{"paper_id":"5f2eabd5-3464-4f5c-8765-60a8b5fe18e6","body_text":"Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII - n. 9 \nSettembre 2005\nEndometriosi con infiltrazione profonda\nL. FEDELE, N. BERLANDA, A. BULFONI, E. FONTANA, S. BERTINI, G. BULFAMANTE*\n361\nIntroduzione\nLe due più significative forme cliniche di presenta-\nzione dell'endometriosi profonda sono l'endometriosi\ndel setto retto-vaginale e l’endometriosi vescicale. In\nquesti casi lo scarso connettivo lasso presente nello spa-\nzio retto-vaginale e vescico-vaginale viene infiltrato da\nnoduli endometriosici a prevalente composizione\nfibrotica. Per la gran parte dei casi sintomatici, la chirur-\ngia sembra essere l'unico trattamento efficace. Per\nquanto riguarda i casi più semplici, il trattamento più\nadeguato sembra essere la sola escissione del nodulo\nendometriosico; nei casi in cui vi sia coinvolgimento del\nretto o della vescica, la chirurgia prevede anche l'esecu-\nzione di resezioni anche totali di tali organi. Abbiamo\nvalutato i risultati a lungo termine in due serie di pazien-\nti sottoposte a chirurgia conservativa per endometriosi\ndel setto retto-vaginale o vescico-vaginale.\nMateriali e metodi\nAbbiamo valutato 83 pazienti operate per endome-\ntriosi del setto retto-vaginale e 47 operate per endome-\ntriosi vescicale. Tutti gli interventi sono stati eseguiti tra\nil 1989 ed il 2002 presso il Centro di riferimento per\nl'endometriosi negli ospedali universitari di Milano e\nVerona.\nGli interventi per l'endometriosi del setto retto-\nvaginale sono stati eseguiti secondo tecnica standard;\nnei casi con infiltrazione vescicale, la chirurgia è stata\nmodulata sulla base della localizzazione della lesione. In\npresenza di un singolo nodulo endometriosico a livello\ndella cupola vescicale, è stata eseguita una cistectomia\nparziale transparietale, per via laparotomica fino al\n1995, e successivamente utilizzando un approccio lapa-\nroscopico. È stata utilizzata la transilluminazione cisto-\nscopica per meglio definire i margini della lesione e per\nrisparmiare al massimo il tessuto mucoso sano.\nL'incisione vescicale è stata riparata con sutura in dop-\npio strato continua con Vicryl 3/0. Quando la lesione\nendometriosica coinvolgeva la base vescicale, abbiamo\neseguito i seguenti step chirurgici:\n1. cistoscopia e cateterizzazione bilaterale degli ureteri\n2. dissezione completa dello spazio utero-vescicale\ncon separazione della vescica dalla regione istmica\n3. cistectomia parziale con massimo risparmio della\nmucosa sana\n4. resezione di 0.5-1cm in profondità della parete ute-\nrina adiacente il nodulo vescicale per rimuovere\nqualsiasi focus di adenomiosi presente al di sotto\ndella lesione vescicale\n5. riparazione della vescica come prima descritto e\nchiusura della parete uterina anteriore con sutura a\npunti staccati in Vicryl 2/0.\nIl passaggio n. 4 è stato effettuato sistematicamente\na partire dal 1995.\nPrima dell'intervento e durante le visite di follow up,\nè stato chiesto ad ogni paziente di riempire un questio-\nnario sui principali sintomi dolorifici. In particolare il\nquestionario per le donne affette da endometriosi retto-\nvaginale era focalizzato sulla dismenorrea, dispareunia,\ndolore pelvico, dischezia, dolore pelvico durante l'atti-\nvità fisica, dolore lombo-sacrale, costipazione o diarrea.\nIl questionario per le donne con endometriosi vescicale,\ninvece, era focalizzato sulla severità dell'urgenza, fre-\nquenza e dolore alla minzione durante le mestruazioni.\nAbbiamo calcolato la percentuale di pazienti con\nricorrenza dei noduli endometriotici, la ricorrenza dei\nsintomi e l'esigenza di nuovo trattamento, per mezzo di\nanalisi di sopravvivenza usando il metodo del Kaplan-\nMeier-Meier (SPSS 11.5).\nRisultati\nLe caratteristiche delle pazienti sono indicate nella\nTabella 1.