{"paper_id":"7f284fd5-dc59-4846-8563-1595351e392c","body_text":"2019  ■  160. évfolyam, 35. szám  ■  1395–1402.1395\nESETISMERTETÉS\nDOI: 10.1556/650.2019.31461  ■  © Szerző(k)\nESETISMERTETÉS\nHasfali endometriosis: \ndifferenciáldiagnosztikai nehézségek  \na radiológus szemszögéből\nCsorba Csenge dr.1, 2  ■  Pásztor Norbert dr.3  ■  Szalma Emese oh.2 \nKovács Gabriella dr.1  ■  Palkó András dr.2  ■  Fejes Zsuzsanna dr.1, 2\n1Affidea Magyarország Kft., Nyugati Telephely, Szeged  \n2Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Radiológiai Klinika, Szeged  \n3Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Szeged\nAz endometriosissal küzdő betegek száma, ezen belül az atípusos megjelenési formák előfordulása is folyamatosan \nnövekszik, ez pedig a képalkotó diagnosztát is növekvő kihívás és fejlődés elé állítja. Retrospektív módon a 2016 és \n2018 közötti, női páciensek esetében végzett ultrahangvezérelt intervenciós vizsgálatokat tekintettük át, melyek is -\nmeretlen dignitású hasfali terime miatt történtek a Szegedi Tudományegyetemmel együttműködő diagnosztikai köz-\npontjainkban. A hasfali eltérések közül egyet CT-, a többit ultrahangvizsgálat során észleltük mellékleletként. Össze-\nsen 12 eset felelt meg a beválogatási feltételeknek. A betegek átlagéletkora 59 év (29–79 év), az eltérések átlagos \nmérete 34,4 mm (20–49 mm) volt; az anamnézisben hasfali műtét 8 esetben szerepelt. A kivizsgálás indikációja \nminden esetben malignus folyamat vagy annak gyanúja volt, a mintavételt 4 esetben MRI-vizsgálat előzte meg. Eze-\nken kívül további 2 esetben a hasfali képlet excízióját nem előzte meg ultrahangvezérelt mintavétel, az endometriosis \ndiagnózisát az eltávolított képlet patológiai vizsgálatával állítottuk fel. Egy esetben a szövettani diagnózis primer, \nserosus típusú epithelialis malignus tumort, hat esetben metasztázist, hat esetben endometriosist, egy esetben pedig \nhasfali tályogot igazolt. Az endometriosis a fiatalabb korosztályban fordult elő. Fiatal, praemenopausában lévő nőbe-\ntegek hasfali képletének eseteiben az endometriosis valószínűsége kifejezetten nagy, főként, ha az anamnézisben \nszülészeti vagy nőgyógyászati műtét is szerepel. Az elváltozás felismerésében, illetve a későbbi sebészi kezelés meg -\ntervezésében az ultrahangvizsgálatnak elsődleges szerepe van.\nOrv Hetil. 2019; 160(35): 1395–1402.\nKulcsszavak: hasfali endometriosis, transabdominalis ultrahangvizsgálat, ultrahangvezérelt mintavétel\nDifferential diagnostic challenges of abdominal wall endometriosis from the \nradiologist’s point of view \nThe incidence of endometriosis, including atypical forms of the disease, has been continuously growing, thus increas-\ningly challenging for the imaging specialists as well. We conducted a retrospective study to analyze the results of ul -\ntrasound-guided interventions between 2016 and 2018. All interventions were performed in female patients due to \nuncertain abdominal wall lesions at the University of Szeged, Hungary. The abdominal wall lesions were incidentally \ndetected, one by CT, the others by ultrasound examinations. We identified 12 cases during the study period. The \naverage age of the patients was 59 years (29–79), 8 of them had abdominal surgery in their medical history. The mean \ndiameter of the masses was 34.4 mm (20–49 mm). Since the indication of imaging examinations was the evaluation \nof a known or suspected malignancy, four patients had undergone an MRI prior to the biopsy. In addition, ultra -\nsound-guided biopsy was not performed in another two patients, and the diagnosis was established by histological \nexamination of the surgically removed specimens. The histological examination revealed malignant primary serous \nepithelial tumor in one case, metastases in six cases, endometriosis in six patients and abdominal wall abscess was \nfound in one patient. Endometriosis was more frequent in the younger patients. The likelihood of endometriosis as \na cause of abdominal wall lesions of younger, premenopausal female patients is rather high, especially with obstetrical \nor gynaecological operations in the medical history. Ultrasound plays a primary role in the detection and therapy \nplanning of these lesions.\nKeywords: abdominal wall endometriosis, transabdominal ultrasonography, ultrasound-guided biopsy\nCsorba Cs, Pásztor N, Szalma E, Kovács G, Palkó A, Fejes Zs. [Differential diagnostic challenges of abdominal wall \nendometriosis from the radiologist’s point of view]. Orv Hetil. 2019; 160(35): 1395–1403. \n(Beérkezett: 2019. február 26.; elfogadva: 2019. április 3.)