{"paper_id":"9366840b-00de-4e69-acdb-395849a1cd1d","body_text":"26\nОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ    ГИНЕКОЛОГИЯ\nВЕСТНИК РГМУ   6, 2021   VESTNIKRGMU.RU| |\nА. А. Г ерасимова1,2, Л. А. Ашрафян 3, И. Б. Манухин4, М. В. Шамаракова 2, М. С. Мирясова 5, П. А. Клименко6\nОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА С ДЕЦИДУАЛЬНЫМ \nМЕТАМОРФОЗОМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ\nВ настоящее время при наличии децидуализированных эндометриоидных кист яичников (ДЭК) хирургическое лечение для исключения злокачественных \nопухолей яичников выполняют практически в 90% случаев. Неоправданные хирургические вмешательства при этом увеличивают риск для здоровья \nматери и плода. Целью исследования было провести дифференциальную диагностику ДЭК у беременных для определения рационального лечения. В \nисследование включены 82 пациентки: 63 из них были с эндометриоидными кистами (ЭК), 16 — с ДЭК, 3 — с редкими формами эндометриоза и 10 — с \nсерозными папиллярными пограничными опухолями яичников. Для ультразвуковой (УЗ) диагностики использовали предложенную авторами модель. \nПолученные УЗ-данные сопоставляли с концентрацией белка-онкомаркера (СА-125), рассчитывали индекс RMI (risk of malignancy index), выполняли \nморфологическое исследование образований. Особо ценными УЗ-параметрами при дифференциальной диагностике ЭК, ДЭК и пограничных \nсерозных опухолей были: измененная толщина стенки образования, наличие и форма папиллярных образований, аваскулярные эхогенные включения \nбез четких контуров, кровоток и расположение сосудов, асцит. Результаты частотного анализа показали различия между группами по данным УЗИ (в \n60–100% наблюдений). Гистологическое исследование выявило различие между группами в 100% наблюдений. Полученные результаты не позволили \nнам пролонгировать беременность при ДЭК без выполнения хирургического лечения. Результаты лечения пациенток с ДЭК во время беременности \nбыли хуже таковых без выраженной децидуальной трансформации ЭК яичников. В настоящее время диагностика ДЭК и лечение больных во время \nбеременности остаются несовершенными. Необходимы дальнейшие клинические наблюдения и поиск более надежных способов диагностики \nи рационального лечения беременных с ДЭК.\nКлючевые слова:  ультразвуковое исследование, морфологическое исследование, опухоли яичников, беременность\nДля корреспонденции: Петр Афанасьевич Клименко\nСевастопольский проспект, д. 24а, г. Москва, 117209, Россия; pa.klimenko@mail.ru \n1 Российский университет дружбы народов, Москва, Россия\n2 Центр планирования семьи и репродукции, Москва, Россия\n3 Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова, Москва, Россия\n4 Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова, Москва, Россия\n5 Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Москва\n6 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия\nСтатья получена: 23.11.2021 Статья принята к печати: 06.12.2021 О публикована онлайн: 12.12.2021\nDOI: 10.24075/vrgmu.2021.059\nВклад авторов:  авторы внесли равнозначный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили ее финальную версию перед \nпубликацией.\nСоблюдение этических стандартов:  исследование одобрено этическим комитетом РНИМУ им. Н. И. Пирогова (протокол № 176 от 25 июня 2018 г.). \nВсе пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.\nGerasimova AA1,2, Asyrafyan LA3, Manuchin IB4, Shamarakova MV2, Miryasova MS5, Klimenko PA6\nFEATURES OF THE DECIDUALIZED ENDOMETRIOSIS DIAGNOSIS AND COURSE DURING PREGNANCY \nCurrently, surgical treatment aimed to exclude the malignant ovarian tumors is performed in almost 90% of patients with decidualized endometrial cysts (DEC). However, \nunnecessary surgical interventions increase the risk to maternal and fetal health. The study was aimed to perform a differential diagnosis of DEC in pregnant women \nin order to define the rational treatment. A total of 82 female patients were included in the study: 63 had endometrial cysts (EC), 16 had DEC, 3 had rare forms of \nendometriosis, and 10 had ovarian serous papillary borderline tumors. When performing the diagnostic ultrasound, our proposed model was used. The ultrasound \nimaging data obtained were juxtaposed with the concentration of the protein tumor markers (СА-125), the risk of malignancy index (RMI) was calculated, and the \nmorphological assessment of the masses was performed. The ultrasound imaging parameters, being the most valuable for differential diagnosis of EC, DEC, and serous \nborderline tumors, were as follows: the altered mass wall thickness, the existence and shape of papillary masses, avascular echogenic inclusions with blurry contour, \nblood circulation and arrangement of blood vessels, ascites. The frequency analysis revealed the differences between groups based on the ultrasound imaging data (in \n60–100% of observations). Histological examination revealed the differences between groups in 100% of observations. Our findings have made it impossible to prolong \npregnancy in patients with DEC without performing surgery. The results of treatment provided to patients with DEC during pregnancy were worse compared to those in \npatients with no prominent decidualization in ovarian EC. Today, the diagnosis of DEC and the treatment of patients during pregnancy remain unsophisticated. Further \nclinical observation and the search for more reliable methods of the diagnosis and rational treatment of pregnant women with DEC are required.