{"paper_id":"8a14aa1d-4d55-4221-9161-346f99cc5144","body_text":"455\nExclusión renal por endometriosis profunda ureteral: a propósito  \nde un caso\nRenal exclusion due to deep infiltrating ureteral endometriosis: \na case report\nT ania Mergudich-Thal1, Cristián Pomés-Correa2, Ignacio San Francisco-Reyes3,  \nMilena Zamboni-T orres2 y Claudia Celle-T raverso2*\n1Departamento de Obstetricia y Ginecología; 2Departamento de Ginecología; 3Departamento de Urología. Facultad de Medicina, Pontificia \nUniversidad Católica de Chile, Santiago, Chile\nCASO CLÍNICO\nResumen\nIntroducción: La endometriosis ureteral es una afección rara que afecta al 0.01-1,7% de las mujeres con endometriosis. \nHasta un 30% cursa de forma asintomática y un 11,5-14,7% pueden evolucionar con falla renal. La falta de diagnóstico de \nla enfermedad puede terminar en una uropatía obstructiva y falla renal irreversible. Se presenta el caso de una paciente con \nafectación grave de la función renal secundaria a endometriosis profunda con compromiso ureteral. Caso clínico: Mujer de \n35 años con endometriosis que consultó por exacerbación de los síntomas. En su estudio destaca, en la resonancia mag -\nnética, el hallazgo de endometriosis pélvica profunda y compromiso endometriósico intrínseco del uréter distal derecho, \nprovocando una acentuada hidroureteronefrosis. El cintigrama renal demuestra acentuado compromiso de la función renal \nderecha, con una función relativa del 7%. Se realizaron nefrectomía total derecha y resección de enfermedad pélvica pro -\nfunda laparoscópica, sin incidentes. Conclusiones: La endometriosis ureteral representa un desafío diagnóstico y terapéu -\ntico. El manejo multidisciplinario entre radiólogos, ginecólogos y urólogos, mediante el diseño de una estrategia quirúrgica \nindividualizada, es imprescindible para definir el tratamiento óptimo de estas pacientes.\nPalabras clave: Endometriosis. Endometrioma. Obstrucción ureteral. Insuficiencia renal.\nAbstract\nIntroduction: Ureteral endometriosis is a rare entity that affects 0.01-1,7% of women with endometriosis. Up to 30% of the \npatients are asymptomatic and 11 .5-14.7% will develop renal failure. Misdiagnosis can lead to obstructive uropathy and \npermanent renal failure. We present the case of a patient with severe compromise of renal function secondary to deep infil -\ntrating endometriosis with ureteral involvement. Case report: A  35-year-old woman with endometriosis presented with exa -\ncerbation of symptoms. Magnetic resonance showed deep pelvic endometriosis and intrinsic endometriotic involvement of \nthe right distal ureter, causing a marked hydroureteronephrosis. Renal scintigram showed a severe compromise of the right \nrenal function, with a relative function of 7%. Through laparoscopy a total right nephrectomy and resection of deep infiltrating \nendometriosis was performed. The patient had a satisfactory recovery in the postoperative period. Conclusions: Ureteral \nendometriosis presents a diagnostic and therapeutical challenge. Joint multidisciplinary management between radiologists, \ngynecologists and urologists through the design of an individualized surgical strategy is essential to define the optimal \ntreatment for these patients.\nKey words: Endometriosis. Endometrioma. Ureteral obstruction. Renal failure.\nCorrespondencia: \n*Claudia Celle-Traverso  \nE-mail:  ccelle@med.puc.cl\n0048-766X / © 2021 Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología. Publicado por Permanyer. Éste es un artículo open access  bajo la licencia \nCC BY-NC-ND (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).\nFecha de recepción:  13-03-2021\nFecha de aceptación:  21-10-2021\nDOI: 10.24875/RECHOG.M21000026\nRevista Chilena de \nObstetricia yGinecología\nDisponible en internet: 23-12-2021\nRev Chil Obstet Ginecol. 