{"paper_id":"444d6824-11e8-4d7e-a323-5650a40a6860","body_text":"Przegl¥d menoP auzalny 3/2013\n240\nAdres do korespondencji:\ndr n. med. Maria Szubert, I Katedra Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Wileńska 37, 94-029 Łódź, tel. +48 42 680 47 22,  \nfaks +48 42 636 64 37, e-mail: maja.szubert@interia.pl\nStreszczenie\nWstęp: Endometrioza jest chorobą przewlekłą mogącą występować zarówno u młodocianych, w wieku roz­\nrodczym, jak i po menopauzie, dlatego dokładne poznanie jej epidemiologii usprawni proces diagnostyczny.\nCel pracy: Ocena częstości występowania endometriozy i związanych z nią czynników ryzyka w populacji \nkobiet województwa łódzkiego.\nMateriał i metody: Badaniem objęto kolejne 103 pacjentki poddane laparoskopii w okresie od maja do \nlistopada 2010 r. w Klinice Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Do roz­\npoznania endometriozy wykorzystano klasyfikację rASRM 1996 (The Revised American Society for Reproductive \nMedicine classification of endometriosis). Celem zebrania danych epidemiologicznych opracowano ankietę z py­\ntaniami zamkniętymi. Obliczenia statystyczne wykonano przy użyciu pakietu Statistica 7.0 \nWyniki: Wśród 103 pacjentek endometriozę rozpoznano w 68,9% przypadków. Rodzinne występowanie \nschorzenia wykryto u 7% chorych. Dwukrotnie częściej grupa pacjentek z endometriozą w stosunku do grupy \nporównywanej zgłaszała bolesne miesiączki oraz przyjmowała z tego powodu leki przeciwbólowe. Istotnie rza­\ndziej grupa pacjentek z endometriozą stosowała metody barierowe jako antykoncepcję. Nie wykazano różnicy \nistotnej statystycznie pomiędzy grupą badaną i kontrolną, jeśli chodzi o stosowanie doustnych środków hormo­\nnalnych, picie kawy, palenie tytoniu, występowanie chorób towarzyszących.\nWnioski: Grupa kobiet z endometriozą istotnie częściej przyjmuje leki przeciwbólowe z powodu bolesnych \nmiesiączek i jest narażona na potencjalne działania niepożądane związane z tym leczeniem. Po prawidłowej \ndiagnostyce i leczeniu endometriozy należy zweryfikować rozpoznania dotyczące schorzeń przewodu pokarmo­\nwego i układu moczowego o charakterze czynnościowym.\nSłowa kluczowe: endometrioza, palenie tytoniu, antykoncepcja.\nSummary\nIntroduction: Endometriosis is a chronic disease, very common among women of the reproductive age. \nThis condition can also occur among adolescents and after menopause. Knowledge about real epidemiology of \nendometriosis will facilitate the diagnostic process. \nObjectives: To assess the frequency of occurrence of endometriosis and to establish risk factors among \nwomen diagnosed laparoscopically for infertility or pelvic pain. \nMaterial and methods: 103 women consecutively diagnosed during laparoscopy between May and No­\nvember 2010 in our department due to the pelvic pain syndrome, suspicion of endometriosis or infertility. The \ndiagnosis of endometriosis was established using rASRM 1996 classification (The Revised American Society for \nWystêpowanie czynników ryzyka endometriozy u kobiet diagnozowanych  \nlaparoskopowo z powodu niep³odnoœci lub zespo³u bólowego  \nmiednicy mniejszej – materia³ w³asny\nOccurrence of risk factors for endometriosis among women diagnosed laparoscopically  \nfor infertility or pelvic pain: authors’ own material\nMaria Szubert1, Tomasz Wierzbowski1, Jacek Suzin1,2, Katarzyna Kowalczyk-Amico1,2\n1Oddział Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej, WSSz im. M. Pirogowa w Łodzi;  \n ordynator Oddziału: prof. dr hab. n. med. Jacek Suzin \n2I Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej,  \n WSSz im. M. Pirogowa w