{"paper_id":"79af636c-83ff-40ae-a81f-5dce3bf8caa8","body_text":"JOURNAL FÜR\nFERTILITÄT UND REPRODUKTION\nJOURNAL FÜR\nFERTILITÄT UND REPRODUKTION\nKrause & Pachernegg GmbH · VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT · A-3003 Gablitz\nZEITSCHRIFT FÜR IN-VITRO-FERTILISIERUNG, ASSISTIERTE REPRODUKTION UND KONTRAZEPTION\nIndexed in EMBASE/\nExcerpta Medica\nHomepage:\nwww.kup.at/fertilitaet\nOnline-Datenbank mit\n Autoren- und Stichwortsuche\nSCHWEPPE KW\nDifferentialdiagnose und Behandlungsstrategien bei Endometriose:\nWas tun - wann?\nJournal für Fertilität und Reproduktion 2003; 13 (3) (Ausgabe\nfür Österreich), 8-12\nJournal für Fertilität und Reproduktion 2003; 13 (3) (Ausgabe\nfür Schweiz), 7-11\n\n\n\n\nJ. FERTIL. REPROD. 3/20038\nD\nie Häufigkeit der Endometriose in der weiblichen\nBevölkerung ist unbekannt; aufgrund von Prävalenz-\nraten schätzt man, daß 4–12% der Frauen in der Reproduk-\ntionsphase eine Endometriose entwickeln. Nur in der Hälfte\ndieser Fälle treten behandlungsbedürftige Symptome (Dys-\nmenorrhoe, Unterleibsschmerzen, Blutungsstörungen)\nauf, und bei etwa 20 % aller Sterilitätspatientinnen ist die\nEndometriose funktionell oder mechanisch ein relevanter\nkausaler Faktor. Dennoch sind Ätiologie und Pathogenese\ndieser zweithäufigsten, gutartigen, gynäkologischen Erkran-\nkung nicht geklärt, die Diagnose wird zu spät gestellt und\ndie Behandlungen sind durch eine hohe Rezidivrate ge-\nkennzeichnet.\nDiagnostik\nAnamnese mit Schmerzsymptomatik, primäre oder sekun-\ndäre Sterilität und der gynäkologische Palpationsbefund\nkönnen den Verdacht auf das Vorliegen einer Endometrio-\nse lenken. Da es keine pathognomischen Symptome gibt,\nder Schweregrad der Erkrankung und Intensität der Be-\nschwerden nicht miteinander korrelieren und da die Sym-\nptome im wesentlichen von der Lokalisation abhängen, ist\nein weites Spektrum entzündlicher und tumoröser Erkran-\nkungen differentialdiagnostisch abzugrenzen. Dies erklärt,\nwarum oft zwischen den ersten Endometriosesymptomen\nund der richtigen Diagnose 6–7 Jahre vergehen und Fehl-\ndiagnosen häufig sind. Zur diagnostischen Abklärung ist\neine Pelviskopie obligat – mit histologischer Sicherung der\nvisuellen Diagnose. Ferner können so wichtige Informatio-\nnen über Schweregrad, Lokalisation, makroskopisches\nErscheinungsbild und Aktivitätsgrad gewonnen werden, die\nfür die Festlegung eines individuellen, stadiengerechten\nTherapieplanes relevant sind.\nUnterschiedliches makroskopisches Erscheinungsbild\nDie Variabilität der Endometriose kommt primär an ihrem\nWachstumstyp zum Ausdruck. Wir unterscheiden die klein-\nDifferentialdiagnose und Behandlungsstrategien\nbei Endometriose: Was tun – wann?\nK.-W. Schweppe\nDa die Schmerzsymptomatik der Endometriose vielfältig ist und keine pathognomonischen Symptome existieren, ist die Differentialdiagnose schwierig.\nIntensität der Symptome und Schweregrad der Erkrankung korrelieren nicht miteinander, wodurch eine im klinischen Alltag verzögerte Diagnosestellung\nerklärt wird. Dies ist nur zu verbessern, wenn bei zyklischen, chronischen oder rezidivierenden Unterbauchschmerzen immer diffe rentialdiagnostisch\nauch an Endometriose gedacht wird! Der makroskopische und histologische Nachweis einer Endometriose allein ist noch keine Indikation zur operativen\noder medikamentösen Behandlung. Erst wenn relevante Schmerzsymptomatik, infiltrierendes Wachstum und proliferative Aktivität vo rliegen, ist die\nEndometriose als therapiebedürftige Erkrankung anzusehen. Zur symptomatischen Behandlung eignen sich Analgetika und Prostagland insynthese-\nInhibitoren sowie Gestagene in niedriger Dosierung; eine Regression wird medikamentös durch potente Suppression der ovariellen Steroidsynthese\nerreicht, wozu sich hochdosierte Gestagengabe und vor a llem GnRH-Agonisten klinisch be währt haben. Da niedrig differenzierte un d autonom\nproliferierende Endometrioseformen nur durch permanenten Östrogenentzug zu beeinflussen sind, also allein durch Medikamente nic ht heilbar sind,\nist die organerhaltende operative Endometriosesanierung per Laparoskopie ein zentrales Behandlungsprinzip. Da mikroskopisch kleine Implantate und\nin tieferen Gewebeschichten wachsende Herde chirurgisch nicht oder nur unvollständig sanierbar sind, muß unter Berücksichtigung der Symptomatik der\nPatientin, der Aktivität der Endometriose sowie der Relevanz und des Schweregrades der Krankheit ein individueller Therapieplan konzipiert  werden,\nwobei sich oft medikamentöse und operative Maßnahmen ergänzen.