{"paper_id":"4faa8e8d-de37-41b5-a9d6-1a26ff55b424","body_text":"Offizielles Organ:  AGRBM,  BRZ,  DVR,  DGA,  DGGEF ,  DGRM,  D·I·R,  EFA,  OEGRM,  SRBM/DGE\nKrause & Pachernegg  GmbH, Verlag für Medizin und Wirtschaft, A-3003 Gablitz\nJournal für\nReproduktionsmedizin \nund Endokrinologie\n– Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology –\nAndrologie • Embryologie & Biologie • Endokrinologie • Ethik & Recht • Genetik \nGynäkologie • Kontrazeption • Psychosomatik • Reproduktionsmedizin • Urologie\nIndexed in EMBASE/Excerpta Medica/Scopus\nwww.kup.at/repromedizin\nOnline-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche\nEndometriose - Entstehung, Diagnostik\nBehandlungsmöglichkeiten und Probleme in Klinik und\nPraxis\nSchweppe KW\nJ. Reproduktionsmed. Endokrinol 2011; 8 (3), 180-194\n\n\n20.-21. März 2026\nUniversitätsmedizin Mainz\nENDOKRINOLOGIE & FERTILITÄT\nFÜR KLINIK & PRAXIS\nWeitere Informationen\n& Anmeldung unter\nEinladung zu unserer wissenschaftlichen Veranstaltung Endo-Ferti-Forum\nBrücke(n) zwischen Unikliniken und Praxen an Rhein und Main(z)\n– die aus dem bisherigen Format „Ferti Forum“ ab 2026 hervorgeht –\nFreuen Sie sich auf spannende Vorträge und den lebendigen Austausch mit Kolleg:innen und Expert:innen aus Klinik und\nPraxis. Freitagabend laden wir Sie herzlich zu einem entspannten Empfang ein –\neine perfekte Gelegenheit, Kontakte zu knüpfen und den T ag genussvoll ausklingen zu lassen.\nWissenschaftliche Leitung: Univ.-Professorin Annette Hasenburg, Dr. Susanne Theis, Universitätsmedizin Mainz,\nSanitätsrat Dr. Werner Harlfinger, BVF Rheinland-Pfalz Dr. Rüdiger Gaase, BVF Hessen Dr. Klaus J. Doubek\nSchirmherrschaften: Prof. Nicole Sänger, Uniklinik Bonn, Prof. Jan-Steffen Krüssel, Uniklinik Düsseldorf,\nDr. Annette Bachmann, Uniklinik Frankfurt am Main, Prof. Christine Skala, Uniklinik Köln\n\n180 J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (3)\nEndometriose\nEndometriose – Entstehung, Diagnostik,\nBehandlungsmöglichkeiten und Probleme\nin Klinik und Praxis\nK.-W. Schweppe\nIn den vergangenen Jahren sind erhebliche Fortschritte im Verständnis, der Diagnostik und der Behandlung der Endometriose erzie lt worden. Zunahme und\ntechnische Verbesserung des laparoskopischen Instrumentariums haben operative Behandlungsmöglichkeiten auf endoskopischem Weg –  selbst bei\nschwersten Stadien und Befall von Nachbarorganen – eröffnet. Die Entwicklung der GnRH-Agonisten mit Add-back-Medikation und neue Gestagene haben das\nmedikamentöse Behandlungsspektrum erweitert. Dennoch lassen einige prospektiv randomisierte Studien des vergangenen Jahrzehnts erkennen, dass die\nBehandlungserfolge zeitlich limitiert sind, dass die Erkrankung auch nach suffizienter Operation durch eine hohe Rezidivrate ge kennzeichnet ist. Auch\nhormonelle Therapien sind oft nur während der Medikation wirksam. Damit spielen Konzepte zur individuellen Langzeittherapie im Rahmen der von den\nFachgesellschaften entwickelten Leitlinien eine zentrale Rolle in der Beseitigung der Schmerzen, der Reduktion der Rezidivraten, der Vermeidung wiederholter\nOperationen und der Verbesserung der Lebensqualität.\nSchlüsselwörter:  Endometriose, Entstehung, Diagnostik, Behandlung operativ, Behandlung medikamentös\nEndometriosis – Pathogenesis, Diagnosis and Therapeutic Options for Clinical and Ambulatory care.  During the last years understanding\nendometriosis and the diagnostic procedures and therapeutic options have improved considerably. Sophisticated endoscopic instru ments allow\nlaparoscopic surgery even in progressed stages and deep infiltrating endometriosis of the bowel and bladder. The introduction o f GnRH-Analogues with\nadd-back medication and the development of new progestins have increased the spectrum of possibilities for effective medical th erapy. Nevertheless\nnew prospective studies have demonstrated, that the success is limited und recurrence rates are high although the surgery has d one sufficiently. Very\noften medical treatment is effective during the time of application only. To define an optimal therapeutic approach national an d international guidelines\nare developed. For the individual patient a concept of long term treatment is essential, to reduce recurrence rate, avoid repea ted operations and improved\nquality of life.  J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (3): 180–94.\nKey words: endometriosis, pathogenesis, diagnosis, surgical treatment, medical treatment\nEingegangen: 28. März 2011; akzeptiert: 26. April 2011\nAus dem Endometriosezentrum Ammerland\nKorrespondenzadresse:  Prof. Dr. med. Dr. h.c. K.-W. Schweppe, Endometriosezentrum Ammerland, Frauenklinik, Klinikzentrum Westerstede, Akademisches Lehrkrankenhaus\nder Universität Göttingen, D-26655 Westerstede, Lange Straße 38; E-Mail: Schweppe@Ammerland-Klinik.de\n Definition\nAls Endometriose wird das V orkommen\nvon endometrialem Stroma und Drüsen\n(oft auch mit Muskelzellen) außerhalb\nder physiologischen Lokalisation, also\naußerhalb des Cavum uteri bezeichnet.\nDie Erkrankung kann morphologisch\nauch andere Differenzierungen des\nMüller’schen Epithel imitieren; so gibt\nes tuboide (Endosalpingeose), isthmus-\nähnliche und zervikoide Erscheinungs-\nformen. Das alleinige V orkommen von\nzytogenem Stroma wird als Stromatose\nbezeichnet.\nDie Endometriose ist während der Re-\nproduktionsphase als chronische Er-\nkrankung anzusehen. Alle bisher emp-\nfohlenen Behandlungen – operative\nSanierung, medikamentöse Suppression\nder Ovarfunktion oder eine Kombina-\ntion von chirurgischen und medikamen-\ntösen Maßnahmen – sind durch hohe Re-\nzidivraten gekennzeichnet, die stadien-\nabhängig 5 Jahre nach Ende der Behand-\nlung zwischen 20 und 80 % [1] liegen.\nJe nach Schmerzsymptomatik kommt es\nzu unterschiedlich ausgeprägten Beein-\nträchtigungen von Leistungs- und Ar-\nbeitsfähigkeit, Sexualleben und Lebens-\nqualität. Stadienabhängig wird die\nFruchtbarkeit durch die Endometriose\nganz sicher mechanisch und möglicher\nWeise auch funktionell – wobei die dis-\nkutierten Mechanismen wissenschaft-\nlich strittig sind – reduziert.\n Epidemiologie\nDie Endometriose zählt neben den Myo-\nmen zu den häufigsten benignen, prolife-\nrativen Erkrankungen der Frau während\nder geschlechtsreifen Phase. Epidemio-\nlogische Daten ergaben ca. 0,25 Neu-\nerkrankungen pro 1000 Frauenjahre,\nwas einer Häufigkeit von 7,5 % der\nweiblichen Bevölkerung entspricht und\nfür Deutschland etwa 1.5 Mill. Endo-\nmetriosepatientinnen bzw. ca. 40.000\nNeuerkrankengen pro Jahr bedeutet. Da\nexakte Daten zur Häufigkeit in der Be-\nvölkerung fehlen, schätzen wir aufgrund\nvon Prävalenzraten, dass 10–15 % der\nFrauen im Alter zwischen 15 und 50 Jah-\nren eine Endometriose haben. Die Er-\nkrankung ist eine der Hauptursachen von\nUnterbauchschmerzen und Unfruchtbar-\nkeit [2].\nEs besteht eine 6- bis 9-fach erhöhte Prä-\nvalenz bei V erwandten 1. Grades [3],\nwas auf genetische Faktoren hinweist.\nKürzlich identifizierten Forscher 2 ver-\nänderte Regionen auf den Chromosomen\n7 und 1 und lieferten damit erstmals be-\nlastbare Daten für DNA-Veränderungen,\ndie zur Entwicklung dieser Erkrankung\nFor personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.\n\nEndometriose\nJ Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (3) 181\nführen, an der geschätzt weltweit 176\nMillionen Frauen leiden [4]. Aber auch\nepigenetische Faktoren sind zu berück-\nsichtigen; so können z. B. DNA-Methy-\nlierungen und Histomodifikationen die\nProgesteronresistenz der Implantate und\ndie Überexpression von Östrogenrezep-\ntor Beta erklären [5].\nKlinische Beobachtungen zeigten, dass\nneben verlängerter Dauer und erhöhter\nFrequenz der Menstruationsblutung auch\nspontane und induzierte Aborte, beson-\nders bei jüngeren Frauen, das Risiko\neiner Endometriose erhöhen [6].