{"paper_id":"74c5ac0b-ec7e-4d62-bd5d-5b98285c768e","body_text":"UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO \n FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO \n PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA \n SHARON CRISTINE PARONETO DE SOUSA \n Padronização do laudo do exame ultrassonográfico para mulheres com dor pélvica \n crônica. \n Ribeirão Preto \n 2022 \n\n 2 \n SHARON CRISTINE PARONETO DE SOUSA \n Padronização do laudo do exame ultrassonográfico para mulheres com dor pélvica \n crônica. \n Versão original \n Ribeirão Preto \n 2022 \n\n\n 3 \n Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio \n convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte. \n FICHA CATALOGRÁFICA \n\n\n 4 \n FOLHA DE APROVAÇÃO \n Sharon Cristine Paroneto de Sousa \n Padronização  do  laudo  do  exame  ultrassonográfico  para  mulheres  com  dor  pélvica \n crônica. \n Aprovado em: \n Banca examinadora \n Prof(a). Dr(a).___________________________________________________________ \n Instituição: ________________________ Julgamento: __________________________ \n Prof(a). Dr(a). __________________________________________________________ \n Instituição: ________________________ Julgamento: __________________________ \n Prof(a). Dr(a). _________________________________________________________ \n Instituição: ________________________ Julgamento: __________________________ \n\n\n 5 \n AGRADECIMENTOS \n Este  projeto  foi  um  grande  desafio  pessoal  e  somente  através  da  fé  e  do  apoio  de \n pessoas especiais cheguei até aqui. \n Agradeço  meu  marido  Márcio,  que  há  28  anos  está  ao  meu  lado,  me  tornando  uma \n pessoa  melhor  e  acreditando,  muitas  vezes  mais  do  que  eu  mesma,  em  tudo  que  sou \n capaz…. \n Agradeço  meu  filho  Matheus,  que  desde  seu  nascimento,  27  anos  atrás,  vem  crescendo \n e  me  fazendo  crescer  junto  dele,  dia  a  dia,  com  amor,  sabedoria  e  companheirismo. \n Hoje, médico como eu, um orgulho imenso, te amo meu filho!… \n Agradeço,  especialmente,  à  minha  filha  Manuela,  que  veio  para  brilhar  em  minha  vida \n e  completar  nossa  família.  Ela,  que  foi  minha  maior  parceira  durante  este  Mestrado, \n me  ajudou  com  o  inglês  em  sua  versão  mais  profissional,  com  a  elaboração  dos \n formulários,  gráficos,  tabelas  e  formatações.  Sem  ela,  nada  disso  seria  possível!  Tão \n jovem e tão brilhante! Obrigada filha, te amo muito!!! \n Agradeço  também,  ao  meu  orientador,  Prof.  Dr  Oméro  Benedicto  Poli  Nétto,  que  não \n apenas  me  guiou  durante  todo  este  trabalho  acadêmico,  mas  também  me  apoiou \n pessoalmente nos momentos mais difíceis desta jornada. \n O  presente  trabalho  foi  realizado  com  apoio  da  Coordenação  de  Aperfeiçoamento  de \n Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. \n Dedico a todos vocês, esta vitória. \n Obrigada!!! \n\n 6 \n “Mesmo quando tudo parece desabar, \n cabe a mim decidir entre rir ou chorar, \n ir ou ficar, \n desistir ou lutar; \n porque descobri, no caminho incerto da vida, \n que o mais importante é o decidir\". \n Cora Coralina \n\n 7 \n RESUMO \n Paroneto  S  C,  Padronização  do  laudo  do  exame  ultrassonográfico  para  mulheres  com  dor \n pélvica  crônica  [dissertação].  Ribeirão  Preto:  Faculdade  de  Medicina,  Universidade  de  São \n Paulo, 2021 \n Objetivo:  propor  um  modelo  padronizado  para  o  laudo  de  exame  ultrassonográfico  em \n mulheres com dor pélvica crônica (DPC) que possa ser aplicado na prática clínica. \n Métodos:  foi  realizada  uma  pesquisa  Delphi  entre  um  painel  internacional  de \n especialistas  em  dor  pélvica  crônica  e  ultrassonografia,  selecionados  pela  experiência \n clínica  e  científica  no  assunto.  Três  rodadas  de  perguntas  foram  realizadas  para  avaliar  os \n principais  parâmetros  ultrassonográficos  na  avaliação  da  DPC.  O  consenso  foi  definido \n pela  concordância  mínima  de  70%  nos  quesitos  abordados  ou  por  maioria  simples  (>50%) \n em questões discordantes sucessivamente. \n Resultados:  dos  86  especialistas  convidados,  21  finalizaram  a  pesquisa.  O  modelo \n final  para  o  exame  ultrassonográfico  de  mulheres  com  DPC,  estabelecido  pelo  consenso \n dos  especialistas,  contém  a  avaliação  da  qualidade  do  exame,  as  áreas  a  serem  avaliadas, \n elementos que devem ser incluídos no exame e sondas a serem utilizadas. \n Conclusão:  O  modelo  proposto  para  o  laudo  ultrassonográfico  de  mulheres  com  dor \n pélvica  crônica  visa  padronizar  a  realização  do  exame,  potencializando  sua  eficácia \n diagnóstica  e  aplicabilidade  clínica.  Esta  ferramenta  necessita  de  validação  futura  através \n de estudos controlados, a fim de servir como protocolo aos profissionais da área. \n Palavras-chaves  : dor pélvica crônica, questionário  Delphi, ultrassonografia. \n\n 8 \n ABSTRACT \n Paroneto  S  C,  A  Delphi  consensus-based  chronic  pelvic  pain  standardized  ultrasound \n approach  and  reporting  template  [dissertation].  Ribeirão  Preto:  \"Faculdade  de  Medicina, \n Universidade de São Paulo\", 2021 \n Objective:  to  propose  a  standardized  model  for  the  ultrasound  examination  report  in \n women with chronic pelvic pain (CPP) that can be applied in clinical practice. \n Methods:  A  Delphi  survey  was  carried  out  among  an  international  panel  of  experts  in \n chronic  pelvic  pain  and  ultrasound,  selected  for  their  clinical  and  scientific  experience  in \n the  subject.  Three  rounds  of  questions  were  performed  to  assess  the  main  sonographic \n parameters  in  the  assessment  of  CPD.  Consensus  was  defined  by  a  minimum  agreement  of \n 70%  on  the  questions  addressed  or  by  a  simple  majority  (>50%)  on  successively \n disagreeing questions. \n Results:  of  86  invited  experts,  21  completed  the  survey.  The  final  model  for  the \n ultrasound  examination  of  women  with  CPP,  established  by  expert  consensus,  contains  the \n assessment  of  the  quality  of  the  examination,  the  areas  to  be  evaluated,  elements  that  must \n be included in the exam and probes to be used. \n Conclusion:  The  proposed  model  for  the  ultrasound  report  of  women  with  chronic \n pelvic  pain  aims  to  standardize  the  performance  of  the  examination,  enhancing  its \n diagnostic  effectiveness  and  clinical  applicability.  This  tool  needs  future  validation  through \n controlled studies, in order to serve as a protocol for professionals in the field. \n Keywords:  chronic pelvic pain, Delphi survey, ultrasound \n\n 9 \n LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS \n DPC  -  Dor pélvica crônica \n ACOG  -  American College of Obstetricians and Gynecologists \n CID  -  Código Internacional de Doenças \n SIDP  -  Sociedade Internacional de Dor Pélvica \n PHQ  -  Patient Health Questionnaire \n DN  -  Douleur Neuropathique Questionnaire \n RSNA  -  Radiological Society of North America \n FMRP-USP  -  Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto \n IDEA  -  International Deep Endometriosis Analysis \n IOTA  -  International Ovarian Tumor Analysis \n MUSA  -  Morphological Uterus Sonographic Assessment \n ISGE - International Society for Gynecologic Endoscopy \n 2D  -  Bidimensional \n 3D  -  Tridimensional \n 4D  -  Quadridimensional \n REDCap  -  Research Electronic Data Capture \n\n 10 \n LISTA DE FIGURAS \n Figura 1. Painel de especialistas por país……………………………………………………. 15 \n Figura 2. Tempo de experiência clínica e com ultrassonografia ginecológica dos \n especialistas……………………………………………………………………..... 16 \n Figura 3. Treinamento específico dos especialistas em ultrassonografia ginecológica……... 16 \n Figura 4. Avaliação da qualidade do exame pelo operador…………………………………. 17 \n Figura 5. #Enzian classificação……………………………………………………………….27 \n\n 11 \n LISTA DE TABELAS \n Tabela 1. Regiões avaliadas sistematicamente…………………………………………….… 18 \n Tabela 2. Elementos que devem ser incluídos no exame   ……………………………….…. 19 \n Tabela 3. Sondas e modos de imagem………...…….………………………………………. 20 \n Tabela 4. Quesitos finais aprovados…………………………………………………………. 20 \n\n 12 \n SUMÁRIO \n 1.  INTRODUÇÃO……………………………………………………………………... 1 \n 2.  OBJETIVO………………………………………………………………………….. 8 \n 3.  MÉTODOS…………………………………………………………………………. 10 \n 3.1. Desenho do estudo……………………………………………………… 11 \n 3.2. Criação do questionário inicial……………………...………………….. 11 \n 3.3. Painel de especialistas…………………………………………………... 12 \n 3.4. Número de rodadas de avaliação……………………………………….. 12 \n 3.5. Avaliação dos quesitos do questionário estruturado……………………. 13 \n 3.6. Elaboração do instrumento para laudo padronizado……………………. 13 \n 4.  RESULTADOS……………………………………………………………………... 14 \n 4.1. Perfil dos especialistas…………………………………………………...15 \n 4.2. Avaliação da qualidade do exame pelo operador……………………….. 17 \n 4.3. Definição das regiões a serem avaliadas sistematicamente…………….. 18 \n 4.4. Definição dos elementos que devem ser incluídos no exame…………... 19 \n 4.5. Sondas e modos de imagem……………………………………………...20 \n 5.  DISCUSSÃO………………………………………………………………………... 23 \n 5.1. Síntese…………………………………………………………………... 24 \n 5.2. Sistema Venoso Pélvico………………………………………………… 30 \n 5.3. Assoalho Pélvico………………………………………………………... 31 \n 5.4. Limitações do estudo…………………………………………………… 33 \n 6.  CONCLUSÃO……………………………………………………………………… 35 \n 7.  REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………. 37 \n 8.  ANEXOS……………………………………………………………………………. 46 \n 8.1. Questionário estruturado rodada 1……………………………………… 46 \n 8.2. Questionário estruturado rodada 2……………………………………… 56 \n 8.3. Questionário estruturado rodada 3……………………………………… 64 \n 8.4. Modelo final do instrumento (REDCap)......……………………………. 70 \n\n 1 \n 1.  INTRODUÇÃO \n ________________________________________________________________ \n\n 2 \n 1.  INTRODUÇÃO \n A  dor  pélvica  crônica  (DPC)  é  uma  condição  comum  que  pode  acometer  a  mulher  em \n várias  fases  da  vida,  principalmente,  na  fase  reprodutiva.  A  ReVITALize,  iniciativa  liderada \n pelo  Colégio  Americano  de  Obstetras  e  Ginecologistas  (ACOG)  que  visa  padronizar  a \n terminologia  em  ginecologia  e  obstetrícia,  define  a  dor  pélvica  crônica  como  “presença  de  dor \n percebida  como  originária  de  órgãos/estruturas  pélvicas,  tipicamente  com  duração  maior  que \n 6  meses.  Está  frequentemente  associada  a  consequências  negativas  do  ponto  de  vista \n cognitivo,  comportamental,  sexual  e  emocional,  bem  como  com  sintomas  sugestivos  de \n disfunção  do  trato  urinário  inferior,  sexual,  intestinal,  assoalho  pélvico,  miofascial  ou \n ginecológico”  (CHEONG;  WILLIAM  STONES,  2006;  TRIPOLI  et  al.,  2011)  .  A  inclusão, \n nessa  definição,  dos  quadros  de  dor  cíclica  e  dor  desencadeada  pelo  coito  é  tema  de \n controvérsia,  sendo  rejeitada  por  alguns  autores.  Porém,  em  seu  último  boletim,  o  ACOG \n considera  a  dor  pélvica  cíclica  como  uma  forma  de  DPC  quando  traz  consequências \n cognitivas,  comportamentais,  sexuais  e  emocionais  significativas,  além  de  considerar  a \n dispareunia  como  um  componente  da  DPC.  Tem  um  forte  impacto  negativo  na  qualidade  de \n vida  das  mulheres  (DA  LUZ;  DE  DEUS;  CONDE,  2018)  ,  está  associada  a  transtornos  do \n humor  (ROMÃO  et  al.,  2009)  ,  altos  escores  de  catastrofização  (SEWELL  et  al.,  2018)  ,  abuso \n e  maus  tratos  na  infância  (POLI-NETO  et  al.,  2018)  ,  isolamento  social  (MELLADO  et  al., \n 2016)  ,  além  de  interferir  significativamente  na  realização  das  atividades  diárias  (GRACE; \n ZONDERVAN,  2006)  ,  e  culminar  no  uso  frequente  dos  serviços  de  saúde  (GRACE; \n ZONDERVAN,  2004)  .  Tudo  isso  determina  consequências  psicossociais  indesejadas  (SOUZA \n et al., 2011)  e um elevado fardo econômico para a  sociedade  (CHEN et al., 2017)  . \n A  prevalência  mundial  da  DPC  varia  entre  2%  e  27%,  dependendo  da  região  e  da \n característica  da  população  estudada  (AHANGARI,  2014)  ,  sendo  próxima  de  4%  nos  países \n desenvolvidos  (MELLADO  et  al.,  2016;  POLI-NETO  et  al.,  2018)  .  Sua  taxa  de  recorrência  ao \n longo  da  vida  pode  chegar  a  33%.  No  Brasil  estima-se  uma  prevalência  aproximada  de  10% \n (GRACE;  ZONDERVAN,  2004,  2006)  .  Em  contrapartida,  nenhuma  doença  pélvica  é \n identificada  em  aproximadamente  um  terço  das  pacientes  (SOUZA  et  al.,  2011)  ,  e  se  usarmos \n os  critérios  estabelecidos  no  CID-10,  entre  60%  e  80%  se  enquadram  no  diagnóstico  de \n desordem  somatoforme  (CHEN  et  al.,  2017)  .  