Łodzi; kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jacek Suzin\nPrzegląd Menopauzalny 2013; 3: 240–244\nDOI: 10.5114/pm.2013.36591\n\nPrzegl¥d menoP auzalny 3/2013\n241\nWstęp\nDolegliwości związane z endometriozą mogą być \nniespecyficzne i stwarzać trudność w różnicowaniu sta­\nnów chorobowych toczących się w obrębie narządów \nmiednicy mniejszej. Częstość występowania endome­\ntriozy waha się od ok. 0,5–5% kobiet płodnych i 25–40% \nkobiet niepłodnych [1]. Odsetki te są, niestety, podawa­\nne jedynie w przybliżeniu, a wg innych autorów częstość \nschorzenia jest znacznie wyższa [2]. Fenomenem zwią­\nzanym z tą chorobą jest fakt, że coraz większa liczba \nbadań nad patogenezą, epidemiologią i diagnostyką \nschorzenia prowadzonych od początku XX w. (Samp­\nson i jego teoria wstecznego odpływu krwi miesiącz­\nkowej to 1921 r.) nie przekłada się na lepsze poznanie \nchoroby, a endometrioza jest nadal nazywana „chorobą \ntysiąca hipotez”. Wśród wielu czynników środowisko­\nwych w patologii choroby podnoszona była rola palenia \ntytoniu, picia kawy, spożywania żywności wzbogacanej \nhormonalnie, narażenia na promieniowanie magne­\ntyczne z kuchenek mikrofalowych czy kontakt z pesty­\ncydami [3–7]. W piśmiennictwie szacuje się rodzinne \nwystępowanie endometriozy na ok. 10% przypadków, \nale część doniesień nie potwierdza związku z czynni­\nkami genetycznymi [8–10]. Być może epidemiologia \nendometriozy zostanie lepiej poznana dzięki pracom \nnad genomem ludzkim. W 2010 r. opublikowano wyniki \nbadania GWAS (Genome Wide Association Study) prze­\nprowadzonego w populacji Australijek i Brytyjek z endo­\nmetriozą, na podstawie którego ustalono loci związane  \nz rozwojem choroby – 7p15.2. Miejsce to znajduje się \nwśród dotychczas poznanych genów odpowiedzialnych \nza rozwój macicy i łożyska [11]. Mniejsze znaczenie w wy­\nmienianych populacjach miało wcześniej anonsowane \nprzez badania japońskie loci chromosomu 1p36. Brakuje \nszeroko zakrojonych badań epidemiologiczno-genetycz­\nnych związanych z endometriozą w populacji polskiej. \nCel pracy\nCelem pracy była ocena częstości występowania \nendometriozy, dolegliwości związanych z chorobą oraz \npotencjalnych czynników ryzyka w populacji kobiet kie­\nrowanych na laparoskopową diagnostykę niepłodności \ni przewlekłego bólu miednicy mniejszej. \nMateriał i metody\nDobór pacjentek\nBadanie kliniczno-kontrolne przeprowadzono wśród \n103 kobiet rasy kaukaskiej w wieku rozrodczym, u któ­\nrych wykonywano laparoskopię z powodu niepłodności \nlub dolegliwości bólowych miednicy mniejszej w Klinice \nGinekologii Operacyjnej i Onkologicznej Uniwersyte­\ntu Medycznego w Łodzi od maja do listopada 2010 r. \nZ badania wykluczono kobiety chore, z objawami infek­\ncji ogólnoustrojowej oraz zakwalifikowane do zabiegu \nz powodu podejrzenia ciąży pozamacicznej. Grupę ba­\ndaną stanowiły pacjentki z potwierdzoną laparosko­\npowo endometriozą, grupę porównywaną – pacjentki \nz innymi rozpoznaniami. Na badanie uzyskano zgodę \nKomisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, \nkażda z pacjentek podpisała pisemną zgodę na udział \nw badaniu.