\nDie Endometriose ist eine proliferative\nErkrankung, die invasiv ins Gewebe der\nbefallen Organstrukturen vordringt, aber\nnur ein geringes Malignitätsrisiko auf-\nweist. Es wird mit weit weniger als 1 %\nin der Literatur [7] angegeben. Neue,\nnicht unumstrittene epidemiologische\nStudien legen allerdings die V ermutung\nnahe, dass Endometriosepatientinnen\nein höheres Erkrankungsrisiko für ande-\nre Karzinome (Mammakarzinom, Ova-\nrialkarzinom, Non-Hodgkin-Lymphom)\nhaben könnten [8].\n Ätiologie und Pathogenese\nTrotz mehr als 100-jähriger umfang-\nreicher Forschung ist die Ursache der\nEndometriose unbekannt und die Patho-\nphysiologie nur teilweise geklärt. Wie\neine Endometriose Symptome verur-\nsacht und warum manche Frauen trotz\nV orliegen einer Endometriose keinerlei\nBeschwerden haben ist auch heute noch\nunklar. Auch gibt es Daten, die darauf\nhinweisen, dass Endometriose lediglich\nein Epiphänomen ist und Unterbauch-\nschmerzen ganz andere Ursachen haben\n[9].\nT ransplantation\nV or allem im angloamerikanischen\nSprachraum ist die Theorie von Sampson\n[10] akzeptiert. Er postulierte, dass vita-\nles Endometrium retrograd während der\nMenstruation durch die Tuben in das\nkleine Becken transportiert wird und\nsich dort implantiert.\nMetaplasie\nDas Konzept der „retrograden Menstrua-\ntion“ erklärt das V orkommen von Endo-\nmetrioseherden außerhalb des Bauch-\nraumes nicht, was Metaplasietheorien\naber problemlos können. Hierunter ver-\nsteht man die Entwicklung und Differen-\nzierung von Zellen zu endometroiden\nGewebestrukturen an Ort und Stelle, ba-\nsierend auf den komplexen und vollstän-\ndigen Informationen, die in dem Chro-\nmosomensatz jeder Zelle enthalten sind\n[11]. Infektiöse Einflüsse, hormonelle\nUngleichgewichte oder immunologische\nStörungen können solche metaplasti-\nschen Prozesse induzieren.\nStammzellkonzept\nDa man im Menstruationsblut Zellen mit\nOberflächenmarkern nachweisen konn-\nte, die spezifisch für embryonale oder\nadulte Stammzellen sind, wird aktuell\ndas Konzept der retrograden Menstrua-\ntion dahingehend modifiziert, das nicht\ndesquamiertes differenziertes Endo-\nmetrium sondern endometriale Stamm-\nzellen in die Bauchhöhle gelangen, sich\ndort implantieren und dann metaplas-\ntisch zu Endometriose (Drüsen, Stroma,\nMuskelzellen) differenzieren [12]. Dies\nentspricht einer Kombination von Trans-\nplantation- und Metaplasietherorie.\nAntiangiogenese wird als neues Thera-\npieprinzip diskutiert, da Gefäßneubil-\ndung ähnlich wie bei malignen Tumoren\nauch bei der Implantation und Progressi-\non der Endometriose eine Rolle spielt.\nSubstanzen die gegen VGEF („vascular\nepithelial growth factor“) gerichtet sind,\nwurden in vitro und in Tierversuchen\ngetestet [13]. Entstehung und Weiterent-\nwicklung endometriotischer Implantate\nkonnte durch diese Substanzen verhin-\ndert werden.\nKonzept der Gewebetraumati-\nsierung\nJahrelange Untersuchungen aus der\nArbeitsgruppe von Leyendecker [14]\nliefern Hinweise, dass Dysrhythmie und\nStörungen der Architektur der Basalis\nund der inneren Schicht des Myometri-\nums Ursache für Gewebedefekte sind.\nDies führt zur Verschleppung von\nStammzellen des Endometriums aus der\nBasalis in die Peritonealhöhle, wo sie\nsich zu Endometriose differenzieren.\nEinerseits erklärt diese Pathologie der\nUterusstrukturen die reduzierte Fertlität\nbei Endometriose durch Nidations-\nstörungen und Störungen des Spermien-\ntransports [15], andererseits sind dys-\nrhythmische Krämpfe und Gewebetrau-\nmatisierungen die Ursache für Schmer-\nzen. Mikrotraumen (irreguläre Kontrak-\ntionen perimenstruell) und Makrotrau-\nmen (iatrogene Eingriffe) induzieren\nöstrogenabhängige, überschießende Re-\nparaturvorgänge. Gewebestruktur und\nInnervation werden durch Trauma und\nAbheilung pathologisch verändert, so-\ndass „tissue injury and repair“ der Theo-\nrie den Namen geben: TIAR-Konzept\n[16].\n Diagnostik\nProbleme der Diagnostik\nUnterbauchschmerzen, Dysmenorrhoe,\nDyspareunie oder anderen uncharakte-\nristischen Bauch- und Rückenbeschwer-\nden eröffnen ein weites Feld differential-\ndiagnostischer Möglichkeiten. So be-\nsteht für eine Frau mit solchen Sympto-\nmen das Hauptproblem darin, eine gründ-\nliche differentialdiagnostische Abklä-\nrung und gesicherte Diagnose zu bekom-\nmen. Weil die Symptomatik so variabel\nist, werden oft Hausärzte, Gastroentero-\nlogen, Internisten, Urologen und andere\nFachdisziplinen primär aufgesucht und\nauch Gynäkologen denken oft nicht\ngleich an diese Differentialdiagnose. So\nkommt es oft zu erheblicher Diagnose-\nverzögerung; es vergehen zwischen dem\nAuftreten der Symptome und dem Stel-\nlen der korrekten Endometriosediagnose\nz. B. in Deutschland im Mittel 6 Jahre\n[17]. Bei Antikonzeption durch Ovula-\ntionshemmer werden zwar endometrio-\nsebedingte Symptome maskiert, aber of-\nfensichtlich nicht die Entwicklung einer\nEndometriose verhindert [18].\nFrühe Endometriosestadien haben eine\nhöhere Stoffwechselaktivität, eine höhe-\nre Mitoserate und verstärkte immunolo-\ngische Reaktionen mit Prostaglandin-\nund Zytokin-Expression als fortgeschrit-\ntene Stadien [19]. Deshalb reagieren frü-\nhe Erkrankungsformen besser auf Hor-\nmonentzug als fortgeschrittene Stadien.\nDie Rezidivraten sind niedriger und das\nrezidivfreie Intervall ist länger. Eine früh-\nzeitige Diagnostik ist umso wichtiger!\nDeshalb gilt – unabhängig vom Alter der\nPatientin – die Forderung: in Praxis und\nKlinik muss man bei allen unklaren\nSchmerzzuständen oder therapieresis-\ntenten Beschwerden im Unterleib vor\nallem an Endometriose denken!\nNotwendige diagnostische\nSchritte\nEine gründliche Anamnese und Beach-\ntung der Symptome sind zwingend, len-\nken aber nur den Verdacht auf das V or-\n\n182 J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (3)\nEndometriose\nliegen einer Endometrioseerkrankung.\nDie Beurteilung der Schmerzintensität\nanhand des V AS-Skores (Visual-Ana-\nlog-Skala) in einem Schmerztagebuch\nist hilfreich zur Objektivierung der\nBeschwerden und zur Beurteilung des\nTherapieerfolges, da oft langwierige und\nchronische V erläufe Patientin und Arzt\nbelasten. Die gynäkologische Inspektion\nkann bei sichtbaren Lokalisationen\n(Hautnarbe, Vulva, Portio, Fornix vagi-\nnae) eindeutig sein und der Palpations-\nbefund liefert bei knotigen Befunden im\nSeptum rectovaginale oder Douglas\nklare Hinweise. Beweisend ist aber erst\ndie histologische Bestätigung. Labor-\nparameter sind wenig hilfreich. CA 125\neignet sich weder zur Diagnostik noch\nzur V erlaufskontrolle [20]. Bildgebende\nVerfahren erlauben nur die Verifizie-\nrung und die genaue V ermessung des\nBefundes, ohne eine exakte differential-\ndiagnostische Abgrenzung zu sichern.\nBei peritonealer Endometriose sind sie\nwertlos. Bei ovarieller Endometriose hat\ndie vaginale Sonographie beispielsweise\neinen positiven Prädiktionswert von nur\n75 % [21]. Bei tief infiltrierender En-\ndometriose (TIE) ist die MRT hilfreich\n[22], um Befall von Blase, Rektum,\nBeckenwand und Ureterkompression zu\nerkennen. Exakte Informationen über\nAusmaß und Infiltrationstiefe der Darm-\nendometriose liefert die Rektalsonogra-\nphie bis ca. 15 cm abanal [23]. Bei Be-\nherrschung der Technik können Gynä-\nkologen mittels Vaginalsonographie\nbei TIE sensitiver und spezifischer\nuntersuchen als die Radiologen mit CT\nund MRT oder die Gastroenterologen\nmittels Koloskopie und Rektalsono-\ngraphie [24]. Die Laparoskopie mit\nhistologischer Sicherung des makro-\nskopisch auffälligen Befundes ist auch\nheute noch die einzige sichere diagnosti-\nsche Methode und muss als Grundlage\nindividueller Therapiestrategien immer\ndurchgeführt werden [25]. Folgende Ar-\ngumente sprechen für den großzügigen\nEinsatz der Laparoskopie und Biopsie\nzur Abklärung des Verdachts auf Endo-\nmetriose:\n– Es gibt keine pathognomonischen\nSymptome für die Endometriose. Das\nBeschwerdebild ist variationsreich\nund die Symptome können sowohl\nzyklusabhängig aber auch zyklus-\nunabhängig sein!\n– Schweregrad der Erkrankung und\nSchweregrad der subjektiven Symp-\ntomatik korrelieren nicht miteinan-\nder. Die Beschwerden hängen eher\nvon der Lokalisation der Herde ab.