{"paper_id":"42b54b8d-de17-455a-ba2a-711faf7620dc","body_text":"126\nEvaluación clínica y manejo de la endometriosis:  \nresumen de la Orientación Técnica MINSAL para el manejo  \nde personas con endometriosis\nClinical evaluation and management of endometriosis: summary of the \nNational Ministry of Health Guidance for the management of people \nwith endometriosis\nAníbal Scarella-Chamy1,2,3* e Ignacio Miranda-Mendoza 3,4,5\n1Departamento de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso; 2Centro de Reproducción Humana, \nFacultad Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso; 3Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología, Santiago; 4Departamento de Obstetricia \ny Ginecología, Clínica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo, Santiago; 5Departamento Obstetricia y Ginecología, \nHospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago. Chile\nARTÍCULO DE REVISIÓN\nResumen\nLa endometriosis es una de las enfermedades más comunes en las edades reproductivas y afecta la calidad de vida y la \nfertilidad de las pacientes. A la fecha, no existen guías clínicas nacionales disponibles para la evaluación y el manejo de \nesta patología. El presente corresponde a una síntesis del trabajo liderado por la Sociedad Chilena de Obstetricia y Gine -\ncología y el Ministerio de Salud para la conformación de una Orientación T écnica que sirva a los profesionales de salud \npara el mejor manejo de las personas con esta dolencia. Esta revisión presenta pautas para el diagnóstico y el manejo de \nla endometriosis en el ciclo de vida de la persona, incluyendo la adolescencia y la menopausia, y en personas infértiles. De \nigual manera, da directrices para el manejo médico, terapias complementarias y tratamiento quirúrgico, junto con el segui -\nmiento en el tiempo y la estructuración en red del manejo de las personas con endometriosis.\nPalabras clave: Endometriosis. Orientación técnica. Dolor pélvico. Dismenorrea.\nAbstract\nEndometriosis is one of the most common diseases in reproductive ages and affects the quality of life and fertility of patients. \nT o date, there are no national clinical guidelines available for the evaluation and management of this pathology. This paper \ncorresponds to a synthesis of af effort led by the Chilean Society of Obstetrics and Gynecology and the Ministry of Health \nto create a national Guideline that serves health professionals for the better management of people with this condition This \nreview presents recommendations for the diagnosis and management of endometriosis in the life cycle of the person with \nendometriosis including adolescence, menopause and in infertile persons. Moreover, provides guidelines for medical mana -\ngement, complementary therapies and surgical management, along with monitoring over time and network structuring of the \nmanagement of people with this disease.\nKeywords: Endometriosis. Guideline. Pelvic pain. Dysmenorrhea.\n*Correspondencia: \nAníbal Scarella-Chamy  \nE-mail:  anibal.scarella@uv.cl\n0048-766X / © 2023 Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access  bajo la licencia \nCC BY-NC-ND (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).\nDisponible en internet: 19-05-2023  \nRev Chil Obstet Ginecol. 2023;88(2):126-136\nwww.rechog.com \nRevista Chilena de \nObstetricia yGinecología\nFecha de recepción:  20-01-2023\nFecha de aceptación:  27 -03-2023\nDOI: 10.24875/RECHOG.M23000058\n\nA. Scarella-Chamy, I. Miranda-Mendoza. Evaluación clínica y manejo de la endometriosis\n127\nIntroducción\nLa endometriosis se define como la presencia de \ncélulas del epitelio endometrial fuera del útero, y se \nmanifiesta principalmente como dolor, infertilidad o \nambos1. Afecta a 190 millones de mujeres y niñas en \nel mundo 1,2. Su alta prevalencia, sumada al impacto \nque genera en la salud sexual y reproductiva, la calidad \nde vida y el desarrollo social y económico de quienes \nla padecen, la transforman en un importante problema \nde salud pública 3. En Chile no existen datos, pero se \nestima que hay más de 400.000 mujeres que padecen \nla enfermedad, muchas aún sin diagnóstico 4.\nLas personas que viven con endometriosis y dolor pél-\nvico crónico quieren ser reconocidas y que su condición \nse valore justamente5. En este contexto, diversas socie-\ndades científicas internacionales han elaborado guías o \nnormas de atención de las pacientes con endometriosis, \nhasta la fecha inexistentes en Chile. En un esfuerzo cola-\nborativo de numerosos profesionales de la salud, respal-\ndado por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), se \nconfeccionó una Orientación Técnica (OT), publicada \nrecientemente online6, para ayudar a los profesionales de \nla salud a ofrecer a las pacientes en Chile las mejores \ninformación y gestión posibles en la materia. El presente \nartículo presenta un resumen del proceso y las principa-\nles recomendaciones de la OT 6 para el manejo de las \npacientes con endometriosis.\nMétodo\nLa OT es el resultado de un grupo de trabajo cola -\nborativo conformado por más de 40 expertos prove -\nnientes de la red pública y privada de salud, liderado \npor miembros de la Sociedad Chilena de Obstetricia y \nGinecología (SOCHOG) bajo la conducción del \nMINSAL. Esta iniciativa sucede a un trabajo colabora -\ntivo entre la SOCHOG y la Comisión de Salud de la \nCámara de Diputados.\nEl desarrollo y la ejecución de la OT 6 se realizaron \nen base a la adaptación del Manual Metodológico del \nMINSAL7, planificando un trabajo que se desarrolló en \ntres etapas, con sus respectivas subdivisiones, desde \nel planteamiento del tema hasta la implementación \n(Fig. 1 ):\n– Etapa 1: dada la importancia y la significancia clínica \ny epidemiológica de la enfermedad, se decide abor -\ndar el tema para así mejorar la atención de las \npacientes y optimizar los estudios diagnósticos, tera -\npéuticos y los costos. Luego de la elección del tema, \nse procedió a formular los alcances, la extensión y \nlos objetivos generales y específicos de la OT 6. En \nconjunto con el jefe del Programa de la Mujer del \nMINSAL y su equipo, se definieron los editores gene -\nrales (ASC e IMM) y se configuró el panel de expertos \nnacionales.\n– Etapa 2: se desarrolló el texto que conformó la OT 6. \nPara ello, se siguió el siguiente proceso:\n•\t Una primera reunión de trabajo, dirigida por el \nMINSAL, en la que se expusieron la temática, los \nplazos y la forma de trabajo. Se distribuyeron los \nexpertos en 14 subtemas, liderados por un coordi -\nnador de Capítulo. En la misma, se procedió a la \ndeclaración explícita de los posibles conflictos de \nintereses de todos los participantes y a la entrega \ndel material bibliográfico.\n•\t En simultáneo, cada grupo estableció una rutina de \ntrabajo con el objeto de: a) realizar la revisión y el \nprocesado de la evidencia; b) elaborar recomenda -\nciones, y c) revisar el borrador en forma interna y \nluego con los editores generales. Tal rutina se repitió \nen forma cíclica en un proceso de auditoría y retro -\nalimentación hasta que se logró un consenso de las \npartes y de los editores generales.