{"paper_id":"83435923-a326-463c-b2b8-68561751ab1c","body_text":"385\nExperiencia del departamento de hernias y pared en el manejo \nde endometriosis de pared abdominal durante 9 años\nExperience of the hernia and wall department in the management of abdominal wall \nendometriosis for 9\n \nyears\nAlan E. Ramos‑Mayo1* y Gerardo Gil‑Galindo1,2\n1Tecnológico de Monterrey, Escuela de Medicina; 2Departamento de Hernias y Pared Abdominal, Hospital Metropolitano Dr.  Bernardo Sepúlveda. \nMonterrey, Nuevo León, México\nCir Cir. 2019;87:385‑389 \nContents available at PubMed  \nwww.cirugiaycirujanos.com\nResumen\nAntecedentes: La endometriosis de pared abdominal es una enfermedad rara, se presenta como una tumoración con dolor, \neritema, y que empeora a las maniobras de Valsalva. Objetivo:  Mostrar la experiencia y los resultados en el manejo del \ndepartamento de hernias y pared abdominal en un hospital de segundo nivel y presentar una revisión de la literatura.  Método: \nSe tomaron los expedientes de pacientes tratadas en el departamento de hernias y pared abdominal, intervenidas quirúrgica ‑\nmente con diagnóstico clínico preoperatorio e histopatológico posoperatorio de endometriosis de pared abdominal. Los datos \nse des\ncribieron usando medidas de tendencia central y porcentajes.  Resultados: Se identificaron 29 pacientes, con una edad \npromedio de 32.75 años. El 68.9% reportó dolor cíclico catamenial asociado a tumoración de pared abdominal; se hizo \n diagnóst\nico clínico preoperatorio de endometriosis de pared abdominal en el 89.75%. Solo una paciente se reportó con diag ‑\nnóstico histopatológico de fibrolipoma. La totalidad de las pacientes refirió operación cesárea como cirugía previa. No se re ‑\nportaron recurrencias. Co nclusiones: La endometriosis de pared abdominal es la presencia de tejido endometrial ectópico \nen la pared abdominal. Las pacientes con este diagnóstico son referidas al cirujano general por presentar tumoración, sin \nembargo, la tasa de diagnóstico preoperatorio es baja en la mayoría de los casos. El ultrasonido es de utilidad en el diagnós ‑\ntico; la tomografía y la resonancia magnética determinan la extensión de la enfermedad. El tratamiento debe relacionarse con \nla ex\ntensión de la enfermedad y su recurrencia se asocia con la presencia de márgenes positivos.\nPalabras clav E:\n Endometriosis. Pared abdominal. Cicatriz quirúrgica.\nAbstract\nBackground: Abdominal wall endometriosis is a rare pathological entity. It presents as a tumor with pain, erythema, which \nworsens with Valsalva maneuvers. Objective: To show the experience and results in the management of the department of \nhernias and abdominal wall in a hospital of second level and to present review of the literature. Method: The files of patients \ntreated in the department of hernias and abdominal wall, surgically treated with preoperative clinical and postoperative histopa ‑\nthological diagnosis of abdominal wall endometriosis were taken. The data was described using measures of central tendency \nand per\ncentages. Results: Twenty‑nine patients were identified, with an average age of 32.75\n \nyears, 68.9% reported cyclic \ncatamenial pain associated with a tumor in the abdominal wall; a preoperative clinical diagnosis of abdominal wall endometrio ‑\nsis was made in 89.75%. Only one patient was reported with histopathological diagnosis of fibrolipoma. The totality of the patients \nref\nerred cesarean section as previous surgery. No recurrences were reported. Conclusions: Abdominal wall endometriosis is \nthe presence of ectopic endometrial tissue in any layer of the abdominal wall. Patients with this diagnosis are referred to the \ngeneral surgeon presenting a tumor, however, the preoperative diagnosis rate is erroneous in most cases. Abdominal wall \nFecha de recepción: 24‑07‑2018  \nFecha de aceptación: 28‑01‑2019 \nDOI: 10.24875/CIRU.19000622\nCIRUGIA Y CIRUJANOS ARTÍCULO ORIGINAL\nCorrespondencia: \n*Alan Elison Ramos‑Mayo \nAv. Ignacio Morones Prieto, 3000 \nCol. Los Doctores \nC.P. 64710 Monterrey, N.L., México \nE‑mail:\n ramosmayo.md@gmail.com\nSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.  © Permanyer 2019\n\nCirugía y Cirujanos. 2019;87\n386\nIntroducción\nLa endometriosis es la presencia de tejido o estro ‑\nma endometrial fuera del útero. El sitio más común \nde implantación es la pelvis, e incluye los ovarios, los \nligamentos uterinos, el tabique rectovaginal y el peri ‑\ntoneo. Otros sitios inusuales reportados son la vejiga, \nel intestino, los riñones, el apéndice cecal, la cicatriz \numbilical, los pulmones, el saco herniario, las extre ‑\nmidades y las cicatrices quirúrgicas\n1,2. La endometrio ‑\nsis de pared abdominal\n \n(EPA) es una enfermedad rara \nque se asocia al manejo quirúrgico del útero o de las \ntrompas de Falopio, y se reportó por primera vez en \n1956. Puede presentarse como una tumoración con \ndolor y eritema, que empeora con la maniobra de \nValsalva. Los diagnósticos diferenciales son hemato ‑\nma, seroma, granuloma, absceso, tumor, hernia inci ‑\nsional, tumor desmoide, sarcoma, linfoma y cáncer \nprimario o metastásico\n2,3. El objetivo de este estudio \nes presentar la experiencia y los resultados en el \nmanejo por parte del departamento de hernias y pa‑\nred abdominal en un hospital de segundo nivel, y \nhacer una revisión de la literatura.\nMétodo\nSe tomaron los expedientes de pacientes tratadas \nen el departamento de hernias y pared abdominal, \nque hubieran sido intervenidas quirúrgicamente con \ndiagnóstico clínico preoperatorio e histopatológico po ‑\nsoperatorio de EPA. Las variables que se incluyeron \nfueron edad, tiempo de evolución con la enfermedad, \ndolor cíclico catamenial, tumor primario o recurrente, \ndiagnóstico clínico preoperatorio, diagnóstico preope ‑\nratorio por estudios de imagen, tamaño de la tumora ‑\nción, tipo de manejo quirúrgico realizado, diagnóstico \nhistopatológico y tasa de recurrencia.\nEn el análisis estadístico los datos se describieron \nusando medidas de tendencia central y porcentajes.\nResultados\nSe analizaron registros hospitalarios desde enero \nde 2008 a diciembre de 2017. Se reportó un total de \n29 pacientes, que se incluyeron en este análisis. La \nedad promedio de las pacientes fue 32.75 años\n \n(ran‑\ngo: 24‑47 años), y el tiempo promedio de evolución \ncon la enfermedad fue de 30.2 meses  \n(rango: 8‑60 \nmeses). La totalidad de las pacientes referían tumo ‑\nración palpable, 20\n \n(68.9%) refirieron dolor cíclico \ncatamenial y 9\n \n(20.7%) negaron la presencia de dolor. \nLos diagnósticos clínicos preoperatorios fueron EPA \nen 26 pacientes\n \n(89.75%), fibroma de pared abdomi ‑\nnal en una\n \n(3.45%), lipoma de pared abdominal en \notra\n \n(3.45%), y una más con hernia ventral incisio ‑\nnal\n \n(3.45%); en estas tres pacientes\n \n(10.35%) se \nconfirmó el diagnóstico de EPA por reporte histopa ‑\ntológico posoperatorio  \n(Figs. \n1 y 2). En una de las \npacientes con diagnóstico preoperatorio de EPA se \nhizo diagnóstico histopatológico posoperatorio de fi ‑\nbrolipoma. El 96.6% de las pacientes presentaban \ntumoración primaria y antecedente de operación ce ‑\nsárea. Se realizó ultrasonido preoperatorio en 14 \npacientes\n (\n48.2%); las otras 15\n (\n51.8%) no tuvieron \nestudios de imagen\n \n(Tabla 1).\nEl tamaño promedio del tumor fue de 13.48 cm 2 ( ran ‑\ngo: 2‑35 cm2). Dos pacientes ( 6.9%) recibieron manejo \nmédico con danazol, sin mejoría de los síntomas. En \nuna paciente había sospecha de endometriosis pélvi ‑\nca, pero no se confirmó y tuvo resolución de los sínto ‑\nmas después de la cirugía. Los manejos quirúrgicos \nrealizados fueron\n (Fi\ng. 3\n): escisión de la tumoración \ncon cierre primario de la aponeurosis en 17 pacien ‑\ntes\n \n(58.62%), escisión del tumor con procedimiento de \nRives y malla de polipropileno en 9 pacientes\n \n(31.03%), \nescisión del tumor en tejido celular subcutáneo en una \npaciente\n \n(3.45%), escisión del tumor con colocación de \nmalla de polipropileno onlay  en una paciente\n \n(3.45%), \ny escisión del tumor con procedimiento de Lichtenstein \nen otra paciente\n \n(3.45%) por extensión de tumor a la \nregión inguinal. Al momento del estudio no se habían \nreportado recurrencias\n \n(Tabla 2).