{"paper_id":"53c98ab1-3cfb-4a20-961f-28cd674bfe82","body_text":"ISSN 2077-4214. Вісник проблем біології і медицини – 2024 – Вип. 3 (174) / Bulletin of problems in biology and medicine – 2024 – Issue 3 (174)\n50\nОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ / LITERATURE REVIEWS\nDOI 10.29254/2077-4214-2024-3-174-50-63\nUDC 618.14–089–06(048.8) \nMishchenko V. P., Mishchenko V. V.\nTHE PROBLEM OF THE \"OPERATED UTERUS\" IN MODERN CLINICAL PRACTICE \n(LITERATURE REVIEW)\nOdesa National Medical University (Odesa, Ukraine)\nmischenko_vasil@i.ua\nThe problem of the \"operated uterus\" in modern clinical practice is the occurrence of uterine scar failure, the fre-\nquency of which, according to various authors, ranges from 19% to 84%. Complications of anatomical and functional \nfailure of the uterine tissues before and during pregnancy explain the clinical need for an in-depth study of this issue. \nPrevention of uterine wound healing defects after surgery begins before pregnancy planning and directly during \nsurgery. The issues preventing uterine wound healing defects, including medical treatment, are actively discussed. \nClinically, it is important to assess the initial state of a woman's body, especially if she has a scar(s) on the uterus \nafter previous surgical procedures. During a repeat caesarean section, a defect (complete or partial) of the uterine \nscar is often diagnosed, which may be the cause of technical difficulties in restoring the integrity of the uterine wall. \nFull restoration of the uterine wall in the area of incision/trauma prevents defects. It is essential to define the stages \nof such operations and prevent additional uterine tissue ruptures and ruptures of adjacent organs. The technique of \nsurgery for uterine rupture after hysteroscopy and conservative myomectomy has its peculiarities. Identification of \nclinical and instrumental signs of an \"operated uterus\" before pregnancy makes it possible to determine and imple-\nment personalised not only preventive/therapeutic measures, but also a likely safe period for pregnancy planning \nand features of gestational periods by trimesters, the timing and method of labour.\nKey words: operated uterus, modern clinical practice, literature review.\nConnection of the publication to planned research \nwork.\nThe work is a fragment of the research work “New -\nest therapeutic, diagnostic and preventive approaches \nto diseases of the female reproductive system and high-\nrisk pregnancy”, state registration number 012201370. \nIntroduction. \nThe relevance of the topic of anatomical and func -\ntional inferiority of uterine tissues after surgery for the \nwoman’s body after previous surgical operations before \nand during pregnancy and labour has increased over the \nyears in modern clinical practice in all countries of the \nworld [1].\nThe aim of the study. \nTo determine preventive measures for the occur -\nrence of uterine wound healing defects after surgery.\nMain part. \nThe increasing frequency of negative consequenc -\nes of the “operated uterus” for a woman’s body before \npregnancy, during pregnancy and for her fetus/child can \nbe explained by the steady increase in uterine surgery in \nthe reproductive age.\nAfter undergoing uterine surgery before pregnancy \n(conservative myomectomy, reconstructive surgery, per-\nforation during hysteroscopy, etc.), during pregnancy \n(primary, repeated caesarean section), a complication \nsuch as defective scar healing often occurs, which in \nmost cases has certain symptoms specific to the period \nat which this pathology was diagnosed.\nAccording to the literature [2], scarred uterine tis-\nsue and deformation of the uterine shape after surgery, \nincluding caesarean section, can contribute to the oc-\ncurrence of gynaecological pathology (menstrual irreg -\nularities, dyspareunia, pelvic pain, etc.) and serious com-\nplications in subsequent pregnancies [3], namely ectopic \npregnancy in the area of the scar, placental accretion \n(placenta increta, placenta accrete, placenta percreta), \nincomplete uterine rupture, and others. Scarred uter -\nine tissues after surgical operations (caesarean section, \nmyomectomy, metroplasty, septoplasty, etc.) can rup-\nture in subsequent pregnancies [4]. At the same time, \nthe clinical course of these conditions during pregnancy \ncan be asymptomatic, with mild symptoms and pain.\nA systematic review of the literature on “uterine \nwound healing after caesarean section” by the authors \n[3] confirmed serious consequences for the woman’s \nbody, namely: uterine rupture with or without intact \nfetal bladder, subsequent pregnancy in the scar area, a \n“niche” with a symptomatic course, placental accretion, \nand others.\nThe “uterine morbidity” after surgical interventions \nand the consequences of th e “operated uterus” for the \nmother and fetus were predicted in 1961 by the Austra-\nlian scientist L. O. Poidevin [5].\nMore than 60 years ago, according to scientists, clin-\nical practice statistically proved an increase in the fre -\nquency of uterine surgery, including caesarean section, \nwhich is steadily increasing [6]. The incidence of conser-\nvative myomectomies in women of reproductive age, \nreconstructive surgeries over the years is increasing [7], \nand uterine perforation during hysteroscopy and other \noperations that may result in anatomical and functional \nfailure of the uterine tissue in the scar area [8]. The fre -\nquency of conservative myomectomy increased 3-fold \n[6].\nThe incidence of “uterine scar failure” after caesar -\nean section ranges from 19% to 84% on average. The \nauthors explain these figures by the “asymptomatic” \ncourse of the pathology and emphasise the complexity \nof diagnosis and the dependence of the reliability of the \nmethod of detecting a scar defect on the type of exam-\nination. For example, the incidence of “scar failure” six \nmonths after caesarean section is 22.4% according to \ntransvaginal ultrasound and 45.6% according to saline \nsonohysterography [2]. At the same time, the available \nliterature mainly describes observations of scar defects \nafter caesarean section.\n\nISSN 2077-4214. Вісник проблем біології і медицини – 2024 – Вип. 3 (174) / Bulletin of problems in biology and medicine – 2024 – Issue 3 (174)\n51\nОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ / LITERATURE REVIEWS\nIn recent years, the frequency of caesarean sections \nhas been increasing worldwide [3, 9]. \nAccording to NICE 2024, about 25-30% of women \ngive birth by caesarean section [3, 9].\nIn Ukraine, the dynamics of the caesarean section \nrate is negative [6]. Over five years (2015-2020), there \nwas a 26.3% increase in caesarean section rates. During \nthe subsequent pregnancy, 15-23% of women with an \n“operated uterus” have indications for a repeat caesar -\nean section, during which intraoperative complications \nincrease five times compared to the first caesarean sec-\ntion [6]. Every year, there are more than 1.5 million ce -\nsarean deliveries. \nAccording to European countries, the frequency of \ncaesarean section is 25% [10]. The rate of repeated cae-\nsarean section is over 91% [11]. \nThe average caesarean section rate from 1990 to \n2014 increased from 22.8% to 42.2% in Latin America \nand the Caribbean, from 18.5% to 32.6% in Oceania, \nfrom 11.2% to 25% in Europe, from 2.9% to 7.4% in Af -\nrica, from 22.3% to 32.2% in North America, from 3% in \n1988 to 39% in 2008 in China, and by 34.9% in 2004 in \nChina [12].\nAccording to other researchers, the incidence of scar \ndefects after caesarean section ranges from 24% to 84% \nand is more commonly diagnosed in the third trimester \nof pregnancy [13].\nIn 2014, a uterine scar defect after caesarean section \nwas detected in 24-70% of cases, most often in the isth-\nmus area [13]. \nAccording to ultrasound, there is deformation and \nseparation of the tissues of the lower uterine incision, \naccompanied by a process of chronic inflammation [14].\nThere is no unanimous opinion among scientists re-\ngarding the mechanism of scar formation [15].\nIn non-pregnant women, the concept of “niche”, \nwhich was defined in 2019 by the Delphi international \nconsensus and approved by European experts, is a tis-\nsue defect in the scar area with a depth of at least 2 mm \nafter cesarean section, uterine rupture, perforation, etc. \nThe “niche” is classified as “simple” and “complex” [16].\nIn the available scientific literature, the anatomical \nand functional failure of uterine tissues in the area of \nprevious surgical injuries has different definitions, name-\nly: uterine rupture/difference/”protrusion” of the scar, \n“incomplete uterine rupture with preserved integrity of \nthe visceral peritoneum”, diverticulum, etc.\nThere is no clear definition of this term in the English \nliterature. The meanings of “complete” and “incomplete \nuterine rupture” remain [17]. \nOther literature sources define uterine scar defects \nafter caesarean section as “scar failure,” “isthmoceles,” \nand “incomplete uterine scar.”\nDr Morris proposed the term “cesarean scar defect” \n(CSD) in 1995 [16, 17, 18].\nAmong the numerous etiological factors of uterine \ntissue failure in the scar area and scar tissue itself, the \ninitial state of the woman’s body, including the presence \nof extragenital pathology, endothelial dysfunction, hy -\npovitaminosis, microelements, etc., occupies a signifi -\ncant place [19]. \nAmong somatic pathology, a prominent place is oc-\ncupied by diseases related to undifferentiated connec-\ntive tissue dysplasia.\nIn addition to extragenital pathology, the etiological \nfactors of uterine tissue failure in the scar area include \ngynaecological diseases, including infectious diseases, \nthe interval (years, months) between pregnancies, ob -\nstetric situations (cervical dilatation in labour, duration \nof labour, number of hours of the water-free period, sur-\ngical techniques, the course of the postpartum period, \netc.) [19, 20, 21], etc.\nIt must be acknowledged that the “failure of the \nscar” of the pregnant uterus with the integrity of the \nvisceral peritoneum and fetal bladder preserved is a \nhistopathological (incomplete) rupture of the “operated \nuterus”, which has severe consequences for the mother \nand fetus. “Uterine rupture before labour (uterine scar \nseparation before labour)” – ICD-10 (071.0) AM (Austra-\nlian modification) and others [16].\nA scar on the uterus after a cesarean section, conser-\nvative myomectomy, perforation, etc., is a histologically \naltered tissue of the uterine wall (replacement of myo-\nmetrial muscle fibres, visceral peritoneum, endometri-\num with connective tissue) formed after its incision or \ndamage. The condition of the scar tissue is assessed by \nhysterography, hysteroscopy, ultrasound examination, \netc. Before pregnancy, the pathology has certain symp-\ntoms [22].