\n– Der Verzicht auf die invasive diag-\nnostische Maßnahme „Laparoskopie“\nführt oft zu Fehldiagnosen und damit\nzu Fehlbehandlungen. Nur in 35 % der\nFälle sind zyklische und/oder azykli-\nsche Unterbauchschmerzen durch eine\nEndometriose bedingt [26].\nAlle Bemühungen, die Endometriose\nweniger invasiv anhand biochemischer\nParameter, durch Tumormarker oder\nAuto-Antikörpern im peripheren Plasma\nzu diagnostizieren, sind klinisch bisher\nnicht brauchbar, da der Laboraufwand\nteilweise erheblich [27] und die Sensiti-\nvität und Spezifität zu gering sind.\nPraxisgerechte Empfehlung\nUm einerseits eine „Überdiagnostik“\nzu vermeiden und anderseits die oben\nbeschriebenen Diagnoseverzögerung zu\nreduzieren, ist folgendes V orgehen pra-\nxisgerecht: Wegen der Häufigkeit der\nDysmenorrhoe vor allem bei jungen\nFrauen ist es nicht sinnvoll, jede Pati-\nentin mit Dysmenorrhoe und Unter-\nbauchbeschwerden einer invasiven Dif-\nferentialdiagnostik zu unterziehen. Ist\nder gynäkologische Befund unauffällig,\nsollte primär ein kombiniertes orales\nKontrazeptivum für 3–6 Monate als\nsymptomatische Maßnahme durchge-\nführt werden (sog. KOK-Test). Wenn\ndiese Behandlung – auch nach Dosis-\nerhöhung oder Wechsel des Gestagens –\naber keine Besserung der Beschwerden\nbringt, kann basierend auf Erfahrungen\nder vergangenen Jahre die Applikation\nim Langzyklus [28] versucht werden.\nFührt auch dies nicht innerhalb von 6–9\nMonaten zum gewünschten Erfolg, so\nmuss eine Laparoskopie zur weiteren Ab-\nklärung durchgeführt werden (Abb. 1).\nSo werden unnötige Laparoskopien ver-\nmieden und eine Diagnoseverzögerung\nauf maximal 1–2 Jahre reduziert. Auch\ntherapieresistente oder rezidivierende\n„entzündliche Adnexerkrankungen“ und\nchronische Unterbauchschmerzen müs-\nsen laparoskopisch abgeklärt werden, da\nin einem Drittel der Fälle eine Endo-\nmetriose den Beschwerden zug runde\nliegt [26] (Abb. 2).\nEine suffiziente diagnostische Pelvisko-\npie erfordert die exakte Beschreibung\nAbbildung 1:  Praktisches Vorgehen zur Abklärung der Dysmenorrhoe und zyklischer Unterbauchbeschwerden.\n\n\nEndometriose\nJ Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (3) 183\nvon Lokalisation und Schweregrad\nder Endometriose; die Beurteilung des\nWachstumstyps, eine Stellungnahme\nzum Aktivitätsgrad und eine histologi-\nsche Sicherung werden gefordert [29].\nOft maskieren peritoneale Veränderun-\ngen wie weißliche V erdickung, farblose\nBläschen, flammenartige Veränderun-\ngen, Hypervaskularisation, Defekte oder\nFibrosierung eine Endometriose. Wenn\nin diesen „atypischen Fällen“ eine histo-\nlogische Abklärung unterbleibt, ist die\nPatientin einer invasiven aber insuffizi-\nenten Diagnostik unterzogen worden.\nBei tief infiltrierender, retroperitonealer\nWachstumsform versagt oft die Endos-\nkopie. Die vaginale und rektale Palpa-\ntion kombiniert mit der vaginalen Sono-\ngraphie sind hier die wichtigsten Unter-\nsuchungsmethoden. Zur suffizienten in-\nterdisziplinären Operationsplanung ist\naber eine möglichst genaue Kenntnis des\nAusmaßes der Erkrankung notwendig,\ndeshalb sind bei tiefinfiltrierender Endo-\nmetriose zusätzliche Untersuchungen\nsinnvoll (Tab. 1), auch wenn der genaue\nSitus erst intraoperativ erkennbar ist.\n„Aktiv – inaktiv“ ein relevantes\nKriterium?\nDurch elektronenmikroskopische Un-\ntersuchungen an Endometrioseherden\nlassen sich ihr Poliferationsgrad, ihr\nDifferenzierungsgrad und ihre hormo-\nnelle Modulation beurteilen. Da diese\naufwendigen Untersuchungsmethoden\nfür die klinische Routine zu kostspielig\nsind, wurden einfache makroskopische\nKriterien wie Wachstumstyp und Farbe\ndes Implantats in die revidierte Klas-\nsifikation der „American Society of\nReproductive Medicine“ aufgenommen\n[30].\nDa offensichtlich der makroskopische\nAspekt einer Endometriose nicht nur\nvom Wachstumstyp und von der hormo-\nnellen Beeinflussbarkeit des Implantats\nabhängt, sondern auch natürliche Alte-\nrungsprozesse und reaktive Entzün-\ndungsprozesse die Progression und\nRegression dieser Herde beeinflussen,\nliefert der Befund im Rahmen der diag-\nnostischen Pelviskopie lediglich die\nMomentaufnahme eines komplizierten,\nmultifaktoriellen, dynamischen Prozes-\nses. Mikroskopisch ist die Vielfalt der\nImplantate noch größer als im groben\nmakroskopischen Raster erkennbar.\nWichtig sind unterschiedliche Differen-\nzierung, variable hormonelle Abhängig-\nkeit (Zyklusabhängigkeit, Rezeptorsta-\ntus), unterschiedliche oder fehlende pro-\nliferative Aktivität (Mitoseindex, Pro-\nliferationsmarker), Begleitentzündung\nund Degenerationsvorgänge [31]. Unter-\nsuchungen zu Steroidhormonrezeptoren\nund Proliferationsmarkern [32] zeigen,\ndass medikamentöse Behandlungen vor\nallem bei frischen Implantaten wirksam\nsind, während ältere Herde chirurgische\nsaniert werden müssen oder unter Um-\nständen keiner Therapie mehr bedürfen,\nda sie gar nicht Ursache der geklagten\nBeschwerden sind. Molekularbiologi-\nsche Befunde [33] stützen die Auffas-\nsung, dass Endometriose und gesundes\nEndometrium unterschiedliche Gewebe\nsind. Defekte Enzymsysteme in den\nektopen Herden – wie beispielsweise\ndie 17β-Steroid-Dehydrogenase Typ-2 –\nführen zur autonomen Östrogenproduk-\ntion und damit zur zyklusunabhängigen\nDauerproliferation. Diese Erkenntnisse\nhaben auch praktische Konsequenzen\nfür die medikamentösen Therapiekon-\nzepte. Niedrige oder fehlende Progeste-\nronrezeptoren in Implantaten und Stö-\nrungen des intrazellulären Progesteron-\nstoffwechsels (sog. Progesteronblock)\nerklären den ungenügenden Effekt einer\nGestagentherapie zur Regression der\nEndometriose (Abb. 3). Aktivierte En-\nzymsysteme, die im eutopen Endo-\nmetriose blockiert sind – wie beispiels-\nweise die Aromatase – ermöglichen eine\nlokale Östrogenproduktion, wodurch\nProliferation des ektopen Herdes und\nüber Beeinflussung des Prostaglandin-\nstoffwechsels auch die Entzündungs-\nreaktion lokal verstärkt werden (Abb. 4).\nAufgrund widersprüchlicher Daten ist\nunklar, ob die Aromatase im Endo-\nmetrioseherd selbst aktiviert ist, wie\nzuerst von Noble et al. [34] beschrieben\noder ob die Endometrioseherde selbst\nkeine Aromataseaktivität haben und Zel-\nlen der befallenen Organe das Enzym\nT abelle 1: Spezielle Untersuchungsverfahren bei tief infiltrierender Endometriose\nin Anlehnung an die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und\nGeburtshilfe. Nach [29].\nMethode Diagnostische Aussage\nKoloskopie Ausschluss primärer Darmerkrankungen*, Stenose,\nImpression von außen\nMagnetresonanztomographie Befall der Blasenwand, der Darmwand, der Becken-\nwand, Ureterummauerung, Adenomyosis uteri\nRektale Sonographie Befall der Darmwand, Invasionstiefe, Ausdehnung des\nTumors\nKolonkontrasteinlauf Darmbefall höherer Abschnitte, Stenosen\nNierensonographie Ureterstauung, Hydronephrose\ni. v. Pyelogramm Harnleiterbefall, Harnleiterstenose\nZystoskopie Blasenbefall\n* nur sinnvoll bei Darmblutung und/oder Frauen > 35 Jahren\nAbbildung 2:  Anteil der Endometriose als Ursache der chronischen Unterbauchbeschwerden. Mod nach. [26].\n\n\n184 J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (3)\nEndometriose\nexprimieren [35]. Klinische Konsequen-\nzen ergeben sich daraus nicht und der\nEinsatz von Aromatasehemmern ist ex-\nperimentell, da es zwar einige positive\nFallbereichte gibt aber keine validen und\nüberzeugenden Studien.\nWenn alle oben genannten Informatio-\nnen vorliegen, kann unter Berücksichti-\ngung des Alters der Frau, ihrer Familien-\nplanung und ihrer Beschwerden, eine\nsymptomatische, eine konservativ organ-\nerhaltende beziehungsweise aggressive\nchirurgisch resezierende Behandlung\noder eine Kombination dieser Maßnah-\nmen gezielt mit der Patientin diskutiert\nund festgelegt werden.\n Operative Behandlungs-\nstrategien\nDifferentialdiagnostische Abklärung und\nDiagnosesicherung erfordern als invasi-\nve Maßnahme eine Laparoskopie mög-\nlichst mit histologischer Sicherung.