\nDiscusión\nLa endometriosis es una enfermedad común, benig ‑\nna, dependiente de estrógenos, que se asocia a dolor \npélvico e infertilidad. Se caracteriza por la presencia \nde tejido endometrial fuera del útero\n1,4. Afecta al 6‑10% \nde las mujeres en edad reproductiva, y está presente \nultrasound is useful in diagnosis; tomography and magnetic resonance determine the extent of the disease. The treatment must \nbe related to the extension of the disease and its recurrence is associated with the presence of positive margins.\nK\nE\ny words: Endometriosis. Abdominal wall. Surgical scars.\nSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.  © Permanyer 2019\n\nA.E. Ramos-Mayo, G. Gil-Galindo: Endometriosis de pared abdominal\n387\nen el 35‑50% de las pacientes que presentan dolor \npélvico, infertilidad o ambos 4,5. La teoría más aceptada \nsobre la patogénesis de esta enfermedad fue propues ‑\nta en 1920 y concluye que se debe a una menstrua ‑\nción retrógrada a la cavidad uterina a través de las \ntrompas de Falopio, y que conlleva la implantación de \ntejido endometrial en sitios pélvicos o extrapélvicos. \nLa segunda teoría más aceptada es que acontece por \ndiseminación vascular, por células endometriales que \nescapan del útero a través de canales linfovasculares \nTabla 1. Datos demográficos\nn % Media Rango\nEdad 29 100 32.75 años 27‑47 años\nTiempo de evolución 30.2 meses 8‑60 meses\nHallazgos clínicos\nTumoración\nDolor cíclico\n29\n20\n100\n68.9\nCirugía previa cesárea 29 100\nDiagnóstico preoperatorio\nEndometriosis de pared \nabdominal\nFibroma\nLipoma\nHernia\n26\n1\n1\n1\n89.7\n3.44\n3.44\n3.44\nCaracterísticas del tumor\nPrimario\nRecurrente\n28\n1\n96.6\n3.44\nUltrasonografía preoperatoria\nSí\nNo\n14\n15\n48.2\n51.8\nTabla 2. Datos clínicos\nVariable n % Media Rango\nÁrea de la tumoración 13.48 cm2 2‑35 cm2\nTratamiento médico\nSí\nNo\n2\n27\n6.9\n93.1\nTratamiento quirúrgico\nResección\nResección y cierre primario \naponeurosis\nResección y plastia tipo Rives\nResección y plastia onlay\nResección y plastia Lichtenstein\n1\n17\n9\n1\n1\n3.44\n58.62\n31.02\n3.44\n3.44\nDiagnóstico definitivo\nEndometriosis de pared \nabdominal\nFibrolipoma\n28\n1\n96.6\n3.44\nRecurrencia\nNo 29 100\nFigura 1. Tejido glandular endometrial rodeado de tejido adiposo.\nFigura 2. Tejido glandular endometrial.\nFigura 3. Escisión de endometrioma de pared abdominal.\nSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.  © Permanyer 2019\n\nCirugía y Cirujanos. 2019;87\n388\ny tienen acceso a la circulación periférica, lo que \nimplanta este tejido en sitios ectópicos distales. Y\n \nuna \ntercera teoría refiere que hay metaplasia de las células \npluripotenciales de la pared abdominal, que cambian \na tejido endometrial, y este proceso está inducido por \nmanipulación hormonal y puede presentarse principal ‑\nmente en la adolescencia\n4,6,7.