{"paper_id":"757e9d10-a16d-4314-b344-4944c4509d6f","body_text":"GYNECOLOGY\n|                        |   Gynecology. Vol. 19, No. 8 (2020)\n66\n3D-УЗИ в оценке имплантационных свойств \nэндометрия после органосохраняющих операций \nпо поводу эндометриоидных кист яичников\nА.А. Соломатина 1 , А.Г. Коноплянников 1 , И.З. Хамзин 2 , О.В. Братчикова 1 , Л.Б. Чабиева 1 , Э.С. Степанян 1\n1  ФГ АОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства \nздравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Москва\n2  ГБУЗ «Г ородская клиническая больница № 31 Департамента здравоохранения города Москвы»; Россия, г. Москва\nЦель исследования: оценка имплантационных свойств эндометрия у пациенток, перенесших органосохраняющие операции по поводу \nэндометриоидных кист яичников (ЭКЯ), по данным 3D-эхографии.\nДизайн:  проспективное сравнительное клиническое исследование.\nМатериалы и методы.  Обследованы 172 женщины, перенесшие кистэктомию по поводу ЭКЯ: 114 пациенток с уровнем антимюллерова \nгормона (АМГ) менее 1,2 нг/мл (группа I; в том числе подгруппа А — 44 женщины моложе 35 лет, подгруппа Б — 70 женщин в возрасте \n35–40 лет) и 58 пациенток с АМГ ≥ 1,2 нг/мл (группа II).\n3D-эхографию проводили через 6 и 12 месяцев после кистэктомии (на 6–8-й день от даты овуляции). В программном обеспечении VOCAL \nоценивали объем эндометрия и индексы объемного кровотока: VI (индекс васкуляризации), FI (индекс потока), VFI (индекс перфузии). \nРезультаты. Через год после операции объем эндометрия у женщин подгруппы IА и II группы и индексы объемного кровотока у пациен-\nток II группы не имели статистически значимых отличий от средних популяционных значений. В подгруппе IБ в течение всего периода \nнаблюдения объем железистого слоя матки оставался сниженным, гемодинамика не улучшилась ни в эндометрии (VI: 2,39 ± 1,57% через \n6 месяцев и 2,32 ± 1,44% через 12 месяцев), ни в субэндометриальной зоне (VI: 10,96 ± 5,68% и 11,86 ± 4,59% соответственно).\nЗаключение.  Выявленные структурные и гемодинамические изменения в эндометрии в послеоперационном периоде следует рассмат-\nривать как факторы нарушения имплантационных свойств эндометрия.\nКлючевые слова:  эндометриоз яичников, эндометриопатия, 3D-эхография, индексы объемного кровотока.\nDOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-8-66-70\nРЕЗЮМЕ\nСоломатина Антонина Андреевна — профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГ АОУ ВО РНИМУ \nим. Н.И. Пирогова Минздрава России, д. м. н., профессор. 117415, Россия, г. Москва, ул. Лобачевского, д. 42. eLIBRARY SPIN: 7681-9893. \nhttps://orcid.org/0000-0002-3802-7343. E-mail: 9200690@mail.ru\nКоноплянников Александр Г еоргиевич — профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГ АОУ ВО РНИМУ \nим. Н.И. Пирогова Минздрава России, д. м. н., доцент. 117209, Россия, г. Москва, Севастопольский пр-т, д. 24А. eLIBRARY SPIN: 6579-3157. \nhttps://orcid.org/0000-0001-9923-8833. E-mail: npo.med@gmail.com\nХамзин Ильдар Закирович (автор для переписки)  — к. м. н., врач акушер-гинеколог ГБУЗ «ГКБ № 31 ДЗМ». 117415, Россия, г. Москва, \nул. Лобачевского, д. 42. eLIBRARY SPIN: 9538-8196. https://orcid.org/0000-0002-9039-9929. E-mail: dr.khamzin@gmail.com\nБратчикова Ольга Владимировна — к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГ АОУ ВО РНИМУ \nим. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117415, Россия, г. Москва, ул. Лобачевского, д. 42. E-mail: eke.quick@list.ru\nЧабиева Лейла Багаудиновна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГ АОУ ВО РНИМУ \nим. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117415, Россия, г. Москва, ул. Лобачевского, д. 42. E-mail: chabieva006@mail.ru\nСтепанян Элен Сергеевна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГ АОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова \nМинздрава России. 117415, Россия, г. Москва, ул. Лобачевского, д. 42. E-mail: elen@stepanyan.am\nВклад авторов: Соломатина А.А., Коноплянников А.Г. — разработка дизайна исследования, статистическая обработка данных, проверка \nкритически важного содержания, утверждение рукописи для публикации; Хамзин И.З., Братчикова О.