{"paper_id":"40f50acb-9af2-4179-9e54-157922f2b9f3","body_text":"36\nЭффективная фармакотерапия. 37/2023\nВведение\nХроническая тазовая боль (ХТБ) – боль, возникаю-\nщая в нижних отделах живота (в проекции малого \nтаза) в течение не менее шести месяцев, лишенная \nкакой-либо цикличности, не связанная с органиче-\nской патологией и менструальным циклом [1, 2].\nВ исследовании, в котором оценивали психическое \nсостояние пациенток с  ХТБ, использовали фор-\nмализованные критерии Международной класси-\nфикации болезней 10-го пересмотра. У 20,9 ± 2,7% \nженщин в качестве основного расстройства диаг-\nностирована депрессия [3, 4]. Г руппу риска ХТБ \nсоставляют женщины, перенесшие эмоциональ-\nные потрясения, сильный стресс, подвергшиеся \nсексуальному и  бытовому насилию, страдающие \nпосттравматическим стрессовым расстройством \n(ПТСР). \nХТБ ассоциируется с определенными диагности-\nческими трудностями, поскольку психические рас-\nстройства ошибочно интерпретируют как сомати-\nческую патологию либо, напротив, переоценивают \nсоматический статус при наличии психической \nпатологии. При этом часто отмечается сочетание \nпсихического и соматического симптомокомплек-\nсов [5]. Необходимо отметить, что чаще имеет \nместо недооценка влияния психической патоло-\nгии на развитие ХБТ, при том что она может зна-\nчительно усиливать уже имеющуюся патологию. \nА.Б. Смулевич и соавт. считают, что недооценка \nпсихической патологии напрямую влияет на про -\nгноз ХТБ и ухудшение со стороны соматической \nпатологии [1, 6].\nНа важность понимания психогенных механизмов \nболи указывает A. Graziottin, отмечая, что «лишь \nнемногие врачи считают психогенные факторы серь-\nезными биологическими причинами боли».\nМатериал и методы\nНами был проведен поиск литературы в базах дан-\nных PubMed, Embase, Cochrane Library и Google Ака-\nдемия. Проанализированы систематические обзоры, \nметаанализы и рандомизированные контролируе-\nмые исследования (РКИ), опубликованные в период \nс 1988 по 2023 г. \nХроническая тазовая боль: \nпсихоневрологический взгляд \nна гинекологическую проблему \nХроническая тазовая боль (ХТБ) у женщин является многофакторной проблемой, \nтребующей междисциплинарного подхода, предполагающего командную работу \nакушера-гинеколога и смежных специалистов. У 80% пациенток причины развития \nХТБ являются неорганическими, при этом ежегодно проводится 40% диагностических \nлапароскопических операций и 12% гистерэктомий. К патогенетическим реакциям, \nзапускающим синдром ХТБ, относят повышенную тревожность, неврозы \nи сопутствующий высокий уровень стресса. Каскад таких реакций приводит \nк формированию порочного круга. ХТБ напрямую влияет на социальную жизнь \nженщин. Около 15% женщин с ХТБ не могут работать, а у 45% заметно снижается \nпродуктивность. Лечение психоэмоциональной составляющей ХТБ – приоритетная \nзадача акушера-гинеколога. \nКлючевые слова: хроническая тазовая боль, лапароскопия, \nпсихосоматика, генерализованное тревожное расстройство, эндометриоз\n1 Московский \nгосударственный \nмедико-\nстоматологический \nуниверситет  \nим. А.И. Евдокимова\n2 Российская детская \nклиническая \nбольница Российского \nнационального \nисследовательского \nмедицинского \nуниверситета  \nим. Н.И. Пирогова\n3 Российский \nнациональный \nисследовательский \nмедицинский \nуниверситет  \nим. Н.И. Пирогова \n4 Центр охраны \nрепродуктивного \nздоровья подростков \nМосковской области \nна базе ГБУЗ \n«Долгопрудненская \nцентральная городская \nбольница»\n5 Национальный \nмедико-хирургический \nцентр  \nим. Н.И. Пирогова \nЕ.В. Сибирская, д.м.н., проф. 1, 2, 3, 4, П.О. Никифорова 5\nАдрес для переписки: Елена Викторовна Сибирская, elsibirskaya@yandex.ru \nДля цитирования: Сибирская Е.В., Никифорова П.О. Хроническая тазовая боль: неврологический взгляд на гинекологическую \nпроблему. Эффективная фармакотерапия. 2023; 19 (37): 36–39.