\nLa EPA es la presencia de tejido endometrial ectópico \nen la superficie del peritoneo, la aponeurosis o el tejido \ncelular subcutáneo. La mayor incidencia se asocia a la \noperación cesárea, y el mecanismo secundario se cree \nque es la implantación de tejido endometrial en la cicatriz \nquirúrgica\n1,2,8. Esta enfermedad se reporta por primera \nvez en 1956 con casos anecdóticos en la literatura gine‑\ncológica y hasta 1975 en la literatura de cirugía general. \nSu incidencia es variable: después de una operación \ncesárea algunos estudios reportan una incidencia del \n0.03‑1% y en algunas series llega hasta el 3.5%; tras \nhisterectomías por aborto del segundo trimestre se re ‑\nportan incidencias del 1.08%\n1,2,9,10. Las manifestaciones \nclínicas pueden aparecer desde 6 meses hasta 10 años \ndespués de la cirugía previa, y destacan la presencia de \ntumoración en la pared abdominal con aumento gradual \nde tamaño en el 96% de los casos y dolor cíclico cata ‑\nmenial con tumoración en el 57% de los casos; algunos \nautores sugieren esta manifestación como dato patog ‑\nnomónico de la enfermedad, pero también puede existir \ntumoración sin asociación a dolor cíclico, que se puede \npresentar en el 87% de los casos\n2,6,7,11.\nLas pacientes con EPA son referidas al cirujano \ngeneral por la presencia de un tumor de pared abdo ‑\nminal; sin embargo, la tasa de diagnóstico preopera ‑\ntorio es errónea en la mayoría de los casos, y no se \nobtiene un diagnóstico definitivo hasta tener un estu ‑\ndio histopatológico. El diagnóstico más común con el \nque se envían es el de hernia incisional\n2,3,12. El primer \nreporte de esta patología por cirugía general se re ‑\ngistra en 1975, y la revisión más grande presenta 445 \npacientes de diferentes estudios\n1,7. Las tasas de diag ‑\nnóstico preoperatorio varían entre el 0 y el 42% 6,11,13,14.\nDurante la exploración física se espera documentar \nla presencia de tumoración y determinar la extensión \nde la enfermedad, si hay tumor único o múltiples, y si \nse involucra tejido celular subcutáneo, aponeurosis, \nmúsculo, peritoneo o todas las capas de la pared \nabdominal, para posteriormente definir el abordaje qui ‑\nrúrgico\n7,10. Algunos autores sugieren la presencia de \ntumoración y de dolor cíclico como indicativa de cirugía, \ny otros sugieren el uso de apoyo diagnóstico para con ‑\nfirmar la enfermedad y planear el abordaje quirúrgico. \nLos hallazgos en el ultrasonido de pared abdominal son \nlesión quística, poliquística, mixta o sólida en el tejido \ncelular subcutáneo, el tejido muscular, la aponeurosis \no infiltrando todos los tejidos; en el Doppler, el patrón \necográfico más común es un nódulo redondeado hipoe‑\ncoico con cambios fibróticos, anillo periférico hiperecoi ‑\nco, márgenes espiculados y pedículo vascular único \nque puede o no relacionarse con los ciclos menstruales \ny que se presenta en el 74% de los casos; otros hallaz‑\ngos menos comunes son estructura heterogénea, pre ‑\nsencia de pequeñas áreas quísticas dentro de la lesión, \ntracto fistuloso que comunica a la piel o al músculo, y \nmúltiples pedículos vasculares\n7,10,11,15,16. Los hallazgos \nen la tomografía computada pueden ser una masa só ‑\nlida o mixta bien circunscrita, con hemorragia o no, que \npuede ser isodensa comparada con el tejido muscular \ny que realza al contraste. Los hallazgos en la resonan ‑\ncia magnética son similares a los observados en la \nendometriosis pélvica y con señales de alta intensidad \nen T1 y T2 consistentes con hemorragia subaguda. En \ngeneral, los hallazgos pueden ser inespecíficos en am ‑\nbos estudios, y la utilidad de la tomografía y de la re ‑\nsonancia magnética reside en determinar la extensión \nde la enfermedad\n2,17‑19.\nOtra opción en el abordaje diagnóstico de la EPA \nes la biopsia por aspiración. Se obtiene una muestra \npara frotis, en el que se demostrarán fragmentos epi ‑\nteliales y estromales, con características histológicas \nde endometriosis. Este método ofrece certeza diag ‑\nnóstica, pero los estudios de imagen, en conjunto con \nel cuadro clínico, lo hacen con similar eficacia y sin \nel riesgo invasivo\n20‑22. El diagnóstico definitivo está \ndeterminado por el estudio histopatológico de la \nmuestra o del tejido extraído, y generalmente el diag ‑\nnóstico preoperatorio de EPA está ausente\n6,20,22 .