{"paper_id":"3a1133b0-7455-4b02-a46d-dcc4883e9810","body_text":"JOÃO ANTONIO DIAS JUNIOR \n \n \n \n \n \nAvaliação do percentual de células Natural Killer e de auto-\nanticorpos em sangue periférico de pacientes com \nendometriose pélvica \n \n \n \nTese apresentada à Faculd ade de Medicina da \nUniversidade de São Paulo para a obtenção do \ntítulo de Doutor em Ciências \n \nPrograma de: Obstetrícia e Ginecologia \nOrientador: Prof. Dr. Mauricio Simões Abrão \n \n      \n \n \n \nSÃO PAULO \n2010 \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nDados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) \nPreparada pela Biblioteca da \nFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo \n \nreprodução autorizada pelo autor \n \n \n \n \n \n \n \n   \n             Dias Junior, João Antonio \n      Avaliação do percentual de células Natural Killer e de auto-anticorpos em \nsangue periférico de pacientes com endometriose pélvica  /  João Antonio Dias \nJunior.  --  São Paulo, 2010. \n \n    Tese(doutorado)--Faculdade de Medi cina da Universidade de São Paulo. \nPrograma de Obstetrícia e Ginecologia. \n \n    Orientador: Mauricio Simões Abrão.  \n      \n   \n \nDescritores:  1.Endometriose  2.Células natural Killer  3.Autoanticorpos  \n4.Marcadores biológicos   \n \n \n  \nUSP/FM/DBD-195/10 \n \n   \n \n \n\n \nDEDICATÓRIA \n \n \nAos meus pais, João e Vera, pelo apoio, presença, amor e pelo eterno \nexemplo em todos os aspectos de minha vida. \n \n \n \nAos meus queridos irmãos Rodrigo, Thiago e Daniel, companheiros e \nAMIGOS inseparáveis. \n \n \n     \nÀ minha amada esposa Ana Luisa, pelo amor incondicional, pelo \napoio, por toda a segurança e companheirismo.  \nAo meu filho Pedro, que me permite diariamente redescobrir as \nalegrias de viver. \n \n\n \nAGRADECIMENTOS \n \n \nUm agradecimento especial ao meu orientador Professor Doutor Mauricio \nSimões Abrão, por ter me oferecido a oportunidade começar a pensar \ncientificamente durante minha residência médica, pelas inúmeras \noportunidades profissionais oferecidas, pelos conselhos e convivência \npessoal que nos tornaram amigos; \nAo Doutor Sérgio Podgaec, mais um amigo que conquistei enquanto \ndiscutíamos ciência e trabalhávamos juntos; \nAo Doutor Ricardo Manoel de Oliveira por todo auxílio e disponibilidade na \nexecução deste trabalho; \nAo Professor Doutor Edmund Chada Baracat pela oportunidade de \nrealizar pós-graduação na Faculdade de Medicina da Universidade de São \nPaulo e pela  importante colaboração na revisão deste trabalho; \nAos colegas Doutores Luiz Flávio Cordeiro Fernandes, Midgley \nGonzales, Flávia Fairbanks, Patrick Bellelis, Letícia Coeho, Paula \nFagundes e todos os outros membros do setor de endometriose pelo apoio \ne disponibilidade; \nA Sra Anna Cristina todos os funcionários da RDO Diagnósticos Médicos \npelo auxílio e realização dos exames laboratoriais  deste trabalho; \nÀ Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, pela \ncontribuição financeira que viabilizou esta pesquisa; \nA Sra Luciana Nucci pela dedicação à avaliação estatística; \nÀs pacientes, motivo pelo qual estudamos e pesquisamos, por permitirem a \nrealização deste trabalho. \n \n\n \nNORMATIZAÇÃO ADOTADA \n \n \n \nEsta tese está de acordo com as segui ntes normas, em vigor no momento \ndesta publicação: \n \nReferências: adaptado de International Committee of Medical Journals \nEditors (Vancouver); \n \nUniversidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e \nDocumentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e \nmonografias. \nElaborado por Anneliese Carneiro da C unha, Maria Julia de A. L. Freddi, \nMaria F. Crestana, Marinalva de S ouza Aragão, Suely Campos Cardoso, \nValéria Vilhena. 2a ed. São Paulo: Se rviço de Biblioteca e Documentação; \n2005. \n \nAbreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals \nIndexed in Index Medicus. \n \n \n \n\n \nSUMÁRIO \n \nLista de Abreviaturas \nLista de Tabelas \nLista de Figuras e Gráficos \nResumo \nSummary \n1 \n INTRODUÇÃO ........................................................................................ 1 \n2  OBJETIVOS .......................................................................................... 18 \n3  MÉTODOS ............................................................................................ 19 \n4  RESULTADOS ...................................................................................... 36 \n5  DISCUSSÃO ......................................................................................... 51 \n6    CONCLUSÕES ..................................................................................... 74 \n7    ANEXOS ................................................................................................ 75  \n8    REFERÊNCIAS ..................................................................................... 87 \n \n \n \n\n \nLISTA DE ABREVIATURAS \n \n \nANA -  Anticorpos antinucleares \nAc -  Anticorpo  \naCL -  Anticardiolipina \naPS -  Antifosfatidilserina \nAnti-TG -  Anti-tireoglobulina \nAnti-TPO -  Anti-Tireoperoxidase \nASRM -  American Society for Reproductive Medicine ou Sociedade \nAmericana de Medicina Reprodutiva \nCD -  Cluster of Differentiation ou Grupamento de diferenciação \nCPH -  Complexo Principal de Histocompatibilidade \nEDTA  -  ethylenediaminetetraacetic acid ou ácido \netilenodiaminotetracético \nELISA -  Ensaio de imunoabsorção ligado a enzima \nESHRE -  European Society of Human Reproduction and Embryology ou \nSociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia \nFAPESP -  Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo \nHLA -  human leukocyte antigen ou antígeno leucocitário humano \nHCFMUSP -  Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da \nUniversidade de São Paulo \nIgA -  Imunoglobulina A \nIgE -  Imunoglobulina E \nIgG -  Imunoglobulina G \nIgM -  Imunoglobulina M \nIFN gama  -  Interferon Gama \nIC -  Intervalo de confiança \nIL -  Interleucina \nKIR -  Killer Imunoglobulin-like receptor  ou receptores de membrana \ndas células NK semelhantes a imunoglobulinas \nLES -  Lúpus Eritematoso Sistêmico \nn -  número de pacientes \nNK -  natural killer \nROC curve -  receiver operator characteristic curve \n\n \nLISTA DE TABELAS \n \nTabela 1 -  Características clínic as das pacientes estudadas ..................... 37 \nTabela 2 -  Achados cirúrgicos e histopatológicos das pacientes com \nendometriose ............................................................................. 38 \nTabela 3 -  Dosagem de células NK  e auto-anticorpo s nas pacientes \ncom e sem endometriose .......................................................... 39 \nTabela 4 -  Achados Laboratoriais das  pacientes divididas conforme a \nfase do ciclo menstrual. ............................................................. 40 \nTabela 5 -  Dosagem de células NK  e auto-anticorpo s nas pacientes \nsem e com endometriose, divididas conforme o \nestadiamento ............................................................................. 42 \nTabela 6 -  Achados Laboratoriais das pacientes estudadas, divididas \nconforme o local comprometido pela endometriose .................. 43 \nTabela 7 –  Achados Laboratoriais das pacientes estudadas, divididas \nconforme o local comprometido pela endometriose, \ndestacando-se as pacientes com comprometimento de \nretossigmóide ............................................................................ 44 \nTabela 8 -  Achados Laboratoriais das pacientes com endometriose, \ndivididas conforme a classificação histológica da \nendometriose ............................................................................. 45 \nTabela 9 -  Sensibilidade e especifi cidade, valores preditivos positivo, \nnegativo e acurácia do percent ual das células NK na \npredição de endometriose de retossigmóide ............................. 48 \nTabela 10 -  Regressão logística para o diagnóstico endometriose de \nretossigmóide ............................................................................ 49 \nTabela 11 -  Resultados em modelo de probabilidades para endometriose \nde retossigmóide ....................................................................... 50 \n \n \n \n\n \nLISTA DE FIGURAS \n \nFigura 1 -  Representação esquemática resumida do sistema imune. ............ 5 \nFigura 2 -  Dinâmica do estudo ..................................................................... 23 \nFigura 3 -  Classificação da American Society for Reproductive Medicine \nrevisada em 1996, extraída do texto original ............................... 26 \nFigura 4 -  Fotos de videolaparoscopi a em pacientes com endometriose \nperitoneal superficial .................................................................... 27 \nFigura 5 -  Fotos de laparoscopia em pacientes com endometriomas \novarianos ..................................................................................... 28 \nFigura 6 -  Fotos de laparoscopia em pacientes com endometriose \nprofunda intestinal ........................................................................ 28 \nFigura 7 -  Fotomicrografias ópticas de espécimes com endometriose ......... 30 \nFigura 8 -  Laudo ilustrativo emitido após citometria de fluxo para \nquantificação de células Natural Killer em citômetro de fluxo \nFACSCalibur ............................................................................. 32 \n \n \nLISTA DE GRÁFICOS \n \nGráfico 1 -  Curva RO C, analisando sensibilidade e especificidade do \npercentual de células NK par a predição de endometriose, \nendometriose profunda ou endometriose com \ncomprometimento de retossigmóide .......................................... 47 \n \n\n \nRESUMO  \n \nDias Junior JA. Avaliação do percentual de célula s Natural Killer e de auto-\nanticorpos em sangue periférico de pa cientes com endometriose pélvica  \n[tese]. São Paulo: Faculdade de Medi cina, Universidade de São Paulo; \n2010. 95p. \n \nObjetivo: o objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de auto-\nanticorpos e a dosagem da concentração de células Natural Killer (NK)  no \nsangue periférico em pacientes com endometriose. Métodos: Entre \ndezembro de 2004 e dezembro de 2007 foram avaliadas 155 pacientes \nsubmetidas a videolaparoscopia,  divididas em um grupo sem \nendometriose(n=55) e outro com endome triose (n=100). Foi coletada \namostra de sangue periférico de todas  as pacientes no momento da \nlaparoscopia e nessa amostra foi rea lizada a quantificação do percentual de \ncélulas NK em relação aos linfócitos perif éricos (por citometria de fluxo), e a \ndeterminação dos seguintes auto-anticorpos: anticorpos antinucleares (ANA, \npor imunofluorescência indireta),  anticorpos antit ireoglobulina e \nantiperoxidase (anti-TG  e anti-TPO, por eletr oquimioluminescência), \nanticorpos anticardilipina e antifosfatid ilserina (aCL e aPS IgG, IgM e IgA, \ntodos por ensaio imunoenzimático). Al ém da presença de endometriose, \nessas pacientes também foram avaliadas  quanto ao estadiamento, os locais \nde doença, relações com a fase do ciclo,  e a classificação histológica dessa \ndoença. Resultados: as pacientes com endometriose apresentaram \npercentual de células NK (média  DP de 15,3  9,8%) superiores àquelas \nsem a doença (média DP de 10,6 5,8%), p<0,001. Quanto aos auto-\nanticorpos, as portadoras de endom etriose também apresentaram \npositividade para ANA mais  frequentemente (33%) que as pacientes do \ngrupo controle (12,7%), p=0,006. Quanto aos anti-TG, anti-TPO, anti-CL \n(IgG, IgM e IgA) e aPS ( IgG, IgM e Ig A), não houve diferenças estatísticas \nquanto à sua positividade. As célula s NK também mostraram-se mais \nelevadas nas protadoras de endomet riose em estádios avançados e \nnaquelas com comprometimento de retossigmóide, grupo no qual \nencontramos o maior percent ual de células NK com concentração média de \n19,8 10,3%. Concentrações de células NK ≥ 12,5% podem ser usadas \ncomo marcadores de endometriose em re tossigmóide, com sensibilidade de \n73% e especificidade de 65%. Utilizando-se de um modelo estatístico de \nprobabilidades, demonstramos que a ssociação desse marcador (NK ≥ \n12,5%) com a presença de sintomas como  dor e/ou sangramento intestinal \ndurante a menstruação nos possibilit ou estimar uma probabilidade de \ncomprometimento de retossigmóide de 60,4%. Conclusões:  pacientes com \n\n \nendometriose apresentam maior concent ração de células NK periféricas, \nalém de maior prevalência de ANA positivo em relação àquelas sem \nendometriose. As células NK aument am nas pacientes com endometriose \npredominantemente nos estádios av ançados, com comprometimento de \nretossigmóide. Nesse sentido poder iam ser utilizadas como marcadores \ndiagnósticos desse tipo de comprome timento da doença, principalmente se \nforem avaliadas em conjunto com os sintomas das pacientes. \n \nDescritores: 1.Endometriose  2.Células Natura l Killer  3.Auto-anticorpos  \n4.Marcadores biológicos \n \n\n \nSUMMARY  \n \nDias Junior JA. Evaluation of the percentage of  natural killer cells and \nautoantibodies in the peripheral blood of  patients with pelvic endometriosis  \n[thesis]. São Paulo: “Faculdade de M edicina, Universidade de São Paulo”; \n2010. 95p. \n \nObjectives: The objective of this study was to evaluate the prevalence of \nautoantibodies and the perc entage of natural killer  (NK) cells in the \nperipheral blood of pati ents with endometriosis. Methods: Between \nDecember 2004 and December 200 7, 155 patients submitted to \nvideolaparoscopy were evaluated.  Pati ents were divided into two groups: \none group of women wit hout endometriosis (n = 55)  and another in which all \nthe women had endometriosis (n = 100).  Samples of peripheral blood were \ncollected from all the pati ents at the time of laparoscopy and flow cytometry \nwas used to determine the percentage of NK cells in relation to peripheral \nblood lymphocytes in these samples.   In addition, the following \nautoantibodies were measured: antinucle ar antibodies (ANA) by indirect \nimmunofluorescence, anti-thyroglob ulin and anti-thyroid peroxidase \nantibodies (anti-TG and anti-TPO) by electroc hemiluminescence, and \nanticardiolipin and anti-phosphatidylserine antibodies (aCL and aPS IgG, IgM \nand IgA), all performed using immunoenzym atic assay.  In addition to the \npresence of endometriosis, these patient s were also evaluated with respect \nto staging, to the sites of the disease,  any association wit h the phase of the \nmenstrual cycle and the histological  classification of the disease. \nResults: The patients with endometriosis had a higher percentage of NK \ncells (15.3 ± 9.8%; mean ± SD) compar ed to those without the disease (10.6 \n± 5.8%; mean ± SD), (p<0.001).  Eval uation of the aut oantibodies showed \nthat positivity for ANA was more common in the group of patients with \nendometriosis (33%) compared to the patie nts in the contro l group (12.7%), \n(p = 0.006).  With respect to anti-T G, anti-TPO, aCL (IgG, IgM and IgA) and \naPS (IgG, IgM and IgA), no statistically significant differences were found \nbetween the groups of patients with or without endometriosis. NK cell \nconcentrations were also found to be higher in patients with advanced stages \nof endometriosis and in thos e in whom the rectosigmoid was affected by the \ndisease, this being the group in which the highes t percentage of NK cells \nwas found, with mean concentrations of 19.8 ± 10.3%.  NK cell \nconcentrations ≥ 12.5% may be used as markers of endometriosis of the \nrectosigmoid, with sensitivity of 73%  and specificity of 65%. Using a \nstatistical model of probability, these fi ndings showed that the association of \nthis marker (NK ≥ 12.5%) with the presence of symptoms such as pain \n\n \nand/or intestinal bleeding during menstr uation permitted an estimation to be \nmade of a likelihood of 60.4% of  rectosigmoid endometriosis. \nConclusions: Patients with endometriosis have higher percentages of \nperipheral NK cells, as well as a gr eater prevalence of positive ANA \ncompared to those without  endometriosis. The concentration of peripheral \nNK cells increases in pat ients with endometriosis, pr edominantly in patients \nwith advanced stages of the disease and th ose in whom the rectosigmoid is \naffected. Therefore, the concentration of  NK cells in peri pheral blood could \nbe used as a diagnostic marker of this  type of endometriosis, particularly \nwhen evaluated together with patients’ symptoms. \n \nDescriptors: 1.Endometriosis  2.Natural Ki ller cells  3.Autoantibodies  \n4.Biological markers \n \n\nIntrodução 1\n \n \n \n1  INTRODUÇÃO \n \n \nA endometriose é uma doença que compromete 10-15% das \nmulheres na menacme, caracterizada pelo desenvolvimento de tecido \nendometrial (epitélio glandul ar e/ou estroma) em loca lização extra-uterina, \nnormalmente nos ovários e peritônio pélvi co e mais raramente em porções \ndos tratos digestivo e ur inário (Giudice e Kao, 2004). Os sintomas mais \nfreqüentes são dismenorréia, dispareun ia de profundidade, dor pélvica \nacíclica,  infertilidade, além de sint omas intestinais e urinários cíclicos \n(Bulun, 2009). As portadoras dessa afecção podem esperar muito tempo \ndesde o início dos sintomas até que se faça o diagnóstico, percorrendo \nhospitais e consultórios por até 7 anos desde o início dos sintomas até que o \ndiagnóstico seja estabelecido (Arruda et al., 2003).   \nOs implantes de endometriose podem  ser em superficiais e \nprofundos, na dependência de apresen tarem-se com profundidade de \ninfiltração menor ou maior/igual a 5mm, tendo sido demonstrado que a \ndoença profunda relacionada-se a maior intensidade de dor (Cornillie  et al. , \n1990). Nisolle e Donnez, em 1997, lanç aram um conceito que dividiu a \nendometriose em três doenças distintas: peritoneal superficial, ovariana e de \nsepto retovaginal. A doença peritoneal  seria uma doença superficial com \nmenos que 5mm de prof undidade, a ovariana incl uiria os implantes \n\nIntrodução 2\nsuperficiais de ovário e os endometriomas. Já doença que naquele momento \nfoi chamada de septo retovaginal, seri a aquela que causar ia obliteração do \nfundo-de-saco posterior (Nisolle & Donnez, 1997). Hoje denominada doença \nprofunda, caracteriza-se por focos de profundidade superior a 5mm \nacometendo as regiões retro-cervical , para-cervical, septo reto-vaginal, \ndiversas porções do tubo digestivo como retossigmóide, além de  ureteres e \nbexiga (Chapron et al., 2004). \nDentre as teorias clássicas sobre a etiopatogenia da doença destacam-\nse a da menstruação retrograda (Sampson, 1927) e da metaplasia celômica \n(Meyer, 1919). Contudo a presença de células endometriais viáveis durante \na menstruação é encontrada em até 90% das mulheres (Halme  et al., 1984), \nno entanto nem todas desenvolvem a doenç a, o que sugere a contribuição \nde  outros fatores para o desenvolvimento da doença. \nExistem evidências de que fatore s imunológicos, inflamatórios, \ngenéticos e ambientais tenham impor tância nos processos que permitem \nque as células endometri ais localizadas em ambi ente extra-uterino se \nimplantem e/ou desenvolvam, permiti ndo o aparecimento da endometriose \n(Simoens et al. , 2007; Bulun, 2009).  Esse s fenômenos poderiam gerar \nalterações imunes celulares, de su bstâncias como citocinas ou alguns \nanticorpos em sangue perifér ico, o que em tese poder ia ser usado para se \nestabelecer algum tipo de marcador di agnóstico para e ssa afecção (Abrao  \net al., 1999; Bedaiwy et al., 2002). \n \n\nIntrodução 3\n1.1  Considerações gerais sobre o sistema imune \n \n O sistema imune consiste numa comp lexa interação entre diferentes \ntipos celulares como linfócitos, monóc itos, macrófagos, neutrófilos, células \nnatural killer (NK) e substâncias secretadas por essas células como \nanticorpos (Acs), interleucinas (I Ls) e componentes do sistema \ncomplemento. Sua função é identificar e destruir micro-organismos, células \nneoplásicas ou que não sejam da própria pe ssoa. Classifica-se a resposta \nimune em inata  e adquirida. A resposta inata caracteriza-se pela ausência \nde necessidade de estímulos ou memóri a imunológica prévia, utiliza \nbarreiras epiteliais, células fagocitárias  (neutrófilos, monócitos, macrófagos), \ncélulas que liberam mediadores infl amatórios como o complemento e \ncitocinas (basófilos, mastócitos  e eosinófilos) e as células NK para destruir \nmicroorganismos estranhos (Benjamini, 2002).  \n A resposta imune adquirida é um  padrão de resposta mais \nespecializado, que envolv e a proliferação de li nfócitos B e T antígeno-\nespecíficos que ocorre quando receptor es de membrana dessas células \nentram em contato com antígenos estr anhos ao organismo, com o objetivo \nde otimizar a resposta imune, além  de gerar mecanismos de memória \nimunológica (Abbas, 2008). \n Todas as células do sistema imune apresentam em sua membrana \ncelular algumas proteínas que são utiliz adas como receptores que norteiam \na resposta imunológica a determinados  estímulos. Essas proteínas são \nutilizadas como marcadores fenotípicos, que podem diferenciar os tipos \n\nIntrodução 4\ncelulares, ou seja um grupamento de diferenciação, sendo designadas como \nCluster of Differentiation  (CD). Os linfócitos humanos podem ser divididos \nem 3 principais categorias (Linfócitos T,  Linfócitos B e células NK) baseados \nnas suas funções biológicas e presença de determinados antígenos de \nsuperfície (CD), por exemplo,  as células NK podem ser caracterizadas \nconforme seus antígenos de super fície como (CD3-/CD56+/CD16+), \nenquanto outros linfócitos são CD3+. Os linfócitos T podem ser classificados \nem Linfócitos T Helper ou auxiliadores (CD3+C D4+CD8-) e linfócitos T \nsupressores ou citotóxicos (CD3+CD4-C D8+). Os linfócitos B apresentam \nem suas membranas receptores para pr oteínas do Comple xo Principal de \nHistocompatibilidade (CPH) de classe II além de CD19+ e CD21+ (Delves e \nRoitt, 2000a). \n A figura 01  ilustra de forma resumida os principais aspectos do \nsistema imune. Normalment e, a primeira linha de defesa imunológica é \nconstituída pelos macrófagos e células natural killer (NK), ambos com a \nfunção de destruir sem a necessidade de memória imunológica as células \nalvo ou antígenos estranhos. Cabe a célula s como os macrófagos destruir \nesses elementos, além de processá-los  e apresentá-los a linfócitos T fato \nque irá deflagrar uma proliferação de linfócitos T (Abbas, 2008), com \nfunções que serão descritas a seguir.  \n \n\nIntrodução 5\n \nFigura 1 - Representação esquemática resumida do sistema imune  \n \n \n Paralelamente aos mecanismos citotóxicos dos macrófagos e das \ncélulas NK, os linfócitos B entram em contato com essas células e antígenos \nestranhos através de imunoglobulin as de membrana permitindo o \nreconhecimento desses antígenos como “próprios” ou “não-próprios”. \nGraças a esse reconhecimento, ocorre proliferação de clones de linfócitos B, \nque serão responsáveis pela produção de anticorpos (Delves e Roitt, 2000a). \nEsses por sua vez, otimizam a respos ta imune, quer seja inativando \nantígenos solúveis, quer se ja facilitando a fagocitos e dos macrófagos, quer \nseja estimulando resposta s imunes mediadas por an ticorpos em células \nNK. Esse tipo de resposta imune é c hamada de resposta imune humoral \n(Abbas, 2008).  \n\nIntrodução 6\n Os anticorpos são proteínas (i munoglobulinas) secretadas pelos \nlinfócitos B com duas cadeias leves e duas cadeias pesadas de \naminoácidos. Graças à conformação das cadeias pesadas, podemos \nclassificar essas substâncias como imunoglobulinas de cinco classes \nprincipais: IgG, IgM, IgA, IgE e IgE.  Cada classe tem mecanismos e locais \nde ações específicos, semp re com fins de otimizar a resposta imune \n(Delves e Roitt, 2000a). \n Algumas situações clínicas pod em levar à produção de anticorpos \ncontra antígenos próprios, o que gera uma resposta auto-imune e destruição \nde células próprias, caracterizando assim doenças auto-imunes causadas \npor auto-anticorpos. Entre essas doenças podemos citar o lúpus eritematoso \nsistêmico (anticorpos anti- nucleares e contra outra s proteínas celulares), \nmiastenia gravis ( anticorpos anti-receptor de ac etilcolina) e tireoidite auto-\nimune de Hashimoto (anticor pos anti-tiroglobulina e/ou  anti-tiroperoxidase) \n(Delves e Roitt, 2000b). \n A apresentação de antígenos pelos  macrófagos aos linfócitos T \nocorre através de proteínas de memb rana celular chamadas de Complexo \nPrincipal de Histocompatibilidade (CPH ) classificadas como do tipo I e II, e \nessa apresentação gera proliferação dos linfócitos T e produção de diversas \ncitocinas (Benjamini, 2002). Os linfóci tos T CD8+ estimulados através de \nproteínas do CPH tipo I irão produzir citocinas que têm a capacidade de \nestimular a atividade citotóxica dos macrófagos e células NK, além de \ndestruírem diretamente os antígenos ou células alvo, sendo por isso \nchamados de linfócitos T citotóxicos). Já os linfócitos T CD4+ estimulados \n\nIntrodução 7\natravés da apresentação antigênica atra vés de proteínas do CPH tipo II \nproduzem citocinas que auxiliam os linfócitos B a produzir anticorpos, \notimizando assim a resposta imune hum oral, sendo por isso chamados de \nlinfócitos T auxiliadores (Delves e Roitt, 2000b).  \n As células NK são uma linha gem de células do sistema imune, \noriginadas predominantemente na medula óssea de um precursor comum ao \nlinfócito T e constituem 5-20% da subpopulação linfocitária no sangue \nperiférico (Abbas, 2008). Sua função é a de destruir células infectadas por \nvírus e células neoplásicas através de liberação de substâncias como \nperforinas e proteases que causam nas células alvo necrose ou apoptose. \nAlém disso as células NK secretam cito cinas inflamatórias como o interferon \ngama, que ativa os macrófagos, aument ando sua capacidade de fagocitose. \nFenotipicamente as células NK caract erizam-se como CD3- CD16+ CD56+, \nexistindo ainda alguns autores que utiliz am o CD57+ no lugar do 56 para a \nidentificação dessas células (Delves e Roitt, 2000a). \n Essas células reconhecem seus alvos de duas maneiras. O mecanismo \nde reconhecimento mais importante, que é característico das células NK, é o \nde receptores de membrana semelhantes a imunoglobulinas chamados Killer \nImunoglobulin-like receptor  (KIR) que podem ser ativadores e inibidores (killer \nimunoglobulin-like-activating receptor e killer imunoglobuli n-like-inhibitory \nreceptor). Os KIRs  ativadores  da células NK re conhecem moléculas \npresentes na superfície de todas as  células nucleadas, enquanto os \nreceptores inibidores  reconhecem moléculas do CPH Classe I, as quais \ntambém estão presentes em todas as células nucleadas (Moretta et al., 1995). \n\nIntrodução 8\nAssim, ao entrar em contato com as célu las de nosso organismo, as células \nNK graças aos seus receptores ativado res irão destruir essa célula, no \nentanto, se o receptor inibitório for ativado, graças à presença do CPH-I não \nhaverá destruição. Esses receptores inibitórios reconhecem as células como \npróprias e normais graças ao contato com as moléculas da classe I do CPH \nexpressas nessas células (Moretta et al., 2002).  Todas as células nucleadas \nhumanas expressam moléculas do CPH Classe I, mas perdem essa \ncapacidade ao serem infectadas por ví rus ou ao sofrerem transformações \nneoplásicas. Por não expressarem essas proteínas, acabam não ativando os \nreceptores inibitórios das células NK  e com isso as cé lulas NK acabam \ndestruindo essas células próprias “modificadas”, graças ao contato pelos KIRs \nativadores (Delves e Roitt, 2000a). \n No segundo mecanismo de ação das células NK, elas possuem \nreceptores onde se ligam a Imunoglobulina G (IgG), o que permite que as células \nNK se adiram a antígenos reconhecidos por esses anticorpos; esses receptores \nsão identificados como CD16 e esse tipo de respos ta imune é chamada de \ncitotoxicidade celular dependente de anticorpos  (Moretta et al., 2002). \n Além da regulação mediada pelos receptores ativadores, inibitórios e \nrelacionados aos anticorpos, as célula s NK podem ser ativadas através de \nestímulos diretos pelas citocinas IL-12, IL-15 e IL-18 e por altas \nconcentrações de IL-2 (Delves e Roi tt, 2000a).  A principal citocina efetora \nproduzida pelas células NK é o inte rferon gama (IFN-gama), que aumenta a \natividade da própria célula NK além de estimular a atividade fagocítica de \nmacrófagos (Abbas, 2008). \n\nIntrodução 9\n1.2  O sistema imune e suas re lações com a endometriose \n \n A endometriose é associada a alte rações do sistema imune inato e \nadquirido, tanto nos componentes hum oral quanto celular (Lebovic  et al. , \n2001). Nos anos 80, Weed e Arquembourg fo ram os pioneiros em propor a \nparticipação do sistema imune nas pacientes com endometriose; estudando \no  binômio infertilidade e endometriose com a hipótese de que nas pacientes \ncom endometriose, os endometriomas funcionariam como antígenos, que \ncausariam resposta auto-imune, com produção de auto-anticorpos contra \nantígenos endometriais e do complemento, elementos que se depositariam à \ndistância, no endométrio tópico das portadoras da doença (Weed e \nArquembourg, 1980). Na mesma década estudou-se macacas Rhesus com \ne sem endometriose, detectando-se di minuição da resposta imune celular \nnas macacas portadoras de endometriose (Dmowski  et al. , 1981). Desde \nentão, diversos autores têm se dedicado  ao estudo da participação do papel \ndo sistema imune na endometriose, postulando-se que através da \nmenstruação retrograda, as células endometriais penetrariam na cavidade \nperitoneal e graças a di sfunções imunológicas ocorreria desenvolvimento \ndestas células, formando o foco inicial da doença (Harada  et al. , 2001; \nBulun, 2009).  \n Em 1988, Hill  et al. caracterizaram os tipos de leucócitos encontrados \nno sangue e fluido peritoneal de 33  pacientes com endometriose \ncomparadas com 9 pacientes com in fertilidade sem causa aparente e 8 \npacientes férteis. Esses autores não encontraram diferenças nos subtipos de \n\nIntrodução 10\nleucócitos (macrófagos,  linfócitos B, linfócitos T e células NK) no sangue \nperiférico das pacientes com ou sem end ometriose. No lí quido peritoneal \nforam encontrados mais macrófagos e células NK nas portadoras de  \nendometriose, independentemente do estadiamento (Hill et al., 1988). \n Além de elementos celulares, s ubstâncias como citocinas e auto-\nanticorpos vêm sendo estudados tant o no sangue periférico quanto no \nlíquido peritoneal e os resultados quanto a suas quantificações e \nprevalências  são conflitantes  (Barcz  et al. , 2000; Podgaec  et al. , 2007). \nIremos nos concentrar nos estudos que avaliaram as relações entre as \ncélulas NK e os principais fenômenos  auto-imunes mediados por anticorpos \nnas pacientes com endometriose. \n \n Células Natural Killer\n \n As células NK participam ativam ente dos mecanismos imunes frente \nàs células endometriais regurgitadas para a cavidade peritoneal. O primeiro \nestudo publicado em língua i nglesa sobre o comportamento das células NK \nem pacientes com endometriose foi realizado na Bé lgica. Em 1991, \nOosterlynck e colaboradores publicar am um interessante trabalho no qual \navaliaram o percentual de células NK em relação à subpopulação linfocitária \nem sangue periférico, al ém de avaliar a citotoxicidade das mesmas em \nrelação ao endométrio tópico dessas pac ientes. Para isso avaliaram 34 \npacientes, submetidas a videolapar oscopia por dor e/ou infertilidade, \ndivididas segundo os achados laparoscópicos em 24 com endometriose e 10 \npacientes sem endometriose. Inicialmente os autores avaliaram por \n\nIntrodução 11\ncitometria de fluxo o percentual de células NK no s angue periférico, \nencontrando 17.1% e 18.1% de NK entre os linfócitos circulantes nos grupos \nsem e com endometriose, sem encontrar diferença estatística. Ao avaliar a \ncitotoxicidade in vitro  os autores notaram que as células NK foram \nresponsáveis pela lise de células endometriais e que a citotoxicidade das \ncélulas NK periféricas das pacientes com endometriose era menor que as do \ngrupo controle, e que quanto maior o estadiamento, menor a capacidade \ncitotóxica das célu las NK (Oosterlynck  et al. , 1991). Esse mesmo grupo \nrelatou diminuição da atividade das cé lulas NK também no líquido peritoneal \ndas portadoras de endometriose(Oosterlynck et al., 1992). \n Tanaka et al . em 1992 também realizar am estudo avaliando a  \ncitotoxicidade das células NK periféricas, sem avaliar o percentual de células \nNK em sangue periférico. A citotoxici dade das células NK periféricas foi \navaliada contra células alvo obtidas de pacientes com leucemia mielóide, \nchamadas de células humanas K562 (diferentemente do estudo de \nOosterlynck de 1991, que estudou a citotoxicidade contra células \nendometriais tópicas). Além disso, os  autores também avaliaram as \nrepercussões do soro de pacientes co m endometriose sobre um ensaio de \ncitotoxicidade realizado entre células NK de doadores hígi dos e as mesmas \ncélulas alvo K562. Ficou demonstr ada uma diminuição estatisticamente \nsignificativa da citotoxicidade das cé lulas NK no grupo de  pacientes com \nendometriose. Além disso, o soro de pacientes com endometriose foi capaz \nde inibir a ação citotóxica de células NK  de maneira significativa em relação \nao soro de pacientes sem endometriose (Tanaka et al., 1992). \n\nIntrodução 12\n Iwasaki et al., (1993) realizaram quantificação de células \nmononucleares no sangue periférico e no   liquido per itoneal em 45 \npacientes, das quais 19 com endomet riose demonstrando um aumento \nsignificativo da concentração dessas no líquido peritoneal das pacientes com \nendometriose. Ao avaliar os subtipos de células mononucleares, detectou-se \num aumento significativo de linfóci tos T supressores e diminuição \nsignificativa de linfócito s T citotóxicos nas pacientes com endometriose, \ntanto no sangue quanto no líquido peritoneal. Ao se determinar a \nsubpopulação linfocitária, quanto às células NK ficou demonstrado um \npercentual de células NK elevado nas  pacientes com endometriose em \nrelação ao grupo controle, mas sem atingi r significância estatística tanto no \nlíquido peritoneal (21,39,0 x 17,8 9.9, respectivamente), quanto no sangue \nperiférico, onde o percentual de células NK foi de 23.3 9.6 nas portadoras \nde endometriose e de 18.6 8.9 no grupo controle. (Iwasaki et al., 1993). \n Kikuchi  et al., (1993) avaliaram o percentual de células NK no sangue \nperiférico de 10 pacientes com endom etriose comparando com 10 pacientes \ncom miomas e 9 mulheres hígidas . Esses autores encontraram uma \ndiminuição do percentual das células NK nas pacientes com endometriose \n(Kikuchi et al., 1993).  \n Assim, não existe consenso sobre a quantificação de células NK em \nrelação aos linfócitos no sangue e lí quido peritoneal. Por outro lado, a \ndiminuição da atividade das células NK foi sistematicamente comprovada \npelos estudos citados ac ima, assim como por outros estudos publicados \n(Kanzaki et al. , 1992; Hirata  et al. , 1994). Os motivos da diminuição da \n\nIntrodução 13\natividade citotóxica das células NK seriam uma expressão aumentada de \nreceptores KIR inibitórios nas células NK (Maeda et al. , 2002), assim como \num aumento da expressão de molécu las de CPH classe I no endométrio \ntópico e ectópico das pacientes com endometriose(Semino  et al. , 1995) \n(Vernet-Tomas Mdel et al., 2006). \n Mais recentemente as células NK foram avaliadas em pacientes com \nendometriose, agora buscando utilizar  ensaios que demonstrassem a \ndiminuição da citotoxicidade como marcadores diagnósticos.  Nesse sentido, \nfoi realizado um estudo piloto que av aliou 58 portadoras de endometriose e \n25 pacientes de um grupo controle; ao encontrar uma diminuição na \nprodução da citocina interferon gama pelas células NK após exposição \ndessas ao soro de pacientes com endom etriose, esses autores relataram \nque a diminuição da atividade das célu las NK poderia ser usada como \nferramenta diagnostica par a endometriose sem calcular a acurácia desse \nmétodo para o diagnóstico da endometriose (Bohler et al., 2007). \n \nImunidade Humoral \n Nas portadoras de endometriose, paralelamente à diminuição da \nefetividade da resposta imune celular citotóxica (graças à diminuição da \natividade de células NK e linfócitos  T citotóxicos), parece ocorrer um \naumento da atividade de linfócitos B, com conseqüente aumento de \nprodução de auto-anticorpos (Yeaman  et al. , 2002).  Os dois primeiros \nestudos que observaram maior prevalênc ia de anticorpos contra antígenos \nendometriais detectados no soro, líquido peritoneal, no tecido endometrial \n\nIntrodução 14\ntópico e ectópico portadores de endom etriose pélvica foram realizados na \ndécada de 80 (Mathur et al., 1982; Mathur et al., 1988), demonstrando assim \na participação da imunidade humoral na doença, tanto a ní vel local quanto \nsistêmico.  \n Em 1985, Grimes e co laboradores realizaram um interessante estudo \ncaso-controle avaliando 109 pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico \n(LES) e 109 mulheres e scolhidas randomicamente  na instituição, sem \ndiagnóstico de Lúpus. Es ses autores descreveram um aumento de duas \nvezes no risco de desenvolver LES nas  portadoras de endometriose, sem \natingir significância estatística, além do fato de que as mulheres submetidas a \nhisterectomia ou laqueadura tubária tinham um efeito protetor sobre o risco de \ndesenvolvimento do LES; os autores indagaram assim a eventual participação \nda menstruação retrograda como co-fator de risco para o desenvolvimento de \nfenômenos auto-imunes como o LES (Grimes et al., 1985).  \n Kennedy et al., (1989) avaliaram 40 pacientes com endometriose e 65 \npacientes presumidamente sem a doença (por não apresentarem sintomas), \ncom objetivos de estudar a prevalênc ia alguns auto-anticorpos; esses \nautores demonstraram maior prevalência de anticorpos anticardiolipina (IgG) \nnas portadoras de endometriose (7,5%)  em relação ao grupo controle \n(nenhum caso). Não houve diferenças  estatísticas relacionadas ao \nestadiamento da doença. Para isso, os autores estabeleceram que a amostra \nseria positiva se ultrapassasse 4 desvios  padrão da média das cardiolipinas \nda população controle (Kennedy  et al. , 1989). Esses resultados foram \nsemelhantes aos publicados por outro grupo em 1991 (Kilpatrick et al., 1991). \n\nIntrodução 15\nOutros anticorpos como anticorpos antinucleares (ANA), anticoagulante \nlúpico também foram encontrados em maior prevalência nas portadoras de \nendometriose (Kim et al., 1997).  \nAo avaliar 112 pacientes portador as de endometriose operadas no \nHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP), foi \nobservada prevalência de 41%  de positividade para ANA ( titulo de 1/80 ou \nmais). Esse estudo mostrou aind a não haver diferenças quanto ao \nestadiamento ou sintomas como infertilidade nas pacientes com \nendometriose na dependência da presenç a ou não desses auto-anticorpos, \nsugerindo que a presença desses auto-an ticorpos seria um epifenômeno, \nsem relações com a gravidade da doença (Dias et al., 2006). \n  Reações auto-imunes contra a glândula tireóide também foram \nestudadas nas pacientes com endometrios e. A avaliação de anticorpos \nantitiroperoxidase (Ac Anti-TPO) de 438 pac ientes inférteis por diferentes \nfatores foi comparada com a de 100 mulheres férteis com idade semelhante. \nForam encontradas prevalências seme lhantes desses auto-anticorpos nos \ndois grupos, no entanto, ao se dividir o grupo de pacientes inférteis segundo \na causa da infertilidade, notou-se que o grupo de pacientes inférteis com \nendometriose apresentava prevalência estatisticamente superior desses \nanticorpos em relação ao grupo cont role (29% x 8%, p=0,016); esses \nautores demonstraram ai nda que o risco relativo de uma paciente com \ninfertilidade por endometriose apresent ar positividade para o Ac anti-TPO \nera de  3.57, com intervalo de co nfiança variando de 1,09 a 11,8 (Poppe  et \nal., 2002).  Resultados semelhantes haviam sido publicados por (Gerhard  et \n\nIntrodução 16\nal., 1991), ao estudarem 185 pacientes inférteis nas quais avaliaram a \npresença de anticorpos antit iroglobulina (Ac Anti-TG) e de Ac Anti-TPO. \nEsses autores relataram uma prev alência de 44% de endometriose nas \npacientes com presença desses auto- anticorpos, ao passo que apenas 8% \ndas pacientes que apresentavam-se sem a presença desses tinham \nendometriose.  \n Por outro lado, em nosso país, pacientes com endometriose pélvica \napresentaram prevalência de Ac anti- TPO e/ou Ac anti-TG semelhantes a \num grupo controle. Essa conclusão foi obtida ao se estudar 148 pacientes \ncom confirmação cirúrgica de endometriose, comparadas com 154 pacientes \nde um grupo controle. Vale ressaltar que o grupo controle desse estudo foi \ncomposto por pacientes sem sintomas de endometriose, que no entanto não \nforam submetidas a vídeo-laparoscopia para a efetiva exclusão da doença \n(Petta et al., 2007). \nGraças às publicações demonstr ando maior prevalência de auto-\nanticorpos em pacientes com endomet riose levantou-se duas hipóteses: a \npresença desse auto-anticorpos seria um epifenômeno ou a endometriose seria \numa doença auto-imune por apresentar uma série de características comuns a \neste tipo de doença como ativação po liclonal de células B, anormalidades \nimunológicas nas funções das células T e B, dano tecidual, envolvimento de \ndiversos órgãos, possível ocorrência familiar com base gené tica associada \nalém da presença de uma série de aut o-anticorpos para uma variedade de \nfosfolípides, histonas e polinucleotídeos (Gleicher et al., 1987). No entanto, até \nos dias atuais, nenhum auto-antic orpo conseguiu ser evidenciado como \n\nIntrodução 17\nmarcador específico para endometriose, além de nenhum estudo ter provado a \nmanifestação da endometriose em anima is normais após tr ansferência de \nimunoglobulinas séricas ou tecidos afetados de cobaias doentes, o que definiria \numa doença auto-imune real (Nothnick, 2001).  \n Com base nestas informações, o que permitiria o implante de \nendométrio na cavidade peritoneal das portadoras de endometriose, seria a \ndiminuição do poder de citotoxicidade das  células NK contra esse tecido \nectópico. Esse fato estaria associ ado a um processo inflamatório, com \nalterações no padrão de secreção de al gumas citocinas, e paralelamente a \nisso, as pacientes com endometriose pélvica demonstrariam maior produção \nde auto-anticorpos. Assim, o presente estudo se propõe a avaliar de maneira \nconjunta a prevalência de auto-anticor pos e a concentração de células NK \nno sangue periférico, avaliando assi m fenômenos imunológicos sistêmicos \nrelacionados à endometriose e a ev entual utilização desses fenômenos \ncomo marcadores diagnósticos de endometriose em suas diversas \napresentações.  \n \n\nObjetivos 18\n \n \n \n2  OBJETIVOS \n \n \n2.1  Principal \n \n Avaliar no sangue periférico o percent ual de células NK em relação \nao número total de linfócitos e a pr esença de anticorpos antinucleares, \nantitiroglobulina, ant itiroperoxidase, ant icardiolipinas (IgG, IgM, IgA) e \nantifosfatidilserina (IgG, IgM e IgA) em pacientes com e sem endometriose . \n \n \n2.2  Secundários \n \n2.2.1) Relacionar em pacientes com e sem endometriose, as dosagens \nséricas das células NK e a presença dos auto-anticorpos acima citados com: \n   estadiamento da American Soci ety for Reproductive Medicine \n(ASRM, 1997) \n   locais de acometimento da endometriose; \n   classificação histológica da endometriose; \n \n2.2.2) avaliar  a aplicação da dosagem destas substâncias no diagnóstico da \nendometriose. \n\nMétodos 19\n \n \n \n3  MÉTODOS \n \n \n Realizamos um estudo tran sversal, avaliando 155 pacientes \nconsecutivas submetidas a videolapar oscopia no período de dezembro de \n2004 a dezembro de 2007, as quais foram divididas em grupo com (n=100) e \nsem (n=55) endometriose pélvica.  \n Em decorrência das diversas av aliações a que nos propusemos no \npresente estudo, além da discrepância  nos resultados encontrados na \nliteratura, optamos por realizar um estudo expl oratório no qual o total de \npacientes participantes foi determinado baseando-se na possibilidade de \nrealizar esse número de pr ocedimentos cirúrgicos no período do trabalho. \nAo final do estudo calculamos o poder  estatístico da amostra para os \nresultados encontrados. \n Este estudo foi aprovado pelo Comitê  de Ética e Pesquisa do Hospital \ndas Clínicas da Faculdade de Medi cina da Universidade de São Paulo \n(Anexo 1) e todas as pacientes leram e assinaram o termo de consentimento \npós-informação (Anexo 2). A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de \nSão Paulo (FAPESP) possibilitou a realização do presente estudo (Processo \n05/01218-3). \n \n \n\nMétodos 20\n3.1  Critérios de inclusão e exclusão \n \n Os critérios de inclusão para o gr upo de pacientes com endometriose \nforam: idade entre 18 e 40 anos; conf irmação histológica da doença nos \nespécimes obtidos durante a cirurgia. Pa ra o grupo controle , os critérios de \ninclusão foram: idade entre 18 e 40 anos e ausência de confirmação \nlaparoscópica ou anatomopatológica ( quando realizada biópsia de lesão \nsuspeita) de endometriose. \n Os critérios de exclusão para am bos os grupos foram: presença \nde diagnóstico de neoplasias mali gnas; presença de doenças auto-\nimunes conhecidas; diagnóstico de pr ocessos infecciosos nos 3 meses \nantecedentes ao procedimento cirúrgico; sinais clínicos ou laboratoriais \nde insuficiência ovariana; utiliza ção de terapêutica hormonal nos 3 \nmeses antecedentes ao procedimento cirúrgico (análogos mensais do \nGnRH, progestógenos e contracept ivos hormonais) ou utilização de \nanálogos trimestrais do GnRH nos 6 meses antecedentes ao \nprocedimento. \n Doenças neoplásicas, infecciosas ou auto-imunes foram excluídas \npor anamnese dirigida e quando necess ários, exames de imagem ou \nlaboratoriais foram utilizados. \n\nMétodos 21\n3.2  Dinâmica do estudo \n  \n A figura 2  esquematiza a dinâmica do estudo. Inicialmente 167 \npacientes foram avaliadas e tiveram hist ória clínica, exame físico, e exames \ncomplementares (ultrassonografia pél vica e /ou transvaginal com preparo \nintestinal, ressonância magnética ou ecoc olonoscopia) realizados conforme \nindicação clínica. Tal rotina obedecia à propedêutica clínica para suspeita de \nendometriose e indicação de vídeo-laparo scopia realizadas no Setor de \nEndometriose do HCFMUSP. A vídeo- laparoscopia foi indicada em \npacientes sintomáticas (dor e/ ou infertilidade) quando a paciente \napresentava índices de CA 125 super iores a 100 U/ml ou método de \nimagem (ultrassom ou ressonância magnética) sugestivos de endometriose, \nna forma de endometriomas ovarianos  ou doença profunda. Nas pacientes \ncom dor, o procedimento cirúrgico tam bém foi indicado mesmo na ausência \ndos fatores citados acima, naqueles casos em que  essas pacientes não \napresentassem melhora dos sintomas após seis meses de tentativas de \ntratamento clínico com uso de contra ceptivos hormonais orais combinados \ne/ou antiinflamatórios. \n Dessas 167 pacientes, quatro não foram submetidas a \nvideolaparoscopia por razões pessoai s (desistiram de operar) e duas por \nterem engravidado. Foram então subm etidas a videolaparoscopia 161 \npacientes, das quais 6 foram excluídas por não preencherem os critérios de \ninclusão ou exclusão (3 por idade supe rior a 40 anos, 2 por terem referido \nfebre (temperatura ≥37,8\noC) nas semanas anteriores ao procedimento \n\nMétodos 22\ncirúrgico, 1 por apresentar sinais de salpingite aguda, com exsudato \npurulento perianexial).  \n Imediatamente antes da anestesia, fo ram colhidos 15ml de sangue \nperiférico que foram distribuídos em um  tubo seco e em um tubo contendo \nEDTA (ácido etilenediamin otetraacetico). A paci ente foi submetida à \nlaparoscopia, seguindo a rotina habitual  do serviço e nessa data foi anotado \no dia do ciclo menstrual em que a paciente se encontrava. \n A laparoscopia  separou os  dois grupos de estudo: o grupo com \nendometriose, com confirmação histológica das amostras teciduais das \náreas suspeitas, e o grupo controle no qual descartou-se a presença dessa \ndoença. \n Ambos os tubos foram imediatamente transportados para o \nlaboratório onde a determinação da concentração das células Natural Killer \n(NK) foi realizada no mesmo dia da ciru rgia no material transportado no tubo \ncom EDTA. O restante do material  (t ubo seco)  foi cent rifugado, aliquotado \ne congelado em freezer a -80ºC. D epois de estocado, o mesmo foi \ndescongelado apenas após a coleta completa de todos os dados, para \nrealização das dosagens de ANA, Ac  Anti-TG, Ac anti-TPO, anticorpos \nanticardiolipina IgG, IgM e IgA (aCL -G, aCL-M, aCL-A) e anticorpos \nantifosfatidilserina IgG, IgM e IgA (aPS-G, aPS -M, aPS –A). \n\nMétodos 23\n \n \nFigura 2 - Dinâmica do estudo \n \n \n3.3  Quadro clínico \n \n As pacientes foram questionada s quanto à presença dos sintomas \nmais comumente associados a endometriose, tais como: \n \na. Dismenorréia: dor em cólica no período menstrual, conforme \nclassificação abaixo  (Eskenazi et al., 2001)  \n Leve, quando a paciente refe riu dor que melhorou sem \nutilização de medicação analgésica; \n\nMétodos 24\n Moderada, quando a paciente re feriu dor que melhorou com \nuso de analgésicos; \n Severa, quando a paciente referiu que a dor não melhorou \ncompletamente com analgésicos, mas não a impediu de \nexercer suas atividades habituais; \n Incapacitante, quando a pacie nte referiu que a dor não \nmelhorou e a impediu de exercer suas atividades habituais. \nPara melhor avaliação das pac ientes com sintomas mais \nsignificativos, consideramos a dismenorréia de intensidade severa ou \nincapacitante. \n  \nb.  Dispareunia de prof undidade: dor pélvica e/ou relatada como \nlocalizada no fundo da vagina que ocorresse durante a relação \nsexual, \n \nc.  Dor pélvica acíclica: dor pélvica sem relação com o ciclo menstrual \npor pelo menos seis meses, sem melhora com a utilização de \nanalgésicos. \n \nd.  Infertilidade: t entativa de engravidar em  casal possuindo vida \nsexual ativa sem utilizar método c ontraceptivo por pelo menos um \nano. Pacientes sem parceiros se xuais no momento do estudo ou \nque nunca haviam tentado engrav idar, ou que porventura \n\nMétodos 25\nestivessem usando métodos contraceptivos naturais ou de barreira \nforam classificadas como “sem tentativa”. \n \ne.  Sintomas intestinais cíclicas: dor à evacuação, incluindo puxo ou \ntenesmo ou ainda sangramento nas fezes durante o período \nmenstrual. \n \nf.  Sintomas urinários cíclicos: si ntomas urinários durante o período \nmenstrual incluindo disúria, hem atúria, polaciúria e urgência \nmiccional. \n \n \n3.4  Estadiamento da Endometriose \n \n As pacientes com endometriose foram estadiadas durante o \nprocedimento cirúrgico pelo critério da American Society for Reproductive \nMedicine revisado em 1996 em estádios de I a IV ( Figura 3 ) \n(ASRM, 1997). \n \n\nMétodos 26\nEstádio I (mínima): 1-5   Estádio II (leve):  6-15 \nEstádio III (moderada):  16-40   Estádio IV (severa):  > 40  \n  ENDOMETRIOSE < 1 cm  1-3 cm > 3 cm \nSuperficial \nProfunda \nD superficial \nProfunda \nE superficial \nProfunda \nOBLITERA‚ Ì O DO FUNDO  \nDE SACO POSTERIOR \n1 \n2 \n1 \n4 \n1 \n4 \n2 \n4 \n2 \n16 \n2 \n16 \n4 \n6 \n4 \n20 \n4 \n20 \nParcial Completa \n4 40 \nOVç RIO \nPERITï NIO \nADERæNCIAS < 1/3 Envolvido  1/3 - 2/3 Envolvidos > 2/3 Envolvidos \nD Velamentosa \nDensa \nE Velamentosa \nDensa \n1 \n4 \n1 \n4 \n1 \n4* \n2 \n8 \n2 \n8 \n2 \n8* \n4 \n16 \n4 \n16 \n4 \n16 TROMPA \nOVç RIO \nD Velamentosa \nDensa \nE Velamentosa \nDensa \n1 \n4* \n2 \n8* \n4 \n16  \n* Se as fímbrias tubárias estiverem totalmente envolvidas por aderências, mude o escore para 16. \n \n \nFigura 3 - Classificação da American Society for Reproductive Medicine \nrevisada em 1996, extraída do texto original \n \n \nPERITÔNIO \nOVÁRIO \nOVÁRIO \nOBLITEREÇÃO \nADERÊNCIAS \nTROMPA \n\nMétodos 27\n3.5  Endometriose: locais de doença e classificação histológica \n \n As pacientes com endometriose fo ram avaliadas quanto a presença \nde focos de doença em peritônio, ovário e/ou em localização infiltrativa \nprofunda (nas regiões retrocervical, c úpula vaginal, retossigmóide, ureteres \ne bexiga e outras porções do t ubo digestivo, como íleo e apêndice), \nconforme podemos observar exemplos nas figuras 4, 5 e 6. \n \n \n \nFigura 4 - Fotos de videolaparoscopi a em pacientes com endometriose \nperitoneal superficial \n \n \n \n \n\nMétodos 28\n \nFigura 5 - Fotos de laparoscopia em pacientes com endometriomas \novarianos \n \n \n \nFigura 6 - Fotos de laparoscopia em pacientes com endometriose \nprofunda intestinal \n \n \n  \n  \n\nMétodos 29\n A análise histológica dos tecidos excisados seguiu os padrões da \nclassificação (Abrao et al., 2003) que divide a doença em:  \n \n padrão estromal: presença de  estroma morfologicamente \nsimilar ao do endométrio tópico em qualquer fase do ciclo \n(Figura 7a); \n \n padrão glandular bem difer enciado: quando o epitélio \nglandular era composto por células epiteliais com \nmorfologia indistinguível dos endométrios tópicos nas \ndiferentes fases do ciclo menstrual (Figura 7b); \n \n padrão glandular indiferencia do: presença de epitélio \nglandular sem as característi cas morfológicas vistas no \nepitélio endometrial tópico (Figuras 7c e 7d); \n \n padrão glandular misto de dife renciação: presença na \nmesma localização de epitélios de padrão bem diferenciado \ne indiferenciado. \n \n \n \n \n\nMétodos 30\n \nFigura 7 - Fotomicrografias ópticas de espécimes com endometriose \n \n \n Para análise estatística, os locais  de doença foram categorizados, em \ndoença peritoneal  (pacientes com focos per itoneais superficiais, sem \ndoença ovariana ou profunda), ovariana (pacientes com endometriomas \novarianos, independentemente da presença de focos peritoneais superficiais \ne sem doença profunda) e doença profunda  (pacientes com focos \nclassificados como profundos, independentemente da presença ou ausência \nde focos peritoneais superficiais ou endometriomas ovarianos. O tipo \nhistológico foi dividido em dois grupos para a realização da análise \n\nMétodos 31\nestatística: endometriose com indiferenciação, quando qualquer dos focos \napresentava tipo histológico indiferenciado ou misto; e endometriose sem \nindiferenciação, quando em nenhum dos focos foi encontrado os tipos \nhistológicos indiferenciado ou misto. \n \n \n3.6  Método laboratorial   \n \n3.6.1  Células NK \n \nA identificação e quantif icação do percentual das células NK foi \nrealizada no dia da cirurgia, logo no  momento do recebimento do material \natravés de citometria de fluxo no tubo com EDTA. Antes da análise do \npercentual de células NK obteve-se a quantificação total e diferencial dos \nleucócitos utilizando metodologia aut omatizada (Sysmex SF3000 – Roche \nDiagnosticos, Brasil), obtendo-se assim o número absoluto de leucócitos \nassim como os linfócitos. Após  adicionarmos o sangue ao reagente \ncomercialmente obtido, chamado BD  TriTEST CD3 FI TC / CD16+56 PE / \nCD45 PerCP (BECTON DICKINSON , San Diego, Calif órnia, Estados \nUnidos), com isso,  os anticorpos do kit comercial marcados com \nfluorescência aderem-se aos antígenos específicos de membrana das \ncélulas da amostra a ser estudada e ao se  avaliar a amostra, o citômetro de \nfluxo  obtém o percentual de células ma rcadas por fluorescência. As células \nNK foram caracterizadas conforme seus antígenos de superfície como \n\nMétodos 32\n(CD3-/CD56+/CD16+) (Figura 8). O citometro de fluxo utilizado foi o \nFACSCalibur (BECTON DICKINSON , San Diego, Calif órnia, Estados \nUnidos). Quanto aos resultados obti dos, utilizamos para esse estudo o \npercentual de células NK obtidos entre os linfócitos. \n \n \nLegenda: Figura 8A : Total de linfócitos analisados em 10.000 eventos, porcentagem de \nlinfócitos T e porcentagem de cél. NK. Figura  8B : População de linfócitos. Figura 8C : \nSeparação dos linfócitos conforme legenda de cores \n \nFigura 8 - Laudo ilustrativo emitido após citometria de fluxo para \nquantificação de células Natural Killer em citômetro de fluxo \nFACSCalibur \n \n \n3.6.2  Auto-Anticorpos \n \nTodos os auto-anticorpos foram avaliados em conjunto ao final do \nestudo. A avaliação do ANA foi realizado por imunof luorescência indireta \n(IFI), utilizando células HEp-2 como substrato (Hemagen , Columbia, \nMaryland, Estados Unidos). A imunofl uorescência é um método que permite \na localização de um antígeno utilizan do um anticorpo marcado com uma \n\nMétodos 33\nmolécula fluorescente. Microscópios equipados com  luz ultravioleta são \nutilizados para visualização dos antic orpos fluorescentes presentes no \nespécime. Numa primeira etapa ocorre reação entre a amostra da paciente e \num anticorpo específico não marcado, em seguida adiciona-se uma anti-\nimunoglobulina marcada com um grupo fluorescente, a qual mostrará à \nmicroscopia a existência dos aut o-anticorpos. Foram consideradas \n“positivas” amostras com títulos de AN A iguais ou superiores à titulação de \n1/80 (Adams e Mutasim, 2000).  \n A detecção dos auto-anticorpos circulantes do tipo IgG, IgM e IgA \ndirigidos contra a cardiolip ina e fosfatidilserina foi realizada por teste ELISA, \ntécnica de ensaio imunoenzimático quantitat ivo tipo sanduíche. As placas \nonde os antígenos de cardiolipina e fo sfatidilserina foram desenvolvidas \nsegundo metodologia previamente descrita (Canoso e de Oliveira, 1988). \nForam realizadas diluições das amostras a 1/51 (10μl da amostra/ 500 \nμl do diluente).   As microcavidades de placas contendo antígenos específicos \n( CL e FS)  fora m adicionados 100 μl de cada amostra. Nas amostras com \nanticorpos presentes, estes ligavam-se aos antígenos presentes nas placas. \nEstas foram incubadas por 30 minutos em temperatura ambiente (20 a 25ºC). \nProcederam-se a quatro lavagens da  placa com solução de lavagem e \ntransferiram-se 100 μl de conjugado Anti-IgG ou IgM ou IgA (anti-anticorpo \nespecífico), utilizando-se pipetador mu lticanal. As placas foram novamente \nincubadas por um período de 30 mi nutos e novamente lavadas. Foram \nadicionados 100 μl de Tetrametilbenzidina (TMB-substrato que dá cor à \nreação) a cada cavidade das placas, seguindo-se de incubação  por 10 \n\nMétodos 34\nminutos. Foi adicionado ácido sulfúrico 1N (50 μl) a cada cavi dade para a \nparada da reação enzimática. A leitur a foi realizada imed iatamente em um \nleitor de microplacas a 450 nm.  