\nDOI 10.33978/2307-3586-2023-19-37-36-39\nОбзор\n\n37\nАкушерство и гинекология\nРезультаты и обсуждение\nВсего выявлено восемь систематических обзоров, \nшесть метаанализов и 11 РКИ. После анализа они \nбыли включены в данный обзор. \nВ клинической практике встречаются два варианта \nпсихических расстройств при ХТБ. Первый вариант \nподразумевает психопатологическую симптомати-\nку, развившуюся вторично на  фоне уже имеющей-\nся тазовой боли. ХТБ вследствие гинекологической \nпатологии провоцирует развитие или усугубление \nпсихических заболеваний, что в свою очередь может \nусиливать болевые ощущения. Ярким примером слу -\nжит усиление болевого синдрома на фоне стрессового \nфактора у девочек подросткового периода при эндо-\nметриозе [7].\nP .  Latthe и  соавт. изучали 54 различных фактора, \nвлияющих на дисменорею, диспареунию и ХТБ. Дис-\nпареуния связана с менопаузой, воспалительными \nзаболеваниями органов малого таза, предшествую-\nщим сексуальным насилием, а также тревогой и де-\nпрессией. Дисменорея ассоциируется с более млад-\nшим возрастом (до 30 лет), низким индексом массы \nтела, курением, ранним менархе (до 12 лет),  ги-\nперполименореей, отсутствием родов в анамнезе, \nвыраженным предменструальным синдромом, хи-\nрургической стерилизацией, клиническими про-\nявлениями воспалительных заболеваний органов \nмалого таза, сексуальным насилием и психосомати-\nческой симптоматикой. К факторам, провоцирую -\nщим боль при ХТБ, относят злоупотребление нарко-\nтиками и  алкоголем, привычное невынашивание, \nвоспалительные заболевания органов малого таза, \nкесарево сечение в анамнезе, органическую патоло-\nгию органов малого таза, психологические травмы, \nневрозы и депрессии [8].\nN. Zaks и  соавт. анализировали взаимосвязь мен -\nтальных заболеваний и патологии репродуктивной \nсистемы, в частности, у женщин с ХТБ. У становле-\nна статистически значимая корреляция между ХТБ \nи депрессией по сравнению с контрольной группой. \nТревожные расстройства в ряде исследований также \nобусловлены ХТБ. В ряде исследований статистиче -\nская значимость не выявлена. Согласно данным ме-\nтаанализа, у женщин с аффективным расстройством \nриск развития ХТБ в 1,7–4 раза выше, чем у женщин \nконтрольной группы [9].\nВ исследовании И.Р . Айриянц и соавт. показано, что \nболь при ХТБ и сопутствующем ипохондрическом \nрасстройстве носит монотонный, стойкий характер, \nотличается четкостью локализации, отсутствием ир-\nрадиации и вегетативных симптомов, а также неза-\nвисимостью от внешних воздействий [10]. Сомати-\nческие ощущения (телесные сенсации, покалывания, \nболь) сочетаются со сверхценными и обсессивно-фо-\nбическими нарушениями. Ключевая жалоба, кото-\nрую предъявляют больные, – недифференцирован-\nное, неизлечимое, тяжелое заболевание. Мотивацией \nобращения больных за медицинской помощью слу -\nжит подтверждение предполагаемой ими патологии \n[11–14].\nОбзор\nP . Vercellini и соавт. оценивали варианты терапии при \nХТБ, в том числе варианты альтернативного лечения. \nПоказано, что комбинированная медикаментозная \nтерапия препаратами с различным механизмом дей-\nствия способна улучшить терапевтические резуль-\nтаты. Операции, предполагающие тазовую денерва-\nцию, следует проводить только в отдельных случаях, \nпоскольку на сегодняшний день их эффективность \nне доказана. Предложено несколько альтернативных \nнеинвазивных методик, включающих упражнения, \nкогнитивную и поведенческую терапию, физиотера-\nпию, модификацию образа жизни и диеты, массаж \nи иглоукалывание. После реализации репродуктив-\nной функции в качестве варианта лечения можно \nрассмотреть  гистерэктомию. Однако позитивный \nэффект от оперативного лечения не превышает 60–\n70%. У 3–5% прооперированных пациенток наблю-\nдается ухудшение симптомов или появление новых. \nЛечение ХТБ, как правило, требует принятия кон-\nцепции управления, а не лечения симптомов [15].