2021;86(5): 455-460\nwww.rechog.com\n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2021;86(5)\n456\nIntroducción\nLa endometriosis es una condición crónica que se \ndefine como la presencia de glándulas y estroma \nendometrial fuera de la cavidad endometrial 1. Es una \nafección frecuente, que se presenta en el 5-15% de \nlas mujeres en edad reproductiva y en el 3-5% de las \nmujeres posmenopáusicas. En orden decreciente, las \nubicaciones más frecuentes son los ovarios (54%), el \nligamento ancho (35%), el saco de Douglas (35%) y \nlos ligamentos uterosacros (8%) 2. Con menos frecuen -\ncia afecta el tabique rectovaginal, la región retrocervi -\ncal y la vagina. Las localizaciones extragenitales o \nextrapélvicas son hallazgos poco frecuentes, aunque \nexisten reportes de casos en prácticamente todos los \nórganos3.\nLa endometriosis se clasifica en tres tipos: peritoneal \no superficial, ovárica y profunda. La endometriosis pro -\nfunda consiste en la presencia de endometriosis sub -\nperitoneal, con invasión de al menos 5  mm de \nprofundidad, e incluye lesiones en el espacio rectova -\nginal, los ligamentos uterosacros e infiltración de otros \nórganos abdominales y pélvicos, como el intestino, el \ncolon rectosigmoide y el tracto urinario 4,5. Un 14-20% \nde las pacientes con endometriosis presentan endo -\nmetriosis profunda 6.\nLa endometriosis del tracto urinario es una condición \nrara que afecta al 1-5,5% de las pacientes con endo -\nmetriosis, y corresponde a la presencia de tejido endo -\nmetrial sobre la vejiga, los uréteres, la uretra o los \nriñones6,7. Dentro de la endometriosis del tracto urina -\nrio, lo más frecuente es el compromiso vesical, en un \n70-85%, seguido por el ureteral en un 9-23%, del ri ñón \nen un 4% y de la uretra en un 2% 8.\nEl diagnóstico de endometriosis ureteral (EU) \nrequiere una alta sospecha, ya que en la mayoría de \nlos casos se presenta con síntomas inespecíficos o de \nforma asintomática hasta en un 30% de las pacientes 3. \nPor ello, suele ser un hallazgo incidental durante la \ncirugía por enfermedad extensa. La EU afecta con más \nfrecuencia el uréter distal y por lo general es unilateral \n(en el 83,82% de los casos), más comúnmente izquierda \n(en un 80%, frente al 20% del lado derecho) 6. Existen \ndos tipos: la EU extrínseca, cuando se encuentran \nglándulas endometriales y tejido estromal en la adven -\nticia del uré ter, y la EU intr ínseca, cuando afecta al \nuroepitelio y la submucosa 9. Esta última, menos fre -\ncuente en una relación 3:1, puede llevar a obstrucción \nureteral, hidroureteronefrosis (HUN) y eventualmente \npérdida de la función renal. Se ha descrito que el \nriesgo de compromiso de la función renal en los casos \nde EU es del 11,5-14,7%10.\nSe presenta el caso de una paciente con afectación \ngrave de la función renal, asintomática, secundario a \nendometriosis profunda con compromiso ureteral. \nDebido a la baja frecuencia de la enfermedad, existe \nescasa evidencia sobre los algoritmos diagnósticos y \nlas opciones de tratamiento. El objetivo de este trabajo \nes describir una forma silente y grave de presentación \nde EU y crear conciencia para favorecer un diagnóstico \ny un tratamiento precoces, y prevenir secuelas irrever -\nsibles en futuras pacientes.\nCaso clínico\nMujer de 35 años, G2P1A1, con diagnóstico conocido \nde endometriosis (laparoscopia diagnóstica en 2014) y \nantecedente de resección de endometrioma ovárico \npor vía laparoscópica en 2017. Usó anticonceptivos \norales entre 2014 y 2017, sin otro tratamiento hormonal \nposterior. Consultó con historia de dismenorrea intensa \ndesde la menarquia que evolucionó a dolor pélvico \nconstante invalidante posterior a la suspensión de los \nanticonceptivos orales, asociado además a dispareu -\nnia profunda, disquecia catamenial y disuria.\nEn la resonancia magnética (RM) de pelvis se cons -\ntató endometriosis pélvica profunda extensa con com -\npromiso del fondo de saco de Douglas y afectación \nbilateral de parametrios y de ligamentos uterosacros; \nademás, compromiso endometriósico intrínseco del \nuréter distal derecho, provocando una acentuada HUN \nhomolateral y afectación endometriósica mural de \ncolon sigmoides distal, la unión rectosigmoidea y el \npolo cecal ( Fig. 1).