Cerca  de  60%  das  mulheres  não  recebem  um \n diagnóstico  específico,  apesar  de  que  20%  delas  nunca  tenham  realizado  qualquer \n\n\n 3 \n investigação  para  elucidar  a  causa  da  dor  (GRACE;  ZONDERVAN,  2004;  SEWELL  et  al., \n 2018)  . \n A  dor  pélvica  crônica  tem  uma  natureza  multifatorial  e  pode  acometer  órgãos  e \n sistemas  diversos,  com  a  mesma  manifestação  clínica.  Didaticamente  divide-se  em  causas \n ginecológicas  e  não  ginecológicas,  as  quais  frequentemente  se  sobrepõem  em  até  60%  das \n mulheres  (SEWELL  et  al.,  2018)  .  Dentre  as  causas  ginecológicas  destacam-se  a \n endometriose,  a  adenomiose,  os  miomas  uterinos  e  as  aderências.  Entre  as  não  ginecológicas \n merecem  destaque  as  causas  intestinais,  urológicas,  osteomusculares  e  os  distúrbios \n emocionais, seja como causa primária ou secundária  (CHEONG; WILLIAM STONES, 2006)  . \n A  complexidade  em  lidar  com  a  condição  inclui  falta  de  uniformidade  na  definição,  o \n desconhecimento  da  sua  história  natural,  o  grande  número  de  fatores  etiológicos  (ACOG \n COMMITTEE  ON  PRACTICE  BULLETINS--GYNECOLOGY,  2004;  HOWARD,  2003)  ,  a \n dificuldade  em  diagnosticá-los  (VERCELLINI  et  al.,  2009)  ,  a  necessidade  de  assistência \n multidisciplinar  (ALLAIRE  et  al.,  2018)  ,  além  dos  resultados  desanimadores  quanto  ao  alívio \n dos sintomas em longo prazo  (CHEONG; SMOTRA; WILLIAMS,  2014)  . \n O  longo  tempo  sem  diagnóstico,  a  incerteza  quanto  à  etiologia  e  o  anseio  sobre  a \n possibilidade  de  doença  maligna,  somados  à  diminuição  acentuada  na  qualidade  de  vida  das \n mulheres  com  DPC,  levam,  com  frequência,  a  distúrbios  emocionais  importantes  que  devem \n ser  avaliados.  Todas  essas  afecções,  unidas  e  atuando  concomitantemente,  podem  agravar  o \n quadro  de  DPC.  A  sensibilização  central  também  parece  ter  um  papel  importante  na \n perpetuação  do  quadro  de  dor.  Sob  constante  estímulo  doloroso,  ocorre  aumento  da \n sensibilidade  de  membrana  e  da  eficiência  sináptica,  culminando  em  uma  diminuição  do \n limiar  nociceptivo  (hiperalgesia  primária),  na  resposta  mais  intensa  e  mais  prolongada  ao \n estímulo  nociceptivo  e  na  extensão  espacial  da  zona  dolorosa  (hiperalgesia  secundária). \n (AHMAD  et  al.,  2015)  Assim,  é  comum  que  a  paciente  refira  agravamento  da  dor  ao  longo  do \n tempo,  e  em  algumas  situações  a  queixa  pode  parecer  desproporcional  aos  achados  em  exame \n físico e exames de imagem. \n De  qualquer  modo,  independente  da  causa  da  dor  pélvica  crônica,  a  maioria  das \n pacientes  apresentam  um  evento  comum,  a  sensibilização  central.  Ela  compreende  uma  série \n de  eventos  que  ocorrem  no  sistema  nervoso  central  e  que,  reduzem  significativamente  o  limiar \n doloroso  da  mulher,  culminando  em  uma  percepção  aumentada  da  dor.  Não  existe  ainda \n nenhuma  ferramenta  ou  protocolo  objetivos  para  fazer  o  diagnóstico  da  condição,  sugerindo \n que  a  presença  de  múltiplos  sintomas,  entre  eles,  dispareunia,  disúria,  dor  associada  à \n\n 4 \n evacuação  ou  outros  sintomas  dolorosos  difusos  podem  ser  úteis  na  identificação  de \n sensibilização  central.  Alguns  autores,  inclusive,  propõem  que  a  síndrome  do  intestino \n irritável  e  a  síndrome  da  bexiga  dolorosa  possam  ser  uma  expressão  clínica  desta  situação \n (LEVESQUE et al., 2018)  . \n Estima-se  que  a  queixa  de  DPC  em  consultas  ginecológicas  corresponda  a  cerca  de \n 10%  a  20%,  sendo  indicação  frequente  de  procedimentos  diagnósticos  e  cirúrgicos. \n Aproximadamente  20%  das  histerectomias  e  40%  das  laparoscopias  ginecológicas  são \n realizadas para tratamento de dor pélvica. \n Do  ponto  de  vista  prático,  a  dor  pélvica  é  um  sintoma  cuja  fisiopatologia  representa \n uma  complexa  interação  entre  os  sistemas  neurológico,  digestivo,  urinário,  genitais, \n psicológico,  dentre  outros,  e  que  ainda  são  modulados  por  fatores  socioculturais.  Com  tantas \n opções  diagnósticas,  a  abordagem  inicial  da  paciente  e  sua  condução  pelo  médico  assistente \n são,  no  mínimo,  desafiadoras.  Com  um  painel  tão  extenso  de  diagnósticos  diferenciais,  a \n classificação  da  DPC  como  de  origem  visceral  (causas  ginecológicas,  síndrome  intestino \n irritável,  doenças  inflamatórias  intestinais,  síndrome  bexiga  dolorosa,  divertículo  uretral,  etc), \n neuromuscular  (neuralgias,  síndrome  miofascial,  fibromialgia,  etc)  e  psicossocial  (depressão, \n ansiedade,  abusos,  etc)  parece  nos  dar  uma  idéia  melhor  da  fisiopatologia  envolvida  (SHAH; \n JAGANI,  2018)  .  O  conhecimento  destas  causas  ginecológicas  e/ou  não  ginecológicas  que \n podem  afetar  as  pacientes  com  DPC  devem  conduzir  o  pensamento  e  a  abordagem  clínica \n inicial  (BENACERRAF et al., 2015; JUHAN, 2015)  . \n Apesar  da  existência  de  alguns  guidelines,  não  há  ainda  um  protocolo  definido  para  o \n atendimento  da  mulher  com  dor  pélvica  crônica  (ACOG  COMMITTEE  ON  PRACTICE \n BULLETINS--GYNECOLOGY,  2004)  .  Uma  história  clínica  minuciosa  é  fundamental  no \n atendimento  inicial  destas  pacientes.  É  importante  conter  na  investigação  destas  mulheres,  a \n cronologia  dos  sintomas,  os  eventos  que  deflagram  a  dor,  os  antecedentes  ginecológicos, \n obstétricos  e  cirúrgicos  da  paciente,  exposições  de  risco  biológico,  tratamentos  prévios  e/ou \n quaisquer relatos de abuso sexual, físico ou psicológico. \n A  Sociedade  Internacional  de  Dor  Pélvica  (SIDP)  desenvolveu  um  questionário \n próprio  no  intuito  de  padronizar  a  investigação  inicial  das  pacientes,  através  de  uma  história \n clínica  e  exame  físico  mais  amplos  e  direcionados  à  síndrome  dolorosa.  (GUPTA  et  al.,  2019)  . \n Segundo  a  SIDP  o  exame  deve  constar  de  quatro  etapas  (em  posição  ortostática,  sentada, \n supina  e  litotomia)  e  incluir  completa  avaliação  dos  sistemas  músculo-esquelético, \n gastrointestinal,  urinário  e  psiconeurológico,  dada  a  complexidade  dos  elementos  envolvidos. \n\n 5 \n Reforça  a  importância  de  investigar  tratamentos  prévios  sejam  clínicos  ou  cirúrgicos,  ou \n qualquer forma de abuso, seja físico, emocional ou psicológico. \n Os  sintomas  psicológicos  devem  ser  avaliados  na  abordagem  de  pacientes  com  dor \n pélvica  crônica  e,  para  tal,  existem  ferramentas  objetivas  que  ajudam  o  clínico  a  fazer  uma \n boa  triagem  e  uma  boa  indicação  de  avaliação  complementar  por  um  profissional  da  área. \n Dentre  os  vários  instrumentos  disponíveis  para  tal  finalidade,  o  Patient  Health  Questionnaire \n (PHQ-9)  ou  sua  forma  reduzida  (PHQ-2)  destaca-se  pela  facilidade  de  aplicação  e  bons \n atributos  psicométricos  de  sensibilidade  e  especificidade  (DE  LIMA  OSÓRIO  et  al.,  2009)  . \n Outros  sintomas  que  devem  ser  valorizados  na  anamnese  destas  pacientes  são  aqueles \n sugestivos  de  neuropatia  associada  e  sua  abordagem  adequada  ajuda  no  direcionamento  do \n tratamento.  O  questionário  de  dor  neuropática  (DN-4  -  de  douleur  neuropathique  4 \n questionnaire)  é  uma  ferramenta  já  validada  que  pode  auxiliar  nestes  casos  direcionados \n (SANTOS  et  al.,  2010)  .  Por  fim,  um  quesito  fundamental  e  importante  que  também  deve  ser \n abordado  nas  consultas  é  a  mensuração  da  intensidade  da  dor.  Mais  do  que  a  avaliação \n momentânea  da  dor,  a  análise  da  curva  de  evolução  da  dor  ao  longo  do  acompanhamento  é \n essencial  no  direcionamento  da  abordagem.  Existem  inúmeras  escalas  para  essa  mensuração \n (ONG;  SEYMOUR,  2004)  ,  sendo  a  escala  analógica  visual,  a  escala  categórica  numérica  e  a \n escala  de  faces  as  mais  utilizadas.  Ainda  assim,  apesar  da  história  clínica  e  do  exame  físico \n serem  fundamentais,  frequentemente  são  insuficientes  para  chegar  a  um  diagnóstico \n conclusivo. \n Na  maioria  dos  casos  de  pacientes  com  DPC,  os  exames  laboratoriais  ou  de  imagem \n pouco  auxiliam  na  confirmação  diagnóstica.  Muitas  vezes,  ocorre  a  realização  de  um  número \n indiscriminado  de  exames  e  seja  pela  falta  de  objetividade  dos  mesmos  ou  em  virtude  de \n possíveis  resultados  falso-negativos,  observa-se  um  prolongamento  da  investigação \n propedêutica  e  até  mesmo  um  desvio  de  foco  da  causa  principal,  contribuindo  para  elevar  os \n custos  com  a  doença  e  retardar  a  implementação  de  medidas  terapêuticas.  Diante  disso, \n muitos  profissionais  acabam  utilizando  a  laparoscopia  como  o  método  padrão  ouro  para  o \n diagnóstico.  Em  contrapartida,  até  40%  dessas  cirurgias  não  permitem  a  identificação  de \n alterações  às  quais  possa  ser  atribuído  um  papel  causal  para  a  condição  (HOWARD,  2000)  ,  o \n que  significa  que  uma  proporção  significativa  de  mulheres  será  submetida  a  um  procedimento \n que,  embora  seguro,  não  é  isento  de  riscos  (AHMAD  et  al.,  2015)   .  Baseado  nisto,  e  também \n no  fato  de  que  a  ultrassonografia  e  a  ressonância  magnética  podem  fornecer  informações \n pré-operatórias  valiosas  sobre  a  presença  ou  ausência  de  anormalidades,  a  cirurgia  deve  ser \n\n 6 \n considerada  uma  ferramenta  de  segunda  linha  no  diagnóstico  propedêutico  (TIRLAPUR  et  al., \n 2015)  . \n Na  última  década,  a  ressonância  magnética  da  pelve  vem  se  tornando  uma  ferramenta \n inestimável  para  avaliação  de  mulheres  com  doenças  ginecológicas  malignas,  condições \n ginecológicas  benignas,  como  miomas  e  mais  recentemente,  com  DPC.  Os  dados  da  literatura \n sobre  a  sensibilidade  e  especificidade  da  ressonância  magnética  para  essas  situações  é  ainda \n variável,  em  virtude  das  diferentes  técnicas  de  aquisição  e  interpretação  de  imagens,  assim \n como  das  diferentes  formas  de  transmitir  os  resultados  com  laudos  não  padronizados. \n Relatórios  estruturados  de  forma  completa  e  padronizada,  ajudam  a  minimizar  o  erro  de \n interpretação  e  promover  um  melhor  atendimento  ao  paciente.  Assim,  em  2015,  um  relatório \n para  laudo  de  ressonância  magnética  padronizado  foi  desenvolvido  com  o  objetivo  de  definir \n padrões  para  a  realização  do  exame  em  pacientes  com  dor  pélvica  crônica  de  etiologia \n desconhecida.  O  estudo  teve  como  base  uma  revisão  realizada  por  28  consultores  de \n radiologia  do  Reino  Unido  usando  a  técnica  Delphi  (BHARWANI  et  al.,  2016)  .  O  modelo \n estruturado  proposto  permite  comparação  rápida  e  fácil  entre  estudos,  permitindo  validação \n clínica e cirúrgica de longo prazo. \n No  entanto,  quando  comparamos  as  duas  modalidades  não  invasivas  de  obtenção  de \n imagens  para  a  pelve  feminina,  sugere-se  que  a  ultrassonografia  deva  ser  o  primeiro  exame  a \n ser  realizado  para  esta  avaliação  (AMERICAN  INSTITUTE  OF  ULTRASOUND  IN \n MEDICINE  (AIUM)  et  al.,  2014;  BENACERRAF  et  al.,  2015)  ,  inclusive  para  investigação \n da  etiologia  da  dor  pélvica  crônica  (JUHAN,  2015)  .  Embora,  tanto  a  ultrassonografia  quanto  a \n ressonância  magnética  tenham  excelente  resolução  de  imagens,  a  ultrassonografia  pélvica  e \n transvaginal  é  mais  amplamente  disponível,  tem  boa  e  ampla  aceitação  entre  os  pacientes,  e  é \n relativamente  barata,  sendo  sugerida  como  exame  de  primeira  linha  (MATHUR;  SCOUTT, \n 2019a)  . \n A  Radiological  Society  of  North  America  (RSNA)  disponibiliza  um  modelo  para \n reportar  o  exame  ultrassonográfico  da  pelve  feminina,  mas  ele  carece  de  informações \n importantes  como  o  acometimento  de  órgãos  adjacentes  incluindo  ureter,  bexiga,  reto, \n sigmóide,  septo  retovaginal,  drenagem  vascular,  dentre  outros.  Quando  uma  causa \n ginecológica  é  suspeitada  a  ultrassonografia  já  é  recomendada  como  exame  inicial  pela  sua \n alta  sensibilidade  e  especificidade  em  diagnosticar  patologias  ginecológicas,  no  entanto, \n quando  se  trata  de  causas  não  ginecológicas,  outros  exames  de  imagem  como  a  tomografia \n\n 7 \n computadorizada  e  a  ressonância  magnética  têm  sido  tradicionalmente  consideradas  melhores \n para avaliação destes casos  (TIRLAPUR et al., 2015)  . \n Contudo,  vale  ressaltar  que  do  ponto  de  vista  clínico  várias  causas  etiológicas  não \n ginecológicas  podem  ser  indistinguíveis  de  causas  ginecológicas  comuns  de  dor  pélvica \n crônica,  reforçando  portanto,  a  importância  de  se  reconhecer  padrões  de  imagens \n ultrassonográficas  para  o  maior  número  de  situações  possíveis,  uma  vez  que  é  a \n ultrassonografia  o  exame  de  eleição  para  propedêutica  inicial  e  um  atraso  no  diagnóstico \n destas  pacientes,  pode  resultar  em  significativas  consequências  na  morbidade  e  até  mesmo  na \n mortalidade das mesmas  (MATHUR; SCOUTT, 2019a)  . \n Apesar  das  recomendações,  uma  recente  revisão  sistemática  mostrou  evidência \n modesta  da  acurácia  diagnóstica  da  ultrassonografia  em  pacientes  com  dor  pélvica  crônica \n (WANG  et  al.,  2019)  .  