\n•\t Posteriormente, el documento fue revisado por un \ncomité conformado por un par de coordinadores \nde otros Capítulos, que junto con los editores ge -\nnerales actuaron como revisores de la información \npresentada. En caso de discrepancias con respec -\nto a las recomendaciones, se discutió hasta lograr \nconsenso por mayoría. Con ese insumo se confec -\ncionó la versión final que luego se envió a revisión \npor los editores del MINSAL.\n– Etapa 3: incorporó el análisis y la corrección por el \nDepartamento de la Mujer, las Subsecretarías, Jurí -\ndica y las correspondientes entidades del MINSAL, \npara su posterior publicación e implementación.\nResultados\nA partir de este trabajo se seleccionó la información \nmás relevante para esta revisión, que a continuación \nsistematizamos según los correspondientes Capítulos \nde la OT 6.\nEpidemiología\nNo existen cifras exactas sobre la prevalencia de la \nendometriosis. Las publicaciones la sitúan entre un \n1% y un 11 % 8, habiendo consenso en torno a un \nvalor de aproximadamente el 8% de la población \nfemenina en edad reproductiva. De igual manera, se \n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2023;88(2)\n128\nFigura 1.  Esquema de funcionamiento en red.\nestima que padecen endometriosis alrededor del \n15-50% de las mujeres con infertilidad, el 40-74% de \nlas mujeres con dolor pélvico crónico y aproximada -\nmente el 50% de las que presentan dismenorrea \nsecundaria 9,10.\nDiversos estudios demuestran que la endometriosis \ntiene una repercusión negativa muy importante en la \nvida social, laboral y familiar, agravada por el diagnós -\ntico tardío, estimado entre 7 y 11,7 años. Mas aún, las \nmujeres con esta patología tienen en promedio 2,2 ± \n1,6 cirugías en relación a esta enfermedad 11. En ese \ncontexto, junto al detrimento en la salud de la mujer, \nesta enfermedad representa un importante impacto \neconómico para quienes la padecen. Solo en los \nEstados Unidos de América tendría un gasto anual \nestimado entre 18.800 y 22.000 millones de dólares 12. \nEn Chile existen algunos datos epidemiológicos de \npacientes sometidas a esterilización quirúrgica 13, pero \nse estima que hay cientos de miles de mujeres que \npadecen la enfermedad. Faltan más estudios respecto \na cómo afecta en la salud pública chilena esta enfer -\nmedad, desde el punto de vista laboral, asistencial, \nreproductivo y psicológico.\nEtiología\nA pesar de que los estudios y los esfuerzos por des -\nenmascarar el origen de la endometriosis son crecien -\ntes, su causa exacta aún se desconoce14. Las principales \nteorías incluyen menstruación retrógrada, inmunidad \nalterada, metaplasia del epitelio germinal y disemina -\nción metastásica. Los cambios socioculturales, el \nembarazo más tardío, junto a la disminución del número \nde hijos, parecieran estar afectando en la mayor expre -\nsión de esta enfermedad. Los estudios recientes tam -\nbién han propuesto las células madre, el origen genético \ny la causa inflamatoria como etiología de la \nenfermedad15.\nLa gran diversidad y la variabilidad de los factores \ninvolucrados en la etiopatogenia de la endometriosis \nexplican las distintas presentaciones de sintomatología \ndolorosa e infertilidad asociadas a esta patología, y las \ndisímiles respuestas a las terapias hormonales 16.\nFactores de riesgo de endometriosis\nExisten numerosos factores reflejo de las diversas \nmetodologías, poblaciones de estudio, definiciones \n\nA. Scarella-Chamy, I. Miranda-Mendoza. Evaluación clínica y manejo de la endometriosis\n129\nutilizadas y precisión diagnóstica. Desafortunadamente, \npocos de ellos son estadísticamente significativos o \ncon relevancia clínica 17. Según la evidencia actual, los \nfactores de riesgo asociados a la enfermedad son:\n– Clínicos: menarquia precoz, nuliparidad, ciclos mens-\ntruales cortos y abundantes, antecedentes de malfor -\nmación mulleriana y exposición a dietilbestrol 18-20.\n– Genéticos: la historia familiar de endometriosis incre -\nmenta el riesgo de la enfermedad. Sin embargo, la \nendometriosis es una enfermedad poligénica con he -\nrencia no mendeliana 21.\n– Ambientales: los estudios que han buscado una re -\nlación entre la endometriosis y la dieta se han reali -\nzado solo a pequeña escala o son estudios de con -\ntrol de pacientes. De igual manera, la exposición a \ndisruptores endocrinos se han reportado como un \nelemento emergente asociado con la enfermedad, \npero su efecto real aún requiere ser validado 22.\nClasificación de la endometriosis\nNumerosas sociedades científicas han desarrollado \nsistemas de clasificación para esta enfermedad; sin \nembargo, a la fecha no existe ninguna que considere \ntodos los aspectos y que sea globalmente validada 23. \nLa clasificación fenotípica clásica (superficial, ovárica \ny profunda) es la más utilizada en la práctica clínica, \npues es simple y permite planificar el tratamiento qui -\nrúrgico de la persona 24; es la recomendada por la OT \ndel MINSAL para su uso en la red.\nOtras clasificaciones, como la de la American Society \nfor Reproductive Medicine (ASRM), la ENZIAN y la \nrecientemente publicada por la American Association \nof Gynecologic Laparoscopists (AAGL), tienen ventajas \nen grupos específicos 25. La invitación es a que los \nequipos de trabajo se familiaricen con una clasificación \nque les permita sistematizar sus resultados y compa -\nrarlos en el tiempo.\nEvaluación clínica de la endometriosis\nEn la endometriosis, como en general en todas las enfer-\nmedades, el primer acercamiento diagnóstico se establece \nmediante una evaluación clínica juiciosa. En particular, la \nanamnesis dirigida y la prolija exploración física permitirán \nmejorar la sospecha y la derivación precoz, junto con el uso \nracional de exámenes complementarios.\nSegún la última guía de la European Society of \nHuman Reproduction and Embryology (ESHRE) 26, los \nsíntomas cardinales son dolor pélvico, sangrado uterino \nanormal, fatiga crónica e infertilidad o subfertilidad. En \nlo que respecta al dolor, este se puede manifestar como \ndismenorrea moderada/grave o menstruación dolorosa \ncíclica, dolor pélvico no menstrual o no cíclico, dispa -\nreunia, disquecia catamenial o disuria catamenial o \ncíclica. Concomitantemente, cualquier otro síntoma \ncíclico catamenial es de alta sospecha (sangrado rectal, \nurinario, omalgia o hemoptisis) 27.\nEn la paciente con dismenorrea, la diferenciación \nclínica entre primaria y secundaria cobra valor en \ncuanto esta última es altamente indicativa de la pre -\nsencia de endometriosis. El dolor se caracteriza por: \na) es intenso y tiene un inicio más tardío; b) es progre -\nsivo e incremental; c) se vuelve dolor pélvico crónico, \nacíclico o en la mitad del ciclo, y d) puede asociarse a \nsangrado uterino irregular o abundante 28. De igual \nmanera, la presencia de síntomas concomitantes como \ndisquecia, diarrea, disuria y dispareunia es altamente \nsugerente de endometriosis 26.