В. — сбор клинического материала, \nобработка, анализ и интерпретация данных, написание текста; Чабиева Л.Б. — обзор публикаций по теме статьи, обследование пациенток, \nанализ и интерпретация данных; Степанян Э.С. — обзор публикаций по теме статьи, обследование пациенток.\nКонфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.\nДля цитирования: Соломатина А.А., Коноплянников А.Г., Хамзин И.З., Братчикова О.В., Чабиева Л.Б., Степанян Э.С. 3D-УЗИ в оценке имплан -\nтационных свойств эндометрия после органосохраняющих операций по поводу эндометриоидных кист яичников. Доктор.Ру. 2020; 19(8): \n66–70. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-8-66-70\n3D-ultrasonography for Assessing Endometrial Receptivity to \nImplantation after Conservative Surgery for Ovarian Endometriomas\nA.A. Solomatina 1 , A.G. Konoplyannikov 1 , I.Z. Khamzin 2 , O.V. Bratchikova 1 , L.B. Chabieva 1 , E.S. Stepanyan 1\n1  N.I. Pirogov Russian National Research Medical University (a Federal Government Autonomous Educational Institution of Higher \nEducation), Russian Federation Ministry of Health; 42 Lobachevsky St., Moscow, Russian Federation 117415\n2  City Clinical Hospital No. 31 (a Government-funded Healthcare Institution), Moscow City Department of Health; 42 Lobachevsky St., \nMoscow, Russian Federation 117415\nABSTRACT\nStudy Objective:  T o assess, based on 3D-ultrasonography data, endometrial receptivity to implantation in women who have undergone \nconservative surgery for ovarian endometriomas (OE).\nStudy Design:  This was a prospective, comparative, clinical study.\n\nГИНЕКОЛОГИЯ\nГинекология. Том 19, № 8 (2020)  |                       |\n67\nВВЕДЕНИЕ\nНа сегодняшний день эндометриоидные кисты яичников \n(ЭКЯ) — одно из основных показаний к выполнению оператив-\nного вмешательства на придатках матки [1]. ЭКЯ являются фак-\nтором угнетения овариального резерва (ОР) как на доопераци-\nонном этапе (за счет непосредственного негативного влияния \nна морфофункциональное состояние гонады), так и в послео-\nперационном периоде (за счет непреднамеренного удаления \nздоровой ткани яичника вместе со стенкой образования) [2].\nВ настоящее время все больше внимания уделяется изу-\nчению опосредованных изменений в эндометрии на фоне \nскомпрометированной овариальной ткани, приводящей к \nформированию эндометриопатии, снижающей вероятность \nблагополучного наступления беременности [3]. У последова-\nтельности изменений эндометрия в течение менструального \nцикла имеются ультразвуковые маркеры. Полученные знания \nпозволят прогнозировать вероятность наступления беремен-\nности в естественном цикле. Морфологическая трансфор -\nмация в эндометрии, определяющая его имплантационные \nсвойства, по мнению ряда авторов, сопряжена с васкуляри -\nзацией преимущественно самого эндометрия, обусловленной \nформированием спиральных артерий и увеличением крово-\nтока в базальных артериях субэндометриальной зоны [4, 5].\nВозможности неинвазивной оценки морфологических \nсвойств эндометрия по-прежнему ограничиваются использо-\nванием УЗИ. В последнее десятилетие в клиническую практи-\nку внедрена методика оценки эндометриального кровотока на \nосновании данных объемного энергетического доплера [6]. \nДвухмерная эхография с применением режима энергетиче-\nского доплера с последующей трехмерной реконструкцией \nв программе VOCAL 1  позволяет взглянуть на ультразвуковые \nмаркеры рецептивности эндометрия с новых позиций.\nРанее нами была показана определенная значимость \n2D-эхографического профиля эндометрия в оценке струк -\nтуры, толщины и гемодинамики (индекса резистентности, \nпульсационного индекса, отношения максимальной систоли-\nческой скорости кровотока к максимальной диастолической \nскорости) у пациенток, перенесших органосохраняющие \nоперации по поводу ЭКЯ [7]. В рамках данного исследования \nизучение морфофункционального состояния эндометрия \nполучило продолжение с использованием 3D-эхографии.\nЦель исследования:  оценка имплантационных свойств \nэндометрия у пациенток, перенесших органосохраняющие \nоперации по поводу ЭКЯ, по данным 3D-эхографии.\nМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ\nВ протокол проспективного сравнительного клинического \nисследования были включены 172 пациентки репродуктивно -\nго возраста (по критериям STRAW+10 [8]), перенесшие орга -\nносохраняющие операции в связи с ЭКЯ в Г ородской клиниче-\nской больнице № 31 Департамента здравоохранения города \nМосквы (главный врач — к. м. н. Ефремова Н.М.), на клини-\nческой базе кафедры акушерства и гинекологии педиатри-\nческого факультета Российского национального исследо-\nвательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова \nМинздрава России (заведующий кафед рой — академик Р АН, \nд. м. н., профессор Курцер М.А.). Всем пациенткам была \nпредоставлена письменная и устная информация о методах \nобследования, и все дали согласие на участие в исследова-\nнии. Протокол исследования получил одобрение этического \nкомитета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.\nКритерии включения в исследование:\n• возраст от 18 до 40 лет;\n• регулярный менструальный цикл; \n• ЭКЯ размерами 3,0–5,0 см в анамнезе;\n• бесплодие в анамнезе;\n• ИМТ 18,5–24,9 кг/м 2 ;\n• отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии.\nИз протокола исследования исключались пациентки, \nранее перенесшие операции на матке и придатках, c сопут -\nствующей гинекологической патологией и мужским факто-\nром бесплодия в семейной паре.\nОсновным биохимическим индикатором морфофункцио -\nнального состояния яичников являлся сывороточный уро-\nвень антимюллерова гормона (АМГ, нг/мл). Согласно стан -\nдартным критериям, на неизмененный ОР указывают значе -\nния АМГ в пределах 1,2–2,5 нг/мл, при показателях АМГ от 0,5 \nдо 1,1 нг/мл ОР трактуется как низкий [9]. Соответственно по \nуровню АМГ, определенному через 6 месяцев после операции,  \nпациенток ранжировали на две группы: I группу сформиро -\nвали 114 женщин с низким ОР (АМГ < 1,2 нг/мл), II группу — \n58 женщин с неизмененным ОР (АМГ ≥ 1,2 нг/мл).\n1  VOCAL (англ. Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) — специализированная программа для количественной оценки трехмерных данных, полученных \nв режиме статического 3D-сканирования. — Прим. авт.\nMaterials and Methods:  One hundred and seventy-two women who had undergone excision of OE were examined in the study: 114 patients \nwith anti-M üllerian hormone (AMH) levels below 1.2 ng/mL (Group I, including subgroup A made up of 44 women younger than 35 and \nsubgroup B made up of 70 women aged 35 to 40) and 58 patients with AMH ≥1.2 ng/mL (Group II).\n3D-ultrasonography was performed at six and 12 months after cyst removal (between days 6 and 8 after ovulation). The VOCAL software was \nused to assess endometrial volume and volumetric blood flow indices, such as vascularization index (VI), flow index (FI), and vascularization-\nflow index (VFI).\nStudy Results:  One year after the surgery, endometrial volume in women from subgroup IA and Group II and volumetric blood flow indices in \nwomen from Group II did not significantly differ from population mean values. In subgroup IB endometrial gland volume remained reduced \nthroughout the observation period; hemodynamics did not improve in either the endometrium (VI: 2.39 ± 1.57% after six months and \n2.32 ± 1.44% after 12 months) or the subendometrial layer (VI: 10.96 ± 5.68% and 11.86 ± 4.59%, respectively).\nConclusion:  The structural and hemodynamic abnormalities revealed in the endometrium in the postoperative period should be viewed as \nfactors worsening endometrial receptivity to implantation.\nKeywords:  ovarian endometriosis, endometrial disorders, 3D-ultrasonography, volumetric blood flow indices.\nConflict of interest:  The authors declare that they do not have any conflict of interests.\nFor citation:  Solomatina A.A., Konoplyannikov A.G., Khamzin I.Z., Bratchikova O.V., Chabieva L.B., Stepanyan E.S. 3D-ultrasonography for Assessing \nEndometrial Receptivity to Implantation after Conservative Surgery for Ovarian Endometriomas. Doctor.Ru. 2020; 19(8): 66–70. (in Russian). DOI: \n10.31550/1727-2378-2020-19-8-66-70\nContributions:  Dr. A.A. Solomatina and Dr. A.G. Konoplyannikov designed the study, did statistical analysis, checked critically important content, \nand approved the final version of the manuscript submitted for publication. Dr. O.V. Bratchikova and Dr. I.Z. Khamzin collected clinical material, \nprocessed, analyzed, and interpreted data, and wrote the paper. Dr. L.B. Chabieva reviewed relevant publications, was responsible for examination \nof patients, and participated in data analysis and interpretation. Dr. E.S. Stepanyan reviewed relevant publications and examined patients.