Ao  menos  em  parte,  isso  pode  ser  decorrente  da  ausência  de  protocolos \n consensuais  para  obtenção  de  imagens  e  laudos,  o  que  impede  uma  conclusão  mais  precisa \n sobre  a  utilidade  ou  limitação  real  do  método  nesta  população.  Consideramos  que  essa \n padronização  seja  fundamental  para  permitir  a  análise  adequada  do  desempenho  do  método \n entre os centros e limitar a variabilidade de aquisição e julgamento interobservador. \n Para  a  ressonância  magnética  já  existe  um  consenso  publicado  (BHARWANI  et  al., \n 2016)  ,  mas  para  a  ultrassonagrafia,  há  recomendações  de  especialistas  (MATTOS  et  al.,  2019) \n e  consensos  voltados  apenas  para  patologias  específicas  como  o  IDEA  (International  Deep \n Endometriosis  Analysis)  (GUERRIERO  et  al.,  2016)  ,  o  MUSA  (Morphological  Uterus \n Sonographic  Assessment)  (VAN  DEN  BOSCH  et  al.,  2015)  e  o  IOTA  (International  Ovarian \n Tumor  Analysis),  respectivamente  para  endometriose,  adenomiose  e  massas  ovarianas.  Com  o \n advento  de  uma  padronização  mais  robusta  para  DPC,  a  necessidade  de  exames \n complementares  mais  complexos  e  onerosos  para  a  sua  investigação,  como  a  tomografia \n computadorizada  e  a  ressonância  magnética,  ficaria  mais  direcionada  e  limitada  a  casos \n específicos,  reduzindo  o  custo  assistencial  global  com  a  doença,  sem  afetar  a  efetividade \n diagnóstica para estas mulheres  (BHARWANI et al.,  2016; JUHAN, 2015)  . \n Neste  cenário,  este  estudo  vem  de  encontro  com  a  necessidade  de  se  identificar  tópicos \n consensuais  para  avaliação  ultrassonográfica  inicial  da  mulher  com  pélvica  crônica,  e \n sistematizar  a  reportagem  dos  laudos  de  exame,  de  modo  que  seja  aplicável  na  prática  clínica \n em diferentes níveis hierárquicos dos serviços de saúde. \n\n 8 \n 2. OBJETIVO \n ________________________________________________________________ \n\n 9 \n 2.  OBJETIVO \n Propor  um  modelo  de  avaliação  padronizado  para  reportar  o  laudo  do  exame \n ultrassonográfico  de  mulheres  com  dor  pélvica  crônica  que  possa  ser  aplicado  na  prática \n clínica. \n\n\n 10 \n 3. MÉTODOS \n ________________________________________________________________ \n\n 11 \n 3.  MÉTODOS \n 3.1. Desenho do estudo \n O  método  utilizado  foi  a  técnica  Delphi  (ANTUNES,  2014;  JÜNGER  et  al.,  2017)  , \n uma  investigação  qualitativa  flexível,  apropriada,  que  permite  reunir  opiniões  de  especialistas \n diversos  de  forma  anônima,  geograficamente  separados,  com  interações  ilimitadas  para \n opiniões  e  julgamentos,  possibilitando  um  consenso  para  problemas  complexos  como  a  dor \n pélvica crônica  (GRISHAM, 2009)  . \n O  método  permite  rodadas  ilimitadas  de  julgamentos,  feedback  às  proposições  e \n questionamentos,  e  balanceia  a  opinião  do  maior  número  possível  de  especialistas \n interessados.  Todos  os  critérios  foram  utilizados  para  garantia  de  qualidade  na  reportagem  do \n estudo  (DIAMOND et al., 2014)  . \n 3.2. Painel de especialistas \n Os  especialistas  foram  escolhidos  de  acordo  com  a  experiência  clínica  e  científica  em \n dor  pélvica  crônica  e  ultrassonografia,  segundo  as  orientações  definidas  por  Delbecq  et  al. \n para  essa  etapa  (DELBECQ;  VAN  DE  VEN;  GUSTAFSON,  1975)  .  Os  critérios  pré-definidos \n para  esta  seleção  incluem:  o  registro  de  publicações  no  PUBMED  na  área  de  dor  pélvica \n crônica  e  ultrassonografia  nos  últimos  10  anos;  ser  indicado  como  referência  no  assunto  entre \n organizações  nacionais  e/ou  internacionais  (ISUOG  -  Sociedade  Internacional  de  Ultrassom \n em  Obstetrícia  e  Ginecologia;  SBE  -  Sociedade  Brasileira  de  Endometriose;  WES  -  Sociedade \n Mundial  de  Endometriose)  ou  possuir  experiência  clínica  relevante  em  ambas  as  áreas,  de \n acordo com seus pares. \n Todos  os  especialistas  elegíveis  com  um  endereço  de  e-mail  válido  disponível  foram \n considerados para participar do estudo. \n Não  há  consenso  na  literatura  sobre  o  número  de  especialistas  necessários,  embora  se \n recomende  um  mínimo  entre  10  e  20  (MCMILLAN;  KING;  TULLY,  2016)  .  Assim  sendo, \n nossa  meta  ao  final  do  estudo  era  atingir  a  participação  de  no  mínimo  10  especialistas,  sem \n limitação  do  número  máximo  (GRISHAM,  2009)  .  O  anonimato  foi  garantido  entre  os \n especialistas e investigadores. \n\n\n 12 \n 3.3  O processo Delphi \n Foi  elaborado  um  questionário  online  em  língua  inglesa,  por  pesquisadores  com \n experiência  nos  temas  \"dor  pélvica  crônica\"  e  \"ultrassonografia\",  incluindo  questões  objetivas \n utilizando  a  Escala  de  Likert  e  questões  subjetivas  com  comentários  abertos  (anexo  1).  As \n questões  foram  baseadas  numa  revisão  da  literatura  sobre  quais  parâmetros  ultrassonográficos \n são  importantes  para  diagnóstico  de  condições  mais  comumente  associadas  à  dor  pélvica \n crônica.  Os  dados  a  serem  avaliados  foram  divididos  em  cinco  tópicos:  perfil  dos \n especialistas;  avaliação  da  qualidade  do  exame  pelos  operadores;  definição  das  regiões  a \n serem  avaliadas  sistematicamente;  definição  de  critérios  especificamente  dirigidos;  sondas  e \n modos  de  imagem.  O  modelo  inicial  foi  formatado  e  julgado  por  um  comitê  local  de  revisão \n de  profissionais  médicos  e  ultrassonografistas  com  experiência  de  ao  menos  5  anos  na  área \n (anexo  1).  Este  questionário  foi  enviado,  via  plataforma  SurveyMonkey,  para  o  painel  de \n especialistas previamente selecionado. \n A  participação  foi  voluntária,  com  termo  de  consentimento  incluído  e  aprovação  do \n Comitê  de  Ética  em  Pesquisa  (n.  3.151.907)  do  Hospital  das  Clínicas  da  Faculdade  de \n Medicina  de  Ribeirão  Preto  (FMRP-USP),  preservando  o  anonimato  dos  participantes  e \n permitindo feedbacks contínuos das respostas. \n Algumas  questões  específicas  foram  elaboradas  incluindo  3  consensos  já  estabelecidos \n em  ultrassonografia  pélvica:  IDEA  (Internacional  Deep  Endometriosis  Analysis),  IOTA \n (International  Ovarian  Tumor  Analysis)  e  MUSA  (Morphological  Uterus  Sonographic \n Assessment).  (GUERRIERO  et  al.,  2016;  TIMMERMAN  et  al.,  2000;  VAN  DEN  BOSCH  et \n al.,  2015)  .  Foi  utilizada  a  terminologia  anatômica  previamente  definida  por  essas \n recomendações. \n Os  dados  foram  computados  eletronicamente  a  cada  rodada  e  um  novo  questionário \n era  elaborado  para  julgamento  das  respostas  discordantes  e  para  confirmação  das  já \n acordadas.  O  questionário  online  após  finalizado  pelo  especialista  não  podia  ser  aberto, \n alterado ou respondido novamente. \n 3.4. Número de rodadas de avaliação \n Não  há  neste  tipo  de  estudo  um  número  fixo  ou  máximo  de  rodadas.  Foram  realizadas \n no  total  três  rodadas  para  definição  do  consenso.  Após  a  primeira  rodada,  as  respostas  foram \n tabuladas  e  novo  questionário  preparado  para  julgamento  (anexo  2).  O  processo  se  repetiu  por \n mais  uma  rodada,  com  um  terceiro  questionário  elaborado  (anexo  3)  e  re-enviado  aos \n\n 13 \n especialistas.  A  finalização  do  processo  se  deu  quando  os  critérios  para  aprovação  dos \n quesitos foram atingidos. \n 3.5. Avaliação dos quesitos do questionário estruturado \n Na  primeira  rodada,  foi  utilizada  uma  escala  Likert  de  7  pontos  variando  entre  1 \n (discordo  totalmente)  e  7  (concordo  totalmente),  no  intuito  de  possibilitar  uma  avaliação  das \n respostas  com  diferenças  sutis  no  questionário  geral  inicial.  Na  segunda  rodada  (anexo  2) \n optou-se  por  uma  escala  de  Likert  de  5  pontos  para  aprimorar  os  resultados,  visto  que  ela \n fornece  dados  de  maior  qualidade  e,  assim,  reforça  a  confiabilidade  dos  resultados  obtidos. \n Considerando  o  número  final  de  respondentes  na  primeira  rodada  (n  =  29),  a  escolha  da  escala \n Likert  de  5  pontos  para  esta  segunda  rodada  possibilitou  um  mínimo  de  5  observações  por \n grupo,  o  que  é  considerado  recomendável  para  manter  esta  confiabilidade  nos  resultados \n (SULLIVAN; ARTINO, 2013)  . \n Os  critérios  utilizados  para  aprovação  foram:  1)  os  quesitos  com  mais  de  70%  de \n consenso  entre  os  participantes  seriam  mantidos;  2)  aqueles  entre  50%  e  70%  seriam \n reestruturados  para  novo  julgamento;  3)  e  aqueles  abaixo  de  50%  seriam  sugeridos  para \n exclusão. \n Na  terceira  rodada,  questões  ainda  polêmicas  foram  re-elaboradas  com  base  em \n escolhas  binárias  (sim  /  não)  e  o  quesito  foi  aprovado  quando  houve  concordância  mínima  de \n mais de 50%. \n Assim,  ao  final  do  estudo,  o  quesito  foi  aprovado  quando  houve  concordância  mínima \n de 70% nas rodadas 1 e 2 ou de 50% ou mais na última rodada. \n 3.6. Elaboração  do instrumento para laudo padronizado \n Os  quesitos  aprovados  foram  utilizados  como  referência  para  a  elaboração  de  um \n instrumento  padronizado  para  coleta  dos  dados  e  posterior  emissão  de  laudo,  utilizando  a \n plataforma  da  REDCap  Shared  Library,  um  repositório  de  instrumentos  para  coleta  de  dados \n com curadoria disponíveis a todos os usuários e instituições parceiras da REDCap. \n O  modelo  final  do  laudo  padronizado  também  será  depositado  no  repositório  da \n Universidade  de  São  Paulo  -  USP,  onde  poderá  ser  acessado  livremente  por  toda  a  sociedade \n científica mundial. \n\n 4. RESULTADOS \n ________________________________________________________________ \n\n 15 \n 4.  RESULTADOS \n 4.1. Perfil dos especialistas \n Inicialmente  foram  convidados  86  especialistas,  com  um  prazo  de  4  semanas  para \n responder  o  primeiro  questionário.  Destes,  29  finalizaram  a  primeira  rodada.  Novos \n questionários  foram  preparados  ao  final  de  cada  rodada,  reenviados  para  novo  julgamento, \n sempre  com  prazo  de  4  semanas  para  respostas.  Foram  respondidas  por  21  especialistas  na \n segunda e terceira rodadas. \n Mais  de  10  países  estão  representados  na  fase  final  da  pesquisa:  Brasil  (5),  Canadá  (3), \n Inglaterra  (3),  Itália  (2),  Bélgica  (1),  Noruega  (1),  Áustria  (1),  Espanha  (1),  Suécia  (1),  França \n (1), EUA (1) e Austrália (1). \n Figura 1. Painel de especialistas por país \n Fonte:  próprio autor \n Cerca  de  45%  deles  possuem  mais  de  20  anos  de  experiência  na  prática  clínica  de \n mulheres  com  dor  pélvica  crônica  e  mais  de  51%  com  ultrassonografia  ginecológica.  Mais  de \n 90%  dos  respondentes  (n  =  26/29)  tinham  ao  menos  5  anos  de  experiência  no  atendimento \n\n\n 16 \n clínico  e/ou  na  realização  de  exame  ultrassonográfico  de  mulheres  com  dor  pélvica  crônica \n (figura 2). \n Figura 2. Tempo de experiência clínica e com ultrassonografia ginecológica dos especialistas \n Fonte: próprio autor \n Quanto  ao  treinamento  específico  em  ultrassonografia,  17  profissionais  realizaram \n cursos  especializados  em  ginecologia  e  4  deles  realizaram  cursos  especializados  em \n radiologia. A formação específica encontra-se descrita na figura abaixo (figura 3). \n\n\n 17 \n Figura 3. Treinamento específico dos especialistas em ultrassonografia ginecológica \n Fonte: próprio autor \n 4.2. Avaliação da qualidade do exame pelo operador \n Os  especialistas  concordaram  ao  final  da  primeira  rodada  que  o  operador  deveria \n relatar  a  qualidade  do  exame  (93%  de  concordância),  a  existência  ou  não  de  dificuldades  para \n sua  execução  (90%  de  concordância)  e,  caso  necessário,  a  reportagem  do  motivo  destas \n dificuldades  durante  a  realização  do  exame  (76%  de  concordância).  As  concordâncias  foram \n confirmadas na segunda rodada. \n Figura 4. Avaliação da qualidade do exame pelo operador \n Fonte: próprio autor \n\n\n 18 \n 4.3. Definição das regiões a serem avaliadas sistematicamente \n Perguntamos  aos  especialistas  se  eles  consideram  importante  a  avaliação  das  seguintes \n regiões  anatômicas  neste  tipo  de  exame:  compartimento  pélvico  dividido  em  áreas  anterior, \n média  e  posterior;  quadrantes  abdominais  inferiores  direito  e  esquerdo;  abdômen  superior, \n parede  abdominal  e  canal  inguinal;  assoalho  pélvico  e  sistema  venoso  pélvico.  