\nKeywords: ultrasound examination, morphological analysis, ovarian tumors, pregnant women\nCorrespondence should be addressed: Pyotr A. Klimenko\nSevastolopsky prospect, 24а, Moscow, 117209, Russia; pa.klimenko@mail.ru\n1 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia\n2 Family Planning and Reproduction Center, Moscow, Russia\n3 Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow, Russia\n4 Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia\n5 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia\n6 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia\nReceived: 23.11.2021 Accepted: 06.12.2021 Published online: 12.12.2021\nDOI: 10.24075/brsmu.2021.059\nAuthor contributions: the authors contributed to the study and preparation of the article equally, they read and approved the final version of the article prior to publication.\nCompliance with ethical standards: the study was approved by the Ethics Committee of Pirogov Russian National Research Medical University (protocol № 176 \ndated June 25, 2018). The informed consent was submitted by all patients.\n\n27\nORIGINAL RESEARCH    GYNECOLOGY\nBULLETIN OF RSMU   6, 2021   VESTNIKRGMU.RU| |\nЭндометриоз яичников представляет собой хроническое \nопухолеподобное поражение, наблюдаемое у 1–2% \nбеременных женщин [1]. При беременности у 12% \nженщин эндометриоидные очаги могут подвергаться \nдецидуальной трансформации и возникают уже с 9-й \nнедели беременности [2].\nДецидуальная трансформация — доброкачественное \nвременное поражение, наблюдаемое в гестационный \nпериод. Обычно ее обнаруживают во время операции \nкесарева сечения или хирургического лечения образований \nс высоким риском малигнизации, и она регрессирует \nв течение 4–6 недель после родоразрешения [3]. \nУменьшение размеров децидуальной трансформации \nпосле родов, по некоторым данным [4], связано с высоким \nуровнем прогестерона, отсутствием менструального цикла \nи усилением апоптоза, являющегося главным фактором \nрегрессии эндометриоза.\nДецидуализированные эндометриоидные кисты (ДЭК) \nво время беременности почти всегда малосимптомны. \nБольшинство авторов при УЗИ ДЭК выделяют сочетание \nтипичной для ЭК кистозной полости с большим количеством \nвзвеси и обильно васкуляризованных папиллярных \nразрастаний, что имеет схожесть эхографических \nхарактеристик с таковыми при злокачественных \nопухолях яичников. Хирургические вмешательства для \nисключения злокачественных опухолей яичников при \nналичии ДЭК выполняют практически в 90% наблюдений \n[5, 6]. Неоправданные хирургические вмешательства \nувеличивают риск для здоровья матери и плода [7–11]. \nТаким образом, децидуальный метаморфоз хотя и \nхарактеризуется у беременных доброкачественным \nтечением, однако является причиной большого числа \nосложнений, а наличие макроскопической картины, \nблизкой к таковой при злокачественных опухолях, может \nприводить к необоснованным лечебным мероприятиям.\nЦель исследования — дифференциальная диагностика \nДЭК у беременных для определения рационального \nлечения.\nПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ\nВ исследование, проводившееся с 2000 по 2021 г.,\nбыли включены 82 пациентки с гистологически \nверифицированным эндометриозом. Возраст обследованных \nколебался от 19 до 41 года (медиана — 31 год). Критерии \nвключения в исследование: согласие на участие в \nисследовании; наличие беременности; УЗ-данные, \nподтверждающие эндометриоз яичника в прегравидарном \nпериоде или во время беременности; последующее \nхирургическое лечение и его морфологическая \nверификация. Критерии исключения: отказ беременной от \nучастия в исследовании; угроза прерывания беременности; \nвнутриутробное инфицирование; пренатальные повреждения \nплода, установленные до проведения исследования. \nВ первой (контрольной) группе наблюдений при УЗИ \nу 63 из 82 обследованных признаки децидуализации во \nвремя беременности не были зарегистрированы. Эти \nпациентки были родоразрешены путем кесарева сечения \nиз-за наличия смешанных показаний: эндометриоза \nи тазового предлежания — у 9, острой гипоксии \nплода — у 10, неподготовленности родовых путей и \nслабости родовой деятельности — у 11, перенашивания \nи угрожаемого плоду состояния — у 10, тяжелой \nпреэклампсии — у 4, симфизита — у 5, рубца на матке — \nу 6, предлежания плаценты — у 4, первичного бесплодия \nэкстракорпорального оплодотворения (ЭКО) — 4. После \nродов и гистологического исследования образований \nяичников (ОЯ) у 43 из них в качестве находки была \nобнаружена децидуальная трасформация яичников.