\n\nGYNECOLOGY\n|                        |   Gynecology. Vol. 19, No. 8 (2020)\n68\nВозраст пациенток варьировал от 18 до 40 лет. В I груп -\nпе (с низким ОР) большинство участниц (n = 70; 61,4%) \nбыли старшего репродуктивного возраста, средний возраст \nженщин составил 35,8 ± 1,6 года. С учетом того что возраст \nявляется физиологическим фактором, негативно влияющим \nна показатели ОР, для анализа полученных данных в I груп-\nпе были выделены две подгруппы: 44 женщины моложе \n35 лет вошли в подгруппу IА, 70 женщин старшего репро -\nдуктивного возраста (35 лет и старше) — в подгруппу IБ. \nВо II группе (с неизмененным ОР) все 58 женщин, пере -\nнесших кистэктомию, были моложе 35 лет, средний возраст \nучастниц был статистически значимо ниже, чем в I группе \n(28,6 ± 1,8 года, p ≤ 0,05).\nДля уменьшения вероятности негативного влияния тран-\nзиторного асептического воспаления в ткани оперирован-\nного яичника УЗИ выполняли через 6 и 12 месяцев после \nкистэктомии [10]. Следовали стандартному протоколу УЗИ \nс последующей 3D-визуализацией на 6–8-й день от даты \nовуляции, в среднюю стадию фазы секреции, в предпола -\nгаемое «окно имплантации». Исследование выполняли на \nаппарате экспертного класса (Voluson 730 Expert, GE Kretz, \nАвстрия) с использованием объемного трансвагинального \nдатчика (3,3–10,0 МГ ц). Последующая офлайн-обработка \nмассива данных объемного сканирования предполагала \nанализ объема эндометрия, определенного в ручном режи -\nме в программном обеспечении VOCAL при ротации через \nсагиттальный срез с шагом ротации 9°; всего было получе -\nно 20 последовательных изображений, на которых в ручном \nрежиме очерчивали эндометрий на миоэндометриальном \nсоединении от внутреннего зева до дна матки [11].\nКоличественные параметры подсчитывались автомати -\nчески и были представлены в виде гистограммы. Г истограм-\nмы 3D-энергетического доплера отражали количественные  \nобъемные индексы кровотока как в самом эндометрии, так и \nв субэндометриальной зоне, определяемой как «оболочка» \nвокруг эндометрия толщиной 5 мм (с установкой shell по наруж -\nному контуру эндометрия толщиной 5 мм). Использовались \n3D-индексы кровотока: индекс васкуляризации (VI), соответ -\nствующий насыщенности исследуемой зоны сосудами, индекс \nпотока (FI), отражающий интенсивность кровотока в эндоме -\nтрии и субэндометриальной зоне, и индекс перфузии (VFI) \nкак отношение средневзвешенного числа цветных вокселов \nк общему числу вокселов в трехмерной эхограмме.\nСтатистический анализ полученных данных осуществлен \nв программе Microsoft Excel 2016. Для представления данных \nприменяли методы описательной статистики. Количественные \nпоказатели сравниваемых групп представлены в виде среднего \nзначения и стандартного отклонения (M ± SD). Статистическую \nзначимость различий двух групп оценивали по критерию \nСтьюдента (t), при малой численности выборки применяли \nнепараметрический критерий Манна — Уитни. Критическое \nзначение уровня значимости принимали равным 0,05.\nРЕЗУЛЬТАТЫ\nПри оценке менструальной функции выявлено укорочение \nменструального цикла до 23–25 дней у 37,5% и 20,2% обсле -\nдованных I и II групп соответственно.\nПервичное и вторичное бесплодие чаще встречалось \nв первой группе (12,5% и 20,1% соответственно), чем во \nвторой (7,1% и 10,6%); в целом у пациенток с низким ОР \nбесплодие отмечалось в 1,8 раза чаще, чем у женщин с неиз -\nмененным ОР. Продолжительность бесплодия варьировала \nв диапазоне от 1 года до 7 лет.\nПри сравнении антропометрических данных статисти чески \nзначимых различий групп по величине ИМТ не обнаружено: \nв первой группе ИМТ составил в среднем 20,5 ± 1,7 кг/м 2 , \nво второй — 21,3 ± 1,2 кг/м 2  (p > 0,05). Экстрагенитальная \nпатология в сравниваемых группах диагностировалась с оди-\nнаковой частотой.