Já  na  primeira \n rodada  os  compartimentos  pélvicos  e  os  quadrantes  abdominais  inferior  direito  e  esquerdo \n foram  considerados  importantes  por  82,1%  e  75%  dos  especialistas  e  confirmados  na  segunda \n rodada por 95,2% e 80,9%. \n A  parede  abdominal  e  região  inguinal  não  obtiveram  consenso  na  segunda  rodada  e \n foram  reformuladas  para  novo  julgamento  na  terceira  rodada,  sendo  então  aprovadas  com \n 57% de consenso (tabela 1). \n As  outras  regiões  (abdome  superior,  assoalho  pélvico  e  sistema  venoso  pélvico)  não \n atingiram  consenso  mesmo  após  a  terceira  rodada,  sendo  recomendado  sua  exclusão  (tabela \n 1). \n Tabela 1 - Regiões a serem avaliadas sistematicamente \n Avaliação sistemática das regiões  Rodada 1  Rodada 2  Rodada 3 \n Compartimentos pélvicos \n (ant/médio/post)  82,10%  95,20%  _ \n Quadrantes inferiores direito e \n esquerdo  75,00%  80,95%  _ \n Parede abdominal e \n canal inguinal  53,60%  47,60%  57,00% \n Abdome superior  42,80%  19,00%  19,00% \n Assoalho pélvico  42,80%  4,76%  5,00% \n Sistema vascular pélvico  39,30%  28,00%  43,00% \n\n 19 \n 4.4. Definição dos elementos que devem ser incluídos no exame \n A  aplicação  dos  consensos  IDEA  (International  Deep  Endometriosis  Analysis),  IOTA \n (International  Ovarian  Tumor  Analysis)  e  MUSA  (Morphological  Uterus  Sonographic \n Assessment)  foram  considerados  importantes  por  mais  de  70%  dos  especialistas  já  ao  final  da \n segunda  rodada.  Apenas  o  consenso  MUSA  foi  aprovado  parcialmente,  sendo  incluídos  para \n este exame específico apenas a avaliação do miométrio e da zona juncional. (tabela 2). \n Quanto  ao  detalhamento  da  avaliação  da  bexiga,  foi  considerado  importante  relatar  os \n seguintes  aspectos:  a  presença  de  lesão  focal;  o  tamanho  da  lesão;  o  grau  de  envolvimento  da \n lesão  na  parede  vesical;  a  distância  da  lesão  ao  óstio  ureteral  e  o  envolvimento  da  lesão  com  o \n trígono vesical. \n No  quadrante  abdominal  inferior  direito,  os  especialistas  excluíram  a  avaliação  do  íleo \n e  ceco  já  na  segunda  rodada,  e  mantiveram  a  avaliação  do  apêndice  na  terceira  rodada  com \n 57% de concordância. \n A  avaliação  da  parede  abdominal  e  região  inguinal  foram  aprovadas  parcialmente  após \n a  terceira  rodada,  sendo  mantidas  as  avaliações  das  regiões  umbilical  (67%),  infraumbilical \n (67%) e inguinal (92%). \n Tabela 2 - Elementos que devem ser incluídos no exame \n Elementos a serem incluídos  Rodada 1  Rodada 2  Rodada 3 \n Consenso IDEA  88,00%  100,00% \n Consenso IOTA  84,00%  81,00% \n Consenso MUSA  64,00%  76,20% \n Bexiga  87,00%  92,80% \n Apêndice  56,00%  47,60%  67,00% \n Íleo e ceco  46,00%  14,30%  29,00% \n Região umbilical  37,00%  23,80%  67,00% \n Região infraumbilical  67,00% \n Região inguinal  92,00% \n\n 20 \n 4.5. Sondas e modos de imagem \n A  sonda  transvaginal  bidimensional  foi  considerada  pela  grande  maioria  dos \n especialistas  a  primeira  opção  para  adequada  realização  deste  tipo  de  exame  (95,2%  e  94,1% \n na 1ª e 2ª rodadas). \n A  sonda  linear  bidimensional  foi  escolhida  por  92%  dos  especialistas  na  3ª  rodada \n para  avaliação  da  parede  abdominal  e  a  sonda  convexa  bidimensional  para  complementar  a \n avaliação  do  compartimento  pélvico  posterior  (76%),  da  porção  intraperitoneal  da  bexiga \n (67%), do apêndice e do retossigmóide (76%). \n As  sondas  tridimensionais  e  o  uso  do  doppler  não  foram  considerados  importantes  ao \n final da terceira rodada (tabela 3). \n Tabela 3 - Sondas e modos de imagem \n Sondas e modos de imagem  Rodada 1  Rodada 2  Rodada 3 \n Bidimensional transvaginal (sonda \n principal)  95,20%  94,00%  - \n Bidimensional linear (parede \n abdominal)  41,00%  41,70%  67,00% \n Bidimensional convexa: \n a)  avaliação complementar da \n bexiga  52,00%  20,00%  76,00% \n b)  avaliação complementar do \n compartimento posterior  50,00%  40,00%  76,00% \n c)  avaliação complementar do \n apêndice e retossigmóide  64,00%  62,00%  92,00% \n Tridimensional  35,70%  20,00%  19,00% \n Dopplervelocimetria  60,00%  47,60%  43,00% \n Todos  os  quesitos  aprovados  (tabela  4),  foram  utilizados  para  criar  um  modelo  de \n instrumento  padrão  para  a  realização  do  exame  ultrassonográfico  de  mulheres  com  dor \n\n 21 \n pélvica  crônica.  Este  modelo  criado  encontra-se  disponível  na  REDCap  Shared  Library,  e \n pode ser acessado por qualquer pesquisador parceiro da REDCap. (anexo 4). \n Tabela 4 - Quesitos finais aprovados \n Quesitos  Rodada 1  Rodada 2  Rodada 3  Consenso \n Qualidade do exame \n Qualidade geral  93,00%  93,00%  -  recomendado \n Percepção de dificuldades  90,00%  90,00%  -  recomendado \n Descrição  das  dificuldades, \n caso existente  76,00%  76,00%  -  recomendado \n Avaliação  sistemática  das \n regiões \n Compartimentos pélvicos \n (anterior / médio / \n posterior) \n 82,10%  95,20%  -  recomendado \n Quadrantes  inferiores  direito \n e esquerdo  75,00%  80,90%  -  recomendado \n Parede  abdominal  e  canal \n inguinal  53,60%  47,60%  57,00%  recomendado \n Elementos  que  devem  ser \n incluídos no exame \n Consenso IDEA  88,00%  100,00%  -  recomendado \n Consenso IOTA  84,00%  81,00%  -  recomendado \n Consenso MUSA  64,00%  76,2% \n (parcial)  -  recomendado \n Bexiga  87,00%  92,80%  -  recomendado \n Apêndice  56,00%  47,60%  67,00%  recomendado \n Região  umbilical  da  parede \n abdominal  37,00%  23,80%  67,00%  recomendado \n\n 22 \n Região  infraumbilical  da \n parede abdominal  67,00%  recomendado \n Região  inguinal  da  parede \n abdominal  92,00%  recomendado \n Sondas e modos de imagem \n Bidimensional  transvaginal \n (sonda principal)  95,20%  94,00%  -  recomendado \n Bidimensional  linear  (parede \n abdominal)  41,00%  41,70%  67,00%  recomendado \n Bidimensional convexa \n avaliação  complementar  da \n bexiga  52,00%  20,00%  76,00%  recomendado \n avaliação complementar do \n compartimento posterior  50,00%  40,00%  76,00%  recomendado \n avaliação complementar do \n apêndice e retossigmóide  64,00%  62,00%  92,00%  recomendado \n\n 23 \n 5. DISCUSSÃO \n ________________________________________________________________ \n\n 24 \n 5.  DISCUSSÃO \n 5.1.  Síntese \n Neste  estudo  foi  estabelecido  uma  reportagem  padronizada  do  exame \n ultrassonográfico  inicial  de  mulheres  com  dor  pélvica  crônica.  Este  padrão  é  importante  para \n uniformizar  a  caracterização  fenotípica  das  pacientes  e  permitir  uma  comunicabilidade  efetiva \n e  eficiente  entre  os  serviços  pelo  mundo.  Outro  ponto  relevante  é  que  a  proposta  de  um \n modelo  objetivo  pode  auxiliar  significativamente  o  clínico  na  tomada  de  decisão.  A  maioria \n desses  profissionais,  incluindo  os  generalistas,  preferem  reportagens  objetivas,  tabuladas  e \n separadas  em  itens  (GRIEVE;  PLUMB;  KHAN,  2009;  PLUMB;  GRIEVE;  KHAN,  2009)  . \n Ter  uma  descrição  clara  e  breve  da  qualidade  e  das  dificuldades  enfrentadas  na  execução  do \n exame,  das  estruturas  e/ou  áreas  analisadas,  e  dos  parâmetros  técnicos  utilizados,  é  altamente \n desejável  (EDWARDS;  SMITH;  WESTON,  2014)  .  Ponderar  o  que  é  relevante  do  ponto  de \n vista  científico  e  clínico  é  crucial.  Além  disso,  a  padronização  também  é  importante  para \n reduzir  uma  eventual  variação  na  qualidade  da  performance  e  interpretação  da \n ultrassonografia  por  profissionais  com  experiência  prática  variada  (LEVINE  et  al.,  2008)  . \n Incluir  o  reporte  da  qualidade  do  exame  pelo  operador  neste  exame  de  rastreio  norteia  o \n clínico  na  sequência  propedêutica  da  dor  pélvica  crônica;  apontando  ou  não  a  necessidade  de \n complementação  futura  ou  mesmo  direcionando  a  paciente  para  a  um  centro  terciário \n especializado. \n A  escolha  dos  especialistas,  apesar  de  baseada  em  sua  experiência  científica  e  clínica \n com  o  tema,  apresentou  alguns  desafios  em  seu  recrutamento,  visto  o  baixo  número  de \n pesquisadores com “dupla” expertise nos temas (dor pélvica crônica e ultrassonografia). \n A  avaliação  da  qualidade  do  exame  pelo  operador  foi  um  dado  relevante  na  opinião \n dos  especialistas.  É  importante  o  entendimento  do  quanto  as  condições  adequadas  para  a \n realização  do  exame  são  fundamentais  para  o  bom  resultado  do  mesmo.  A  ultrassonografia  é \n um  exame  operador  e  equipamento  dependente,  além  de  influenciado  diretamente  pelas \n condições  do  próprio  paciente,  como  obesidade,  distensão  gasosa  ou  hídrica,  posicionamento \n adequado,  entre  outros  (MATHUR;  SCOUTT,  2019b)  .  Qualquer  fator  que  impacte  durante \n sua  realização  pode  interferir  na  obtenção  do  resultado,  limitar  sua  potencialidade  e  deve  ser \n\n\n 25 \n reportado  pelo  operador.  Além  disso,  a  depender  das  dificuldades  encontradas,  o \n direcionamento para complementação propedêutica torna-se indicativo e necessário. \n A  avaliação  da  região  pélvica  por  compartimentos  (anterior,  média  e  posterior),  assim \n como  do  quadrante  inferior  direito  (com  atenção  ao  apêndice)  e  do  quadrante  inferior \n esquerdo  (com  atenção  ao  retossigmoide)  foram  as  primeiras  a  serem  referendadas  pelo \n estudo.  Tendo  em  vista  a  prevalência  de  patologias  ginecológicas  como  a  endometriose, \n adenomiose  e  massas  pélvicas  como  causa  de  DPC  (BRAWN  et  al.,  2014)  ,  a  definição  das \n áreas  de  maior  interesse  para  tal  avaliação  centraliza  o  foco  do  examinador,  permitindo \n informações mais objetivas, sem redundância ou abstenção de dados ao médico assistente. \n A  inclusão  da  parede  abdominal  entre  as  regiões  recomendadas  pelos  especialistas \n complementa  a  ideia  acima,  quando  consideramos  os  endometriomas  de  parede  abdominal.A \n avaliação  apenas  das  regiões  umbilical,  infra  umbilical  e  inguinal  da  parede  abdominal \n definida  pelos  experts  neste  estudo  coincide  com  as  localizações  mais  prevalentes  desta \n condição  (LOOS et al., 2008)  . \n Os  endometriomas  de  parede  geralmente  acometem  as  mulheres  na  faixa  etária  da \n reprodução,  com  maior  incidência  na  terceira  e  quarta  décadas  de  vida  (WOLF  et  al.,  1996)  . \n São  uma  causa  bem  descrita  na  literatura  de  dor  pélvica  crônica  e  localizam-se \n preferencialmente  próximos  ou  em  uma  cicatriz  cirúrgica.  Embora  a  maioria  dos  casos  ocorra \n em  mulheres  pós-cesarianas  (ACCETTA  et  al.,  2011;  THYLAN,  1996)  ,  os  endometriomas \n também  são  encontrados  em  incisões  pós-histerectomias  convencionais  ou  laparoscópicas \n (WILSON;  SHAXTED,  1999)  ,  apendicectomias  e  hérnias  inguinais.  Alguns  estudos  mostram \n um  intervalo  de  tempo  entre  a  abordagem  cirúrgica  e  a  manifestação  clínica  da  dor  entre  3 \n meses e 10 anos (  (WICHEREK et al., 2007)  . \n Imagens  obtidas  com  sonda  bidimensional  linear  podem  identificar  a  presença  de \n focos  de  endometriose  dentro  dos  tecidos  superficiais  da  parede  abdominal,  mostrando  o \n nódulo  hipoecóico  localizado  dentro  do  tecido,  seja  cutâneo,  subcutâneo  ou  muscular \n (DRAGHI  et  al.,  2020)  .  A  ultrassonografia  desponta  assim  como  primeira  escolha  de  exame \n por  imagem  para  avaliar  a  parede  abdominal,  representando  desta  forma,  uma  ferramenta \n valiosa  para  permitir  o  manejo  adequado  dos  achados  radiológicos,  reduzindo  o \n comprometimento funcional das pacientes. \n A  aprovação  pelo  uso  específico  dos  critérios  definidos  nos  consensos  IDEA,  IOTA  e \n MUSA,  ainda  que  parcialmente  neste  último,  reforça  a  necessidade  de  reafirmar  a \n padronização  e  reprodutibilidade  dos  dados.  Uniformizar  o  exame  traz  benefícios  tanto  para \n\n 26 \n pacientes  (reduzindo  inúmeras  repetições  de  exames,  ansiedade  desnecessária,  variações  de \n descrições  e  de  laudos),  quanto  para  clínicos  (facilitando  sua  interpretação)  e \n ultrassonografistas  (otimizando  a  curva  de  aprendizado,  melhorando  a  interação  com  o \n clínico, consolidando assim conceitos relevantes para condição da dor pélvica crônica). \n Apesar  da  necessidade,  dos  benefícios  esperados  e  das  tendências  de  padronização, \n laudos  de  exame  ultrassonográfico  estruturados  permanecem  bastante  raros  na  prática  clínica \n cotidiana. \n O  consenso  IDEA  (International  Deep  Endometriosis  Analysis)  surgiu  da  necessidade \n de  se  aprimorar  o  exame  ultrassonográfico  em  mulheres  com  suspeita  clínica  de \n endometriose,  promovendo  uma  comunicação  clara  e  inequívoca  entre  ultrassonografiscas, \n radiologistas,  ginecologistas,  cirurgiões  e  outros  médicos.  