{"paper_id":"8faaa2fd-1629-4993-a096-ffd32756b23c","body_text":"Глубокий инфильтративный эндометриоз требует хирургического лечения. Как правило, объемы оперативных вмешательств значительны и включают не только иссечение эндометриоидных гетеропий, но и резекцию толстой кишки, мочевого пузыря, влагалища, уретеролиз и имплантацию мочеточника. И что особенно важно, мы наблюдаем высокую частоту повторных операций. Частично это связано с неоптимальным объемом первого хирургического вмешательства. Повторные операции приходится выполнять в сложных условиях грубых анатомических изменений органов малого таза и брюшной полости. Это значительно повышает риск ятрогении и возникновения осложнений.\nВажное значение имеет психологическое состояние пациентки. Неоднократные операции и неэффективное лечение приводят к отчаянию и недоверию.\nТаким образом, можно выделить основные черты, характеризующие эндометриоз в современных условиях. Это упущенное заболевание, требующее большой хирургии, часто повторных оперативных вмешательств в анатомической области повышенного риска.\nПредложена классификация хирургических осложнений по Clavien–Dindo (2004) (таблица) [1].\nПосле операций, сопровождающихся резекцией толстой кишки, могут иметь место любые осложнения, связанные с объемным оперативным вмешательством на органах брюшной полости. Но специфичными для этого типа операций являются патологические изменения в области анастомоза, в частности, несостоятельность толстокишечного анастомоза. Общая частота несостоятельности анастомоза в настоящее время составляет примерно 4% [2].\nЦель исследования: изучить частоту и структуру осложнений после хирургического лечения колоректального эндометриоза по данным хирургического отделения НМИЦ АГП им В.И. Кулакова Минздрава России.\nМатериалы и методы\nВ отделении общей хирургии с 2010 по 2020 гг. прооперированы 1573 пациентки по поводу экстрагенитального эндометриоза.\nПроведен анализ результатов обследования 692 женщин репродуктивного возраста с колоректальным эндометриозом, поступивших для планового хирургического лечения в отделение общей хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России в период с 2010 по 2020 гг. В наш анализ были включены все пациентки, оперированные опытными хирургами по стандартным показаниям к операции. Различные хирургические подходы были выполнены в соответствии с клиническими рекомендациями.\nВключение пациенток в клиническое исследование проводили после получения информированного согласия и протоколировали по стандартам Этического комитета Министерства здравоохранения Российской Федерации. Исследование одобрено экспертной комиссией ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России по вопросам медицинской этики.\nПроведено клинико-инструментальное исследование с дальнейшей лечебно-диагностической лапароскопией.\nКритерии включения в исследование: информированное согласие на участие в исследование, гистологически верифицированный эндометриоз, репродуктивный возраст, исключение приема гормональных препаратов в течение последних 6 месяцев, отсутствие гиперпластических процессов эндометрия и онкологических заболеваний, отсутствие острых воспалительных заболеваний органов малого таза, ургентной гинекологической патологии.\nВсем пациенткам проведено общеклиническое обследование, гинекологическое исследование, ректовагинальное исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, магнитно-резонансная томография малого таза, колоноскопия. Хирургическое лечение выполнено всем пациенткам лапароскопическим доступом.\nОперации выполняли в условиях эндотрахеального наркоза по стандартной методике. Объем оперативного лечения у пациенток с колоректальным эндометриозом включал иссечение эндометриоидных очагов в пределах здоровых тканей с последующим патоморфологическим исследованием удаленного материала. При прорастании слизистой прямой кишки и наличии кишечных кровотечений, сужения просвета кишки на 2/3 и более, наличия инфильтрата на стенке кишки, десерозированного участка кишки 5 см и более, мы выполняли сегментарную рецензию толстой кишки. Мы считаем эту клиническую ситуацию абсолютным показанием к резекции толстой кишки.\nПоказания к наложению колостомы:\n1. Одновременная резекция одного из органов: влагалища или мочевого пузыря, или мочеточника, независимо от уровня наложения анастомоза;\n2. При анастомозе, наложенном на расстоянии менее 8 см от ануса.\nСледует подчеркнуть, что была проведена стандартная предоперационная подготовка и разработанное в отделении оптимальное периоперационное ведение. Особенности ведения мы представили в ранее опубликованной статье [3].\nВ частности, на 1-й день после операции инфузии минимизированы, пациенткам разрешали пить жидкости и принимать пероральные лекарства. Критерии выписки включали отсутствие симптомов, переносимость минимум трехразового питания и отхождение стула.