A intensidade da cor está relacionada à \nquantidade de anticorpos presentes na amostra. Para avaliação estatística de \ntodas as cardiolipinas e fo sfatidilserinas, consideramos como positivos os \nconcentrações acima de 40 GPL, MPL e APL para  IgG, IgM e IgA \nrespectivamente(Miyakis et al., 2006). \n Vale ressaltar que também fora m feitas avaliações para esses \nanticorpos utilizando como critério de positividade amostras acima do \npercentil 99, assim como a comparação das medianas e todas as avaliações \napresentaram resultados semelhantes. Optamos por demonstrar apenas os \nvalores como positivo ou negativo na dependência dos resultados \napresentarem-se maiores ou menores que 40. \nAnticorpos antitiroglobulina (Anti-TG ) e antitiroperoxidase (Anti-TPO) \nforam avaliados através da técnica de eletroquimioluminescência utilizando-se \nkits comerciais com an tígenos recombinantes e anticorpos monoclonoclonais \n(Roche Diagnosticos , Brasil). Resumidamente,  partículas magnéticas \nrevestidas com estreptavi dina são utilizadas como fase sólid a. O primeiro \nreagente consiste de tiroglobulina ou peroxidase ligados à biotina. Após adição \ndo soro do paciente, os anticorpos  são revelados ut ilizando-se anti-\nimunoglobulina humana e revelados por eletroquimioluminescência. Conforme \nrecomendações do fabricante, foram considerados positivos anticorpos anti-TG \ncom concentrações acima de  115 UI/ml. Para anti corpos anti-TPO, foram \nconsideradas amostras positivas no caso de concentrações acima de 34 UI/ml. \n\nMétodos 35\n3.7  Método estatístico \n \n As variáveis categóricas foram analisadas pelo test e qui-quadrado ou \nteste exato de Fisher, com  nível de si gnificância de 5%, considerando dois \ngrupos inicialmente para comparação: grupo controle (sem endometriose) e \ngrupo com endometriose. Quanto às vari áveis quantitativas contínuas, foi \nrealizada a comparação das concentraçõ es das células NK entre os dois \ngrupos em estudo, pelo teste t de Student para amos tras independentes, \ncom nível de significância de 5%. As  pacientes com endometriose foram \ncategorizadas de acordo com o estádio e local da doença e de acordo com a \nclassificação histológica. Para essa s comparações, foi realizada análise de \nvariância (Anova) e, quando signif icativo, foi realizado o teste post-hoc de \ncomparações múltiplas de Bonferroni, para verificar se as dosagens no soro \nforam semelhantes ou diferentes, alternativamente. \n As variáveis que apresentaram diferenças estatísticas entre os grupos \npesquisados, foram então estudadas co m objetivos de utilização como \nmarcadores diagnósticos. Nesse sent ido, nas variáveis qualitativas \navaliamos a sensibilidade, especificid ade, valor preditivo positivo (VPP), \nvalor preditivo negativo (VPN) e acur ácia. A relação de sensibilidade e \nespecificidade foi avaliada através de curva ROC ( receiver operator \ncharacteristic) para o percentual  de células NK . Finalmente realizamos uma \nregressão logísitca com as variáv eis que apresentaram  significância \nestatística para tentar se obter um modelo para detecção de endometriose. \n Os cálculos estatísticos fora m realizados pelo software SPSS (SPSS \nInc ., USA). \n\nResultados 36\n \n \n \n4  RESULTADOS \n \n \n Foram estudadas 155 mulheres, sendo 100 com endometriose \n(casos) e 55 sem endometriose (controle s). A média de idade das pacientes \ncom endometriose foi 32,0 (±5,5) anos , semelhante ao grupo controle, com \nmédia igual a 32,5 (±5,0) anos (p=0,582). Na tabela 1  mostramos as \ncaracterísticas clínicas das pacientes estudadas. Nota-se que as pacientes \ndo grupo com endometriose apresentavam mais dismenorréia, dispareunia \nde profundidade, infertilidade e sintomas intestinais cíclicos  ( 66%, 58%, \n63% e 48%)  que as do grupo controle ( 27,3%, 38,2%, 22,4%, 7,3%), com \ndiferenças estatisticamente signific ativas. As pacientes com endometriose \ntambém tiveram um número médio menor  de gestações e partos prévios em \nrelação às do grupo controle. \n \n \n\nResultados 37\nTabela 1 - Características clínicas das pacientes estudadas \n* 114 pacientes estavam tentando engravidar, 65 do grupo com endometriose e 49 do grupo  controle \nCaracterística clínica \nCasos \n(n=100) \nControles \n( n=55) \np \nIdade (média  DP) ( anos) 32,0 (±5,5) 32,5 (±5,0) 0,582 \nFase do Ciclo    \n  - Proliferativa (1o–14o dias do ciclo) 76 (76,0%) 37 (67,3%)  \n  - Secretora (15o – 30o dias do ciclo) 24 (24,0%) 18 (32,7%) 0,242 \nDismenorréia  severa / incapacitante 66 (66,0%) 15 (27,3%) <0,001 \nDispareunia de profundidade 58 (58,0%) 21 (38,2%) 0,018 \nDor pélvica acíclica 44 ( 44,0%) 17 (30,9%) 0,110 \nInfertilidade * 41 (63,1%) 11 (22,4%) <0,001 \nTempo de Infertilidade (anos) (média  DP) 2,87 (1,73) 2,18 (0,60) 0,205 \nSintomas Intestinais Cíclicos 48 (48,0%) 7,3% (4) <0,001 \nSintomas Urinários Cíclicos 4 (4,0%) 2 (3,6%) 1,000 \nNúmero de gestações prévias (média  DP) 0,54(0,91) 1,82(1,67) <0,001 \nNúmero de partos prévios (média  DP) 0,39(1,53) 0,72(1,56) <0,001 \nNúmero de abortos prévios (média  DP) 0,15(0,41) 0,18(0,39) 0,639 \n\nResultados 38\n Na tabela 2  observamos os achados cirúrgicos das pacientes do \ngrupo com endometriose, das quais 61% foram classificadas como estádios \navançados (III e IV). A pr edominância de mulheres com doença mais grave \npode ainda ser notada pelo fato de 66% delas apresentarem doença \nprofunda e 72% com classificação histológica de doença indiferenciada.  \n \nTabela 2 -  Achados cirúrgicos e histopat ológicos das pacientes com \nendometriose \nCaracterística estuda n (%) \nEstadiamento (ASRM 1996)  \n     Inicial: I/II  39 (39) \n     Avançada: III/IV  61 (61) \nLocais de Doença  \n     Endometriose Peritoneal Superficial 14 (14) \n     Endometrioma Ovariano 20 (20) \n     Endometriose Profunda 66 (66) \n        - Retrocervical  + Cúpula Vaginal 53 (53) \n        - Retossigmóide 41 (41) \n        - Ureter 8 ( 8) \n        - Bexiga 7 ( 7) \n        - Apêndice 6 ( 6) \n        - Íleo 2 ( 2) \nClassificação Histológica  \n  - Endometriose sem Indiferenciação 28 (28) \n  - Endometriose com Indiferenciação 72 (72) \n \n\nResultados 39\n Na tabela 3 comparamos os percentuais das células NK, assim como \na prevalência dos auto-anticorpos es tudados nos dois grupos. Pacientes \ncom endometriose apresentaram perc entual de células NK de 15,3 9,8%, \nenquanto as do grupo controle apr esentavam percentual de 10,6 5,8, \np<0,001. Quanto aos auto- anticorpos, as pacientes com endometriose \napresentaram prevalência de auto- anticorpos contra cardiolipina, \nfosfatidilserina, tiroglo bulina e tiroperoxidase semelhantes em ambos os \ngrupos estudados. Já a prevalência de ANA foi estatisticamente superior nas \npacientes com endometriose ( 33/100, 33 %) em relação ao grupo controle \n(7/55, 12,7%), com p=0,006.  \n \nTabela 3 - Dosagem de células NK e auto-anticorpos nas pacientes com e \nsem endometriose \n Endometriose \nn=100 \nControle \nn=55 \np \n% de Células NK - (média  DP) 15,3  9,8 10,6 5,8 <0,001 \nANA Positivo n(%) 33 (33%) 7 (12,7%) 0,006 \nAc-TG Positivo -  n(%) 15 (15%) 6 (10.9%) 0,640 \nAc-TPO Positivo -  n(%) 18 (18%) 11 (20%) 0,760 \nAc-TPO e / ou  Ac-TG Positivo - n(%) 24 (24%) 13 (23,6%) 0,959 \nAc-aCL IgG Positivo - n(%) 3 (3,0%) 1 (1,8%) 0,554 \nAc-aCL IgM Positivo - n(%) 0 0  \nAc-aCL IgA Positivo - n(%) 5 (5,0%) 1 (1,8%) 0,305 \nAc-aPS IgG Positivo - n(%) 1 (1,0%) 0 1,000 \nAc-aPS IgM Positivo - n(%) 0 0  \nAc-aPS IgA Positivo  - n(%) 3 (3,0%) 0 0,309 \nANA Positivo: Títulos≥ 1/80; Ac-TG Positivo: concentrações ≥ 115 UI/ml; Ac-TPO Positivo: concentrações≥ 34 UI/ml;  \nAc-aCL, Ac-aPS Positivo:  IgG >40 GPL ; IgM >40 MPL ; IgA >40 APL. \n \n\nResultados 40\n A tabela 4  ilustra a relação entre a fase do ciclo menstrual e as \ncaracterísticas pesquisadas no sangue periférico. Como podemos observar, \nnão houve influências nas dosagens das células NK, assim como na \nprevalência de auto-anticorpos relacionada s à fase do ciclo no dia da coleta \nda amostra nas pacientes com ou sem endometriose. \n \nTabela 4 -  Achados Laboratoriais das  pacientes divididas conforme a fase \ndo ciclo menstrual \n Endometriose  Controle \n \n1\no\n – 14\no\n \ndias do \nciclo  \n15\no\n – 30\no\n  \ndias do \nciclo \np* 1\no\n – 14\no\n \ndias do \nciclo \n15\no\n – 30\no\n  \ndias do \nciclo \np** \nn 24 76  18 37  \n% de Células NK - (média  DP) 15,310,4 14,5 9,7 0,961 9,13,1 11,3 6,7 0,566 \nANA Positivo n(%) 6 (25,0%) 27 (35,5%) 0,339 1 (5,6%) 6 (16,2%) 0,457 \nAc-TG Positivo -  n(%) 4 (16,7%) 11 (14,5%) 0,180 3 (16,7%) 3 (8,1%) 0,381 \nAc-TPO Positivo -  n(%) 5 (20,8%) 13 (17,1%) 0,104 5 (27,8%) 6  (16,2%) 0,315 \nAc-TPO e / ou  Ac-TG Positivo - n(%) 6 (25%) 18 (23,7%) 0,347 3 (33,3%) 7 (18,9%) 0,238 \nAc-aCL IgG Positivo - n(%) 1 (4,2%) 2 (2,6%) 0,565 0 1 (2,7%) 1,000 \nAc-aCL IgM Positivo - n(%) 0 0  0 0  \nAc-aCL IgA Positivo - n(%) 1 (4,2%) 4 (5,3%) 1,000 0 1 (2,7%) 1,000 \nAc-aPS IgG Positivo - n(%) 0 1 (1,3%) 1,000 0 0  \nAc-aPS IgM Positivo - n(%) 0 0  0 0  \nAc-aPS IgA Positivo  - n(%) 0 3 (3,9%) 1,000 0 0  \nANA Positivo: Títulos≥ 1/80; Ac-TG Positivo: concentrações ≥ 115 UI/ml; Ac-TPO Positivo: concentrações≥ 34 \nUI/ml; Ac-aCL, Ac-aPS Positivo:  IgG >40 GPL ; IgM >40 MPL ; IgA >40 APL \n* Comparação nas pacientes com endometriose ;  ** Comparação nas pacientes sem endometriose \n \n \n\nResultados 41\nProsseguindo a avaliação das paci entes com endometriose, esse \ngrupo foi subdividido conforme o estadi amento, os locais comprometidos \npela doença e a classificação histológi ca, tentando identificar um subgrupo \nde pacientes no qual as alteraç ões detectadas acima foram mais \nimportantes. Na tabela 5 , observamos as pacientes do grupo com \nendometriose divididas quanto ao estadi amento. Nota-se que o percentual \nde células NK elevou-se no grupo co m endometriose predominantemente \nem decorrência das pacientes com doença avançada. No grupo controle \n(n=55) o percentual de célu las NK encontrado foi de 10,6 5,8%, nas \npacientes com endometriose inicial (n=39) 11,8 7,3% e nas com \nendometriose avançada (n=61) o percentual foi de 17,8 10,6%, p=0,001. As \npacientes em endometriose avançada mo straram níveis de NK superiores \ntanto ao grupo controle quanto ao gr upo com doença inicial (p<0,05). Não \nhouve diferenças entre o grupos com endo metriose inicial e controle quanto \nàs células NK. \nQuanto ao ANA, notamos aument o da prevalência desse auto-\nanticorpo tanto nas pacientes com doença inicial (13/39; 33%) como \nnaquelas com doença avanç ada (20/61; 32,8%) em relação ao grupo \ncontrole(7/55; 12,7%), p=0,022. Não houve diferenças na prevalência dos \noutros auto-anticorpos estudados quando o grupo endometrio se foi dividido \nem doença inicial e avançada. \n \n \n \n\nResultados 42\nTabela 5 -  Dosagem de células NK e auto-anticorpos nas pacientes sem e \ncom endometriose, divididas conforme o estadiamento \n \nControle \n( n=55) \nEndometriose \nInicial \n(n=39) \nEndometriose \nAvançada \n(n=61) \nP \n% de Células NK - (média  DP) 10,65,8 11,8 7,3 17,8 10,6 <0,001 \nANA Positivo - n(%) 7 (12,7% ) 13 (33,3%) 20 (32,8%) 0,022 \nAc-TG Positivo -  n(%) 6 (10. 9%) 7 (17.9%) 8 (13.1%) 0,747 \nAc-TPO Positivo -  n(%) 11 (2 0%) 7 (17,9%) 11 (18,0%) 0,954 \nAc-TPO e / ou  Ac-TG Positivo - n(%) 13 (23,6%) 10 (25,6% ) 14 (23,0%) 0,953 \nAc-aCL IgG Positivo - n(%) 1 (1,8%) 0 3 (4,9%) 0,453 \nAc-aCL IgM Positivo - n(%) 0 0 0  \nAc-aCL IgA Positivo - n(%) 1 (1,8%) 0 5 (8,2%) 0,092 \nAc-aPS IgG Positivo - n(%) 0 0 1 (1,6%) 1,000 \nAc-aPS IgM Positivo - n(%) 0 0 0  \nAc-aPS IgA Positivo  - n(%) 0 2 (2,6%) 2 (3,3%) 0,471 \nANA Positivo: Títulos≥ 1/80; Ac-TG Positivo: concentrações ≥ 115 UI/ml; Ac-TPO Positivo: concentrações≥ 34UI/ml;  \nAc-aCL, Ac-aPS Positivo:  IgG >40 GPL ; IgM >40 MPL ; IgA >40 APL. \n \n \nNa tabela 6  mostramos os achados labor atoriais das pacientes \nestudadas, dividindo aquelas com endometriose segundo o local \ncomprometido pela doença. As células NK mostram-se elevadas nas \npacientes com doença profunda com 17,3 10,5% em relação ao grupo \ncontrole com 10,6 5,8%, e ao grupo de pacient es com endometriose sem \ncomprometimento profundo com 11,7 7,3%, p=0,001. Não houve diferenças \nquanto ao percentual de célu las NK entre as pacientes com endometriose \nsem comprometimento profundo e aquel as do grupo controle.   Não houve \ndiferenças quanto aos auto-anticorpos, exceto o ANA que manteve-se com \n\nResultados 43\nmaior prevalência nas portadoras de endometriose em relação ao controle, \nsem no entanto haver diferenças entre o grupo de pacientes com \nendometriose com ou sem focos profundos. \n \nTabela 6 -  Achados Laboratoriais das pac ientes estudadas, divididas \nconforme o local comprometido pela endometriose \n Controle Endometriose  \n (n=55) SEM Doença \nProfunda(n=34) \nCOM  Doença \nProfunda(n=66) \np \n% de Células NK - (média  DP) 10,65,8 11,7 7,3 17,3 10,5 <0,001 \nANA Positivo - n(%) 12,7% (7) 38.2% (13) 30,0% (20) 0,015 \nAc-TG Positivo -  n(%) 10.9% (6) 17.6%(6) 13.64% (9) 0,665 \nAc-TPO Positivo -  n(%) 20,0% (11) 20.6% (7) 16,7% (11) 0,852 \nAc-TPO e / ou  Ac-TG Positivo - n(%) 23,6% (13) 26,5% (9) 22,7% (15) 0,916 \nAc-aCL IgG Positivo - n(%) 1,8%(1) 0%(0) 4,5%(3) 0,545 \nAc-aCL IgM Positivo - n(%) 0  0 0  \nAc-aCL IgA Positivo - n(%) 1,8% (1) 0% (0) 7,6% (5) 0,152 \nAc-aPS IgG Positivo - n(%) 0% (0) 0% (0) 1,5% (1) 1,000 \nAc-aPS IgM Positivo - n(%) 0  0 0  \nAc-aPS IgA Positivo  - n(%) 0% (0) 2,9% (1) 3,0%(2) 0,442 \nANA Positivo: Títulos≥ 1/80; Ac-TG Positivo: concentrações ≥ 115 UI/ml; Ac-TPO Positivo: concentrações≥ 34 UI/ml; \nAc-aCL, Ac-aPS Positivo:  IgG >40 GPL ; IgM >40 MPL ; IgA >40 APL \n  \n \n A avaliação mais detalhada de nossos dados mostrou que as \npacientes com endometriose com co mprometimento de retossigmóide são \nas principais responsávei s pelo aumento do percent ual das células NK no \nsangue periférico.  Como podemos observar na tabela 7, nas pacientes com \ncomprometimento de retossigmóide, o per centual de NK encontrado foi de \n19,8 10,3%, enquanto naquelas com endometriose sem comprometimento \n\nResultados 44\nde retossigmóide e as do grupo controle  os percentuais de NK foram de \n12,48,3% e  10,6 5,8%,  respectivamente, p< 0,001. Não houve diferenças \nentre o subgrupo com endometriose sem comprometimento de \nretossigmóide e o grupo controle. Essa subdivisão também evidenciou que a \nprevalência dos ANA não relacionou-se com algum local específico de \ndoença, como o retossigmóide, pois encontramos nessa comparação \nprevalência de ANA semelhantes nos dois grupos com endometriose e em \nambos significativamente maiores que no grupo controle. \n \nTabela 7 -  Achados Laboratoriais das pa cientes estudadas, divididas \nconforme o local comprometido pela  endometriose, destacando-se as \npacientes com comprometimento de retossigmóide \n Controle \n \n \n \n(n=55) \nCom Endometriose  \n \nSem \nendometriose de \nretossigmóide \n(n=59) \nCom \nEndometriose de \nretossigmóide \n(n=41) \np \n% de Células NK - (média  DP) 10,6 5,8 12,4 8,3 19,8 10,3 <0,001 \nANA Positivo - n(%) 7 (12,7%) 18 (30,5%) 15 (36,6%) 0,016 \nAc-TG Positivo -  n(%) 6 (10.9%) 10 (16,9%)  5 (12,2%) 0,943 \nAc-TPO Positivo -  n(%) 11 (20,0%) 11 (18,6%)  7 (17,1%) 0,966 \nAc-TPO e / ou  Ac-TG Positivo - n(%) 13 (23,6%) 16 (27,1%) 8 (19,5%) 0,680 \nAc-aCL IgG Positivo - n(%) 1 (1,8%) 1 (1,7%) 2 (4,9%) 0,678 \nAc-aCL IgM Positivo - n(%) 0 0 0  \nAc-aCL IgA Positivo - n(%) 1 (1,8%) 1 (1,7%) 4 (9,8%) 0,126 \nAc-aPS IgG Positivo - n(%) 0 0 1 (2,4%) 0,265 \nAc-aPS IgM Positivo - n(%) 0 0 0  \nAc-aPS IgA Positivo  - n(%) 0 1 (1,7%) 2 (4,9%) 0,268 \nANA Positivo: Títulos ≥ 1/80; Ac-TG Positivo : concentrações ≥ 115 UI/ml ; Ac-TPO Positivo: concentrações≥ 34 UI/ml; \nAc-aCL, Ac-aPS Positivo:  IgG >40 GPL ; IgM >40 MPL ; IgA >40 APL \n\nResultados 45\n Na tabela 8  observamos que existem relações entre as \nconcentrações de células NK e a classi ficação histológica da endometriose, \nfato que não ocorreu com os auto-antic orpos estudados. As portadoras de \nendometriose com tipo histológico indife renciado ou misto apresentaram \npercentual de células NK de 17,5 10,2%, enquanto as com endometriose, \nmas com tipo histológico sem indifer enciação quer seja na forma pura, quer \nna forma mista apresentaram um per centual de células NK de 10,1 6,4%, \np=0,001.  \n \nTabela 8 - Achados Laboratoriais das pacientes com endometriose, divididas \nconforme a classificação histológica da endometriose \n \nSem indiferenciação \nn=28 \nCom indiferenciação \nn=72 \np \n% de Células NK - (média  DP) 10,16,4 17,5 10,2 <0,001 \nANA Positivo - n(%) 9 (32,1%) 24 (33,3%) 0,909 \nAc-TG Positivo -  n(%) 6 (21.4%) 9 ( 12.5%) 0,349 \nAc-TPO Positivo -  n(%) 7 (25%) 11 (15,3%) 0,256 \nAc-TPO e / ou  Ac-TG Positivo - n(%) 9 (32,1%) 15 (20,8%) 0,234 \nAc-aCL IgG Positivo - n(%) 0 4,2%(3) 0,369 \nAc-aCL IgM Positivo - n(%) 0 0  \nAc-aCL IgA Positivo - n(%) 1 (3,6%) 4 (5,6%) 1,000 \nAc-aPS IgG Positivo - n(%) 1 (3,6%) 0 0,280 \nAc-aPS IgM Positivo - n(%) 0 0  \nAc-aPS IgA Positivo  - n(%) 2 (7,1%) 1 (1,4%) 0,189 \nANA Positivo: Títulos≥ 1/80; Ac-TG Positivo: concentrações ≥ 115 UI/ml; Ac-TPO Positivo: concentrações≥ 34UI/ml;  \nAc-aCL, Ac-aPS Positivo:  IgG >40 GPL ; IgM >40 MPL ; IgA >40 APL \n \n  \n\nResultados 46\n Com o achado de percentual de células NK elevado no sangue \nperiférico de pacientes com endometri ose em relação ao grupo controle \nprincipalmente graças às paci entes com endometriose profunda, \nespecificamente naquelas com comprometimento de retossigmóide, assim \ncomo a maior prevalência de ANA nas portadoras de endometriose \ntentamos estabelecer um modelo para a utilização desses marcadores como \nferramenta no diagnóstico de endometriose.  \n Quanto ao ANA, esse auto-ant icorpo não se mostrou como \nferramenta útil na predição da endometriose. Sua positividade com títulos de \n1/80 ou mais mostrou sensibilidade de 33%, especificidade  de 87%, valor \npreditivo positivo de 82% e valor pr editivo negativo de 41%. Sua utilização \ntambém não mostrou resultados de aplic abilidade clínica para a predição de \nendometriose profunda ou de retossigmóide. \n Quanto às células NK, por se trat ar de uma variável não paramétrica, \nbuscou-se através de curvas ROC es tabelecer o ponto de corte do \npercentual de células NK que ence rrasse melhor sensibilidade e \nespecificidade na prediç ão de diagnóstico de endom etriose, endometriose \nprofunda e endometriose de retossigmói de. Curvas ROC referentes ao \npercentual de NK não apr esentaram áreas sobre a curva com boa \ncapacidade preditiva para pacientes co m endometriose  (0,628; IC de 95% \n0,541-0,715) ou para aquelas com endometriose profunda sem \nespecificação do local comprometido pe la doença (0,669; IC de 95% 0,580-\n0,748). Já naquelas com endometriose de retossigmóide encontramos área \nsob a curva de 0,735 com 95% do IC ent re 0,640-0,831. Ou seja, uma área  \n\nResultados 47\nmaior que 0,7  como podemos observar no gráfico 1 , indicando boa \ncapacidade preditiva do percentual de células NK para esse desfecho \n(Cantor e Kattan, 2000). Procurando-se  associar a maior sensibilidade \npossível, sem baixa de especificidade,  chegou-se ao ponto de corte de 12,5 \n% de células NK (Tabela 9). \n \nGráfico 1 - Curva ROC, analisando sensibi lidade e especificidade do \npercentual de células NK para pr edição de endometriose, endometriose \nprofunda ou endometriose com comprometimento de retossigmóide \n \n \n \n \n \n\nResultados 48\nTabela 9 -  Sensibilidade e espec ificidade, valores preditivos positivo, \nnegativo e acurácia do percentual da s células NK na predição de \nendometriose de retossigmóide \nTeste \nPositivo  \nSensibilidade \n( 95% IC ) \nEspecificidade\n( 95% IC ) \nVPP \n( 95% IC ) \nVPN \n(95% IC) \nAcurácia \n(95% IC) \nNK ≥11,5% 78,0% \n(62,0%- 88,9%) \n61,4% \n(51,8%- 70,2%)\n42,1% \n(31,0%- 54,0%)\n88,6% \n(79,0%- 94,3%) \n65,8% \n(57,8%-73,2%) \nNK ≥12,5% 73,2% \n(56,8%- 85,2%) \n64,9% \n(55,3%- 73,5%)\n42,9% \n(31,3%- 55,2%)\n87,1% \n(77,6%- 93,1%) \n67,1% \n(59,1%-74,4%) \nNK ≥13,5% 65,9% \n(49,3%- 79,4%) \n67,5% \n(58,0%- 75,8%)\n42,2% \n(30,2%- 55,2%)\n84,6% \n(75,2%- 91,0%) \n67,1% \n(59,1%-74,4%) \n \n  \n A avaliação global de nossos dados mostrou algumas variáveis \nsignificativamente relacionadas à endom etriose. Do ponto de vista clínico \nvale citar dismenorréia, dispareunia de profundidade, infertilidade e sintomas \nintestinais cíclicos. Laborat orialmente os itens estudados não se mostraram \ncomo bons marcadores diagnósticos de endometriose. No entanto as células \nNK mostraram-se efetivas para detec tar pacientes com endometriose de \nretossigmóide. Com essas informações realizamos uma regressão logística \nutilizando essas variáveis tendo co mo objetivo a detecção do desfecho \nendometriose de retossigmóide.   \n Assim, na tabela 10  percebemos que na avaliação em conjunto das \nquatro variáveis clínicas associ adas à variável NK com valor ≥ 12,5% \npercebemos que variáveis como dismenorréia severa/incapacitante, \ndispareunia de profundidade, e infertilidade perdem a significância estatística \npara predição de endometriose de retossi gmóide. Por outro lado, sintomas \n\nResultados 49\nintestinais cíclicos e concentração de células NK em sangue periférico \nmantiveram-se como variáveis capaz es de predizer endometriose de \nretossigmóide. Assim, pacientes com sint omas intestinais cíclicos têm  7,3 \nvezes mais chance de apresentar endom etriose e aquelas com dosagem de \ncélulas NK maior ou igual a 12,5% apresentam chance 4,7 vezes maior de \nterem esses desfecho. \n \nTabela 10 -  Regressão logística para o diagnóstico endometriose de \nretossigmóide \n \n Os dados dessa regressão logística, permitem a aplicação de um \nmodelo de probabilidades em nossa população estudada, conforme \nmostrado a seguir, com o objetivo de diagnosticar endometriose de \nretossigmóide.  \n)...( 121211\n1\n1)(\nnn xxx\neYP  \n  \n \nOnde:   \n- P(Y): probabilidade de endometriose de retossigmóide ; \n- e:   exponencial \n-  e 1:  coeficientes de regressão (variáveis estimados pelo modelo de regressão logística) \n- x 1 : sintoma intestinal cíclico \n- x 2 : NK ≥ 12,5% \n Razão de chances de \nEndometriose Retossigmóide \nIC de 95% \nDismenorréia severa / incapacitante 2,114 0,523 -8,554 \nDispareunia de Profundidade 1,910 0,527 - 6,929 \nSintomas intestinais cíclicos 7,338 2,189 - 24,593 \nInfertilidade 2,638 0,831 – 8,376 \nNK ≥12,5% 4,692 1,487 - 14,807 \n\nResultados 50\n \n Na tabela 11  observamos que a probabilid ade de uma paciente ter \nendometriose de retossigmóide no caso dela apresentar-se com sintoma \nintestinal cíclico e com percentual de NK ≥ 12,5 é de 60,4%.  