Traz  em  si  uma  sequência  de  quatro \n passos  fundamentais,  conforme  descrito  abaixo,  durante  a  avaliação  ultrassonográfica,  no \n intuito  de  uniformizar  a  técnica  e  seus  achados  (GUERRIERO  et  al.,  2016)  .  A  execução  de \n todos  os  passos  melhoram  a  performance  do  método  e  já  integram  a  rotina  da  investigação \n propedêutica  para  endometriose  (COIMBRA,  2019)  .  Assim,  a  sua  inclusão  no  protocolo  para \n dor pélvica crônica se faz lógica e válida. \n Consenso IDEA -  4 passos fundamentais: \n Passo  1:  Avaliação  de  rotina  de  útero  e  anexos,  em  busca  de  sinais \n ultrassonográficos de adenomiose/presença ou ausência de endometrioma. \n Passo  2:  Avaliação  de  “soft  markers”  ultrassonográficos  (mobilidade \n ovariana). \n Passo  3:  Avaliação  do  fundo  de  saco  de  Douglas  em  tempo  real  observando  o \n deslizamento das estruturas de maneira uniforme “sliding sigin”. \n Passo  4:  Avaliação  dos  nódulos  de  infiltração  nos  compartimentos  anterior  e \n posterior. \n A  Sociedade  Internacional  de  Ginecologia  Endoscópica  (ISGE)  desenvolveu  um \n projeto  para  definir  recomendações  buscando  padronizar  o  reporte  dos  achados  de \n ultrassonografia  dinâmica  em  casos  de  endometriose  de  estruturas  pélvicas,  correlacionando-o \n com  a  classificação  #Enzian  (DJOKOVIC  et  al.,  2021)  .  Tal  classificação  integra  vários \n parâmetros  dos  critérios  IDEA  e  MUSA,  e  os  diferentes  compartimentos  são  codificados \n apenas  em  uma  dimensão  para  simplificar  a  aplicação.  Os  compartimentos  e  órgãos \n individuais são simbolicamente representados com letras maiúsculas, conforme figura abaixo. \n\n 27 \n Figura 5.  #Enzian classificação \n Fonte:  (KECKSTEIN et al., 2021) \n Considerando  a  falta  de  um  consenso  universal  sobre  o  estadiamento  da  endometriose, \n o  foco  volta-se  para  o  relato  uniforme  da  extensão  da  doença  através  dos  exames  de  imagem \n (ultrassonografia  e  ressonância  magnética)  enquanto  novos  estudos  buscam  esclarecer  mais \n sobre  as  inter  relações  entre  extensão,  sintomas  e  progressão  da  doença  (MATTOS  et  al., \n 2019)  . \n Espera-se  que  o  mapeamento  da  endometriose  pélvica  torne-se  cada  vez  mais  preciso \n e  minucioso  quanto  mais  operadores  treinados  realizarem  o  exame  ultrassonográfico.  Relatar \n de  forma  estruturada  as  lesões  pode  melhorar  o  aconselhamento  e  tratamento  das  pacientes, \n desde  o  planejamento  inicial,  com  a  organização  de  equipes  multidisciplinares  até  a  escolha \n da  estratégia  terapêutica  clínica  ou  cirúrgica  mais  adequada  (DJOKOVIC  et  al.,  2021; \n FELDMAN et al., 2020)  . \n Já  a  aprovação  parcial  do  consenso  MUSA,  mantendo  como  essencial  apenas  a \n avaliação  do  miométrio  e  zona  juncional,  reafirma  a  busca  pelas  patologias  mais  diretamente \n relacionadas  à  síndrome  dolorosa  (leiomiomas  e  adenomiose)  (VERCELLINI  et  al.,  2009)  . \n Além  disso,  vale  lembrar  que  a  aplicação  plena  do  consenso  requer  uma  tecnologia  mais \n\n\n 28 \n avançada,  maior  curva  de  aprendizado  pelos  operadores  e  não  parece  acrescentar  muito  na \n busca por outros diagnósticos etiológicos da dor pélvica crônica. \n Apesar  de  alguns  estudos  mostrarem  benefício  no  uso  da  sonda  tridimensional \n (MARQUES  et  al.,  2021)  para  avaliar  miométrio  e  zona  juncional,  o  exame  realizado  por \n sonda  bidimensional  transvaginal  isoladamente  mostra-se  bastante  eficaz  para  retratar  as \n principais patologias ginecológicas. \n Já  a  inclusão  da  avaliação  do  apêndice  proposta  pelos  especialistas  se  apoia  no  fato  da \n ultrassonografia  ser  o  exame  de  primeira  linha  para  excluir  o  diagnóstico  de  apendicite  em \n mulheres  jovens  em  muitas  instituições  (PARK  et  al.,  2011;  YOON  et  al.,  2014)  ,  apesar  da \n tomografia  computadorizada  ainda  ser  descrita  como  padrão  ouro  na  literatura \n (AL-KHAYAL;  AL-OMRAN,  2007;  EXPERT  PANEL  ON  GASTROINTESTINAL \n IMAGING: et al., 2018)  . \n Os  parâmetros  de  identificação  por  imagem  das  apendicites  crônicas  e  da \n endometriose  apendicular  são  semelhantes  aos  quadros  agudos,  e  apesar  da  baixa  prevalência \n destas  patologias,  elas  não  devem  ser  negligenciadas  (EXPERT  PANEL  ON \n GASTROINTESTINAL  IMAGING:  et  al.,  2018;  UWAEZUOKE;  UDOYE;  ETEBU,  2013)  . \n O  diagnóstico  ultrassonográfico  destes  processos  inflamatórios  têm  atingido  uma \n sensibilidade,  especificidade  e  acurácia  de  83%,  95%  e  92%  respectivamente  em  alguns \n estudos  (PINTO et al., 2013)  , principalmente na avaliação  de pacientes jovens. \n A  presença  de  endometriose  profunda  invadindo  o  intestino  representa  um  grande \n desafio  para  o  ginecologista.  Além  de  ser  uma  importante  causa  de  dor  pélvica  crônica, \n sobretudo  em  região  de  quadrante  inferior  esquerdo,  a  alta  incidência  de  morbidade  cirúrgica \n envolvida  com  sua  presença  aumenta  o  dilema  terapêutico  para  o  médico  assistente.  Estima-se \n que  a  prevalência  de  nódulos  endometrióticos  profundos  acometendo  o  intestino  ocorra  em  8 \n a  12%  das  mulheres  com  endometriose  (ABRÃO  et  al.,  2015)  .  Fatores  clínicos  individuais \n associados  às  características  morfológicas  pré-operatórias  encontradas  nos  exames  de  imagem \n representam  variáveis  críticas  e  fundamentais  a  se  considerar  quando  da  definição  terapêutica \n a  se  abordar  para  uma  paciente  com  endometriose  infiltrativa  profunda  envolvendo  sigmóide \n e/ou  reto.  Pacientes  assintomáticas  cujas  lesões  foram  diagnosticadas  por  achados \n radiológicos  nem  sempre  necessitam  sistematicamente  de  cirurgia.  Por  outro  lado,  uma  grande \n lesão  comprometendo  o  lúmen  intestinal  pode  ser  indicação  de  um  procedimento  mais \n invasivo,  sempre  considerando  o  impacto  na  qualidade  de  vida  destas  mulheres \n (BACHMANN et al., 2014)  . \n\n 29 \n Segundo  a  literatura,  a  ultrassonografia  transvaginal  com  preparo  intestinal  mostra \n uma  sensibilidade  superior  (75  a  98%)  na  detecção  de  endometriose  profunda  quando \n comparado  com  a  ressonância  magnética,  com  a  ultrassonografia  transretal,  a  tomografia \n computadorizada  e  o  exame  clínico  (ABRAO  et  al.,  2007;  PRONIO  et  al.,  2007)  .  É  capaz  de \n diagnosticar  não  apenas  o  tamanho  e  o  número  de  lesões,  mas  também  a  profundidade  da \n invasão na parede do intestino e sua distância da borda anal  (GONCALVES et al., 2010)  . \n A  confirmação  da  sonda  transvaginal  bidimensional  (2D)  como  primeira  escolha  para \n o  exame  reafirma  sua  abrangência  e  eficácia  na  avaliação  da  pelve,  sendo  complementada \n pelas  sondas  bidimensional  linear  e  convexa  na  avaliação  da  parede  abdominal  e \n complementação  da  avaliação  do  compartimento  pélvico  posterior,  da  porção  intraperitoneal \n da  bexiga,  do  apêndice  e  do  retossigmóide,  respectivamente  (AMERICAN  INSTITUTE  OF \n ULTRASOUND  IN  MEDICINE  (AIUM)  et  al.,  2014)  .  O  uso  da  sonda  bidimensional \n convexa  para  complementar  o  exame  é  essencial  para  a  plena  aplicabilidade  do  consenso \n IDEA,  melhor  definição  de  lesões  e  suas  características  nestas  regiões  em  questão:  bexiga, \n apêndice, retossigmóide e compartimento pélvico posterior. \n Quanto  à  sonda  tridimensional  (3D),  não  há  até  o  momento  uma  recomendação  formal \n para  o  seu  uso  rotineiro  na  avaliação  da  pelve  (GUERRIERO  et  al.,  2018;  TIMOR-TRITSCH \n et  al.,  2021)  .  É  um  exame  de  custo  mais  elevado,  ainda  pouco  acessível  à  população  nos \n vários níveis de serviços de saúde. \n Atualmente,  a  sonda  tridimensional  tem  sido  considerada  como  uma  técnica  de  alta \n sensibilidade  e  especificidade  para  avaliar  as  malformações  uterinas  (BALEN  et  al.,  1993; \n WU;  HSU;  HUANG,  1997)  .  As  informações  mais  relevantes  advindas  desta  sonda  3D  são  as \n imagens  em  plano  coronal,  no  miométrio  e/ou  zona  juncional,  não  visualizadas  por  outras \n sondas  (TIMOR-TRITSCH  et  al.,  2021)  .  As  malformações  uterinas  são  achados  pouco \n comuns  na  clínica  ginecológica,  reflexo  da  grande  variedade  em  sua  apresentação,  sendo \n diagnosticadas  apenas  quando  relacionada  a  um  problema  obstétrico  (PROPST;  HILL,  2000)  . \n As  pacientes  portadoras  dessas  alterações  frequentemente  são  oligossintomáticas  ou  mesmo \n assintomáticas,  preservando  a  função  menstrual,  sexual  e  mesmo  reprodutiva  (WU;  HSU; \n HUANG, 1997)  . \n Contudo,  a  falta  de  dados  e  parâmetros  comparativos  e  cientificamente  comprovados \n entre  a  sonda  tridimensional  e  as  demais  sondas  para  o  diagnóstico  das  principais  patologias \n pélvicas  ainda  representam  um  obstáculo  para  sua  utilização  em  exames  de  rastreamento \n (GUERRIERO et al., 2018)  . \n\n 30 \n Por  fim,  muitos  instrumentos  de  coleta  de  dados,  como  pesquisas,  questionários  e \n formulários,  mesmo  depois  de  serem  rigorosamente  testados  quanto  à  sua  validade,  nem \n sempre  são  fáceis  de  encontrar.  O  uso  de  instrumentos  validados  existentes  reduz  a  duplicação \n de  esforços,  promove  a  harmonização  dos  padrões  de  coleta  de  dados,  aumenta  a \n credibilidade  dos  resultados  e  permite  a  comparação  dos  resultados  entre  os  estudos \n (BARDYN  et  al.,  2018)  .  A  REDCap  (Research  Electronic  Data  Capture)  é  uma  solução \n online  de  software,  com  um  conjunto  de  ferramentas  que  permite  aos  pesquisadores \n biomédicos  criar  formulários  online  seguros  para  capturar,  gerenciar  e  analisar  dados  com  o \n mínimo  de  esforço  e  treinamento.  A  REDCap  foi  inicialmente  desenvolvida  na  Vanderbilt \n University  e  atualmente  é  apoiada  de  forma  colaborativa  por  um  grande  consórcio  de \n parceiros  nacionais  e  internacionais.  A  adesão  ao  uso  do  REDCap  cresceu  significativamente \n desde  seu  lançamento  em  2004  e  já  oferece  suporte  a  mais  de  52000  usuários  em  todo  o \n mundo  (OBEID  et  al.,  2013)  .  O  uso  desta  ferramenta  para  elaborar  o  modelo  padronizado \n estabelecido  neste  estudo  facilita  o  acesso  ao  mesmo,  de  modo  que  possa  ser  utilizado  com \n facilidade pela comunidade médica e científica. \n 5.2. Sistema Venoso Pélvico \n A  avaliação  do  sistema  venoso  não  foi  recomendada  pelo  painel  de  especialistas. \n Apesar  da  associação  reportada  na  literatura,  não  há  critérios  que  garantam  causalidade  entre \n congestão  pélvica  e  dor  pélvica  crônica  (BORGHI;  DELL’ATTI,  2016)  .  Os  estudos  a  respeito \n do  impacto  do  tratamento  em  longo  prazo  são  escassos  e  com  resultados  inconsistentes \n (PERRY, 2001)  . \n Vários  autores  consideram  a  síndrome  da  congestão  pélvica  como  uma  condição  que \n resulta  de  veias  pélvicas  incompetentes,  capazes  de  causar  dor  pélvica  crônica  em  mulheres. \n (CHAMPANERIA  et  al.,  2016)  .  Os  indicadores  descritos  de  veias  incompetentes \n compreendem  a  dilatação  disfuncional  das  veias  ovarianas  e  para-uterinas,  o  fluxo  sanguíneo \n lento,  o  fluxo  retrógrado  e  o  refluxo.  Foi  descrita  pela  primeira  vez  em  1949  como  sintoma  de \n dor  pélvica  crônica  relacionada  a  veias  pélvicas  dilatadas  (TAYLOR,  1949)  .  De  acordo  com  a \n literatura,  as  mulheres  com  dor  pélvica  crônica  advinda  de  congestão  venosa  pélvica  são  em \n sua  maioria  multíparas  e  descrevem  a  dor  abdominal  como  incômoda  e  dolorosa  com \n exacerbações  agudas,  piorando  após  longos  períodos  em  pé  ou  andando.  A  dor  pode  ser \n acompanhada  por  outros  sintomas,  como  dor  em  região  de  hipogástrio  pós-coito  e \n sensibilidade  ao  exame  bimanual  em  topografia  ovariana  (sensibilidade  de  94%  e \n\n 31 \n especificidade  de  77%)  (BEARD;  REGINALD;  WADSWORTH,  1988)  .  Sintomas  urinários \n como  disúria,  polaciúria  e  urgência  miccional  em  mulheres  com  amostras  de  urina  normais \n também  foram  descritas  (GANESHAN  et  al.,  2007)  ,  bem  como  varicosidades  vulvares  e  de \n membros  inferiores  com  insuficiência  venosa  crônica  de  membros  inferiores.  