\nEndometriosis has a wide range of symptoms and no pathognomonic signs. Therefore differential diagnosis is difficult and delay of the correct\ndiagnosis is common. In addition, there is no correlation between severity of symptoms and stage of the disease. In clinical ro utine, improvement can\nbe achieved only, when endometriosis is considered as differential diagnosis in all cases of lower abdominal pain – cyclical, r ecurrent, chronic pain. If\nendometriosis is proven by laparoscopy and biopsy, surgery or medical treatment is not the consequence in all cases. Only when proliferative activity,\ninfiltration of pelvic organs and correlated pain symptoms of the involved organs are present, endometriosis can be considered as a disease, which\nmust be treated – otherwise it is inactive and an accidental finding. Relief of symptoms can be achieved by analgesics or progestins continuously, using\nlow dose treatment schedules. Regression of the implants and endometriotic cysts can be achieved by potent ovarian suppression using GnRH-analogous\nespecially. Because only permanent absence of estrogens can lead to recurrence free results, endometriosis can not be healed by  medication alone.\nEndoscopic surgery with removal of the disease and conservation of the pelvic organs is the central treatment principle. In case of difficulties to remove\nsubperitoneal foci by surgery alone, or in case of persistent microscopic disease of the peritoneum, individual treatment strategies have to be developed\nusing both surgical and medical therapy. The principles for infertile and pain patients are demonstrated. J Fertil Reprod 2003; 13 (3): 8–12.\nKorrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Karl-Werner Schweppe, Direktor der Frauenklinik Ammerland, Ammerland Klinik GmbH, Akad. Leh rkranken-\nhaus der Universität Göttingen, Lange Straße 38, D-26655 Westerstede; E-Mail: Schweppe@Ammerland-Klinik.de\nAbbildung 1:  Rezidivraten nach operativer und/oder medikamentöser\nEndometriosetherapie in Abhängigkeit von der Aktivität der Erkrankung.\nAbbildung 2: Schwangerschaftsraten nach operativer und/oder medika-\nmentöser Endometriosetherapie in Abhängigkeit von der Aktivität.\nvor Th. Th.Ende 369 1 2 2 4\nMonate nach Therapie\n0\n20\n40\n60\n80\n100\n% Pat. mit Endometriose und Beschwerden\n pelviskop OP aktiv\npelviskop. OP inaktiv\nDrei-Ph-.Th. aktiv\nDrei-Ph.-Th. inaktiv\npelviskopische OP aktiv 100 0 17,6 36,3 40,2 50 52,9\npelviskopische OP inaktiv 100 0 9,8 18 21,3 32,8 34,4\nDrei-Phasen-Therapie aktiv 100 0 7,8 7,8 11,8 22,5 24,5\nDrei-Phasen-Therapie inaktiv 100 0 13,1 13,1 21,3 26,2 36,1\nTh.-Ende 3 6 9 12 24\nMonate nach Therapie\n0\n10\n20\n30\n40\n50\nSchwangerschaftsrate % (N=220)\nPelviskop.OP aktiv\nPelviskop.OP inaktiv\nDrei-Ph.-Th. aktiv\nDrei-Ph.-Th. inaktiv\nPelviskopische OP aktiv 0 6,5 6,5 9,7 19,4 29\nPelviskopische OP inaktiv 0 4,2 4,2 18,7 20,8 25\nDrei-Phasen-Therapie aktiv\n 0 19,4 25,8 38,7 38,7 45,2\nDrei-Phasen-Therapie inaktiv 0 0 8,3 16,7 29,1 29,1\np<0,05\np<0,05\np<0,05\np<0,01\np<0,01\nFor personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. \nHomepage Journal für Fertilität und Reproduktion: http://www.kup.at/fertilitaet \n\nJ. FERTIL. REPROD. 3/2003 9\nherdige diffuse Peritonealendometriose von der zystischen\nOvarialendometriose und den tief infiltrierenden, retrope-\nritonealen Formen. Ferner variiert der makroskopische\nAspekt der Herde. Bei subtiler Betrachtung per pelviscopi-\nam lassen sich noduläre, vesikuläre, polypöse und plaque-\nartige Formen unterscheiden, die auf unterschiedliche pro-\nliferative Aktivität und endokrine Modulation hinweisen\nsollen [1]. Ferner ist die unterschiedliche Färbung der Her-\nde von gelblich-weiß über rosa, rot, dunkelrot bis blau-\nschwarz und braun ein Hinweis auf Alter, Wachstumsakti-\nvität, Regression oder Inaktivität. Diese Kriterien sind\nerstmals in der neuen ASRM-Klassifikation [2] berücksich-\ntigt worden, da sie wichtige Faktoren für Therapieentschei-\ndung und Prognose darstellen.\nUnterschiedliche mikroskopische Erscheinungsformen\nLicht- und elektronenmikroskopische Untersuchungen ha-\nben gezeigt, daß das morphologische Spektrum der Endo-\nmetrioseherde groß ist und von niedriger Differenzierung\nbis zu hoch differenzierten, dem uterinen Endometrium\nähnlichen Implantaten reicht; darüber hinaus werden \nwei-\ntere Enddifferenzierungsstufen des Müller’schen Epithels er-\nreicht [3]. Drüsen in Endometrioseherden ähneln in die-\nsen Fällen der Isthmusschleimhaut, der Zervixschleimhaut\n(Zervikose) oder der Tubenschleimhaut (Endosalpingeose).