\nКратковременное наблюдение проводилось через 5 и 30 дней после выписки. Все нежелательные явления, произошедшие в течение 90 дней после операции, относили к осложнениям.\nТермин «несостоятельность анастомоза» определяет все состояния с клиническими или рентгенологическими признаками негерметичности анастомоза, с необходимостью хирургического вмешательства или без него.\nОстановку кровотечения проводили эндоскопически (колоноскопия) с помощью аргоноплазменной коагуляции и/или клипирования сосудов. При необходимости выполняли релапароскопию и прошивание зоны кровотечения под внутрипросветным контролем.\nВозникшие в послеоперационном периоде проблемы с частотой, постоянством и/или способностью контролировать дефекацию рассматривали, как дисфункцию кишечника.\nЗа указанное десятилетие выполнено 692 операции по поводу колоректального эндометриоза, включая 357 циркулярных (передняя) и 99 сегментарных (в ¾) резекций, 236 иссечений эндометриоидных инфильтратов («шейвинг») толстой кишки.\nВ зависимости от наличия или отсутствия осложнений в послеоперационном периоде пациентки были разделены на две группы: основную – с осложнениями (n=78) и группу сравнения – без осложнений (n=614).\nРезультаты и обсуждение\nВозраст пациенток варьировал от 27 до 47 лет. Медиана возраста составила 33,1 года (Q1–Q3: 27,0–47,0 лет).\nПровели сравнительный анализ длительности заболевания, количества сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия оперативных вмешательств по поводу эндометриоза, длительности операции, объема кровопотери, длительности пребывания в стационаре, послеоперационного койко-дня между пациентами с колоректальным эндометриозом, имевших и не имевших осложнения в послеоперационном периоде.\nДлительность заболевания составила от 2 до 12 лет, в среднем – 6,7 (6,2 –7,2) лет. Сопутствующая соматическая патология была выявлена у 60/78 (76,9%) пациенток основной группы и у 442/614 (71,9%) пациенток группы сравнения. Статистически значимых различий в частоте встречаемости сопутствующей патологии в исследуемых группах выявлено не было (р=0,75). Однако, следует отметить, что в основной группе чаще выявлен сахарный диабет и ожирение – у 17/78 (21,8%) и у 28/78 (35,9%), соответственно. В группе сравнения сахарный диабет встречался у 20/614 (3,25%), ожирение – у 35/614 (5,7%).\nПри анализе анамнестических данных обращало внимание то, что у пациенток основной группы в анамнезе было до 9 оперативных вмешательств по поводу эндометриоза, в то время как у пациенток группы сравнения этот показатель не превышал 3. При анализе средних показателей количества операций в анамнезе у пациенток исследуемых групп была выявлена закономерность – у пациенток основной группы медиана оперативных вмешательств составила 3 (Q1–Q3: 1–3), в то время как в группе сравнения медиана составила 1 (Q1–Q3: 0–2); данные различия были статистически значимы (р<0,001).\nПри анализе структуры перенесенных оперативных вмешательств по поводу эндометриоза в основной группе выявлено, что в большинстве случаев – 67/78 (86,7%), оперативные вмешательства были выполнены лапароскопическим доступом в плановом порядке. Чаще всего при оперативном вмешательстве была выполнена резекция одного яичника в связи с эндометриоидной кистой (32/78 (41%)), коагуляция очагов эндометриоза (12/78 (15,4%)), адгезиолизис (11/78 (14,1%)) и иссечение очагов эндометриоза (9/78 (11,5%)). Примечательным является то, что у 3/78(3,8%) пациентов в анамнезе уже была резекция толстой кишки в связи с колоректальным эндометриозом.\nСредний послеоперационный койко-день у пациенток в группе сравнения составил 3,9 (3,0; 5,8), в основной группе – 8,8 (6,0;10,0). Средняя длительность операции была наименьшей в группе сравнения и составила 59 минут, наибольшей – в основной группе (197 минут). Аналогичным образом средняя интраоперационная кровопотеря была наименьшей у пациенток группы сравнения (300 мл) и наибольшей – в основной группе (500 мл).\nПродолжительность операций: в 2010–2015 гг. – 3,5–4,5 часа, в 2016–2020 гг. – 1,5–2,5 часа. Это связано с повышением квалификации хирургической бригады, в состав которой входит общий хирург и гинеколог.\nНесостоятельность анастомоза после низких и ультранизких резекций прямой кишки развилась в 29/692 (4,1%) наблюдениях и проявилась картиной абсцесса малого таза, либо распространенного перитонита, симптомами эндогенной интоксикации (видеопрезентация по ссылке https://aig-journal.ru/archive).\nОсложнение всегда требовало повторного хирургического вмешательства, ушивания участка несостоятельности анастомоза или разобщения анастомоза и формирования протективной колостомы, дренирования брюшной полости, интенсивной терапии, комбинированного антибактериального лечения.\nПричиной формирования стриктуры анастомоза при операциях по поводу колоректального эндометриоза служат неадекватное кровоснабжение из-за деваскуляризации при мобилизации и выделении кишки из инфильтрата и его распространение на мезоректальную клетчатку.