\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 11:08 PM UTC\n\n\n2019  ■  160. évfolyam, 35. szám ORVOSI HETILAP1396\nESETISMERTETÉS\nRövidítések\nALARA = (as low as reasonably achievable) a sugárterhelésnek \naz észszerűen elérhető legalacsonyabb sugárzási szinten tartása; \nCT = (computed tomography) számítógépes tomográfia; \nMRI  = (magnetic resonance imaging) mágnesesrezonancia-\nképalkotás\nEurópai felmérések szerint az endometriosis a fogamzó-\nképes korú nők 10–15%-át érinti [1]. Évente 7,2 új eset \njut 10 000 nőre, a frissen diagnosztizált betegek a leg-\ngyakrabban 25–39 év közöttiek [2]. Több rizikófaktort \nazonosítottak, amelyek az endometriosis kialakulásához \nvezethetnek. A korai menarche, illetve a rövidebb menst-\nruációs ciklus, a nagyobb testmagasság, a jelentős alko -\nhol- és koffeinbevitel mind kockázati tényezők az endo-\nmetriosis kialakulásában. Bizonyos állapotok, faktorok \nazonban csökkentik a betegség kialakulásának valószínű-\nségét, például a szülés vagy a rendszeres fizikai aktivitás \nés az ómega-3 zsírsavakban gazdag étrend. A többszörö-\nsen telítetlen zsírsavak egyes gyulladásos faktorok szint -\njének csökkentésén keresztül hatnak, míg a fizikai aktivi-\ntás védőhatására még nem találtak magyarázatot. A \ndohányzás – vélhetően az ösztrogénszintet csökkentő \nhatása miatt – az endometriosis kialakulásának veszélyét \nis csökkenti [3].\nHasfali endometriosisról akkor beszélünk, amikor az \nendometrialis mirigy- és stromaállomány a bőrben, a bőr \nalatti kötőszövetben vagy a has- és kismedencei izomzat-\nban helyezkedik el. Összességében elmondhatjuk, hogy \nelőfordulási gyakorisága ritka, az összes endometriosis \nkb. 2%-a. Hasfali endometriosisok a leggyakrabban a csá-\nszármetszések hegében fordulnak elő, megközelítőleg \n0,03–0,4%-os gyakorisággal. Fontos megemlíteni, hogy \nnapjainkban a császármetszések indikációs köre széle -\nsebb, ezáltal a császármetszések aránya emelkedik, így \nvele párhuzamosan a hasfali endometriomák előfordulási \ngyakorisága is folyamatosan növekvő tendenciát mutat. \nEgy korábbi felmérés szerint hasfali endometriosisban \nszenvedő betegek kórelőzményét vizsgálva, 82,3%-ban \ncsászármetszés, 11,7%-ban gátmetszés, illetve 5,8%-ban \naz endometrialis petefészekciszta laparoszkópos mód -\nszerrel történő eltávolítása szerepel [4, 5]. Prediszpo-\nnáló tényező lehet még a transabdominalis amniocente -\nsis. Habár a legtöbbször az anamnézisben nőgyógyászati \nintervenció szerepel, az irodalomban találunk példát \nnem nőgyógyászati műtétet követő hegendometriomá -\nra, így appendectomia vagy köldöksérvműtét hegében \nkialakult endometriomára is, sőt leírtak hasfali endomet-\nriosist olyan páciens esetében is, akinek a kórelőzményé-\nben műtét nem szerepelt. \nPatomechanizmusára a legszélesebb körben elfoga -\ndott elmélet az implantációs teória. E szerint nőgyógyá-\nszati vagy más nyitott hasfali műtét során az endometri -\nalis sejtek szétszóródnak a hasfal rétegei között [6].\nCélkitűzésünk volt saját beteganyagunkban elemezni \nazon női páciensek adatait, akiknél ismeretlen dignitású, \nképalkotó vizsgálat során mellékleletként talált hasfali \nképlet miatt ultrahangvezérelt mintavétel vagy műtét \ntörtént. A csoporton belül kiemeltük és elemeztük az \nendometriosis szövettanával rendelkező betegeket, hogy \nfeltárjuk és felhívjuk a figyelmet a hasfali endometriosis \ndifferenciáldiagnosztikai nehézségeire. \nMinta és módszer\nVizsgálatunk során retrospektív módon áttekintettük a \n2016 és 2018 közötti időszakban végzett ultrahangvezé-\nrelt szövettani mintavételek és intervenciók adatait. Az \nanalízisbe azokat a női betegeket válogattuk be, akiknél \na hasfal rétegeiben (a bőrben, a bőr alatti kötőszövetben \nvagy a has- és kismedencei izomzatban) a rutin képalko-\ntó vizsgálat bizonytalan dignitású terimét igazolt. Elem-\nzésünkből kizártuk azokat a betegeket, akiknél a szövet-\ntani mintavétel a hasüregből történt. Ezenfelül a jelen \nösszefoglalóba 2 olyan esetet is bevontunk, amelynél \nultrahangvezérelt mintavételt nem végeztünk ugyan, vi -\nszont a képalkotó diagnosztikai lépések után a hasfali \nképlet sebészi eltávolítása megtörtént, így szövettani di -\nagnózis a rendelkezésünkre állt.\nAz ultrahangvizsgálatok és az ultrahangvezérelt min -\ntavétel LOGIQ S8 készülékkel (General Electric, Cleve-\nland, OH, Amerikai Egyesült Államok) történt. A CT-\nvizsgálatok Brilliance iCT (Philips, Amszterdam, \nHollandia), az MRI-vizsgálatok pedig Signa Excite \nHDxT 1,5 T készülékkel (General Electric) készültek.