\nDada la HUN, se instaló un catéter doble J derecho \ny se realizó un cintigrama renal, que determinó un \nacentuado compromiso de la función renal derecha, \ncon una función relativa del 7%. Además, ante un apa -\nrente compromiso del colon, se completó el estudio \ncon una colonoscopia que mostró solo compresión \nextrínseca del ciego y del colon sigmoides, sin com -\npromiso de la mucosa.\nSe realizó una intervención quirúrgica conjunta entre \nurología, ginecología y cirugía digestiva, por vía lapa -\nroscópica. El abordaje se llevó a cabo mediante cuatro \npuertos: uno de 10 mm supraumbilical para la óptica y \ntres accesorios de 5 mm. En un primer tiempo quirúr -\ngico se realizó una nefrectomía total derecha, seccio -\nnando el uréter homolateral proximal al punto \nestenosado. Luego se procedió a realizar el tiempo \nquirúrgico ginecológico, evidenciando el fondo de saco \n\nFigura 1. Resonancia magnética de abdomen y pelvis \n(T2). Se identifica el implante de endometriosis en el \nuréter distal derecho, con acentuada \nhidroureteronefrosis.\nT. Mergudich-Thal, et al.:  Exclusión renal por endometriosis profunda ureteral\n457\nde Douglas sellado, el rectosigmoides y el ciego  \nadherido a la cara posterior del útero y ambos ovarios. \nUna vez liberado el colon se identificó un nódulo endo -\nmetriósico profundo dependiente del ligamento utero -\nsacro derecho en íntimo contacto con la porción \nremanente del uréter y los vasos uterinos homolatera -\nles. Previo a completar la histerectomía, se procedió a \nidentificar el trayecto ureteral hasta identificar la región \nestenosante y el cruce con la arteria uterina, la cual se \nligó con clips y se seccionó ( Fig. 2). Se logró separar \nlos vasos uterinos de inserción ureteral a vejiga, libe -\nrando el ligamento uterosacro. A continuación se com -\npletó la toma y sección de vasos uterinos y se logró \nfinalmente completar la histerectomía total, extrayendo \nel útero, la trompa izquierda, el anexo derecho y el \nriñón derecho por la vagina. Finalmente se realizó una \nrectoscopia intraoperatoria para constatar la integridad \nde la mucosa colónica y descartar compresión extrín -\nseca, con lo que se desestimó la necesidad de resec -\nción intestinal.\nLa paciente completó 3 días de posoperatorio y fue \ndada de alta en buenas condiciones, sin \ncomplicaciones.\nEl estudio anatomopatológico diferido de las piezas \noperatorias informó, para el riñón, atrofia hidronefrótica \nacentuada. En el segmento ureteral se observó la \nlámina propia edematosa, con numerosos focos de \nlinfangiectasias y dilataciones vasculares, asociadas a \ninfiltrado inflamatorio mixto con eosinófilos, focos \ngranulantes y engrosamiento secundario mural. En la \ntrompa uterina izquierda y en el cuerpo uterino también \nse observaron focos de linfangiectasias, y en este \núltimo adenomiosis e inflamación xantogranulomatosa \ncon células gigantes asociadas a fibrosis hialina \nacentuada.\nLlama la atención que en la biopsia de la pieza  \noperatoria no se describe endometriosis ureteral. Esto \nse debe probablemente a que el uréter fue resecado \npor sobre el punto de estenosis.\nLa presencia de focos de linfangiectasias asocia -\ndas a infiltrado inflamatorio mixto con eosinófilos \nplantea como diagnóstico diferencial una hiperplasia  \nangiolinfoide con eosinofilia. Sin embargo, la paciente \nFigura 2. A: uréter derecho seccionado proximal a la \nzona estenosada. B: cruce con la arteria uterina ligada \ncon clips. C: arteria seccionada. \nC\nB\nA\n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2021;86(5)\n458\nno presenta ningún otro hallazgo en su historia, \nexploración física ni exámenes de laboratorio que \npermita plantear este diagnóstico de manera \ndefinitiva.