\nИз 63 родов 5 (7,9%) были преждевременными. Из \nних в 1 случае в 29 недель — тяжелая преэклампсия \nбез эффекта от лечения; в 2 случаях в 32 недели — \nпредлежание плаценты с кровотечением (1 пациентка) и \nпреждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) \n(1 пациентка); в 2 случаях в 35–36 недель — предлежание \nплаценты с кровотечением (1 пациентка) и острая гипоксия \nплода (1 пациентка). \nВо 2-й группе у 16 пациенток децидуальная \nтрансформация яичников была обнаружена в 16–28 \n(медиана — 17) недель беременности с признаками, \nпохожими на малигнизацию, из-за чего проведена \nлапароскопия с аднексэктомией (в одном случае)  и \nрезекцией яичника (в четырех случаях), лапаротомия с \nаднексэктомией (в четырех случаях) и резекцией яичника \n(в семи случаях). При лапаротомии проводили ревизию \nбрюшной полости со взятием гистологического материала и \nсрочным морфологическим исследованием. \nТри пациентки были с тяжелой децидуальной \nтрансформацией и редкими осложнениями эндометриоза. \nУ одной больной, родоразрешенной путем операции \nкесарева сечения, эндометриоидные импланты стали \nинтраоперационной «находкой». Очаги децидуоза \nрасполагались на поверхности матки, сальнике, брюшине \nи представляли собой многочисленные желтоватые \nэластичные узелки различного размера, самые крупные \nиз которых достигали в диаметре 4 см. У двух женщин \nдецидуальный метаморфоз диагностирован в стенке \nтолстой кишки, резецированной на 2-е и 5-е сутки после \nродоразрешения, в связи с развившимися симптомами \n«острого живота».\nПри дифференциальной диагностике ДЭК нами \nиспользованы также ранее полученные результаты (2-я \nконтрольная группа) [12] у 10 пациенток с серозными \nпапиллярными пограничными опухолями яичников.\nУЗИ проводили на аппарате Voluson Е8 (General \nElectric; США) с использованием трансабдоминальной \nи трансвагинальной цветовой допплерографии и \nимпульсноволновой допплерометрии. УЗ-характеристики \nопухолей оценивали с использованием моделей, \nпредложенных ранее [13]. Комплексное УЗИ выполняли \nв режиме 2D и 3D в комбинации с использованием \nдопплерографических методик в режиме цветового \nи энергетического картирования (ЦДК и ЭДК), а \nтакже трехмерной ангиографии. Для УЗ-диагностики \nиспользовали предложенную нами модель, разделяющую \nдоброкачественные опухоли от пограничных и \nзлокачественных [13]. Для оценки точности модели \nпомимо числа верных отнесений учитывали параметры \nчувствительности (Se) и специфичности (Sp). \nКонцентрацию СА-125 исследовали с помощью \nиммуноферментного анализа с использованием тест-\nсистемы (Siemens; Г ермания). \nRMI определяли согласно рекомендациям [14, 15] по \nформуле: \nRMI = М × U × CA-125,\nгде М — менопаузальный статус в баллах, U — результаты \nУЗИ в баллах, C — уровень CA-125 в сыворотке в \nмеждународных единицах в миллилитре. \nЗначение RMI ≥ 200 расценивали как признак высокой \nвероятности эпителиального рака яичников.\n\n28\nОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ    ГИНЕКОЛОГИЯ\nВЕСТНИК РГМУ   6, 2021   VESTNIKRGMU.RU| |\nГистологические препараты, окрашенные \nгематоксилином и эозином, оценивали разные патологии. \nПри постановке морфологического диагноза использовали \nклассификацию опухолей женской репродуктивной \nсистемы ВОЗ (2014). Для иммуногистохимического \nисследования отбирали парафиновые блоки: 15 блоков от \nпациенток с ЭК и 10 — ДЭК. Морфологическое исследование \nосуществляли традиционным способом. Подтверждали \nдиагноз «децидуоз» иммуногистохимическим методом с \nиспользованием антител Vimentin (3B4, Ventana) и CD10 \n(56C6, Ventana), представляющих маркеры мезенхимной \nткани и эндометриальной стромы соответственно. В \nкачестве позитивного контроля для оценки экспрессии \nVimentin использовали образцы ткани кишки, при изучении \nиммунореактивности CD10 — препараты миндалины; \nнегативным контролем для обоих маркеров служили \nобразцы исследуемого материала, для которых в процессе \nиммуногистохимического исследования не применяли \nпервичные антитела. Положительное окрашивание обоих \nмаркеров субъективно классифицировали как слабое, \nумеренное или сильное.\nПомимо этого были изучены истории болезни и \nисходы беременности и родов у этих 82 пациенток после \nпроведенного лечения.\nДля статистической обработки данных применяли \nприкладной пакет программ SPSS 15.0 (IBM; США). \nДанные подвергали частотному анализу путем построения \nкросс-таблиц. Различия считали статистически значимыми \nпри значении p < 0,05. \nРЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ\nПроведенное УЗИ показало, что ЭК ( n = 63) в 1-й группе \nв большинстве наблюдений имели небольшие размеры, \nрасполагались внутри яичников, имели ровные наружные \nи внутренние контуры, содержимое кист было средней и \nповышенной эхогенности, в стенках визуализировались \nсосуды. 60 (95%) ЭК были односторонними, локализовались \nсправа у 18 (30%) больных, слева — у 42 (70%). В трех (5%) \nнаблюдениях были выявлены двухсторонние кисты. \nРазмер кист колебался от 25 × 20 до 127 × 83 мм, в \nсреднем 47,5 ± 4,8 × 31,8 ± 3,1 мм (медиана составила \n41,5 × 28,5 мм). У 48 (76%) беременных 1-й группы \nЭК имели характерную эхографическую картину \n(фиксированное расположение вплотную к матке и сзади, \nналичие утолщенной стенки, создающей эффект двойного \nконтура, несмещаемой мелкодисперсной взвеси — \nсимптом матового стекла), не отличающуюся от типичного \nизображения ЭК вне беременности. При ЦДК и ЭДК \nвыявлены единичные цветовые локусы с регистрацией \nвысоко- или среднерезистентного кровотока в стенке \nобразования. В трех наблюдениях были выявлены \nдвухсторонние кисты. Около 5% из 63 наблюдений ЭК \nимели внутрикистозные включения средней и высокой \nэхогенности в виде сгустков крови и множественных \nзон губчатого строения с мелкобугристым контуром \nна внутренней поверхности образования). В 12 (19%) \nнаблюдениях на сканограммах эндометриоидные кисты \nбыли похожи на серозные цистаденомы: гипоэхогенные \nобразования округлой формы с наличием небольшого \nколичества взвеси, аваскулярные при ЦДК.