\nLos profesionales de la salud bien entrenados deben \nrealizar el examen abdominal y pélvico a todas las \npacientes con sospecha de endometriosis que así lo \nadmitan26. En el caso de una paciente sin anteceden -\ntes de relaciones sexuales, podría realizarse excepcio -\nnalmente un examen rectal 28. En este contexto, la \npalpación de una induración o nódulo, una masa \novárica, la pelvis fija o la visualización de una imagen \nbullosa y azulada en la especuloscopia es práctica -\nmente patognomónica de la enfermedad.\nSe estima que un 30% de las pacientes con endome-\ntriosis pueden ser asintomáticas u oligosintomáticas, en \ncuyo caso la alta sospecha clínica es fundamental para \nel diagnóstico. De igual forma, no existe evidencia cien-\ntífica de un examen de sangre u orina específico para \nla endometriosis, por lo que no se recomienda la deter -\nminación de biomarcadores para su diagnóstico 29.\nEvaluación clínica en la adolescencia\nLas directrices arriba señaladas son también válidas \npara las pacientes con sospecha de endometriosis en \nla adolescencia. Hay que considerar que, pese a la alta \nprevalencia de dismenorrea en las adolescentes, un alto \nporcentaje no consultan o son subevaluadas. Disponer \nde servicios accesibles y adecuados a las necesidades \nde las adolescentes, y contar con un equipo clínico idó -\nneo, es esencial para un abordaje más integral y para \ncontribuir a una mejor calidad de vida 28,30.\nTal como en las adultas, no es necesaria la confirma-\nción quirúrgica ni histológica para iniciar el tratamiento de \nuna posible endometriosis, pero es fundamental un \n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2023;88(2)\n130\ncorrecto diagnóstico diferencial que incluya estudio por \nimágenes. De igual manera, como diagnóstico diferencial \nse recomienda la pesquisa de infección por Chlamydia \ntrachomatis o Neisseria gonorrhoeae mediante técnicas \nmoleculares (reacción en cadena de la polimerasa) si la \nadolescente es sexualmente activa.\nImagenología para la endometriosis\nEl retraso en el diagnóstico de la endometriosis es \nun problema global y representa una enorme carga \npara las personas que la sufren. En las últimas dos \ndécadas, las mejoras tecnológicas, el perfecciona -\nmiento de los operadores y la aparición de consensos \nde expertos han validado a la ecografía transvaginal \nextendida (ETVE) y la resonancia magnética como las \ntécnicas de elección para el estudio de las pacientes \ncon endometriosis 31. La interpretación de ambas \ndepende directamente de la habilidad y la experiencia \ndel operador, y de la disponibilidad del equipo; no obs -\ntante, por su exactitud, menor costo y disponibilidad, \nla ETVE es la técnica de primera línea 32-34.\nLos estudios demuestran que ambas técnicas \npodrían incluso reemplazar a la cirugía como método \nde referencia en el diagnóstico de la endometriosis \novárica y profunda35. Concomitantemente, su uso favo -\nrece una adecuada planificación de los casos quirúrgi -\ncos y, si es necesario, la derivación a centros de \nreferencia, buena consejería preoperatoria con con -\nsentimiento informado, conformación de equipos mul -\ntidisciplinarios, y prevención y manejo de las \ncomplicaciones 26.\nManejo médico\nEl manejo médico de la endometriosis es el pilar \nprincipal de su tratamiento como elemento único o \ncoadyuvante a la cirugía para el manejo del dolor y en \nalgunos casos para evitar la recidiva posoperatoria de \nla enfermedad. Se estima que alrededor del 60-70% \nde las pacientes con endometriosis tendrán un buen \ncontrol de su enfermedad con el tratamiento hormonal \ncrónico. Es importante recordar el concepto de tolera -\nbilidad del tratamiento (costo-efectivo, pocas reaccio -\nnes adversas), como en cualquier otro tratamiento \nmédico crónico, como por ejemplo con antihipertensi -\nvos o antihiperglucemiantes 36.\nNo hay evidencia de que un medicamento sea supe -\nrior otro para el tratamiento del dolor asociado con la \nendometriosis, por lo que se recomienda personalizar \nla terapéutica para cada paciente considerando \nvariables como la disponibilidad, la eficacia, los efectos \nsecundarios, la tolerabilidad, la adherencia y los cos -\ntos. Según estas variables destacan:\n– Antiinflamatorios no esteroideos: no existen estudios \ncon suficiente fuerza estadística que apoyen su uso \naislado como tratamiento del dolor ni para prevenir \nsu recidiva, por lo que no se recomiendan más que \npara el manejo agudo de los síntomas 37.\n– Tratamiento hormonal: es de elección en el manejo \ndel dolor asociado a la endometriosis al actuar sobre \nlos principales mecanismos descritos como causan -\ntes de este síntoma 38. El uso de anticonceptivos \norales de progestina o combinados (AOC), vaginales, \ntransdérmicos o inyec tables, reduce la dismenorrea, \nla dispareunia y el dolor pélvico crónico, y mejora la \ncalidad de vida de quienes los usan 39,40. El esquema \nde uso extendido o continuo pareciera ser más efec -\ntivo en el manejo del dolor pélvico 26,39. Debido a su \nbajo costo, buena tolerabilidad y escasos efectos \nadversos, la OT es tableció a los AOC como terapia \nde primera línea, excepto en las pacientes con con -\ntraindicación al uso de estrógenos o riesgos cardio -\nvasculares, en las que debe privilegiarse el uso de \nprogestinas solas orales, inyec tables o de larga du -\nración41. De igual manera, existe evidencia creciente \nque privilegia el uso de progestinas solas en pacien -\ntes con endometriosis profunda como método de \nprimera línea. En cualquier caso, esta indicación está \nsujeta a la historia clínica de las pacientes y a los \ncriterios de elegibilidad para el uso de anticoncepti -\nvos de la Organización Mundial de la Salud 42.\n– Análogos de la hormona liberadora de gonadotropi -\nnas: son superiores al placebo, pero no a los anti -\nconceptivos, en relación con el dolor 43,44. Por su cos-\nto, reacciones adversas y riesgo de osteoporosis, se \nrecomiendan como terapia de segunda o tercera lí -\nnea en mujeres que no responden al uso de trata -\nmiento hormonal combinado o progestinas solas, \nrestringiendo su uso a no más de 6-12 meses 26,39.\nManejo quirúrgico\nLas mujeres con endometriosis presentan una alta \nprobabilidad de requerir cirugía a lo largo de su vida 45. \nPor ello, su uso juicioso cobra relevancia con el fin de \nno exponer a eventos quirúrgicos repetidos y eventual -\nmente innecesarios.\nEl manejo actual de las pacientes con endometriosis \nrestringe el abordaje quirúrgico a indicaciones limitadas \n(Tabla 1 ), relegando prácticas como la laparoscopía diag-\nnóstica a un segundo plano. La estrategia terapéutica \n\nA. Scarella-Chamy, I. Miranda-Mendoza. Evaluación clínica y manejo de la endometriosis\n131\nactual se basa en una perspectiva de largo plazo como \nenfermedad crónica, siendo un objetivo para el siglo xxi \ncómo determinar el mejor momento para realizar la ciru-\ngía, que idealmente solo debería llevarse a cabo una vez \ndurante todo el ciclo de la enfermedad46. De igual manera, \ndadas sus conocidas ventajas, existe consenso en que \nel tratamiento quirúrgico debe realizarse mediante lapa-\nroscopía y en unidades especializadas de tipo multidis -\nciplinario, conformadas por especialistas en cirugía \nginecológica laparoscópica, urología y coloproctología, \nque tengan competencias avanzadas en el abordaje \nanatómico quirúrgico retroperitoneal laparoscó -\npico26,47-49. Si no se dispone de estas condiciones, se \nrecomienda derivar a la paciente a un centro de exce -\nlencia en endometriosis 26,50.