\nВ исследовании T. Brooks и соавт. выявлены потен-\nциальные предикторы депрессии, тревоги и показа-\nтелей стресса, которые потенцируют развитие ХТБ. \nИсследователи установили, что факторами депрес-\nсии являются тяжесть боли в  настоящий момент, \nэпизоды боли в  анамнезе, предшествующий опыт \nсексуального насилия, негативный опыт боли в дет-\nстве и отсутствие беременности. Тревожность связа-\nна с тяжестью боли в настоящий момент, эпизодами \nболи в анамнезе, предшествующим опытом сексуаль -\nного насилия, более ранним возрастом наступления \nменархе и  молодым возрастом. Стресс напрямую \nкоррелирует с тяжестью боли в настоящий момент, \nэпизодами боли в анамнезе, предшествующим опы -\nтом сексуального насилия и молодым возрастом [16].\nВ проспективном когортном исследовании у женщин \nс гистерэктомией по поводу ХТБ оценивали интен-\nсивность и характеристику боли через шесть меся-\nцев после операции. У 71,6% больных сохранялись \nболевые ощущения, у 11,9% пациенток боль носила \nпостоянный характер [17].\nВ серии клинических случаев рассматривали взаи-\nмосвязь между стилем воспитания, катастрофиза-\nцией боли, тревогой, депрессией у женщин с ХТБ. \nПоказано, что недостаток материнской заботы ассо-\nциируется с более высоким риском ХТБ – 60,7%, тре-\nвоги – 79,7%, депрессии – 73,2% и физического наси-\nлия – 31,7%. Выявлена положительная корреляция \nмежду катастрофизацией и интенсивностью боли \n(r = 0,342; p < 0,001), тревогой (r = 0,271; p = 0,002), \nдепрессией (r = 0,272; p = 0,002) и материнской ги-\nперопекой (r = 0,185; р = 0,046). Обнаружена отри-\nцательная корреляция между тревожностью и мате-\nринской (r = -0,184; p = 0,047) и отцовской заботой \n(r = -0,286; p = 0,006), а также между депрессией \nи как материнской (r = -0,219; p = 0,018), так и отцов-\nской заботой (r = -0,219; p = 0,018). Данные результа-\nты указывают на значительную взаимо  связь стиля \nвоспитания с катастрофизацией боли, психическим \nздоровьем женщин с ХТБ и восприятием боли [18].\n\n38\nЭффективная фармакотерапия. 37/2023\nХТБ у женщин требует междисциплинарного подхо-\nда, включающего учет психоневрологического про-\nфиля больных [19–21]. Сопутствующее психонев-\nрологическое состояние ухудшает прогноз, течение \nи интенсивность боли при ХТБ [22].\nВ ряде исследований выявлена статистически значи-\nмая корреляция между ХТБ и депрессией по сравне-\nнию с контрольной группой [23–30]. Тревожные рас-\nстройства также ассоциируются с ХТБ [23, 25, 26, 28, \n29]. В ряде исследований статистическая значимость \nне обнаружена [24, 27].\nСледует отметить, что к причинам ХТБ, которые выяв-\nляются при диагностической лапароскопии, относятся \nэндометриоз, спаечный процесс в малом тазу с распро-\nстранением на кишечник, отсутствие органической па-\nтологии [31, 32]. Это подтверждает теорию, что не всег-\nда боль носит психоневрологический характер. \nИсследователи изучали корреляцию депрессии в за-\nвисимости от наличия или отсутствия результатов \nлапароскопии. Статистически значимых данных \nне зарегистрировано [27].\nВ исследовании 100 случаев эндометриоза у пациен-\nток с сопутствующим ХТБ уровень депрессии был \nзначительно выше, чем у пациенток без ХТБ. Это \nсвидетельствует о  том, что боль потенцирует де-\nпрессию [28]. Однако в другом исследовании высо-\nкий уровень депрессии и тревожного расстройства \nу женщин с ХТБ не был связан с интенсивностью или \nпродолжительностью боли [26].\nВ ряде исследований пытались обнаружить вза -\nимосвязь между аффективными расстройствами \nв аспекте сексуальной травмы в прошлом. В пи -\nлотном исследовании ХТБ и депрессия наблюда -\nлись только среди жертв сексуального насилия \nв детском возрасте. В 12 из 16 случаев имела место \nХТБ с  депрессивными явлениями, первый эпи\n-\nзод депрессии отмечался до первых симптомов \nХТБ [30]. В последующем исследовании взаимос\n-\nвязь частоты сексуальной травмы в детстве была \nсопоставима с данными по популяции (2 из 50), \nно  при этом отмечалась значительная разница \nв группе с ХТБ (12 из 50) [31]. Тем не менее в ана\n-\nлогичном исследовании подобная взаимосвязь от -\nсутствовала [29].