Por outro lado, \nse ela tiver apenas sintomas intesti nais cíclicos, essa probabilidade será \n41,3%;  se a paciente apresentar apenas NK ≥ 12,5 a probabilidade seria de \n36,5%. \n \nTabela 11 - Resultados em modelo de probabi lidades para endometriose de \nretossigmóide \nProbabilidade de ter \nendometriose de \nretossigmóide \n 1 \nSintoma \nintestinal \ncíclico \n2 NK >12,5% \n60,4% -1,349 0,997 sim 0,773 sim \n41,3% -1,349 0,997 sim 0,773 não \n36,0% -1,349 0,997 não 0,773 sim \n20,6% -1,349 0,997 não 0,773 não \n \n \n \n\nDiscussão 51\n \n \n \n5  DISCUSSÃO \n \n \n \n Muitos aspectos desafiadores fazem da endometriose uma das \nafecções ginecológicas mais pesquisa das nos últimos anos . As sociedades \neuropéias e americana de medicina reprodutiva (ESHRE e ASRM) publicaram \n“guidelines” objetivando normatização do diagnóstico e tratamento da doença \n(Kennedy et al. , 2005; ASRM, 2008). Paralelamente, aspectos \netiopatogênicos vêem sendo estudados e nesse sentido a imunologia é uma \ndas principais linhas de pesquisa.  A associação da endometriose com \ninfertilidade permanece desafiadora, e a participação do sistema imune neste \nbinômio foi um dos motivos do início das pesquisas relacionando o sistema \nimune à endometriose (Weed e Arquembourg, 1980).  \n As pesquisas mostram que a endom etriose é uma doença que deve \noriginar-se com por meio de implante ou metaplasia e que aspectos \ngenéticos e de meio ambiente imbrica m-se à permissão imunológica para o \nseu desenvolvimento (Giudice e Kao, 2004). Fenômenos como diminuição \nda efetividade da resposta celula r das células NK contra antígenos \nendometriais (Oosterlynck  et al. , 1992), associados a um alterações na \nsecreção de citocinas gerando re sposta inflamatória (Noble  et al. , 1997; \nHarada et al., 2001) e maior produção de certos auto-anticorpos (Shanti et al., \n\nDiscussão 52\n1999) nos fizeram procurar estudar de uma maneira glo bal os fenômenos \nsistêmicos específicos (com dosagem das  células NK e a pesquisa de auto-\nanticorpos) dessa intrigante doença.  \n Visando analisar didaticamente os  parâmetros estudados, dividiremos \nesta discussão em avaliação dos aspectos clínicos dos grupos estudados, \nda prevalência de auto-anticorpos e ní veis de células NK nas pacientes \nestudadas e finalmente  discutiremos a utilização das células NK como \nmarcador diagnóstico de endometriose em retossigmóide. \n \n \n5.1  Aspectos Clínicos dos grupos estudados e a dinâmica \ndo estudo \n \n Inicialmente, avaliando o quadro clínic o, vale citar a maior prevalência \nde sintomas como dismenorréia severa ou incapacitante (66%), dispareunia \nde profundidade (58%), infertilidade (63%) e sintomas intestinais cíclicos \n(48%) nas portadoras de endometriose . Em série de 535 pacientes com \nendometriose e 200 sem a doença publica dos pela Universidade de Yale, \nnos Estados Unidos, sintomas de dism enorréia e dispareunia e dor acíclica \ntambém foram mais freqüentes no grupo com endometriose, sendo \nrelatados em 70% e 49% e 79% das  pacientes. Esse mesmo estudo \ndemonstrou que as portadoras da doença têm menor número de gestações \ndo que o grupo controle, resultados seme lhantes aos encontrados em nosso \nestudo (Matalliotakis et al., 2008).  \n\nDiscussão 53\n Nossos grupos foram divididos em casos ou controles graças à \nlaparoscopia, que permitiu a visualização de focos de endometriose em \npacientes sintomáticas (com dor e/ou infertilidade). Esse método nos \npermitiu isolar a endometriose como variável que poderia ou não se \nrelacionar aos achados laboratoriais  pesquisados. Quando se escolhe esse \ntipo de grupo controle, fica a discussão de outros grupos controles possíveis \nque teriam benefícios em relação ao por nós estudado.  \n Poderíamos, por exemplo, esco lher um grupo de pacientes sem \nsintomas sugestivos da doença, que não  precisariam ser submetidas a \nvideolaparoscopia, onde estimaríamos  em 5-10% a prevalência de \nendometriose (Giudice e Kao, 2004) e ut ilizaríamos esse dado na realização \ndos cálculos estatísticos. O nítido bene fício desse grupo seria o de se obter \num número maior de pacientes, o que reforçaria o poder dos achados da \npesquisa. Por outro lado, esse grupo teria aspectos negativos: não \npoderíamos presumir os eventuais loca is comprometidos por endometriose \n(peritônio, ovário e prof unda) nos 5% da população do “grupo controle”, o \nque inviabilizaria ou no mínimo causaria discussões sobre achados como os \nníveis de células NK na popul ação com endometriose profunda de \nretossigmóide.  \n Outro tipo de grupo controle seri a o de pacientes multíparas que \nseriam submetidas a l aqueadura tubária. Esse grupo seria interessante pelo \nfato de também haver a documentação laparoscópica da ausência de \nendometriose, no entanto, esse grupo so fre com a ausência de sintomas, \nfato que não encontramos em nossa prátic a clínica diária, o que minimizaria \n\nDiscussão 54\nos achados encontrados quando pensamos em usar os elementos avaliados \ncomo marcadores de doença. Assim, optamos pelo grupo controle de \npacientes sintomáticas, o que em no ssa opinião pode homogeneizar os \ngrupos estudados, utilizando-se como única diferença a presença ou não da \nendometriose. \n Uma característica marcante de no sso estudo foi a alta prevalência \ndas formas mais graves da endometriose. Como pode ser observado na \ntabela 2, encontramos uma prevalência  de estádios avançados de 61%, \nalém de 66% das pacientes apresentarem formas profundas da doença. Isso \nobviamente deve-se ao fato do estudo te r sido realizado em um serviço de \nreferência para tratamento dessa afecçã o. Se por um lado isto aumentou a \nprevalência de formas mais graves, por outro facilitou a avaliação dessa \nforma da doença, possibilitando  termos encontrado exatamente nas \npacientes com endometriose avançada, com focos profundos os \ninteressantes achados de maior percentual de células NK no sangue \nperiférico. Todos os outros estudos sobre o tema foram realizados com \ncasuísticas menores ou em populações menos selecionadas, o que pode ter \ncontribuído para o ineditismo de no ssos achados. Quanto à classificação \nhistológica, 72% apresentavam focos com formas indiferenciadas ou mistas \nda doença, dados semelhantes aos pub licados por nosso grupo no ano de \n2003, onde as formas mais graves asso ciavam-se a tipos histológicos misto \nou indiferenciado (Abrao et al., 2003). \n \n\nDiscussão 55\n5.2  Prevalência de auto-anticorpos e níveis de células NK \nnas pacientes estudadas \n \n O presente estudo fund amenta-se no fato de existir um papel do sistema \nimune para o desenvolvimento da endometriose (Ulukus e Arici, 2005) e \nem nosso questionamento se essa  eventual alteração imunológica \npoderia ser detectada no sangue perifér ico. Assim procuramos dosar o \npercentual das células NK e de al guns auto-anticorpos, pois esses \nparâmetros são freqüentemente re lacionados à endometriose e \ninfertilidade, além de serem exames disponíveis na prática clínica de \nmuitos laboratórios. Nesse s entido a comparação dos achados \nlaboratoriais nos tr ouxe algumas informações relevantes. Em \ndecorrência dos resultados conflitantes  obtidos na liter atura, além da \ndificuldade em obter dados homogêneos quanto a mé todos laboratoriais \noptamos por realizar um estudo ex ploratório, incluindo todas as \npacientes submetidas consecutiv amente a laparoscopia em nosso \nserviço. Calculamos então, após os dados obtidos, o poder estatístico da \namostra estudada. O poder estatístico  da amostra estudada, utilizando-\nse um índice alfa de 5%, para a comparação entre as pacientes com e \nsem endometriose foi de 96,3% par a as células NK e de 78,5% para \navaliação dos ANA. Já para os outro s auto-anticorpos o poder estatístico \nvariou entre 5-37%.  \n \n\nDiscussão 56\n5.2.1   Endometriose e Auto-Anticorpos \n \nAlguns estudos sugerem que a relação de linfócitos T helper / \nlinfócitos T supressor no sangue e líqui do peritoneal esteja aumentada nas \nportadoras de endometriose, com maio r número relativo de linfócitos T \nhelper (Hill et al. , 1988); essa relação alte rada estaria associada a \nexacerbações na resposta imune humoral, o que explicaria a maior \nprodução de auto-anticorpos nas port adoras de endometriose (Cunningham  \net al., 1992). Nesse sentido, e baseados na  maior prevalência descrita para \nalguns auto-anticorpos, pesquisamos os auto-anticorpos ANA, Anti-TG, Anti-\nTPO, Anti-cardiolipinas e antifosfatidilserinas, que são auto-anticorpos que já \nforam estudados e previamente most raram-se relacionados a endometriose \ne/ou infertilidade. \n Gleicher et al.,  (1987) encontraram uma maior prevalência de auto-\nanticorpos em pacientes com endomet riose, sugerindo uma ativação \npoliclonal de linfócitos B. Esses aut ores chegaram a essa conclusão \nestudando inicialmente 59 pacient es portadoras de endometriose, \ncomparando os níveis de anticorpos ant inucleares (ANA) com 50 mulheres \nférteis, sem sintomas de endometrio se. Encontraram positividade para ANA \n(títulos acima de 1/80) em 20.3% das  pacientes com endometriose. Esse \nestudo avaliou ainda diversos outros potenciais auto-anticorpos em 31 \nportadoras de endometriose . Compararam os resultados com as 50 \nmulheres assintomáticas descritas ac ima e consideraram como positivo, \napenas as amostras nas quais os títulos ou concentrações dos auto-\n\nDiscussão 57\nanticorpos estivessem acima de 2 desvios-padrão dos títulos e \nconcentrações médios encontrados no grupo controle. Dos diversos auto-\nanticorpos estudados, os autores salientaram reatividade para IgG \nantifosfatidilserina em 41.9% das portadoras de endometriose, além de \noutros anticorpos contra diversos fosfol ípides (entre eles  anticardiolipina, \ncom 25.8%; fosfatidilinusitol com 19.4%) foram mais prevalentes nas \nportadoras de endometriose (Gleicher et al., 1987).  \n Comparando com esses resultados , nossa população de pacientes \ncom endometriose também apresentou maio r prevalência de ANA (33%) em \nrelação ao grupo controle (12,7%),  no entanto, nossos resultados \ndemonstraram que a prevalência de ant icorpos antifosfatidilserina e \nanticardiolipina foi semelhante nos gr upos estudados. É importante ressaltar \nque Gleicher et al (1987) utilizaram como critério  para positividade dos \nanticorpos aCL e aPS concentrações superiores a dois desvios-padrão da \nmédia da população do grupo controle. Além disso, o grupo controle de \nGleicher et al (1987) , foi constituído por pacientes assintomáticas sem a \nconfirmação laparoscópica da ausência da endometriose, o que pode ser um \nviés na comparação com nossos dados.  \n Assim como nossos resultados, out ros estudos também relataram \nmaior prevalência de ANA nas pacientes com endometriose, como em nosso \nmeio, quando (Pasoto  et al. , 2005) estudaram 45 portadoras de \nendometriose, comparando a prevalência  de ANA com 21 pacientes de um \ngrupo controle de pacientes férteis su bmetidas a laqueadura tubária  e 15 \n\nDiscussão 58\npacientes lúpicas. Esse estudo encontrou positividade para ANA em 18% da \npopulação com endometriose, 0 no grupo controle e em 93% das lúpicas. \n Em 1991, Taylor e colaboradores  estudaram a prevalência de ANA, \nanticorpos  anticardiolipina (aCL) das classes IgG e IgM, além de \nanticoagulante lúpico e níveis de imunoglobulinas e complemento no sangue \nperiférico de 71 pacientes com endomet riose diagnosticadas por vídeo-\nlaparoscopia, usando como grupo controle as amostras de banco de sangue \nde uma série de 109 mulheres não grávidas de 20 a 40 anos, independente \nde sintomas, fertilidade ou co-morbidades. Esses autores relataram \nprevalências significativamente super iores de positividade para ANA, aCL \n(IgG ou IgM)  e anticoagulante lúpico nas mulheres com endometriose \n(27,8% , 9,9% e 4,3%) em relação ao gr upo controle ( 4,6%, 0 e 0). Ao se \navaliar o pool de auto-anticorpos estudados, 58% das pacientes com \nendometriose ( 41 / 71) e 12% do grupo c ontrole (13/109) apresentaram \nalgum auto-anticorpo positivo,  diferença estatisticament e significativa. Vale \nainda ressaltar que esses autores re lataram que a prevalência de ANA foi \ndiretamente proporcional ao estadiamento e que, ao contrario, a prevalência \nde aCL foi inversamente proporcional ao estadiamento da endometriose \n(Taylor et al., 1991).  \n Novamente comparando com nossos re sultados, ressaltamos que as \npacientes com endometriose apr esentaram prevalência de ANA \nsignificativamente superior ao grupo c ontrole (12,7%), mesmo quando o \ngrupo de portadoras de endometriose foi subdividi do em estádios iniciais \n(32,8%) e avançados (33,3%), o que ta mbém foi relatado no estudo de \n\nDiscussão 59\nPasoto et al., 2005. Nossos dados também mostraram não haver diferenças \nquanto a prevalência de quaisquer outro s auto-anticorpos estudados na \ndependência dos locais de doença, fato que não foi estudado por outros \nautores na literatura. \n Ainda em nosso meio (Abrao  et al. , 1997) estudaram 35 portadoras \nde endometriose e 15 de um grupo contro le de pacientes submetidas a \nlaqueadura tubária. Esses autores rela taram que houve aumento nos níveis \nde AcL IgM em relação a aos níveis do grupo controle, e maior prevalência \nde positividade para esse auto-anticorpo, utilizando o nível de corte 10 MPL. \nNossos resultados diferem dos publicados nesse estudo, mesmo quando \nusamos um nível de corte semelhante aos relatados por Abrao, pois \nencontramos prevalências semelhantes de aCL e aPS dos tipos IgG, M e A \nnos dois grupos estudados. \n Avaliando-se criticamente a dos agem de ANAs, estudos mostram que \nesses anticorpos podem estar pres entes na população geral livre de \ndoenças  como o lúpus e a prevalência  da positividade par a esse anticorpo \ndepende do titulação. Considerando-se títulos de até 1/40, até 30% da \npopulação normal apresenta ANA +, ao passo que valore s de 1/80 ou mais \nestão presentes em até 13% da po pulação normal (semelhante ao \nencontrado em nosso grupo controle ), sendo por isso os valores \nconsiderados com importância clínica (Adams e Mutasim, 2000).  \n Anticorpos aCL e aPS são antic orpos antifosfolípides que são auto-\nanticorpos associados a fenômenos tr omboembólicos e abortamentos de \nrepetição (Ulcova-Gallova et al., 2005). Da mesma maneira que o ANA, nem \n\nDiscussão 60\ntodos os portadores desses auto- anticorpos desenvolverão a doença e \nesses auto-anticorpos podem apresenta r-se transitoriamente presentes \ngraças a processos infecciosos ou uso de determinados fármacos como \nclorpromazina, fenito ína, hidralazina, pr ocainamida, quinidina, \nestreptomicina, fenotiazinas (Canos o e de Oliveira, 1988). A Síndrome \nAntifosfolípide, entidade clínica re lacionada a anticorpos  antifosfolípides \ncaracteriza-se por critérios clínicos  bem estabelecidos como tromboses, \nacidentes vasculares cerebrais, aborta mentos de repetiç ão à presença de \ndeterminados anticorpos como o antic oagulante lúpico e os anticorpos \nanticardiolipina do tipo  IgG ou IgM (Miyakis  et al. , 2006); salientamos que \nnenhuma de nossas pacientes apresentav a episódios prévios de trombose, \ntrês ou mais abortamentos ou mau passado obstétrico. \n Salientamos ainda q ue além das avaliaç ões demonstradas em \nnossas tabelas, também avaliamos es tatisticamente os aCL e aPS de três \noutras maneiras: através da comparação de  suas médias e DPs, através da \ncategorização em positivo ou negativo segundo o critério de o valor daquela \naCL ou aPS estar acima da média mais dois DPs e finalmente utilizando o \ncritério de positividade na dependência do valor esta r acima do percentil 99 \nda população estudada. Nenhuma des sas três avaliações mostrou \nresultados estatísticos diferentes dos apresentados com o ponto de corte em \n40 GPL, MPL ou APL.  \n Ao compararmos os resultados dos  anticorpos antifosfolípides \nestudados com publicações prévia s, notamos que nossos resultados \nmostram prevalência desses auto-ant icorpos semelhantes nos grupos \n\nDiscussão 61\nestudados, enquanto outros estudos dem onstram maior prevalência de \npositividade desses auto- anticorpos nas portadoras  de endometriose. \n(Kennedy et al., 1989; Taylor et al., 1991; Abrao et al., 1997). Isso pode ser \nexplicado pelo fato do corte por nós utilizado ser superior a outras \npublicações. Outra explic ação para essa discrepância é o grupo controle \nutilizado em nosso estudo, que é um gr upo de pacientes sintomáticas (dor \ne/ou infertilidade), o que difere dos c ontroles utilizados nos estudos citados, \nque foram compostos por amostras de bancos de sangue de pacientes \nassintomáticas ou de pacientes submetidas a laqueadura tubária. \n Um interessante estudo caso-cont role foi realizado nos Estados \nUnidos com o objetivo de determinar a  prevalência de determinadas \ndoenças auto-imunes e metabólicas nas  pacientes com endometriose. Para \nisso os autores enviaram um questionário às mulheres da Associação \nAmericana de Endometriose e compararam os resultados com a prevalência \ndos mesmos agravos na população norte-americana obtidos por pesquisa \nem bancos de dados como Pubmed ou por relatórios do Centro de Controle \nde Doenças (CDC). As portadoras de endometriose (n=3680) relataram \nmaior prevalência de LES (0,8%), fibr omialgia (5,9%), artrite reumatóide \n(1,8%) do que a população geral que apresenta as prevalências 0,04%, \n3,4% e 1,2%, respectivamente (Sinaii et al., 2002).  \n A prevalência de fenômenos auto- imunes contra a tireóide na \npopulação geral é maior nas mulheres que nos homens e varia entre 3-25%; \nsabemos que aumenta propor cionalmente à idade tend o sido relatada em \n18% nas mulheres de 25 a 30 anos de i dade e de 24,9% naquelas com 40-\n\nDiscussão 62\n45 anos de idade em um a grande série de pacientes estudadas na \nDinamarca (n=3712) (Bulow Pedersen et al., 2006). \n No que tange aos anticorpos ant itireóide, a no ssa população \napresentou positividade par a anticorpos anti-TPO e anti-TG no grupo com \nendometriose (15% e 18% respectivament e) semelhantes ao grupo controle \n(10,9% e 20% respectivamente). Esses achados são semelhantes aos \npublicados por (Petta  et al. , 2007), que estudaram em nosso meio 148 \npacientes com endometriose confirm ada cirurgicamente comparadas a 158 \nmulheres que freqüentavam o ambulatór io de planejamento familiar da \nUniversidade de Campinas, que não fora m submetidas a videolaparoscopia \nmas foram consideradas como não por tadoras de endometriose por não \napresentarem história prévia ou si ntomas sugestivos da doença. Esses \nautores relataram anticorpos anti-TPO e anti-TG no grupo com endometriose \n(11,5% e 8,1% respectivamente) se melhantes ao grupo controle (19,6,% e \n8.2% respectivamente). Esse estudo também mostrou não haver diferenças \nna prevalência de fenômenos auto-i munes relacionados ao estadiamento da \ndoença, resultados semelhantes aos obtidos em nosso estudo. \n \n5.2.2  Endometriose e as Célu las NK no sangue periférico \n \n Utilizamos a citometria de fluxo para a dosagem das células NK no \nsangue periférico, por tratar-se de um método consagrado e altamente \nreprodutível. A maioria dos trabalhos  previamente publicados utilizou a \nmesma tecnologia laboratorial, mas out ros utilizaram métodos laboratoriais \n\nDiscussão 63\nmenos reprodutíveis, como Hill et al . (1988), que usaram uma leitura em \nmicroscopia óptica, com marcadores fluor escentes para as células NK. Com \nesse método, estudou 33 pacientes co m endometriose e 8 mulheres férteis \nsem endometriose. Esses autores relataram número maior de células NK no \nlíquido peritoneal e semel hante no sangue periféric o de portadoras de \nendometriose em relação ao grupo controle (Hill et al., 1988). \n No ano de 2003 um estudo multicêntrico  realizado no Canadá avaliou \no número de leucócitos e seus subt ipos no sangue periféricos de 175 \nportadoras de endometriose e 131 contro les (pacientes submetidas a \nlaparoscopia para re-anastomose ou laqueadura tubária) no período de 1997 \na 2001. Os autores encontraram perc entuais semelhantes de leucócitos, \nassim como de células NK nas pacientes com (9,9  5,3 %) e sem ( 9,2  \n5,7%) endometriose (Gagne  et al. , 2003b), o que diferiu dos resultados \nobtidos em nosso estudo, pois encontramos concentração significativamente \nmaior de células NK no sangue perif érico de portadoras de endometriose \n(19,8  10,3%) em relação ao grupo controle (10,6  5,8%). Algumas \ncaracterísticas importantes do estudo canadense merecem ser citadas, para \ncomparação com os dados obtidos em nossas pacientes:  \n- os autores não relataram o es tadiamento das pacientes operadas \npor endometriose, não estabelecendo assim eventuais diferenças \nrelacionadas à gravid ade da doença. A observação cuidadosa de \nnossos dados mostra que as cé lulas NK aumentam no sangue \nperiférico graças a casos mais  avançados de endometriose e não \ntemos essas informações no estudo canadense;  \n\nDiscussão 64\n- o marcador da célula NK utilizada foi o CD3-/CD56+, \ndiferentemente do no sso, que identificou a cé lula NK de maneira \nmais específica, através dos marcadores de membrana CD3- / \nCD56+ / CD16+. O CD16+ é um dos marcadores característicos \nda célula NK, funcionando como um  receptor para a fração Fc dos \nanticorpos IgG, caracterizando assim um tipo de NK com atividade \ncitotóxica ativada por anticorpos. (Moretta  et al. , 1989; Dosiou e \nGiudice, 2005; Fettback et al., 2009). \n \n Outros estudos também avaliaram o percentual de células NK no \nsangue periférico ou no líquido peritoneal  e os resultados são conflitantes. \nHo et al., (1995) estudando uma população de 14 mulheres com \nendometriose em estádios III e IV, comparou o número e percentual de \ncélulas NK (utilizando citômetro de fluxo com anticorpos monoclonais)  no \nsangue periférico e liquido peritoneal, assim como a citotoxicidade das \ncélulas NK. Esses autores relataram número semelhante de células NK e \nmenor atividade citotóxica no líqui do peritoneal da portadoras de  \nendometriose. Em sangue per iférico não foram encontradas diferenças no \nnúmero ou na atividade das células NK (Ho  et al. , 1995). Número \nsemelhante de células NK nos grupos  com e sem endometriose também \nforam relatados por (Oosterlynck  et al. , 1991; Provinciali  et al. , 1995); por \noutro lado (Kikuchi et al., 1993) relataram menor número de células NK nas \nportadoras de endometriose em relação ao grupo controle.  \n\nDiscussão 65\n Não existem dados na literatura  relacionando a concentração de \ncélulas NK com características espec íficas das portadoras de endometriose, \ncomo os locais comprometidos pela doença ou a classificação histológica da \nmesma. Nossos dados demonstraram maior percentual de células NK \nrelacionadas aos estádios avançados (III e IV), à endom etriose profunda, \npredominantemente de retossigmói de e ao tipo histológico com \nindiferenciação do componente epitelial dos focos de endometriose.  \nQuanto às características histológicas da endometriose, aceita-se que \na doença profunda esteja mais relacionada à classificação indiferenciada ou \nmista da doença (Abrao  et al. , 2003; Kamergorodsky  et al. , 2009), o \nque   relaciona-se com o achado porcentagem de células NK \naumentadas em pacientes com endomet riose intestinal e com tipo \nhistológico indiferenciado. \nQuais seriam os motivos dos nossos achados de aumento do \npercentual de células NK nas portador as de endometriose em estádios \navançados com comprometimento profundo de retossigmóide? \n Os achados de mais células NK circulantes nas pacientes com \nendometriose em relação ao grupo controle associado ao fato \nexaustivamente demonstrado na literat ura de diminuição da atividade das \ncélulas NK nas pacientes com endometriose (Kanzaki et al., 1992; Tanaka et \nal., 1992; Vigano  et al. , 1993; Oosterlynck  et al. , 1994a; Oosterlynck  et al. , \n1994b; Wilson et al. , 1994; Garzetti  et al. , 1995) nos levam à conclusão de \nque nas pacientes com endometriose, o aumento periférico das células NK \nencontrado em nosso trabalho é uma re sposta sistêmica do organismo ao \n\nDiscussão 66\ndesenvolvimento da doença. Essa hi pótese ganha força ao salientarmos \nalguns aspectos, como: \nI. observarmos que o subgrupo responsável por esse aumento \nsistêmico é o de pacientes com doença avançada, profunda , \npredominantemente em loca lização de retossigmóide ; nossos \ndados demonstraram cl aramente que nos est ádios iniciais ou \nnaquelas em que não há doença profunda, não existe um aumento \nsignificativo dos níveis das células NK. \nII. algumas publicações que avaliaram a atividade das células NK \ndemonstraram que a maior queda na  atividade dessas células \nocorreu em estádios avançados (Wilson et al., 1994; Garzetti et al., \n1995). Com menor atividade haveria  uma tentativa do organismo \nde aumentar o número dessas célula s com objetivos de diminuir o \ndesenvolvimento da endometriose. \n \n E quais seriam os motivos para a diminuição da atividade das células \nNK nas portadoras de endometriose? Temos alguns dados interessantes na \nliteratura que podem nos ajudar a entender esse fenômeno: \nI. Substâncias solúveis no líquido peritoneal ou no soro:\n  Kanzaki e \ncolaboradores avaliaram em 1992 a ação do soro de pacientes \ncom endometriose sobre a atividade citotóxica de células natural \nkiller. Para isso, adicionaram o soro de pacientes com e sem \nendometriose a um ensaio de cito toxicidade. Demonstraram uma \ndiminuição da ativida de citotóxica significativa frente à exposição \n\nDiscussão 67\ndo soro das pacientes portadoras de endometriose, (Kanzaki et al., \n1992).  Achados semelhantes foram também relatados pelo grupo \nde Oosterlynck (Oosterlynck et al., 1993). Nos últimos anos, o setor \nde endometriose do HCFMUSP avaliou diversas citocinas em \npacientes com e sem endometriose, tanto no sangue quanto no \nlíquido peritoneal. Vale citar os achados de aumento nas \nconcentrações de IL-12 no lí quido peritoneal encontrado nas \nportadoras de endometriose em est ádios avançados (Fairbanks et \nal., 2009), assim como o aumento das concentrações do interferon-\ngama (Podgaec et al., 2007) e das IL-2 e IL-6 (Ejzenberg, 2007) \nnas portadoras de endometrios e. Percebemos com esses \nresultados que a endometriose é uma doença inflamatória, com \numa alteração no padrão de secreção das citocinas. Finalmente, \nvale lembrar o fato das células NK poderem ser estimuladas por \ncitocinas como IL-12 e que uma das principais citocinas secretadas \npelas células NK é o Interferon-gama (Abbas, 2008). \nII. Papel do Complexo Principal de Histocompatibilidade\n: Ao \navaliarmos o comportamento das células NK frente a tumores, \npostula-se que as células tumorais podem tornar-se alvos para \nessas células ao diminuírem a expressão de moléculas de \nsuperfície do CPH, os chamados antígenos leucocitários humanos \nou HLA (Benjamini, 2002) e s abemos que as pacientes com \nendometriose apresentam maior expressão de CPH-I no \nendométrio tópico e ectópico (Semino  et al. , 1995; Kitawaki  et al. , \n\nDiscussão 68\n2002).  Em 1995, Semino et al demonstraram que a resistência das \ncélulas endometriais tópicas e ec tópicas a ação citotóxica de \nlinfócitos e células NK seria proporcional à expressão HLA-I nas \ncélulas endometriais. Ao se esti mular a expressão de HLA-I nas \nculturas de células endometriais com interferon gama, esses \nautores também demonstraram que ocorreu uma resistência ainda \nmaior à ação citotóxica das célu las efetoras estudadas (o que \ntambém demonstra a possível interação de substâncias solúveis do \nlíquido peritoneal ou do s angue periférico).    Mais recentemente, \nestudou-se a expressão de HLA-I por imunohistoquímica no tecido \nendometrial tópico, relatando expressão significativamente superior \nde HLA-I nas glândulas e no es troma endometrial tópico de \npacientes com endometriose em relação àquelas sem \nendometriose (Vernet-Tomas Mdel et al., 2006). \nIII. Receptores Inibitórios das células NK:\n conforme citado \nanteriormente, as células NK expr essam receptores KIR inibitórios \ne ativadores.  Alguns desses KIRs inibitórios reconhecem \nantígenos do CPH Classe I, sendo esse o gatilho para a inibição da \ncitotoxicidade das células NK. Maeda et al em 2002, ao comparar \n40 pacientes sem endometriose com 42 pacientes com \nendometriose demonstraram uma rela ção entre a diminuição da \natividade citotóxica das células NK e aumento da  expressão de \ndeterminados KIRs inibitórios (KIR2DL1) na superfície dessas \ncélulas NK, fato que ocorreu excl usivamente naquelas pacientes \n\nDiscussão 69\nem estádios avançados, já que a expressão dos KIRs mostrou \nsemelhante nas pacientes em estádios iniciais em relação ao grupo \ncontrole (Maeda et al., 2002). \n   \n \n5.3  Utilização das células NK como marcador diagnóstico \nde endometriose em retossigmóide \n \n Vários pesquisadores tentaram desenvolver marcadores sorológicos \ndiagnósticos para endomet riose, o que baseia-se em achados de \nsubstâncias que podem partic ipar na gênese da doença e \nconseqüentemente podem estar com suas concentrações alteradas no \nsangue periférico, líquido peritoneal, sangue menstrual ou mesmo em \nbiópsias endometriais. Essas altera ções seriam então utilizadas como \nmarcadores da doença, e obviamente o ma is prático seria a utilização de \nalgum marcador sorológico (Evers  et al. , 1993; Lambrinoudaki  et al. , 2009; \nLermann et al. , 2009).  O marcador isolado que mais utilizado foi o CA 125 \nque inicialmente foi utilizado para diagnóstico de tumores ovarianos. Abrao \net al., em 1997 publicaram estudo de 50 pacientes, demonstrando que o CA \n125 mostrava-se significativamente elevad o (níveis superiores a 100 UI/ml) \nnos casos de endometriose estádio III e IV  (Abrao  et al. , 1997).  Outros \nautores relatam que a sensibilida de do CA125 para o diagnóstico de \nendometriose é baixa. Um interess ante estudo realizado na Itália \ndemonstrou que o CA125 num nível superior a 35 UI/ml apresenta \n\nDiscussão 70\nsensibilidade de 27% e especificida de de 97%. Esses mesmos autores \ntambém avaliaram outros marcadores  como IL-6 e CA19-9, mas esses \nmarcadores não adicionar am acurácia ao CA 125 no diagnóstico de \nendometriose (Somigliana et al., 2004). \n Atualmente as publicações tendem a utilizar diversos marcadores em \nconjunto, formando um painel diagnóstico para proporcionar melhor \nsensibilidade e especificid ade diagnóstica. (Gupta  et al. , 2006; Nalbanski e \nKiurkchiev, 2008). Em 2008, um inte ressante trabalho publicado por Seeber \net al avaliaram um painel de sete potenciais marcadores: IL-6, TNF-alfa, MIF \n(fator inibitório da migração de macrófagos), MCP-1(proteína quimiotática de \nmacrófago)  IFN-gama, leptina, e CA-125. Avaliaram todos esses \nmarcadores em 63 pacientes com endometriose e 78 sem endometriose \n(sintomáticas, e com laparoscopia sem endometriose). A associação de três \nmarcadores ( CA-125, leptina e MCP-1) propiciou maior acurácia diagnóstico \nde endometriose, com especificidade de 94% (95% IC: 86%, 98%) e com \nsensibilidade de 49% (95% IC: 36%, 62%) (Seeber et al., 2008).  \n Nossos resultados demonstram que ANA e células NK também não \nse prestam ao diagnóstico de endometriose na população geral. \nConsideramos que podemos adicionar um provável marcador diagnóstico \nmas que prestar-se-á ao diagnóstico de formas mais graves da doença, \ncomo as pacientes com comprometi mento de retossigmóide. O uso da \ndosagem das células NK não se most rou eficaz para o diagnóstico de \nendometriose (com área sob a curva RO C de 0,587) , mas a sua utilização \nnuma população de pacientes sintomát icas pode aumentar a suspeita de \n\nDiscussão 71\nendometriose profunda de retossigmóide.  Ao utilizarmos o valor de 12,5% \nde células NK como cut-off obtivemos sensibilidade de 78% e especificidade \nde 61% para o diagnóstico de endometriose de retossigmóide; com essa \ninformação, poderíamos facilitar o di recionamento dessas pacientes para \ncentros terciários, especializados no diagnóstico e tratamento de formas \nmais graves de endometriose.  Salientamos ainda que a dosagem do \npercentual  de células NK é um método não invasivo, altamente reprodutível \ne que não sofre variações relacionadas à fase do ciclo, como nossos dados \ne da literatura demonstraram (Yovel  et al., 2001; Rai et al., 2005). Quanto à \nfase do ciclo existem descrições que mostram que ocorre diminuição na \natividade (e não do percentual) das célu las NK periféricas na fase lútea \n(Souza et al. , 2001). Não encontramos est udos na literatura utilizando a \ndosagem de células NK no sangue perif érico com objetivos de diagnóstico \nde endometriose ou de endometriose profunda de retossigmóide.  \n Vale citar uma pesquisa realiz ada por Gagne et al (2003), que \navaliou 173 mulheres com endometriose e 195 controles com o objetivo de \nassociar ao CA125 sérico os resultado s de um painel de marcadores de \nleucócitos pesquisados no endométri o tópico (obtidos por biópsia \nendometrial). Essa associação demonstrou sensibilidade de 61% e \nespecificidade de 95% para o diagnósti co de endometriose. Entre os \nleucócitos avaliados, as diferenças  na concentração de células NK \n(caracterizadas como CD 16+) fizeram parte do modelo pr editivo utilizado \npara o diagnóstico de endometriose (Gagne  et al., 2003a). \n\nDiscussão 72\n Outro aspecto inédito de nosso est udo foi a tentativa de estabelecer \num modelo estatístico de probabilidades. Ao realizarmos inicialmente uma \nregressão logística conseguimos is olar variáveis que em pacientes \nsintomáticas podem relacionar-se à endometriose de retossigmóide: \nsintomas intestinais cíclicos e dosagem de células NK ≥12,5%.  A utilização \ndessas variáveis em uma população sint omática, demonstrou que pacientes \ncom ambas variáveis positivas teriam aproximadamente 60% de \nprobabilidade de apres entar endometriose de retossigmóide. O \ncomprometimento intestinal da endom etriose é estimado em 5-12% das \nportadoras de endometriose, e o local mais freqüentemente comprometido é \no retossigmóide, responsável por 70-93% de todas as lesões intestinais, ou \nseja, podemos estimar que a prevalência de endometriose de retossigmóide \nna população geral vari a entre 3-11% (Darai  et al. , 2005). Obviamente \nnossos dados ainda devem ser validados em populações maiores e não tão \nselecionadas. Poderemos com a utilizaç ão desse modelo proporcionar às \npacientes maior agilidade diagnóstica , ou seja, triando aquelas que \nnecessitam passar por exames de im agem mais detalhados e com maior \nacurácia para o diagnóstico desse tipo de endometriose, como ultrassom \ntransvaginal com preparo intestinal, ressonância magnética de pelve ou \necoendoscopia (Dumontier  et al. , 2000; Abrao  et al. , 2007; Chamie  et al. , \n2009; Goncalves  et al. , 2009) o que possibilitaria um melhor preparo da \nequipe cirúrgica e portanto menos comp licações relacionadas ao tratamento \ncirúrgico da endometriose. \n\nDiscussão 73\n Nosso estudo foi pioneiro ao ava liar em conjunto as células NK e \nalguns auto-anticorpos, evidenciando que existem alterações imunes \nsistêmicas relacionadas à endometrios e. A identificação do aumento das \ncélulas NK periféricas em pacientes com doença avançada é uma \ninformação relevante que abre espaço pa ra novas linhas de pesquisa no \nsentido de entender as relações existentes entre essas células e os focos de \nendometriose, além do potencial uso desse tipo celular em modelos de \ndiagnóstico e eventualmente do tratamento da endomet riose. Paralelamente \na maior prevalência de ANA encont rada em nosso estudo corrobora com \ndados existentes na literatura e também  nos dá uma sinaliz ação no sentido \nda co-existência de fenômenos de imuni dade humoral em pacientes com \nendometriose, fenômeno esse que precisa ser mais estudado e \ncompreendido.  \n A continuidade desse estudo passa pela validação de nosso modelo \nde probabilidades para o diagnóstico de endometriose de retossigmóide \natravés de estudos envolvendo mais pacientes. Além disso pretendemos  \nem laboratórios de pesquisa básica av aliar os mecanismos imunológicos \nenvolvidos com aumento de células NK. Pa ra isso deveremos avaliar quais \nas relações entre a diminuição da a at ividade das células NK,  a expressão \nde KIRs, expressão dos diversos tipos de HLA-I no tecido endometrial tópico \ne ectópico, padrão de produç ão de citocinas, com fo co principal na doença \nprofunda de retossigmóide. \n\nConclusões 74\n \n \n \n6   CONCLUSÕES \n \n \n6.1)  A concentração de células NK, assim como a prevalência de ANA no \nsangue periférico encontram-se elevadas nas portadoras de \nendometriose; \n6.2)  A prevalência em sangue periférico de auto-anticorpos antitiroglobulina, \nantitiroperoxidase, anticardiolipina ( IgG, IgM, IgA)  e antifosfatidilserina \n(IgG, IgM e IgA) foi semelhante nas pacientes com e sem endometriose; \n6.3)  Pacientes com endometriose em  estádios avançados apresentam \nconcentrações superiores de células NK no sangue periférico; \n6.4)  Pacientes com endometrios e de retossigmóide apresentam \nconcentrações superiores de células NK no sangue periférico; \n6.5)  Pacientes com endometriose co m padrão histológico indiferenciado \napresentam maiores concentrações sanguíneas de células NK; \n6.6)  Não existem relações entre as prevalências de auto-anticorpos anti-TG, \nanti-TPO, aCL ( IgG, IgM, IgA), aPS ( IgG, IgM e IgA) e ANA com o \nestadiamento, local de doença ou tipo histológico da endometriose. \n6.7) Concentração de células NK acima de 12,5% em pacientes com \nsintomas intestinais cíclico re laciona-se a maior probabilidade \ndiagnóstico de endometriose de retossigmóide. \n\nAnexos 75\n \n \n \n7   ANEXOS \n \n \nAnexo 01 - Aprovação do Comitê de Ética e pesquisa da FMUSP \n \n\nAnexos 76\nAnexo 2 – Termo de Consentimento  \n \nHOSPITAL DAS CLÍNICAS  \nDA \n FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO \nTERMO DE CONSENTIMENTO PÓS -INFORMAÇÃO \n(Obrigatório Para Pesquisas Científicas em Seres Humanos - Resolução Nº 01 de 13.6.1988 - CNS) \n____________________________________________________________________ \nI - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL \n1. NOME DO PACIENTE .:........................................................................................................................................ \nDOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................... SEXO :   M   F   DATA NASCIMENTO:      /       /        \nENDEREÇO ................................................................................................  Nº  .................... APTO: ...................... \nBAIRRO:  ........................................................................  CIDADE : ....................................................................... \nCEP: . ................................................    TELEFONE: DDD (............) ....................................................................... \n2. RESPONSÁVEL LEGAL ....................................................................................................................................... \nNATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ................................................................................................ \nDOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................... SEXO :   M   F   DATA NASCIMENTO:      /       /        \nENDEREÇO ................................................................................................  Nº  .................... APTO: ...................... \nBAIRRO:  ........................................................................  CIDADE : ....................................................................... \nCEP: . ................................................    