\nEn el seguimiento hasta 1 año posoperatorio la \npaciente evoluciona favorablemente, con disminución \nsignifica del algia pélvica y la dispareunia, y mejoría \nde la calidad de vida. Se mantiene en tratamiento \nhormonal con dienogest. Se realiza seguimiento ima -\ngenológico con ecografía transvaginal que muestra un \novario remanente de aspecto sano. Además, en el  \nseguimiento la función renal es normal y la ecografía \nrenal muestra el riñón izquierdo de aspecto normal.\nDiscusión\nLa EU es una afección infrecuente, con una  \nprevalencia que varía entre el 0,01% y el 1,7% en las \npacientes con endometriosis según las distintas series \nreportadas en la literatura 6. La prevalencia descrita es \nvariable debido a la ausencia de sintomatología en \ngran parte de las pacientes y a la baja solicitud de \nexámenes imagenológicos sistemáticos para la evalua -\nción de la vía urinaria en las pacientes con diagnóstico \nde endometriosis. El diagnóstico y el tratamiento opor -\ntuno de la EU son fundamentales, dado que en los \ncasos graves puede llevar a serias complicaciones, \ncomo obstrucción ureteral silente y eventualmente falla \nrenal10. El compromiso de la función renal se ha repor -\ntado en un 11,5-14,7% de las pacientes con EU y en \nun 27% de aquellas con EU y HUN. Por ello, es impor -\ntante tener una alta sospecha 11.\nLa EU aislada es una forma de presentación poco \nfrecuente. Por lo general, se asocia a endometriomas \nováricos (52-68% de los casos) u otras lesiones pro -\nfundas, como implantes en el espacio rectovagi -\nnal (47 -56% de los casos), los ligamentos uterosacros \n(10-50%) o el intestino (26-39%) 6.\nLa EU representa un desafío tanto en su diagnóstico \ncomo en su tratamiento. Igual que en el caso presen -\ntado, la mayoría de las pacientes no tienen síntomas \nurológicos específicos, sino síntomas inespecíficos \nasociados a la endometriosis, como dismenorrea, dis -\npareunia o algia pélvica crónica. Aproximadamente el \n30% de las pacientes con EU son por completo asinto -\nmáticas3. Los síntomas urológicos específicos, como \ncólico renal cíclico o hematuria cíclica, son infrecuen -\ntes, presentándose en menos del 17% de las pacien -\ntes5. Otras presentaciones mucho menos habituales \nreportadas en la literatura son anuria en pacientes \nmonorrenas o hipertensi ón sin causa precisada 6. Por \nesto, rara vez el diagnóstico de EU se realiza previo a \nla cirugía. El grado de sintomatología no se correlaciona \ncon el grado de obstrucción ureteral 7. La exploración \nfísica suele ser normal, pero la palpación de un nódulo \nen el fondo de saco de Douglas o en los ligamentos \nuterosacros debe aumentar la sospecha de EU 12.\nSegún un análisis multivariado realizado por Hu \net  al. 10, presentar endometriosis en estadio IV de la \nclasificación revisada de la Sociedad Americana de \nFertilidad, lesiones endometriósicas del ligamento ute -\nrosacro ≥ 3 cm y el antecedente de cirugía por endo -\nmetriosis son factores de riesgo independientes para \nEU en pacientes con endometriosis profunda. Otros \nestudios también demostraron un índice de masa cor -\nporal significativamente más bajo en las pacientes con \nendometriosis profunda con compromiso ureteral en \ncomparación con las pacientes sin compromiso urete -\nral. Por lo tanto, en las pacientes que presenten alguno \nde estos factores de riesgo la sospecha de EU debe \nser mayor13.\nEl método de referencia para el diagnóstico de la EU \nes la laparoscopia exploradora, que tiene un fin tanto \ndiagnóstico como terapéutico. Sin embargo, tener el \ndiagnóstico preoperatorio permite una mejor planifica -\nción quirúrgica y así disminuir los riesgos asociados.\nSi bien existen numerosos estudios radiológicos que \npermiten sospechar y confirmar la EU, actualmente no \nexiste un consenso unánime sobre qué técnica diag -\nnóstica se debe utilizar 6.