\nПри дифференциальной диагностике ЭК с \nиспользованием предложенного нами способа [13] \nнаибольшую информативную ценность представляли \nвозраст пациенток, расположение сосудов и индекс \nрезистентности кровотока (RI). Максимальная оценка ЭК \nс помощью решающего правила не превышала 2 баллов.\nДля модели, идентифицирующей ЭК (рис. 1), \nпроизводительность составила 84%, однако площадь \nпод ROC-кривой была очень высокой, что указывает на \nвысокое качество модели.\nПредоперационное обследование пациенток в 1-й группе \nне выявило особенностей в параметрах УЗИ, СА-125, RMI \nродильниц без децидуоза и у тех, у кого он был обнаружен в \nкачестве находки при гистологическом исследовании.\nЗначение СА-125 в крови пациенток колебалось от 7,3 \nдо 131,2 ЕД/мл, в среднем составило 61,1 ± 8,5 ЕД/мл\n(медиана — 53 ЕД/мл). При этом у 19 (30%) больных оно \nбыло меньше пороговых значений (7,3–33,4 ЕД/мл), у \n31 (49%) пациентки этот показатель имел тенденцию к \nповышению (44–94 ЕД/мл), а у 13 (21%) он превышал \n100 ЕД/мл (100,2–131,2 ЕД/мл). При физиологической \nбеременности, по нашим данным, СА-125 колеблется от \n8,5 до 280 ЕД/мл (медиана — 95,6 ЕД/мл).\nРис. 1. ROC-кривая для модели, идентифицирующей эндометриоидную кисту\nROC-кривая\nЧувствительность\nСпецифичность\n1,0\n0,5\n0,0\n0,8\n0,2\n0,4\n0,0 0,4 0,80,2 0,6 1,0\n\n29\nORIGINAL RESEARCH    GYNECOLOGY\nBULLETIN OF RSMU   6, 2021   VESTNIKRGMU.RU| |\nПоказатеь RMI варьировал от 7,3 до 131,2, в среднем \n65,4 ± 9 (медиана — 59). В группе больных с ЭК около 98% \nимели RMI менее 200, при этом 19 (31%) пациенток — менее \n25, 28 (44%) пациенток — от 25 до 100, только у 16 (25%) \nнаблюдаемых значения RMI превышали 100, не достигая 200.\nРезультаты планового кесарева сечения в этой группе \nбыли следующие: все дети родились в удовлетворительном \nсостоянии. Оценка по шкале Апгар составила 6–8 баллов \n(медиана — 7,8 балла) у недоношенных детей и 8–9 \nбаллов (медиана — 8,9 балла) — у доношенных. Масса у \nнедоношенных достигала 1880–2840 г (медиана — 2640 г) \nи 2660–4480 г (медиана — 3530 г) — у доношенных. Трое \nнедоношенных детей попали на второй этап выхаживания. \nРанний неонатальный период у остальных протекал гладко, \nпациентки с детьми были выписаны из родильного дома на \n5–7-е сутки после операции. Заболеваемость составила \n3,2%.\nПри морфологическом исследовании ЭК без \nдецидуального метаморфоза стенки кист яичников \nсостояли из овариальной ткани с фиброзными \nизменениями, внутренним слоем из цитогенной стромы \nс кровоизлияниями и отложениями гемосидерина, \nвыстилающий эпителий был эндометриоидного типа. При \nДЭК, обнаруженных в качестве находок, определены \nфрагменты стенки эндометриоидной кисты яичника, \nлишенные выстилающего эпителия, с обширными \nучастками децидуального метаморфоза, представленного \nгипертрофированными эндометриоидными стромальными \nклетками полигональной формы с четкими границами, \nобильной эозинофильной цитоплазмой и круглыми \nили овальными ядрами с мелкозернистым хроматином; \nмитозы не обнаружены. \nВо 2-й группе ( n = 16) ДЭК при УЗИ определены как \nобразования, фиксированные к стенкам таза, с низким \nрасположением относительно беременной матки. У \n10 (62,5%) беременных ДЭК были односторонними, \nлокализованными справа у 7 (70%) пациенток, слева —\nу трех (30%). В шести (37,5%) наблюдениях отмечено \nдвухстороннее поражение яичников.\nРазмер кист колебался от 20 × 30 до 108 × 161 мм, в \nсреднем 73,7 ± 6,2 × 96,5 ± 7,5 мм (медиана — 76,5 × 108,5 мм) \n(достоверно отличаются от 1-й группы, р < 0,001–0,05).\nДЭК отличала кистозно-солидная структура \nобразований яичников во всех наблюдениях, \nмногокамерное строение у четырех (25%) пациенток, \nлибо наличие неполных перегородок в четырех (25%) \nнаблюдениях, неравномерное утолщение стенки с \nналичием пристеночных обильно васкуляризованных \nструктур с множественными цветовыми локусами \nкровотока и низкими показателями индексов сосудистого \nсопротивления во всех образованиях. \nПри дифференциальной диагностике ДЭК с \nиспользованием предложенного нами способа [13] \nпрогностически важные значения имели такие факторы, \nкак ткань яичников, RI, МСС, расположение сосудов. \nМаксимальная оценка ДЭК с помощью решающего \nправила превышала 4 балла. По УЗ-характеристикам \nДЭК (рис. 2) можно было идентифицировать как опухоль \nс малигнизацией.\nПолученная модель на тестовой выборке \nпродемонстрировала чувствительность 100% и специфичность \n92,3% при суммарной точности модели 92,8% (рис. 3).\nПоказатель СА-125 в крови пациенток 2-й группы \nколебался от 17,6 до 361 ЕД/мл и составил в среднем \n120,1 ± 31,6 ЕД/мл (медиана — 70,5 ЕД/мл). При этом \nу двух (12,5%) беременных показатель не достигал \nпороговых значений, в девяти (56,25%) наблюдениях он \nимел тенденцию к повышению (от 47,8 до 82,67 ЕД/мл), а \nу пяти (31,25%) пациенток превышал пороговые значения, \nдостигая 361 ЕД/мл.\nЗначение RMI варьировало от 69 до 1083 и составило \nв среднем 348 ± 97 (медиана — 212, р < 0,001–0,05). В \nгруппе пациенток с ДЭК семь (43,75%) беременных имели \nуровни RMI, значительно превышающие 200 (от 207 до \n1083), при этом пять (31,25%) пациенток имели уровень \nRMI не более 200 и только у четырех (25%) значения RMI \nне достигли 100.