\nИзвестно, что в число критериев оценки морфофункцио-\nнального профиля эндометрия входят толщина (М-эхо) \nи ультразвуковая морфология эндометрия [12, 13].\nЭхографическое исследование, выполненное во вторую \nфазу менструального цикла через 6 месяцев после опера -\nции по общепринятой методике в 2D-режиме, показало, что \nв I группе толщина эндометрия у большинства (n = 69; 60,5%) \nженщин варьировала от 7,6 до 8,8 мм. Средний показатель \nМ-эхо в I группе в целом составил 7,2 ± 0,7 мм, в подгруппе \nIА — 7,4 ± 1,6 мм, в подгруппе IБ — 6,1 ± 1,2 мм.\nНеудовлетворительная ультразвуковая картина эндо -\nметрия определялась у 24 (21,05%) пациенток I группы \nи характеризовалась тонким эндометрием, величиной М-эхо \nне более 6,0 мм (в среднем 4,7 ± 0,8 мм), неровностью и пре-\nрывистостью срединной линии соприкосновения эндомет-\nрия передней и задней стенок матки, неоднородной эхоген-\nностью, наличием единичных гиперэхогенных включений \nв субэндометриальном пространстве.\nУ 8 из этих 24 женщин регистрировался экстремально \nтонкий эндометрий, толщина которого не превышала 5,0 мм \n(3,5 ± 0,1 мм), что принято расценивать как критический пока-\nзатель для успешной имплантации [14]. На эхограммах этих \nпациенток лоцировались признаки органической патологии \nэндометрия: определялись неровность наружного контура \nфункционального слоя, наличие эхонегативных кистозных \nвключений до 2 мм на фоне экстремально тонкого эндомет-\nрия. Отмечались неоднородность и асимметрия передней \nи задней стенок матки. Визуализированную ультразвуковую \nкартину следует расценивать как эндометриопатию.\nПо анамнестическим данным, выявленным в ходе инди -\nвидуального анализа, у 11 из 24 женщин с неудовлетво -\nрительной ультразвуковой картиной ранее выполнялись \nвнутри маточные вмешательства по поводу неразвивающейся \nбеременности малого срока. Все эти пациентки относились \nк старшей возрастной группе.\nСопоставление результатов проведенного эхографическо-\nго исследования с ультразвуковыми протоколами до кистэк-\nтомии показало, что изменения в эндометрии, наблюдав-\nшиеся у пациенток I группы, не были связаны с выполнением \nоперации и течением послеоперационного периода.\nЭхографический профиль эндометрия у 58 женщин \nII группы характеризовался однородностью структу -\nры, низкой эхогенностью, наличием четкой однород -\nной гиперэхогенной границы на линии соприкосновения \nпередней и задней стенок матки; величина М-эхо варьи -\nровала от 8,9 до 11,1 мм и в среднем составила 8,8 ± \n1,2 мм. Эхографические признаки секреторного эндомет-\nрия при неизмененном ОР соответствовали общепринятым \nпопуляционным значениям.\nОбъем эндометрия у пациенток сравниваемых групп рас-\nсчитывался с использованием 3D-эхографии. Сопоставле ние \nполученных данных выявило его уменьшение в подгруппе IБ \n(1,93 ± 1,09 см 3 ) в 1,3 раза при сопоставлении с подгруппой \nIА и в 1,5 раза в сравнении со II группой (2,58 ± 1,72 см3  \nи 2,96 ± 2,11 см3  соответственно), однако полученные раз -\nличия не обладали статистической значи мостью (в обоих \nслучаях p > 0,05).\n\nГИНЕКОЛОГИЯ\nГинекология. Том 19, № 8 (2020)  |                       |\n69\nОтсутствие динамики изменения объема эндометрия \nв среднюю секреторную фазу менструального цикла у паци-\nенток подгруппы IБ определялось сономорфологическими \nпризнаками экстремально тонкого эндометрия. При использо-\nвании энергетической доплерографии представилось возмож-\nным визуализировать сосуды наименьшего диамет ра с низки-\nми скоростями кровотока. Значения трехмерной гистограммы, \nполученные через 6 месяцев после перенесенного оператив-\nного вмешательства по поводу ЭКЯ, указаны в таблице 1 .