\nKonsequenter Weise stehen operative\nMaßnahmen im Zentrum der primären\nBehandlung. Die Erweiterung der diag-\nnostischen Laparoskopie zum therapeu-\ntischen Eingriff in gleicher Narkose ist\nnahe liegend (bei potenziell ausgedehn-\nter Resektion ist ein zweizeitiges V orge-\nhen – wenn von der Patientin wegen dif-\nferenzierter Beratung und Operations-\nplanung bevorzugt – sicherlich zu ak-\nzeptieren). Zu den ablativen Therapie-\nverfahren zählen alle Operationstechni-\nken, die pathologische Veränderungen\nan den Organen (Endometrioseherd, En-\ndometriosezyste, Narben und Adhäsio-\nnen) beseitigen und gesunde Organteile\nerhalten (konservative ablative Thera-\npie) oder befallende Organe in toto ent-\nfernen (radikale ablative Therapie). Zur\nmedikamentösen Therapie sind anti-\nöstrogen wirkende oder antientzündliche\nSubstanzen geeignet. Erstere führen zu\neiner unterschiedlich starken und unter-\nschiedlich langen Unterdrückung der\novariellen Östrogensynthese, was durch\nverschiedene Medikamente (GnRH-\nAgonisten, GnRH-Antagonisten, Anti-\ngonadotropine, Gestagene, orale Kontra-\nzeptiva vom Kombinationstyp) vorüber-\ngehend oder permanent durch die chirur-\ngische Ovarektomie zu erreichen ist.\nZweitens haben sich antientzündlich und\nanalgetisch wirkenden Prostaglandin-\nsynthesehemmer bewährt, wobei die\nCOX-2-Hemmer kausal in den Stoff-\nwechsel der Endometrioseherde eingrei-\nfen. Wegen kardialer Nebenwirkungen\nsind diese Substanzen bis auf Ausnah-\nmen vom Markt genommen und für die\nEndometriosetherapie nicht zugelassen.\nDie dritte Säule der Behandlungs-\nmöglichkeiten besteht aus symptomati-\nschen Maßnahmen. Das Spektrum reicht\nvon den Möglichkeiten der Komplemen-\ntärmedizin bis hin zu physikalischen Ap-\nplikationen und balneotherapeutischen\nMaßnahmen, die entspannend, ent-\nkrampfend und durchblutungsfördernd\nwirken. Hier sind Behandlungskonzepte\nder Homöopathie, der traditionellen chi-\nnesischen Medizin u. a. m. zu nennen,\ndie vor allem bei chronisch kranken\nSchmerzpatientinnen erfolgreich einge-\nsetzt werden können.\nPrinzipien der operativen\nBehandlung\nStandard sind heute minimal-invasive\nOperationstechniken. Bei endoskopi-\nschen Eingriffen werden unterschiedli-\nche Techniken der Zerstörung oder Ex-\nzision von Endometrioseherden einge-\nsetzt. Vergleichende Untersuchungen\nhaben gezeigt, dass die verschiedenen\nV erfahren – monopolare oder bipolare\nKoagulation, Hitzeanwendung, Vapori-\nsation oder Exzision im Behandlungs-\nergebnis gleichwertig sind, sofern die\nHerde komplett erfasst werden. Aller-\ndings hat der Zykluszeitpunkt Einfluss\nauf die Rezidivrate: endoskopische Sa-\nAbbildung 3:  Östrogenstoffwechsel in Endometrioseherden: die 17- β-Steroid-Dehydrogenase Typ-2 ist defekt,\ndadurch kann das biologisch aktive Östradiol nicht in das inaktiv ere Östron umgewandelt werden. Progesteron wirkt\nnormalerweise im Endometrium über die Aktivierung dieser 17- β-HSD Typ-2 proliferationshemmend wirkt, dieser\nMechanismus kann in Endometrioseherde nicht ablaufen (sog. Progesteronblock).\nAbbildung 4:  Im Endometrioseherd läuft ein Teufelskreis ab, der Proliferation und Entzündungsreaktion unterhält:\n(1): lokale Östrog enproduktion durch Aromataseaktivierung; (2): die Östrogene stimulieren die Prostaglandinsynthese\nüber Aktivierung des Enzyms COX-2 und (3): Prostaglandin E-2 stimuliert wiederum die Aromatase. Ob die Aromatase\nim Endometrioseherd selbst aktiviert ist oder im umgebenden Gewebe (Fett, Peritoneum), wird kontrovers diskutiert.\n\n\nEndometriose\nJ Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (3) 185\nnierung von Peritonealendometriose prä-\nmenstruell ergab nach 2 Jahren mit 15 %\ndoppelt so hohe Rezidivraten als wenn\nder Eingriff postmenstruell durchgeführt\nwurde. Als ursächlich werden noch nicht\nabgeheilte operativ erzeugte Peritoneal-\ndefekte zum Zeitpunkt der nachfolgen-\nden Menstruation angesehen [36].\nTherapieziele: Schmerzbeseiti-\ngung und/oder Schwanger-\nschaft\nDie härtesten Daten für den therapeuti-\nschen Wert der endoskopischen Sanie-\nrung bei Schmerzpatientinnen – auch\nbei geringgradiger Endometriose – lie-\nfern die Untersuchungen von Sutton et\nal. [37]. Prospektiv doppelblind (Schein-\noperation!) konnte gezeigt werden, dass\nnach mehr als 6 Monaten in der Therapie-\ngruppe die Schmerzsymptome in 63 %\ngebessert waren, während nach einer\nPlacebooperation nur 23 % der Frauen\nüber eine Linderung berichteten. Das be-\ndeutet aber auch, dass einem Drittel der\nFrauen durch die Operation nicht gehol-\nfen wurde und medikamentöse adjuvan-\nte Therapien von entscheidender Bedeu-\ntung sind, um die Ergebnisse zu verbes-\nsern und die Rezidivraten zu senken.\nDie Effektivität der chirurgischen Endo-\nmetriosetherapie lässt sich gut am Steri-\nlitätskollektiv vergleichen, da das Be-\nhandlungsziel Schwangerschaft objekti-\nver ist, als die subjektive Beurteilung der\nSchmerzbesserung. Bei situsgerechtem\nEinsatz der verschiedenen Schneide-\nund Koagulationstechniken sind laparo-\nskopische Behandlungsergebnisse in\nallen Stadien, mit denen der Mikrochir-\nurgie per Laparotomie vergleichbar oder\ndiesen sogar überlegen [38]. Für diese\nälteren Studien gilt der methodische Ein-\nwand der fehlenden Randomisierung\nund der retrospektiven Analyse. Nur\n2 Untersuchungen sind prospektiv ran-\ndomisiert durchgeführt worden und die-\nse kommen zu kontroversen Ergebnis-\nsen. Nach der Multicenter-Studie aus\nKanada [39] verbessert die Endometrio-\nse-Operation die Schwangerschaftsraten\nsignifikant im Vergleich zu reinen diag-\nnostischen Laparosk opie (31 % vs.\n18 %), was aber von einer italienischen\nArbeitsgruppe [40] nicht belegt werden\nkonnte (20 % vs. 22 %). Auch aktuelle\nPublikationen sind methodisch nicht bes-\nser, da es sowohl bei Sterilitätspatientin-\nnen als auch bei Schmerzpatientinnen\nschwierig ist, einen Kontrollarm mit Pla-\ncebooperation zu realisieren. Ein weite-\nres Problem ist die Qualität der Opera-\nteure. Es bleibt offen, ob die publizierten\nDaten, die in Zentren erhoben wurden, in\nder Routineversorgung zu erzielen sind.\nDie Art der endoskopischen Entfer-\nnungsmethode scheint allerdings keine\nRolle zu spielen [41]. Neuere Daten deu-\nten darauf hin, dass die Sekundärschä-\nden wie Adhäsionen relevanter sind als\ndie Endometrioseherde selbst. So be-\nrichten Maruyama et al. [42] über 41,8 %\nSchwangerschaften innerhalb von 18\nMonaten nach operativer Sanierung bei\nEndometriose ohne Adhäsionen und nur\n13,27 % bei Endometriose und Adhäsio-\nnen an beiden Adnexen.\nIndividuelle Operationskonzepte\nUnter Einbeziehung der persönlichen Si-\ntuation der Frau und unter Berücksichti-\ngung der Beschwerdesymptomatik muss\neine individuelle Behandlungsstrategie\nentwickelt werden, die neben der akuten\nPathologie auch die Chronizität der Er-\nkrankung berücksichtigt und die für die\nverschiedenen Endometrioseformen un-\nterschiedlich ist. Die Peritonealendo-\nmetriose stellt den Operateur vor beson-\ndere Schwierigkeiten, da ihr Erschei-\nnungsbild variiert und man auch die aty-\npischen Befunde kennen und erkennen\nmuss (s. o.). Ferner erfordert eine diffuse\nAussaat der Endometrioseherde und ihr\nWachstum auch unter Adhäsionen ein\nsubtiles und geduldiges Arbeiten. Das\nRisiko der unvollständigen Operation ist\nhoch und viele Rezidive sind wahr-\nscheinlich durch persistierende, weiter-\nhin aktive Herde ausgelöst.