\nA scar (cicatrix) is an area of connective tissue that \nreplaces a defect in the uterine tissue after its incision \nor rupture, while mature smooth muscle tissue is in the \n“resting” phase of the cell cycle and has minimal proper-\nties for proliferation and regeneration after its incision/\nrupture. This fact explains that the healing process of \nthe uterine tissue involves connective tissue and the \nstage-by-stage formation of a scar. The stages of scar \ntissue formation include the process of scar formation \nitself (angiogenesis, fibroblast migration and prolifera-\ntion, etc.) and remodelling (maturation, reorganisation \nof fibrous tissue, etc.). Disruption of these processes \nleads to disorganisation of connective tissue metabo -\nlism, granulomatous inflammation, and the inability to \nform a scar [4, 23] directly. \nRupture of the uterus (ruptura uteri) is a traumatic \ninjury to a woman’s reproductive organ during pregnan-\ncy or labour, which is one of the most severe obstetric \npathologies, accompanied by the disability of the wom-\nan’s body, high maternal and perinatal mortality (figure \n1, figure 2).\nIn recent years, “uterine rupture with intact fetal \nbladder (ICD-10 Australian modification)” has been in -\ncreasingly detected in clinical practice during repeated \ncaesarean section [1, 14], etc. (figure 3).\nScientists point out that thinning of the uterine scar \nis more common when the thickness of the myometri-\num is less than 3 mm, and a large defect occurs when the \nthickness is less than 2.5 mm [1, 19].\nConnective tissue is a group of tissues that develop \nfrom the mesenchyme and have many functions, includ-\ning plastic. The plastic function is expressed in the active \nparticipation of connective tissue in the processes of \ncomplete regeneration/restitution and wound healing.\nThe trophic function of connective tissue is directly \nrelated to its participation in metabolism and regulation \nof cell nutrition [24].\nConnective tissue consists of fibroblasts and intercel-\nlular substance, which is also represented by fibres of \ncollagen and elastin proteins. Collagen and elastin fibres \n\nISSN 2077-4214. Вісник проблем біології і медицини – 2024 – Вип. 3 (174) / Bulletin of problems in biology and medicine – 2024 – Issue 3 (174)\n52\nОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ / LITERATURE REVIEWS\nare built from proteins of the same name (collagen pro-\ntein, elastin protein) [24, 25].\nAll types of connective tissue are involved in the \nwound-healing process. However, the role of loose fi-\nbrous connective tissue, whose intercellular substance \ncontains collagen fibres, is particularly important. The \nlatter are made of collagen protein, and elastic fibres \nare made of elastin protein. Functionally, collagen fibres \nprovide the mechanical properties of connective tissue, \nwhile elastic fibres provide elasticity. Elastic fibres of \nconnective tissue allow the organ to stretch and return \nto its original size [26].\nConnective tissue consists of water, minerals, lipids, \nproteins, polysaccharides, etc. All cells of the loose con-\nnective tissue (fibroblasts, leukocytes, macrophages, tis-\nsue basophils, fatty, reticular, and others) are involved \nin the wound healing process, and each of them plays a \ndifferent role.\nFor example, fibroblasts are the main cells of fibrous \nconnective tissue. The main function of macrophages is \nphagocytosis and participation in immune reactions (ac-\nquired and natural). Dense fibrous connective tissue is \ncharacterised by a high content of collagen fibres [27].\nConnective tissue contains fibroblasts, an intercellu-\nlar substance, which is represented, among other things, \nby fibres of collagen and elastin proteins. Collagen and \nelastin fibres are built from the proteins of the same \nname (collagen protein, elastin protein) [24, 25].\nAccording to the authors of [13], scar formation \n(scarring) is a process of reparative regeneration of uter-\nine tissues. Scar formation is accompanied by tightening \nof the wound edges, which, to a certain extent, deforms \nthe shape and tissues of the organ. The scar is formed by \nthe formation of granulation tissue. The healing of the \nuterine wall tissue proceeds through complete regener-\nation (restitution) when the incision site is replaced by \nsmooth muscle fibres of the myometrium, with the heal-\ning process occurring due to myocytes and its frequen-\ncy being 10%, or incomplete recovery (substitution), in \nwhich coarse bundles of connective tissue replace the \ndamaged area with foci of hyalinisation. The latter can \nbe provoked by inflammatory processes in the endome-\ntrium. Full maturation of scar tissue occurs within two \nyears.\nThe literature presents a clinical classification of uter-\nine scars, namely: “able” and “unable” scars. The charac-\nteristic of “able” scars is that the scar tissue is formed by \nfibres of the myometrium and is elastic and stretchable. \n“Unable” scars, on the contrary, are formed by underde-\nveloped connective tissue muscle fibres, which are in -\nelastic and tear during contraction [21]. Scar formation \nis accompanied by tightening of the wound edges, which \ndeforms the shape of the organ and tissues. Before scar \nformation, granulation tissue is formed. Microscopically, \nscar tissue contains blood vessels, mast and plasma cells, \nand fibroblasts that produce collagen fibres. During the \nstages of scar “maturation”, the number of vessels and \ncellular elements decreases dramatically, and the mass \nof collagen fibres increases.\nA study of uterine scar formation [8] after a history of \ncesarean section showed that tissue repair processes in \nthe area of the anterior uterine wall incision were char -\nacterised by substitution (incomplete regeneration) and \ncompensatory hyperplasia of structural tissue elements. \nIn 26.8% of pregnant women, a “high” level of uterine \nscar failure was detected. \nThe scar tissue after caesarean section is described \nas “hypoechoic depressions” in the anterior wall of the \nuterus between the utero-bladder fold and the internal \norifice [16].\nThe wound healing process involves several import -\nant factors, including the state of connective tissue, oxi-\ndation and reduction processes in the body, etc., which \nplay a prominent role. Disorders of connective tissue \nmetabolic processes are closely related to imbalances \nin the metabolism of macro- and microelements and \ndisorders in the synthesis of the main connective tis-\nsue proteins, namely collagen and elastin. Connective \ntissue metabolism involves the macronutrient calcium \nand trace elements magnesium, zinc, copper, and others \n[20].\nWound healing is a complex process with several \nstages (haemostasis, inflammation, proliferation, reor -\nganisation). The process of haemostasis is accompanied \nby vasospasm and platelet adhesion. Inflammation is ac-\ncompanied by localised swelling, prevents infection and \nFigure 1 – Complete rupture of the operated uterus in a full-term \npregnancy after surgery for uterine perforation during hysteroscopy. \nPhoto.\nFigure 2 – Complete rupture of the operated uterus at 37 weeks of \npregnancy after conservative myomectomy. Photo.\n\n\nISSN 2077-4214. Вісник проблем біології і медицини – 2024 – Вип. 3 (174) / Bulletin of problems in biology and medicine – 2024 – Issue 3 (174)\n53\nОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ / LITERATURE REVIEWS\nFigure 3 – Histopathological incomplete uterine rupture in a \nfull-term pregnancy. Incomplete uterine rupture with intact fetal \nbladder. Photo.\ncontrols bleeding. The proliferative phase of healing is \ncharacterised by restoring the uterine wound with the \nhelp of new tissue containing collagen and extracellular \nmatrix. Collagen is produced in the wound by fibroblasts. \nFibroblasts are activated by macrophages, proliferate \nand migrate to the injury site, and synthesise collagen. \nThe phases of wound healing (inflammation, regenera-\ntion, scar formation and reorganisation) include colla -\ngenisation processes and an intensive increase in blood \nand lymphatic vessels. The bulk of collagen is formed \nduring the regeneration phase. During the regeneration \nphase, the calcium ion content increases. In the healing \nand scar reorganisation phase, the amount of collagen \ndoes not increase, but it is restructured due to the cross-\nlinks between collagen fibres. Important for the wound \nhealing process is the absence of infections, tight adhe-\nsion of the wound edges, absence of haematomas, etc. \nWound failure (separation of the wound edges) is a se-\nvere complication of the healing process. It occurs in the \nearly postoperative period (up to 7-10 days) when the \nscar is not yet strong enough to form. Clinically, there \nmay be flatulence and increased intra-abdominal pres-\nsure [26].\nNew tissues are built, the wound shrinks due to \nmyofibroblasts, and a new network of blood vessels is \nformed. The granulation tissue is pink in colour. The mat-\nuration (reorganisation) phase is characterised by com-\nplete wound closure with different types of collagen. \nDuring this phase, collagen is aligned along the tension \nline. \nScientists [3], based on the results of clinical and ani-\nmal model histological studies, emphasised that the pro-\ncess of cellular wound healing in the uterus is complex \nand insufficiently understood. According to their data, \nthe histological picture of uterine scar tissue is charac-\nterised by processes of smooth muscle tissue disorgan-\nisation, fibrotic altered areas with collagen fibres, and \na small number of endometrial glands. The maturation \nof scar tissue is accompanied by a decrease in collagen \ncontent and the restoration of smooth muscle. Collagen \nplays an important role in the initial granulation tissue. \nIn addition, uterine scar tissue has atrophic endometrial \ndisorganisation and a high collagen stromal reaction.\nDiagnosis of the state of uterine tissue in the scar \narea includes transvaginal ultrasound, sonohysterogra-\nphy with saline infusion, magnetic resonance imaging, \netc. [27]. \nIt is advisable to describe the “niche” according to \nthe VTS scoring system (niche volume, myometrial thick-\nness over the scar area, etc.) [28]. \nDoppler examination is recommended for the differ-\nential diagnosis of scar defects, haematomas, adenomy-\nosis, and other conditions [16]. \nMagnetic resonance imaging is a method that allows \naccurate visualisation of scarring defects, myometrial \nthickness, “niche” size and shape, haemorrhage, vascu-\nlarity, polyps, etc. [28, 29].