\nEl tratamiento se relaciona con la extensión de la \nenfermedad, y cuando se asocie a enfermedad pélvi ‑\nca se tomarán en cuenta los deseos de la paciente \npara mantener su capacidad reproductiva. Se ha pro ‑\npuesto manejo con vigilancia, manejo médico basado \nen anticonceptivos orales y agonistas de la hormona \nliberadora de gonadotropina, y tratamiento quirúrgico \ncon escisión amplia con márgenes libres de tumor de \nhasta 1\n \ncm, siendo este último tratamiento el preferido \npara el manejo de las lesiones de la pared abdominal \npor su bajo riesgo de recurrencia y resolución de la \nsintomatología\n2,13,22. Debe considerarse la resección \nen bloque de la lesión que incluya elementos miofas ‑\nciales de ser necesario, y hay que estar preparado \npara el manejo de patología herniaria coexistente e \nincluso la colocación de una malla. La tasa de recu ‑\nrrencias se estima en un 3‑4.3% y se asocia a \nSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.  © Permanyer 2019\n\nA.E. Ramos-Mayo, G. Gil-Galindo: Endometriosis de pared abdominal\n389\nmárgenes positivos presentes en la resección inicial; \nse sugiere que un diagnóstico preoperatorio adecua ‑\ndo condicionará un tratamiento óptimo 1,7,12.\nPodemos concluir que la EPA es una enfermedad \nde baja incidencia, con comportamiento incierto y que \nrequiere un alto índice de sospecha para realizar un \ndiagnóstico clínico preoperatorio adecuado. El abor ‑\ndaje diagnóstico puede precisar ocasionalmente \nestudios de imagen con el objetivo de delimitar la \nextensión de la enfermedad y planear un tratamiento \nadecuado, con márgenes libres de tumoración. Su \nalta asociación con la operación cesárea sugiere que \npuede ser una patología potencialmente prevenible, y \ndebe sospecharse este diagnóstico en toda paciente \ncon tumoración de pared abdominal y antecedente de \noperación cesárea. La valoración realizada por un \ncirujano general con alto índice se sospecha sobre \nesta enfermedad se asocia a mejores tasas de diag ‑\nnóstico preoperatorio. Las tasas de recurrencia vie ‑\nnen determinadas por la efectividad en lograr una \nresección libre de lesión.\nFinanciamiento\nNo se recibió ninguna beca ni apoyo para la reali ‑\nzación de este estudio.\nConflicto de intereses\nLos autores declaran que no hay conflicto de \nintereses.\nAgradecimientos\nAgradecemos al Departamento de Hernias y Pared \nAbdominal del Hospital Metropolitano Dr.  \nBernardo Se‑\npúlveda por facilitar la realización de este estudio.\nResponsabilidades éticas\nProtección de personas y animales.  Los autores \ndeclaran que para esta investigación no se han reali ‑\nzado experimentos en seres humanos ni en animales.\nConfidencialidad de los datos. Los autores decla ‑\nran que han seguido los protocolos de su centro de \ntrabajo sobre la publicación de datos de pacientes.\nDerecho a la privacidad y consentimiento infor -\nmado. Los autores han obtenido el consentimiento \ninformado de los pacientes y/o sujetos referidos en el \nartículo. Este documento obra en poder del autor de \ncorrespondencia.\nBibliografía\n 1. S eydel  A S, Sickel  JZ, Warner  E D, Sax  HC.  Extrapelvic endometriosis: \ndiagnosis and treatment. Am J Surg. 1996;171:239.\n 2. B\nlanco\n RG\n, Parithivel\n V\nS, Shah\n A\nK, Gumbs  MA\n, Schein\n M,\n Gerst  P\nH. \nAbdominal wall endometriomas. Am J Surg. 2003;185:596‑8.\n 3. W\nolf Y\n, Haddad\n R,\n Werbin\n N,\n Skornick\n Y\n, Kaplan\n O\n. Endometriosis in \nabdominal scars: a diagnostic pitfall. Am Surg. 1996;62:1042‑4.\n 4. G\niudice\n \nLC, Kao\n \nLC. Endometriosis. Lancet. 2004;364:1789‑99.\n 5\n. Giudice\n \nLC. Clinical practice. Endometriosis. N\n \nEngl J Med. 2010;  \n362:2389‑98.\n 6. Col\n \nC, Yilmaz\n \nEE. Cesarean scar endometrioma: case series. World J \nClin Cases. 2014;2:133‑6.\n 7. Hort\non\n JD,\n Dezee\n K\nJ, Ahnfeldt E\nP, Wagner\n M.\n Abdominal wall endome ‑\ntriosis: a surgeon’s perspective and review of 445  cases. Am J Surg. \n2008;\n196:207‑12.\n 8. 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