{"paper_id":"5abe3629-4a0d-4ce9-a45b-175219f5a20b","body_text":"563\nÉDITORIAL\nmédecine/ sciences\nm/s n° 6-7, vol. 37, juin-juillet 2021\nhttps://doi.org/10.1051/medsci/2021105\nmédecine/sciences 2021 ; 37 : 563-4\nL’endométriose :  \nun nouveau paradigme !\nCharles Chapron, Louis Marcellin,  \nBruno Borghese, Pietro Santulli\nÉditorial\n> L’endomètre est une muqueuse qui recouvre la paroi interne de l’utérus ; \négalement appelé matrice, c’est un tissu qui se renouvelle lors de la mens-\ntruation tout au long de la vie et qui abrite la grossesse pendant neuf mois. \nL’endométriose se définit comme la présence d’endomètre en dehors de \nl’utérus. Cette maladie, qui constitue un grave problème de santé publique\n \npar les troubles qu’elle provoque, est restée longtemps très mal connue, \nvoire ignorée. Pour en expliquer les causes, différentes hypothèses physio-\npathologiques sont avancées (métaplasie cœlomique, emboles lympho-\nvasculaires, transformation de cellules-souches\n1, etc.), faisant intervenir \nplusieurs mécanismes intriqués (troubles de l’immunité, endocrinologique, \ngénétique, épigénétique, etc.). Mais il est impossible de comprendre l’endo-\nmétriose sans prendre en compte la « théorie de la régurgitation » avec \nreflux de sang dans la cavité péritonéale lors des menstruations, suite aux \ncontractions utérines [1]. L’endomètre des femmes endométriosiques n’est \npas normal et peut, sous l’effet des stimulations hormonales et de pertur-\nbations immunitaires, s\n’implanter et proliférer sur les différents organes \nau voisinage de l’utérus. L’endométriose est une maladie hétérogène avec \ntrois phénotypes, associés ou non : les lésions superficielles péritonéales, \nles kystes ovariens ou endométriomes et les lésions profondes infiltrant \nligaments utéro-sacrés, vagin, intestin, vessie, uretère. Cette régurgitation \nest responsable d’une inflammation, qui contribue aux deux maîtres symp-\ntômes de l’endométriose que sont l’infertilité et la douleur. L’impact de \nl’endométriose sur la qualité de vie des patientes, tant sur le plan personnel \nque conjugal et professionnel, est considérable [2]. Les coûts engendrés par \nla prise en char\nge de cette maladie, dont la fréquence est évaluée à environ \n10 à 15 % des femmes, sont estimés à 10 000 euros par an et par femme. \nToutes ces raisons font de l’endométriose un véritable problème de santé \npublique [2].\nMais nous sommes désormais à un tournant dans la prise en char\nge de \nl’endométriose !\nPartout dans le monde, quel que soit le système de santé, le délai entre \nl’apparition des premiers symptômes et le diagnostic est excessivement \nlong, entre 6 et 10 ans. Plusieurs raisons expliquent ce retard [3] : (1) \nune physiopathologie mal connue ; (2) l’hétérogénéité de la maladie \n(trois phénotypes) ; (3) une association possible avec l’adénomy\nose (une \npénétration des cellules endométriales dans le muscle utérin), elle-même \nresponsable de douleurs et d’infertilité ; (4) l’existence d’endométrioses \nasymptomatiques, notamment l’atteinte urétérale ; (5) une présentation \nsémiologique des douleurs très variée : dysménorrhée, dyspareunie, douleurs \npelviennes chroniques, troubles digestifs et/ou urinaires à recrudescence \n1 Transformation de cellules souches extra-utérines ou de cellules progénitrices en cellules endométriales.\npéri- menstruelle ; (6) le caractère non spécifique des douleurs, \ndont aucune n’est pathognomonique\n2 de la maladie. \nLa difficulté pour le praticien est de s’assurer que la symptomato-\nlogie douloureuse est bien en rapport avec l’endométriose, et non \npas avec une autre affection, soit d’ordre gynécologique, soit due \nà des syndromes algiques chroniques (syndrome du côlon irritable, \ncystite interstitielle, fibromyalgie), qui, eux-mêmes, peuvent être \nassociés à l’endométriose. Les principaux arguments orientant \nvers l’origine endométriosique des symptômes sont les suivants \n[3] : (1) antécédents familiaux, dysménorrhée intense, nécessité \nde prescrire une contraception orale pour soulager les patientes\n \nà l’adolescence, absentéisme scolaire, co-morbidités associées, \nen particulier dysimmunitaires (lupus, polyarthrite rhumatoïde, \ndysthyroïdie, asthme, allergie, maladie