\nДанные литературных источников свидетельствуют о том, что при аппаратном способе наложения анастомоза на толстой кишке рубцовые сужения возникают в 5–17% случаев [4]. Нормальный вид анастомоза представлен на рисунке 1.\nСтриктура анастомоза проявляется нарушением эвакуаторной функции толстой кишки, а в крайних случаях – острой обтурационной кишечной непроходимостью.\nПо нашим данным стриктура анастомоза диагностирована у 32/692 (4,6%) женщин (рис. 2). Технические сложности повторной реконструктивной хирургической операции, высокий риск развития осложнений, делают эндоскопический способ лечения рубцовых стриктур толстокишечных анастомозов предпочтительным. Видеоколоноскопом Fuginon EC-590 WI с использованием хирургического блока KLS MARTIN, торцевым и/или канюляционным папиллотомом (в зависимости от типа анастомоза: конец-в конец, конец-в-бок) в смешанном режиме (резание – 40–50 Ватт и коагуляция – 50–60 Ватт) производится рассечение соединительно-тканной мембраны; края анастомоза с целью предотвращения рецидива стриктуры обрабатывают аргоно-плазменной коагуляцией в режиме спрей.\nКровотечение из линии межкишечного анастомоза развилось у 17/692 (2,4%) пациентов и носило интенсивный характер общим объемом от 500 до 1500 мл с признаками постгеморрагическое анемии. В одном случае это осложнение было диагностировано и устранено во время операции, в большинстве случаев – в раннем (первые часы) послеоперационном периоде.\nВо всех случаях кровотечение было остановлено эндоскопическим методом с применением аргоно-плазменной коагуляции и клипирования артерии (вены) (рис. 3).\nОбсуждение\nРяд авторов предлагают классифицировать факторы риска развития осложнений при колоректальной хирургии и профилактические меры по их устранению/снижению с учетом состояния пациентки, условий проведения операции и хирургической техники. Рекомендации включают такие факторы риска, как наложение аппаратного анастомоза или сшивание вручную; внутриоперационный тест на утечку воздуха для проверки целостности анастомоза; систематическое использование тазового и трансанального дренажа; применение протективной илеостомии при низких резекциях прямой кишки; закрытие влагалища перед резекцией кишечника; прием пероральных антибиотиков за день до операции и выполнение частичной мезоректальной резекции стенки кишечника. По данным этих авторов, формирование отводящих стом может снизить заболеваемость и клинические последствия несостоятельности анастомоза более 65% резекций прямой кишки, но могут вызвать серьезные побочные эффекты [5].\nМы согласны с авторами статьи [5], что проверка герметичности анастомоза позволяет минимизировать число защитных стом в хирургии эндометриоза. В нашем исследовании мы применяли только аппаратный анастомоз, с обязательной проверкой герметичности анастомоза, формирование сигмостомы при низких резекциях кишки, неиспользование одновременной резекции влагалища и кишки и антибиотикопрофилактику или терапию. Оперативное вмешательство выполняли опытные хирурги по разработанным клиническим протоколам.\nПо данным отдельных авторов [2], наиболее частыми хирургическими осложнениями являются ректовагинальные свищи, несостоятельность анастомоза и абсцессы. Послеоперационное кровотечение случается редко, но также сообщалось, что это требует переливания крови без хирургического вмешательства. Отбор пациентов для операции требует мультидисциплинарного подхода и полного предоперационного визуализационного обследования опытным врачом. Хирургическая процедура является сложной, включая резекцию всех экстраректальных поражений глубокого инфильтративного эндометриоза; возникает часто у пациентов, которые уже перенесли операции. Принимая во внимание основные возможные осложнения, можно выделить три часто наблюдаемых фактора риска. Во-первых, это открытие влагалища во время хирургической операции на кишечнике. Тем не менее, это предмет дискуссий, и эксперты обычно открывают влагалище во время процедуры по мере необходимости, не увеличивая частоту осложнений. Во-вторых, чрезмерное использование электрокоагуляции, которое увеличивает риск возникновения ректовагинальных свищей и абсцессов из-за риска некроза задней части влагалищной манжеты. В-третьих, резекция прямой кишки при наличии эндометриоидного инфильтрата на расстоянии 5–8 см от анального края увеличивает риск несостоятельности анастомоза. Для предотвращения и лечения таких осложнений необходимы дальнейшие исследования [2].\nМы разделяем мнение этих исследователей [2] в отношении частоты и структуры послеоперационных осложнений колоректального эндометриоза. А также разделяем их убеждение в том, что нецелесообразно выполнять одновременную резекцию кишки и влагалища в связи с высоким риском развития несостоятельности анастомоза; в случае крайней необходимости – формировать колостому. Мы поддерживаем авторов статьи в том, что низкие резекции толстой кишки также увеличивают риск несостоятельности анастомоза.