\nEn aquellas pacientes con indicación de cirugía, la \nevaluación preoperatoria es fundamental para: a) la ade-\ncuada planificación preoperatoria y la eventual deriva -\nción; b) la consejería sobre los riesgos, beneficios y \nriesgos de recurrencia; c) las implicancias reproductivas, \nlos costos económicos y las complicaciones asociadas, \ny d) la conformación de equipos multidisciplinarios 6,51.\nDe acuerdo con el subtipo de endometriosis \ndestaca:\n– Endometriosis peritoneal-superficial: definida como aque-\nlla que infiltra menos de 5 mm las estructuras de la pelvis \ny puede ser manejada mediante ablación o escisión de \nla enfermedad, teniendo en cuenta que la resección de \nlas lesiones permite el diagnóstico histopatológico y una \nsignificativa mejora en el control de los síntomas52-54.\n– Endometriosis profunda infiltrante:  es aquella que in -\nfiltra el peritoneo en más de 5  mm y habitualmente \ncompromete órganos pélvicos vecinos al útero, acom-\npañándose de distorsión anatómica grave por las múl-\ntiples adherencias firmes generadas por la enferme -\ndad55. Esta cirugía es compleja y requiere competencias \nlaparoscópicas avanzadas y la participación de equi -\npos multidisciplinarios, ya que habitualmente el ciruja-\nno ginecológico requerirá procedimientos quirúrgicos \ncomplejos, como disección y resección de endometrio-\nsis retroperitoneal, ureterólisis uni- o bilateral, cistecto-\nmías parciales, resección ureteral (en conjunto con \nurología), apendicectomías, afeitado intestinal o resec-\nción intestinal (en conjunto con coloproctología). El \nobjetivo de la cirugía es la escisión de los implantes \n(citorreducción), balanceando radicalidad y funcionali-\ndad de los órganos comprometidos56,57.\n– Endometriosis ovárica: es una forma de endometriosis \nlocalizada dentro del ovario 45. Su presencia es alta -\nmente indicadora de compromiso grave por endome -\ntriosis profunda y afectación de la reserva ovárica.\nTabla 1.  Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la \nendometriosis\n– Fracaso de respuesta al tratamiento médico\n–  Insuficiente adherencia al tratamiento médico: paridad \ncumplida, reacciones adversas o contraindicaciones de \nmanejo hormonal, creencias religiosas\n– Enfermedad progresiva\n– Diagnóstico diferencial con neoplasia\n–  Compromiso de órganos vecinos: tracto genitourinario, vías \nnerviosas, oclusión intestinal, etc., \n– Patología concomitante: miomas, hidrosalpinx, adenomiosis\n– Deseos reproductivos\nLos objetivos principales del tratamiento quirúrgico \nson el manejo del dolor, mejorar la fecundidad natural \no mediante tratamientos de reproducción asistida, y \ndisminuir el riesgo de recurrencia. Para ello existen \ndiferentes técnicas quirúrgicas, pero las principales \nson el drenaje, la quistectomía y la ablación de la \npseudocápsula, cuya utilización incluso puede ser \ncombinada. Varios estudios clínicos aleatorizados \nindican que la quistectomía ofrece los mejores resul -\ntados en relación a la tasa acumulada de embarazo \n(37,4-50%), el mayor alivio del dolor (18,4%) y la \nmenor recurrencia (6,4%) 58,59; no obstante, dado el \nimpacto de la endometriosis ovárica y de la cirugía \nsobre la reserva ovárica, es fundamental reducir al \nmínimo las intervenciones sobre el ovario afectado, \nidealmente circunscribiéndola a una única cirugía por \nun cirujano experto, ya que está demostrado que, a \nmayor experiencia quirúrgica, menor daño ovárico 58,59.\nCuando la paciente no desea fertilidad actual ni futura, \nla cirugía radical o definitiva, es decir, la resección com-\npleta de la endometriosis (rectovaginal, ovárica, vesicou-\nterina e intestinal) y la extirpación del útero y/o los \novarios, ha demostrado tener mejores resultado en tér -\nminos de dolor y de tasa de recurrencia 6.\nManejo de las mujeres con endometriosis \ny deseo reproductivo\nLos estudios epidemiológicos demuestran una fuerte \nasociación entre infertilidad y endometriosis; no obstante, \nla relación causal entre ellas no ha sido claramente esta-\nblecida60,61. En general, la endometriosis se presenta en \nla mujer en edad reproductiva, y por ende, toda mujer en \neste grupo etario con esta dolencia debe ser tratada de \nmanera integral y por equipos multidisciplinarios.\n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2023;88(2)\n132\nEn las pacientes con endometriosis y deseos repro -\nductivos actuales, la evidencia científica demuestra \nque los tratamientos hormonales no están indicados \npara la infertilidad asociada con la endometriosis, ya \nsea como opción única o después de la cirugía.\nRespecto al abordaje quirúrgico, los ensayos clínicos \naleatorizados demuestran una mejora de los resultados \nreproductivos al comparar la cirugía con placebo en \ncuanto a tasa de embarazos ( odds ratio  [OR]: 1,63; \nintervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,13-2,35) y \nnacidos vivos (riesgo relativo: 1,52; IC95%: 1,26-\n1,84)54,62,63. Es destacable que los mejores resultados \nreproductivos se observan los primeros 6 a 12 meses \nposcirugía64.\nEn cuanto a los subtipos de endometriosis destaca:\n– Endometriosis superficial: hay evidencia moderada \nque demuestra un beneficio significativo sobre la \nposibilidad de embarazo natural tras la cirugía \n(OR: 1,89; IC95%: 1,25-2,86) 54. Sin embargo, este \nbeneficio no es extrapolable a pacientes sin sínto -\nmas o sin evidencia de endometriosis, mantenién -\ndose la recomendación de evitar la laparoscopia \ndiagnóstica en el estudio general de diagnóstico de \ninfertilidad 1,6,26,65.\n– Endometriosis ovárica: no se encontraron ensayos \nclínicos aleatorizados que compararan los resultados \nde fertilidad después de la cirugía para la endome -\ntriosis ovárica en comparación con el tratamiento ex -\npectante. Evidencia de calidad metodológica inferior \ninformó una tasa de embarazo del 43,8-50% tras \n12-18 meses poscirugía58,63. Como ya se mencionó, \nla quistectomía es la técnica de preferencia frente a \nla ablación o el drenaje; no obstante, la cirugía de los \nendometriomas puede reducir la reserva ovárica, con \ntasas de falla ovárica reportada de un 2,4-10% 66,67.\n– Endometriosis profunda: tampoco se encontraron en -\nsayos clínicos aleatorizados que compararan los re -\nsultados de fertilidad después de la cirugía para la \nendometriosis profunda. Una revisión sistemática de \nla literatura informó una tasa de embarazo aproxima -\nda del 40% a los 12-18 meses de la cirugía 68.\nEn relación con la reproducción médicamente asis -\ntida de baja complejidad (inseminación intrauterina), \nexisten escasos estudios en la literatura que hayan \nevaluado su eficacia en mujeres con endometriosis; no \nobstante, la recomendación es usarla en casos leves \ncon estudio acabado de la pareja infértil 26,69.