{"paper_id":"6dcf5958-4266-4ff9-a376-3188fc95fb7b","body_text":"Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII - n. 9 \nSettembre 2005\nEndometriosi: il punto di vista dell’anatomo-patologo. \nValutazioni morfologiche ed immunoistochimiche\nG.F. ZANNONI, V.G. VELLONE\nPer endometriosi si intende la presenza di tessuto\nendometriale al di fuori dell'endometrio e del miome-\ntrio (1). Usualmente entrambe le componenti epiteliale\ne stromale sono presenti, ma in alcuni casi la diagnosi di\nendometriosi può essere posta anche in presenza di una\nsoltanto delle due.\nL'endometriosi coinvolge circa il 10% della popola-\nzione femminile in età fertile e meno del 5% delle lesio-\nni si riscontrano in donne in menopausa. È la principale\ncausa di dismenorrea e dolore pelvico cronico nelle\nadolescenti (almeno il 50% delle adolescenti che soffre\ndi tali sintomi ha l'endometriosi).\nNella nostra istituzione (Policlinico Gemelli) nel\nperiodo sett 1999-sett 2004 sono stati esaminati 1.560\ncasi istologici di endometriosi provenienti da 1.114\ndonne sottoposte ad esame bioptico.\nIn particolare nel solo anno 2003 sono state esami-\nnate 330 biopsie di 228 donne con un'età media di 35\nanni. La sede più frequentemente coinvolta è stata l'o-\nvaio sinistro, seguito dall'ovaio destro e dal legamento\nutero sacrale (Tab. 1).\nMacroscopicamente l'endometriosi può presentarsi\nin varie morfologie: può avere aspetti polipoidi, cistici\noppure fibrotici con quadri di tipo infiammatorio. Può\npresentare anche diverso colore, dal rosso intenso al\nmarrone, dal giallo al nero.\nIstologicamente è costituita generalmente dalla pre-\nsenza di epitelio e stroma. L'epitelio può disporsi lungo\nuna parete per rivestire una cavità cistica e solitamente\nappare monostratificato oppure può disporsi in struttu-\nre ghiandolari. Spesso, nello stroma sono evidenti\nmacrofagi pigmentiferi con pigmento bilirubinico nel\ncitoplasma (Fig. 1). L'epitelio ha un aspetto tipico ed è\nosservabile in vari fasi di ciclo, predominantemente in\nfase proliferativa. \nRecentemente Abrao et al. (2) hanno proposto una\nclassificazione in quattro differenti quadri morfologici\n(pattern ghiandolare ben differenziato, pattern stroma-\nle puro, pattern ghiandolare a differenziazione mista e\npattern ghiandolare indifferenziato) notando una cor-\nrelazione con lo stadio della malattia e la sintomatologia\ndella stessa.\nIl pattern ghiandolare ben differenziato è caratteriz-\nzato dalla presenza di un epitelio di superficie tipico in\ncui le cellule sono assolutamente uguali a quelle dell'en-\ndometrio tipico nelle varie fasi del ciclo. Nel pattern\nstromale puro non si osserva componente ghiandolare\nessendo la lesione costituita solamente da cellule stro-\nmali. Il pattern ghiandolare a differenziazione mista è\ncostituito da epitelio tipico in combinazione con epite-\nlio indifferenziato e talora può mostrare aspetti meta-\nplastici di tipo mucinoso o sieroso. Infine, il pattern\nghiandolare indifferenziato è composto da epitelio piat-\nto o lievemente cubico che assomiglia al mesotelio peri-\ntoneale. \nIn base a tale classificazione Abrao et al. hanno\nnotato l'esistenza di una correlazione fra i singoli pat-\nterns e la risposta ai trattamenti, la presenza di infertilità\ne l'intensità del dolore. Nella maggior parte delle donne\nin cui venivano riscontrate lesioni ben differenziate l'an-\ndamento clinico era più favorevole rispetto alle donne\ncon lesioni indifferenziate (2).