\nBesteht bei V erdacht auf Ovarialendo-\nmetriose eine Operationsindikation we-\ngen der Beschwerden und zur Abklärung\neiner unklaren Adnexvergösserung, so\nist die Notwendigkeit der histologischen\nDiagnose unumstritten, da in bis zu \n1/4\nder Fälle alte eingeblutete Corpus lute-\num-Zysten oder Follikelzysten makro-\nskopisch das Bild der typischen „Scho-\nkoladenzyste“ ergeben. Funktionszysten\nbedürfen weder einer chirurgischen noch\neiner medikamentöse Therapie. Die\nkomplette Exzision des Endometriums\nunter Schonung des gesunden Restovars\nist die effektivste Methode. Erfahrene\nOperateure sind gefragt, da bei der Aus-\nschälung von Endometriosezysten im\nGegensatz zu anderen benignen Zysten\ndes Ovars immer gesundes Gewebe mit-\nreseziert und der Follikelapparat redu-\nziert wird. Abfall der AMH-Werte, redu-\nzierte Fertilität – auch in IVF-Program-\nmen – und im Extremfall prämature Me-\nnopause sind berichtet worden. Wider-\nsprüchliche Daten gibt es hinsichtlich\neiner präoperativen Behandlung mit\nGnRH-Agonisten während eine posto-\nperative Nachbehandlung das Rezidiv-\nrisiko reduziert [43]. Zur Gruppe der tief\ninfiltrierenden Endometriosen (TIE) ge-\nhören Endometrioseformen, die subperi-\ntoneal tumorös wachsen. Bevorzugt wer-\nden Septum rectovaginale, Parametrien\nund Paraproktien, Rektum (Abb. 5) und\nSigma aber auch höher gelegene Darm-\nabschnitte befallen sowie die Becken-\nwand mit konsekutiver Ummauerung\ndes Ureters. Aufgrund ihres hohen An-\nteils an Fibrose und Muskelzellen rea-\ngieren diese nodulär wachsenden Herde\nauf medikamentöse Maßnahmen nur\nschlecht. Die Implantate bleiben vital\nund bald nach Beendigung der Medika-\ntion kommt es zu erneutem Progress.\nDeshalb kommt der Operation die zen-\nAbbildung 5:  Tief infiltrierende Rektumendometriose . (A): Operationspräparat, (B): histologischer Befund, der zeigt,\ndass auch bei so ausgedehntem Befund die Mukosa intakt ist und eine Koloskopie die Diagnose nicht sichern kann.\n\n\n186 J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (3)\nEndometriose\ntrale Bedeutung in der Behandlung sol-\ncher Befunde zu; alternativ ist nur in\nSonderfällen eine medikamentöse Dau-\nerbehandlung zu diskutieren. Bei fehlen-\nden Symptomen kann ein gut kontrol-\nlierbarer Darmbefund, der keine Steno-\nsierung verursacht, auch nur beobachtet\nwerden; erst Progress oder Symptomatik\nsind Therapieindikationen.\nDie komplette Exzision der Endometrio-\nseherde und ihrer Sekundärschäden un-\nter Erhalt der Organfunktion ist das\nBehandlungsziel. Bei kleinen Knoten\nkann der Defekt an Blase oder Darm pri-\nmär verschlossen werden; bei ausge-\ndehnten tief infiltrierenden Befunden\nmüssen das befallene Darmsegment re-\nseziert und die Kontinuität durch eine\nAnastomose wieder hergestellt werden.\nBei Ureterendometriosen bedeutet dies\noft eine Neueinpflanzung durch Psoas-\nHitch-Technik. Auch bei fortgeschritte-\nnen Darmendometriosen kann eine kom-\nplette Entfernung durch sorgfältige Prä-\nparation in der Muskularis gelingen,\nohne das Lumen zu eröffnen. Eine mus-\nkulo-muskuläre und sero-muskuläre\nzweischichtige Übernähung ist möglich\nund eine Resektion mit Anastomose\nkann oft vermieden werden [44].\nDiese Operationsverfahren wurden übli-\ncherweise per Laparotomie durchge-\nführt; es finden sich aber zunehmend\nBerichte über endoskopische Techniken,\ndie zeigen, dass bei entsprechendem\nTraining und interdisziplinärer Zusam-\nmenarbeit selbst Darmteilresektionen\nund Stabler-Anastomosen endoskopisch\ndurchgeführt werden können [45]. Der\nZugangsweg ist hinsichtlich des Thera-\npieergebnisses und der Lebensqualität\nder Patientin unerheblich, sofern die\nPathologie adäquat entfernt wurde, wie\neine prospektiv randomisierte Studie\nkürzlich zeigte [46].\nOb eine präoperative medikamentöse\nBehandlung bei Darm- oder Blasen-\nbefall sinnvoll ist, wird kontrovers beur-\nteilt. Dafür spricht, dass das Ausmaß des\nOperationstraumas reduziert wird und\nkürzere OP-Zeiten, weniger Blutverlust,\nPelviskopie statt Laparotomie möglich\nsind; dagegen spricht die oft schwierige-\nre Präparation im vermehrt fibrosiertem\nGewebe, das Risiko kleinere, regressive\nnicht mehr palpable Implantate zu über-\nsehen und die insgesamt schlechtere\nDurchblutung des Operationsgebietes,\nwas Heilungsstörungen und Anastomo-\nseninsuffizienzen begünstigt. Ob die Er-\nfolgsraten und Rezidivraten durch den\npräoperativen Einsatz von z. B. GnRH-\nAgonisten in Depotform verbessert wer-\nden, kann wegen fehlender Nachunter-\nsuchungsdaten nicht gesagt werden.\nDiese auf die individuelle Situation ein-\ngehenden Behandlungsprinzipien ver-\nmeiden einerseits operative Überbehand-\nlungen und sind den Endometriosetypen\nund dem Progressionsrisiko angepasst.\nSie verlangen andererseits vom Opera-\nteur umfangreichen diagnostischen Auf-\nwand und exakte Kenntnisse über die\nunterschiedlichen therapeutischen Optio-\nnen: Operation – Medikamente – und\nKombination von beiden. Nur so ist es\nnach dem bisherigen Kenntnisstand mög-\nlich, Symptome und Folgeschäden die-\nser zu Rezidiven neigenden Erkrankung\nzu beseitigen oder zu lindern (Abb. 6).\nDabei ist zu beachten, dass auch in der\nneueren Literatur umfangreiche kontrol-\nlierte Studien fehlen und der langfristige\nWert der alleinigen operativen Behand-\nlung bei einer Schmerzpatientin genauso\nüberschätzt wird [47] wie die Verbes-\nserung der Fruchtbarkeit bei Kinder-\nwunschpatientinnen [48].\n Medikamentöse Therapie\nZwar hat die Grundlagenforschung in\nvitro und in vivo gezeigt, dass verschie-\ndene immunologische, entzündliche,\nparakrine und endokrine Faktoren für\ndie Progression einer Endometriose\nvon Bedeutung sind, dennoch beruhen\ndie bisher etablierten medikamentösen\nBehandlungen lediglich auf 2 Säulen:\n(1). Suppression der Ovarfunktion und\n(2). Verminderung der reaktiven Be-\ngleitentzündung. Klinisch erprobst sind\nSteroidhormone, die in den negativen\nFeedback des Regelkreises Hypothala-\nmus-Hypophyse-Ovar eingreifen, ohne\ndass sie selbst oder ihre Metaboliten\nöstrogene Eigenschaften entwickeln\n(Gestagene, selektive Gestagen-Rezep-\ntormodulatoren) oder aber direkt auf\nhypophysärer Ebene die Gonadotropin-\nfreisetzung blockierende Stoffe wie die\nGnRH-Analoga (Agonisten und Antago-\nnisten). Endometriosebedingte Schmer-\nzen lassen sich durch PG-Synthese-\ninhibitoren beeinflussen; ob dadurch nur\ndie entzündliche Reaktion im befallenen\nGewebe unterdrückt wird oder ob auch\ndie Endometrioseherde selbst beeinflusst\nwerden, ist Gegenstand aktueller For-\nschung, da COX-2-Expression in allen\n3 Endometrioseformen nachgewiesen\nwurde [49]. Da die Endometriose eine\nchronisch rezidivierende und systemi-\nsche Erkrankung ist, kann weder eine\nzeitlich limitierte medikamentöse noch\neine operative Therapie vor Rezidiven\nschützen, es sei denn Kastration oder\nDauermedikation führen zum perma-\nnenten Östrogenentzug. Dies ist für die\nBeratung der Patientin und die Entschei-\ndung über den Therapieplan wichtig.\nWiederholte, intermittierende oder auch\nlangdauernde, kontinuierliche medika-\nmentöse Therapien sind deshalb oft\nnotwendig: Es kommt also nicht nur auf\ndie Wirksamkeit einer Substanz hin-\nsichtlich der Endometrioseregression\nund Schmerzbeseitigung an, sondern\nV erträglichkeit und individuelle Neben-\nAbbildung 6:  Schema des kombinierten Behandlungsprinzips bei endoskopisch diagnostizierter Endometriose,\nwelches individuell modifiziert werden muss.\n\n\nEndometriose\nJ Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (3) 187\nwirkungen sind für die Praxis relevante\nEntscheidungskriterien.\nGestagenbehandlung\nIn der klinischen Routine werden seit\nJahrzehnten niedrig dosierte Gestagene\n– allein oder in Kombination mit niedrig\ndosierten Östrogenen – erfolgreich an-\ngewendet, auch wenn die wissenschaftli-\nchen Daten über spezielle Wirkmecha-\nnismen der Gestagentherapie bei Endo-\nmetriose noch lückenhaft sind. Spezifi-\nsche Enzymsysteme sind in Endometrio-\nseherden im Gegensatz zu uterinem\nEndometrium – blockiert (z. B. 17 β-\nHSD Typ 2) oder aktiviert (z. B. Aroma-\ntase), die Gestagenrezeptorkonzentratio-\nnen sind niedrig und Gestagene reduzie-\nren die Synthese von Gestagenrezepto-\nren, sodass eine Langzeittherapie die\nSensibilität der Implantate auf die thera-\npeutische Substanz weiter vermindert.\nMan spricht von einem sogenannten\nProgesteronblock (Abb. 3) in ektopen\nHerden. Auch frühere Tierexperimente\nsprechen gegen einen direkten Effekt der\nGestagene auf das Implantat. Die allei-\nnige Gestagengabe führte bei kastrierten\nTieren mit Endometriose nicht zur Re-\ngression der Erkrankung, sondern vitale\nImplantate persistierten [50].