\nAktive Endometrioseherde zeichnen sich durch Hypervas-\nkularisation, Ödem und entzündliche Zellinfiltrate aus. Sie\nzeigen in den Drüsen und im Stroma proliferative Aktivität,\nwas sich beispielsweise anhand der Mitoserate sowohl in\nperitonealen Herden als auch in den Endometrioseinseln\nder Zystenwände oder der tief infiltrierenden Wachstums-\nformen zeigen läßt. Sie sind parakrin aktiv, sezernieren\nAdhäsionsmoleküle, Wachstumsfaktoren sowie Proteasen\nzur Auflösung der Matrix des umgebenden Bindegewebes\nund induzieren eine Neoangiogenese. Die Beeinflußbarkeit\nder Endometrioseimplantate, der Zysten und der nodulären\nHerde durch ovarielle Steroidhormone variiert ebenso, was\nsowohl morphologisch als auch biochemisch nachgewie-\nsen wurde [4].\nKlinische Relevanz der Aktivität\nBereits 1987 hatte Redwine [5] auf die unterschiedlichen\nFarbaspekte der Endometrioseherde in Abhängigkeit vom\nAlter der Implantate (von „jung, aktiv, rot“ bis zu „alt, inaktiv,\nbraun“) hingewiesen. Konsequent wurde in den folgenden\nJahren das makroskopisch unterschiedliche Erscheinungs-\nbild berücksichtigt, um sowohl die Ovarendometriose als\nauch den peritonealen Befall genauer zu klassifizieren [6],\nverschiedene Kriterien zur Beurteilung des Aktivitätsgra-\ndes wurden vorgeschlagen [7]. In einer prospektiv-rando-\nmisierten klinischen Studie prüften wir die Bedeutung die-\nser unterschiedlich aktiven Endometrioseformen für die\npraktische medikamentöse und operative Behandlung der\nSchmerz- und der Sterilitätspatientinnen [8]. In der Grup-\npe der Schmerzpatientinnen mit aktiver Endometriose war\ndie Rezidivrate signifikant niedriger und das rezidivfreie\nIntervall signifikant länger nach der kombinierten medika-\nmentös-operativen Therapie im Vergleich zur alleinigen\npelviskopischen Sanierung. Bei inaktiver Erscheinungsform\nder Endometriose ließen sich keine Unterschiede sichern,\nso daß diese Gruppe von Patientinnen keinen Vorteil\ndurch die 6monatige medikamentöse Behandlung und die\nRe-Pelviskopie hatten (Abb. 1). Bei den Frauen mit aktiver\nEndometriose und Sterilität führte die medikamentöse\nSuppressionstherapie mit dem GnRH-Agonisten sowie die\nBeseitigung der Residualendometriose und der endome-\ntriosebedingten Sekundärschäden durch Second-look-Pel-\nviskopie zu signifikant höheren Schwangerschaftsraten\nund zum schnelleren Eintritt dieser Schwangerschaften im\nVergleich zur primären alleinigen Pelviskopie (Abb. 2).\nKeine statistischen Unterschiede zeigten sich bei inaktiver\nEndometriose hinsichtlich der geprüften Behandlungsmo-\ndalitäten.\nDiese Daten deuten darauf hin, daß die Relevanz einer\nEndometriose als Schmerzfaktor in den frühen Krankheits-\nstadien von der proliferativen Aktivität abhängt, während\noffensichtlich bei fortgeschritteneren Stadien die Organ-\nschäden, die Fibrosen und Adhäsionen für die Beschwer-\nden überwiegend verantwortlich sind. Ob eine Endome-\ntriose im Stadium I und II ein funktioneller Sterilitätsfaktor\nist, hängt offensichtlich ebenfalls von ihrer Aktivität ab.\nWie die Aktivität einer Endometriose durch geeignete ma-\nkroskopische, mikroskopische und biochemische Kriterien\nausreichend sicher charakterisiert werden kann, müssen\nzukünftige Studien zeigen. Die Anwendung makroskopi-\nscher und mikroskopischer rein deskriptiver Kriterien ist\nuntersucherabhängig und damit zu unterschiedlich. Unter-\nsuchungen an der einheitlich hoch differenzierten Funk-\ntionalis des uterinen Endometriums haben gezeigt, daß\nbereits hier die Variabilität sehr hoch ist [9]. Histochemi-\nsche Methoden ermöglichen semiquantitative Beurteilun-\ngen, noch objektiver sind biochemische Charakteristika\nder Endometrioseherde selbst oder ihrer Umgebung. Zur\nZeit werden Parameter und Methoden erforscht, die repro-\nduzierbarere Daten liefern und die mit einfachen Labor-\nmethoden erhoben werden können (Ki67 im Endometrio-\nseherd [10] oder TNF- α im Douglas-Sekret [11]), so daß\nsie auch für die klinische Routine geeignet sind.