\nSe è vero che la diagnosi di endometriosi dal punto\ndi vista istologico è piuttosto agevole è altresì vero che\nalcune lesioni possono essere difficili da interpretare\ncon la sola colorazione classica di ematossilina-eosina e\npossono quindi richiedere l'impiego di tecniche immu-\nnoistochimiche. Tale situazione può realizzarsi nei casi\nin cui l'epitelio appare così indifferenziato da non asso-\nmigliare all'epitelio endometriale oppure nei casi di pat-\ntern stromale puro in cui le cellule stromali possono\nessere morfologicamente confuse con accumuli di\nlinfociti. L'impiego dell'immunoistochimica può essere\nutile anche nei casi in cui l'endometriosi si ritrova in sedi\natipiche (3) oppure nei rari casi in cui un adenocarcino-\nma endometrioide del colon si sviluppa da un’endome-\ntriosi e deve essere tenuto distinto da un adenocarcino-\nma colico.\nUniversità Cattolica del Sacro Cuore, Roma\nIstituto Anatomia Patologica\n© Copyright 2005, CIC  Edizioni Internazionali, Roma\n313\n\nNella pratica quotidiana i marcatori immunoistochi-\nmici utili sono cheratine 7, CA 125 e CD10. Le cherati-\nne 7 marcano alcuni epiteli fra cui caratteristicamente\nquelli derivati dal dotto di Mueller, gli epiteli polmonari\ne bilio-pancreatici. Il Ca 125, è secreto dalle cellule epi-\nteliali endometriosiche e si ritrova dunque nel loro cito-\nplasma. Il CD10, infine, è un ottimo marcatore per le\ncellule stromali, sebbene sia positivo anche nelle cellule\nneoplastiche renali e talvolta nelle cellule mesoteliali (4,\n5, 6).\nUn problema di attualità e talvolta riscontrabile nella\npratica clinica riguarda l'associazione fra endometriosi e\nneoplasia. Il rischio globale di sviluppare un tumore da\nuna lesione di endometriosi è stimabile attorno all'1%. \nLa relazione fra neoplasia ed endometriosi è stata\ndescritta già nel 1925: in un celebre lavoro, Sampson\nindividuò i tre criteri per stabilire che una neoplasia ori-\ngini da un’endometriosi: 1) evidenza di endometriosi nei\npressi del tumore; 2) l'assenza di altre sedi possibili di\npartenza del tumore; 3) l'aspetto istologico della neopla-\nsia deve essere compatibile con una forma a partenza\nendometriale (1, 7). Gli istotipi più frequenti sono il car-\ncinoma a cellule chiare e l'adenocarcinoma endometrioi-\nde; meno frequentemente si osservano carcinomi siero-\nsi, tumori mesodermici misti maligni e adenosarcomi.\nNel processo di evoluzione maligna dell'endometriosi\nsono stati considerati vari fattori molecolari.\nProbabilmente una ridotta espressione di hMLH1 e\nG.F. Zannoni e Coll.\n314\nFig. 1 - Focolaio di endometriosi con epitelio endometriale tipi-\nco e stroma citogeno.\nFig. 2 - Immunoistochimica: CD10 positività delle cellule stro-\nmali.\nFig. 3 - Immunoistochimica: CA 125 positività delle cellule\nepiteliali.\nFig. 4 - Endometriosi atipica: poliformismo nucleare ed ampio\ncitoplasma eosinofilo delle cellule epiteliali.\nFig. 5 - Tumore mucinoso borderline tipo endocervicale: si\nassocia nel 30% dei casi ad endometriosi.\n\nPTEN è coinvolta nell'evoluzione maligna (8). hMLH1\nè una importante componente del sistema riparativo del\nDNA durante la fase di replicazione: un suo corretto\nfunzionamento consente di annullare i danni di replica-\nzione del DNA microsatellitare; ovviamente una sua\ndiminuita espressione si traduce in una maggiore possi-\nbilità di introdurre errori di replicazione che possono\naccumularsi negli oncogeni o nei geni soppressori e\ndeterminare l'inizio della carcinogenesi. PTEN, invece, è\nun gene soppressore implicato nelle fasi precoci della\ncarcinogenesi endometriale ed ovarica (9). \nBen nota è anche l'associazione fra endometriosi e\ntumore borderline mucinoso di tipo endocervicale.\nQuest'ultima entità si associa in oltre il 30% dei casi ad\nendometriosi. Ha un andamento clinico benigno. Un\ntempo si pensava che mostrasse un comportamento cli-\nnico analogo al tumore borderline sieroso, ma un\nrecente lavoro, ha dimostrato che l'associazione con\nimpianti è piuttosto rara e che l'andamento è pratica-\nmente sempre favorevole (10).