{"paper_id":"9563937e-46fa-4658-b89b-2f9e573ea8e6","body_text":"К содержанию\n2 . 2024\nРезюме В статье представлена информация об особенностях клинических проявлений, морфологии и о результатах комбинированного лечения эндометриом яичников у девочек. Материал и методы. Исследование проводили на базе ГБУЗ РБ \"РДКБ\" с января 2017 г. по январь 2024 г. Условия включения: информированное согласие на анкетирование, медицинское вмешательство и использование полученных результатов в научных публикациях (подписанное законным представителем девочки в возрасте до 15 лет или самой пациенткой в возрасте 15 лет и старше). Проведено обследование с включением общеклинических методов, магнитно-резонансной томографии, гистологического исследования операционного материала 8 пациенток в возрасте от 14 до 17 лет с эндометриомами яичников. Результаты. Установлено, что эндометриомы яичников у девочек выявляются спустя 3,9 года после менархе и сопровождаются выраженной дисменореей. В большинстве случаев они поражают левый яичник и сочетаются с поверхностным и глубоким инфильтративным эндометриозом. Магнитно-резонансная томография позволяет выявить сочетанное поражение эндометриозом, за исключением поверхностной локализации. Длительное назначение диеногеста в дозе 2 мг в большинстве случаев хорошо переносится больными, позволяет избежать рецидива и добиться сохранения репродуктивной функции. При назначении лечения необходимы постоянное наблюдение и формирование мотивации больной на постоянный и длительный прием препарата. Заключение. Своевременное ультразвуковое исследование органов малого таза с применением полостных датчиков у девочек с тяжелой дисменореей, выполненное с учетом критериев ESHRE, помогут вовремя выявить эндометриомы. Хирургическое лечение эндометриом необходимо проводить в специализированных клиниках 3-го уровня. Длительная терапия диеногестом позволяет избежать рецидива и добиться сохранения репродуктивной функции пациентки.\nКлючевые слова:эндометриомы яичников; диагностика; лечение; девочки\nФинансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.\nКонфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.\nДля цитирования: Гареева Э.И., Муслимова С.Ю., Бикбаева Р.Р., Гаврилова Л.Г., Сахаутдинова И.В. Опыт комбинированного лечения эндометриом яичников у девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2024. Т. 20, № 2. С. 45-52. DOI: https://www.doi.org/10.33029/1816-2134-2024-20-2-45-52\nПо физиопатологии и локализации эктопические очаги эндометрия, состоящие из желез эндометрия и стромы, можно разделить на три различных типа: поверхностный эндометриоз брюшины (ПЭБ), эндометриома яичников (ЭМЯ) и глубокий инфильтрирующий эндометриоз (ГИЭ). Наиболее распространенными локализациями эндометриоза являются яичники, за которыми следуют дугласово пространство, задние листки широких связок и крестцово-маточные связки [1, 2]. Эндометриомы яичников встречаются у 17-44% пациенток с эндометриозом и составляют 35% всех доброкачественных кист яичников. Принято считать, что время от начала менархе до момента формирования эндометриомы, требующей хирургического вмешательства, составляет минимум 4 года [3]. Однако высказано предположение о возможности развития эндометриальных эктопий еще до менархе у девочек с неонатальным маточным кровотечением в анамнезе [4-6]. Почти 50% подростков, у которых во время лапароскопии диагностирован эндометриоз, имеют тяжелое течение заболевания [7]. Эндометриомы чаще встречаются в левом, чем в правом, яичнике [8, 9], что объясняется анатомической асимметрией (снижением кровотока в сосудах матки и яичника с левой стороны из-за соседства с сигмовидной кишкой) или развитием синдрома компрессии левой почечной вены из-за несостоятельности и расширения левой яичниковой вены. Это приводит к венозному застою и, как следствие, к гипоксии и повышению концентрации половых гормонов и цитокинов [9]. В 98% случаев эндометриомы сопровождаются развитием глубоких и поверхностных спаек в малом тазу [9, 10]. Эндометриомы не регрессируют в ответ на медикаментозную терапию, поэтому методом выбора является хирургическое лечение. В настоящее время не существует единого мнения относительно предельной величины, при превышении которой пациентке следует предлагать хирургическое лечение. Перед процедурой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) показано лапароскопическое иссечение образования диаметром более 3 см [11], в других случаях оперативное лечение считается показанным при размере его более 4 см [12]. Эндометриомы диаметром 6 см и более имеют повышенный риск инфицирования, разрыва и даже малигнизации, поэтому хирургическое вмешательство считается обязательным. Оптимальное сохранение фолликулярного запаса в яичнике при удалении эндометриомы требует высокой