{"paper_id":"47ffaa91-ba5a-47ab-8228-fa7b6e74e7cd","body_text":"Universidade de São Paulo \nFaculdade de Medicina  \n \n \n \n \n \nROBERTA ÁVILA DO NASCIMENTO TAVARES \n \n \n \n \n \nTratamento clínico de endometriose profunda com uso de \ndroga antiproliferativa (metotrexato) acoplado a nanoemulsão \nlipídica (LDE) \n \n \n \nVersão original \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nSão Paulo \n2023  \n\n\n \nUniversidade de São Paulo \nFaculdade de Medicina  \n \nROBERTA ÁVILA DO NASCIMENTO TAVARES \n \n \n \n \n \n \n \nTratamento clínico de endometriose profunda com uso de \ndroga antiproliferativa (metotrexato) acoplado a nanoemulsão \nlipídica (LDE) \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nSão Paulo \n2023 \n  \nDissertação apresentada à Faculdade \nde Medicina da Universidade de São \nPaulo para obtenção do título de Mestre \nem Ciências \n \nPrograma de Obstetrícia e Ginecologia \n \nOrientador: Prof. Dr. Sérgio Podgaec \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n  \n\n\n \nDEDICATÓRIA \n \n \nAo meu filho Guilherme, que se tornou o porquê de tudo na minha vida desde \na sua chegada. Redimensionou as dificuldades, preencheu meu mundo com \na constância do seu amor puro, me fazendo sentir gratidão eterna pela \ngenerosidade da vida. Filhos são a prova genuína do amor de Deus. “Que \ndentre os muitos papéis que exerço, eu saiba sempre que ser mãe é o maior \ndeles! Mas que tenha sabedoria para enxergar que, apesar de muito \nimportante, não é o único”. \nÀ minha irmã Marcela, que sempre me apoiou, mesmo nas muitas ausências \nfamiliares, que sempre foi ombro amigo nas dificuldades, e que não foi \ndiferente nesta jornada de pós-graduação. Meu mais sincero agradecimento \npelo apoio fundamental neste período, por me ouvir, me incentivar, e por ser \nsempre a melhor pessoa para recorrer. \nAos meus pais, pelas orações de sempre, e por nunca compreenderem por \ncompleto as minhas ausências, por sempre desejarem estar mais próximos \ndo que conseguíamos. A saudade sincera e essa “incompreensão” me \najudaram a distribuir um pouco melhor o tempo. \nAo Rafael, meu muito obrigada pelo maior presente que recebi em toda a \nminha vida. \n  \n\n \nAGRADECIMENTOS \n \n \nAo meu orientador, Prof. Dr. Sérgio Podgaec, por sua dedicação, \nacessibilidade, brilhantismo, seriedade, pelas cobranças e por entender mais \ndo que eu mesma a importância das coisas ao seu tempo, em fases tão \nparticulares da minha vida. \nAo Prof. Dr. Edmund Chada Baracat, Professor Titular da Disciplina de \nGinecologia, pelo incentivo e oportunidade. \nAo Prof. Dr. Raul Cavalcante Maranhão pela paciência, pela disponibilidade \nde sempre, pelas contribuições preciosíssimas em todas as fases do projeto, \npelo incentivo em continuar. Por ser cientista na mais pura definição. \nAo Prof. Dr. Luciano Gibran, professor incansável e amigo, por acreditar que \neu pudesse conduzir esse projeto, por sempre me incentivar a progredir, por \nme abrir as primeiras portas profissionais, por ter me ensinado tanto sobre \ncirurgia e sobre endometriose. Obrigada pela transparência e sinceridade tão \ncaracterísticas suas! \nAo Prof. Dr. Maurício Abrão, por ser exemplo, por ser brilhante, por todas as \nsugestões recebidas. Minha sincera admiração. \nÀ Thauany Martins Tavoni, pela grande disponibilidade em ajudar, pela \npresença tranquila e pelas contribuições extremamente relevantes no projeto \ne no artigo. \nAo Dr. Manoel Orlando Gonçalves, por disponibilizar seu tempo escasso \npara a realização de todos os exames da pesquisa, meu muito obrigada. \nAo Prof. Dr. Luiz Gustavo Oliveira Brito, pelas contribuições sempre \nassertivas e pela grande disponibilidade em ajudar em muitas fases deste \nprojeto. \nÀ Prof. Dra. Cristina Laguna Benetti Pinto, por sempre incentivar a \nrealização da pós-graduação, e por ser inspiração de conduta ética. \n\n \nAo Sr Helymar Machado, pela execução e pelos ensinamentos de análise \nestatística. \nÀ Srta Kelly Mancini, enfermeira do setor de quimioterapia do Hospital \nPérola Byington, por ter aberto as portas do seu local de trabalho para a \nrealização do projeto, por ter acolhido tão bem as pacientes da pesquisa, por \nfacilitar em todos os sentidos a realização da mesma, apesar das dificuldades \ninerentes aos serviços públicos. \nÀs pacientes com endometriose, sem as quais esta dissertação não seria \npossível, meus sinceros agradecimentos. \nAos meus alunos de ontem, de hoje e de amanhã, por serem a razão de eu \nbuscar sempre melhorar pessoal e profissionalmente. \n  \n\n \nSUMÁRIO \n \n \nLISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS  \nLISTA DE FIGURA  \nLISTA DE TABELAS  \nRESUMO  \nABSTRACT \n1 INTRODUÇÃO  \n 1.1 Endometriose........................................................................ 1 \n 1.1.1 Endometriose e dor..................................................... 5 \n 1.2 Metotrexato........................................................................... 6 \n 1.2.1 Aplicação clínica.......................................................... 8 \n 1.2.2 Perfil de toxicidade...................................................... 9 \n 1.2.3 Contraindicações......................................................... 10 \n 1.2.4 Impacto reprodutivo..................................................... 10 \n 1.2.5 Metotrexato e Endometriose........................................ 12 \n 1.3 Lipoproteínas de Baixa Densidade (LDL) e Nanoemulsão \nLipídica (LDE)....................................................................... \n \n13 \n 1.4 Composto LDE-MTX............................................................. 15 \n 1.5 Hipótese do Estudo............................................................... 16 \n   \n2 OBJETIVOS  \n 2.1 Objetivo Geral....................................................................... 18 \n 2.2 Objetivos Específicos............................................................ 18 \n   \n3 PACIENTES E MÉTODOS  \n 3.1 Tipo do estudo....................................................................... 19 \n 3.2 Local do Estudo..................................................................... 19 \n 3.3 Princípios Éticos.................................................................... 19 \n 3.4 Critérios de Inclusão.............................................................. 20 \n 3.5 Critérios de Exclusão............................................................. 21 \n 3.6 Pacientes............................................................................... 21 \n 3.7 Dinâmica do Estudo............................................................... 21 \n 3.8 Ultrassom Transvaginal com Preparo Intestinal……………... 27 \n 3.9 Síntese do derivado de MTX e preparação do LDE-MTX….. 27 \n 3.10 Análise estatística................................................................. 28 \n   \n4 RESULTADOS  \n 4.1 Avaliação pré-medicação  \n 4.1.1 Características físicas das pacientes........................... 30 \n 4.1.2 Quadro Clínico............................................................ 30 \n 4.1.3 Exame Físico............................................................... 32 \n 4.1.4 Exame de Imagem....................................................... 33 \n 4.2 Administração do LDE-MTX.................................................. 34 \n 4.3 Efeitos pós-medicação  \n 4.3.1 Sintomas clínicos......................................................... 35 \n\n \n 4.3.2 Exame Físico............................................................... 36 \n 4.3.3 Avaliação laboratorial................................................. 37 \n 4.3.4 Avaliação Ultrassonográfica........................................ 38 \n 4.3.5 Análise comparativa longitudinal entre doses e \ntempos....................................................................... \n \n39 \n   \n5 DISCUSSÃO  \n 5.1 Toxicidade............................................................................. 45 \n 5.2 Avaliação Laboratorial........................................................... 46 \n 5.3 Avaliação Clínica................................................................... 48 \n 5.4 Avaliação Ultrassonográfica.................................................. 50 \n 5.5 Comparações entre doses.................................................... 51 \n 5.6 Nanotecnologia e Endometriose........................................... 53 \n 5.7 Limitações............................................................................. 56 \n 5.8 Considerações Finais............................................................ 56 \n   \n6 CONCLUSÕES........................................................................... 59 \n   \n7 ANEXOS...................................................................................... 60 \n   \n8 REFERÊNCIAS............................................................................ 74 \n \n  \n\n \nLISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS \n \n \nACR American College of Rheumatology (Colégio Americano de \nReumatologia) \nAICAR 5-aminoimidazol-4-carboximide ribonucleotide \nAINE Antiinflamtório não-esteroidal \nALT Alanina Aminotransferase \nAMH Anti-Müllerian Hormone (Hormônio Anti-mülleriano) \nApoB100 Apolipoproteína B100 \nApoE Apolipoproteína E \nAST Aspartato Aminotransferase \nBD Bilirrubina Direta \nBI Bilirrubina Indireta \nCEP Comitê de Ética em Pesquisa \nCOC Contraceptivo Oral Combinado \nCovid Coronavirus disease (Doença provocada pelo Coronavírus) \nDIE Deep Infiltrating Endometriosis (Endometriose profunda \ninfiltrativa) \nDHFR Diidrofolato-redutase \nE+P Estrogênio + Progesterona \nER-β Estrogen Receptor Beta (Receptor de Estrogênio Beta) \nEVA Escala Visual Analógica de dor \nFALC Fosfatase Alcalina \nFAPESP Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo \nFMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo \nFR Folate Receptor (Receptor de Folato) \nFSH Follicle-stimulating Hormone (Hormônio Folículo \nEstimulante) \nGE General Electric \nGEE Generalized Estimating Equations \nGnRH Gonadotropin-Releasing Hormone (Hormônio liberador de \ngonadotrofinas) \nHb Hemoglobina \nHL60 Células humanas leucêmicas promielocíticas \nIC50 Inhibitory Concentration 50 (Concentração Inibitória 50)   \nIL Interleucina \nIMC Índice de Massa Corpórea \nInCor Instituto do Coração \nK562 Células humanas eritroleucêmicas \nLDE Nanoemulsão Lipídica \nLDE-MTX Derivado lipofílico do Metotrexato associado à \nNanoemulsão Lipídica \nLDL Low-Density Lipoprotein (Lipoproteína de Baixa Densidade) \nLDL-R Receptor de LDL \nLH Luteinizing Hormone (Hormônio Luteinizante) \nLRP Proteína relacionada ao receptor de LDL \n\n \nMCP-1 Monocyte Chemoattractant Protein-1 (Proteína Quimiotática \nde Monócitos-1) \nMIF Fator Inibitório da Migração de Macrófagos  \nMTX Metotrexato \nMTXPG Methotrexate Polyglutamates (Poliglutamatos de \nMetotrexato) \nNGF Neural Growth Factor (Fator de Crescimento Neural) \nPGE2 Prostaglandina E2 \nReBEC Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos \nRFC Reduced Folato Carrier (Carreador de folato reduzido) \nRNM Ressonância Nuclear Magnética \nSUA  Sangramento Uterino Anormal \nTCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido \nTh2 Linfócitos T-helper 2 \nTNF-α Tumoral Necrosis Factor alpha (Fator de Necrose Tumoral \nAlfa) \nTS Timidilato Sintase \nTSH Thyroid-stimulating hormone (Hormônio Tireoestimulante) \nTVUS-BP Transvaginal Ultrasound with Bowel Preparation (Ultrassom \nTransvaginal com Preparo Intestinal) \nUS Ultrassom \nUSTV Ultrassom Transvaginal \nVAS Visual Analogue Scale (Escala Visual Analógica) \nVCAM-1 Vascular Cell Adhesion Molecule-1 (Molécula de Adesão de \nCélula Vascular) \nVEGF Vascular Endothelial Growth Factor (Fator de Crescimento \nEndotelial Vascular) \n5-CH3-THF Leucovorin \n \n  \n\n \nLISTA DE FIGURA \n \n \nFigura 1 Fluxograma de seleção de pacientes para participação \nna pesquisa...................................................................... \n \n \n22 \n \n \n \n \n  \n\n \nLISTA DE TABELAS \n \n \nTabela 1 Características gerais das pacientes incluídas na \npesquisa........................................................................ \n \n30 \n   \nTabela 2 Tipos de medicação hormonal utilizadas para \ntratamento da endometriose pelas pacientes incluídas \nna pesquisa................................................................... \n \n \n31 \n   \nTabela 3 Tipos de medicação não -hormonal* utilizadas para \nalívio dos sintomas álgicos  pelas pacientes incluídas \nna pesquisa................................................................... \n \n \n31 \n   \nTabela 4  Quadro clínico referido pelas pacientes incluídas na \npesquisa antes da medicação, discriminando a nota da \nescala visual analógica (EVA) de dor em cada item...... \n \n \n32 \n   \nTabela 5 Achados no exame físico pré-medicação, relacionados \nà presença de endometriose, nas pacientes incluídas \nna pesquisa................................................................... \n \n \n33 \n   \nTabela 6 Medidas das lesões de endometriose visualizadas ao \nultrassom antes da medicação....................................... \n \n34 \n   \nTabela 7 Frequência de efeitos colaterais imediatos e tardios  \napós adminstração do LDE-MTX................................... \n \n35 \n   \nTabela 8 Sintomas clínicos avaliados de acordo com a escala \nvisual analógica de dor (EVA ) antes e após 90, 120 e \n180 dias da medicação, expressos em média ± desvio \npadrão.......................................................................... \n \n \n \n36 \n   \nTabela 9 Exame físico das pacientes antes (A) e depois (D) de \n180 dias da medicação................................................ \n \n37 \n   \nTabela 10 Comparativo de exames laboratoriais antes da \nmedicação, após 90 e após 180 dias........................... \n \n38 \n   \nTabela 11 Média das medidas das lesões de endometriose ao \nultrassom transvaginal antes da medicação , após 30 \ndias e após 180 dias..................................................... \n \n \n39 \n   \nTabela 12 \n \nComparação de sintomas clínicos avaliados pela \nescala visual analógica de dor (EVA) entre uma dose e \nduas doses de medicação, ao longo do tempo............. \n \n \n40 \n\n \nTabela 13 Comparação das lesões de endometriose ao \nultrassom, entre uma dose e duas doses de \nmedicação, ao longo do tempo.................................... \n \n \n41 \n   \nTabela 14 Comparação entre os resultados de exames \nlaboratoriais ao longo do tempo, entre uma dose e duas \ndoses da medicação.................................................... \n \n \n42 \n \n  \n\n \nRESUMO \n \n \nTavares RAN. Tratamento clínico de endometriose profunda com uso de droga \nantiproliferativa (metotrexato) acoplado a nanoemulsão lipídica (LDE) \n[dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; \n2023. \nIntrodução: Dor pélvica e infertilidade são os sintomas mais comuns em \npacientes com endometriose, com forte impacto na qualidade de vida. A doença \nestá associada a inflamação e níveis elevados de citocinas no plasma, o que \nsustenta a hipótese de que a dor na endometriose está relacionada ao processo \ninflamatório subjacente. Tanto o tratamento hormonal quant o o cirúrgico da \nendometriose apresentam limitações, o que incentiva a busca por novas \nabordagens terapêuticas. Em estudo anterior, foi demonstrado que, assim como \nos tumores malignos, as lesões de endometriose profunda exibiam \nsuperexpressão de receptores de LDL. Posteriormente, também foi demonstrado \nque o LDE foi intensamente captado por essas lesões. Essas descobertas \nsinalizam para a possibilidade do uso do LDE como carreador de drogas no \ntratamento da endometriose, especialmente em mulheres com lesões difíceis de \nexcisar cirurgicamente. Objetivo: avaliar a segurança e eficácia do uso do \nmetotrexato acoplado à nanoemulsão lipídica (LDE-MTX) para o tratamento \nclínico da endometriose profunda intestinal. Pacientes e métodos: Estudo \npiloto, com uma coorte de 11 pacientes com endometriose profunda e intestinal, \nque receberam uma dose (n=3) intravenosa de LDE-MTX (25 mg/m2), ou duas \ndoses (n=8) de LDE-MTX (total 50 mg/m2), com intervalo de uma semana. Todas \nas pacientes tinham queixa de dor pélvica com nota maior ou igual a 7 na escala \nvisual analógica de dor (EVA) e todas apresentavam ultrassom pélvico e \ntransvaginal com preparo intestinal indicando a presença de lesão intestinal \nacometendo, no mínimo, a camada muscular interna da parede do \nretossigmóide. As pacientes foram avaliadas quanto às queixas clínicas antes e \napós 90, 120 e 180 dias da medicação e examinadas antes e após 180 dias da \nmedicação. As lesões de endometriose foram mensuradas por meio do \nultrassom antes e após 30 e 180 dias da medicação; exames laboratoriais para \ncontrole de toxicidade foram realizados antes e após 90 e 180 dias. Resultados: \nAs pacientes apresentavam idade entre 30 e 47 anos, eram primíparas na \nmaioria (54,55%) e, em média, tinham sobrepeso (IMC médio de 26,15 kg/m2  \n6,50). Oito pacientes faziam uso de medicação hormonal e nove faziam uso de \nmedicação analgésica. A maioria das pacientes não apresentou eventos \nadversos durante a infusão do LDE-MTX, mas sintomas tardios como náuseas \n(n=7) e dor abdominal (n=6) foram reportados. Os escores de dispareunia \n\n \n(p<0,001), dor pélvica acíclica (p=0,008) e disquezia (p=0,025) melhoraram \nsignificativamente ao longo do período avaliado. A queixa de dismenorreia \nmostrou redução na EVA, mas não estatisticamente significativa. Não houve \nmudanças no exame físico das pacientes. As lesões intestinais visualizadas ao \nultrassom não apresentaram mudança significativa em relação ao tamanho e \ndiâmetro. As dosagens séricas de FSH, LH, hormônio anti-mülleriano e \nprolactina não apresentaram alteração estatisticamente significativa. Os valores \nde TSH, AST, ALT, hemoglobina, leucócitos e plaquetas apresentaram aumento \nestatisticamente significativo; no entanto, excetuando o TSH, todos os outros \nparâmetros se mantiveram dentro da faixa de normalidade. Subgrupo de análise \nentre infusão de uma ou duas doses de LDE-MTX não demonstrou diferença \n(p>0,005), mas encontrou diferença ao longo do tempo para dispareunia \n(p=0,002), dor acíclica (p=0,008) e disquezia (p=0,025), sendo observada \ndiferença significativa entre os tempos, com comportamento diferente dentro de \ncada dose. Para a queixa de disquezia, o valor global de p, que é significativo, \nse atribui à realização de duas doses da medicação. Conclusão: De acordo com \nos resultados observados no presente estudo, podemos concluir que houve \nmelhora significativa nas queixas de dispareunia, dor pélvica acíclica e disquezia \nnas pacientes com endometriose profunda e intestinal tratadas com LDE-MTX, \nsem relato de eventos adversos graves. Em relação ao tamanho das lesões \navaliadas por meio do ultrassom, não foram observadas mudanças. Entendemos \nque pesquisas futuras com diferentes doses desta medicação devem ser \nrealizadas para melhor análise dos potenciais benefícios desse modelo inovador \nde tratamento da endometriose. \nPalavras-chave: Endometriose; Dor pélvica; Nanoemulsão; Metotrexato; \nTratamento clínico; Nanopartículas; Terapia alvo. \n  \n\n \nABSTRACT \n \n \nTavares RAN. Clinical treatment of deep infiltrative endometriosis with \nantiproliferative drug (methotrexate) carried in lipid core nanoparticles (LDE) \n[dissertation]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; \n2023. \nIntroduction: Pelvic pain and infertility are the most common symptoms in \npatients with endometriosis, with strong impact on the quality of life. The disease \nis associated with inflammation and higher levels of cytokines in the plasma, \nwhich supports the hypothesis that pain in endometriosis is mostly associated \nwith the underlying inflammatory process. Both hormonal and surgical treatment \nof endometriosis have limitations. In view of the difficulties in the management of \nthe disease, the search for novel therapeutic approaches is appealing. In a \nprevious study, it was demonstrated that, similarly to malignant tumors, deep \nbowel endometriotic lesions also exhibit overexpression of LDL receptors. \nSubsequently, it was also showed that LDE was intensively taken-up by \nendometriotic lesions. Those findings paved the avenue for the use of LDE as \ndrug carrier in the treatment of endometriosis, especially in women with lesions \ndifficult to excise surgically. Objective: To assess the safety and efficacy of \nintravenous methotrexate carried in lipid core nanoparticles (LDE-MTX) in \nwomen with deep infiltrating endometriosis (DIE) in the rectosigmoid area. \nPatients and methods: This is a pilot, cohort study with 11 women with bowel \nendometriosis, who received one dose (n=3) of intravenous LDE-MTX (25 \nmg/m2), or two doses (n=8) (total 50 mg/m2). When two doses were applied, it \nwas given one week interval between them. All patients had Visual Analogue \nScale (VAS) pain score equal or higher than 7 (n=11), and all had transvaginal \nultrasound exam with bowel preparation (TVUS-BP) with bowel lesion affecting, \nat least, the internal muscle layer. Patients were evaluated for clinical complaints \nbefore and after 90, 120 e 180 days of medication and examined before and after \n180 days of medication. Endometriotic lesions were measured by TVUS-BP \nbefore and after 30 and 180 days of medication; laboratory tests for toxicity \ncontrol were performed before and after 90 and 180 days. Results: Women \npresented 30-47 years old, were mostly primiparous (54.55%) and, in average, \noverweight (mean BMI=26.15 kg/m2  6.50). Eight patients used hormonal \nmedication and nine used analgesic medication. Most patients did not experience \nany adverse events during the infusion of LDE-MTX and late symptoms such as \nnausea (n=7) and abdominal pain (n=6) have been reported. The scores of \ndyspareunia (p<0,001), acyclic pain (p=0,008) and dyschezia (p=0,025) \nimproved significantly over the period evaluated. The complaint of dysmenorrhea \n\n \nshowed a reduction in the VAS, but not statistically significant. There were no \nchanges in the physical examination of patients. Bowel lesions detected by TVUS \ndid not change significantly in relation to size/ diameter. The serum \nmeasurements of FSH, LH, anti-mullerian hormone and prolactin did not show \nany significant change. The values of TSH, AST, ALT, hemoglobin, leukocytes \nand platelets showed a statistically significant increase; however, with the \nexception of TSH, all other parameters remained within the normal range. \nSubgroup analysis between doses showed no difference between doses (p> \n0,005) but found a difference over time for dyspareunia (p = 0.002), acyclic pain \n(p = 0.008) and dyschezia (p = 0,025) (there was a difference between times, \nwith different behavior within each dose). For the complaint of dyschezia, the \nglobal value of p, which is significant, is attributed to the infusion of two doses of \nthe drug. Conclusion: According to the results of this study, we can conclude \nthat there was a significant improvement in complaints of dyspareunia, acyclic \npain and dyschezia in patients with deep bowel endometriosis treated with LDE-\nMTX and serious adverse events were not reported. Regarding the size of the \nlesions assessed by ultrasound, no changes were observed. We understand that \nfuture research with different doses of this medication should be carried out to \nbetter analyze the potential benefits of this innovative model of treatment of \nendometriosis. \nKeywords: Endometriosis; Pelvic pain; Nanoemulsion; Methotrexate; Clinical \ntreatment; Nanoparticles; Target therapy.\n\nIntrodução 1 \n1 INTRODUÇÃO \n \n \n1.1 Endometriose \n Endometriose é definida pela presença de glândulas e/ou estroma \nendometriais fora do útero (Benagiano et al., 2014) e endometriose profunda \nconsiste nas lesões com infiltração peritoneal superior a 5 mm (Cornillie et al., \n1990). \nSua prevalência corresponde a 6 a 18% da população feminina (Eskenazi \net al., 1997; Giudice & Kao, 2004; Parasar et al., 2017; Shafrir et al., 2018, Moradi \net al., 2021), mas este percentual é maior no subgrupo de mulheres com queixa \nde infertilidade e dor pélvica (Wattiez et al., 2013; Parasar et al., 2017, Moradi et \nal., 2021). Estas duas principais manifestações clínicas são responsáveis pelo \ngrande prejuízo social das mulheres afetadas por esta doença e, quando \nsomados ao comum atraso no diagnóstico e tratamento adequados, levam à \ndiminuição drástica na qualidade de vida (Wattiez et al., 2013). O tratamento \ncirúrgico da endometriose parece aumentar a chance de gravidez (Donnez & \nSquifflet, 2010; Roman et al., 2018), além de aumentar as taxas de sucesso \nquando realizada antes da fertilização in vitro (Casals et al., 2021), ressaltando \no impacto negativo desta afecção sobre a fertilidade feminina (Darai et al., 2017). \nOutras queixas incluem dismenorréia, dispareunia de profundidade, disquezia e \nalterações urinárias cíclicas, comuns na doença profunda (Koninckx et al., 2012). \n A laparoscopia é considerada padrão-ouro para o diagnóstico e \ntratamento da endometriose (Catenacci et al., 2009; Nezhat et al., 2022) e \ndiversos estudos mostraram que a exérese cirúrgica da doença reduz a queixa \nálgica associada à endometriose, embora os dados sejam conflitantes (Jacobson \net al., 2009; Duffy et al., 2014; de Paula Andres et al., 2017; Bafort el al., 2020; \nZondervan et al., 2020). No entanto, como a cirurgia não é tratamento indicado \nem todos os casos, o exame físico direcionado associado a métodos de imagem \nespecíficos têm sido bastante utilizados na tentativa de aperfeiçoar o diagnóstico \nnão-invasivo da doença (Abrão et al., 2015). Os achados apresentados pela \n\nIntrodução 2 \n \nevolução dos métodos de imagem (Abrão et al., 2007; Gonçalves et al., 2009; \nGonçalves et al., 2010; Gonçalves et al., 2021) representaram um grande avanço \npara o melhor tratamento da doença profunda e praticamente eliminaram a \nnecessidade da laparoscopia diagnóstica (Tirlapur et al., 2015; Gonçalves et al., \n2021; Koninckx et al., 2021). Os métodos de imagem têm papel fundamental no \nplanejamento terapêutico da paciente com endometriose, principalmente quando \nhá indicação cirúrgica, auxiliando na programação de equipe multidisciplinar \npara maior segurança no procedimento ou ainda, para conscientizar a paciente \ndos potenciais riscos cirúrgicos (Donnez et al., 2010; Wolthuis et al., 2014; Abrão \net al., 2015). \n Estudos prévios demonstraram que tanto a ressonância magnética (RNM) \nquanto o ultrassom transvaginal (USTV), desde que realizado com protocolo \nadequado e por profissional experiente na avaliação das imagens, têm altas \ntaxas de acurácia no diagnóstico de endometriose profunda, com índices \ndiscretamente melhores para a ultrassonografia, que alcançou sensibilidade de \n95-98%, especificidade de 98-100%, valor preditivo positivo de 98-100%, valor \npreditivo negativo de 97-98%, e acurácia de 97 a 99%, dependendo da \nlocalização das lesões (Abrão et al., 2007; Gonçalves et al., 2009). O USTV com \npreparo intestinal foi estabelecido como um exame adequado para avaliação \ndetalhada das lesões intestinais, ajudando no planejamento cirúrgico da \nabordagem mais adequada (shaving, ressecção discóide ou segmentar) \n(Gonçalves et al., 2010). Por meio destes exames é possível determinar, além \nda localização das lesões, as medidas precisas de extensão e profundidade, o \nque também permite o acompanhamento clínico de pacientes com boa resposta \nàs terapias hormonais disponíveis (Abrão et al., 2015; Andres et al., 2019). \n Outro dado importante relacionado à abordagem da doença, refere-se ao \nfato do tratamento cirúrgico da endometriose profunda, mesmo quando a equipe \né experiente, apresentar risco de complicações (De Cicco et al., 2011; Ceccaroni \net al., 2012; Imboden et al., 2021; Tschann et al., 2021). Uma revisão sobre \nressecção intestinal para o tratamento de endometriose profunda mostrou taxa \nde complicação de 22,2%, sendo que complicações maiores ocorreram em 11% \ndas mulheres, com 6,4% de complicações intestinais severas (De Cicco et al., \n\nIntrodução 3 \n \n2011). Disfunções intestinais e vesicais temporárias, consideradas como \ncomplicações menores, ocorreram em 14,7% das pacientes (De Cicco et al., \n2011). Outro estudo publicado em 2013 mostrou taxa de 17,9% de \ncomprometimento ureteral por endometriose quando a lesão retrocervical \napresentava diâmetro superior ou igual a 30 mm (Kondo et al., 2013), \naumentando o risco intra-operatório de lesão ureteral. Um estudo de coorte \nretrospectivo procurou avaliar os fatores preditivos para disfunções miccionais \napós cirurgia de endometriose profunda, e correlacionou a presença de lesões \nde endometriose profunda que se encontravam entre o ligamento uterossacro e \na parede pélvica com o aumento significativo do risco de disfunções miccionais \npós-operatórias, seja por dano ao plexo hipogástrico inferior, mais \nespecificamente aos nervos esplâncnicos pélvicos, como por dano direto aos \nnervos autonômicos causado pelos nódulos de endometriose  (Imboden et al., \n2021).  \n Algumas disfunções intestinais podem ser observadas após cirurgias com \nressecção intestinal, como constipação crônica por denervação do cólon (Roman \net al., 2013). Outros resultados adversos incluem a necessidade de derivação \nintestinal com estomias, estenose da área de anastomose, diarréia crônica com \nincontinência fecal (observada nas lesões mais baixas), fístulas, retenção \nurinária e disfunção vesical (também associadas à denervação de plexo \nhipogástrico inferior) e lesões vasculares inadvertidas, situações indesejadas \nque podem conduzir à reabordagens cirúrgicas posteriores (Minelli et al., 2009). \nOutro estudo, acerca das complicações com a ressecção segmentar para o \ntratamento de endometriose intestinal, relatou alterações funcionais persistentes \nna esfera sexual em 64% das pacientes, principalmente dificuldades na \nlubrificação e anorgasmia, além das mencionadas disfunções intestinais e \nurinárias, no geral transitórias (Turco et al., 2020).  \n Apesar do tratamento cirúrgico ser considerado como alternativa \nimportante quando indicado de forma adequada, uma revisão sistemática \nencontrou, entre mulheres com endometriose profunda operadas, taxas de \nrecorrência variando de 2 a 43,5% (Ianieri et al., 2018). A supressão hormonal \nno pós-operatório parece reduzir esse risco, segundo revisão sistemática que \n\nIntrodução 4 \n \nincluiu 2137 pacientes, além de reduzir a queixa de dor (Zakhari et al., 2021). A \ninfluência do tipo de ressecção intestinal realizado (shaving, ressecção discoide \nou segmentar) e o risco de recorrência ainda é um dado conflitante (Ianieri et al., \n2018). \n Por outro lado, as opções terapêuticas não-cirúrgicas disponíveis giram \nem torno do tratamento hormonal à base de progestagênios, que têm ação \natrófica e anti-inflamatória no endométrio tópico e nas lesões de endometriose \n(Ferrero et al., 2014; Ahn et al., 2015). O uso de contraceptivos orais \ncombinados, agonistas ou antagonistas de GnRH e progestagênios isolados \ndemonstrou ser eficaz no controle da dor em cerca de 2/3 das pacientes \n(Vercellini et al., 2016; Andres et al., 2019; Samy et al., 2021). Os agonistas de \nGnRH apresentam impacto negativo na densidade mineral óssea das usuárias \ne múltiplos efeitos colaterais da privação hormonal, sendo pouco utilizados \natualmente (Berlanda et al., 2016). Além disso, em estudo que comparou a ação \ndo agonista do GnRH no tratamento de endometriose peritoneal superficial e de \nendometriose profunda concluiu que a medicação foi incapaz de suprimir a \natividade mitótica e diminuir a vascularização estromal nos casos de \nendometriose profunda, ao contrário da ação na endometriose peritoneal, que \napresentou diminuição drástica da vascularização estromal (Donnez et al., \n1996). Esses dados sinalizam para provável diferença etiológica das \napresentações da doença, com implicações no tratamento das entidades \nclínicas, o qual deve ser diferenciado (Kamergorodsky et al., 2009). \n Há que se considerar também que o tratamento clínico hormonal \ninviabiliza a correção de uma das maiores queixas associada a esta doença, que \né a infertilidade. Todas essas justificativas impulsionam para a busca de \nalternativas ao tratamento cirúrgico e à supressão hormonal, que contemplem a \nmelhora do quadro álgico associado à endometriose e que minimizem as \nlimitações, presentes nas atuais opções. Neste sentido, o desenvolvimento de \nterapias farmacológicas sítio-específicas poderia representar um grande ganho \nna diminuição da morbidade associada às terapêuticas atuais. \n \n \n\nIntrodução 5 \n \n1.1.1 Endometriose e dor \n Estudos demonstraram que existem muitos mecanismos relacionados às \nqueixas álgicas das pacientes com endometriose e, apesar de um grande \nnúmero de pesquisas nesta área, não há tratamento definitivo para o controle da \ndor, o sintoma mais impactante na qualidade de vida da paciente portadora da \ndoença (Howard, 2009; Machairiotis et al. , 202 1). Existem, pelo menos, três \nmecanismos principais que originam a dor nessas pacientes: a dor de origem \nnociceptiva, inflamatória e neuropática (Howard, 2009). \nAs pesquisas ao longo dos anos demonstraram a associa ção da doença \ncom inflamação e com níveis aumentados de cito cinas (Podgaec et al., 2007; \nNothnick & Alali, 2016 ; Riccio et al., 2018; Bellelis et al., 2019; Li & LibinWeng, \n2022, Brichant et al., 2022), com provável relação direta entre os escores de dor \ne a concentração desses mediadores inflamatórios (Li & LibinWeng, 2022), o que \ncorrobora a hipótese de que a maior parte da dor associada à endometriose é \nde origem inflamatória  (Howard, 2009 ; Brichant et al ., 2022 ). O aumento das \ncitocinas se deve  à produção exacerbada tanto por células do sistema imune , \nquanto pelo próprio tecido endometriótico ( Nothnick & Alali, 2016 ). Entre as \ncitocinas identificadas existem  também as que exibem atividade anti -\ninflamatória, o que parece contribuir para driblar o sistema imune, promovendo \na sobrevivência das lesões (Zhou et al., 2019). Um m ecanismo que pode ser \nimplicado n essa produção aumentada de cito cinas é a resposta alterada à \nprogesterona observada em algumas mulheres, por expressão reduzida de \nreceptores para este hormônio. Neste caso, haveria uma resistência à ação das \ndrogas e, desta forma, a ação antiinflamatória da progesterona, responsável pela \nredução da dor, não seria observada (Nothnick & Alali, 2016). \n Entre os mediadores inflamatórios estudados encontram-se o VEGF (fator \nde crescimento endotelial vascular), TNF-α (fator de necrose tumoral alfa), o MIF \n(fator inibitório da migração de macrófagos), a PGE2 (prostaglandina E2) e o \nreceptor de estrogênio-β (ER-β) (Nothnick & Alali, 2016; Li & LibinWeng, 2022). \nOutros incluem as interleucinas 1, 6, 8, 10 e 17 (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 e IL-17), o \nfator de crescimento neural (NGF), a prostaglandina F2-alfa e os mastócitos \n(Howard, 2009; Riccio et al., 2018; Malvezzi et al., 2019; Li & LibinWeng, 2022). \n\nIntrodução 6 \n \nFoi demonstrado anteriormente uma tendência à predominância da resposta Th2 \n(linfócitos T helper 2) em pacientes com a doença (Podgaec et al., 2007); no \nentanto, mais estudos vêm sendo realizados para esclarecer os mecanismos \nenvolvidos na alteração da resposta imune observadas nestas pacientes (de \nBarros et al., 2017). \n Por estes aspectos, dada a relevância da inflamação como mecanismo de \npromoção da dor, a inibição de mediadores inflamatórios pode ser uma \nalternativa eficaz às medicações hormonais, consideradas como primeira linha \n(Dunselman et al., 2014; Zondervan et al., 2020; Samy et al., 2021, Brichant et \nal., 2022) para o tratamento da dor em pacientes com endometriose profunda \n(Howard, 2009; Machairiotis et al., 2021). Frente a isto, e por suas propriedades \ne mecanismo de ação, o metotrexato foi a droga de escolha para este estudo \nclínico.  \n \n1.2 Metotrexato \n O metotrexato (ácido 4-amino-10 metil fólico), um dos mais antigos \nquimioterápicos existentes, é um agente antiproliferativo e imunossupressor \nutilizado no tratamento de largo espectro de doenças (Huennekens et al., 1994; \nMoura et al., 2011). Introduzido pela primeira vez em 1940, constitui um análogo \ndo ácido fólico que inibe competitivamente a diidrofolato-redutase (DHFR), a \ntimidilato sintase (TS) e também a 5-aminoimidazol-4-carboximide ribonucleotide \n(AICAR) formiltransferase (Estlin et al., 2001; Abolmaali et al., 2013). A DHFR é \numa enzima importante na manutenção do pool intracelular do cofator de folato \nreduzido e sua inibição resulta na depleção de tetraidrofolatos (Estlin et al., 2001; \nAbolmaali et al., 2013). A TS e a AICAR são importantes enzimas na síntese de \nnovo de timidilato e purinas e, para ambas, o cofator de folato reduzido é \nessencial (Estlin et al., 2001; Abolmaali et al., 2013). Sua toxicidade, comparada \na de outros quimioterápicos, é relativamente baixa (Huennekens et al., 1994; \nMoura et al., 2011); apesar disso, seu uso não é isento de efeitos colaterais \n(Huennekens et al., 1994; Kremer et al., 1994; Moura et al., 2011). \n\nIntrodução 7 \n \n O mecanismo de ação do metotrexato se deve ao seu efeito \nantiproliferativo e imunossupressor, com os seguintes efeitos atribuídos a ele: \nredução da proliferação celular, aumento na apoptose das células T, aumento \nna liberação de adenosina endógena, alteração na expressão de moléculas de \nadesão celular e influência na produção de citocinas, resposta humoral e \nformação óssea (Wessels et al., 2008; Katturajan et al., 2021). O aumento na \nliberação de adenosina A2A na superfície das células inflamatórias, com \nconsequente redução do acúmulo de leucócitos, e a inibição direta da \nproliferação celular de linfócitos envolvidos no processo inflamatório, por meio \nda inibição da síntese de purina e pirimidina de novo, são mecanismos descritos \ncomo responsáveis pela ação anti-inflamatória da droga (Wessels et al., 2008; \nAbolmaali et al., 2013).  \n O metotrexato entra na célula via carreador de folato reduzido (RFC - \nreduced folato carrier), o qual possui ampla distribuição no organismo (Kremer \net al., 2004). Outro grupo de proteínas que faz transporte transmembranas, \nchamado de receptores de folato (FRs), tem expressão variável e tipicamente \nsão responsáveis pelo transporte de ácido fólico e da leucovorina (5-CH3-THF), \na forma do folato encontrada em alimentos (Kremer et al., 2004).  \n A resistência à droga, encontrada em modelos de cultura de células ou \nem pacientes oncológicos, pode resultar do aumento nos níveis de DHFR \n(devido à amplificação do gene), DHFR mutantes, com afinidade reduzida pelo \nmetotrexato, ou diminuição da captação ou poliglutamação da droga. Sua \ncaracterística hidrofílica, com baixa difusão nas membranas celulares, também \nresponde pela diminuição da efetividade (Huennekens et al., 1994; Moura et al., \n2011). \n Apesar da droga ser efetiva para o tratamento de tumores e artrite \nreumatóide, o uso da forma comercial pode ser restringido pela sua \nfarmacocinética, como por exemplo, baixa biodisponibilidade em doses \nelevadas, pequena meia-vida e baixa concentração nos tecidos-alvo (Abolmaali \net al., 2013).  Soma-se a isso a variabilidade interpessoal de resposta à droga, \nque pode ser atribuída a variações genotípicas e polimorfismos nos genes do \ncarreador de folato reduzido (RFC-1), da 5-aminoimidazol-4-carboximide \n\nIntrodução 8 \n \nribonucleotide (AICAR) formiltransferase, e da timidilato sintase (TS) (Dervieux \net al., 2004). Esses efeitos, no entanto, parecem ser suprimidos com o aumento \nna concentração de poliglutamatos de metotrexato (MTXPGs), resultado da \nativação da droga pela folilpoliglutamato sintetase após sua entrada na célula \n(Dervieux et al., 2004). Desta forma, indivíduos com genótipo desfavorável à \nação da droga e que apresentem baixos níveis de MTXPGs podem necessitar \nde um tratamento com doses mais elevadas de metotrexato, no intuito de \nmaximizar a poliglutamação da droga e atingir a eficácia esperada (Dervieux et \nal., 2004), o que também implicaria no aumento da severidade dos efeitos \ncolaterais da mesma (Albomaali et al., 2013).  \n Para vencer essa resistência, muitas estratégias foram desenvolvidas. \nUma delas consiste em mudar quimicamente a droga para melhorar sua \nlipofilicidade; outra, em desenvolver novos sistemas de delivery da droga, \nmelhorando a segurança, a biodisponibilidade e a estabilidade da droga em \nrelação à degradação química e enzimática e diminuindo a toxicidade (Moura et \nal., 2011; Albomaali et al., 2013).  \n  \n1.2.1 Aplicação clínica \n O metotrexato tem sido utilizado clinicamente para o tratamento de \ntumores sólidos e hematológicos, doenças autoimunes, neoplasias \ntrofoblásticas, gravidez ectópica e para o aborto voluntário em países onde este \nprocedimento é permitido (em associação ao misoprostol) (Hyoun et al., 2012; \nvan Mello et al., 2012; Albomaali et al., 2013; Rana et al., 2013; Winter MC, 2021; \nZarou et al., 2021). Uma série de casos sugere o uso para tratamento \nconservador de distúrbios aderentes da placenta, na dose de 70 mg/m2, antes \nda embolização das artérias uterinas (Babaei et al., 2019). Para o tratamento da \npsoríase ou da artrite reumatóide, a dose utilizada é de 7,5 a 20 mg/semana \n(Hyoun et al., 2012) e na gravidez ectópica pode ser utilizado regime de dose \núnica ou multidose (Rana et al., 2013; van Mello et al., 2012). É uma droga com \naplicabilidade consagrada, sendo considerada de primeira linha no tratamento \nda artrite reumatóide (Kremer et al., 2004; Padjen et al., 2020; Hannoodee & \nMittal, 2021; Sherbini et al., 2021).  \n\nIntrodução 9 \n \n \n1.2.2 Perfil de toxicidade \n A limitação da terapia com metotrexato é representada pelas reações \nadversas, que ocorrem em 5 a 35% dos pacientes em tratamento prolongado \n(Prey et al., 2009). São relatados: mielossupressão (0,6 a 4%), manifestações \ngastrointestinais, como náuseas, vômitos, úlceras orais e inapetência (0,01 a \n4%), queda de cabelo (0,2%), pneumonites (0,4 a 0,8%), alterações no sistema \nnervoso central (1 a 3,7%), déficit da função renal (0,4 a 1,4%), perda de peso \n(1%), aumento de enzimas hepáticas (3,2 a 4%), rash cutâneo (0,02%) (Dervieux \net al., 2004; Prey et al., 2009; Varatharajan et al., 2009; Hyoun et al., 2012; \nPadjen et al., 2020; Hannoodee & Mittal, 2021). Uma revisão sistemática sobre \na suplementação com ácido fólico demonstrou redução dos efeitos colaterais \nhepáticos, mas seu uso pode requerer maiores doses de metotrexato em alguns \npacientes, para a obtenção de eficácia clínica (Prey et al., 2009).   \n O uso do metotrexato está associado a taxas relevantes de abandono do \ntratamento atribuído aos efeitos colaterais da droga (Hider et al., 2009; \nVaratharajan et al., 2009; Lopez-Olivo et al., 2014; Sherbini et al., 2021), \nespecialmente os sintomas gastrointestinais, que foram o efeito adverso mais \ncomumente observado (Varatharajan et al., 2009; Sherbini et al., 2021). \n O Colégio Americano de Reumatologia (ACR) recomenda, antes de iniciar \no tratamento da artrite reumatóide com metotrexato, que se realize testes \nsanguíneos hepáticos, incluindo dosagem de alanina aminotransferase (ALT), \naspartato aminotransferase (AST), fosfatase alcalina, albumina e bilirrubinas, \nsorologias para hepatite B e C, hemograma e creatinina. O seguimento deve ser \nfeito a cada 2 a 4 semanas nos primeiros três meses com hemograma, \ntransaminases (AST e ALT) e creatinina. De 3 a 6 meses do início da terapia, o \nintervalo entre a monitorização passa a ser de 8 a 12 semanas; após 6 meses \ndo uso da droga, o intervalo indicado é de 12 semanas (Singh et al., 2016). A \nbiópsia hepática deve ser considerada se o paciente desenvolver anormalidades \npersistentes nos testes sanguíneos de função hepática, hepatites B e C crônicas \nou antecedente de uso excessivo de álcool (Kremer et al., 1994; Hannoodee & \nMittal, 2021). Em artigo de revisão publicado recentemente, a recomendação é \n\nIntrodução 10 \n \na realização dos exames mencionados semanalmente no primeiro mês e a cada \ndois meses após, e também a realização de triagem para tuberculose nos países \nendêmicos (Hannoodee & Mittal, 2021).  \n Já os efeitos colaterais relatados para a dose única de metotrexato no \ntratamento de gravidez ectópica são brandos e autolimitados (Oron et al., 2013; \nHendriks et al., 2020). Os mais comuns são conjuntivite e estomatite aftosa. \nOutros incluem sintomas gastrointestinais e, raramente, pneumonia, dermatite, \nsupressão da medula óssea, aumento das enzimas hepáticas ou alopécia (Oron \net al., 2013; Hendriks et al., 2020). \n \n1.2.3 Contraindicações \n As contraindicações ao tratamento com metotrexato são: gestação, \namamentação, imunodeficiência, alcoolismo, doença hepática crônica, discrasia \nsanguínea preexistente, sensibilidade conhecida ao metotrexato, doença \npulmonar ativa, úlcera péptica, disfunções hepáticas, renais ou hematológicas e \npacientes submetidas à radioterapia (Oron et al., 2013; Barnhart et al., 2000; \nHannoodee & Mittal, 2021). \n \n1.2.4 Impacto reprodutivo \n Estudos em ratos e macacos mostraram que a embrioletalidade parece \nser mais comum do que a teratogênese com o uso da droga durante a gravidez \n(Hyoun et al., 2012). Em humanos, os estudos baseiam-se em relatos e séries \nde casos, muitas vezes com o uso concomitante de outras drogas, diferentes \nregimes de doses e em idades gestacionais diversas, sendo difícil estabelecer \ncritérios comparativos com a incidência de malformações na população em geral \n(Hyoun et al., 2012). Parece haver concordância na maioria dos casos no que \ndiz respeito ao período de exposição mais suscetível ao desenvolvimento da \nembriopatia associada à droga, que seria entre 6 e 8 semanas após a \nconcepção, em doses iguais ou superiores a 10 mg/semana (Feldkamp et al., \n1993; Hyoun et al., 2012). Entre as malformações associadas, encontram-se \nhérnia umbilical, dolicocefalia, alveolite fibrosante, atresia de válvula pulmonar, \n\nIntrodução 11 \n \nanencefalia, craniossinostose, microcefalia, tetralogia de Fallot, deficiências em \nmembros e sindactilia (Walden et al., 1979; Hyoun et al., 2012; Verbene et al., \n2019). Há um estudo de revisão publicado anteriormente que é enfático no papel \nteratogênico da droga (Lloyd et al., 1999). Outro estudo retrospectivo, que \navaliou o grupo de drogas inibidoras da DHFR sem individualizar o metotrexato, \nencontrou aumento no risco de defeitos cardiovasculares e fendas orais, quando \na exposição se deu no segundo ou terceiro mês após a data da última \nmenstruação (Hernández-Diaz et al., 2000). \n Um artigo de revisão sobre os efeitos da droga na gravidez, fertilidade e \nlactação recomenda washout de 6 meses, levando em consideração as \nrecomendações do fabricante (Lloyd et al., 1999). Recomendações mais atuais \norientam aguardar pelo menos 1 a 3 meses após interrupção da medicação para \na concepção e que as tentantes devem ser suplementadas com ácido fólico \n(Janssen et al., 2000; Padjen et al., 2020). \n Em relação à fertilidade, estudo prospectivo com 1064 mulheres que \ncomparou os resultados do tratamento de gravidez ectópica realizado com \nsalpingectomia, salpingostomia e metotrexato, não demonstrou prejuízo da \nfertilidade com o uso da droga, em comparação aos outros métodos, sendo que \nno subgrupo de pacientes com outros fatores de risco para infertilidade (idade \n>35 anos, doença tubária, história de infertilidade), o tratamento conservador \nmostrou-se superior quando se analisou a taxa posterior de gravidez intrauterina \n(de Bennetot et al., 2012). É considerado uma quimioterapia de baixo risco para \na preservação da fertilidade, com manutenção usual da regularidade dos ciclos \nmenstruais e sem alterar os níveis de hormônio anti-mülleriano (AMH) antes e \napós o seu uso no tratamento clínico de gravidez ectópica (Oriol et al., 2008; \nShirazi et al., 2020). Em ciclos de FIV realizados após o tratamento com a droga, \nnão se observou nenhuma diferença na quantidade de gonadotrofinas \nnecessárias para o estímulo, nos picos de estradiol, no número de oócitos \nrecuperados ou no número total de embriões obtidos, além da taxa de \nimplantação manter-se na média esperada para esse tipo de tratamento (Oriol \net al., 2008). Concluiu-se, portanto, que o uso do metotrexato em regime de dose \núnica não teve impacto na reserva ovariana, sendo uma droga segura para o uso \n\nIntrodução 12 \n \nnesse regime em pacientes com desejo reprodutivo (Oriol et al., 2008; Shirazi et \nal., 2020). Outro estudo que avaliou o uso da droga no tratamento de doença \ntrofoblástica gestacional mostrou também não haver influência na performance \nreprodutiva após o tratamento (Woolas et al., 1998). \n \n1.2.5 Metotrexato e Endometriose \n Células estromais e epiteliais de endometriomas ovarianos e de implantes \nde endometriose profunda foram cultivadas in vitro e avaliadas em comparação \nao endométrio de controles sem a doença, quanto à atividade proliferativa, sendo \nencontradas taxas de proliferação 50%, 63%, 87% e 74% maiores do que nas \ncélulas controles, respectivamente. O aumento da atividade proliferativa na \nendometriose, sugerido por esse estudo, sinaliza para um possível benefício no \nuso de drogas antiproliferativas no tratamento desta afecção (Ngô et al., 2010). \n Há poucos dados do uso de metotrexato em pacientes com endometriose \ne se referem ao uso em endometriomas ovarianos, com aplicações locais da \ndroga. Em estudo publicado em 2007, que avaliou 14 pacientes com \nendometriomas recorrentes submetidas à drenagem guiada por ultrassonografia, \nseguida da injeção de 30 mg de metotrexato intracisto, encontrou-se taxa de \n28,6% de recidiva (Agostini et al., 2007). A realização apenas da drenagem \nguiada por ultrassonografia apresentou taxa de recorrência de 53% (Giorlandino \net al., 1993), sendo a injeção de metotrexato após a aspiração do cisto, portanto, \numa alternativa sugerida, apesar do pequeno número de pacientes, com o intuito \nde se evitar ou postergar o procedimento cirúrgico (Agostini et al., 2007). \n Outro estudo, com desenho semelhante, encontrou taxa de resolução \ncom o procedimento de 84,6% (em 1, 2 ou 3 punções), com 15,4% de recidiva \n(Mesogitis et al., 2005). Um terceiro estudo, que também realizou aspiração de \nendometriomas unilaterais e injeção de metotrexato, em 65 pacientes, buscou \navaliar o impacto deste procedimento na resposta ovariana e no resultado \nreprodutivo de pacientes submetidas à ciclos de FIV (Shawki et al., 2012). Não \nhouve diferença estatisticamente significativa no número de oócitos \nrecuperados, taxa de fertilização e qualidade dos embriões obtidos do ovário \ntratado em relação ao ovário contralateral, nem houve diferença na característica \n\nIntrodução 13 \n \ne qualidade endometrial após exposição. O estudo também demonstrou taxa \ncumulativa de gravidez de 48% e nenhuma anormalidade congênita foi \ndetectada nos exames de ultrassom (US) realizados durante a gestação e nem \nno exame clínico após o parto, concluindo que não houve comprometimento do \nresultado reprodutivo após uso da droga na dose utilizada (Shawki et al., 2012).  \n Quando buscou-se avaliar a resposta quanto à diminuição da atividade \nproliferativa in vitro com o uso de metotrexato em cultura de células \nendometrióticas, não se observou nenhum efeito com as concentrações da \ndroga utilizadas (1 mM, 100µm e 10µM). A droga não foi testada in vivo nesse \nestudo (Ngô et al., 2010).   \n Na tentativa de maximizar a ação local do metotrexato nos tecidos \nafetados pela doença, reduzindo efeitos colaterais e diminuindo resistência à \ndroga, optamos pela utilização da droga acoplada a uma nanoemulsão lipídica, \nem sistema de delivery, como veremos a seguir.  \n        \n1.3  Lipoproteínas de Baixa Densidade (LDL) e Nanoemulsão Lipídica \n(LDE) \n As lipoproteínas de baixa densidade (LDL) são as principais carreadoras \nde colesterol do plasma (Pinheiro et al., 2006; Dias et al., 2007). Essas \nlipoproteínas são removidas da circulação para as células por meio de \nreceptores específicos da membrana plasmática, que reconhecem a \napolipoproteína B100 (apoB100), única molécula de proteína presente na LDL \n(Graziani et al., 2002; Pinheiro et al., 2006; Dias et al., 2007). Quando acoplado \nao receptor específico na membrana da célula, o LDL é internalizado em \nvesículas, que se fundem em lisossomos. Estes sofrem desidratação e, com a \nconsequente ruptura dessas vesículas, os lípides e os aminoácidos da apoB100 \nsão lançados no citoplasma (Graziani et al., 2002).  \n Muitos estudos evidenciaram a superexpressão de receptores de LDL em \ndiversas linhagens de células tumorais (Ho et al., 1978; Graziani et al., 2002), \ndevido à maior necessidade de colesterol para a síntese de membranas, \nconsequente à proliferação acelerada de células malignas (Maranhão et al., \n\nIntrodução 14 \n \n1994). Esta descoberta levou à possibilidade do uso do LDL como um carreador \nde quimioterápicos para o tratamento de diversos tipos de tumores, promovendo \num efeito sítio-específico, reduzindo os efeitos colaterais da ação da droga em \ncélulas saudáveis sem, no entanto, perder o efeito citotóxico da mesma \n(Maranhão et al., 1994). Graziani et al. desenvolveram uma emulsão composta \nbasicamente por fosfolipídeos e ésteres de colesterol (LDE), com estrutura \nsimilar à porção lipídica do LDL. A apolipoproteína E (apo E), adquirida pela LDE, \nquando em contato com o plasma, serve de ligante da emulsão com os \nreceptores de LDL (Graziani et al., 2002). A LDE tornou-se, assim, um dispositivo \nadequado para carrear moléculas de drogas para o tratamento de diversos tipos \nde cânceres, devido à internalização deste complexo droga-emulsão, mediado \npelos receptores de LDL (Graziani et al., 2002). Neste contexto, vários estudos \nforam realizados, comprovando a captação aumentada do LDE em tecidos \nneoplásicos (Guido et al., 2022), e comparando a farmacocinética da \napresentação habitual de quimioterápicos com a mesma droga acoplada à LDE, \nressaltando os benefícios principalmente com relação à redução dos efeitos \ncolaterais (Maranhão et al., 2002; Valduga et al., 2003; Rodrigues et al., 2005).  \n Nesse sentido, em 2017, Gibran et al., observou que implantes de \nendometriose profunda intestinal também apresentavam superexpressão de \nreceptores para esta lipoproteína, à semelhança de tumores malignos, tanto em \nrelação à controles saudáveis, quanto em comparação com o endométrio tópico \ndas pacientes com endometriose (Gibran et al., 2017).  \n Posteriormente, outro estudo (Bedin et al., 2019) buscou determinar se \nesses receptores de LDL, superexpressos nos focos de endometriose, seriam \ncapazes de absorver o LDE marcado com carbono-14. A conclusão foi que esse \ncomposto foi captado pelo tecido endometriótico de pacientes portadoras de \nfocos de endometriose profunda e ovariana, pelo peritônio saudável adjacente \nàs lesões e pelo endométrio. As lesões intestinais captaram menos do que as \nnão-intestinais, provavelmente devido ao maior componente fibrótico das lesões \nobservadas nesta localização.  \n Ambos os estudos sinalizaram para a possibilidade de desenvolvimento \nde terapia sítio-específica para o tratamento de endometriose profunda, \n\nIntrodução 15 \n \nutilizando o complexo droga-LDE, como opção terapêutica ao uso de \nbloqueadores hormonais e às cirurgias radicais, com possíveis vantagens \nfarmacocinéticas e redução expressiva de efeitos colaterais, conforme \ndetalharemos a seguir.   \n \n1.4 Composto LDE-MTX \n Com o objetivo de diminuir a toxicidade e aumentar a concentração do \nquimioterápico nos tecidos com super-expressão dos receptores de LDL, Moura \net al. desenvolveram uma nova formulação, utilizando um derivado lipofílico do \nmetotrexato (MTX) associado a uma nanoemulsão lipídica (LDE-MTX) (Moura et \nal., 2011).  \n O complexo LDE-MTX reúne as prerrogativas necessárias ao seu amplo \nuso: primeiramente, é estável e os procedimentos necessários para a sua \nsíntese são relativamente fáceis de executar, não requerem reagentes caros e \npodem ser facilmente adaptáveis para a produção em larga escala (Moura et al., \n2011). Além disso, o LDE-MTX se assemelha a outros complexos droga-\nnanoemulsão, como o paclitaxel, o etoposide e a carmustina, que mostraram \nhabilidade em reduzir expressivamente a toxicidade relacionada a esses \nquimioterápicos, com ação farmacológica preservada e até melhorada \n(Maranhão et al., 2002; Valduga et al., 2003; Azevedo et al., 2005; Rodrigues et \nal., 2005; Moura et al., 2011; Kretzer et al., 2012). \n Receptores de LDL apresentam um mecanismo de internalização muito \nmais eficiente para a captação do metotrexato do que os receptores de folato. A \nmelhor captação do LDE-MTX leva a um nível muito superior de citotoxicidade \nem comparação à forma comercial, oferecendo um eficiente mecanismo através \ndo qual se pode otimizar a ação farmacológica da droga (Moura et al., 2011).  \n O composto LDE-MTX apresentou citotoxicidade muito superior ao \nmetotrexato em culturas de células humanas eritroleucêmicas (K562) e células \nhumanas leucêmicas promielocíticas (HL60). Para as primeiras, a citotoxicidade \nfoi dez vezes maior e, para a segunda, 100 vezes maior. A captação do LDE-\nMTX por ambas as células também foi superior. A concentração de droga \n\nIntrodução 16 \n \nnecessária para inibir o crescimento de 50% das células (IC50) foi muito menor \npara o composto LDE-MTX, em relação à formulação comercial do metotrexato \n(Moura et al., 2011). \n Essa otimização da captação do metrotrexato resulta na potencialização \nda ação farmacológica da droga, vantagem demonstrada em estudos com \nanimais, para o tratamento de artrite (Mello et al., 2013), aterosclerose (Bulgarelli \net al., 2013) e, mais recentemente, para a prevenção de dilatação aórtica em \nmodelos murinos de síndrome de Marfan (Guido et al., 2022). No tratamento de \naterosclerose em animais foi demonstrado, além do benefício terapêutico, uma \ndrástica diminuição da toxicidade, com uma leve redução na contagem de \neritrócitos nos animais tratados, em comparação à queda de 40% de eritrócitos \ndescrita para a forma usual da droga (Bulgarelli et al., 2013). \n Desta forma, conclui-se que o LDE-MTX é virtualmente completo, estável \ne apresenta citotoxicidade equivalente ou superior ao metotrexato (Moura et al., \n2011), sendo uma alternativa para a melhora da eficácia e do perfil de toxicidade \nda droga no tratamento de diversas afecções.  \n \n1.5 Hipótese do estudo \n Em 2000, Thomas e Campbell publicaram um artigo sobre aspectos do \ncomportamento da endometriose que seriam semelhantes ao de doenças \nmalignas. Como exemplo citam que, como o câncer, a endometriose também \npode ser tanto uma doença localizada, quanto apresentar focos à distância, \nsemelhante a metástases e é munida também da capacidade de aderir, invadir \ne destruir outros tecidos (Thomas & Campbell, 2000). Os focos da doença \napresentam resistência à apoptose e promovem um ambiente inflamatório \ncrônico (Kvaskoff et al., 2021), podendo ser um mecanismo implicado na \ncarcinogênese em pacientes com a doença (Leenen et al., 2021). \nLinfangiogênese e focos de endometriose em linfonodos também foram \ndemonstrados (Abrão et al., 2006; Samartzis et al., 2020). Além das \nsemelhanças comportamentais, estudos demonstraram que as lesões de \nendometriose exibem mutações em genes que são diretamente relacionadas a \nneoplasias (Siufi Neto et al., 2014). No entanto, em contraste com o câncer, o \n\nIntrodução 17 \n \nfoco de endometriose é semelhante em morfologia ao endométrio tópico, não \nconfere letalidade à portadora e não progride ou induz a metástases como uma \nmassa expansiva maligna (Samartzis et al., 2020). \n Esses dados levam à hipótese de bases fisiopatológicas comuns entre \nneoplasias malignas e endometriose profunda, permitindo inferir que tratamentos \nsemelhantes aos aplicados a tumores ginecológicos poderiam ter ação benéfica \nnesta afecção. Conforme citado anteriormente, o estudo publicado por Gibran et \nal., demonstrou haver maior expressão gênica de receptores de LDL na \nmembrana celular de focos de endometriose profunda intestinal e, dentro da \nmesma linha de pesquisa, comprovou-se a absorção de LDE marcado com \ncarbono 14 pelos focos de endometriose (Bedin et al., 2019). O próximo passo \nenvolve a terapia alvo com quimioterápicos acoplados à nanoemulsão lipídica,  \na qual poderia representar alternativa terapêutica de sucesso no tratamento dos \nfocos e nódulos endometrióticos, à semelhança do que ocorre nas neoplasias \nmalignas, que já foram testadas com essa forma terapêutica, resultando em \npouco efeito nas células sadias e, ainda, mínimos efeitos colaterais sistêmicos.  \n Nesse sentido, o metotrexato, por ser uma droga de ação antiproliferativa \ne imunossupressora, com atividade antiinflamatória, e eficácia já demonstrada \nem tumores e também em doenças benignas, pode ser uma alternativa como \ndroga para o tratamento clínico da endometriose, doença de característica ao \nmesmo tempo proliferativa e inflamatória.  \n \n \n\nObjetivos 18 \n \n2 OBJETIVOS  \n \n \n2.1 Objetivo Geral \nAvaliar a eficácia do tratamento da dor pélvica em pacientes portadoras \nde endometriose profunda intestinal com o uso de droga antiproliferativa \n(metotrexato) acoplado à nanoemulsão lipídica (LDE).  \n \n2.2 Objetivos Específicos \n Comparar os níveis de dor pélvica antes e depois do tratamento em \ntempos distintos (30, 60, 90 e 180 dias); \n Avaliar a resposta terapêutica com diferentes doses de metotrexato;  \n Avaliar a incidência de efeitos colaterais associados ao tratamento; \n Comparar os dados de imagem das lesões profundas intestinais \ndescritas no ultrassom pélvico e transvaginal com preparo intestinal \nantes e depois do tratamento em tempos distintos (30 e 180 dias); \n Comparar os níveis de hormônio anti-mülleriano (AMH), antes e \ndepois de 180 dias do tratamento. \n \n \n\nPacientes e Métodos 19 \n \n3 PACIENTES E MÉTODOS \n \n \n3.1 Tipo do estudo  \nTrata-se de estudo fase I/II relativo ao uso de metotrexato vetorizado em \nnanoemulsão lipídica para o tratamento da endometriose profunda intestinal de \npacientes com queixa de dor pélvica, que poderia ser referida como \ndismenorreia, dispareunia de profundidade, dor pélvica acíclica e disquezia \ndurante o período menstrual e/ou disúria durante o período menstrual. Pelo \nmenos uma das queixas deveria ser referida com nota maior ou igual a 7 na \nescala visual analógica de dor (Maxwell et al., 1978) e o ultrassom pélvico e \ntransvaginal com preparo intestinal deveria ser comprobatório da presença de \nendometriose profunda intestinal, acometendo pelo menos a camada muscular \nprópria (Chapron et al., 2003; Vercellini et al., 2018).  \n \n3.2 Local do estudo  \nO estudo foi realizado, em conjunto, pelo setor de Endometriose da \ndivisão de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da \nUniversidade de São Paulo (FMUSP),  pelo Laboratório de Metabolismo e \nLípides do Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da \nUniversidade de São Paulo (FMUSP), pelo Núcleo de Endoscopia Ginecológica \ne Endometriose do Hospital Pérola Byington – Centro de Referência da Saúde \nda Mulher e pelo Laboratório Alta – Excelência Diagnóstica, com sede em São \nPaulo.  \n \n3.3 Princípios Éticos  \nA aplicação do fármaco respeitou os princípios éticos de biossegurança \nestipulados pelo Ministério da Saúde e pela Comissão de Ética em Pesquisa \ncom Seres Humanos das instituições mencionadas acima:  \n Hospital Pérola Byington – número do parecer: 1.937.704 (Anexo A); \n\nPacientes e Métodos 20 \n \n FMUSP – número do parecer: 3.402.300 (Anexo B).  \nAs aplicações respeitaram também os protocolos técnicos do hospital e dos \nmédicos envolvidos.  \nA Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) \ncontribuiu para a realização deste estudo com verba aprovada no processo \n2014/03742-0. \nO estudo foi registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC), \ncom o código RBR-7jx2byj. \n \n3.4 Critérios de Inclusão \n Mulheres com idade entre 30 e 50 anos; \n Menacme; \n Ausência de desejo reprodutivo;  \n Endometriose profunda intestinal comprovada por USTV com preparo \nintestinal, acometendo pelo menos a camada muscular própria; \n Presença de dor pélvica referida como dismenorreia, dispareunia de \nprofundidade, dor pélvica acíclica, disquezia durante o período menstrual \ne/ou disúria durante o período menstrual. Pelo menos uma das queixas \nreferidas com nota maior ou igual a 7 na escala visual analógica de dor \n(EVA) (Maxwell et al., 1978) (Anexo C); \n Não utilização de terapêutica hormonal nos 6 meses que antecederem o \ntratamento com metotrexato, no caso de análogos de GnRH e \nprogestagênios, e 3 meses para contraceptivos hormonais combinados \norais, ou manutenção de queixa álgica relevante (EVA ≥ 7), apesar do \ntratamento clínico; \n Confirmação de não-gravidez por meio de beta-hcg, colhido até 48 horas \nantes da administração da medicação. \n \n \n\nPacientes e Métodos 21 \n \n3.5 Critérios de exclusão \n Amamentação;  \n Imunodeficiência, alcoolismo, úlcera péptica, disfunções hepáticas, renais \nou hematológicas, doença pulmonar ativa, neoplasias malignas e \nsensibilidade conhecida ao metotrexato. \n \n3.6 Pacientes  \nAs pacientes inicialmente seriam randomizadas em três grupos para \nreceberem doses escalonadas do metotrexato associado à nanoemulsão \nlipídica. Foram inicialmente selecionadas 22 pacientes que preenchiam os \ncritérios de inclusão. Todas as pacientes foram previamente informadas acerca \ndos riscos do uso da medicação e possíveis efeitos colaterais. Após \nesclarecidas as dúvidas, as candidatas assinaram o termo de consentimento \nlivre e esclarecido (TCLE) (Anexo D). Todas as pacientes encontravam-se em \nseguimento no Ambulatório de Endometriose Intestinal do Hospital Pérola \nByington e estavam aguardando cirurgia para tratamento da endometriose \nprofunda e intestinal, por falha parcial ou completa do tratamento clínico. Por se \ntratar de um estudo piloto, não foi realizado cálculo amostral.  \n \n3.7 Dinâmica do estudo \nDuzentas e nove pacientes que estavam em seguimento ambulatorial por \nendometriose intestinal foram contatadas por telefone, com o intuito de serem \nconvidadas a vir ao Hospital Pérola Byington para conversar a respeito do \nprojeto. Não foi possível o contato com vinte e três, após tentativas em dias e \nhorários diferentes, e pesquisa em cadastro hospitalar. Das que conseguimos \ncontatar por telefone, 14 pacientes recusaram prontamente a participação e 66 \npacientes já tinham sido operadas em outros serviços. Foram entrevistadas 106 \npacientes, das quais 77 não preenchiam os critérios de inclusão e 7 pacientes \nforam excluídas devido aos critérios de exclusão. Vinte e duas pacientes \naceitaram participar da pesquisa, porém, no decorrer do tempo antes do início \ndo estudo, três pacientes foram chamadas para cirurgia e operadas no serviço e \n\nPacientes e Métodos 22 \n \nduas desistiram. Restaram, portanto, 17 pacientes candidatas à participação \n(Figura 1).   \nAs pacientes classificadas para compor os três grupos foram submetidas \nà investigação criteriosa da presença de endometriose por meio de anamnese, \nexame físico e ultrassonografia pélvica e transvaginal com preparo intestinal e \nselecionadas de acordo com os criterios de inclusão.  \n \nFigura 1 - Fluxograma de seleção de pacientes para participação na pesquisa \n \n \n \n\n\nPacientes e Métodos 23 \n \nAs pacientes candidatas ao estudo foram convidadas para entrevista \npresencial, quando detalhes do projeto foram abordados, assim como a \nexposição de riscos e benefícios. Para as pacientes com interesse em participar, \nfoi entregue o termo de consentimento livre e esclarecido e, após ciência do \nmesmo, as pacientes foram ativamente investigadas quanto às queixas álgicas \ne antecedentes pessoais. Todas as pacientes foram submetidas a exame \nginecológico e foram realizadas as medidas antropométricas (peso e altura), \ncom cálculo do índice de massa corpórea (IMC). \nO exame abdominal tinha como finalidade avaliar a presença de dor e \nidentificar a presença de massas. Para o exame especular, o objetivo era avaliar \na presença de nodulações em fundo de saco posterior ou vagina, que atingissem \nmucosa ou submucosa, as quais seriam identificadas como áreas nodulares \nazuladas ou arroxeadas. Ao toque vaginal, o objetivo era avaliar a mobilidade \nuterina, identificar a presença de nódulos ou espessamentos, dolorosos em \nfundo de saco posterior, região retrocervical e paracervical, ligamentos \nuterossacros direito e esquerdo, em parede  posterior vaginal, sugerindo \nacometimento do septo retovaginal, assim como  parede anterior vaginal, \nsugerindo acometimento de parede posterior da bexiga. A presença de massa \nsugestiva de acometimento ovariano também foi considerada ( Eskenazi et al., \n2001; Abrão et al., 2007; Bazot et al., 2009; Hudelist et al., 2011a; Saccardi et \nal., 2012). \nApós esta etapa, as pacientes realizaram dosagem sérica de FSH, LH, \nprolactina, hormônio tireoestimulante (TSH), T4 livre, alanina aminotransferase \n(ALT), aspartato aminotransferase (AST), fosfatase alcalina, albumina, \nbilirrubinas, sorologias para hepatite B e C, sorologia para HIV, hemograma \ncompleto, uréia e creatinina. Neste momento, uma paciente foi excluída por \napresentar FSH de 82,81, indicando proximidade da menopausa.  \n Ao cumprirem os critérios de inclusão e exclusão, as pacientes foram \nrandomizadas em 3 grupos cuja diferença seria a quantidade de doses de \nmetotrexato utilizadas. Das quinze pacientes previstas inicialmente, 5 iriam \ncompor o grupo 1, que receberia dose equivalente a 50mg/m2, divididos em 2 \ntomadas com intervalo semanal; 5 iriam compor o grupo 2, que receberia dose \n\nPacientes e Métodos 24 \n \nequivalente a 75mg/m2, divididos em 3 tomadas com intervalo semanal; e 5 iriam \ncompor o grupo 3, que receberia o equivalente a 100mg/m2 da droga, divididos \nem 4 tomadas, com intervalo semanal. A superfície corporal foi calculada pela \nfórmula de Du Bois, que leva em consideração peso e altura, obtidos no \nmomento da anamnese e exame físico iniciais (Du Bois et al., 1916): SC = (P \n0.425 x A 0.725) x 0.007184. \nDas 16 pacientes restantes, 12 fizeram novo exame de ultrassom \ntransvaginal com preparo intestinal antes da administração da medicação, com \núnico médico radiologista com larga experiência na avaliação de lesões de \nendometriose por esta via (Dr. Manoel Orlando Gonçalves) e coautor do artigo \nque buscou estabelecer um consenso para avaliação sistemática da pelve por \nmeio da ultrassonografia no mapeamento da endometriose profunda (Guerriero \net al., 2016). Na mesma oportunidade, foi realizada coleta de sangue para \navaliação do hormônio anti-mülleriano (AMH). O mesmo profissional realizou \ntodos os exames da pesquisa, seja antes da medicação, após 30 dias e após \n180 dias. Novo exame de AMH foi colhido quando a paciente retornou para o \nexame de ultrassom realizado após 180 dias da administração da medicação. \nDas 12 pacientes que realizaram o ultrassom e dosagem de AMH, 11 receberam \na medicação, uma vez que uma das pacientes ficou incomunicável quando da \nconvocação para agendar a medicação, sendo tentado contato por telefone e \npor email por vários dias, sem sucesso. As 4 pacientes restantes (do total de 16 \npacientes selecionadas) estavam aguardando para a realização do USTV e \nAMH, quando do início da medicação com o grupo inicial.  \nA medicação foi preparada pelo Laboratório de Metabolismo e Lípides do \nInCor, no máximo 1 semana antes da infusão e foi administrada em esquema \nambulatorial nas 11 pacientes iniciais dentro do Hospital Pérola Byington, a fim \nde monitorar os efeitos colaterais. A medicação foi mantida sob refrigeração, no \nreferido laboratório, identificada com o nome da paciente e com a orientação de \ndiluição e transportada até o Hospital Pérola Byington em recipiente adequado \npara a manutenção da temperatura, no dia da administração. A bolsa contendo \na preparação era retirada da refrigeração cerca de 20 minutos antes da infusão \ne diluída com soro fisiológico (cloreto de sódio a 0,9%). A medicação foi \n\nPacientes e Métodos 25 \n \nadministrada em bomba de infusão com duração de 1 hora em acesso periférico \nem membro superior com abocath 20. As pacientes foram acomodadas em sala \ndestinada para este fim dentro do setor de quimioterapia e permaneceram em \nobservação por cerca de 1 hora após o término, a fim de monitorar efeitos \ncolaterais imediatos. Todas as pacientes eram orientadas a entrar em contato \nimediatamente com o pesquisador por telefone, caso sentissem algo diferente \nno mesmo dia e também nos dias subsequentes. \nAs pacientes que receberam a medicação foram investigadas ativamente \n5 dias após o evento quanto à presença de efeitos colaterais, como náuseas, \nvômitos, diarréia, cefaléia, fadiga, tontura, sonolência e queda de cabelos.  \nComo descrito, a programação inicial era dividir as pacientes em três \ngrupos, com a dose escalonada mencionada anteriormente. No entanto, das 11 \npacientes que iniciaram a administração da medicação, 8 pacientes realizaram \nduas doses com intervalo semanal e 3 pacientes realizaram apenas uma dose. \nIsto ocorreu porque, no momento da segunda semana de administração da \nmedicação, iniciaram as medidas restritivas de circulação de pessoas pela \npandemia pelo coronavírus, e o Hospital Pérola Byington foi convertido em local \nde referência estadual para atendimento de casos suspeitos. Todos os \nprocedimentos cirúrgicos e ambulatoriais, bem como atendimentos foram \nsuspensos, exceto o tratamento de pacientes oncológicas. \nAliado a isso, tivemos as medidas restritivas no funcionamento de \ntransportes públicos. A equipe da pesquisa decidiu interromper a administração \nda medicação para não expor as pacientes ao risco de circular em hospital \nreferência para atendimento de casos de coronavírus e também pela atividade \nimunossupressora descrita da droga, o que poderia predispô-las a desenvolver \nquadros mais graves diante de uma possível contaminação. Essa decisão foi \ntomada no intuito de garantir a segurança destas pacientes, que aceitaram \nparticipar da pesquisa.  \nDiante do exposto e da suspensão da administração da medicação, as \nquatro pacientes restantes, que não haviam ainda realizado o ultrassom com \npreparo pertinente à pesquisa, foram orientadas acerca da suspensão das \natividades propostas inicialmente e seguiram com o tratamento habitual.  \n\nPacientes e Métodos 26 \n \nA proposta inicial era de que as pacientes retornariam para consulta após \n30, 90, 120 e 180 dias do final da administração da droga para comparar os \nsintomas com os referidos anteriormente ao tratamento. Esta análise \ncomparativa utilizou a escala visual analógica de dor (EVA) para determinação \nquantitativa. O retorno de 30 dias foi suspenso pelo pico do número de casos \nde covid em São Paulo, impossibilidade de uso do espaço físico do Hospital \nPérola Byington para esta finalidade e pelo fato da pesquisadora estar em \nconvalescença da infecção por coronavírus, em isolamento domiciliar.  \nAs 11 pacientes que receberam a medicação (uma ou duas doses) \nrealizaram USTV com preparo intestinal após 30 e 180 dias do tratamento, por \nse tratar de serviço externo particular, com fluxo menor de pessoas e adepto de \ntodas as medidas de segurança recomendadas. As medidas dos nódulos \ninicialmente encontrados foram reavaliadas para determinar o comportamento \ndos mesmos após a medicação por meio da análise de extensão e profundidade \ndas lesões.  \nAs pacientes repetiram as dosagens de FSH, LH, prolactina, TSH e T4 \nlivre após 90 e 180 dias, para determinar se o uso de droga antiproliferativa \npromoveu quaisquer danos funcionais à hipófise, tireóide e ovários. Dosagens \nsubsequentes dos testes sanguíneos hepáticos (ALT, AST, fosfatase alcalina, \nalbumina, bilirrubinas), hemograma completo, uréia e creatinina foram \nrealizadas nas mesmas oportunidades, após a infusão da emulsão, com o \nobjetivo de monitorar a toxicidade ao tratamento. A coleta de exames 15 dias \napós, inicialmente prevista, também foi suspensa pelo momento da pandemia e \npela recusa de muitas pacientes em se deslocar ao hospital naquele momento. \nO risco de toxicidade esperado era baixo, uma vez que a dose máxima utilizada \nfoi a dose correspondente à utilizada no tratamento de gestação ectópica \ntubária. A dosagem do hormônio anti-mülleriano foi repetida após 180 dias da \nadministração da medicação, para avaliar se houve impacto na reserva ovariana \ndas pacientes, na oportunidade da realização do último exame de ultrassom.  \nO exame físico foi repetido pelo mesmo examinador (R.A-T.) após 180 \ndias.  \n \n\nPacientes e Métodos 27 \n \n \n3.8 Ultrassom Transvaginal com Preparo Intestinal  \nO exame de ultrassom com preparo intestinal baseou-se no protocolo \npublicado em 2009 por Goncalves et al., que orienta que a avaliação de \nendometriose seja realizada de forma sistemática em todas as pacientes, \nmapeando todos os sítios: rins e diafragma direito, fossa ilíaca esquerda, com \navaliação do sigmóide, fossa ilíaca direita, com avaliação de apêndice, íleo e \nceco, pelve, avaliando útero, ovários, reto, sigmóide, bexiga, regiões periuterinas \ne fundo de saco, além de avaliar a presença de processos aderenciais \n(Gonçalves et al., 2009; Gonçalves et al., 2010). Todos os exames foram \nrealizados no aparelho Voluson E 10 da GE (General Electric), com os \ntransdutores convexo de abdome, linear de alta resolução e transvaginal, em \ncorrespondência com a área examinada. \nTodas as pacientes realizaram preparo intestinal prévio com a ingestão \nde bisacodil 5 mg no dia anterior ao exame e aplicação retal de solução de fosfato \nde sódio mono e dibásico, 2 horas antes da realização do exame. Após o uso \ndesta medicação, a paciente permanecia em jejum.   \nForam consideradas lesões intestinais por endometriose os \nespessamentos segmentares da parede do reto e sigmóide que apresentavam \ntextura hipoecóide, forma irregular e comprometiam a alça externa para \ninternamente. As pacientes selecionadas, conforme mencionado anteriormente, \ntinham lesão que acometia pelo menos a camada muscular própria. \n \n3.9 Síntese do derivado de MTX e preparação do LDE-MTX \nO metotrexato (4,0 mmol) foi diluído em dimetilsulfóxido. Em seguida, \nforam adicionados carbonato de césio (4,4 mmol) e brometo de dodecila (10,0 \nmmol). Após 24 horas de agitação à temperatura ambiente, foram adicionados \n100 mL de água e o produto foi extraído com clorofórmio. A fase orgânica foi \nlavada com solução saturada de cloreto de sódio, seca com sulfato de magnésio, \nfiltrada e concentrada (Rosowsky et al., 1984). \n\nPacientes e Métodos 28 \n \nA nanopartícula lipídica foi preparada a partir de uma mistura de lípides \nconstituída por fosfatidilcolina, oleato de colesterol, colesterol livre e trioleína. \n(Maranhão et al., 1993) e a associação com o metotrexato foi realizada conforme \ndescrito previamente (Moura et al, 2011). A emulsão formada foi centrifugada a \n3700rpm, por 20 minutos e esterilizada em filtro de policarbonato 0,22µm em \nfluxo laminar, e armazenada em frascos estéreis a 4°C. \nA taxa de associação do metotrexato à nanopartícula foi determinada \natravés de quantificação por cromatografia líquida de ultra alta eficiência \n(UHPLC) (Nexera X2, Shimadzu, Tóquio, Japão).   \n \n3.10 Análise Estatística  \nPara descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo foram \nfeitas tabelas de frequência das variáveis categóricas, com valores de frequência \nabsoluta (n) e percentual (%) e estatísticas descritivas das variáveis numéricas, \ncom valores de média, desvio padrão, valores mínimo e máximo, mediana e \nquartis. \nPara comparar variáveis numéricas principais (sintomas clínicos, exames \nde imagem e exames laboratoriais) entre os tempos avaliados, utilizamos o \nmodelo linear misto  (linear mixed model ) ou GEE ( Generalized Estimating \nEquations). As variáveis foram transformadas em ranks devido à ausência de \ndistribuição normal.  \nPara comparar os efeitos das doses (uma ou duas doses da medicação) \nem relação à mudança nos sintomas clínicos, medidas da lesão intestinal e das \noutras lesões de endometriose  e parâmetros laboratoriais ao longo do tempo, \ntambém foi utilizado modelo linear mist o ( linear mixed model ) ou GEE \n(Generalized Estimating Equations). Os dados de sintomas clínicos, exames de \nimagem e exames laboratoriais foram considerados como parâmetros principais; \nas diferentes doses da medicação (uma ou duas doses) foram consideradas \ncomo efeitos fixos e o paciente como efeito aleatório. Este modelo de análise \npermite lidar com dados faltantes em estudos longitudinais,  e inclui dados de \ntodos os pacientes, mesmo que cada paciente não tenha sido avaliada em todos \n\nPacientes e Métodos 29 \n \nos momentos previamente estabelecidos (Conover & Iman, 1981; Liang & Zeger, \n1986; Follmann & Wu, 1995; Baia, 1997; Abrao et al., 2021).        \nO nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%, ou \nseja, p<0.05. Para análise estatística foi utilizado o programa computacional The \nSAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 9.2. (SAS Institute \nInc, 2002-2008, Cary, NC, USA). \n \n \n\nResultados 30 \n \n4 RESULTADOS \n \n \n4.1 Avaliação pré-medicação \n4.1.1 Características físicas das pacientes \nAs mulheres selecionadas para o presente estudo apresentavam média \nde idade de 40 anos, variando de 30 a 47 anos (Tabela 1). Nenhuma das \nmulheres selecionadas tinha desejo reprodutivo, conforme previsto nos critérios \nde inclusão mencionados.  \n \nTabela 1 – Características gerais das pacientes incluídas na pesquisa \n n Média Desvio-padrão Mínimo Máximo \nIdade (anos) 11 40 ± 5,07 30 47 \nPeso (Kg) 11 68,44 ± 17,19 40,5 108,1 \nAltura (m) 11 1,62 ± 0,05 1,56 1,75 \nIMC (Kg/m2) 11 26,16 ± 6,50 15,24 40,68 \nGestação 11 1,18 ± 1,40 0 5 \nParidade 11 0,82 ± 1,17 0 4 \nAborto 11 0,36 ± 0,67 0 2 \nIMC: índice de massa corpórea \n \n4.1.2 Quadro clínico  \nOito pacientes (72,73%) faziam uso de medicação hormonal, porém \nmantendo sintomatologia álgica significativa, sendo os progestagênios a classe \nde medicação mais utilizada (Tabela 2).  \n  \n\nResultados 31 \n \nTabela 2 – Tipos de medicação hormonal utilizadas para tratamento da \nendometriose pelas pacientes incluídas na pesquisa  \n \n n % \nProgestagênio (n=6)  54,54 \nDienogeste 2 18,18 \nDesogestrel 3 27,27 \nProgesterona bioidêntica 1 9,09 \nCombinado (E+P) (n=2)  18,18 \nCOC 1 9,09 \nAnel vaginal 1 9,09 \nNenhuma (n=3)  27,27 \nTotal  11 100 \nE+P: estrogênio + progestagênio. COC: Contraceptivo Oral  \nCombinado. \n \nNove pacientes utilizavam medicação analgésica com frequência para \ncontrole da dor, sendo que oito pacientes utilizavam até três tipos de drogas \ndiferentes e uma paciente fazia uso de oito medicações não-hormonais \ndiferentes para o controle da sintomatologia álgica (Tabela 3). \n \nTabela 3 – Tipos de medicação não-hormonal* utilizadas para alívio dos \nsintomas álgicos pelas pacientes incluídas na pesquisa  \n \n n % \nAINE 5 55,55 \nAntiespasmódico 4 44,44 \nAnalgésico não-opióide 3 33,33 \nOpióide 3 33,33 \nGlicocorticóide 2 22,22 \nAntidepressivo tricíclico 1 11,11 \nRelaxante muscular 1 11,11 \n*Mais de uma opção terapêutica poderia ser utilizada.  \nAINE: Anti-inflamatório Não-Esteroidal \n \nTodas as onze pacientes apresentavam queixa dolorosa significativa \n(EVA ≥ 7) em pelo menos um dos domínios pesquisados (dismenorreia, \n\nResultados 32 \n \ndispareunia, dor pélvica acíclica, disquezia ou disúria), sendo que nove \npacientes apresentavam pelo menos três tipos de queixa dolorosa (Tabela 4). \n \nTabela 4 – Quadro clínico referido pelas pacientes incluídas na pesquisa antes \nda medicação, discriminando a nota da escala visual analógica (EVA) de dor em \ncada item \nPaciente Dismenorréia Dispareunia Dor Acíclica Disquezia Disúria \n1 10 5 5 9 0 \n2 10 10 8 0 0 \n3 3 9 0 9 0 \n4 8 9 0 9 0 \n5 0 9 3 0 0 \n6 10 10 0 6 0 \n7 8 6 4 7 0 \n8 8 4 10 7 0 \n9 7 8 8 0 0 \n10 0 8 5 0 0 \n11 10 8 7 10 5 \n \nCinco pacientes já tinham sido submetidas à procedimento cirúrgico \nprévio relacionado à endometriose. Destas, três tinham o antecedente de uma \ncirurgia prévia, uma tinha sido submetida à duas cirurgias e a outra tinha sido \nsubmetida à três cirurgias prévias para abordagem da doença. Uma das \npacientes já havia realizado retossigmoidectomia previamente. \nSete das onze pacientes apresentava m alguma comorbidade prévia, \nporém nenhuma delas era impeditiva para a realização do estudo. As doenç as \nreferidas foram: hipertensão arterial (n=3), enxaqueca (n=2), asma (n=1)  e \nhipotireoidismo (n=1).  \n \n4.1.3 Exame físico \nNenhuma das pacientes apresentava massa abdominal palpável, mas 3 \npacientes tinham dor  abdominal difusa à palpação. Uma paciente apres entava \nlesão sugestiva de endometriose em fundo de saco de Douglas observada ao \n\nResultados 33 \n \nexame especular. Todas as pacientes apresentavam toque vaginal sugestivo de \ndoença profunda, sendo que os locais mais acometidos foram região \nretrocervical e paracervical (n=5) e ligamentos uterossacros (n=4). Os principais \nachados estão resumidos na Tabela 5.  \n \nTabela 5 – Achados no exame físico pré -medicação, relacionados à presença \nde endometriose, nas pacientes incluídas na pesquisa  \n \nN: não; S: sim; NA: não se aplica (paciente histerectomizada). \n \n4.1.4 Exame de imagem \nComo já descrito, o mesmo radiologista (M.O.G) realizou todos os exames \ndas 11 pacientes nas três etapas (antes, após 30 dias e após 180 dias da infusão \nda medicação). O profissional não tinha conhecimento sobre o número de doses \nrecebidas por cada paciente (Tabela 6).  \n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 \nABDOME            \nDor N N N N N N S S S N N \nMassa palpável N N N N N N N N N N N \nESPECULAR            \nLesão de endometriose N N N S N N N N N N N \nTOQUE VAGINAL            \nMobilidade reduzida S N N N N N S S N N N \nDor à mobilização cervical N S S S N S S S N N S \nDor à mobilização uterina S N S S N N S N NA N N \nDor/ Nódulo/ Espessamento S S S S S S S S S S S \nFundo de Saco Posterior  S S S        \nRetrocervical    S S  S S   S \nParacervical S     S  S S S  \nLigamentos Uterossacros    S  S   S S  \nSepto Retovaginal            \nBexiga - Parede Posterior            \nMassa anexial palpável N N N N N N N N N N S \n\nResultados 34 \n \nQuatro pacientes (36,36%) apresentavam mais de uma lesão intestinal e \nas sete pacientes restantes apresentavam apenas uma lesão (63,64%). Das \nlesões intestinais, 54,55% (n=6) atingiam a camada muscular própria interna e \n45,45% (n=5) alcançavam a submucosa. Nenhuma paciente apresentava \nredução da luz intestinal antes da medicação. \nDez pacientes apresentavam lesão em manto acometendo fundo de saco \nposterior, todas com mais de 3 cm de extensão e com profundidade média de \n0,76 cm. Cinco pacientes apresentavam endometrioma ovariano, sendo que \nduas pacientes apresentavam endometriomas bilaterais. Para cálculo, foi \nconsiderada o valor médio entre as duas medidas do cisto, do maior \nendometrioma apresentado pela paciente (no caso de mais de uma lesão). A \nmédia de tamanho do maior endometrioma foi de 3,0 cm, variando de 0,85 a 4,5 \ncm.  \n \nTabela 6 – Medidas das lesões de endometriose visualizadas ao ultrassom antes \nda medicação  \n n % Média ± DP Mínimo Máximo \nLesão Intestinal 11 100    \nLongitudinal (cm)   4,77 ± 2,43  1,7 10,0 \nÂntero-posterior (cm)   0,85 ± 0,16 0,6 1,1 \nTransversal (cm)   1,76 ± 0,41 0,8 2,2 \nCircunferência acometida (%)   35,45 ± 8,2 16 44 \nLesão em Manto posterior 10 90,9    \nÂntero-posterior (cm)   0,76 ± 0,13 0,6 1,0 \nBloqueio de FSP 7 63,64 --- --- --- \nEndometrioma Ovariano (cm) 5 45,45 3,0 ± 1,75 0,85 4,5 \nFolículos Antrais  6 54,54 1,67 ± 2,66 0 6 \nAdenomiose 5 45,45 --- --- --- \nBexiga 0 0 --- --- --- \n \n4.2 Administração do LDE-MTX \nDas 11 pacientes incluídas no estudo, 8 receberam duas doses de \nmetotrexato acoplado à nanoemulsão lipídica e 3 receberam uma dose da \n\nResultados 35 \n \nmedicação. Cada dose da medicação corresponde a 25 mg/m2 de superfície \ncorporal e o intervalo entre as doses foi de uma semana.  \nApós receberem a medicação, 10 pacientes relataram pelo menos um tipo \nde efeito colateral, sendo que nenhum deles foi considerado grave. A frequência \ndos principais efeitos colaterais imediatos (imediatamente após e nas primeiras \n6 horas após a infusão da medicação) e os efeitos colaterais percebidos nos \nprimeiros cinco dias após a infusão estão detalhados na Tabela 7. \n \nTabela 7 – Frequência de efeitos colaterais imediatos e tardios  após \nadministração do LDE-MTX \n Imediatos (n) Freq (%) Tardios (n) Freq (%) \nNão 6 54,54 1 9,09 \nSim 5 45,46 10 90,91 \nMoleza 4 36,36 4 36,36 \nTontura 2 18,18 2 18,18 \nNáusea 2 18,18 7 63,63 \nMialgia 0 0 1 9,09 \nDiarréia 1 9,09 2 18,18 \nDor abdominal 0 0 6 54,54 \nSUA 0 0 3 27,27 \nBoca seca 1 9,09 0 0 \nLombalgia 0 0 1 9,09 \nCefaléia 0 0 3 27,27 \nTaquicardia 0 0 1 9,09 \nSUA: Sangramento Uterino Anormal \n \n4.3 Efeitos pós-medicação \n4.3.1 Sintomas clínicos \nA análise comparativa demonstrou que  houve redução nas queixas de \ndismenorréia, dispareunia e disquezia após 90 dias da administração da \nmedicação sem, no entanto,  alcançar significância estatística ( p > 0,05 ). Foi \nobservado aumento não significativo nas queixas de dor acíclica e disúria, nesta \nprimeira etapa de avaliação. \n\nResultados 36 \n \nNa análise das queixas clínicas após 120 dias da infusão da medicação, \nhouve diminuição na intensidade das queixas de dismenorréia, dispareunia, dor \npélvica acíclica, disquezia e disúria, c om significância estatística para o \nparâmetro de dispareunia (p <0,001) (Tabela 8 - p2). \nNa avaliação após 180 dias da medicação, houve redução \nestatisticamente significativa das queixas de dispareunia (p<0,001) e de \ndisquezia (p=0,008). Também houve redução da queixa de dismenorr éia, dor \nacíclica e disúria sem, no entanto, determinar significância estatística.  \nPara a avaliação global, considerando todo o período, tivemos redução \nestatisticamente significativa para as queixas de dispareunia ( p<0,001), dor \nacíclica (p=0,008) e disquezia ( p=0,025), conforme demonstrado na Tabela 8. \nPara a queixa de dor pélvica acíclica, a redução ocorreu no intervalo entre 90 e \n180 dias (p=0,012). \n \nTabela 8 – Sintomas clínicos avaliados de acordo com a escala visual analógica \nde dor ( EVA) antes e após 90, 120 e 180 dias da medicação, expressos em \nmédia ± desvio padrão  \n \n* EVA: Escala Visual Analógica.  \n** Valor-p significativo também para os intervalos entre 90 e 120 dias (p<0,001), e entre 90 e 180 dias (p=0,005). \n*** Para a queixa de dispareunia, tivemos um n inicial de 11 pacientes (pré -medicação), com n posteriores de 8 (90 e \n120 dias), e de 9 (180 dias), pois foram consideradas na análise somente as pacientes com atividade sexual no momento \nda avaliação. \n**** Valor-p significativo para o intervalo entre 90 e 180 dias (p=0,012). \n***** Valor-p significativo também para os intervalos entre 90 e 180 dias (p=0,012) e entre 120 e 180 dias (p=0,015). \np0 = Valor-p global, considerando todo o período de avaliação (modelo linear misto);  \np1 = Valor-p comparando os valores de avaliação pré e após 90 dias (modelo linear misto);  \np2 = Valor-p comparando os valores de avaliação pré e após 120 dias (modelo linear misto);  \np3 = Valor-p comparando os valores de avaliação pré e após 180 dias (modelo linear misto). \n \n4.3.2 Exame Físico \nNão foi observada alteração relevante no exame físico das pacientes após \n180 dias da medicação, em comparação ao exame realizado pré-medicação. Os \ndados estão resumidos na Tabela 9. \n n \nPré-\nmedicação \n90 dias 120 dias 180 dias p0 p1 p2 p3 \nDismenorréia 11 6,73 ± 3,9 5,09 ± 4,21 4,27 ± 3,93 4,64 ± 4,03 0,063 --- --- --- \nDispareunia** 11*** 7,82 ± 1,99 7,13 ± 3,23 6,25 ± 2,92 4,78 ± 3,15 <0,001 0,174 <0,001 <0,001 \nDor Acíclica**** 11 4,55 ± 3,53 4,73 ± 2,41 2,91 ± 2,88 3,18 ± 2,68 0,008 0,727 0,051 0,132 \nDisquezia***** 11 5,18 ± 4,26 4,73 ± 3,95 3,55 ± 3,75 1,64 ± 3,23 0,025 0,082 0,113 0,008 \nDisúria 11 0,45 ± 1,51 0,82 ± 1,83 0 0 0,075 --- --- --- \n\nResultados 37 \n \n \nTabela 9 – Exame físico das pacientes antes (A) e depois (D) de 180 dias da \nmedicação \n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 \n A D A D A D A D A D A D A D A D A D A D A D \nABDOME                       \nDor N N N N N N N N N N N N S N S N S N N N N N \nMassa Palpável N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N \nESPECULAR                       \nLesão de endometriose N N N N N N S S N N N N N N N N N N N N N N \nTOQUE VAGINAL                       \nMobilidade reduzida S S N N N N N S N N N N S N S S N N N N N N \nDor à mobilização \ncervical N N S N S S S S N N S N S N S S N N N N S S \nDor à mobilização uterina N N N N S S S N N N N N S N N N N\nA \nN\nA N N N N \nDor/ Nódulo/ \nEspessamento S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S \nFundo de Saco Posterior   S  S                S S \nRetrocervical       S S S S   S S S S S S     \nParacervical S S  S    S   S S   S S   S S   \nLigamentos Uterossacros    S  S S   S  S     S S S S  S \nSepto Retovaginal                       \nBexiga Parede Posterior                       \nMassa anexial palpável N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N S N \nA – Antes da medicação; D – Depois de 180 dias da medicação  \nN - Não (ausência de alteração); S – Sim (presença de alteração \n \n4.3.3 Avaliação laboratorial \nA média dos valores de FSH entre as pacientes foi de 4,45 mIU/mL antes \nda medicação, 4,86 mIU/mL após 90 dias e 7,29 mIU/mL após 180 dias. Não foi \nencontrada diferença estatisticamente significativa para este parâmetro, bem \ncomo para os valores de hormônio anti-mülleriano (AMH), LH, prolactina e T4 \nlivre. O valor de TSH exibiu aumento estatisticamente significativo (p<0,001) \n(Tabela 10). \nFoi encontrado aumento, com significância estatística, para os valores de \nAST e ALT após 90 e 180 dias da infusão da medicação. O valor de fosfatase \nalcalina apresentou aumento sem significância estatística e a bilirrubina direta \napresentou diminuição significativa na avaliação de todo o período de estudo. \nBilirrubina indireta e albumina não apresentaram diferença significativa. A função \n\nResultados 38 \n \nrenal das pacientes, avaliada por meio da dosagem sérica de uréia e creatinina, \nnão demonstrou diferença significativa com os valores basais pré-medicação \n(Tabela 10).  \nOs valores de hemoglobina (Hb), leucócitos e plaquetas exibiram aumento \nestatisticamente significativo (p<0,001, p=0,018, p=0,006, respectivamente), \nporém dentro dos parâmetros de normalidade, conforme tabela abaixo.  \n \nTabela 10 – Comparativo de exames laboratoriais antes da medicação, após 90 \ne após 180 dias \n \nFSH: Hormônio Folículo Estimulante; LH: Hormônio Luteinizante; AMH: Hormônio Anti-mulleriano; TSH: Hormônio \nTireoestimulante; BD: Bilirrubina Direta; BI: Bilirrubina Indireta; AST: Aspartato Aminotransferase; ALT: Alanina \nAminotransferase; FALC: Fosfatase Alcalina. \np0 = Valor-p global, considerando todo o período de avaliação (modelo linear misto);  \np1 = Valor-p comparando os valores de avaliação pré e após 90 dias (modelo linear misto);  \np2 = Valor-p comparando os valores de avaliação pré e após 180 dias (modelo linear misto).  \n \n4.3.4 Avaliação Ultrassonográfica \nNão houve redução significativa do tamanho das lesões intestinais em \nnenhuma das medidas (longitudinal, ântero-posterior e transversal) avaliadas na \nultrassonografia. Em relação à lesão em manto posterior e aos endometriomas \novarianos, também não houve variação estatisticamente significativa (Tabela \n Pré-medicação  90 dias  180 dias p0 p1 p2 \nHemoglobina 13,32 ± 0,88 (n=11) 14,21 ± 0,65 (n=9) 14,22 ± 1,64 (n=10) <0,001 <0,001 <0,001 \nLeucócitos \n7388,2 ± 1800,5 \n(n=11) \n7822,2 ± 1290,4 \n(n=9) \n9949,0 ± 4046,2 (n=10) 0,018 0,003 0,020 \nPlaquetas \n276000 ± 40917 \n(n=11) \n243556 ± 32082 \n(n=9) \n259800 ± 38224 (n=10) 0,006 0,007 0,007 \nFSH 4,45 ± 2,32 (n=11) 4,86 ± 2,23 (n=9) 7,29± 7,06 (n=10) 0,216 --- --- \nLH 2,70 ± 2,50 (n=11) 2,71 ± 2,11 (n=9) 3,15 ± 3,55 (n=10) 0,773 --- --- \nAMH 0,87 ± 1,32 (n=11) --- 0,69 ± 1,20 (n=11) 0,208 --- --- \nTSH 1,52 ± 0,70 (n=11) 2,35 ± 1,66 (n=9) 2,79 ± 2,21 (n=10) <0,001 0,016 <0,001 \nT4 livre 1,01 ± 0,08 (n=11) 1,00 ± 0,08 (n=9) 1,04 ± 0,07 (n=10) 0,429 --- --- \nProlactina 10,33 ± 3,76 (n=11) 12,16 ± 5,59 (n=9) 11,30 ± 5,79 (n=10) 0,266 --- --- \nBD 0,12 ± 0,04 (n=11) 0,12 ± 0,03 (n=9) 0,11 ± 0,08 (n=10) 0,022 0,991 0,021 \nBI 0,47 ± 0,15 (n=11) 0,49 ± 0,20 (n=9) 0,49 ± 0,29 (n=10) 0,683 --- --- \nAST 15,64 ± 5,45 (n=11) 23,22 ± 7,29 (n=9) 22,60 ± 6,87 (n=10) <0,001 <0,001 <0,001 \nALT 13,18 ± 9,80 (n=11) 17,44 ± 11,10 (n=9) 19,80 ± 13,54 (n=10) 0,009 <0,001 0,011 \nFALC 63,18 ± 16,23 (n=11) 72,11 ± 17,51 (n=9) 72,00 ± 16,03 (n=10) 0,053 --- --- \nAlbumina 4,15 ± 0,30 (n=11) 4,41 ± 0,39 (n=9) 4,19 ± 0,26 (n=10) 0,463 --- --- \nUréia 22,45 ± 4,18 25,11 ± 4,79 24,02 ± 6,25 0,194 --- --- \nCreatinina 0,78 ± 0,11 0,74 ± 0,07 0,77 ± 0,10 0,173 --- --- \n\nResultados 39 \n \n11). Uma paciente não realizou o exame de ultrassom no intervalo de 30 dias, \nmesmo após várias tentativas de contato e insistência na realização do mesmo.  \n \nTabela 11 – Média das medidas das lesões de endometriose ao ultrassom \ntransvaginal antes da medicação, após 30 dias e após 180 dias \n \np0 = Valor-p global, considerando todo o período de avaliação (modelo linear misto);  \np1 = Valor-p comparando os valores de avaliação pré e após 30 dias (modelo linear misto);  \np2 = Valor-p comparando os valores de avaliação pré e após 180 dias (modelo linear misto);  \n \n4.3.5 Análise comparativa longitudinal entre doses e tempos \nAs tabelas a seguir apresentam as comparações das variáveis numéricas \nentre as pacientes que fi zeram uma dose e duas doses da medicação, em \nrelação aos parâmetros analisados.  \nPodemos observar que, para as queixas de dismenorréia, dispareunia, \ndor acíclica, disquezia e disúria não houve diferença estatisticamente \nsignificativa entre as duas doses da medicação, mas, ao longo do tempo, houve \ndiferença significativa para as queixas de dispareunia, dor a cíclica e disquezia. \nPara a queixa de disquezia, o valor global de p, que é significativo, se atribui à \nrealização de duas doses da medicação (Tabela 12). A interpretação deve, no \nentanto, ser cautelosa, devido à diferença observada entre o número de \npacientes que realizaram uma dose (n=3) e duas doses (n=8).   \n  \n \n \n Pré-medicação 30 dias 180 dias p0 p1 p2 \nLesão Intestinal       \nLongitudinal (cm) 4,77 ± 2,43 (n=11) 5,03 ± 2,55 (n=10) 4,81 ± 2,41 (n=11) 0,751 --- --- \nÂntero-posterior (cm) 0,85 ± 0,16 (n=11) 0,88 ± 0,18 (n=10) 0,86 ± 0,20 (n=11) 0,936 --- --- \nTransversal (cm) 1,76 ± 0,41 (n=11) 1,67 ± 0,39 (n=10) 1,66 ± 0,31 (n=11) 0,191 --- --- \nCircunferência (%) 35,45 ± 8,20 (n=11) 33,6 ± 7,88 (n=10) 33,73 ± 5,41 (n=11) 0,190 --- --- \nManto posterior       \nProfundidade (cm) 0,76 ± 0,13 (n=10) 0,84 ± 0,27 (n=9) 0,83 ± 0,27 (n=10) 0,338 --- --- \nEndometrioma       \nEndometrioma (cm) 3,0 ± 1,75 (n=5) 4,5 ± 0 (n=2) 3,25 ± 1,67 (n=4) 0,559 --- --- \n\nResultados 40 \n \nTabela 12 – Comparação de sintomas clínicos avaliados pela escala visual \nanalógica de dor ( EVA) entre uma dose e duas doses  de medicação, ao longo \ndo tempo \n \n* EVA: Escala Visual Analógica.  \np0 = Valor-p para a diferença de resultados atribuída à dose da medicação (1 ou duas doses) - modelo linear misto; \np1 = Valor-p global, considerando avaliações ao longo do tempo (modelo linear misto);  \np2 = Valor-p comparando os valores de avaliação pré e após 90 dias (modelo linear misto);  \np3 = Valor-p comparando os valores de avaliação pré e após 120 dias (modelo linear misto);  \np4 = Valor-p comparando os valores de avaliação pré e após 180 dias (modelo linear misto); \np5 = Valor-p comparando os valores de avaliação entre 90 e 120 dias (modelo linear misto);  \np6 = Valor-p comparando os valores de avaliação entre 90 e 180 dias (modelo linear misto);  \np7 = Valor-p comparando os valores de avaliação entre 120 e 180 dias (modelo linear misto). \n \nNa avaliação das lesões de endometriose profunda visualizadas ao \nultrassom, não houve diferença significativa entre a realização de uma ou duas \ndoses da medicação, conforme expresso na Tabela 13, e nem ao longo do \ntempo.  \n \n  \n \nPré-\nmedicação \n90 dias 120 dias 180 dias p0 p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 \nDismenorréia     0,129 0,063       \n1 dose 8,33 ± 1,53 8,33 ± 1,53 3,67 ± 4,04 4,33 ± 3,79   --- --- --- --- --- --- \n2 doses 6,13 ± 4,42 3,88 ± 4,29 4,50 ± 4,14 4,75 ± 4,37   --- --- --- --- --- --- \nDispareunia     0,208 0,002       \n1 dose 7,33 ± 1,15 5,33 ± 4,62 4,67 ± 4,16 4,33 ± 4,04   0,221 0,016 0,015 0,221 0,221 0,221 \n2 doses 8,00 ± 2,27 8,20 ± 1,92 7,20 ± 1,79 5,00 ± 3,03   0,544 <0,001 0,002 <0,001 0,004 0,071 \nDor Acíclica     0,114 0,008       \n1 dose 6,33 ± 2,08 6,33 ± 1,53 4,00 ± 3,61 5,00 ± 1,73   0,804 0,018 0,221 0,255 0,273 0,758 \n2 doses 3,88 ± 3,83 4,13 ± 2,47 2,50 ± 2,73 2,50 ± 2,73   0,789 0,209 0,278 0,133 0,006 1,000 \nDisquezia     0,870 0,025       \n1 dose 5,67 ± 5,13 6,00 ± 5,29 4,67 ± 5,03 3,33 ± 5,77   0,221 0,221 0,221 0,221 0,221 0,221 \n2 doses 5,00 ± 4,28 4,25 ± 3,65 3,13 ± 3,48 1,00 ± 1,93   0,003 0,167 0,017 0,390 0,029 0,033 \nDisúria     0,083 0,080       \n1 dose 1,67 ± 2,89 1,33 ± 2,31 0 0   --- --- --- --- --- --- \n2 doses 0 0,63 ± 1,77 0 0   --- --- --- --- --- --- \n\nResultados 41 \n \nTabela 13 - Comparação das lesões de endometriose ao ultrassom, entre uma \ndose e duas doses de medicação, ao longo do tempo \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \np0 = Valor-p para a diferença de resultados atribuída à dose da medicação (uma ou duas doses) - modelo linear misto; \np1 = Valor-p global, considerando avaliações ao longo do tempo (modelo linear misto);  \n \nEm relação aos exames laboratoriais não encontramos diferença \nsignificativa na análise comparativa entre doses (Tabela 14).  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n Pré-medicação 30 dias 180 dias p0 p1 \nLesão Intestinal      \nLongitudinal (cm)    0,482 0,751 \ndose 1 4,03 ± 1,29 4,75 ± 1,77 4,27 ± 1,50   \ndose 2 5,05 ± 2,77 5,10 ± 2,81 5,01 ± 2,73   \nÂntero-posterior (cm)    0,414 0,936 \ndose 1 0,80 ± 0,17 0,80 ± 0,28 0,77 ± 0,21   \ndose 2 0,88 ± 0,16 0,90 ± 0,17 0,90 ± 0,19   \nTransversal (cm)    0,311 0,191 \ndose 1 1,70 ± 0,26 1,70 ± 0,42 1,63 ± 0,35   \ndose 2 1,79 ± 0,46 1,66 ± 0,41 1,68 ± 0,32   \nCircunferência (%)    0,545 0,190 \ndose 1 34,67 ± 6,11 34,00 ± 8,49 33,33 ± 6,11   \ndose 2 35,75 ± 9,22 33,50 ± 8,33 33,88 ± 5,57   \nManto posterior      \nProfundidade (cm)    0,484 0,338 \ndose 1 0,80 ± 0,17 0,70 ± 0,28 0,67 ± 0,21   \ndose 2 0,74 ± 0,11 0,89 ± 0,27 0,90 ± 0,28   \nEndometrioma      \nEndometrioma (cm)    0,407 0,541 \ndose 1 3,75  --- 2,45   \ndose 2 2,81 ± 1,96 4,50 ± 0 3,52 ± 1,94   \n\nResultados 42 \n \nTabela 14 – Comparação entre os resultados de exames laboratoriais ao longo \ndo tempo, entre uma dose e duas doses da medicação (continua) \n Pré-medicação  90 dias  180 dias p0 p1 p2 p3 p4 \nHemoglobina    0,912 <0,001    \ndose 1 13,30 ± 1,01 14,10 ± 0,00 14,60 ± 0,28   0,123 <0,001 0,004 \ndose 2 13,33 ± 0,90 14,24 ± 0,74 14,13 ± 1,26   <0,001 <0,001 0,590 \nLeucócitos    0,732 0,014    \ndose 1 7960 ± 3394,8 7075 ± 2043,5 9660 ± 1060,7   0,960 0,199 0,102 \ndose 2 7173,8 ± 1070,3 8035,7 ± 1133,6 10021,3 ± 4567,2   <0,001 0,026 0,547 \nPlaquetas    0,415 0,006    \ndose 1 282667 ± 70692 207000 ± 4242,6 257500 ± 85560   0,005 0,153 0,302 \ndose 2 273500 ± 30622 254000 ± 28225 260375 ± 28824   0,096 0,020 0,531 \nFSH    0,115 0,206    \ndose 1 6,66 ± 1,45 4,41 ± 2,28 6,04 ± 1,98   --- --- --- \ndose 2 3,62 ± 2,05 4,99 ± 2,39 7,60 ± 7,93   --- --- --- \nLH    0,545 0,736    \ndose 1 4,83 ± 3,88 3,98 ± 4,77 1,93 ± 1,73   --- --- --- \ndose 2 1,90 ± 1,39 2,34 ± 1,20 3,46 ± 3,90   --- --- --- \nHAM    0,754 0,208    \ndose 1 1,55 ± 2,50 --- 1,42 ± 2,33   --- --- --- \ndose 2 0,62 ± 0,67 --- 0,42 ± 0,46   --- --- --- \nTSH    0,101 <0,001    \ndose 1 1,22 ± 0,77 1,53 ± 1,05 0,86 ± 0,13   <0,001 0,996 0,025 \ndose 2 1,63 ± 0,69 2,59 ±1,78 3,27 ± 2,23   0,040 <0,001 0,089 \nT4 livre    0,054 0,396    \ndose 1 1,03 ± 0,02 1,11 ± 0,05 1,00 ± 0,01   --- --- --- \ndose 2 1,00 ± 0,09 0,97 ± 0,05 1,05 ± 0,07   --- --- --- \nProlactina    0,673 0,278    \ndose 1 10,00 ± 6,24 16,35 ± 12,52 5,85 ± 1,91   --- --- --- \ndose 2 10,45 ± 3,01 10,96 ± 2,84 12,66 ± 5,65   --- --- --- \nBD    0,209 0,024    \ndose 1 0,09 ± 0,03 0,10 ± 0,00 0,22 ± 0,18   0,350 0,576 0,848 \ndose 2 0,13 ± 0,04 0,12 ± 0,03 0,08 ± 0,02   0,670 <0,001 <0,001 \nBI    0,567 0,696    \ndose 1 0,48 ± 0,11 0,67 ± 0,11 0,42 ± 0,56   --- --- --- \ndose 2 0,47 ± 0,16 0,44 ± 0,19 0,51 ± 0,25   --- --- --- \nAST    0,127 <0,001    \ndose 1 13,67 ± 2,31 19,50 ± 0,71 20,50 ± 0,71   <0,001 <0,001 <0,001 \ndose 2 16,38 ± 6,21 24,29 ± 8,06 23,13 ± 7,68   <0,001 <0,001 0,142 \n         \n\nResultados 43 \n \nTabela 14 – Comparação entre os resultados de exames laboratoriais ao longo do \ntempo, entre uma dose e duas doses da medicação (final) \n Pré-medicação  90 dias  180 dias p0 p1 p2 p3 p4 \nALT    0,501 0,009    \ndose 1 13,67 ± 5,86 16,00 ± 5,66 18,50 ± 10,61   0,355 0,655 0,909 \ndose 2 13,00 ± 11,28 17,86 ± 12,58 20,13 ± 14,80   <0,001 <0,001 0,666 \nFALC    0,919 0,051    \ndose 1 65,00 ± 21,93 61,00 ± 31,11 80,00 ± 1,41   --- --- --- \ndose 2 62,50 ± 15,40 75,29 ± 13,95 70,00 ± 17,53   --- --- --- \nAlbumina    0,784 0,471    \ndose 1 4,20 ± 0,17 4,50 ± 0,28 4,15 ± 0,21   --- --- --- \ndose 2 4,14 ± 0,34 4,39 ± 0,43 4,20 ± 0,28   --- --- --- \nUréia    0,391 0,191    \ndose 1 23,33 ± 2,52 26,95 ± 1,91 23,80 ± 1,56   --- --- --- \ndose 2 22,13 ± 4,76 24,59 ± 5,34 24,08 ± 7,06   --- --- --- \nCreatinina    0,948 0,172    \ndose 1 0,81 ± 0,10 0,75 ± 0,07 0,75 ± 0,07   --- --- --- \ndose 2 0,77 ± 0,12 0,74 ± 0,08 0,77 ± 0,11   --- --- --- \np0 = Valor-p para a diferença de resultados atribuída à dose da medicação (uma ou duas doses); \np1 = Valor-p global, considerando avaliações ao longo do tempo (modelo linear misto);  \np2 = Valor-p comparando os valores de avaliação pré e após 90 dias (modelo linear misto);  \np3 = Valor-p comparando os valores de avaliação pré e após 180 dias (modelo linear misto);  \np4 = Valor-p comparando os valores de avaliação entre 90 e 180 dias (modelo linear misto); \n \n \nAs diferenças estatisticamente significativas ocorreram ao longo do tempo \npara hemoglobina (aumento significativo entre pré e 180 dias, e entre 90 e 180 \ndias para a dose 1; aumento entre pré e 90 dias, e entre pré e 180 dias para a \ndose 2), leucócitos (aumento entre pré e 90 dias, e entre pré e 180 dias para a \ndose 2), e plaquetas (aumento entre pré e 90 dias para dose 1; aumento entre \npré e 180 dias para a dose 2). FSH, LH, prolactina e hormônio anti -mülleriano \nnão apresentaram diferença s entre doses e nem ao longo do tempo. TSH \napresentou aumento significativo ao longo do tempo, sendo esse aumento \nsignificativo para os intervalos entre pré e 90 dias, e entre 90 e 180 dias para a \ndose 1, e entre pré e 90 dias e entre pré e 180 dias para a  dose 2. Não houve \ndiferença entre doses. T4 livre não apresentou diferença entre doses e nem ao \nlongo do tempo (Tabela 14). \nEntre os parâmetros de avaliação de toxicidade hepática e renal, \nencontramos diferença significativa ao longo do tempo para bilirrubina direta \n\nResultados 44 \n \n(diminuição para a dose 2 nos intervalos entre pré e 180 dias, e entre 90 e 180 \ndias), AST (aumento para a dose 1 nos intervalos entre pré e 90 dias, pré e 180 \ndias e entre 90 e 180 dias; para a dose 2, aumento entre pré e 90 dias, e entre \npré e 180 dias) e ALT (aumento para a dose 2 entre pré e 90 dias, e entre pré e \n180 dias). Os valores de bilirrubina indireta, fosfatase alcalina, albumina, uréia e \ncreatinina não apresentaram aumento significativo entre doses e nem ao longo \ndo tempo, nos intervalos pesquisados (Tabela 14). \n \n\nDiscussão 45 \n \n5 DISCUSSÃO \n \n \nEste estudo buscou avaliar a eficácia do tratamento da dor pélvica em \npacientes portadoras de endometriose profunda intestinal com o uso de droga \nantiproliferativa (metotrexato) acoplado à nanoemulsão lipídica (LDE). Trata-se \ndo primeiro ensaio clínico em humanos com o uso desse tipo de tratamento para \nmulheres com endometriose profunda intestinal.   \nNosso grupo desenvolveu estudos anteriores que pavimentaram o \ncaminho para a presente pesquisa ao demonstrarem maior expressão gênica de \nreceptores de colesterol LDL (LDL-R e LRP-1) na membrana celular de focos de \nendometriose profunda intestinal (Gibran et al., 2017) e absorção do LDE \nmarcado com carbono 14 em lesões de endometriose profunda (Bedin et al., \n2019). Essas observações sinalizaram para o uso da via de endocitose mediada \npor LDL como um mecanismo para o tratamento da endometriose por meio de \numa terapia sítio específica. Os resultados obtidos com este estudo mostraram \na segurança do tratamento com o metotrexato e sugerem que o LDE-MTX pode \nser promissor no tratamento de mulheres com endometriose profunda intestinal, \npois obtivemos melhora estatisticamente significativa nas queixas de \ndispareunia, dor pélvica acíclica e disquezia no intervalo de tempo analisado.  \n  \n5.1 Toxicidade \nUm estudo de coorte retrospectivo buscou avaliar características clínicas \ne fatores de risco identificáveis para o desenvolvimento de toxicidade \nrelacionada ao uso de baixas doses de metotrexato, e sugeriu a insuficiência \nrenal, a hipoalbuminemia, o uso de inibidores da bomba de prótons e o uso de \nanti-inflamatórios não-esteroidais como fatores de risco para este desfecho \n(Kivity et al., 2014). Como baixa dose, se entende 5 a 25 mg/semana; alta dose \né considerada até 1 grama por ciclo e é prescrita no tratamento de câncer, como \nleucemia linfóide aguda em crianças, câncer de bexiga, neoplasias trofoblásticas \n\nDiscussão 46 \n \ne osteossarcomas. Náuseas, vômitos, cefaleia, fadiga, diarréia, mielossupresão, \npancitopenia, disfunção hepática e renal, mucosite, estomatite, úlceras \ngastrointestinais e cutâneas, queda de cabelo, sintomas pulmonares e \npneumonites são manifestações de toxicidade descritas para o uso do \nmetotrexato, ainda que em baixas doses (Kivity et al., 2014; Wang et al., 2018; \nBedoui et al., 2020; Katturajan et al., 2021).  \nNo presente estudo, tivemos efeitos colaterais de leve intensidade em \n45,46% das mulheres nas primeiras 6 horas após a infusão e em 90,91% das \nmulheres até o quinto dia após a medicação. Nenhuma paciente apresentou \nevento adverso grave. Os principais sintomas relatados após a infusão foram \nmoleza, tontura, náusea, diarréia e sensação de boca seca. Até o quinto dia, sete \ndas onze pacientes se queixaram de náuseas, seis se queixaram de dor \nabdominal, quatro de moleza, três de sangramento uterino anormal e três de \ncefaleia. Os efeitos colaterais foram leves e não necessitaram de atendimento \nmédico, sendo resolvidos espontaneamente ou com o uso de sintomáticos \nhabituais. No presente estudo, portanto, para a dose utilizada (25mg/m2), a \nmedicação apresentou baixo perfil de toxicidade.  \n \n5.2 Avaliação Laboratorial \nEm relação aos exames laboratoriais, encontramos variação nos \nparâmetros de hemoglobina (Hb), leucócitos, plaquetas, hormônio \ntireoestimulante (TSH), bilirrubina direta (BD), aspartato aminotransferase (AST), \ne alanina aminotransferase (ALT). Houve aumento nos valores de hemoglobina, \nleucócitos e plaquetas, fato que provavelmente não se correlaciona à \nintervenção realizada na pesquisa, uma vez que o esperado, dentro do perfil de \ntoxicidade da droga, seria diminuição dos valores sinalizando para uma possível \ninjúria medular (Bedoui et al., 2020; Katturajan et al., 2021). A toxicidade \nhematológica é encontrada em cerca de 25% dos pacientes em tratamento de \nartrite reumatoide (Wang et al., 2018). O valor de TSH exibiu aumento \nsignificativo para os intervalos entre pré e 90 dias, e entre pré e 180 dias, sendo \nque os valores de T4 livre não sofreram alteração significativa. AST e ALT \nexibiram aumento estatisticamente significativo, mas não clinicamente \n\nDiscussão 47 \n \nsignificativo, uma vez que se mantiveram dentro dos parâmetros normais. A \nliteratura nos mostra que elevações discretas nas aminotransferases são \nrelativamente comuns (69-88%) para os usos habituais da droga, especialmente \nnos primeiros quatro anos (Salliot & van der Heijde, 2009; Bedoui et al., 2020; \nHannoodee & Mital, 2021), só havendo indicação de interrupção quando esses \nvalores são maiores que duas vezes o limite superior da normalidade (Saag et \nal., 2008; Singh et al., 2012; Singh et al., 2016). A bilirrubina direta apresentou \ndiminuição da média nos intervalos analisados, inferindo normalidade. Albumina, \nque reflete funcionamento hepático por ser este órgão responsável pela sua \nprodução, manteve-se sem alterações significativas, sendo observado até \ndiscreto aumento.  \n Insuficiência renal aguda pode ocorrer em 2 a 12% dos pacientes que \nrecebem altas doses de MTX, definidas como doses iguais ou superiores a 500 \nmg/m2, atribuída à cristalização da droga no lumen dos túbulos renais (Howard \net al., 2016). Os valores de uréia e creatinina mantiveram-se sem alterações \nsignificativas neste estudo. A partir desses dados, podemos concluir que o \nmetotrexato é seguro para ser utilizado na dose realizada, acoplado à \nnanoemulsão lipídica.  \nNão houve mudança significativa nos valores de hormônio anti-mülleriano \ne nem dos valores de FSH e LH ao longo do estudo, resultado em consonância \ncom estudos anteriores (Oriol et al., 2008; Ohannessian et al., 2014; Boots et al., \n2016; Sahin et al., 2016; Sahin Ersoy et al., 2016; Shirazi et al., 2020) que \ndemonstraram não haver impacto no futuro reprodutivo com o uso da droga. A \nprolactina não é um parâmetro de toxicidade comumente avaliado, mas em \nestudo com pacientes com câncer de mama, submetidas à quimioterapia com o \nprotocolo de ciclofosfamida, metotrexato e 5-fluorouracil (CMF) foi detectado \naumento em duas de 10 pacientes avaliadas, sem, no entanto, haver explicação \npara este efeito (Kailajärvi et al., 2000). Este mesmo estudo não encontrou \nalterações significativas nos valores de TSH das pacientes que receberam a \nmedicação, com diminuição discreta nos parâmetros de T4 livre e T3 livre \n(Kailajärvi et al., 2000). De apresentação bastante rara, as desordens \n\nDiscussão 48 \n \nlinfoproliferativas associadas ao metotrexato poderiam cursar com \nhipopituitarismo (Aoshima et al., 2019). \n \n5.3 Avaliação Clínica  \nA literatura nos mostra que não há uma relação direta entre extensão da \nendometriose e a intensidade da queixa álgica apresentada pela paciente: \nnódulos pequenos podem causar sintomas severos, e pacientes assintomáticas \npodem apresentar acometimento pélvico extenso (Fauconnier et al., 2002; Abrao \net al ., 2021 ). No entanto, quando consideramos as diferentes formas de \napresentação da doença, conforme sugerido por Nisolle e Donnez, em 1997 , \ntemos que a endometriose profunda infiltrativa é a única forma da doença cuja \nrelação com a queixa de dor pélvica crônica é mais estabelecida ( Fauconnier & \nChapron, 2005), e um dos mecanismos descritos é a compressão ou infiltração \ndas fibras nervosas subperitoneais adjacentes ( Fauconnier & Chapron, 2005). \nExistem ainda características distintas do nódulo de endometriose profunda em \nrelação à endometriose peritoneal superficial: além dos componentes glandular \ne estromal, e do componente de fibrose secundário à inflamação (devido às \nmicro-hemorragias recorrentes pela atividade metabólica do endomét rio \nectópico), existe ainda a presença de fibras musculares lisas (Cornillie et al. , \n1990; Anaf et al., 2000; Vercellini et al., 2017; Vercellini et al., 2018; Vigano et \nal., 2018). Em resumo, a lesão profunda se apresenta em formato de nódulos ou \nplacas, constituída por fibrose e músculo liso, além do componente glandular e \nestromal semelhante ao endométrio tópico (Anaf et al., 2000).  \nA dor, nessas pacientes, poderia ocorrer por dois mecanismos: a \nliberação recorrente de mediadores inflamatórios, como cit ocinas e \nprostaglandinas causam uma dor de comportamento funcional, geralmente \ncíclica, como os sintomas intestinais irritativos. Já a retração do tecido fibrótico \nseria responsável pelos sintomas intestinais obstrutivos, apesar de os nódulos \nda parede int estinal também sofrerem influência dos processos inflamatórios  \n(Vercellini et al., 2018). Outras publicações sobre o tema destacaram, além do \nmecanismo inflamatório, (Howard, 2009; Nothnick & Alali, 2016, Brichant et al., \n\nDiscussão 49 \n \n2022), os mecanismos nociceptivo e neuropático, este último por lesão direta da \nfibra nervosa e sensibilização central (Howard, 2009). \nPara o uso do metotrexato acoplado à nanoemulsão lipídica (LDE-MTX) \ntivemos apenas estudos prévios em animais: o tratamento de artrite induzida em \ncoelhos mostrou vantagem da ação anti-inflamatória da droga em relação à \npreparação comercial (Mello et al., 2013; Mello et al., 2016). Em modelos de \ntransplante cardíaco em coelhos, o LDE-MTX teve papel significativo na \nexpressão gênica de fatores pró-inflamatórios, reduzindo vinte vezes a \nexpressão dos genes de TNF-α e MCP-1, e quinze vezes para a interleucina 18 \n(Fiorelli et al., 2017). Para a expressão gênica de VCAM-1 (Molécula de adesão \ncelular vascular -1), a redução foi de trinta vezes (Fiorelli et al., 2017). Mostrou \ntambém aumento na expressão de IL-10, de ação anti-inflamatória (Fiorelli et al., \n2017). Estudos anteriores demonstraram que as pacientes com endometriose \napresentam aumento de mediadores inflamatórios, como o próprio TNF-α, MIF, \nMCP-1, interleucinas (IL-1, IL-6 e IL-8), prostaglandinas, entre outros (Podgaec \net al., 2007; Nothnick & Alali, 2016; Riccio et al., 2018; Bellelis et al., 2019; Li & \nLibinWeng, 2022, Brichant et al., 2022).         \nNas pacientes com endometriose, objetivamos alcançar com o uso do \nmetotrexato e sua conhecida ação anti-inflamatória (Wessels et al., 2008; \nAbolmaali et al., 2013), o controle da inflamação, que é a principal fonte de dor \nna doença (Howard, 2009; Nothnick & Alali, 2016; Brichant et al., 2022). O \ncontrole de alguns mediadores inflamatórios que se encontram elevados, com o \nuso da medicação, pode ser responsável pelo resultado observado neste projeto: \na melhora clínica da dor, sem a melhora correspondente no exame de imagem. \nA maior atividade proliferativa da doença, demonstrada em estudo anterior com \ncultura de células de implantes de endometriose profunda e ovariana, em \ncomparação com tecidos normais, (Ngô et al., 2010) também pode ter sofrido \nimpacto pelo uso da medicação, apesar de ser esta uma hipótese que não tenha \nencontrado subsídios com a adição da medicação nessas culturas de células \n(Ngô et al., 2010). No entanto, a melhor biodisponibilidade da droga esperada \ncom o uso da nanoemulsão lipídica, a qual promoveria uma entrada facilitada da \nmedicação dentro da célula, poderia resultar em maior efetividade, uma vez que \n\nDiscussão 50 \n \nvenceria alguns dos mecanismos descritos para resistência no uso da droga, \nrelacionados à entrada na célula via receptor e à capacidade de difusão entre \nmembranas celulares (Huennekens et al., 1994; Moura et al., 2011). \nA melhora clínica observada  neste estudo,  para as queixas de \ndispareunia, dor acíclica e disquezia pode ter ocorrido, portanto, pela ação anti-\ninflamatória da droga . O exame físico não exibi u alterações proeminentes na \nanálise subjetiva do examinador único (R.A -T.), mas esta modalidade de \navaliação apresenta menor acurácia que os exames de imagem existentes para \ndiagnóstico e seguimento da doença (Hudelist et al., 2011a; Chapron et al., 2002; \nZhang et al., 2020). \n \n5.4 Avaliação Ultrassonográfica \nA avaliação por ultrassom  das pacientes foi realizada em três \noportunidades distintas: antes da medicação, após 30 dias da realização da \nmesma, e ao final do seguimento, com 180 dias da administração da medicação. \nAcreditamos que o ultrassom pélvico e transvaginal com preparo intestinal seja \na melhor ferramenta para a avaliação de endometriose profunda e intestinal e a \nliteratura corrobora essa afirmação ( Abrao et al., 2007; Goncalves et al., 2010; \nHudelist et al., 2011b; Exacoustos et al., 2014; Indrielle-Kelly et al., 2020). Todos \nos exames foram realizados por um único profissional (M.O.G.), muito experiente \nneste tipo de avaliação, dirimindo possíveis diferenças interobservador na \navaliação do compartimento posterior (Bean et al., 2020).  \nNão há consenso sobre o melhor método para avaliar a progressão ou \nredução da lesão intestinal através do exame de imagem e vários parâmetros já \nforam propostos: enquanto um estudo considerou o volume da lesão intestinal \nao ultrassom (produto das medidas longitudinal, ântero -posterior e transversal \ndo nódulo ao ultrassom, multiplicado pelo fator de correção 0,52) ( Leonardo-\nPinto et al ., 2017 ), outro estudo avaliou separadament e as medidas de \ncomprimento e circunferência ao ultrassom, na avaliação e seguimento das \npacientes com doença intestinal ( Abrao et al., 2021 ). Um estudo que avaliou \nnódulos de endometriose profunda em retossigmóide, através da ressonância \nmagnética, utiliz ou como parâmetro para a progressão ou regressão destes \n\nDiscussão 51 \n \nnódulos a diferença ≥ 20%  nas medidas de comprimento ou de espessura; \ndiferenças abaixo deste valor foram consideradas estabilidade do nódulo (Netter \net al., 2019).  Este valor de cut-off foi definido a partir de critérios utilizados para \ndefinir o crescimento de tumores sólidos (Eisenhauer et al., 2009).  \nPor não haver consenso sobre a melhor forma de avaliar progressão dos \nnódulos de endometriose intestinal, optamos por avaliar as lesões nas três \nmedidas (longitudinal, ântero-posterior e transversal), e também a circunferência \nda alça acometida. Não optamos pela avaliação pelo volume pelo fato de o \nnódulo de endometriose ser bastante heterogêneo em seu formato. Não \nencontramos, conforme descrito, redu ção ou progressão das lesões, em \nnenhuma das medidas, com o uso do LDE -MTX no espaço de tempo avaliado \n(30 e 180 dias após medicação).  \nA ausência de redução na lesão intestinal, apesar da melhora clínica, \ntambém foi observada em outros estudos, que demons traram a inexistência de \nredução significativa da lesão intestinal apesar da expressiva melhora na queixa \nde dor e da qualidade de vida após o tratamento com dienogeste ( Leonardo-\nPinto et al., 2017). Ou seja, não há necessariamente relação entre a remissão \ndas queixas álgicas e a redução do volume dos nódulos de endometriose \nprofunda (Leonardo-Pinto et al., 2017; Egekvist et al., 2019; Abrao et al., 2021). \nO maior componente de fibrose presente nas le sões de endometriose profunda \nintestinal, em comparação com a endometriose profunda em outras localizações, \npode ser o responsável pela menor resposta observada no tratamento clínico da \ndoença nesta topografia, e também pela menor absorção de LDE marcada com \ncarbono 14 observada em estudo anterior, em relação à pacientes sem \ncomprometimento intestinal (Bedin et al., 2019). Entender essa característica da \nlesão intestinal poderá resultar em tratamentos mais efetivos, levando em \nconsideração esta particularidade (Vigano et al., 2018). \n \n5.5 Comparações entre doses \nConforme mencionado anteriormente, o metotrexato tem diversas \naplicações na medicina, sendo considerado tratamento de primeira linha em \ndiversas doenças reumatológicas, tendo como seu maior exemplo a artrite \n\nDiscussão 52 \n \nreumatoide (Kremer et al., 2004; Padjen et al., 2020; Hannoodee & Mittal, 2021; \nSherbini et al., 2021). Em ginecologia, seu uso mais expressivo encontra -se no \ntratamento da gravidez ectópica, desde 1982, em suas diversas apresentações \nclínicas; no entanto, foi primeiramente utilizado para o tratamento d o \ncoriocarcinoma e da doença trofoblástica gestacional (ACOG, 2018; Revzin et \nal., 2021).  \nPara o tratamento da gravidez ectópica, seu uso mais consagrado dentro \nda ginecologia, são recomendadas três opções de protocolo: o regime de dose \núnica, de duas doses e de múltiplas doses. O primeiro consiste na administração \nde 50 mg/m2 de MTX no dia 1, seguida da dosagem da beta-hcg nos dias 4 e 7. \nSe a dosagem sérica deste hormônio apresentar redução maior ou igual a 15%, \né feito o seguimento semanal até negativação. Se menor do que 15%, nova dose \nde MTX (50 mg/m2) é aplicada (ACOG, 2018). O regime de duas doses consiste \nna aplicação da mesma dose de MTX (50 mg/m2) nos dias 1 e 4, com dosagem \nde beta -hcg nos dias 4 e 7. Não havendo redução maior do que 15%, nova  \ndosagem de 50 mg/m 2 será aplicada no dia 7 (ACOG, 2018). Para o regime de \nmultidose, 1mg/kg de MTX é aplicado nos dias 1, 3 e 5, alternado com o uso de \nácido folínico (0,1 mg/kg) nos dias 2, 4, 6 e 8 (ACOG, 2018). \nPosteriormente ao uso no tratamento da do ença trofoblástica e da \ngravidez ectópica, o metotrexato foi testado em endometriomas ovarianos, os \nquais receberam, após aspiração de seu conteúdo, 30 mg da droga diluídos em \n3 ml de solução salina (Mesogitis et al., 2005; Agostini et al., 2007; Shawki et al., \n2012). \nA partir desses dados, optamos pela realização de no mínimo 50 mg/m2 e \nno máximo 100 mg/m 2 de dose total da droga, à semelhança da dose utilizada \nno tratamento da gravidez ectópica. No presente estudo, como era esperado um \nmelhor desempenho da droga acoplada à nanoemulsão lipídica, com melhora da \ncitotoxicidade e como seu uso nesta apresentação em humanos era inédito, \noptamos por dividir a dose mínima (50 mg/m 2) em duas tomadas de 25 mg/m 2, \ne a dose máxima (100 mg/m2) em quatro tomadas de 25 mg/m2, com uma dose \nintermediária de 75 mg/m2, dividida em 3 tomadas de 25 mg/m2. Pelas restrições \n\nDiscussão 53 \n \nimpostas pela pandemia, conseguimos administrar nas pacientes participantes \n25 ou 50 mg/m2 de dose total. \nConforme apresentado nos resultados, não houve difere nça significativa \nentre os resultados obtidos nos parâmetros clínicos, laboratoriais e de imagem \nentre a realização de uma dose (total de 25 mg/m 2) e duas doses (total de 50 \nmg/m2). Estes dados, no entanto, devem ser vistos com moderação devido ao \ntamanho reduzido do grupo que recebeu uma dose.  \n \n5.6 Nanotecnologia e Endometriose \n O uso da nanotecnologia em medicina vem crescendo ao longo dos últimos \nanos, com o advento de nanossistemas para o diagnóstico  e tratamento de \ndoenças como câncer, doenças cardiovasculares, neurológicas e oculares, bem \ncomo doenças infecciosas (Anjum et al., 2021; Chowdhury et al., 2021; Liu et al., \n2021). Muito tem se desenvolvido, p articularmente no campo das doenças \nneoplásicas, tanto como ferramenta auxiliar no diagnóstico, quanto para o \ntratamento deste grupo de doenças  (Moses et al ., 2021 ; Sindhwani & Chan, \n2021; Tang et al., 2021). As nanopartículas, em medicina, podem variar de 5 a \n250 nm (Anjum et al ., 2021). C omo carreadoras de drogas em sistema de \ndelivery, além de potencializar os efeitos citotóxicos, também protegem contra \nmecanismos degradativos da circulação  sistêmica, como hidrólise e oxidação, \naumentando sua permanência no plasma e, por conseguinte, permitindo que \nmaior quantidade da substância em questão possa agir no tecido alvo (Moses et \nal., 2021). A melhora da solubilidade também é uma vantagem descrita , bem \ncomo a fuga da resposta imunológica e mudanças na cinética de eliminação da \ndroga, pela mudança no tamanho da mesma  (Anjum et al., 2021; Moses et al., \n2021; Sindhwani & Chan, 2021).  \n As nanopartículas podem ser de diversas naturezas e podem incorporar as \ndrogas de diversas formas: encapsulados dentro das nanopartículas, integradas \nà matriz do material ou apresentadas na superfície , a depender da interação \ncelular desejada (Anjum et al., 2021; Sindhwani & Chan, 2021 ). O resultado é \numa medicação nova, com características como tamanho, forma e química de \nsuperfície diferentes da original ( Sindhwani & Chan, 2021 ). As nanopartículas \n\nDiscussão 54 \n \nlipídicas, em especial, são as que contém frações de natureza lipídica, tem \ndiâmetro que varia de 10 a 100 nm, são esféricas em sua forma, possuem núcleo \nlipídico sólido e podem transportar moléculas lipofílicas com facilidade (Anjum et \nal., 2021).  \nAs nanop artículas podem se concentra r no tecido alvo por diversos \nmecanismos. Em relação às neoplasias, o efeito de “ganho de permeabilidade e \nretenção” é conhecido: tumores são vascularizados, com permeabilidade \nvascular muito aumentada  e prejuízo da drenagem linfática , favorecendo a \nentrada e a permanência das drogas, concentrando no tecido alvo (Moses et al., \n2021). Como visto anteriormente, endometriose e tumore s compartilham \ncomportamentos semelhantes  e, como os últimos,  a endometrio se também \napresenta fenômenos angiogênicos, com vascularização aumentada nos focos \nda doença, vasos neoformados e imaturos, além da associação com fatores que \naumentam a permeabilidade vascular (VEGF – fator de crescimento endotelial \nvascular, prostaglandinas entre outros) (Moses et al., 2021).  \nAlém desta forma passiva de concentração no tecido alvo, temos também \na forma ativa, que consiste na modificação das nanopartículas com o acréscimo \nde ligantes (peptídeos, anticorpos e pequenas moléculas), que podem se ligar a \nreceptores específicos superexpressos nas células alvo, facilitando a \ninternalização dessas nanopartículas modificadas pelas células de interesse , \ndesenvolvendo novas estratégias terapêuticas (Garzon et al., 2021; Moses et al., \n2021). Estudos mostraram que alguns receptores estão superexpressos tanto \nem c âncer quanto em endometriose ; desta forma estratégias inicialmente \nconcebidas para o tratamento de cânceres poderiam ser adaptadas para o \ntratamento de endometriose (Moses et al., 2021), abrindo um extenso campo de \npesquisas nesta área, inclusive com imunoterapia, terapias fototérmicas e \nterapias gênicas (Ling et al., 2021; Moses et al., 2021).  Trata-se do mecanismo \nutilizado neste estudo, de forma inovadora, utilizando receptores de colesterol \nLDL que se encontram superexpressos em focos de endometriose (Gibran et al., \n2017), à semelhança de células neoplásicas (Gabitova et al., 2014) e associando \na droga escolhida  (MTX) à uma nanoemulsão lipídica semelhante a este \ncolesterol, a LDE. \n\nDiscussão 55 \n \n  Esta nanoemulsão lipídica foi desenvolvida pela equipe do Dr. Raul \nMaranhão, no Laboratório de Metabolismo e Lípides do InCor e, a partir de uma \nsérie de estudos com drogas como paclitaxel (Rodrigues et al., 2005; Graziani et \nal., 2017), carmustina (Maranhão et al., 2002), etoposide (Valduga et al., 2003; \nRohr et al ., 2020 ), e metotrexato  (Moura et al ., 2011) , ficou comprovado o \nacoplamento eficaz desses quimioterápicos com a LDE. Essas nanopartículas, \nao serem injetadas na circulação, conseguiram se concentrar em células \nneoplásicas, carregando estes quimioterápicos testados, promovendo um efeito \nsítio-específico, reduzindo os efeitos colaterais da ação da droga em células \nsaudáveis sem, no entanto, perder o efeito citotóxico da mesma. As respostas \nclínicas foram impressionantes no tratamento de pacientes oncológicos, que \nmuitas vezes não tinham mais resposta com as terapias clínicas convencionais.  \nEm endometriose, estratégias para a “entrega” de drogas ( drug delivery) \nestão sendo desenvolvidas tanto para novos medicamentos quanto para \ncompostos já conhecidos, como substâncias antiinflamatórias, antioxidantes, \nantiangiogênicas ou imunomoduladoras (Garzon et al ., 2021). Além disso, a s \nnanopartículas podem “liberar” substâncias terapêuticas em resposta ao uso de \nlasers, desencadeando efeitos fototérmicos, ondas de radiofrequência e \nultrassons (Garzon et al., 2021). Além das vantagens descritas com o uso da \nnanotecnologia para o tratame nto da doença, temos possíveis vantagens \ntambém para o diagnóstico, com o uso de nanopartículas superparamagnéticas \nevidenciando os focos de endometriose no exame de ressonância , e também \ncom o uso da fluorescência durante os procedimentos cirúrgicos favor ecendo a \nidentificação e remoção dos focos da doença (Moses et al., 2021). \nPodemos concluir que a nanotecnologia tem ainda um vasto horizonte a \nser explorado, com diversas possibilidades dentro da medicina. Terapias \npromissoras para o tratamento de doenças  e novas metodologias diagnósticas \nestão sendo desenvolvidas em diversos campos, com grande benefício para a \nsociedade. \n \n \n \n\nDiscussão 56 \n \n5.7 Limitações \nAlgumas limitações para os resultados obtidos com este estudo podem \nser observadas: o  pequeno número de pacientes, a idade das pacientes \nparticipantes, cuja média foi de 40 anos, impactando nos resultados de avaliação \nde fertilidade,  e a quantidade de doses da medicação realizadas, inferior ao \nprevisto inicialmente, pelas limitações impostas pela pandemia. Um fator \nconfundidor que deve ser considerado é o uso concomitante de medicações \nhormonais durante o período em que se desenvolveu a pesquisa. Este aspecto \ndeve ser considerado na interpretação dos resultados ; entretanto, é importante \npontuar que  todas as pacientes participantes apresentavam queixa álgica \nrelevante mesmo com o uso crônico dessas medicações e houve melhora \nobservada em comparação com o quadro inicial.  \nA média de idade das pacientes do estudo, que foi de 40 anos, é \njustificada por um dos critérios de inclusão, que era a ausência de desejo \nreprodutivo. Pelo fato de a endometriose ser uma doença que cursa com \ninfertilidade em parcela representativa das pacientes, esta é uma queixa \nfrequente nas portadoras da doença, principalmente nas que buscam tratamento \ncirúrgico.  \n \n5.8 Considerações Finais \nPacientes com endometriose profunda padecem pelas queixas álgicas, \nem maior ou menor grau, pelas dificuldades encontradas no âmbito do \nplanejamento familiar, quando decidem ter filhos, pelo atraso no diagnóstico e \nna instituição da terapêutica adequada e, quando da decisão cirúrgica, das \ndificuldades técnicas e riscos inerentes ao procedimento, o que as torna mais \nvulneráveis à complicações (Abo et al., 2018; Roman et al., 2020; Vesale et al., \n2020). Soma-se a esses fatores a dificuldade presente nos serviços públicos de \nreferência em absorver a demanda vinda da rede básica, e de oferecer \ntratamento cirúrgico para as pacientes com dor refratária ao tratamento clínico \nou com infertilidade, quando não há possibilidade de recorrer às técnicas de \nreprodução assistida. A necessidade de equipe cirúrgica capacitada e de \nmateriais específicos e de alto custo dentro da técnica laparoscópica, \n\nDiscussão 57 \n \nconsiderada padrão-ouro, prejudica a fluidez na resolução destes casos. O \nresultado são grandes filas de espera, observadas nos melhores centros de \nreferência do país. \nConsiderando o impacto econômico e social, há que se destacar que a \npaciente com endometriose apresenta piora da sua capacidade produtiva: cada \nmulher afetada tem uma média de perda de 10,8 horas de trabalho por semana \n(Nnoaham et al., 2019), além de apresentar redução significativa da qualidade \nde vida e da função sexual (Tripoli et al., 2011; Yela et al., 2020). Um estudo com \n254 mulheres com endometriose, pareadas com mulheres sem a doença, \ndemonstrou que 43,3% das mulheres com endometriose apresentavam \ndisfunção sexual, em comparação com 17,6% do grupo de mulheres sem a \ndoença, com prejuízo em todas as fases da resposta sexual (Fairbanks et al., \n2017). \nTodas as pacientes incluídas neste estudo eram portadoras de \nendometriose intestinal, com acometimento de pelo menos a camada muscular \nprópria (Vercellini et al., 2018), e tinham indicação cirúrgica por falha do \ntratamento clínico, com persistência da queixa álgica. Foram selecionadas \npacientes sem desejo reprodutivo, que estavam aguardando cirurgia há pelo \nmenos 1 ano.  \nHá uma tendência da literatura em considerar o tratamento cirúrgico, no \ncaso de lesões intestinais não obstrutivas e ausência de desejo reprodutivo, \ncomo um segundo passo após tratamento clínico, preferencialmente com \nprogestágenos (Vercellini et al., 2018). A cirurgia e seus riscos potenciais se \nreservariam, nesses casos, para pacientes com intolerância aos progestágenos, \ncontraindicação ao uso dos mesmos e para aquelas que não apresentaram \nresposta satisfatória (Vercellini et al., 2018). Considerando a heterogeneidade \nde tratamentos clínicos disponíveis, encontramos uma taxa de satisfação global \nao redor de 66% para essa modalidade, o que estimula os esforços para o \ndesenvolvimento de novas terapêuticas (Vercellini et al., 2018).  \nO presente trabalho é um estudo clínico fase I/II, inédito em mulheres com \nendometriose, em que buscou -se avaliar segurança e eficácia no uso dessa \napresentação da droga no tratamento dessas pacientes. É o primeiro estudo em \n\nDiscussão 58 \n \nmulheres com o uso da nanomedicina para o tratamento da doença. Nossos \nresultados demonstraram a segurança do LDE-MTX, e a resposta clínica obtida \ncom o tratamento encoraja pesq uisas futuras com a medicação nesta \napresentação, em casuísticas maiores , para confirmar a eficácia demonstrada \nno tratamento da dor pélvica.  \n \n \n\nConclusões 59 \n \n6 CONCLUSÕES \n \n \nDe acordo com os resultados obtidos com a nossa pesquisa, podemos \nconcluir que: \na) Houve melhora significativa da dispareunia após 120 e 180 dias da \nmedicação, sem diferença entre a quantidade de doses aplicadas; \nb) Houve melhora significativa da dor pélvica acíclica com ambas as doses da \nmedicação, considerando o período global de avaliação;  \nc) Houve melhora significativa da disquezia após 180 dias da medicação e essa \nmelhora foi observada nas pacientes que receberam duas doses da \nmedicação; \nd) Não houve eventos adversos graves, assim como não ocorreu sinais de \nmielotoxicidade nem de toxicidade hepática ou renal;   \ne) Não houve mudança significativa no tamanho das lesões intestinais ao \nultrassom, bem como das outras lesões pélvicas relacionadas à \nendometriose; \nf) Não houve redução nos níveis de hormônio anti-mulleriano antes e após 180 \ndias do tratamento. \n \n \n\nAnexos 60 \n \n7 ANEXOS \n \n \nAnexo A – Parecer do CEP – Hospital Pérola Byington \n \nCENTRO DE REFERÊNCIA DA\nSAÚDE DA MULHER - CRSM\nPARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP\nPesquisador:\nTítulo da Pesquisa:\nInstituição Proponente:\nVersão:\nCAAE:\nTratamento clínico de endometriose profunda com uso de droga anti-proliferativa\n(metotrexato) acoplado a nanoemulsão lipídica (LDE)\nROBERTA AVILA DO NASCIMENTO TAVARES\nCENTRO DE ESTUDO E PESQUISA DO HOSPITAL PEROLA BYINGTON\n1\n64669517.1.0000.0069\nÁrea Temática:\nDADOS DO PROJETO DE PESQUISA\nNúmero do Parecer: 1.937.704\nDADOS DO PARECER\nTrata-se de estudo fase I/II do uso de metotrexato vetorizado em nanoemulsão lipídica, no tratamento da\nendometriose profunda. Teremos uma coorte pré-determinada de 15 pacientes, todas com queixa de dor\npélvica crônica com escala visual analógica (AVS)  7 (Maxwell et al., 1978) e com USG pélvico e\ntransvaginal com preparo intestinal comprobatório da presença de endometriose profunda intestinal.\nAs pacientes classificadas para compor os três grupos serão submetidas a investigação criteriosa da\npresença de endometriose por meio de anamnese, exame físico e exame de imagem (Ultrassonografia\nPélvica e Transvaginal com preparo intestinal). Serão candidatas a participarem do estudo, as pacientes\nque, após tratamento clínico convencional com medicações hormonais, não apresentarem resultados\nsatisfatórios e mantiverem queixa de dor pélvica crônica com AVS 7 associada a resultado de\nultrassonografia pélvica e transvaginal com preparo intestinal indicando a presença de lesão de\nendometriose profunda em retossigmóide, que esteja infiltrando a camada muscular própria, sem sinais de\nsub-oclusão da alça intestinal. Ao cumprirem os critérios de inclusão e exclusão, as pacientes serão\nrandomizadas em 3 grupos cuja diferença será a quantidade de doses de metotrexato utilizadas. Das quinze\npacientes iniciais, 5 irão compor o grupo 1, que receberá dose equivalente a 50mg/m2, divididos em 2\ntomadas com intervalo\nApresentação do Projeto:\nFUNDACAO DE AMPARO A PESQUISA DO ESTADO DE SAO PAULOPatrocinador Principal:\n01.317-010\n(11)3248-8087 E-mail: dircient@ig.com.br\nEndereço:\nBairro: CEP:\nTelefone:\nAv.Brigadeiro Luiz Antonio, 683\nBela Vista\nUF: Município:SP SAO PAULO\nFax: (11)3248-8080\nPágina 01 de  05\n\nAnexos 61 \n \n \n  \n\n\nAnexos 62 \n \n \n  \n\n\nAnexos 63 \n \n \n  \n\n\nAnexos 64 \n \n \n  \n\n\nAnexos 65 \n \nAnexo B – Parecer do CEP – FMUSP \n \n \nUSP - FACULDADE DE\nMEDICINA DA UNIVERSIDADE\nDE SÃO PAULO - FMUSP\nPARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP\nPesquisador:\nTítulo da Pesquisa:\nInstituição Proponente:\nVersão:\nCAAE:\nTratamento clínico de endometriose profunda com uso de droga anti-proliferativa\n(metotrexato) acoplado a nanoemulsão lipídica (LDE).\nSérgio Podgaec\nFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo\n1\n14291619.6.0000.0065\nÁrea Temática:\nDADOS DO PROJETO DE PESQUISA\nNúmero do Parecer: 3.402.300\nDADOS DO PARECER\nTrata-se de estudo fase I/II do uso de metotrexato vetorizado em nanoemulsão lipídica, no tratamento da\nendometriose profunda. Desenvolvimento de uma coorte pré-determinada de 15 pacientes, todas com\nqueixa de dor pélvica crônica com escala visual analógica (AVS)  7 (Maxwell et al., 1978) e com USG\npélvico e transvaginal com preparo intestinal comprobatório da presença de endometriose profunda\nintestinal.\nApresentação do Projeto:\nO presente estudo tem como objetivo principal avaliar a eficácia do tratamento da dor pélvica em pacientes\nportadoras de endometriose profunda intestinal com o uso de droga anti-proliferativa (metotrexato) acoplado\na nanoemulsão lipídica (LDE).\nObjetivo da Pesquisa:\nOs estudos mostram, de uma forma geral, como efeitos colaterais do uso do metotrexato: a\nmielossupressão - diminuição na produção de células do sangue (0,6 - 4% dos pacientes), manifestações\ngastrointestinais - náuseas, vômitos, úlceras orais, falta de apetite (0,01 - 4% dos pacientes), queda de\ncabelo (0,2% dos pacientes), pneumonites - inflamação nos pulmões (0,4 - 0,8% dos pacientes), prejuízo no\nsistema nervoso central (1 - 3,7% dos pacientes), piora da função do rim (0,4 - 1,4% dos pacientes), perda\nde peso (1% dos pacientes), aumento das enzimas do fígado (3,2 - 4% dos pacientes), rash cutâneo -\nvermelhidão na pele (0,02% dos pacientes). Para o\nAvaliação dos Riscos e Benefícios:\nFUNDACAO DE AMPARO A PESQUISA DO ESTADO DE SAO PAULOPatrocinador Principal:\n01.246-903\n(11)3893-4401 E-mail: cep.fm@usp.br\nEndereço:\nBairro: CEP:\nTelefone:\nDOUTOR ARNALDO 251 21º andar sala 36\nPACAEMBU\nUF: Município:SP SAO PAULO\nPágina 01 de  03\n\nAnexos 66 \n \n \n  \n\n\nAnexos 67 \n \n \n \n  \n\n\nAnexos 68 \n \nAnexo C - Escala Visual Analógica de Dor – EVA (Visual Analogue Scale – \nVAS) \n \n \n \n  \n\n\nAnexos 69 \n \nAnexo D – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido \n  \n\n\nAnexos 70 \n \n \n  \n\n\nAnexos 71 \n \n \n  \n\n\nAnexos 72 \n \n \n  \n\n\nAnexos 73 \n \n \n \n \n\n\nReferências 74 \n \n8 REFERÊNCIAS \n \n \n1. Abo C, Moatassim S, Marty N, Saint Ghislain M, Huet E, Bridoux V, Tuech \nJJ, Roman H. Postoperative complications after bowel endometriosis \nsurgery by shaving, disc excision, or segmental resection: a three-arm \ncomparative analysis of 364 consecutive cases. 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