A  etiologia  da \n síndrome  de  congestão  pélvica  ainda  é  pouco  compreendida,  mas  provavelmente \n multifatorial,  envolvendo  fatores  mecânicos  e  hormonais  (JURGA-KARWACKA  et  al., \n 2019)  . \n A  identificação  de  veias  pélvicas  dilatadas  e  disfuncionais  é  fundamental  para  o \n diagnóstico.  A  venografia  por  subtração  digital  é  considerada  o  padrão  ouro  para  esta \n avaliação,  mas  resultados  comparáveis    podem  ser  obtidos  por  venografia  por  ressonância \n magnética  não  invasiva  (GANESHAN  et  al.,  2007)  ,  tomografia  computadorizada  (TC)  e \n ultrassonografia  com  doppler  (MALGOR  et  al.,  2014)  .  Durante  a  laparoscopia  diagnóstica,  as \n veias  pélvicas  dilatadas  são  geralmente  esquecidas  e/ou  não  reportadas  (SHARMA  et  al., \n 2011)  . \n Apesar  de  alguns  esforços,  há  uma  falta  de  uniformidade  nos  critérios  a  serem \n utilizados  para  o  diagnóstico  da  congestão  pélvica.  Vários  estudos  sugerem  parâmetros  para \n descrever  os  vasos  pélvicos,  incluindo  as  varicosidades,  o  diâmetro  e  fluxo  reverso  das  veias \n ovarianas,  a  presença  e  diâmetro  de  veias  miometriais  (AMIN  et  al.,  2021;  RIDING  et  al., \n 2019)  ;  mas  a  falta  de  padronização  para  reportar  a  congestão  pélvica  pode  ter  sido \n determinante para sua exclusão neste exame de rastreamento. \n Mesmo  sendo  um  problema  ginecológico  comum  encontrado  na  prática  clínica  diária, \n a  síndrome  de  congestão  pélvica  continua  a  ser  uma  condição  pouco  reconhecida.  Os  dados \n publicados  sobre  a  prevalência  de  varizes  pélvicas  sintomáticas  e  assintomáticas  foram \n realizados  com  uma  amostra  relativamente  pequena  de  pacientes  (n  =  324),  sem  levar  em \n consideração  o  estado  menopausal  ou  reprodutivo  das  mulheres  (BELENKY  et  al.,  2002; \n ROZENBLIT  et  al.,  2001)  .  Embora  esses  achados  tenham  sido  citados  em  inúmeras \n publicações,  nenhum  outro  estudo  de  Coorte  mais  consistente  tentou  confirmar  os  resultados \n encontrados. \n 5.3.  Assoalho Pélvico \n A  disfunção  miofascial  do  assoalho  pélvico  tem  sido  cada  vez  mais  reconhecida  como \n um  fator  que  também  contribui  para  a  dor  pélvica  crônica  (ZONDERVAN  et  al.,  2001)  .  Até \n\n 32 \n mesmo  na  dor  pélvica  de  origem  visceral,  como  na  síndrome  da  bexiga  dolorosa,  a  dor \n presumida  na  bexiga  pode  surgir  de  alterações  na  sensibilidade  mecânica  da  musculatura  do \n assoalho pélvico  (LAI et al., 2014)  . \n Entendendo  que  o  diagnóstico  de  bexiga  dolorosa  e  da  dor  pélvica  crônica  depende \n principalmente  da  descrição  dos  sintomas  feito  pela  paciente,  e  que  estes  podem  sofrer \n diversas  interferências,  inclusive  por  aspectos  psicológicos,  algumas  diretrizes  recentes \n sugerem  que  o  exame  físico,  através  da  palpação,  pode  identificar  pacientes  com  disfunção  do \n assoalho  pélvico  (FALL  et  al.,  2010)  .  Alguns  autores  ainda  sugerem  que  pacientes  com  dor \n pélvica  crônica  apresentam  maior  sensibilidade  à  dor  no  assoalho  pélvico,  usando  a  medição \n do  limiar  de  dor  por  pressão  transvaginal  (TU  et  al.,  2008a)  .  No  entanto,  pesquisas  adicionais \n são  necessárias  para  verificar  se  a  dor  induzida  pela  palpação  está  verdadeiramente \n relacionada  aos  limiares  mecânicos  pélvicos  e  não  apenas  confundida  por  fatores \n psicológicos, anatômicos e musculares. \n Durante  este  estudo,  vários  especialistas  expressaram  opinião  de  que  apenas  em  casos \n de  queixas  e/ou  achados  clínicos  localizados  no  assoalho  pélvico  sua  avaliação  seria  relevante \n em  um  exame  de  rastreamento.  Por  outro  lado,  diferentes  parâmetros  ultrassonográficos \n mostraram  estar  associados  a  diferentes  técnicas  de  avaliação  do  assoalho  pélvico  (RAIZADA \n et  al.,  2010;  THOMPSON  et  al.,  2006)  .  Assim,  esta  avaliação  poderia  ser  questionada,  visto \n que  há  dúvidas  sobre  a  relação  direta  do  achado  ultrassonográfico  com  o  exame  clínico,  e \n mais  ainda  com  a  relação  entre  estes  achados  e  a  dor  pélvica  crônica  (MEISTER  et  al.,  2019b; \n MELANIE et al., 2018)  . \n A  disfunção  hipertônica  da  musculatura  do  assoalho  pélvico  é  outra  condição \n complexa,  que  faz  parte  dos  distúrbios  miofasciais  desta  região,  e  cuja  causa  específica  muitas \n vezes  não  é  claramente  identificada  (BUTRICK,  2009;  FAUBION;  SHUSTER; \n BHARUCHA,  2012)  .  Pode  estar  associada  a  lesões  na  inervação  da  musculatura  pélvica  (ou \n seja,  devido  a  cirurgias,  traumas  ou  endometriose)  (GEHRICH  et  al.,  2005)  ,  alterações \n musculoesqueléticas  (ou  seja,  assimetria  esquelética)  (TU  et  al.,  2008b)  ,  outras  síndromes  de \n dor  pélvica  crônica  e  dispareunia.  Uma  série  de  fatores  pode  contribuir  para  o \n desenvolvimento  do  problema  e,  frequentemente,  diferentes  causas  coexistem.  Além  disso, \n essa  condição  também  pode  ser  atribuída  a  um  erro  de  funcionamento  desta  musculatura  do \n assoalho  pélvico,  devido  a  execução  de  atividades  inadequadas,  aprendidas  erroneamente  e \n adquiridas  na  idade  adulta  como  a  retenção  voluntária  contínua  de  urina  ou  fezes  ou  abuso \n sexual  (BECK et al., 2009)  . \n\n 33 \n As  perspectivas  terapêuticas  direcionadas  aos  achados  em  assoalho  pélvico  não  são \n claras  (PRATHER;  SPITZNAGLE;  DUGAN,  2007)  .  As  diretrizes  atuais  recomendam  o \n manejo  multidimensional,  que  pode  incluir  fisioterapia  em  pacientes  que  têm  dor  à  palpação \n pélvica  (FALL  et  al.,  2010)  .  Um  ensaio  clínico  randomizado  combinando  fisioterapia  manual \n externa  e  do  assoalho  pélvico  mostrou  redução  duas  vezes  superior  na  avaliação  global  da  dor \n em  comparação  com  a  massagem  terapêutica  global  (FITZGERALD  et  al.,  2009)  .  A  falta  de \n um  exame  padronizado  da  sensibilidade  do  assoalho  pélvico  dificulta  a  escolha  terapêutica \n ideal para estas pacientes, inclusive para aquelas candidatas a esta fisioterapia combinada. \n Em  contrapartida,  a  avaliação  precisa  do  assoalho  pélvico  de  mulheres  com  dor \n pélvica  crônica,  importante  para  ajudar  a  explicar  os  sintomas  e,  potencialmente,  orientar \n opções  de  tratamento,  ainda  não  apresenta  uma  fidedignidade  da  avaliação  inter  e \n intraobservador  para  vários  pontos,  apesar  de  algumas  publicações  a  respeito  (MEISTER  et \n al., 2019a)  . \n A  ultrassonografia  transperineal  é  uma  ferramenta  confiável,  não  invasiva  e  bastante \n utilizada  para  esta  avaliação  (YOUSSEF  et  al.,  2016)  .  O  uso  da  sonda  tridimensional  (3D) \n permite  a  obtenção  de  imagens  mais  detalhadas  do  músculo  elevador  do  ânus,  incluindo  a \n avaliação  de  sua  integridade  (FAUBION;  SHUSTER;  BHARUCHA,  2012)  .  É  um  método  não \n invasivo,  confortável  para  a  paciente  e  tem  vantagens  práticas,  como  tempo  de  exame  mais \n curto  e  menos  critérios  de  exclusão,  como  prótese,  claustrofobia,  etc.  em  comparação  com  a \n ressonância magnética, além de ser menos oneroso que esta, apesar do alto custo em si. \n No  entanto,  até  agora,  nenhum  estudo  de  precisão  foi  publicado  sobre  o  uso  da \n ultrassonografia  tridimensional  (3D)  para  diagnosticar  defeitos  do  assoalho  pélvico.  Também \n não  há  estudos  relevantes  que  comparem  o  exame  bidimensional  (2D)  com  o  tridimensional \n (3D)  ou  quadridimensional  (4D).  A  aplicabilidade  clínica  desta  avaliação  ainda  é  limitada, \n aliado  ao  fato  da  disponibilidade  de  acesso  aos  exames  3D/4D  ainda  não  serem  abrangentes \n fora dos serviços de referência, o que restringe seu uso como rastreamento em massa. \n 5.4. Limitações do estudo \n Algumas  considerações  devem  ser  feitas  em  relação  a  técnica  Delphi.  Descrito  como \n um  método  de  pesquisa  particularmente  bom  para  obter  consenso  entre  um  grupo  de \n indivíduos  com  experiência  em  um  determinado  tópico,  onde  a  informação  buscada  é \n subjetiva  e  onde  os  participantes  são  separados  por  distância  física  (GRISHAM,  2009)  ,  a \n\n 34 \n técnica  é  uma  abordagem  qualitativa  e  não  quantitativa.  Pode  não  produzir  resultados  que \n sejam reproduzíveis exatamente por outros estudos  (TUROFF; LINSTONE, [s.d.])  . \n Apesar  de  amplamente  utilizada  para  a  obtenção  de  consensos  para  problemas \n complexos  e  da  nossa  proposta  abranger  um  grupo  de  especialistas  respeitado,  a  quantidade  e \n a qualidade da representatividade dos participantes do estudo merece ser avaliada. \n As  abordagens  ideais  para  selecionar  participantes,  estruturar  interações  e  métodos  de \n sintetizar  julgamentos  individuais  também  não  são  claras  neste  tipo  de  metodologia \n (MURPHY  et  al.,  1998)  .  O  baixo  número  de  profissionais  mundiais  com  expertise  em  dor \n pélvica  crônica  e  ultrassonografia  simultaneamente,  e  a  falta  de  consenso  sobre  o  número \n ideal  de  especialistas  neste  tipo  de  estudo  podem  ter  limitado  a  representatividade  da \n proposta.  Para  participar  da  pesquisa  era  necessário  ser  proficiente  em  inglês,  ter  acesso  a \n computador  e  internet,  além  da  disponibilização  de  tempo  hábil  para  resposta  dos \n questionários.  A  quantidade  final  de  participantes,  apesar  de  considerada  satisfatória  por \n alguns estudos,  pode ser questionável  (GRISHAM, 2009)  . \n Outro  ponto  importante  é  que  condições  essencialmente  funcionais  associadas  à  dor \n pélvica  crônica,  como  as  síndromes  miofasciais  (BAKER,  1993)  ,  a  bexiga  dolorosa \n (CHUNG;  CHUNG;  GORDON,  2005;  SUTCLIFFE  et  al.,  2019)  e  a  síndrome  do  intestino \n irritável  (ENCK  et  al.,  2016;  GEWANDTER  et  al.,  2018)  ,  não  possuem  parâmetros \n morfológicos  de  avaliação  por  imagem  para  sua  definição  e  são,  portanto,  um  “hiato”  neste \n exame de rastreamento proposto pelo estudo . \n Também  é  importante  salientar  que  embora  útil  para  identificar  alterações  periféricas, \n a  ultrassonografia  não  substitui  a  história  clínica  na  identificação  de  comprometimento  do \n sistema  nervoso  central,  constituinte  fundamental  no  processo  fisiopatológico  da  dor  pélvica \n crônica  (BRAWN et al., 2014)  . \n\n 35 \n 6. CONCLUSÃO \n ________________________________________________________________ \n\n 36 \n 6.  CONCLUSÃO. \n Este  estudo  propõe  um  modelo  padronizado  para  uniformização  e  reportagem  do \n exame  ultrassonográfico  inicial  de  mulheres  com  dor  pélvica  crônica,  definido  por \n especialistas  mundiais  no  tema  em  questão.  Acreditamos  que  a  proposta  define  parâmetros \n mínimos  para  a  universalidade  e  a  comparabilidade  na  apresentação  dos  dados,  ao  mesmo \n tempo  direcionando  os  passos  do  operador  e  permitindo  a  identificação  das  principais  causas \n \"orgânicas\" da síndrome dolorosa. \n Obviamente,  apesar  da  técnica  Delphi  ser  um  modelo  qualitativo  reconhecido,  a \n proposta deverá ser submetida à validação multicêntrica para efeitos de protocolo. \n Com  intuito  de  contribuir  com  a  comunidade  acadêmica  e  científica,  disponibilizamos \n um  instrumento  para  coleção  dos  dados  na  REDCap  Shared  Library,  o  qual  pode  ser  acessado \n por  pesquisadores  parceiros  da  REDCap  (anexo  4)  e  também  acessado  livremente  através  do \n repositório da Universidade de São Paulo (USP). \n\n\n 37 \n 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS \n ABRAO,  M.  S.  et  al.  Comparison  between  clinical  examination,  transvaginal  sonography  and \n magnetic  resonance  imaging  for  the  diagnosis  of  deep  endometriosis.  Human  Reproduction \n (Oxford, England)  , v. 22, n. 12, p. 3092–3097, dez.  2007. \n ABRÃO,  M.  S.  et  al.  Deep  endometriosis  infiltrating  the  recto-sigmoid:  critical  factors  to \n consider  before  management.  Human  Reproduction  Update  ,  v.  21,  n.  3,  p.  329–339,  jun. \n 2015. \n ACCETTA,  I.  et  al.  Endometrioma  de  parede  abdominal.  ABCD.  Arquivos  Brasileiros  de \n Cirurgia Digestiva (São Paulo)  , v. 24, p. 26–29, mar.  2011. \n ACOG  COMMITTEE  ON  PRACTICE  BULLETINS--GYNECOLOGY.  ACOG  Practice \n Bulletin  No.  51.  Chronic  pelvic  pain.  Obstetrics  and  Gynecology  ,  v.  103,  n.  3,  p.  589–605, \n mar. 2004. \n AHANGARI,  A.  Prevalence  of  chronic  pelvic  pain  among  women:  an  updated  review.  Pain \n Physician  , v. 17, n. 2, p. E141-147, abr. 2014. \n AHMAD,  G.  et  al.  Laparoscopic  entry  techniques.  The  Cochrane  Database  of  Systematic \n Reviews  , v. 8, p. CD006583, 31 ago. 2015. \n AL-KHAYAL,  K.  A.;  AL-OMRAN,  M.  A.  