квалификации хирурга [11, 12]. Лапароскопия остается \"золотым стандартом\" окончательной диагностики эндометриоза и его овариальных проявлений [13, 14]. Однако недавние рекомендации Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) предполагают, что для окончательной диагностики некоторых типов эндометриоза вполне достаточно данных лучевых методов визуализации [15]. По данным S.Y. Lee и соавт., риск рецидива эндометриомы у подростков после хирургического вмешательства первой линии с применением метода Каплана-Мейера через 24, 36, 60 и 96 мес составил 6, 4, 10, 19,9 и 30,9% соответственно. Причем стадия эндометриоза, глубокие инфильтрирующие очаги или одно- либо двустороннее поражение яичников не определяли риск рецидива [16]. Спорным является вопрос о необходимости проведения послеоперационной гормональной терапии для снижения риска рецидива эндометриоза [17]. Были получены данные о том, что полное лапароскопическое иссечение очагов у подростков, включая участки типичного и атипичного эндометриоза, может привести к 100% излечению, независимо от послеоперационной гормональной терапии [17, 18]. Однако в исследовании К. Adachi было показано, что частота рецидивов после хирургического лечения эндометриом у девочек в группе выжидательного лечения через 12 и 24 мес составила 16,5 и 24,0% соответственно, в то время как в группе лечения диеногестом рецидивов не наблюдалось [19]. Таким образом, исследования, посвященные выбору оптимальных методов лечения эндометриом у девочек, актуальны. Цель исследования - выявить особенности клинических проявлений, диагностики и результатов комбинированного лечения эндометриом яичников у девочек. Материал и методы Исследование проводили на базе ГБУЗ \"РДКБ\" Минздрава РБ с января 2017 г. по январь 2024 г. Были обследованы 8 пациенток в возрасте от 14 до 17 лет с эндометриомами яичников. Условия включения: информированное согласие на анкетирование, медицинское вмешательство и использование полученных результатов в научных публикациях (подписание законным представителем девочки в возрасте до 15 лет или самой пациенткой в возрасте 15 лет и старше). Проведено обследование с включением общеклинических методов, магнитно-резонансной томографии (МРТ), гистологического исследования операционного материала. Результаты Возраст пациенток колебался от 14 до 17 лет (рис. 1), все они были направлены в отделение детской гинекологии на плановое оперативное лечение с диагнозом \"киста яичника\". Только у одной пациентки с синдромом Хернера-Верлина-Вундерлиха эндометриоидная киста небольших размеров была выявлена в год менархе во время диагностической лапароскопии при коррекции порока. У остальных девочек менструальный возраст превышал 3 года (рис. 2), а средний менструальный возраст составил 3,9 года. О раннем менархе в возрасте 9 и 11 лет сообщили 3 пациентки, у 2 менструации начались с 14 лет. Все девочки неоднократно обращались за врачебной помощью из-за сильных болей во время менструации, полностью не исчезающих после приема спазмолитиков и нестероидных противовоспалительных средств и продолжающихся от 3 до 7 дней. Шесть девочек сообщили о появлении тяжелой дисменореи с менархе, и у одной из них наблюдалась прогрессия болевого синдрома. Изменение характеристик менструального цикла у пациенток мы не обнаружили. Наличие аденомиоза у матери было выявлено только в одном случае. Остальные девочки и их мамы не припомнили факт наличия эндометриоза или бесплодия у ближайших родственников. Четыре пациентки наблюдались у педиатра и невролога по поводу расстройства вегетативной нервной системы, и две получали лечение по поводу поллиноза. Физическое и половое развитие девочек соответствовало возрастной норме. После обнаружения кисты яичника при ультразвуковом исследовании (УЗИ) девочки наблюдались у детских гинекологов от 6 мес до 1 года. Поскольку мы не могли использовать трансвагинальные датчики для уточнения характера образования, при поступлении в гинекологическое отделение РДКБ мы проводили МРТ. У 2 пациенток было выявлено сочетание эндометриомы с аденомиозом и ретроцервикальным эндометриозом (рис. 3, 4). В 6 случаях из 8 эндометриомы поражали левый яичник. Объем их колебался в пределах от 81 до 1686 мл. Поскольку размеры эндометриом значительно превышали 6 см, всем больным было проведено хирургическое лечение эндоскопическим методом. У 5 пациенток при лапароскопии было выявлено большое количество плотных спаек между эндометриомой и брюшиной дугласова пространства, широкой маточной связкой, боковой и задней стенками матки и большим сальником. У 5 девочек были выявлены множественные эндометриоидные очаги на брюшине малого таза.