\nZbieranie danych i analiza statystyczna\nOceny stopnia zaawansowania endometriozy doko­\nnywano wg klasyfikacji rASRM 1996 (The Revised Ame­\nrican Society for Reproductive Medicine classification of \nendometriosis) [12]. Dane epidemiologiczne zbierano \nna podstawie badania podmiotowego i przedmiotowe­\ngo pacjentki przy przyjęciu do Kliniki, opisów zabiegów \nlaparoskopowych oraz ankiet z pytaniami zamkniętymi \nwypełnianych przez pacjentki, dotyczących wywiadu \nmiesiączkowego, stylu życia i wpływu czynników śro­\ndowiskowych. Analizie statystycznej poddano następu­\njące parametry: wiek, wykształcenie, wskaźnik masy \nciała (body mass index – BMI), rodność, dolegliwości \nzwiązane z cyklem miesiączkowym, stosowanie różnych \nmetod antykoncepcji, rodzinne występowanie endome­\ntriozy, palenie tytoniu, picie kawy oraz występowanie \nchorób towarzyszących. Zmienne ciągłe przedstawiono \nw postaci średnich arytmetycznych, odchyleń standar ­\ndowych, median i zakresów. Normalność rozkładu tych \nzmiennych weryfikowano za pomocą testu Shapiro-Wil­\nka. Istotność różnic pomiędzy grupą pacjentek z endo­\nmetriozą a grupą porównywaną oceniano za pomocą te­\nstu t-Studenta dla zmiennych niepowiązanych lub testu \nU Manna­Whitneya. Zmienne skokowe przedstawiono \nReproductive Medicine classification of endometriosis). Data were collected from questionnaires with closed \nquestions. Statistical analysis was conducted using Statistica 7.0.\nResults: Among 103 patients, endometriosis was confirmed in 68.9% of women. Familial occurrence was \nestablished in 7% of women. The group of patients with endometriosis significantly more frequently complained \nof dysmenorrhoea and was taking oral analgesics during menses. Significant difference between groups was \nalso observed for barrier contraceptive methods. There was no significant difference in taking oral contracep­\ntives, coffee drinking, smoking and co-morbidities between the study and control group. \nConclusions: Women with endometriosis have a higher risk of painful menstruations and side effects of \nanalgesics used to reduce pain. There is a need for re­evaluation of the diagnosis of functional disorders of the \ngastrointestinal­ and urinary tract after proper diagnosis and treatment of endometriosis. \nKey words: endometriosis, smoking, contraception.\n\nPrzegl¥d menoP auzalny 3/2013\n242\nw postaci rozkładów liczbowych i procentowych. Istot­\nność różnic pomiędzy grupą pacjentek z endometriozą \na grupą kontrolną oceniano za pomocą testu dokładno­\nści Fishera. Wszystkie obliczenia statystyczne wykonano \nprzy użyciu pakietu Statistica 7.0 (StatSoft, Polska), jako \npoziom istotności różnic przyjmując p ≤ 0,05.\nWyniki\nW badanej grupie 103 pacjentek endometriozę zdia­\ngnozowano w 68,9% przypadków (n = 71). Średni wiek \npacjentek w momencie rozpoznania endometriozy wy­\nnosił 31,76 roku (SD 5,09, mediana 31, min. 22, maks. \n47) i pod względem wieku badane grupy nie różniły \nsię istotnie. W badanej populacji ponad połowa kobiet \nposiadała wykształcenie wyższe – odpowiednio 51,5%  \n(n = 35) i 51,6% (n = 16) dla grup z endometriozą i bez \nendometriozy. Zarówno BMI, jak i wiek wystąpienia \npierwszej miesiączki również nie różnicowały grup – dla \nwieku: mediana odpowiednio 13. rok życia (SD 1,34) i 14. \nrok życia (SD 1,59) w grupie badanej oraz kontrolnej. \nAnalizowano również długość cyklów miesiączkowych \noraz czas trwania miesiączek i dla tych zmiennych także \nnie wykazano istotnych różnic między grupami. Wśród \nparametrów związanych z zaburzeniami w trakcie cyklu \noceniano: bolesność i obfitość miesiączek, występowa­\nnie krwawień lub plamień w trakcie cyklu, występowa­\nnie dolegliwości bólowych w trakcie cyklu, przed mie­\nsiączką oraz podczas lub bezpośrednio po współżyciu \npłciowym. Po wykluczeniu zakażenia dróg moczowych \n(wywiad, badanie przedmiotowe, badanie ogólne mo­\nczu) oceniano występowanie dolegliwości bólowych \nw miednicy mniejszej oraz związanego z nimi często­\nmoczu. Uzyskane wyniki przedstawiono w tabeli I.  \nWykazano istotne różnice w występowaniu bolesnych \nmiesiączek – 78,9% kobiet z endometriozą zgłosiło taki \nproblem w stosunku do 43,8% kobiet bez endometriozy \n(p < 0,001) (ryc. 1.), natomiast występowanie dolegliwo­\nści bólowych w trakcie cyklu oraz różnice w dolegliwo­\nściach bólowych przy współżyciu nie były statystycznie \nistotne. Analizując wybrane metody antykoncepcji sto­\nsowane przez pacjentki w ciągu ostatnich 10 lat przed \nlaparoskopią (tabletki doustne, zastrzyki hormonalne, \nplastry, wkładka wewnątrzmaciczna, metody barie­\nrowe, metody naturalne), wykazano, że najczęściej \nwybieraną metodą była dwuskładnikowa tabletka an­\ntykoncepcyjna – stosowana odpowiednio przez 54,9% \ni 59,4% kobiet z endometriozą i bez endometriozy. \nIstotnie rzadziej w stosunku do grupy porównywanej \nkobiety z endometriozą stosowały metody barierowe \n(19,7% vs 37,5%, p = 0,049) (tab. II). Czas stosowania \ntej metody był dłuższy w grupie badanej w porównaniu \nz grupą kontrolną (p = 0,064, tj. na pograniczu istot­\nności statystycznej, test Manna-Whitneya) i wynosił \nśrednio 6,31 roku; mediana 6 lat; min. 1 i maks. 13 lat \nvs 3,04 roku; mediana 2 lata, min. 0,4 i maks. 10 lat. \nMetoda objawowo-termiczna była wybierana przez pa­\ncjentki z obu grup stosunkowo rzadko, niemniej konty­\nnuowana najdłużej spośród badanych metod – średnio \n10 lat przez kobiety z endometriozą (SD 11,17, mediana \n7, min. 1 i maks. 25) i 13 lat przez kobiety bez endome­\ntriozy (SD 14,14, mediana 13, min. 3 i maks. 23). Średni \nczas starania się o ciążę dla kobiet diagnozowanych \nz powodu niepłodności nie różnił się istotnie pomiędzy \ngrupą z potwierdzoną endometriozą i grupą pacjentek \nniepłodnych bez endometriozy. W grupie kobiet diagno­\nzowanych z powodu dolegliwości bólowych miednicy \nmniejszej (n = 28), u których rozpoznano endometrio­\nzę, liczba przebytych ciąż była istotnie mniejsza w sto­\nsunku do grupy kobiet bez endometriozy (średnio 1,36 \n±0,49 vs 1,87 ±0,81, p = 0,02). Nie stwierdzono istotnych \nróżnic pomiędzy grupą kobiet z endometriozą i bez en­\ndometriozy w stosunku do rodzinnego wywiadu tej \nchoroby (7% w grupie badanej dla n = 5 vs 3,1% w gru­\npie kontrolnej dla n = 1, p = 0,392), palenia papierosów \n(zarówno czasu, jak i liczby wypalanych papierosów na \ndobę), picia kawy oraz występowania chorób towarzy­\nszących. \nTab. I. Ocena dolegliwości związanych z endometriozą\nDolegliwości Endometrioza (+) \nn = 71\nEndometrioza (–) \nn = 32\np\nn % n %\ndolegliwości w trakcie cyklu (jakiekolwiek) 48 67,6 16 50,0 0,058\nkrwawienie/plamienie 10 14,1 2 6,3 0,212\nbóle podbrzusza w trakcie cyklu 41 57,7 14 43,8 0,138\nbóle podbrzusza tuż przed miesiączką 46 64,8 22 68,8 0,437\nbóle podbrzusza w trakcie/po współżyciu 32 45,1 10 31,3 0,135\nbolesne oddawanie moczu/częstomocz 25 35,2 8 25,0 0,213\nbolesna miesiączka 56 78,9 14 43,8 0,001\nleki przeciwbólowe w trakcie miesiączki 55 77,5 12 37,5 0,001\nmiesiączki obfite (ze skrzepami) 40 56,3 17 53,1 0,463\n\nPrzegl¥d menoP auzalny 3/2013\n243\nDyskusja\nW ostatnich latach zmieniają się poglądy na po­\nchodzenie endometriozy. Częstość występowania tego \nschorzenia jest trudna do oceny ze względu na po­\nwszechne błędy przy doborze grup, w których prowa­\ndzone są badania epidemiologiczne. Pojawia się coraz \nwięcej dowodów przeciwko teorii, że endometrioza wy­\nstępuje tylko u kobiet w wieku rozrodczym i jej przyczyną \njest wsteczny odpływ krwi miesiączkowej [13]. W litera­\nturze znajdują się opisy endometriozy przed menarche, \nu kobiet po menopauzie, a nawet u mężczyzn [14].  \nW świetle tych doniesień także prezentowane badanie \njest obarczone pewnym błędem statystycznym, nie­\nmniej dopóki laparoskopia pozostaje złotym standar ­\ndem diagnostyki endometriozy, dopóty epidemiologia \nschorzenia pozostanie zafałszowana. W związku z tym, \nże badanie objęło kobiety kierowane do przeprowadze­\nnia diagnostyki laparoskopowej z różnych wskazań, ła­\ntwy do wytłumaczenia jest stosunkowo wysoki odsetek \nkobiet z endometriozą (68,9%) w badanej grupie. Bada­\nnie nie potwierdziło dyspareunii jako jednego z trzech \nwiodących objawów endometriozy [15, 16]. Wiodą­\ncym objawem wśród hospitalizowanych pacjentek  \nz potwierdzoną chorobą były bolesne miesiączki. \nW związku z powyższym kobiety z endometriozą istot­\nnie częściej stosowały leki przeciwbólowe w trakcie \nmiesiączki (77,5% vs 33,5%, p < 0,001). Na pograniczu \nistotności statystycznej grupy różniły się w ocenie do­\nlegliwości bólowych miednicy mniejszej w trakcie cyklu \n(67,6% vs 50,3%, p = 0,058). Uzyskane dane są zbieżne \nz publikowanymi w piśmiennictwie dla innych populacji \n[9]. Kobiety z endometriozą stosowały w celach anty­\nkoncepcji metody barierowe rzadziej, ale przez dłuższy \nTab. II. Częstość stosowania poszczególnych metod antykoncepcji w badanej populacji\nAntykoncepcja Endometrioza (+) \nn = 71\nEndometrioza (–) \nn = 32\np\nn % n %\nogółem 52 73,2 26 81,3 0,268\ndoustne leki hormonalne 39 54,9 19 59,4 0,420\nwkładka wewnątrzmaciczna 1 1,4 2 6,3 0,227\nzastrzyki hormonalne 2 2,8 0 0,0 0,473\nplastry hormonalne 4 5,6 1 3,1 0,503\nmetody barierowe 14 19,7 12 37,5 0,049\nmetoda objawowo-termiczna 4 5,6 2 6,3 0,609\nliczba pacjentek\n60\n50\n40\n30\n20\n10\n0\nRyc. 1. Porównanie dolegliwości powodowanych przez bolesne miesiączki w badanej populacji\ngrupa kontrolna endometrioza\nbolesna miesiączka\nNIE NIETAK TAK\n\nPrzegl¥d menoP auzalny 3/2013\n244\nczas niż grupa kontrolna (na pograniczu istotności sta­\ntystycznej). W dotychczas przeprowadzonych niewielu \nbadaniach nie wykazywano żadnego związku pomię­\ndzy metodami barierowymi a ryzykiem rozwoju endo­\nmetriozy [17]. W badaniu nie potwierdzono sugerowa­\nnego przez badaczy wpływu palenia tytoniu na rozwój \nendometriozy [18]. Picie kawy, analizowane dotychczas \nprzez Mismer i wsp., nie jest czynnikiem ryzyka rozwoju \nchoroby także wśród kobiet populacji łódzkiej [18, 19]. \nBadane grupy nie różniły się pod względem występowa­\nnia chorób towarzyszących, takich jak cukrzyca, otyłość \ni nadciśnienie tętnicze. Wyniki te są zgodne z danymi \nepidemiologicznymi z innych populacji [20, 21]. War ­\nto wspomnieć jednak o fakcie, że tylko wśród kobiet \nz endometriozą wystąpiło rozpoznanie zespołu jelita \ndrażliwego (3 pacjentki) oraz że tylko w tej grupie zna­\nlazły się pacjentki przyjmujące leki przeciwdepresyjne  \n(2 przypadki). Zgodnie z piśmiennictwem średni czas od \nwystąpienia objawów do zdiagnozowania endometrio­\nzy wynosi 8–12 lat [22, 23]. W opinii autorów niniejszej \npracy istnieje konieczność zweryfikowania powyższych \nrozpoznań po prawidłowym leczeniu endometriozy. \nWnioski\n1.  Grupa kobiet z endometriozą istotnie częściej przyj­\nmuje leki przeciwbólowe z powodu bolesnych miesią­\nczek i jest narażona na potencjalne działania niepożą­\ndane związane z tym leczeniem.\n2.  Po laparoskopowej diagnostyce i leczeniu endome­\ntriozy należy zweryfikować rozpoznania dotyczące \nchorób przewodu pokarmowego i układu moczowego \no charakterze czynnościowym, a także depresji.\nPraca naukowa finansowana ze środków na naukę \njako projekt badawczy nr N N407 243137 w latach 2009–\n1012 (grant Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego). \nPiśmiennictwo\n1. Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis and infertility: epidemiology \nand evidence-based treatments. Ann N Y Acad Sci 2008; 1127: 92-100.