\nPrimary symptoms of the “niche” include postmen-\nstrual bloody discharge and painful periods. Secondary \nsymptoms include dyspareunia, chronic pelvic pain, \nabnormal genital discharge, unpleasant odour, and sec -\nondary infertility. The differential diagnosis between the \nsymptomatic and asymptomatic “niche” (the term CSDI \n– cesarean scar disorder) was published after the Delphi \nstudy, which was performed in 2023 by a group of doc -\ntors led by Klein Meuleman [23].\nIn 1995, H. Morris, in his paper ‘Surgical pathology of \nthe lower uterine segment scar after cesarean section: is \nthe scar the source of clinical symptoms”, was the first to \nreport uterine tissue defects on CSDI from hysterectomy \nspecimens. He found curvature and dilation of the lower \nuterine segment, stagnant endometrium and endome-\ntrial polyps, lymphocytic infiltration, capillary dilation, \niatrogenic adenomyosis, endometrial fragmentation and \ndisintegration [20].\nIsthmoceles has clinical manifestations, namely \nchronic pelvic pain, algodysmenorrhoea, dyspareunia, \nmenstrual stasis, bleeding, etc [27].\nThe literature describes the cytotoxic effect of the \ntrace element iron. According to the authors of [1], in \nthe presence of a “niche” in the uterine cavity, menstru-\nal blood accumulates and haemoglobin breaks down. \nExcess iron can be toxic to the embryo and interfere with \nimplantation. Infertility often occurs as a result of endo-\nmetriosis and chronic endometritis [30]. \nOne of the most severe complications of scar tissue \nfailure after caesarean section is the implantation of the \novum into the scar area during subsequent pregnancies \n[16].\nDiagnosis of this pathology is difficult, but 70% of pa-\ntients have symptoms typical of ectopic pregnancy. Ac -\ncording to the Order of the Ministry of Health of Ukraine \nof 24.09.22 No. 1730, “Ectopic Pregnancy” [31], such a \npregnancy location is called ectopic (Pregnancy in the \nuterine scar after caesarean section).\nA defect in the postoperative scar can contribute to \nthe occurrence of placenta accreta (placenta accreta, \nplacenta increta, placenta percreta) [21].\nThe search for risk factors for the formation of isth-\nmoceles showed that more than half of women (268 out \nof 409) had a defect in the scar area. The authors em -\nphasise uterine retroflexion, the number of caesarean \nsections, and the location of the incision on the uterus \nas risk factors for this pathology [5, 8].\n\nISSN 2077-4214. Вісник проблем біології і медицини – 2024 – Вип. 3 (174) / Bulletin of problems in biology and medicine – 2024 – Issue 3 (174)\n54\nОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ / LITERATURE REVIEWS\nIn 2018, Antila-Langsjo et al. published in the Ameri-\ncan Journal of Obstetrics and Gynaecology the results of \na prospective study at the Tampere University Hospital \nin Finland involving more than 400 patients after caesar-\nean section [28]. According to the researchers, the inci -\ndence of isthmoceles was 22% according to transvaginal \nultrasound and 46% according to sonohysteroscopy. The \ndetected defects were triangular, oval, round, and total \ndefects. After the first caesarean section, a scar defect \nwas detected in 63%, the second – in 76%, and the third \n– in 88% [32].\nIn 2018, Pan et al. (a prospective Shanghai study of \n514 women after CS) reported scar defects in 43% (223 \nof 514) of patients. The authors identified infection in \nlabour as the leading cause of scar defect [33], low plate-\nlet count, and high fibrinogen levels. Data are presented \ncomparing the effectiveness of transvaginal intervention \nand hysteroscopic resection in the presence of a “niche” \nafter cesarean section [14]. \nAccording to the authors’ study results [14], trans-\nvaginal restoration of uterine tissue in the area of the \n“scar”/”niche” after a history of cesarean section is \nmore effective than hysteroscopic resection.\nThe Journal “Caring for Women” (12.06.2018) pres-\nents data from current research and recommendations \nof the American College of Obstetricians and Gynae-\ncologists on managing women with uterine scarring. \nHere is a quote: “Uterine scarring cannot be predicted \nin advance. In evidence-based medicine, there are no \napproaches to instrumental diagnostic methods before \nlabour.” Scar homogeneity has certain clinical manifes-\ntations [20]. \nStudies of the placentas of fetuses of women with a \nhistory of caesarean section have shown that both “full” \nscars and pathological changes in the scar are associated \nwith the activation of collagen formation. The authors \nconsider collagen formation as a process of strengthen-\ning the stromal framework [22].\nTreatment of uterine scar failure before pregnancy \nhas been actively discussed in the literature for many \nyears [34].\nAlpha-lipoic acid, collagen frameworks, stem cells, \netc., have been shown to have positive results in healing \nuterine wounds in animals [3]. Positive results have been \ndescribed in the case of the use of an intrauterine de-\nvice with levonorgestrel and the combined use of estro-\ngen and progesterone. Hormonal therapy is considered \nsymptomatic and is mainly recommended for women \nwho are not planning a pregnancy and have no contrain-\ndications [12, 27].\nSurgical treatment before pregnancy includes hys-\nteroscopic resection of the uterus, which involves the \nelimination of fibrotic tissue from the defect area and \nresection of the upper and lower edges of the “niche” \nwith electrocoagulation of its bottom [35, 36, 37].\nThere are references in the literature to positive \nresults after laparoscopic plastic surgery, transvagi-\nnal metroplasty, and others [29]. Preventive measures \nshould be divided into stages, namely, before pregnancy \nand during pregnancy. However, both stages should in -\nclude the stabilisation of connective tissue metabolism \nas a component of the initial state of a woman’s body. \nThe latter is explained by the role of connective tissue in \nthe wound-healing process. \nRedox processes are carried out with the participa -\ntion of macro- and microelements, vitamins of group \nB, D, C, and others. That is why it is important to use \nmacro- and microelements such as calcium, magnesium, \nzinc, copper, and vitamins B, D, C, etc., at the stage of \npregnancy planning after determining their baseline \nlevel, taking into account a personalised approach to the \nmanagement of each individual patient.\nDisorders in the metabolism of the macronutrient \ncalcium in the body are called calcification. The process \nof calcification is based on calcium deposition in cells or \nintercellular substances, such as mitochondria, collagen, \nand elastic fibres. Calcification can be systemic, local and \nmetastatic, dystrophic, and metabolic. Dystrophic calcifi-\ncation affects scarred tissues. A balanced metabolism of \ncalcium, magnesium, copper, zinc, and other macro- and \nmicroelements influences the metabolism of connective \ntissue [13].\nThe mechanism of influence of magnesium deficien-\ncy on connective tissue metabolism is to increase the \ndegradation of collagen, elastic fibres, and polysaccha-\nride hyaluron filaments [12].\nThe relationship between connective tissue metabo-\nlism and the trace element magnesium is in the inactiva-\ntion of elastases, activation of matrix metalloproteinas-\nes, destabilisation of tRNA, etc [22]. \nIn addition to the balanced metabolism of macro- \nand microelements, the indicators of connective tissue \nmetabolism include the assessment of the expression \nlevels of connective tissue metabolites, namely glycos-\naminoglycans, which are the calcification matrix of the \nmain substance [8].\nThe issue of preventing the occurrence of uterine tis-\nsue “failure” in the scar area remains controversial. \nHowever, among the etiological factors involved in \ntissue regeneration, scar formation and adhesion forma-\ntion are individual characteristics of connective tissue \nmetabolism and the content and balanced metabolism \nof macro- and microelements. Determination of their \ncontent in blood, urine, and tissues provides informa-\ntion about the metabolic activity of connective tissue \nand the prognosis of the formation of connective tissue \nstructures, especially elastic fibres and collagen forma-\ntion [12].\nScar tissue is characterised by lower elasticity and \nstrength than muscle tissue, which poses a risk of uter -\nine rupture at the border between scar tissue and mus-\ncle tissue during pregnancy, labour, and caesarean sec -\ntion [12].\nConclusions. \nThus, the increase in the frequency of uterine sur -\ngery over the years, and therefore, the anatomical and \nfunctional failure of uterine tissues in clinical practice \nduring pregnancy after surgery (caesarean section, con-\nservative myomectomy, perforations during hysteros-\ncopy, reconstructive surgery, etc.) and uterine rupture \nwith the onset of labour explains the clinical need for an \nin-depth study of this issue to improve the provision of \nmedical care.\nIt is an axiom that prevention of uterine rupture be-\ngins at the stage of pregnancy planning.\nThat is why every pregnancy should be planned, es-\npecially for women who have undergone uterine sur -\ngery. It is important to visit a doctor promptly to prepare \nfor pregnancy planning, to study, if the relevant docu -\n\nISSN 2077-4214. Вісник проблем біології і медицини – 2024 – Вип. 3 (174) / Bulletin of problems in biology and medicine – 2024 – Issue 3 (174)\n55\nОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ / LITERATURE REVIEWS\nments are available, such issues as assessment of the \npatient’s somatic condition, connective tissue metabo -\nlism, the period after caesarean section, indications for \nsurgery, surgical technique, suture material, the course \nof the postoperative period, etc.\nIn clinical practice, when performing a repeat caesar-\nean section in case of uterine scar “failure” / incomplete \nuterine rupture according to the Australian modification \n(these are clinical cases when during a caesarean sec -\ntion, the uterine muscle layer in the area of the postop -\nerative scar is completely/partially absent in the wound, \nthere is only a sheet of visceral peritoneum and mem -\nbranes under which amniotic fluid and the anterior part \nof the fetus are visualised), technical difficulties arise in \nrestoring the integrity of the uterine wall. In most cases, \nthere is no bleeding from the edges of such a wound. It is \nmost difficult to join the edges of a wound on the uterus \nwhen the edges of the wound are of different thickness-\nes; for example, the upper edge is up to 1.5-2.0 cm thick, \nand the lower edge is up to 0.1 cm thick. The hermetic \nrestoration of the integrity of the uterine wall presents \ntechnical difficulties.