{"paper_id":"88f9b958-5aa5-4dfb-9319-964179255bf6","body_text":"Rev Cent Dermatol Pascua. 2021; 30 (1): 24-28\nwww.medigraphic.com/dermatologicopascua\nwww.medigraphic.org.mx\n* Jefe del Servicio de Cirugía Dermatológica.\n‡ Dermatopatólogo.\n§ Dermatólogo.\n¶ Médico residente del segundo año de Dermatología.\nCentro Dermatológico «Dr. Ladislao de la Pascua», SSCDMX.\ndoi: 10.35366/100588\nCaso clínico\nINTRODUCCIÓN\nSe define a la endometriosis como la presencia de \ntejido endometrial (producto tanto del estroma como \nde las glándulas endometriales secretoras de tipo \napocrino, cilíndricas, las cuales producen secreción \npor «decapitación») fuera de la cavidad uterina. Se \nle considera una enfermedad ginecológica relati -\nvamente frecuente, inflamatoria crónica, estrógeno \ndependiente.\n@http://dx.doi.org/00.00000/0000 @Rev Cent Dermatol Pascua. 2021; 30 (1): 24-28.\nFue descrita por primera vez en 1860 por el médico \ny patólogo austriaco Von Rokitansky.1-3\nHasta la fecha se desconoce la causa exacta de la \nendometriosis. Existen varias teorías acerca de su etio-\npatogenia, sin embargo, ninguna de éstas explica todos \nlos tipos descritos. La teoría más aceptada que intenta \nexplicar el desarrollo de los implantes peritoneales es \nla de la menstruación retrógrada (teoría de Sampson).\n3 \nEn ella se sugiere que las células del endometrio se \ntransportan durante la menstruación, por reflujo, en \ndirección retrógrada hacia las trompas de Falopio, hasta \nllegar a la pelvis, en donde se instalan en las superficies \nserosas de ésta.\n3\nEndometriosis en la pared abdominal\nEndometriosis of the abdominal wall\nJulio Enríquez-Merino,* José Alberto Ramos-Garibay,‡ \nMario Rodríguez Y-Silva,§ Nayeli Meza-Gaxiola¶\nRESUMEN\nLa endometriosis es una enfermedad ginecológica relativamente fre -\ncuente, inflamatoria, crónica, que se caracteriza clínicamente por la \npresencia de implantes de tejido endometrial fuera del útero. En muy \nraras ocasiones la endometriosis se ubica fuera de la cavidad pélvica \nformando endometriomas que se implantan en cualquier sitio. Este \npadecimiento ocasiona dolor cíclico pélvico, crónico e infertilidad en un \nalto porcentaje de casos en las mujeres que lo padecen. Hasta la fecha \nse desconoce su etiología, aunque se postulan varias teorías. No todas \npueden explicar los diferentes tipos de endometriosis. El tratamiento es \ncomplejo y se basa en métodos no invasivos e invasivos. El objetivo de \ncomunicar este caso es tener presente el diagnóstico de endometriosis \nal detectar cualquier masa palpable dolorosa en la pared abdominal en \nmujeres en edad fértil, ya que esta localización se observa muy raramente \nen el campo de la cirugía dermatológica.\nPalabras clave: Endometriosis, endometriomas, masa palpable en la \npared abdominal.\nABSTRACT\nEndometriosis is a frequent gynecological, chronic and inflammatory \ndisease characterized by implants of endometrial tissue outside the \nuterus. Rarely, endometriosis can be located in the abdominal cavity as \nendometriomas. Endometriosis causes chronic pelvic cyclic pain, and \ninfertility in a high percentage of cases of women who suffer from it. To \ndate its etiology is unknown and several theories have been proposed, \nbecause none of them can explain the different types of endometriosis. \nTreatment is complex and is based on non-invasive and invasive methods. \nThe objective of reporting this case is to bear in mind the diagnosis of \nendometriosis when detecting any palpable painful mass in the abdominal \nwall in women of childbearing age, since this location is very rarely \nobserved in the field of dermatological surgery.\n \n \nKeywords: Endometriosis, endometriomas, endometriosis of the \nabdominal wall.\nCitar como: Enríquez-Merino J, Ramos-Garibay JA, Rodríguez Y -Silva M, Meza-\nGaxiola N. Endometriosis en la pared abdominal. Rev Cent Dermatol Pascua. \n2021; 30 (1): 24-28. https://dx.doi.org/10.35366/100588\n\nEnríquez-Merino J y cols. Endometriosis en pared abdominal\nRev Cent Dermatol Pascua. 