\nОбъем эндометрия и морфологические маркеры небла -\nгоприятного состояния слизистой матки соответствовали \nнарушениям васкуляризации на уровне спиральных артерий \nи базальных артерий в проекции субэндометриальной зоны. \nВ подгруппе IБ зарегистрированы наименьшие значе -\nния индексов объемного кровотока, при этом отчетливая \nэхографическая визуализация спиральных артерий отме -\nчалась в 10% наблюдений. В субэндометриальной зоне \nу 8 (11,4%) пациенток данной подгруппы с экстремально \nтонким эндометрием наименьшее значение индекса васку-\nляризации (VI) составило 4,12%, а в целом по подгруппе \nпоказатель VI варьировал от 4,12% до 12,33% и в среднем \nсоставил 10,96 ± 5,68%, что статистически значимо меньше, \nчем у обследованных II группы (р ≤ 0,05).\nВ подгруппе IА активная визуализация эндометриальной \nи субэндометриальной перфузии зарегистрирована у 17 \n(38,6%) женщин. Отмечалось равномерное распределение \nокрашенных эхо-сигналов, в субэндометриальной зоне чис-\nленные значения индекса васкуляризации (VI) варьировали \nот 10,21% до 21,59%, в субэндометриальной зоне и эндомет-\nрии средние показатели VI были выше, чем в подгруппе IБ, \nв 1,8 и 2,2 раза соответственно.\nУ пациенток с низким ОР 35–40 лет (подгруппа IБ) \nсохранялось снижение показателей объемной гемодинами-\nки в сравнении с таковыми у женщин с низким ОР моложе \n35 лет (подгруппа IA) и с сохраненным ОР (группа II). Индекс \nпотока (FI) в подгруппе IБ также демонстрировал отчетливое \nснижение в эндометрии, что наряду со снижением перфузии \nсвидетельствовало об уменьшении интенсивности кровена-\nполнения в изучаемой области.\nПри исходно неизмененной ультразвуковой картине \nэндометрия, т. е. в группе II, у большинства (n = 45, 77,6%) \nобследованных сохранялась четко визуализировавшаяся \nэндометриальная и субэндометриальная перфузия. Индекс \nваскуляризации (VI) в субэндометриальной зоне соста -\nвил в среднем 25,38 ± 4,58%, что не имело статистически \nзначимых отличий от аналогичного показателя в подгруп-\nпе IA (p > 0,05). В обеих зонах исследования все изученные \nиндексы у пациенток II группы при построении гистограмм \nбыли в 1,7–2,1 раза выше, чем у пациенток со сниженным ОР.\nУльтразвуковой анализ предикторов состояния эндомет-\nрия через 1 год после кистэктомии выполнялся у 154 паци-\nенток. Из дальнейшего наблюдения были исключены 18 жен -\nщин: 15 пациенток в связи с наступлением самопроизволь -\nной беременности и 3 пациентки, которые самостоятельно \nобратились в отделение ЭКО.\nЧерез 12 месяцев объем эндометрия у обследованных \nженщин II группы не имел статистически значимой раз -\nницы с результатами предыдущего исследования, сред -\nний показатель составил 2,41 ± 2,80 см 3 . У пациенток под -\nгруппы IA отмечено улучшение морфофункционально -\nго состояния эндометрия в виде увеличения его объема \nв 1,2 раза (до 3,01 ± 2,4 см3 ). В подгруппе IБ объем желе -\nзистого слоя матки оставался сниженным (1,89 ± 1,72 см 3 ).\nВ группе I наблюдалось улучшение качественных эхогра-\nфических и количественных характеристик эндометриаль-\nной и субэндометриальной перфузии. Г емодинамические \nпоказатели представлены в таблице 2 .\nКоличественная оценка и сопоставление результатов, \nполученных в эндометрии и субэндометриальной зоне, \nпозволяют констатировать, что к году после перенесенного \nоперативного вмешательства по поводу ЭКЯ в обеих группах \nисследования преимущественно увеличилась степень васку-\nляризации эндометрия.\nОБСУЖДЕНИЕ\nВынужденное непреднамеренное повреждение яичника \nпри оперативном лечении ЭКЯ и ранее диагностирован -\nном бесплодии, описанное нами ранее [7], обусловлива -\nет морфофункциональные изменения не только в самом \nяичнике, но и, опосредованно, в эндомет  рии, что следует \nрассматривать как один из факторов ассоциированного \nс эндометрио зом бесплодия. По полученным нами данным, \nнаибольшей прогностической значимостью в отношении \nизменения имплантационных свойств эндомет рия в после-\nоперационном периоде обладает определение индекса \nваскуля ризации (VI).\nТаблица 1 / Table 1\nПоказатели объемных индексов кровотока через 6 месяцев после кистэктомии, \nполученные с применением энергетического доплера\nVolumetric blood flow indices six months after cyst removal, as assessed by power Doppler\nПримечание. В таблицах 1, 2: VI — индекс васкуляризации; FI — индекс потока; VFI — индекс перфузии.\nNote: In Tables 1 and 2: VI = vascularization index, FI = flow index, VFI = vascularization-flow index.