\nDie Wahl der Substanz hängt von der\nsubjektiven Verträglichkeit ab, die Do-\nsierung richtet sich nach der biologi-\nschen Wirksamkeit (Transformations-\ndosis) am Endometrium. Da eine konti-\nnuierliche Gestagengabe aber zu niedri-\ngen Östrogenspiegeln führt, resultieren\nhäufig Schmier- und Zwischenblutun-\ngen, die oft Dosiserhöhung oder Östro-\ngenzugabe auslösen. Sicher ist, dass die\nendometrioseabhängigen Symptome in\nbis zu 80 % der Fälle unterdrückt werden\nkönnen, wobei aber die Rezidivrate nach\nAbsetzen der Medikation hoch ist.\nWirkungsweise der Gestagene\nGestagene sind physiologischerweise\ndie Opponenten der Östrogene. Es gibt\neine große Zahl von Substanzen, die ent-\nweder Derivate des Progesterons sind\n(Medroxyprogestronacetat, Dydrogeste-\nron, u. a.) oder C-19-Nortestosteron-Ab-\nkömmlinge (Norethisteron, Lynestrenol,\nDesogestrel u. a.). Sie unterscheiden sich\nim Wirkungsprofil und in der Wirkungs-\nintensität auf den Stoffwechsel verschie-\ndener Organsysteme. Die sekretorische\nTransformation östrogenvorbehandelten\nEndometriums ist ihr gemeinsamer\nNenner, wobei ihre biologische Aktivität\nunterschiedlich ist, sodass unterschied-\nliche Substanzmengen für eine suffizi-\nente Transformation benötigt werden\n(Abb. 7). Neben den eigentlichen gesta-\ngenen Wirkungen haben alle syntheti-\nschen Gestagene auch andere Partial-\nwirkungen, die sich aus der strukturellen\nÄhnlichkeit mit anderen Steroiden er-\nklären lassen; so sind für Abkömmlinge\ndes Progesterons östrogene Wirkungen\nund für Abkömmlinge des Nortestoste-\nrons androgene Wirkungen charakteris-\ntisch. Gestagene vermindern die Fre-\nquenz und erhöhen die Amplitude der\nGnRH-Pulse und supprimieren über die-\nsen Effekt die Gonadotropinfreisetzung,\nwas zur anovulatorischen Situation mit\nniedrigen peripheren Östrogen- und\nGestagenspiegeln führt. Der Wirkungs-\nmechanismus bei Endometriose ist kom-\nplex und soll neben der negativen Rück-\nkopplung auf die zentral gesteuerte\nÖstrogenproduktion der Ovarien auch\nzur Unterdrückung der lokalen intraperi-\ntonealen Begleitentzündung (Abb. 8)\nund der dadurch verursachten Schmer-\nzen führen. Die erhöhte Makrophagen-\nzahl und -aktivität im Douglassekret\n[51] werden reduziert. Die Erhöhung\nvon TNF-α im Douglassekret führt – be-\ngünstigt durch Östrogeneinfluss – über\ndie Stimulation des nukleären Faktors\nKappa-β zur Erhöhung verschiedener\nAbbildung 7:  Biologische Wirksamkeit verschiedener Gestagen, dargestellt an der Transformationsdosis und\nanhand der zur Endometriosebehandlung angewendeten Dosierungen.\nAbbildung 8:  Mögliche Wirkungsmechanismen der Gestagentherapie bei Endometriose.\n\n\n188 J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (3)\nEndometriose\nInterleukin als Entzündungsmediatoren\n[52]. Auch in diesen Stoffwechselweg\ngreifen Gestagene supprimierend ein.\nDarüber hinaus sollen direkte Verände-\nrungen am Endometrioseimplantat auf-\ntreten analog denen, die zur sekretori-\nschen Transformation und Dezidualisie-\nrung im Endometrium führen. Morpho-\nlogische Untersuchungen [53] und In-\nvitro-Studien [33] legen nahe, dass letz-\nteres nicht zutrifft. Dies stimmt mit kli-\nnischen Befunden überein, die zeigen\ndass nach 6-monatiger Behandlung mit\n5 mg Lynestrenol/d bei der nachfolgen-\nden operativen Sanierung in allen Fällen\nnoch vitale Endometriose mikrosko-\npisch nachweisbar war [54]. Die Fragen\nder histologischen Veränderungen unter\nGestagentherapie und der genaue Wir-\nkungsmechanismus dieses seit Jahren\neingesetzten Therapieprinzips sind bis\nheute ungeklärt.\nBehandlungsergebnisse bei Endo-\nmetriose\nOrale Gestagenbehandlung in niedriger\nDosierung (5–20 mg täglich) wurden als\nwirksames Behandlungsprinzip bei\nendometriosebedingten Symptomen be-\nschrieben. Die subjektiven Erfolgsraten\nin der Literatur schwanken zwischen\n60 % und 94 %. Wegen der kurzen\nNachuntersuchungszeiträume liegen nur\nwenig aussagekräftige Angaben über\nRezidivraten vor; diese liegen jedoch\nlangfristig über 50 % [55].\nDa in Deutschland nahezu alle für Endo-\nmetriosebehandlung angewendeten Ges-\ntagene vom Markt genommen wurden\n(z. B. Lynestrenol, Medrogeston, Nor-\nethisteronazetat) und der Einsatz von\nÖstrogen-Gestagen-Kombinationen\n(orale Kontrazeptiva) eine zwar leitlini-\nenkonforme aber „Out off label-“V er-\nordnung ist, kommt dem neu zugelas-\nsenen Dienogest in der Dosierung von\n2 mg/d eine besondere Bedeutung zu.\nUnter der täglichen Gabe von 2 mg\nDienogest bessern sich die subjektiven\nendometriosebedingten Beschwerden\nsignifikant, auch wenn Zwischenblu-\ntungen häufig sind [56]. Die Östrogen-\nrezeptorkonzentrationen im uterinen En-\ndometrium erreichen nach 3-monatiger\nDienogestgabe erst das Niveau der nor-\nmalen Sekretionsphase und histologisch\nließen sich Reifungsverzögerungen und\nBilder der späten Proliferationsphase\nnachweisen. Messungen an Endometrio-\nseherden zeigten einen völlig unter-\nschiedlichen Grad der Regression unter\nGestagentherapie und bestätigen so die\nunterschiedliche Reaktion offensichtlich\ninfolge der differierenden Rezeptor-\nexpression in ektopen Herden. Prospek-\ntiv randomisierte Untersuchungen mit\nDienogest 2 mg täglich zeigen im V er-\ngleich zum Leuprorelin [57] gleiche\nWirksamkeit auf die Symptomatik und\nim Vergleich zum Placebo (Abb. 9)\neindeutige Überlegenheit [58]. Die\nSchwangerschaftsraten nach Behand-\nlung mit Medroxyprogesteronazetat,\nLynestrenol, Norethisteronazetat oder\nDienogest schwanken aufgrund diffe-\nrenter Selektionskriterien in den Stu-\ndiengruppen zwischen 5 % und 90 %\nund lassen keine wissenschaftlich gesi-\ncherte Aussage zu.\nAndere Applikationswege werden eben-\nfalls erfolgreich angewendet. Depot-Me-\ndroxyprogesteronazetat (100–200 mg)\nunterdrückt die subjektiven, endometri-\nosebedingten Beschwerden effektiv, hat\naber als Depot für Monate, unter Um-\nständen für Jahre, einen prolongierten\nsuppressiven Effekt, so es nur für ältere\nPatientinnen, die keinen Kinderwunsch\nmehr haben, empfohlen wurde [59].\nDie intravaginale kontinuierliche Gesta-\ngen-Östrogenapplikation im 3-wöchigen\nRhythmus oder die kontinuierliche Gabe\ndes Gestagens über 2 Jahre als subkuta-\nnes Implantat sind theoretisch ebenfalls\nzur symptomatischen Therapie geeignet\nund in Einzelfällen auch erfolgreich an-\ngewendet worden [60]. Systematische\nprospektive Untersuchungen fehlen je-\ndoch und der direkte Effekt auf die\nEndometrioseherde ist unbekannt. Fer-\nner ist die lokale Applikation von Gesta-\ngenen durch das intrauterine System,\nwelches täglich 20 µg Levonorgestrel\nfreisetzt, möglich. Suppression des En-\ndometriums, Reduktion der apoptoti-\nschen Prozesse sowie antiinflammatori-\nsche Effekte wurden nachgewiesen [61].\nEndometriosebedingte Beschwerden bei\nAdenomyosis oder rektovaginaler En-\ndometriose wie Dysmenorrhoe und Dys-\npareunie werden vermindert. Neben\nhohen lokalen Gestagenkonzentrationen\nin utero spielen offensichtlich die niedri-\ngen systemischen Konzentrationen des\nLevonorgestrel ebenfalls eine relevante\nRolle. So werden die positiven Wirkun-\ngen auf peritoneale Endometriosefor-\nmen erklärt [62] und auch die Ovula-\ntionshemmung bei 85 % der Anwender-\ninnen – zumindest in den ersten Monaten\nnach der Einlage – belegen systemische\nEffekte. V orteilhaft ist die 5-jährige\nLiegedauer, wobei jedoch die Wirksam-\nkeit auf Endometriosebeschwerden nach\n12–18 Monaten nachzulassen scheint,\nnachteilig die Schmier- und Zwischen-\nblutungen in den ersten 6 Monaten, bis\nsich die Wirksamkeit voll entfaltet hat.\nFür die Praxis ist der Hinweis wichtig,\ndass in Deutschland all diese sinnvollen\nApplikationsmodi „Out of label“-V er-\nordnungen sind.\nAbbildung 9:  Effektivität von 2 mg Dienogest vs. Placebo. Mod. nach [58] mit Genehmigung von Elsevier.\n\n\nEndometriose\nJ Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (3) 189\nGnRH-Analoga-Behandlung\nUnter GnRH-Analoga verstehen wir\nAgonisten und Antagonisten des natürli-\nchen LH-RH. Sie wirken direkt auf das\nHypophysen-Hypothalamus-System.