de Crohn, …), infertilité, \nmigraines, … ; (2) périodicité et recrudescence périmenstruelle \ndes symptômes. \nUn interrogatoire bien mené permet de sélectionner les patientes à \nrisque d’endométriose. Celles-ci doivent alors bénéficier d’un bilan \nd’imagerie réalisé par des praticiens spécialisés. Les progrès effec-\ntués en radiologie gynécologique (échographie vaginale, imagerie \npar résonance magnétique nucléaire) permettent aujourd’hui \nde faire le diagnostic des kystes ovariens ou endométriomes et \ndes lésions profondes, sans qu’il soit nécessaire de recourir à \nune cœlioscopie. Nous passons d’un diagnostic chirurgical à un \ndiagnostic clinico-radiologique [3]. En cas de doute, notamment \npour les lésions superficielles péritonéales, difficilement visuali-\nsées par imagerie, la disparition ou la nette régression des s\nymp-\ntômes, suite à la prescription d’un traitement hormonal bloquant \nla menstruation, est un argument en faveur de la maladie.\nCe changement de paradigme quant au diagnostic de l’endomé-\ntriose joue également un rôle important dans le choix du trai-\ntement [3]. Plusieurs sociétés savantes internationales recom-\nmandent de prescrire un traitement hormonal pour soulager les\n \npatientes, sans avoir au préalable une confirmation histologique \nde l’endométriose [3]. Pouvoir prendre en charge une endomé-\ntriose sans effectuer de chirur\ngie (sauf rares exceptions : doute \nsur la nature du kyste ovarien, urétéro-hydronéphrose, occlusion \ndigestive) révolutionne la stratégie thérapeutique. Il existe trois \noptions pour traiter l’endométriose : (1) les traitements hormo-\n2 Signe clinique ou symptôme qui caractérise spécifiquement une maladie unique et qui per-\nmet, à lui seul, d’en établir le diagnostic certain lorsqu’il est présent.\n200579_Edito_JuinJuillet_2021.indd   563 16/06/2021   09:22:55\n\n 564 m/s n° 6-7, vol. 37, juin-juillet 2021\nn’est plus considérée comme le traitement systématique de première \nintention. La prise en charge moderne de cette maladie complexe nécessite \nla création de centres d’expertise, où toutes les possibilités diagnostiques \net thérapeutiques seront offertes aux patientes, avec une approche mul-\ntidisciplinaire. Les pouvoirs publics sont conscients de cette situation. \nEn mars 2021, le ministère des Solidarités et de la Santé a créé une com-\nmission chargée d’élaborer une stratégie nationale contre l’endométriose \n(https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/presse/communiques-de-\npresse/article/olivier-veran-lance-les-travaux-de-la-strategie-natio-\nnale-contre-l-endometriose). \n‡\nEndometriosis: A new paradigm!\nLIENS D’INTÉRÊT \nLes auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet \narticle. \nRÉFÉRENCES\n 1.  Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to premenstrual dissemination of endometrial \ntissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol  1927 ; 14 : 422-69. \n 2.  Missmer SA, Tu FF, Agarwal SK, et al. Impact of endometriosis on life-course potential: a \nnarrative review. Int J Gen Med 2021 ; 14 : 9-25. \n 3.  Chapron C, Marcellin L, Borghese B, Santulli P . Rethinking mechanisms, diagnosis and \nmanagement of endometriosis. Nat Rev Endocrinol 2019 ; 15 : 666-82. \n 4.  Garcia-Velasco JA, Mahutte NG, Corona J, et al. Removal of endometriomas before in vitro \nfertilization does not improve fertility outcomes: a matched, case-control study. Fertil Steril \n2004 ; 81 : 1194-7. \n 5.  Maignien C, Santulli P , Marcellin L, et al. Infertility in women with bowel endometriosis: first-\nline assisted reproductive technology results in satisfactory cumulative live-birth rates. \nFertil Steril 2021 ; 115 : 692-701. \nCharles Chapron 1-3,*\nLouis Marcellin 1-3,\nBruno Borghese 1,2,4\nPietro Santulli 1-3,\n1Université de Paris, Faculté de santé\nFaculté de médecine Paris Centre, Paris, France\n2Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP)\nHôpital universitaire Paris Centre (HUPC)\nCentre hospitalier universitaire (CHU) Cochin\nService de gynécologie obstétrique II\net médecine de la reproduction  (Professeur Chapron)\nParis, France\n3Département Développement, reproduction et cancer\nInstitut Cochin, Inserm U1016, Paris, France\n4Personalized