\nИндексы \nкровотока / \nBlood flow index\nГ руппа I / Group I (n = 114) Г руппа II / \nGroup II  \n(n = 58)\nP\nподгруппа IА / Subgroup IA  \n(n = 44)\nподгруппа IБ / Subgroup IB \n(n = 70)\nIА/ IБ / \nIA/IB\nIА/II / \nIA/II\nIБ/II / \nIB/II\nЭндометрий / Endometrium\nVI, % 5,32 ± 2,46 2,39 ± 1,57 6,58 ± 2,13 0,315 0,698 0,113\nFI 29,12 ± 9,02 19,07 ± 8,12 32,36 ± 11,12 0,407 0,819 0,334\nVFI 4,10 ± 0,12 2,06 ± 0,16 3,99 ± 0,65 0,001 0,867 0,004\nСубэндометриальная зона / Subendometrial layer\nVI, % 19,29 ± 10,11 10,96 ± 5,68 25,38 ± 4,58 0,476 0,891 0,048\nFI 19,21 ± 5,10 27,32 ± 9,56 34,36 ± 5,26 0,949 0,038 0,496\nVFI 4,20 ± 2,09 2,21 ± 0,90 5,39 ± 1,30 0,394 0,634 0,044\n\nGYNECOLOGY\n|                        |   Gynecology. Vol. 19, No. 8 (2020)\n70\nТаблица 2 / Table 2\nПоказатели объемных индексов кровотока через 12 месяцев после кистэктомии, \nполученные с применением энергетического доплера\nVolumetric blood flow indices twelve months after cyst removal, as assessed by power Doppler\nИндексы кро-\nвотока / Blood \nflow index\nГ руппа I / Group I (n = 109) Г руппа II / \nGroup II  \n(n = 45)\nP\nподгруппа А / Subgroup A \n(n = 41)\nподгруппа Б / Subgroup B \n(n = 68)\nIА/ IБ / \nIA/IB\nIА/II / \nIA/II\nIБ/II / \nIB/II\nЭндометрий / Endometrium\nVI, % 5,51 ± 1,45 2,32 ± 1,44 7,60 ± 0,42 0,118 0,166 0,001\nFI 26,35 ± 9,23 19,07 ± 8,12 32,45 ± 10,07 0,553 0,656 0,302\nVFI 4,21 ± 0,15 5,10 ± 2,15 5,31 ± 1,25 0,676 0,378 0,932\nСубэндометриальная зона / Subendometrial layer\nVI, % 20,32 ± 8,11 11,86 ± 4,59 25,01 ± 9,46 0,365 0,706 0,211\nFI 29,21 ± 10,13 27,32 ± 8,56 34,40 ± 10,31 0,887 0,718 0,596\nVFI 1,1 ± 0,12 2,21 ± 0,15 2,42 ± 0,62 0,001 0,001 0,036\nИсходя из того, что минимальный эффективный период \nдля репарации свойств яичников составляет полгода, количе-\nственную оценку показателей кровотока целесообразно про-\nводить через 6 месяцев после операции. В представленном  \nисследовании через 6 месяцев после кистэктомии пара -\nметры кровотока у пациенток с низким ОР статистиче -\nски значимо отличались от таковых у молодых женщин \nс сохраненным ОР. Индивидуальный анализ выявил умень -\nшение объема эндометрия и объемных показателей кро -\nвотока у пациенток старшего репродуктивного возраста  \nс низким ОР.\nЧерез год после операции по поводу ЭКЯ у пациенток \nмоложе 35 лет с исходно низким ОР состояние эндоме -\nтрия приблизилось к таковому у женщин с неизмененным \nОР, а у пациенток старшего репродуктивного возраста при \nсниженном ОР сохранялись сниженный объем эндометрия \nи нарушения в гемодинамике.\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nВовлеченность эндометрия в патогенетические механизмы \nбесплодия при эндометриозе яичников проявляется в ухуд-\nшении показателей кровотока в слизистой матки.\nВ рамках проведенной работы показано, что использова-\nние УЗИ в режиме 3D с функцией энергетической доплеро -\nграфии при бесплодии является дополнительным, наиболее \nобъективным методом оценки объема эндомет рия и объем -\nного кровотока на уровне базальных и парабазальных арте-\nрий. Трехмерная визуализация — новый метод, требующий \nдополнительных изысканий и разработки критериев оценки \nнесостоятельности эндометрия. Комплексный анализ пре -\nдикторов нарушения рецептивности эндометрия — объема \nэндометрия и объемного кровотока в базальном и параба-\nзальном эндометриальном слое — с использованием энерге-\nтической доплерографии повышает эффективность оценки \nимплантационных свойств эндометрия.\nЛИТЕР АТУР А / REFERENCES\n1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А., Беженарь В.Ф., Г еворкян М.А., \nГус А.И. и др. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. \nФедеральные клинические рекомендации по ведению больных. М.; 2013. \n67 с. [Adamyan L.V., Andreeva E.N., Apolikhina I.A., Bezhenar V.F., Gevorkyan \nM.A., Gus A.I. et al. Endometriosis: Diagnosis, treatment, and rehabilitation. \nFederal clinical guidelines for patient management. М.; 2013. 67 с. (in Russian)]\n2. Kitajima M., Dolmanns M., Donnez O., Masuzaki H., Soares M., Donnez J. \nEnhanced follicular recruitment and atresia in cortex derived from ovaries \nwith endometriomas. Fertil. Steril. 