2021; 30 (1): 24-28\n25\nwww.medigraphic.com/dermatologicopascua\nwww.medigraphic.org.mx\nLa evidencia que apoya esta teoría se basa en que \nlas mujeres afectadas generalmente producen una \nmayor cantidad de descarga hemática durante las \nmenstruaciones, la cual sufre reflujo, en comparación \ncon las que no desarrollan endometriosis.\n3 No obstante, \nse sabe que hasta 90% de las mujeres pueden tener \nmenstruación retrógrada y sólo 15% de éstas desarrolla \nendometriosis confirmada.\n3\nLa teoría de la metaplasia celómica, o la teoría de \nRobert Meyer, consiste en la transformación metaplá -\nsica de las células que recubren el peritoneo visceral \nabdominal en tejido endometrial, debido a un estímulo \nhormono-ambiental.\n3 Otra de las teorías que aún se ana-\nliza es la embrionaria Mülleriana, en la que se propone \nque la endometriosis se basa en una alteración de las \nestructuras del tracto genital durante la organogénesis, \nlo cual permite que se desarrolle tejido endometrial fuera \nde la cavidad uterina, expresando estrógenos y CA 125.\n3\nLa teoría de la diseminación vascular o linfática \nexplica los implantes de tejido endometrial en sitios \nextrapélvicos, como nódulos linfáticos abdominales, \npulmón, pleura y cerebro; sin embargo, no explica las \nlesiones pélvicas comunes.\n2-4 Si se habla de trasplante \ndirecto, el antecedente de alguna intervención quirúrgica \npélvica previa explica su presencia cuando se descu-\nbre este tipo de tejido en cicatrices abdominales.\n3 Otra \nhipótesis propuesta en la literatura es la teoría de las \ncélulas madre, en la cual se sugiere que células indife-\nrenciadas tienen la capacidad de generar depósitos en-\ndometriales. La teoría de la disfunción inmune menciona \nque las mujeres que cursan con alguna enfermedad \nautoinmune durante la menstruación desarrollan mayor \ninflamación, con la subsecuente eliminación deficiente \nde desechos endometriales, induciendo la formación \nde un endometrio ectópico.\n3\nLa endometriosis tiene una alta prevalencia que va \nde 10 a 20% en mujeres en edad fértil (25 a 44 años) \ny se incrementa hasta 40-80% en mujeres con el ante-\ncedente de dolor pélvico crónico o infertilidad, siendo \néstos los principales motivos de consulta.\n1-3 Los sitios \nmás frecuentes de afectación son los ovarios, el peri-\ntoneo pélvico, los ligamentos uterosacros, las trompas \nde Falopio y el ligamento ancho. Menos frecuente es el \ncompromiso del colon, el intestino delgado, el apéndice, \nla cicatriz umbilical u otros tejidos contiguos a la cavidad \npélvica.\n3,4 Se han publicado algunos casos en los que se \nha detectado este tipo de tejido en el sistema nervioso \ncentral (SNC) o la mucosa nasal.\n5-7\nA pesar de que la endometriosis es frecuente, y su \ndiagnóstico no es inusual en la práctica ginecológica, \nla forma extrapélvica es rara y puede ser un hallazgo \ndurante cualquier procedimiento quirúrgico, incluso en \nla práctica de la cirugía dermatológica. Desde hace más \nde 40 años se han comunicado casos de esta variedad, \ncon una prevalencia de hasta 12%.\n5 Se sugiere que es \nsubdiagnosticada.\nLa endometriosis cutánea es la siembra de tejido \nendometrial en la pared abdominal. Cuando se mani -\nfiesta como una masa bien circunscrita se le denomina \nendometrioma. A nivel cutáneo, sin el antecedente de \ncirugía uterina previa, el desarrollo de éstos es poco \nfrecuente. La incidencia varía de 1 a 2%. La mayoría de \nlos reportes de endometriosis de la pared abdominal (la \ncual es el sitio más frecuente de enfermedad extrapél-\nvica) se asocian con el antecedente de cicatrices por \ncesárea u otros procedimientos quirúrgicos.\n4,6\nLa presentación clínica varía dependiendo del sitio \nafectado.4 Los síntomas más frecuentes en este tipo de \nendometriosis son la presencia de una masa abdominal \nsubcutánea palpable (99%), el dolor cíclico, que frecuen-\ntemente es atípico (71%) y el sangrado cíclico (48%).\n4,6 El \ndolor en la endometriosis de la pared abdominal puede \nno ser un síntoma clínico constante y no asociado al ciclo \nmenstrual, por lo que el diagnóstico puede ser difícil.