{"paper_id":"987dd150-8363-438d-8939-3301198a6525","body_text":"2014  ■  155. évfolyam, 11. szám  ■  420–423.420\nESETISMERTETÉS\nDOI: 10.1556/OH.2014.29841\nESETISMERTETÉS\nMűtéti preparátum eltávolítása \na hüvelyen keresztül a vastagbelet érintő \nmélyen inﬁ ltráló endometriosis \nlaparoszkópos műtéte során\nBokor Attila dr. 1  ■  Pohl Ákos dr. 1\nLukovich Péter dr. 2  ■  Rigó János Jr. dr. 1\nSemmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, \n1I. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, 2I. Sebészeti Klinika, Budapest\nEsettanulmányukban a szerzők egy 27 éves beteg rectumot, szigmabelet és a spatium rectovaginalét érintő mélyen \ninﬁ ltráló endometriosisának laparoszkópos műtéti kezeléséről számolnak be. A műtét során eltávolították az érintett \nvastagbélszakaszt, majd end-to-end anastomosist készítettek. Ezt követően a spatium rectovaginale és a hátulsó hü-\nvelyboltozat mélyen inﬁ ltráló endometriosiscsomóját CO\n2-lézer alkalmazásával excindálták. A kimetszett 12 cm hosz-\nszú bélszakaszt transvaginalisan úgynevezett „natural oriﬁ  ce specimen extraction” technikával távolították el a has-\nüregből. Az első posztoperatív napon a rectumból utóvérzést észleltek, amit szintén laparoszkópia útján láttak el. Az \nirodalmi adatok áttekintése alapján megállapítják, hogy a „natural oriﬁ ce specimen extraction” technika széles körben \nalkalmazható mélyen inﬁ ltráló endometriosis miatt végzett műtétek során, és az általuk végzett laparoszkópos szeg-\nmentális bélreszekció vérzéses szövődménye laparoszkópia útján is biztonságosan ellátható.\nOrv. Hetil., 2014, 155(11), 420–423.\nKulcsszavak: mélyen inﬁ ltráló endometriosis, multidiszciplináris laparoszkópia, NOSE\nTransvaginal specimen extraction after laparoscopic bowel resection in deeply \ninﬁ ltrating endometriosis\nThe authors report a case of a 27-year-old patient who had deeply inﬁ  ltrating endometriosis involving the rectum, \nsigmoid colon and the rectovaginal septum, which was removed by laparoscopic surgery. During surgery the affected \nbowel segment, the deeply inﬁ ltrating nodule of the rectovaginal septum and the posterior vaginal wall were resected \nand the 12 cm long specimen was removed transvaginally. Postoperative bleeding was noted in the ﬁ rst postoperative \nday, which was treated  laparoscopically, aswell. This case history conﬁ rms data from the literature showing that the \nnatural oriﬁ ce specimen extraction procedure can widely be applied during operations for deeply inﬁ  ltrating endo-\nmetriosis and that laparoscopic anterior resection is a safe and feasible method for the treatment of colorectal deeply \ninﬁ ltratnig endometriosis. Moreover, perioperative complications can be treated by means of laparoscopic surgery.\nKeywords: deeply inﬁ ltrating endometriosis, multidisciplinary laparoscopic surgery, NOSE\nBokor, A., Pohl, Á., Lukovich, P., Rigó, J. Jr. [Transvaginal specimen extraction after laparoscopic bowel resection in \ndeeply inﬁ ltrating endometriosis]. Orv. Hetil., 2014, 155(11), 420–423.\n(Beérkezett: 2013. december 21.; elfogadva: 2014. január 16.)