2014; 101(4): 1031–7. DOI: 10.1016/j.\nfertnstert.2013.12.049\n3. Маринкин И.О., Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Айдагулова С.В. Закрытое \nокно. StatusPraesens. 2014; 6(23; 12): 74–80. [Marinkin I.O., Kuleshov V.M., \nIlizarova N.A., Aydagulova S.V. A closed window. Status Praesens. 2014; 6(23; \n12): 74–80 (in Russian)]\n4. Bourgain C., Devroey P. The endometrium in stimulated cycles for IVF. Hum. \nReprod. Update. 2003; 9: 515–22. DOI: 10.1093/humupd/dmg045\n5. Maybin J.A., Critchley H.O.D. Menstrual physiology: implications for \nendometrial pathology and beyond. Hum. Reprod. Update. 2015; 21(6): \n748–61. DOI: 10.1093/humupd/dmv038\n6. Alc ázar J.L. Three-dimensional ultrasound assessment of endometrial \nreceptivity: a review. Reprod. Biol. Endocrinol. 2006; 4: art. numb. 56. DOI: \n10.1186/1477-7827-4-56\n7. Соломатина А.А., Хамзин И.З., Чабиева Л.Б., Братчикова О.В., Тюменце-\nва М.Ю. Состояние эндометрия и овариальной ткани у пациенток с бес-\nплодием, ассоциированным с эндометриоидными образованиями яичников. \nМатериалы XIV Международного конгресса по репродуктивной медицине. \nМосква, 21–24 января 2020 г. М.; 2020: 122–3. [Solomatina A.A., Kamzin I.Z., \nChabieva L.B., Bratchikova O.V., Tyumentseva M.Yu. The status of the endometrium \nand ovarian tissue in patients with infertility associated with endometrioid \novarian lesions. Proceedings of the XIV International Conference on Reproductive \nMedicine. Moscow, 21–24 Jan. 2020. М.; 2020: 122–3. (in Russian)]\n8. Harlow S.D., Gass M., Hall J.E., Lobo R., Maki P., Rebar R.W. et al. Executive \nsummary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing \nthe unfinished agenda of staging reproductive aging. J. Clin. Endocrinol. \nMetab. 2012; 97(4): 1159–68. DOI: 10.1210/jc.2011-3362\n9. Ferraretti A.P., La Marca A., Fauser B.C.J.M., T arlatzis B., Nargund G., \nGianaroli L. ESHRE consensus on the definition of 'poor response' to ovarian \nstimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum. Reprod. 2011; \n26(7): 1616–24. DOI: 10.1093/humrep/der092\n10. Соломатина А.А., Хамзин И.З., Тюменцева М.Ю. Влияние современ -\nных методов гемостаза на овариальный резерв при органосохраня -\nющих операциях на яичниках. Акушерство и гинекология: новости, \nмнения, обучение. 2018; 4(6): 45–51. [Solomatina A.A., Khamzin I.Z., \nTyumenceva M.Yu. Influence of modern methods of hemostasis on ovarian \nreserve during ovarian preservation operations. Akusherstvo i ginekologiya: \nnovosti, mneniya, obuchenie. 2018; 4(6): 45–51. (in Russian)] DOI: \n10.24411/2303-9698-2018-14005\n11. Raine-Fenning N., Campbell B., Collier J., Brincat M., Johnson I. \nThe reproducibility of endometrial volume and measurement with VOCAL-\nimaging program. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002; 19(1): 69–75. DOI: \n10.1046/j.0960-7692.2001.00608.x\n12. Руденко Ю.А., Кулагина Е.В., Кравцова О.А., Целкович Л.С., Балтер Р.Б., \nИбрагимова А.Р. и др. Г отовность эндометрия к экстракорпоральному \nоплодотворению: прогноз по данным ультразвукового и морфологиче -\nского исследований. Г ены и клетки. 2019; 14(3): 142–6. [Rudenko Yu.A., \nKulagina E.V., Kravtsova O.A., Tselkovich L.S.1, Balter R.B., Ibragimova A.R. \net al. The readiness of the endometrium for extracorporeal fertilization: \nprognosis by the data of ultrasound and morphological study. Genes and Cells. \n2019; 14(3): 142–6. (in Russian)] DOI: 10.23868/201906025\n13. Park H., Lee H.J., Kim H.G., Ro Y.M., Shin D., Lee S.R. et al. Endometrium \nsegmentation on transvaginal ultrasound image using key-point discriminator. \nMed. Phys. 2019; 46(9): 3974–84. DOI: 10.1002/mp.13677\n14. Краснопольская К.В., Ершова И.Ю., Федорова А.А. Тонкий эндометрий. \nЛечение бесплодия у женщин с гипоплазией эндомет рия. М.: ГЭОТАР-\nМедиа; 2019. 112 с. [Krasnopolskaya K.V., Ershova I.Yu., Fedorova A.A. \nThin endometrium. The treatment of infertility in women with endometrial \nhypoplasia. M: GEOTAR-Media; 2019. 112 p. (in Russian)]   \nПоступила / Received : 05.07.2020\nПринята к публикации / Accepted : 21.08.2020","source_license":"CC0","license_restricted":false}