\nBehandlungsstrategien\nTherapieempfehlungen können nicht standardisiert wer-\nden, da die individuelle Situation der Patientin, ihr Alter,\nihre reproduktiven Erwartungen, ihre Schmerzsymptoma-\ntik und eventuell assoziierte gynäkologische Erkrankun-\ngen mit berücksichtigt werden müssen (Tab. 1). Aber auch\ndie Endometriose selbst erfordert durch die oben darge-\nstellte topographische und morphologische Vielfalt ein dif-\nferenziertes Vorgehen. Aus diesen Daten ergibt sich für das\npraktische Behandlungskonzept die Konsequenz, die Akti-\nvität als relevanten Faktor der Erkrankung für den individu-\nellen Therapieplan zu berücksichtigen. Hervorzuheben ist,\ndaß das Vorliegen einer Endometriose nicht automatisch\ndie Indikation zur Behandlung liefert. In speziellen Situa-\ntionen sind die Implantate ein bedeutungsloser Nebenbe-\nfund, wie z. B. bei pelviskopischen Sterilisationen von be-\nschwerdefreien, fertilen Frauen, wo in ca. 5% oft inaktive\nEndometrioseimplantate gefunden werden.\nTabelle 1: Kriterien für einen individuell angepaßten Therapieplan bei\nEndometriose\nBerücksichtigung des Stadiums\n● Je fortgeschrittener, desto intensiver (eher operativ)\n● Je fortgeschrittener, desto früher und häufiger Rezidive\nBerücksichtigung des Alters\n● Zeit bis zu Menopause: je jünger, desto früher Rezidive\n● Reproduktive Erwartung: Fruchtbarkeit um 50 % reduziert\nBerücksichtigung des Wachstumstyps\n● Ovarialzysten\n● Diffuse peritoneale Implantate\n● Tief infiltrierende tumoröse Herde\nBerücksichtigung der Aktivität\n● Mikroskopie (Histologie, Immunhistochemie)\n● Biochemie (im Douglassekret, im Endometrioseherd)\n\nJ. FERTIL. REPROD. 3/200310\nChirurgische Behandlung\nDas Prinzip der konservativen, organerhaltenden Operati-\non bei Endometriose beruht auf einer vollständigen Entfer-\nnung der Implantate und Korrektur der Sekundärschäden\nam inneren Genitale, um die Erkrankung zu sanieren und\ndie Fertilität zu erhalten. In den leichteren Stadien I und II\nist dies anläßlich der diagnostischen Pelviskopie das\nVorgehen der Wahl. Liegen große Ovarialendometriome,\nausgedehnte Verwachsungen und Fibrosierungen mit un-\nübersichtlicher Topographie vor, wird bei entsprechender\nAusstattung von erfahrenen Operateuren endoskopisch\norganerhaltend operiert oder bei „frozen pelvis“ auch\nklassisch per laparotomiam , wobei am Ende des Eingriffs\nwenigstens Uterus und ein Ovar mit korrespondierender,\nfunktionsfähiger Tube vorhanden sein müssen. Bei jungen\nFrauen und Sterilitätspatientinnen sind mikrochirurgische\nOperationstechniken anzuwenden. Die präoperative me-\ndikamentöse Vorbehandlung mit GnRH-Agonisten wird\nvon manchen Arbeitsgruppen empfohlen, um die Aus-\ndehnung des Befundes, die operative Traumatisierung und\ndas Risiko von Adhäsionen zu reduzieren. Durch prospek-\ntiv-randomisierte Studien ist dies bisher nur für großzysti-\nsche Ovarialendometriose belegt. In der Literatur schwankt\ndas Rezidivrisiko nach konservativen Operationen je\nnach Nachuntersuchungszeitraum zwischen 7 % und 31%\n[12].\nSichere Rezidivfreiheit ist nur durch Resektion der Endo-\nmetriose und bilaterale Adnexektomie zu erzielen. Heute\nist die radikale operative Sanierung eine ultima ratio und\nnur zu empfehlen, wenn\n1) beide Ovarien bis zur Hilusregion von tiefen Endome-\ntriomen befallen sind,\n2) ausgedehnte Rezidive nach medikamentösen und ope-\nrativen Therapieversuchen vorliegen – besonders im\nStadium IV und Befall von Darm, Blase und Ureter, oder\n3) zusätzliche pathologische Befunde einen solchen Ein-\ngriff rechtfertigen.\nWissenschaftlich ungeklärt ist das dann auftretende\nProblem der geeigneten Substitutionstherapie. In der Pra-\nxis ist bei prämenopausalen Patientinnen eine Hormonbe-\nhandlung mit Gestagenen oder einer niedrig dosierten\nÖstrogen/Gestagen-Kombination angezeigt, da, von Einzel-\nfällen abgesehen, bisher keine Rezidive beobachtet wur-\nden [13]. Ähnlich sollte man sich verhalten, wenn eine\nPatientin nach konservativer Endometriosetherapie ins Kli-\nmakterium kommt und über relevante Ausfallerscheinun-\ngen klagt. Ob neue Substanzen wie Tibolon Vorteile bringen,\nmüssen zukünftige Studien zeigen.\nMedikamentöse Behandlung\nObwohl verschiedene immunologische, entzündliche und\nendokrine Faktoren für die Progression einer Endometriose\nvon Bedeutung sind, beruhen alle bisher etablierten medi-\nkamentösen Behandlungen auf dem Entzug der ovariellen\nÖstrogene, also auf Suppression der Ovarien. Geeignet\nsind Steroidhormone, die in das negative Feedback des\nRegelkreises Hypothalamus-Hypophyse-Ovar eingreifen,\nohne daß sie selbst oder ihre Metaboliten östrogene Eigen-\nschaften entwickeln, oder aber die Behandlung direkt auf\nder hypophysären Ebene die Gonadotropinfreisetzung blok-\nkierender Stoffe, wie die GnRH-Analoga. Endometriose-\nbedingte Schmerzen, die durch Veränderungen des Prosta-\nglandinstoffwechsels am Ort der Erkrankung bedingt sind,\nlassen sich durch PG-Syntheseinhibitoren beeinflussen,\nohne daß die zugrunde liegende Endometriose regressiv\nverändert wird.