\nEredmények\nA vizsgált időszakban összesen 517 ultrahangvezérelt \nmintavételt végeztünk, melyből 12 esetben (2,3%) tör -\ntént ultrahangvezérelt biopszia a hasfal rétegei között \nelhelyezkedő ismeretlen képletből. Ezeken kívül 2 eset -\nben a képalkotó vizsgálatot nem követte mintavétel, szö-\nvettani diagnózist a sebészeti úton eltávolított képlet \npatológiai feldolgozása adta.\nA betegek átlagéletkora 59 év volt, a legfiatalabb beteg \n29 éves, a legidősebb pedig 79 éves volt. Hasi műtéti \nbeavatkozás, így császármetszés 6 (42,8%) esetben, az \ninguinalis régióban sérvműtét 1 (7,2%) esetben, epehó -\nlyagműtét, illetve stomakihelyezés további 1-1 (7,2–\n7,2%) beteg esetében szerepelt az anamnézisben. A 14 \nesetből 13 (92,8%) páciensnél a hasfali elváltozás rutin-\nultrahangvizsgálat során került felfedezésre, ahol 9 alka -\nlommal azt rögtön mintavétel követte. Egy esetben \n(7,2%) CT-vel mellékleletként észleltük a hasfali terimét. \nFőként a fiatalabb korosztály esetében a biopszia előtt \nkiegészítő MRI-vizsgálat történt 4 (28,6%) esetben, az \neltérés esetleges pontosabb karakterizálásának céljából. \nA vizsgált terimék legnagyobb átmérője átlagosan 34,4 \nmm (20–49 mm) volt.\n6 (42,8%) esetben a mintavétel metasztázist igazolt, \nezekben az esetekben a tumoros alapbetegség ismert \nvolt. A betegek gyomor-, illetve colorectalis eredetű ade-\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 11:08 PM UTC\n\n\n1397\nORVOSI HETILAP  2019  ■  160. évfolyam, 35. szám\nESETISMERTETÉS\nnocarcinomában, ovariumcarcinomában és melanoma \nmalignumban szenvedtek. A betegek postmenopausában \nvoltak, a metasztázis diagnózisa valószínű volt a kliniku-\nmot áttekintve már a mintavétel előtt. Egy esetben sero-\nsus típusú epithelialis tumor került leírásra, valamint egy \nesetben tályog igazolódott, mely utóbbi a klinikum alap-\nján szintén feltételezhető volt. \nAz elvégzett szövettani vizsgálat hasfali endometri -\nosist igazolt 6 (42,8%) esetben. Ezen páciensek mind \npraemenopausában voltak. A mintavételek előtt a vizsgá-\nlatokat indokló feltételezett iránydiagnózis malignitás, \npatológiás nyirokcsomó-konglomerátum, valamint egy \nesetben hasfali sérv volt. \nEseteink közül kettőt emelnénk ki részletesebben.\nAz első esetben egy 31 éves fiatal nő jelentkezett klini -\nkánkon 2 hete tartó köldöktáji, változó intenzitású, de \nfolyamatos görcsös fájdalommal. Fizikai vizsgálata során \na köldöknek megfelelően cseresznye nagyságú, fájdal -\nmas, mobilis rezisztenciát lehetett tapintani, amelyet köl-\ndöksérvként diagnosztizáltunk. Anamnéziséből kieme -\nlendő, hogy kétszer volt császármetszése. Az ultrahang -\nvizsgálat során igazolódott a köldöksérv: a köldöknek \nmegfelelően egy 10–13 mm átmérőjű sérvtömlőt talál -\ntunk, mely duzzadt, echószegény zsírszövetet tartalma -\nzott érágakkal (1. és 2. ábra). A sérvkapu 3–4 mm széles-\nségű volt. Többszöri erőteljes provokáció hatására egy \ngázos bélkacs is a tömlőbe került, mely a provokáció \nmegszűnte után a hasüregbe visszakerült. Így pár nappal \naz ultrahangvizsgálatot követően kis, incipiens kizá-\nródott köldöksérv miatt hasfali rekonstrukció történt. \nA kimetszett sérvtömlő a tartalmával együtt szövettani \nfeldolgozásra került, melynek eredménye endometriosist \nigazolt.\nA második esetben egy 35 éves nőbeteg jelentkezett kli-\nnikánkon egy hónapja tartó hasi fájdalommal és disz -\nkomfortérzéssel. Fizikális vizsgálata negatív volt, így az \nelső képalkotó eljárásként hasi ultrahangvizsgálatot vé -\ngeztünk. Anamnéziséből kiemelendő a császármetszés, \nilletve a 7 éve ismert és kezelt magasvérnyomás-beteg -\nség. A hasi ultrahangvizsgálat során a hasi szervek részé-\nről kóros eltérést nem találtunk, de a hasfalban, a rectus-\nizomban, a köldöktől jobbra egy 18 mm mélységi, 36 \nmm laterolateralis és 36 mm craniocaudalis kiterjedésű, \nfokozott vascularisatiót mutató echószegény eltérés lát -\nszott (3. ábra). Környezetében, az izom alatt nyirokcso-\n1. ábra A 31 éves beteg ultrahangvizsgálata során (lineáris fej, 8,5 \nMHz) 13 mm legnagyobb átmérőjű, kizáródóban lévő, echó -\nszegény tartalommal kitöltött köldöksérvnek tartott eltérés azo-\nnosítható (nyíl)\n2. ábra A sérvtömlőnek tartott eltérésről készített felvételen (lineáris fej, \n8,5 MHz) color-Doppler-vizsgálattal, érzékeny paraméterek \nmellett jó keringést sikerült kimutatni (nyíl). A kizáródott köl -\ndöksérv miatt műtétet végeztek, az operációt követő szövettani \nfeldolgozás endometriosist igazolt\n3. ábra A lineáris transzducerrel (8,5 MHz) készített felvételeken jól látható a rectusizomban detektált echószegény, vascularisalt képlet (a, b; nyilak