\nComplete restoration of the uterine wall in the area \nof incision/trauma is essential to prevent defects.\nIt is essential to define the stages of such operations, \nprevent additional uterine tissue ruptures and rupture \nof adjacent organs, etc. \nThe technique of surgery for uterine rupture after \nhysteroscopy also has its own peculiarities. \nIn the daily work of a doctor, timely diagnosis of \nthis pathology at the stage before pregnancy planning \nis essential. Detection of signs of “operated uterus syn-\ndrome” before pregnancy makes it possible to deter -\nmine and implement personalised not only preventive/\ntherapeutic measures but also a likely safe time for plan-\nning pregnancy and features of gestational periods by \ntrimester, the timing and method of labour, etc.\nProspects for further research. \nStudy of preventive measures for the occurrence of \ndefective healing of the uterine wound after surgery.\nDOI 10.29254/2077-4214-2024-3-174-50-63\nУДК 618.14–089–06(048.8) \nМіщенко В. П., Міщенко В. В.\nПРОБЛЕМА «ОПЕРОВАНОЇ МАТКИ» У СУЧАСНІЙ КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ  \n(ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)\nОдеський національний медичний університет (м. Одеса, Україна)\nmischenko_vasil@i.ua\nПроблема «оперованої матки» у сучасній клінічній практиці полягає у виникненні «неспроможності» \nрубця на матці, частота якого за даними різних авторів складає від 19% до 84%. Ускладнення  анатомо–\nфункціональної неспроможності тканин матки до і під час вагітності пояснює клінічну необхідність \nпоглибленого вивчення цього питання. Профілактика виникнення дефекту загоєння рани матки після \nхірургічних операцій розпочинається до планування вагітності та безпосередньо під час хірургічних \nвтручань. Активно обговорюються питання профілактики виникнення дефектів загоєння рани матки, \nв тому числі медикаментозної. Клінічне значення має оцінка вихідного стану організму жінки, особливо \nз наявністю рубця/рубців на матці після попередніх хірургічних операцій. У ході виконання повторного \nкесаревого розтину нерідко діагностується дефект (повний, частковий) рубця на матці, що може бути \nпричиною. технічних складностей з відновленням цілісності стінки матки. Повноцінне відновлення \nстінки матки у ділянці розрізу/травми є запобіганням виникнення дефектів. Важливим є визначення \nетапів таких операцій, профілактики додаткових розривів тканин матки та розривів суміжних органів. \nТехніка операції при розриві матки після гістероскопії, консервативної міомектомії має свої особливості. \nВиявлення клінічних, апаратних ознак «оперованої матки» до вагітності дає можливість визначення та \nпроведення персоніфікованих не лише профілактичних/терапевтичних заходів, але і ймовірно безпечного \nтерміну для планування вагітності та особливостей ведення гестаційних періодів за триместрами, \nтерміну і методу родорозв’язання.\nKлючові слова: оперована матка, сучасна клінічна практика, огляд літератури.\nЗвʼязок публікації з плановими науково-дослід-\nними роботами.\nРобота є фрагментом НДР «Новітні лікувально–ді-\nагностичні та профілактичні підходи при захворюван-\nнях репродуктивної системи жінки та вагітності висо-\nкого ризику», номер державної реєстрації 012201370. \nВступ. \nАктуальність теми анатомо-функціональної не -\nповноцінності тканин матки після хірургічних опе -\nрацій для організму жінки після перенесених попе -\nредніх хірургічних операцій до та під час вагітності, в \nпологах зростає за роками у сучасній клінічній прак-\nтиці в усіх країн світу [1].\nМета дослідження. \nВизначення профілактичних заходів виникнення \nдефекту загоєння рани матки після хірургічних опе -\nрацій.\nОсновна частина. \nЗріст частота негативних наслідків «оперованої \nматки» для організму жінки до вагітності, під час ва-\nгітності та її плода/дитини має пояснення невпинним \nзростанням хірургічних операцій на матці в репро-\nдуктивному віці.\nПісля перенесених хірургічних операцій на матці \nдо вагітності (консервативна міомектомія, рекон-\nструктивні операції, перфорація під час виконання \nгістероскопії та інші), під час вагітності (кесарів роз -\n\nISSN 2077-4214. Вісник проблем біології і медицини – 2024 – Вип. 3 (174) / Bulletin of problems in biology and medicine – 2024 – Issue 3 (174)\n56\nОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ / LITERATURE REVIEWS\nтин первинний, повторний) нерідко виникає таке \nускладнення, як дефектне загоєння рубця, що у біль-\nшості випадків має певні симптоми, характерні для \nтерміну, у якому було діагностовано цю патологію.\nЗа даними літератури [2], рубцевозмінені ткани -\nни матки, деформація форми матки після хірургічних \nоперацій, в тому числі кесаревого розтину, можуть \nсприяти виникненню гінекологічної патології (пору-\nшення менструального циклу, диспареунія, тазова \nбіль та інші) та серйозних ускладнень у наступних \nвагітностях [3], а саме: ектопічна вагітність у ділян -\nці рубця, прирощення плаценти (placenta increta, \nplacenta accrete, placenta percreta ), неповний розрив \nматки та інші. Рубцевозмінені тканини  матки після \nхірургічних операцій (кесарів розтин, міомектомія, \nметропластика, септопластика тощо) можуть розри-\nватися в наступних вагітностях [4]. При цьому, клініч-\nний перебіг цих станів під час вагітності може бути \nасимптомним, з мало виразною симптоматикою, та \nболями.\nВ систематичному огляді літератури з питань «за-\nгоєння рани матки після кесаревого розтину» авторів \n[3], підтверджено  серйозні наслідки для організ-\nму жінки, а саме: розрив матки з цілим плодовим \nміхуром і без, наступна вагітність у ділянці рубця, \n«ніша» з симптомним перебігом, прирощення пла-\nценти та інші. \n«Захворюваність матки» після перенесених хірур-\nгічних інтервенцій та наслідки «оперованої матки» \nдля організму матері і плода передбачив в 1961 році \nавстралійський  вчений Л. О. Пойдевін [5].\nПонад 60 років тому, за даними науковців, в клі -\nнічній практиці статистично доведено зростання час-\nтоти хірургічних операцій на матці, в тому числі кеса-\nревого розтину, частота якого невпинно зростає [6]. \nЗростає частота консервативних міомектомій у жінок \nрепродуктивного віку, реконструктивних операцій за \nроками [7], перфорації матки під час виконання  гіс-\nтероскопії та інші операції, після яких може виникати \nанатомо –  функціональна неспроможність тканин  \nматки у ділянці рубця [8]. Частота  консервативної мі-\nомектомії збільшилась у 3 рази [6].\nЧастота зустрічальності «неспроможності рубця \nна матці» після кесаревого розтину складає в серед-\nньому від 19% до 84%. Автори пояснюють ці цифри \n«асимптомним» перебігом патології та підкреслюють \nскладність діагностики і залежність достовірності ме-\nтода виявлення дефекту рубця від виду дослідження. \nНаприклад, частота «неспроможності рубця» через \nпів року після кесаревого розтину складає 22,4% за \nданими трансвагінального ультразвукового дослі -\nдження, 45,6% – соногістерографії з фізіологічним \nрозчином [2]. При цьому, в доступній літературі пе -\nреважно описані спостереження дефекту рубця після \nоперації кесаревого розтину.\nОстанніми роками частота операції кесаревого \nрозтину зростає у всьому світі [3, 9]. \nЗа даними NICE 2024 року, близько 25-30% жінок \nнароджують шляхом кесаревого розтину [3, 9].\nВ Україні динаміка частоти кесаревого розтину \nє негативною [6]. За п’ять років (2015-2020 рр.) від -\nбулося зростання кесаревого розтину на 26,3%. При \nнаступній вагітності у 15-23% жінок з «оперованою \nматкою» виникають показання до повторного кеса -\nревого розтину під час якого інтраопераційні усклад-\nнення зростають у 5 разів порівняно з першим кеса -\nревим розтином [6]. Щорічно розродження шляхом \nкесаревого розтину складає понад 1,5 мільйонів ви -\nпадків. \nЗа даними Європейських країн частота кесарево-\nго розтину становить 25% [10]. Частота повторного \nкесаревого розтину сягає понад 91% [11]. \nСередні показники частоти кесаревого розтину з \n1990 по 2014 рік зросли з 22,8% до 42,2% в Латинській \nАмериці та Карибському басейні, з 18,5% до 32,6% – в \nОкеанії, з 11,2% до 25% – в Європі, з 2,9% до 7,4% – в \nАфриці, з 22,3% до 32,2% – в Північній Америці, з 3% \nу 1988 році до 39% у 2008 році у та – на 34,9% у 2004 \nроці Китаї [12].\nЗа даними інших науковців, частота дефекту \nрубця після кесаревого розтину становить від 24% до \n84% і частіше діагностується у третьому триместрі ва-\nгітності [13].\nВ 2014 році дефект рубця на матці після кесарево-\nго розтину було виявлено у межах 24-70% випадків і \nнайчастіше у ділянці перешийка [13]. \nЗа даними ультразвукового дослідження відбува-\nється деформація та розходження тканин нижнього \nрозрізу матки, які супроводжуються процесом хро -\nнічного запалення [14].\nНе існує одностайної думки науковців стосовно \nбезпосередньо механізму утворення дефекту рубця \n[15].\nУ невагітних жінок поняття «ніша», яке було визна-\nчено в 2019 році міжнародним консенсусом «Delphi» \nта затверджено Європейськими експертами – це де-\nфект тканин у ділянці рубця глибиною не менше 2 мм \nпісля кесаревого розриту, розриву матки, перфорації \nтощо. «Нішу» класифікують, як «просту» і «складну» \n[16]. \nУ доступній науковій літературі, анатомо-функці -\nональна неспроможність тканин матки у ділянці по-\nпередніх хірургічних травм має різні визначення, а \nсаме: розрив матки/розходження/«заяння» рубця, \n«неповний розрив матки при збереженій цілісності \nлистка вісцеральної очеревини», дивертикул тощо.\nВ англійській літературі немає чіткого визначен -\nня цього терміну. Залишається значення «повного» і \n«неповного розриву матки» [17]. \nВ інших літературних джерелах подані такі визна-\nчення дефекту рубця на матці після кесаревого роз -\nтину: «неспроможність рубця», «істмоцелє», «непов-\nноцінний рубець на матці».\nТермін «дефект рубця після кесаревого розтину \n– Cеsarean Scar Defect» (CSD) був запропонований в \n1995 році лікарем Моррісом [16, 17, 18].\nСеред численних етіологічних чинників виникнен-\nня неспроможності тканин матки у ділянці рубця та \nбезпосередньо тканин рубця, значне місце посідає \nвихідний стан організму жінки, в тому числі наявність \nекстрагенітальної патології, ендотеліальної дисфунк-\nції, гіповітаміноз, мікроелементоз тощо [19]. \nСеред соматичної патології видне місце посіда-\nють захворювання, що відносяться до недиферен -\nційованої дисплазії сполучної тканини.