\nGestagenbehandlung\nDie pathophysiologischen Mechanismen der Gestagen-\nwirkung auf Endometrioseherde sind unklar. Einerseits\nkönnen in den Implantaten keine oder im Vergleich zum\nEndometrium nur geringe Konzentrationen von Gestagen-\nrezeptoren nachgewiesen werden [4], so daß nur limitierte\ndirekte Wirkungen auftreten dürften. Während Gestagene\nim eutopen Endometrium die Aktivität der 17 β-Hydroxy-\nsteroiddehydrogenase Typ 2 aktivieren und so zur ver-\nmehrten Umwandlung von Östradiol in Östron beitragen,\ngeschieht dies in Endometrioseherden nicht. Im ektopen\nEndometrium ist ein Defekt dieses Enzyms dafür verant-\nwortlich, sodaß auch während der Lutealphase Östradiol\nim Überfluß zur Proliferation der Endometriose führt und\nder opponierende Effekt der Gestagene nicht zum Tragen\nkommt; andererseits sind Gestagene offensichtlich in der\nLage, nach Ovarektomie eine Endometriose stimulierend\nzu beeinflussen [14].\nOrale Gestagenbehandlung in niedriger Dosierung (5–\n20 mg täglich) wurde als wirksames Behandlungsprinzip\nbei endometriosebedingten Symptomen beschrieben. Der\nhypoöstrogene, hypergestagene Zustand verursacht am\nuterinen Endometrium eine Dezidualisierung, die aller-\ndings in Endometrioseherden nicht oder nur unvollständig\nerreicht wird. Um aber eine Dezidualisierung mit nachfol-\ngender Nekrose und Resorption überhaupt zu erzielen,\nmuß eine gleichzeitige Östrogenwirkung vorhanden sein.\nDa eine kontinuierliche Gestagengabe aber zu niedrigen\nÖstrogenspiegeln führt, resultieren häufig Schmier- und\nZwischenblutungen, die zur Dosiserhöhung oder Östro-\ngenzugabe zwingen. Sicher ist, daß die endometrioseab-\nhängigen Symptome in bis zu 80 % der Fälle unterdrückt\nwerden können, wobei aber die Rezidivrate hoch ist. Erst\ndurch hochdosierte Gestagenapplikation (z. B. 100 mg\nMPA/d) werden Behandlungsergebnisse erzielt, die mit\nder bisherigen Standardmedikation Danazol oder GnRH-\nAnalogon vergleichbar sind [15].\nGnRH-Analoga-Behandlung\nGnRH-Analoga sind Substanzen, die sich vom natürlichen\nDekapeptid durch Änderungen der Aminosäuren in Position\n6 und 10 unterscheiden. Die Agonisten wirken wie das\nGnRH, sind allerdings in ihrer Wirkungsstärke und -dauer\nbis zu 200mal potenter, da ihr enzymatischer Abbau ver-\nzögert ist. Die Antagonisten werden zur Zeit in klinischen\nStudien erprobt, nachdem sie in der Reproduktionsmedi-\nzin bereits angewendet werden. Durch Rezeptorblockade\nwird die Hypophyse desensitiviert, wodurch die pulsatile\nLH- und FSH-Sekretion erlischt. Follikelreifung und Ovar-\nfunktion werden unterdrückt, so daß eine reversible, me-\ndikamentöse Kastration – eine pseudomenopausale Situa-\ntion – eintritt. Da Östrogene die Endometriose fördern,\nstellt dieses Therapieprinzip des isolierten medikamentösen\nHypoöstrogenismus eine wirksame Erweiterung des Thera-\npiespektrums dar. Klinische und pelviskopisch kontrollier-\nte Untersuchungen haben gezeigt, daß mit diesen Sub-\nstanzen die gleichen Erfolge zu erzielen sind wie mit dem\nbisherigen Standardpräparat [16]. So besserten sich die\nsubjektiven Symptome in 70–90%; pelviskopisch war eine\nRegression objektivierbar in 43–87 %, die unkorrigierten\nSchwangerschaftsraten bei Sterilitätspatientinnen lagen\nzwischen 23 % und 46 %. Allerdings beträgt die Rezidivrate\nähnlich wie bei Danazol bereits im ersten Jahr nach Therapie-\nende 12–18 % (Tab. 2).\nNebenwirkungen beruhen auf dem induzierten Hypo-\nöstrogenismus. Hitzewallungen, Schweißausbrüche, trok-\n\nJ. FERTIL. REPROD. 3/2003 11\nkene Vagina mit Dyspareunie und Libidoverlust in unter-\nschiedlicher Häufigkeit und Intensität sind häufig geklagte\nSymptome. Therapieabbrüche wegen dieser Nebenwirkun-\ngen sind allerdings bei entsprechender Information der\nPatientin über das Behandlungsprinzip eine Seltenheit. Die\nUnterdrückung der Ovarien bis hin zur postmenopausalen\nFunktionsruhe birgt allerdings das Risiko einer Deminera-\nlisierung des Knochens in sich. Die jährliche Verlustrate\nkann bei suffizienter Suppression mit Depotapplikationen\nbis 12 % betragen [22], wodurch die Therapiedauer der\nGnRH-Agonisten begrenzt wurde. Sowohl die hypoöstro-\ngenen Nebenwirkungen wie auch die Demineralisierung\nkönnen durch geeignete Add-Back-Medikation – kontinu-\nierliche Gabe niedrig dosierter Östrogene und Gestagene\n– nahezu vollständig beseitigt werden und ermöglichen\nneue Perspektiven für den wiederholten Einsatz dieses\nTherapieprinzips oder sogar Dauerbehandlungen [23].