\nEn cuanto a las técnicas de reproducción asistida, \nestas maximizan la fecundabilidad y están especial -\nmente recomendadas en pacientes con baja reserva \novárica, cirugías previas, edad avanzada, distorsión \nanatómica de la pelvis o en caso de factor masculino \nconcomitante69. Dicho esto, el balance entre el abor -\ndaje quirúrgico y las técnicas de reproducción asistida \ndebe ser personalizado; sin embargo, en términos \ngenerales la tabla 2  entrega directrices útiles como \nparámetros a considerar.\nPor último, el conocido efecto de la endometriosis \nsobre la fertilidad, sumado al creciente acceso a trata -\nmientos de preservación de la fertilidad, ha abierto una \nnueva y creciente área de desarrollo para este grupo \nde pacientes70.\nCáncer y endometriosis\nLa endometriosis es una enfermedad benigna en la \ngran mayoría de los casos y no debe ser considerada \ncomo precursora de cáncer 71,72. A  pesar de que las \nmujeres con endometriosis tienen un riesgo ligera -\nmente incrementado de desarrollar cáncer de ovario \nepitelial, la gran mayoría de las personas con endome -\ntriosis no desarrollarán cáncer. En virtud de ello, el \ntratamiento quirúrgico debe ser conservador, pensando \nen la fertilidad futura y liderado por especialistas en \nendometriosis. Solo en casos excepcionales de alta \nsospecha neoplásica (mujeres mayores de 40 años y \ncriterios sospechosos US, IOTA-simple Rules-GIRADS) \nse deben requerir la evaluación y la participación de \nespecialistas en oncoginecología 73,74.\nSeguimiento de las pacientes con \nendometriosis\nEsta enfermedad crónica requiere un plan de segui -\nmiento cuyo objetivo principal es ayudar a estas muje -\nres a comprender su patología y adaptarse, instruirlas \nen el autocuidado, y evaluar la recurrencia o la progre -\nsión de la enfermedad.\nDiversos autores recomiendan el uso de indicadores \nde calidad de vida estandarizados, ya que permiten \nobjetivar la eficacia del tratamiento. La OT del MINSAL \nsugiere el uso del cuestionario de calidad de vida \nSF-12 o del Endometriosis Health Profile-5  (EHP-5) \npara las pacientes con endometriosis 6.\nEn la literatura no existe consenso respecto a los \nintervalos de seguimiento, pero se sugiere planificar las \nvisitas en función de las necesidades de las pacientes \ny la agudización de los síntomas. Este seguimiento \ncomprende una evaluación clínica de los síntomas \nusando una escala del dolor (dismenorrea, dispareunia, \ndisquecia), efectos secundarios de la medicación, pre -\nsencia de alteraciones en el estado de ánimo y \n\nA. Scarella-Chamy, I. Miranda-Mendoza. Evaluación clínica y manejo de la endometriosis\n133\ny el dolor; c) tienen recurrencia de los síntomas aun \nen ausencia de reaparición macroscópica de la \nenfermedad; o d) el dolor puede tener una escasa \ncorrelación con los hallazgos en los estudios image -\nnológicos y quirúrgicos sin lograr explicar la magni -\ntud del dolor. Estas personas pueden presentar una \nsensibilización central al dolor y caracterizarse por \ntener dolor neuropático, puntos gatillo al examen \nclínico y la expresión concomitante de otras enfer -\nmedades como el trastorno funcional digestivo o la \nfibromialgia 26,78,79.\nEste grupo no presentará la respuesta habitual a los \ntratamientos establecidos para la endometriosis, como \nla supresión hormonal o el tratamiento quirúrgico. De \nigual manera, las mujeres con endometriosis y dolor \npresentan trastornos de la esfera psicológica, como \nangustia, alteración del sueño, irritabilidad y desespe -\nranza, lo que se traduce en un compromiso importante \nde la calidad de vida. En estos casos pueden ser de \nutilidad6:\n– Tratamientos farmacológicos: amitriptilina, duloxeti -\nna, pregabalina, gabapentina o tramadol.\n– Tratamientos no farmacológicos: kinesiología del piso \npélvico, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, \nneuromodulación periférica del nervio tibial posterior, \nacupuntura, terapia cognitivo-conductual, actividad \nfísica, mindfulness y alimentación adecuada.\nEl objetivo de las terapias coadyuvantes es reducir \nla intensidad del dolor para permitir un buen desem -\npeño funcional global 80, incorporando todos los facto -\nres biopsicosociales conocidos que afectan la gravedad \ny la recuperación del dolor, incluyendo el sueño, el \nestado de ánimo, la fatiga, la disfunción sexual y los \nfactores ambientales. Siempre se debe educar a las \npacientes en los mecanismos que subyacen en la per -\npetuación del dolor pélvico crónico, y enfatizar que las \nintervenciones no solo incluyen manejo farmacológico, \nsino también cambios en el estilo de vida 6.\nAbordaje de atención integral de la \nendometriosis en la red asistencial\nEn la población general y en muchos de los presta -\ndores de atención de salud existe una normalización y \nuna subvaloración de los síntomas, que se traduce en \nun retraso del diagnóstico y del acceso al tratamiento \noportuno8,81. Más aún, el heterogéneo estado de desa -\nrrollo nacional ha dificultado el poder es tablecer una \nred de atención con capacidad de infraestructura que \ncuente con equipos y recursos humanos capacitados \nmultidisciplinarios a lo largo del país. Por ello, la OT \nTabla 2.  Factores determinantes del manejo de las \nmujeres con endometriosis y deseos reproductivos\nCirugía Fertilización in vitro\nTipo de \nenfermedad\nMínima, leve, \novárica unilateral\nGrave, ovárica \nbilateral\nEdad de la \nmujer\n< 35 años ≥ 35 años\nReserva ovárica Normal Alterada\nFactor \nmasculino\nNormal Presente\nCirugía previa No Sí\nOtros factores Dolor Falla de reproducción \nmédicamente asistida\nevaluación del estatus reproductivo actual y futuro. El \nseguimiento de las mujeres con endometriosis opera -\ndas es fundamentalmente clínico y debe realizarse a \nlos 3, 6 y 12 meses de la cirugía. Las imágenes se \nsolicitan en caso de sospecha de complicación poso -\nperatoria, compromiso de órganos vecinos (por ejem -\nplo, estenosis ureteral) o sospecha de recurrencia de \nla enfermedad6.\nEn las pacientes con endometriosis en edad repro -\nductiva se recomienda derivarlas a una unidad de \nmedicina reproductiva tras 6 meses de exposición al \nembarazo (en vez de los 12 meses habituales). De \nigual forma, en pacientes en edad reproductiva sin \nparidad cumplida se recomienda la determinación \nseriada de folículos antrales y de hormona antimülle -\nriana, y la derivación en caso de edad > 35 años o test \nde reserva ovárica alterado 6,26.\nTerapias coadyuvantes para el manejo de \nla endometriosis\nLos mecanismos por los cuales la endometriosis \ncausa dolor son poco conocidos, pero incluyen la esti -\nmulación hormonal de los implantes, la estimulación de \nlas vías neuronales, la inflamación, el sangrado local \no una combinación de todos estos. La sensibilización \ndel sistema nervioso central al dolor puede conducir a \ndolor pélvico crónico 75-77.