medicine, pharmacogenomics, therapeutic optimization\nCentre de recherche des Cordeliers, Inserm UMR-S1138, Paris, France\n*Professeur Charles Chapron\nService de gynécologie obstétrique II et Médecine de la reproduction\nCHU Cochin, Bâtiment Port-Royal\n123 boulevard Port-Royal, 75014 Paris, France\ncharles.chapron@aphp.fr\nnaux, qui, en bloquant la menstruation, soulagent les patientes, mais qui, \ncontraceptifs, sont contre-indiqués en cas de désir de grossesse ; (2) la \nprocréation médicalement assistée (PMA), qui offre d’excellents taux de \nnaissance, et qui peut être réalisée sans exérèse chirurgicale préalable des \nendométriomes \n[4] ou des nodules d’endométriose profonde [5] ; (3) la \nchirurgie, qui offre des résultats comparables en termes de grossesses à \nceux de la PMA et présente l’avantage de traiter la douleur dans le même \ntemps opératoire. Les limites de la chirurgie sont, cependant, la possibilité \nd’altération de la réserve ovarienne et le risque de complications poten-\ntiellement graves, notamment dans le traitement de lésions profondes, \ncertaines interventions pouvant être particulièrement difficiles, nécessi-\ntant alors une équipe chirurgicale spécialisée et multidisciplinaire. Enfin, \nla prise en charge moderne de l’endométriose doit offrir à la patiente la \npossibilité de bénéficier des techniques de préservation de la fertilité. \nCes techniques étant encore récentes, leurs indications et leurs modalités \ndoivent être évaluées.  \nLe diagnostic de l’endométriose ne doit plus être synonyme de chirurgie \nimmédiate. Le “moment clé” pour la patiente n’est plus celui du diagnos-\ntic, mais celui du moment où elle souhaitera être enceinte \n[3]. Pour les \npatientes algiques, sans désir de procréation immédiat, le traitement de \npremière intention, après « un diagnostic non chirurgical », doit être la \nprescription d’antalgiques associés aux traitements hormonaux qui seront \narrêtés lorsque la patiente souhaitera débuter une grossesse. Si celle-ci \nn’est pas enceinte spontanément dans un délai raisonnable (qui dépend de \nl’âge et de ses antécédents), deux options s’offrent à elle : soit une chirur-\ngie première, soit une PMA d’emblée, sans intervention. Le choix dépend \nde nombreux paramètres. Le premier à prendre en considération est celui \nde la qualité de la réserve ovarienne qui, si elle est diminuée, n’est pas en \nfaveur d’une opération. Le second, essentiel à notre sens, est celui des \npriorités, des choix et des intentions de la patiente, ainsi que de ses pré-\nférences vis-à-vis des différentes options (chirurgie ou PMA). Les autres \nparamètres, outre l’âge de la patiente, sont liés à la maladie : la durée de \nl’infertilité, l’existence d’autres facteurs d’infertilité, des antécédents de \nchirurgie pour endométriose, l’intensité de la douleur, le phénotype de la \nmaladie (endométriome uni ou bilatéral, infiltration digestive), l’associa-\ntion à une adénomyose. \nL’endométriose est une maladie chronique, inflammatoire, et auto-\nimmune, ce qui explique toutes les comorbidités associées. L’endomètre, \ntissu qui se renouvelle tout au long de la vie lors de la menstruation, est \npathologique chez les femmes endométriosiques. Si l’exérèse chirurgicale \ndes lésions endométriosiques peut soulager la patiente et augmenter ses \nchances de grossesse, elle ne permet pas de restaurer un endomètre nor-\nmal \n[3]. Une prise en charge moderne doit se faire au long cours, durant \ntoute « la vie endométriosique », depuis l’adolescence jusqu’à la méno-\npause. L’approche doit être multidisciplinaire, tant pour le diagnostic et le \ntraitement que pour le suivi, en tenant compte des désirs, des aspirations \net des priorités des patientes. En soulageant la patiente, le traitement \nhormonal permet de planifier le meilleur moment pour l’opérer. Cette stra-\ntégie moderne permet d’éviter un diagnostic chirurgical et de nombreuses \nchirurgies itératives et/ou inutiles.\nLe diagnostic et le traitement de l’endométriose sont en pleine révolution. \nDe chirurgical, le diagnostic devient clinico-radiologique et la chirurgie \nTIRÉS À PART\nC. Chapron\n200579_Edito_JuinJuillet_2021.indd   564 14/06/2021   13:25:18","source_license":"public-domain-us","license_restricted":false}