\nGezielter Einsatz in der Praxis: was tun – wann?\nUm gewisse praktisch-relevante Entscheidungskriterien\nfür den Einsatz der operativen und medikamentösen Be-\nhandlung festzulegen, gruppieren wir die Endometriose-\nPatientinnen hinsichtlich ihrer Familienplanung und\nSchmerzsymptomatik:\nPatientin mit Kinderwunsch, mit oder ohne Symptomatik\nÜblicherweise wird erst im Rahmen der Sterilitätsdiagno-\nstik zum Ausschluß mechanischer Sterilitätsursachen eine\nPelviskopie durchgeführt, wobei sich die Endometriose als\nÜberraschungsdiagnose herausstellt. In dieser Situation\nmuß vor chirurgischer Überbehandlung gewarnt werden.\nOft ist die Endometriose nur mit anderen Sterilitätsfaktoren\nassoziiert und ihre Behandlung verbessert die Chancen\nauf eine Schwangerschaft nicht [24], vielmehr birgt ein\noperatives Trauma das Risiko von Narben und Adhäsionen\nund somit das Risiko zusätzlicher, iatrogener Sterilitätsfak-\ntoren. Sind durch eine umfassende Sterilitätsdiagnostik\nandere Faktoren ausgeschlossen und handelt es sich nach\nmakroskopischem Aspekt um aktive Implantate, so daß die\nEndometriose als der einzige Sterilitätsfaktor anzusehen ist,\nsollte in den leichten Stadien I und II eine pelviskopische\nSanierung angestrebt werden. Sprechen die morphologi-\nschen Kriterien auch für eine aktive Endometriose, sollte\nsich besonders bei Frauen < 35 Jahren eine medikamentöse\nEndometriosetherapie anschließen. Prospektiv-randomi-\nsierte Untersuchungen zeigen signifikante Vorteile der\nKombinationsbehandlung in dieser Gruppe. Danach sind\n6–12 Zyklen abzuwarten, möglichst mit Zyklusmonitoring\nund, sofern indiziert, Zyklusoptimierung.\nFortgeschrittenere Stadien, wo Endometriosezysten der\nOvarien sowie ausgedehnte Verwachsungen und fibroti-\nsche Veränderungen am Genitale häufig sind und eindeutig\nmechanische Sterilitätsursachen darstellen, sollten primär\noperativ saniert werden. Hier ist eine medikamentöse\nVorbehandlung oft sinnvoll. Eine Nachbehandlung nach\nMikrochirurgie lehnen wir ab, da auch bei unvollständig\nsanierter Endometriose innerhalb der ersten 12 bis 18\nMonate postoperativ Schwangerschaftsraten von 25 % bis\n40 % erzielt wurden. Ist eine mikrochirurgische Rekon-\nstruktion von Ovar und funktionsfähiger Tube nicht mög-\nlich, oder kommt es nach mikrochirurgischem Eingriff zum\nRezidiv, ist die Indikation zur In-vitro-Fertilisation gege-\nben, da ein erneuter operativer Eingriff die Schwanger-\nschaftschance kaum verbessert. Eine medikamentöse\nVorbehandlung mit GnRH-Agonisten und Stimulation aus\nder ovariellen Suppression heraus (Ultra-Long-Protokoll)\nverbessert die Erfolgsraten der assistierten Reproduktion\nsignifikant [25].\nFamilienplanung abgeschlossen, relevante Symptome\nVieles spricht für die primär operative Therapie: Die Pati-\nentinnen dieser Gruppe sind oft älter als 35 Jahre. Im Sta-\ndium I bis III kann die erforderliche diagnostische Pel-\nviskopie therapeutisch erweitert werden, indem durch\nKoagulation, Vaporisation, Exzision von Implantaten, Ad-\nhäsiolyse und Entfernung von fibrotischen Veränderungen\ndie Endometriose und ihre Sekundärschäden beseitigt\nwerden. Regelmäßige gynäkologische Nachsorge ist indi-\nziert, da ein hohes Risiko für Rezidive oder Progredienz\nvon übersehenen, mikroskopisch kleinen Herden besteht,\ninsbesondere dann, wenn die histologische und bioche-\nmische Aufarbeitung der Präparate eine aktive, endokrin-\nmodulierte Endometriose ergibt [8]. In solchen Fällen ist\neine hormonelle Behandlung indiziert. Primär sollten\nGnRH-Analoga eingesetzt werden.\nIm Stadium IV oder auch schon im Stadium III mit un-\nübersichtlicher Topographie sollte nach unvollständiger\npelviskopischer Sanierung für 3 bis 6 Monate medikamen-\ntös nachbehandelt werden. Im Stadium IV behandeln wir\nFrauen unter 45 Jahren konservativ chirurgisch mit medi-\nkamentöser Nachbehandlung bei unvollständiger Sanie-\nrung oder mit medikamentöser Vorbehandlung bei exzes-\nsivem Befall des kleinen Beckens (Blase, Darm, Ureter).\nBisher nicht eindeutig geklärt ist die Frage, ob eine medi-\nkamentöse Vorbehandlung sinnvoll ist. Bei Frauen nach\ndem 45. Lebensjahr im Stadium III oder IV, vor allem wenn\nRezidiverkrankungen vorliegen, ist eine definitive chirur-\ngische Sanierung unter Mitnahme beider Adnexe die Me-\nthode der Wahl.