TELEFONE: DDD (............) ....................................................................... \n___________________________________________________________________________________________ \nII - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA \n1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA  .................................................................................... \nAvaliação de marcadores imunológicos no sa ngue e fluido peritoneal de pacientes \nportadoras de endometriose comparando com um grupo de pacientes sem \nendometriose. \n \n2. PESQUISADOR:  João Antonio Dias Junior \nCARGO/FUNÇÃO: Médico Ginecologista /Obstetra INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 89.292 \nUNIDADE DO HCFMUSP: Departamento de Ginecologia \n3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:  SEM RISCO  RISCO MÍNIMO   \n(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano RISCO MÉDIO  X  RISCO MAIOR   \ncomo consequência imediata ou tardia do estudo) \n \n4. DURAÇÃO DA PESQUISA : .3 anos \n \n \n\nAnexos 77\n___________________________________________________________________________________________ \nIII - EXPLICAÇÕES DO PESQUIS ADOR AO PACIENTE OU SEU \nREPRESENTANTE LEGAL: \n1. justificativa e os objetivos  da pesquisa (explicitar):  Existe grande \nprobabilidade de a senhora ser por tadora de uma doença chamada \nendometriose. Nesta doença, o endomé trio, que a parte do útero que se \ndesprende e sangra na menstruação, pode crescer fora do útero, em outros \nlugares, como os ovários, o tecido que reveste o abdome internamente \n(chamado de peritônio) e outras locali zações como o intestino,bexiga, entre \noutros órgãos. Esta doença ( a  endome triose) pode causar sintomas como \naqueles que a senhora tem. A endometr iose acomete um grande número de \nmulheres, podendo também causar difi culdade para engravidar, sendo \ninteressante avaliar se alguns exam es de sangue( como os que serão \nrealizados na senhora)  poderiam aj udar no diagnóstico da doença, assim \ncomo na avaliação da dificuldade de gravidez. Para o tratamento da sua \ndoença, a senhora terá que ser subme tida a uma cirugia. O objetivo deste \nestudo é avaliar através da coleta de sangue de seu braço e de líquido que \nexiste em seu abdome no início da cirurgia podem ajudar no diagnóstico e \ntratamento da sua doença que se chama endometirose. \n2. procedimentos que serão utilizados e  propósitos, incluindo a \nidentificação dos procedimentos que são experimentais:  (explicitar)  :  A \nsenhora será ainda submetida a uma vi deolaparoscopia, que é um tipo de \ncirurgia na qual são reliza dos 3 ou 4 pequenos cortes na barriga e os médicos \nrealizam a cirurgia observando o interi or da barriga em uma televisão. O \ntratamento da senhora não será prej udicado caso a senhora não concorde em \nparticipar deste estudo, pois a cirurgia já está indicada e será realizada mesmo \nque a senhora não queira participar do estudo. No momento do início da \ncirurgia colheremos uma amostra de  sangue de uma de suas veias  \n(costumeiramente no braço) e de líquido do abdômen durante esta cirurgia. \n3. desconfortos e riscos esperados: (explicitar): os riscos da cirurgia  para a senhora serão os \nmesmos que a senhora teria se não participasse deste estudo, ou seja , durante a cirurgia podem ocorrer \ncomplicações, já que a senhora esta rá anestesiada, mas, conforme comentado, sua doença exige esta \n\nAnexos 78\ncirurgia. Todo o procedimento da pesquisa será r ealizado enquanto a senhora es tiver anestesiada. Os \ndesconfortos podem ocorrer depois, como: dor no local da cirurgia, fraqueza, vômito (pela anestesia), \ninfecção no corte e hematoma (mancha roxa na pele) ou infecções. \n4. benefícios que  poderão ser obtidos: (explicitar): com esta pesquisa da qual \na senhora está partic ipando, tentamos descobrir se  com os exames de sangue \ne do líquido de seu abdômen poderíamos evitar a cirurgia nos casos de \nendometriose. \n5. procedimentos alternativos que possa m ser vantajosos para o indivíduo : \n(explicitar):  Ao invés de ser realizada cirurgia , existe tratamento com remédios \npor boca para a endometriose, sendo que muitas pacientes apresentam \nmelhora sem necessidade de operar. Para o tipo de en dometriose que a \nsenhora provavelmente apresenta, sabemos que o tratamento só com remédios \ncostuma ser insuficiente para melhor ar os sintomas, sendo a cirurgia uma \netapa importante do tratamento.  \n \nIV – ESCLARECIMENTO DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE \nGARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA: \n \n1. acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, \nriscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir \neventuais dúvidas. \n  Sim    Não \n2. liberdade de retirar seu consent imento a qualquer momento e de \ndeixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à \ncontinuidade da assistência. \n  Sim    Não \n3. compromisso sobre a segurança  de que nao se identificará o \nindivíduo e que se manterá o caráter confidencial da informação \nrelacionada com a sua privacidade: \n  Sim    Não \n \n\nAnexos 79\n4. disponibilidade de assistência no HCFMUSP, por eventuais danos \nà saúde, decorrentes da pesquisa. \n  Sim    Não \n5. compromisso de proporcionar informação atualizada obtida \ndurante o estudo, ainda que esta  possa  afetar a vontade do \nindivíduo em continuar participando: \n  Sim    Não \n___________________________________________________________________________________________ \n \nV. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS \nRESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAM ENTO DA PESQUISA, PARA \nCONTATO EM CASO DE INTERCORR ÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES \nADVERSAS. \nJoão Antonio Dias Junior \nR. São Sebastião, 550 \nSão Paulo – SP \nF: 5182-8205  / 9631-6179  \nPronto‐Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP \nR. Enéas de Carvalho Aguiar – 255 \nCerqueira César – São Paulo – SP \nFone: 3069-6000 \n \n \n11. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES: \n...................................................................................................................................................................................... \n \n...................................................................................................................................................................................... \n \n...................................................................................................................................................................................... \n \n...................................................................................................................................................................................... \n \n \n \n\nAnexos 80\n___________________________________________________________________________________________ \n \nIV - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO \nDeclaro que, após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador, conforme registro \nnos itens 1 a 11, \ndo inciso III, consinto em  participar, na qualidade de paciente, do Projeto de Pesquisa \nreferido no inciso II \nSão Paulo,                    de                            de 20        . \n___________________________________________        ____________________________________________ \nassinatura do paciente ou responsável legal assinatura do pesquisa dor que obteve o consentimento \n (carimbo ou nome Legível) \n___________________________________________________________________________________________ \nNOTA: Este termo deverá ser el aborado em duas vias, ficando uma via em poder do paciente ou seu \nrepresentante legal e outra deverá ser juntada ao prontuário pelo paciente. \n \n \n \n\nAnexo 3 – Lista de Pacientes, com dados avaliados no estudo.\n81\nCódigo\nidade\ndia ciclo\ndis mod\ndis sev\ndispareunia\ndor acíclica\ninfertilidade\nsintoma intestinal cíclico\nsintoma urinário cíclico\nGesta\nPara \nAborto\ntempo infertilidade\nestadiamento ASRM \nagrupado\nedt peritoneo\nLADO OVARIO COM EDT\nedt ovário DIR\nedt ovário ESQ\nedt profunda\nRETROCERVICAL\nreto/sigm\n13 7 50101 0 0 0 1 10 0 INICIAL E NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n23 9 50100 0 0 0 1 10 0 INICIAL NÃO ESQUERDO NÃO E + I NÃO NÃO NÃO\n33 2 30101 0 1 0 1 10 0 INICIAL E + M NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n43 3 90000 1 0 0 0 00 2 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n52 7 41001 0 0 0 1 10 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n64 0 80101 0 0 0 3 21 0 A V ANÇADO NÃO DIREITO E + I NÃO NÃO NÃO NÃO\n73 7 71011 0 0 0 4 31 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n83 3 2 7 0111 1 1 0 0 00 2 INICIAL NÃO DIREITO E NÃO NÃO NÃO NÃO\n93 1 30100 1 0 0 0 00 2 A V ANÇADO E + M BILATERAL E + M E + M SIM E + M NÃO\n1 0 3 0 11001 0   S T 0 0 0 00 0 INICIAL NÃO ESQUERDO NÃO E + BD NÃO NÃO NÃO\n1 1 3 3 1 0 0111 0 1 0 1 10 0 A V ANÇADO NÃO ESQUERDO NÃO E SIM NÃO E + BD\n1 2 4 0 1 1 1011 0   S T 1 0 0 00 0 A V ANÇADO NÃO DIREITO E + M NÃO SIM NÃO E + I\n1 3 3 3 1 0 1000 0   S T 0 0 0 00 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 4 2 8 1 2 1000 0   S T 0 0 0 00 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 5 3 0 40110 0 0 0 7 70 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 6 2 9 81000 0 0 0 3 21 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 7 3 8 20001 0 0 0 1 10 0 A V ANÇADO NÃO BILATERAL E E SIM E + M NÃO\n1 8 2 0 2 4 0100 0   S T 0 0 0 00 0 A V ANÇADO NÃO BILATERAL E + BD E + BD SIM E + I NÃO\n1 9 2 4 1 9 1001 1 1 0 1 10 3 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n2 0 1 8 40101 0   S T 0 0 0 00 0 INICIAL NÃO ESQUERDO NÃO E + BD NÃO NÃO NÃO\n2 1 3 5 30110 1 1 0 0 00 2 A V ANÇADO E + I NÃO NÃO NÃO SIM E + M E + M\n2 2 4 0 30110 1 1 0 1 10 4 A V ANÇADO E + BD BILATERAL E E + M SIM não E + M\n2 3 2 5 30110 0   S T 1 0 0 00 0 INICIAL NÃO ESQUERDO NÃO E + BD NÃO NÃO NÃO\n2 4 3 8 2 6 1001 0 0 0 1 10 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n2 5 3 7 2 6 0100 0   S T 1 0 0 00 0 A V ANÇADO não DIREITO E + M NÃO SIM NÃO E + M\n2 6 2 7 70111 1 1 0 0 00 3 A V ANÇADO não DIREITO E + M NÃO SIM E + M E + M\n2 7 2 9 1 6 0101 0   S T 0 0 0 00 0 INICIAL NÃO ESQUERDO NÃO E NÃO NÃO NÃO\n2 8 3 4 21000 1 0 0 0 00 1 , 5 INICIAL E + BD NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n2 9 4 0 91000 0 0 0 4 31 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n3 0 3 6 20100 1 1 0 2 11 5 A V ANÇADO E + M ESQUERDO NÃO E + M NÃO NÃO NÃO\n3 1 2 5 1 3 0110 0   S T 0 0 0 00 0 INICIAL NÃO ESQUERDO NÃO E + BD NÃO NÃO NÃO\n3 2 3 6 41011 0 0 0 3 30 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n3 3 3 0 1 4 1010 0   S T 0 0 0 00 0 INICIAL E NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n3 4 2 6 21001 0   S T 0 0 0 00 0 INICIAL NÃO DIREITO E + BD NÃO NÃO NÃO NÃO\n3 5 2 6 90110 0 0 0 1 10 0 INICIAL E + BD NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n3 6 3 6 50001 0 1 0 3 30 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n3 7 3 4 20001 0 0 0 1 10 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n3 8 3 6 2 6 1000 0 0 0 0 00 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n3 9 3 5 71000 0   S T 0 0 0 00 0 A V ANÇADO NÃO BILATERAL E + BD E + BD SIM E + BD NÃO\n4 0 2 3 31010 0   S T 0 0 0 00 0 INICIAL E + BD NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n4 1 3 9 90111 0   S T 1 0 0 00 0 INICIAL NÃO ESQUERDO NÃO E NÃO NÃO NÃO\n4 2 2 8 51000 0 0 0 2 11 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n4 3 3 5 1 9 0111 1 1 0 0 00 3 A V ANÇADO E + M ESQUERDO NÃO E + M SIM NÃO E + M\n4 4 4 0 1 7 0100 1 1 0 0 00 4 A V ANÇADO E ESQUERDO NÃO E + M SIM E + M E + M\n4 5 3 4 31010 1 0 0 0 00 3 A V ANÇADO NÃO BILATERAL E + M E + M SIM E + M NÃO\n4 6 3 0 90111 1 1 0 0 00 3 A V ANÇADO E + BD BILATERAL E + BD E + BD SIM E + BD E + M\n4 7 3 6 81000 1 0 0 0 00 1 INICIAL E + BD NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n4 8 2 9 1 1 0100 0   S T 1 1 0 00 0 A V ANÇADO E DIREITO E + M NÃO NÃO NÃO NÃO\n4 9 3 3 60010 0   S T 1 0 0 00 0 A V ANÇADO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO E + M\n5 0 3 8 51000 0 0 0 1 10 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n5 1 3 1 50110 0   S T 0 0 0 00 0 INICIAL E + BD NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n52\n3 1 41010 0   S T 0 0 0 00 0 INICIAL E + BD ESQUERDO NÃO E + BD NÃO NÃO NÃO\n5 3 3 8 81000 1 0 0 0 00 3 INICIAL NÃO DIREITO E + BD NÃO NÃO NÃO NÃO\n5 4 3 3 10111 0 1 0 1 10 0 A V ANÇADO E + I NÃO NÃO NÃO SIM NÃO E + I\n5 5 4 0 1 3 0111 0 1 0 2 20 0 INICIAL E + M NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n5 6 2 8 31000 0 0 0 2 11 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n5 7 3 7 11001 0 0 0 3 30 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n5 8 4 0 90111 0 0 0 5 50 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n5 9 3 6 2 1 1000 1 0 0 0 00 3 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n6 0 3 2 1 0 1000 0 0 0 2 11 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n6 1 3 9 90111 1 1 0 0 00 5 A V ANÇADO E + BD ESQUERDO NÃO E + M SIM NÃO E + M\n6 2 2 7 1 0 1010 0 0 0 2 11 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n6 3 4 0 20111 0   S T 0 0 0 00 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\nAnexos\n\nAnexo 3 – Lista de Pacientes, com dados avaliados no estudo.\n82\nCódigo\nBexiga\nURETER\noutros\nvagina\napendice\nileo\nBD\nmisto\nEstromal\nIndiferenciado\nLinfócitos mm/.notdef.g0001\nNK%\nNúmero de NK\naCL G\naCL M\naCL A\naPS G\naPS M\naPS A\nAntiTG\nAntiTPO\nFAN\n1 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO 2000 9 180 12,39 7,15 21,08 8,68 2,98 23,09 5,00 7,10 negativo\n2 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM 1680 6 100,8 14,78 9,69 9,85 2,41 6,39 16,91 < 10 8,42 positivo\n3 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 1670 7 116,9 8,46 1,09 4,74 7,53 1,56 8,62 < 10 6,75 negativo\n4 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2610 10 261 8,83 2,84 32,03 6,12 4,90 20,08 11,79 10,34 negativo\n5 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 3300 26 858 7,85 4,36 15,78 20,12 9,09 12,28 12,29 10,37 positivo\n6 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM 1490 7 104,3 9,69 2,04 12,04 17,67 5,33 14,80 13,57 8,88 positivo\n7 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1830 17 311,1 6,32 2,13 9,49 7,38 2,11 11,71 < 10 6,04 negativo\n8 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO 1000 4 40 7,79 3,36 9,95 1,05 1,44 13,90 12,08 47,24 positivo\n9 E + M NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 3800 13 494 13,55 8,80 17,15 6,52 4,24 18,46 933,40 17,94 negativo\n10 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 2660 13 345,8 31,27 7,92 12,59 5,67 6,51 14,39 302,80 600,00 negativo\n11 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 1680 19 319,2 14,47 3,02 46,81 44,67 4,40 41,46 11,25 9,25 negativo\n12 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM 2460 36 885,6 14,10 10,43 50,82 2,56 9,80 20,33 121,60 254,10 positivo\n13 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1710 3 51,3 39,25 15,58 24,27 3,71 7,67 14,07 723,40 210,30 positivo\n14 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 730 4 29,2 10,55 2,97 15,15 15,41 4,31 9,35 13,35 10,02 negativo\n15 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2150 14 301 10,04 5,88 12,37 9,39 7,77 18,46 18,21 11,24 negativo\n16 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1520 9 136,8 11,03 4,54 10,45 4,82 3,67 15,04 13,58 6,59 negativo\n17 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 2360 24 566,4 8,03 5,56 17,24 2,41 4,21 14,07 30,09 10,01 negativo\n18 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM SIM 1950 9 175,5 17,29 4,24 21,72 10,49 6,68 22,68 11,58 8,82 negativo\n19 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2500 12 300 19,87 11,41 3,01 27,95 10,58 16,18 10,06 9,47 negativo\n20 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 2480 3 74,4 13,55 4,20 6,11 10,24 4,43 11,87 30,34 11,03 negativo\n21 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM 2030 7 142,1 10,30 1,91 28,47 2,61 2,79 15,77 63,62 10,77 negativo\n22 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM NÃO 3850 27 1040 9,75 6,65 5,11 12,35 7,67 9,76 < 10 10,07 negativo\n23 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 1130 24 271,2 4,60 2,79 3,28 1,81 7,81 41,22 5,00 10,39 positivo\n24 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2940 11 323,4 10,18 5,99 4,93 5,07 5,35 15,53 < 10 8,38 negativo\n25 não NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 1320 11 145,2 13,18 5,76 4,20 4,07 2,44 8,62 < 10 7,12 negativo\n26 não NÃO NÃO NÃO NÃO E + M NÃO SIM SIM NÃO 1000 14 140 38,75 2,20 19,07 14,10 1,82 10,41 < 10 8,34 positivo\n27 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO 1580 11 173,8 20,97 2,84 21,81 7,63 7,17 16,67 11,04 7,54 positivo\n28 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 2250 8 180 28,45 8,08 27,01 5,37 20,72 13,50 136,90 17,51 positivo\n29 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 930 9 83,7 8,89 0,88 9,14 10,00 1,09 10,00 12,35 8,84 negativo\n30 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 2010 6 120,6 23,42 6,01 17,61 5,82 7,32 12,68 29,28 8,76 negativo\n31 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 2090 3 62,7 12,33 8,44 12,96 5,57 2,63 12,68 42,30 42,40 positivo\n32 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 4220 27 1139 10,06 3,02 15,42 4,12 2,39 21,06 < 10 6,37 positivo\n33 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO 2240 6 134,4 18,83 10,71 16,70 14,25 2,60 21,06 5,00 7,79 positivo\n34 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 2580 8 206,4 14,23 17,38 33,94 5,42 10,09 12,03 4000,00 121,10 positivo\n35 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 2370 15 355,5 15,02 4,22 20,44 4,57 5,40 13,33 10,40 17,15 negativo\n36 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 3460 4 138,4 14,04 1,75 28,19 3,11 18,30 18,37 55,56 10,05 negativo\n37 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1910 23 439,3 12,82 8,19 50,82 3,96 3,20 27,40 12,01 9,67 negativo\n38 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1280 11 140,8 14,17 2,38 13,59 1,96 1,37 11,87 13,49 9,03 negativo\n39 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 1600 6 96 16,00 2,34 11,68 6,52 2,25 12,36 1903,00 11,81 negativo\n40 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 2070 16 331,2 11,77 16,88 7,21 5,02 3,32 14,72 17,72 7,41 negativo\n41 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO 5680 4 227,2 10,36 4,31 15,69 6,27 9,42 10,08 11,09 8,53 negativo\n42 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2450 14 343 20,11 4,81 23,63 4,82 2,68 13,41 37,90 18,72 negativo\n43 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 1370 14 191,8 44,27 8,30 20,44 2,86 10,35 17,89 < 10 7,93 negativo\n44 NÃO E NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 3120 32 998,4 4,17 0,88 17,88 2,96 0,57 26,26 < 10 7,76 negativo\n45 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 2690 29 780,1 10,49 4,90 22,90 7,48 0,85 15,20 24,00 11,35 positivo\n46 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM NÃO 1550 28 434 2,82 3,13 7,30 2,16 12,60 8,62 < 10 5,80 positivo\n47 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 1400 6 84 17,17 3,81 4,29 17,87 7,25 9,76 650,40 600,00 negativo\n48 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 2630 24 631,2 7,97 5,19 14,78 1,96 2,63 14,07 65,86 19,56 negativo\n49 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 4620 25 1155 21,40 8,01 13,14 2,91 5,07 6,99 19,97 19,03 negativo\n50 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1950 8 156 11,94 2,29 10,49 6,98 3,05 13,82 908,80 600,00 positivo\n51 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 3980 18 716,4 29,13 4,49 9,12 5,77 3,81 12,28 13,21 9,02 negativo\n52 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 1210 8 96,8 22,14 2,59 20,26 9,94 5,02 18,94 139,50 480,10 positivo\n53 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 1680 8 134,4 16,50 2,38 10,49 3,26 1,87 12,36 36,70 3,57 negativo\n54 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM 2340 9 210,6 12,08 5,31 11,22 14,60 22,97 15,37 11,83 3,97 negativo\n55 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 4790 32 1533 22,50 3,54 8,76 2,81 4,21 8,54 11,48 7,07 positivo\n56 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2480 13 322,4 6,50 1,77 12,59 2,51 1,23 8,29 31,48 45,52 negativo\n57 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1930 14 270,2 16,04 2,00 12,94 4,32 3,91 14,09 16,70 13,66 negativo\n58 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 4100 11 451 1,84 5,92 6,05 1,35 7,78 1,07 10,22 13,60 negativo\n59 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 3250 12 390 22,32 1,20 20,07 6,62 2,23 14,31 50,22 139,00 negativo\n60 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 4290 23 986,7 19,44 1,18 18,16 4,52 3,22 19,51 50,94 28,67 negativo\n61 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM NÃO 4340 35 1519 13,92 2,36 9,95 12,75 4,07 13,74 453,70 453,20 negativo\n62 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1660 9 149,4 25,63 8,23 11,95 2,41 13,78 12,85 195,40 24,09 positivo\n63 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2520 10 252 16,19 3,18 13,23 5,57 2,82 14,72 87,61 88,55 positivo\nAnexos\n\nAnexo 3 – Lista de Pacientes, com dados avaliados no estudo.