jelölik az \nelváltozást), melynek a szövettani diagnózisa endometrioma volt\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 11:08 PM UTC\n\n\n2019  ■  160. évfolyam, 35. szám ORVOSI HETILAP1398\nESETISMERTETÉS\nmók is ábrázolódtak. Mivel az ultrahang a képlet digni -\ntásáról érdemben nem tudott nyilatkozni, hasi és \nkismedencei MRI-vizsgálat is történt. Az MRI-vizsgálat \nsorán az ultrahangképen ábrázolt kiszélesedés is kimutat-\nható volt, mely az izmot érdemben nem szélesítette, a \nkontrasztanyagot fokozottabban halmozta (4. ábra) . \nCaudalisabban, a középvonaltól balra egy hasonló mor -\nfológiájú, fokozott halmozású, 20 mm átmérőjű terület \nis ábrázolódott, szintén a rectusizomban. Mivel a képle-\ntekkel kapcsolatban az MRI-vizsgálat sem tudott érdem-\nben többet mondani, ultrahangvezérelt biopszia történt. \nA biopszia endometriosist igazolt. Később megtörtént a \nhasfali terimék műtéti eltávolítása is.\nMegbeszélés\nAz endometriosis jóindulatú, krónikus kórkép, melyet \nfunkcionáló endometrium és stroma ectopiás, méhen kí-\nvüli elhelyezkedése, működése okoz [7]. A rendelkezés-\nre álló irodalom az endometrialis szövet méhen kívüli \nspontán megjelenését több elmélettel magyarázza, me -\nlyek közül a retrográd menstruációs  teória a legelfoga -\ndottabb. E szerint a menstruációs vér és az endometrialis \nszövettörmelék a petevezetéken keresztül kerül, illetve \ntapad meg a hasüregben. A retrográd menstruáció során \nendometrialis epithelialis progenitorsejtek, illetve me -\nsenchymalis őssejtszerű sejtek hatolnak be a hashártya \nrétegei közé ectopiás méhnyálkahártya-szigeteket létre -\nhozva. A coelomahám endometrialis irányú differenciá -\nlódásával magyarázza a kórképet a metaplasztikus teória, \nmely elsősorban petefészek endometriosisa esetén felté -\ntelezhető. A harmadik pedig a vascularis és lymphaticus  \ndisszemináció elmélete, amely a nyirokrendszerben, \n illetve a medencén kívüli képletekben beágyazódott \n endometriumszövet jelenlétét magyarázza. Főleg a \nDouglas-űr, illetve a sacrouterin szalagok endometriosi -\nsát okozhatja az egyedfejlődés során a Müller-cső sejtje -\ninek kóros migrációja és differenciálódása [8]. Az endo -\nmetriosis kialakulásában szerepet játszhatnak még \nimmunológiai, gyulladásos és genetikai tényezők is [9].\nA hasfali endometriomák a leggyakrabban a császár -\nmetszések hegében fordulnak elő, amit a korábban emlí-\ntett implantációs teória magyaráz. Ezt az is alátámasztja, \nhogy a betegek ötödének a műtét idején nincs peritone-\nalis endometriosisa, az endometrialis sejtek a műtét so -\nrán sodródtak a hasfalba. Bár mintánk viszonylag kicsi, \naz általunk talált adatok ezzel összhangban vannak; 4 \nesetben történt MRI-vizsgálat, egy esetben a jobb ovari-\numrégióban lévő gócra derült fény, egy esetben még egy \nhasfali góc ábrázolódott.\n4. ábra Az ultrahangvizsgálat során a rectusizomban észlelt eltérés a T1-súlyozott zsírelnyomott (fat set) natív képen: a) éppen csak sejthető, a kontrasztanya-\ngot viszont fokozottan halmozza b). A diffúziógátolt c) felvételen diffúziójában mérsékelten gátolt\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 11:08 PM UTC\n\n\n1399\nORVOSI HETILAP  2019  ■  160. évfolyam, 35. szám\nESETISMERTETÉS\nAz ectopiás endometrialis szövet hormondependens, \nezzel magyarázható, hogy a megbetegedés többnyire \nreproduktív korú nőket érint. A stromalis sejtekben a \nnormális szöveti sejtekhez viszonyítva fokozott az aro -\nmatázaktivitás, így jelentős az ösztrogéntermelés, továb-\nbá ezen sejtek érzékenyebbek az ovarialis szteroidhor -\nmonokra, mint a normális endometriumszöveti sejtek. \nAz ösztrogén hatására a stromalis sejtek növekedési fak -\ntorokat állítanak elő, illetve szekretálnak, ami az ectopiás \nendometrium proliferációját és perzisztenciáját biztosít -\nja. Progeszteronnal szemben azonban a sejtek kevésbé \nérzékenyek, így a proliferációs fázis hosszabb, mint a mé-\nhen belüli endometriumszövet esetén [10]. A szövet \nfunkcionál, tehát részt vesz a ciklusos menstruációs vér -\nzésben; ez makroszkóposan piros, kékes, esetleg barna, \nszoliter, 1–2 cm átmérőjű gócként vagy összefolyó elvál-\ntozásokként jelenik meg [8]. A ciklusos működés követ-\nkezménye továbbá a hegszövetképződés, melynek követ-\nkeztében összenövések jöhetnek létre, ami tovább \nszínesíti, súlyosbítja az endometriosis tüneteit. Az endo-\nmetriosis a leggyakrabban a kismedencei szerveket érinti, \nde a hasüreg más területein is megjelenhet ectopiás en -\ndometriumszövet. A megbetegedés gyakran előfordul a \nnőgyógyászati szerveken kívül az urológiai, illetve a gast-\nrointestinalis szervrendszerben is. Különösen súlyos tü -\nnetekkel járhat az endometriosis mélyen infiltráló formá-\nja, amely a peritoneumtól számított 5 mm-nél mélyebbre \nterjedő típust jelenti. Ezekben az esetekben az elváltozás \nelsősorban a kismedence hátsó részére lokalizálódik, de \nelőfordulhat a kismedence elülső, illetve lateralis részén \nis; az érintett képlet lehet a plica vesicouterina, a húgy -\nhólyag izomzata vagy szomatikus idegek [11].