\nБеременность у пациенток 2-й группы с децидуальной \nтрансформацией яичников протекала по-разному. \nПосле хирургического лечения из-за подозрения \nна малигнизацию в 12–27 недель беременности у \nчетырех из 16 пациенток (25,0%) течение беременности \nосложнилось невынашиванием. У одной пациентки в 23 \nнедели произошла антенатальная гибель плода, трое \nродили преждевременно и 12 своевременно. Оценка \nнедоношенных новорожденных по шкале Апгар колебалась \nот 6–8 до 7–8 баллов (медиана — 6–7 баллов). Масса \nнедоношенных составила 1880–2640 г, медиана — 2010 г. \nУ пациенток, родивших в срок, оценка новорожденных по \nРис. 2. Допплерограмма эндометриоидной кисты. Продольное \nТВ-сканирование. Множественные цветовые локусы кровотока и низкие \nпоказатели индексов сосудистого сопротивления\nРис. 3. ROC-кривая диагностической модели злокачественных и пограничных \nопухолей у беременных\nROC-кривая\nЧувствительность\nСпецифичность\n1,0\n0,5\n0,0\n0,8\n0,2\n0,4\n0,0 0,4 0,80,2 0,6 1,0\n\n30\nОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ    ГИНЕКОЛОГИЯ\nВЕСТНИК РГМУ   6, 2021   VESTNIKRGMU.RU| |\nшкале Апгар варьировала от 8–9 до 9–9 баллов (медиана —\n8–9 баллов), по Сильверману — 2–3 балла, масса \nноворожденных составила 2810–3720 г (медиана — 3185 г).\nРанний неонатальный период в одном наблюдении \nпроходил в условиях реанимации, в трех наблюдениях \nпотребовалась респираторная поддержка, лечение \nреспираторного дистресс-синдрома, три новорожденных \nвпоследствии были переведены на 2-й этап выхаживания \nв многопрофильную детскую больницу. Таким образом, \nперинатальная смертность во 2-й группе составила — \n62,5%, заболеваемость — 25,0%.\nНа рис. 4А показана стенка эндометриоидной кисты \nяичника, лишенной выстилающего эпителия, с фиброзными \nизменениями овариальной ткани и выраженной гипертрофией \nклеток эндометриоидной стромы с формированием хорошо \nваскуляризованных папиллярных структур. \nИммуногистохимическое исследование во 2-й группе, \nвыполненное на 10 отобранных парафиновых блоках \nпоказало, что децидуальный метаморфоз был подтвержден \nво всех наблюдениях в стенке эндометриоидных \nкист. Последние при морфологическом исследовании \nимели типичное строение, были выстланы эпителием \nэндометриоидного типа, уплощенным эпителием или \nлишены выстилающего эпителия, с наличием очаговых \nкровоизлияний и отложением гемосидерина в стенке. \nИммуногистохимическое исследование выявило в \nстромальных клетках очагов децидуальной трансформации \nпозитивную умеренную цитоплазматическую экспрессию \nCD10 (рис. 4Б) и положительную выраженную \nцитоплазматическую иммунореактивность Vimentin (рис. 4В).\nОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ\nАнализируя полученные данные, следует отметить, что ЭК \nбез выраженной децидуальной трансформации во время \nбеременности имеют латентное благоприятное течение и не \nприводят к патологическому течению беременности и родов, \nувеличению перинатальной заболеваемости и смертности.\nПо литературным данным, развитие децидуализации в \nЭК происходит в 12–20%, размеры кист уменьшаются в 52% \nнаблюдений, увеличиваются — в 20% и не изменяются — в \n28%. При этом частота разрыва ДЭК составляет 3–4%, \nабсцедирование выявлено в 4% наблюдений [16, 17].\nДифференциальная диагностика ЭК с ДЭК яичников \nу беременных остается одной из нерешенных проблем \nакушерства. Большинство авторов выделяют среди \nРис. 4. Эндометриоидная киста с выраженным децидуальным метаморфозом и формированием псевдососочковых структур. А. ДЭК (гематоксилин–\nэозин, ×50). Б . CD10-диффузная выраженная мембрано-цитоплазматическая экспрессия. В . Vimentin-диффузная выраженная цитоплазматическая \nэкспрессия\nТаблица. Сравнительная характеристика параметров при ЭК, ДЭК и пограничных опухолях яичников\nИсследуемые показатели ЭК ДЭК Пограничные опухоли\nРасположение образований Позади матки, \nфиксированно низко\nПозади матки, фиксированно \nнизко\nСбоку от матки, часто \nна уровне дна\nСтроение: кистозное, кистозно-солидное Кистозное Кистозно-солидное Кистозно-солидное\nТип взвеси: крупнодисперсная эхогенная \n«матовое стекло», мелкодисперсная эхогенная\n«Матовое стекло» — \nкрупнодисперсная эхогенная\n«Матовое стекло» — \nкрупнодисперсная эхогенная Мелкодисперсная эхогенная\nСтруктура: одно-, двух-, трехкамерное Однокамерное Одно-, двух-, трехкамерное Одно-, двух-, трехкамерное\nСтенка образования: толщина, \nдлина измененного участка Фрагментарно до 2 мм Тотально до 3–6 мм Фрагментарно до 2 мм\nНаличие папиллярных разрастаний \nи их форма Нет В 100% правильная округлая В 100% неправильная \nпо типу «цветной капусты»\nАваскулярные эхогенные включения \nбез четких контуров Крайне редко До 97% Нет\nRI (индекс резистентности) 0,54 (0,41–0,69) 0,44 (0,24–0,62) 0,42 (0,19–0,58)\nМСС (максимальная систолическая скорость) 9,6 (9,2–14,3) 13,2 (6,0–17,0) 14 (3,9–21,9)\nPI (пульсационный индекс) 0,82 (0,51–1,22) 0,55 (0,25–0,87) 0,54 (0,27–0,88)\nКровоток (расположение сосудов) Нет, единичные локусы Умеренный и выраженный \nкровоток \nВыраженный кровоток,\nв стенке, в перегородках, \nв папиллярных разрастаниях\nАсцит нет нет имеется у 60% \nСА-125 (ЕД/мл) 61,1 ± 8,5 (медиана 53) 120 ± 31,6 (медиана 70,5) 135,4 ± 55,1 (медиана 80,5)\nRMI 65,4 ± 9 (медиана 59) 348 ± 97 (медиана 212) 334,1 ± 147 (медиана 241,5)\nГ истологическое исследование Г истологическая картина ЭК \nяичников\nГ истологическая картина \nДЭК яичников\nГ истологическая картина \nсерозных пограничных \nпапиллярных опухолей яичников\nА Б В\n\n31\nORIGINAL RESEARCH    