\nЧто касается функциональных нарушений желудочно-кишечного и генитального тракта, то мы считаем их важными. Их влияние на качество жизни женщины значительно. Это необходимо учитывать при выборе периоперационного ведения подобных больных.\nИзвестны работы ряда исследователей по оценке безопасности дисковидной и сегментарной резекции толстой кишки при колоректальном эндометриозе. Авторы приходят к заключению, что дисковидная резекция, вероятно, является лучшим вариантом при небольших поражениях из-за возможности ее выполнения и низкой частоты осложнений [6].\nОтдельные авторы провели сравнительную оценку осложнений и рецидивов после трех видов оперативного лечения колоректального эндометриоза, а именно: сегментарной резекции, дисковидной резекции и «шейвинга». В результате проведенного исследования авторы пришли к заключению: сегментарная резекция связана с высокой частотой послеоперационных осложнений и низкой частотой рецидивов и должна преимущественно выполняться у молодых женщин. Дисковидная резекция и «шейвинг» выявили более высокую частоту рецидивов и могут быть более подходящими для женщин, приближающихся к менопаузе, из-за более низкой вероятности рецидива [7]. Однако мы не согласны с последним положением в отношении женщин пременопауального возраста, т.к. именно в этом возрасте возрастает риск онкологической патологии, в частности, эндометриальной саркомы.\nМы придерживаемся тактики разумного радикализма и считаем оправданным выполнение резекции толстой кишки при прорастании слизистой прямой кишки и наличии кишечных кровотечений, сужения просвета кишки на 2/3 и более, наличия инфильтрата на стенке кишки, во время отделения которого десерозирована часть кишки на протяжении 5 см и более.\nИнтересные данные получены авторами статьи [8], которые провели оценку частоты, факторов риска и лечения стеноза колоректального анастомоза у пациентов, перенесших ректосигмоидную резекцию по поводу колоректального эндометриоза. Выполнена лапароскопическая ректосигмоидная резекция 1643 пациентам. Среди них 104 (6,3%) пациента имели симптоматический стеноз анастомоза, из них 90 (86,5%) подверглись трижды эндоскопической дилатации. В заключение коллеги делают вывод: стриктура анастомоза является признанным осложнением у пациентов после резекции кишечника по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза, а защитная илеостомия является единственным изменяемым фактором, связанным со стенозом анастомоза. Эндоскопическая дилатация – хороший вариант лечения этого осложнения.\nМы не можем не согласиться с выводами авторов, когда речь идет о симптоматическом стенозе. Однако в нашей работе мы рассматривали стриктуры анастомоза, которые требовали хирургического вмешательства.\nВ научной литературе встречаются работы [4] по анализу осложнений при формировании стом в колоректальной хирургии. Согласно этим данным, осложнения носят неспецифический характер. Большинство осложнений по классификации Clavien–Dindo II были раневыми или мочевыми инфекциями после закрытия стомы. Осложнения Clavien–Dindo III возникли у 14 пациентов (8,6%) и были связаны с подтеканием, гемоперитонеумом, грыжей брюшной стенки, подкожным абсцессом и синдромом непроходимости кишечника. Авторы предлагают учитывать риск этих осложнений и предоставлять полную предоперационную информацию пациентам и их семьям.\nСледует подчеркнуть, что в данной статье мы не анализировали осложнения I–II по классификации Clavien–Dindo.\nПо данным отдельных авторов [9], колоректальная хирургия эндометриоза оказывает значительное влияние на функцию мочевыводящих путей, независимо от техники. Однако «шейвинг» вызывает меньшую послеоперационную дисфункцию мочеиспускания, чем дисковидная или сегментарная резекция. К сожалению, мы в своем исследовании не проводили подобный анализ, но считаем эту информацию полезной для дальнейшей работы.\nЗаключение\nПоздняя диагностика и увеличение числа паллиативных вмешательств при распространенном эндометриозе приводят к увеличению числа сложных, травматичных, потенциально ятрогенно опасных операций.\nЛечение осложнений, возникающих после операций при колоректальном эндометриозе, представляется трудной задачей, требующей участия специалистов хирургических центров экспертного уровня и мультидисциплинарного подхода.\nСложность клинических ситуаций, сопровождающая описанные случаи осложнений, с одной стороны, требует системной подготовки хирургов, способных выполнять операции при распространенных формах глубокого инфильтративного эндометриоза и готовых к лечению осложнений, а с другой, она не должна становиться причиной отказа от проведения радикальных и органосберегающих операций.","source_license":"CC0","license_restricted":false}