\nA mélyen infiltráló endometriosis kimutatására a trans-\nvaginalis ultrahangvizsgálat jól alkalmazható. Az endo -\nmetrioma szolid, echószegény nodularis képletként je -\nlenhet meg a retrocervicalis régióban, az uterosacralis \nligamentumon, a rectum vagy a húgyhólyag falában. Mi-\nvel az ultrahang gyorsabban, széles körben és költségha-\ntékonyan hozzáférhető, a rutinképalkotásban megfelelő \nelsődlegesen választott képalkotó módszer; pontossága \naz MRI-vel összevethető, habár szenzitivitása és specifi -\ncitása kissé az alatt marad. Műtéti tervezés esetén MRI \nvégzése javasolt, amelynek során az összes, az ultrahang \nlátóterén kívül eső góc is azonosítható. \nAz MRI-vizsgálathoz közepesen telt hólyag szüksé -\nges, és bélrelaxáns adása javasolt, a vaginába vagy a rec -\ntumba gél felhelyezése opcionális. A műtéti tervezéshez \nintravénás kontrasztanyag adása nem szükséges, az en -\ndometrioma jól ábrázolódik a standard módon használt \nfrekvenciákon [12]. A T2-súlyozott képeken a mélyen \ninfiltráló endometrioma alacsony jelintenzitással ábrázo-\nlódik, a jelenlétére gyakran a ligamentum megvastagodá-\nsa utal, T1-súlyozott képeken jelintenzív [13].\nMivel az endometrioma megjelenése a ciklussal válto -\nzik, felismerése kihívás elé állítja a képalkotással foglalko-\nzó szakembereket. Az általunk elemzett mintában is két, \njól elkülöníthető csoport van: postmenopausában lévő \nidősebb betegek malignus alapbetegséggel, valamint \npraemenopausában lévő fiatal betegek az anamnézisben \nhasfali műtéttel, mely – egy esetet kivéve, ahol lágyék -\nsérvműtét szerepel – császármetszés volt. \nA hasfali endometriosis klinikai megjelenése igen vál -\ntozatos, mérete vagy megjelenése nem ad differenciáldi-\nagnosztikai támpontot, helye viszont segíthet a benignus \nkórkép felállításában. Általában műtéti hegben tapintha-\ntó terimeként helyezkedhet el, mely az esetek 83,8%-\nában fájdalmat okoz; a fájdalom lehet nem ciklikus vagy \nciklikus jellegű. Az elváltozás mérete a menstruációs cik-\nlussal növekedhet, melyhez dysmenorrhoeás panaszok is \ntársulhatnak [14]. Császármetszés után kialakult endo -\nmetriosis során a betegnek a szülés után hónapokkal \nvagy akár évekkel jelentkeznek panaszai. A császármet -\nszés hegében lévő endometriosis kialakulása nincs össze-\nfüggésben azzal, hogy a beteg hány császármetszésen \nesett át élete folyamán [15]. A császármetszés hasfali \nhege körül kialakult endometriosis akut hasi kórképet is \nutánozhat [16]. Atípusos klinikai képnek tekinthető, \namikor az endometriosis nem jár fájdalommal, illetve kö-\nrülírt, tapintható elváltozással, s valamilyen képalkotó \neljárás következtében véletlenül, mellékleletként fedezik \nfel. A diagnosztikai nehézségek miatt a hasfali endomet-\nriosis csak az esetek 20–50%-ában kerül preoperatív felis-\nmerésre [17]. Malignus transzformációja igen ritka, ke -\nvés eset került közlésre az irodalomban. A hasfali \nendometriosis elsősorban endometriumcarcinomává, \nsarcomává és világos sejtes rákká differenciálódott. Prog-\nnózisa kifejezetten rossz [18]. \nA hasfalban tapintható vagy akár a műtét után kialaku-\nló sérvben lévő kóros terimét először képalkotó eljárás \nsegítségével azonosítjuk. Rutin hasi ultrahangvizsgálat \nsorán, ha csak az alacsony frekvenciájú konvex transzdu-\ncert (4–9 MHz) használjuk, a hasfal nem látszik megfe -\nlelően, így a vizsgáló figyelmét elkerülheti a hasfalban \nelhelyezkedő kóros elváltozás. A hasfal részletes vizsgála-\ntához a magasabb frekvenciájú, felszínes területeket jobb \nfelbontásban ábrázoló lineáris transzducer (7–12 MHz) \nszükséges. Fontos, hogy ezt fiatal, bizonytalan hasi pana-\nszokkal küzdő nőbetegnél minden esetben megtegyük. \nA hasfali endometriosis szolid inhomogén, összessé-\ngében nézve echószegény, jól körülírt, vascularisalt kép-\nletként ábrázolódik, melyben a fibroticus komponens \nmennyiségétől függően echódús területek láthatók. \nA vérzéses területek a mestruációs ciklustól függően pe -\ndig echószegényként jelenhetnek meg a felvételeken. Lé-\nnyeges, hogy mivel az endometriumcsomóban általában \njó véráramlás van, a klasszikus Doppler-vizsgálat csak a \ntályog, valamint a sűrű bennékű elváltozások esetében \nsegíthet a karakterizálásban. A malignitás kizárása szem-\npontjából nem ad több információt, mivel a malignus \neltérések szintén élénk keringéssel rendelkeznek \n(5. ábra) .