\nLamen table mente, la fisiopatología del dolor es \ncompleja y no puede ser explicada solo por la lesión \nendometriósica, existiendo aproximadamente un \n20% de pacientes que: a) sometidas a cirugía de \nendometriosis, no tienen alivio satisfactorio del dolor; \nb) existe disparidad entre el grado de endometriosis \n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2023;88(2)\n134\ndel MINSAL es tableció como desafíos: a) implementar \nun sistema de detección precoz en aquellas personas \ny poblaciones que tienen más probabilidades de pre -\nsentar este problema de salud; b) desarrollar una red \nde resolución para el problema de salud, de compleji -\ndad gradual y que cuente con la adecuada infraestruc -\ntura, el equipamiento técnico y los recursos humanos \ncalificados multidisciplinarios, y c) optimizar el acceso \na confirmación diagnóstica y a tratamiento integral de \nlas mujeres con endometriosis en la red asistencial 6.\nPara ello se se es tablece que el manejo de la \npaciente con endometriosis debe ser multidisciplinario \ny estratificado según su complejidad en los distintos \nniveles de atención, donde se identifican roles y res -\nponsables ( Fig. 1 ):\n– Atención primaria: se establecerá la sospecha diagnós-\ntica y se hará la oportuna derivación. En este contexto, \nen mujeres con dismenorrea primaria y que no tengan \ndeseos reproductivos, el profesional de la atención pri-\nmaria de salud podrá iniciar un tratamiento hormonal \nanticonceptivo y antiinflamatorios no esteroideos. En \ncaso de que la paciente presente falla al tratamiento \nmédico, dismenorrea secundaria o deseos reproducti-\nvos, se debe derivar a la atención secundaria.\n– Atención secundaria o de especialidad: se llevará a \ncabo la confirmación diagnóstica y se determinará el \nestadio de la endometriosis. Debe estar conformado \npor un equipo multidisciplinario, idealmente en uni -\ndades especializadas para el manejo de pacientes \ncon endometriosis. Si se confirma el diagnóstico, se \nelaborará un plan de manejo individualizado, consi -\nderando la edad, el deseo reproductivo y el estado \nde la enfermedad 29.\n– Atención terciaria u hospitalaria: se llevará a cabo la \nresolución quirúrgica por un equipo multidisciplinario \nsegún los criterios es tablecidos ( Tabla 1 ). En este \nnivel urge la conformación de unidades especializa -\ndas en endometriosis, que deben tener como \ncaracterísticas6:\n•\t Emplazamiento: unidad que se dedica específica -\nmente a pacientes con endometriosis y acepta de -\nrivaciones para esta afección.\n•\t Carga de trabajo: debe tener suficiente casuística \ncon el fin de mantener las habilidades quirúrgicas \npara los casos más complejos, siendo un requisito \nmínimo que se realicen en 1 año al menos 12 ca -\nsos de endometriosis profunda con compromiso \nrectovaginal, tratados por vía laparoscópica y que \nrequieran disección del espacio pararrectal.\n•\t El equipo está conformado por: 1) líder o jefe de uni-\ndad, especialista en ginecología con entrenamiento \navanzado en cirugía mínimamente invasiva, con de-\ndicación mayoritaria a la disciplina; 2) especialidades \nderivadas, como coloproctólogo, urólogo o cirujano \ntorácico que asistan en las cirugías complejas que \ninvolucren órganos pélvicos o extrapélvicos y operen \ncon los ginecólogos; 3) especialistas en imagenolo-\ngía, como radiólogo experto en resonancia magnéti-\nca o ginecólogo especialista en ultrasonografía, \nidealmente con experiencia de al menos 5 años en \nla disciplina; 4) subespecialistas en medicina repro-\nductiva, y 5) matrona encargada del contacto princi-\npal con la paciente para las derivaciones de triaje, \nrecopilaciones de cuestionarios y realización de las \ncitas de seguimiento de pacientes seleccionadas.\nAgradecimientos\nA Jorge Neira Miranda, Herman Alarcón Hinojosa, \nRodrigo Neira Contreras, Christian Figueroa Lassalle \n(asesores técnicos), Ariel Fuentes García, Karina \nSequeira Alvarado, Claudio Villarroel Quintana, \nReinaldo González Ramos, Catalina Hitschfeld Bellolio, \nMilenko Pavlovic Bader, Rodrigo Carvajal Gavilán, \nJuan Escalona Muñoz, Edison Krause Arriagada, \nPierina Rosales Valera, Demetrio Larraín De La Cerda, \nManuel Donoso Ossa, José Antonio Morales López, \nAndrea Navarrete Rey, Damarys Ramos Rodríguez, \nClaudia Celle Traverso, Nelson Burgos Siegmund, \nGiancarlo Shiappacasse Faundes, Mauricio León \nAppelgren, Andrés Herrera Videla, Osvaldo Luengo \nVillagra, María Denisse Anrique Choloux, Hugo Sovino \nSobarzo, Jaime Albornoz Valdés, Ricardo Pommer \nTellez, Gonzalo Duque Arredondo, Lorena Pardo \nTarragó, Mariane Von Mullenvrock López, Alejandra \nCabello Mujica, Pamela Sanhueza González, Antonio \nTirado Lanas, César Paredes Martínez, Fernando \nHeredia Muñoz, Marco Puga Álvarez (médico cirujano, \ngineco-obstetra, oncología ginecológica), Roberto \nLenhert Santoro, Nicolas Guiloff Salvador, Ana Luisa \nMiranda Monsalve, Michelle Levenier González, \nMagdalena Nalda Arancibia, Pablo Céspedes Pino, \nRenato Vargas Sanhueza, Cristian Campos Velásquez, \nReimundo Áviles Dorlhiac, Guillermo Durruty Velasco, \nMario Guerrero Lira, Roberto Altamirano Assad y \nValentina Adriles Vega.\nFinanciamiento\nLos autores declaran no haber recibido ningún \nfinanciamiento.\n\nA. Scarella-Chamy, I. Miranda-Mendoza. Evaluación clínica y manejo de la endometriosis\n135\nConflicto de intereses\nLos autores declaran no presentar ningún conflicto \nde intereses.\nResponsabilidades éticas\nProtección de personas y animales.  Los autores \ndeclaran que para esta investigación no se han reali -\nzado experimentos en seres humanos ni en animales.\nConfidencialidad de los datos.  Los autores decla -\nran que en este artículo no aparecen datos de \npacientes.\nDerecho a la privacidad y consentimiento infor -\nmado. Los autores declaran que en este artículo no \naparecen datos de pacientes.\nUso de inteligencia artificial para generar textos.  \nLos autores declaran que no han utilizado ningún tipo \nde inteligencia artificial generativa en la redacción de \neste manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, \ntablas o sus correspondientes pies o leyendas.\nBibliografía\n 1. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, \nDe Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endome -\ntriosis. Hum Reprod. 2014;29:400-12.\n 2. Practice bulletin no. 114: management of endometriosis. Obstet Gynecol. \n2010;116:223-36.\n 3. Organización Mundial de la Salud. Endometriosis. 2021. (Consultado en \ndiciembre de 2022.) Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/\nfact-sheets/detail/endometriosis.\n 4. Flores-Caldera I, Ramos-Echevarría PM, Oliveras-Torres JA, Santos-Pi -\nnero N, Rivera-Mudafort ED, Soto-Soto DM, et al. Ibero-American endo -\nmetriosis patient phenome: demo graphics, obstetric-gynecologic traits, \nand symptomatology. Front Reprod Health. 2021;3:667345.\n 5. Armour M, Sinclair J, Ng CHM, Hyman MS, Lawson K, Smith CA, et al. \nEndometriosis and chronic pelvic pain have similar impact on women, \nbut time to diagnosis is decreasing: an Australian survey. Sci \nRep. 2020;10:16253.