GYNECOLOGY\nBULLETIN OF RSMU   6, 2021   VESTNIKRGMU.RU| |\nэхографических признаков ДЭК сочетание типичной \nдля ЭК кистозной полости с большим количеством \nвзвеси и обильно васкуляризованных папиллярных \nразрастаний [7–11]. УЗ-картина при наличии ДЭК имеет \nсхожесть эхографических характеристик с таковыми при \nзлокачественных опухолях яичников. По нашим данным \n(таблица), использование неинвазивных общепризнанных \nдооперационных диагностических методов на сегодняшний \nдень с высокой вероятностью позволяют различать \nЭК с ДЭК и пограничными опухолями. При сравнении \nДЭК с пограничными опухолями (со 2-й контрольной \nгруппой) обнаружены значительные колебания изучаемых \nпоказателей, однако в большинстве наблюдений по \nданным УЗИ они все же были различимы. В современной \nмедицине хорошим тестом (маркером) является тот, \nкоторый при сравнении двух групп не встречается в группе \nсравнения примерно в 70%.\nПри дифференциальной диагностике исследуемых \nгрупп (таблица) особо ценными УЗ-параметрами были \nследующие: измененная толщина стенки образования, \nналичие и форма папиллярных образований, \nаваскулярные эхогенные включения без четких контуров, \nкровоток и расположение сосудов, асцит. По результатам \nчастотного анализа, по каждому из перечисленных УЗ-\nмаркеров группа с ДЭК отличалась от группы с ЭК и \nс пограничными опухолями в 60–100% наблюдений. \nРезультаты гистологического исследования позволили \nпровести дифференциальную диагностику между ЭК, ДЭК \nи пограничными образованиями в 100% наблюдений.\nИсходя из того что до настоящего времени оценка \nизучаемых УЗ-маркеров носит субъективный характер, а \nполученные результаты не позволяли исключить высокий \nриск малигнизации образований в наблюдениях с ДЭК, \nбыло выполнено хирургическое лечение у этих пациенток \nна ранних сроках развития беременности. Эхографическое \nизображение ДЭК, вызывающее подозрение на \nмалигнизацию, по этическим соображениям не позволяло \nпролонгировать беременность даже с возможностью \nполучения при этом большей частоты перинатальных \nосложнений. Необходимость хирургического лечения \nдля исключения злокачественных опухолей яичников при \nналичии децидуализированных ЭК (ДЭК) согласуется с \nлитературными данными [5, 6], и данный способ лечения \nвыполняют практически в 90% наблюдений. \nНеблагоприятные исходы беременности у пациенток с \nэндометриозом связаны прежде всего с невынашиванием \nбеременности, высоким риском преждевременных родов \nи рождением детей с низкой массой тела [18–20]. \nБеременность и роды у пациенток с эндометриозом \nассоциированы с высоким риском возникновения \nосложнений, среди которых: гемоперитонеум, перфорация \nкишечника, аппендицит, разрыв ЭК [19, 20].\nНередко при децидуальном метаморфозе отмечают \nи другие осложнения беременности. Так, в одном из \nисследований на 5-е сутки после кесарева сечения и \nгангренозного аппендицита после гистологического \nисследования обнаружили наличие децидуальных \nизменений во всех слоях червеобразного отростка [21]. В \nнаших наблюдениях у одной пациентки, родоразрешенной \nпо акушерским показаниям, интраоперационно были \nвыявлены множественные желтоватые эластичные узелки \nвариабельного размера (до 4 см), располагавшиеся на \nповерхности матки, сальнике и брюшине (рис. 5). \nФрагменты сальника были резецированы для \nгистологического исследования, которое показало \nв нем выраженные децидуальные изменения. У двух \nдругих пациенток после оперативного родоразрешения, \nвыполненного также из-за наличия акушерских показаний, \nв послеоперационном периоде на 2–5-е сутки после \nкесарева сечения пришлось проводить повторные \nхирургические операции в связи с появлением симптомов \n«острого живота». Выполнены резекции макроскопически \nизмененных фрагментов толстой кишки с обширным \nдецидуальным метаморфозом стенок с многочисленными \nэндометриоидными гетеротопиями и децидуальными \nизменениями, расположенными во всех слоях стенки кишки.\nИмеются данные об одинаковых иммуногистохимических \nособенностях внематочных мезенхимных клеток, \nподвергшихся децидуальной реакции и децидуально \nизмененных клеток эндометриальной стромы с \nпозитивной экспрессией мезенхимных маркеров Vimentin, \nDesmin, а также рецепторов прогестерона [22]. Снижение \nконцентрации прогестерона, обусловленное завершением \nбеременности, инициирует инволютивные изменения \nочагов децидуального метаморфоза, которые в некоторых \nслучаях сопровождаются выраженным расстройством \nкровообращения и распадом децидуальной ткани, по-\nвидимому, влекущей появление болевой симптоматики \nи кровотечения [23, 24]. Выявлено внутрибрюшное \nкровотечение у пациентки на 7-е сутки после кесарева \nсечения с очагом децидуального метаморфоза, \nрасположенного в области задней стенки матки слева \n[25, 26].\nТаким образом, децидуальный метаморфоз \nхарактеризуется у беременных доброкачественным \nтечением, однако является причиной большого числа \nосложнений, а наличие макроскопической картины, \nблизкой к злокачественным опухолям, может приводить к \nнеобоснованным лечебным мероприятиям.\nВЫВОДЫ\nВ настоящее время диагностика ДЭК и лечение больных \nво время беременности вызывают много вопросов. \nНеобходимы дальнейшие клинические наблюдения и \nизыскание более надежных способов диагностики и \nрационального лечения беременных с ДЭК.