\nAz ultrahanggépek fejlődésével az eszköztár is növeke-\ndett; a strain elasztográfia elkülöníti egymástól a kemé -\nnyebb és puhább szöveteket, és mivel az endometrium -\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 11:08 PM UTC\n\n\n2019  ■  160. évfolyam, 35. szám ORVOSI HETILAP1400\nESETISMERTETÉS\ncsomó a környezeténél keményebb szövetként \nábrázolódik, mely jól elhatárolódik az azt körülvevő \nlágy részektől, segíthet a műtét pontos megtervezésében \n–differenciáldiagnosztikai hasznossága azonban vitatha -\ntó. A háromdimenziós ultrahangkép-alkotás hasfali en -\ndometriosis esetén, főként ha a szélek egyenetlenek, spi-\nkuláltak, hasznos a műtét előtti térfogat, a mélységi \nterjedés becslésében, ezzel elősegítve, hogy az endomet-\nrioma az ép részben legyen eltávolítva [19]. Mivel ere -\nzettsége fokozott, a kontrasztanyag adása az ultrahang -\nvizsgálat során nem vezet pluszinformációhoz. A \nminimálinvazív eljárások terjedésével egy új terápiás le -\nhetőség az ultrahangvezérelt ablatio, mely napjainkban \nkezd teret hódítani [20, 21].\nA CT-t önmagában nem érdemes használni a hasfali \nendometriosis kizárására, megerősítésére vagy kivizsgálá-\nsára a szegényes képi felbontása és a nagy sugárdózis mi-\natt. Specificitása és szenzitivitása még kontrasztanyag \nadásával is jóval az ultrahang- és az MRI-vizsgálaté alatt \nmarad. A hasfali endometriosis megjelenése a CT-képe -\nken atípusos, szolid lágyrészként ábrázolódik. Támpon -\ntot esetlegesen az elhelyezkedése adhat, mely régebbi \nműtéti terület, a heg környezetében van. A natív és int -\nravénás kontrasztanyag beadását követő hasi és kisme -\ndencei CT-vizsgálat endometrioma esetén a diagnózis \nfelállításában nem segít, az endometriumcsomó a malig-\nnus eltérésekhez hasonlóan fokozott halmozást mutat, a \nkörnyezetében levő struktúráktól jól elkülönülő terime -\nként ábrázolódik (6. ábra). Mivel az endometriosis első-\nsorban fiatal, reproduktív korban lévő nőket érintő be -\ntegség, a felesleges sugárdózist az észszerűen elérhető \nlegalacsonyabb sugárzási szint elve (ALARA-elv) alapján \nmindenképpen kerülni kell [22].\nA differenciáldiagnosztika szempontjából az MRI le -\nhet segítségünkre. Az MRI lehetővé teszi a mirigyes és a \nfibroticus területek elkülönítését az endometriumcso -\nmón belül. Mind a T1-, mind a T2-súlyozott MRI-kép \nirányadó az endometriomából történő vérzés feltérképe-\nzéséhez, T2-súlyozott képen azonban kisebb jelintenzi -\ntással ábrázolódik a fibroticus komponensek miatt. A \nhemosziderindepozitumok, melyek a krónikus vérzés je-\nlei, T1-, T2-módban, illetve T2*-szekvencia során is ala-\ncsony jelintenzitásúak lesznek. Az endometrioma a kont-\nrasztanyagot fokozottan halmozza, és mivel sejtdús, a \nvízmolekulák Brown-mozgása korlátozott, tehát körül -\nírt, diffúziójában mérsékelten gátolt képletként jelenik \nmeg. A vizsgálat során képet kaphatunk a hasüregben \nlévő, ultrahangvizsgálat során nehezen vagy nem azono-\nsítható ectopiás endometriumszövetről is (4. ábra) [15].\nAz átlagos ectopiás endometriumgóc kiterjedése 2,5 \ncm, mely a mi adatainkkal is összhangban van [6]. A \npontos diagnózishoz szükséges következő lépés valamely \nképalkotó, általában ultrahang által vezérelt vékonytű-as-\npiráció. Mivel az aspirációval csak a sejtek atípiájáról, il -\nletve esetleges malignitásról lehet nyilatkozni, a diagnó -\nzishoz szükséges lehet a műtét és ennek során az \neltávolított szövet teljes szövettani vizsgálata. Ez hang -\nsúlyos lépés, ha malignitás merült fel, és ilyen esetben \nmeg kell állapítani, hogy az elváltozás épben lett-e eltá -\nvolítva. \n5. ábra A 68 éves nőbeteg colorectalis carcinoma hasfali áttéte (nyíllal jelölt terület), mely megjelenését tekintve körülírt, jól vascularisalt, inhomogén képlet, \nendometriomához hasonló\n6. ábra A 35 éves nőbetegnél hasi és kismedencei CT-vizsgálat során \nészleltük a hasfali terimét. A hasfal bal oldalán található a rectus-\nizom ventralis felszínén lévő, kontrasztanyagot mérsékelten hal-\nmozó eltérés (nyíl). Az ultrahangvezérelt mintavétel endometri-\nosist igazolt\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 11:08 PM UTC\n\n\n1401\nORVOSI HETILAP  2019  ■  160. évfolyam, 35. szám\nESETISMERTETÉS\n7. ábra A 61 éves beteg primer ovariumcarcinoma-metasztázisai, ritka \nelőfordulási helyen, a hasfali subcutis