\nLa ecografía abdominal es un examen simple, no \ninvasivo, y los hallazgos son altamente sensibles para \nla HUN. Debido a la alta tasa de presentación asinto -\nmática de la EU, se recomienda su uso sistemático \npara descartar una obstrucción del tracto urinario en \npacientes con diagnóstico de endometriosis profunda, \nsobre todo cuando los nódulos son de tamaño ≥ 3 \ncm10. En la práctica clínica, en general se sugiere soli -\ncitar una ecografía abdominal periódica (cada 6 meses) \ndesde el momento del diagnóstico 14.\nEn las mujeres con HUN se deben solicitar estudios \nradiológicos adicionales, como tomografía computada \n(TC) o RM, para identificar de mejor manera las lesio -\nnes endometriósicas y los sitios de estenosis 3. Si bien \nla TC es el mejor estudio imagenológico para la eva -\nluación de los riñones, los uréteres y la vejiga, y puede \nayudar a identificar la relación entre las lesiones y \nestas estructuras, muchos autores consideran la RM \ncomo la prueba de elección ante la sospecha de EU. \nLa RM permite visualizar todos los componentes del \nsistema urinario, explorar todas las ubicaciones  \npélvicas de la endometriosis y diferenciar lesiones de \n\nT. Mergudich-Thal, et al.:  Exclusión renal por endometriosis profunda ureteral\n459\notro origen, como neoplasias 5. La RM revela signos \ndirectos de endometriosis ureteral, como un nódulo \nque invade el uréter a lo largo de su trayecto o en la \nunión ureterovesical, y es capaz de diferenciar com -\npromiso extrínseco e intrínseco (aunque suele sobre -\nestimar el intrínseco). Las secuencias más útiles para \nla evaluación del tracto urinario son las potenciadas en \nT2 en el plano coronal 10. La RM tiene una mayor sen -\nsibilidad (91% frente a 82%), pero menor especificidad \n(59% frente a 67%), que la cirugía para el diagnóstico \nde EU intrínseca 14.\nOtras técnicas, como la ureteropielograf ía retrógrada \no la pielografía endovenosa, han sido tradicionalmente \nutilizadas para evaluar a pacientes con sospecha de \nendometriosis del tracto urinario, pero en la actualidad \nhan sido reemplazadas por la RM 3,6.\nEn las pacientes con estenosis ureteral grave se \ndebe evaluar la función residual del riñón afectado con \nun cintigrama renal o renograma. Cuando la función \nrenal es < 14% existe un mayor riesgo de pielonefritis \ny de hipertensión renovascular, por lo que clásica -\nmente se recomienda la nefrectomía 11.\nEl manejo de las pacientes con endometriosis  \nureteral debe ser con un equipo multidisciplinario que \nincluya radiólogos, ginecólogos y urólogos. El objetivo \ndel tratamiento es aliviar la obstrucci ón, eliminar los \nsíntomas y preservar la funci ón renal. La elecci ón del \ntratamiento depender á de la edad de la paciente, el \ndeseo de fertilidad, la extensi ón de la enfermedad, la \ngravedad de los s íntomas, el grado de alteraci ón de \nla función renal, la gravedad de la obstrucci ón y el \nnivel del uré ter afectado. Dentro de las opciones tera -\npéuticas se encuentran la terapia hormonal y la ciru -\ngía; sin embargo, no hay evidencia contundente que \nlas compare.\nLa terapia hormonal está indicada para el manejo \nsintomático del dolor en pacientes con endometriosis \nprofunda sin obstrucción ureteral. Como primera línea \nse recomiendan los anticonceptivos hormonales, por \nsu efectividad y seguridad en el uso a largo plazo 5. Los \nanálogos de la hormona liberadora de gonadotropina \nse recomiendan como segunda línea, dados sus efec -\ntos adversos producidos por el hipoestrogenismo 6. La \nterapia hormonal está contraindicada como primera \nlínea en pacientes con obstrucción ureteral, ya que, si \nbien puede disminuir el tamaño de las lesiones, no \nactúa sobre el tejido fibrótico y adherencial, que podría \nprogresar de manera silente llevando a falla renal. El \npapel de la terapia hormonal en las pacientes con EU \nsin obstrucción ureteral es poco claro; se podría utilizar \npara el manejo sintomático en caso de dolor o mientras \nse planifica una cirugía 10.