\nВ настоящее время предложены три различные хирургические методики для лечения эндометриомы яичника: хирургическое иссечение (цистэктомия), дренирование и коагуляция стенки кисты и дренирование с последующей CO2-лазерной вапоризацией стенки кисты [19, 20]. Проведенные исследования показали, что рецидив боли, связанной с эндометриозом, и рецидив очагов эндометриоза чаще происходят после дренирования и коагуляции, чем после цистэктомии [20]. Мы выполняли лапароскопическую цистэктомию с последующим тщательным восстановлением яичника. В 2 случаях из-за больших размеров эндометриомы, тяжелого спаечного процесса с вовлечением маточной трубы была произведена аднексэктомия. Для выбора тактики лечения пациентки после удаления эндометриомы необходимо подтвердить не только наличие эндометриоза, но и его гистологический тип [21]. При выраженном болевом синдроме пациенты с хорошо дифференцированными или стромальными гистологическими типами лучше реагируют на терапевтическое лечение, чем пациенты с недифференцированными гистологическими паттернами. Описано, что при эндометриомах наблюдается как недифференцированный (40,5%), так и смешанный тип (37,8%) [22]. У наших пациенток при гистологическом исследовании был выявлен смешанный тип эндометриоза (рис. 5, 6), что позволяло нам надеяться на эффективность послеоперационной терапии. Опираясь на современные данные об эффективности медикаментозной терапии эндометриоза, всем больным в послеоперационном периоде мы назначали диеногест по 2 мг/сут. С пациенткой и ее родителями проводилась беседа с целью создания настроя на длительный прием препарата [23]. Детский гинеколог поликлиники РДКБ ставил больных на диспансерный учет. Контрольный осмотр проводился каждые 6 мес. Побочные эффекты в виде головной боли, раздражительности, плаксивости были отмечены только у 2 пациенток, что не стало показанием для отмены препарата. Наиболее сложно было мотивировать девочку и ее маму на длительный, до планирования беременности, прием препарата. В 3 случаях диеногест был отменен акушерами-гинекологами женских консультаций, и спустя год у одной из этих девочек был выявлен рецидив ЭМЯ. Необходимо отметить, что одна из наших пациенток с сочетанием ЭМЯ и ГИЭ после приема диеногеста в течение 5 лет самостоятельно забеременела и родила. Заключение Эндометриомы яичников у наших пациенток выявлялись спустя 3,9 года после менархе, что совпадает с данными литературы [2, 3]. Все девочки предъявляли жалобы на сильную боль во время менструации, и, хотя эта жалоба наиболее характерна для аденомиоза, наличие выраженной дисменореи указывало на сочетанное поражение у наших девочек. У 5 из 7 больных ЭМЯ сочетались с поверхностным и глубоким инфильтративным эндометриозом. Именно поэтому мы считаем целесообразным в процессе обследования проводить МРТ, которая позволяет выявить у девочек сочетанное поражение эндометриозом, за исключением поверхностной локализации, наличие которой легко выявляется при лапароскопии. Длительное назначение диеногеста в дозе 2 мг в большинстве случаев хорошо переносится больными, позволяет избежать рецидива и добиться сохранения репродуктивной функции. В процессе диспансерного наблюдения необходимо поддерживать мотивацию к приему препарата, так как пациентки и их родители находятся под давлением мифов об опасности приема гормональных препаратов. Своевременное проведение трансректального УЗИ органов малого таза девочкам с тяжелой дисменореей, выполненное с учетом критериев ESHRE, помогут своевременно выявить эндометриомы. Хирургическое лечение эндометриом необходимо проводить в специализированных клиниках 3-го уровня. Длительная терапия диеногестом позволит избежать рецидива и добиться сохранения репродуктивной функции пациентки. Литература 1. Gordts S., Koninckx P., Brosens I. Pathogenesis of deep endometriosis // Fertil. Steril. 2017. Vol. 108, N 6. P. 872-886. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.08.036 2. Wright K.N., Laufer M.R. Endometriomas in adolescents // Fertil. Steril. 2010. Vol. 94, N 4. P. 1529.e7-e8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2010.02.018 3. Lee S.Y., Kim M.L., Seong S.J., Bae J.W., Cho Y.J. Recurrence of ovarian endometrioma in adolescents after conservative, laparoscopic cyst enucleation // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2017. Vol. 30, N 2. P. 228-233. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpag.2015.11.001 4. Benagiano G., Bianchi P., Brosens I. Ovarian endometriomas in adolescents often represent active angiogenic disease requiring early diagnosis and careful management // Minerva Ginecol. 2017. Vol. 69, N 1. P. 100-107. DOI: https://doi.org/10.23736/S0026-4784.16.03919-8 5. Benagiano G., Guo S.-W., Puttemans P., Gordts S., Brosens I. Progress in the diagnosis and management of adolescent endometriosis: an opinion // Reprod. Biomed. Online. 2018. Vol. 36, N 1. P. 102-114. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2017.09.015 6. Brosens I., Benagiano G. Clinical significance of neonatal menstruation // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016. Vol. 196. P. 57-59. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2015.11.022 7. Solnik M.J. Chronic pelvic pain and endometriosis in adolescents // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 18, N 5. P. 511-518. DOI: https://doi.org/10.1097/01.gco.0000242953.94749.2b 8. Sznurkowski J.J., Emerich J. Endometriomas are more frequent on the left side // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2008. Vol. 87, N 1. P. 104-106. DOI: https://doi.org/10.1080/00016340701671929 9. Matalliotakis I.M., Cakmak H., Koumantakis E.E., Margariti A., Neonaki M., Goumenou A. Arguments for a left lateral predisposition of endometrioma // Fertil. Steril. 2009. Vol. 91, N 4. P. 975-978. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2008.01.059 10. Brosens I., Gordts S., Puttemans P., Benagiano G. Pathophysiology proposed as the basis for modern management of the ovarian endometrioma // Reprod. Biomed. Online. 2014. Vol. 28, N 2. P. 232-238. DOI: https://www.doi.org/10.1016/j.rbmo.2013.09.024 11. Kitajima M., Defrère S., Dolmans M.M., Colette S., Squifflet J., Van Langendonckt A. et al. Endometriomas as a possible cause of reduced ovarian reserve in women with endometriosis // Fertil. Steril. 2011. Vol. 96, N 3. P. 685-691. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.06.064 12. Mereu L., Florio P., Carri G., Pontis A., Petraglia F., Mencaglia L. Clinical outcomes associated with surgical treatment of endometrioma coupled with resection of the posterior broad ligament // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2012. Vol. 116, N 1. P. 57-60. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2011.08.017 13. Tran-Harding K., Nair R.T., Dawkins A., Ayoob A., Owen J., Deraney S. et al. Endometriosis revisited: an imaging review of the usual and unusual manifestations with pathological correlation // Clin. Imaging. 2018. Vol. 52. P. 163-171. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clinimag.2018.07.017 14. Exacoustos C., Manganaro L., Zupi E. Imaging for the evaluation of endometriosis and adenomyosis // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 28, N 5. P. 655-681. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2014.04.010 15. Becker C.M., Bokor A., Heikinheimo O., Horne A., Jansen F., Kiesel L. et al. ESHRE guideline: endometriosis // Hum. Reprod. Open. 2022. Vol. 2022, N 2. P. hoac009. DOI: https://doi.org/10.1093/hropen/hoac009 16. Lee S.Y., Kim M.L., Seong S.J., Bae J.W., Cho Y.J. Recurrence of ovarian endometrioma in adolescents after conservative, laparoscopic cyst enucleation // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2017. Vol. 30, N 2. P. 228-233. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpag.2015.11.001 17. Yeung P., Sinervo K., Winer W., Albee R. Complete laparoscopic excision of endometriosis in teenagers: is postoperative hormonal suppression necessary? // Fertil. Steril. 2011. Vol. 95, N 6. P. 1909-1912. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.02.037 18. Laufer M.R., Missmer S.A. Does complete laparoscopic excision of endometriosis in teenagers really occur? // Fertil. Steril. 2011. Vol. 96, N 3. P. 145. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.06.025 19. Adachi K., Takahashi K., Nakamura K., Otake A., Sasamoto N., Miyoshi Y. et al. Postoperative administration of dienogest for suppressing recurrence of disease and relieving pain in subjects with ovarian endometriomas // Gynecol. Endocrinol. 2016. Vol. 32, N 8. P. 646-649. DOI: https://doi.org/10.3109/09513590.2016.1147547 20. Hart R.J., Hickey M., Maouris P., Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. Vol. 2. CD004992. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD004992.pub3 21. Abrao M., Neme R., Carvalho F., Aldrighi J.M., Pinotti J. Histological classification of endometriosis as a predictor of response to treatment // Int. J. Gynecol. Obstet. 2003. Vol. 82, N 1. P. 31-40. DOI: https://doi.org/10.1016/S0020-7292(03)00079-1 22. Kamergorodsky G., Ribeiro P.A., Galvão M.A., Abrão M.S., Donadio N., Lemos N.L., et al. Histologic classification of specimens from women affected by superficial endometriosis, deeply infiltrating endometriosis, and ovarian endometriomas // Fertil. Steril. 2009. Vol. 92, N 6. P. 2074-2077. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.05.086 23. Адамян Л.В., Арсланян К.Н., Харченко Э.И., Логинова О.Н. Современные направления в медикаментозном лечении эндометриоза // Проблемы репродукции. 2019. T. 25, № 6. С. 58-66.\nЖурналы «ГЭОТАР-Медиа»","source_license":"CC0","license_restricted":false}