\nEndometriosi rettovaginale\nLa  resezione della vescica è stata effettuata in 32\n(38.5%) pazienti. Il follow-up postoperatorio è stato\nUniversità degli Studi di Milano\nClinica Ostetrica e Ginecologica\n*Istituto di Anatomia Patologica\nOspedale San Paolo\n\nraccolto in  78 pazienti (94%), una paziente è stata rio-\nperata per via laparotomica dopo la resezione vescicale\na causa di un'occlusione ileale, in due casi è stata neces-\nsaria una trasfusione di sangue durante il periodo\npostoperatorio ed infine abbiamo osservato un'atonia\nvescicale in 3 pazienti,  che avevano effettuato una rese-\nzione  sigmoidorettale, risoltasi spontaneamente dopo\n10 giorni, 1 mese e 6 mesi.\nLa ricorrenza di un sintomo dolorifico (dismenor-\nrea, dolore pelvico o dispareunia)  da moderato a seve-\nro, è stata riscontrata in 21 pazienti, con un  tasso cumu-\nlativo di ricorrenza del 28% a 36 mesi. La ricorrenza di\nendometriosi profonda, all’esame clinico o all’esame\necografico transrettale, è stata rilevata in 25 pazienti,\nequivalenti ad un tasso cumulativo di ricorrenza del\n34.2% a 36 mesi. 21 pazienti hanno richiesto un nuovo\nintervento chirurgico e/o un trattamento con agonisti\ndel GnRH a causa della ricorrenza di endometriosi\nprofonda, con un tasso cumulativo del 27% a 36 mesi.\nDiciassette donne sterili sono rimaste gravide durante il\nfollow-up equivalente al 34% delle donne che desidera-\nvano concepire prima del trattamento chirurgico.\nEndometriosi vescicale\nQuattordici pazienti hanno avuto un nodulo endo-\nmetriosico della cupola vesicale, mentre in 33 è stata\ncolpita la base vesicale con la partecipazione del setto\nvescico-uterino. Nessuna complicanza intraoperatoria è\nstata registrata, mentre 8 pazienti hanno avuto febbre\npostoperatoria. In tre casi, il nodulo  ha raggiunto il tri-\ngono vesicale vicino ai meati  ureterali; un catetere ure-\nterale a doppio-J è stato lasciato per 30 giorni. Durante\nil follow-up 11 donne sono rimaste gravide, 9 di loro\nhanno portato a termine la gravidanza, mentre 2 hanno\navuto un aborto spontaneo. Una paziente è andata in\nmenopausa 6 anni dopo la chirurgia ed un'altra ha subi-\nto l'isterectomia totale e l’annessectomia bilaterale per\nfibromatosi uterina 5 anni dopo l'intervento.\nLa ricorrenza almeno di un sintomo (urgenza, fre-\nquenza, dolore durante la minzione) di  intensità da\nmoderato a severo, si è presentata in 8 donne, con un\ntasso cumulativo di ricorrenza del 17.5% a 36 mesi. La\nricorrenza clinica e strumentalmente provata è stata\nosservata in 5 donne, con un tasso cumulativo di ricor-\nrenza del 10.9% a 36 mesi. Fra le 8 pazienti con ricor-\nrenza sintomatica, 2 precedentemente avevano subito\nuna laparoscopia e sono state rioperate per via laparo-\ntomica, in 3 casi è stato inserito uno IUD a rilascio di\nLNG ed in altri 3 sono stati somministrati gli anticonce-\nzionali orali a regime continuo. Tutte le ricorrenze sono\nstate osservate fra le pazienti che avevano il coinvolgi-\nmento della base vescicale, mentre tutte le pazienti trat-\ntate per una lesione della cupola vescicale sono rimaste\nasintomatiche. I tassi cumulativi di ricorrenza a 36 mesi\nerano 24.7% e 0% (P <0.05) per la ricorrenza dei sinto-\nmi e 15.5% e 0% (P non significativo) per l'evidenza di\nricorrenza clinico-strumentale delle lesioni nei due\ngruppi rispettivamente. \nDiscussione\nEndometriosi del setto retto-vaginale\nI nostri risultati mostrano che solamente il 25% circa\ndelle pazienti sottoposte ad un trattamento chirurgico\nconservativo per endometriosi del setto retto-vaginale\npresentano una recidiva dei sintomi entro 3 anni dall'in-\ntervento. Il tasso di ricorrenza nel nostro studio è più\nalto rispetto a quello osservato nei casi in cui vi sia asso-\nciazione con endometriosi a livello ovarico o peritonea-\nle, il cui tasso di ricorrenza cumulativo è risultato del\n12% a 48 mesi (1) e del 19% dopo 5 anni (2). Questo\nrisultato non deve sorprendere se consideriamo le diffi-\ncoltà nell'escissione delle lesioni endometriosiche i cui\nmargini sono spesso mal definibili e risultano essere per-\ntanto un esercizio davvero impegnativo anche per il chi-\nL. Fedele e Coll.