\nВ  исследовании V .M.E. Siqueira-Campos и  соавт. \nу  пациенток с  ХТБ по  сравнению с  женщинами \nконтрольной группы такой фактор, как физическое \nи  сексуальное насилие, был связан с  депрессией \nи тревожным расстройством, но не коррелировал \nс частотой ХТБ [25].\nВ другом исследовании эмоциональные потрясения \nв детском возрасте (включая сексуальное насилие) \nу пациенток с ХТБ и пациенток контрольной группы \nбыли статистически незначимы [24].\n Заключение\nЛечение пациенток с ХТБ при исключении органи-\nческой патологии должно предполагать мультидис-\nциплинарный подход с привлечением смежных спе-\nциалистов. Назначая пациенткам с сопутствующим \nаффективным расстройством медикаментозную те-\nрапию, не следует забывать о психоповеденческой.  \nЛитература\n1. Grinberg K., Sela Y ., Nissanholtz-Gannot R. New insights about chronic pelvic pain syndrome (CPPS). Int. J. Environ Res. \nPublic Health. 2020; 17 (9): 3005.\n2. Богушевская Ю.В., Бакина Ю.А. Особенности типов отношения к болезни у женщин с разной продолжительностью \nтечения соматизированных расстройств. Российский психологический журнал. 2019; 16 (4): 22–33.\n3. Lamvu G., Carrillo J., Ouyang C., Rapkin A. Chronic pelvic pain in women: a review. JAMA. 2021; 325 (23): 2381–2391.\n4. Айриянц И.Р ., Ягубов М.И. Хроническая тазовая боль в сексологической практике. Социальная и клиническая \nпсихиатрия. 2020; 30 (3): 93–99. \n5. Vincent K., Evans E. An update on the management of chronic pelvic pain in women. Anaesthesia. 2021; 76 (Suppl. 4): \n96–107. \n6. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи). \nПсихиатрия и психофармакотерапия. 2000; 2 (2): 36–40. \n7. Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Тарбая Н.О. Проблема эндометриоза у девочек-подростков (обзор литературы). \nПроблемы репродукции. 2016; 22 (3).\n8. Latthe P ., Mignini L., Gray R., et al. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ. 2006; \n332 (7544): 749–755.\n9. Zaks N., Batuure A., Lin E., et al. Association between mental health and reproductive system disorders in women: \na systematic review and meta-analysis. JAMA Netw. Open. 2023; 6 (4): e238685.\n10. Айриянц И.Р ., Ягубов М.И. Синдром хронической тазовой боли: психопатологический и сексопатологический \nаспекты. Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. 2019; 10 (4): 696–706. \n11. Александровский Ю.А., Бухановский А.О., Волель Б.А. и др. Пограничная психиатрия и психосоматика. М.: КноРус, \n2021.\n12. Siqueira-Campos V .M.E., Da Luz R.A., de Deus J.M., et al. Anxiety and depression in women with and without chronic \npelvic pain: prevalence and associated factors. J. Pain Res. 2019; 12: 1223–1233.\n13. Тапильская Н.И., Миронова А.В., Силаева Е.А. и др. Синдром хронической тазовой боли у женщин: факторы риска, \nалгоритмы дифференциальной диагностики, лечения и профилактики. Проблемы репродукции. 2021; 27 (2): 56–64. \nОбзор\n\n39\nАкушерство и гинекология\n14. Ивашкина М.Г ., Чернов Д.Н., Радчикова Н.П. и др. Сравнительный анализ психометрических характеристик \nметодик для изучения копинг-стратегий. Способности и ментальные ресурсы человека в мире глобальных перемен. \n2020; 1743–1752.\n15. Vercellini P ., Viganò P ., Somigliana E., et al. Medical, surgical and alternative treatments for chronic pelvic pain in women: \na descriptive review. Gynecol. Endocrinol. 2009; 25 (4): 208–221.\n16. Brooks T., Sharp R., Evans S., et al. Predictors of depression, anxiety and stress indicators in a cohort of women with chronic \npelvic pain. J. Pain Res. 2020; 10:  527–536.\n17. As-Sanie S., Till S.R., Schrepf A.D., et al. Incidence and predictors of persistent pelvic pain following hysterectomy in women \nwith chronic pelvic pain. Am. J. Obstet. Gynecol. 2021; 225 (5): 568.e1–568.e11.\n18. Stones R.W ., Price C. Health services for women with chronic pelvic pain. J. Royal Soc. Med. 2020; 95 (11): 531–535.\n19. Радзинский В.Е., Оразов М.Р ., Костин И.Н. Хроническая тазовая боль в гинекологической практике. Доктор. ру. \n2019; 7 (162): 30–35. \n20. Ghai V ., Subramanian V ., Jan H., et al. A systematic review on reported outcomes and outcome measures in female idiopathic \nchronic pelvic pain for the development of a core outcome set. BJOG. 2021; 128 (4): 628–634.