\nДо етіологічних чинників неспроможності тканин \nматки у ділянці рубця окрім екстрагенітальної пато-\nлогії відносять гінекологічні захворювання, в тому \nчислі інфекційного генезу, інтервал (роки, місяці) між \nвагітностями, акушерські ситуації (розкриття шийки \n\nISSN 2077-4214. Вісник проблем біології і медицини – 2024 – Вип. 3 (174) / Bulletin of problems in biology and medicine – 2024 – Issue 3 (174)\n57\nОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ / LITERATURE REVIEWS\nматки в пологах, тривалість пологів, кількість годин \nбезводного періоду, техніки операції, перебіг після-\nпологового періоду тощо) [19, 20, 21], тощо. \nТреба визнати, що «неспроможність рубця» ва-\nгітної матки зі збереженою цілісністю вісцеральної \nочеревини і плодового міхура – це гістопатичний (не-\nповний) розрив «оперованої матки», що має тяжкі \nнаслідки для організму матері і плода. «Розрив матки \nдо початку пологів (розходження рубця на матці до \nпочатку пологів)» – МКХ-10 (071.0) АМ (австралійська \nмодифікація) та інші [16].\nРубець на матці після кесаревого розтину, консер-\nвативної міомектомії, перфорації тощо представляє \nсобою гістологічно змінені тканини маткової стін-\nки (заміщення м’язових волокон міометрію, тканин \nвісцеральної очеревини, ендометрію сполучною \nтканиною), що сформувалася після її розрізу, пошко-\nдження. Оцінюють стан рубцевої тканини шляхом гіс-\nтерографії, гістероскопії, ультразвокового досліджен-\nня тощо. До вагітності патологія має певні симптоми \n[22].\nРубець (сісаtrix) представляє собою ділянку спо-\nлучної тканини, що замінює дефект тканин матки \nпісля її розрізу, розриву, а зріла гладком’язова ткани-\nна перебуває в фазі «спокою» клітинного циклу і во-\nлодіє мінімальними властивостями до проліферації і \nрегенерації після її розрізу/розриву. Цей факт пояс-\nнює, що процес загоєння тканин матки відбувається \nза участі сполучної тканини і етапного формування \nрубця. Етапи формування рубцевої тканини вклю-\nчають процес безпосередньо формування рубця \n(ангіогенез, міграцію і проліферацію фібробластів \nтощо) та ремоделювання (дозрівання, реорганізація \nфіброзної тканини тощо). Порушення цих процесів \nпризводить до дезорганізації метаболізму сполучної \nтканини, гранульозоматозного запалення, неспро -\nможності безпосередньо формування рубця [4, 23]. \nРозрив матки (ruptura uteri) – це травматичне \nушкодження репродуктивного органу жінки під час \nвагітності або пологів, яке є  одним із надзвичайно \nтяжких акушерських патологій, що супроводжується \nінвалідизацією організму жінки,  високою материн -\nською та перинатальною смертністю (рисунок 1, ри-\nсунок 2).\nОстанніми роками в клінічній практиці все часті-\nше під час повторного кесаревого розтину виявля-\nється «розрив матки при цілому плодовому міхурі \nза МКХ–10 австралійська модифікація» [1, 14], тощо \n(рисунок 3).\nНауковці вказують, що витончення рубця на матці \nчастіше відбувається у разі товщини міометрія менше \n3 мм, великий дефект – при товщині менше 2,5 мм [1, \n19].\nСполучна тканина – це група тканин які розвива-\nються із мезенхіми та мають багато функцій, в тому \nчислі пластичну. Пластична функція виражається в \nактивній участі сполучної тканини в процесах повної \nрегенерації/реституції, загоєнні ран.\nТрофічна функція сполучної тканини безпосеред-\nньо пов’язана з участю в обміні речовин, в регуляції \nживлення клітин [24].\nСполучна тканина складається із фібробластів і \nміжклітинної речовини, яка представлена і волокна-\nми з білків колагену й еластину. Колагенові і еласти-\nнові волокна побудовані із одноіменних білків (білок \nколагену, білок еластину) [24, 25].\nУсі види сполучної тканини приймають участь у \nпроцесі загоєння ран. Та особливе значення має роль \nпухкої волокнистої сполучної тканини, міжклітинна \nречовина якої містить колагенові волокна. Останні \nпобудовані із білка колагену, а еластичні – із білка \nеластину. Функціонально колагенові волокна забез -\nпечують механічні властивості сполучної тканини, \nеластичні – пружності. Еластичні волокна сполучної \nтканини дають можливість органу розтягуватись і по-\nвертатись до вихідних розмірів [26].\nСполучна тканина складається з води, мінераль-\nних речовин, ліпідів, білків, полісахаридів тощо. Усі \nклітини пухкої сполучної тканини (фібробласти, лей -\nкоцити, макрофаги, тканинні базофіли, жирові, рети-\nкулярні та інші) приймають участь у процесі загоєння \nран і кожна із них виконує свою роль.\nТак, фібробласти – це основні клітини волокнистої \nсполучної тканини. Основна функція макрофагів – \nце фагоцитоз і участь у реакціях імунітету (набутого, \nприроднього). Щільна волокниста сполучна тканина \nРисунок 1 – Повний розрив оперованої матки при доношеній \nвагітності після перенесеної хірургічної операції з приводу  \nперфорації матки під час виконання гістероскопії. Фото.\nРисунок 2 – Повний розрив оперованої матки у термін 37 тижнів \nвагітності після перенесеної консервативної міомектомії. Фото.\n\n\nISSN 2077-4214. Вісник проблем біології і медицини – 2024 – Вип. 3 (174) / Bulletin of problems in biology and medicine – 2024 – Issue 3 (174)\n58\nОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ / LITERATURE REVIEWS\nхарактеризується високим вмістом колагенових во-\nлокон [27].\nСполучна тканина містить фібробласти, міжклі -\nтинну речовину, яка представлена, в тому числі, і во-\nлокнами з білків колагену й еластину. Колагенові та \nеластинові волокна побудовані із однойменних біл-\nків (білок колагену, білок еластину) [24, 25].\nЗа даними авторів [13], процес утворення рубця \n(рубцювання) – це процес репаративної регенерації \nтканин матки. Утворення рубця  супроводжується \nстягуванням країв рани, що в певній мірі деформує \nформу і тканини органу. Формування рубця відбува-\nється утворенням грануляційної тканини. Загоєння \nтканин стінки матки перебігає шляхом повноцінної \nрегенерації (реституції), коли ділянка розрізу замі -\nщується гладком’язовими волокнами міометрія, при \nцьому процес загоєння відбувається завдяки міоци-\nтам і частота її складає 10%, або неповноцінного від -\nновлення (субституції), при якій пошкоджена ділянка \nзаміщується грубими пучками сполучної тканини з \nосередками гіалінізації. Останнє можуть провокува-\nти запальні процеси в ендометрії. Повне дозрівання \nрубцевої тканини відбувається впродовж 2 років.\nВ літературі представлена клінічна класифікація \nрубців на матці, а саме: «спроможні» та «неспро -\nможні» рубці. Характеристика «спроможних» рубців \nполягає в тому, що тканини рубця утворені волок-\nнами міометрія і є еластичними, піддаються роз -\nтягуванню. «Неспроможні» рубці навпаки утворені \nнедорозвиненими сполучнотканинними м’язовими \nволокнами, малоеластичними, що розриваються при \nскороченні [21]. Утворення рубця супроводжується \nстягуванням країв рани, що деформує форму органу і \nтканин. Перед формуванням рубця відбувається про-\nцес утворення грануляційної тканини. Мікроскопічно \nтканини рубця містять судини, тучні і плазматичні клі-\nтини, фібробласти, які продукують колагенові волок-\nна. За етапами «дозрівання» рубця, різко зменшуєть-\nся кількість судин, клітинних елементів, збільшується \nмаса колагенових волокон.\nРисунок 3 – Гістопатичний неповний розрив матки при доноше-\nній вагітності. Неповний розрив матки при цілому плодовому \nміхурі. Фото.\nВивчення питання формування рубця на матці [8] \nпісля перенесеного кесаревого розтину в анамне -\nзі довело, що репаративні процеси тканин у ділянці \nрозрізу передньої стінки матки перебігали по типу \nпроцесу субстиції (неповної регенерації) та компен -\nсаторної гіперплазії структурних елементів тканин. У \n26,8% вагітних виявлено «високий» рівень неспро -\nможності рубця на матці. \nТканини рубця після кесаревого розтину опису -\nють, як «гіпоехогенні заглибини» в передній стінці \nматки між матково-сечоміхуровою складкою і вну -\nтрішнім зівом [16].\nПроцес загоєння рани включає ряд важливих фак-\nторів, серед яких видне місце посідають: стан сполуч-\nної тканини, окисно-відновних процесів в організмі \nтощо. Порушення метаболічних процесів сполучної \nтканини тісно пов’язані з дисбалансом обміну макро-\n, мікроелементів, порушеннями синтезу головних \nбілків сполучної тканини, а саме колагену та еласти-\nну. Метаболізм сполучної тканини перебігає за уча -\nсті макроелемента кальцію, мікроелементів магнію, \nцинку, міді та інших [20].\nЗагоєння ран – це процес складний, який пере -\nбігає в декілька етапів (гемостаз, запалення, пролі -\nферація, реорганізація). Процес гемостазу супро-\nводжується спазмом судин, адгезією тромбоцитів. \nЗапалення супроводжується локалізованим набря-\nком, запобігає інфікуванню та контролює кровотечу. \nПроліферативна фаза загоєння  характеризується від-\nновленням рани матки за допомогою нової тканини, \nяка містить колаген та позаклітинний матрикс. У рані \nвідбувається утворення колагену фібробластами. Фі -\nбробласти активуються макрофагами, проліферують \nі мігрують до місця ушкодження, синтезують колаген. \nФази загоєння рани (запалення, регенерації, утво-\nрення й реорганізації рубця) включають процеси ко-\nлагенізації, інтенсивного збільшення кількості крово-\nносних і лімфатичних судин. Основна маса колагену \nутворюється в фазі регенерації. У фазі регенерації \nзбільшується вміст іоні кальцію. У фазі загоєння і ре-\nорганізації рубця кількість колагену не збільшується, \nа відбувається його перебудова за рахунок попереч -\nних зв’язків між волокнами колагену. Важливим для \nпроцесу загоєння рани є відсутність інфекцій, щільне \nприлягання країв рани, відсутність гематом тощо. Не-\nспроможність рани (розходження країв рани) є тяж-\nким ускладненням процесу загоєння. Відбувається в \nранньому післяопераційному періоді (до 7-10 днів), \nколи рубець на стадії формування ще не зміцнів. Клі-\nнічно може мати місце метеоризм, підвищення вну -\nтрішньочеревного тиску [26].