\n362\nTABELLA 1 - CARATTERISTICHE DELLE PAZIENTI SOTTOPOSTE A CHIRURGIA PER ENDOMETRIOSI PROFONDA.\nEndometriosi retto vaginale Endometriosi vescicale\n(n=83) (n=47)\nEtà (media±SD) 30.5±4.05 30.5±3.2\nPrecedente intervento 48(57.8%) 17 (36.2%)\nper endometriosi\nApproccio chirurgico 62 (74.7%) 29 (61.7%)\nLaparotomia 21 (25.3%) 18 (38.3%)\nLaparoscopia\nFollow up (mesi, 37.5±20.04 media±SD) 33.5±20.1\n\nrurgo più esperto; spesso, inoltre, tali lesioni interessano\ngli organi vicini come il retto, gli ureteri o i vasi sanguigni\npelvici. Durante il follow-up 21 pazienti hanno ricevuto\nun secondo trattamento, medico o chirurgico. Kavallaris\net al. (3) hanno ottenuto risultati migliori praticando una\nresezione in blocco combinata per via laparoscopica-\nvaginale, del cul-de-sac con una resezione parziale della\nparete vaginale posteriore e del retto ed una successiva\nreanastomosi per via minilaparotomica, riportando un\ntasso di ricorrenza dopo 32 mesi del solo 4%.\nIn conclusione, i nostri dati dimostrano che un trat-\ntamento chirurgico conservativo porta ad un migliora-\nmento dei sintomi in I delle pazienti. \nEndometriosi vescicale\nI nostri dati dimostrano che il trattamento chirurgi-\nco conservativo per l'endometriosi vescicale porta ad\nuna scomparsa dei sintomi nell'80% dei casi. Nei casi in\ncui venga colpita la cupola vescicale, il tasso di successo\nraggiunge il 100% circa, mentre nei casi con coinvolgi-\nmento della base vescicale e del setto vescico-uterino si\nha un tasso di ricorrenza dei sintomi del 25% dopo 3\nanni. In questi casi un’asportazione radicale delle lesioni\nche includano il nodulo endometriosico ed una porzio-\nne di miometrio adiacente la lesione stessa, porta ad un\ntasso di ricorrenza minore. Secondo la nostra opinione\ndue fattori sono responsabili del maggior tasso di ricor-\nrenza nei casi di endometriosi della base vescicale. Il\nprimo è connesso con la stessa chirurgia a causa della\nstretta vicinanza tra la lesione, il muscolo detrusore e gli\nsbocchi ureterali, il che ovviamente limita l'estensione\ndella resezione. In secondo luogo, riteniamo che la\nricorrenza possa derivare da foci di adenomiosi a livello\ndella parete uterina anteriore (4). Questa ipotesi è sup-\nportata dall'osservazione che i tassi di ricorrenza sono\nminori in quelle pazienti in cui viene praticata una rese-\nzione di parte del miometrio della parete anteriore. In\nconclusione possiamo dire che il trattamento chirurgico\nconservativo dell'endometriosi vescicale sembra essere\nefficace nell'assicurare una scomparsa della sintomato-\nlogia in tutti i casi in cui sia coinvolta la cupola vescicale,\nmentre i tassi di successo nei casi con lesioni profonde\nche coinvolgano la base vescicale ed il setto vescico-ute-\nrino, sono inferiori non essendo possibile effettuare\nsempre una chirurgia radicale. \nEndometriosi con infiltrazione profonda\n363\nBibliografia\n1. BUSACCA M., MARANA R., CARUANA P., CANDIANI\nM., MUZII L., CALIA C., BIANCHI S.: Recurrence of ovarian\nendometrioma after laparoscopic excision. Am J Obstet\nGynecol,180:519-523, 1999.\n2. REDWINE D.B.: Conservative laparoscopic excision of endometriosis\nby sharp dissection: life table analysis of reoperation and persistent or\nrecurrent disease. Fertil Steril, 56:628-634, 1991.\n3. KAVALLARIS A., KOHLER C., KUHNE-HEID R.,\nSCHNEIDER A.: Histopathologic extent of rectal invasion by recto-\nvaginal endometriosis. Hum Reprod,18:1323-1327, 2003.\n4. FEDELE L., PIAZZOLA E., RAFFAELLI R., BIANCHI\nS.: Bladder endometriosis: deep infiltrating endometriosis or adenomyo-\nsis? Fertil Steril, 69:972-5, 1998.","source_license":"CC0","license_restricted":false}