\n21. Ахтамова Н.А., Закирова Н.И., Каримова Г .С. и др. Синдром хронической тазовой боли – современный взгляд \nна проблему (обзор литературы). Достижения науки и образования. 2019; 12 (53): 91–95. \n22. Ghai V ., Subramanian V ., Jan H., et al. A meta-synthesis of qualitative literature on female chronic pelvic pain \nfor the development of a core outcome set: a systematic review. Int. Urogynecol. J. 2021; 32 (5): 1187–1194.\n23. Walker E.A., Katon W .J., Hansom J., et al. Psychiatric diagnoses and sexual victimization in women with chronic pelvic pain. \nPsychosomatics. 1995; 36 (6):  531–540. \n24. Osório F .L., Carvalho A.C.F ., Donadon M.F ., et al. Chronic pelvic pain, psychiatric disorders and early emotional traumas: \nresults of a cross-sectional case-control study. World J. Psychiatry. 2016; 6 (3): 339–344.\n25. Siqueira-Campos V .M.E., Da Luz R.A., de Deus J.M., et al. Anxiety and depression in women with and without chronic \npelvic pain: prevalence and associated factors. J. Pain Res. 2019; 12: 1223–1233.\n26. Romão A.P .M.S., Gorayeb R., Romão G.S., et al. High levels of anxiety and depression have a negative effect on quality of life \nof women with chronic pelvic pain. Int. J. Clin. Pract. 2009; 63 (5): 707–711.\n27. Hodgkiss A.D., Sufraz R., Watson J.P . Psychiatric morbidity and illness behavior in women with chronic pelvic pain. \nJ. Psychosom. Res. 1994; 38 (1): 3–9. \n28. Lorençatto C., Petta C.A., Navarro M.J., et al. Depression in women with endometriosis with and without chronic pelvic \npain. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2006; 85 (1): 88–92.\n29. Slocumb J.C., Kellner R., Rosenfeld R.C., et al. Anxiety and depression in patients with the abdominal pelvic pain syndrome. \nGen. Hosp. Psychiatry. 1989;  11 (1): 48–53. \n30. Harrop-Griffiths J., Katon W ., Walker E., et al. The association between chronic pelvic pain, psychiatric diagnoses, \nand childhood sexual abuse. Obstet. Gynecol. 1988; 71 (4): 589–594.\n31. Laborda E., Clarke A., Carpenter T. The threshold for laparoscopy for pelvic pain.  Obstet. Gynaecol. 2010; 12 (1): 7–12.\n32. Neis K.J., Neis F . Chronic pelvic pain: cause, diagnosis and therapy from a gynaecologist’s and an endoscopist’s point of view. \nGynecol. Endocrinol. 2009;  25 (11): 757–761. \nChronic Pelvic Pain: a Neuropsychiatric View of the Gynecological Problem\nY e.V . Sibirskaya, PhD, Prof.1, 2, 3, 4, P .O. Nikiforova5\n1 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry\n2 Russian Children's Clinical Hospital of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University\n3 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University\n4 Center for Reproductive Health of Adolescents in the Moscow Region on the basis of the Dolgoprudnenskaya Central City \nHospital\n5 N.I. Pirogov National Medical and Surgical Center\nContact person: Y elena V . Sibirskaya, elsibirskaya@yandex.ru\nChronic pelvic pain (CPP) in women is a multifactorial problem that requires an interdisciplinary approach \ninvolving the teamwork of an obstetrician-gynecologist and related specialists. In 80% of patients the causes of CPP \nare inorganic, while 40% of diagnostic laparoscopic operations and 12% of hysterectomies are performed annually. \nPathogenetic reactions triggering CPP syndrome include increased anxiety, neurosis and concomitant high levels \nof stress. A cascade of such reactions leads to the formation of a vicious circle. CPP directly affects the social life \nof women. About 15% of women with CPP cannot work, and 45% have a noticeable decrease in productivity. \nTreatment of the psychoemotional component of CPP is a priority task of an obstetrician-gynecologist.\nKeywords: chronic pelvic pain, laparoscopy, psychosomatics, generalized anxiety disorder, endometriosis\nОбзор","source_license":"CC0","license_restricted":false}