\nLa cirugía está indicada en las pacientes con EU \nsintomáticas o con algún grado de HUN. El abordaje \nquirúrgico suele ser complejo por la dificultad intrín -\nseca del tratamiento de la endometriosis y por las \nfrecuentes cirugías previas que dan lugar a adheren -\ncias y distorsión anatómica. Esto requiere la participa -\nción de cirujanos expertos en laparoscopia, con amplia \nexperiencia en esta enfermedad 11.\nDentro de los procedimientos actualmente disponi -\nbles se encuentran la ureterólisis, la ureteroneocistos -\ntomía, la resecci ón ureteral parcial con anastomosis \nprimaria y otras formas de reconstrucción. El trata -\nmiento quir úrgico puede realizarse mediante t écnicas \nmínimamente invasivas o por laparotomía. La cirugía \nmínimamente invasiva permite una visión magnificada \nde la pelvis, proporciona una mejor exposición y se \nasocia a menor dolor posoperatorio, menos días de \nhospitalización y mejor convalecencia 8.\nEl enfrentamiento quirúrgico de la endometriosis ure -\nteral aún es controversial, dado que no existe evidencia \nde buena calidad que compare los resultados de dis -\ntintas intervenciones, principalmente debido a la baja \nfrecuencia de la enfermedad y a la dificultad para rea -\nlizar ensayos controlados aleatorizados. La mayoría de \nlos estudios disponibles son retrospectivos, no contro -\nlados, e incluyen poblaciones muy heterogéneas.\nAl revisar la literatura, en general, en los casos de \nendometriosis extrínseca, cuando la afectación ureteral \nes leve, se prefiere realizar ureterólisis con extirpación \nde los focos endometriósicos. Cuando esto no es sufi -\nciente para liberar el uréter y res tablecer su anatomía \ny su función normal, como en los casos de afectaci ón \nureteral moderada a grave (HUN moderada o grave), \nen especial con afectación intrínseca del uréter, se pre-\nfiere la resecci ón del segmento ureteral afectado con \nureteroneocistostomía o anastomosis uretero-ureteral \nprimaria (dependiendo de la ubicación de los implantes \nendometriósicos y de la longitud del uréter rema -\nnente)7,8,10. Sin embargo, estudios más recientes han \ndemostrado resultados satisfactorios con ureterólisis \nlaparoscópica conservadora incluso en pacientes con \nEU y HUN moderada/grave, con una recurrencia del \n3,9%. En casos de endometriosis extensa, la cirug ía \ngeneralmente incluye histerectomía con salpingectomía \nbilateral (en pacientes que no desean mantener su fer -\ntilidad) y nefrectom ía (frente a exclusi ón renal)14-16.\nEn el estudio de Hu et al.10, a tres pacientes con HUN \ny compromiso grave de la función renal no se les rea -\nlizó nefrectomía argumentando que esta conlleva un \n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2021;86(5)\n460\naumento de las complicaciones durante y después de \nla cirugía, y un mayor requerimiento de transfusiones. \nSe describe que ninguna paciente desarrolló infeccio -\nnes ni dolor persistente durante los 2 años de segui -\nmiento. Sin embargo, esta no es la práctica habitual.\nConclusiones\nLa EU es una afección rara e infrecuente, que en \ncasos graves puede llevar a serias complicaciones \nincluso en ausencia de síntomas urológicos específi -\ncos. Por lo tanto, es fundamental tener una alta sos -\npecha en todas las pacientes con diagnóstico de \nendometriosis profunda y buscarla dirigidamente con \necografías abdominales periódicas. Ante una alta sos -\npecha, la RM y el cintigrama renal pueden ayudar a \nconfirmar la EU y a es tablecer la función renal previa -\nmente a la cirugía. El manejo multidisciplinario entre \nradiólogos, ginecólogos y urólogos, mediante el diseño \nde una estrategia quirúrgica individualizada, es impres -\ncindible para definir el tratamiento óptimo de estas \npacientes. Por último, son necesarios estudios contro -\nlados que comparen los resultados de las distintas \nintervenciones quirúrgicas y contribuyan a decidir el \nmanejo óptimo en cada paciente.\nFinanciamiento\nNo hubo fuentes de financiamiento.