\nБудуються нові тканини, рана стискається завдяки \nміофібробластів, утворюється нова мережа кровоно-\nсних судин. Грануляційна тканина має рожевий колір. \nФаза дозрівання (реорганізації) характеризується \nповним закриттям рани колагеном різних типів. У цю \nфазу колаген вирівнюється  по лінії натягу. \nНауковці [3] за результатами клінічних і тварин-\nних модельних гістологічних досліджень акценту -\nвали увагу на тому, що процес клітинного загоєння \nрани на матці є складним і недостатньо вивченим. \nЗа їх даними гістологічна картина тканин рубця на \nматці характеризується процесами дезорганізації \nгладко-м’язової тканини, фіброзно зміненими ділян-\nками з колагеновими волокнами, малою кількістю \n\nISSN 2077-4214. Вісник проблем біології і медицини – 2024 – Вип. 3 (174) / Bulletin of problems in biology and medicine – 2024 – Issue 3 (174)\n59\nОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ / LITERATURE REVIEWS\nендометріальних залоз. Дозрівання рубцевої ткани -\nни супроводжується зменшенням вмісту колагену, \nвідновленням гладкої мускулатури. Колаген відіграє \nважливу роль у початковій грануляційній тканині. \nОкрім цього, рубцеві тканини матки мають атрофічну \nдезорганізацію ендометрія, високо колагенову стро -\nмальну реакцію. \nДіагностика стану тканин матки у ділянці рубця \nвключає трансвагінальне ультразвукове досліджен -\nня, соногістерографію з інфузією фізіологічного роз -\nчину, магнітно–резонансну томографію тощо [27]. \n«Нішу» доцільно описувати згідно системі оцін-\nки VTS (об’єм ніші, товщину міометрія над ділянкою \nрубця тощо) [28]. \nДоплерівське дослідження рекомендується вико-\nристовувати для диференційної діагностики дефектів \nрубця та гематом, аденоміозу тощо [16]. \nМагнітно-резонансна томографія є методом, який \nдозволяє точну візуалізацію рубцевих дефектів, тов-\nщину міометрія, розміри «ніші» та її форму, кровови-\nливи, хід судин, наявність поліпів тощо [28, 29]. \nДо первинних симптомів «ніші» відносять, пост -\nменструальні кров’янисті виділення, болючі місячні. \nДо вторинних симптомів  віднесено диспареунію, \nхронічний тазовий біль, аномальні виділення із ста-\nтевих шляхів, неприємний запах, вторинне безплід -\nдя. Диференційна діагностика між симптоматичною \nі безсимптомною «нішею» (термін CSDI – розлад \nрубця після кесаревого розтину) було опубліковано \nпісля дослідження  Delphi, яке було виконано в 2023 \nроці групою лікарів під керівництвом Кляйном Ме -\nулеманом [23]. \nВ 1995 році Х. Морріс у роботі «Хірургічна патоло-\nгія рубця нижнього сегменту матки після кесаревого \nрозтину: чи є рубець джерелом клінічних симптомів» \nпершим повідомив  про дефекти тканин матки на \nСSDІ із зразків гістероектомії. Він виявив викривлення \nта розширення нижнього сегменту матки, застійний \nендометрій та поліпи ендометрія, лімфоцитарну ін-\nфільтрацію, розширення капілярів, ятрогенний аде-\nноміоз, фрагментацію та розпад ендометрію [20].\nІстмоцеле має клінічні прояви, а саме: хронічний \nтазовий біль, альгодисменорею, диспареунію, застій \nменструальної крові, кровотечі тощо [27].\nВ літературі описано цитотоксичний ефект мікро -\nелемента заліза. За даними авторів [1], за наявності \n«ніші» в порожнині матки накопичується менстру-\nальна кров, відбувається розпад гемоглобіну. Над-\nлишок заліза може бути токсичним для ембріона і \nперешкоджати процесу імплантації.  Нерідко вини -\nкає безпліддя у наслідок ендометріозу, хронічного \nендометриту [30]. \nОдним із найбільш тяжких ускладнень неспро -\nможності тканин рубця після кесаревого розтину є \nімплантація плодового яйця у ділянку рубця при на-\nступних вагітностях [16].\nДіагностика цієї патології складна, проте у 70% \nпацієнток з’являються симптоми, характерні для по-\nзаматкової вагітності. Згідно даних Наказу МОЗУ від \n24.09.22 р. №1730 «Ектопічна вагітність» [31], така \nлокалізація вагітності називається ектопічною (Вагіт -\nність у рубці на матці після кесаревого розтину).\nДефект післяопераційного рубця може спри -\nяти виникненню патології прикріплення плаценти \n(placenta accreta, placenta increta, placenta percreta) \n[21].\nПошуки факторів ризику утворення істмоцеле до-\nвели, що більш ніж у половини жінок (268 із 409) ви -\nявлено дефект у ділянці рубця. Автори наголошують \nна ретрофлексії матки, кількості кесаревих розтинів, \nлокалізації розрізу на матці, як факторів ризику цієї \nпатології [5, 8].\nВ 2018 році Antila-Langsjo et al. у журналі American \nJournal of Obstetrics and Gynaecology опублікували ре-\nзультати проспективного дослідження в університет-\nській клініці Тампере у Фінляндії за участю понад 400 \nпацієнток після кесаревого розтину [28]. За даними \nнауковців, істмоцеле становило 22% за даними тран-\nсвагінального ультразвукового дослідження, та 46% \n– соногістероскопії. Виявлені дефекти мали форму \nтрикутника, овалу, круглу та тотальні дефекти. Після \nпершого кесаревого розтину дефект рубця було ви -\nявлено у 63%, другого – у 76%, третього – у 88% [32].\nВ 2018 році Pan et al. (проспективне Шанхайське \nдослідження pа участі 514 жінок після КР навели \nдані дефекту рубця у 43% (223 із 514) пацієнток. Ос-\nновною причиною дефекту рубця автори визначили \nінфекцію в родах [33], малу кількість тромбоцитів, \nвисокий рівень фібриногену. Наведені дані  порів -\nняння ефективності трансвагінального втручання та \nгістероскопічної резекції за наявності «ніші» після пе-\nренесеного кесаревого розтину [14]. \nЗа даними результатів дослідження авторів [14], \nтрансвагінальне відновлення тканин матки у ділянці \n«рубця»/ «ніші» після кесаревого розтину в анамне -\nзі є більш ефективним порівняно з гістероскопічною \nрезекцією.\nВ Журналі «З турботою про Жінку» (12.06.2018) \nпредставлено дані сучасних досліджень і рекомен-\nдацій Американського коледжу акушерів–гінеколо -\nгів щодо ведення жінок з рубцем на матці. Наведено \nцитату: «Розрив матки по рубцю неможливо прогно-\nзувати заздалегідь. В доказовій медицині не існує  \nпідходів до інструментальних методів діагностики до \nпологів». Одноріднісь рубця має певні клінічні про-\nяви  [20]. \nДослідження плацент плодів жінок з кесаревим \nрозтином в анамнезі показали,  як при «повноцін-\nному» рубцю, так і при патологічних його змінах є \nнаявність активації колагеноутворення. Автори роз -\nцінюють колагеноутворення, як процес укріплення \nстромального каркасу [22].\nЛікування неспроможності рубця на матці до \nвагітності активно обговорюється в літературі впро-\nдовж багатьох років [34]. \nПозитивні результати для загоєння рани матки \nна тваринах мали альфа-ліпоєва кислота, колагено -\nві каркаси, стовбурові клітини тощо [3]. Описані по-\nзитивні результати у разі застосування внутрішньо-\nматкової спіралі з левоноргестрелом, комплексне \nзастосування препаратів естрогенів і прогестерону. \nГ ормональна терапія розглядається як симптоматич-\nна і переважно жінкам, які не плануватимуть вагіт -\nність і не мають протипоказань [12, 27].\nХірургічне лікування до вагітності включає  гісте-\nроскопічну резекцію істмоцелє, що передбачає елімі-\nнацію фібрознозміненої тканини із ділянки дефекту, \nрезекція верхнього і нижнього країв «ніши» з елек-\nтрокоагуляцією її дна [35, 36, 37].\n\nISSN 2077-4214. Вісник проблем біології і медицини – 2024 – Вип. 3 (174) / Bulletin of problems in biology and medicine – 2024 – Issue 3 (174)\n60\nОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ / LITERATURE REVIEWS\nReferences / Література\n1. Risager JK, Uldjerg N, Clavind J. Cesarean scar thickness in non–pregnant women as a risk factor for uterine rupture. The Journal of \nMaternal–Fetal & Neonatal Medicine. 2022;35:389-394. DOI: 10.1080/146058.2020.119065. \n2. Barger BT, Brar H, Oshiro B, Smithson S. Third trimester asymptomatic uterine rupture with ballooning of fetal membranes, case report. \nResearch square. 2024. DOI: https://doi.org/10.21203/rs.3.rs–4254492/v1.\nВ літературі є посилання на позитивні результа-\nти після лапароскопічної пластики, трансвагінальної \nметропластики та інші [29]. Профілактичні заходи \nдоцільно розмежовувати поетапно, а саме: до вагіт -\nності, під час вагітності. Проте, обидва етапи мають \nвключати стабілізацію метаболізму сполучної ткани -\nни, як складову вихідного стану організму жінки. Ос-\nтаннє знаходить пояснення у значенні ролі сполучної \nтканини у процесі загоєння ран. \nОкисно відновні процеси перебігають за участі \nмакро-, мікроелементів, вітамінів групи В, D, С та \nінших. Саме тому важливим є профілактичне/тера-\nпевтичне застосування на етапі планування вагітно-\nсті таких макро-, мікроелементів як кальцій, магній, \nцинк, мідь та вітамінів групи В, D, С тощо після визна-\nчення їх вихідного рівня, враховуючи персоніфікова-\nний підхід до тактики ведення кожної окремої паці -\nєнтки.\nПорушення процесу обміну макроелемента каль-\nцію в організмі називають кальцинозом. В основі \nпроцесу кальцинозу  є осідання кальцію у клітинах \nабо міжклітинних речовинах. Наприклад в мітохон-\nдріях, колагенових, еластичних волокнах. Кальци -\nноз за формою може бути системним, локальним та \nметастатичним, дистрофічним, метаболічним. Дис -\nтрофічному звапнінню піддаються рубцевозмінені \nтканини. На метаболізм сполучної тканини впливає \nзбалансований обмін кальцію, магнію, міді, цинку та \nінших макро-, мікроелементів [13].\nМеханізм впливу дефіциту мікроелементу магнію \nна метаболізм сполучної тканини полягає у посилен-\nні деградації колагенових, еластичних волокон, полі-\nсахаридних ниток гіалурону [12].\nВзаємозв’язок між метаболізмом сполучної тка-\nнини і мікроелементом магнієм полягає у інактивації \nеластаз, активації матричних металопроіназ, дестабі-\nлізації тРНК та інше [22]. \nСеред показників оцінки стану метаболізму спо-\nлучної тканини окрім  збалансованого обміну макро-, \nмікроелементів є оцінка рівнів експресії метаболітів \nсполучної тканини, а саме глікозаміногліканів, які є \nматрицею звапніння основної речовини [8].\nПитання профілактики виникнення «неспромож-\nності» тканин матки у ділянці рубця залишаються \nдискусійними. \nПроте, серед етіологічних чинників, що беруть \nучасть у регенерації тканин, формуванні рубця, спай-\nкоутворенні, є індивідуальні особливості метаболіз -\nму сполучної тканини, вміст і збалансований обмін \nмакро-, мікроелементів. Визначення їх вмісту в крові, \nсечі, тканинах надає інформацію про метаболічну ак-\nтивність сполучної тканини та прогноз формування \nсполучнотканинних структур, особливо еластичних \nволокон, колагеноутворення [12].\nРубцева тканина характеризується меншою елас-\nтичністю і міцністю порівняно з м’язовою, що ста-\nновить ризик розриву матки на межі рубцевої та \nм’язової тканин під час вагітності, пологів, операції \nкесаревого розтину [12].\nВисновки. \nТаким чином, зростання за роками частоти хірур-\nгічних операцій на матці, а отже і анатомо-функціо -\nнальної неспроможності тканин матки у клінічній \nпрактиці під час вагітності після перенесених хірур-\nгічних операцій (кесарів розтин, консервативна міо -\nмектомія, перфорації під час виконання гістероскопії, \nреконструктивні операції тощо) та розривів матки з \nпочатком пологової діяльності пояснює клінічну не -\nобхідність поглибленого вивчення цього питання з \nметою вдосконалення надання медичної допомоги.\nАксіомою є те, що профілактика розриву матки \nрозпочинається на етапі планування вагітності. \nСаме тому, кожна вагітність має бути планованою \nі особливо у жінок, які перенесли хірургічні втручан -\nня на матці. Важливим є своєчасне звернення до \nлікаря з метою підготовки до планування вагітності, \nвивчення, за наявності відповідних документів, таких \nпитань, як оцінка: соматичного стану пацієнтки, мета-\nболізму сполучної тканини, терміну після кесаревого \nрозтину, показів до операції, техніки виконання, шов-\nного матеріалу, перебігу післяопераційного періоду \nтощо. \nВ клінічній практиці під час виконання повторного \nкесаревого розтину у разі «неспроможності» рубця \nна матці/неповного розриву матки за австралій -\nською модифікацією  (це клінічні випадки, коли під \nчас операції кесаревого розтину в рані повністю/ча-\nстково відсутній м’язовий шар матки у ділянці після-\nопераційного рубця, є лише листок вісцеральної оче-\nревини і плодові оболонки під якими візуалізуються \nнавколоплідні води та передлегла частина плода) ви-\nникають технічні складності з відновленням цілісно -\nсті стінки матки. У більшості випадків відсутня крово-\nтеча із країв такої рани. Найбільш складно з’єднувати \nкраї рани на матці, коли краї рани різної товщини, \nнаприклад: верхній край має товщину до 1,5-2,0 см, а \nнижній – до 0,1 см. Герметичне відновлення цілісно-\nсті стінки матки представляє технічні складності. \nПовноцінне відновлення стінки матки у ділянці \nрозрізу/травми є запобіганням виникнення дефектів.