\n 6. Orientaciones técnicas para la atención de integral de la endometriosis. \nPrograma Nacional de Salud de la Mujer. Departamento de Ciclo Vital, \nDivisión de Prevención y Control de Enfermedades. Ministerio de Salud \n(MINSAL); 2024. p. 128.\n 7. Manual metodológico. Desarrallo de Guías de Práctica Clínica. Ministerio \nde Salud de Chile (MINSAL); 2013.\n 8. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. \n2020;382:1244-56.\n 9. Peterson CM, Johnstone EB, Hammoud AO, Stanford JB, Varner MW, \nKennedy A, et al. Risk factors associated with endometriosis: importance \nof study population for characterizing disease in the ENDO Study. Am J \nObstet Gynecol. 2013;208:451e1-11.\n 10. Fauconnier A, Fritel X, Chapron C. [Endometriosis and pelvic pain: epi -\ndemiological evidence of the relationship and implications]. Gynecol Obs -\ntet Fertil. 2009;37:57-69.\n 11. Hudelist G, Fritzer N, Thomas A, Niehues C, Oppelt P, Haas D, et al. \nDiagnostic delay for endometriosis in Austria and Germany: causes and \npossible consequences. Hum Reprod. 2012;27:3412-6.\n 12. Rogers PA, D’Hooghe TM, Fazleabas A, Gargett CE, Giudice LC, Mont -\ngomery GW, et al. Priorities for endometriosis research: recommendations \nfrom an international consensus workshop. Reprod Sci. 2009;16:335-46.\n 13. Fuentes A, Escalona J, Cespedes P, Espinoza A, Johnson MC. [Preva -\nlence of endometriosis in 287 women undergoing surgical sterilization in \nSantiago Chile]. Rev Med Chil. 2014;142:16-9.\n 14. Hickey M, Ballard K, Farquhar C. Endometriosis. BMJ. 2014;348:g1752.\n 15. González-Ramos R, Van Langendonckt A, Defrere S, Lousse JC, Cole -\ntte S, Devoto L, et al. Involvement of the nuclear factor-kappaB pathway \nin the pathogenesis of endometriosis. Fertil Steril. 2010;94:1985-94.\n 16. Saunders PTK, Horne AW. Endometriosis: etiology, pathobiology, and \ntherapeutic prospects. Cell. 2021;184:2807-24.\n 17. Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann N Y \nAcad Sci. 2002;955:11-22; discussion 34-6, 396-406.\n 18. Parazzini F, Vigano P, Candiani M, Fedele L. Diet and endometriosis \nrisk: a literature review. Reprod Biomed Online. 2013;26:323-36.\n 19. Sanfilippo JS, Wakim NG, Schikler KN, Yussman MA. Endometriosis in \nassociation with uterine anomaly. Am J Obstet Gynecol. 1986;154:39-43.\n 20. Vitonis AF, Baer HJ, Hankinson SE, Laufer MR, Missmer SA. A prospec -\ntive study of body size during childhood and early adulthood and the \nincidence of endometriosis. Hum Reprod. 2010;25:1325-34.\n 21. Treloar SA, O’Connor DT, O’Connor VM, Martin NG. Genetic influences \non endometriosis in an Australian twin sample. Fertil Steril. 1999;71:  \n701-10.\n 22. Smarr MM, Kannan K, Buck Louis GM. Endocrine disrupting chemicals \nand endometriosis. Fertil Steril. 2016;106:959-66.\n 23. International Working Group of AAGL, ESGE, ESHRE and WES; Tomas -\nsetti C, Johnson NP, Petrozza J, Abrao MS, Einarsson JI, Horne AW, \net al. An international terminology for endometriosis, 2021. Facts Views \nVis Obgyn. 2021;13:295-304.\n 24. Koninckx P. An endometriosis classification, designed to be validated. \nGynecol Surg. 2011;8:1-6.\n 25. Keckstein J, Hudelist G. Classification of deep endometriosis (DE) inclu -\nding bowel endometriosis: from r-ASRM to #Enzian-classification. Best \nPract Res Clin Obstet Gynaecol. 2021;71:27-37.\n 26. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, et al. \nESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022:hoac009.\n 27. Burghaus S, Schafer SD, Beckmann MW, Brandes I, Brunahl C, \nChvatal R, et al. Diagnosis and treatment of endometriosis. Guideline of \nthe DGGG, SGGG and OEGGG (S2k Level, AWMF Registry Number \n015/045, August 2020). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2021;81:  \n422-46.\n 28. ACOG Committee Opinion No. 760: Dysmenorrhea and endometriosis in \nthe adolescent. Obstet Gynecol. 2018;132:e249-58.\n 29. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Guía de atención \na las mujeres con endometriosis en el Sistema Nacional de Salud (SNS). \nMadrid, España; 2013. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/orga -\nnizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/ENDOMETRIOSIS.pdf\n 30. Conejero C, Cabellos A, Schulin-Zeuthen C. Recomendaciones SOGIA: \ndismenorrea. Revista de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecolo -\ngía Infantil y de la Adolescencia. 2014;21:39.\n 31. Nisenblat V, Bossuyt PM, Farquhar C, Johnson N, Hull ML. Imaging \nmodalities for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane \nDatabase Syst Rev. 2016;(2):CD009591.\n 32. Piketty M, Chopin N, Dousset B, Millischer-Bellaische AE, Roseau G, \nLeconte M, et al. Preoperative work-up for patients with deeply infiltrating \nendometriosis: transvaginal ultrasonography must definitely be the first-line \nimaging examination. Hum Reprod. 2009;24:602-7.\n 33. Pateman K, Holland TK, Knez J, Derdelis G, Cutner A, Saridogan E, et al. \nShould a detailed ultrasound examination of the complete urinary tract \nbe routinely performed in women with suspected pelvic endometriosis? \nHum Reprod. 2015;30:2802-7.\n 34. León M, Vaccaro H, Alcázar JL, Martínez J, Gutiérrez J, Amor F, et al. \nExtended transvaginal sono graphy in deep infiltrating endometriosis: use \nof bowel preparation and an acoustic window with intravaginal gel: pre -\nliminary results. J Ultrasound Med. 2014;33:315-21.\n 35. Goncalves MO, Siufi Neto J, Andres MP, Siufi D, de Mattos LA, Abrao MS. \nSystematic evaluation of endometriosis by transvaginal ultrasound can \naccurately replace diagnostic laparoscopy, mainly for deep and ovarian \nendometriosis. Hum Reprod. 2021;36:1492-500.\n 36. Vercellini P, Buggio L, Frattaruolo MP, Borghi A, Dridi D, Somigliana E. \nMedical treatment of endometriosis-related pain. Best Pract Res Clin \nObstet Gynaecol. 2018;51:68-91.\n 37 . Brown J, Crawford TJ, Datta S, Prentice A. Oral contraceptives for pain \nassociated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. \n2018;(5):CD001019.\n 38. Collinet P , Fritel X, Revel-Delhom C, Ballester M, Bolze PA, Borghese B, et al. \nManagement of endometriosis: CNGOF/HAS clinical practice guidelines \n— short version. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2018;47:265-74.\n 39. Grandi G, Barra F, Ferrero S, Sileo FG, Bertucci E, Napolitano A, et al. \nHormonal contraception in women with endometriosis: a systematic re -\nview. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2019;24:61-70.\n 40. Kuznetsov L, Dworzynski K, Davies M, Overton C, Guideline C. Diagno -\nsis and management of endometriosis: summary of NICE guidance. BMJ. \n2017;358:j3935.\n 41. Donnez J, Dolmans MM. Endometriosis and medical therapy: from pro -\ngestogens to progesterone resistance to GnRH antagonists: a review. \nJ Clin Med. 2021;10:1085.\n 42. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5 th  ed. Geneva: World \nHealth Organization; 2015. Disponible en: https://www.who.int/publica -\ntions/i/item/9789241549158\n 43. Quaas AM, Weedin EA, Hansen KR. On-label and off-label drug use in \nthe treatment of endometriosis. Fertil Steril. 2015;103:612-25.