\nDIAGNÓSTICO\nNo existen estudios de laboratorio específicos para \nrealizar el diagnóstico de endometriosis. La concentra-\nción sérica de CA 125 (proteína que se encuentra en \nla superficie de algunas células y que se considera un \nmarcador tumoral) puede estar elevada (es decir, más \nde 35 unidades/mL) en algunas afecciones benignas, \ncomo es el caso de las mujeres con endometriosis. Su \ndeterminación inicial dentro del plan de abordaje diag-\nnóstico no está aún bien definida. No se solicita de ma-\nnera rutinaria en mujeres que están siendo evaluadas o \ntratadas por endometriosis, ya que otros padecimientos, \nen particular el carcinoma de ovario, endometrial, peri-\ntoneal o de las trompas de Falopio, también elevan la \nconcentración sérica de esta proteína.\n3\nDesde luego los hallazgos en una tomografía axial \ncomputarizada o una resonancia magnética orientan en \ngran medida al diagnóstico al evidenciar la presencia \nde masas en las diferentes estructuras orgánicas. Esta \núltima diagnosticará con precisión la endometriosis \ntorácica hasta en 95% de los casos.\nLa ultrasonografía en la endometriosis de la pared \nabdominal muestra una masa hipoecoica, vascular y/o \nsólida. Los márgenes son irregulares, a menudo espi-\nculados, y puede parecer que se infiltran en los tejidos \nadyacentes.\n\nEnríquez-Merino J y cols. Endometriosis en pared abdominal\n26\nRev Cent Dermatol Pascua. 2021; 30 (1): 24-28\nwww.medigraphic.com/dermatologicopascua\nwww.medigraphic.org.mx\nUna ecografía transvaginal muestra imágenes que \nsugieren endometriosis pélvica, con endometriomas en \nlos ovarios, nódulos en el tabique rectovaginal e incluso \nen la vejiga.\n7-9\nEl estudio histopatológico de las lesiones confirma el \ndiagnóstico. En éste se observan glándulas y estroma \nendometrial entre los haces de tejido conectivo. Las \nglándulas tubulares se aprecian parcialmente ensan -\nchadas y recubiertas de epitelio columnar. El estroma \ncelular muestra áreas de edema, con algunos linfocitos \ny hemosiderófagos.\n4,10\nPara completar el protocolo de estudio en una pacien-\nte con estas características se debe solicitar también \nuna biometría hemática para determinar la presencia \nde anemia o alguna causa infecciosa que estuviese \ngenerando alteración menstrual, así como el impacto \nde la hipermenorrea en la endometriosis.\nEl diagnóstico diferencial clínico se debe realizar con \nhernias, lipomas, tumor desmoide o malignidad primaria \no secundaria. La sospecha clínica preoperatoria es baja, \npor lo que conocer esta entidad ayuda al dermatólogo \na realizar un diagnóstico temprano y proponer un tra-\ntamiento oportuno.\n4,8\nEl tratamiento incluye varias opciones, que pueden \nser desde de la simple observación, el tratamiento \nquirúrgico, el puramente médico y/o combinación de \nalguno de éstos.\n5,7 Éste se debe individualizar con base \nen la gravedad de los síntomas y el deseo de fertilidad. \nEn cuanto al tratamiento médico, se busca bloquear la \nfunción ovárica, creando un ambiente hipoestrogénico. \nSe utilizan anticonceptivos orales combinados (ACO) y \nprogestágenos. Si fallan éstos, se inicia con el empleo \nde los agonistas GnRH, o danazol, o los modificadores \nselectivos de los receptores estrogénicos (SERMs, por \nsus siglas en inglés), o los inhibidores de la aromata -\nsa, entre otros. Como última alternativa se reserva el \ntratamiento quirúrgico. Con el fin de mejorar la calidad \nde vida de las pacientes, se indica la administración \nde todo lo anterior junto con analgésicos y algunos \notros medicamentos para el control de los síntomas.\nEl pronóstico de la enfermedad depende de los sitios \ninvolucrados y la gravedad de los síntomas. La recurren-\ncia de las lesiones después del tratamiento quirúrgico \nes de hasta 15%.\n3,4 Los indicadores de una extirpación \nincompleta son la formación de seromas en el sitio \ndel procedimiento quirúrgico y/o el inicio temprano del \ndolor referido previamente durante el postoperatorio \ninmediato.\n4,8\nCASO CLÍNICO\nSe trata de una mujer de 33 años de edad, quien acude \na consulta general de dermatología refiriendo la presen-\ncia de una masa en abdomen desde hace siete años, \ndolorosa desde hace un año. Además, señala que en \nocasiones ese dolor coincide con la presentación de su \nperiodo menstrual. Entre sus antecedentes personales \npatológicos refiere haber cursado con un embarazo \ny una operación cesárea electiva ocho años y medio \natrás. El resto de los antecedentes sin importancia para \nel padecimiento actual. \nFigura 1: Imagen clínica de la superficie cutánea sin alteración aparente.