\nВажливим є визначення етапів таких операцій, \nпрофілактики додаткових розривів тканин матки та \nрозривів суміжних органів тощо. \nТехніка операції при розриві матки після гісте-\nроскопії також має свої особливості. \nВ повсякденній роботі лікаря надзвичайно важ-\nливим є своєчасна діагностика цієї патології на етапі \nсаме до планування вагітності. Виявлення ознак \n«синдрому оперованої матки» до вагітності дає мож-\nливість визначення та проведення персоніфікованих \nне лише профілактичних/терапевтичних заходів, але \nі ймовірно безпечного терміну для планування вагіт-\nності та особливостей ведення гестаційних періодів \nза триместрами, терміну і методу родорозв’язання \nтощо.\nПерспективи подальших досліджень. \nВивчення профілактичних заходів виникнення де-\nфектного загоєння рани матки після хірургічних опе -\nрацій.\n\nISSN 2077-4214. Вісник проблем біології і медицини – 2024 – Вип. 3 (174) / Bulletin of problems in biology and medicine – 2024 – Issue 3 (174)\n61\nОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ / LITERATURE REVIEWS\n3. Debra E, Capmas P, Maudor C, Chavatt–Palmer P. Uterine wound healing after caesarean section: A systematic review. European Journal \nof Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology. 2024;296:83-90. DOI: .\n4. Moritti L, Stalfort I, Barker TH, Abebayehu D. The interplag of fibroblasts, the extracellular matrix, and inflammation in scar formation. J \nBiol Chem. 2022;298(2):101530.\n5. Balalau OD, Bacalbasa N, Balalau C, Negrei C, Galatewanu B, Ghinghina O, et al. The correlation between histopathological and \nultrasound findings regarding Cesarean section scar: a three–year survey study. J Mind Med Sci. 2019;6(1):141-149.\n6. Ministerstvo okhorony zdorovʼya Ukrayiny. Unifikovanyy klinichnyy protokol pervynnoyi, vtorynnoyi (spetsializovanoyi) ta tretynnoyi \n(vysokospetsializovanoyi) medychnoyi dopomohy «Kesariv roztyn». Kyyiv: MOZ Ukrayiny; 2021. 37 s. [in Ukrainian].\n7. Agarwal SK, Chapron C, Giudice LC, Laufer MR. Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action. Am J Obstet Cynecol. \n2019;220:e351-e354.\n8. Zhelezov DM, Savenko TO. Formuvannya rubtsya na mattsi ta ekspresiya spetsyfichnykh bilkiv spoluchnoyi tkanyny. Akusherstvo ta \nhinekolohiya. 2020;1:132-136. DOI: https://doi.org/10.11603/24116–4944.2020.1.11498. [in Ukrainian]. \n9. Chen YY, Tsai CC, Kung F-T, Lan K-Ch, Ou Y-Ch. Association between hysteroscopic findings of previous cesarean delivery scar defects \nand abnormal uterine bleeding. Taiwar. J Obstet Gynecol. 2019;458:541-544. DOI: 10.1016/j.tjog.2019.05.020.\n10. Gkegkes ID, Psomiadou V, Minis E, Iavazzo C. Robot–assisted laparoscopic repair of cesarean scar defect: a systematic review of clinical \nevidence. J Robot Surg. 2022;16(6):138-142.\n11. Doselda E, Gal P, Calda P. Association between deficient cesarean delivery scar and cesarean scar syndrome. J Clin Ultrasound. \n2020;48(9):513-584.\n12. Donnez O. Cesarean scar disorder: Management and repair. Best Practice Research Clinical Obstetrics Gynaecology. 2023;90:102398. \nDOI: https://doi.org/10/1016/J/bpobgyn.2023.102398. \n13. Wei H, Dan F, Jianru L. Clinical analysis of scarred uterus patients with uterine rupture during pregnancy. Chin J Obstet Gynecol Pediatr \n(Electron Ed). 2020;6(4):423-429. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673–5250.2020.04.008. \n14. Xia W, Wang X, Wang Y, Tian Y, He Ch, Zhu Ch, et al. Comparative effectiveness of transvaginal repair vs. hysteroscopic resection in \npatients with symptomatic uterine niche. Front Surg. 2023;10:1019237. DOI: 10.3389/fsurg.2023.1019237. \n15. Glavind J, Forman A, Johansen MJ, Uldbjerg N, Hvidman L, Bor IP. Niche development after closure of caesarean uterotomy by \nconventional double–suture or modified single–suture technique (NICUM): A randomized trial. Reproductive, Female and Child Health. \n2023;2(3):124–132. DOI: https://doi.org/10.1002/rfc2.39. \n16. Jordans IM, Leeuw R, Stegwee SI, Amso N. A practical guideline for examining a uterine niche using ultrasonography in non–pregnant \nwomen: a modified Delphi method amongst European experts. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53:107-115. DOI: 10.1002/uog.19049.\n17. Huang L, Zhao L, Shi H. Clinical efficacy of combined hysteroscopic and laparoscopic surgery and reversible ligation of the uterine artery \nfor excision and repair of uterine scar in patients with type II and III cesarean scar pregnancy. Med. Sci Monit. 2020;26:e924076. DOI: \n10.12659/MSM.924076. \n18. Vitale SG, Ludwin A, Vilos GA, Torok P, Tesarik J, Vitagliano A, et al. From Hysteroscopy to Laparoendoscopic surgery: what is the best \nsurgical approach for symptomatic isthmocele? A systematic review and meta-іnflysis. Arch Gynecol Obstet. 2020;301(1):33-52. DOI: \n10.1007/s00404–020–05438–0.\n19. Schnabel A, Bächer A-S, Endreß E, Leichtl S, Köninger A. Uterus rupture. Frauenheilkunde up2date. 2022;16(05):425-440. DOI: 10.1055/\na–1768–2472. \n20. Kovyda NR, Honcharuk NP. Doslidzhennya perfuziyi sudyn matky pry nespromozhnosti rubtsya na mattsi pislya kesarevoho roztynu. \nReproduktyvne zdorovya zhinky. 2020;5(45):21-23. DOI: https://doi.org/ 10.30841/2708–8731.5.2021.224488. [in Ukrainian].\n21. Kyrychenko MM, Amro AT. Spromozhnistʹ/nespromozhnistʹ rubtsya na mattsi pislya operatsiyi kesariv roztyn. Zbirnyk tez dopovidey \nnaukovo-praktychnoyi konferentsiyi z mizhnarodnoyu uchastyu molodykh vchenykh ta studentiv Aktualʹni pytannya suchasnoyi \nmedytsyny i farmatsiyi; 2019 Trav 13-17; Zaporizhzhya. Zaporizhzhya: ZDMU; 2019. s. 59-60. Dostupno: htth://dspace.zsmu.edu.ua/\nhandle/123456789/9712. [in Ukrainian].\n22. Scanes CG, Dridi S, editors. Sturkie’s Avian Physiology. 7th ed. London: Academic Press; 2022. Chapter 23, Skeletal muscle; p. 565-589. \nDOI: https://doi.org/10.1016/B978–0–12–819770–7.00024–4. \n23. Meuleman SK, Muryi A, Van den Bosch Th, Donnez O. Definition and Criteria for Diagnosing Cesarean Scar Disorder. JAMA. \n2023;6(3):e235321. DOI: 10.1001/iamanetworkopen.2023.5321.\n24. Nezhat C, Grace L, Soleimannjad R, Razavi GM. Cesarean scar defect: what it and how should it be treated? Surgical Technigues. \n2019;28(4):32-53.\n25. Piersma B, Bank RA. Cоllagen cross-linking mediated by lysyl hydroxylase 2: an enzymatic  battlefield to combat fibrosis. Essays in \ndiochemistry. 2019;63(3):377-378. DOI: https://doi.org/10.1042/EBC20180051.\n26. Peskova V, Kacerovsky M. Cesarean scar defect – manifestation, diagnostics, treatment. Ceska Gynecol. 2020;85(4):282-287.\n27. Donnez O. Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence has dramaticallv increased. Fertil Steril. \n2020;113(4):704-716. \n28. Ludwin F, Martins WP, Ludwin I. Evaluation of uterine niche by three-dimensional sonohysterography and volumentric guantification: \ntechnigues and scoring classification system. Ultrasound obstet Gynecol. 2019;53(1):139-143. \n29. Chen H, Wang H, Zhou J, Xiong Y, Wang X. Vaginal repair of cesarean section scar diverticula diagnosed in nonpregnant women. J Minium \nInvasive Gynecol. 2019;26(3):526-534. DOI: 10.1016/j.mig.2019.06.012.\n30. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. 2020;382:1244-1256. \n31. Ministerstvo okhorony zdorovʼya Ukrayiny. Nakaz MOZ №1730 Standarty medychnoyi dopomohy «Ektopichna vahitnistʹ». Kyyiv: MOZ \nUkrayiny; 2022. 27 s. [in Ukrainian].\n32. Nitahara K, Fujita Y, Magarifuchi N, Taniguchi S, Shmamoto T. Maternal characterіstics and neonatal outcomes of emergency repeat \ncaesarean deliveries due to early-term spontaneous labour onset. Aust NZ J Obstet Gynaecol. 2021;61(1):48-54. DOI: 10.1111/ajo.13225.\n33. Pan H, Zeng M, Xu T, Li D, Mol BWJ, Zhang J, et al. The prevalence and risk predictors of cesarean scar defect at 6 weeks postpartum in \nShanghai, China: A prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019;98(4):413-422. DOI: 10.1111/aogs.13505.\n34. Vikhareva O, Rickle GS, Lavesson T, Nedopekina E, Brandell K, Salvesen KA. Hysterotomy level at Cesarean section and occurrence of \nlarge scar defects: a randomized single–blid trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53:438-442. DOI: 10.1002/uog.20184.\n35. Kremer TG, Ghiorzi IB, Dibi RP. Isthmocele: an overview of diagnosis and treatment. Rev Assoc Med Bras. 2019;65(5):714-721.\n36. Shapira M, Mashiach R, Meller N, Watad H , Baron A, Bouaziz J, et al. Clinical success rate of extensive hysteroscopic cesarean scar \ndefect excision and correlation to histologic findings. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(1):129-134. DOI: 10.1016/j.jmig.2019.03.001. \n37. Yang J, Zhang J, Shi Y, Shui J, Oian H. Trird-Trimester Spontaneus Uterine Rupture Afte Ultrasound-Guided High-Intensity Focused \nUltrasound Therapy. Maternal-Fetal Medicine. 2024;6(1):57-59.\nПРОБЛЕМА «ОПЕРОВАНОЇ МАТКИ» У СУЧАСНІЙ КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)\nМіщенко В. П., Міщенко В. В.\nРезюме. У сучасні клінічній практиці постійно зростає частота «оперованої матки», що представляє певну \nпроблему, як до так і підчас вагітності. Частота зустрічальності «неспроможності» рубця на матці складає від \n19% до 84%. Частота операції кесаревого розтину зросла на 26,3%, а частота повторного кесаревого розтину \nсягає понад 91%. Частота дефекту рубця  після кесарева розтину становить  від 24% до 84%.\n\nISSN 2077-4214. Вісник проблем біології і медицини – 2024 – Вип. 3 (174) / Bulletin of problems in biology and medicine – 2024 – Issue 3 (174)\n62\nОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ / LITERATURE REVIEWS\nРубцевозмінені тканини матки після кесаревого розтину можуть сприяти виникненню серйозних усклад-\nнень у наступних вагітностях. До етіологічних чинників дефектного загоєння рани матки після хірургічних опе-\nрацій, «неспроможності» тканин матки у ділянці рубця окрім екстрагенітальної патології відносять гінеколо -\nгічні захворювання, інтервал між вагітностями, акушерські ситуації та інші. \nЕтапи формування рубцевої тканини включають ангіогенез, міграцію і проліферацію фібробластів, дозрі -\nвання, реорганізацію фіброзної тканин. Повне дозрівання рубцевої тканини відбувається впродовж 2 років. \nДефект рубця на матці після кесаревого розтину визначають, як «істмоцелє», «ніша».  