\nРис. 5. Множественные участки децидуальной трансформации\n\n\n32\nОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ    ГИНЕКОЛОГИЯ\nВЕСТНИК РГМУ   6, 2021   VESTNIKRGMU.RU| |\nЛитература\n1. Marino T, Craigo SD. Managing adnexal masses in pregnancy. \nContemp Obstet Gynecol. 2000; 45: 130–43.\n2. Kommos F, Pfisterer J, Peters F, et al. Ektope Dezidualreaktion — \nmöglicher Anlass zur kolposkopischen, histologischen und \nintraoperativen Fehldiagnose. Geburtsh Frauenheilk. 1998; 58: \n446–50. \n3. Adhikari LJ, Rulong SR. Florid diffuse peritoneal deciduosis \nmimicking carcinomatosis in a primigravida patient: a case report \nand review of the literature. Int J Clin Exp Pathol. 2013; 6 (11): \n2615–9.\n4. Meresman GF, Auge L, Baranao RI, et al. Oral contraceptives \nsuppress cell proliferation and enhance apoptosis of eutopic \nendometrial tissue from patients with endometriosis. Fertil Steril. \n2002; 77: 1141–7.\n5. Pateman K, Moro F, Mavrelos D, et al. Natural history of ovarian \nendometrioma in pregnancy. BMC Womens Health. 2014; 14: \n128.\n6. Leone Roberti Maggiore U, Ferrero S, Mangili G, et al. A \nsystematic review on endometriosis during pregnancy: diagnosis, \nmisdiagnosis, complications and outcomes. Hum Reprod \nUpdate. 2016; 22 (1): 70–103.\n7. Groszmann Y, Howitt BE, Bromley B, Feltmate CM, Benacerraf BR. \nDecidualized endometrioma masquerading as ovarian cancer in \npregnancy. J Ultrasound Med. 2014; 33 (11): 1909–15. DOI: \n10.7863/ultra.33.11.1909.\n8. Bailleux M, Bernard JP , Benachi A, Deffieux X. Ovarian \nendometriosis during pregnancy: a series of 53 endometriomas. \nEur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 209: 100–4. DOI: \n10.1016/j.ejogrb.2015.09.037.\n9. Mascilini F, Moruzzi C, Giansiracusa С, et al. Imaging in \ngynecological disease. 10: Clinical and ultrasound characteristics \nof decidualized endometriomas surgically removed during \npregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014; 3 (44): 354–60.\n10. Barbieri M, Somigliana E, Oneda S, et al. Decidualized ovarian \nendometriosis in pregnancy: a challenging diagnostic entity. Hum  \nReprod. 2009; 8 (24): 1818–24.\n11. Graupera B, Pascual M, Hereter L, et al. Dezidualization of \nendometrioma during pregnancy mimicking a malignant ovarian \ntumor. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 42 (S1): 71.\n12. Ашрафян Л. А., Курцер М. А., Г ерасимова А. А., Клименко П. А. \nПограничные и злокачественные опухоли яичников во время \nбеременности. Онкогинекология. 2019; 3 (31): 68–77.\n13. Г ерасимова А. А., Швырев С. Л., Соломатина А. А., Гус А. И., \nКлименко П. А. Способ выявления характера яичниковых \nобразований. Онкология. 2013; 1; 34–40.\n14. Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestad FE, et al. Evaluation of a risk \nof malignancy index based on serum CA125, ultrasound findings \nand menopausal status in the preoperative diagnosis of pelvic \nmasses. Brit J Obstet Gynaecol. 1996; 103 (8): 826–31.\n15. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, et al. A risk of malignancy index \nincorporating CA125, ultrasound and menopausal status for the \naccurate pre-operative diagnosis of ovarian cancer. Brit J Obstet \nGynaecol. 1990; 97; 922–9.\n16. Буланов М. Н., Г орта Р . Н. Ультразвуковое исследование \nэндометриоидных кист яичников во время беременности. \nУльтразвуковая и функциональная диагностика. 2015; 1: \n55–71.\n17. Bromley B, Benacerraf B. Adnexal masses during pregnancy: \naccuracy of sonographic diagnosis and outcome. J Ultrasound \nMed. 1997; 7 (16); 447–52. \n18. Ueda Y, Enomoto T, Miyatake T, et al. A retrospective analysis of \novarian endometriosis during pregnancy. Fertil Steril. 2010; 94 (1): \n78–84.\n19. Fruscella E, Testa AC, Ferrandina G, et al. Sonographic features \nof decidualized ovarian endometriosis suspicious for malignancy. \nUltrasound Obstet Gynecol. 2004; 5 (24): 578–80.\n20. Carvalho LFP , Rossener R, Azeem A, et al. From conception to \nbirth — how endometriosis affects the development of each stage \nof reproductive life Minerva Ginecol. 2013; 65 (2): 181–98.\n21. Vercellini P , Parazzini F, Pietropaolo G, et al. Pregnancy outcome in \nwomen with peritoneal, ovarian and rectovaginal endometriosis: a \nretrospective cohort study. BJOG. 2012; 119 (12): 1538–43. DOI: \n10.1111/j.1471-0528.2012.03466.x.\n22. Papp Z, Petri I, Vill ányi E, Tiszlavicz L, Ugocsai G. Deciduosis \ncausing perforating appendicitis in the early postpartum period \nfollowing caesarean section. Orv Hetil. 2008; 149 (7): 329–31. \nDOI: 10.1556/OH.2008.28227.\n23. Heatley MK, Maxwell P , Toner PG. The immunophenotype \nof human decidua and extrauterine decidual reactions. \nHistopathology. 1996; 29: 437–42.\n24. Lockwood CJ, Kayisli UA, Stocco C, et al. Abruption-induced \npreterm delivery is associated with thrombin-mediated functional \nprogesterone withdrawal in decidual cells. Am J Pathol. 2012; \n181: 2138–48. DOI: 10.1016/j.ajpath.2012.08.036.\n25. Lier MCI, Brosens IA, Mijatovic V, Habiba M, Benagiano G. \nDecidual bleeding as a cause of spontaneous hemoperitoneum in \npregnancy and risk of preterm birth. Gynecol Obstet Invest. 2017; \n82 (4): 313–21. DOI: 10.1159/000468933.\n26. L üdders DW, Henke RP , Saba M, et al. Severe maternal pre- \nand postpartum intra-abdominal bleeding due to deciduosis. \nGeburtshilfe Frauenheilkd. 2015; 75 (3): 259–62. DOI: 10.1055/s-\n0035-1545876.