\nRövidítések\nDIE = mélyen inﬁ ltráló endometriosis; NOSE = natural oriﬁ ce \nspecimen extraction\nAz endometriosis az egyik leggyakrabban előforduló nő-\ngyógyászati kórkép, amely a reproduktív korú női popu-\nláció közel 10%-át érinti. Endometriosisról beszélünk \nUnauthenticated | Downloaded 06/13/26 04:50 AM UTC\n\n\n421ORVOSI HETILAP  2014  ■  155. évfolyam, 11. szám\nESETISMERTETÉS\nakkor, ha méhnyálkahártyához hasonló szövet található a \nméhüregen kívül, ez leggyakrabban a kismedencei szer-\nveken ﬁ gyelhető meg, de egyéb lokalizációban is előfor-\ndulhat. Elsősorban fertilis korú nők betegsége, súlyos \nkismedencei és hasi fájdalmat okoz, ezzel a betegek élet-\nminőségét nagymértékben rontja [1].\nAmennyiben az endometriosis több mint 5 mm mé-\nlyen terjed a peritonealis felszín alá, mélyen inﬁ ltráló en-\ndometriosisról beszélünk, amely az endometriosisban \nszenvedők 2%-ában ﬁ gyelhető meg [2, 3].\nColorectalis érintettség az esetek 3–37%-ában igazol-\nható, ebből a leggyakoribb előfordulási hely a rectum és \na szigmabél. Az esetek többi részét a rectovaginalis sep-\ntumon, a caecumon és az appendixen előforduló endo-\nmetriosis teszi ki [3, 4, 5].\nNapjainkban egyre szélesebb körben alkalmazzák a \nNOSE (natural oriﬁ ce specimen extraction) műtéti tech-\nnikáját, amely során laparoszkópos sebészeti beavatko-\nzások műtéti preparátumait természetes testnyílásokon \nkeresztül távolítják el, elkerülve ezzel a laparoszkópos \nmetszések megnagyobbításának szükségességét [6, 7].\nEsetismertetésünkben a rectumot, szigmabelet és a \nspatium rectovaginalét érintő mélyen inﬁ ltráló endomet-\nriosisban szenvedő betegünk laparoszkópos műtétjéről \nszámolunk be, amely során az érintett reszekált bélsza-\nkaszt a hüvelyboltozaton keresztül távolítottuk el és a \nműtétet követően jelentkező szövődményt laparoszkó-\npia útján oldottuk meg.\nEsetismertetés\nA 27 éves nőbeteg anamnézisében szülészeti esemény \nnem szerepel, 2010-ben laparoszkópos műtét során bal \noldali endometriomát távolítottak el és további endo-\nmetriosisos elváltozásokat elektrokoaguláltak.\nA beteg 2012 novemberében krónikus kismedencei \nfájdalom és catamenialisan jelentkező véres széklet miatt \nkereste fel klinikánkat. A preoperatívan elvégzett labora-\ntóriumi vizsgálatok kóros elváltozást nem mutattak.\nA hasi ultrahangvizsgálat a rectum és szigmabél mé-\nlyen inﬁ  ltráló endometriosisát (DIE: deep inﬁ  ltrating \nendometriosis) és a bal ovariumban egy 37×15 mm-es \nsűrű bennékű képletet írt le.\nA hasi és kismedencei MR-vizsgálat az előzőekben le-\nírt petefészekciszta mellett a spatium rectovaginale te-\nrületén 3 cm nagyságú DIE-csomót mutatott.\nKolonoszkópia során az anustól 15 cm távolságra \n50%-ot meghaladó lumenszűkület, valamint a rectum–\nszigma átmenetben mélyen inﬁ  ltráló endometriosisnak \nmegfelelő elváltozás ábrázolódott.\nLaparoszkópia során a bal oldali endometriomát strip-\npingtechnikával eltávolítottuk, a hátsó hüvelyboltozat, \na rectum és a spatium rectovaginale DIE-csomóját CO\n2-\nlézerrel az épben haladva excindáltuk. A plexus hypo-\ngastricus inferior ágait megőriztük. A szigmabél mobili-\nzációját követően Endo Gia 60 mm-es laparoszkópos \nbélvarrógép segítségével a mélyen inﬁ  ltráló endometri-\n1. ábra A mélyen inﬁ  ltráló endometriosist tartalmazó eltávolított bél-\nszakasz előemelése a hüvelyboltozaton és a hüvelyen keresztül\nosiscsomótól aboralisan az épben haladva reszekciót vé-\ngeztünk, az érintett 12 cm-es bélszakaszt a hüvelybolto-\nzaton ejtett nyíláson keresztül távolítottuk el a hasüregből \n(1. ábra), majd 28 mm-es körvarrógép segítségével end-\nto-end anastomosist hoztunk létre.