rétegeiben (nyíl)\nÉletkor szerinti előfordulás alapján differenciáldiag -\nnosztikai szempontból a lágyrész-tumorok merülhetnek \nfel, de ezek a hasfalban extrém ritkán fordulnak elő, \nugyanis az ebben az életkorban előforduló liposarcoma \nvagy malignus fibrosus histiocytoma leggyakoribb elő -\nfordulási helye a végtag, valamint a retroperitoneum. Így \na képlet elhelyezkedése is jó differenciáldiagnosztikai \nszempont lehet [23]. Kiemelendő, hogy a hasfali endo -\nmetriosis képét igen könnyen össze lehet téveszteni a jó-\nindulatú lágyrész-tumorral, a desmoiddal, mely kiterjedt \nfibroticus komponense révén CT-vizsgálatok során köny-\nnyen utánozhat krónikus endometriomát, illetve kliniku-\nma szempontjából is összetéveszthető, ugyanis a leg-\ngyakrabban ugyanúgy a fiatalokat érinti: átlagosan 25–35 \név között jelenik meg [24]. \nLokalizáció szerint differenciáldiagnosztikai szem -\npontból az izmokban lévő metasztázis jön szóba, ez a \nleggyakrabban tüdőrák esetében fordul elő, de gyakori \nlehet ovariumcarcinomában és gastrointestinalis dagana-\ntokban is (7. ábra)  [25]. A metasztázis elsősorban az \nilio psoas-, paravertebralis, glutealis izmokban és a láb iz-\nmaiban jelenik meg, a hasfal izmaiban előfordulása \nviszonylag ritka. Egy betegség emelendő ki, a melanoma \nmalignum, melynek korspecifikus incidenciája ebben az \néletkorban kezd növekedni. Ritkán adhat hasfalon sub -\ncutan vagy izomban elhelyezkedő metasztázist, mellyel \nviszont számolni kell [26, 27].\nTályog esetében általában gáz-folyadék nívót találunk, \na haematomát, granulomát vagy seromát  általában egy \nnemrég történt beavatkozás vagy trauma előzi meg. \nEzekben az esetekben a korrekt anamnézis és klinikum \nfigyelembevétele elengedhetetlen a megfelelő diagnózis \nfelállításához, illetve a differenciáldiagnosztikai hibák el -\nkerüléséhez (8. ábra).\nKövetkeztetés\nAz endometriosis egyre gyakrabban előforduló megbe -\ntegedés. Előfordulása összefügg a császármetszések és a \ntransabdominalisan végzett beavatkozások növekedésé -\nnek számával, így egyre több atípusos megjelenésre kell \nszámítanunk. \nUltrahangvizsgálat során fiatal nőbetegben talált has -\nfali, echószegény terime esetében, amennyiben a malig -\nnitás a kórtörténetben nem szerepel, viszont császármet-\nszés igen, hasfali endometriosist célszerű a legvalószínűbb \ndiagnózisnak tartani, ezzel megkímélve a beteget az \n8. ábra A 76 éves nőbeteg CT-leletén hasfali, periumbilicalis elhelyezkedésű terime látható (a, b; nyíl). Morfológiája nagyon hasonló az endometrioma CT-\nmegjelenéséhez (6. ábra). A páciensnél tályogrendszer igazolódott, mely drenálásra került; a beavatkozás után készült kontroll-CT-vizsgálat során az \neltérés mérete már jelentős csökkenést mutatott (c; nyíl)\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 11:08 PM UTC\n\n\n2019  ■  160. évfolyam, 35. szám ORVOSI HETILAP1402\nESETISMERTETÉS\nesetleges malignitás miatti pszichés stressztől. A szövet -\ntani feldolgozás nem kerülhető el, egyéb képalkotó eljá-\nrások a mintavétel előtt nem szükségesek; MRI-vizsgálat \na műtéti tervezés, intraabdominalisan elhelyezkedő en -\ndometriomák feltérképezése során válhat szükségessé.\nAnyagi támogatás: A közlemény megírása anyagi támo -\ngatásban nem részesült.\nSzerzői munkamegosztás: Cs. Cs.: A vizsgálati szempon -\ntok kidolgozása a képalkotás szemszögéből, szakirodal -\nmi másodelemzés, adatgyűjtés, a kézirat szövegezése. \nP. N.: A vizsgálati szempontok kidolgozása klinikusi ol -\ndalról, szakirodalmi másodelemzés, a kézirat szövegezé-\nse. Sz. E., K. G.: Adatgyűjtés, szakirodalmi másodelem -\nzés. P. A., F. Zs.: A kézirat szövegezése. A cikk végleges \nváltozatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta.\nÉrdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik.\nIrodalom\n[1] Mehedintu C, Plotogea MN, Ionescu S, et al. Endometriosis still \na challenge. J Med Life 2014; 7: 349–357.\n[2] Eisenberg VH, Weil C, Chodick G, et al. Epidemiology of endo-\nmetriosis: a large population-based database study from a health-\ncare provider with 2 million members. BJOG 2018; 125: 55–62.\n[3] Parasar P, Ozcan P, Terry KL. Endometriosis: epidemiology, di-\nagnosis and clinical management. Curr Obstet Gynecol Rep. \n2017; 6: 34–41. \n[4] Sinha R, Kumar M, Matah M. Abdominal scar endometriosis \n after Caesarean section: a rare entity. Australas Med J. 2011; 4: \n60–62.\n[5] Mistrangelo M, Gilbo N, Cassoni P, et al. Surgical scar endome-\ntriosis. Surg Today 2014; 44: 767–772.