\n83\nCódigo\nidade\ndia ciclo\ndis mod\ndis sev\ndispareunia\ndor acíclica\ninfertilidade\nsintoma intestinal cíclico\nsintoma urinário cíclico\nGesta\nPara \nAborto\ntempo infertilidade\nestadiamento ASRM \nagrupado\nedt peritoneo\nLADO OVARIO COM EDT\nedt ovário DIR\nedt ovário ESQ\nedt profunda\nRETROCERVICAL\nreto/sigm\n6 4 3 7 2 7 1000 0 0 0 2 20 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n6 5 3 6 30101 0 1 0 2 20 0 A V ANÇADO E + M NÃO NÃO NÃO sim NÃO E + M\n6 6 3 2 1 5 0110 0 0 0 2 20 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n6 7 2 4 80101 0 0 0 3 30 0 A V ANÇADO NÃO DIREITO E + I NÃO NÃO NÃO NÃO\n6 8 3 9 2 8 0110 0 0 0 2 20 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n6 9 2 1 1 7 0110 1 0 0 0 00 2 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n7 0 3 1 61001 0   S T 1 0 0 00 0 A V ANÇADO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO E + M\n7 1 3 6 20111 1 0 0 1 01 4 A V ANÇADO NÃO DIREITO E + M NÃO SIM E + M E + M\n7 2 2 8 50100 0   S T 0 0 0 00 0 INICIAL NÃO ESQUERDO NÃO E + BD NÃO NÃO NÃO\n7 3 2 6 60100 0 0 0 2 20 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n7 4 3 8 30111 0 0 0 1 10 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n7 5 3 2 80101 0 1 0 2 11 0 A V ANÇADO NÃO BILATERAL E + BD E + BD SIM E + BD NÃO\n7 6 3 4 51001 0 0 0 3 30 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n7 7 3 7 30111 1 1 0 0 00 4 A V ANÇADO NÃO BILATERAL E E + M NÃO NÃO NÃO\n7 8 3 1 60000 1 0 0 0 00 3 A V ANÇADO E + M NÃO NÃO NÃO SIM NÃO E + M\n7 9 3 3 2 2 1001 0   S T 0 0 0 00 0 A V ANÇADO NÃO ESQUERDO NÃO E + I SIM NÃO E + I\n8 0 3 4 80111 1 0 0 0 00 2 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n8 1 2 2 30111 0   S T 0 0 0 00 0 A V ANÇADO E + M DIREITO E + M NÃO sim E + M NÃO\n8 2 2 9 90111 1 1 0 0 00 4 A V ANÇADO E + M NÃO NÃO NÃO SIM E + M NÃO\n8 3 3 5 11011 1 1 1 0 00 1 A V ANÇADO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO E + M\n8 4 3 9 21001 1 0 0 0 00 1 0 INICIAL NÃO ESQUERDO NÃO E + M NÃO NÃO NÃO\n8 5 3 7 20111 0 1 0 3 30 0 A V ANÇADO E DIREITO E + I NÃO sim não E + BD\n8 6 2 9 40101 1 1 0 0 00 2 A V ANÇADO E + BD ESQUERDO NÃO E + BD SIM E + BD E + M\n8 7 2 3 41001 0 0 0 1 10 0 A V ANÇADO NÃO BILATERAL E + M E + M SIM E E + I\n8 8 2 6 40101 0   S T 1 0 0 00 0 INICIAL E + BD NÃO NÃO NÃO sim E + BD NÃO\n8 9 2 7 51000 1 0 0 0 00 2 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n9 0 2 7 1 0 1011 1 1 0 0 00 3 INICIAL E + M NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n9 1 2 9 31010 0 0 0 1 10 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n9 2 3 7 30111 0   S T 1 0 0 00 0 A V ANÇADO NÃO NÃO NÃO NÃO sim E + M NÃO\n9 3 3 9 71001 0 1 0 3 30 0 INICIAL E + M NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n9 4 3 6 2 0 0111 1 0 0 0 00 4 A V ANÇADO E + BD DIREITO E + M NÃO NÃO NÃO NÃO\n9 5 3 0 40110 1 1 0 0 00 1 A V ANÇADO E + M ESQUERDO NÃO E + I SIM E + I E + I\n9 6 2 9 30111 1 0 0 0 00 2 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n9 7 3 3 80101 0 1 0 2 11 0 A V ANÇADO E + M NÃO NÃO NÃO SIM E + M E + M\n9 8 3 0 2 8 1010 0   S T 0 0 0 00 0 A V ANÇADO E NÃO NÃO NÃO SIM E NÃO\n9 9 3 8 1 4 1010 1 0 0 2 02 2 A V ANÇADO NÃO BILATERAL E + BD E sim E + M NÃO\n1 0 0 1 6 60100 0   S T 0 0 0 00 0 INICIAL E NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 0 1 3 3 41010 1 0 0 0 00 2 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 0 2 3 7 20000 0 0 0 2 20 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 0 3 2 8 2 6 1010 0 0 0 2 20 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 0 4 3 0 2 6 0110 1 1 0 0 00 2 A V ANÇADO E + M ESQUERDO NÃO E + M SIM E + M E + M\n1 0 5 3 6 40111 1 1 0 0 00 3 A V ANÇADO NÃO BILATERAL E + M E SIM NÃO E + M\n1 0 6 3 3 70010 0 0 0 3 30 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 0 7 3 7 1 3 0010 0 0 0 4 40 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 0 8 2 6 71000 0 0 0 4 31 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 0 9 3 2 71010 0 0 0 3 30 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 1 0 3 5 3 0 0000 0 0 0 4 31 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 1 1 3 8 2 4 0000 0 0 0 3 00 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 1 2 2 9 60000 0 0 0 3 00 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 1 3 3 4 50110 0   S T 1 0 0 00 0 A V ANÇADO não BILATERAL E + I E + I SIM não E + BD\n1 1 4 3 3 2 6 1000 0 0 0 4 40 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n11\n5 2 4 2 1 0111 0   S T 0 0 0 00 0 A V ANÇADO E + M NÃO NÃO NÃO SIM E + I E + I\n1 1 6 3 0 1 1 0110 1 0 0 0 00 2 A V ANÇADO E + BD NÃO NÃO NÃO SIM E + BD E + BD\n1 1 7 3 9 1 1 0111 0 1 0 3 21 0 INICIAL E + BD NÃO NÃO NÃO não não não\n1 1 8 2 9 10110 0   S T 0 0 0 00 0 INICIAL E + BD NÃO NÃO NÃO SIM E + BD E + I\n1 1 9 3 1 2 2 0111 0 1 0 5 41 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 2 0 3 2 90100 0 0 0 1 10 0 INICIAL E + BD NÃO NÃO NÃO não não não\n1 2 1 3 5 1 8 0010 0   S T 1 0 0 00 0 A V ANÇADO não ESQUERDO NÃO E + BD SIM E + I E + M\n1 2 2 2 9 1 2 1010 1 0 0 0 00 1 INICIAL E + I NÃO NÃO NÃO SIM E + I NÃO\n1 2 3 3 1 3 0 0110 1 1 0 0 00 1 INICIAL E + I NÃO NÃO NÃO SIM E + I E + M\n1 2 4 2 9 1 4 0110 0   S T 1 1 0 00 0 A V ANÇADO não ESQUERDO NÃO E + BD sim E + I E + I\n1 2 5 3 5 2 3 0110 1 0 0 0 00 1 A V ANÇADO não BILATERAL E + I E + I SIM E + M E + M\n1 2 6 3 7 1 0 0000 0 0 0 1 10 0 A V ANÇADO não DIREITO E + M NÃO SIM não não\nAnexos\n\nAnexo 3 – Lista de Pacientes, com dados avaliados no estudo.\n84\nCódigo\nBexiga\nURETER\noutros\nvagina\napendice\nileo\nBD\nmisto\nEstromal\nIndiferenciado\nLinfócitos mm/.notdef.g0001\nNK%\nNúmero de NK\naCL G\naCL M\naCL A\naPS G\naPS M\naPS A\nAntiTG\nAntiTPO\nFAN\n64 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1890 12 226,8 9,63 5,10 19,62 2,66 8,45 13,25 32,97 600,00 negativo\n65 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 1410 18 253,8 23,00 3,49 9,31 5,82 6,49 9,11 75,35 235,60 positivo\n66 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2090 10 209 10,85 3,33 11,86 2,96 5,56 27,48 < 10 9,53 negativo\n67 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM 1710 21 359,1 15,70 4,83 14,87 7,33 6,09 13,74 17,21 12,30 negativo\n68 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2120 7 148,4 23,73 2,52 30,75 1,15 2,13 23,82 12,59 14,02 negativo\n69 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1610 9 144,9 17,42 4,15 20,07 4,12 3,34 9,84 56,99 94,39 negativo\n70 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 3000 12 360 7,60 2,88 10,86 2,91 3,88 16,10 34,19 52,60 negativo\n71 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 5200 14 728 9,75 2,11 9,67 2,36 2,44 12,68 707,40 600,00 positivo\n72 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 1290 3 38,7 19,50 11,95 18,70 2,41 6,82 16,91 22,49 259,80 negativo\n73 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2500 19 475 3,80 6,87 13,61 2,12 6,50 9,14 13,87 9,77 negativo\n74 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2020 10 202 17,23 2,06 8,03 3,56 3,46 10,24 15,93 136,30 negativo\n75 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM SIM 2340 8 187,2 15,87 2,81 17,34 7,43 2,77 16,83 < 10 7,68 negativo\n76 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1450 4 58 16,50 5,40 9,58 33,62 2,37 18,70 < 10 5,72 negativo\n77 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 850 6 51 17,84 2,79 18,80 5,12 2,01 15,69 < 10 11,20 negativo\n78 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 1910 31 592,1 18,89 3,29 22,90 22,99 13,99 17,07 12,44 10,45 positivo\n79 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM 2180 37 806,6 10,61 6,37 12,86 3,91 2,51 11,30 23,82 24,64 negativo\n80 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1180 14 165,2 7,79 3,86 12,23 1,91 1,49 13,01 60,64 52,18 negativo\n81 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 3810 34 1295 20,42 3,45 13,23 11,74 4,40 15,12 52,06 87,02 negativo\n82 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 1540 11 169,4 21,89 1,02 53,10 11,99 0,92 22,93 < 10 9,13 positivo\n83 E + m NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 4580 25 1145 23,36 5,15 14,78 29,71 5,35 11,38 16,65 9,94 positivo\n84 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 990 14 138,6 3,19 6,57 10,29 6,17 1,33 13,10 < 10 26,04 negativo\n85 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM SIM 1840 12 220,8 2,58 5,43 5,86 5,98 11,90 20,90 < 10 11,82 negativo\n86 não E NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM NÃO 4110 37 1521 21,65 9,05 24,00 3,26 8,19 26,50 15,84 16,92 negativo\n87 NÃO não NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM 1880 18 338,4 41,45 7,21 40,78 6,37 4,52 78,86 350,60 14,86 negativo\n88 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 2670 6 160,2 19,99 3,81 29,56 7,98 4,66 13,01 23,04 16,25 negativo\n89 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1980 4 79,2 12,45 1,18 34,58 6,93 4,21 34,55 28,62 23,45 negativo\n90 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 1630 21 342,3 12,08 4,56 16,33 3,26 5,61 22,76 13,24 13,23 negativo\n91 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1930 7 135,1 63,59 4,29 28,74 4,82 3,58 13,01 20,65 20,30 negativo\n92 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 470 4 18,8 15,02 6,87 13,32 2,91 21,83 21,95 90,91 220,80 positivo\n93 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 2390 20 478 13,00 1,97 8,30 6,07 3,24 8,94 137,30 20,61 negativo\n94 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM NÃO 3680 15 552 3,19 7,10 15,30 6,83 14,02 20,07 < 10 8,90 negativo\n95 não não NÃO não NÃO NÃO não SIM SIM SIM 1790 29 519,1 15,02 9,96 30,75 8,28 5,97 18,29 11,89 6,77 positivo\n96 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 4250 16 680 3,43 6,84 8,46 5,01 5,36 7,43 < 10 9,30 negativo\n97 não E + M NÃO não NÃO NÃO NÃO SIM SIM não 1000 23 230 2,70 14,88 11,33 4,24 4,81 7,86 109,50 424,80 positivo\n98 NÃO NÃO NÃO E + I NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM 4860 8 388,8 5,52 11,02 9,51 3,09 3,94 2,86 < 10 10,22 negativo\n99 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM NÃO 1890 2 37,8 41,08 5,37 32,29 0,25 10,62 15,57 < 10 9,11 negativo\n100 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO 4770 14 667,8 21,46 7,98 18,68 5,59 6,00 16,00 5,00 7,53 negativo\n101 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2650 19 503,5 3,13 16,11 36,13 2,51 5,31 12,14 22,93 15,68 negativo\n102 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 3310 14 463,4 2,15 11,60 13,93 1,74 3,30 11,29 13,81 7,49 negativo\n103 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1630 7 114,1 4,97 10,59 12,37 3,28 9,84 15,14 399,80 135,70 negativo\n104 NÃO E + M NÃO NÃO E + M E + M NÃO SIM SIM NÃO 3740 27 1010 5,60 2,50 25,90 4,10 33,10 20,60 < 10 33,00 Positivo\n105 NÃO NÃO NÃO E + M NÃO NÃO NÃO SIM SIM NÃO 1270 5 63,5 3,00 3,50 7,10 2,50 5,30 6,10 < 10 33,00 Negativo\n106 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 4500 8 360 15,50 2,30 12,00 7,90 2,40 16,10 < 10 33,00 Negativo\n107 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1490 17 253,3 6,10 4,90 6,00 2,40 15,00 13,80 < 10 33,00 Negativo\n108 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 3360 6 201,6 11,60 7,70 13,70 4,30 11,30 14,00 < 10 33,00 Negativo\n109 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2800 11 308 6,80 5,90 26,40 2,30 15,30 29,10 < 10 33,00 Negativo\n110 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2010 11 221,1 16,40 6,80 8,60 12,80 5,60 19,50 1581,00 277,00 Negativo\n111 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2700 6 162 2,80 3,10 3,50 4,10 2,90 6,60 < 10 1,00 negativo\n112 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2080 5 104 9,40 11,20 10,30 8,20 3,10 6,60 < 10 1,00 negativo\n113 NÃO não NÃO NÃO NÃO NÃO SIM não SIM SIM 1560 16 249,6 9,80 4,20 39,50 4,50 4,60 24,50 847,00 141,00 Positivo\n114 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2180 3 65,4 3,50 3,10 15,70 1,60 4,70 4,00 < 10 33,00 Negativo\n115 E + I E + I NÃO E + I NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM 1840 7 128,8 9,10 5,40 48,00 5,00 10,90 33,30 < 10 33,00 Positivo\n116\nE + \nBD\nE + \nBD NÃO não NÃO NÃO SIM não SIM não 1680 5 84 3,80 7,00 9,60 1,20 12,20 2,90 5,00 33,00 Negativo\n117 não não NÃO não NÃO NÃO SIM não SIM não 1070 18 192,6 3,10 3,50 10,70 1,00 9,70 11,00 5,00 33,00 Negativo\n118 não NÃO NÃO não NÃO NÃO SIM não SIM SIM 2780 25 695 5,40 4,60 27,20 1,90 10,40 13,20 < 10 33,00 Negativo\n119 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1820 11 200,2 10,00 16,40 17,60 3,50 4,70 7,90 98,00 33,00 Negativo\n120 não não não não NÃO NÃO SIM não SIM não 3630 15 544,5 4,00 3,70 9,30 3,80 5,90 10,90 5,00 33,00 Positivo\n121 não não NÃO E + I NÃO NÃO SIM SIM SIM SIM 3350 23 770,5 12,10 4,20 12,30 5,20 8,20 9,40 < 10 33,00 Negativo\n122 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO não não SIM SIM 2830 26 735,8 6,50 2,80 17,90 5,00 5,30 13,40 < 10 33,00 Negativo\n123 não não NÃO E + I NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM 1030 13 133,9 4,70 2,60 24,10 2,90 5,10 18,60 < 10 33,00 Positivo\n124 E + I NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM não SIM SIM 4110 28 1151 5,90 8,00 18,60 4,30 15,70 18,90 < 10 33,00 Positivo\n125 não não NÃO NÃO NÃO NÃO não SIM SIM SIM 670 7 46,9 3,70 2,40 10,80 3,50 3,50 8,40 < 10 33,00 Negativo\n126 não não NÃO não E + I não não SIM SIM SIM 3410 32 1091 8,90 8,50 6,80 2,50 10,30 7,70 < 10 33,00 Negativo\nAnexos\n\nAnexo 3 – Lista de Pacientes, com dados avaliados no estudo.\n85\nCódigo\nidade\ndia ciclo\ndis mod\ndis sev\ndispareunia\ndor acíclica\ninfertilidade\nsintoma intestinal cíclico\nsintoma urinário cíclico\nGesta\nPara \nAborto\ntempo infertilidade\nestadiamento ASRM \nagrupado\nedt peritoneo\nLADO OVARIO COM EDT\nedt ovário DIR\nedt ovário ESQ\nedt profunda\nRETROCERVICAL\nreto/sigm\n1 2 7 2 8 1 5 0111 1 0 0 0 00 3 A V ANÇADO E + I DIREITO E + BD NÃO SIM E NÃO\n1 2 8 3 2 2 1 1001 1 0 0 0 00 2 A V ANÇADO não DIREITO E + BD NÃO SIM E + BD não\n1 2 9 2 2 2 8 0100 0   S T 0 1 0 00 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 3 0 2 2 1 3 1000 0   S T 0 0 0 00 0 A V ANÇADO NÃO BILATERAL E + I E + M NÃO NÃO NÃO\n1 3 1 3 7 50000 1 0 0 0 00 1 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 3 2 3 7 21000 0 0 0 4 22 0 INICIAL não NÃO NÃO NÃO SIM E + I NÃO\n1 3 3 3 6 2 8 0110 1 1 0 1 01 7 INICIAL NÃO NÃO NÃO NÃO SIM E + BD NÃO\n1 3 4 3 6 81000 1 0 0 0 00 2 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 3 5 3 6 1 2 0111 1 0 0 0 00 2 INICIAL não DIREITO E + BD NÃO SIM E NÃO\n1 3 6 3 2 40110 1 0 0 1 01 3 A V ANÇADO E ESQUERDO NÃO E + I SIM E + M NÃO\n1 3 7 2 8 1 5 0010 0 0 0 1 10 0 A V ANÇADO não ESQUERDO NÃO E + I SIM E + I E + I\n1 3 8 3 5 1 5 0110 1 1 0 0 00 1 A V ANÇADO E BILATERAL E + M E + BD SIM NÃO E + M\n1 3 9 3 9 1 0 1000 1 0 0 2 11 3 INICIAL E + I NÃO NÃO NÃO SIM E NÃO\n1 4 0 3 5 2 9 0111 0 0 0 1 10 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 4 1 3 1 2 2 0000 0 0 0 2 20 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 4 2 3 8 2 8 0100 0   S T 0 0 0 00 0 A V ANÇADO E + I BILATERAL E + I E + I SIM NÃO E + M\n1 4 3 3 4 2 7 0110 1 1 0 0 00 2 A V ANÇADO E NÃO NÃO NÃO SIM E + I E + M\n1 4 4 2 6 2 5 0110 0   S T 1 0 0 00 0 A V ANÇADO não DIREITO E + I NÃO SIM E + M E + I\n1 4 5 3 1 2 1 1010 1 0 0 0 00 2 A V ANÇADO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM E + I E + I\n1 4 6 2 8 2 5 0110 0 1 0 1 01 0 INICIAL não não não não sim E + I não\n1 4 7 2 1 10100 0   S T 0 0 0 00 0 INICIAL E + I NÃO NÃO NÃO SIM E + I NÃO\n1 4 8 4 0 1 4 1000 0 0 0 2 20 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 4 9 4 0 31010 0 0 0 2 11 0 INICIAL E + I ESQUERDO E + I NÃO SIM E + I NÃO\n1 5 0 2 4 91000 0   S T 0 0 0 00 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 5 1 2 7 2 3 0101 0   S T 0 0 0 00 0 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 5 2 3 1 1 7 0110 1 1 1 0 00 3 CONTROLE NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO\n1 5 3 3 0 50110 0 1 1 1 10 0 A V ANÇADO E + BD BILATERAL E + M E + BD SIM E + M E + M\n1 5 4 2 7 81000 0   S T 1 0 1 10 0 A V ANÇADO E + I ESQUERDO NÃO E + I SIM E + I NÃO\n1 5 5 3 1 50110 1 1 0 1 10 3 INICIAL E + BD NÃO NÃO NÃO SIM E + I E + I\nAnexos\n\nAnexo 3 – Lista de Pacientes, com dados avaliados no estudo.\n86\nCódigo\nBexiga\nURETER\noutros\nvagina\napendice\nileo\nBD\nmisto\nEstromal\nIndiferenciado\nLinfócitos mm/.notdef.g0001\nNK%\nNúmero de NK\naCL G\naCL M\naCL A\naPS G\naPS M\naPS A\nAntiTG\nAntiTPO\nFAN\n127 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM não SIM SIM 3060 21 642,6 1,50 2,40 6,00 1,00 6,70 24,60 72,00 33,00 Positivo\n128 E não não não NÃO não SIM não SIM não 4470 24 1073 1,60 2,50 7,00 2,90 7,20 10,40 5,00 33,00 Negativo\n129 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2970 11 326,7 10,10 2,60 11,60 1,20 6,40 13,40 < 10 33,00 Negativo\n130 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM 2000 6 120 4,40 5,40 11,60 4,00 16,20 17,40 < 10 33,00 Positivo\n131 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1370 7 95,9 5,80 4,90 8,60 1,70 12,60 11,70 56,00 33,00 Negativo\n132 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM 880 9 79,2 2,80 2,20 9,30 1,80 4,60 14,90 < 10 33,00 negativo\n133 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 1830 5 91,5 4,40 5,60 6,00 1,50 3,10 4,10 5,00 33,00 Negativo\n134 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1200 4 48 1,70 4,50 14,50 6,90 16,90 13,50 < 10 33,00 Negativo\n135 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM NÃO SIM NÃO 680 4 27,2 1,20 1,80 20,70 1,90 11,00 12,80 5,00 33,00 Negativo\n136 NÃO NÃO NÃO NÃO E + I NÃO NÃO SIM SIM SIM 1250 5 62,5 5,20 5,70 11,00 4,20 6,60 3,40 45,00 140,00 Positivo\n137 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM 2010 13 261,3 2,50 3,90 8,30 1,00 3,00 9,20 44,00 33,00 Negativo\n138 NÃO E + M NÃO\nE + \nBD E + M NÃO SIM SIM SIM NÃO 2980 38 1132 6,20 13,20 15,80 2,50 7,80 13,70 < 10 33,00 Negativo\n139 NÃO NÃO NÃO NÃO E + I NÃO NÃO NÃO SIM SIM 2090 6 125,4 24,00 1,30 7,60 27,30 1,70 9,80 < 10 33,00 Negativo\n140 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 2090 8 167,2 5,80 2,80 3,40 3,10 2,40 9,70 161,00 33,00 Negativo\n141 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1840 4 73,6 3,00 1,30 11,90 15,80 1,70 4,60 < 10 33,00 Positivo\n142 E + I NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM 1460 3 43,8 5,30 1,00 27,50 4,60 4,40 25,50 < 10 33,00 Negativo\n143 NÃO NÃO NÃO NÃO E + I NÃO NÃO SIM SIM SIM 4160 22 915,2 3,80 4,30 12,40 2,90 5,40 15,80 < 10 33,00 Negativo\n144 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM 2750 13 357,5 4,60 3,70 15,10 7,30 5,80 15,08 < 10 33,00 Negativo\n145 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM 1690 3 50,7 1,90 11,60 7,60 2,30 8,60 8,70 < 10 33,00 Negativo\n146 não não NÃO não não não não não sim SIM 2070 8 165,6 1,50 3,40 9,00 4,10 4,80 13,90 < 10 33,00 Negativo\n147 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM 2640 11 290,4 3,70 3,80 4,10 3,00 6,00 9,70 189,00 33,00 Negativo\n148 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1770 3 53,1 8,30 3,50 13,80 4,90 4,80 21,20 < 10 33,00 Negativo\n149 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM 3150 12 378 1,00 1,30 8,30 2,60 6,30 9,80 < 10 33,00 Negativo\n150 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1570 3 47,1 1,00 2,50 12,00 1,80 2,30 3,90 < 10 33,00 Negativo\n151 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 1430 5 71,5 18,50 2,10 16,50 4,60 6,10 11,30 < 10 33,00 Negativo\n152 NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 3320 14 464,8 4,60 1,00 11,00 3,80 3,10 6,30 < 10 33,00 Negativo\n153 não NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM NÃO 2680 29 777,2 3,70 1,00 1,00 7,10 2,70 26,20 < 10 33,00 Negativo\n154 não E + I NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM 3380 17 574,6 5,00 2,70 11,70 2,40 13,80 8,90 326,00 162,00 Negativo\n155 não NÃO NÃO não NÃO NÃO SIM NÃO SIM SIM 2640 20 528 4,10 2,20 8,30 2,50 5,60 12,10 < 10 33,00 Positivo\nAnexos\n\nReferências 87\n \n \n \n8   REFERÊNCIAS \n \n \n1. 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