\nJunge Frau mit Beschwerden, z. Zt. kein Kinderwunsch\nWenn klinische Beschwerden relevant sind und zur diffe-\nrentialdiagnostischen Abklärung eine Pelviskopie durch-\ngeführt werden muß, sollte in gleicher Narkose eine\nMinimalendometriose durch Vaporisation oder Thermoko-\nagulation saniert werden. Hierbei muß das Peritoneum lu-\npenoptisch abgesucht werden, wobei besonders auf atypi-\nsche Erscheinungsformen und aktive Implantate geachtet\nwerden muß. In den fortgeschritteneren Stadien III und IV\nist primär eine 3–6monatige medikamentöse Therapie in-\ndiziert, um Trauma, Risiken und Sekundärschäden ausge-\ndehnter chirurgischer Sanierungen zu vermeiden. Wegen\nder unterschiedlichen Ansprechbarkeit der Herde sollte\nsich aber in fortgeschrittenen Fällen eine Second-look-\nTabelle 2: Therapieergebnisse bei Endometriose mit GnRH-Agonisten in unterschiedlicher Applikationsform (nb = nicht berichtet)\nAutor Jahr Substanz Subj. Erfolg (%) Objekt. Erfolg (%) Gradivität (%) Rezidivrate (%)\nHenzl u. Mitarb. [17] 1988 Narfarelin 79 79 39 23\nShaw [18] 1990 Goserelin 80 93 nb nb\nRaitz v. Frentz u. Schweppe [19] 1990 Buserelin 85 69 35 12\nZorn u. Mitarb. [20] 1990 Triptorelin 87 68 nb 18\nBRD-Studie [21] 1991 Leuprorelin 90 84 nb nb\n\nJ. FERTIL. REPROD. 3/200312\nPelviskopie anschließen, um Residualbefunde zu sanieren\n(Drei-Phasen-Therapie). Im Stadium IV mit ausgedehnten\nSekundärschäden sollte der mikrochirurgischen Sanierung\nprimär der Vorzug gegeben werden – möglicherweise\nnach medikamentöser Vorbehandlung. Die junge Frau ist\nüber Rezidivproblematik und reduzierte Fertilität aufzu-\nklären. Regelmäßige Nachsorge mit Palpation und Sono-\ngraphie des inneren Genitales ist erforderlich. Ob zur\nRezidivprophylaxe orale Kontrazeptiva vom Kombinations-\ntyp, deren Gestagen eine niedrige Transformationsdosis\nhat, geeignet sind, wird kontrovers diskutiert, scheint aber\ntheoretisch sinnvoll.\nDiese auf die individuelle Situation der Patientin einge-\nhenden Behandlungsprinzipien vermeiden einerseits ope-\nrative und/oder medikamentöse Überbehandlungen und\nverlangen andererseits vom Therapeuten umfangreichen\ndiagnostischen Aufwand und exakte Kenntnisse über die\nunterschiedlichen Wirkungsmechanismen der zur Verfügung\nstehenden Medikamente. Nur so ist es nach dem bisheri-\ngen Kenntnisstand möglich, Symptome und Folgeschäden\ndieser chronisch rezidivierenden Erkrankung zu beseiti-\ngen oder zu lindern.\nLiteratur:\n1. Brosens IA, Cornillie FJ. Peritoneal endometriosis. Morphological\nbasis of the laparoscopic diagnosis. Contr Gynecol Obstet 1987; 16:\n125–31.\n2. American Fertility Society. Management of endometriosis in the\npresence of pelvic pain. Fertil Steril 1993; 60: 952–8.\n3. Schweppe K-W, Assmann G. Changes of plasma lipids and lipo-\nprotein levels durdanazol treatment for endometriosis. Horm Metab\nRes 1984; 16: 593–7.\n4. Kauppila A, Rönnberg L, Vihko R. Steroidrezeptoren in endometrioti-\nschem Gewebe. Endometriose 1986; 4: 56–60.\n5. Redwine D.B. Age related evolution in colour appearance of\nendometriosis. Fertil Steril 1987; 48: 1062-3.\n6. Brosens I, Puttemans P , Deprest J. Appearance of endometriosis.\nBaillieres Clin Obstet Gynecol 1993; 7: 741–57.\n7. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometrio-\nsis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three\ndifferent entities. Fertil Steril 1997; 68: 585–96.\n8. Schweppe, K-W. Aktive – inaktive Endometriose – eine prognose-\nund therapierelevante Differentialdiagnose. Zentralbl Gynäkol 1999;\n121: 330–5.\n9. Hendrickson M.K., Kempson K.L. Surgical pathology of the uterine\ncorpus. In: Major problems in Pathology. Vol. 12. Saunders WB, Phil-\nadelphia, 1980; 99–158.\n10. Arndt D. Die immunhistochemische Charakterisierung der Prolifera-\ntion in Endometrioseherden vor und nach GnRH-Analoga-Therapie\nals Prognosekriterium (Inaugural-Dissertation). Greifswald 1999.\n11. Richter O, Mallmann P , van der Ven H, Krebs D. Die TNF-alpha-Se-\nkretion von Peritonealmakrophagen bei Endometriose. Zentralbl\nGynäkol 1998; 120: 332–6.\n12. Schweppe K-W. Morphologie und Klinik der Endometriose. FK\nSchattauer, Stuttgart - New Y ork, 1984.\n13. Heinig J, Kiesel L. Hormonsubstitutionstherapie bei Patientinnen mit\nEndometriose. Gyn 2003; 8: 51–5.\n14. DiZerega GS, Barber DL, Hodgen GD. Endometriosis: role of ovarian\nsteroids in initiation, maintenance and suppression. Fertil Steril\n1980; 33: 649–53.