\nReferences\n1. Marino T, Craigo SD. Managing adnexal masses in pregnancy. \nContemp Obstet Gynecol. 2000; 45: 130–43.\n2. Kommos F, Pfisterer J, Peters F, et al. Ektope Dezidualreaktion — \nmöglicher Anlass zur kolposkopischen, histologischen und \nintraoperativen Fehldiagnose. Geburtsh Frauenheilk. 1998; 58: \n446–50. \n3. Adhikari LJ, Rulong SR. Florid diffuse peritoneal deciduosis \nmimicking carcinomatosis in a primigravida patient: a case report \nand review of the literature. Int J Clin Exp Pathol. 2013; 6 (11): \n2615–9.\n4. Meresman GF, Auge L, Baranao RI, et al. Oral contraceptives \nsuppress cell proliferation and enhance apoptosis of eutopic \nendometrial tissue from patients with endometriosis. Fertil Steril. \n2002; 77: 1141–7.\n5. Pateman K, Moro F, Mavrelos D, et al. Natural history of ovarian \nendometrioma in pregnancy. BMC Womens Health. 2014; 14: 128.\n6. Leone Roberti Maggiore U, Ferrero S, Mangili G, et al. A \nsystematic review on endometriosis during pregnancy: diagnosis, \nmisdiagnosis, complications and outcomes. Hum Reprod \nUpdate. 2016; 22 (1): 70–103.\n7. Groszmann Y, Howitt BE, Bromley B, Feltmate CM, Benacerraf BR. \nDecidualized endometrioma masquerading as ovarian cancer in \npregnancy. J Ultrasound Med. 2014; 33 (11): 1909–15. DOI: \n10.7863/ultra.33.11.1909.\n8. Bailleux M, Bernard JP , Benachi A, Deffieux X. Ovarian \nendometriosis during pregnancy: a series of 53 endometriomas. \nEur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 209: 100–4. DOI: \n10.1016/j.ejogrb.2015.09.037.\n9. Mascilini F, Moruzzi C, Giansiracusa С, et al. Imaging in \ngynecological disease. 10: Clinical and ultrasound characteristics \nof decidualized endometriomas surgically removed during \npregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014; 3 (44): 354–60.\n10. Barbieri M, Somigliana E, Oneda S, et al. Decidualized ovarian \nendometriosis in pregnancy: a challenging diagnostic entity. Hum  \nReprod. 2009; 8 (24): 1818–24.\n11. Graupera B, Pascual M, Hereter L, et al. Dezidualization of \nendometrioma during pregnancy mimicking a malignant ovarian \ntumor. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 42 (S1): 71.\n12. Ashrafjan LA, Kurcer MA, Gerasimova AA, Klimenko PA. \nPogranichnye i zlokachestvennye opuholi jaichnikov vo vremja \n\n33\nORIGINAL RESEARCH    GYNECOLOGY\nBULLETIN OF RSMU   6, 2021   VESTNIKRGMU.RU| |\nberemennosti. Onkoginekologija. 2019; 3 (31): 68–77. Russian.\n13. Gerasimova AA, Shvyrev SL, Solomatina AA, Gus AI, Klimenko PA. \nSposob vyjavlenija haraktera jaichnikovyh obrazovanij. Onkologija. \n2013; 1; 34–40. Russian.\n14. Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestad FE, et al. Evaluation of a risk \nof malignancy index based on serum CA125, ultrasound findings \nand menopausal status in the preoperative diagnosis of pelvic \nmasses. Brit J Obstet Gynaecol. 1996; 103 (8): 826–31.\n15. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, et al. A risk of malignancy index \nincorporating CA125, ultrasound and menopausal status for the \naccurate pre-operative diagnosis of ovarian cancer. Brit J Obstet \nGynaecol. 1990; 97; 922–9.\n16. Bulanov MN, Gorta RN. Ul'trazvukovoe issledovanie jendometrioidnyh \nkist jaichnikov vo vremja beremennosti. Ul'trazvukovaja i \nfunkcional'naja diagnostika. 2015; 1: 55–71. Russian.\n17. Bromley B, Benacerraf B. Adnexal masses during pregnancy: \naccuracy of sonographic diagnosis and outcome. J Ultrasound \nMed. 1997; 7 (16); 447–52. \n18. Ueda Y, Enomoto T, Miyatake T, et al. A retrospective analysis of \novarian endometriosis during pregnancy. Fertil Steril. 2010; 94 (1): \n78–84.\n19. Fruscella E, Testa AC, Ferrandina G, et al. Sonographic features \nof decidualized ovarian endometriosis suspicious for malignancy. \nUltrasound Obstet Gynecol. 2004; 5 (24): 578–80.\n20. Carvalho LFP , Rossener R, Azeem A, et al. From conception to \nbirth — how endometriosis affects the development of each stage \nof reproductive life Minerva Ginecol. 2013; 65 (2): 181–98.\n21. Vercellini P , Parazzini F, Pietropaolo G, et al. Pregnancy outcome in \nwomen with peritoneal, ovarian and rectovaginal endometriosis: a \nretrospective cohort study. BJOG. 2012; 119 (12): 1538–43. DOI: \n10.1111/j.1471-0528.2012.03466.x.\n22. Papp Z, Petri I, Vill ányi E, Tiszlavicz L, Ugocsai G. Deciduosis \ncausing perforating appendicitis in the early postpartum period \nfollowing caesarean section. Orv Hetil. 2008; 149 (7): 329–31. \nDOI: 10.1556/OH.2008.28227.\n23. Heatley MK, Maxwell P , Toner PG. The immunophenotype \nof human decidua and extrauterine decidual reactions. \nHistopathology. 1996; 29: 437–42.\n24. Lockwood CJ, Kayisli UA, Stocco C, et al. Abruption-induced \npreterm delivery is associated with thrombin-mediated functional \nprogesterone withdrawal in decidual cells. Am J Pathol. 2012; \n181: 2138–48. DOI: 10.1016/j.ajpath.2012.08.036.\n25. Lier MCI, Brosens IA, Mijatovic V, Habiba M, Benagiano G. \nDecidual bleeding as a cause of spontaneous hemoperitoneum in \npregnancy and risk of preterm birth. Gynecol Obstet Invest. 2017; \n82 (4): 313–21. DOI: 10.1159/000468933.\n26. L üdders DW, Henke RP , Saba M, et al. Severe maternal pre- \nand postpartum intra-abdominal bleeding due to deciduosis. \nGeburtshilfe Frauenheilkd. 2015; 75 (3): 259–62. DOI: 10.1055/s-\n0035-1545876.","source_license":"CC0","license_restricted":false}