\nA beavatkozást követő napon a betegnél a végbélnyílá-\nson keresztül szivárgó vérzést észleltünk. Relaparoszkó-\npiát végeztünk, amely során a hasüregben észlelt közel \n30 ml mennyiségű vér mellett a rectosigmoidealis anas-\ntomosis antimesenterialis részén az anastomosis vonalá-\nban egy megnagyobbodott, bevérzett appendix epiploi-\ncát észleltünk, amelyet 3.0-ás csomós PDS-öltéssel \nláttunk el. Tekintettel a 8,3 g/dL-es hemoglobinértékre, \na beteget 2 egység választott vörösvértest-koncentrátum \nés 3 egység friss fagyasztott plazma transzfúziójában ré-\nszesítettük. A műtétet követően a beteg panaszmentessé \nvált. A relaparoszkópia utáni időszak zavartalanul telt, \na beteget a negyedik posztoperatív napon otthonába bo-\ncsátottuk. Négy héttel a műtét utáni kontrollvizsgála-\nton a beteg panaszmentes volt.\nMegbeszélés\nA NOSE-technika a sebészeti laparoszkópos bélműtétek \nkapcsán egyre gyakrabban alkalmazott eljárás. A lapa-\nroszkópos műtéti technika az elmúlt 30 évben bizo-\nnyította előnyét a hagyományos műtétekkel szemben. \nA kisebb műtéti metszés okozta előnyök (kisebb hasi fáj-\ndalom, a posztoperatív hasfali sérv esélyének elkerülése, \na jobb kozmetikai eredmény) nem érvényesülnek akkor, \namikor az eltávolítandó műtéti preparátum mérete na-\ngyobb, mint a trokár mérete. Erre jelent megoldást a \nNOSE-technika alkalmazása, amelynek során a nagymé-\nretű műtéti preparátum eltávolítása természetes testnyí-\nlásokon keresztül történik, DIE esetében leggyakrabban \nhüvelyen vagy a rectumon keresztül.\nFranklin Jr. és mtsai  [8] colorectalis laparoszkópos \nműtétek során vizsgálták a kimetszett bélszakasz transa-\nnalis és transvaginalis eltávolításának módszerét. Össze-\nsen 277 transanalis és 26 transvaginalis műtéti prepará-\nUnauthenticated | Downloaded 06/13/26 04:50 AM UTC\n\n\n2014  ■  155. évfolyam, 11. szám ORVOSI HETILAP422\nESETISMERTETÉS\ntum extrakcióját végezték el. Vizsgálataik alapján \nmeg állapították, hogy a NOSE-technika alkalmazása \nnem hosszabbítja meg a műtéti időt és nem növeli a vér-\nveszteség mennyiségét. A transanalis technika alkalma-\nzása után 2 esetben (0,7%) sebfertőzés, 7 esetben (2,5%) \nileus, 6 esetben (2,2%) húgyúti fertőzés, 1 esetben \n(0,4%) bélobstrukció, 6 esetben (2,2%) faecalis inconti-\nnentia és 3 esetben (1,1%) anastomosiselégtelenség for-\ndult elő, míg transvaginalis béleltávolítás során nem for-\ndult elő posztoperatív szövődmény. Hüvelyen keresztüli \nreszekált bélszakasz-extrakció módszerének alkalmazása \nkapcsán két esetben észleltek intraoperatív szövődményt. \nEgy-egy esetben történt rectum-, illetve szigmabélsérü-\nlés. Vizsgálataik azt igazolják, hogy a hüvelyen keresztül \ntörténő műtéti preparátumeltávolítás biztonságosabb a \nvégbélen keresztül történőtől.\nA NOSE további előnyei közé tartozik, hogy a hasi \nbehatolások és az ezeken keresztüli műtéti preparátum \neltávolításának helyén előforduló, a behatolási metszés \nterületén kialakuló sérv a NOSE-technika alkalmazásával \nteljesen kiküszöbölhető [9].