\nFigura 2:\nEn la pieza quirúrgica \nse observa tejido \nadiposo con grumos \nde material violáceo, \nde aspecto granuloso \ny friable.\n\nEnríquez-Merino J y cols. Endometriosis en pared abdominal\nRev Cent Dermatol Pascua. 2021; 30 (1): 24-28\n27\nwww.medigraphic.com/dermatologicopascua\nwww.medigraphic.org.mx\nA la exploración física se observa una dermatosis \nlocalizada en tronco, del cual afecta el abdomen en \nregión periumbilical derecha que se extiende hasta \nhipocondrio derecho, unilateral. Constituida por una \nneoformación subcutánea, más palpable que visible, \nde bordes mal definidos, superficie lisa, móvil, no ad-\nherida a planos profundos, de consistencia blanda. De \nevolución crónica, dolorosa (Figura 1). \nCon la impresión diagnóstica de un probable lipoma \nversus endometrioma se envía al servicio de cirugía \ndermatológica de la unidad para valoración, en donde \nse le programa para extirpación de la lesión. Durante \nel procedimiento se realiza disección hasta llegar a \ntejido celular subcutáneo profundo y fascia abdominal. \nAl llegar a este plano anatómico, se observa una masa \namorfa fibrosa en la cual no se distinguen bordes (Fi-\ngura 2). Se envía la pieza extraída al servicio de der-\nmatopatología. El resultado del estudio histopatológico \nmostró tejido conjuntivo con amplias zonas de fibrosis e \nincremento en el número de fibroblastos. Entre las fibras \nde colágeno se aprecian numerosas cavidades de tipo \nglandular, todas ellas revestidas por una delgada pared \nde células secretoras de tipo apócrino. Se observan \nrestos celulares, eritrocitos y fibrina en el interior de las \ncavidades, así como moderada reacción inflamatoria en \nel estroma circundante (Figuras 3 y 4). El diagnóstico \nhistopatológico fue sugestivo de endometriosis. \nLa paciente fue valorada al día siguiente del proce-\ndimiento. Refería sólo dolor moderado en el sitio de la \nherida, el cual desapareció a los siete días, herida sin \ncomplicaciones, en vías de cicatrización. Se le refiere \nal servicio de ginecología en donde se le realiza un ul-\ntrasonido endovaginal, cuyos hallazgos reportan que la \npaciente cursa con endometriosis pélvica, al momento \nactual en manejo conservador, sólo con vigilancia, sin \nmedicamentos, actualmente en seguimiento por cirugía \ndermatológica y ginecología.\nFigura 3: Se observan varias luces vasculares y glandulares inmersas en \nun estroma fibroso, (H&E 4x).\nFigura 4:\nA y B: Las luces ductales están \nrevestidas por células que exhiben \nsecreción por decapitación. Pequeños \nfocos de hemorragia (H&E 10x).\nA B\n\nEnríquez-Merino J y cols. Endometriosis en pared abdominal\n28\nRev Cent Dermatol Pascua. 2021; 30 (1): 24-28\nwww.medigraphic.com/dermatologicopascua\nwww.medigraphic.org.mx\nCONCLUSIÓN\nLa endometriosis extrapélvica es una enfermedad rara \nque puede manifestarse como una masa subcutánea \npalpable en la pared abdominal. Puede o no cursar con \nsíntomas típicos, por lo cual el caso que se comunica en \neste artículo es relevante en la práctica dermatológica, \nya que su manifestación debe tenerse en cuenta para \nrealizar diagnósticos diferenciales con otras entidades. \nPor lo anterior, si una mujer en edad reproductiva \nacude con una masa abdominal subcutánea, dolor pél-\nvico y con el antecedente de haber sido sometida a un \nprocedimiento quirúrgico, debemos sospechar que se \ntrata de un endometrioma cutáneo para así proporcionar \nun tratamiento oportuno, disminuyendo la morbilidad \nque causa esta enfermedad en mujeres en este grupo \netario, ya que la endometriosis puede ocasionar dolor \npélvico crónico e infertilidad.\nREFERENCIAS\n 1. Montalto M, Santoro L, D’Onofrio F , Gallo A, Campo S, Campo V \net al. Endometriosis, need for a multidisciplinary clinical setting: the \ninternist’s point of view. Intern Emerg Med. 2010; 5: 463-467.\n 2. Bauta-Desdin JL, Pupo-Zuñigas AM. 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