\n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2023;88(2)\n136\n 44. Soares SR, Martínez-Varea A, Hidalgo-Mora JJ, Pellicer A. Pharmacolo -\ngic therapies in endometriosis: a systematic review. Fertil Steril. \n2012;98:529-55.\n 45. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. \nTreatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee \nopinion. Fertil Steril. 2014;101:927-35.\n 46. Chapron C, Marcellin L, Borghese B, Santulli P. Rethinking mechanisms, \ndiagnosis and management of endometriosis. Nat Rev Endocrinol. \n2019;15:666-82.\n 47. Donnez O, Roman H. Choosing the right surgical technique for deep \nendometriosis: shaving, disc excision, or bowel resection? Fertil Steril. \n2017;108:931-42.\n 48. Koninckx PR, Ussia, A. Centers of excellence in endometriosis surgery. \nGynecol Surg. 2010;7:109-11.\n 49. Larraín D, Prado J, Buckel H, Mondión M, Veronesi V, Rojas I. Significant \nimprovement in diagnosis and surgical management of deep-infiltrating \nendometriosis after formation of a specialized unit: a Chilean experience. \nJ Gynecol Surg. 2019;35:147-53.\n 50. Miranda-Mendoza I, Kovoor E, Nassif J, Ferreira H, Wattiez A. Laparos -\ncopic surgery for severe ureteric endometriosis. Eur J Obstet Gynecol \nReprod Biol. 2012;165:275-9.\n 51. Reid S, Condous G. Update on the ultrasound diagnosis of deep pelvic \nendometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;209:50-4.\n 52. Vercellini P , Fedele L, Aimi G, De Giorgi O, Consonni D, Crosignani \nPG. Reproductive performance, pain recurrence and disease relapse \nafter conservative surgical treatment for endometriosis: the predictive \nvalue of the current classification system. Hum Reprod. 2006;21:  \n2679-85.\n 53. Falcone T, Flyckt R. Clinical management of endometriosis. Obstet Gy -\nnecol. 2018;131:1.\n 54. Bafort C, Beebeejaun Y, Tomassetti C, Bosteels J, Duffy JM. Laparos -\ncopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. \n2020;(10):CD011031.\n 55. Wattiez A, Puga M, Albornoz J, Faller E. Surgical strategy in endome -\ntriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013;27:381-92.\n 56. Miranda-Mendoza I, Navarrete-Rey P, Moreno N, Aravena L, Díaz M, \nAbedrapo M. Resección intestinal por endometriosis severa, diagnóstico \ny tratamiento luego de la introducción de la Unidad de Endometriosis: \nrevisión de 18 años en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. \nRev Chil Obstet Ginecol. 2021;86:291-300.\n 57. Durruty VG, Larraín de la C D, Cuello FM, Pomés CC, Vidal AH, Verga -\nra RA, et al. Endometriosis profunda del tabique rectovaginal con com -\npromiso intestinal: manejo quirúrgico con resección segmentaria de \nrectosigmoides. Rev Chil Obstet Ginecol. 2008;73:192-203.\n 58. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus \nablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst \nRev. 2008;(2):CD004992.\n 59. Muzii L, Di Tucci C, Di Feliciantonio M, Galati G, Verrelli L, Donato VD, \net al. Management of endometriomas. Semin Reprod Med. 2017;35:25-30.\n 60. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, Barbieri RL, Marshall LM, \nHunter DJ. Incidence of laparoscopically confirmed endometriosis by \ndemographic, anthropometric, and lifestyle factors. Am J Epidemiol. \n2004;160:784-96.\n 61. de Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infertility: pa -\nthophysiology and management. Lancet. 2010;376:730-8.\n 62. Jin X, Ruiz Beguerie J. Laparoscopic surgery for subfertility related to \nendometriosis: a meta-analysis. Taiwan J Obstet Gynecol. 2014;53:303-8.\n 63. Somigliana E, Vigano P, Benaglia L, Busnelli A, Berlanda N, Vercellini P. \nManagement of endometriosis in the infertile patient. Semin Reprod Med. \n2017;35:31-7.\n 64. Keckstein J, Becker CM, Canis M, Feki A, Grimbizis GF, \nHummelshoj L, et al. Recommendations for the surgical treatment of \nendometriosis. Part  2: deep endometriosis. Hum Reprod Open. \n2020;2020:hoaa002.\n 65. Working group of ESGE, ESHRE, and WES; Saridogan E, Becker CM, \nFeki A, Grimbizis GF, Hummelshoj L, Keckstein J, et al. Recommenda -\ntions for the surgical treatment of endometriosis — part 1: ovarian endo -\nmetrioma. Gynecol Surg. 2017;14:27.\n 66. Coccia ME, Rizzello F, Mariani G, Bulletti C, Palagiano A, Scarselli G. \nOvarian surgery for bilateral endometriomas influences age at menopau -\nse. Hum Reprod. 2011;26:3000-7.\n 67. Busacca M, Riparini J, Somigliana E, Oggioni G, Izzo S, Vignali M, et al. \nPostsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endo -\nmetriomas. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:421-5.\n 68. Vercellini P, Somigliana E, Viganò P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG. \nSurgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. \nHum Reprod. 2009;24:254-69.\n 69. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. \nDiagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil \nSteril. 2015;103:e44-50.\n 70. Donnez J, García-Solares J, Dolmans MM. Ovarian endometriosis and \nfertility preservation: a challenge in 2018. Minerva Ginecol. 2018;70:  \n408-14.\n 71 . Sampson JA. Endometrial carcinoma of the ovary, arising in endometrial \ntissue in that organ. Arch Surg. 1925;10:1-72.\n 72. Altamirano R, Marín MP, Staig P, Nazzal O, Suárez E, Narbona G, et al. \nEndometriosis y carcinoma de celulas claras. Reporte de caso. Rev Chil \nObstet Ginecol. 2018;83:199-202.\n 73. Wei J-J, William J, Bulun S. Endometriosis and ovarian cancer: a review \nof clinical, pathologic, and molecular aspects. Int J Gynecol Pathol. \n2011;30:553-68.\n 74. Grossman DC, Curry SJ, Owens DK, Barry MJ, Davidson KW, \nDoubeni CA, et al. Screening for ovarian cancer: US Preventive Services \nTask Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319:588-94.\n 75. Kobayashi H, Yamada Y, Morioka S, Niiro E, Shigemitsu A, Ito F. Me -\nchanism of pain generation for endometriosis-associated pelvic pain. \nArch Gynecol Obstet. 2014;289:13-21.\n 76. Morotti M, Vincent K, Becker CM. Mechanisms of pain in endometriosis. \nEur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;209:8-13.\n 77. Manríquez V, Sandoval C, Lecannelier J, Naser M, Guzmán R, Valdeve -\nnito R, et al. Neuromodulación en patologías de piso pélvico. Rev Chil \nObstet Ginecol. 2010;75:58-63.\n 78. Koninckx PR, Ussia A, Alsuwaidi S, Amro B, Keckstein J, Adamyan L, \net al. Reconsidering evidence-based management of endometriosis. \nFacts Views Vis Obgyn. 2022;14:225-33.\n 79. Amro B, Ramírez Aristondo ME, Alsuwaidi S, Almaamari B, Hakim Z, \nTahlak M, et al. New understanding of diagnosis, treatment and preven -\ntion of endometriosis. Int J Environ Res Public Health. 2022;19:6725.\n 80. Jarrell JF, Vilos GA, Allaire C, Burgess S, Fortin C, Gerwin R, et al. \nNo.  164  -  Consensus guidelines for the management of chronic pelvic \npain. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40:e747-87.\n 81. Agarwal SK, Chapron C, Giudice LC, Laufer MR, Leyland N, Missmer SA, \net al. Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action. Am J Obstet \nGynecol. 2019;220:354 e1-12.","source_license":"CC0","license_restricted":false}