\nConflicto de intereses\nEste trabajo no cuenta con conflictos de intereses.\nResponsabilidades éticas\nProtección de personas y animales. Los autores \ndeclaran que para esta investigación no se han reali -\nzado experimentos en seres humanos ni en \nanimales.\nConfidencialidad de los datos. Los autores decla -\nran que han seguido los protocolos de su centro de \ntrabajo sobre la publicación de datos de pacientes.\nDerecho a la privacidad y consentimiento infor -\nmado. Los autores han obtenido el consentimiento \ninformado de los pacientes y/o sujetos referidos en el \nartículo. Este documento obra en poder del autor de \ncorrespondencia.\nBibliografía\n 1. Torres Gó mez F, Vá zquez Ram írez F, Torres Olivera F. Endometriosis \nureteral. A prop ósito de un caso. Arch Esp Urol. 2006;59:192-5.\n 2. Martínez-Varea A, Vila-Vives J, Molina-Planta M, López-Acón J, \nRuiz-Cerdá J, Payá-Amate V, et al. Manejo quirúrgico de la endometrio -\nsis vésico-ureteral y sus complicaciones. Rev Chil Obstet Ginecol. \n2012;77:397-400.\n 3. Bernal J, Tapia V, Astroza G. Endometriosis del tracto urinario: revisió n \nde la literatura. Revista Chil Urol. 2014;79:54-8.\n 4. Freire MJ, Dinis PJ, Medeiros R, Sousa L, Aguas F, Figueiredo A. Deep \ninfiltrating endometriosis — urinary tract involvement and predictive fac -\ntors for major surgery. Urology. 2017;108:65-70.\n 5. Palla VV, Karaolanis G, Kata figiotis I, Anastasiou I. Ureteral endometrio -\nsis: a systematic literature review. Indian J Urol. 2017;33:276-82.\n 6. Barra F, Scala C, Biscaldi E, Vellone V, Ceccaroni M, Terrone C, et al. \nUreteral endometriosis: a systematic review of epidemiology, pathogene -\nsis, diagnosis, treatment, risk of malignant transformation and fertility. \nHum Reprod Update. 2018;24:710-30.\n 7. Knabben L, Imboden S, Fellmann B, Nirgianakis K, Kuhn A, Mueller M. \nUrinary tract endometriosis in patients with deep infiltrating endometrio -\nsis: prevalence, symptoms, management, and proposal for a new clinical \nclassification. Fertil Steril. 2015;103:147-52.\n 8. Talreja D, Salunke V, Pande S, Gupta C. Successful management of \nureteric endometriosis by laparoscopic ureterolysis — a review and report \nof three further cases. Arab J Urol. 2018;16:342-9.\n 9. Jadoul P, Feyaerts A, Squifflet J, Donnez J. Combined laparoscopic and \nvaginal approach for nephrectomy, ureterectomy, and removal of a large \nrectovaginal endometriotic nodule causing loss of renal function. J Minim \nInvasive Gynecol. 2007;14:256-9.\n 10. Hu Z, Li P, Liu Q, Zhu H, Sun Y, Zhao X, et al. Ureteral endometriosis \nin patients with deep infiltrating endometriosis: characteristics and mana -\ngement from a single-center retrospective study. Arch Gynecol Obstet. \n2019;300:967-73.\n 11. Ota K, Sato K, Tanaka M. Ureteral stenosis due to DIE (deep infiltrating \nendometriosis) with difficulty in treatment: case report and brief literature \nreview. Gynecol Minim Invasive Ther. 2017;6:214-6.\n 12. Mu D, Li X, Zhou G, Guo H. Diagnosis and treatment of ureteral endo -\nmetriosis: study of 23 cases. Urol J. 2014;11:1806-12.\n 13. Raimondo D, Mabrouk M, Zannoni L, Arena A, Zanello M, Benfenati A, \net al. Severe ureteral endometriosis: frequency and risk factors. J Obstet \nGynaecol. 2017;38:257-60.\n 14. Maccagnano C,  Pellucchi F,  Rocchini L,  Ghezzi M,  Scattoni V,   \nMontorsi F, et al. Ureteral endometriosis: proposal for a diagnostic and \ntherapeutic algorithm with a review of the literature. Urol Int. 2013;91:1-9.\n 15. Mason R, Alamri A, Gusenbauer K, Kapoor A. Intrinsic ureteral endome -\ntriosis as a cause of unilateral obstructive uropathy. Can Urol Assoc J. \n2016;10:E119-21.\n 16. Cavaco-Gomes J, Martinho M, Gilabert-Aguilar J, Gilabert-Estélles J. La -\nparoscopic management of ureteral endometriosis: a systematic review. \nEur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;210:94-101.","source_license":"CC0","license_restricted":false}