\n2. Szyłło K, Górski J. Endometrioza – rozpoznanie, leczenie według współ­\nczesnych rekomendacji. Prz Menopauz 2011; 15: 464-8.\n3. Chapron C, Souza C, de Ziegler D, et al. Smoking habits of 411 women \nwith histologically proven endometriosis and 567 unaffected women. \nFertil Steril 2010; 94: 2353-5.\n4. Sadeu JC, Hughes CL, Agarwal S, et al. Alcohol, drugs, caffeine, tobacco, \nand environmental contaminant exposure: reproductive health conse­\nquences and clinical implications. Crit Rev Toxicol 2010; 40: 633-52.\n5. Weuve J, Hauser R, Calafat AM, et al. Association of exposure to phtha­\nlates with endometriosis and uterine leiomyomata: findings from  \nNHANES, 1999-2004. Environ Health Perspect 2010; 118: 825-32.\n6. Cooney MA, Buck Louis GM, Hediger ML, et al. Organochlorine pestici­\ndes and endometriosis. Reprod Toxicol 2010; 30: 365-9.\n7. Aris A, Paris K. Hypothetical link between endometriosis and xenobio­\ntics-associated genetically modified food. Gynecol Obstet Fertil 2010; \n38: 747-53.\n8. Matalliotakis IM, Arici A, Cakmak H, et al. Familial aggregation of endo­\nmetriosis in the Yale Series. Arch Gynecol Obstet 2008; 278: 507-11.\n9. Nouri K, Ott J, Krupitz B, et al. Family incidence of endometriosis in first-, \nsecond-, and third-degree relatives: case-control study. Reprod Biol  \nEndocrinol 2010; 8: 85-9.\n10. dos Reis RM, de Sá MF, de Moura MD, et al. Familial risk among patients \nwith endometriosis. J Assist Reprod Genet 1999; 16: 500-3.\n11. Painter JN, Anderson CA, Nyholt JR, et al. Genome-wide association stu­\ndy identifies a locus at 7p15.2 associated with endometriosis Nature \nGenetics 2011; 43: 51-4.\n12. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of \nendometriosis: 1996. Fetil Steril 1997; 67: 817-21.\n13. Vicino M, Parazzini F, Cipriani S, et al. Endometriosis in young women: \nthe experience of GISE. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010; 23: 223-5.\n14. Bieber EJ. Endometrioza. W: Ginekologia kliniczna. Dębski R (red.). T. 1. \nUrban & Partner, Wrocław 2009. \n15. Ferrero S, Ragni N, Remorgida V. Deep dyspareunia: causes, treatments, \nand results. Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20: 394-99.\n16. Wróbel B. Współczesne poglądy na etiologię, diagnostykę i leczenie bólu \nzwiązanego ze współżyciem seksualnym u kobiet. Ginekol Pol 2009;  \n80: 38-40.\n17. Parazzini F, Ferraroni M, Bocciolone L, et al. Contraceptive methods and \nrisk of pelvic endometriosis. Contraception 1994; 49: 47-55.\n18. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al. Incidence of laparosco­\npically confirmed endometriosis by demographic, anthropometric, and \nlifestyle factors. Am J Epidemiol 2004; 160: 784-96.\n19. Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann N Y \nAcad Sci 2002; 955: 11-22.\n20. Gemmill JA, Stratton P, Cleary SD, et al. Cancers, infections, and en­\ndocrine diseases in women with endometriosis. Fertil Steril 2010; 94: \n1627-31.\n21. Sinaii N, Cleary SD, Ballweg ML, et al. High rates of autoimmune and \nendocrine disorders, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and atopic \ndiseases among women with endometriosis: a survey analysis. Hum \nReprod 2002; 17: 2715-24.\n22. Ballard K, Lowton K, Wright J. What’s the delay? A qualitative study of \nwomen’s experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil \nSteril 2006; 86: 1296-301.\n23. Pugsley Z, Ballard K. Management of endometriosis in general practice: \nthe pathway to diagnosis. Br J Gen Pract 2007; 57: 470-6.","source_license":"CC0","license_restricted":false}