\nVastagabb hasfallal rendelkező betegek esetében a \nműtéti preparátum extrakciója nehézségekbe ütközhet, \namely a NOSE-technika használatával könnyebben kivi-\ntelezhető [10].\nA NOSE módszerének alkalmazásával nemcsak az in-\ncisio területén fellépő esetleges ér- és idegsérüléseket ke-\nrülhetjük el, hanem a műtétet követő fájdalom mértéke \nis kisebb.\nNőgyógyászati kórképek során a szigma és a rectum \nmélyen inﬁ ltráló endometriosisa esetén végzünk bélre-\nszekciót, amennyiben az endometriosis 50%-ot meghala-\ndó lumenszűkületet okoz vagy ha transluminaris terjedés \náll fenn [11, 12]. A bélreszekciót követően esetünkben \ntransvaginalisan távolítottuk el az érintett bélszakaszt. \nA hüvely megnyitása kizárólag a műtéti preparátum el-\ntávolítására nem tanácsos – az egyidejű bélanastomosis-\nkészítés növeli a rectovaginalis ﬁ stula kialakulásának esé-\nlyét. A  kimetszett vastagbélszakasz eltávolítására akkor \nérdemes a colpotomiás nyílást felhasználni, amikor a \nDIE-csomó eltávolítása közben a hüvely megnyitására \nkényszerülünk.\nA sebészeti szövődmények laparoszkópia útján törté-\nnő ellátása korábban nem volt általános gyakorlat. Azon-\nban a laparoszkópia fejlődése és egyre kiterjedtebb alkal-\nmazása révén ma már megfelelő felkészültség mellett \ntöbben beszámoltak a műtét utáni szövődmények lapa-\nroszkópos ellátásáról.\nKyung és mtsai [13] által végzett retrospektív vizsgálat \nsorán 2668 nőgyógyászati laparoszkópos beavatkozás \nután fellépett szövődményeket tanulmányozták. Össze-\nsen 33 betegnél észleltek szövődményt, 18 esetben \n(0,67%) húgyhólyagsérülés, 6 esetben (0,22%) nagyérsé-\nrülés, 3 esetben (0,11%) bélsérülés, 3 (0,11%) esetben \nhúgyvezeték-sérülés, 2 esetben (0,07%) rekeszizom-sé-\nrülés történt és 1 esetben (0,04%) intravesicalis idegen \ntestet találtak. A 33 szövődményből 32 esetben ismételt \nlaparoszkópia útján sikeresen látták el a sérülést, egy \nesetben három nappal a műtétet követően rectumperfo-\nratio miatt Hartmann-műtétet végeztek.\nA korai posztoperatív szövődmények ellátása laparosz-\nkópia útján a sebészeti műtéteket követően is egyre szé-\nlesebb körben alkalmazott eljárás.\nKhadzhibaev és mtsai  [14] által végzett retrospektív \nvizsgálat során 318 laparoszkópia után fellépő szövőd-\nmények előfordulását és műtéti ellátásának módját ele-\nmezték. A reoperáció típusától függően két csoportra \nosztották a betegeket. Az első csoport betegeinél (212 \nfő) tradicionális relaparotomiát végeztek, a második cso-\nportban (106 fő) azonban diagnosztikus laparoszkópiát \nalkalmaztak. Azoknál a betegeknél, akiknél relaparoto-\nmia mellett döntöttek (21 fő, 6,5%), nem tartottak indo-\nkoltnak további sebészeti beavatkozást. A laparoszkópiá-\nval reoperált betegeknél 55%-ban (58 fő) sikerült a \nszövődmény ellátása, 33%-ban (35 fő) laparotomiára \nvaló konverzióra került sor és 12%-ban (13 fő) kizárták a \nkomplikációt.\nEsetünkben a műtétet követően fellépő szövődmény \nellátása laparoszkópia útján történt, így elkerülhetővé \nvált a beteg számára lényegesen nagyobb megterhelést \njelentő laparotomia.