\n[6] Vellido-Cotelo R, Muñoz-González JL, Oliver-Pérez MR, et al. \nEndometriosis node in gynaecologic scars: a study of 17 patients \nand the diagnostic considerations in clinical experience in tertiary \ncare center. BMC Women’s Health 2015; 15: 13.\n[7] Malutan AM, Simon I, Ciortea R, et al. Surgical scar endome -\ntriosis: a series of 14 patients and brief review of literature. Clujul \nMed. 2017; 90: 411–415.\n[8] Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. [Rob-\nbins: A patológia alapjai.] Medicina Könyvkiadó, Budapest, \n2014; pp. 819–820.\n[9] Lampé L. Endometriosis. [Endometriosis.] Orv Hetil. 2009; \n150: 245–250. [Hungarian]\n[10] Sourial S, Tempest N, Hapangama DK. Theories on the patho -\ngenesis of endometriosis. Int J Reprod Med. 2014; 2014: 79515.\n[11] Lukovich P, Csibi N, Brubel R, et al. Prospective study to deter-\nmine the diagnostic sensitivity of sigmoidoscopy in bowel endo-\nmetriosis. [Prospektív vizsgálat a sigmoideoscopia diagnosztikai \nérzékenységének meghatározására vastagbelet infiltráló endomet-\nriosisban.] Orv. Hetil. 2017; 158: 264–269. [Hungarian]\n[12] Bazot M, Daraï E. Diagnosis of deep endometriosis: clinical ex -\namination, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and \nother techniques. Fertil Steril. 2017; 108: 886–894. \n[13] Alborzi S, Rasekhi A, Shomali Z, et al. Diagnostic accuracy of \nmagnetic resonance imaging, transvaginal, and transrectal ultra -\nsonography in deep infiltrating endometriosis. Medicine (Balti -\nmore) 2018; 97: e9536.\n[14] Lopez-Soto A, Sanchez-Zapata MI, Martinez-Cendan JP, et al. \nCutaneous endometriosis: presentation of 33 cases and literature \nreview. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018; 221; 58–63.\n[15] Kocher M, Hardie A, Schaefer A, et al. Cesarean-section scar en-\ndometrioma: a case report and review of the literature. J Radiol \nCase Rep. 2017; 11: 16–26.\n[16] Gajjar KB, Mahendru AA, Khaled MA. Caesarean scar endome -\ntriosis presenting as an acute abdomen: a case report and review \nof literature. Arch Gynecol Obstet. 2008; 277: 167–169.\n[17] Grigore M, Socolov D, Pavaleanu I, et al. Abdominal wall endo-\nmetriosis: an update in clinical, imagistic features, and manage -\nment options. Med Ultrason. 2017; 19: 430–437.\n[18] Bats AS, Zafrani Y, Pautier P, et al. Malignant transformation of \nabdominal wall endometriosis to clear cell carcinoma: case report \nand review of the literature. Fertil Steril. 2018; 90: 1197.e13–\n1197.e16. \n[19] Picard A, Varlet MN, Guillibert F, et al. Three-dimensional sono-\ngraphic diagnosis of abdominal wall endometriosis: a useful tool? \nFertil Steril. 2011; 95: 289.e1–289.e4. \n[20] Luo S, Zhang C, Huang JP, et al. Ultrasound-guided high-inten-\nsity focused ultrasound treatment for abdominal wall endome -\ntriosis: a retrospective study. BJOG 2017; 124(Suppl 3): 59–63.\n[21] Lee JS, Kim YJ, Hong GY, et al. Abdominal wall endometriosis \ntreatment by ultrasound-guided high-intensity focused ultra -\nsound ablation: a case report. Gynecol Endocrinol. 2019; 35: \n109–111.\n[22] Ecker AM, Donnellan NM, Shepherd JP, et al. Abdominal wall \nendometriosis: 12 years of experience at a large academic institu-\ntion. Am J Obstet. 2014; 211: 363.e1–363.e5.\n[23] Karki B, Xu YK, Wu YK, et al. Primary malignant fibrous histio -\ncytoma of the abdominal cavity: CT findings and pathological \ncorrelation. World J Radiol. 2012; 4: 151–158.\n[24] Dinauer PA, Brixey CJ, Moncur JT, et al. Pathologic and MR \nimaging features of benign fibrous soft-tissue tumors in adults. \nRadiographics 2017; 27: 173–187.\n[25] Surov A, Hainz M, Holzhausen HJ, et al. Skeletal muscle metas-\ntases: primary tumours, prevalence, and radiological features. \nEur Radiol. 2010; 20: 649–658.\n[26] Ali Z, Yousaf N, Larkin J. Melanoma epidemiology, biology and \nprognosis. EJC Suppl. 2013; 11: 81–91.\n[27] Trout AT, Rabinowitz RS, Platt JF, et al. Melanoma metastases \nin the abdomen and pelvis: frequency and patterns of spread. \nWorld J Radiol. 2013; 5: 25–32.\n(Fejes Zsuzsanna dr.,\nSzeged, Semmelweis u. 6., 6725\ne-mail: dr.fejes.zsuzsanna@gmail.com)\nA cikk a Creative Commons Attribution 4.0 International License (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) feltételei szerint publikált Open Access közlemény, \nmelynek szellemében a cikk bármilyen médiumban szabadon felhasználható, megosztható és újraközölhető, feltéve, hogy az eredeti szerző és a közlés helye,  \nilletve a CC License linkje és az esetlegesen végrehajtott módosítások feltüntetésre kerülnek. (SID_1)\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 11:08 PM UTC","source_license":"CC0","license_restricted":false}