\n15. Telimaa S, Puolakka J, Rönnberg L, Kauppila A. Placebo-controlled\ncomparison of danazol and high-dose medroxyprogesterone acetate in\nthe treatment of endometriosis. Gynecol Endocrinol 1987; 1: 13–23.\n16. Schweppe K-W, Dmowski WP , Rolland R. Endometriose – Pathophy-\nsiologie, Klinik und neue Behandlungsmöglichkeiten. Institut\nMensch u. Arbeit, R. Pfützner GmbH: Aktuelles Wissen. Hoechst,\nMünchen, 1990.\n17. Henzl MR, Corson SL, Moghissi KS, Buttram VC, Berqvist C, Jacobson\nJ. Administration of nasal narfarelin as compared with oral danazol\nfor endometriosis. N Engl J Med 1988; 318: 485–90.\n18. Shaw R.W. Goserelin - Depot preparation of LHRH Analogue used in\nthe treatment of endometriosis. In: Chadha D.R, Buttram V.C. Current\nconcepts in endometriosis. Alan R. Liss, New Y ork, 1990.\n19. Raitz von Frentz M, Schweppe K-W. Ovarielle Suppression durch das\nGnRH-Analogon Buserelin zur Behandlung der Endometriose.\nGeburtsh. u. Frauenheilk. 1990; 50: 634–9.\n20. Zorn JR, Soubrane O, Siboni O. Medical reversible castration with D-\nTryp-6-LHRH microcapsules for the treatment of endometriosis.\nContr Gynec Obstet 1987; 16: 254–9.\n21. Schindler AE. Kombiniertes chirurgisch-hormonelles Management der\nEndometriose. Langzeit F ollow-up. Zentralbl Gynäkol 1999; 121:\n325–9.\n22. Gertken D, Martschausky N, Schweppe K-W. Veränderungen des\nKnochenstoffwechsels unter GnRH-Analogon-Suppression bei Endo-\nmetriosepatientinnen. 106. Tagung d. Norddeut. Ges. f. Gyn. u. Gebh.,\nAlete Wiss. Dienst 1992, 33–4.\n23. Schweppe, K-W. GnRH-Analogues in the treatment of endometriosis\n– State of the Art 1999. In: Lunenfeld B, Insler V (eds.). GnRH-\nAnalogues. The State of the Art 1996. Part. Publishers, New Y ork,\nLondon; 1999; 99–104.\n24. Adamson GD, Hurd SJ, Pasta DJ, Radriguez BD. Laparoscopic\nendometriosis treatment: is it better? Fertil Steril 1993; 59: 35–44.\n25. Rickes D, Nickel I, Kropf S, Kleinstein J. Increased pregnancy rates\nafter ultralong postoperative therapy with gonadotropin-releasing\nhormone analogous in patients with endometriosis. Fertil Steril\n2002; 78: 757–62.\nProf. Dr. med. Karl-Werner Schweppe\nGeboren 1947 in Bielefeld, Nordrhein-Westfalen; 1966 Abitur am altsprachlichen Friedrichs-Gym-\nnasium in Herford; 1966–1971 Medizinstudium in Münster und Wien. Stipendium der Studienstif-\ntung des Deutschen Volkes. 1974–1978 Ausbildung zum Arzt für Gynäkologie und Geburtshilfe an\nverschiedenen Lehrkrankenhäusern. 1979–1980 Research-Assistent-Professor im Department of\nObstetrics and Gynecology und Department of Pathology an der Universität in Little Rock, USA.\nAb 1980 Oberarzt an der Universitätsfrauenklinik Münster; 1983 Venia legendi. 1983 Auszeich-\nnung der wissenschaftlichen und klinis chen Arbeit mit dem „Pfannenstiel-Staude Preis“ der Nord-\nwestdeutschen Gesellschaft für Gynäkologie. Seit 1984 Chefarzt der Frauenklinik Ammerland,\nAkademisches Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen.\nVorsitzender der Stiftung „Endometriose-Forschung“, Mitglied der ständigen Kommission der Peri-\nnatologischen Arbeitsgemeinschaft Niedersachsen zur Qualitätskontrolle in der Geburtshilfe und\ndes „Europäischen Endometriose Informations Centers“, Medizinischer Beirat der „Endometriose Vereinigung Deutsch-\nland e. V .“ und im Council of the World Endometriosis Society. Mitglied in zahlreichen wissenschaftlichen Gesellschaften.\nÜber 130 wissenschaftliche Publikationen in deutschen und internationalen Zeitschriften zu den Themen Sonographie,\nMammakarzinom, Ovarialkarzinom, Kontrazeption, gynäkologische Endokrinologie, Endometriose. Autor und Mitautor\nvon über 40 Buchbeiträgen sowie Herausgeber und Mitherausgeber von 12 Fachbüchern. Autor von zwei wissenschaft-\nlichen Filmen zum Thema Endometriose. Über 170 wissenschaftliche Vorträge auf nationalen und internationalen Kon-\ngressen und über 230 Vorträge auf gynäkologischen/geburtshilflichen Fortbildungsveranstaltungen im In- und Ausland.\n\n\nMitteilungen aus der Redaktion\nHaftungsausschluss\nDie in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte \nund autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-\nfaltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen \nund deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den \nAutoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-\nsierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. 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