\nWährend die Antagonisten in der Onko-\nlogie und partiell in der Reproduktions-\nmedizin eingesetzt werden, haben sich\ndie GnRH-Agonisten in der Endometri-\nosebehandlung trotz ihres anfänglichen\nStimulationseffektes durchgesetzt. Eine\nRegression und Atrophie der Endome-\ntrioseherde ohne relevante Stoffwech-\nselnebenwirkungen wird durch rever-\nsible medikamentöse ovarielle Suppres-\nsion, bedingt durch Desensitivierung der\nHypophyse, erreicht (Abb. 10). Die ver-\nschiedenen Substanzen unterscheiden\nsich nicht hinsichtlich ihrer subjektiven\nund objektiven Erfolgsraten [63]. Depot-\npräparate werden wegen besserer Com-\npliance und sicherer Suppression im\npraktischen Alltag bevorzugt. Die Ne-\nbenwirkungen liegen vor allem im\nhypoöstrogenen Bereich und sind den\nBeschwerden des Klimakteriums ver-\ngleichbar. Die Behandlungsdauer ist\ntrotz guter Verträglichkeit auf 6 Monate\nlimitiert, da – ähnlich wie in der Lakta-\ntionsperiode – durch die hypoöstrogene\nSituation eine reversible Demineralisie-\nrung des Knochens verursacht wird, die\nmit großen individuellen Schwankungen\nim Mittel 4–6 % beträgt. Um dies zu\nreduzieren ohne den Therapieeffekt zu\nminimieren, wurde eine so genannten\n„Add-back“-Therapie [64] mit niedrig\ndosierten Östrogenen oder Gestagenen\neingeführt. Bei zu hoch dosierter „Add-\nback“-Behandlung oder bei zyklischer\nGabe wird der therapeutische Effekt der\nGnRH-Agonisten verständlicherweise\nreduziert oder aufgehoben.\nGnRH-Analoga sind im Vergleich zu\nGestagenen hinsichtlich der Regression\nder Endometrioseimplantate effektiver,\nwas durch prospektiv randomisierte\nUntersuchungen gezeigt wurde [65]\nund mindestens so wirksam in der Re-\nduktion der Beschwerden, was durch\neine umfassende Cochrane-Analyse\n[66] untermauert wird. Wichtig ist der\nHinweis, dass die vielfach eingesetzten\n– weil preiswerten – kombinierten ora-\nlen Kontrazeptiva hinsichtlich ihrer\nEffektivität den GnRH-Analoga unter-\nlegen sind [67]. Die verschiedenen, auf\ndem Markt befindlichen GnRH-Ago-\nnisten sind ähnlich effektiv hinsichtlich\nSchmerzreduktion und Endometrio-\nseregression, wie eine Übersichtsarbeit\nvon Shaw et al. [68] zeigte. Allerdings\nhaben noch 50 % der Patientinnen nach\n6-monatiger Therapie narbige Rest-\nherde die noch vitale endometriale\nDrüsen und Stroma enthalten [53, 69],\nwas erklärt, dass auch nach dieser\npotenten Behandlung persistierende\nErkrankungen erneut symptomatisch\nwerden und Rezidive nur eine Frage der\nZeit sind.\nAntientzündliche Behandlung\nUm der Entstehung eines chronischen\nSchmerzsyndroms als selbstständige\nKrankheit entgegenzuwirken, sollten\nschmerztherapeutische Konzepte schon\nparallel oder direkt in den behandlungs-\nplan mit integriert werden. Die Synthese\nvon COX-2 im normalen Endometrium,\nin Endometriose und Adenomyosis ist\nnachgewiesen [70], wobei Frauen mit\nEndometriose eine Überexpression auf-\nweisen. Dies erklärt die hohen Konzen-\ntrationen in Endometrioseherden und im\nDouglassekret [71]. Neben prolifera-\ntionssteigernden und entzündlichen Ef-\nfekten verursachen spezielle Prostaglan-\ndine über V asokonstriktion, Ischämie\nund Zellnekrose Krämpfe und Gewebe-\nschmerzen. Nichtsteroidale antientzünd-\nliche Medikamente (Aspirin\n®, Ibupro-\nfen®, V oltaren®) hemmen unspezifisch\ndie Cyclooxygenaseaktivität und redu-\nzieren so die Prostaglandinsynthese. So\nerklärt sich der klinisch unterschiedliche\nErfolg bei endometriosebedingten Un-\nterbauchschmerzen [72]. Die vor einigen\nJahren entwickelten spezifischen COX-\n2-Inhibitoren blockieren die intrazellu-\nläre COX-2-Aktivität und haben weni-\nger gastrointestinale Nebenwirkungen.\nSie sind bisher bei Endometriose nicht\nzugelassen und ihr Einsatz sollte zu-\nnächst in Studien untersucht werden, da\nüber eventuelle teratogene Effekte bis-\nher keine genauen Daten vorliegen [73].\nDa alle Präparate bis auf Etoricoxib\n(Arcoxia\n®) wegen kardialer Nebenwir-\nkungen vom Markt genommen wurden,\nwird man sich in der Praxis weiterhin mit\nden nicht selektiven Präparaten begnü-\ngen müssen.\nSollte sich durch diese Substanzen in\nKombination mit kombinierten oralen\nKontrazeptiva oder Gestagenen keine\nausreichende Schmerzlinderung erzielen\nlassen, sind zusätzlich retardierte\nOpioide der WHO-Stufen II und III ein-\nzusetzen. Begleitend zur medikamen-\ntösen Schmerztherapie sollten die Frau-\nen in Coping-Seminaren Schmerzbewäl-\ntigungsstrategien erlernen. Physikali-\nsche Maßnahmen wie Bäder und lokale\nWärmeanwendungen sowie Entspan-\nnungsübungen sind eine sinnvolle Er-\ngänzung des Behandlungskonzeptes.\nWichtig ist dabei, dass es der Patientin\nmit therapeutischer Hilfe zunehmend\ngelingt, den Schmerz nicht zum domi-\nnierenden Mittelpunkt ihres Lebens wer-\nden zu lassen.\nAbbildung 10:  Wirkungsmechanismus der GnRH-Agonisten durch Desensitivierung der Hypophyse kommt es zu\neiner pseudomenopausalen Situation.\n\n\n190 J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (3)\nEndometriose\nEmpfehlungen für die Praxis\nSchmerzpatientinnen\nZwar ist die operative Beseitigung der\nEndometriose die Primärbehandlung,\naber in Abhängigkeit von Stadium, Lo-\nkalisation und Typ der Erkrankung wur-\nden Rezidivraten nach endoskopischer\nChirurgie zwischen 25 % und 70 % in-\nnerhalb von 5 Jahren berichtet. Die Qua-\nlität der Operateure und das Timing des\nEingriffs innerhalb des Menstruations-\nzyklus tragen zu diesem Problem bei\n[36]. Der adjuvante Einsatz von GnRH-\nAgonisten reduziert die Rezidivraten\nund verlängert das rezidivfreie Intervall\nsignifikant [74]. Eine nur 3-monatige\nBehandlungsdauer kann hinsichtlich\nSchmerzreduktion genau so effektiv sein\nwie, aber das rezidivfreie Intervall ist\nsignifikant länger, wenn die Suppres-\nsionsphase 6 Monate dauert. Der klini-\nsche Nutzen einer zusätzlichen medika-\nmentösen Therapie mag speziell bei\nSchmerzpatientinnen mit aktiver Perito-\nnealendometriose relevant sein. Im Ge-\ngensatz zur weit verbreiteten Anwen-\ndung oraler Kontrazeptiva in der Be-\nhandlung von Endometriosebeschwer-\nden zeigte eine prospektiv randomisierte\nStudie [75], dass ihr postoperative Ein-\nsatz nicht so effektiv ist wie die Gabe\nvon GnRH-Agonisten, allerdings auch\nnicht so teuer und mit einem differenten\nNebenwirkungsspektrum. Man muss ab-\nwägen, ob man diese Präparate nach der\nadjuvanten Behandlung additiv einsetzt,\num das rezidivfreie Intervall weiter zu\nverlängern.\nMöglichkeiten der Langzeitbehandlung\nProblemfälle sind oft ausgedehnte und/\noder progrediente Endometrioseerkran-\nkungen und tief infiltrierenden Formen.\nSchon der primäre Eingriff ist oft tech-\nnisch schwierig und stellt den Operateur\nvor mannigfache Probleme. Das gilt erst\nrecht für die Rezidivsituation. Da erheb-\nliche Fibrosierungen und Myohyperpla-\nsie zu tumorösen V eränderungen führen\nsind aufwendige Resektionen notwen-\ndig, mit dem Problem der unvollständi-\ngen Entfernung und dem Risiko von int-\nra- und postoperativen Komplikationen.\nDa auch bei dieser Wachstumsform Bes-\nserung der Beschwerden durch verschie-\ndene Behandlungsmöglichkeiten, wie\norale Kontrazeptiva und Gestagengabe,\nGnRH-Analoga in Depotform, physika-\nlische Maßnahmen oder Homöopathie\nsowie durch intrauterine Gestagen-\nfreisetzung zu erreichen ist, stehen unter\nBerücksichtigung der Chronizität der\nErkrankung neben der chirurgischen\nSanierung auch dauerhafte oder inter-\nmittierende Applikation dieser Substan-\nzen zur Diskussion (Abb. 11). Gerade\ndurch die Möglichkeit Nebenwirkungen\ndurch „Add-back“-Medikation zu redu-\nzieren, gewinnen die GnRH-Analoga\nauch für die Langzeitbehandlung als\nsehr effektives Therapeutikum an Be-\ndeutung [77]. Eine zunehmende Reduk-\ntion der Schmerzsymptomatik durch\nLangezeitgabe von Dienogest konnte für\ndie Dauer von 15 Monaten nachgewie-\nsen werden [78].