Діагностика стану \nтканин матки у ділянці рубця включає трансвагінальне ультразвукове дослідження, соногістерографію з інфу-\nзією фізіологічного розчину, магнітно-резонансну томографію. \nСполучна тканина відіграє важлива роль у процесі загоєння ран матки. Метаболізм сполучної тканини \nзалежний від збалансованого обміну     макро-, мікроелементів та окисно-відновних процесів. \nОкисно-відновні процеси перебігають за участі макро-, мікроелементів, вітамінів групи В, D, С та інших. \nСаме тому важливим є профілактичне/терапевтичне застосування на етапі планування вагітності та за три-\nместрами гестції таких макро –, мікроелементів як кальцій, магній, цинк, мідь та вітамінів групи В, D, С тощо \nпісля визначення їх вихідного рівня, враховуючи персоніфікований підхід  до тактики ведення кожної окремої \nпацієнтки.\nЗростання за роками частоти хірургічних операцій на матці, а отже і анатомо–функціональної неспромож-\nності тканин матки у клінічній практиці під час вагітності після перенесених хірургічних операцій (кесарів роз-\nтин, консервативна міомектомія, перфорації під час виконання гістероскопії, реконструктивні операції тощо) \nта розривів матки з початком пологової діяльності, пояснює клінічну необхідність поглибленого вивчення \nцього питання з метою вдосконалення надання медичної допомоги.\nКожна вагітність має бути планованою і особливо у жінок, які перенесли хірургічні втручання на матці. \nВажливим є заохочення  своєчасного звернення пацієнток до лікаря з метою підготовки до планування вагіт-\nності.\nВажливим є оцінка соматичного стану пацієнтки, метаболізму сполучної тканини, терміну після кесарево-\nго розтину,  показів до операції, техніки виконання, шовного матеріалу, перебігу післяопераційного періоду \nтощо. \nВ клінічній практиці під час виконання повторного кесаревого розтину у разі «неспроможності» рубця \nна матці нерідко виникають технічні складності з відновленням цілісності стінки матки. У більшості випадків \nвідсутня кровотеча із країв такої рани. Найбільш складно з’єднувати краї рани на матці, коли краї рани різної \nтовщини. Герметичне відновлення цілісності стінки матки представляє технічні складності. Повноцінне від -\nновлення стінки матки у ділянці розрізу/травми є запобіганням виникнення дефектів. Важливим є визначен-\nня етапів таких операцій, профілактики додаткових розривів тканин матки та розривів суміжних органів тощо. \nТехніка операції при розриві матки після гістероскопії також має свої особливості. \nВ повсякденній роботі лікаря надзвичайно важливим є своєчасна діагностика цієї патології на етапі саме \nдо планування вагітності. Своєчасна діагностика  негативних наслідків «оперованої матки» до вагітності дає \nможливість визначення та проведення персоніфікованих не лише профілактичних/терапевтичних заходів, \nале і ймовірно безпечного терміну для планування вагітності та особливостей ведення гестаційних періодів \nза триместрами, терміну і методу родорозв’язання тощо.\nКлючові слова: оперована матка, сучасна клінічна практика, огляд літератури.\nTHE PROBLEM OF THE «OPERATED UTERUS» IN MODERN CLINICAL PRACTICE (LITERATURE REVIEW)\nMishchenko V. P ., Mishchenko V. V.\nAbstract. In modern clinical practice, the frequency of «operated uterus» is constantly increasing, which \nrepresents a certain problem, both before and during pregnancy. The incidence of «failure» of the scar on the \nuterus ranges from 19% to 84%. The cesarean section rate increased by 26.3%, and the repeat cesarean section rate \nreached more than 91%. The frequency of scar defect after caesarean section ranges from 24% to 84%. \nScarred uterine tissues after cesarean section can contribute to serious complications in subsequent pregnancies. \nIn addition to extragenital pathology, the etiological factors of defective healing of uterine wounds after surgical \noperations, «failure» of uterine tissues in the area of the scar include gynecological diseases, the interval between \npregnancies, obstetric situations, and others. \nThe stages of scar tissue formation include angiogenesis, migration and proliferation of fibroblasts, maturation, \nand reorganization of fibrous tissue. Complete maturation of scar tissue occurs within 2 years. \nA scar defect on the uterus after cesarean section is defined as «isthmocele», «niche». Diagnosis of the condition \nof the uterine tissues in the area of the scar includes transvaginal ultrasound examination, sonohysterography with \nsaline infusion, and magnetic resonance imaging. \nConnective tissue plays an important role in the healing process of uterine wounds. The metabolism of connective \ntissue depends on the balanced exchange of macro- and microelements and redox processes. \nRedox processes take place with the participation of macro- and microelements, vitamins of group B, D, C and \nothers. That is why preventive/therapeutic use of such macro- and microelements as calcium, magnesium, zinc, \ncopper and vitamins of groups B, D, C, etc. after determining their initial level, taking into account a personalized \napproach to management tactics, is important at the stage of pregnancy planning and during the trimesters of \npregnancy each individual patient. \nThe increase over the years in the frequency of surgical operations on the uterus, and therefore in the anatomical \nand functional failure of uterine tissues in clinical practice during pregnancy after undergone surgical operations \n\nISSN 2077-4214. Вісник проблем біології і медицини – 2024 – Вип. 3 (174) / Bulletin of problems in biology and medicine – 2024 – Issue 3 (174)\n63\nОГЛЯДИ ЛІТЕРАТУРИ / LITERATURE REVIEWS\nDOI 10.29254/2077-4214-2024-3-174-63-70\nUDC 612.014.46:546.48:616-085:577.161.546.41 \nOstrovska S. S., Dyudun A. D., Shevchenko I. F., Agarkov S. F.,  \nFedchenko M. P., Rodionov V. K., Bashta I. G.\nCALCIUM AS AN EXOGENOUS FOOD SUPPLEMENT IN CADMIUM-INDUCED STRESS\nEuropean Medical University (Dnipro, Ukraine)\ns.ostr2018@gmail.com\nHeavy metal cadmium (Cd) toxicity is a real problem in industrialised and predominantly rapidly industrialised \ncountries due to the steady pace of industrial activity, one of the primary sources of pollution that has been steadily \nincreasing over the decades. Changes caused by Cd lead to pathological changes in many organ systems of living \norganisms. The metal accumulation in tissues causes disturbances in haematological and biochemical parameters \nand damage to the liver, kidneys, bones, nervous tissue, etc. Understanding how Cd affects living systems allows us \nto develop new ways to protect organisms from its toxicity. This review focuses on calcium (Ca) and its compounds, \nwhich can be used as an exogenous food supplement to protect organisms from Cd-induced stress due to its chemi-\ncal similarity to Ca. It was shown that Ca-based additives have great potential for producing rice grains with low Cd \ncontent. Assessment of the protective effect of Ca on the skeleton against bone damage is useful in assessing the \nhealth risks associated with Cd. Ca exposure is able to restore the Cd-inhibited autophagy flux and reduce Cd-induced \n(cesarean section, conservative myomectomy, perforations during hysteroscopy, reconstructive operations, etc.) \nand uterine ruptures with the onset obstetric activity, explains the clinical need for an in-depth study of this issue in \norder to improve the provision of medical care. \nEvery pregnancy should be planned and especially for women who have undergone surgical interventions on \nthe uterus. It is important to encourage patients to consult a doctor in a timely manner in order to prepare for \npregnancy planning. \nIt is important to assess the patient’s somatic condition, the metabolism of connective tissue, the period after \ncesarean section, indications for surgery, the technique of execution, suture material, the course of the postoperative \nperiod, etc. \nIn clinical practice, during repeated cesarean sections in the case of «failure» of the uterine scar, technical \ndifficulties often arise with the restoration of the integrity of the uterine wall. In most cases, there is no bleeding \nfrom the edges of such a wound. It is most difficult to connect the edges of the wound on the uterus when the edges \nof the wound are of different thickness. Hermetic restoration of the integrity of the uterine wall presents technical \ndifficulties. Full restoration of the uterine wall in the area of the incision/trauma is the prevention of defects. It \nis important to determine the stages of such operations, prevention of additional ruptures of uterine tissues and \nruptures of adjacent organs, etc. The technique of surgery for rupture of the uterus after hysteroscopy also has its \nown characteristics. \nIn the daily work of a doctor, timely diagnosis of this pathology at the stage before pregnancy planning is \nextremely important. Timely diagnosis of the negative consequences of the «operated uterus» before pregnancy \nmakes it possible to determine and carry out personalized not only preventive/therapeutic measures, but also a \nprobably safe term for pregnancy planning and features of managing gestational periods by trimesters, term and \nmethod of delivery, etc. \nKey words: operated uterus, modern clinical practice, literature review.\nORCID and contributionship / ORCID кожного автора та їх внесок до статті:\nMishchenko V. P .: https://orcid.org/0000-0002-0183-3931 \nDЕF\nMishchenko V. V.: http://orcid.org/0000-0002-5951-3463 АВC\nConflict of interest / Конфлікт інтересів:\nThe authors of the article confirm that they have no conflict of interest. / Автори статті підтверджують відсут-\nність конфлікту інтересів.\n________________________________________________________________\nCorresponding author / Адреса для кореспонденції\nMishchenko Vasyl Vasylovych / Міщенко Василь Васильович\nOdesa National Medical University / Одеський національний медичний університет\nUkraine, 65023, Odesa, 2 Valikhovskyi Ave. / Адреса: Україна, 65023, м. Одеса, пров. Валіховський 2\nTel.: 0677496758 / Тел.: 0677496758\nE-mail: mischenko_vasil@i.ua\n________________________________________________________________\nA – Work concept and design, B – Data collection and analysis, C – Responsibility for statistical analysis, D – Writing the article, E – Critical review, \nF – Final approval of the article / A – концепція роботи та дизайн, В – збір та аналіз даних, С – відповідальність за статичний аналіз, D – на-\nписання статті, Е – критичний огляд, F – остаточне затвердження статті.\nReceived 14.03.2024 / Стаття надійшла 14.03.2024 року\nAccepted 20.08.2024 / Стаття прийнята до друку 20.08.2024 року","source_license":"CC0","license_restricted":false}