\nKözleményünkben bemutatott esetünk és az irodalmi \nadatok alapján a rectumot és szigmabelet érintő mélyen \ninﬁ ltráló endometriosis, valamint az utóvérzéssel járó \nműtéti szövődmények is sikeresen kezelhetők laparosz-\nkópia útján.\nIrodalom\n[1] Giudice, L. C., Kao, L. C.:  Endometriosis. Lancet, 2004, \n364(9447), 1789–1799.\n[2] Chapron, C., Jacob, S., Dubuisson, J. B., et al.:  Laparoscopically \nassisted vaginal management of deep endometriosis inﬁ  ltrating \nthe rectovaginal septum. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2001, \n80(4), 349–354.\n[3] Meuleman, C., Tomassetti, C., Gaspar Da Vitoria Magro, M., et \nal.: Laparoscopic treatment of endometriosis. Minerva Ginecol., \n2013, 65(2), 125–142.\n[4] Kavallaris, A., Köhler, C., Kühne-Heid, R., et al.:  Histopatho-\nlogical extent of rectal invasion by rectovaginal endometriosis. \nHum. Reprod., 2003, 18(6), 1323–1327.\n[5] Kavallaris, A., Chalvatzas, N., Hornemann, A., et al.: 94 months \nfollow-up after laparoscopic assisted vaginal resection of septum \nrectovaginale and rectosigmoid in women with deep inﬁ  ltrating \nendometriosis. Arch. Gynecol. Obstet., 2011, 283(5), 1059–\n1064.\n[6] Darai, E., Ackerman, G., Bazot, M., et al.: Laparoscopic segmen-\ntal colorectal resection for endometriosis: limits and complica-\ntions. Surg. Endosc., 2007, 21(9), 1572–1577.\n[7] Franklin, M. E. Jr., Liang, S., Russek, K.: Natural oriﬁ ce specimen \nextraction in laparoscopic colorectal surgery: transanal and trans-\nvaginal approaches. Tech. Coloproctol., 2011, 17(Suppl. 1), \nS63–S67.\n[8] Franklin, M. E. Jr., Ramos, R., Rosenthal, D., et al.: Laparoscopic \ncolonic procedures. World J. Surg., 1993, 17(1), 51–56.\n[9] Singh, R., Omiccioli, A., Hegge, S., et al.: Does the extraction-site \nlocation in laparoscopic colorectal surgery have an impact on in-\ncisional hernia rates? Surg. Endosc., 2008, 22(12), 2596–2600.\nUnauthenticated | Downloaded 06/13/26 04:50 AM UTC\n\n\n423ORVOSI HETILAP  2014  ■  155. évfolyam, 11. szám\nESETISMERTETÉS\n[10] Senagore, A. J., Delaney, C. P., Madboulay, K., et al.: Laparoscop-\nic colectomy in obese and nonobese patients. J. Gastrointest. \nSurg., 2003, 7(4), 558–561.\n[11] Duepree, H. J., Senagore, A. J., Delaney, C. P., et al.: Laparoscop-\nic resection of deep pelvic endometriosis with rectosigmoid in-\nvolvement. J. Am. Coll. Surg., 2002, 195(6), 754–758.\n[12] Fleisch, M. C., Xaﬁ s, D., De Bruyne, F., et al.: Radical resection of \ninvasive endometriosis with bowel or bladder involvement – \nlong-term results. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2005, \n123(2), 224–229.\n[13] Kyung, M. S., Choi, J. S., Lee, J. H., et al.: Laparoscopic manage-\nment of complications in gynecologic laparoscopic surgery: \na  5-year experience in a single center. J. Minim. Invasive \n Gynecol., 2008, 15(6), 689–694.\n[14] Khadzhibaev, A. M., Atadzhanov, Sh. K., Ermetov, A. T., et al.:  \nLaparoscopic procedures at diagnosis and treatment of early \npostoperative intraabdominal complications in urgent surgery. \nKhirurgiia (Mosk.), 2007, 8, 48–51.\n(Pohl Ákos dr., \nBudapest, Baross u. 27., 1088\ne-mail: akos.pohldr@gmail.com)\nUnauthenticated | Downloaded 06/13/26 04:50 AM UTC","source_license":"CC0","license_restricted":false}