Computed  tomography  and  ultrasonography  in  the \n diagnosis  of  equivocal  acute  appendicitis.  A  meta-analysis.  Saudi  Medical  Journal  ,  v.  28,  n. \n 2, p. 173–180, fev. 2007. \n ALLAIRE,  C.  et  al.  Chronic  pelvic  pain  in  an  interdisciplinary  setting:  1-year \n prospective cohort.  American  Journal  of  Obstetrics  and  Gynecology  ,  v.  218,  n.  1,  p. \n 114.e1-114.e12, jan. 2018. \n AMERICAN  INSTITUTE  OF  ULTRASOUND  IN  MEDICINE  (AIUM)  et  al.  AIUM  practice \n guideline  for  the  performance  of  ultrasound  of  the  female  pelvis.  Journal  of  Ultrasound  in \n Medicine:  Official  Journal  of  the  American  Institute  of  Ultrasound  in  Medicine  ,  v.  33,  n. \n 6, p. 1122–1130, jun. 2014. \n AMIN,  T.  N.  et  al.  The  effect  of  pelvic  pathology  on  uterine  vein  diameters.  The  Ultrasound \n Journal  , v. 13, n. 1, p. 7, 18 fev. 2021. \n ANTUNES,  M.  M.  Técnica  Delphi:  metodologia  para  pesquisas  em  educação  no  Brasil. \n Revista de Educação PUC-Campinas  , v. 19, n. 1, p.  63–71, 19 nov. 2014. \n BACHMANN,  R.  et  al.  Surgical  outcome  of  deep  infiltrating  colorectal  endometriosis  in  a \n multidisciplinary  setting.  Archives  of  Gynecology  and  Obstetrics  ,  v.  290,  n.  5,  p.  919–924, \n nov. 2014. \n BAKER,  P.  K.  Musculoskeletal  origins  of  chronic  pelvic  pain.  Diagnosis  and  treatment. \n Obstetrics and Gynecology Clinics of North America  ,  v. 20, n. 4, p. 719–742, dez. 1993. \n BALEN,  F.  G.  et  al.  3-dimensional  reconstruction  of  ultrasound  images  of  the  uterine  cavity. \n The British Journal of Radiology  , v. 66, n. 787, p.  588–591, jul. 1993. \n\n 38 \n BARDYN,  T.  P.  et  al.  Health  Sciences  Libraries  Advancing  Collaborative  Clinical  Research \n Data  Management  in  Universities.  Journal  of  Escience  Librarianship  ,  v.  7,  n.  2,  p.  e1130, \n 2018. \n BEARD,  R.  W.;  REGINALD,  P.  W.;  WADSWORTH,  J.  Clinical  features  of  women  with \n chronic  lower  abdominal  pain  and  pelvic  congestion.  British  Journal  of  Obstetrics  and \n Gynaecology  , v. 95, n. 2, p. 153–161, fev. 1988. \n BECK,  J.  J.  H.  et  al.  Multiple  pelvic  floor  complaints  are  correlated  with  sexual  abuse  history. \n The Journal of Sexual Medicine  , v. 6, n. 1, p. 193–198,  jan. 2009. \n BELENKY,  A.  et  al.  Ovarian  varices  in  healthy  female  kidney  donors:  incidence,  morbidity, \n and  clinical  outcome.  AJR.  American  journal  of  roentgenology  ,  v.  179,  n.  3,  p.  625–627, \n set. 2002. \n BENACERRAF,  B.  R.  et  al.  Consider  ultrasound  first  for  imaging  the  female  pelvis. \n American Journal of Obstetrics and Gynecology  , v.  212, n. 4, p. 450–455, abr. 2015. \n BHARWANI,  N.  et  al.  MRI  reporting  standard  for  chronic  pelvic  pain:  consensus \n development.  The British Journal of Radiology  , v.  89, n. 1057, p. 20140615, 2016. \n BORGHI,  C.;  DELL’ATTI,  L.  Pelvic  congestion  syndrome:  the  current  state  of  the  literature. \n Archives of Gynecology and Obstetrics  , v. 293, n.  2, p. 291–301, fev. 2016. \n BRAWN,  J.  et  al.  Central  changes  associated  with  chronic  pelvic  pain  and  endometriosis. \n Human Reproduction Update  , v. 20, n. 5, p. 737–747,  out. 2014. \n BUTRICK,  C.  W.  Pathophysiology  of  pelvic  floor  hypertonic  disorders.  Obstetrics  and \n Gynecology Clinics of North America  , v. 36, n. 3,  p. 699–705, set. 2009. \n CHAMPANERIA,  R.  et  al.  The  relationship  between  pelvic  vein  incompetence  and  chronic \n pelvic  pain  in  women:  systematic  reviews  of  diagnosis  and  treatment  effectiveness.  Health \n Technology Assessment (Winchester, England)  , v. 20,  n. 5, p. 1–108, jan. 2016. \n CHEN,  I.  et  al.  Hospital-associated  Costs  of  Chronic  Pelvic  Pain  in  Canada:  A \n Population-based  Descriptive  Study.  Journal  of  obstetrics  and  gynaecology  Canada: \n JOGC  =  Journal  d’obstetrique  et  gynecologie  du  Canada:  JOGC  ,  v.  39,  n.  3,  p.  174–180, \n mar. 2017. \n CHEONG,  Y.  C.;  SMOTRA,  G.;  WILLIAMS,  A.  C.  DE  C.  Non-surgical  interventions  for  the \n management  of  chronic  pelvic  pain.  The  Cochrane  Database  of  Systematic  Reviews  ,  n.  3, \n p. CD008797, 5 mar. 2014. \n CHEONG,  Y.;  WILLIAM  STONES,  R.  Chronic  pelvic  pain:  aetiology  and  therapy.  Best \n Practice  &  Research.  Clinical  Obstetrics  &  Gynaecology  ,  v.  20,  n.  5,  p.  695–711,  out. \n 2006. \n CHUNG,  M.  K.;  CHUNG,  R.  P.;  GORDON,  D.  Interstitial  Cystitis  and  Endometriosis  in \n Patients  With  Chronic  Pelvic  Pain:  The  “Evil  Twins”  Syndrome.  JSLS :  Journal  of  the \n Society of Laparoendoscopic Surgeons  , v. 9, n. 1,  p. 25–29, 2005. \n COIMBRA,  I.  H.  V.  Endometriose:  aspectos  clínicos  e  atualização  no  diagnóstico \n ultrassonográfico  .  Disponível  em: \n <https://pebmed.com.br/endometriose-aspectos-clinicos-e-atualizacao-no-diagnostico-ultrasso \n\n 39 \n nografico/>. Acesso em: 26 set. 2021. \n DA  LUZ,  R.  A.;  DE  DEUS,  J.  M.;  CONDE,  D.  M.  Quality  of  life  and  associated  factors  in \n Brazilian  women  with  chronic  pelvic  pain.  Journal  of  Pain  Research  ,  v.  11,  p.  1367–1374, \n 2018. \n DE  LIMA  OSÓRIO,  F.  et  al.  Study  of  the  discriminative  validity  of  the  PHQ-9  and  PHQ-2  in \n a  sample  of  Brazilian  women  in  the  context  of  primary  health  care.  Perspectives  in \n Psychiatric Care  , v. 45, n. 3, p. 216–227, jul. 2009. \n DELBECQ,  A.  L.;  VAN  DE  VEN,  A.  H.;  GUSTAFSON,  D.  H.  Group  techniques  for \n program  planning :  a  guide  to  nominal  group  and  delphi  processes  /  .  [s.l.]  Scott, \n Foresman, 1975. \n DIAMOND,  I.  R.  et  al.  Defining  consensus:  a  systematic  review  recommends  methodologic \n criteria  for  reporting  of  Delphi  studies.  Journal  of  Clinical  Epidemiology  ,  v.  67,  n.  4,  p. \n 401–409, abr. 2014. \n DJOKOVIC,  D.  et  al.  Structured  report  for  dynamic  ultrasonography  in  patients  with \n suspected  or  known  endometriosis:  Recommendations  of  the  International  Society  for \n Gynecologic  Endoscopy  (ISGE).  European  Journal  of  Obstetrics,  Gynecology,  and \n Reproductive Biology  , v. 263, p. 252–260, ago. 2021. \n DRAGHI,  F.  et  al.  Abdominal  wall  sonography:  a  pictorial  review.  Journal  of  Ultrasound  ,  v. \n 23, n. 3, p. 265–278, set. 2020. \n EDWARDS,  H.;  SMITH,  J.;  WESTON,  M.  What  makes  a  good  ultrasound  report? \n Ultrasound  , v. 22, n. 1, p. 57–60, 1 fev. 2014. \n ENCK,  P.  et  al.  Irritable  bowel  syndrome.  Nature  reviews.  Disease  primers  ,  v.  2,  p.  16014, \n 24 mar. 2016. \n EXPERT  PANEL  ON  GASTROINTESTINAL  IMAGING:  et  al.  ACR  Appropriateness \n Criteria®  Right  Lower  Quadrant  Pain-Suspected  Appendicitis.  Journal  of  the  American \n College of Radiology: JACR  , v. 15, n. 11S, p. S373–S387,  nov. 2018. \n FALL,  M.  et  al.  EAU  guidelines  on  chronic  pelvic  pain.  European  Urology  ,  v.  57,  n.  1,  p. \n 35–48, jan. 2010. \n FAUBION,  S.  S.;  SHUSTER,  L.  T.;  BHARUCHA,  A.  E.  Recognition  and  management  of \n nonrelaxing  pelvic  floor  dysfunction.  Mayo  Clinic  Proceedings  ,  v.  87,  n.  2,  p.  187–193,  fev. \n 2012. \n FELDMAN,  M.  K.  et  al.  Systematic  interpretation  and  structured  reporting  for  pelvic \n magnetic  resonance  imaging  studies  in  patients  with  endometriosis:  value  added  for  improved \n patient care.  Abdominal Radiology (New York)  , v. 45,  n. 6, p. 1608–1622, jun. 2020. \n FITZGERALD,  M.  P.  et  al.  Randomized  multicenter  feasibility  trial  of  myofascial  physical \n therapy  for  the  treatment  of  urological  chronic  pelvic  pain  syndromes.  The  Journal  of \n Urology  , v. 182, n. 2, p. 570–580, ago. 2009. \n GANESHAN,  A.  et  al.  Chronic  pelvic  pain  due  to  pelvic  congestion  syndrome:  the  role  of \n diagnostic  and  interventional  radiology.  Cardiovascular  and  Interventional  Radiology  ,  v. \n 30, n. 6, p. 1105–1111, dez. 2007. \n\n 40 \n GEHRICH,  A.  P.  et  al.  Chronic  urinary  retention  and  pelvic  floor  hypertonicity  after  surgery \n for  endometriosis:  a  case  series.  American  Journal  of  Obstetrics  and  Gynecology  ,  v.  193, \n n. 6, p. 2133–2137, dez. 2005. \n GEWANDTER,  J.  S.  et  al.  Research  design  characteristics  of  published  pharmacologic \n randomized  clinical  trials  for  irritable  bowel  syndrome  and  chronic  pelvic  pain  conditions:  an \n ACTTION  systemic  review.  The  journal  of  pain :  official  journal  of  the  American  Pain \n Society  , v. 19, n. 7, p. 717–726, jul. 2018. \n GONCALVES,  M.  O.  DA  C.  et  al.  Transvaginal  ultrasonography  with  bowel  preparation  is \n able  to  predict  the  number  of  lesions  and  rectosigmoid  layers  affected  in  cases  of  deep \n endometriosis,  defining  surgical  strategy.  Human  Reproduction  (Oxford,  England)  ,  v.  25, \n n. 3, p. 665–671, mar. 2010. \n GRACE,  V.  M.;  ZONDERVAN,  K.  T.  Chronic  pelvic  pain  in  New  Zealand:  prevalence,  pain \n severity,  diagnoses  and  use  of  the  health  services.  Australian  and  New  Zealand  Journal  of \n Public Health  , v. 28, n. 4, p. 369–375, ago. 2004. \n GRACE,  V.;  ZONDERVAN,  K.  Chronic  pelvic  pain  in  women  in  New  Zealand:  comparative \n well-being,  comorbidity,  and  impact  on  work  and  other  activities.  Health  Care  for  Women \n International  , v. 27, n. 7, p. 585–599, ago. 2006. \n GRIEVE,  F.;  PLUMB,  A.;  KHAN,  S.  Radiology  reporting:  A  general  practitioner’s \n perspective.  The British journal of radiology  , v.  83, p. 17–22, 1 jun. 2009. \n GRISHAM,  T.  The  Delphi  technique:  A  method  for  testing  complex  and  multifaceted  topics. \n International Journal of Managing Projects in Business  ,  v. 2, 23 jan. 2009. \n GUERRIERO,  S.  et  al.  Systematic  approach  to  sonographic  evaluation  of  the  pelvis  in  women \n with  suspected  endometriosis,  including  terms,  definitions  and  measurements:  a  consensus \n opinion  from  the  International  Deep  Endometriosis  Analysis  (IDEA)  group.  Ultrasound  in \n Obstetrics & Gynecology  , v. 48, n. 3, p. 318–332,  2016. \n GUERRIERO,  S.  et  al.  Deep  Infiltrating  Endometriosis:  Comparison  Between  2-Dimensional \n Ultrasonography  (US),  3-Dimensional  US,  and  Magnetic  Resonance  Imaging.  Journal  of \n Ultrasound  in  Medicine:  Official  Journal  of  the  American  Institute  of  Ultrasound  in \n Medicine  , v. 37, n. 6, p. 1511–1521, jun. 2018. \n GUPTA,  A.  et  al.  Impact  of  early  adverse  life  events  and  sex  on  functional  brain  networks  in \n patients  with  urological  chronic  pelvic  pain  syndrome  (UCPPS):  A  MAPP  Research  Network \n study.  PloS One  , v. 14, n. 6, p. e0217610, 2019. \n HOWARD,  F.  M.  The  role  of  laparoscopy  as  a  diagnostic  tool  in  chronic  pelvic  pain. \n Bailliere’s  Best  Practice  &  Research.  Clinical  Obstetrics  &  Gynaecology  ,  v.  14,  n.  3,  p. \n 467–494, jun. 2000. \n HOWARD,  F.  M.  Chronic  pelvic  pain.  Obstetrics  and  Gynecology  ,  v.  101,  n.  3,  p.  594–611, \n mar. 2003. \n JUHAN,  V.  Chronic  pelvic  pain:  An  imaging  approach.  Diagnostic  and  Interventional \n Imaging  , v. 96, n. 10, p. 997–1007, out. 2015. \n JÜNGER,  S.  et  al.  Guidance  on  Conducting  and  REporting  DElphi  Studies  (CREDES)  in \n\n 41 \n palliative  care:  Recommendations  based  on  a  methodological  systematic  review.  Palliative \n Medicine  , v. 31, n. 8, p. 684–706, set. 2017. \n JURGA-KARWACKA,  A.  et  al.  A  forgotten  disease:  Pelvic  congestion  syndrome  as  a  cause \n of chronic lower abdominal pain.  PloS One  , v. 14,  n. 4, p. e0213834, 2019. \n KECKSTEIN,  J.  et  al.  The  #Enzian  classification:  A  comprehensive  non-invasive  and \n surgical  description  system  for  endometriosis.  Acta  Obstetricia  Et  Gynecologica \n Scandinavica  , v. 100, n. 7, p. 1165–1175, jul. 2021. \n LAI,  H.  H.  et  al.  Segmental  hyperalgesia  to  mechanical  stimulus  in  interstitial  cystitis/bladder \n pain  syndrome:  evidence  of  central  sensitization.  The  Journal  of  Urology  ,  v.  191,  n.  5,  p. \n 1294–1299, maio 2014. \n LEVESQUE,  A.  et  al.  Clinical  Criteria  of  Central  Sensitization  in  Chronic  Pelvic  and  Perineal \n Pain  (Convergences  PP  Criteria):  Elaboration  of  a  Clinical  Evaluation  Tool  Based  on  Formal \n Expert Consensus.  Pain Medicine (Malden, Mass.)  , v.  19, n. 10, p. 2009–2015, 1 out. 2018. \n LEVINE,  D.  et  al.  Assessment  of  factors  that  affect  the  quality  of  performance  and \n interpretation  of  sonography  of  adnexal  masses.  Journal  of  Ultrasound  in  Medicine: \n Official  Journal  of  the  American  Institute  of  Ultrasound  in  Medicine  ,  v.  27,  n.  5,  p. \n 721–728, maio 2008. \n LOOS,  M.  J.  et  al.  