\nRezidivsituation\nKlagt die Patientin über Rezidivbe-\nschwerden und/oder Rezidivbefunde,\nkann man erneut eine operative Behand-\nlung oder wiederholte medikamentöse\nTherapiephasen oder eine Kombination\naus beidem anbieten (Abb. 12). Da En-\ndometriose eine chronische Erkrankung\nist, muss in dieser Situation ein thera-\npeutisches V orgehen mit der Patientin\nabgesprochen werden, welches für die\nFrau akzeptabel ist, möglichst wenig\nNebenwirkungen hat, kosteneffektiv ist\nund vor allem von der Patientin selbst\nnach entsprechender Information und\nAufklärung gewünscht wird. Wieder-\nholte Operationen sind zwar nicht immer\nvermeidbar, jedoch sollte ein medika-\nmentöses Behandlungskonzept primär\nund unbedingt nach erneuter Operation\nfestgelegt werden. Das Spektrum der\nMöglichkeiten ist im vorigen Absatz\naufgezählt. Gestagene als Dauermedika-\ntion oder orale Kontrazeptiva kontinu-\nierlich werden wegen der Kosten oft pri-\nmär als symptomatische Behandlung\neingesetzt. Reicht dies nicht, so sind\nGnRH-Agonisten auch bei wiederhol-\ntem Einsatz bei Rezidiverkrankungen\nwirksam und mit „Add-back“-Medika-\nAbbildung 11:  Ergebnisse verschiedener Langzeitbehandlungen bei Rezidivendometriose. Mod. nach [76].\nAbbildung 12:  Schema der Behandlungsoptionen bei Rezidiverkrankung.\n\n\nEndometriose\nJ Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (3) 191\ntion auch nebenwirkungsarm. Ein ande-\nrer Weg besteht in der Titration des „the-\nrapeutischen Östrogenfensters“ in dem\nniedrig dosierte GnRH-Analoga einge-\nsetzt werden [79], oder auch darin, dass\nintermittierend 3-monatige Behandlungs-\nepisoden mit einem GnRH-Agonisten\nund einer niedrig dosierten kontinuierlich\nkombinierten Östrogen/Gestagen „Add-\nback“-Medikation durchgeführt werden.\nDies ist eine kosteneffektive und von den\nPatientinnen gut tolerierte Behandlungs-\nform. Ob man solche Langzeitbehandlun-\ngen nach 2–3 Jahren bei Beschwerdefrei-\nheit absetzen kann und ob danach ein ora-\nles Kontrazeptivum im Langzyklus aus-\nreicht ist unklar, da keine Daten vorliegen.\nEmpfehlung zur endometriosebeding ten\nSterilität\nDas Management der Sterilitätspatien-\ntin, die unter einer chronisch rezidivie-\nrenden Endometriose leidet, bleibt kon-\ntrovers. In schweren Fällen mit exzessi-\nver Endometriose verursachen Organ-\nschäden und Adhäsionen eine mechani-\nsche Sterilität; bei geringer und mäßig-\ngradiger Endometriose jedoch kann die\nErkrankung mit funktioneller Sterilität\nassoziiert sein oder sie kann einen be-\ndeutungslosen Nebenbefund darstellen.\nMedikamentöse Therapien allein ver-\nbessern die Fruchtbarkeit nicht. Eine vor\neinigen Jahren durchgeführte Cochrane-\nAnalyse [80] zeigte deutlich, dass die\nSuppression der Ovarfunktion bei mini-\nmaler und milder Endometriose die Ste-\nrilität nicht beeinflusst. Es ist zu beach-\nten, dass diese Aussage auf Studien mit\ngeringen Fallzahlen basiert. Es fehlen\ninternationale Multi-Centerstudien, um\nrelevante Fallzahlen zu erzielen und die\nAussagen wirklich wissenschaftlich zu\nsichern.\nDownregulation mit GnRH-Agonisten\nvor der Stimulationsphase in IVF-Proto-\nkollen verhindert den vorzeitigen LH-\nGipfel, führt zu mehr Eizellen und ver-\nbessert die Schwangerschaftsraten im\nVergleich zu Therapieprotokollen, bei\ndenen kein GnRH-Agonist einsetzt wur-\nde [81]. Der positive Effekt der GnRH-\nAgonisten, die, unabhängig vom Endo-\nmetriosestadium, bis zu 6 Monate vor\neinem IVF-Zyklus eingesetzt werden\n(ultralanges Protokoll), muss sorgfältig\nim Einzelfall diskutiert werden. Speziell\nbei älteren Patientinnen kann die prolon-\ngierte Suppression keine sinnvolle The-\nrapieoption sein, da bei altersbedingter\ngeringerer ovarieller Reserve die nach-\nfolgende Stimulation erschwert sein\nkann [82]. Gleiches gilt für Frauen, die\nwiederholt oder an bilateralen Ovaren-\ndometriomen operiert wurden. Es gibt\nbisher keinen Konsens in der Literatur,\nwie lange im Ultralang-Protokoll die\nGnRH-Medikation durchzuführen ist.\nIm Falle einer geringgradigen Peritone-\nalendometriose – insbesondere wenn\nmakroskopische und mikroskopische\nAspekte für inaktive Implantate spre-\nchen – sollte Endometriose nicht als\nSterilitätsfaktor in die therapeutischen\nÜberlegungen mit einbezogen werden.\nWenn andere Sterilitätsfaktoren ausge-\nschlossen oder therapeutisch erfolgreich\nkorrigiert wurden und die Stimulation\nder Ovarien nicht innerhalb von 6 bis\nmaximal 12 Zyklen zu einer Schwanger-\nschaft führt, kann die Endometriose als\nSterilitätsursache akzeptiert werden und\ndie Erkrankung sollte behandelt werden.\nIn dieser Situation ist die endoskopische\nExzision oder Vaporisation jedes einzel-\nnen Herdes empfehlenswert, da zumin-\ndest durch eine prospektiv randomisierte\nStudie eine Verbesserung der Schwan-\ngerschaftsraten gezeigt werden konnte\n[39].\nIn fortgeschrittenen Stadien muss durch\nendoskopische Chirurgie eine Resektion\nder Implantate und Zysten erfolgen und\ndie Reproduktionsorgane müssen mikro-\nchirurgisch möglichst funktionsfähig\nwieder hergestellt werden. Sind ausge-\ndehnte Adhäsiolysen notwendig, ist der\nchirurgische Eingriff unvollständig oder\ninsuffizient oder wird eine Rezidivope-\nration nötig, liefert die assistierte Re-\nproduktion die besten Chancen, eine\nSchwangerschaft zu erzielen, wenn\nGnRH-Agonisten im Ultralang-Proto-\nkoll eingesetzt werden. Die Behandlung\nmit GnRH-Analoga allein nach dem\noperativen Eingriff wegen Endometriose\nverbessert die Fertilitätschancen nicht.\n Interessenkonflikt\nDer korrespondierende Autor ist als Re-\nferent für die Firmen Bayer, Solvay und\nTakeda in den vergangenen drei Jahren\ntätig gewesen.\n Fazit/Relevanz für die Praxis\nDiese Übersicht von operativer Therapie und medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten gibt Handlungsempfehlungen, die\nsich an wissenschaftlicher Literatur und den deutschen und europäischen (ESHRE) Leitlinien orientieren. Einerseits ist opera-\ntive Exzellenz erforderlich, um die oft schwierigen Eingriffe bei Endometriose endoskopisch suffizient durchzuführen und um\ndie Grenzen der operativen Optionen zu erkennen. Selbst geschulte und erfahrene Operateure erzielen endoskopisch nur Teil-\nerfolge und die Rezidivproblematik erfordert eine geeignete Medikation u. U. über lange Zeiträume. Deshalb sind exakte\nKenntnisse über die unterschiedlichen Wirkungsmechanismen und Nebenwirkungen der zur Verfügung stehenden Medika-\nmente nötig, um diese gezielt oder auch in Kombination einzusetzen. Während in der Schmerzbehandlung nichtsteroidale\nEntzündungshemmer, orale Kontrazeptiva und viele Gestagene sich empirisch bewährt haben, sind GnRH-Agonisten mit\n„Add-back“-Medikation zur Regression der aktiven Endometriose aktueller Standard und neue Gestagene in geeigneter Dosie-\nrung kontinuierlich gegeben eine gleichwertige, preiswertere Option mit anderem Nebenwirkungsspektrum.\nGrundsätzlich muss die Patientin immer umfassend aufgeklärt und in den Entscheidungsprozess über die geeignete Therapie\nmit einbezogen werden. Nur standardisiertes Anwenden von Leitlinien wird dem ärztlichen Handeln nicht gerecht. Da sich in\nDeutschland, Österreich und der Schweiz ein dichter werdendes Netz von zertifizierten Endometriosezentren bildet [83], sollte\nman sich nicht scheuen, in besonders schwierigen Fällen erfahrene Kollegen zu konsultieren oder nötigenfalls die Frauen an\nspezialisierte Zentren zu überweisen, wo Kolleginnen und Kollegen versuchen, eine passende und möglichst effektive Behand-\nlungsstrategie zu entwickeln.\n\n192 J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (3)\nEndometriose\nLiteratur:\n1. Waller KG, Shaw RW. Gonadotropin-releasing hormone\nanalogues for the treatment of endometriosis: long-term fol-\nlow-up. Fertil Steril 1993; 59: 511–5.\n2. Ebert AD. Endometriose. Walther de Gruyter Verlag, Berlin,\n2003.\n3. Kennedy S. Genetics and endometriosis. In: Tulandi T,\nRedwine D (eds.) Endometriosis: Advances and Controversies.\nMarcel Dekker, New York, Basel, 2003; 55–66.\n4. Painter JL, Anderson AC, Nyholt DR, Macgregor S, Lin J,\nLee SH, et al. 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