{"paper_id":"7a70d1e0-5c25-4f6f-9240-57f514d549c0","body_text":"UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO – UFMA \nPRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO \nCENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS \nPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE \nDOUTORADO \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nIMPACTO DA FISIOTERAPIA PÉLVICA NA QUALIDADE DE \nVIDA DE PACIENTES COM ENDOMETRIOSE: \nANÁLISE DA DOR E DA FUNCIONALIDADE MUSCULAR \n \nLEYDIANNE DOS SANTOS SOUSA \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nSão Luís \n2024 \n\n \nLEYDIANNE DOS SANTOS SOUSA \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nIMPACTO DA FISIOTERAPIA PÉLVICA NA QUALIDADE DE \nVIDA DE PACIENTES COM ENDOMETRIOSE: \nANÁLISE DA DOR E DA FUNCIONALIDADE MUSCULAR \n \n \n \n \n \n \nTese apresentada ao Programa de Pós -\nGraduação em Ciências da Saúde da \nUniversidade Federal do Maranhão, como \nrequisito parcial para obtenção do título de \nDoutor em Ciências da Saúde.  \n \nOrientador (a): Prof a. Drª. Maria do Socorro de \nSousa Cartágenes \n \nCo-orientador (a): Prof. Dr. João Batista Santos \nGarcia \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nSão Luís \n2024 \n\n \nLEYDIANNE DOS SANTOS SOUSA \n \n \n \nIMPACTO DA FISIOTERAPIA PÉLVICA NA QUALIDADE DE \nVIDA DE PACIENTES COM ENDOMETRIOSE: \nANÁLISE DA DOR E DA FUNCIONALIDADE MUSCULAR. \n \n \nTese apresentada ao Programa de Pós -\nGraduação em Ciências da Saúde da \nUniversidade Federal do Maranhão, como \nrequisito parcial para obtenção do título de \nDoutor em Ciências da Saúde. \n \n \nAprovada em ___/____/____ \n \n \nBANCA EXAMINADORA \n \n__________________________________________________ \nProfa. Dra. Drª. Maria do Socorro de Sousa Cartágenes (Orientadora) \nUniversidade Federal do Maranhão \n \n________________________________________________ \nDr. Rafael Cardoso Carvalho \nUniversidade Federal do Maranhão \n________________________________________________ \nDrª. Flavia Maria Mendonça do Amaral \nUniversidade Federal do Maranhão \n________________________________________________ \nDrª Fernanda Oliveira Sousa Araruna \nUniversidade Federal do Maranhão \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\"Eu vos amei e respeitei, pois os professores são \nos mais nobres dos homens e trabalham por pouco, \napenas para realizarem o que desejam , mas sem \negoísmo. Em vosso nome, e lembrando-me de vós, \nfarei o melhor que puder, e vos recordarei sempre.\" \n \nSão Lucas (do livro \"Médico de Homens e de  \nAlmas\" - Taylor Caldwell) \n \n\n \nAGRADECIMENTOS \n \n \nÉ com o coração repleto de gratidão e emoção que chego a este momento \ntão significativo da minha jornada: a conclusão da minha tese de doutorado. Não há \npalavras suficientes para expressar o quanto cada um de vocês foi fundamental nesse \npercurso.  \nEnquanto muitos dizem que foi difícil chegar até aqui, eu não posso usar essa \nfrase, pois das muitas batalhas que já enfrentei na vida, indiscutivelmente o mestrado \ne posteriormente o doutorado, sempre foram processos cercados anjos enviados por \nDeus. \nPor esse motivo, é a Deus e a Nossa Senhora de Nazaré o meu primeiro \nagradecimento, por toda misericórdia e amor sem comparação. Esse mesmo Deus, \nque me deu a melhor família do mundo, que sempre me apoiou em todas as minhas \ndecisões, acreditando na minha c apacidade, especialmente: Minha mãe (Lourdimar \nSousa), meu pai (Dejaci Lima Sousa), minha irmã (Lourdimar Sousa), minha mãe de \ncriação (Cristina dos Santos), minha afilhada (Maria Sofia) e Meu Esposo (Guilherme \nFontes). Meu amor e gratidão sempre serão ete rnos. Vocês foram meu alicerce, \nsempre prontos a oferecer um ouvido atento, um conselho sábio ou um abraço \nreconfortante nos dias mais difíceis. Obrigado por serem minha fonte de força e \ninspiração. \nEm memoriam  gostaria de expressar a minha gratidão ao Alysson Ornaldo \nFrança Pestana Filho, foi ele que organizou a tempo toda a minha documentação e \ncurrículo lattes para que eu me inscrevesse à tempo no mestrado e infelizmente ele \nnão vai ver que aquele mestrado vi rou doutorado, pois faleceu no dia da entrega da \ndocumentação.  \nAgradecimento ao meu irmão, Antônio José Ferreira, que nesse dia de tristeza \nem que estávamos no IML, insistiu para que eu realizasse aquela inscrição, que eu já \nhavia desistido pela perda do grande amigo. \nAlguns amigos cruzaram meu caminho ao doutorado e contribuíram, e a \nprofessora Dra Mayara Gabrielle Barbosa Borges foi uma dessas pessoas, pois ela \nera professora da mesma faculdade que eu e estava terminando seu doutorado, \n\n \nquando pedi para ela verificar se alguém na universidade federal estava realizando \ntrabalhos com endometriose, e foi a mesma que me apresentou a Professora Dra \nMaria do Socorro de Sousa Cartágenes \nE quando digo que anjos sempre estão no meu caminho, eis que Nossa \nSenhora de Nazaré em sua infinita graça me envia a melhor orientadora que eu \npoderia ter na universidade, que sem me conhecer, aceitou ler meu projeto, assinou \nminha carta de aceite e hoje eu sei que o meu encontro com a professora Dra Socorro \nCartagenes, já estava escrito por Deus e foi um encontro de almas, Por isso, não \ntenho nem palavras para agradecer tudo que a senhora significou e significa nesse \nprocesso do doutorado e saibas que terás minha eterna gratidão.  \nÉs um exímio exemplo de pesquisadora, professora, cuja sabedoria e \nencorajamento foram luzes que iluminaram meu caminho. Sua confiança em mim, foi \num combustível essencial que me impulsionou a seguir em frente. A sua orientação \nnão apenas moldou este trabalho, mas também me ensinou lições valiosas que levarei \npara toda a vida. realmente um exemplo de pessoa e ser humano que hoje eu tenho \na honra de chamar de AMIGA! \nAo meu co-orientador, professor Dr João Batista Santos Garcia meu sincero \nagradecimento. Você é um exemplo de pesquisador e tenho muito orgulho de ser sua \nco-orientanda. \nGratidão aos amigos que em algum momento contribuíram para que eu \nchegasse até aqui: Evelyn Cristinny Viana Julião, Sara Beatriz de Oliveira de Souza, \nLiliam Rosa Gomes Rodrigues e Marlla Souza da Silva. \nÁ Fisioterapeuta Jheovanna Cantanhede Freitas que me enviou com carinho \numa mensagem linda ao ler o livro “Médico de homens e de almas”, que me tocou ao \nponto de transformar a mensagem em epígrafe para essa tese. \nÀ todos os docentes do PPGCS que contribuíram para que eu chegasse até \naqui, em especial àqueles que não só encantaram com sua didática, mas também \npelo primor da educação, respeito e empatia pela forma de contribuição com \nfeedbacks que levaram à minha evolução: Prof Dra Flavia Maria Mendonça do Amaral, \nProf Dr Rafael Cardoso Carvalho, Manuel Farias e Prof Dr Paulo Vitor Soeiro Pereira. \nCada um de vocês contribuiu para minha formação não apenas como estudante, mas \ncomo ser humano. Suas lições e exemplos ficarão comigo para sempre. \n\n \nGratidão ainda há alguns docentes fora do programa que contribuíram para \nessa tese: Professor Dr José Ribamar Santos Moraes Filho, Professora Dra Fernanda \nOliveira Sousa Araruna e Professor Dr Thiago Alves Rodrigues. \nA todos os membros do Laboratório Experimental da Dor (LEED), e aos alunos \ndo mestrado e doutorado que compartilharam as disciplinas comigo, pelo respeito e \npor todo o conhecimento adquirido que foi compartilhado por vocês, além das risadas, \nas discussões,  os momentos de desespero compartilhados tornaram esta jornada \nmais leve e memorável. Cada um de vocês deixou uma marca indelével em minha \nvida e sou eternamente grata por isso. \nAos funcionários da universidade, em especial aos do PPGCS. \nEste trabalho não é apenas um reflexo da minha pesquisa, mas a \nconcretização de um grande sonho. Sonho de uma mulher que já fez 08 cirurgias de \nendometriose, mas que sempre teve a esperança de contribuir de alguma forma para \num futuro na saúde pública melhor e com mais qualidade de vida à todas as pacientes \ncom diagnóstico de endometriose, por isso meu agradecimento especial à todas às \npacientes atendidas nessa pesquisa. \nPor fim, agradeço a todos que, de alguma forma, cruzaram meu caminho \ndurante este processo, participantes da pesquisa e até mesmo desconhecidos que, \nde maneira gentil, se dispuseram a compartilhar suas histórias e experiências. Cada \num de vocês deixou uma marca na minha trajetória, cada encontro, conversa e apoio \nforam peças fundamentais que ajudaram a construir a história que culmina nesta tese.  \nÉ com um misto de alívio e alegria que finalizo este capítulo, sabendo que não \nteria conseguido sem o apoio e amor de todos vocês. Esta conquista é tão minha \nquanto de cada um que fez parte dessa jornada. Obrigado por estarem ao meu lado, \npor acreditarem em mim e por tornarem essa experiência tão memorável. \n \nCom gratidão profunda,   \n \nLeydianne Sousa. \n \n \n \n\n \nRESUMO \n \nA endometriose é uma doença inflamatória crônica caracterizada pela presença de \ntecido endometrial localizado fora da cavidade uterina. A prevalência está em torno \nde 10% das mulheres em idade reprodutiva. Pode ser assintomática , porém existe \nincidência maior com relatos de dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica e/ou \ninfertilidade. Entre os processos envolvidos na fisiopatologia da endometriose, a \nangiogênese e a inflamação são fundamentais. Dessa forma, essa pesquisa \napresenta-se de um estudo descritivo de corte  transversal qualitativo e quantitativo , \nque objetiva avaliar o impacto da fisioterapia pélvica na qualidade de vida relacionada \nà dor e a disfunção muscular no assoalho pélvico das pacientes com endometriose. A \namostra foi constituída por 90 pacientes d o sexo feminino, com diagnóstico de \nendometriose comprovado por exames de imagem e/ou biópsia, encaminhadas à \nClínica Escola de Fisioterapia da Faculdade Pitágoras, Instituto Alisson Chianca e \nClínica Fisioáudio no período de janeiro de 202 1 à dezembro de 2023. As pacientes \nforam avaliadas através de ficha de anamnese de própria autoria , avaliação física e \nfuncional do assoalho pélvico  com biofeedback eletromiográfico miotool da Miotec  \npor meio da escala New PERFECT, como também responderam ao questionário \nEndometriosis Health Profile Questionnaire  (EHP-30), já validado em português. \nForam submetidas a 05 (cinco) semanas de tratamento com 10 (dez) atendimentos \nde fisioterapia pélvica, ajustados em 5 (cinco) fases e posteriormente reavaliadas com \nos parâmetros iniciais. Na análise dos resultados, 88 pacientes completaram o estudo, \ncom apenas 2 desistências. A escala new PERFECT apresentou melhora em P \n(Power-Força), E (Endurance-Sustentação), R (Repetion- Repetição), F (Fast- \nContração Rápida) e Repentino (Elevation- Elevação), assim como, os índices de C \n(Co-contração) e T (Timing-Contração Involuntária ) com significância em todas \nvariáveis com (p0,001) e grande valor de tamanho do efeito. O questionário EHP-30 \ntambém apresentou melhora em todos os seus índices do questionário central após a \nintervenção (p0,001) com grande valor de tamanho d o efeito, com significância \nsemelhante no EHP modular nas seções A, B e C, já nas seções D, E, F houve \nsignificância estatística ( p0,001) porém com médio valor de tamanho d o efeito. \nDesse modo,  o presente estudo revelou impacto positivo na qualidade de vida \nrelacionado a dor e disfunção muscular nas pacientes com diagnóstico de \nendometriose, com significância de grande efeito para acompanhamento das \npacientes pela fisioterapia pélvica com potencial melhora da dor pélvica e \nfuncionalidade muscular, o que melhorou de forma significativa  a qualidade de vida \ndessas pacientes. \n \nPalavras-chave: Endometriose; Qualidade de vida; Inflamação. \n \n \n \n \n \n\n \n \nABSTRACT \n \nEndometriosis is a chronic inflammatory disease characterized by the presence of \nendometrial tissue located outside the uterine cavity. The prevalence is around 10% \nof women of reproductive age. It can be asymptomatic, but there is a higher incidence \nwith reports of dysmenorrhea, dyspareunia, chronic pelvic pain and/or infertility. \nAmong the processes involved in the pathophysiology of endometriosis, angiogenesis \nand inflammation are fundamental. Thus, this research is a qualitative and quantitative \ncross-sectional descriptive study, which aims to evaluate the impact of pelvic \nphysiotherapy on the quality of life related to pain and muscle dysfunction in the pelvic \nfloor of patients with endometrio sis. The sample consisted of 90 female patients, \ndiagnosed with endometriosis proven by imaging tests and / or biopsy, referred to the \nPhysiotherapy School Clinic of Faculdade Pitágoras, Instituto Alisson Chianca and \nClínica Fisioáudio from January 2021 to December 2023. The patients were assessed \nusing an anamnesis form, a physical and functional assessment of the pelvic floor with \nelectromyographic biofeedback from Miotec using the New PERFECT scale, as well \nas answering the Endometriosis Health Profile Q uestionnaire (EHP -30), already \nvalidated in Portuguese. They underwent five (5) weeks of treatment with ten (10) \npelvic physiotherapy sessions, adjusted into five (5) phases and then reassessed with \nthe initial parameters. In the analysis of the results, 8 8 patients completed the study, \nwith only 2 dropping out. The new PERFECT scale showed improvement in P (Power-\nStrength), E (Endurance -Sustenance), R (Repetition), F (Fast Contraction) and E \n(Elevation), as well as the C (Co -contraction) and T (Timing -Involuntary Contraction) \nindices, with significance in all variables (p <0.001) and a large effect size. The EHP -\n30 questionnaire also showed an improvement in all its central questionnaire indices \nafter the intervention (p<0,001) with a large effect size, with similar significance in the \nmodular EHP in sections A, B and C, while in sections D, E and F there was statistical \nsignificance (p<0,001) but with a medium effect size. Thus, the present study revealed \na positive impact on quality of life related to pain and muscle dysfunction in patients \ndiagnosed with endometriosis, with a significant large effect for the follow-up of patients \nby pe lvic physiotherapy with potential improvement in pelvic pain and muscle \nfunctionality, which significantly improved the quality of life of these patients. \n \nKeywords: Endometriosis; Quality of life; Inflammation. \n \n \n \n \n \n \n\n \nLISTA DE ILUSTRAÇÕES \n \n \nFigura 1. Localização de implantes endometrióticos ................................................. 18 \nFigura 2. Papel do estrogênio e receptores de estrogênio no endométrio normal e \nlesões de endometriose  .............................................................................................. 20 \nFigura 3. Teorias de origem da endometriose ............................................................ 21 \nFigura 4.  Sensibilização central, periférica e cruzada do sistema nervoso em \npacientes com endometriose ....................................................................................... 32 \nFigura 5. Estágio I- Lesão superficial no peritônio ..................................................... 41 \nFigura 6. Foto real de um endometrioma ................................................................... 41 \nFigura 7.  Endometriose infiltrativa profunda: bloqueio de fundo de saco por \naderências. ................................................................................................................... 42 \nFigura 8.  Esquematização sobre a avaliação da dor neuromusculoesquelética em \npacientes com endometriose ....................................................................................... 62 \nFigura 9.  Teste de Carnett ......................................................................................... 64 \nFigura 10. Escala Visual Analógica (EVA) .................................................................. 65 \nFigura 11. Escala de New Perfect............................................................................... 66 \nFigura 12. Biofeedback eletromiográfico New Miotoo da Miotec ............................... 67 \nFigura 13. Tela inicial do Biofeedback eletromiogáfico com os filtros ....................... 67 \nFigura 14. Posicionamento dos eletrodos de EMG para o músculo bulbocavernoso \ndireito, corpo perineal e eletrodo intracavitário respectivamente ............................... 68 \nFigura 15.  Tela de EMG demonstrando hiperatividade em repouso no eletrodo \nintracavitário e o silêncio eletromiográfico em musculatura acessória....................... 69 \nFigura 16.  Tela de EMG: Treino de contração perineal em três tempos para \nconscientização perineal. ............................................................................................. 70 \nFigura 17. Tela de EMG: Treino de contração perineal com ativação tônica e fásica, \nrespectivamente ........................................................................................................... 72 \nFigura 18.  Eletroestimulador com eletrodos em musculatura superficial do assoalho \npélvico ........................................................................................................................... 72 \nFigura 19. Medicações específicas para endometriose ............................................. 79 \nFigura 20.  Medicações para dor ................................................................................ 80 \n\n \nLISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS \n \n \nAFC - Contagem de folículos antrais  \nAINES - Anti-inflamatórios Não Esteroides \nAkt/FOXO3 - Akt-Forkhead box O \nAMH - Hormônio anti-Mulleriano  \nASRM - American Society for Reproductive Medicine  \nASRM - Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva  \nBDNF - Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro  \nCGRP - Peptídeo relacionado ao gene da calcitonina \nCYP19A1 – Citocromo P450 Família 19 Subfamília A Membro 1  \nDIE - Endometriose infiltrativa profunda  \nDNG - Dienogeste \nEAU - Associação Europeia de Urologia  \nEHP-30 - Endometriosis Health Profile Questionnaire  \nEMG - Eletromiografia \nEVA - Escala Visual Analógica  \nEVN - Escala Visual Numérica  \nE2 - Estradiol \nGDL - GUIDELINE \nHPA - Hipotálamo-Hipófise-Adrenal  \nIASP - Associação Internacional para o Estudo da Dor \nIg - imunoglobulinas  \nIGF-1 - Fator de crescimento semelhante à insulina-1 \nIGFBP-1 - Proteína 1 de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina  \nIL-1β - Interleucina-1β  \nIL-37 Interleucina 37  \nIL-6 - Interleucina-6  \nIL-8 - Interleucina-8 \nIMC – Índice de Massa Corporal \nMAP - Músculos do assoalho pélvico  \n\n \nMS - Ministério da Saúde  \nLEED - Laboratório Experimental do Estudo da Dor \nmTOR - Mammalian target of rapamycin \nNF - Neurotrofinas \nNGF - Fator de Crescimento Nervoso  \nOMS - Organização Mundial de Saúde  \nPI3K – Fosfatidilinositol 3-quinase \nPTEN - Homólogo da tensina deletados na via do cromossomo 10  \nQV - Qualidade de Vida \nQVRS - Qualidade de Vida Relacionada à Saúde  \nRE-α - Receptor de Estrogênio alfa  \nRE-β - Receptor de Estrogênio -beta \nROS - Espécies reativas de oxigênio  \nSHBG - Globulina ligadora de hormônios sexuais \nSNA - Sistema Nervoso Autônomo \nSNC - Sistema Nervoso Central  \nStAR - Proteína reguladora aguda esteroidogênica  \nTENS - Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation \nTGF - Fator de crescimento transformador  \nTMAP - treinamento da musculatura do assoalho pélvico  \nTNF-α - Fator de Necrose Tumoral  \nTrkA - Receptor de Tropomiosina Quinase A \nTRPV1 - Transient Receptor Potential Vanilloid Type-1  \nUFMA - Universidade Federal no Maranhão \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \nSUMÁRIO \n \n1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 14 \n2 REFERENCIAL TEÓRICO ....................................................................................... 17 \n2.1 Definição e Epidemiologia da Endometriose ................................................... 17 \n2.2 Localização dos focos endometrióticos ........................................................... 17 \n2.3 Fisiopatologia da endometriose ......................................................................... 19 \n2.3.1 Inflamação da Endometriose ........................................................................... 22 \n2.4 Imunologia da Endometriose.............................................................................. 24 \n2.5 Sintomas da Endometriose ................................................................................. 25 \n2.5.1 Dor ....................................................................................................................... 25 \n2.5.2 Comprometimento nervoso ............................................................................. 26 \n2.5.3 Comprometimento miofascial ......................................................................... 29 \n2.5.3.1 Sensibilização periférica na endometriose ................................................ 31 \n2.5.3.2 Sensibilização central na endometriose ..................................................... 34 \n2.4 Sensibilização cruzada na endometriose ......................................................... 36 \n2.5 Infertilidade ........................................................................................................... 37 \n2.6 Classificação da endometriose .......................................................................... 40 \n2.7 Diagnóstico de endometriose  ........................................................................... 43 \n2.8 Endometriose e qualidade de vida..................................................................... 44 \n2.8.1 Fatores de risco da endometriose .................................................................. 48 \n2.9 Tratamento da endometriose.............................................................................. 49 \n2.9.1 Tratamento medicamentoso da endometriose ............................................. 50 \n2.9.1.1 Contraceptivos hormonais ........................................................................... 50 \n2.9.1.2 Analgésicos e opióides ................................................................................. 52 \n2.9.1.3 Antidepressivos e inibidores de recaptação de seratonina.....................53 \n2.9.2 Tratamento fisioterapêutico da endometriose .............................................. 53 \n2.9.3 Tratamento cirúrgico da endometriose .......................................................... 58 \n3 OBJETIVOS .............................................................................................................. 59 \n3.1 Objetivo geral ........................................................................................................ 59 \n3.2 Objetivos específicos .......................................................................................... 59 \n4 MATERIAL E MÉTODOS ......................................................................................... 60 \n4.1 Tipo de estudo ...................................................................................................... 60 \n\n \n4.2 Local da pesquisa ................................................................................................ 60 \n4.3 Definição da amostra ........................................................................................... 60 \n4.3.1 Critérios de inclusão e não-inclusão .............................................................. 60 \n4.3.12 Critérios de exclusão ...................................................................................... 61 \n4.4 Cálculo amostral .................................................................................................. 61 \n4.5 Desfechos de interesse ....................................................................................... 61 \n4.6 Procedimentos estatísticos ................................................................................ 62 \n4.7 Coleta dos dados ................................................................................................. 63 \n4.8 Riscos e benefícios .............................................................................................. 73 \n4.9 Comitê de Ética..................................................................................................... 74 \n5 RESULTADOS .......................................................................................................... 75 \n5.1 Distribuição das características sociodemográficas ...................................... 75 \n5.2 Descrição da avaliação física dos pacientes ................................................... 76 \n5.3 Descrição do Esquema PERFECT (Power, Endurance, Repetition, Fast, \nEvery, Contractions, Timed) de mulheres com endometriose ............................. 82 \n5.4 Avaliação da qualidade de vida das pacientes ................................................ 83 \n8 DISCUSSÃO ............................................................................................................. 85 \n9 CONCLUSÃO.......................................................................................................... 105 \nREFERÊNCIAS .......................................................................................................... 107 \nAPÊNDICES ............................................................................................................... 122 \nANEXOS ..................................................................................................................... 188 \n \n \n \n \n \n\n \n14 \n \n1 INTRODUÇÃO \n \nEsta pesquisa surgiu a partir de vivências clínicas com as portadoras de \nendometriose e pelo interesse em uma pesquisa experimental intitulada: “Avaliação \nda dor e processo inflamatório na endometriose: uso da talidomida em modelo \nexperimental”, realizada no Laboratório Experimental do Estudo da Dor (LEED)  da \nUniversidade Federal no Maranhão (UFMA), grupo ao qual faço parte. Além da alta \nprevalência da endometriose e dos desfechos negativos na saúde das mulheres (a \nnível físico, psicológico e social), se fazem cada vez mais necessárias a realização \nde pesquisas que possam descrever e tentar elucidar a possível relação existente \nentre a dor, a disfunção muscular no assoalho pélvico e a qualidade de vida das \npacientes com essa doença. \nOs primeiros relatos descritos da endometriose datam de mais de 1500 a.C. \ndocumentados por registros egípcios com sintomas similares aos descritos na \natualidade. Existem descrições europeias, de 1600 d.C. de um médico alemão que \npublicou um livro com informações sobre um mal que acometia mulheres em idade \nreprodutiva, causando inflamações com lesões e aderências em órgãos da cavidade \npélvica (Marques, 2005). \nA endometriose é uma doença inflamatória benigna dependente de \nestrogênio, sendo a causa mais  comum de dor pélvica crônica em mulheres em \nidade reprodutiva (Bulun et al., 2019).  Atualmente, 70 milhões de mulheres em todo \no mundo apresentam endometriose .  A doença afeta 10 % das mulheres em idade \nreprodutiva, até 80% das mulheres com dor pélvica e 20 a 50% das mulheres com  \ninfertilidade (Lin et al., 2018; Bafort et al., 2020; França et al., 2022). \nAvanços nas últimas duas décadas, revelaram a endometriose como uma  \nsíndrome clínica complexa caracterizada por um processo inflamatório crônico que \nafeta principalmente os tecidos pélvicos, incluindo os  ovários. Embora a \nendometriose seja um processo comum e não maligno, o tecido ectópico semelhante \nao endométrio e a inflamação resultante , podem causar dismenorreia (dor no \nperíodo menstrual), dor   pélvica   não   cíclica, dispareunia (dor na relação sexual), \nmenorragia (aumento excessivo de fluxo menstrual ), disúria  (dor, queimação, \nardência ou desconforto durante ou após o ato de urinar ), disque sia (dor ou \ndificuldade para evacuar), dor   crônica e infertilidade. Os sintomas podem variar de \nmínimos a  severamente debilitantes (V annuccini et al., 2022; Bulun et al., 2019).  \n\n \n15 \n \nAlém disso, muitos estudos relatam a correlação entre ansiedade e depressão com \nsintomas de dor e perda de fertilidade, levando a uma taxa de quase 87% das \nmulheres com endometriose desenvolvendo algum tipo de transtorno psiquiátrico \n(França et al., 2022). \nEstudos apontam vários fatores de risco para a doença, tais como: história \nfamiliar com parentes em 1º grau ou história de doença autoimune na família , \nmenarca precoce, nuliparidade, ciclos menstruais curtos, exposição à análogos \nestrogênios, dieta pobre em frutas e sedentarismo ( Bozdag; Gurkan, 2015; Vigano, \n2004; Zubrzycka et al., 2015). \nDurante o processo de menstruação em mulheres acometidas pela \nendometriose, ocorre um sangramento não somente do revestimento uterino, mas \ntambém dos implantes endometrióticos, os quais ativam a inflamação local e \nocasionam a dor pélvica nesse público ( Zondervan et al.,  2018). Esse processo \ninflamatório prolongado nas lesões, pode levar à formação de aderências e \ncicatrizes (fibrose), bem como sintomas debilitantes (Arion et al., 2020). \nMuitas vezes, de forma recidiva e crônica, a doença pode ter impacto \nsignificativo na qualidade de vida, perpassando o bem-estar físico, mental, sexual e \nsocial da mulher ( Silva; de Marqui, 2014). Por esse motivo, foram criados os \ninstrumentos de avaliação global da qualidade de vida, para dimensionar o impacto \nda doença através de questionários, os quais interrogam sobre o estado atual da \nafecção, além de questões sobre funcionamento físico, psicológico e social do \npúblico feminino (Mengarda et al., 2008).  \nUm dos instrumentos que podem fazer essa parametrização é o questionário \nespecífico, Endometriosis Health Profile  Questionnaire (EHP-30), já validado em \nportuguês, que possibilita uma avaliação ampla das pacientes  transcedendo os \naspectos biológicos (Gao et al., 2006; Jones et al., 2006). \nUm outro ponto  relevante e investigado desde a década de 90, se refere a \nrelação dos sintomas álgicos com o local dos focos endometrióticos. Apesar de mais \nde uma década de estudos, ainda há muito o que esclarecer (Stratton et al., 2015). \nAlguns dos sintomas dolorosos que acompanham pacientes com \nendometriose, parecem não ser diretamente causados pela doença de forma \nessencial, mas pelo impacto da dor crônica no sistema nervoso central e no \ndesenvolvimento da memória de dor.   A dor provocada pela endometriose, pode \nlevar à dores musculares específicas, principalmente com a presença de pontos de \n\n \n16 \n \ngatilho. A compreensão dos mecanismos de sensibilização central envolvidos na \ndoença faz com que o tratamento não seja focado apenas na periferia (pelve), mas \nsim no sistema nervoso central , por isso a precocidade do tratamento da dor é \nfundamental no prognóstico e qualidade de vida des sas pacientes (Stratton et al., \n2015). \nDevido à alta prevalência da endometriose e dos desfechos negativos na \nsaúde das mulheres (a nível físico, psicológico e social), se fazem cada vez mais \nnecessárias a realização de pesquisas que possam descrever e elucidar a possível \nrelação existente entre a dor, a disfunção muscular no assoalho pélvico e a \nqualidade de vida das pacientes com essa doença. Dessa forma, o presente estudo \nbusca identificar os efeitos da dor e da disfunção muscular no assoalho pélvico e na \nqualidade de vida das pacientes com endometriose. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n17 \n \n2 REFERENCIAL TEÓRICO \n2.1 Definição e epidemiologia da endometriose \n \nA endometriose configura-se como uma doença inflamatória  dependente de \nestrogênio caracterizada pela presença de glândulas endometriais e estroma fora do \nútero, em locais como os ovários (onde os óvulos são produzidos ), as trompas de \nfalópio (que ligam os ovários e o útero) e a pelve .  O endométrio ectópico é \nfuncionalmente igual ao endométrio tópico (Lin et al., 2018; Bulan et al., 2019; Solar \net al., 2021).  \nSabe-se que desde os anos 80, existem descobertas correlacionadas com os \nprodutos de células endometriais e células do sistema imunológico no fluido \nperitoneal com possibilidades de  interferência na função reprodutiva. As etapas da \nreprodução afetadas pela endometriose referenciam à fase de recepção do ovócito \nsecundário pelas fímbrias das tubas uterinas; mobilidade e sobrevivência de \nespermatozoides; interação entre gametas feminino e masculino; alé m de \nimplantação e desenvolvimento do embrião. Sendo que, alguns desses efeitos , \npuderam ser revertidos, ainda naquela década, por tratamento hormonal (Nothnick, \n2001). Sampson (1927), foi o pioneiro a descrever a endometriose com a sugestão \nde menstruação retrógrada como provável etiologia da doença. \nA endometriose afeta mais de 70 milhões de mulheres em todo o mundo. No \nBrasil, o número de mulheres que sofrem de endometriose é preocupante. Segundo \nestimativas do M inistério da Saúde  (MS), cerca de 7 milhões de brasileiras são \nportadoras da doença, tornando-a um problema de saúde pública devido a sua alta \nprevalência, etiopatogenia indefinida, cronicidade e morbidade. Ating e 10% das \nmulheres de 15 a 45 anos, promovendo um percentual de 70% de mulheres com  \nhistórico de nuliparidade, em que mulheres com essa condição têm 20 vezes mais \nchances de serem inférteis (Scheck et al., 2022). \n \n2.2 Localização dos focos endometrióticos \n \nDe acordo com Nacul e Spritzer (2010), a endometriose é causada pela \npresença de tecido funcional semelhante ao do endométrio localizado fora da \ncavidade uterina, sendo mais comum nos ovários, peritônio pélvico e a área entre a \nvagina e o reto (figura 1), principalmente no septo retovaginal. En tretanto, outros \n\n \n18 \n \nórgãos também podem apresentar a endometriose como, por exemplo, o útero, \nintestino e a bexiga. \nA dor endometrial está localizada na região  hipogástrica e fossa ilíaca, com \nirradiação frequente para a região lombar . A irradiação para a superfície  anterior e \ninterna da coxa indica envolvimento ovariano, enquanto a irradiação perineal é um \nsinal de envolvimento do cólon nos últimos 20 cm (Amro et al., 2022). \n \nFigura 1 - Localização de implantes endometrióticos. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFonte: IPGO (2024). \n \n \nA endometriose pélvica, que pode envolver superfícies peritoneais pélvicas, \ngordura subperitoneal, espaço retovaginal ou ovários, ocorre principalmente por \nmeio de menstruação retrógrada e compreende a grande maioria de todos os casos \nde endometriose. A do ença também pode afetar a bexiga, intestino (mais \ncomumente o reto e o apêndice), nervos pélvicos profundos, ureteres e parede \nabdominal anterior .  Além disso, localizações extra peritoneais  também são \ndescritas, tais quais pleura, diafragma , pulmões, peri cárdio e cérebro e 30% dos \ncasos de endometriose estão associados a adenomiose (infiltração por estroma  \nendometrial e glândulas no miométrio) (S achedina; Todd, 2020; V annuccini et al., \n2022). \n\n\n \n19 \n \n2.3 Fisiopatologia da endometriose \nA fisiopatologia desta doença não é totalmente compreendida, mas  os \nantecedentes endócrinos e inflamatórios estão bem caracterizados, reconhecendo \numa dependência de estrogênio e uma resistência à progesterona. Os principais \nmecanismos envolvidos na localização ectópica das células endometriais incluem \nmenstruação retrógrada, disseminação vascular e linfática e/ou metaplasia/células-\ntronco. A teoria da menstruação retrógrada ainda é vista como o principal fator \netiopatogênico da endometriose. Juntamente com e ssa teoria, outros fatores \netiológicos têm sido relacionados ao desenvolvimento da endometriose , como    \ndisfunção    imunológica, predisposição    genética, fatores    ambientais (dioxina    e    \nbifenil policlorado) e fatores de risco relacionados ao estilo de vida, incluindo álcool \ne cafeína (Anastasiu et al., 2020; Corte et al., 2020; Vannuccini et al., 2022). \nO estrogênio e a exposição ao estrogênio desempenham um papel crucial \nna evolução da doença através dos Receptores de Estrogênio ( Rees) que também \nincluem Receptor de Estrogênio  alfa (RE -α) e Receptor de Estrogênio -beta (RE -\nβ) (Tang et al., 2019). \nO estradiol (E2) que é a forma mais ativa do estrogênio natural do corpo, é \num hormônio fundamental para o crescimento e persistência do tecido \nendometrial, bem como a inflamação e a dor associadas a ele. O E2 atinge o \nendométrio pela circulação sanguínea,  e o acúmulo local desse hormônio tem sido \nconsiderado um papel significante no desenvolvimento e progressão das lesões \nde endometriose por ligação e ativação de Res. Este processo como é mostrado \nna Figura 2 é regulado positivamente em tecido endometrial,  alterando as \natividades das enzimas envolvidas na biossíntese e inativação do E2  (Tang et al., \n2019).  \nNão obstante , os tecidos endometriais possuem a capacidade de sintetizar \nnovamente E2 a  partir do colesterol, já que existe uma alta expressão de duas \nenzimas importantes envolvidas no processo de biossíntese de estrogênio: \naromatase (CYP19A1) (enzima que catalisa a conversão da testosterona em \nestradiol) e proteína reguladora aguda esteroid ogênica (StAR). Um endométrio \nnormal não tem capacidade para sintetizar estrogênio devido à ausência dessas \nenzimas (T ang et al., 2019). \n\n \n20 \n \nFigura 2 – Papel do estrogênio e receptores de estrogênio no endométrio normal \ne lesões de endometriose . \n \nFonte:  Figura adaptada de Chantalat et al. (2020). \n \n \n \nExistem, algumas teorias (Figura 3) para a explicar a endometriose, porém as \nmais aceitas são: A primeira é a t eoria da metaplasia celômica que defende que \ntanto as células endometriais quanto as peritoneais são da mesma superfície. A \nsegunda teoria defende que o transporte linfático ou vascular levaria células \nendometriais uterinas para outras regiões como a disseminação iatrogênica e a \nmenstruação retrógrada que foi proposta por Sampson em 1927. A terceira teoria é \na da indução que é uma combinação das duas primeiras teorias e defende que o \nextravasamento de substâncias desconhecidas do endométrio pode induzir a \nprodução de tecido endometrial através de células mesênquimas indiferenciadas  \n(Cacciatori; Medeiros, 2016). \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n\n \n21 \n \nFigura 3 – Teorias de origem da endometriose. \n \nFonte: Figura retirada do livro “Patologia básica”, 9ª edição. Robbins (2014). \n \nA quarta teoria acerca dessa temática é que a alteração imunológica pode \nestar convergente com a adesão e progressão do tecido endometrial ectópico nas \nmulheres que apresentam endometriose. Uma sucessão de acontecimentos, \nincluindo a inatividade das células natura l killers e produção de citocinas, como as \ninterleucinas 1 e 6 e os fatores de necrose tumoral, influem à alteração imunológica \ne, consequente, adesão e progressão do tecido endometrial ectópico (L ebovic; \nMueller; Taylor, 2001; Matalliotakis et al., 2012). \nDe acordo com Guterre s et al. (2017), a segunda dentre essas teoria s é a \nmais aceita : T eoria do transporte de células endometriais. A endometriose está \npresente em cerca de 10% das mulheres em período reprodutivo, como \nconsequência das várias funções executadas pelas mulheres na atualidade, que \nalém de diminuir o número de gestações, tende a postergá -las, dessa forma \nresultando em um número maior de menstruações deixando -as mai s expostas a \nessa ocorrência. Entretanto, um dos aspectos que mais chamam atenção nessa \nteoria é que embora 70% a 90% das mulheres que apresentam menstruação \nretrógrada, apenas uma minoria acaba desenvolvendo a doença. Com isso, os \n\n\n \n22 \n \ndados sugerem que fatores genéticos, hormonais e ambientais, influenciam na \nocorrência da doença nas mulheres (Silva; De Marqui, 2014). \nNormalmente, todo mês há um ciclo reprodutivo nas mulheres, preparando o \ncorpo para uma possível gravidez. Quando não ocorre a fecundação, as paredes \ninternas do útero passam por um processo de descamação, no qual o endométrio \nse desprende, ocasionando o sangramento. Esse processo dura média 28 dias, \nporém pode acontecer uma variação desse período em algumas mulheres (Da Silva \net al., 2017). \nSegundo a teoria do transporte de células endometriais defendida por \nSampson em 1927, durante a menstruação ocorre um refluxo do tecido endometrial \natravés das trompas de falópio.  Para que ocorra a endometriose, é importante que \nas células endometriais se mantenham viáveis e capazes de implantação fora do \nendométrio, independentemente da sua origem. Nesse caso, essa teoria acredita \nque a expressão clínica da doença dada pela menstruação retrógrada, pode \nocasionar irritação decorrente da presença de sangue e  resíduos (C acciatori; \nMedeiros, 2016). \n \n \n2.3.1 Inflamação da endometriose \n \nAs lesões endometrióticas e o líquido peritoneal de pacientes com \nendometriose contêm muitas células inflamatórias, citocinas e quimiocinas, criando \num microambiente inflamatório. \nA menstruação normal é um processo inflamatório que aumenta as células \nimunológicas residentes nos tecidos. Durante a menstruação retrógrada, células \ninflamatórias são recrutadas para lesões endometrióticas ectópicas recentemente \ndesenvolvidas. Macrófagos, mastócitos e neutrófilos juntamente com outras células \ninflamatórias são recrutados, elevando assim, a produção de muitos fatores \ninflamatórios, incluindo Interleucinas (IL), como IL-1β, IL-37 e IL-6; Fator de Necrose \nTumoral (TNF)-α; Fator de Crescimento Nervoso (NGF); e substâncias associadas \nà dor, como prostaglandina, substância P e glicodelina (Song et al., 2023). \nEssas citocinas, quimiocinas e mediadores inflamatórios associados à \ninflamação podem atuar nas células inflamatórias, aumentando o recrutamento de \ncélulas inflamatórias. Este ciclo vicioso pode aumentar ainda mais o crescimento e \n\n \n23 \n \na infiltração de lesões endometrióticas e induzir um microambiente inflamatório \ncrônico e, portanto, dor pélvica crônica (Song et al., 2023).  \nDas muitas  células imunológicas que participam do  desenvolvimento da \ninflamação crônica na endometriose, os macrófagos são recrutados para remover \nrestos celulares em lesões endometrióticas e promover a neovascularização da \nendometriose, gerando proliferação e sinalização pró -angiogênica. Os macrófagos \nsão divididos em dois tipos: macrófagos M1, que são ativados e produzem citocinas \ne quimiocinas pró-inflamatórias, e macrófagos M2, que estão ligados nas respostas \nanti-inflamatórias e no reparo tecidual (Yao; Narumiya, 2019). \nOs macrófagos nas lesões endometrióticas são dominantes em M2 e estão \nenvolvidos no crescimento do endométrio ectópico e na remodelação tecidual. Os \nmacrófagos podem ativar o fator de transcrição pró -inflamatório NF-KB e aumentar \na expressão de TNF-α, IL-6, IL-1β e fator de crescimento transformador (TGF) -β no \nnível da proteína (Yao; Narumiya, 2019). \nO número de mastócitos ativados está aumentado na endometriose, \nespecialmente na endometriose infiltrativa profunda. Além de liberar mediadores de \nreações alérgicas, os mastócitos podem produzir fatores de crescimento, \nmediadores pró -inflamatórios como IL -2, IL -3, IL -6, IL -7, IL -9, IL -10, interferon -γ, \nTNF-α e quimiocinas (CXCL8, CCL2 e CCL5) (Mortaz et al., 2018). \nA infiltração de neutrófilos no peritônio aumenta significativamente em \nmulheres com endometriose. Os neutrófilos podem contribuir para o crescimento de \nlesões endometrióticas, produzindo fatores pró -angiogênicos e fatores de \ncrescimento endotelial vascular (Burns et al., 2018). \nAs prostaglandinas também são mediadores cruciais da inflamação crônica e \ngeram dor diretamente. El as podem ativar terminações nervosas para sentir dor e \nliberar outros mediadores algésicos, como histamina, serotonina, NGF e \nprostanóides de outras células ou nervos aferentes. Em pacientes com \nendometriose, sabe -se que níveis aumentados de prostaglandina E 2 e \nprostaglandina F2 α estão associados à dismenorreia e dispareunia graves e à dor \npélvica não cíclica (Burns et al., 2018). \n \n \n \n \n\n \n24 \n \n2.4 Imunologia na endometriose \n \nVárias alterações na função imunológica, tanto a nível sistêmico quanto \nperitonial, têm sido observadas em pacientes com endometriose, sugerindo que o \nsistema imunológico possa estar associado com a instalação e o desenvolvimento \nda endometriose. Nas duas últimas décadas, vários estudos associaram a \nendometriose com alterações  na imunidade humoral e na imunidade celular. As \ncélulas envolvidas são linfócitos B, linfócitos T, granulócitos, monócitos, macrófagos \ne células NK (Dmowski, 2004). \nOs fatores solúveis incluem citocinas, proteínas da fase aguda da resposta \ninflamatória, complemento e imunoglobulinas. No entanto, ainda não está claro se \nas alterações imunológicas precedem a endometriose ou são induzidas pela doença. \nAs alterações na imunidade humoral e celular têm sido observadas em mulheres e \nem macacas rhesus com endometriose, assim como em animais de laboratório cuja \nendometriose foi induzida experimentalmente. Mulheres com endometriose \napresentam uma maior atividade dos macrófagos e  da resposta humoral, e uma \ndiminuição na imunidade celular e na atividade das células T e das células NK \n(Dmowski, 2004). \nA vigilância imunológica foi realizada em mulheres com endometriose e \nconcluiu que imunoglobulinas (Ig) elevadas, como autoanticorpos IgG, IgM, IgA e \nautoanticorpos antiendometriais, deprimiam a imunidade mediada por células em \ntermos de atividade celular. No entanto, de acordo com o resultado deste estudo, o \nnúmero de células T, células B e células assassinas naturais foi elevado ( Harris; \nSimard; Arkema, 2016) \nEm virtude das semelhanças com doenças autoimunes, alguns estudos \nsalientaram maior incidência destas doenças, assim como de doenças endócrinas e \nreumatológicas, em mulheres com endometriose. Assim como, a tentou-se que \nmulheres com endometriose manifestaram prevalência aumentada de doenças \natópicas, como asma, rinite alérgica e fibromialgia, do que mulheres sem \nendometriose (Matalliotakis et al., 2012). \nEvidências apontam que o estresse oxidativo tem ligação direta tanto na \npatogênese quanto no quadro evolutivo da doença. Fatores genéticos, ambientais e \nestilo de vida, parecem estar associados ao desenvolvimento e manutenção da \nendometriose (Parazzini et al., 2013). \n\n \n25 \n \n2.5 Sintomas da endometriose \n \nAs pacientes portadoras de endometriose podem ser assintomáticas, porém, \na grande maioria apresenta queixas clínicas, sendo as principais: dismenorreia, dor \npélvica crônica, infertilidade, dispareunia de profundidade durante o ato sexual, \nsintomas intestin ais e urinários cíclicos, como dor, sangramentos ao evacuar ou \nurinar durante o período menstrual (Mendes et al., 2013). \n \n \n2.5.1 Dor \n \nA Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), define dor como \numa experiência sensorial e emocional desagradável associada a, ou semelhante \nàquela associada a dano real ou potencial ao tecido (Raja et al., 2020).  \nNo complexo estudo da dor, existe uma divisão entre a dor aguda e a dor \ncrônica. Sendo as dores agudas normalmente ligadas a uma reação do organismo \na algo instantâneo, já as dores crônicas são aquelas de longa duração que não se   \nresolvem espontaneamente . Sendo assim, a d or pélvica crônica, também \ndenominada persistente é definida como dor percebida como proveniente da pelve \ne que persiste por mais de 06 (seis) meses, afetando as atividades diárias, \nrelacionamentos familiares, sociais e profissionais dos indivíduos (Rodrigues et al., \n2022). \nA dor associada à endometriose possui forma variável como um subconjunto \nde dor pélvica persistente ou como uma condição discreta. Várias definições \nsurgiram de diretrizes e classificações para facilitar e auxiliar o atendimento à \npaciente e a pesquisa, e evoluíram ao longo do tempo. A mais recente Classificação \nInternacional de Doenças da Or ganização Mundial da Saúde (CID -11) entitula \nsíndromes de dor primária crônica, distintas da dor secundária crônica associada a \noutros diagnósticos (Mcnamara; Frawley; Donoghue, 2021) \nComo um subconjunto da dor secundária crónica, a dor visceral secundária \ncrônica pode ser ainda definida como tendo uma condição causal como a \nendometriose. Alternativamente, a Associação Internacional para o Estudo da Dor \n(IASP) diferencia entre doenças (endometriose, dismenorreia secundária com \nendometriose) e síndromes de dor pélvica cr ônica e define especificamente \n\n \n26 \n \nsíndrome de dor associada à endometriose. Da mesma forma, a Associação \nEuropeia de Urologia (EAU) separa as síndromes dolorosas sem diagnóstico óbvio \ndas síndromes dolorosas pélvicas primárias cr ônicas e das síndromes não \ndolorosas, e segue a IASP ao definir separadamente síndrome dolorosa associada \nà endometriose (McNamara; Frawley; Donoghue, 2021). \nA dor associada à endometriose surge devido a eventos inflamatórios e \nnociceptivos locais iniciais. Pode persistir em função de sensibilização periférica, \ncentral e cruzada e sabe -se que os fatores psicossociais podem contribuir \n(McNamara; Frawley; Donoghue, 2021). \nA endometriose, classificada como dor crônica, em particular, impacta todos \nos aspectos da vida da mulher, interferindo nas atividades cotidianas, nas relações \ninterpessoais, afetando a vida familiar, social e profissional das mulheres, sendo \nfundamental considerar esses  aspectos biopsicossociais ao traçar protocolos de \ntratamento para a endometriose , visando proporcionar bem -estar às pacientes \n(Rodrigues et al., 2022). \nDevido a sua longa duração, a dor crônica perde a função de manter a \nhomeostase, assim como seu sinal de alerta, causando comprometimento funcional, \nsofrimento, incapacidade progressiva e custo socioeconômico (M artinez et al.,  \n2004). Mulheres com diagnóstico de endometriose apontam que sentem uma dor \nque beira o insuportável, que pode ultrapassar qualquer mensuração e, em especial \ndestacam que somente é reconhecida e legitimada por quem a vivência de fato \n(Bento; Moreira, 2018).  \n \n \n2.5.2 Comprometimento nervoso \n \nA dor associada à endometriose está ligada a alterações como redução da \ninervação do sistema nervoso simpático, aumento da inervação sensorial e \nalterações nos marcadores inflamatórios no fluido peritoneal (Coxon; Horne; Vincent, \n2018).  \nAs inervações das lesões endometrióticas desempenham um papel crucial na \ndor pélvica crônica dessas pacientes. Esse processo álgico reconhece estímulos \nnocivos ao nível das fibras nervosas periféricas (nociceptores) e transmite à medula \nespinhal e ao cérebro. Lesões endometrióticas ectópicas disseminadas na cavidade \n\n \n27 \n \nperitoneal não possuem suprimento nervoso intrínseco, o que indica que novas \nfibras nervosas precisam se formar para transmitir a dor da lesão ( Asante; Taylor, \n2011).  \nÉ importante salientar que  a densidade é maior no tecido patológico \nendometrial e peritoneal das fibras nervosas, incluindo fibras nervosas sensoriais A, \nsensoriais C, colinérgicas e adrenérgicas em comparação com o peritônio saudável \n(Coxon; Horne; Vincent, 2018). \nUm estudo de Coxon, Horne e Vicent (2018), constatou que o fluido peritoneal \nde pacientes com endometriose eleva o surgimento de neurites sensoriais dos \ngânglios da raiz dorsal. O s autores levantaram a hipótese de que o Fator de \nCrescimento Neural (NGF) e a Interleucina (IL) -1β no líquido peritoneal causariam \num desequilíbrio nas fibras nervosas positivas para a substância P, criando assim \num ambiente pró-inflamatório que, por sua vez, pode afetar o líquido peritoneal. \nPacientes com endometriose com escores de dor aumentados para \ndismenorreia e dor pélvica manifestaram concentrações significativamente \naumentadas de marcadores neuronais (neurofilamento e produto gênico de \nproteína), e a dismenorreia grave foi positivament e correlacionada com fibras \nnervosas associadas à endometriose (McKinnon et al., 2012). A elevação de NGFs \nem pacientes com endometriose foi relacionada a um nível aumentado de \nsuprimento nervoso denso, que foi associado a dor intensa (Kajitani et al., 2013). \nNão só as modificações nas fibras nervosas sensoriais, o sistema nervoso \nautônomo também está intimamente ligado à dor associada à endometriose. Esse \nsistema não apenas modula a atividade contrátil do músculo liso vascular/não \nvascular, o movimento intesti nal, a secreção glandular e a interação das células \nimunológicas, mas também transmite informações sobre o ambiente interno e \npotenciais estímulos nocivos ao sistema nervoso central. Alguns estudos expuseram \nque a falta de equilíbrio entre a inervação simpática, parassimpática e sensorial, bem \ncomo a secreção fora dos padrões de normalidade de citocinas, pode mediar a \nneurogênese na endometriose e induzir neuroinflamação periférica ( Coxon; Horne; \nVicent, 2018; Wei et al., 2020). \nA rigor, m esmo que, o mecanismo exato, não tenha sido determinado, \nmodificações na estrutura e função das fibras nervosas simpáticas estão associadas \nà inflamação cr ônica, como é evidente em outras doenças inflamatórias cr ônicas, \ncomo a síndrome inflamatória intestinal e a artrite reumatóide (Coxon; Horne; Vicent, \n\n \n28 \n \n2018). Além do processo inflamatório, modificações na inervação endometriótica \npodem modificar toda a inervação da cavidade pélvica. Essas modificações, \nassociadas com alterações da rede neural, podem afetar a evolução da dor \nneuropática periférica (Liang; Yao, 2016).   \nImportante salientar que, o nível de neurotrofinas (NF), que consistem em \nproteínas proteolíticas processadas e excretadas no espaço extracelular, com papel \ntrófico bem estabelecido sobre neurônios para promover o seu crescimento e atuar \nna prevenção da su a morte no período embrionário, parecem estar bem \nrelacionadas à dor associada à endometriose. Alterações no NGF, estão \npositivamente correlacionadas com a densidade das fibras nervosas e a dor \nneuropática (Song et al., 2023). \nA sinalização NGF / Receptor de Tropomiosina Quinase A (TrkA), ligada à dor \ncrônica e inflamação, está intimamente relacionada ao desenvolvimento, \ncrescimento, sobrevivência e função neuronal (Duan et al., 2018). O NGF aumenta \na expressão de neuropeptídeos que podem modular a transmissão central da dor, a \nsubstância P e os peptídeos relacionados ao gene da calcitonina (Howard, 2009). O \nNGF pode elevar os neurônios sensoriais que estão relacionados na sensação de \ndor e está envolvido à hiperalgesia ou dor inflamatória persistente (Pezet; McMahon, \n2006). \nUm índice elevado de NGF e TrkA foi encontrado em pacientes com \nendometriose, e a imunointensidade de NGF no estroma está intimamente ligada à \ndensidade local das fibras nervosas e à gravidade da dispareunia profunda (Song et \nal., 2023).  \nO Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro (BDNF, do inglês Brain Derived \nNeurotrophic Factor ), é outra neurotrofina que está elevada em pacientes com \nendometriose, sendo que essa é a neurotrofina mais expressa no sistema nervoso \ncentral, encontrada em altas concentrações no hipocampo e córtex cerebral.  O \nBDNF possui relação com o crescimento, sobrevivência e diferenciação de células \nneuronais e também está relacionado à inflamação e demonstrou desempenhar um \npapel pró -nociceptivo em um modelo inflamatório, a umentando a resposta \nhiperalgésica (Song et al., 2023). \nAinda existem outros fatores de crescimento, além das neurotrofinas, como o \nfator de crescimento endotelial vascular e o f ator de transformação do crescimento \nbeta (TGF-β), que também estão aumentados no líquido peritoneal de mulheres com \n\n \n29 \n \nendometriose. Um aumento neste fator de crescimento pode dar origem ao \ncrescimento de células nervosas recém -desenvolvidas e contribui para o aumento \nda densidade das fibras nervosas em lesões endometrióticas (Song et al., 2023). \nFocos endometrióticos são vias de inflamação, citocinas, fatores \nangiogênicos e fatores de crescimento nervoso. Mediadores inflamatórios em ambos \nos locais dos focos e do líquido peritoneal foram investigados como potenciais \nativadores de vias nociceptivas . Mediadores inflamatórios inclusive Interleucina -1β \n(IL-1β), Interleucina-6 (IL-6), Interleucina-8 (IL-8), regulados após ativação, células \nT normais expressas e secretadas e Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF -α) e \nquimiocinas, assim como proteína quimiot ática de monócitos 1 estão aumentados \nno líquido peritoneal de mulheres com endometriose (Colgrave et al., 2021). \nConsidera-se que assim como o tecido endometrial, as lesões \nendometrióticas circulam e sangram em resposta a alterações no estrogênio e na \nprogesterona. Existem indícios que as alterações cíclicas sejam responsáveis pela \nhemorragia nos locais das lesões visualizadas na laparoscopia. Porém, dados mais \nrecentes sugerem que as lesões endometrióticas raramente circulam em sincronia \ncom o endométrio eutópico. As lesões endometrióticas são heterogêneas na \nmorfologia histológica e na resposta hormonal, somente a lgumas lesões \ndemonstrando alterações cíclicas. Reconhecer a heterogeneidade das lesões \nendometrióticas é um passo importante para a compreensão da complexidade da \ndor pélvica endometriótica e do seu tratamento (Colgrave et al., 2021). \n \n \n2.5.3 Comprometimento miofascial \n \nSabe-se que a endometriose é uma doença na qual lesões endometriais \nectópicas hormonais dependentes, inflamatórias, envolvem os sistemas reprodutivo, \nendócrino, vascular, musculoesquelético e neuronal. Por esse motivo, cabe a \nimportância do entendimento do  envolvimento do sistema nervoso central com a \nendometriose, e como ocorre o envolvimento miofascial no quadro patológico \n(Simons; Travell; Simons, 1999). \nA dor miofascial acontece com a disfunção muscular e no tecido conjuntivo \ncircundante. Apesar de ser um quadro patológico comum, com uma prevalência ao \nlongo da vida de 85% na população em geral, a dor miofascial é um componente \n\n \n30 \n \nsubdiagnosticado e muitas vezes esquecido.  Uma determinação específica do seu \ndiagnóstico é a presença de pontos de gatilho na região sintomática, que \ncaracterizam-se como nódulos palpáveis e hiper irritáveis, localizados em faixas \ntensas do músculo esqu elético e que estão em estado de contratura sustentada \n(Simons; Travell; Simons, 1999). \nOs pontos de gatilhos são notadamente dolorosos (ativos) ou dolorosos \napenas após perturbações (latentes), e normalmente referem dor em padrões \nprevisíveis. Esses pontos também podem causar distúrbios motores e autonômicos \ne afetar a função dos órgãos viscerais (Stratton et al., 2015). \nAs algias relacionadas aos pontos de gatilho podem ser encontradas em todo \no corpo, incluindo o assoalho pélvico, podendo ocasionar dor uretral, vaginal, retal, \nou ainda no cóccix, sacro, região lombar, parte inferior do abdome e coxas \nposteriores (Stratton et al., 2015). \nComumente esse quadro álgico patológico também acomete os músculos da \nregião pélvica, o que favorece a dispareunia, disquezia e disúria, que configuram \nentre os sintomas mais comuns entre mulheres com dor pélvica miofascial, embora \nesses sintomas também possam refletir condições ginecológicas, gastrointestinais e \nurológicas coincidentes (Stratton et al., 2015). \nDe uma forma geral, os pontos de gatilho podem ser secundários à \nsobrecarga ou uso excessivo de certos músculos. Eles também estão associados a \numa variedade de condições médicas, incluindo as de origem metabólica, visceral, \nendócrina, infecciosa e psicológica. Estudos demonstraram que os pontos de gatilho \ndolorosos estão associados à endometriose  e à cistite intersticial / síndrome da \nbexiga dolorosa  bem como outras condições ginecológicas, geniturinárias e \ngastrointestinais, como vulvodínia e síndrome do intestino irritável (Shah et al. , \n2015). \nAs contraturas, e condições osteomusculares dolorosas compõem a dor \nexperimentada com qualquer uma dessas condições. E especialmente os pontos de \ngatilhos abdominais e pélvicos comumente são encontrados em mulheres com dor \npélvica crônica e endometriose comprovada por biópsia (Stratton et al., 2015). \nRessaltando que, um componente miofascial da dor pélvica acrescenta outra \ndimensão à doença do paciente e requer seu próprio diagnóstico e tratamento. Uma \nvez presentes, os pontos de gatilho podem se tornar uma fonte autossustentável de \ndor, mesmo após a resolução do insulto visceral (Stratton et al., 2015). \n\n \n31 \n \nEsses pontos em particular, servem como fonte de nocicepção \ncontínua; portanto o tratamento adequado pode reduzir os limiares da dor, melhorar \na dor visceral e referida, sensibilizando o sistema nervoso.  Em relação à \nendometriose, os pontos de gatilho que se desenvolvem secundariamente à doença, \npodem sustentar a dor e a disfunção, apesar da remoção da lesão e do controle \nhormonal (Shah et al., 2015). \nA avaliação da dor pode ser feita, inicialmente por meio da autoavaliação e \nobservação clínica, mas existem os instrumentos de mensuração, como as escalas, \nque funcionam como medida complementar. Atualmente, há uma grande variedade \nde instrumentos de mensu ração, podendo ser unidimensionais (mensuram uma \núnica dimensão ou domínio) ou multidimensionais (mensuram diferentes dimensões \nou domínios) (Barbosa et al., 2020).  \nRevisão realizada em 2019, sobre as principais escalas de mensuração da \ndor do paciente oncológico, mostrou que as mais utilizadas pelo profissional de \nsaúde são a Escala Visual Analógica (EVA) e a Escala Visual Numérica (EVN), por \nserem objetivas e consideradas uma forma mais rápida de indicação da dor (Oliveira; \nRoque; Maia, 2019).  \n \n \n2.5.3.1 Sensibilização periférica na endometriose \nA sensibilização periférica (Figura 7) é o mecanismo que pode elucidar a \npersistência álgica comum nas pacientes, mesmo depois da remoção das lesões \nendometrióticas (McNamara; Frawley; Donoghue, 2021). \nEssa refere-se à elevação da capacidade de resposta e redução do limiar dos \nneurônios nociceptivos na periferia à estimulação de seus campos receptivos. \nPresume-se que exista relação entre a persistência da dor associada a \nendometriose e a sensibilização do sistema nervoso periférico. Os mecanismos que \npodem contribuir para a sensibilização periférica: elevação da densidade nervosa \nnos locais das lesões, alterações no líquido peritoneal, invasão perineural e \nalterações no sistema nervoso simpático (McNamara; Frawley; Donoghue, 2021). \nA estrutura e a função dos nervos periféricos estão diferenciados na \nendometriose. Alterações na densidade nervosa foram notadas na endometriose \nperitoneal, endometriomas ovarianos e endometriose infiltrativa profunda (DIE). Um \n\n \n32 \n \nnúmero considerável de fibras nervosas são encontradas em lesões endometrióticas \nem comparação ao peritônio normal, o mesmo acontece com endometriomas \novarianos em comparação ao tecido ovariano normal, assim como, a DIE tem maior \ndensidade de fibras nervosas em comparação com a endometriose em outros locais; \npercebeu-se ainda, que a endometriose no septo retovaginal tem maior densidade \nde fibras nervosas em comparação com a endometriose peritoneal superficial. Além \ndisso, foi demonstrado que o aumento da de nsidade das fibras nervosas positivas \npara o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) nas lesões se associa \npositivamente com a intensidade da dor em pacientes com endometriose ( Yan; Liu; \nGuo, 2019). \nFigura 4 – Sensibização central, periférica e cruzada do sistema nervoso em \npacientes com endometriose. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFonte: Franchi et al. (2023). \n \nA sensibilização periférica é, geralmente, causada por alterações \ninflamatórias do ambiente químico das fibras nervosas. Como já foi mencionado, as \ncélulas inflamatórias mastócitos, macrófagos, neutrófilos, neurotrofinas, citocinas e \nquimiocinas estão todas aumentadas nas lesões endometrióticas. Os nociceptores \npossuem mais de um receptor de superfície celular que reconhece e responde a \n\n\n \n33 \n \nagentes anti -inflamatórios e pró -álgicos. As interações interrelacionadas podem \naumentar a excitabilidade e a sensibilidade das fibras nervosa (M cKinnon et al. , \n2015). \nO NGF propicia a sobrevivência e o desenvolvimento neuronal, e age no \nterminal nociceptor periférico, o Transient Receptor Potential Vanilloid Type -1 \n(TRPV1), para elevar a sensibilidade por meio da interação NGF / TrkA ( Defaye et \nal., 2022).  \nO NGF pode ser transportado de volta ao núcleo nociceptor para elevar a \nexpressão da substância proteica nociceptiva P, TRPV1 e subunidade do canal de \nNa dependente de voltagem NAV1 (Yu et al., 2018).  \nSemelhante à outras doenças inflamatórias dolorosas em que o TRPV1 está \ncorrelacionado com a dor, um estudo demonstrou que a expressão do TRPV1 \naumentada, também foi elevada no gânglio da raiz dorsal de ratas com \nendometriose. (Lian et al., 2017). Outra consideração importante está nos níveis \naumentados de IL-1β, IL-6 ou Fator de Necrose Tumoral (TNF) -α que aumentam a \nprodução de prostaglandinas, NGF e bradicinina, promovendo assim \nhipersensibilidade (Basbaum et al., 2009). \nSabe-se que no câncer ginecológico existe uma invasão perineural, que é a \ndisseminação da lesão por meio do plexo lombossacral e do nervo autonômico \npélvico até os nervos periféricos, acredita -se que o mesmo acontece nas lesões \nendometrióticas (Sousa; Capek, 2015). Um estudo com 22 pacientes relatou invasão \nperineural em pacientes com endometriose. Destas, 95% com disseminação de \nnervos periféricos demonstraram sintomas de dor, e o envolvimento perineural em \npacientes com endometriose infiltrativa profunda foi positivamente associado com a \ngravidade da dor pélvica crônica. A invasão perineural também está ligada à \nneurogênese e angiogênese, e NGF e TGF -α podem promover invasão perineural \nlesional (McNamara; Frawley; Donoghue, 2021). \nA alteração na homeostase do Sistema Nervoso Autônomo (SNA) pode elevar \nainda mais a sensibilização periférica. Algumas lesões endometrióticas apresentam \nmenor densidade de fibras nervosas simpáticas, enquanto a densidade das fibras \nnervosas sensoriais permanece inalterada. O prejuízo de fibras nervosas simpáticas \nestá intimamente relacionado à inflamação crônica e é percebida em várias doenças \ninflamatórias crónicas. Contudo, os mecanismos pelos quais a desregulação do SNA \n\n \n34 \n \ncontribui para a dor pélvica endometriótica permanecem vago (McNamara; Frawley; \nDonoghue, 2021). \n \n \n2.5.3.2 Sensibilização central na endometriose \n \nA sensibilização central (Figura 7) traduz -se pela excitabilidade aumentada \ndo Sistema Nervoso Central (SNC) em resposta a estímulos nocivos (IASP, 2021). \nA mesma pode ser definida como aumento da excitabilidade dos neurônios \nnociceptivos no corno dorsal d a medula espinhal , após exposição contínua ou \nrecorrente a estímulos nocivos, lesão tecidual ou lesão nervosa (Coxon; Horne; \nVicent, 2018). \nMulheres com endometriose apresentam dor intensa que não se correlaciona \ncom a gravidade da doença e frequentemente apresentam hiperalgesia em partes \ndo corpo fora da pelve. As evidências são confusas quando mulheres com dor \npélvica com endometriose e mulheres com dor pélvica sem endometriose são \ncomparadas, com estudos encontrando hiperalgesia a umentada naquelas com \nendometriose comprovada por biópsia, ou nenhuma diferença (Song et al., 2023). \nA sensibilização central parece desempenhar um papel importante na \nconversão da nocicepção em dor cr ônica (Song et al.,  2023). Nesse sentido, \nmodificações nos neurônios do corno dorsal são exibidos como redução do limiar de \ndor e aumento da resposta à dor. Variações subsequentes na eficácia sináptica nos \nnervos circundantes dão origem à facilitação central, com dor sentida devido a \nestímulos inóc uos. A modulação descendente prejudicada da dor ao nível dos \nneurônios do corno dorsal também pode contribuir par a a sensibilização central \n(McNamara; Frawley; Donoghue, 2021). \nMulheres com dor associada à endometriose apresentam volume reduzido \nem áreas do cérebro associadas ao processamento da dor, incluindo o tálamo, a \nínsula e o putâmen (As-Sanie et al., 2012). Essa redução do volume tecidual ocorre \nem virtude da atrofia neuronal, neurodegeneração ou efeitos de medicamentos \n(Coxon; Horne; Vicent, 2018). \nEm um modelo animal de endometriose, foi constatado aumento de alodínia \nou hiperalgesia devido a estímulos nocivos, como calor ou distensão vaginal, que \n\n \n35 \n \nnão estão relacionados com endometriose ( Nagabukuro; Berkley, 2007;  McAllister \net al., 2009; Li; Mamillapalli, 2018).  \nPor meio de ressonância magnética funcional, foi demonstrado que a dor das \npacientes com endometriose aumentaram a conectividade no estado de repouso \nentre regiões de processamento da dor, incluindo a ínsula anterior, em comparação \ncom mulheres com endometriose e sem dor, e controles saudáveis (As-Sanie et al., \n2012). \nPacientes com dismenorreia apresentam ativação aumentada de regiões de \nprocessamento da dor em resposta a estímulos nocivos tanto na pelve quanto na \nperiferia (Vincent et al., 2011). \nEm adolescentes com endometriose, a conectividade funcional entre a ínsula \nanterior e o cerebelo foi associada com o nível de intensidade da dor autorreferida. \nPorém, a ressonância magnética funcional e a tomografia por emissão de pósitrons \npossam investigar indiretamente a função cerebral medindo a atividade metabólica, \na atividade elétrica do cérebro em mulheres com endometriose também foi \ninvestigada usando um eletroencefalograma. Em pacientes com dor pélvica crônica \nassociada à endometriose, a conectividade da rede relacionada à dor foi alterada, e \npacientes com endometriose apresentaram maior conectividade do córtex \nsomatossensorial, o que indica ativação sustentad a do sistema de dor \nsomatossensorial. A dor pélvica crônica relacionada à endometriose foi associada \nao aumento das amplitudes das ondas delta e beta em repouso, o que poderia estar \nassociado ao tônus colinérgico e à reatividade ao estresse (Song et al., 2023).  \nSendo assim a sensibilização central pode ocorrer como consequência de \nalterações no eixo Hipotálamo -Hipófise-Adrenal (HPA). Pacientes com dor pélvica \npersistente apresentam alterações no eixo HPA e na resposta à dor mediada pelo \neixo HPA. A dor persistente modifica o eixo HPA e sua capacidade de montar uma \nresposta de estresse a estímulos nocivos. Sendo assim, mulheres com dismenorreia \napresentam níveis reduzidos de cortisol em comparação com mulheres sem dor. \n(Vincent et al., 2011). \nUma ferramenta de avaliação da sensibilização central indicou que mulheres \ncom endometriose possuem uma prevalência de sensibilização central superior a \n40%. Pontuações elevadas de sensibilização central foram relacionadas a \nendometriose infiltrativa profunda e maus resultados de dor pós-operatória (Song et \nal., 2023). \n\n \n36 \n \n \n2.5.4 Sensibilização cruzada na endometriose \n \nA sensibilização cruzada  (Figura 7) traduz-se por estímulos nociceptivos de \num tecido doente que impactam a percepção da dor decorrente de tecido normal \nadjacente. A sensibilização cruzada foi examinada entre os órgãos pélvicos da \nbexiga, cólon, útero e vagina. É possível que os nervos aferentes sensibilizados do \nútero e da vagina deem origem à sensibilização nos aferentes viscerais de outros \nórgãos. Essas vias nervosas aferentes periféricas se sobrepõem, convergindo para \náreas semelhantes da medula espinhal. Fato conhecido como convergência viscero-\nvisceral. A sensibilização cruzada também foi observada entre os músculos do \nassoalho pélvico e as vísceras pélvicas. Isto é conhecido como convergência \nsomato-visceral (McNamara; Frawley; Donoghue, 2021). \nPacientes com endometriose têm elevadas comorbidades com outras \nsíndromes de dor crônica relacionadas à sensibilização do sistema nervoso, como \nsíndrome do intestino irritável, síndrome da bexiga dolorosa e vestibulodínia vulvar . \nAs pacientes com endometriose têm cerca de 43-60% de síndrome de dor na bexiga \ncoexistente, que é uma dor na bexiga associada a sintomas urinários, como urgência \ne frequência. A taxa de síndrome do intestino irritável, que é um distúrbio \ngastrointestinal funcional com dor abdominal relacionada a uma mudança no hábito \nintestinal, chega a 60% em mulheres com endometriose, e a vulvodínia coexiste com \nendometriose em 11% das mulheres (Song et al., 2023). \nO mecanismo exato de sensibilização cruzada não foi identificado, mas \nacredita-se que a sobreposição da via aferente periférica dentro dos gânglios da raiz \ndorsal e da medula espinhal seja uma parte crucial do mecanismo. Múltiplas fibras \nnervosas de vários órgãos se reúnem em um único corpo celular dentro do gânglio \nda raiz dorsal, afetando -se mutuamente. Essas vias compartilhadas podem \ncoordenar funções dos órgãos pélvicos, como micção, defecação e funções sexuais. \nPorém, na endometriose, essas vias de dor podem ser sensibilizadas em uma \ncondição patológica que permite a ocorrência de sensibilização cruzada de ó rgãos. \nSendo assim, é possível que a hiperalgesia víscero-visceral, que é um aumento da \ndor em mulheres com endometriose e a síndrome de dor associada, esteja m \nassociadas à intensidade da dor da endometriose (Song et al., 2023). \n \n\n \n37 \n \n2.5.5 Infertilidade  \n \nA qualidade de vida no âmbito sexual é uma das viabilidades da concepção \nnatural, porém muitas vezes é negligenciada, cabendo destacar que esse pode ser \num fator relevante envolvido na infertilidade associada à endometriose. A dor pode \nser um fator envolvi do na infertilidade relacionada à endometriose quando a \ndispareunia superficial (dor que ocorre dentro ou ao redor do intróito vaginal) dificulta \na relação sexual ou a dispareunia profunda dificulta a manutenção da relação sexual, \nlevando à evitação da ati vidade sexual. No entanto, apenas alguns estudos se \nconcentraram na relação entre dispareunia superficial e endometriose e é \nfrequentemente concomitante com dispareunia profunda (Mabrouk et al., 2020) \nUm estudo transversal com amostra de 300 mulheres com endometriose \nconfirmada histologicamente evidenciou que a gravidade da dispareunia superficial \nestava associada a maiores chances de problemas de infertilidade (Wahl et al ., \n2020) \nA condição sintomatológica da dor pélvica crônica não menstrual associada à \nendometriose pode influenciar a vida sexual, reduzindo o desejo, a frequência das \nrelações sexuais, a excitação ou o orgasmo. Isso terá um influência negativa de \nforma significativa nos relacionamentos íntimos, no bem -estar emocional e na \nqualidade de vida em geral (Mabrouk et al., 2020). \nExistem ainda, fatores mecânicos da endometriose associados com a \ninfertilidade como: aderências  pélvicas e distorções anatômicas que afetam \ndiretamente o processo de concepção na endometriose. Além dos fatores \nfisiopatológicos envolvidos, como: Inflamação, fibrose, e sequelas cirúrgicas. \nDistorções anatômicas e fatores mecânicos podem prejudicar a liberação de \novócitos do ovário, inibir a captação ou transporte do óvulo tubário e/ou bloquear a \ntransferência de espermatozoides para a trompa de Fal ópio. Curiosamente, \nnenhuma gravidez a termo ocorreu em um modelo animal primata não humano de \nendometriose induzida quando foram observadas aderências anexiais no  mesmo \nlado em que ocorreu a ovulação ( Bonavina; Taylor, 2022). \nA reserva ovariana é um dos principais fatores prognósticos em relação à \nfertilidade e está em grande parte relacionada à idade da mulher , pois o ovário é o \nlocal mais prevalente da endometriose, no entanto não existe uma ferramenta clínica \nque preveja com precisão a reserva ovariana (Gleicher; Weghofer; Barad, 2011). \n\n \n38 \n \nMesmo com a importância do papel dos ovários , somente a contagem de \nfolículos antrais (AFC) e os níveis séricos de hormônio anti -Mulleriano (AMH) são \natualmente os índices de função ovariana mais amplamente utilizados (Bonavina; \nTaylor, 2022). \nO AMH é mais viável na identificação de mulheres que podem ter insucesso \ncom a estimulação de gonadotrofinas no contexto de tecnologias de reprodução \nassistida (TARV). As concentrações de AMH não são muito afetadas pelo ciclo \nmenstrual ou pelos contraceptivos orais, tornando possível a medição a qualquer \nmomento (Mabrouk et al., 2020). \nO mecanismo fisiopatológico da  redução da reserva ovariana na \nendometriose permanece obscuro. No entanto, há uma crescente evidência \nmolecular, histológica e morfológica de que os endometriomas têm um efeito \nprejudicial sobre função ovariana. Ainda não se sabe se o endometrioma reduz a \nquantidade de tecido funcional disponível pelo efeito de ocupação de espaço (dano \npor estiramento mecânico) ou por um efeito tóxico direto (Bonavina; Taylor, 2022). \nO endometrioma é um cisto  de caracter benigno peculiar sem cápsula real; \nportanto, existe troca do conteúdo do cisto com o córtex ovariano saudável \nadjacente. Diferente de outros cistos benignos, o fluido do cisto endometriótico é \ncapaz de levar ao estresse oxidativo em células viáveis e potencialmente causar \ndanos ao tecido saudável. A análise molecular comparativa do fluido cístico revelou \naltas concentrações de ferro livre que é capaz de mediar a produção de espécies \nreativas de oxigênio (ROS) q ue são altamente difusíveis através dos \ncompartimentos celulares. Foi encontrado um aumento na concentração de ferro no \nfluido folicular dos folículos em contato com o endometrioma em comparação com o \novário saudável contralateral (Sanchez et al., 2014). \nNo microambiente do fluido do cisto endometriótico foram encontradas \nenzimas proteolíticas, moléculas inflamatórias e de adesão . Assim, a liberação do \nconteúdo tóxico dos cistos no parênquima ovariano adjacente pode levar ao estresse \noxidativo, fibrose, perda do estroma cortical, metaplasia das células musculares \nlisas, vascularização prejudicada e, em estágio posterior, redução da  maturação \nfolicular e atresia nos folículos iniciais (Sanchez et al., 2014). \nA demonstração de aumento do estresse oxidativo interferindo no córtex \novariano normal ao redor do endometrioma sugere fortemente uma resposta \n\n \n39 \n \nfibrogênica induzida por EROs, levando à inibição da angiogênese e ao dano \nfolicular (Matsuzaki; Schubert, 2009). \nManeschi et al. (1993), encontraram pela primeira vez um número e atividade \nfolicular reduzidos antes da cirurgia em comparação com amostras histopatológicas \nde endometriomas em comparação com outros cistos benignos; esses achados \nforam posteriormente confirmados em outros estudos semelhantes que avaliaram a \ndensidade folicular (Kitajima et al., 2014; Pavone et al. 2014). \nUm estudo histopatológico também encontrou aumento do tecido fibrótico ao \nredor do endometrioma em comparação com outros cistos benignos (Schubert et al., \n2005). Teoricamente, foi sugerido que a inflamação focal no córtex ovariano dos \novários afetados  com endometriose  causa aumento do recrutamento folicular e \natresia como resultado da fibrose e perda do estroma específico do córtex que \nmantém o nicho folicular. Sendo assim, a ativação excessiva do folículo primordial \nfoi proposta como um mecanismo de perda do reservatório folicular na endometriose \novariana (Dolmans et al., 2007; Takeuchi et al., 2019). \nA ativação do folículo primordial é um processo irreversível e resulta em \ndepleção folicular. As vias de sinalização PI3K/PTEN/Akt/FOXO3 e PI3K/Akt/mTOR \nsão os reguladores mais bem caracterizados da ativação do folículo primordial \ndurante o recrutamento inicial (Bonavina; Taylor, 2022). \nTakeuchi et al. (2019), demonstraram que o número de folículos primordiais \ndiminuiu, enquanto o número de folículos primários, secundários, antrais e em \ncrescimento aumentou em ovários humanos com endometrioma, e esse efeito foi \nmediado pela via PI3K -PTEN-Akt-Foxo3. Igualmente, as células granulosa s \nluteinizadas de mulheres com endometriose são caracterizadas por aumento da \napoptose, no entanto, o suposto mecanismo específico que leva à perda celular não \nfoi ainda identificado (Sanchez et al., 2016). \nUm estudo de 2019 descobriu que as proteínas envolvidas nas vias \napoptóticas estavam significativamente aumentadas no tecido cortical ao redor de \npequenos cistos endometrióticos (<3cm), mas não naqueles que circundam outros \ncistos benignos (Di Nisio et al., 2019). \nOs achados clínicos confirmam esta perspectiva; um recente, grande estudo \nde coorte prospectivo, com amostra de 106.633 pacientes com endometriose na pré-\nmenopausa e confirmada por laparoscopia, demonstrou maior risco de menopausa \nnatural precoce em comparação com aquelas sem endometriose, especialmente em \n\n \n40 \n \nmulheres nulíparas e naquelas que nunca utilizaram contraceptivos orais (Thombre \net al., 2022) \n \n \n2.6 Classificação de Endometriose \n \nA endometriose pode ser classificada de acordo com os critérios da American \nSociety for Reproductive Medicine (ASRM), como uma doença relacionada à \nprofundidade dos implantes e a presença de aderências tubo -ovarianas. Existem \nquatro estágios diferentes da endometriose: estágio I (mínima) , o qual  se refere a \npresença de tecido endometrial em um local isolado, sem aderências significantes; \no estágio II (leve) , que  está relacionado à presença de tecido endometrial com \nmenos de 5  cm, sem aderências significantes; o estágio III (moderada) que diz \nrespeito ao surgimento de tecido endometrial em vários locais da tuba uterina e nos \novários, inclusive a volta dessas estruturas, com aderências evidentes; estágio IV \n(severa), trata -se da ocorrência de tecidos endometriais em áreas superficiais e \nprofundas com aderências densas e firmes (Cardoso et al., 2021). \nTrês entidades principais da endometriose pélvica foram identificadas com \nbase em sua histopatologia e localizações anatômicas:  cistos endometrióticos \novarianos ou endometriomas ovarianos (Figura 4), endometriose peritoneal \nsuperficial (Figura 5) e Endometriose Infiltrativa Profunda (DIE) (Figura 6). A \nendometriose superficial geralmente aparece na superfície ou nos tecidos moles \nsubserosos do peritônio ou órgãos viscerais e é a forma mais branda da doença. \nNesse tipo, o tecido semelhante ao endo métrio se liga ao peritônio. A maioria dos \ncasos é oculta nos exames de imagem (Kido et al., 2022). Os ovários são os locais \nmais frequente s de tecido endometrial  ectópico e ocorrem cistos endometrióticos \novarianos, o tipo de endometriose mais comum caracterizada por cistos marrons \ntípicos. A DIE é definida histologicamente como endometriose que infiltra o peritônio \na uma profundidade > 5 mm. Aproximadamente 80%   das   mulheres   com   \nendometriose   apresentam   lesões superficiais, enquanto   20%   apresentam \nendometriose infiltrativa profunda (P iessens; Edwards, 2020; França et al.,  2022; \nKido et al., 2022). \nFigura 5 - Estágio I- Lesão superficial no peritônio. \n\n \n41 \n \n \nFonte: Faúndes (2024). \n \nFigura 6 – Foto real de um endometrioma. \n \n \n \nFonte: Faúndes (2024). \n \nA DIE (Figura 6) ocorre comumente em locais anatômicos com inervações \nricas, como septo retovaginal, espaço pararretal, ligamento uterossacro, reto e \nureter, e é mais provavelmente associada à dor do que a endometriose peritoneal \nou o endometrioma ovariano (Song et al., 2023).  \n \n \n\n\n \n42 \n \nFigura 7 - Endometriose infiltrativa profunda: bloqueio de fundo de saco por \naderências (seta). \n \n \n \nFonte: Faúndes (2024). \n \n \n \nLesões endometrióticas retais nas DIE, apresentaram densidade de fibras \nnervosas seis vezes maior em comparação com controles normais e níveis \naumentados do marcador de crescimento de neurites GAP-43 (Wei et al., 2020). \nNa endometriose entérica, foi verificado que o fator 1 estimulador de colônias \nde macrófagos produzido por neurônios entéricos modifica as respostas \ninflamatórias dos macrófagos musculares próximos às lesões endometrióticas. O \nrecrutamento precoce de macró fagos na endometriose eleva a secreção do fator 1 \nestimulador de colônias de macrófagos, que estimula a sobrevivência dos \nmacrófagos e consequentemente a inflamação. Com o agravamento inflamatório, as \nmodificações  na microbiota intestinal e no microambien te inflamatório podem \naumentar ainda mais a concentração de prostaglandinas, que por sua vez \nsomatizam os sintomas de dor. Como também, as células enteroendócrinas, como \nas células neurópodes, podem enviar sinais do intestino para o tronco cerebral em \num milissegundo, e essa transmissão rápida pode ser a fonte de dor intensa em \npacientes com endometriose infiltrativa profunda (Song et al., 2023).  \nA endometriose infiltrativa profunda também pode estar associada à \ndisfunção hipertônica ou não relaxante dos músculos do assoalho pélvico (MAP) \n(Mabrouk et al., 2018). No entanto, problemas de coordenação e relaxamento dos \n\n\n \n43 \n \nMAP podem contribuir para disfunções intestinais, urinárias e sexuais ( Faubion; \nShuster; Bharucha, 2012).  \n \n \n2.7 Diagnóstico de Endometriose \n \nApesar da estimativa numérica alta, com 10% das mulheres em idade \nsexualmente ativa, existem   dificuldades no diagnóstico  da doença. A banalização \nda dor durante o período menstrual contribui para a falta de diagnóstico  precoce. \nAlém disso, o diagnóstico muitas vezes é tardio, levando em média 6, 7 anos desde \no início dos sintomas até o diagnóstico final, o que não apenas agrava o quadro de \nsaúde da mulher, mas também reduz sua qualidade de vida (Silva et al., 2021). \nExiste recomendação para que não seja realizada medição de biomarcadores \nno tecido endometrial, sangue, fluidos menstruais ou uterinos para diagnosticar \nendometriose (Mol et al., 1998; May et al., 2010; May et al., 2011; Liu et al., 2015; \nCosar et al., 2016; Gupta et al., 2016; Hirsch et al., 2016; Nisenblat et al., 2016a; \nVanhie et al., 2019; Moustafa et al., 2020). \nO ideal seria a realização de imagens, como ultrassonografia  ou ressonância \nmagnética na investigação diagnóstica da endometriose, mas o corpo clínico precisa \nestar ciente de que um resultado negativo não exclui a endometriose, \nparticularmente a doença peritoneal superficial (Bazot et al., 2009; Manganaro et al., \n2012; Guerriero et al., 2014; Thomeer et al., 2014; Nisenblat et al., 2016b; Moura et \nal., 2019).  \nNas mulheres com resultados de imagem negativos ou onde o tratamento \nempírico não teve sucesso ou foi inapropriado, o GUIDELINE(GDL) recomenda que \nos médicos levem em consideração a laparoscopia para o diagnóstico e tratamento \nde suspeita de endometriose (Becker et al., 2022). \nO mesmo orienta que a identificação laparoscópica de lesões endometrióticas \nseja confirmada por histologia, embora a histologia negativa não exclua totalmente \na doença, deve-se sempre considerar o diagnóstico de endometriose em indivíduos \nque apresentem os seguintes sinais e sintomas cíclicos e não cíclicos: dismenorreia, \ndispareunia profunda, disúria, disquesia, sangramento retal doloroso ou hematúria, \ndor na ponta dos ombros, catamenia  (fluxo sanguíneo periódico) , pneumotórax, \ntosse cíclica/hemoptise/dor no peito, inchaço e d or cíclica da cicatriz, fadiga e \n\n \n44 \n \ninfertilidade ( Forman et al.,  1993; Eskenazi et al.,  2001; Ballard et al.,  2008; \nNnoaham et al., 2012). \nEmbora os profissionais de saúde façam diagnósticos provisórios com base \nnos sintomas, exames físicos, imagem e resposta ao tratamento, a avaliação \ncirúrgica com revisão histológica adjunta continua sendo o padrão -ouro de \ndiagnóstico (Cromeens et al., 2021).   \nA exigência de um diagnóstico laparoscópico tem sido questionada por suas \nlimitações e riscos. Este padrão atua como uma barreira, compondo obstáculos ao \ndiagnóstico para pacientes, provedores e sistemas de saúde (Cromeens et al.,  \n2021). Para muitas mulheres, a jornada para o diagnóstico de endometriose é longa \ne repleta de barreiras e erros de diagnóstico. Os desafios inerentes incluem um \npadrão-ouro baseado em um procedimento cirúrgico invasivo (laparoscopia) e \nsintomatologia diversificada, contribuindo para o atraso bem estabelecido de 4 a 11 \nanos desde o início dos primeiros sintomas até o diagnóstico cirúrgico (Agarwal et \nal., 2019). \n \n \n2.8 Endometriose x Qualidade de Vida (QV) \n \nA Organização Mundial de Saúde (OMS), define Qualidade de Vida (QV) \ncomo a percepção do indivíduo de sua inserção na vida, no contexto da cultura e \nsistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, \nexpectativas, padrões e preocupações. Na conceituação de QV são identificadas \nduas tendências do termo na área da saúde: um conceito mais genérico e um \nrelacionado à saúde, que designa uma série de modelos conceituais, que definem o \nconstructo através de dimensões da vida e da percepção indi vidual da saúde \n(Campolina et al., 2011).  \nDesta forma, a QV pode se constituir em um indicador de saúde, tanto no seu \nuso em novas terapias e medicamentos, quanto em análise de sua qualidade, e para \nisso procuram-se maneiras para a validação de tais índices, com base na avaliação \ndo estado físico geral, capacidade funcional para o trabalho, atividade doméstica, \ninteração social no ambiente de trabalho e familiar, função cognitiva em relação à \nconcentração (memória) e, finalmente, ao estado emocional dos pacientes, com \nrespeito à ansiedade e depressão (Campolina et al., 2011). \n\n \n45 \n \nQualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) envolve, de maneira geral, \na ideia da saúde e dos aspectos sociais, psicológicos e físicos sobre ela, que incluem \naqueles relacionados à saúde, mas excluem outros mais genéricos como, por \nexemplo, ganho salarial, liberdade e qualidade do meio a mbiente (Zanni; Bianchin; \nMarques, 2009).  \nDe acordo com Colwell et al. (1998), o conceito de QVRS é multidimensional \ne engloba aspectos psicossociais e físicos. Costuma ser mensurada por meio de \ninstrumentos que avaliam o paciente, levando em conta os aspectos globais de sua \nvida, nos quais são questionados sobre os sintomas mais recentes e o atual \nfuncionamento físico, psicológico e social (Detmar, 2003; Mengarda et al., 2008).  \nNesse contexto, o uso de questionários que mensuram QV (Gao et al., 2006), \npermite uma avaliação ampla, que transcende os aspectos biológicos do indivíduo \n(Dubernard et al., 2008; Minson et al., 2012).  \nSegundo Mengarda et al. (2008), para avaliação de QVRS em mulheres com \nendometriose, dois instrumentos específicos estão disponibilizados: o Endometriosis \nHealth Profile Questionnaire  (EHP-30) (ANEXO A), desenvolvido por Jones et al. \n(2001). \nO EHP -30 trata -se de u m instrumento de autorrelato desenhado para \navaliação de qualidade de vida relacionada à saúde, específico para endometriose, \ncom itens desenvolvidos a partir de entrevistas com as pacientes e com perfil \npsicométrico estabelecido. Esse questionário é composto por duas partes: uma parte \ncentral do questionário de 30 itens, aplicável a todas as mulheres com endometriose, \nabrange cinco subescalas (11 itens de dor, 6 de controle e impotência, 6 de \nemoções, 4 de apoio social e 3 de autoimagem) e uma segundo , o questionário \nmodular de 23 itens contém seis subescalas (5 itens sobre vida profissional, 2 sobre \nrelacionamento com filhos, 5 sobre relação sexual, 4 sobre profissão médica, 3 sobre \ntratamento e 4 sobre infertilidade) (Grundström et al., 2020).  \nA parte modular do EHP -30 não se aplica necessariamente a todas as \npacientes com endometriose, somente aquelas que tem filhos.  As categorias de \nresposta são classificadas em uma escala Likert de cinco pontos (0 -4), e os itens \ndentro de cada subescala são somados para criar uma pontuação bruta. de 30 itens \nque avaliam 5 dimensões: dor, controle e impotência, bem -estar emocional, apoio \nsocial e autoimagem, e de um questionário modular com 23 itens distribuídos em \n\n \n46 \n \nseis escalas: relações sexuais, trabalho, profissão médica, infertilidade, \nrelacionamento com filhos e tratamento (Grundström et al., 2020).  \nAs respostas são graduadas em nunca (1), raramente (2), algumas vezes (3), \nmuitas vezes (4) e sempre (5). O cálculo é realizado utilizando a pontuação máxima \nde 5 pontos para cada item da escala (cada questão), dividido pelo escore total bruto \npossível multiplicado por 100. O escore obtido indica que quanto melhor a qualidade \nde vida menor o escore total, ou seja, escore zero indica melhor qualidade de vida e \nescore 100 indica pior qualidade de vida (Grundström et al., 2020). Este instrumento \nfoi validado para o português em uma amostra de 54 pacientes com diagnóstico de \nendometriose (Mengarda et al., 2008).  \nO segundo é o Health-related Quality-of-life Instrument, elaborado por Colwell \net al. (1998). No entanto, somente o EHP-30 teve seus itens gerados diretamente a \npartir de entrevistas com mulheres com endometriose, além de avaliar a QVRS \n(Mengarda et al., 2008), sendo então escolhido e utilizado para a coleta de dados \ndo presente estudo. Pesquisas já realizadas mostraram a aplicabilidade do EHP-30 \npara avaliar a QVRS de mulheres com endometriose. Este questionário foi utilizado \nem estudo com 1686 mulheres norte -americanas com endometriose, para avaliar \nmelhorias na QVRS delas, após uso de me dicação ao longo de seis meses, e \nmostrou-se adequado para atender ao objetivo proposto (Taylor et al., 2020).  \nAinda nesse sentido, estudo realizado com 61 mulheres com diagnóstico de \nendometriose nos Estados Unidos utilizou o EHP-30 para avaliar QVRS antes e após \na realização da laparosc opia e também houve adequabilidade do instrumento para \natingir os resultados esperados (Rindos; Fulcher; Donnellan, 2020). \nAlém do quadro patológico, a endometriose traz consequências psicológicas, \nfísicas e sociais às mulheres, tais como flutuações de humor, depressão e \nansiedade, encontrados em mais de 60% dos casos. A forte prevalência destas \nalterações emocionais pode esta r relacionada ao longo tempo entre os primeiros \nsintomas e o diagnóstico (em média 7 anos). Frustração e isolamento, comuns \nnessas mulheres, favorecem a não adesão ao tratamento, diminuição da função \nfísica e psíquica e a piora da qualidade de vida (Marques et al., 2004). \nA análise de lâminas histológicas de casos de endometriose foi relacionada à \nqualidade de vida das pacientes .  Os subtipos de endometriose variam  entre GI e \nGM, sendo o GI mais comumente encontrado no septo reto -vaginal e o GM \npredominante no intestino. A avaliação histológica das lesões foi de extrema \n\n \n47 \n \nrelevância, pois pôde auxiliar no desenvolvimento de fármacos    destinados a    \nmitigar a dor , proporcionando uma melhor qualidade de vida às pessoas afetadas \n(Porto et al., 2015). \nDe acordo com Donatti et al. (2017), a endometriose tem grande influência na \nqualidade de vida das pacientes, inclusive em fatores psicológicos. Por esse motivo, \na intervenção multidisciplinar é de grande relevância para o progresso do \ntratamento, sendo importante que o mesmo seja individualizado buscando entender \no convívio e o enfretamento das pacientes com a doença. Outro fator apontado por \nestes autores referidos anteriormente, é que a demora no diagnóstico leva a piora \ndas queixas clinicas como a dor g ênito pélvica, consecutivamente piorando a \nqualidade de vida das pacientes e os distúrbios emocionais.  \nOs sintomas relacionados à endometriose podem afetar a saúde geral da \nmulher e o bem-estar mental e social. Causa   uma   deterioração   significativa   na   \nqualidade   de   vida. Em   66%   das   mulheres   com endometriose, os primeiros \nsintomas da doença aparecem antes dos 20 anos .  O sintoma onipresente é a dor:  \ndor pélvica cíclica, dismenorreia, dor periovulatória, dor pélvica crônica não cíclica, \ndispareunia (posicional ou permanente), disquezia e disúria, dor na região sacral da \ncoluna, dor irradiada para as costas, menstruação irregular abundante, sangue nas \nfezes, diarreia ou constipação, infertilidade e fadiga crônica  (Smolarz et al., 2021; \nLaganà et al., 2019). \nDe acordo ainda com os autores acima referidos, a endometriose pode gerar \nsérios transtornos profissionais, pois como sua incidência está em mulheres jovens \nque se encontram em fase de ascensão profissional, dores frequentes acarretam \nperdas de dias de tra balho, influenciando negativamente na carreira. Por condição \nsemelhante, podem ocorrer rompimentos das relações familiares e conjugais, com \nconsequências negativas na vida das mulheres. Para autores como Oliveira, \nBrilhante e Lourinho (2018), o estresse e ansiedade têm sido considerados fatores \nde risco para o aparecimento e progressão da doença. \nApesar das diversas abordagens de tratamento para endometriose, ainda não \nexiste um tratamento que seja capaz de eliminar completamente a doença e seus \nsintomas (Araújo; Schmidt, 2020). Assim, melhorar a qualidade de vida dessas \nmulheres tem sido uma das m etas principais para os profissionais da saúde que \natendem as pacientes com endometriose.  \n \n\n \n48 \n \n \n2.8.1 Fatores de risco da endometriose \n \nDe forma quantitativa, considera-se atualmente que uma relação entrelaçada \nentre status socioeconômico, história familiar, fatores constitucionais, hábitos \npessoais, estado reprodutivo e ginecológico, bem como fatores ambientais, constitui \num dos primeiros  passos em relação  à ocorrência de endometriose  e \ncomprometimento da qualidade de vida (Saunders; Horne, 2021; Filip et al., 2020). \nCom relação aos fatores ambientais, foi sugerido que a exposição a níveis \nelevados de bi fenilos  policlorados, dioxina, ésteres de ftalato, bisfenol A ou \npoluentes organoclorados e perfluoroquímicos podem desempenhar um papel no \ndesenvolvimento da endometriose.  Quanto aos traços comportamentais, a relação \nentre preferências alimentares, ingestão de álcool e cafeína, tabagismo e atividade \nfísica estão associados à patogênese da síndrome .  A ingestão de cafeína e álcool \npode desempenhar um papel na  patogênese da endometriose, alterando os \nhormônios reprodutivos por meio da ativação das arômatas , que aumenta a \nconversão de testosterona em estrogênio (Agarwal et al., 2019). \nEm termos de fatores reprodutivos e ginecológicos, a maioria dos fatores de \nrisco associados à  endometriose se concentra na idade da menarca, duração do \nciclo menstrual, duração do fluxo e  paridade. Menarca   começando   em   idade   \nprecoce   e   ciclos   menstruais   longos   e   intensos   foram correlacionados com \nmaior risco devido a concentrações mais altas de estradiol e estrona, enquanto a  \nparidade e o uso de contraceptivos orais foram relacionados ao estado protetor \n(Anastasiu et al., 2020; Filip et al., 2020). \nA endometriose pode ter um impacto profundo na vida das mulheres, \nincluindo dor associada, infertilidade, diminuição da qualidade de vida e interferência \nna vida diária, relacionamentos e meios de subsistência (Cromeens et al., 2021).   \nIndivíduos com endometriose incorrem em custos significativos na forma de \nperda de produtividade no trabalho e despesas com saúde . Prolongar a busca por \num diagnóstico e atrasar o  tratamento   pode   significar   longos   períodos   de   \nagravamento   das   perdas   financeiras. Um estudo  citou que indivíduos \nsintomáticos relatam perda de produtividade no trabalho (absenteísmo e  \npresenteísmo), estando fora do trabalho até 10 ou mais horas por semana \n(Cromeens et al., 2021).  \n\n \n49 \n \nA importância da endometriose como um  grande problema de saúde com \nimpacto socioeconômico é sublinhada pelo estudo EndoCost, que mostrou que os \ncustos decorrentes da endometriose são comparáveis  aos de outras doenças \ncrônicas, como diabetes mellitus (Kalaitzopoulos et al., 2021; Cromeens et al., 2021). \nA endometriose não tem apenas efeitos físicos, mas também psicológicos, causando \ndepressão, ansiedade,  e comprometer as relações sociais.  Além disso, a  \nendometriose afeta negativamente a vida sexual e as relações sociais (Corte et al., \n2020). \n \n \n2.9 Tratamento de Endometriose \n \nO objetivo do tratamento é melhorar a qualidade de vida e a função geral do \npaciente, com ênfase no envolvimento do paciente no auto-gerenciamento. A terapia \nbaseada em evidências para a endometriose permanece limitada e muitas vezes se \nconcentra no alívio dos sintomas (Cheong; Smotra; Williams, 2014). \nQualquer processo patológico óbvio deve ser tratado, embora mesmo o \ntratamento direcionado possa não resultar na resolução da dor. A causa e a \nconsequência da dor podem envolver múltiplos mecanismos, pelo que o tratamento \nrequer uma abordagem holística que aborde componentes físicos, comportamentais, \npsicológicos e sexuais (Margatho et al., 2020). \nExistem alguns protocolos de tratamento da endometriose, que incluem \nmedicamentos para controlar a dor e impedir o avanço da doença, outro protocolo é \na cirurgia em pacientes com o estágio grave da doença, o tipo de tratamento é \ndefinido através dos seguintes fatores: idade, gravidade dos sintomas, gravidade da \ndoença e o desejo da paciente em ter ou não filhos (Da Silva et al., 2017). \nO tratamento da endometriose deve ser acompanhado por uma equipe \nmultiprofissional composta por médicos ginecologistas, psicólogos ou profissionais \nda saúde mental, fisioterapeutas, enfermeiros, terapeuta sexual ou psicoterapeuta. \nO acompanhamento multipro fissional permite um atendimento holístico as \npacientes, com focos físicos e psíquicos da doença (Marqui, 2014). \nO guidiline recomenda que os médicos discutam questões não -medicinais, \nestratégias para abordar a qualidade de vida psicológica e bem-estar das mulheres \nque controlam os sintomas do endométrio. (Becker et al., 2022). \n\n \n50 \n \nApesar dos avanços recentes nos tratamentos que modificam a doença, a dor \ncontinua sendo o sintoma mais importante para muitas mulheres com endometriose. \nO tratamento da dor associada à endometriose requer, além de uma avaliação \ndetalhada de suas causas e impacto para a paciente, o fornecimento coordenado de \nestratégias terapêuticas farmacológicas, cirúrgicas, psicológicas e da fisioterapia \n(Morotti; Vincent; Becker, 2017).  \n \n \n2.9.1 Tratamento medicamentoso da endometriose \n \nO manejo médico deve abordar a causa subjacente da dor pélvica, se \nconhecida. Se o tratamento for inadequado ou a causa da dor não for conhecida, a \nterapia farmacológica visa o alívio dos sintomas  (Brown et al., 2018). Recomenda-\nse oferecer às mulheres tratamento hormonal (contraceptivos hormonais \ncombinados, progestágenos, agonistas de GnRH ou antagonistas de GnRH) como \numa das opções para reduzir a dor associada à endometriose (Grandi et al., 2019). \n \n \n2.9.1.1 Contraceptivos hormonais \n \nO guideline orienta que os médicos adotem uma tomada de decisão \ncompartilhada e levem em consideração as preferências individuais, os efeitos \ncolaterais, a eficácia individual, os custos e a disponibilidade ao escolher \ntratamentos hormonais para a dor associada à endometriose (Becker et al., 2022). \nMuitos protocolos terapêuticos têm sido utilizados para tratar a endometriose \ne controlar seus sintomas, incluindo tratamento medicamentoso e cirúrgico. O \ntratamento conservador mais utilizado inclui medicamentos anti -inflamatórios não \nhormonais, análogos do hormônio liberador de gonadotropinas (GNRH), derivados \nde androgênios, anticoncepcionais orais combinados e progestágenos. No entanto, \nos efeitos colaterais destes medicamentos são frequentes e pode acontecer desde \nacne, hirsutismo, aumento de peso, hipertrofia mamária, alterações na tonalidade da \nvoz e fogachos, bem como atrofia vaginal, perda da massa óssea, diminuição da \nlibido e dispareunia (Petta et al., 2005).  \n\n \n51 \n \nNessa perspectiva, os progestágenos normalmente tem efeitos ainda piores \ncomo: sangramentos irregulares e, em alguns casos, aumento do peso e alteração \nde humor. Em virtude desses efeitos, o uso de alguns medicamentos, como os \nanálogos do GNRH e derivados de androgênios, deve ser limitado a curtos períodos \nde tempo e sua suspensão possibilita a recidiva dos sintomas (Nogueira; Abrão, \n2000). \nRecomenda-se prescrever às mulheres um contracetivo hormonal combinado \n(oral, anel vaginal ou transdérmico) para reduzir a dispareunia associada à \nendometriose, a dismenorreia e a dor não menstrual ( Brown et al., 2018; Jensen et \nal., 2018; Grandi et al., 2019). \nÀs pacientes que sofrem de dismenorreia associada à endometriose pode ser \noferecido o uso contínuo de uma pílula contraceptiva hormonal combinada ( Hee et \nal., 2013; Z orbas et al.,  2015; M uzii et al.,  2016). Orienta-se prescrever \nprogestágenos às mulheres para diminuir a dor associada à endometriose \n(Momoeda et al., 2009; Brown et al., 2012; Petraglia et al., 2012; Andres et al., 2015; \nDragoman; Gaffield, 2016). \nO guideline também recomenda que os médicos levem em consideração os \ndiferentes perfis de efeitos colaterais dos progestágenos ao prescrevê-los (Grandi et \nal., 2019). Recomenda-se prescrever às mulheres um sistema intrauterino liberador \nde levonorgestrel (SIU -LNG) ou um implante subdérmico liberador de etonogestrel \npara reduzir a dor associada à endometriose (Lan et al., 2013; Margatho et al., 2020), \nbem como a prescrição de agonistas de GnRH às mulheres para reduzir a dor \nassociada à endometriose, embora as evidências sejam limitadas quanto à dosagem \nou duração do tratamento (Brown et al., 2010; Tang et al., 2017). \nAlém disso, é mais prudente que os agonistas do GnRH sejam prescritos \ncomo segunda linha (por exemplo, se os contraceptivos hormonais ou os \nprogestágenos forem ineficazes) devido ao seu perfil de efeitos colaterais (Margatho \net al.,  2020). Os médicos devem considerar a prescrição de terapia hormonal \ncombinada juntamente com a terapia com agonistas de GnRH para prevenir perda \nóssea e sintomas hipoestrogênicos ( Wu et al.,  2014; Sauerbrun-Cutler; Alvero, \n2019). \nNão obstante, d eve-se levar em consideração que antagonistas de GnRH, \najudam a reduzir a dor associada à endometriose, embora  as evidências sejam \n\n \n52 \n \nlimitadas em relação à dosagem ou duração do tratamento ( Taylor et al.,  2017; \nDonnez et al., 2020; Osuga. et al., 2021).  \nExiste a recomendação para que os antagonistas do GnRH sejam prescritos \ncomo de segunda linha (por exemplo, se contraceptivos hormonais ou \nprogestágenos foram ineficazes) devido ao seu lado perfil de efeito. Em mulheres \ncom dor refratária associada à endometriose a outro tratamento médico ou cirúrgico, \né recomendado prescrever inibidores de aromatase, pois eles podem reduzir a dor \nassociada à endometriose. Inibidores de aromatase podem ser prescritos em \ncombinação com contraceptivos, progestágenos, agonista s de GnRH ou GnRH \nantagonistas ( Ferrero et al.,  2011; Almassinokiani et al.,  2014; Agarwal; Foster, \n2015). \nNo caso da endometriose, agonistas injetáveis do hormônio liberador de \ngonadotrofina, como a goserelina (Zoladex), apresentam efeitos mais duradouros do \nque a medroxiprogesterona de depósito. Os efeitos adversos hipoestrogênicos \npodem ser minimizados com terapia hormonal. Foi demonstrado que o sistema \nintrauterino liberador de levonorgestrel (Mirena) diminui a recorrência da \ndismenorreia se colocado após o tratamento laparoscópico da endometriose \n(Engeler; Baranowski; Borovicka, 2015). \n \n \n2.9.1.2 Analgésicos e opióides \n \nAnalgésicos como paracetamol e antiinflamatórios não esteroides são bem \ntolerados, porém uma revisão cochrane trouxe como resultado que os  \nantiinflamatórios não esteroidais não são eficazes no tratamento da dor pélvica \ncrônica associada à endometriose . Existe eficácia nos contraceptivos orais para o \ntratamento da dismenorreia associada à endometriose, com apenas evidências \nlimitadas de que são úteis para a dor pélvica não menstrual  (Speer; Mushkbar; \nErbele, 2016). \nOs opióides podem ser considerados quando outras opções tiverem sido \nesgotadas. Seu uso em síndromes de dor somática funcional é controverso e o \nencaminhamento para um subespecialista em tratamento da dor (Speer; Mushkbar; \nErbele, 2016). \n \n\n \n53 \n \n \n2.9.1.3 Antidepressivos e inibidores de recaptação de seratonina \n \nEm casos de endometriose com  dor neuropática, antidepressivos tricíclicos, \ninibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina ou anticonvulsivantes (por \nexemplo, gabapentina [Neurontin], pregabalina [Lyrica]) podem ser úteis (Cheong et \nal., 2015). Embora os dados sobre sua eficácia no tratamento da dor pélvica crônica \nsejam limitados, há evidências de benefícios no tratamento da dor neuropática em \ngeral. Uma revisão cochrane sobre antidepressivos tricíclicos para o tratamento da \ndor neuropática concluiu que eles são eficazes (Speer; Mushkbar; Erbele, 2016). \nExistem ainda,  evidências de benefício para inibidores da recaptação de \nserotonina-norepinefrina (por exemplo, venlafaxina, duloxetina [Cymbalta]) . Já a  \ngabapentina alivia a dor  neuropática, em pouco tempo  (Engeler; Baranowski; \nBorovicka, 2015). Um estudo sobre dor pélvica crónica sugeriu que a gabapentina \nutilizada isoladamente ou em combinação com a amitriptilina é mais eficaz do que a \namitriptilina isoladamente  (Sator-Katzenschlager; Scharbert; Kress, 2005). \nUma resposta positiva à gabapentina ou a pregabalina pode ser um preditor \nde resposta à neuromodulação. Os dados são insuficientes para recomendar \ninibidores seletivos da recaptação da serotonina para a dor neuropática, mas são \neficazes se houver depressão subjacente (Engeler; Baranowski; Borovicka, 2015). \n \n \n2.9.2 Tratamento fisioterapêutico da endometriose \n \nA fisioterapia do assoalho pélvico é uma aliada para o tratamento da dor \npélvica crônica. Seus adeptos citam benefícios importantes para o tratamento. O \nencaminhamento deve ser considerado quando há sensibilidade no assoalho \npélvico. Cabe destacar, que mesmo a fisioterapia se mostrando promissora em \nestudos pequenos e bem desenhados quando a dor miofascial é identificada, uma \nrevisão sistemática concluiu que a base de evidências atual é muito limitada para \norientar a prática (Loving et al., 2012; Fitzgerald et al., 2013). \nOs  fisioterapeutas  especializados  em  saúde  pélvica  ou  na  saúde  da  \nmulher, trabalham com a pelve, core, coluna e abdómen. Estes profissionais avaliam \no alinhamento, a musculatura, os sistemas faciais e os padrões de movimento da \n\n \n54 \n \npelve e do corpo, procurando elucidar problemas  que tenham relação com a  dor  \nintensa  e  com  a  consequente diminuição  da  qualidade  de  vida. Depois  dessa  \navaliação,  é  planejado um programa de tratamentos personalizado e adaptado às \nnecessidades específicas de cada paciente (Sarrie, 2015). \nSabe-se ainda que o  uso de  biofeedback eletromiográfico é bem indicado \npara avaliação da musculatura estriada esquelética do assoalho pélvico , o mesmo \npode ser usado para avaliação e tratamento . O biofeedback auxilia as pacientes a \nreconhecer a ação dos músculos do assoalho pélvico e proporciona melhor alívio da \ndor do que eletroestimulação ou massagem (Engeler; Baranowski; Borovicka, 2015). \nA avaliação e tratamento na fisioterapia pélvica com a técnica do biofeedback \neletromiográfico, envia sinais contínuos e instantâneos que possibilita m verificar os \nrespostas musculares superficiais e profundos do assoalho pélvico  das pacientes \nem forma de sinais visuais (luzes) , gráficos e/ou auditivos (sons). Tendo como \nprincipais resultados positivos , a reabilitação funcional, propriocepção, \ncoordenação, fortalecimento, uma recuperação funcional para essa  mulher (Hoga; \nMendes, 2017). \nNesse sentido, a técnica de biofeedback eletromiográfico consiste na \ncolocação de eletrodos de superfície no períneo que emitem informações visuais ou \nsonoras sobre a contração do períneo através de um programa de computador, é \nfrequentemente utilizada pela fisioterapia para orientar a respeito d o relaxamento, \ncontração e coordenação do assoalho pélvico (Reis, 2015). \nA técnica de biofeedback eletromiográfico torna possível obter informação \ndurante o processo normal, fisiológico e inconsciente da contração muscular do \nassoalho pélvico, a qual normalmente é introduzida ao paciente e/ou ao terapeuta \ncomo sinal visual, auditivo ou tátil (Oliveira, 2018). \nA avaliação da função muscular do assoalho pélvico também pode ser \nrealizada por meio da escala de New Perfect.  Essa escala foi descrita em 2008 por \nLaycock, como um teste que avalia a funcionalidade do assoalho pélvico através da \npalpação intra -vaginal bidigital, sendo realizado conforme a sequência abaixo \ndescrita:  \nP-(Power): graduada de zero a cinco, avaliando a presença e a intensidade \nda contração muscular voluntária máxima, de acordo com a classificação de Oxford \nadaptada e graduada de 0 -5 (0-ausência de contração;1-esboço de contração não \n\n \n55 \n \nsustentada; 2 - contração fraca sustentada; 3 - contração moderada; 4 - contração \nsatisfatória; 5- contração forte).  \nE-(Endurance): manutenção da contração com sustentação em até 10 \nsegundos;  \nR-(Repetition): repetição das contrações mantidas com sustentações \nsatisfatórias Dois minutos de repouso 39;  \nF-(Fast): número de contrações rápidas até 10 repetições;  \nE-(Elevation): Elevação da parede posterior da vagina;  \nC-(Co-Contraction): Contração abdominal durante o recrutamento da \nmusculatura do assoalho pélvico;  \nT- (Timing): Contração da musculatura do assoalho pélvico durante um \nesforço, por exemplo, durante a tosse (Kari et al., 2005). \nA fisioterapia pode ser protagonista no tratamento da endometriose e \nprincipalmente na dor pélvica, utilizando técnicas específicas para reabilitação, como \npor exemplo: crioterapia, cinesioterapia, neuromodulação, eletroestimulação e \nfotobiomodulação. O tratamento tem por  intuito  alcançar  mudanças  nas  \nmusculaturas  lisa  e  estriada,  sistema  nervoso central e vísceras pélvicas, não só \ncom os recursos já descritos como também com a terapia manual, especialmente a \nliberação miofascial, além da necessid ade de adaptação personalizada de \nexercícios para  fortalecimento  muscular,  massagens,  bandagens  elásticas \nfuncionais, acupuntura e reeducação postural, que   irão   atuar   tanto no tratamento \nálgico, quanto na  dispaurenia e hipomobilidade, trazendo  melhora significativa na \nqualidade de vida dessa mulher. Vale lembrar que a fisioterapia é um tratamento \ncomplementar para portadoras de endometriose, auxiliando  para que  essa  \npaciente  não  se  sinta  dominada  pela  doença, e não torne o diagnóstico u ma \npenitência, mas  que consiga ter uma vida normal e com qualidade, uma vez que a \nendometriose não tem cura (Freitas et al., 2011; Arazawa, 2021; Varela.; Veneziano, \n2023).  \nOs estudos demonstram que os fisioterapeutas são fundamentais nas \nequipes multidisciplinares  que trabalham com a endometriose , visto que as suas \nintervenções proporcionam benefícios e principalmente a  diminuição dos sintomas \nassociados e desequilíbrios osteomusculares, além de melhorar a qualidade de vida \ndesse público alvo (Ribeiro; Fornari, 2017). \n\n \n56 \n \nDe acordo com Amaral (2017), o principal sintoma da endometriose é a dor \npélvica crônica e a fisioterapia é o tratamento conservador mais indicado para a \nDPC.  O foco dessa abordagem é o de alívio da sintomatologia dolorosa sendo \nimprescindível que o profissional de saúde saiba reconhecer as estruturas \nmusculoesqueléticas do pavimento pélvico. Embora, a endometriose não tenha cura, \no tratamento fisioterapêutico tem o objetivo  de minimizar  os sinais e sintomas da \ndoença (Ribeiro; Fornari, 2017). \nO fisioterapeuta atua na resolução do desfecho do ciclo “tensão-dor-tensão”,  \ncom o objetivo de relaxar a musculatura da pelve, melhorar a mobilidade pélvica e a \npercepção corporal, reduzir posturas antálgicas, prevenir contraturas musculares, \nmelhorar a resposta imunológica da mulher, aumentar a disposição física pela \nresposta cardiorrespiratória e  melhorar as funções desejadas pela pacient e, \nconsequentemente melhorando a  qualidade de vida dessa mulher (N ascimento; \nKraievski, 2017). \nO uso de terapias manuais na região pélvica, através de compressão \nisquêmica e massagem perineal, também podem auxiliar nos espasmos musculares \ndesde os mais simples até a síndrome miofascial complexa. Sendo    o    tratamento    \nsempre    voltado    para    o   alívio    da    dor    e    correção musculoesquelética \n(Oliveira et al., 2012). Por   outro   lado, os protocolos   desenvolvidos utilizando a   \ncinesioterapia, exercícios passivos e ativos, auxilia m no fortalecimento  dos  \nmúsculos  do  assoalho pélvico  e  na  amplitude  de  movimento,  desse  modo,  \nresulta  de  forma  positivo, principalmente, relacionado a dispareunia (Freitas et al., \n2011; Berek, 2008; Varela.; Veneziano, 2023) \nDe acordo com Miranda, Schor e Girão (2009),  algumas mulheres com \nendometriose podem apresentar postura inapropriada, decorrente de uma \nadaptação da pessoa, na tentativa de aliviar a dor. Nesse estudo os autores \nrelataram que devido à postura inadequada, cerca de 85% das pacientes \napresentam disfunç ões do sistema musculoesquelético, incluindo hiperlordose \nlombar, hiperextensão de joelhos e tilt anterior, assim como espasmo do músculo \nlevantador do ânus e síndrome do piriforme. Outro estudo, aponta que o tratamento \ndessas alterações musculoesqueléticas, promove uma melhora nas dores \nassociadas a endometriose que seria uma consequência dessas disfunções (Vieira, \n2018). \n\n \n57 \n \nO tratamento fisioterapêutico das disfunções posturais  associadas à \nendometriose é também um dos objetivos do tratamento, trabalhando a reeducação \npostural das pacientes, proporcionando um relaxamento global através de \nmassagens, pompagens, alongamentos , liberação miofascial extra e intracavitária \npromovendo uma melhora também na musculatura interna do canal vaginal (Rocha; \nMejia, 2016). \nSegundo Marqui (2014), a prática regular de atividades físicas e uma \nalimentação balanceada são imprescindíveis para as pacientes com endometriose, \npois auxilia na proteção de doenças que envolvem processos inflamatórios, e mostra \nbenefícios como o aumento  da imunidade. Outra abordagem importante para \nmelhora da dor pélvica crônica são as massagens perineais que levam estimulações \nnervosas proprioceptivas favorecendo a liberação de encefalinas e endorfinas, \nresponsáveis pela modulação da dor local, dessa fo rma sendo muito eficaz na \nmelhora da DPC (Lucheti, 2019). \nOutro tratamento fisioterapêutico bem indicado é o método pilates, \ncaracterizado por um método de condicionamento físico, terapêutico e preventivo \ncomo o uso de exercícios na postura em pé, sentada na bola e atividades de  \nconscientização  da  pelve em  posição  neutra  durante  a  contração  mostraram \ncontribuir  para  melhora  na  intensidade  da  dor (Soares, 2020).  \nA acupuntura com ou sem moxabustão também  pode ser uma técnica \nfavorável, pois existem relatos de melhora da dor e reversão da  infertilidade, \nproporcionando uma melhor qualidade de vida, saúde mental e física (Soares, 2020). \nApesar das diversas abordagens de tratamento para endometriose, ainda não \nexiste um tratamento que seja capaz de eliminar completamente a doença e seus \nsintomas (A raújo; S chmidt, 2020). Assim, melhorar a qualidade de vida dessas \nmulheres tem sido uma das metas principais para os profissionais da saúde que \natendem as pacientes com endometriose.  \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n58 \n \n \n \n2.9.3 Tratamento cirúrgico da endometriose \n \nPor outro lado, o tratamento cirúrgico para as pacientes com endometriose \nnormalmente é realizado por laparoscopia com ablação a laser ou diatermia do \ntecido endometrial, drenagem ou remoção dos cistos ovarianos, remoção dos nervos \nsacrais, histerectomia e ooforectomia bilateral (Nogueira et al., 2018).  \nNo entanto, a efetividade, principalmente quando listados os riscos inerentes \na qualquer cirurgia, é inconclusiva. E quando colocamos os riscos, destacam -se \nprincipalmente a fibrose e aderências pós-operatórias, que podem trazer dor pélvica, \ninduzidas agora por uma nova etiologia. Como a endometriose é uma doença com \nbastante recidiva, 85% das mulheres submetidas ao procedimento cirúrgico, podem \nreferir dor novamente (Marques et al., 2004). \nEmbora não haja ainda um tratamento que elimine a doença, artigos mais \natuais norteiam que os hábitos alimentares e atividades corporais ativariam o \nsistema imunológico, ampliando o controle do estresse e da dor e favorecendo a \nmelhora da saúde mental e da qualidade de vida dessas mulheres (De Aguiar, 2020). \nVale destacar nesse contexto que um aliado ao tratamento  da endometriose \né a fisioterapia pélvica. Normalmente, quando se segue corretamente o tratamento \npaliativo a paciente consegue ter uma vida normal e com qualidade sem que seja \nnecessário o tratamento cirúrgico (Costa et al., 2018). \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n59 \n \n \n \n3 OBJETIVOS \n \n3.1 Geral \n \nAvaliar o impacto da fisioterapia pélvica na qualidade de vida relacionado à \ndor e a disfunção muscular no assoalho pélvico das pacientes com endometriose. \n \n \n3.2 Específicos \n \n• Identificar as características sociodemográficas \n• Aplicar Endometriosis Health Profile Questionnaire  (EHP-30) para avaliar a  \nqualidade de vida das pacientes com endometriose; \n• Descrever as condições álgicas  mais prevalentes nas pacientes com \nendometriose; \n• Realizar intervenção com 05 etapas de fisioterapia pélvica com biofeedback \neletromiográfico e comparar antes e depois. \n• Comparar os achados da avaliação e pós intervenção de 05 (cinco) etapas de \nFisioterapia Pélvica com o uso  equipamento Biofeedback Eletromiográfico New \nMiotool da Miotec; \n• Correlacionar os resultados d a escala  New Perfect  (Escala de Qualificação \nMuscular) na avaliação inicial e pós intervenção do tratamento fisioterapêutico. \n• Avaliar efetividade do tratamento fisioterapêutico em 05 (cinco) etapas de \nFisioterapia Pélvica na qualidade de vida das em mulheres com endometriose. \n \n \n \n \n \n \n\n \n60 \n \n \n \n4 MATERIAL E MÉTODOS \n \n4.1 Tipo de estudo \nTrata-se de um estudo de corte transversal, com caráter descritivo e \nabordagem mista (qualitativa e quantitativa).  \n \n4.2 Local da pesquisa \nA pesquisa foi desenvolvida na Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade \nAnhanguera Unidade Turu 1, na Clínica Fisioáudio e no Instituto Dr. Alisson Chianca, \nem São Luis – MA. Ressalta-se que todos concederam anuência e possuem infra -\nestrutura adequada para a pesquisa, com um ambulatório de Uroginecologia \n(ANEXO 1). \n \n \n4.3 Definição da amostra \nO presente estudo cont ou com pacientes  com diagnóstico comprovado de \nendometriose por videolaparoscopia  com biópsia  ou exame s de imagem com \npreparo intestinal. \n \n \n4.3.1 Critérios de inclusão e não inclusão \n \nForam elegíveis para a inclusão, mulheres a partir de 18 anos, que tinham \ndiagnóstico comprovado de endometriose por laparoscopia e biópsia, ou exame de \nimagem com preparo intestinal, após a assinatura do Termo de Consentimento Livre \nEsclarecido (TCLE). Por outro lado, não foram incluídas na pesquisa, pacientes que \nnão aceitaram assinar o TCLE. \n\n \n61 \n \n \n \n4.3.2 Critérios de exclusão \n \nForam excluídas da pesquisa as pacientes que possuíam algum tipo de \ntranstorno cognitivo, que impossibilitava na compreensão e resposta aos \nquestionamentos da pesquisa, pacientes gestantes ou com quadros oncológicos. \n \n \n4.4 Cálculo amostral \nUtilizou-se o software G*Power (F aul et al., 2007; Faul et al., 2009) versão \n3.1.9.2 (Universität Fiel, Germany), para cálculo do tamanho amostral. No software \nfoi selecionada a família de testes T, sendo o teste estatístico selecionado a análise \nentre duas médias de grupos independentes. Tipo de análise do cálculo amostral \nselecionado foi a priori  com duas caldas conforme as predefinições a seguir: \ntamanho de efeito d de Cohen de 1,005; alfa adotado igual a 0,05; poder estatístico \nde 0,95.  \nTamanho de efeito d de Cohen de 0,669 foi baseado no estudo de Fraga et \nal. (2021), um estudo com modelo experimental semelhante e mesmo desfecho de \nanálise – PERFECT scheme de Laycock e Jerwood (2001) – conforme as \nrecomendações de Field (2013). Desta forma, obteve -se um tamanho amostral de \n74 voluntári as. Considerando uma perda amostral de aproximadamente 20%, \nintencionou-se realizar o estudo com um total de 90 voluntárias. \n \n4.5 Desfechos de interesse \n1) Endometriosis Health Profile Questionnaire (EHP-30): \n• Escore individual e escore agrupado de dor, controle e impotência, bem-estar \nemocional, apoio social e autoimagem nas escalas de relações sexuais, trabalho, \nprofissão, infertilidade, relacionamento com filhos e tratamento. \n \n2) Miótomo de pontos-gatilho miofasciais (bilateral): \n\n \n62 \n \n• Escore individual de dor e escore agrupado de dor de: Temporal, Masseter, \nReto abdominal, Oblíquo externo, Ilíaco, Adutor longo, adutor magno, Vasto \nmedial, Trapézio, Supraespinal, Glúteo Máximo em L5, em S1 e em S2 (Figura \n7). \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFIGURA 8 - Esquematização sobre a avaliação da dor neuromusculoesquelética em \npacientes com endometriose ( Miótomo de pontos -gatilho miofasciais -bilateral). \nLegenda: Músculos, dermátomos e ligamentos interespinhosos avaliados no exame \nneuromusculoesquelético. Círculos: Músculos avaliados para pontos -gatilho \nmiofasciais e limiares de dor à pressão. Triângulos: Os limiares de dor por pressão \ndo ligamento interespinhoso mediram todos os outros segmentos do cervical -1 ao \nsacral-1. Linhas: Alodinia paraespinhal e hiperalges ia dos dermátomos cervical-2 a \nsacral-2. Fonte: Fernandez-de-Las-Penas e Dommerholt (2018). \n \n \n3) Funcionalidade do assoalho pélvico conforme teste PERFECT scheme de \nLaycock e Jerwood (2001)  com Biofeedback Eletromiográfico New Miotool da \nMiotec; \n• Escores individuais de: Endurance, Repetition, Fast, Elevation, Co -\nContraction e Timing. \n \n \n \n \n\n\n \n63 \n \n4.6 Procedimentos estatísticos  \n \nPara a análise estatística inferencial dos efeitos pré e pós intervenção dos \ndados numéricos contínuos foi utilizado o teste T para medidas repetidas com \ntamanho de efeito d de Cohen, enquanto que para os dados categóricos ordinais foi \nutilizado o teste de Wilcoxon com tamanho de efeito r, já para os dados categóricos \nnominais foi utilizado o teste de McNemar com tamanho de efeito W (Cohen, 1988). \nTodos procedimentos estatísticos adotados foram realizados conforme as \nrecomendações de Field (2013), com alfa de 0,05 e o software utilizado foi o IBM \nSPSS Statistics versão 23.0. \n \n \n4.7 Coleta de dados \n \nAs coletas de dados foram realizadas pela pesquisadora responsável do \npresente projeto. Todas as mulheres que comparece ram à Clínica Escola de \nFisioterapia da Faculdade Pitágoras , Instituto Alisson Chianca e Clínica Fisioáudio \nno período de janeiro de 202 1 a dezembro de 2023 e que se enquadrar am nos \ncritérios de seleção desta pesquisa receber am informações e foram convidadas a \nparticipar do estudo. \nAquelas que aceitar am participar, atender am aos critérios de inclusão e \nassinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ( TCLE) e foram  \nsubmetidas a uma avaliação com os seguintes itens:  \n• Entrevista: A entrevista contemplou perguntas gerais de identificação: dados \nsociodemográficos (nome , ocupação e renda ), diagnóstico clínico, histórico \npatológico, medicamentos em  uso e questões especificas sobre dor no corpo \n(APÊNDICE B); \n• Avaliação da qualidade de vida: Como instrumento  foi utilizado o \nquestionário Endometriosis Health Profile Questionnaire  (EHP-30) (ANEXO 2), já \nvalidado em português, para avaliação da qualidade de vida da paciente com \nendometriose. \nA avaliação física das pacientes foi composta pela avaliação postural estática \nna posição ortostática lateral, ortostática póstero -anterior e ortostática ântero -\n\n \n64 \n \nposterior, ou seja, de lado, de frente e de costas, além da avaliação da marcha de \nforma dinâmica. \nO objetivo do exame físico é identificar o dermátomo, tecidos, nervos, \nmúsculos e órgãos que reproduzem os sintomas de dor do paciente na tentativa de \ndeterminar a causa subjacente. Os achados raramente são normais em mulheres \ncom dor pélvica crônica. No entanto, eles podem ser inesp ecíficos e, portanto, \ninconclusivos. \nO exame físico, incluindo um exame com espéculo, deve ser realizado com \ncuidado para limitar a exacerbação da dor. O abdômen e a pelve devem ser \nexaminados em busca de pontos -gatilho, cicatrizes cirúrgicas. Um exame da pelve \ne do abdome com uma só mão, usa ndo a ponta plana do dedo indicador da mão \ndominante, para identificar as estruturas relacionadas à sensibilidade focal. \nAlternativamente, um cotonete pode ser usado. \nA genitália externa deve ser examinada quanto condições dermatológicas \ninflamatórias. O exame da musculatura do assoalho pélvico pode revelar \nhipertonicidade, sensibilidade ou pontos-gatilho. A sensibilidade à palpação na parte \ninferior das costas, nas articulações sacroilíacas ou na sínfise púbica pode indicar \numa origem musculoesquelética da dor. O teste de Carnett foi utilizado para \ndiferenciar dor visceral de dor na parede abdominal (Figura 8). \nFigura 9 - Teste de Carnett \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFonte: Lamvu et al. (2021). \n \n\n\n \n65 \n \n \nO exame neuromusculoesquelético teve como objetivo avaliar  os \ndermátomos, esclerótomos e miótomos para identificar locais de dor generalizada, \nsensibilização e disfunção miofascial (A redo et al.,  2017). Os dermátomos do \nsegmento cervical-2 até o sacro-2 foram avaliados de cefálico a caudal para alodinia \ne hiperalgesia bilateralmente, aproximadamente 2,5 cm lateral ao processo \nespinhoso (Figura 8). Alodinia e hiperalgesia foram determinadas usando um \nmonofilamento de Semmes -Weinstein de 300 g (Touch Test Sensory Evaluator, \nNorth Coast Medical Inc, Morgan Hill, Califórnia) e um cata-vento de Wartenberg. \nO limiar de dor à pressão, a quantidade mínima de pressão que provoca dor \n(Simão et al., 2017), foi medido sobre os ligamentos interespinhosos de cervical-1 a \nsacral-1, utilizando a escala de Escala Visual Analógica (EVA) (figura 10). Um baixo \nlimiar de dor à pressão para ligamentos interespinhosos será definido com escala de \nEVA de 1 à 4 (Pereira et al., 2019; Wolfe et al., 1990).  \n \nFigura 10 – Escala Visual Analógica (EVA) \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFonte: Adaptado de Simão et al. (2017). \n \nO miótomo foi examinado para pontos-gatilho miofasciais nos treze músculos \npareados (26 regiões avaliadas), avaliados rotineiramente em pacientes submetidos \nà avaliação para fibromialgia (Figura 7). Os critérios usados para identificar os \n\n\n \n66 \n \npontos-gatilho miofasciais são loci palpáveis, discretos e hiper irritáveis dentro de \numa faixa tensa do músculo esquelético ( Fernandez-de-Las-Penas; Dommerholt, \n2018; Simons; Travell; Simons, 2005). \nA avaliação do assoalho pélvico de forma funcional, foi avaliada com a escala \nNew Perfect (figura 11 e ANEXO C ) e por meio de Eletromiógrafo New Miotool da \nmarca Miotec®. Durante o treinamento de feedback eletromiográfico usamos o \nsoftware Biotrainer com dispositivo USB  (figura 12) . O equipament o possui oito \ncanais, porém foram usados 02 sensores, sensores conectados ativos diferenciais, \ncom resolução de 16 bits, 2Khz frequência de amostragem, filtro passa-baixa de 20 \nHz, passa-alta de 500 Hz filtro, entalhe de 60 Hz, uma conexão de braçadeira e um \neletrodo de referência (chão). Para captar o sinal elétrico , utilizamos o mesmo \ndispositivo com eletrodos duplos, com dimensões de 44 mm de comprimento, 21 \nmm de largura.  \nA referência eletrodo (terra) foi posicionad a sobre a espinha ilíaca ântero-\nsuperior. Utilizamos 02 tipos de eletrodos, um intracavitário de uso individual, e 1 par \nde eletrodos de superfície na região abdominal. As áreas onde foi colocado o cabo \nde referência e os eletrodos abdominais foram esterilizados com algodão embebido \nem clorexidina alcoólica 5% antes da colocação dos eletrodos para todas as sessões \nquando biofeedback eletromiográfico foi empregado (figura 13). \n \nFigura 11 - Escala de New Perfect. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFonte: Driusso e Beleza (2018). \n\n\n \n67 \n \nFigura 12 - Biofeedback eletromiográfico New Miotoo da Miotec \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFonte: Autoria própria (2024). \n \nFonte: Autoria própria (2024). \n \n \n \nFigura 13 - Tela inicial do Biofeedback eletromiogáfico com os filtros. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFonte: Autoria própria (2024). \n \n\n\n \n68 \n \nFigura 14 - Posicionamento dos eletrodos de EMG para o músculo bulbocavernoso \ndireito, corpo perineal e eletrodo intracavitário respectivamente. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFonte: Acervo pessoal (2024).  \n \n \n\n\n \n69 \n \nTambém foi avaliado por meio de eletromiografia, a hiperatividade muscular \nem repouso, e a utilização de musculatura acessória para contrair o assoalho pélvico \n(figura 14). \n \nFigura 15 - Tela de EMG demonstrando hiperatividade em repouso no eletrodo \nintracavitário e o silêncio eletromiográfico em musculatura acessória. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFonte: Autoria própria (2024). \n \nDepois da avaliação já descrita, as pacientes foram conduzidas aos 10 atendimentos \nde Fisioterapia Pélvica, com a realização de  05 (cinco) fases de reabilitação para \ncada paciente: \nFase 1: As pacientes receberam as informações anatômicas necessárias no \ninício do treinamento da musculatura do assoalho pélvico ( TMAP). O protocolo foi \niniciado com readequação postural com alongamentos de membros superiores e \ninferiores, mobilização sacral e pélvica com abordagem mais específica para o \nmúsculo psoas, glúteo máximo, médio e mínimo e treinamento dos movimentos de \ninclinação anterior, posterior e lateral. \nFase 2: Eletroanalgesia com corrente elétrica bifásica alternada e assimétrica \ncom frequência de 5 (cinco)hz e duração de pulso de 500 microssegundos, para \nmáxima liberação de opioides endógenos objetivando bloqueio analgésico \ntemporário, sendo a intensidade variável em virtude da personalização do protocolo, \n\n\n \n70 \n \nsendo utilizado 02 tipos de eletrodos: intracavitário e superficial. Eletrodo \nintracavitário posicionado em região intra -vaginal e os superficiais em região \nparaperineal e abdominal inferior. \nFase 3: Intervenção pélvica extra e intracavitária com liberação miofascial das \nmusculaturas superficiais: bulbocavernoso, isquiocavernoso, transverso do períneo \ne esfíncter anal externo e das musculaturas profundas: pubovaginal, puboperineal, \npuboanal, puboreal e os coccígeos. Cons cientização perineal com abordagem \ndesde o auto -conhecimento até o ato correto de contrair e relaxar com auxílio de \nbiofeedback eletromiogáfico (figura 15). A evolução de fase só foi realidade depois \nde completada a fase 2. \n \nFigura 16 - Tela de EMG: Treino de contração perineal em três tempos para \nconscientização perineal \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFonte: Autoria própria (2024). \n \n \n\n\n \n71 \n \nFase 4: Para a Intervenção de fortalecimento do assoalho pélvico com \nevolução de fase tônica (contração lenta) para fase fásica (contração rápida) para \nendurance e resistência utilizando biofeedback eletromiográfico (Figura 16), \neletroestimuladores com eletrodos superficiais (Figura 17) com evolução frequência, \nduração de pulso e intensidade contrátil visualmente.  \nAs pacientes foram solicitad as a esvaziar a bexiga antes do treinamento. \nEram posicionadas em decúbito dorsal com os joelhos levemente  flexionados e a \ncabeça levemente elevada. Sondas EMG de superfície foram colocadas no músculo \nreto abdominal, e uma sonda intracavitária foi posicionada na cavidade vaginal, e o \ncabo referência posicionado na espinha ilíaca ântero -superior. As pacientes foram \nsolicitados apenas a contrair os músculos do assoalho pélvico, e não os músculos \nabdominais. E las também foram solicitad as para acompanhar a contração e o \nrelaxamento dos músculos do assoalho pélvico em um monitor e a certificar -se de \nque estavam contraindo o grupo muscular correto; permitindo assim a participação \nativa no programa educacional.  \nDessa forma, as pacientes foram ensinad as a identificar os músculos do \nassoalho pélvico e a usar os músculos do assoalho pélvico seletivamente, sem usar \nos músculos abdominais. As pacientes foram inscrit as em sessões de TMAP \nassistidas por biofeedback duas vezes por semana (um total de 60 minutos, com \ncada sessão durando em média 20 minutos) durante 5 semanas. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n72 \n \nFigura 17- Tela de EMG: Treino de contração perineal com ativação tônica e fásica, \nrespectivamente. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFonte: Autoria própria (2024). \n \nFigura 18 - Eletroestimulador com eletrodos em musculatura superficial do assoalho \npélvico. \n \n \n \n  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFonte: Autoria própria (2024). \n\n\n \n73 \n \nFase 5: Orientações comportamentais com o a manutenção dos treinos de \nmovimentos pós alta e fase de reeducação da higiene íntima, higiene do sono, \nimportância do controle alimentar anti-inflamatório, antioxidante e que seja favorável \npara microbiota intestinal.  \nA reavaliação acontece u após os 10 atendimentos, duração entre  40 a 60 \nminutos, levando em consideração todos os dados avaliados no primeiro contato, \nincluindo avaliação da qualidade de vida por meio do EHP-30. \n \n \n4.8 Riscos e Benefícios \n \nOs riscos se remetem a possibilidade de divulgação das informações de  \nmaneira indevida, a ponto de  quebrar o sigilo das pacientes de endometriose, por \neste motivo os dados  serão arquivados pelas responsáveis  da pesquisa e serão \nmantidos por um período de cinco anos e posteriormente destruídos (incinerados).  \nAlém disso, a pesquisa poderá provocar nas pacientes a sensação de \ndesconforto emocional ou constrangimentos por relembrarem, durante a entrevista, \nsituações que as entristecem,  trazendo como consequência uma possível  evasão \ndas mesmas da pesquisa e, exacerbação dos sintomas de  depressão. Com isso, a \nequipe tentará minimizar esse risco,  proporcionando no momento da entrevista, se \nassim for possível, uma relação confortável e acolhedora. \nA entrevistadora, se comprometerá e não emitir opiniões que  possam \ninfluenciar ou intimidar o participante em suas respostas. Mas  caso a participante \nache necessário, poderá  interromper a entrevista a qualquer momento ou mesmo \ndeixar de responder às perguntas, se isso lhe trouxer  algum constrangimento ou a \nmesmo sentir que está prejudicando a sua integridade. Se houver  identificação de \nexacerbação dos sintomas de depressão, os riscos poderão ser minimizados com a \nsolicitação de assistência psicológica. \nPor outro lado, os benefícios esperados dizem respeito à possibilidade de \nmelhorar a qualidade de vida das pacientes com endometriose, e verificar os \nimpactos da endometriose no assoalho pélvico. Assim, será possível orientar de \nforma preventiva essas paci entes com o intuito de contribuir para evitar o \nagravamento da doença. \n \n\n \n74 \n \n4.9 Comitê de Ética \n \nO projeto de pesquisa do candidato faz parte de um projeto maior intitulado: \nHÁBITOS ALIMENTARES, PREVALÊNCIA DE FIBROMIALGIA E QUALIDADE DE \nVIDA EM MULHERES COM ENDOMETRIOSE; o qual é financiado pelo órgão de \nfomento CADPROD-05197/17 e Apoio da Faculdade Pitágoras São Luís – MA. Esse \nprojeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, sob o parecer \nde número: 140074/2019 (ANEXO 6). \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n75 \n \n5 RESULTADOS \n5.1 Distribuição das características sociodemográficas \n \nAo final do estudo , das 74 pacientes que iniciaram (Tabela 1), apenas 2 \ndesistiram, devido respectivamente à óbito por pneumonia e mudança de endereço \npara outro estado.  \n \nTabela 01 - Tabela de descrição das características antropométricas e sociais da \namostra. \nCaracterísticas numéricas M ± DP (IC95%) \nIdade (anos) 24,60 ± 5,24  (23,49 - 25,71) \nMassa (kg) 68,13 ± 6,39  (66,78 - 69,49) \nEstatura (cm) 1,60 ± 0,07  (1,59 - 1,61) \nIMC (kg/cm²) 26,57 ± 2,18  (26,11 - 27,04) \nTempo Diagnóstico (anos) 6,13 ± 2,43  (5,62 - 6,65) \nNúmero de Laparoscopias  0,75 ± 0,97  (0,54 - 0,95) \n  \nCaracterística categóricas Categoria N (%) \nEstado Marital \nSolteira \nUnião Estável \nCasada \nViúva \n29 (33,0%) \n32 (36,4%) \n23 (25,0%) \n5 (5,7%) \nRenda Familiar \nMenos de 1 \nAcima de 1 até 2 \nAcima de 2 até 3 \nAcima de  3 \n14 (15,9%) \n49 (55,7%) \n9 (10,2%) \n16 (18,2%) \nEstadiamento da Endometriose \nI \nII \nIII \nIV \n19 (21,8%) \n29 (32,2%) \n23 (25,3%) \n18 (20,7%) \nEmprego Não \nSim \n77 (87,5%) \n11 (12,5%) \nEndometriose na família Não \nSim \n47 (53,4%) \n41 (46,6%) \nGestações \nNenhuma \n1 gestação \n2 gestações \n67 (76,1%) \n15 (17,6%) \n6 (6,8%) \nAbortos \nNenhum \n1 aborto \n2 abortos \n70 (76,1%) \n14 (17,6%) \n4 (6,8%) \nFibromialgia Não \nSim \n34,5 (36%) \n57 (65,5%) \nFisioterapia pélvica Não \nSim \n52 (59,1%) \n36 (40,9%) \nM: Média. DP: Desvio padrão. IC95%: Intervalo de confiança de 95% dos dados. \n \n\n \n76 \n \nA faixa etária m édia foi de 24,60 ± 5,24 (23,49 - 25,71), estatura 1,6 ± 0,07 \n(1,59 - 1,61). A maioria está em situação de união estável 32 (36,4%) ou solteiras \n29 (33,0%) e há um baixo percentual de viúvas 5 (5,7%). \nO tempo médio para diagnóstico clínico das pacientes do estudo tiveram \nmédia ± desvio padrão 6,13 ± 2,43 (5,62 - 6,65). Todas as mulheres aqui \ninvestigadas possuíam o diagnóstico de endometriose com exame de imagem ou \nvideolaparoscopia com biópsia, deste total 47 (53,4%) relatou não possuir alguma \noutra mulher na família com mesmo diagnóstico. \nHouve pacientes do estudo já haviam realizado videolaparoscopia com \nbiópsia para diagnóstico ou tratamento 0,75 ± 0,97 (0,54 - 0,95), O restante do grupo \nnunca realizou o procedimento como tratamento. \nO estadiamento da endometriose apresentou, dentro da amostra, uma \ndistribuição mais homogênea, a maior parcela das pacientes está no Estadiamento \nII 29 (32, 2%), seguida do Estadiamento III 23 (25, 3%) e do Estadiamento I 19 \n(21,6%). O menor percentual de mulheres foi posicionado no Estadiamento IV 18 \n(20,7%). \nNo estudo , 77 (87,5%) das pacientes estavam desempregadas e a r enda \nfamiliar estava acima de 1 até 2 salários mínimos  49 (55,7%). Notou-se que 67 \n(76,1%), tratavam-se de pacientes nulíparas e 70 (76,1%) nunca sofreram aborto. \nSendo importante destacar que a maioria das pacientes possui diagnóstico \nde fibromialgia associado 57 (65,5%). Outro dado importante, foi que 54 (60%) nunca \ntinha realizado fisioterapia pélvica \n \n \n5.2 Descrição da avaliação física das pacientes \n \nNa tabela 02 percebeu-se que 63 (71,6%) das pacientes relataram ausência \nda prática regular de atividade física nos últimos seis meses, sendo que pós \nintervenção a frequência da prática regular de atividade física aumentou para 5 5 \n(62,5%) com p 0,001 tamanho de efeito médio  e das pacientes que praticavam \nalguma modalidade pré-intervenção, uma parcela significativa era adepta da \ncaminhada 13 (52%), seguida da academia 7 (2 8%), corrida 4 (16%) e natação 1  \n(4%). \n\n \n77 \n \n \nTabela 02 - Resultados descritivos das variáveis numéricas contínuas e \ninferências do teste de McNemar para medidas repetidas para comparação pré e \npós intervenção  \nVariável \nCategórica Nominal Categoria Pré \nN (%) \nPós \nN (%) \nSig \n(r; X²; 1-β) \nExercício 2x semana Não \nSim \n63 (71,6%) \n25 (28,4%) \n33 (37,5%) \n55 (62,5%) \n<0,001* L \n(0,535; 28,033; 0,704) \nDescrição do \nTipo de exercício \nCaminhada \nAcademia \nNatação \nCorrida \nTênis \n13 (52%) \n7 (28%) \n1 (4%) \n4 (16%) \n0 (0%) \n38 (69,1%) \n10 (18,2%) \n1 (1,8%) \n4 (7,3%) \n2 (3,6%) \n \nAvaliação postural \nNormal \nProtetiva \nDisfunção \n23 (26,1%) \n55 (62,5%) \n10 (11,4%) \n69 (78,4%) \n9 (10,2%) \n10 (11,4%) \n<0,001* M \n(0,497; -6,635; 0,99) \nDor pélvica Não \nSim \n6 (6,8%) \n82 (93,2%) \n61 (69,3%) \n27 (30,7%) \n<0,001* L \n(0,89; 53,018; 0,813) \nDor à palpação \nabdominal \nNão \nSim \n5 (5,7%) \n83 (94,3%) \n53 (30,1%) \n35 (19,9%) \n<0,001* L \n(0,84; 40,907; 0,799) \nDor associada \ncintura escapular \nNão \nSim \n42 (47,7%) \n46 (52,3%) \n79 (89,8%) \n9 (10,2%) \n<0,001* L \n(0,511; 31,61; 0,695) \nDor associada braço Não \nSim \n39 (44,3%) \n49 (55,7%) \n79 (89,8%) \n9 (10,2%) \n<0,001* L \n(0,539; 34,568; 0,705) \nDor associada \nantebraço \nNão \nSim \n20 (22,7%) \n68 (77,3%) \n80 (90,9%) \n8 (9,1%) \n<0,001* L \n(0,762; 58,017; 0,777) \nDor associada \nquadril \nNão \nSim \n29 (33%) \n59 (67%) \n80 (90,9%) \n8 (9,1%) \n<0,001* L \n(0,658; 47,17; 0,745) \nDor associada perna Não \nSim \n29 (33%) \n59 (67%) \n80 (90,9%) \n8 (9,1%) \n<0,001* L \n(0,668; 49,02; 0,748) \nDor associada \nmandíbula \nNão \nSim \n33 (37,5%) \n55 (62,5%) \n80 (90,9%) \n8 (9,1%) \n<0,001* L \n(0,628; 45,021; 0,735) \nDor associada tórax Não \nSim \n18 (20,5%) \n70 (79,5%) \n81 (92%) \n7 (8%) \n<0,001* L \n(0,785; 61,016; 0,784) \nDor associada \nabdômen \nNão \nSim \n35 (39,8%) \n53 (60,2%) \n80 (90,9%) \n8 (9,1%) \n<0,001* L \n(0,572; 37,961; 0,716) \nDor associada \nlombar \nNão \nSim \n38 (43,7%) \n49 (56,3%) \n84 (95,5%) \n4 (4,5%) \n<0,001* L \n(18,996; 44,022; 1) \nMedicações para \nendometriose \nNão \nSim \n18 (20,5%) \n70 (79,5%) \n49 (55,7%) \n39 (44,3%) \n<0,001* L \n(0,658; 29,032; 0,745) \nMedicações para dor Não \nSim \n0 (0%) \n88 (100%) \n66 (75%) \n22 (25%) \n<0,001* L \n(0,985; 64,015; 0,838) \nSintomas urinários \nassociados \nNão \nSim \n65 (73,9%) \n23 (26,1%) \n78 (88,6%) \n10 (11,4%) \n<0,001* N \n(0; 0; 0,5) \nSintomas intestinais \nassociados \nNão \nSim \n24 (27,3%) \n64 (72,7%) \n80 (90,9%) \n8 (9,1%) \n<0,001* L \n(0,72; 55,018; 0,764) \nDispareunia Não \nSim \n9 (10,2%) \n79 (89,8%) \n75 (85,2%) \n13 (14,8%) \n<0,001* L \n(0,862; 63,13; 0,806) \nPontos dolorosos \nOccipital \nNão \nSim \n15 (17%) \n73 (83%) \n77 (87,5%) \n11 (12,5%) \n<0,001* L \n(0,799; 60,016; 0,788) \nPontos dolorosos \nTrapézio \nNão \nSim \n4 (4,5%) \n84 (95,5%) \n74 (84,1%) \n14 (15,9%) \n<0,001* L \n(0,935; 69,014; 0,825) \nPontos dolorosos \nSupraespinhoso \nNão \nSim \n6 (6,8%) \n82 (93,2%) \n74 (84,1%) \n14 (15,9%) \n<0,001* L \n(0,897; 65,127; 0,815) \n\n \n78 \n \n \nA postura pré-intervenção tinha maior percentual protetivo com protração dos \nombros, hipercifose e hiperextensão dos joelhos 5 5 (62,5%), com queda de \npercentual para 9 (10,2 %) na pós-intervenção com p 0,001 e grande tamanho de \nefeito. Na tabela 02 , a dor pélvica aparece na avaliação inicial em 8 2 (93,2%) das \nmulheres e pós -intervenção tem -se p 0,001 com valor de grande efeito com a \nqueda para 27 (30,7%) para dor pélvica como também houve resultado significante \npara dispareunia (dor na relação sexual) com queda de 79 (89,9%) na avaliação \ninicial para 13 (14,8%) com p 0,001 com grande valor de efeito. \nEm relação aos pontos dolorosos na avaliação inicial, mais de 90% pacientes \nrelataram possuir pontos com dores na região do trapézio  84 (95,5%), supra \nespinhoso 82 (93,2%) e quadrante externo do glúteo 83 (94,3%), assim como dor à \npalpação abdominal 83 (94,3%). Além disso, cabe destacar outros dados álgicos em \nvirtude da mudança com relação a pós intervenção: dor associada à cintura \nescapular de 46 (52,3%) para 9 (10,2%) com p 0,001 e grande valor de efeito; dor \nassociada ao braço de 49 (55,7%) para 9 (10,2%)  p 0,001 com valor de grande \nefeito; dor associada ao antebraço de 68 (77,3%) para 8 (9,1%) p 0,001 com valor \nPontos dolorosos \nGlúteos \nNão \nSim \n5 (5,7%) \n83 (94,3%) \n79 (89,8%) \n9 (10,2%) \n<0,001* L \n(0,927; 73,013; 0,823) \nPontos dolorosos \nTrocânter maior \nNão \nSim \n25 (28,4%) \n63 (71,6%) \n79 (89,8%) \n9 (10,2%) \n<0,001* L \n(0,686; 49,424; 0,754) \nPontos dolorosos \nVértebra c5 a c7 \nNão \nSim \n22 (25%) \n66 (75%) \n75 (85,2%) \n13 (14,8%) \n<0,001* L \n(0,715; 50,161; 0,763) \nPontos dolorosos \nJunção 2 costelas \nNão \nSim \n28 (31,8%) \n60 (68,2%) \n71 (80,7%) \n17 (19,3%) \n<0,001* L \n(0,616; 37,532; 0,731) \nPontos dolorosos \nEpicôndilo lateral \nNão \nSim \n43 (48,9%) \n45 (51,1%) \n74 (84,1%) \n14 (15,9%) \n<0,001* M \n(0,401; 19,149; 0,656) \nPontos dolorosos \nJoelho \nNão \nSim \n23 (26,1%) \n65 (73,9%) \n61 (69,3%) \n27 (30,7%) \n<0,001* L \n(0,629; 33,581; 0,735) \nPontos dolorosos \nAbdome \nNão \nSim \n28 (31,8%) \n60 (68,2%) \n53 (60,2%) \n35 (39,8%) \n<0,001* M \n(0,416; 14,049; 0,661) \nPontos dolorosos \nLombar \nNão \nSim \n14 (15,9%) \n74 (84,1%) \n57 (64,8%) \n31 (35,2%) \n<0,001* L \n(0,665; 32,327; 0,747) \nCoordenação Não \nSim \n79 (89,8%) \n9 (10,2%) \n3 (3,4%) \n85 (96,6%) \n<0,001* L \n(0,921; 71,309; 0,822) \nPontos dolorosos \nintracavitários \nNão \nSim \n0 (0%) \n88 (100%) \n84 (95,5%) \n4 (4,5%) \n<0,001* L \n(0,988; 83,012; 0,838) \nReflexos Não \nSim \n3 (3,4%) \n85 (96,6%) \n3 (3,4%) \n85 (96,6%) \n1,000 N \n(0; 0; 0,5) \n \nN: Número de casos. %: percentual relativo ao número total de casos. sig: valor de p para o \nteste de McNemar; TE: classificação do tamanho do efeito (N: r negligenciável [menor que 0,1]; \nS: r pequeno [0,1 – 0,3]; M: r médio [0,3 – 0,5]; L: r grande [0,5 ou maior]). Comparações \nsignificativas são destacadas com um asterisco (*). r: tamanho de efeito r para o teste de \nMcNemar. X²: Índice estatístico qui-quadrado. 1-β: poder estatístico observado. \n\n \n79 \n \nde grande efeito; dor associada ao quadril de 59 (67%) para 8 (9,1%) p 0,001 com \nvalor de grande efeito ; dor associada a perna de 59 (67%) para 8 (9,1%)  p 0,001 \ncom valor de grande efeito, dor associada a mandíbula de 55 (62,2%) para 8 (9,1%) \np 0,001 com valor de grande efeito ; dor associada ao tórax de 7 0 (79,5%) para 7 \n(8%) p 0,001 com valor de grande efeito , dor associada a região lombar de 49 \n(56,3%) para 4 (4,5%)  p 0,001 com valor de grande efeito ; dor associada ao \ntrocânter maior de 6 3 (71,6%) para 9 (10, 2%); dor associada ao espaço vertebral \nc5- c7 de 6 6 (75%) para 13 (14, 8%) p 0,001 com valor de grande efeito ; pontos \ndolorosos na junção de 2 costelas 60 (68,2%) para 17 (19,3%) p 0,001 com valor \nde grande efeito ; pontos dolorosos no  joelho de 6 5 (73,9%) para 27 (30, 7%) As \ndemais regiões podem ser observadas na Tabela 2. \nNa mesma tabela, percebe-se que 70 (79,5%) utilizam medicação específica \npara endometriose, na figura 18 é possível identificar as medicações utilizadas. \n \n Figura 19 - Medicações específicas para endometriose. \n \nFonte: Autoria própria (2024). \n \nNa avaliação inicial todas as pacientes relataram fazer uso de medicação para \ndor. Na figura 19, é possível visualizar as medicações utilizadas pelas pacientes do \nestudo. \n \ndianogeste\nde 2mg\ndidrogestero\nna 10 mg\n(DIU)\nhormonal\nMirena\n(DIU)\nhormonal\nKyleena\nimplante de\ngestrinona\nPORCENTAGEM DE PACIENTES 47.72% 9.09% 12.50% 9.09% 3.40%\n0.00%\n10.00%\n20.00%\n30.00%\n40.00%\n50.00%\n60.00%\nMEDICAÇÕES ESPECÍFICAS PARA \nENDOMETRIOSE\n\n \n80 \n \nFigura 20 - Medicações para dor. \n \nFonte: Autoria própria (2024). \n \nDentre os sintomas associados a endometriose, a maioria das mulheres \nestudadas na avaliação inicial apresentaram 64 (72,7%) de sintomas  intestinais, \nentretanto, somente 23 (2 6,1%) afirmaram não possuir sintomas urinários . Já na \npós-intervenção houve queda para 8 (9,1%) no caso de sintomas intestinais com p \n0,001 com valor de grande efeito e 10 (11,4%) para os urinários , conforme tabela \n02. \nOs pontos dolorosos intracavitários  foram unanimidade na avaliação \nintestinal, com pós intervenção de 4 (4,5%) com p 0,001 com valor de grande efeito \ne somente 9 (10,2%) das pacientes, apresentavam o assoalho pélvico coordenado, \nsendo que na pós-intervenção tivemos 85 (96,6%) das pacientes coordenadas com \np 0,001 com valor de grande efeito, conforme tabela 02.  A descrição de dados \nrelacionados à fadiga/cansaço, irritação/nervosismo, trofismo, tônus e sensibilidade \nestão descritos na tabela 03. \n \n \nTabela 03 - Resultados descritivos das variáveis categóricas ordinais e \ninferências do teste de Wilcoxon para medidas repetidas para comparação pré e \npós intervenção. \nVariável \nCategórica Ordinal Categoria Pré \nN (%) \nPós \nN (%) \nSig \n(w; Z; 1-β) \nFadiga / cansaço \ndurante a última \nsemana \nNunca \nLeve \nModerada \nSevera \n7 (8%) \n28 (31,8%) \n26 (29,5%) \n27 (30,7%) \n7 (8%) \n35 (39,8%) \n24 (27,3%) \n22 (25%) \n0,253 N \n(0,085; -1,144; 0,1) \nDipirona\nÒ de 1\nmg\nToragesi\nc\nsublingal\nde 10\nmg,\nTramal\nretard\nde 100\nmg,\nTramal\n50 mg\nParaceta\nmol\nIbuprofe\nno\nPORCENTAGEM DE PACIENTES 21.00% 22.00% 15.00% 21.00% 12.00% 9.00%\n0.00%\n5.00%\n10.00%\n15.00%\n20.00%\n25.00%\nMEDICAÇÕES PARA DOR\n\n \n81 \n \nFrequência de   fadiga/ \ncansaço \nNunca \nRaramente \nFrequentemente \nSempre \n7 (8%) \n14 (15,9%) \n42 (47,7%) \n25 (28,4%) \n7 (8%) \n48 (54,5%) \n31 (35,2%) \n2 (2,3%) \n<0,001* L \n(0,526; -7,059; 1) \nFrequência \npreocupada/ irritada ou \nnervosa \nNunca \nRaramente \nFrequentemente \nSempre \n7 (8%) \n7 (8%) \n10 (11,4%) \n64 (72,7%) \n7 (8%) \n42 (47,7%) \n22 (25%) \n17 (19,3%) \n<0,001* M \n(0,441; -5,919; 0,98) \nAbertura vulvo vaginal \n0 cm \n1 cm \n2 cm \n>2 cm \n56 (63,6%) \n12 (13,6%) \n7 (8%) \n13 (14,8%) \n0 (0%) \n39 (44,3%) \n36 (40,9%) \n13 (14,8%) \n<0,001* L \n(0,559; -7,481; 1) \nTrofismo mmii \nNormal \nProtetiva \nDisfunção \n56 (63,6%) \n8 (9,1%) \n24 (27,3%) \n23 (26,1%) \n42 (47,7%) \n23 (26,1%) \n<0,001* M \n(0,416; -5,578; 0,95) \nTônus do corpo \nperineal \nNormal \nHipertônico \nHipotêonico \n6 (6,8%) \n67 (76,1%) \n15 (17%) \n56 (63,6%) \n12 (13,6%) \n20 (22,7%) \n<0,001* M \n(0,356; -4,767; 0,89) \nTônus do esfíncter anal \nexterno \nNormal \nHipertônico \nHipotêonico \n68 (77,3%) \n0 (0%) \n20 (22,7%) \n5 (5,7%) \n65 (73,9%) \n18 (20,5%) \n<0,001* M \n(0,406; -5,411; 0,92) \nTônus de mmii \nNormal \nHipertônico \nHipotêonico \n68 (77,3%) \n0 (0%) \n20 (22,7%) \n65 (73,9%) \n1 (1,1%) \n22 (25%) \n0,731 N \n(0,026; -0,344; 0,05) \nSensibilidade \nDiminuida \nNormal \nAumentada \n57 (64,8%) \n27 (30,7%) \n4 (4,5%) \n11 (12,5%) \n75 (85,2%) \n2 (2,3%) \n<0,001* M \n(0,479; -6,429; 0,99) \n \nN: Número de casos. %: percentual relativo ao número total de casos. sig: valor de p para o teste \nde Wilcoxon; TE: classificação do tamanho do efeito (N: w negligenciável [menor que 0,1]; S: w \npequeno [0,1 – 0,3]; M: w médio [0,3 – 0,5]; L: w grande [0,5 ou maior]). Comparações significativas \nsão destacadas com um asterisco (*). r: tamanho de efeito r par a o teste de Wilcoxon. Z: Índice \nestatístico Z. 1-β: poder estatístico observado. \n \n \nA fadiga/cansaço foi considerada frequente em 42 (47,7%) dos casos, sendo \nque na pós intervenção, apresentou-se 31 (35,2%) com p  0,001 com valor de \ngrande efeito. Já na inspeção do assoalho pélvico 56 (63,6%) apresentando grau 0 \nde abertura vaginal, com níveis zerados na pós -intervenção com grau 0 com p  \n0,001 com valor de grande efeito como visto na tabela 03. \nNa mesma tabela a  hiperatividade de corpo perineal estava presente 67 \n(76,1%) com melhora para 1 2 (13,6%) com p 0,001 com médio efeito. Já  a \nhiperatividade do esfíncter anal externo 65 (7 3,9%) foi um achado relevante com \nalteração pós intervenção para zerada com p0,001 com valor de médio efeito. \nAssim como, a  sensibilidade apresentou -se diminuída em 5 7 (64,8%) na \navaliação inicial com 4 (4, 5%) aumentada, já na pós -intervenção 75 (85,2%) \napresentou sensibilidade normal com p0,001 com tamanho de efeito médio. \n\n \n82 \n \nHouve resultado s significantes na tabela 04 para sintomas de cólica em \nperíodo menstrual em 84 (94,4%) com duração de 4.95 ± 1.76 pré-intervenção, com \nqueda para 34 (38,6%) e duração 3.18 ± 0.76 pós-intervenção com p 0,001 com \ngrande valor tamanho de efeito. \n \nTabela 04 - Resultados descritivos e inferenciais das variáveis numéricas contínuas \n(teste T) e categóricas ordinais (teste de McNemar) do questionário. \nVariável \nCategórica Nominal Categoria Pré \nN (%) \nPós \nN (%) \nSig \n(d ou r; T ou X²;; 1-β) \nCólica menstrual Não \nSim \n5 (5,6%) \n84 (94,4%) \n54 (61,4%) \n34 (38,6%) \n<0,001* L \n(0,843; 41,891; 0,8) \n     \nVariável \nNumérica contínua  \nPré \nM ± DP \n(IC95%) \nPós \nM ± DP \n(IC95%)  \nDuração das cólicas  \n4,95 ± 1,76 \n (4,25 - 5,11) \n3,18 ± 0,76 \n (0,86 -1,54) \n<0,001 L \n(2.67; 12.919; 1) \nNúmero de \nLaparoscopias  \n0,74 ± 0,97 \n (0,54 - 0,95) \n0,92 ± 0,96 \n (0,72 -1,12) \n<0,001 S \n(-0,26; -4,392; 0,408) \nM: Média. DP: Desvio padrão. IC 95%: Intervalo de confiança de 95% dos dados. sig: valor de p para o \nteste T de medidas repetidas; TE: classificação do tamanho do efeito (N: d negligenciável [menor que \n0,2]; S: d pequeno [0,20 – 0,49]; M: d médio [0,5 – 0,79]; L: d grande [0,8 ou maior]). (N: r negligenciável \n[menor que 0,1]; S: r pequeno [0,1 – 0,3]; M: r médio [0,3 – 0,5]; L: r grande [ 0,5 ou maior]). \nComparações significativas são destacadas com um asterisco (*). r: tamanho de efeito r para o teste \nde McNemar X²: Índice estatístico qui-quadrado. d: tamanho de efeito d de Cohen. T: Índice estatístico \nT. 1-β: poder estatístico observado. Comparações significativas são destacadas com um asterisco (*). \n \n \n5.3 Descrição do Esquema PERFECT (Power, Endurance, Repetition, Fast, \nEvery, Contractions, Timed) de mulheres com endometriose \n \nPara avaliação funcional da musculatura do assoalho pélvico, foi utilizado o \nEsquema New PERFECT, por comando verbal, que traduz -se como um acrônimo \nem que cada letra possui um significado, onde P (força) que utiliza a escala de força \nde OXFORD modificada de 0-5 com ordem crescente de força, E  (endurance), R \n(número de repetição das contrações lentas ) e F (número de repetição das \ncontrações rápidas) , T (Co -contração) com a utilização do Biofeedback \nEletromiográfico New Miotool da Miotec  e o E (Elevação) percebido pela contração \ndo músculo puboretal com palpação intravaginal. \nA escala de New PERFECT  apresentou melhora pós-intervenção em P \n(Força), E (Endurance), R (Repetição), F (Fast) e nos índices E (Elevação), C (Co-\ncontração) e T (Contração Involuntária), com significância em todas variáveis com \np 0,001 e com grande valor de tamanho de efeito (tabela 5).  \n\n \n83 \n \n \nTabela 5 - Resultados descritivos e inferenciais das variáveis numéricas \ncontínuas (teste T) e categóricas nominal (teste de McNemar) da escala \nPERFECT. \nVariável \nNumérica contínua \nPré \nM ± DP \n(IC95%) \nPós \nM ± DP \n(IC95%) \nSig \n(d ou r; T ou X²;; 1-β) \nPERFECT P \nForça \n1,31 ± 0,94 \n (1,11 - 1,51) \n3,63 ± 0,91 \n (3,43 - 3,82) \n<0,001* L \n(-3,55; -23,061; 1) \nPERFECT E \nEndurance \n1,02 ± 0,68 \n (0,88 - 1,17) \n6,67 ± 2,19 \n (6,21 - 7,13) \n<0,001* L \n(-4,978; -23,646; 1) \nPERFECT R \nRepetição \n1,74 ± 0,63 \n (1,6 - 1,87) \n4,74 ± 1,62 \n (4,39 - 5,08) \n<0,001* L \n(-3,495; -17,684; 1) \nPERFECT F \nFast \n1,07 ± 0,66 \n (0,93 - 1,21) \n5,26 ± 1,48 \n (4,95 - 5,58) \n<0,001* L \n(-5,219; -24,345; 1) \n     \nVariável \nCategórica Nominal Categoria Pré \nN (%) \nPós \nN (%)  \nPERFECT E \nElevação \nNão \nSim \n77 (87,5%) \n11 (12,5%) \n0 (0%) \n88 (100%) \n<0,001* L \n(2,533; 77,013; 0,994) \nPERFECT C \nCocontração \nNão \nSim \n88 (100%) \n0 (0%) \n36 (40,9%) \n52 (59,1%) \n<0,001* L \n(0,53; -7,072; 1) \nPERFECT T \nContração \nInvoluntária \nNão \nSim \n56 (63,6%) \n32 (36,4%) \n3 (3,4%) \n85 (96,6%) \n<0,001* L \n(0,507; -6,77; 1) \nM: Média. DP: Desvio padrão. IC95%: Intervalo de confiança de 95% dos dados. sig: valor de p para \no teste T de medidas repetidas; TE: classificação do tamanho do efeito (N: d negligenciável [menor \nque 0,2]; S: d pequeno [0,20 – 0,49]; M: d médio [0,5 – 0,79]; L: d grande [0,8 ou maior]). (N: r \nnegligenciável [menor que 0,1]; S: r pequeno [0,1 – 0,3]; M: r médio [0,3 – 0,5]; L: r grande [0,5 ou \nmaior]). Comparações significativas são destacadas com um asterisco (*). r: tamanho de efeito r \npara o teste de McNemar X²: Índice estatístico qui-quadrado. d: tamanho de efeito d de Cohen. T: \nÍndice estatístico T. 1-β: poder estatístico observado. Comparações significativas são destacadas \ncom um asterisco (*). \n \n \n \n5.4 Avaliação da qualidade de vida das pacientes \n \nA análise da qualidade de vida, medida através do Endometriosis Health \nProfile Questionnaire (EHP-30) pode ser verificada na tabela 0 6, com a descrição \ndos itens do questionário central e do questionário modular. \n \n\n \n84 \n \n \n \nO questionário EHP também apresentou melhora em todos os seus índices \ndo questionário central após a intervenção, com p 0,001 com grande valor tamanho \nde efeito, com significância semelhante no EHP modular nas seções A, B e C, já nas \nseções D, E, F houve significância com p 0,001, porém com médio valor tamanho \nde efeito (tabela 06).  \n \n \n \n \n \n \nTabela 06 - Resultados descritivos das variáveis numéricas contínuas e inferências \ndo teste T para medidas repetidas para comparação pré e pós intervenção. \nVariável \nNumérica contínua \nPré \nM ± DP \n(IC95%) \nPós \nM ± DP \n(IC95%) \nSig \n(d; T; 1-β) \nEHP Dor 70,93 ± 11,18 \n (68,58 - 73,27) \n48,67 ± 12,04 \n (46,12 - 51,23) \n<0,001* L \n(2,708; 13,769; 1) \nEHP Controle 71,11 ± 11,73 \n (68,65 - 73,57) \n56,86 ± 13,37 \n (54,02 - 59,69) \n<0,001* L \n(1,603; 7,707; 1) \nEHP Suporte Social 75,57 ± 18,9 \n (71,56 - 79,57) \n65,64 ± 10,15 \n (63,49 - 67,79) \n<0,001* L \n(0,889; 4,711; 0,994) \nEHP Bem Estar 65,61 ± 15,31 \n (62,36 - 68,85) \n51,48 ± 10,33 \n (49,29 - 53,67) \n<0,001* L \n(1,466; 7,505; 1) \nEHP Autoimagem 68,75 ± 14,93 \n (65,59 - 71,91) \n67,8 ± 10,14 \n (65,65 - 69,95) \n0,635 N \n(0,091; 0,476; 0,086) \nEHP Central Total 70,44 ± 10,27 \n (68,26 - 72,61) \n58,09 ± 5,55 \n (56,92 - 59,27) \n<0,001* L \n(2,059; 10,718; 1) \nEHP Seção A Trabalho 79,61 ± 13,02 \n (75,5 - 83,72) \n66,34 ± 14,14 \n (61,88 - 70,81) \n<0,001* L \n(1,398; 8,102; 1) \nEHP Seção B Relação \ncom os filhos \n80 ± 11,06 \n (74,67 - 85,33) \n71,05 ± 9,37 \n (66,54 - 75,57) \n<0,001* L \n(1,235; 4,819; 1) \nEHP Seção C Atividade \nSexual \n77,37 ± 14,93 \n (73,89 - 80,85) \n64,55 ± 21,38 \n (59,56 - 69,54) \n<0,001* L \n(1; 4,728; 1) \nEHP Seção D Médico 70,28 ± 16,89 \n (66,71 - 73,86) \n62,44 ± 12,59 \n (59,77 - 65,11) \n<0,001* M \n(0,698; 3,719; 0,996) \nEHP Seção E Tratamento 74,17 ± 16,1 \n (70,75 - 77,58) \n65,76 ± 11,4 \n (63,34 - 68,17) \n<0,001* M \n(0,78; 3,775; 0,999) \nEHP Seção F Infertilidade 85,85 ± 9,56 \n (83,58 - 88,11) \n80,56 ± 16,72 \n (76,6 - 84,52) \n0,004* M \n(0,552; 2,972; 0,957) \nM: Média. DP: Desvio padrão. IC95%: Intervalo de confiança de 95% dos dados. sig: valor de p para \no teste T de medidas repetidas; TE: classificação do tamanho do efeito (N: d negligenciável [menor \nque 0,2]; S: d pequeno [0,20 – 0,49]; M: d médio [0,5 – 0,79]; L: d grande [0,8 ou maior]). \nComparações significativas são destacadas com um asterisco (*). d: tamanho de efeito d de Cohen. \nT: Índice estatístico T. 1-β: poder estatístico observado. \n\n \n85 \n \n6 DISCUSSÃO \n \nO presente estudo descreveu avaliação clínica de 90 pacientes com \ndiagnóstico comprovado de endometriose, comtemplando avaliação funcional do \nassoalho pélvico com a escala de New PERFECT e biofeedback eletromiográfico, \nalém da avaliação de qualidade de vida com questionário EHP -30, com posterior \nsubmissão à protocolo de intervenção composto por 05 (cinco) semanas de \natendimentos fisioterapêuticos pélvicos em etapas: A, B, C, D, E; com perda mínima \nde amostragem, com reavaliação pós-intervenção de 88 pacientes com os mesmos \ninstrumentos da avaliação inicial, visando determinar os benefícios potenciais de um \nprograma personalizado com recursos, exercícios, mobilizações terapêuticas e \nterapia comportamental para a progressão da qualidade de vida de pacientes co m \nendometriose e história de sintomas clínicos com dor e disfunção muscular, apesar \nda falta de estudos com objetivo semelhante para a discussão, pôde -se encontrar \nestudos com impacto positivo preliminar observado para esta abordagem \nfisioterapêutica em pacientes com área afetada semelhante ( Lozano-Lozano et al., \n2021; Park et al., 2016). \nA faixa etária média foi de 24,51 anos, estando em concordância com estudo \nOsayande e Suarnamehulic (2014) que trouxe a incidência maior em mulheres de \n25 a 29 anos e menor, nas com mais de 44 anos, assim como o estudo de Ruszała \net al. (2022). Destaca-se que, Zondervan et al. (2020) afirmaram que a endometriose \nafeta cerca de 190 milhões de meninas e mulheres em idade fértil no mundo . Esse \ndado, aparece até o momento como um dos únicos em que os pesquisadores \nseguem um consenso, pois mesmo sem etiologia definida a endometriose possui \npúblico alvo específico com relação à idade (Zondervan et al., 2020).  \nEsse estudo apresentou maior número de participantes com relações do tipo \nunião estável e solteiras. Para a maioria das pessoas com dores pélvicas crônicas, \nos comportamentos e crenças dos parceiros são de considerável importância na \nforma como a condição é vivenciada e gerenciada ( Ferreira et al. , 2016). Segundo \nYela et al. (2020), o apoio e aconselhamento orientado para a mulher encoraja a sua \nparticipação ativa em programas de tratamento e promove resultados benéficos, \nalém de ajudar a controlar as suas emoções, melhora a adesão a terapias, diminui \no stress e reduz a ansiedade, p romove sentimentos de segurança e aumenta a \nsatisfação de vida.  \n\n \n86 \n \nExiste um peso psicológico no diagnóstico da endometriose que acaba \ntornando o quadro sintomatológico além de crônico, penitente, requerendo apoio \nfamiliar, especialmente do parceiro e clinicamente respondendo melhor quando \naparada por especialista (Yela et al., 2020). \nO índice de massa corpórea também foi mensurado, com média de IMC 26,46 \nkg/m². considerada como sobrepeso segundo a Organização Mundial da Saúde \n(OMS) que classifica o IMC de acordo com 5 faixas de resultado: baixo peso (IMC < \n18,5kg/m²), peso adequado (18 ,5 - 24,9 kg/m²), sobrepeso (25 - 29,9kg/m²), \nobesidade (30 - 39,9 kg/m²) ou obesidade mórbida (≥ 40kg/m²) (Duarte et al., 2019). \nO achado de sobrepeso está em concordância com alguns autores que relacionaram \na qualidade de vida com o IMC, concluindo que m ulheres com IMC mais alto, têm \nmenos qualidade de vida, além de menor autoestima, da mesma maneira, as \nmulheres com IMC muito baixo apresentam os mesmos resultados ( Bién et al ., \n2020). \nSabe-se da importância da manutenção do peso para evitar sobrecarga no \nassoalho pélvico das pacientes com endometriose, pois pacientes com quadros de \nobesidade seguem uma dinâmica de evolução clássica com aumento da pressão \nabdominal com consequente vetor para baixo em direção aos músculos do assoalho \npélvico, sobrecarga esta, que pode gerar inicialmente fraqueza com posterior \nhiperatividade com inibição da musculatura (Bién et al., 2020). \nO tempo médio para diagnóstico clínico das pacientes do estudo tiveram \nmédia ± desvio padrão 6,14 ± 2,41. Adoamnei (2021) considera a endometriose um \nproblema de saúde pública, em virtude do tempo que decorre desde o início dos \nsintomas, até ao seu diagnóstico e tratamento, o que aumenta o seu impacto na vida \ndas mulheres com endometriose. Tennfjord et al. (2021), justificam que o diagnóstico \nde endometriose ocorre alguns anos após o início dos primeiros sintomas (7 a 10 \nanos), o que acontece devido à compl exa etiopatogenia e diversidade de \nsintomatologia presente. Durante o tempo de espera até ao diagnóstico da doença, \na mulher pode desenvolver alterações músculoesqueléticas secundárias à \nendometriose, assim como distúrbios psicológicos e que os resultados deste e de \noutros estudos possibilitam compreender como é a experiência de mulheres que têm \nendometriose, pois enfrentam um tortuoso caminho até obter o diagnóstico definitivo. \nIndiscutivelmente, a demora para o diagnóstico da endometriose é um \nproblema de saúde pública com várias vertentes, primeiro a dificuldade de acesso \n\n \n87 \n \naos exames de imagem ou mesmo a laparoscopia diagnóstica, além da escassez \nde mão de obra clínica radiológica especializada para elucidação das imagens, ou \nainda, médicos ginecologistas com expertise para as laparoscopias minimamente \ninvasivas. Essas duas vertentes por si só, geram aumento do quadro inflamatório \nem virtude da falta de terapia efetiva pela ausência do diagnóstico, além de piora \nglobal pela postura protetiva que essas pacientes adotam e por inatividade física em \nvirtude das algias constantes (Adoamnei, 2021). \nNo presente estudo 52,2% das pacientes não apresentaram história familiar \ndiagnosticada com endometriose, porém Mińko et al. (2021) afirmam que os fatores \nde risco que não são possíveis de modificação na endometriose são: a idade, história \nfamiliar, nível de educação e menarca. Apesar, do estudo não demonstrar correlação \nclínica para amostragem, percebe -se que coincidentemente ou não,  as pacientes \nque possuem história familiar patológica apresentam piora dos sintomas gerais \nálgicos.  \nA grande maioria das pacientes, 72% utilizam medicação específica para \nendometriose e 100% utilizam medicação específica para dor. C osta et al. (2018) \nafirmam que a terapia que envolve os anticoncepcionais combinados é um método \nbastante prático e de fácil administração para o tratamento da endometriose em \npacientes com sintomas leves a moderados. Porém, há estudos controversos sobre \nsua eficácia em relação à d or pélvica em pacientes submetidas à laparoscopia \npreviamente (Chen et al. 2019).  \nAlém disso, estudos abordando o uso de dispositivos e pílulas de \nprogestágenos isolados, tais como o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, \ndispositivo uterino SIU -LNG (SIU -LNG) e dienogeste (DNG) por exemplo. Esses \nmedicamentos agem através da intervenção no eixo neuroendócrino, interferindo no \nmecanismo de estimulação ovariana pelas gonadotrofinas, intervindo diretamente \nno mecanismo de feedback. Desse modo, promove-se o bloqueio gonadotrófico, em \nespecial no pico de  hormônio luteinizante, impedindo por fim, a ovulação (C osta et \nal., 2018). A viabilidade da conduta farmacológica é fisiologicamente explicável para \nessas pacientes com endometriose, pois o bloqueio hormonal não só reduzi o quadro \ninflamatório, como também evita a proliferação de novos focos endometrióticos. \nTodas as pacientes estudadas informaram fazer uso de terapia \nmedicamentosa para controlar a dor, entretanto um estudo realizado por \nGambadauro et al . (2019), afirma que o tratamento farmacológico para controle \n\n \n88 \n \nálgico pode falhar em uma a cada três mulheres, por consequência dos efeitos \ncolaterais dos medicamentos, ou ainda por mal controle da dor.  \nCosta et al. (2018) ressaltam que na farmacologia é fundamento o alívio da \ndor, utilizando analgésicos comuns, AINES e opióides, além disso pode diminuir a \nprogressão da afecção utilizando medicação hormonal, porém o tratamento \nhormonal possui lado  negativo quanto  ao  tema  de  infertilidade,  pois  al guns  \ndesses  fármacos  inibem  a  ovulação, porém estima -se que o uso  de  hormônios,  \npor  exemplo  a progesterona,  pode  aliviar  sintomas  como  a  dor  pélvica  crônica  \ne  dismenorreia,  e que também  existe a  opção  dos  contraceptivos combinados,   \nesses  medicamentos  são  para  controle  da  lesão e não a “cura”. O mesmo autor \nafirma que existe a terapêutica cirúrgica e como todas os outros modelos de \ntratamento, é para a diminuição da dor, a recorrência e para fertilidade. \nCorroborando com Farsh i et al . (2020) que afirma que o tratamento tem como \nprincipal objetivo o alívio dos sintomas, melhora da QV, prevenir recidivas e reduzir \no impacto da doença a nível anatómico patológico. \nA conduta para o quadro álgico é amplamente discutida pela comunidade \ncientífica e pelos congressos de especialidades e o que se percebe é um movimento \npara redução de opiódies e uma abordagem mais conservadora com predileção para \nclasse dos gabapentinoides associada à fisioterapia pélvica, psicoterapia e nutrição. \nO estadiamento da endometriose apresentou, dentro da amostra, uma \ndistribuição mais homogênea, a maior parcela das pacientes está no Estadiamento \nII (32,6%). O método atual de estadiamento da endometriose é baseado nas \ndiretrizes da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM, na sigla em \ninglês). Os estágios variam de I (um) a IV (quatro), sendo I o mais leve e IV o mais \ngrave (Gambadauro et al., 2019). \nFauconnier et al.  (2002) afirmam que a correlação entre os sintomas, os \nestadiamentos e a localização anatômica ainda mantêm -se inconclusivos na \nendometriose pélvica, porém pode -se notar alguma associação entre a dor pélvica \ncom a profundidade da infiltração dos cistos endometrióticos. Observaram que 17% \ndas mulheres que apresentam lesões infiltrativas menores de 1 mm referiam dor \npélvica, e, em mulheres com lesões infiltrantes de 2 a 4 mm, a presença de dor foi \nde 53%. Nos casos com lesões de 5 a 10 mm de profundidade, a dor pélvica esteve \npresente em 37% das mulheres não apresentando correlação com a intensidade. \nAinda descreveram a relação positiva da dismenorréia com os cistos \n\n \n89 \n \nendometrióticos presentes no fundo do saco de Douglas, e a dispareunia, com o \ndesenvolvimento da endometriose no ligamento útero-sacro. Já Fedele et al. (1999), \nrelataram que pode existir uma correlação entre a severidade da dismenorréia e o \nestadiamento da lesão, mas suas afirmações não são conclusivas. \nCosta et al . (2018), afirma m que esses estágios não se correlacionam \nnecessariamente com os sintomas experimentados, visto que uma mulher com \nestágio IV pode ser assintomática (não apresentar sintomas), enquanto uma mulher \ncom estágio I pode apresentar sintomas debilitantes. \nClinicamente essa discussão é uma incógnita, nota -se que alguns pacientes \npossuem vários focos de endometriose com invaginações inclusive intestinais e não \npossuem sintoma algum, enquanto que outras apresentam endometriose superficial, \nmas possuem sintomatologia ampla com dor pélvica, dispareunia importante, \ndisquesia, síndrome miofascial e pelve congelada, gerando confusão para a \ncomunidade científica, porém já existe a caracterização álgica nociplástica que \ncomeçaria a elucidar pelo menos a condição álgic o como uma alteração no \nprocessamento da dor, com sensibilização central ou periférica. \nNa pesquisa, 76,7% são nulíparas e 80% nunca sofreram nenhum tipo de \naborto. Existe um consenso relacionando nuliparidade com maior incidência na \nendometriose, observando -se maior tempo de exposição estrogênica na paciente \nnuligesta, sem a proteção progestacional da gestação (Chen et al., 2019). \nA fadiga foi um dos achados frequentes em 46,7% dos casos, assim como a \nirritação, preocupação ou nervosismo apresentaram-se como sempre frequentes em \n72,2% dos casos. Sendo que 28,9% apresentaram quadro de fadiga moderada e \n30% fadiga severa. DiBenedetti et al.  (2020) afirmam que a fadiga pode ser \ninterligada com as dores menstruais ou não, com stress e hemorragias irregulares \nnas pacientes com endometriose. \nEm seguida, alguns estudos apontam a fadiga crônica, como sintoma \nproveniente da incapacidade provocada por esta doença, da mesma maneira que \nrelatam a insônia, depressão e stress (Álvarez -Salvago et al., 2020). Além disso, a \nendometriose pode estar associada a comorbilidades sistêmicas: imunitárias (asma, \nartrite reumatoide, psoríase e esclerose múltipla), inflamatórias (doença inflamatória \nintestinal e doença de Crohn) e perturbações psiquiátricas, hab itualmente incluem-\nse a ansiedade e depressão (Chen et al. 2020). \n\n \n90 \n \nOs resultados obtidos por DiBenedetti et al. (2020), concluem que a fadiga \nrelacionada com a endometriose tem impacto nas atividades diárias (tarefas \ndomésticas, autocuidado), atividades sociais, humor e/ou emoções (irritação fácil, \nhumor deprimido), relações familiares e conjugais, trabalho ou escola (capacidade \nde concen tração, necessidade de faltar ou sair mais cedo) e na atividade física, \ncomprovando o seu forte impacto na QV das mulheres. Cerca de 40% das mulheres \ncom endometriose apresentam déficits no que se refere ao crescimento na carreira \ne 50% apresenta diminuição na capacidade profissional devido à doença. \nPokrzywinski et al. (2020) afirmam que o cansaço, fadiga e irritabilidade estão \npresentes em mais de 60% das mulheres e 40% delas apresentam algum tipo de \nincapacidade na realização de suas atividades sociais, sendo a dor a principal causa \ndesses sintomas, ratificando os dados do nosso estudo em que 80,36 das pacientes \nafirmaram sempre estarem nervosas ou irritadas.  \nÉ difícil chegar a uma conclusão sobre a associação entre a fadiga crônica e \nendometriose. Percebe -se que dentre os fatores que favorecem a sensação de \ncansaço extremo em portadoras de endometriose, estão o desequilíbrio hormonal, \no enfraquecimento do sistema imunológico,  as dores e o abalo emocional \nprovocados pela doença, o sono irregular, entre outras causas. \nDentre os sintomas associados a endometriose, a maioria das mulheres \nestudadas apresentaram um percentual alto de problemas intestinais (72,2%), \nentretanto, 74,4% afirmaram não possuir sintomas urinários, estando de acordo com \nJiang et. al . (2021), que apresenta m a inflamação intestinal como um sintoma \ncaracterístico da endometriose, porém Kössi et al . (2013), referem os sintomas \nrelacionados à endometriose intestinal com maior tempo de atraso diagnóstico e que \ncoincidentemente apresentam a menor prevalênci a, apesar das dores abdominais, \nconstipação, sensação de pressão ao evacuar, dor, sangramento ou mesmo \nestenose e oclusão intestinal, explicando que em geral os sintomas da endometriose \nintestinal são comuns também a outras doenças e, um exemplo disto é a dificuldade \nde diferenciação da presença de sangue nas fezes com o sangue proveniente da \nmenstruação. \nOs achados corroboram com De Cicco et al. (2010), Gabriel et al. (2011) e \nKnabben et al.  (2015), que afirmam que a endometriose do trato urinário é uma \nentidade rara, inespecífica e acomete aproximadamente 1 % destas mulheres e que \nexistem sintomas urinários irritativos, como disúria, hematúria e até mesmo \n\n \n91 \n \ninfecções urinárias de repetição relacionados a esta afecção, e que em casos graves \npode evoluir silenciosamente para a falência renal. Encontra-se 13% de prevalência \nde tais sintomas, no entanto somente 0,1% das mulheres consideraram este quadro \ncomo o sintoma principal. \nExistem várias vias de ligação entre a endometriose e as alterações \nintestinais, a primeira é a muscular, visto que a musculatura profunda do assoalho \npélvico, especialmente os elevadores do ânus e pubo retal  apresentam \nhiperatividade clássica na endometriose, o que favorece os episódios de \nconstipação. Aliado a isso, tem -se as aderências abdominais e pontos de gatilhos, \nprincipalmente em psoas e até mesmo no diafragma o que também altera fluxo \nintestinal. \nNesse estudo 71,1% das pacientes relataram a ausência da prática regular \nde atividade física. Febbraio (2005), relata efeito protetor de exercícios, caso sejam \npraticados precocemente e durante ao menos duas horas semanais no quadro \nálgico da endometriose. Uma diminuição dos níveis séricos de estradiol em mulheres \nque praticam exercícios aeróbicos regularmente é a provável explicação para esse \nachado, às custas de liberação de beta endorfinas que inibiriam o GnRH e \nconsequentemente o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano.  \nFebbraio (2005), afirma que tal fato é relevante também ao considerar que a \natividade física regrada tem ação positiva na imunidade, o que pode ser altamente \npositivo para portadoras de endometriose que têm nas alterações imunológicas uma \nparticipação efet iva na etiopatogenia do processo. Evidências sugerem que os \nsintomas relacionados à endometriose resultam de um processo inflamatório \nperitoneal local causado pelos implantes endometriais ectópicos. O fator protetor da \natividade física regular tem sido ava liado no tratamento de doenças envolvendo \nprocessos inflamatórios, tendo em vista alguns estudos que descrevem que a \natividade física aumentaria os níveis sistêmicos de várias citocinas com \npropriedades antiinflamatórias. \nO mesmo autor, afirma ainda que o músculo estriado tem sido identificado \ncomo um órgão endócrino, que através da contração estimula a produção e liberação \nde miocitocinas, que podem influenciar e regular o metabolismo e produção de \ncitocinas em tecidos e órgãos. \nEm uma revisão sistemática de 2014, Bonocher concluiu que, com a literatura \natualmente disponível, não é possível definir o real papel que a prática de exercícios \n\n \n92 \n \nfísicos exerce na endometriose. Seriam necessários mais estudos controlados e \nrandomizados para fazer a ponte com as evidências atuais. \nFriberg et a l. (2011) e Wu et al.  (2007) citam que a atividade física pode \naumentar os níveis de globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), o que \ndiminui os estrogênios biodisponíveis, e que se realizada de forma constante \ntambém reduziria a resistência à insulina e a hiperinsulinemia . A hiperinsulinemia \npode aumentar a concentração de estrogênios, diminuindo a concentração de SHBG \ne elevando a concentração do fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), \nque pode estimular a proliferação de células endometriais diminuindo as \nconcentrações da proteína 1 de ligação ao fator de crescimento semelhante à \ninsulina. IGFBP-1). Por fim, a atividade física regular parece ter efeitos protetores \nnos processos inflamatórios e no estresse oxidativo, pois eleva os níveis sistêmicos \nde citocinas anti-inflamatórias. \nTennfjord et al. (2021), afirma que a realização de atividade física melhora \nnão só a intensidade da dor, como os níveis evidenciados de stress e bem-estar ou \nautoimagem das pacientes com dor pélvica crônica.  \nOs benefícios da atividade física para a saúde são indiscutíveis. A prática \nconstante de exercícios pode diminuir a probabilidade de aparecimento e até mesmo \najudar no tratamento de algumas doenças. Nota-se que a adoção de hábitos de vida \nsaudável pode ser  benéfico para o alívio dos sintomas da endometriose.  Observa-\nse que a prática de atividades físicas regulares ameniza os desconfortos da \nendometriose. Hormônios como serotonina, endorfina e dopamina, liberados com os \nexercícios físicos, contribuem para aliviar a dor intensa sentida pelas pacientes; além \nde exercer influência no humor, e no estado redox que pode reduzir o quadro \ninflamatório e ativar imunomoduladores, contribuindo para uma melhor qualidade de \nvida da paciente. \nNota-se respectivamente média e desvio padrão de 0,74 ± 0,97 (0,54 - 0,95) \ndas pacientes estudadas para o número de laparoscopias, porém essa técnica é \nhabitualmente utilizada como recurso de diagnóstico (Carbone et al ., 2021). Sob \nessa perspectiva, Bastu et al.  (2020), afirma m que o tratamento por via \nlaparoscópica tem a finalidade de remoção total de todas as lesões endometrióticas \ne nódulos, visando a redução de dor pós-operatória e aumenta a qualidade de vida. \n\n \n93 \n \nAssim como existe a dificuldade da laparoscopia diagnóstica, o mesmo \nacontece para a cirúrgica com exérese dos focos. Percebe-se que nos quadros com \nsintomatologia mais ampla, somente o tratamento cirúrgico reduz a condição álgica. \nA dor pélvica é o sintoma mais frequente nas portadoras de endometriose, \ncerca de 93,3% das mulheres estudadas apresentaram dor pélvica e cólica \nmenstrual (94,4%), sendo um fator debilitante em suas atividades diárias, \ncorroborando com os autores Zondervan  et al. (2020), que demostram que esses \nsintomas ocorrem devido a um processo inflamatório prolongado dos implantes \nendometrióticos, levando a formação de aderências a cicatrizes.  \nCarbone et al. (2021), afirma que a dor pélvica crónica pode ou não estar \nassociada à menstruação, tendo o seu início na zona pélvica e duração de pelo \nmenos seis meses, podendo ser considerada incapacitante a nível funcional. Muitas \nvezes, leva à procura de cuidados m édicos, necessitando de cirurgia em alguns \ncasos. O impacto resultante da dor é subjetivo e diferente de mulher para mulher, o \nque significa que é afetada pela personalidade, emoções, comportamentos, e \ncrenças de cada pessoa, o que influencia a sua duração, intensidade e tolerância. \nDe acordo com Chmaj -Wierzchowska et al. (2020), o grau de dor evidenciado pela \nmulher não é proporcional à gravidade da doença. Isto, porque a presença de \npequenos focos de endometriose peritoneal pode significar dores fortes, enquanto \nos quistos grandes podem não necessariamente causar qualqu er queixa \nsignificativa. \nCorte et al . (2020), confirma m que como consequência da inflamação \nresultante da endometriose, a mulher apresenta vários sintomas, como: \ndismenorreia, dispareunia, disquesia, disúria e dores pélvicas crónicas. \nCorroborando ainda com Augusto (2019), em seu estudo feito com 90 pacientes com \nendometriose no estado de Ceará, o principal  sintoma encontrado foi a dor pélvica \ncrônica em baixo ventre em 83% nas mulheres, seguido pela dispareunia \napresentando em 40%, a infertilidade apareceu em 22% das pacientes e as demais \npossuíam outras manifestações clínicas. \nAcredita-se que a dor pélvica crônica ocorra na endometriose devido à \ninflamação, aderências e cicatrizes. Alguns estudiosos acreditam que quando o \ntecido endometrial adere em órgãos próximos ao útero, como bexiga e ovários, \ncausa dor e desconforto (Corte et al., 2020). \n\n \n94 \n \nA dor durante o ciclo menstrual acontece porque o tecido que cresceu fora do \nútero é formado por células endometriais, desse modo, ainda responde a hormônios \nreprodutivos. Então, quando ocorre o ciclo menstrual, esse tecido aumenta seu \ntamanho e sofre sangr amento, ação que resulta em inflamação e dor. Percebe -se \nque algumas mulheres são mais sensíveis à dor e sofrem com maior intensidade. A \nresposta para essa questão está na sensibilização do sistema nervoso central. O \nsistema nervoso normalmente nos alerta , protegendo o corpo de estímulos que \npodem ser nocivos (Corte et al., 2020). \nYela, Quagliato e Pinto ( 2020), avaliaram 60 mulheres com endometriose  \nprofunda com idade média de 37,2 anos, com ocorrência de dismenorreia em 50%, \ndispareunia em 57% e  metade delas tinham dor pélvica crônica, sendo que ainda \nnesses estudos as pacientes relataram a interferência da patologia na qualidade de \nvida que afetava os aspectos emocionais, autoestima, disposição, bem -estar social \ne a relação sexual. \nO presente estudo notou correlação clínica com a condição álgica associada \nà cintura escapular direita e esquerda (53,3%), braço direito e esquerdo (55,6%) \nantebraço direito e esquerdo (77,8%), quadril direito e esquerdo (nádegas e \ntrocânter) (67,8%), perna direita e esquerda (66,7%), mandíbula (62,2%), tórax \n(80%), costas região cervical (60%), costas na região torácica (59,6%) e costas na \nregião lombar (57,3%). Em concordância com Ribeiro; Fornari, (2017), que \ndemonstraram em seu estudo sintomas assoc iados a endometriose como as dores \ne desequilíbrios osteomusculares. \nOutro ponto importante da dor crônica é o quadro patológico persistente, que \npode acontecer muitas vezes após o estímulo iniciante, ou mesmo sem ele.  Esse \nresultado causa uma reorganização nas funções e estruturas do sistema nervoso \ncentral, que mantém a percepção da dor (Yela; Quagliato, Pinto, 2020). \nQuadros álgicos globais surgem como resultado de rearranjos funcionais e \nestruturais do SNC, para manter a percepção da dor e facilitar sua expansão para \nregiões distantes. Sabe -se que os aferentes viscerais primários entram na medula \nespinal e arborizam extensivamente para penetrar em vários segmentos espinais, \nacima e abaixo do segmento de entrada. Estes aferentes estabelecem contato \nsináptico, com neurón ios superficiais e profundos do corno dorsal ipsilateral e \ncontralateral. O resultado é uma ativação ampla e difusa do sistema nervoso central \n(Yela; Quagliato, Pinto, 2020), \n\n \n95 \n \nNesse estudo, 90% das mulheres afirmaram ter dispareunia, de modo a \ninterferir na qualidade de vida destas mulheres e ocasionando disfunções sexuais \nem concordância com Arion et al. (2020) os quais demonstraram em seu estudo que \na dispareunia de profundidade é um sintoma relatado com recorrência nas \nportadoras de endometriose, podendo ou não estar associada de sintomas de \ndisquezia e disúria que causam prejuízos na sexualidade, bem como a uma baixa \nfrequência das relações, insatisfação sexual e anorgasmia. \nUm fato curioso é a baixa porcentagem de pacientes com lesão \nendometriótica vaginal, porém um dos principais sintomas da doença é a \ndispareunia, e traduz-se como um dos sintomas que mais afeta a qualidade de vida \ndessas pacientes e nota -se que é um sintoma  com maior característica miofascial \ndo que inflamatória. \nEm Marqui et al. (2014) fizeram um estudo prospectivo observacional com \nmulheres entre 18 e 45 anos com atividade sexual, portadoras de endometriose, \ncomparadas a pacientes com função sexual ativa, porém sem diagnostico de \nendometriose. Onde foi aplicado o questionário de função sexual, Female Sexual \nFunction Index (FSFI). Como resultado, mostraram que existia diferença significativa \nentre essas mulheres para dispareunia, onde 75% do grupo com endometriose \napresentou, contra 34% do outro grupo. Não houve di ferença quanto à pontuação \ndo Female Sexual Function Index (FSFI). \nNo estudo Augusto 2019, usando pontuação FSFI ( Female Sexual Function \nIndex) relataram que 70% das mulheres com DIE (Endometriose Profunda \nInfiltrativa), têm disfunção sexual em comparação com 60% de mulheres saudáveis. \nEles descobriram maior relato de dor durante a relação sexual em pacientes com \nendometriose do que em mulheres sa udáveis e não há diferenças em relação ao \ndesejo, excitação e orgasmo na pontuação total do FSFI.  \nSegundo Tatiana et al. (2011), cerca de 40% das mulheres  com endometriose \ne dor pélvica crônica são sexualmente insatisfeit as e tem uma diminuição na \nfrequência da relação sexual. \nO tônus genital também foi um dado importante com 63.3% apresentando \ngrau 0 (zero) para abertura vaginal, assim como hipertonia de corpo perineal 75,6% \ne esfíncter anal externo 73,9%. Autores como Berlezi et al. (2009) e Bellelis et al. \n(2010) afirmam que a deficiência estrogênica, por sua vez , está presente na \nendometriose, doença na  qual o tecido endometrial localiza -se fora  da cavidade \n\n \n96 \n \nuterina e geralmente   responde à estimulação hormonal e que tal deficiência gera \numa diminuição da vascularização alterando o tônus da musculatura  do assoalho \npélvico (MAP). \nLoving et al. (2014), afirmam que a maioria das disfunções ginecológicas com \ncomprometimento de assoalho pélvico apresentam não só a hiperatividade, como \num aumento do tônus muscular em repouso, diminuição da capacidade de \nrelaxamento, diminuição da força máxima, aumento de e spasmos musculares e da \nsensibilidade dolorosa durante o exame físico. \nNão obstante, Ferreira (2011), afirma m que a inflamação ou congestão em \nórgãos reprodutivos, e mesmo do trato urinário ou digestivo de causa patológica \ncomo a endometriose, pode causar dor visceral, e até em músculos e pele com \ninervação oriunda de um mesmo segmento espinal, causando contração  \ninvoluntária, recorrente ou persistente, dos músculos do períneo adjacentes ao terço \ninferior da vagina, sendo que essa contração pode variar desde leve, induzindo \nalguma tensão e desconforto à penetração, até severa, impedindo a penetração. \nA hipertonia dos músculos do assoalho pélvico na endometriose acontece por \numa deficiência caracterizada pela tens ão muscular excessiva para as demandas \nfuncionais, cabendo salientar que existe uma rela ção positiva entre o estresse \npessoal e a hipertonia muscular do assoalho pélvico. \nNessa pesquisa, 96,6% das pacientes apresentaram o movimento de \ncontração involuntária (valsava) quando solicitada a contração da musculatura do \nassoalho pélvico. Existe uma forte evidência de que 85% das pacientes com dor \npélvica crônica apresentem disfun ção do sistema musculoesquelético, incluindo \nmudanças posturais, espasmos na musculatura do assoalho pélvico (MAP) e \nsíndrome miofascial da parede abdominal (P rendergast; W eiss, 2003; T u et al ., \n2008; Gyang et al., 2013). \nA postura protetiva esteve presente em 62, 2% das mulheres, com protração \ndos ombros, hipercifose e hiperextensão dos joelhos. Fitzgerald e Kotarinos (2003), \nafirmam que algumas mulheres com dor pélvica crônica para aliviar a dor, adotam \nposturas antálgicas que geram sobrecarga na musculatura pélvica, ligamentos e \narticulações, levando a mudanças na função dos seus MAP, ou seja, alterações na \nforça muscular, c apacidade de contração, coordenação e resistência desses \nmúsculos. Esse desequilíbrio muscular pode criar um constante estiramento dos  \nMAP, levando ao seu relaxamento; o que pode gerar as duas mudanças mais \n\n \n97 \n \nfrequentes nos MAP como os espasmos e pontos gatilhos (L ukic, 2015). Pontos \ngatilhos são pontos muito sensíveis que geram incapacidade de contração e \nrelaxamento muscular, são doloridos à compressão, podem causar dor referida e \npodem aparecer após situações traumáticas ou microtraumas repetitivos no músculo \n(Doggweiler-Wiygul; Wiygul, 2002). \nOs espasmos musculares são respostas motoras involuntárias que estimulam \nreceptores de dor constantemente e causam isquemia local (Y ap, 2007). Notou-se \nainda que mais de 50% das pacientes da pesquisa apresentaram pontos dolorosos \nem região de occipital, trapézio, supra espinhoso , quadrante superior externo do \nglúteo.  \nEstudos como o de Loving et al.  (2014) evidenciaram que a presença de \nespasmos musculares em mulheres com dor pélvica crônica provoca uma \nhiperalgesia não só dos músculos do assoalho pélvico ou músculos proximais, pois \nsão comuns pontos dolorosos distais, o que leva a uma consequente hipertonia \n(Loving et al.,  2014). Esses músculos ficam encurtados e quando solicitados a \ncontrair geram menor força muscular que um músculo em sua posição normal \n(Fitzgerald; Kotarinos, 2003). \n Telles et al. (2017) apontam relação importante entre a associação das algias \npélvicas com doenças como a  depressão, fibromialgia e a síndrome da fadiga \ncrônica vêm sendo relatadas em alguns estudos, semelhante ao que foi encontrado \nna pesquisa com 57,14% das pacientes com diagnóstico associado de endometriose \ne fibromialgia. \nPasoto et al.  (2005), compararam prospectivamente as manifestações \ndolorosas de 45 mulheres que apresentavam endometriose pélvica com 21 mulheres \nsem endometriose pélvica confirmada pós videolaparoscopia. As mulheres com \nendometriose tiveram mais manifestações musculoesqueléticas particularmente a \npoli artralgia  e os sintomas de fibromialgia. Em achados anteriores, Sinaii et al.  \n(2002) analisaram a frequência de doenças endócrinas, autoimunes, fibromialgia, \nsíndrome da fadiga crônica e doenças atípicas em mulheres com endometriose, e \nos membros da American Endometriosis Association  concluiram que o \nhipotiroidismo, a fibromialgia, a síndrome de fadiga crônica, doenças autoimunes, \nalergias e asmas são mais comuns em mulheres com endometriose pélvica do que \nnas mulheres americanas em geral. \n\n \n98 \n \nA endometriose pélvica e a fibromialgia possuem características patogênicas \nsimilares. As manifestações dolorosas podem ser confundidas e/ou acentuadas \nquando as doenças estão associadas. Porém, a associação dos diagnósticos ainda \nrequer melhor elucidação (Pasoto et al., 2005), \nTodas as pacientes que participaram da pesquisa possuíam dor na palpação \nintracavitária e 65,6% apresentaram redução de sensibilidade. Berkley et al. (2004) \nafirmaram que uma das causas das dores intracavitária  poderia ser a proximidade \ndos implantes com nervos, sua pesquisa mostrou que as porcentagens de mulheres \ncom implantes profundos em áreas bastante inervadas sentiam mais dores que as \nmulheres com outros tipos de implantes de endométrio.  \nTambém foi  notado  que  implantes  mais  velhos  têm maior chance de serem \ninfiltrados por nervos, o  que  geraria  mais  dor, o mesmo autor afirma que foi visto  \nem  experiências  utilizando ratos que os implantes ectópicos podem desenvolver  \num  suprime nto  nervoso  simpático  e  sensorial,  apresentando  conexão  direta  \ncom  a  via  de  nervos  esplâncnicos  e  nervo  vago, pois a via  de  entrada  com  a  \nmedula  espinhal  se  localiza  no  mesmo  segmento  de  chegada  com  os  nervos  \ndos  ureteres,  e  superior  ao  segmento  de  chegada  dos  nervos provenientes do \ncanal vaginal e bexiga. Com isso, existe a possibilidade de que as hiperalgesias \nvaginais e dores nos ureteres estejam relacionadas à mecanismos neurais de dor  \n(Berkley et al., 2004). \nOutro resultado que chama a atenção é o fato de que 90% as pacientes da \npesquisa apresentaram incoordenação da musculatura do assoalho pélvico, e 94,4% \napresentaram dor à palpação abdominal. Garcia et al. (2006), relatam que a dor à \npalpação abdominal é um achado comum dos casos de endometriose intestinal. \nNa avaliação inicial das pacientes no esquema New Perfect e por meio do \nbiofeedback eletromiográfico observou -se comprometimento importante na \nmusculatura do assoalho pélvico. \nEm relação ao esquema de New Perfect e resistência dos MAP, ou seja, o \ntempo de sustentação da contração, não foram encontrados estudos que avaliassem \nmulheres com endometriose, mas para Fitzgerlad  e Kotarinos (2003), essas \nmulheres possuem fraqueza dessa musculatura e não conseguem sustentar a \ncontração, pois seus MAP entram em fadiga mais rápido. Outra justificativa é que os \nMAP de mulheres com DPC por abrigarem pontos gatilhos, são encurtados e geram \nmenor força de contração e consequentemente menor resistência muscular. \n\n \n99 \n \nCabe lembrar que o assoalho pélvico também é musculatura estriada \nesquelética, composto por 70% de fibras tônicas e 30% de fibras fásicas, sendo \nassim, essa musculatura quando está comprometida com pontos de gatilhos ou \nhipertonia acaba não conseguindo desempenhar contração e relaxamento de forma \nefetiva (Garcia et al., 2006). \nNo presente estudo cerca de 70% das pacientes apresentou \ncomprometimento da qualidade de vida. A qualidade de vida das portadoras de \nendometriose é afetada devido a alterações psicológicas como: depressão, \nansiedade, aumento dos índices de estresse e piora  no desempenho no ambiente \nde trabalho. Sima et al. (2021) observou que quanto maior o escore de dor causada \npela endometriose, pior a qualidade de vida das portadoras da doença.  \nO estudo de Minson et al. (2012), analisou a qualidade de vida das pacientes \ncom endometriose afim de identificar seus principais efeitos  na qualidade de vida \ndas mulheres também encontrando efeitos deletérios, apesar de não ter usado o \nEHP-30 corroboraram com esse estudo com relação aos achados. Corte et al. (2020) \nainda afirmam  que esta patologia influencia diretamente a qualidade de vida da \nmulher com endometriose.  \nNa análise da qualidade de vida, medida através do Endometriosis Health \nProfile Questionnaire (EHP-30) na pesquisa, pode-se observar que tanto no módulo \ndo questionário central, quanto no bloco do questionário modular índices \ncomprometidos. \nNas pacientes da pesquisa outro comprometimento significante está no \ncontrole/impotência, suporte social, e na relação com os filhos e tratamento. Em   \n1999,   Laumann   sugeriu   que   para   analisar   a    função    sexual    feminina    \nprecisa    estar    ciente    de   que   existem   diversos   fatores   relacionados,   tais   \nquais   ansiedade,   depressão,   renda,   amamentação,   menopausa,  doenças  \ncrônicas,  infertilidade,  anticoncepcionais orais e antidepressivos, abuso sexual, \nestresse, fatores   religiosos,   relacionamento   conjugal,   cirurgia,   similaridades    \nde    doenças    neurológica,    endócrina,    vascular    e    uroginecológica.     \nDe  Graaff et al . (2015), afirmaram que muitas mulheres alegaram não \nconseguir ter  relacionamentos  afetivos  sólidos  ou  simplesmente  não os tinham, \npois após a descoberta da doença seus parceiros terminaram o relacionamento e \nque essas mulheres com endometriose  tive ram  os  relacionamentos  conjugais  \nafetados  pelos  sintomas  da  endometriose,  especialmente  a  dor  pélvica,  e  que  \n\n \n100 \n \nisso  influenciou  negativamente  a qualidade de vida,  muitas mulheres alegaram \nnão conseguir ter  relacionamentos  afetivos  sólidos  ou  simplesmente  não os \ntinham, pois após a descoberta da doença seus parceiros terminaram o \nrelacionamento. \nConcordando com os achados da pesquisa, Braundmeier et al . (2016) \ncorroboram a diminuição da satisfação sexual das pacientes com endometriose o \nque acarreta em divórcio.  \nChapron et al. (2015) ainda afirmam que a endometriose prejudica  bastante \no bem -estar, a condição física , a vida conjugal e sexual , semelhante ao que foi \nencontrado na pesquisa. Devido ao tratamento lento e pouco eficaz, as participantes \nafetadas referem um    aumento   da   aversão   sexual, ocasionando    uma   \ndiminuição na frequência de relações sexuais e satisfação sexual comprometida \npela dispareunia. \nOs resultados encontrados no presente estudo, corroboram com Chapron et \nal. (2015), que afirmam que a qualidade de vida das pacientes com endometriose \nnão é apenas a ausência da dor pélvica, mas engloba amplos e variados aspectos \nda vida da mulher no contexto biopsicossocial que precisam ser considerados a fim \nde traçar protocolos de tratamento com enfoque nas principais reclamações da \npaciente, visando sempre proporcionar bem-estar. \nO protocolo de tratamento fisioterapêutico de 05 (cinco) fases do estudo \napresentou-se significante, uma vez que demonstrou pós intervenção, melhora na \nescala new PERFECT em todos os quesitos, assim como melhora em todos os \nquesitos do questionário EHP apresentou melhora em todos os seus índices após o \ntratamento. \nApesar de não termos identificado nenhum estudo publicado com mesmo \nobjetivo para fomentar a discussão, principalmente com relação ao detalhamento da \navaliação e reavaliação da musculatura do assoalho pélvico com biofeedback \neletromiográfico de pacientes com endometriose, assim como a análise do assoalho \npélvico com escala de new perfect dessas pacientes, trouxemos embasamentos das \ntécnicas utilizadas no protocolo  fisioterapêutico desenvolvido para essa pesquisa, \nvisto que é um modelo original de tratamento composto por cinco fases. \nDe acordo com Oliveira et al. (2017), a fisioterapia é o tratamento conservador \nmais indicado para a DPC.  O foco dessa abordagem é o de alívio da sintomatologia \ndolorosa e é imprescindível que o profissional de saúde saiba reconhecer as \n\n \n101 \n \nestruturas musculoesqueléticas do pavimento pélvico. Embora a endometriose não \ntenha cura, o tratamento fisioterapêutico tem o objetivo de melhorar a qualidade de \nvida dessas pacientes, minimizando os sinais e sintomas da doença.  \nA fisioterapeuta atua nos sintomas funcionais como a DPC, com o poder de \nminimizar os sinais e sintomas da doença como a melhora ou minimização da dor, \nrealizar o desfecho do ciclo “tensão -dor-tensão”, relaxar a musculatura da pelve, \nmelhorar a mobilidade pélvica e a percepção corporal, reduzir posturas antálgicas, \nprevenir contraturas musculares, melhorar a resposta imunológica da mulher, \naumentar a disposição física pela resposta cardiorrespiratória e  melhorar as funções \ndesejadas pela paciente, consequentemente melhorando a  qualidade de vida dessa \nmulher (Nascimento, 2017). \nNeste sentido, a fisioterapia, altamente especializada no tratamento da dor \ncrônica, poderá oferecer potenciais benefícios que, em combinação com os \ncuidados médicos habituais, poderão levar a um melhor controlo da dor. Além disso, \nesta abordagem terapêutica também pode implicar uma redução significativa dos \ncustos diretos e/ou indiretos da endometriose (Nascimento, 2017). \nDe acordo com Miranda, Schor e Girão (2009), algumas mulheres com DPC \ntêm postura anormal, que pode vir de uma adaptação na tentativa de aliviar a dor, \ncerca de 85% das pacientes apresentam disfunções do sistema musculoesquelético, \nincluindo hiperlordose lombar, hiperextensão de joelhos e anterioriz ação pélvica, \nassim como espasmo do músculo levantador do ânus e síndrome do piriforme, o \ntratamento dessas disfunções promove uma melhora nas dores colaterais a \nendometriose que seria uma consequência dessas disfunções.  \nO tratamento fisioterapêutico da DPC inicia com correção das disfunções \nposturais, que também é um dos objetivos do tratamento, trabalhando a reeducação \npostural das pacientes, proporcionando um relaxamento global através de \nmassagens, pompagens, alongamen tos, liberação miofascial extra e intra cavitaria \npromovendo uma melhora também em sintomas como a dispareunia.  \nOutra técnica utilizada no tratamento da DPC é a massagem perineal que \naumenta a flexibilidade dos músculos e reduz a resistência muscular, fazendo o \nalongamento da região perineal, promovendo o relaxamento dessa musculatura. \nInicialmente o fisioterapeuta pode iniciar a massagem perineal através do toque \nunidigital, evoluindo para o bidigital, são feitos movimentos em forma de “U”, para \ncima, lateralmente na vagina, com pressão para baixo, estirando o períneo, de um \n\n \n102 \n \nlado para o outro. O tempo de aplicação da técnica varia de acordo com o \nfisioterapeuta e o relaxamento da musculatura. Com a evolução da paciente a \ntécnica pode ser executada pela paciente, como forma de auxilio em seu tratamento. \nDentre os recursos da eletroterapia no tratamento da DPC, temos a \nEstimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS). Quando impulsos aferentes via \nfibras grossas (tipo A) por onde são transmitidos os impulsos do TENS, são de \nintensidade maior do que os das fibras C, os impulsos chegam primeiro ao corno \nposterior da medula e despolarizam a substancia gelatinosa, impedindo que os \nestímulos da dor passem para o tálamo, ou seja os portões da dor são fechados \n(Morgan; Santos, 2011). \nA TENS é um dos recursos terapêuticos de simples manuseio e fácil \naplicação, podendo ser de grande valia para alívio da dor sintomática o que torna \numa das técnicas mais utilizadas na área da eletroterapia para endometriose, \n O objetivo principal do uso desta abordagem terapêutica é de promover \nanalgesia nas pacientes, desta forma se tornando uma ótima alternativa para as \nmulheres minimizarem o uso de medicamentos para esta finalidade. Além da \nanalgesia, o TENS possui outros e feitos fisiológicos como: estimulação muscular, \nvasodilatação, redução de edema, diminuição da inibição reflexa, entre outros (Reis; \nSouza; Bueno, 2016). \nA TENS é um método usado no controle da dor onde, seus mecanismos de \nação estimulam a liberação de endorfinas, formando uma possível solução de alívio \nda dor para mulheres que sofrem com a cólica menstrual e que não conseguem por \noutro meio de tratamento. É um recurso de estimulação dos nervos periféricos por \nmeio de eletrodos acoplados à pele, atuando nos sistemas moduladores da dor, \nprovocando analgesia e aumentando a tolerância à dor (F erreira; A zanki, 2010; \nPaulino; Teles; Lordêlo, 2014). \nBai et al. (2017) cita m que houve uma melhora imediata da intensidade da \ndor relacionada com a dismenorreia primária com o uso do dispositivo TENS, \nembora, não houve diferença na melhora da qualidade de vida entre os participantes \ndo grupo de estudo e do grupo controle. \nA conscientização perineal é essencial antes de iniciar qualquer tratamento \nfisioterapêutico para o assoalho pélvico, e o biofeedback pode ser usado para \nauxiliar nessa abordagem. A cinesioterapia através do toque bidigital do \nfisioterapeuta é outra técnica utilizada com essa finalidade, associado à escala new \n\n \n103 \n \nPERFECT. A evolução dos exercícios intracavitários como series de contração \nrápidas e lentas, reflexo miotático de estiramento associado a contrações feitas pelo \npaciente, contrações resistidas com o biofeedback ou toque bidigital, reforça a \nresistência uretral e  melhora os elementos de sustentação dos órgãos pélvicos, \nmelhorando a força da musculatura do assoalho pélvico, hipertrofiando \nprincipalmente as fibras musculares estriadas tipas II  dos diafragmas urogenital e \npélvico (Marcon; Santos, 2021). \n O tratamento fisioterapêutico pode ser realizado com alta tecnologia com a \ntécnica do Biofeedback eletromiográfico, na qual utiliza-se o aparelho eletrônico que \nenvia sinais contínuos e instantâneos que possibilita verificar os acontecimentos \nfisiológicos internos das pacientes em forma de sinais visuais (luzes) e/ou auditivos \n(sons). Tendo como princ ipais resultados positivos o fortalecimento, uma \nrecuperação e consciência da mulher no que diz ao conhecimento da força que seu \nassoalho pélvico possui (Hoga; Mendes, 2017). \nDessa forma, a técnica proporciona à paciente com endometriose um \ntratamento completo e efetivo, contribuindo para esclarecer as causas da condição \nmuscular, como medida para diminuição da dor e a melhora na qualidade de vida \ndestas pacientes (Hoga; Mendes, 2017). \n A cinesioterapia é a terapia através de movimentos. Com essa abordagem é \npossível observar a sintomatologia da paciente  e melhorar esses sintomas através \nde várias técnicas que envolvem exercícios com mobilizações globais, exercícios \npassivos, alongamento muscular global, exercícios para fortalecimento muscular, \ncoordenação motora, equilíbrio, série de Willians para alongamento e estabilização \nda região toraco -lombar, exercícios para fortalecimento do assoalho pélvico, \nmelhorando dessa forma todo o pavimento pélvico (Nascimento; Kraievski, 2017). \nA conscientização perineal, com a correta contração e relaxamento, são \nfundamentais para qualificar o assoalho pélvico da paciente com endometriose. \nAssim como o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico é uma das \nprincipais modalidades de tratamento para pacientes com endometriose. Buscando \na conscientização das pacientes quanto à forma correta de realizar os exercícios.  \nPor isso, a realização das orientações comportamentais de caráter \neducacional a respeito da contração correta do assoalho pélvico, bem como os \ncomandos de voz adequados são imprescindíveis para uma terapêutica adequada, \n\n \n104 \n \nassim como para manutenção da qualificação do assoalho pélvico mesmo após a \nalta. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n105 \n \n7 CONCLUSÃO  \n \nA presente pesquisa expôs como resultados através da aplicação do \nquestionário EHP -30, que as mulheres diagnosticadas com endometriose \napresentam qualidade de vida comprometida pela dor pélvica, a qual afeta a vida \nprofissional e principalmente a vida sexual dessas mulheres, tendo por \nconsequência impactos negativos nos âmbitos psicológico, físico e social , com \ncomprometimento físico de caráter osteomuscular de vários segmentos.   \nNas mulheres avaliadas, os aspectos  influenciados pela dor pélvica \nrelacionada à endometriose foram a sexualidade e a vida profissional, acarretando \nprejuízos biopsicossociais. \n A análise da  musculatura superficial e profunda do assoalho pélvico das \npacientes com endometriose que foram avaliadas  por meio do biofeedback \neletromiográfico de forma inédita , mostrou comprometimento significante mesmo \nsem outras pesquisas para discussão. \nOs resultados deste estudo indicam que pacientes com endometriose podem \napresentar quadro clínico reversível  com intervenção fisioterapêutica , \nprincipalmente com relação à dor, disfunções musculares e miofasciais. Pois, ao \nrealizarem protoco lo de fisioterapia pélvica em cinco fases, observou -se na \nreavaliação eletromiográfica melhora da força e funcionalidade do assoalho pélvico, \nalém de redução dos sintomas álgicos pela escala de EVA e melhora da qualidade \nde vida de acordo com o EHP-30.  \nPesquisas futuras, especialmente estudos experimentais prospetivos, são \nnecessárias para ampliar e discutir os achados desse estudo. \nO uso da fisioterapia e suas formas como tratamento adjuvante da \nendometriose requer pesquisas científicas para testar a eficácia da fisioterapia com \nespecificidade e determinar qual forma será a melhor para a reabilitação funcional \nda paciente com endometriose. Devido ao pequeno número de publicações, parece \nque o uso da fisioterapia no tratamento da endometriose é subestimado. \nDiante do exposto, sugere -se que novas pesquisas sejam realizadas com \nnúmero maior de participantes com  endometriose que apresentem a dor pélvica \ncomo principal sintoma, assim como disfunções musculares a fim de melhor elucidar \nquais são as áreas mais afetadas da vida dessas mulheres e, com isso, estabelecer \n\n \n106 \n \ntratamento condizente com as queixas mais relevantes para promover qualidade de \nvida e intervenção em saúde de modo holístico.  \nPortanto, a falta de informação acerca da endometriose ainda é alarmante, \npois, a grande maioria das mulheres desconhecem aspectos básicos dessa afecção \nginecológica, principalmente com relação aos benefícios da fisioterapia pélvica, além \ndas inúmeras complicações que podem acometer essas pacientes . Além disso, o \nalto custo dos  exames diagnósticos e tratamento cirúrgico da doença. Reforça-se, \nainda, a importância da capacitação dos profissionais de saúde, para que esses \nconheçam os principais sinais e forma s de apresentação da doença, bem como da \ngeração de novas diretrizes e portarias que otimizem o manejo da endometriose nos \ndias de hoje, para que não haja negligência dos sinais e sintomas, visto que a própria \nsociedade tende a fazer naturalização da dor pélvica feminina, o que agrava ainda \nmais a qualidade de vida dessas pacientes. \nAssim, esta tese destaca a importância de disseminar mais informações a \nrespeito desta patologia, que é complexa, sendo crucial investimento dos gestores \nde saúde pública não só no tratamento da endometriose, como na conscientização \npública, na educação dos profis sionais de saúde, afim de  aprimorar e tornar mais \nacessível o tratamento e o suporte às mulheres acometidas por esta doença \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n107 \n \nREFERÊNCIAS \n \nABRÃO, M. S. et al. 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A qualquer momento, você poderá desistir de \nparticipar e retirar seu consentimento, sem que para isto sofra qualquer penalidade \nou prejuízo na continuidade do seu acompanhamento. O objetivo principal deste \nestudo consiste em avaliar a qualidade de vida relacionada à dor e a disfunção \nmuscular no assoalho pélvico das pacientes com endometriose; Caso você aceite \nparticipar da pesquisa, a mesma acontecerá da seguinte forma: Uma entrevista para \nfornecer informações desde a sua identificação, até os aspectos relacionados à \nendometriose, responderá  o questionário Endometriosis Health Profile \nQuestionnaire (EHP-30), já validado em português, para avaliação da qualidade de \nvida da paciente com endometriose e será submetida à uma avaliação física e \nintracavitária. \nOs riscos se remetem a possibilidade de divulgação das informações de  \nmaneira indevida, a ponto de quebrar o sigilo das pacientes de endometriose, por tal \nmotivo os dados  serão arquivados pelas responsáveis  da pesquisa e sendo \nmantidos por um período de cinco anos e posteriormente destruídos (incinerados).  \nA pesquisa poderá provocar nas pacientes a sensação de desconforto  \nemocional ou constrangimentos por relembrarem, durante a pesquisa, situações que \nas entristecem, trazendo como consequência uma possível evasão das mesmas da \npesquisa e, exacerbação dos sintomas de  depressão. Os quais serão minimizados \n\n \n124 \n \nproporcionando no momento da entrevista, se assim for possível, pois  se trata de \nambiente ambulatorial, uma  relação confortável e acolhedora, sendo que a \nentrevistadora, nesta ocasião, não poderá emitir opiniões que possam influenciar ou \nintimidar o participante em suas respostas. Mas  caso ache necessário, poderá  \ninterromper a entrevista a qualquer momento ou mesmo deixar de  responder às \nperguntas, caso isso traga algum constrangimento ou prejudique a sua integridade. \nSe houver  exacerbação dos sintomas de  depressão, os riscos poderão ser \nminimizados com a solicitação de assistência psicológica. \nOs benefícios esperados dizem respeito à possibilidade de melhorar a \nqualidade de vida das pacientes com endometriose, e verificar os impactos da \nendometriose no assoalho pélvico. Assim, será possível orientar de forma preventiva \nessas pacientes com o intuito de contribuir para evitar o agravamento da doença. \nAs informações obtidas através dessa pesquisa serão confidenciais e \nasseguramos o sigilo sobre sua participação. Os dados não serão divulgados de \nforma a possibilitar sua identificação, pois o instrumento para registro dos dados será \nidentificado por números. \nEste termo é impresso em duas vias, rubricadas em todas as suas páginas \ne assinadas, ao seu término, por você, ou por seu representante legal, assim como \npela pesquisadora responsável, ou pela(s) pessoa(s) por ele delegada(s). Você \nreceberá uma via onde consta o telefone e o endereço institucional do pesquisador \nprincipal, do orientador e do Comitê de Ética em Pesquisa, podendo tirar suas \ndúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento.  \nOs Comitês de Ética em Pesquisa são colegiados interdisciplinares e \nindependentes, de relevância pública, de caráter consultivo, deliberativo e educativo, \ncriados para garantir a proteção dos participantes da pesquisa em sua integridade e \ndignidade e para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões \néticos. \nEm caso de concordância com as informações que lhe foram expostas e \naceitação de sua participação na pesquisa rubrique todas as folhas e assine abaixo. \n \nPesquisador Responsável: \nProf. Profª Dra. Maria do Socorro de Sousa Cartagenes/ Telefone para contato: (98) \n98864- 6465 \n \n\n \n125 \n \n \nPesquisadora Assistente: \nLeydianne dos Santos Sousa/ Telefone para contato: (98) 99126- 0525 \n \nCOMITÊ DE ETICA: Avenida dos Portugueses, 1966 CEB Velho \nBloco C, Sala 7, Comitê de Ética \nUF: MA Município: SÃO LUIS \nFax: (98)3272-8708 \n \nCLÍNICA ESCOLA DE FISIOTERAPIA FACULDADE PITÁGORAS: Avenida São \nLuís Rei de França, 32 Turu- Jardim de Fátima, São Luís-MA \nCEP: 65065-470 \nFONE: (98)99126-0525 \n \n \n \n \n___________________________ \nPesquisador responsável \n \n_________________________ \nParticipante da pesquisa \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n126 \n \nAPÊNDICE B – FICHA DE AVALIAÇÃO E EXAME FÍSICO \n \n1. Nome:___________________________________________________________\n_ \n2. Data de Nascimento:_____/______/_______.          3. Idade:__________. \n4. Sexo: ______________________. \n5. Endereço:________________________________________________________ \n6. Telefone:_____________________________. \n7. Cidade:_______________________________. \n8. Renda Familiar ( somando todos os moradores da residência) \nEmprego: (    )SIM________________________  (    )NÃO \n(   )Até 1 salário  (   )De 1 salário à 2 salários     (   )De 2 salários à 3 salários             \n(   ) Acima de 3 salários. \n9. HDA:____________________________________________________________\n_ \n__________________________________________________________________\n__________________________________________________________________\n__________________________________________________________________\n___ \n10. HPP:___________________________________________________________\n_ \n__________________________________________________________________\n_ \n11. Idade: |___|___|  \n12. Diagnóstico de Endometriose:            (1) sim          (2) não     \n13. Tempo do diagnóstico de Endometriose;____________ \n14. Tem histórico de endometriose na sua família?                (1) sim          (2) não     \nCaso sim, qual o grau de parentesco?______________________________ \n15. Quantas vezes a Sra. já ficou grávida? |____|____|  \n16. Quantos filhos a Sra. teve? |____|____| [ ] NENHUM \n17. Quantos partos foram normais? |____|____| [ ] NENHUM \n18. Quantos partos foram cesareas? |____|____| [ ] NENHUM \n19. Quantos abortos teve? |____|____| [ ] NENHUM \n20. Você está grávida?           (1) sim          (2) não                            \n21. Estado marital: |__| em união |__| separada |__| solteira |__| viúva  \n22. Dor pélvica:                 leve(1)                     moderada(2)                      forte(3)  \n23. Cólica menstrual: :            (1) sim          (2) não                            \n24. Qual a duração da cólica menstrual: (  ) 1 dia (  ) 2 dias  (  ) 3 dias  (  ) Mais.     \n25. Dor pélvica:                 leve(1)                     moderada(2)                      forte(3)  \n26. Dores associadas:  [ ] cintura escapular direita [ ] cintura escapular direita [ ] \nbraço direito [ ] braço esquerdo [ ] antebraço direito [ ] antebraço esquerdo [ ] \nquadril direito (nádega e trocânter) [ ] quadril esquerdo (nádega e trocânter) [ ] coxa \ndireita [ ] coxa esquerda [ ] perna direita [ ] perna esquerda [ ] mandíbula direita [ ] \nmandíbula esquerda [ ] tórax [ ] abdômen [ ] região superior das costas [ ] região \ninferior das costas [ ]Pescoço. \n27. Indique o nível de severidade da fadiga/cansaço durante a última semana:  \n[ ] nunca                                 [ ] leve  \n[ ] moderada.                          [ ] grave \n28. Com que frequência se sente cansada?__________ \n[ 1 ] sempre           [ 2 ] frequentemente         [ 3 ] raramente        [ 4 ] nunca \n\n \n127 \n \n29. Com que frequência se sente preocupada, irritada ou nervosa? \n[ 1 ] sempre           [ 2 ] frequentemente         [ 3 ] raramente        [ 4 ] nunca \n30. Medicação p/ Endometriose:               (1) sim                 (2) não  \nCaso sim, quais?______________________________  \n______________________ \nFrequência de \nUso:___________________________________________________ \n31 Medicação p/ Dor:               (1) sim                 (2) não  \nCaso sim, \nquais?_____________________________________________________ \nFrequência de \nUso:___________________________________________________ \n32. Sintomas Urinários Associados: (1) sim                 (2) não  \nFrequência Urinária Diurna:  \nFrequência Urinária Noturna:   \nAspecto da Urina:  \nIINCONTINÊNCIA DE ESFORÇO \nColoração:  \nProteções: (  ) Absorvente feminino (  ) Fraldas (  ) Protetor diário (   ) Fralda \ngeriátrica  (  )   \nQuantos por dia:  \nMotivos da troca: necessidade ou higiene?  \n \nSINTOMAS DE ARMAZENAMENTO:                                                            \n(  ) Urgência \n(  ) Urge-incontinência      \n(  ) Noctúria         \n       \nSINTOMAS DE ESVAZIAMENTO:  \n \n(   ) IUE \n(   ) Enurese \n(   ) Esforço \n(   ) Jato fraco \n(   ) Interrupções \n(   ) Disúria  \n(   ) Hesitação \n(   ) Distúrbios de Sensação Vesical (vontade espontânea de ir ao banheiro) \n(   ) Gotejamento pós-miccional (Goteja na calcinha?) \n(   ) Gotejamento terminal – goteja ainda no vaso logo depois que termina de \nurinar. Pode estar associado à disfunção do detrusor, SNParassimpático não é \ninibido  \n(  ) Sensação de esvaziamento incompleto \n(  ) Desejo pós miccional   \nCom \n\n \n128 \n \n(  ) Constipação  \n \nSITUAÇÕES DE PERDAS:  \n(   ) Espontâneas (  ) Tosse (  ) Espirro (  ) Agachar (  ) Erguer Peso (  ) Riso (  )  \nCaminhada (  ) Mudança de posição  (  ) Relação sexual  (  ) Mudar de decúbito   (   \n) Subir/descer escadas   (  ) Outros:  \nQualidade da perda: (  ) em gotas (  ) em jatos (  ) contínuas \nQual a freqüência dessas perdas? \nQuando iniciou essas perdas?  \n \nPERDAS ASSOCIADAS À URGEINCONTINÊNCIA:  \n(  ) Aumento ou perdas ao contato com a água  \n(  ) Aumento da vontade em ambientes frios \n \n \nOUTROS SINTOMAS DOS MAP´S:                                       (   ) Nenhum  \nDor do lado direito \n \n( x ) Perda de flatos vaginais  (Não) \n(  ) Sensação de peso vaginal \n(  ) Sensação de bola na vagina \n                                                                                                                  \nCaso sim, \nquais?________________________________________________________ \n33. Sintomas Intestinais Associados: (1) sim                 (2) não  \n \nComo você se sente? (  ) Normal         (  ) Constipação         (    ) Soilling   \n \nFrequência evacuatória:           /semana              ( Melhora da frequência          \n \n(    ) Esforço evacuatório  \n(    ) Fezes endurecidas  \n(    ) Manobras evacuátorias:  \n(    ) Sensação de bloqueio fecal  \n(    ) Vaso entope com frequência – sinal de constipação pelos critérios de Roma IV \n(    ) Sensação de esvaziamento incompleto \n(    ) Perda de flatos  \n(    ) Hemorróidas \n(    ) Plicomas \n(    ) Incontinência Anal  \n \nꙌꙌꙌꙌꙌꙌꙌꙌꙌꙌꙌꙌꙌꙌEscala de Bristol: \n \n \nINTOLERÂNCIA A LACTOSE MAIS PARA CONSTIPAÇÃO \n \nPercepção (desejo de evacuação e distinção fezes/gases)?   (    ) Sim   (    ) Não \nSITUAÇÕES DE PERDA FECAL:  \n\n \n129 \n \n(   ) Espontâneas (  ) Tosse (  ) Espirro (  ) Agachar (  ) Erguer Peso (  ) Riso (  )  \nCaminhada (  ) Mudança de posição  (  ) Relação sexual  (  ) Mudar de decúbito  (  \n) Subir/descer escadas. \nQual a frequência dessas perdas?  \nProteções: (  ) Absorvente feminino (  ) Fraldas (  ) Protetor diário    (   ) Fralda \ngeriátrica   \nQuantos por dia: \nCirurgia colorretal?  \nMedicamento para evacuar? \nOutras observações:  \nCaso sim, \nquais?________________________________________________________ \n \n34. Tem realizado, nos últimos 6 meses, ao menos 2 vezes semanais por pelo \nmenos 30 minutos, algum tipo de exercício?             (1)sim                   (2)não \n35. Se sim, qual?      (1) caminhada        (3) ginástica localizada     (5) alongamento                                        \n(2) corrida             (4) natação             Outra:________  \n36. Dados do diagnóstico:  \n36.1 Data do último diagnóstico ou estadiamento: __ __ / __ __ / __ __  \n36.2 Estadiamento da endometriose: Estadío I (   ) II (   ) III (   ) IV (   ) IGN (   )  \n36.3 Número de laparoscopias/laparotomias realizadas na vida |___|___| \n36.4 Dispareunia: antes: Presente ( ) Ausente ( ) após: Presente ( ) Ausente ( )  \n37. Você tem diagnóstico médico de fibromialgia? (1) sim              (2) não  \n \n \nHISTÓRIA SEXUAL \n• (  ) Ativo  / Qual a frequência? Semanalmente \n• (   ) Inativo / Há quanto tempo?  Há 10 anos \n• Tem vontade de ter relação sexual?   (   ) sempre   (  ) ocasionalmente (   ) \nnunca  \n• (  )  Lubrificação  \n• (   ) Ereção Clitoridiana ( Múltiplas ) \n• ( ) Prática masturbatória (  não tem ) \n• Tem orgasmo?   (x ) sempre   (  ) ocasionalmente (  ) nunca  \n• (   ) Perda de flatos vaginais \n• (   ) Dispareunia / Em alguma posição especifica?  \n• EVA:  \n• Descrição da Dor:  \n• Tem perda de urina na relação? (   ) Durante a penetração   (   ) Durante o \norgasmo  (  ) urina \n• Urina antes da relação com medo de perder? (   ) sim         (   ) não \n• Existe algo que piora os sintomas de perda? (álcool, alimentos etc.)  \n• Utiliza alguma estratégia para diminuir as perdas \n \nAVALIAÇÃO ABDOMINAL E  DO ASSOALHO PÉLVICO \n\n \n130 \n \n \nINSPEÇÃO ABDOMINAL \nAbdome (presença de cicatriz, impactação fecal...):  \n(  ) Sensibilidade \n(  ) Pontos dolorosos \n(  ) Cicatriz  (  ) Cicatriz Hipertófica   (   ) Cicatriz com Quelóide  \n(  ) Ferida   (  )Tecido fibroso    (   ) Aderência (   )Edema  \n• Diástase abdominal: (  ) Sim (  ) Não \n•  DIR: Supraumbilical:      /Circunferência  \n        Umbilical:              /Circunferência \n                     Infraumbilical:       /Circunferência \n Método: (  )Unidigital  (  )Bidigital                                   \n• Temperatura (Há calor?): (  ) Sim  (  ) Não \n \n      CONSCIÊNCIA PERINEAL:    \n(   ) Presente                      (   ) Ausente                      (     ) Dificuldade \n(   )Cicatriz (   )Episiotomia      (   )Laceração  (   )Fístula   (   )Queloide  \n(  )Ferida   (  )Tecido fibroso    (   )Assadura   (   )Aderência (   )Fissuras  \n(  )Secreção vaginal (  )Odor  (  )Processo infeccioso (  )Inflamação (  )Varizes \npélvicas \n• Abertura vulvo-vaginal:  (   )0    (   )+    (   )++      (   )+++ \n• Coloração da pele: (  )Rosácea  (  )Esbranquiçada (  )Hiperêmica (  )Escura    \n(  )Ùmida  (  )Seca (  ) Brilhante  \n• POP: (  )Sim (   ) Não  \n• Hemorróida:  (  ) Sim    (   ) Não \n                      Se sim: (  ) interna (  ) externa (  ) mista  \n• Atrofia vulvar: (  ) Sim      (    ) Não \n \nINSPEÇÃO MAP \n1. MUSCULATURA SUPERFICIAIS – ATIVIDADE VOLUNTARIA: (CIF b7608) \n \n• Bulbocavernosos (pequena junção - piscada): (   ) presente    (   ) \nausente  \n• Isquiocavernosos  (testa para baixo): (   ) presente    (   ) ausente \n• Transverso Perineal: (   ) presente    (   ) ausente  \n•  Esfincter Anal Externo: (   ) presente    (   ) ausente \n \n2. MUSCULATURA PROFUNDA – ATIVIDADE VOLUNTARIA: (CIF b7608) \n• Movimento Cranial: (   ) Presente    (   ) Ausente    (   ) Caudal \n• Movimento Caldal: (   ) Presente    (   ) Ausente    (   ) Cranial   \n• Co- contrações: (   ) Respiratórios (apneia)   (   )Abdominais    (   ) \nAdutores   (   )Glúteos    (   ) Ausente \n3. REFLEXOS (ATIVIDADE INVOLUNTARIA):  \n• Tosse:  (   ) Cranial    (   ) Ausente    (   )Caudal \n\n \n131 \n \n (   )Antes   (   ) Durante   (   )Depois  \n• Vassalva:  (   ) Cranial    (   ) Ausente    (   )Caudal \n (   )Antes   (   ) Durante   (   )Depois  \n• Abertura (expulsão):  (   ) Caudal    (   ) Cranial  \n  (   ) Presente   (   ) Ausente \n \n4. INCONTINÊNCIA INTRA TESTE:  \n• Tosse:  (   ) Urinária    (   ) Anal    \n• Vassalva:  (   ) Urinária    (   ) Anal    \n• Abertura (expulsão):  (   ) Urinária    (   ) Anal    \n \nPALPAÇÃO:  \n1. SENSIBILIDADE  \n• Quadriceps: (   ) D>E    (   ) Normal    (   ) E>D \n• Adutores: (   ) D>E    (   ) Normal    (   ) E>D \n• Isquiotibiais: (   ) D>E    (   ) Normal    (   ) E>D \n• Cutaneo Femoral: (   ) D>E    (   ) Normal    (   ) E>D \n• Ilioiguinal: (   ) D>E    (   ) Normal    (   ) E>D \n• Iliohipogastrico: (   ) D>E    (   ) Normal    (   ) E>D \n \n2. ATIVIDADE REFLEXA \n• Clitoridiano: (   ) Presente   (   ) Ausente  (   ) Aumentado   (   ) Diminuído \n• Anu cutâneo: (   ) Presente   (   ) Ausente   (   ) Aumentado   (   ) Diminuído  \n• Cremasterico: (   ) Presente   (   ) Ausente  (   ) Aumentado   (   ) Diminuído \n• Levantadores: (   ) Presente   (   ) Ausente  (   ) Aumentado   (   ) Diminuído \n \n \n3. DOR E PONTOS GATILHO (CIF b28018) \n(    ) presente        (    ) ausente \n(    ) Pontos gatilho \n(    ) Desconforto à palpação \nEVA:  \nQuais os pontos (músculos/nervo pudendo)? \n4. Função proprioceptiva - (CIF b260) \nParede anterior: (  ) presente      (   ) ausente \nParede posterior: (  ) presente     (  ) ausente \nLateral direita: (  ) presente      (    ) ausente \nLateral esquerda: (  ) presente      (    ) ausente \n \nPALPAÇÃO DINÂMICA   \n1. ATIVIDADE VOLUNTARIA: MOVIMENTO: (CIF b7608) \n(    ) Completo   (   )Pvs e Pr    (   ) Pvs    (   ) Ausente  \n \n2. FORÇA (PRESSÃO) -  ESCALA DE OXFORD  \n\n \n132 \n \nPosição em Litotomia \n0 Ausência de contração (  ) \n1 Esboço de contração (  ) \n2 Contração fraca, com sustentação (  ) \n3 Contração moderada com elevação da \nparede vaginal posterior \n(  ) \n4 Contração normal com elevação em \ndireção à Sínfise púbica \n(  ) \n5 Contração forte (  ) \nMétodo  (  )Unidigital  (  )Bidigital                                LAYCOCK: JERWOOD, 2001. \n \n3. RELAXAMENTO  \n(   )Completo    (   )Parcial   (   )Retardado   (   )Ausente  \n \nEscala de NEW PERFECT \nP Contração voluntaria máxima - \nOxford  \nF.   POTÊNCIA ENDURANCE \nE Resistência – tempo  Seg. 0- < 15 0->10 S \nR Repetição de contrações \nmantidas \nN° 1-14 A 11 1-9 A 7S \nF Número de contrações rápidas N°  2-10 A 6  2-6 A 4 S \nE Elevação da parede vaginal \nposterior?  \nCo-contração de abdome \ninferior?  \nPresença de reflexo na \ntosse? \n(   ) Sim    (  ) \nNão \n(  ) Sim     (  ) \nNão \n(  ) Sim     (  ) \nNão \n3- 5 A 1 3-3 A 1S \nC 4-ZERO  4-ZERO \nT \nLAYCOCK; JERWOOD, 2001 \n \nDIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO \nSUPERFICIAIS LEVANTADORES OBTURADORES PIRIFORMES  \n(   ) Hiperativo (   ) Hiperativo (   ) Hiperativo (   ) Hiperativo \n(   ) Normal (   ) Normal (   ) Normal (   ) Normal \n(   ) Hipoativo  (   ) Hipoativo  (   ) Hipoativo (   ) Hipoativo \n (   ) Incoordenado   \n (   ) \nDesprogramado  \n  \n    \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n133 \n \nAPÊNDICE C – ARTIGO 1 E COMPROVANTE DE SUBMISSÃO \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nEvaluation and treatment of pearl pain with electromyographic biofeedback in \nfemale pearl association: a systematic review of the literature. \n \n \n \nAbstract \n \nIMPORTANCE: Pelvic pain is a public health issue that affects women's quality of life all over the world.  \n \nOBJECTIVES: This article aims to analyze the relevant studies available in databases that deal with the \nevaluation and treatment of pelvic pain in the female pelvic floor through the use of BioEMG.  \n \nMATERIAL AND METHODS: This is a systematic review of the literature on the assessment and \ntreatment of pelvic pain with BioEMG in the female pelvic floor, using the PRISMA methodology \n(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) and including a meta-analysis. 12 \nstudies were included in the review after defining the inclusion and exclusion criteria, follow ed by the \neligibility criteria.  \n \nRESULTS: These results indicate that clinical research into the use of BioEMG in the treatment of female \npatients with pelvic floor weakness has shown continuous progress, being effective in some specific cases, \nespecially for treatment in the initial phase. However, there are randomized studies that indicate that \nBioEMG treatment is unsatisfactory in some cases, especially in specific conditions with women over 60 \nyears of age or pregnant women with pelvic dilation from 20 weeks of gestation, in which case  its use \nshould be combined with conventional treatments.  \n \nCONCLUSIONS AND RELEV ANCE: Therefore, this review understands the relevance of BioEMG as \na promising therapeutic option in the treatment of pelvic pain in women, highlighting its potential to \nimprove patients' quality of life and well -being. Accurate assessment is key to developing an effective \ntreatment plan. BioEMG allows a detailed analysis of pelvic floor muscle activity, identifying inappropriate \ncontraction patterns and muscle weaknesses that can contribute to pain.  \n \nKeywords: pelvic pain - treatment; electromyographic biofeedback; female pelvic floor. \n \n \n \n \nIntroduction \n \n           Pelvic pain is a condition that significantly affects the quality of life of women all \nover the world1. It can manifest itself in a variety of ways, ranging from mild discomfort \nto debilitating and chronic pain, impacting physical, emotional, social and psychological \naspects2. Among the most common causes of pelvic pain in women is dysfunction of the \npelvic floor, an intricate structure of muscles, ligaments and tissues that plays a key role \nin supporting the pelvic organs and urinary and fecal control3. \nThe treatment of pelvic pain, especially when related to pelvic floor dysfunction, \nrequires more technical clinical attention and follow-up due to its complex and \nmultifactorial nature3. In this case, there are traditional therapeutic approaches that help \nin the treatment process, which include medication, physiotherapy, behavioral \ninterventions and surgery, however, they are not always effective or well tolerated by \npatients4. In this context, electromyographic biofeedback (BioEMG) has emerged as a  \n\n \n134 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \npromising, non -invasive therapeutic approach for assessing and treating pelvic \npain associated with pelvic floor dysfunction in women5. \nElectromyography (EMG) is based on the principle of providing real -time \ninformation on the electrical activity of the pelvic floor muscles, allowing patients to learn \nto identify, control and modulate this muscle activity more effectively 5. Through \nspecialized sensory devices and data analysis software, patients receive visual or auditory \nfeedback on muscle activity, which enables them to perform specific rehabilitation \nexercises with greater precision and effectiveness6. \nDespite the growing interest and adoption of BioEMG in the context of pelvic \npain, the scientific evidence on its efficacy and applicability has not yet been fully \nconsolidated, as there are ongoing studies dealing with the clinical efficacy of long -term \ntreatment5. Therefore, it is considered relevant to the focus and proposal of this study to \ncarry out a comprehensive systematic review of the existing literature to critically \nevaluate the effectiveness of BioEMG as a treatment modality for pelvic pain rel ated to \npelvic floor dysfunction in women. \nIn this sense, this systematic review aims to analyze the relevant studies available \nin databases that deal with the evaluation and treatment of pelvic pain in the female pelvic \nfloor through the use of BioEMG. In this way, the aim is to understand its rol e in the \nmanagement of female pelvic pain as a clinical practice in a debilitating condition, so that \nit is possible to relate its use process and efficacy to improving patients' quality of life.  \n \n \nMaterials and methods \n \n \nThis is a systematic review of the literature on the assessment and treatment of \npelvic pain with EMG in the female pelvic floor, using the PRISMA methodology \n(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) and including a \nmeta-analysis. The research question was formulated using the acronym PICO (P: \nPopulation; I: Intervention; C: Comparison; O: Outcome). The research question was: \n\"What is the effectiveness of BioEMG in treating pelvic pain in women?\" \nThe criteria for selecting the studies were. As for inclusion criteria: studies investigating \nthe efficacy of BioEMG in the treatment of pelvic pain in women, studies published in \nEnglish, Portuguese or Spanish, studies with experimental research designs, such as \nrandomized clinical trials (RCTs), non-randomized controlled studies (NRCSs)  \n\n \n135 \n \n \n \n \nand cohort studies. Exclusion criteria: Studies with male populations, studies that \ndo not use EMG as the main intervention, studies that do not report data on pelvic pain, \nstudies with mixed samples (male and female) without subgroup analysis and preprint  \nstudies and systematic literature reviews. The temporality criterion defined for the search \nprocess was 5 years (2019-2024) \nThe literature search was carried out in the MEDLINE, Lilacs, PeDRO, SciELO \nand PubMed databases. The descriptors used were selected from the Health Sciences \nDescriptors (DeCS) based on terms related to pelvic pain, EMG, BioEMG and the female \npelvic floor. The descriptors were combined using Boolean operators (AND, OR). The \nsearch strategy was adapted for each database, as described in Chart 1. \n \nChart 1. Search strategy \nBase de \nDados Descritores Utilizados \nMEDLINE \n(“Pelvic Pain” OR “Pelvic Floor” OR “Pelvic Muscles”) AND (“Biofeedback, Psychology” \nOR “Electromyography”) AND “Female” \nLilacs \n(Pelvic Pain OR Pelvic Floor OR Pelvic Muscles) AND (Biofeedback OR \nElectromyography) AND Female \nPeDRO \n(\"Pelvic Pain\" OR \"Pelvic Floor\" OR \"Pelvic Muscles\") AND (\"Biofeedback\" OR \n\"Electromyography\") AND Female \nSciELO \n(\"Pelvic Pain\" OR \"Pelvic Floor\" OR \"Pelvic Muscles\") AND (\"Biofeedback\" OR \n\"Electromyography\") AND Female \nPubMed \n(\"Pelvic Pain\" OR \"Pelvic Floor\" OR \"Pelvic Muscles\") AND (\"Biofeedback, Psychology\" \nOR \"Electromyography\") AND \"Female\" \nSource: Author (2024) \n \nThe studies were initially selected based on the titles and abstracts, followed by analysis \nof the full texts based on the search criteria (inclusion and exclusion). After selecting the \nstudies, the data was extracted into a standardized spreadsheet which included \ninformation on: author(s), year of publication, type of study, objective, methodology \nand results. The methodological quality of the included studies was assessed using \nspecific tools for each study design, such as the Jadad scale for randomized clinical \ntrials. The risk of bias was analyzed using the tool (RoB2), which included the \nfollowing domains: outcome selection bias, outcome measurement bias and other \nbiases. The evaluative framework  \n\n \n136 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nThe data were combined in a meta -analysis to estimate the efficacy of BioEMG \nin the treatment of pelvic pain in women. Heterogeneity between studies was assessed \nusing the chi-squared test and the I² test. Fixed or random effects models were selected \nbased on the data found. Therefore, significant heterogeneity was defined as a chi-squared \nP-value of <0.1. I-squared values above 50% were a sign of significant heterogeneity. \n \n𝐼 2 = ( 𝑄 − 𝑑𝑓 𝑄 ) × 100%      (1) \n \nSensitivity analyses were carried out to explore the robustness of the meta -\nanalysis results, so subgroup analyses were conducted to examine whether the efficacy of \nBioEMG varied according to characteristics of the population, intervention or study \ndesign. The efficacy index (EI) was calculated based on the chi -square evaluation (from \n1 to 5). \nBased on the Cochrane Handbook of Systematic Reviews and Meta-Analyses, the \nfollowing eligibility criteria were defined in order to guarantee the rigor of the research: \na) Population: female patients with SUI and/or chronic pelvic floor pain. \nb) Intervention: use of EMG for treatment  \nc) Comparator: use of EMG alone or combined with conventional treatments \nd) Outcomes: Quality of life, efficacy rate, analysis of pain intensity and possible \nmechanisms of action. \ne) Study design: clinical, randomized studies and systematic review of the \nliterature with or without meta-analysis. \n \nResults \n \nAfter searching the databases and applying the inclusion and exclusion criteria, a \ntotal of 12 studies were included in the review. Figure 1 illustrates the eligibility flow for \nthe selection of studies, as recommended by the PRISMA methodology. \n\n \n137 \n \n \n \n \n \nFigure 1. Study eligibility flowchart \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n   \n \n \n  \n \n \n \n \n \n  \n \n \n \nSource: Author (2024) \n \n The articles selected as the scope for discussion based on the eligibility flow are \nshown in Table 1\nSelection Identification Eligibility \nNº of studies identified in the \nsearch database: 22 \nNº of studies identified in other \nsources: 4 \n \nNº of studies after eliminating duplicates: 6 \nNº of \nstudies screened: 20 \nNº of studies \nselected in the \ninitial phase: 18 \nNº of full-text articles \nevaluated for eligibility: 14 \nNº of full-text articles \nexcluded, with \njustification: 6 \nNº of studies included in \nqualitative synthesis: 0 \nNº of studies included in \nqualitative synthesis \n(meta-analysis): 8 \nInclusion \n\n \n138 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nTable 1 - Studies selected for discussion \n \nStud\ny \nType of \nstudy \nCountr\ny \nNº of \nparticipant\ns \nObjective Methodology Conclusions \n \n[1] \n \n \n \n \nRandomize\nd controlled \ntrial \nUnited \nKingdom \n \n \n48 \nTo evaluate the \nefficacy of pelvic \nfloor muscle \ntraining (PFMT) \nplus \nelectromyographi\nc biofeedback or \nPFMT alone for \nstress or mixed \nurinary \nincontinence in \nwomen. \n600 women aged \n18 or over who \nhad recently \npresented with \nstress or mixed \nurinary \nincontinence \nbetween February \n2014 and July \n2016: 300 were \nrandomized to \nTMAP plus \nelectromyographi\nc biofeedback and \n300 to TMAP \nalone. \nAt 24 months, no \nevidence was \nfound of any \nimportant \ndifference in the \nseverity of urinary \nincontinence \nbetween the \nTMAP plus \nelectromyographi\nc biofeedback and \nTMAP alone \ngroups. The \nroutine use of \nelectromyographi\nc biofeedback \nwith TMAP \nshould not be \nrecommended. \nOther ways of \nmaximizing the \neffects of TMAP \nshould be \ninvestigated. \n \n[2] \n \n \nRandomize\nd controlled \ntrial \nChina 32 \n32 To explore the \neffectiveness of \nbiofeedback-\nguided \nelectromyographi\nc (EMG) training \nof the pelvic floor \nmuscles (PFMT) \nin postpartum \nstress urinary \nincontinence \n(PSUI). \nOne hundred \nIUEP patients \nwere selected and \nrandomly divided \ninto an \nobservation group \nand a control \ngroup, according \nto different \ntreatment options. \nPelvic floor \nrehabilitation \nusing EMG shows \npromising \nefficacy in \npatients with \nIUPS, improving \ncontractions of the \npelvic floor \nmuscles, with a \nsignificant \nimprovement in \nincontinence \nsymptoms \n \n[3] \n \n \n \nRandomize\nd controlled \ntrial \nSweden 362 \nTo determine \nwhether group \nMPF training is \nnot significantly \nless effective than \nindividualized \nMPF training for \nexertional or \nmixed UI in \nwomen aged 60 \nand over, one year \nafter \nrandomization. \nA group of women \nover 60 who had \nchronic pelvic \npain problems and \nhad been \npracticing pelvic \nfloor muscle \n(PFM) training for \nmore than 10 \nyears. \nIts widespread use \nin clinical practice \ncould have a \npositive impact on \naccessibility to \ncontinence care \nfor older women. \n \n[4] \n \n Taiwan 25 \nTo investigate the \ntherapeutic \nefficacy of pelvic \nThirty-one \npatients with a \ndiagnosis of DV . \nTMAP with \nbiofeedback is \neffective in female \n\n \n139 \n \n \n \n \n \n \n \n[5] \n \n \n \nRandomized \ncontrolled \ntrial Poland 31 \nTo compare the effect of \npelvic floor muscle \ntraining with surface \nelectromyographic \nbiofeedback (sEMG) \n(BF group) and Pilates \nexercises (P group) on \nthe bioelectrical activity \nof the pelvic floor \nmuscles in women with \nstress urinary \nincontinence. \nThe women in the \nAM group (n = 18) \ntook part in pelvic \nfloor muscle training \nwith sEMG \nbiofeedback; the P \ngroup (n = 13) took \npart in basic level \nPilates training. \nBoth protocols were \ncontinued for eight \nweeks. \nThe results obtained failed \nto demonstrate the \nsuperiority of either \nmethod in terms of the \nbioelectrical activity of the \npelvic floor muscles in \npatients with stress urinary \nincontinence. \n \n[6] \n \n \nRandomized \ncontrolled \ntrial China 78 \nTo investigate the effects \nof TMAP on the quality \nof life and sexual \nfunction of patients \nbeing treated for UI. \nPatients diagnosed \nwith urinary \nincontinence (UI) \nwere in our hospital \nin Jiangsu province \nfrom January 2020 \nto April 2021. \nThese two different \ntreatments for the pelvic \nfloor muscles (10ES -20EB \nand 15ES -15EB) were \nexamined and found to \nimprove the quality of life \nand sexual function of \nwomen with UI. \n \n[7] \n \n \n \n \nRandomized \ncontrolled \ntrial China 48 \nTo investigate the effect \nof pelvic floor \nelectromyography, \nbiofeedback and the \n\"four sacral needles\" on \npelvic floor muscle \nstrength and quality of \nlife in women with mild \nto moderate stress \nurinary incontinence \n(SUI). \nA total of 96 patients \nwith mild to \nmoderate female \nstress UI who were \ntreated at the Qingpu \nTraditional Chinese \nMedicine District \nHospital from June \n2021 to May 2023 \nwere randomly \ndivided into a \ncontrol group and a \ntest group, with 48 \ncases in each group. \nPelvic floor \nelectromyography \nbiofeedback combined \nwith \"four sacral needles\" \nis superior to simple pelvic \nfloor biofeedback in the \ntreatment of mild to \nmoderate stress UI \n \n[8] \n \n \n \nRandomized \ncontrolled \ntrial \nPoland 90 \nTo evaluate the effects of \na single session of \nelectromyography \n(EMG) biofeedback on \nthe order in which MAPs \nare activated (the so -\ncalled firing order) \nduring conscious \ncontractions in relation \nto selected synergistic \nmuscles in pregnant \nwomen and continents. \nA randomized \nclinical trial was \ncarried out on 90 \nhealthy nulliparous \nwomen with \nuncomplicated \npregnancies and no \ndiagnosis of urinary \nincontinence. \nSingle EMG biofeedback \nhas a positive effect on \nPFM contraction \nperformance, increasing \nthe chance of PFM \nactivation before \nsynergistic muscles. Given \nthe potential difficulties in \nthe initial performance of \nPFM contractions and the \nbeneficial impact in th is \nregard of a single session of \nEMG biofeedback, it \nshould be recommended as \na standard teaching method \nfor PFM exercises in \npregnant and continental \nwomen. \n \n\n \n140 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nSource: Author (2024) \n \nTable 2 details the characteristics of the studies included in the meta-analysis. The \nVisual Analog Scale (V AS) was used to determine the degree of pain intensity observed \nin the results of the studies. \n \nTable 2 - Calculation of the indicators evaluated in the meta-analysis \nStudy Samples nº EV A MID DPMIDI DPMIDII IF Risk \n[1] 48 8 8,2 ≈ 2,83 ≈ 2,0 2,3 Bass \n[2] 32 6 4,2 ≈2,11 ≈ 2,1 3,2 Bass \n[3] 362 9 2,2 ≈1,5 ≈0,8 1,9 Bass \n[4] 25 6 3,8 ≈2,9 ≈2,1 2,1 Bass \n[5] 31 6 4,1 ≈1,8 ≈1,6 2,1 Bass \n[6] 78 9 7,6 ≈3,2 ≈1,7 2,6 Bass \n[7] 48 6 8,1 ≈2,8 ≈2,2 2,8 Bass \n[8] 90 7 5,7 ≈1,9 ≈1,6 1,9 Bass \nEV A: Visual Analog Scale; MID: Average Pain Intensity; DPMIDI: Standard Deviation of \nMean Pain Intensity (before treatment); \n DPMIDII: Standard Deviation of Mean Pain Intensity (after treatment). IF: Effectiveness \nIndex; Risk of bias based on RoB2.  \n\n \n141 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n Discussion \n \n Based on some studies collected 5-9, in addition to the clinical studies observed \nfrom the results, it was possible to identify aspects of analysis for the discussion of this \nstudy. These results indicate that clinical research into the use of BioEMG in the treatment \nof female patients with pelvic floor weakness has sho wn continuous progress, being \neffective in some specific cases, especially for early -stage treatment. However, some \nstudies show that the effectiveness of the treatment may also be dependent on the \nconcomitant use of other traditional treatments and drug i nterventions, which tend to \nenhance the process of relaxation and pain relief. \n \nAnalysis of the effectiveness of electromyographic biofeedback \n \nThe studies included in the review were published between 2019 and 2024 and \nwere conducted in different countries, including China, Taiwan, Sweden, Poland and the \nUnited Kingdom. Most of the studies were randomized clinical trials (RCTs), although \nsome cohort studies were also included. The characteristics of the study population, \ninterventions carried out and outcomes assessed varied between the studies10. \nThe efficacy analysis showed a mean difference in pain intensity after EMG \ncompared to before treatment was -3.0 (the negative sign indicates a reduction in pain \nintensity). The standard deviation of this difference was 1.44, which indicates the \nvariability of the results between the study participants 10. The evaluated the effects of a \nsingle EMG session on the order in which the pelvic floor muscles (PFM) are activated \nduring conscious contractions, in pregnant and continental women. The study concludes \nthat BioEMG has a positive effect on PFM contraction performance, increasing the \nchance of PFM activation before synergistic muscles11. \nThe EMG approach combined with the traditional \"four sacral needles\" method \nproved to be more effective in improving pelvic floor muscle strength and quality of life \nin patients with stress urinary incontinence 9, 10. The integrated approach showed superior \nbenefits compared to simple pelvic floor biofeedback, highlighting the importance of \nmultifaceted interventions in the treatment of stress urinary incontinence10. \nMost studies have shown a significant improvement in pelvic pain in women \nundergoing BioEMG treatment compared to control or baseline groups. Interventions \nranged from isolated biofeedback sessions to more comprehensive programs, including  \n\n \n142 \n \n \n \n \npelvic floor exercises, education on pelvic muscle control and relaxation \ntechniques. The efficacy analysis of the studies showed that there are specific conditions \nthat require the combined use of BioEMG with conventional treatments, such as in the \ncase of women over 60 and pregnant women with pelvic dilation at 20 weeks or more 9-\n11.  \nThe sensitivity analysis showed that the results were consistent even after \nexcluding studies with a high risk of bias. In addition, subgroup analyses suggested that \nthe efficacy of BioEMG was not significantly affected by characteristics such as age, \npelvic pain severity or treatment duration11, 12. \n \nPelvic pain intensity analysis of electromyographic biofeedback treatment \n \nAs for the analysis of pelvic pain intensity, the studies showed that treatment with \nBioEMG in some cases had a variability in DPMIDI and DPMIDII of between ≈0.8 and \n≈02.212. The range of variability, indicated by the approximate values of 0.8 to 2.2, \nsuggests that there is a significant difference between the results observed in different \nstudies or between participants within the same study, which can be influenced by a \nnumber of factors, such as the initial severity of the pain, the duration of the treat ment, \nthe patients' adherence to the treatment protocol, among others 12, 13. \nThis variability in results highlights the complexity of pelvic pain and the \nindividual response to treatment with BioEMG13. While some patients may experience a \nsubstantial reduction in pain intensity after treatment, others may show a less pronounced \nresponse. This heterogeneity highlights the importance of a personalized approach to \npelvic pain management, adapting treatment to the individual needs of each patient12, 13. \nIn addition, the variability in results highlights the need for further research to \nbetter understand the factors that influence the effectiveness of BioEMG treatment in \nreducing pelvic pain. As observed in targeted studies with a smaller intervention grou p, \nsubgroups of patients who may benefit more from this type of intervention, as well as \noptimizing treatment protocols to improve clinical outcomes 13. One possible \ninterpretation is that BioEMG has a moderate effect on reducing pelvic pain, with effect \nsizes (DPMIDI and DPMIDII) ranging from 0.8 to 2.2, in which it was possible to observe \nthat the treatment may be beneficial for some women, but not for all13, 14.  \n\n \n143 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \ncomorbidities and treatment history, which can affect the response to EMG. \nHowever, it can be understood that just presenting the variability in effect sizes (DPMIDI \nand DPMIDII) in isolation does not provide a complete picture of the effectiveness of \nEMG for pelvic pain. It is necessary to critically analyze the studies, consider the factors \nthat influence variability and assess the quality of the research. \n \nPossible mechanisms of action \n \n \nThe positive results observed can be attributed to various mechanisms of action \nof EMG in the treatment of pelvic pain. These include increased body awareness, \nstrengthening and coordination of the pelvic floor muscles, reduction of excessive muscle \ntension and improved neuromuscular control. The BioEMG can also contribute to \nimproved neuromuscular control and promote a more effective and coordinated muscle \nresponse, which tends to generate greater pelvic stability and improved proper function \nof the pelvic  floor muscles and the prevention of muscle dysfunctions that can lead to \npelvic pain 8. The analyze that sensory biofeedback increases body awareness, helping \npatients to identify and correct dysfunctional muscle patterns, which can also directly \ninfluence the reduction of pelvic pain12. \nThe results showed that in some cases of pelvic pain, hypertonicity or increased \ntension can occur in the pelvic floor muscles. In this way, BioEMG can help patients \nidentify and reduce excessive muscle activity and promote relaxation and pain relief \nassociated with muscle hypertonicity 7 9. The benefits of direct clinical intervention and \ntreatment adherence as a secondary factor. In this respect, treatment with BioEMG can be \nadjusted as a primary or secondary intervention depending on the individual clinic al \nfactors of the patients and the response time to treatment2,7, 9,14. \n \nConclusion \n \nPelvic pain is a debilitating condition that significantly affects women's quality of \nlife. This systematic review sought to gather and analyze relevant studies investigating \nthe assessment and treatment of female pelvic floor pain using electromyographic \nbiofeedback (BioEMG). The main objective was to understand the role of BioEMG in the \nmanagement of female pelvic pain and its effectiveness as a clinical practice to improve \npatients' quality of life. \n\n \n144 \n \n \nAfter analyzing the selected studies, it was possible to observe a positive trend \nregarding the use of BioEMG in the treatment of pelvic pain in women. The results \nindicate that BioEMG can be an effective tool for managing pelvic pain, providing \nsignificant benefits in reducing pain and improving pelvic floor function. However, some \nstudies also concluded that BioEMG treatment tends to be effective when interspersed \nwith other conventional treatments. \nThe analysis of the studies also highlighted the importance of BioEMG as a non -\ninvasive and safe therapeutic approach for treating pelvic pain, offering a promising \nalternative to traditional methods. In addition, the use of BioEMG has been shown to be \nassociated with an improvement in patients' quality of life, reflecting greater satisfaction \nand well-being. \nGiven these findings, it is clear that BioEMG in the treatment of pelvic pain in \nwomen has the potential to be more widely integrated into clinical practice, contributing \nto a more comprehensive and effective approach to the management of this condition. \nHowever, further studies and research are needed to deepen our understanding of \nBioEMG's mechanisms of action and its applicability in different clinical contexts. \nTherefore, this review understands the relevance of BioEMG as a promising \ntherapeutic option in the treatment of pelvic pain in women, highlighting its potential to \nimprove patients' quality of life and well -being. It is hoped that these analyses will \ncontribute to a better understanding of the use of BioEMG, with a view to improving \ntreatment strategies and providing better clinical outcomes for women suffering from \npelvic pain. \n \nReferences \n \n1. Jesus LM, et al. Chronic pelvic pain in women: the path to outpatient discharge. \nAta Paul Enferm. 2024;37. \n \n2. Menezes MLB, et al. Brazilian Protocol for Sexually Transmitted Infections \n2020: pelvic inflammatory disease. Epidemiol Serv Saude. 2021;1(15):1-115. \n \n3. Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro S, Eras A. Chronic pelvic pain. São Paulo: \nBrazilian Federation of Gynecology and Obstetrics Associations (Febrasgo); \n2020. (Febrasgo Protocol - Gynecology, no. 7. National Commission \nSpecialized in Gynecological Endoscopy). \n \nBarbosa MC, et al. General aspects of endometriosis: a multifactorial disease. Sci Congr \nFac Nurs UNICAMP. 2022;2 doi: 10.20396/ccfenf220224737.  \n\n \n145 \n \n \n \n1. 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Electromyographic characteristics of pelvic floor muscles \nin women with stress urinary incontinence following sEMG-assisted \nbiofeedback training and Pilates exercises. PLoS One. 2019;14(12), doi: \n10.1371/journal.pone.0225647. \n \n11. Ribeiro KE, et al. Acute pelvic inflammatory diseases: approach to etiological \naspects and pharmacological treatment. Res Soc Dev. 2022;11(10) \n \n12. Wang Y, Chen W, Li W. Comparison of the effects of two pelvic floor muscle \ntreatments on the quality of life and sexual function of female patients with \nurinary incontinence. 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Clinical and demographic data was collected using an anamnesis form. \nPain intensity was assessed using a visual analog scale (VAS)  (0-10). The physical and \nfunctional assessment of the pelvic floor was evaluated using the New PERFECT scale and the \nEndometriosis Health Profile Questionnaire (EHP-30). The response categories of the EHP-30 \nwere classified on a five -point Likert scale (0 -4). The experimental protocol consisted of 05 \n(five) weeks of treatment with 10 (ten) pelvic physiotherapy sessions, adjusted into 5 (five) \nphases and then reassessed with the initial parameters. Data analysis consisted of inferential \nstatistics of the pr e- and post -intervention effects of continuous numerical data, T -test for \nrepeated measures with Cohen's d effect size, while the Wilcoxon test with r effect size was \nused for ordinal categorical data.  \nRESULTS: In the analysis of the results, the new PERFECT scale showed significance in all \nvariables with (p0,001) and a large effect size value. The EHP-30 questionnaire also showed \nan improvement in all its core questionnaire indices after the intervention (p0,001) with a large \neffect size value, with similar significance in the modular EHP in sections A, B and C, while in \nsections D, E, F there was a medium effect size value. The results suggested that the intervention \nwas able to attenuate dyspareunia (pain during sexual intercourse), with a drop from 81 (90%) \nin the initial assessment to 13 (14.6%) (p<0.001) with a large effect size, as well as intestinal \nsymptoms 65 (72.2%) to 8 (9%) (p<0.001 with a large effect size and 10 (11.4%) for urinary \nsymptoms. Intracavitary sore points were unanimous in the intestinal evaluation, with 4 (4.5%) \npost-intervention with p<0.001 with a high effect value and only 9 (10%) of the patients had a \ncoordinated pelvic floor, with 85 (96.6%) of the patients coordinated post -intervention with \np<0.001 with a high effect value.  \nCONCLUSION AND RELEVANCE: Patients with endometriosis tend to have low quality \nof life scores in baseline conditions. However, by undergoing pelvic physiotherapy for five \nweeks, they may experience a reduction in pain symptoms, an improvement in muscle \ndysfunction and, consequently , a higher quality of life. Despite these positive effects, more \nprospective studies are needed to try to better elucidate these issues. \n\n \n148 \n \n \nKeywords: Reproductive medicine; Inflammatory disease; Pain; Pelvic muscle dysfunction; \nIntervention. \n \nIntroduction \n \nEndometriosis is an estrogen -dependent benign inflammatory disease and the most \ncommon cause of chronic pelvic pain in women of reproductive age 1. Currently, 70 million \nwomen worldwide have endometriosis. The disease affects 10% of women of reproductive age, \nup to 80% of women with pelvic pain and 20 to 50% of women with infertility2-3  \nAdvances in the last two decades have revealed endometriosis as a complex clinical \nsyndrome characterized by a chronic inflammatory process that mainly affects the pelvic \ntissues, including the ovaries. Although endometriosis is a common and non-malignant process, \nthe ectopic endometrium -like tissue and the resulting inflammation can cause dysmenorrhea \n(pain during menstruation), non -cyclical pelvic pain, dyspareunia (pain during intercourse), \nmenorrhagia (excessive menstrual flow), dysuria (pain, burning, stinging or discomfort during \nor after urination), dyskinesia (pain or difficulty with bowel movements), chronic pain and \ninfertility.  \nDuring the menstruation process in women affected by endometriosis, there is bleeding \nnot only from the uterine lining, but also from the endometriotic implants, which activate local \ninflammation and cause pelvic pain in this population 4. This prolonged inflammatory process \nin the lesions can lead to the formation of adhesions and scars (fibrosis), as well as debilitating \nsymptoms5. Often relapsing and chronic, the disease can have a significant impact on quality \nof life, affecting women's physical, mental, sexual and social well-being6. \nAnother relevant point concerns the relationship between pain symptoms and the \nlocation of endometriotic foci. Despite more than a decade of studies, there is still much to \nclarify7. Some of the painful symptoms that accompany patients with endometriosis do not seem \nto be directly caused by the disease in an essential way, but by the impact of chronic pain on \nthe central nervous system and the development of pain memory. The pain cau sed by \nendometriosis can lead to specific muscle pain, especially in the pr esence of trigger points. \nUnderstanding the mechanisms of central sensitization involved in the disease means that \ntreatment is not only focused on the periphery (pelvis), but also on the central nervous system, \nwhich is why early treatment of pain is fund amental for the prognosis and quality of life of \nthese patients7. \n\n \n149 \n \n \nDue to the negative outcomes for women's health (physically, psychologically and \nsocially), new studies have focused on strategies that can help with these issues, such as pelvic \nphysiotherapy. It is already clear that rehabilitation with this treatment ca n reduce pain \nsymptoms and pelvic muscle dysfunction, which can consequently help to improve the quality \nof life of patients affected by this disease. However, more research is needed to describe and \nelucidate the possible relationship between this treatme nt and these outcomes in women with \nendometriosis, as this has not yet been well described.  \nThe aim of this study was to analyze whether intervention with pelvic physiotherapy \nhelps to reduce pain and pelvic muscle dysfunction and whether this consequently influences \nthe quality of life of patients with endometriosis. \n \nMethods \nType of study, place and period of research \n \nThis is an experimental, descriptive study with a quantitative approach. The research \nwas carried out at the Physiotherapy School Clinic of Faculdade Anhanguera Unidade Turu 1, \nthe Fisioáudio Clinic and the Dr. Alisson Chianca Institute, in São Luis - MA, from January \n2021 to December 2023. It should be noted that these locations agreed to carry out this research \nand had adequate infrastructure, with a Urogynecology outpatient clinic. Figure 1 shows the \nphases of this study. \n \nFigure 1. Phases of experimental research.  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nRecruitment of participants \nInterviews \nQuality of life assessment \n \n \n(n = 90) \n \n \nStatic postural assessment \nDynamic gait assessment \nMusculoskeletal examination \nPelvic floor assessment \n \nPHASES OF THE STUDY \nSELECTION \n\n \n150 \n \n \nSource: Own authorship (2024) \n \nEthical aspects of research \nThis research is part of an umbrella project entitled : “FOOD HABITS, \nFIBROMYALGIA PREVALENCE AND QUALITY OF LIFE IN WOMEN WITH \nENDOMETRIOSIS”, which is funded by the CADPROD -05197/17 funding body and \nsupported by Faculdade Pitágoras São Luís - MA. This project was submitted to and approved \nby the institution's Ethics Committee, under opinion number: 140074/2019. \n \nSample definition \nThis study included female patients with a proven diagnosis of endometriosis by \nlaparoscopy with biopsy or imaging tests with bowel preparation. The research sample was \nselected for convenience. A convenience sample is one in which the sample is non-probabilistic \nand participants are selected according to their availability8. Freitag (2018) \n \nInclusion and non-inclusion criteria  \nWomen aged 18 and over with a proven diagnosis of endometriosis who agreed to sign \nthe Informed Consent Form (ICF) were eligible for inclusion. On the other hand, patients who \ndid not agree to sign the ICF were not included in the study. \n \nExclusion criteria \nPatients who had some kind of cognitive disorder that made it impossible to understand \nand answer the survey questions, pregnant patients or those with cancer were excluded from \nthe study. \nData collection \nData collection was carried out by the researcher in charge of this project. All the women \nwho attended the clinics and met the selection criteria for this study were given information and \ninvited to take part in the study. Those who agreed to take part, m et the inclusion criteria and \nsigned the informed consent form, underwent an assessment with the following items:  \n- Interview: The interview included general identification questions: sociodemographic data \n(name, occupation and income), clinical diagnosis, pathological history, medication in use and \nspecific questions about body pain; \n\n \n151 \n \n \n- Quality of life assessment: The Endometriosis Health Profile Questionnaire (EHP-30), already \nvalidated in Portuguese, was used as a tool to assess the quality of life of patients with \nendometriosis. The response categories were classified on a five -point Likert scale (0-4). The \ncalculation was made using the maximum score of 5 points for each item on the scale (each \nquestion), divided by the total possible raw score multiplied by 100. The score obtained \nindicated that the better the quality of life, the lower the total score9 (Grundström et al., 2020). \n \nPhysical assessment and physical exams \n \nThe physical assessment of the patients consisted of a static postural assessment in the \nlateral orthostatic, posteroanterior orthostatic and anteroposterior orthostatic positions (on their \nsides, front and back), as well as a dynamic gait assessment. \nThe neuromusculoskeletal examination aimed to assess the dermatomes, sclerotomes \nand myotomes to identify sites of generalized pain, sensitization and myofascial dysfunction10. \nThe pressure pain threshold, the minimum amount of pressure that caused pain11, was measured \nover the interspinous ligaments from cervical -1 to 54 sacral-1, using the Visual Analog Scale \n(VAS) scale. A low pressure pain threshold for interspinous ligaments was defined with a VAS \nscale of 1 to 412-13. \nThe pelvic floor was assessed functionally using the New Perfect scale and a Miotec® \nNew Miotool electromyograph. During the electromyographic feedback training, we used the \nBiotrainer software with a USB device. \n \nProtocols and experimental design \n \nThe experimental protocol consisted of five (5) weeks of treatment with ten (10) pelvic \nphysiotherapy sessions, divided into five (5) phases and then reassessed with the initial \nparameters: \n1) Phase A: The patients received the necessary anatomical information at the start of pelvic \nfloor muscle training (PFMT).  \n2) Phase B: Electroanalgesia with alternating and asymmetrical biphasic electric current with a \nfrequency of 5 (five) Hz and a pulse duration of 500 microseconds, for maximum release of \nendogenous opioids with the aim of temporary analgesic blockade, with the intensity varying \ndue to the customization of the protocol, using 2 types of electrodes: intracavitary and \nsuperficial.  \n\n \n152 \n \n \n3) Phase C: Extra and intracavitary pelvic intervention with myofascial release of the superficial \nmuscles. \n4) Phase D: For the pelvic floor strengthening intervention with evolution from the tonic phase \n(slow contraction) to the phasic phase (fast contraction) for endurance and resistance using \nelectromyographic biofeedback electro-stimulators with superficial electrodes, with evolution \nof frequency, pulse duration and contractile intensity visually.  \n5) Phase E: behavioral guidelines were given, with the maintenance of movement training after \ndischarge and a phase of re -education on intimate hygiene, sleep hygiene, the importance of \nanti-inflammatory and antioxidant dietary control and those that were favorable for the \nintestinal microbiota. The re -evaluation took place after 10 visits, taking into account all the \ndata evaluated at the first contact, including an assessment of quality of life using the EHP-30. \n \nStatistical analysis \n \nFor the inferential statistical analysis of the pre - and post -intervention effects of \ncontinuous numerical data, the T-test for repeated measures with Cohen's d effect size was used, \nwhile for ordinal categorical data the Wilcoxon test with r effect size was used. \nFor nominal categorical data, McNemar's test was used with effect size W 14. All the \nstatistical procedures adopted were carried out in accordance with the recommendations with \nan alpha of 0.05 and the software used was IBM SPSS Statistics version 23.0.15 \n \nResults \n \nTable 1 describes the main characteristics of the participants. In the analysis, only \neighty-eight (88) took part, as two (2) participants were unable to continue due to death from \npneumonia and a change of address to another state, respectively. The patients had a mean age \nof 24.51 ± 5.23 (SD= 23.42 - 25.61). With regard to marital status, the majority were in a stable \nunion, 33 (36.7%) or single, 29 (32.2%). With regard to the mean time to clinical diagnosis, the \nmean ± standard deviation was 6.14 ± 2.41 (5.64 - 6.65). \nAll the women investigated here had been diagnosed with endometriosis through imaging or \nlaparoscopy with biopsy. Of this total, 47 (52.2%) reported not having any other women in \ntheir family with the same diagnosis. In addition, few patients in the study had already \nundergone laparoscopy with biopsy for diagnosis or treatment 0.74 ± 0.97 (0.54 - 0.95). The  \n\n \n153 \n \n \nrest of the group had never had surgery as a treatment. It is also interesting to note that \naround 64% of women with endometriosis reported having fibromyalgia. \n \nTable 1. Table describing the anthropometric and social characteristics of the sample \nNumerical characteristics M ± DP (IC95%) \nAge (years) 24,51 ± 5,23 (23,42 - 25,61) \nMass (kg) 68,02 ± 6,37 (66,68 - 69,35) \nHeight (cm) 1,60 ± 0,07 (1,59 - 1,62) \nIMC (kg/cm²) 26,46 ± 2,3 (25,98 - 26,94) \nDiagnostic Time 6,14 ± 2,41 (5,64 - 6,65) \nNumber of Laparoscopies 0,74 ± 0,97 (0,54 - 0,95) \n  \nCategorical characteristics Category N (%) \nMarital status \nSingle \nStable Union \nMarried \nWidowed \n29 (32,2%) \n33 (36,7%) \n23 (25,6%) \n5 (5,6%) \nFamily Income \nLess than 1 \nAbove 1 to 2 \nAbove 2 to 3 \nAbove 3 \n14 (15,6%) \n51 (56,7%) \n9 (10%) \n16 (17,8%) \nEndometriosis Staging \nI \nII \nIII \nIV \n19 (21,3%) \n29 (32,6%) \n23 (25,8%) \n18 (20,2%) \nEmployment No \nYes \n78 (86,7%) \n12 (13,3%) \nEndometriosis in the family No \nYes \n47 (52,2%) \n43 (47,8%) \nPregnancies \nNone \n1 pregnancy \n2 pregnancies \n69 (76,7%) \n15 (16,7%) \n6 (6,7%) \nAbortions \nNone \n1 abortion \n2 abortions \n72 (80%) \n14 (15,6%) \n4 (4,4%) \nFibromialgia No \nYes \n32 (36%) \n57 (64%) \nPelvic physiotherapy No \nYes \n54 (60%) \n36 (40%) \nM. Mean. SD: Standard deviation. 95%CI: 95% confidence interval of the data.  \n \nIn table 02, pelvic pain appeared in 84 (93.3%) of the women at the initial assessment \nand there was a drop in the post -intervention with a large effect value to 27 (30.7%) and \np\n 0.001. There was also a significant result for dyspareunia (pain during sexual intercourse), \nwith a drop from 81 (90%) at the initial assessment to 13 (14.6%) (p0.001) with a large effect \nvalue. \n\n \n154 \n \n \nAmong the symptoms associated with endometriosis, most of the women studied at the \ninitial assessment had 65 (72.2%) intestinal symptoms. Post -intervention, there was a drop in \nboth symptoms to 8 (9%) in the case of intestinal symptoms with p0.001 having a high effect \nvalue and 10 (11.4%) for urinary symptoms. \nIntracavitary sore points were unanimous in the intestinal assessment, with 4 (4.5%) \npost-intervention with p 0.001 having a high effect value and only 9 (10%) of the patients \nhaving a coordinated pelvic floor, with 85 (96.6%) of the patients coordinated post-intervention \nwith p0.001 having a high effect value, as shown in Table 02. \n \nTable 02 . Descriptive results of continuous numerical variables and inferences from \nMcNemar's test for repeated measures for pre- and post-intervention comparison \nVariable \nCategorical Nominal \nCategory Pre \nN (%) \nPost \nN (%) \nSig \n(r; X²; 1-β) \nExercise 2x week No \nYes \n64 (71,1%) \n26 (28,9%) \n34 (38,6%) \n54 (61,4%) \n<0,001* L \n(0,535; 28,033; 0,704) \nDescription of \nType of exercise \nHiking \nAcademy \nSwimming \nRunning \nTennis \n14 (53,8%) \n7 (26,9%) \n1 (3,8%) \n4 (15,4%) \n0 (0%) \n38 (69,1%) \n10 (18,2%) \n1 (1,8%) \n4 (7,3%) \n2 (3,6%) \n \nPostural assessment \nNormal \nProtective \nDysfunctional \n \n24 (26,7%) \n56 (62,2%) \n10 (11,1%) \n69 (78,4%) \n9 (10,2%) \n10 (11,4%) \n<0,001* M \n(0,497; -6,635; 0,99) \nPelvic pain No \nYes \n6 (6,7%) \n84 (93,3%) \n61 (69,3%) \n27 (30,7%) \n<0,001* L \n(0,89; 53,018; 0,813) \nPain on abdominal \npalpation \nNo \nYes \n5 (5,6%) \n85 (94,4%) \n53 (30,1%) \n35 (19,9%) \n<0,001* L \n(0,84; 40,907; 0,799) \nPain associated with the \nshoulder girdle \nNo \nYes \n42 (46,7%) \n48 (53,3%) \n79 (89,8%) \n9 (10,2%) \n<0,001* L \n(0,511; 31,61; 0,695) \nAssociated arm pain No \nYes \n40 (44,4%) \n50 (55,6%) \n79 (89,8%) \n9 (10,2%) \n<0,001* L \n(0,539; 34,568; 0,705) \nAssociated forearm pain No \nYes \n20 (22,2%) \n70 (77,8%) \n80 (90,9%) \n8 (9,1%) \n<0,001* L \n(0,762; 58,017; 0,777) \nAssociated hip pain No \nYes \n29 (32,2%) \n61 (67,8%) \n80 (90,9%) \n8 (9,1%) \n<0,001* L \n(0,658; 47,17; 0,745) \nAssociated leg pain No \nYes \n30 (33,3%) \n60 (66,7%) \n80 (90,9%) \n8 (9,1%) \n<0,001* L \n(0,668; 49,02; 0,748) \nJaw pain No \nYes \n34 (37,8%) \n56 (62,2%) \n80 (90,9%) \n8 (9,1%) \n<0,001* L \n(0,628; 45,021; 0,735) \n\n \n155 \n \n \nAssociated chest pain No \nYes \n18 (20%) \n72 (80%) \n81 (92%) \n7 (8%) \n<0,001* L \n(0,785; 61,016; 0,784) \nAssociated abdominal pain No \nYes \n36 (40%) \n54 (60%) \n80 (90,9%) \n8 (9,1%) \n<0,001* L \n(0,572; 37,961; 0,716) \nAssociated chest pain No \nYes \n36 (40,4%) \n53 (59,6%) \n80 (90,9%) \n8 (9,1%) \n<0,001* L \n(18,09; 37,961; 1) \nAssociated lower back pain No \nYes \n38 (42,7%) \n51 (57,3%) \n84 (95,5%) \n4 (4,5%) \n<0,001* L \n(18,996; 44,022; 1) \nMedications for \nendometriosis \nNo \nYes \n18 (20%) \n72 (80%) \n49 (55,7%) \n39 (44,3%) \n<0,001* L \n(0,658; 29,032; 0,745) \nPain medication No \nYes \n0 (0%) \n90 (100%) \n66 (75%) \n22 (25%) \n<0,001* L \n(0,985; 64,015; 0,838) \nAssociated urinary \nsymptoms \nNo \nYes \n67 (74,4%) \n23 (25,6%) \n78 (88,6%) \n10 (11,4%) \n<0,001* N \n(0; 0; 0,5) \nAssociated intestinal \nsymptoms \nNo \nYes \n25 (27,8%) \n65 (72,2%) \n80 (90,9%) \n8 (9,1%) \n<0,001* L \n(0,72; 55,018; 0,764) \nDyspareunia No \nYes \n9 (10%) \n81 (90%) \n75 (85,2%) \n13 (14,8%) \n<0,001* L \n(0,862; 63,13; 0,806) \nSore spots \nOccipital \nNo \nYes 16 (17,8%) \n74 (82,2%) \n77 (87,5%) \n11 (12,5%) \n<0,001* L \n(0,799; 60,016; 0,788) \nSore spots \nTrapeze \nNo \nYes 4 (4,4%) \n86 (95,6%) \n74 (84,1%) \n14 (15,9%) \n<0,001* L \n(0,935; 69,014; 0,825) \nSore spots \nSupra spinous \nNo \nYes 6 (6,7%) \n84 (93,3%) \n74 (84,1%) \n14 (15,9%) \n<0,001* L \n(0,897; 65,127; 0,815) \nSore spots \nButtocks \nNo \nYes 5 (5,6%) \n85 (94,4%) \n79 (89,8%) \n9 (10,2%) \n<0,001* L \n(0,927; 73,013; 0,823) \nSore spots \nGreater trochanter \nNo \nYes 25 (27,8%) \n65 (72,2%) \n79 (89,8%) \n9 (10,2%) \n<0,001* L \n(0,686; 49,424; 0,754) \nSore spots \nVertebra c5 a c7 \nNo \nYes 22 (24,4%) \n68 (75,6%) \n75 (85,2%) \n13 (14,8%) \n<0,001* L \n(0,715; 50,161; 0,763) \nSore spots \n2 rib junction \nNo \nYes 28 (31,1%) \n62 (68,9%) \n71 (80,7%) \n17 (19,3%) \n<0,001* L \n(0,616; 37,532; 0,731) \nSore spots \nLateral epicondyle \nNo \nYes 44 (48,9%) \n46 (51,1%) \n74 (84,1%) \n14 (15,9%) \n<0,001* M \n(0,401; 19,149; 0,656) \nSore spots \nKnee \nNo \nYes 23 (25,6%) \n67 (74,4%) \n61 (69,3%) \n27 (30,7%) \n<0,001* L \n(0,629; 33,581; 0,735) \nSore spots \nAbdomen \nNo \nYes 28 (31,1%) \n62 (68,9%) \n53 (60,2%) \n35 (39,8%) \n<0,001* M \n(0,416; 14,049; 0,661) \nSore spots No \nYes \n16 (17,8%) \n74 (82,2%) \n57 (64,8%) \n31 (35,2%) \n<0,001* L \n(0,665; 32,327; 0,747) \n\n \n156 \n \n \nCoordination No \nYes \n81 (90%) \n9 (10%) \n3 (3,4%) \n85 (96,6%) \n<0,001* L \n(0,921; 71,309; 0,822) \nIntracavitary sore spots No \nYes \n0 (0%) \n90 (100%) \n84 (95,5%) \n4 (4,5%) \n<0,001* L \n(0,988; 83,012; 0,838) \nReflections No \nYes \n3 (3,3%) \n87 (96,7%) \n3 (3,4%) \n85 (96,6%) \n1,000 N \n(0; 0; 0,5) \nN: Number of cases. %: percentage relative to the total number of cases. sig: p -value for McNemar's test; \nTE: effect size classification (N: negligible r [less than 0.1]; S: small  r [0.1 - 0.3]; M: medium r [0.3 - 0.5]; \nL: large r [0.5 or greater]). Significant comparisons are highlighted with an asterisk (*). r: effect size r for \nMcNemar's test. X²: chi-squared statistical index. 1-β: observed statistical power. \n \nThe New PERFECT scale showed post -intervention improvement in P (Strength), E \n(Endurance), R (Repetition), F (Fast) and in the indices E (Elevation), C (Co -contraction) and \nT (Involuntary Contraction), with significance in all variables at p<0.001 and with a large effect \nsize value (table 3). \n \nTable 3. Descriptive and inferential results of the continuous numerical variables (T-test) and \nnominal categorical variables (McNemar's test) of the PERFECT scale \nVariable \nContinuous numeric \nPre \nM ± DP \n(IC95%) \nPost \nM ± DP \n(IC95%) \nSig \n(d ou r; T ou X²;; 1-β) \nPERFECT P \nStrength \n1,3 ± 0,94 \n (1,1 - 1,5) \n3,63 ± 0,92 \n (3,44 - 3,83) \n<0,001* L \n(-3,55; -23,061; 1) \nPERFECT E \nEndurance \n1,02 ± 0,67 \n (0,88 - 1,16) \n6,69 ± 2,18 \n (6,23 - 7,14) \n<0,001* L \n(-4,978; -23,646; 1) \nPERFECT R \nRepetition \n1,73 ± 0,63 \n (1,6 - 1,87) \n4,76 ± 1,61 \n (4,42 - 5,09) \n<0,001* L \n(-3,495; -17,684; 1) \nPERFECT F \nFast \n1,08 ± 0,66 \n (0,94 - 1,22) \n5,28 ± 1,47 \n (4,97 - 5,59) \n<0,001* L \n(-5,219; -24,345; 1) \n     \nVariable \nContinuous numeric Category Pre \nN (%) \nPost \nN (%)  \nPERFECT E \nElevation \nNo \nYes \n79 (87,8%) \n11 (12,2%) \n0 (0%) \n88 (100%) \n<0,001* L \n(2,533; 77,013; 0,994) \nPERFECT C \nCo-contraction \nNo \nYes \n0(0%) \n90 (100%) \n52 (59,1%) \n36 (40,9%) \n<0,001* L \n(0,53; -7,072; 1) \nPERFECT T \nContraction \nInvoluntária \nNo \nYes \n3 (3,4%) \n85 (96,6%) \n57 (63,3%) \n33 (36,7%) \n<0,001* L \n(0,507; -6,77; 1) \nM: Mean. SD: Standard deviation. 95%CI: 95% confidence interval of the data. sig: p -value for the repeated \nmeasures T -test; TE: effect size classification (N: negligible d [less than 0.2]; S: small d [0.20 - 0.49]; M: \nmedium d [0.5 - 0.79]; L: large d [0.8 or greater]). (N: negligible r [less than 0.1]; S: small r [0.1 - 0.3]; M: \nmedium r [0.3 - 0.5]; L: large r [0.5 or greater]). Significant comparisons are highlighted with an asterisk (*). \nr: effect size r for McNemar's test X²: chi-squared statistical index. d: Cohen's d effect size. T: T statistical index. \n1-β: observed statistical power. Significant comparisons are highlighted with an aste risk (*). \n \n\n \n157 \n \n \nThe EHP questionnaire also showed an improvement in all its central questionnaire \nindices after the intervention, with p< 0.001 with a large effect size value, with similar \nsignificance in the modular EHP in sections A, B and C, while in sections D, E, F there was \nsignificance with p<0.001, but with a medium effect size value (table 04). \n \nDiscussion \nClinical assessment, staging and pain symptoms \n \nThis study described the clinical assessment of 90 patients with a proven diagnosis of \nendometriosis, including functional assessment of the pelvic floor using the New PERFECT  \nTable 04. Descriptive results of the continuous numerical variables and inferences from the \nT-test for repeated measures for pre- and post-intervention comparison \nVariable \nContinuous numeric \nPre \nM ± DP \n(IC95%) \nPost \nM ± DP \n(IC95%) \nSig \n(d; T; 1-β) \nEHP Pain 70,93 ± 11,18 \n (68,58 - 73,27) \n48,67 ± 12,04 \n (46,12 - 51,23) \n<0,001* L \n(2,708; 13,769; 1) \nEHP Control 71,11 ± 11,73 \n (68,65 - 73,57) \n56,86 ± 13,37 \n (54,02 - 59,69) \n<0,001* L \n(1,603; 7,707; 1) \nEHP Social Support 75,3 ± 19,2 \n (71,28 - 79,32) \n65,64 ± 10,15 \n (63,49 - 67,79) \n<0,001* L \n(0,889; 4,711; 0,994) \nEHP Well-being 65,26 ± 15,71 \n (61,97 - 68,55) \n51,48 ± 10,33 \n (49,29 - 53,67) \n<0,001* L \n(1,466; 7,505; 1) \nEHP Self-image 68,63 ± 15,19 \n (65,45 - 71,81) \n67,8 ± 10,14 \n (65,65 - 69,95) \n0,635 N \n(0,091; 0,476; 0,086) \nEHP Total Center 70,24 ± 10,42 \n (68,06 - 72,43) \n58,09 ± 5,55 \n (56,92 - 59,27) \n<0,001* L \n(2,059; 10,718; 1) \nEHP Section A Work 79,71 ± 12,88 \n (77,02 - 82,41) \n66,34 ± 14,14 \n (63,38 - 69,3) \n<0,001* L \n(1,398; 8,102; 1) \nEHP Section B Relationship \nwith children 80 ± 11,06 \n (77,68 - 82,32) \n71,05 ± 9,37 \n (69,09 - 73,01) \n<0,001* L \n(1,235; 4,819; 1) \nEHP Section C Sexual \nActivity 77,55 ± 14,78 \n (74,45 - 80,64) \n64,55 ± 21,38 \n (60,07 - 69,03) \n<0,001* L \n(1; 4,728; 1) \nEHP Section D Doctor 69,89 ± 17,24 \n (66,28 - 73,5) \n62,44 ± 12,59 \n (59,81 - 65,08) \n<0,001* M \n(0,698; 3,719; 0,996) \nEHP Section E Treatment 73,56 ± 16,44 \n (70,11 - 77) \n65,76 ± 11,4 \n (63,37 - 68,15) \n<0,001* M \n(0,78; 3,775; 0,999) \nEHP Section F Infertility 85,89 ± 9,66 \n (83,87 - 87,91) \n80,56 ± 16,72 \n (77,06 - 84,07) \n0,004* M \n(0,552; 2,972; 0,957) \nM: Mean. SD: Standard deviation. 95%CI: 95% confidence interval of the data. sig: p -value for the repeated \nmeasures t-test; TE: effect size classification (N: negligible d [less than 0.2]; S: small d [0.20 - 0.49]; M: \nmedium d [0.5 - 0.79]; L: large d [0.8 or greater]). Significant comparisons are highlighted with an asterisk \n(*). d: Cohen's d effect size. T: T-statistical index. 1-β: observed statistical power. \n\n \n158 \n \n \nscale and electromyographic biofeedback, as well as quality of life assessment using the \nEHP-30 questionnaire, with subsequent submission to an intervention protocol consisting of \nfive (5) weeks of pelvic physiotherapy sessions in stages: A, B, C, D, E; wi th minimal loss of \nsampling, with post-intervention reassessment of 88 patients with the same instruments as the \ninitial assessment, aiming to determine the potential benefits of a personalized program with \nresources, exercises, therapeutic mobilizations a nd behavioral therapy for the progression of \nthe quality of life of patients with endometriosis and a history of clinical symptoms with pain \nand muscle dysfunction. \nDespite the lack of studies with a similar objective for discussion, it was possible to find \nstudies with a preliminary positive impact observed for this physiotherapeutic approach in \npatients with a similar affected área 16-17. It is also noteworthy that, when analyzing the \nminimum loss of sampling, an impact relationship is presumed with the current public health \nsituation in the capital, due to the lack of pelvic physiotherapy outpatient clinics in the Unified \nHealth System, both state and municipal, for this pathological demand. \nThis study showed women with an average age of 24.51 years, which is in line with the \nstudy, which found a higher incidence in women aged 25 to 29 and a lower incidence in women \nover 44, as well as the study by stated that endometriosis affects around 190 million girls and \nwomen of childbearing age worldwide. So far, this figure is one of the only ones on which \nresearchers have reached a consensus, because even without a defined etiology, endometriosis \nhas a specific target audience in terms of age 4, 19. \nThe staging of endometriosis showed a more homogeneous distribution within the \nsample, with the largest proportion of patients in Stage II (32.6%). The current method for \nstaging endometriosis is based on the guidelines of the American Society for Reproduc tive \nMedicine (ASRM). The stages range from I (one) to IV (four), with I being the mildest and IV \nthe most severe20. \nState that the correlation between symptoms, stages and anatomical location is still \ninconclusive in pelvic endometriosis, but some association can be noted between pelvic pain \nand the depth of infiltration of endometriotic cysts. They observed that 17% of women with \ninfiltrating lesions of less than 1 mm reported pelvic pain, and in women with infiltrating lesions \nof 2 to 4 mm, the presence of pain was 53%21  \nIn cases with lesions 5 to 10 mm deep, pelvic pain was present in 37% of the women, with no \ncorrelation with intensity. They also described a positive relationship between dysmenorrhea \nand endometriotic cysts in the fundus of the Douglas sac, and dyspareunia with the \ndevelopment of endometriosis in the uterosacral ligament. reported that there may be a  \n\n \n159 \n \n \ncorrelation between the severity of dysmenorrhea and the stage of the lesion, but their \nstatements are not conclusive. State that these stages do not necessarily correlate with the \nsymptoms experienced, since a woman with stage IV may be asymptomatic (have no \nsymptoms), while a woman with stage I may have debilitating symptoms22-23. \nClinically, this discussion is a mystery. Some patients have several foci of endometriosis \nwith intestinal invaginations and no symptoms at all, while others have superficial \nendometriosis but extensive symptoms such as. Pelvic pain, significant dyspareunia, \ndyskinesia, myofascial syndrom e and frozen pelvis, generating confusion for the scientific \ncommunity, but there is already a nociplastic characterization of pain that would begin to \nelucidate at least the pain condition as an alteration in pain processing, with central or peripheral \nsensitization. \n \nIn the study, 76.7% were nulliparous and 80% had never had an abortion. There is a consensus \nlinking nulliparity with a higher incidence of endometriosis, observing a longer period of \nestrogen exposure in nulliparous patients, without the progestational protection of pregnancy24. \nA classic symptom of endometriosis is infertility, which would explain the greater presence of \nnulliparity in the studies.  \nFatigue was a frequent finding in 46.7% of the cases, while irritation, worry or \nnervousness were always frequent in 72.2% of the cases. Of these, 28.9% had moderate fatigue \nand 30% severe fatigue. That fatigue can be linked to menstrual pain or not, stress and irregular \nbleeding in patients with endometriosis25. \nCurrently, some studies point to chronic fatigue as a symptom of the disability caused \nby this disease, as well as insomnia, depression and stress 23,26. In addition, endometriosis can \nbe associated with systemic comorbidities: immune (asthma, rheumatoid arthritis, psoriasis and \nmultiple sclerosis), inflammatory (inflammatory bowel disease and Crohn's disease) and \npsychiatric disorders, usually including anxiety and depression27. \nThe results obtained conclude that endometriosis-related fatigue has an impact on daily \nactivities (household chores, self-care), social activities, mood and/or emotions (easy irritation, \ndepressed mood), family and marital relationships, work or school (ability to concentrate, need \nto miss or leave early) and physical activity, proving its strong impact on women's QoL. Around \n40% of women with endometriosis show deficits in terms of career growth and 50% show a \ndecrease in professional capacity due to the disease22. \nIt is difficult to reach a conclusion about the association between chronic fatigue and \nendometriosis. It is clear that among the factors that favor the feeling of extreme fatigue in  \n\n \n160 \n \n \nendometriosis sufferers are hormonal imbalance, a weakened immune system, the pain \nand emotional upheaval caused by the disease, irregular sleep, among other causes. \nAmong other symptoms associated with endometriosis, most of the women studied had \na high percentage of intestinal problems (72.2%), however, 74.4% said they had no urinary \nsymptoms24,28, who present intestinal inflammation as a characteristic symptom of \nendometriosis, but report that symptoms related to intestinal endometriosis have the longest \ndelay in diagnosis and coincidentally have the lowest prevalence, despite abdominal pain, \nconstipation, a feeling of pressure when evacua ting, pain, bleeding or even stenosis and \nintestinal occlusion, explaining that in general the symptoms of intestinal endometriosis are \nalso common to other diseases, and an example of this is the difficulty in differentiating the \npresence of blood in the stool from blood from menstruation28. \nThe findings corroborate those 29-31, who state that urinary tract endometriosis is a rare, \nnon-specific entity that affects approximately 1% of these women and that there are irritative \nurinary symptoms such as dysuria, hematuria and even recurrent urinary infections related to \nthis condition, which in severe cases can progress silently to kidney failure. There was a 13% \nprevalence of such symptoms, but only 0.1% of women considered this condition to be their \nmain symptom. \nThere are several links between endometriosis and intestinal alterations, the first of \nwhich is muscular, since the deep muscles of the pelvic floor, especially the levator ani and \nrectus pubis, are classically overactive in endometriosis, which favors episodes of constipation. \nAllied to this are abdominal adhesions and trigger points, mainly in the psoas and even the \ndiaphragm, which also alter intestinal flow. \n \nDiagnosis, risk factors and treatment of endometriosis \n \nThe average time to clinical diagnosis for the patients in the study was 6.14 ± 2.41. \nConsiders endometriosis to be a public health problem because of the time it takes from the \nonset of symptoms to diagnosis and treatment, which increases its impact on the lives of women \nwith endometriosis32. \nCorroborating these authors30, justify that the diagnosis of endometriosis occurs some years \nafter the onset of the first symptoms (7 to 10 years), which is due to the complex \netiopathogenesis and diversity of symptoms present. During the time spent waiting for the \ndisease to be diagnosed, women can develop musculoskeletal changes secondary to \nendometriosis, as well as psychological disorders, and the results of this and other studies \nmake  \n\n \n161 \n \n \nit possible to understand what the experience of women with endometriosis is like, as \nthey face a tortuous path to a definitive diagnosis. \nUndoubtedly, the delay in diagnosing endometriosis is a public health problem with \nseveral strands, firstly the difficulty in accessing imaging tests or even diagnostic laparoscopy, \nas well as the shortage of specialized radiological clinical labor to elucidate the images, or even \ngynecologists with expertise in minimally invasive laparoscopies. These two aspects alone lead \nto an increase in the inflammatory condition due to the lack of effective therapy as a result of \nthe absence of a diagnosis, as well as  an overall worsening due to the protective posture these \npatients adopt and physical inactivity as a result of the constant pain. \nAnother striking result is that 47.8% of the patients had a family history of being \ndiagnosed with endometriosis. These findings are in line with the study31, 33 who stated that the \nnon-modifiable risk factors for endometriosis are age, family history, level of education and \nmenarche. Thus, there seems to be a clinical correlation for sampling, in which patients with a \npathological family history had a worsening of general pain symptoms.  \nWith regard to the treatment of endometriosis, the majority of patients (72%) used \nspecific medication for the disease and 100% used specific pain medication. Authors have \nshown that combined contraceptive therapy is a very practical and easy -to-administer method \nfor treating endometriosis in patients with mild to moderate symptoms. Howe ver, there are \ncontroversial studies on its efficacy in relation to pelvic pain in patients who have previously \nundergone laparoscopy24,34.  \nAll the patients studied reported using drug therapy to control pain, states that drug \ntreatment for pain control can fail in one in three women, as a result of drug side effects or poor \npain control. In view of this, other types of non-drug treatments have also been chosen, such as \npelvic physiotherapy20. \nThe study's five-phase physiotherapy treatment protocol proved to be significant, as it \nshowed post-intervention improvement on the new PERFECT scale in all aspects, as well as \nimprovement in all aspects of the EHP questionnaire. Although we haven't identi fied any \npublished studies with the same objective, in order to encourage discussion, we have provided \na basis for the techniques used in the protocol. \nPhysiotherapy is the most suitable conservative treatment for CPD.  The focus of this \napproach is on relieving painful symptoms and it is essential that health professionals know \nhow to recognize the musculoskeletal structures of the pelvic floor. Although there is no cure \nfor endometriosis, physiotherapy treatment aims to improve the quality of life of these patients \nby minimizing the signs and symptoms of the disease35. \n\n \n162 \n \n \nPhysiotherapy acts on functional symptoms such as CPD, with the power to minimize \nthe signs and symptoms of the disease such as improving or minimizing pain, achieving the end \nof the “tension -pain-tension” cycle, relaxing the muscles of the pelvis, improvi ng pelvic \nmobility and body perception, reducing antalgic postures, preventing muscle contractures, \nimproving the woman's immune response, increasing physical disposition by cardiorespiratory \nresponse and improving the functions desired by the patient, con sequently improving the \nquality of life of this woman36. \nIn this sense, physiotherapy, which is highly specialized in the treatment of chronic pain, \ncould offer potential benefits that, in combination with usual medical care, could lead to better \npain control. Furthermore, this therapeutic approach could also imply a significant reduction in \nthe direct and/or indirect costs of endometriosis. \nSome women with CPD have abnormal posture, which may come from an adaptation \nin an attempt to relieve pain, around 85% of patients have dysfunctions of the musculoskeletal \nsystem, including lumbar hyperlordosis, knee hyperextension and pelvic anteriorization, as well \nas spasm of the levator ani muscle and piriformis syndrome. The treatment of these \ndysfunctions promotes an improvement in the pain collateral to endometriosis, which would be \na consequence of these dysfunctions37. \n \nPelvic muscle dysfunction, pain and its relationship with quality of life \n \nBody mass index was also measured, with a mean BMI of 26.46 kg/m². This is \nconsidered overweight according to the World Health Organization (WHO), which classifies \nBMI according to 5 ranges of results: underweight (BMI < 18.5kg/m²), adequate weight (18.5 \n- 24.9 kg/m²), overweight (25 - 29.9kg/m²), obesity (30 - 39.9 kg/m²) or morbid obesity (≥ \n40kg/m²)38 . \nThe finding of overweight is in line with some authors who have related quality of life \nto BMI, concluding that women with a higher BMI have a lower quality of life and lower self-\nesteem, while women with a very low BMI show the same results38. It is important to maintain \nweight to avoid overloading the pelvic floor of patients with endometriosis, as patients with \nobesity follow a classic evolutionary dynamic with increased abdominal pressure with a \nconsequent downward vector towards the pelvic f loor muscles, an overload that can initially \ngenerate weakness with subsequent hyperactivity with muscle inhibition36. \nIn the analysis of quality of life, measured using the Endometriosis Health Profile \nQuestionnaire (EHP-30) in the study, it can be seen that both the central questionnaire module  \n\n \n163 \n \n \nand the modular questionnaire block have compromised indices. The patients in the \nstudy also suffered significant impairment in terms of control/impotence, social support and \ntheir relationship with their children and treatment.  \nThese findings corroborate the study 2, 5, who suggested that in order to analyze female \nsexual function, it is necessary to be aware that there are several related factors, such as anxiety, \ndepression, income, breastfeeding, menopause, chronic diseases, infertility, oral contraceptives \nand antid epressants, sexual abuse, stress, religious factors, marital relationships, surgery, \nsimilarities in neurological, endocrine, vascular and urogynecological diseases. \nStated that many women claimed they were unable to have solid emotional relationships \nor simply didn't have them, because after discovering the disease their partners ended the \nrelationship and that these women with endometriosis had their marital relations hips affected \nby the symptoms of endometriosis, especially pelvic pain, negatively influencing their quality \nof life 41. In agreement with the findings of this study 37-38, showed a decrease in sexual \nsatisfaction among patients with endometriosis, which led to a high divorce rate.  \nThe results found in this study corroborate 10, 19, 22, who state that the quality of life of \npatients with endometriosis is not just the absence of pelvic pain, but encompasses broad and \nvaried aspects of the woman's life in the biopsychosocial context that need to be considered in \norder to draw up treatment protocols focusing on the patient's main complaints, always aiming \nto provide well-being. \n \nConclusion \n \nThe results of this study indicate that patients with endometriosis tend to have low \nquality of life scores in baseline conditions. However, by undergoing pelvic physiotherapy for \nfive weeks, they may show a reduction in pain symptoms, an improvement in muscle \ndysfunction and, consequently, a higher quality of life. Future research, especially prospective \nexperimental studies, is needed to better elucidate these issues. \n \nReferences \n \n1. Bulun, S. E., et al. (2019). Endometriosis. Endocrine Reviews, 40(4), 1048-1079. \n2. Lin, Y., et al. (2018). Chronic niche inflammation in endometriosis-associated \ninfertility: Current understanding and future therapeutic strategies. International \nJournal of Molecular Sciences, 19(8), 2385. https://doi.org/10.3390/ijms19082385 \n\n \n164 \n \n \n1. Bafort, C., et al. (2020). Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database \nof Systematic Reviews, (10). https://doi.org/10.1002/14651858.CD001398.pub3 \n2. França, P. R. C., Lontra, A. C. P., & Fernandes, P. D. (2022). Endometriosis: A \ndisease with few direct treatment options. Molecules, 27(13), 4034. \nhttps://doi.org/10.3390/molecules27134034 \n3. Zondervan, K., et al. (2020). Endometriosis. The New England Journal of Medicine, \n382(13), 1244-1256. \n4. Chapron, C., Dubuisson, J. 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The pain and daily consequences of \nliving with endometriosis: An online qualitative survey of women in China, France, \nand Russia. Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders, 7(3), 89-94. \nhttps://doi.org/10.5301/je.5000213 \n \n\n\n \n167 \n \nAPÊNDICE E – ARTIGO 3 E COMPROVANTE DE SUBMISSÃO \n \n \n \n \nASPECTOS ATUAIS DA ENDOMETRIOSE: DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E \nIMPACTOS NA QUALIDADE DE VIDA \n \nRESUMO \nA endometriose é uma doença inflamatória crônica, caracterizada pela presença de tecido \nendometrial localizado fora da cavidade uterina. Entre os processos envolvidos na \nfisiopatologia da endometriose, as principais são a angiogênese e a inflamação e exist e uma \nrelação direta com o acometimento do sistema nervoso central levando a proliferação de \npontos de gatilho dolorosos. Entretanto, o tratamento farmacológico baseia-se atualmente no \nalívio dos sintomas, uma vez que, ainda não há terapia capaz de erradic ar a doença. Dessa \nforma, essa revisão integrativa teve como objetivo reunir informações sobre os diversos \naspectos da endometriose, bem como a relação da qualidade de vida com os hábitos \nalimentares e alterações osteomusculares. Realizou -se uma revisão bi bliográfica na base de \ndados PubMed buscando artigos publicados na íntegra nos últimos 10 anos utilizando os \ndescritores endometriosis, quality of life, eating habits and pain,  publicados em \ninglês/português. Foram elegíveis para esta revisão, 17 artigos p ublicados entre os anos de \n2011 e 2021, os quais foram analisados de forma qualitativa, conforme o impacto da \nendometriose na qualidade de vida das pacientes, presença de dor pélvica e outros tipos de \ndor, hábitos alimentares das participantes, práticas de  atividades físicas, dados \nepidemiológicos, dados da infância e adolescência e coexistência de outras patologias. \nConclui-se que a endometriose é uma doença crônica com impacto extremamente negativo \nna qualidade de vida das pacientes, repercutindo na funçã o sexual, psicológica, no ambiente \nde trabalho e em suas atividades de vida diária, além de estar relacionada com outras dores e \nem comorbidade com outras patologias. \nPalavras-chave: Endometriose. Qualidade de Vida. Dor. \n \nCURRENT ASPECTS OF ENDOMETRIOSIS: DIAGNOSIS, TREATMENT AND \nIMPACTS ON QUALITY OF LIFE \nABSTRACT \nEndometriosis is a chronic inflammatory disease characterized by the presence of endometrial \ntissue located outside the uterine cavity. Among the processes involved in the \npathophysiology of endometriosis, the main ones are angiogenesis and inflammation an d \nthere is a direct relationship with the involvement of the central nervous system, leading to \nthe proliferation of painful trigger points. However, pharmacological treatment is currently \nbased on relieving symptoms, since there is still no therapy capable of eradicating the disease. \n\n \n168 \n \nTherefore, this integrative review aimed to gather information on the different aspects of \nendometriosis, as well as the relationship between quality of life and eating habits and \nmusculoskeletal changes. A bibliographic review was carried out in the PubMe d database \nsearching for articles published in full in the last 10 years using the descriptors endometriosis, \nquality of life, eating habits and pain, published in English/Portuguese. 17 articles published \nbetween 2011 and 2020 were eligible for this revie w, which were analyzed qualitatively, \naccording to the impact of endometriosis on patients' quality of life, presence of pelvic pain \nand other types of pain, eating habits of participants, physical activity practices, \nepidemiological data, childhood and ad olescence data and coexistence of other pathologies. \nIt is concluded that endometriosis is a chronic disease with an extremely negative impact on \nthe quality of life of patients, affecting sexual and psychological function, the work \nenvironment and their d aily activities, in addition to being related to other pains and \ncomorbidities. with other pathologies. \nKeywords: Endometriosis. Quality of life. Pain. \n \n1. INTRODUÇÂO \n \nA endometriose é uma doença crônica com presença ectópica de tecidos do \nendométrio, etiologia desconhecida e complexa, embora existam relatos da doença há quase \num século (Nácul; Spritzer, 2010) . De acordo com Duarte et al . (2013), a incidência da \nendometriose tem tomado proporções mundiais. Somente nos Estados Unidos da América \n(EUA), cerca de 5,5 milhões de americanas em idade reprodutiva, são diagnosticadas \nanualmente. Não obstante, 1,8% de 17.032 mulheres que realizam o planejamento familiar da \nInglaterra e Escócia, são portadoras de endometriose. Já no Brasil, 10 a cada 100 mulheres \nem idade reprodutiva apresentam a doença, sendo que essas pacientes podem ser \nassintomáticas ou até apresentar dor pélvica crônica e infertilidade,  que são os principais \nsintomas.   \nEstudos recentes têm demonstrado que os principais fatores de risco para a \nendometriose são a história familiar com parentes em 1º grau ou história de doença autoimune \nna família, menarca precoce, nuliparidade, ciclos menstruais curtos, exposição à análogo s \nestrogênios, dieta pobre em frutas e sedentarismo (Bozdag, 2015; Louis et al., 2013; Parazzini \net al., 2013; Zubrzycka et al., 2015). Cabe destacar a questão nutricional, a qual tem sido \nconsiderada um fator de risco considerável para o acometimento da endometriose \n(Jurkiewicz-Przondziono et al., 2017). \nCorroborando os estudos acima referidos, dados comprobatórios por meio de uma \nanálise quantitativa de pesquisa, evidenciaram que pacientes com endometriose ingeriram \nmenor quantidade de substâncias antioxidantes, como vitaminas A, C e patins, zinco e cobre \n\n \n169 \n \n \nquando comparadas com mulheres sem a doença. Assim como foi evidenciado na literatura \ncientífica o potencial anti -inflamatório e antiangiogênico da vitamina C, colocada como \nprevencionista e regressora de focos endometrióticos por redução do estresse oxidativo (Erten \net al., 2016). \nOutro ponto relevante investigado sobre a endometriose desde a década de 90, é a \nrelação dos sintomas álgicos com o local dos focos endometrióticos (Roman et al., 2012). \nApesar de mais de uma década de estudos, ainda há muito o que esclarecer acerca desses \nsintomas álgicos (Roman et al., 2012). O que se sabe até o momento é que alguns dos sintomas \ndolorosos que acompanham pacientes com endometriose parecem não ser diretamente \ncausados pela doença de forma essencial, mas pelo impacto da dor crônica no sistema nervoso \ncentral e no desenvolvimento da memória de dor (Straton et al., 2015).   \nA dor centralizada pode levar à transtornos musculares específicos, principalmente \ncom a presença de pontos de gatilho. A compreensão dos mecanismos de sensibilização \ncentral envolvidos na doença faz com que o tratamento não seja focado apenas na periferia  \n(pelve), mas sim no sistema nervoso central e a precocidade do tratamento da dor é \nfundamental no prognóstico e qualidade de vida destas pacientes (Stratton et al., 2015).  \nEm decorrência desses sintomas e transtornos osteomusculares, muitas portadoras de \nendometriose, acabam tendo a qualidade de vida afetada, pois as mesmas tendem, \ngradativamente, a não exercer suas atividades habituais, diminuindo sua produção \nprofissional e interferindo na vida social e sexual (Lasmar et al., 2012). Nessa perspectiva, \ninstrumentos de avaliação global da qualidade de vida têm sido criados para dimensionar o \nimpacto da doença por meio de questionários, os quais interrogam sobre o estado atual da \nafecção, além de questões sobre funcionamento físico, psicológico e social (Gao et al., 2006; \nJONES et al.,  2006), como o Endometriosis Health Profile Questionnaire  (EHP-30) \n(Mengarda et al., 2008). \nPartindo desse pressuposto, a presente revisão integrativa teve como objetivo reunir \ninformações sobre os diversos aspectos da endometriose, bem como a relação da qualidade \nde vida com os hábitos alimentares e transtornos osteomusculares dessas pacientes. \n \n \n2. MÉTODOS \n \nTrata-se de uma revisão integrativa da literatura, na qual foi realizada a busca de \nartigos na base de dados PubMed durante o período de abril de 2021 a agosto de 2023. O \n\n \n170 \n \n \nPubMed foi a base de dados de escolha para esta revisão sistemática por ser mais abrangente, \nusado internacionalmente em pesquisas em saúde e, portanto, fornece a indexação mais \ncompleta de estudos científicos. \nEssa revisão integrativa foi composta por artigos publicados nos últimos 10 anos, \nempregando os seguintes descritores: endometriosis and quality of life, eating habits e pain. \nPorém, como o cruzamento de descritores não apresentou nenhum artigo publicado que \nabrangesse a temática proposta, optou-se por retirar o descritor eating habits, para viabilizar \na revisão.  \nOs critérios de inclusão para seleção dos estudos foram: 1) aqueles intimamente \nrelacionados ao tema, com seleção baseada em títulos e/ou resumos; 2) artigos publicados em \ninglês ou português; 3) possibilidade de obtenção da versão integral do artigo; 4) a rtigos \noriginais/de pesquisa. Foram excluídos alguns arquivos da literatura cinzenta como cartas ao \neditor e anais de eventos; os que não apresentassem relação com o assunto e os que não \npermitissem o acesso ao artigo na íntegra. As listas de referências dos artigos identificados na \nbusca eletrônica, também foram revisadas a fim de encontrar estudos potencialmente \nimportantes para inclusão nesta revisão de literatura.  \n \n \n \n3. RESULTADOS \n \nApós as buscas na base de dados PubMed, apenas 17 artigos publicados entre os anos \nde 2011 e 2021 foram considerados elegíveis e, portanto, incluídos. Ambos os estudos foram \nanalisados de forma qualitativa, conforme o impacto da endometriose na qualidade d e vida \ndas pacientes, presença de dor pélvica e outros tipos de dor, hábitos alimentares das \nparticipantes, práticas de atividades físicas, dados epidemiológicos, dados da infância e \nadolescência e coexistência de outras patologias. Toda a descrição do pro cesso de busca e \nseleção dos estudos, consta na figura 1. \n \n \n \n \n \n \n\n \n171 \n \n \nFigura 1 – Fluxograma de buscas dos artigos na base de dados PubMed \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFonte: Autoria Própria (2024) \n \n \n \n \n \n \n \nTabela 1 - Síntese descritiva das evidências sobre a endometriose. \n \nTítulo do artigo, autor e \nano \nImpacto na qualidade de vida, coexistência com \noutras patologias e sintomas álgicos  \nDados epidemiológicos, informações sobre \nhábitos de vida e fatores de risco \nRecent advances in \nunderstanding and \nmanaging adenomyosis.  \n \nVannuccini e Petraglia \n(2019) \nA adenomiose tem um impacto negativo na \nqualidade de vida das mulheres em uma alta \nporcentagem de casos, devido a dor que exige um \nplano de manejo vitalício por meio de tratamento \nmédico ou cirúrgico. \n \n \nA adenomiose frequentemente coexiste com outras \ndoenças ginecológicas, como a endometriose e \nmiomas uterinos. \n \nEm 15% a 57% dos casos, leiomiomas uterinos e \nadenomiose coexistem no mesmo útero, em \nmulheres com ambas as condições são mais \npropensas a sentir dor pélvica. A DPC pode estar \npresente também em mulheres na perimenopausa \ncom forte sangramento menstrual. \n \nMulheres afetadas por adenomiose podem apresentar \nsangramento uterino anormal (AUB), dismenorreia e \ndispareunia, mas um terço delas são assintomáticas. \n \nNa última década, a adenomiose também se \ntornou uma condição identificada em mulheres \njovens em idade fértil; mulheres multíparas; \nmulheres submetidas à histerectomia; mulheres \ninférteis, sendo a prevalência de adenomiose de \n24,4% em mulheres com pelo meno s 40 anos e \n22% em mulheres com menos de 40 anos. \nThe Burden of \nEndometriosis on \nWomen's Lifespan: A \nNarrative Overview on \nQuality of Life and \nPsychosocial \nWellbeing.  \n \nCorte et al. (2020) \n \nHá um impacto negativo da endometriose na função \nsexual, emprego, aspectos psicológicos da vida. \n \nA dor pode causar uma deterioração da qualidade do \nsono, maior nível de estresse, problemas \npsicológicos como ansiedade e depressão, prejudicar \na atividade sexual, relações sociais comprometidas \ncom a solidão no isolamento social. \n \nA dor causada pela endometriose pode gerar níveis \nmais baixos de atividade física e comorbidade \npsicológica como ansiedade e depressão. \n \nA endometriose afeta 10% das mulheres em idade \nreprodutiva. \n \nOutros fatores etiológicos têm sido relacionados \nao desenvolvimento da endometriose, fatores de \nrisco de estilo de vida, incluindo a ingestão de \nálcool e cafeína. \n \nNíveis mais baixos de atividade física podem \nlevar a fadiga e outras comorbidades. \n\n\n \n172 \n \n \nComo consequência da reação inflamatória e \ninfiltração de estruturas anatômicas, a endometriose \npode causar \"sintomas de dor\", incluindo dor pélvica \ncrônica que tem prevalência de 71-87%. \n \nA endometriose pode causar sintomas de dor, \nincluindo dismenorreia, dispaurenia, disquézia e \ndisúria. \n \nAnorectal and Pelvic Pain.  \n \nBharucha e Lee (2016) \nPacientes com distúrbios anorretais geralmente \napresentam sofrimento psicossocial (depressão, \nestresse ansiedade) e comprometimento da QV. \nComum a essas condições são associações com \nmicção disfuncional ou defecação, condições \ncomórbidas como fibromialgia e depressão. \n \nOs distúrbios anorretais e uroginecológicos \nfuncionais associados à dor pélvica são definidos \npelos sintomas, junto com a síndrome do elevador do \nânus e a síndrome da bexiga dolorosa. \n \nA síndrome da dor na bexiga é diagnosticada \nprincipalmente em mulheres, enquanto a prostatite \ncrônica é diagnóstico exclusivo para homens. \n \nA prevalência de dor anorretal, é de 11,6%. Os \nacometidos apresentam também síndrome \npuborretal, síndrome do piriforme, proctalgia \ncrônica, e tensão pélvica miálgica. \n \n \nNormalmente a endometriose afeta mulheres com \nidade média de 30 -60 anos, nos Estados Unidos \nda América. \n \nFatores ambientais como estresse e certos \nalimentos e bebidas (por exemplo, álcool, frutas \ncítricas, café) podem agravar a dor. \nUse of dienogest in \nendometriosis: a narrative \nliterature review and \nexpert \ncommentary.  \n \nMurji et al. (2020) \n \n \nA endometriose pode ser física e emocionalmente \ndebilitante, reduzindo significativamente a qualidade \nde vida da mulher, onde se deve frisar como \ninformação para a paciente sobre a cessação do \ntabagismo para uma melhora na qualidade de vida da \nmesma e evitar o uso excessivo de álcool. \n \nMulheres com endometriose podem estar \npreocupadas com um risco potencial aumentado de \ncâncer, com prevalência de aproximadamente 22% -\n43% em mulheres com endometriose. \n \nDIE está associado a altos níveis de dor pélvica. \n \nA dor é considerada o sintoma definidor da \nendometriose e pode incluir dismenorreia, dor \npélvica não cíclica e / ou dispareunia. \nA endometriose afeta até 10% das mulheres em \nidade reprodutiva e até 50% das mulheres com \nsubfertilidade. \n \nAs modificações no estilo de vida devem ser \ndiscutidas com os pacientes, com sugestões, \nincluindo: suplementação de cálcio e vitamina D. \n \nOs profissionais de saúde devem auxiliar os \npacientes sobre a mudança nos hábitos de vida \ncomo, por exemplo, as atividades físicas podendo \nutilizar dos exercícios de levantamento de peso. \nDiagnosis and treatment of \nmüllerian malformation. \n \nPassos e Brito (2020) \nA baixa autoestima é o maior impacto na QV das \nmulheres acometidas por esses problemas. \n \nAs anomalias dos ductos müllerianos são alterações \ncongênitas com prevalência que varia de 0,5 a 6,7% \nna população geral, as principais descobertas são \namenorreia primaria, dismenorreia, endometriose e \ndor pélvica. \n \nMulheres com sintomas mais impactantes, como \nincapacidade de coito vaginal ou dor pélvica, devido \nà obstrução do ciclo menstrual são diagnosticados \nmais cedo. \nUma prevalência de anomalias uterinas \ncongênitas foi encontrada em 6,7% da população \ngeral, 7,3% em mulheres esterilizadas e 16,7% em \nmulheres que tiveram aborto espontâneo \nrecorrente. As anomalias uterinas são comuns em \n0,5% da população geral, 0,17% em m ulheres \nférteis e 3,5% em mulheres inférteis. \nHormonal \nReplacement Therapy in \nMenopausal Women with \nHistory of Endometriosis: \nA Review of Literature.  \n \nZanello et al. (2019) \n \n \n \n \nA TRH melhora a qualidade de vida em mulheres \npós-menopáusicas sintomáticas devido ao histórico \nde endometriose. \n \nA razão de chances para o desenvolvimento de \ncâncer de ovário em pacientes com história de \nendometriose foi de 3,05 para carcinoma de células \nclaras, 2,04 para carcinoma endometrioide e 2,11 \npara carcinoma seroso de baixo grau e a partir desta \nforma, o ris co aumenta de transformação maligna \ndos endometriomas após a menopausa. \n \nOs principais sintomas da endometriose são dor \npélvica e infertilidade. \nA endometriose afeta 10 -15% das mulheres em \nidade reprodutiva. \n\n \n173 \n \n \nRecomenda-se um acompanhamento regular em \npacientes que presumem TRH com história prévia de \nendometriose para investigar eventual recorrência de \nsintomas dolorosos como disquezia, disúria e \ndispareunia. \nEndometriosis-Associated \nMacrophages: Origin, \nPhenotype, and Function.  \n \nHogg, Horne e Greaves \n(2020) \n \nOs sintomas associados à endometriose podem \nimpactar negativamente o bem-estar mental, físico e \nsocial e a qualidade de vida. \n \nA endometriose tem um impacto socioeconômico \nsignificativo, custando ao Reino Unido cerca de 8,5 \nbilhões de libras por ano, com o custo social sendo \natribuído principalmente à perda de produtividade. \n \nOs maus resultados da gravidez também estão \nassociados à doença, incluindo trabalho de parto \nprematuro, pré-eclâmpsia, gravidez ectópica, aborto \nespontâneo e restrição de crescimento intrauterino. \nEmbora a endometriose seja uma doença benigna, \nvários paralelos podem ser traçados entre a doença e \no câncer. \n \nA endometriose está associada a dores pélvicas \ndebilitantes, com uma predominância de 71-97% das \nacometidas. \nEstima-se que a endometriose afeta 6 –10% das \nmulheres em idade reprodutiva; 50% das \nmulheres inférteis. \n \nA idade precoce da menarca é um fator de risco \npara o desenvolvimento de endometriose, \nsugerindo que o aumento da exposição ao \nestrogênio pode incorrer em maior risco de \ndoença. \nPurinergic Signaling in \nEndometriosis-Associated \nPain.  \n \nTrapero e Martín -Satué \n(2020) \n \nA dor é reconhecida como o sintoma mais comum. \nAté 80% dos pacientes apresentam dor crônica, \nsendo a principal razão para assistência médica em \nmulheres com endometriose, afetando de forma \nconsiderável a QV de mulheres infectadas. \n \nA endometriose tem, por sua vez, efeitos na saúde \nmental das mulheres, incluindo ansiedade e \ndepressão, alterando assim sua QV e a de seus entes \nqueridos. \n \nAs principais características clínicas da \nendometriose são dor e infertilidade, e o sintoma \nmais comum é a dor pélvica cíclica. \n \nVários tipos de dor foram descritos na endometriose: \nnociceptiva, inflamatória, neuropática e uma mistura \nde todas elas. A dismenorreia, dispareunia, disúria e \ndisquezia também podem estar presentes em \npacientes com endometriose. \nEstima-se que esta doença debilitante afete cerca \nde 10% das mulheres em idade reprodutiva. \nChallenges in uncovering \nnon-invasive biomarkers \nof endometriosis.  \n \nHudson et al. (2020) \nA endometriose causa sintomas impactantes para QV \nde muitas mulheres, como por exemplo, a dor pélvica \ncrônica e a infertilidade. \n \nEstudos identificaram que o aumento da proteína \nBDNF total solúvel no plasma das pacientes com \nendometriose está associado aos sintomas dolorosos. \nA idade precoce da menarca é considerada um dos \nfatores de risco para a endometriose, já a gestação \ne a amamentação foram associadas a um efeito \nprotetor. \nNonsteroidal anti -\ninflammatory drugs for \npain in women with \nendometriosis.  \n \nBrown et al. (2017) \nA endometriose impacta muito a vida das mulheres, \nfazendo-as muitas vezes perderem seus empregos, \nterem dificuldades de realizar suas atividades de vida \ndiárias e até mesmo afetando suas relações sexuais e \nnão sexuais. \n \nO sintoma de dor pélvica pode ser controlado com a \nutilização de AINEs, porém deve -se levar em \nconsideração que esses medicamentos podem causar \nefeitos adversos. Umas das vantagens, além da \neficácia, é o baixo custo e facilidade de comprar, \npodendo ser comprado com ou sem receita médica. \nO estudo foi realizado a partir de uma avalição de \ndois ensaios clínicos randomizado, realizados \ncom 24 mulheres de todas as idades, \ndiagnosticadas com endometriose. \nEmploying laparoscopic \nsurgery for endometriosis.  \n \nAfors et al. (2014) \n \nEm casos graves, a endometriose pode ser \nfisicamente debilitante, impactando \nsignificativamente na QV das mulheres, com \nimplicações psicológicas e sociais. \n \nA dor pélvica irradiando para o reto foi relatada como \na queixa mais comum de apresentação de pacientes \ncom endometriose colorretal. \nMulheres com a doença em estágio 1. \n\n \n174 \n \n \n \nOs sintomas incluem dor pélvica, infertilidade, \ndispareunia, disquezia e micção dolorosa, que pode \nvariar de leve a grave. \nDiagnosis and initial \nmanagement of \ndysmenorrhea. Am Fam \nPhysician. \n \nOsayande e Mehulic \n(2014) \nA dismenorreia é uma das causas mais comuns de dor \npélvica. Os sintomas geralmente começam na \nadolescência e podem levar ao absenteísmo escolar e \nao trabalho, bem como a limitações nas atividades \nsociais, acadêmicas e esportivas. \n \nCerca de 10% dos adultos jovens e adolescentes com \ndismenorreia têm dismenorreia secundária; a causa \nmais comum é a endometriose.   \n \nMudanças no momento e na intensidade da dor ou \ndispareunia podem sugerir endometrioses e as \nanormalidades do fluxo menstrual podem estar \nassociadas a adenomiose ou leiomioma. \n \nA dismenorreia é definida como dolorosas cólicas \nque ocorrem com a menstruação, é o problema \nginecológico mais comum em mulheres de todas as \nidades e raças e uma das causas mais comuns de dor \npélvica. \n \nOs sintomas incluem menorragia, sangramento \nintermenstrual, dispareunia, sangramento pós-coito e \ninfertilidade. Outros sintomas podem surgir como: \ndor abdominal ou pélvica, dor lombar, dor de cabeça, \ndiarreia, fadiga, náusea ou vômito. \nA incidência da endometriose é maior entre \nmulheres de 25 a 29 anos de idade e menor entre \nmulheres com mais de 44 anos.  \n \nMulheres negras têm incidência 40% menor de \nendometriose em comparação com mulheres \nbrancas. \n \nFatores de risco para dismenorreia: Perda \nmenstrual intensa; ciclos menstruais irregulares; \nidade inferior a 30 anos; doença inflamatória \npélvica; abuso sexual; menarca antes dos 12 anos; \nbaixo índice de massa corporal. \n \nFatores protetores a dismenorreia inclui \nexercícios regulares, uso de anticoncepcionais \norais e parto prematuro. \nEvaluation of \nendometriosis-associated \npain and influence of \nconventional treatment: a \nsystematic review.  \n \nMarqui (2015). \n \nEm relação à atividade profissional, um estudo \nmulticêntrico mostrou que os sintomas da \nendometriose impactam negativamente a \nprodutividade no trabalho, com a perda de \naproximadamente um dia de trabalho por semana.  \n \nOutro estudo mostrou que 85% das pacientes com \nendometriose perceberam uma diminuição evidente \nna qualidade do seu trabalho, 19% relataram não \npoder trabalhar devido à dor e 69% das pacientes \nrelataram que continuam a trabalhar apesar da \nsensação dolorosa,  além dos custos significativos \npara os serviços de saúde. \n \nA intensidade da dor pode estar relacionada ao grau \nde depressão e ansiedade, presente em 90% das \nmulheres com endometriose. \n \nA DPC é definida como dor não menstrual ou não \ncíclica, com duração de pelo menos seis meses, forte \no suficiente para interferir nas atividades diárias e \nrequerendo tratamento médico ou cirúrgico.  \n \nDor pélvica não menstrual foi relatada por 48 \nmulheres, 34 das quais relataram melhora após a \ncirurgia, com quatro relatando nenhuma mudança e \n10 sentindo-se pior. \n \nPacientes com endometriose apresentam os seguintes \ntipos de dor: dismenorreia, dispareunia, disquezia e \ndisúria. \n \n \n- \nPathophysiology and \nImmune Dysfunction in \nEndometriosis.  \n \nAhn et al. (2015) \nA endometriose é uma doença prevalente em 10% \ndas mulheres em idade reprodutiva em todo o mundo. \nOs sintomas interferem  significativamente na QV \ndas mulheres. \n \nQuase 50% das adolescentes com dismenorreia \nintratável ou dor pélvica e 4% das mulheres \nsubmetidas à \nlaqueadura são diagnosticadas com endometriose. \n \nEmbora a endometriose seja comum entre \nmulheres no período reprodutivo idade, a \nincidência de endometriose é pequena comparada \nà ocorrência da menstruação retrógrada que é \nexperimentado pela maioria das mulheres da \nmesma categoria. \n\n \n175 \n \n \nA endometriose é responsável por sintomas como: \ndor pélvica crônica, dismenorreia e subfertilidade. \nUse of aromatase \ninhibitors to treat \nendometriosis-related pain \nsymptoms: a systematic \nreview.  \n \nFerrero et al. (2011) \nOs sintomas álgicos causados pela endometriose \npodem prejudicar a QV das pacientes, diminuindo a \nsua produtividade no trabalho e afetando a vida \nsexual. \n \nA endometriose afeta pelo menos 3,6% das mulheres \ne um sintoma muito comum é a dor pélvica crônica. \nCostuma causar também infertilidade, e outros \nsintomas dolorosos como a dismenorreia, a \ndispareunia profunda e a disquezia. \nMulheres na pré -menopausa diagnosticadas com \nendometriose e que tinham queixas de dores como \na dismenorreia, dispareunia profunda, dor pélvica \ncrônica e disquezia. \nThe emerging use of \naromatase inhibitors for \nendometriosis treatment.  \n \nNothnick (2011) \nA endometriose ocorre principalmente em mulheres \ncom idade reprodutiva, porém, independentemente \nda idade esta patologia está associada a sintomas \ndolorosos, o que afeta negativamente a qualidade de \nvida de milhões de mulheres em todo o mundo. \n \nFoi constatado que a atividade elevada de aromatase \nno tecido endometriótico leva a produção local de \nestrogênio e ao crescimento da lesão endometriótica \nque está associada a dor pélvica. \nMulheres na pré-menopausa, diagnosticadas com \nendometriose e com sintomas de dor. \nPotential role of estrogen \nin maintaining the \nimbalanced sympathetic \nand sensory innervation in \nendometriosis.  \n \nLiang e Yao (2016) \nOs diversos focos de lesões endometrióticas, fazem \ncom que a mulher tenha dores difusas, esse sintoma \né a principal causa de incapacidade e \ncomprometimento da QV. \n \nA endometriose está presente em cerca de 50% das \nmulheres com dor pélvica crônica. \n \n \n- \nLegenda: DIE=endometriose de infiltração profunda; EUA= Estados Unidos da América;  \nTRH= terapia de reposição hormonal; QV= qualidade de vida; AINEs= anti-inflamatórios \nnão esteroides. Fonte: Os autores (2024).\n\n181 \n \n \n \n \n4.1 Epidemiologia, fatores de risco e sintomas álgicos crônicos \n \nOs resultados desse estudo mostraram que a endometriose é uma doença com \nepidemiologia bastante variável, entre 6% à 15%. Corroborando esse fato, o estudo dos autores \nParazzini et al. (2017) revelou que em 2015, 1.8 bilhão de mulheres de 15 a 49 anos no mundo \nreceberam o diagnóstico da doença. Já Zanello et al. (2019) afirmaram que mulheres negras \ntêm incidência 40% menor em comparação com as de raça branca; mulheres na pós-menopausa \ntem prevalência de 2,2%. Esse dado étnico é ratificado por Bougie et al. (2019) em uma revisão \nsistemática com meta -análise - na qual reiteram que a prevalência da doença parece ser \ninfluenciada pela raça/etnia e que as negras são menos propensas a serem diagnosticadas. \nA literatura acredita que todos esses índices possam ser maiores, visto que; assim como \nqualquer outra disfunção pélvica, a endometriose é subdiagnosticada. A FEBRASGO \n(Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) pressupõe que 50% a 60% \nde adolescentes e adultas com dores pélvicas e até 50% de mulheres com infertilidade sejam \nafetadas pela doença (Rosa et al., 2021). \nAutores como Osayande e Suarnamehulic (2014) mostraram que a endometriose está \nmais comumente presente na fase reprodutiva – com incidência maior em mulheres de 25 a 29 \nanos e menor naquelas com mais de 44 anos de idade. Eles evidenciaram também alguns fatores \nde risco alusivos à dismenorreia, como ciclos menstruais irregulares; menarca precoce antes \ndos 12 anos; doença inflamatória pélvica suspeita e o mais dominante que é a perda menstrual \nintensa. Já Parazzini et al.  (2017), certificaram em sua pesquisa que os fatores mais \nconsistentemente associados à endometriose são a idade precoce da menarca e os ciclos \nmenstruais longos e intensos; além de outros como, hábitos solares, ingestão de álcool e o uso \nde anticoncepcionais orais sustentando o atributo inflamatório da endometriose. \nEm relação a semiologia, Trapero e Marteun -Satué (2020) caracterizaram a \nendometriose pela presença de dores pélvicas crônicas sincrônicas ou não ao ciclo menstrual; \ndismenorreia; infertilidade; fadiga; dispareunia; disquezia e disúria. Evidencia-se os sintomas, \nde acordo com o local onde se encontram as lesões endometrióticas – as quais podem ser \nclassificadas de acordo com parâmetros histológicos, como profundidade, presença de \nvascularização e de fibrose no estroma. A saber, as lesões histopatológicas en dometrióticas \nvermelhas e negras mostraram-se superficiais em 100% e 55,6% dos casos – respectivamente - \n\n182 \n \n \n \ne as brancas, intermediárias em 68% dos casos. Estas, em 70,6% das circunstâncias, são \nformadas por tecido fibrótico, como afirmam Viscomi et al. (2002).  \nJá um estudo de caso -controle de Ballard et al . (2008), analisou a relação entre os \nsintomas relatados pelas pacientes no diagnóstico de endometriose e concluiu que uma \nproporção maior de mulheres com endometriose manifesta dor abdominopélvica, dismenorreia \nou menorragia, subfertilidade, dispareunia, cistos ovarianos, sangramento pós-coito e síndrome \ndo intestino irritável (73%) em comparação com os controles (20%) autenticando, dessa forma, \no quadro clínico encontrado nos estudos selecionados. \nA cronicidade da endometriose envolve dois aspectos: o atraso no diagnóstico e na \nimplementação do tratamento para alívio da sintomatologia – em ambos, é necessária a \nutilização de recursos de saúde. À vista disso, o efeito econômico também coexiste com a \ndoença. Segundo Hogg, Horne e Greaves (2020), normalmente, a diagnose - desde o início dos \nsintomas - pode levar em média 7 a 8 anos e a terapêutica se torna uma constante para aqueles \nque a possuem. O encargo financeiro implica não somente os gastos em si  com a doença, mas \num menor salário anual e crescimento salarial, bem como maiores riscos de eventos de perda \nde trabalho, em comparação com controles pareados – como mostram os estudos recentes de \nArmour et al. (2019) e Estes et al. (2020). \n \n \n4.2 Qualidade de vida e expectativa de vida de mulheres com endometriose \n \nO estudo conduzido por Corte et al.  (2020), teve como objetivo investigar sobre \nqualidade e expectativa de vida e bem -estar psicossocial na endometriose. Nessa pesquisa, os \nautores encontraram que os efeitos não são apenas físicos, mas também psicológicos com a \nexistência de depressão, ansi edade, e comprometimento das relações sociais concomitantes.  \nComprovam os prejuízos na vida sexual, nas relações sociais e na vida financeira devido à perda \nde produtividade no trabalho. Dessa forma, todas essas implicações comprometem a qualidade \nde vida em todos os aspectos.  \nCorroborando esses dados, Surrey et al. (2020), destacaram em seu estudo que pacientes \ncom endometriose que a diagnosticaram de forma tardia, utilizaram e tiveram mais custos de \nsaúde em comparação com pacientes que foram diagnosticadas mais cedo logo após  o início \n\n183 \n \n \n \ndos sintomas. Portanto, a diagnose precoce faz toda a diferença na qualidade de vida das \nmulheres acometidas pela patologia. \nAtualmente, a endometriose só pode ser diagnosticada definitivamente através de \nmétodo cirúrgico. Ademais, algumas técnicas de imagem como a ressonância magnética e a \nultrassonografia transvaginal (USTV), tem permitido aos clínicos a realização de um \ndiagnóstico de forma não invasiva. No entanto, o padrão outro continua sendo a cirurgia \nlaparoscópica, como afirmam Afors et al. (2014) e Vanuccinni e Petraglia (2019). \nA maior parte dos estudos designados nesta pesquisa ratifica o impacto da endometriose \nna qualidade de vida das pessoas acometidas por esse tipo de dor pélvica – principalmente \ndevido a sua cronicidade. O prognóstico hostil da disfunção tem efeitos deletér ios na vida \npessoal e profissional com repercussão negativa na produtividade laboral e nas relações \nparticulares de cada mulher. No tocante a esta, o absenteísmo se torna uma prática rotineira; \naquela está marcada por dificuldade em firmar relacionamentos e isto tudo ocorre devido ao \nquadro clínico da patologia (Marqui, 2015). \n \n \n4.3 Diagnóstico e tratamento da endometriose \n \nAtualmente, existem pesquisas que buscam diagnosticar a endometriose de forma não \ninvasiva por meio de biomarcadores. Estes são células, proteínas e outras moléculas associadas \na cada estágio da patogênese os quais ao serem detectados em fluidos corporais acessíveis - \nsangue, urina, saliva e muco cervicovaginal - podem determinar a presença de lesões \nendometrióticas. Além da diagnose precoce, os biomarcadores poderiam indicar o estágio da \nendometriose se solidificando, assim, como uma ferramenta útil para a judar a decidir se a \ncirurgia seria necessária ou não (Hudson et al., 2020). Entretanto, mais estudos são necessários, \ncomo afirma uma contemporânea revisão de literatura – a qual foi incapaz de identificar uma \núnica biomolécula ou um painel de biomarcadores com especificidade e sensibilidade \nsuficientes para a patologia (Anastasiu et al., 2020). \nO tratamento da endometriose inclui os delineamentos cirúrgico laparoscópico e \nfarmacológico. A primeira abordagem, deve ser totalmente individualizada preservando, ao \nmáximo, a função das estruturas acometidas pelas lesões. Como citam Afors et al. (2014), a \ncirurgia pode ser do tipo ablação ou excisão. Do mesmo modo, Leonardi et al. (2020) afirmam \n\n184 \n \n \n \nem sua revisão sistemática com meta -análise que a laparoscopia cirúrgica pode melhorar os \nníveis gerais de dor, mas pode ter pouca ou nenhuma diferença em relação aos resultados \nadversos ou relacionados à fertilidade quando comparada com a laparoscopia diagnóstica.  \nEm relação aos tipos convencional ou robótica, uma outra revisão sistemática com meta-\nanálise resultou sem diferenças significativas na perda de sangue, complicações e internação \nhospitalar entre as duas cirurgias; entretanto, a robótica é uma opção válida  e pode ser \nconsiderado uma alternativa especialmente em casos avançados (Restaino et al., 2020). \nJá o tratamento farmacológico está baseado no uso de anti-inflamatórios não esteróides \npara efeito analgésico; anticoncepcionais orais para supressão da função ovariana inibindo o \ncorpo à ação hormonal do estrogênio - o qual exerce potenciais efeitos neuro modulatórios na \ninervação de pessoas com endometriose e é responsável pela mediação da função sensorial \ndesequilibrada na patologia; agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) e \ninibidores de aromatase – pois esta enzima é uma das participante s da produção de estrogênio \nlocal e está superexpressa em tecidos endometrióticos (Ferrero et al., 2011; Liang; Yao, 2016; \nMurji et al., 2020; Nothnick, 2011). \nUma revisão da Cochrane (Sallam et al., 2006), demonstrou que o uso de análogos do \nGnRH por três a seis meses antes da FIV aumentava em quatro vezes as chances de gravidez. \nPorém, os resultados dessa revisão foram baseados em apenas um ensaio clínico com uma \namostra pequena de pacientes e problemas metodológicos. Assim, a indicação do uso prévio de \nanálogos do GnRH deve ser individualizada, observando -se a presença de fatores que possam \npiorar a resposta da paciente à estimulação ovariana, como, por exemplo, uma reserva ovariana \ncomprometida. \nA alta taxa de recorrência das lesões após o tratamento farmacológico e até mesmo o \ncirúrgico, proporciona uma busca por opções terapêuticas que possam melhorar a qualidade de \nvida das pacientes de uma maneira não tão invasiva. Desta forma, quatro abordage ns \nconvencionais e complementares foram estudadas em uma revisão sistemática com meta -\nanálise brasileira conduzida por Mira et al. (2018).- acupuntura, exercícios, eletroterapia e ioga. \nTodos os estudos analisados foram inconclusivos em afirmar o benefício , mas demonstraram \numa tendência positiva no tratamento dos sintomas de endometriose. A acupuntura, porém, \nmostrou um benefício significativo na redução da dor em comparação com o placebo. No \nentanto, mais estudos no sentindo de encorajar os pesquisadores a um olhar diferenciado às \npossíveis vantagens das terapias complementares são necessários. \n\n185 \n \n \n \nNão obstante, autores como As -Sanie et al. (2019) evidenciaram que a endometriose \npermanece subfinanciada e pouco pesquisada, limitando muito a compreensão da doença e \nretardando a inovação tão necessária para diagnóstico e manejo precoces. Os autores creditam \nà normalização social da dor e do est igma das mulheres em relação às questões menstrual e à \nausência de conscientização sobre a doença entre as pacientes, profissionais de saúde e a \nsociedade em geral.  \n \n \n5. CONCLUSÃO \n \nConclui-se que a endometriose é uma doença crônica com impacto extremamente \nnegativo na qualidade de vida das pacientes, repercutindo na função sexual, psicológica, no \nambiente de trabalho e em suas atividades de vida diária, além de estar relacionada com outras \ndores e em comorbidade com outras patologias. Entretanto, a ocorrência semiológica é variada, \no que faz com que o tratamento necessite de individualização, considerando não só as \nevidências existentes em relação à eficácia dos diferentes regimes ter apêuticos, bem como as \ndemais variáveis determinantes do sucesso terapêutico.  \nExiste muita controvérsia com a etipatogenia causal, porém estima -se que a relação de \ncronicidade possui relação direta com rotinas saudáveis, principalmente via nutricional de \npadrão não inflamatório e atividade física casuística adequada gerarem evidênci as mais \nconcretas e confiáveis. Nota-se que não dispomos de evidências robustas para determinar se a \nexcisão cirúrgica, em caso de doença moderada ou severa, melhoraria as taxas de gestação, \nporém as evidências mostram que a supressão da função ovariana por 3 a 6 meses em pacientes \ncom doença confirmada, reduz a dor associada à endometriose. Contudo, são necessárias novas \npesquisas para elucidação de causa e efeito patológico, assim como estudos com marcadores de \nqualidade de vida em prognóstico de cronicidade. \n \nREFERÊNCIAS \nANASTASIU, C. V. et al. Biomarkers for the noninvasive diagnosis of endometriosis: state \nof the art and future perspectives. International journal of molecular sciences, v. 21, n. 5, p. \n1750, 2020.  \n\n186 \n \n \n \nARMOUR, M. et al. The cost of illness and economic burden of endometriosis and chronic \npelvic pain in Australia: a national online survey. PloS one, v. 14, n. 10, p. e0223316, 2019. \nAS-SANIE, S. et al. Assessing research gaps and unmet needs in endometriosis. American \njournal of obstetrics and gynecology, v. 221, n. 2, p. 86-94, 2019. \nBALLARD, K. D. et al. Can symptomatology help in the diagnosis of endometriosis? \nFindings from a national case–control study—part 1. BJOG: An International Journal of \nObstetrics & Gynaecology, v. 115, n. 11, p. 1382-1391, 2008. \nBOUGIE, O. et al. Influence of race/ethnicity on prevalence and presentation of \nendometriosis: a systematic review and meta‐analysis. BJOG: An International Journal of \nObstetrics & Gynaecology, v. 126, n. 9, p. 1104-1115, 2019. \nCORTE, L. D. et al. The burden of endometriosis on women’s lifespan: a narrative overview \non quality of life and psychosocial wellbeing. International journal of environmental \nresearch and public health, v. 17, n. 13, p. 4683, 2020. \nESTES, S. J. et al. A longitudinal assessment of the impact of endometriosis on patients’ \nsalary growth and risk of leaving the workforce. Advances in therapy, v. 37, p. 2144-2158, \n2020. \nLEONARDI, M. et al. When to do surgery and when not to do surgery for endometriosis: a \nsystematic review and meta-analysis. Journal of minimally invasive gynecology, v. 27, n. 2, \np. 390-407. e3, 2020. \nMIRA, T. A. A et al. Systematic review and meta‐analysis of complementary treatments for \nwomen with symptomatic endometriosis. International Journal of Gynecology & \nObstetrics, v. 143, n. 1, p. 2-9, 2018. \nPARAZZINI, F. et al. Epidemiology of endometriosis and its comorbidities. European \nJournal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, v. 209, p. 3-7, 2017. \nRESTAINO, S. et al. Robotic surgery vs laparoscopic surgery in patients with diagnosis of \nendometriosis: a systematic review and meta-analysis. Journal of Robotic Surgery, v. 14, p. \n687-694, 2020. \nROSA, J. C. et al. Endometriose. Femina, v. 49, n. 3, p. 134-41, 2021. \nSALLAM, H. N. et al. Long‐term pituitary down‐regulation before in vitro fertilization (IVF) \nfor women with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 1, 2006. \nSURREY, E. et al. Impact of endometriosis diagnostic delays on healthcare resource \nutilization and costs. Advances in therapy, v. 37, p. 1087-1099, 2020. \nVISCOMI, F. A. et al. Correlation between laparoscopic aspects and histologic findings in \nperitoneal endometriotic lesions. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 24, p. \n93-99, 2002. \n \n \n\n187 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n\n188 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nANEXOS \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n189 \n \n \n \nANEXO 1 – TERMO DE ANUÊNCIA INSTITUCIONAL \n \n\n\n190 \n \n \n \nANEXO 2 – QUESTIONÁRIO EHP 30\n \n \n\n\n191 \n \n \n \n \n\n\n192 \n \n \n \n \n\n\n193 \n \n \n \nANEXO 3 – ESCALA NEW PERFECT \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n\n194 \n \n \n \nANEXO 4: \nCARTA DE ANUÊNCIA 1: Dra. MARIA DO SOCORRO DE SOUSA CARTAGENES.  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nANEXO 5 – CARTA DE ANUÊNCIA 1: Dra. MARIA DO SOCORRO DE SOUSA \nCARTAGENES.  \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n\n195 \n \n \n \n \nANEXO 5: \nCARTA DE ANUÊNCIA 2: Dr. JOÃO BATISTA SANTOS GARCIA. \n \n\n\n196 \n \n \n \nANEXO 6: PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA-UFMA.  \n \n \nUFMA - UNIVERSIDADE \nFEDERAL DO MARANHÃO \nEndereço:   Avenida dos Portugueses, 1966 CEB Velho \nBairro:   Bloco C,Sala 7, Comitè de Ética CEP: 65.080-040 \nUF: MA \nTelefone: \nMunicípio:   SAO LUIS \nFax:   (98)3272-8708 (98)3272-8708 E-mail:   cepufma@ufma.br \nPágina 01 de 04 \n \n \n \n  PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP  \n \nDADOS DO PROJETO DE PESQUISA \n \nTítulo da Pesquisa: HÁBITOS ALIMENTARES, PREVALÊNCIA DE FIBROMIALGIA E QUALIDADE DE \nVIDA EM MULHERES COM ENDOMETRIOSE \nPesquisador: Maria do Socorro de Sousa Cartágenes \nÁrea Temática: \nVersão: 2 \nCAAE: 24334419.9.0000.5087 \nInstituição  Proponente: FUNDACAO  UNIVERSIDADE  FEDERAL  DO MARANHAO  \nPatrocinador Principal: Financiamento Próprio \n \nDADOS DO PARECER \n \nNúmero do Parecer: 3.704.384 \n \nApresentação do Projeto: \nA endometriose é uma doença inflamatória crônica caracterizada pela presença de tecido endometrial  \nlocalizado fora da cavidade uterina, como superfície peritoneal, ovários e septo retovaginal. A prevalência está \nem torno de 6 a 10% das mulheres em idade reprodutiva, podendo chegar a aproximadamente 50% naquelas \ncom dor pélvica. Com relação à etiopatogen ia, existe aceitabilidade pela teoria da menstruação  retrógrada, \nentretanto, alterações na biologia molecular do endométrio demonstram ser fundamentais para o  \ndesenvolvimento dos focos ectópicos de endometriose. Pode ser assintomática ou apresentar relatos  de \ndismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica e/ou infertilidade. O diagnóstico definitivo da endometriose  \nnecessita de uma intervenção cirúrgica, preferivelmente por videolaparoscopia, porém diversos achados nos  \nexames físico, de imagem e laboratoria is já podem antecipar, com credibilidade, que a paciente apresenta  \nendometriose. É uma doença estrogênio dependente, benigna, sem cura, com diagnóstico difícil, \nsintomatologia variada, relacionada à infertilidade feminina, que exige um tratamento individualizado no  \nsentido de conter sua progressão. Tratamentos farmacológicos que não inibem a função ovariana estão em  \ninvestigação, e as terapias conservadoras, como a fisioterapia, colaboram para a qualidade de vida dessas  \npacientes. Dessa forma, essa pesquisa propõe reunir informações sobre os diversos aspectos da \nendometriose, bem como sua relação com os hábitos alimentares e a fibromialgia. Trata -se de um estudo  \ndescritivo de corte transversal qualitativo e quantitativo. A amostra será constituída por pacientes de sexo  \nfeminino, com diagnóstico de \n\n197 \n \n \n \n \nUFMA - UNIVERSIDADE \nFEDERAL DO MARANHÃO \nEndereço:   Avenida dos Portugueses, 1966 CEB Velho \nBairro:   Bloco C,Sala 7, Comitè de Ética CEP: 65.080-040 \nUF: MA \nTelefone: \nMunicípio:   SAO LUIS \nFax:   (98)3272-8708 (98)3272-8708 E-mail:   cepufma@ufma.br \nPágina 02 de 04 \n \n \nContinuação do Parecer: 3.704.384 \n \n \nendometriose encaminhadas à Clínica Escola da Faculdade Pitágoras no período de janeiro de 2020 à janeiro \nde 2021. As pacientes responderão dois questionários: questionário Endometriosis Health Profile  \nQuestionnaire (EHP-30), já validado em português, para avaliação da qualidade de vida, e o questionário:  \nComo está sua alimentação? do Ministério da Saúde para avaliação do consumo alimentar. Além disso, será  \navaliada a dor das participantes através da escala visual analógica (EVA) e serão submetidas a exame físico \npara avaliação do limiar de dor em 20 diferentes pontos corporais e a presença de dor nos tender points dos  \ncritérios de fibromialgia de 1990. \n \nObjetivo da Pesquisa: \nObjetivo Primário: \nVerificar a relação entre hábitos alimentares, prevalência de fibromialgia e qualidade de vida em mulheres \ncom endometriose. \nObjetivo Secundário: \n• Avaliar os hábitos alimentares pró-inflamatórios das pacientes com endometriose; \n• Quantificar a recidiva de focos endometrióticos em pacientes com hábitos alimentares inflamatórios; \n• Analisar a relação quantitativa das pacientes com diagnóstico médico de endometriose e fibromialgia \nsimultâneos. \n• Aplicar EVA e avaliar o limiar de dor em 20 pontos corporais de mulheres com endometriose em diferentes \nestádios da doença; \n• Analisar as respostas do questionário Endometriosis Health Profile Questionnaire (EHP-30) para avaliação \nda qualidade de vida; \n• Descrever as respostas do questionário: “Como está sua alimentação?” do Ministério da Saúde para \navaliação do consumo alimentar; \n \nAvaliação dos Riscos e Benefícios: \nRiscos: \nOs riscos desta pesquisa estão relaci onados a avaliação, pois pode haver alterações no quadro álgico, de  \nforma momentânea, pela palpação dos pontos da fibromialgia, sendo que caso ocorra esse evento, a  \navaliação será interrompida e será garantida toda a assistência necessária a saúde das pacientes. \nBenefícios: \nOs benefícios esperados dizem respeito à possibilidade de melhorar a qualidade de vida das pacientes com \nendometriose, e verificar a relação dos hábitos alimentares e da fibromialgia com \n\n198 \n \n \n \nEndereço:   Avenida dos Portugueses, 1966 CEB Velho \nBairro:   Bloco C,Sala 7, Comitè de Ética CEP: 65.080-040 \nUF: MA \nTelefone: \nMunicípio:   SAO LUIS \nFax:   (98)3272-8708 (98)3272-8708 E-mail:   cepufma@ufma.br \nPágina 03 de 04 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nContinuação do Parecer: 3.704.384 \n \n \nessa condição, dessa forma, orientar de forma preventiva essas pacientes com o intuito de contribuir para \nevitar o agravamento da endometriose. \nComentários e Considerações sobre a Pesquisa: \nA pesquisa esta bem elaborada e com todos os elementos necessários ao sue pleno desenvolvimento. \n \n \nConsiderações sobre os Termos de apresentação obrigatória: \nTodos os termos de apresentação obrigatórios foram entregues e estão de acordo com a resolução 466/12 \ndo CNS. \nRecomendações: \nNão existem recomendações. \nConclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: \nTodas as pendências foram acatadas e corrigidas e estão de acordo com a resolução 466/12 do CNS. \n \n \nConsiderações Finais a critério do CEP: \n \nEste parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados: \n \nTipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação \nInformações Básicas PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_DO_P 11/11/2019  Aceito \ndo Projeto ROJETO_1407133.pdf 10:58:42  \nTCLE / Termos de TCLE.docx 11/11/2019 Maria do Socorro de Aceito \nAssentimento /  10:58:08 Sousa Cartágenes  \nJustificativa de     \nAusência     \nProjeto Detalhado / projetobrochura.doc 17/10/2019 Maria do Socorro de Aceito \nBrochura  11:58:23 Sousa Cartágenes  \nInvestigador     \nOrçamento orcamento.docx 17/10/2019 Maria do Socorro de Aceito \n  11:49:41 Sousa Cartágenes  \nCronograma CRONOGRAMA.docx 17/10/2019 Maria do Socorro de Aceito \n  11:43:09 Sousa Cartágenes  \nFolha de Rosto folhaDeRosto.pdf 17/10/2019 Maria do Socorro de Aceito \n  11:40:31 Sousa Cartágenes  \n \n\n199 \n \n \n \n \n \n \nUFMA - UNIVERSIDADE \nFEDERAL DO MARANHÃO \nEndereço:   Avenida dos Portugueses, 1966 CEB Velho \nBairro:   Bloco C,Sala 7, Comitè de Ética CEP: 65.080-040 \nUF: MA \nTelefone: \nMunicípio:   SAO LUIS \nFax:   (98)3272-8708 (98)3272-8708 E-mail:   cepufma@ufma.br \nPágina 04 de 04 \n \n \nContinuação do Parecer: 3.704.384 \n \nSituação do Parecer: \nAprovado \nNecessita Apreciação da CONEP: \nNão \n \nSAO LUIS, 13 de Novembro de 2019 \n \n \nAssinado por: \nFlávia Castello Branco Vidal Cabral \n(Coordenador(a))","source_license":"CC0","license_restricted":false}