The  Pfannenstiel  incision  as  a  source  of  chronic  pain.  Obstetrics  and \n Gynecology  , v. 111, n. 4, p. 839–846, abr. 2008. \n MALGOR,  R.  D.  et  al.  The  role  of  duplex  ultrasound  in  the  workup  of  pelvic  congestion \n syndrome.  Journal  of  Vascular  Surgery.  Venous  and  Lymphatic  Disorders  ,  v.  2,  n.  1,  p. \n 34–38, jan. 2014. \n MARQUES,  A.  L.  S.  et  al.  Association  of  2D  and  3D  transvaginal  ultrasound  findings  with \n adenomyosis  in  symptomatic  women  of  reproductive  age:  a  prospective  study.  Clinics  ,  v.  76, \n p. e2981, 2021. \n MATHUR,  M.;  SCOUTT,  L.  M.  Nongynecologic  Causes  of  Pelvic  Pain:  Ultrasound  First. \n Obstetrics and Gynecology Clinics of North America  ,  v. 46, n. 4, p. 733–753, dez. 2019a. \n MATHUR,  M.;  SCOUTT,  L.  M.  Nongynecologic  Causes  of  Pelvic  Pain:  Ultrasound  First. \n Obstetrics and Gynecology Clinics of North America  ,  v. 46, n. 4, p. 733–753, dez. 2019b. \n MATTOS,  L.  A.  et  al.  Structured  Ultrasound  and  Magnetic  Resonance  Imaging  Reports  for \n Patients  with  Suspected  Endometriosis:  Guide  for  Imagers  and  Clinicians.  Journal  of \n Minimally Invasive Gynecology  , v. 26, n. 6, p. 1016–1025,  1 set. 2019. \n MCMILLAN,  S.  S.;  KING,  M.;  TULLY,  M.  P.  How  to  use  the  nominal  group  and  Delphi \n techniques.  International Journal of Clinical Pharmacy  ,  v. 38, n. 3, p. 655–662, jun. 2016. \n MEISTER,  M.  R.  et  al.  Development  of  a  standardized,  reproducible  screening  examination \n for  assessment  of  pelvic  floor  myofascial  pain.  American  journal  of  obstetrics  and \n gynecology  , v. 220, n. 3, p. 255.e1-255.e9, mar. 2019a. \n MEISTER,  M.  R.  et  al.  Pelvic  floor  myofascial  pain  severity  and  pelvic  floor  disorder \n symptom  bother:  Is  there  a  correlation?  American  journal  of  obstetrics  and  gynecology  ,  v. \n 221, n. 3, p. 235.e1-235.e15, set. 2019b. \n\n 42 \n MELANIE,  R.  M.  et  al.  Physical  examination  techniques  for  the  assessment  of  pelvic  floor \n myofascial  pain:  a  systematic  review.  American  journal  of  obstetrics  and  gynecology  ,  v. \n 219, n. 5, p. 497.e1-497.e13, nov. 2018. \n MELLADO,  B.  H.  et  al.  Social  isolation  in  women  with  endometriosis  and  chronic  pelvic \n pain.  International  Journal  of  Gynaecology  and  Obstetrics:  The  Official  Organ  of  the \n International  Federation  of  Gynaecology  and  Obstetrics  ,  v.  133,  n.  2,  p.  199–201,  maio \n 2016. \n MURPHY,  M.  K.  et  al.  Consensus  development  methods,  and  their  use  in  clinical  guideline \n development.  Health  Technology  Assessment  (Winchester,  England)  ,  v.  2,  n.  3,  p.  i–iv, \n 1–88, 1998. \n OBEID,  J.  S.  et  al.  Procurement  of  shared  data  instruments  for  Research  Electronic  Data \n Capture (REDCap).  Journal of Biomedical Informatics  ,  v. 46, n. 2, p. 259–265, abr. 2013. \n ONG,  K.  S.;  SEYMOUR,  R.  A.  Pain  measurement  in  humans.  The  Surgeon:  Journal  of  the \n Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland  ,  v. 2, n. 1, p. 15–27, fev. 2004. \n PARK,  N.  H.  et  al.  Ultrasonography  of  normal  and  abnormal  appendix  in  children.  World \n Journal of Radiology  , v. 3, n. 4, p. 85–91, 28 abr.  2011. \n PERRY,  C.  P.  Current  Concepts  of  Pelvic  Congestion  and  Chronic  Pelvic  Pain.  JSLS : \n Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons  ,  v. 5, n. 2, p. 105–110, 2001. \n PINTO,  F.  et  al.  Accuracy  of  ultrasonography  in  the  diagnosis  of  acute  appendicitis  in  adult \n patients:  review  of  the  literature.  Critical  Ultrasound  Journal  ,  v.  5  Suppl  1,  p.  S2,  15  jul. \n 2013. \n PLUMB,  A.;  GRIEVE,  F.;  KHAN,  S.  Survey  of  hospital  clinicians’  preferences  regarding  the \n format of radiology reports.  Clinical radiology  , v.  64, p. 386–94; 395, 1 abr. 2009. \n POLI-NETO,  O.  B.  et  al.  History  of  childhood  maltreatment  and  symptoms  of  anxiety  and \n depression  in  women  with  chronic  pelvic  pain.  Journal  of  Psychosomatic  Obstetrics  and \n Gynaecology  , v. 39, n. 2, p. 83–89, jun. 2018. \n PRATHER,  H.;  SPITZNAGLE,  T.  M.;  DUGAN,  S.  A.  Recognizing  and  treating  pelvic  pain \n and  pelvic  floor  dysfunction.  Physical  Medicine  and  Rehabilitation  Clinics  of  North \n America  , v. 18, n. 3, p. 477–496,  ix, ago. 2007. \n PRONIO,  A.  et  al.  [Anastomotic  dehiscence  in  colorectal  surgery.  Analysis  of  1290  patients]. \n Chirurgia Italiana  , v. 59, n. 5, p. 599–609, out.  2007. \n PROPST,  A.  M.;  HILL,  J.  A.  Anatomic  factors  associated  with  recurrent  pregnancy  loss. \n Seminars in Reproductive Medicine  , v. 18, n. 4, p.  341–350, 2000. \n RAIZADA,  V.  et  al.  Dynamic  assessment  of  the  vaginal  high-pressure  zone  using \n high-definition  manometery,  3-dimensional  ultrasound,  and  magnetic  resonance  imaging  of \n the  pelvic  floor  muscles.  American  Journal  of  Obstetrics  and  Gynecology  ,  v.  203,  n.  2,  p. \n 172.e1–8, ago. 2010. \n RIDING,  D.  M.  et  al.  Seeking  consensus  amongst  UK-based  interventional  radiologists  on  the \n imaging  diagnosis  of  pelvic  vein  incompetence  in  women  with  chronic  pelvic  pain:  A \n modified Delphi study.  Phlebology  , v. 34, n. 7, p.  486–495, ago. 2019. \n\n 43 \n ROMÃO,  A.  P.  M.  S.  et  al.  High  levels  of  anxiety  and  depression  have  a  negative  effect  on \n quality  of  life  of  women  with  chronic  pelvic  pain.  International  Journal  of  Clinical \n Practice  , v. 63, n. 5, p. 707–711, maio 2009. \n ROZENBLIT,  A.  M.  et  al.  Incompetent  and  dilated  ovarian  veins:  a  common  CT  finding  in \n asymptomatic  parous  women.  AJR.  American  journal  of  roentgenology  ,  v.  176,  n.  1,  p. \n 119–122, jan. 2001. \n SANTOS,  J.  G.  et  al.  Translation  to  Portuguese  and  validation  of  the  Douleur  Neuropathique \n 4 questionnaire.  The Journal of Pain  , v. 11, n. 5,  p. 484–490, maio 2010. \n SEWELL,  M.  et  al.  Chronic  pelvic  pain  -  pain  catastrophizing,  pelvic  pain  and  quality  of  life. \n Scandinavian Journal of Pain  , v. 18, n. 3, p. 441–448,  26 jul. 2018. \n SHAH,  R.;  JAGANI,  R.  P.  Review  of  Endometriosis  Diagnosis  through  Advances  in \n Biomedical  Engineering.  Critical  Reviews  in  Biomedical  Engineering  ,  v.  46,  n.  3,  p. \n 277–288, 2018. \n SHARMA,  D.  et  al.  Diagnostic  laparoscopy  in  chronic  pelvic  pain.  Archives  of  Gynecology \n and Obstetrics  , v. 283, n. 2, p. 295–297, fev. 2011. \n SOUZA,  P.  P.  et  al.  Qualitative  research  as  the  basis  for  a  biopsychosocial  approach  to  women \n with  chronic  pelvic  pain.  Journal  of  Psychosomatic  Obstetrics  and  Gynaecology  ,  v.  32,  n. \n 4, p. 165–172, dez. 2011. \n SULLIVAN,  G.  M.;  ARTINO,  A.  R.  Analyzing  and  Interpreting  Data  From  Likert-Type \n Scales.  Journal of Graduate Medical Education  , v.  5, n. 4, p. 541–542, dez. 2013. \n SUTCLIFFE,  S.  et  al.  A  LONGITUDINAL  ANALYSIS  OF  UROLOGIC  CHRONIC \n PELVIC  PAIN  SYNDROME  FLARES  IN  THE  MAPP  RESEARCH  NETWORK.  BJU \n international  , v. 124, n. 3, p. 522–531, set. 2019. \n TAYLOR,  H.  C.  Life  situations,  emotions  and  gynecologic  pain  associated  with  congestion. \n Research  Publications  -  Association  for  Research  in  Nervous  and  Mental  Disease  ,  v.  29, \n p. 1051–1056, dez. 1949. \n THOMPSON,  J.  A.  et  al.  Assessment  of  voluntary  pelvic  floor  muscle  contraction  in \n continent  and  incontinent  women  using  transperineal  ultrasound,  manual  muscle  testing  and \n vaginal  squeeze  pressure  measurements.  International  Urogynecology  Journal  and  Pelvic \n Floor Dysfunction  , v. 17, n. 6, p. 624–630, nov. 2006. \n THYLAN,  S.  Re:  abdominal  wall  endometrioma  in  a  laparoscopic  trocar  tract:  a  case  report. \n The American Surgeon  , v. 62, n. 7, p. 617, jul. 1996. \n TIMMERMAN,  D.  et  al.  Terms,  definitions  and  measurements  to  describe  the  sonographic \n features  of  adnexal  tumors:  a  consensus  opinion  from  the  International  Ovarian  Tumor \n Analysis  (IOTA)  Group.  Ultrasound  in  Obstetrics  &  Gynecology:  The  Official  Journal  of \n the  International  Society  of  Ultrasound  in  Obstetrics  and  Gynecology  ,  v.  16,  n.  5,  p. \n 500–505, out. 2000. \n TIMOR-TRITSCH,  I.  E.  et  al.  Three-Dimensional  Coronal  Plane  of  the  Uterus:  A  Critical \n View  for  Diagnostic  Accuracy.  Journal  of  Ultrasound  in  Medicine:  Official  Journal  of  the \n American Institute of Ultrasound in Medicine  , v. 40,  n. 3, p. 607–619, mar. 2021. \n\n 44 \n TIRLAPUR,  S.  A.  et  al.  Chronic  pelvic  pain:  how  does  noninvasive  imaging  compare  with \n diagnostic  laparoscopy?  Current  Opinion  in  Obstetrics  &  Gynecology  ,  v.  27,  n.  6,  p. \n 445–448, dez. 2015. \n TRIPOLI,  T.  M.  et  al.  Evaluation  of  quality  of  life  and  sexual  satisfaction  in  women  suffering \n from  chronic  pelvic  pain  with  or  without  endometriosis.  The  Journal  of  Sexual  Medicine  ,  v. \n 8, n. 2, p. 497–503, fev. 2011. \n TU,  F.  F.  et  al.  Vaginal  pressure-pain  thresholds:  initial  validation  and  reliability  assessment  in \n healthy women.  The Clinical Journal of Pain  , v. 24,  n. 1, p. 45–50, jan. 2008a. \n TU,  F.  F.  et  al.  Physical  therapy  evaluation  of  patients  with  chronic  pelvic  pain:  a  controlled \n study.  American  Journal  of  Obstetrics  and  Gynecology  ,  v.  198,  n.  3,  p.  272.e1–7,  mar. \n 2008b. \n TUROFF,  M.;  LINSTONE,  H.  A.  The  Delphi  Method:  Techniques  and  Applications.  p.  618, \n [s.d.]. \n UWAEZUOKE,  S.;  UDOYE,  E.;  ETEBU,  E.  Endometriosis  of  the  Appendix  Presenting  as \n Acute  Appendicitis:  A  Case  Report  and  Literature  Review.  Ethiopian  Journal  of  Health \n Sciences  , v. 23, n. 1, p. 69–72, mar. 2013. \n VAN  DEN  BOSCH,  T.  et  al.  Terms,  definitions  and  measurements  to  describe  sonographic \n features  of  myometrium  and  uterine  masses:  a  consensus  opinion  from  the  Morphological \n Uterus  Sonographic  Assessment  (MUSA)  group.  Ultrasound  in  Obstetrics  &  Gynecology: \n The  Official  Journal  of  the  International  Society  of  Ultrasound  in  Obstetrics  and \n Gynecology  , v. 46, n. 3, p. 284–298, set. 2015. \n VERCELLINI,  P.  et  al.  Chronic  pelvic  pain  in  women:  etiology,  pathogenesis  and  diagnostic \n approach.  Gynecological  Endocrinology:  The  Official  Journal  of  the  International \n Society of Gynecological Endocrinology  , v. 25, n.  3, p. 149–158, mar. 2009. \n WANG,  X.-H.  et  al.  Impact  of  ultrasound  diagnosis  for  chronic  pelvic  pain.  Medicine  ,  v.  98, \n n. 39, p. e17281, set. 2019. \n WICHEREK,  L.  et  al.  The  obstetrical  history  in  patients  with  Pfannenstiel  scar \n endometriomas--an  analysis  of  81  patients.  Gynecologic  and  Obstetric  Investigation  ,  v.  63, \n n. 2, p. 107–113, 2007. \n WILSON,  H.;  SHAXTED,  E.  J.  Implantation  endometrioma  at  port  site  after  laparoscopic \n abdominal  supracervical  hysterectomy.  Gynaecological  Endoscopy  ,  v.  8,  n.  4,  p.  245–247, \n 1999. \n WOLF,  Y.  et  al.  Endometriosis  in  abdominal  scars:  a  diagnostic  pitfall.  The  American \n Surgeon  , v. 62, n. 12, p. 1042–1044, dez. 1996. \n WU,  M.  H.;  HSU,  C.  C.;  HUANG,  K.  E.  Detection  of  congenital  müllerian  duct  anomalies \n using  three-dimensional  ultrasound.  Journal  of  clinical  ultrasound:  JCU  ,  v.  25,  n.  9,  p. \n 487–492, dez. 1997. \n YOON,  J.  et  al.  Endometriosis  of  the  appendix.  Annals  of  Surgical  Treatment  and \n Research  , v. 87, n. 3, p. 144–147, set. 2014. \n YOUSSEF,  A.  et  al.  Reliability  of  new  three-dimensional  ultrasound  technique  for  pelvic \n\n 45 \n hiatal  area  measurement.  Ultrasound  in  Obstetrics  &  Gynecology:  The  Official  Journal  of \n the  International  Society  of  Ultrasound  in  Obstetrics  and  Gynecology  ,  v.  47,  n.  5,  p. \n 629–635, maio 2016. \n ZONDERVAN,  K.  T.  et  al.  The  community  prevalence  of  chronic  pelvic  pain  in  women  and \n associated  illness  behaviour.  The  British  Journal  of  General  Practice:  The  Journal  of  the \n Royal College of General Practitioners  , v. 51, n.  468, p. 541–547, jul. 2001. \n\n 46 \n 8. ANEXOS \n 8.1. Questionário estruturado rodada 1 \n\n\n 47 \n\n\n 48 \n\n\n 49 \n\n\n 50 \n\n\n 51 \n\n\n 52 \n\n\n 53 \n\n\n 54 \n\n\n 55 \n\n\n 56 \n 8.2. Questionário estruturado rodada 2 \n\n\n 57 \n\n\n 58 \n\n\n 59 \n\n\n 60 \n\n\n 61 \n\n\n 62 \n\n\n 63 \n\n\n 64 \n 8.3. Questionário estruturado rodada 3 \n\n\n 65 \n\n\n 66 \n\n\n 67 \n\n\n 68 \n\n\n 69 \n\n\n 70 \n 8.4. Modelo final do instrumento (REDcap) \n\n\n 71 \n\n\n 72 \n\n\n 73 \n\n\n 74 \n\n\n 75 \n\n\n 76 \n\n\n 77 \n\n\n 78 \n\n\n 79","source_license":"CC0","license_restricted":false}