\nIl 2% delle endometriosi mostra atipie cellulari che\nsi manifestano con ipercromatismi nucleari, nuclei irre-\ngolari e ampio citoplasma spesso eosinofilo (Fig. 4). Le\nendometriosi che evidenziano tali irregolarità vengono\ndefinite endometriosi atipiche. \nNon si conosce a tutt'ora il significato biologico di\nquesta entità ma la presenza di endometriosi atipica in\nalmeno il 50% delle endometriosi associate a neoplasie\nsuggerisce l'ipotesi che potrebbe trattarsi di un iniziale\nevento morfologico di progressione tumorale. Inoltre\nla focale presenza di infiltrato flogistico prevalentemen-\nte granulocitario e l'aspetto hob-nail richiamano gli\naspetti istologici del tumore borderline mucinoso endo-\ncervicale, la cui associazione con l'endometriosi è stata\ngià dimostrata.\nEndometriosi: il punto di vista dell’anatomo-patologo. Valutazioni morfologiche ed immunoistochimiche\n315\nTABELLA 1 - DISTRIBUZIONE PER SEDE DEI CASI DI ENDOMETRIOSI DIAGNOSTICATI NELL’ISTITUTO \nDI ANATOMIA PATOLOGICA DELL’UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE, NELL’ANNO 2003.\nBibliografia\n1. SAMPSON J.A.: Perforating Haemorragic (chocolate) cysts of ovary.\nArch Surg 245 (3), 1921.\n2. ABRAO M.S., NEME R.M., CARVALHO, ALDRIGHI,\nPINOTTI J.A.: Histological classification of endometriosis as a pre-\ndictor of response to treatment. Int J Gyn Obs 82, 31-40, 2003.\n3. CARBONE A., PRETE F.P., SOFO L., ALFIERI S.,\nROTONDI F., ZANNONI G.F., DOGLIETTO G.B.:\nMorphological and immunohistochemical characterization of endometriotic\n\ncyst of the liver: diagnostic approach to endometriosis. Histopathology\n45 (4) 420-422, 2004.\n4. SUMATHI V.P., MCCLUGGAGE W.G.: CD10 is useful in\ndemostrating endometrial stroma at ectopic sites and in confirming a dia-\ngnosis of endometriosis. J Clin Pathol 55 391-392, 2005.\n5. McCLUGGAGE W.G., OLIVA E., HERRINGTON C.S.,\nMCBRIDE H., YOUNG R.H.: CD10 and calretinin staining of\nendocervical glandular lesions, endocervical stroma and endometrioid ade-\nnocarcinomas of the uterine corpus: CD 10 positivity is characteristic of,\nbut non specific for, mesonephric lesions and is not specific for endometrial\nstroma. Histopathology 43 144-150, 2003.\n6. NEZHAT F.R., KALIR T.: Comparative immunohistochemical stu-\ndies of endometriosis lesions and endometriotic cysts. Fert Ster 78 (4)\n820-824, 2002.\n7. PARKER R., DADMANESH F., YOUNG R.H.,\nCLEMENT P.B.: Polypoid endometriosis: a clinicopathologic analysis\nof 24 cases and a review of the literature.Am J Surg Path 28 (3) 285-\n297, 2004.\n8. SATO N., TSUNODA H., NISHIDA M., MORISHITA Y.,\nTAKIMOTO Y., KUBO T., NAGUCHI M.: Loss of heterozygo-\nsity on 10q23.3 and mutation of the tumor suppressor gene pten in benign\nendometrial cyst of the ovary: possible sequence progression from benign\nendometrial cyst to endometrioid carcinoma and clear cell carcinoma of the\novary. Cancer Res 60, 7052-7056, 2000.\n9. MARTINI M., CICCARONE M., MAGGIORE C.,\nEVANGELISTA A., SIVASH R., ZANNONI G.F.,\nVITTORI G., LAROCCA L.M.: Possible involvment of hMLH,\np16 and PTEN in the malignant trasformation of endometriosis. Int J\nCancer 102 (4) 398-406, 2002. \n10. RODRIGUEZ I.M., IRVING J.A., PRAT J.: Endocervical-like\nmucinous borderline tumors of the ovary: a clinicopathologic analysis of 31\ncases. Am J Surg Pathol Oct 28 (10) 1311-8, 2004.\n11. BELIARD A., DONNEZ J., NISOLLE M., FOIDARD J.M.:\nLocalization of laminin, fibronectin, E-cadherin and integrins in endome-\ntrium and endometriosis.Fert Ster 67 (2)  266-272, 1997.\nG.F. Zannoni e Coll.\n316","source_license":"CC0","license_restricted":false}