{"paper_id":"3904a5c2-9345-43c5-83bc-37df476c338c","body_text":"Введение\nЭндометриоз кишечника — это мультидисциплинарная проблема, требующая комплексного подхода к диагностике и лечению. Несмотря на то, что заболевание традиционно ассоциируется с гинекологией, при вовлечении кишечника клиническая картина порой выходит за пределы компетенции акушеров-гинекологов.\nВрач-гастроэнтеролог, врач-терапевт или врач общей врачебной практики, сталкиваясь с жалобами на хронические абдоминальные боли, нарушения стула (запоры, диарея), вздутие живота и периодические ректальные кровотечения у женщин репродуктивного возраста, должен учитывать возможность кишечного эндометриоза и проводить обязательную дифференциальную диагностику.\nПонимание особенностей течения кишечного эндометриоза и умение правильно интерпретировать симптомы в контексте менструального цикла крайне важно для врача терапевтического профиля. Это позволяет избежать длительной диагностической неопределенности и вовремя направить пациентку на дополнительное обследование к гинекологу и профильному хирургу. Эффективное сотрудничество специалистов позволяет не только улучшить качество жизни больных, но и предотвратить развитие инвалидизирующих последствий заболевания.\nСуществуют клинические исследования, подтверждающие, что диагностика эндометриоза, включая кишечную форму, может занимать 6–12 лет [1]. Это связано с неспецифичностью симптомов и их схожестью с другими заболеваниями. В систематическом обзоре 17 наблюдательных исследований, опубликованном в 2025 г. в журнале BJOG, сообщается, что время до постановки диагноза варьировало от 0,3 года до 12 лет, в зависимости от страны, методологии и характеристик пациенток, и среднее время составило от 5 до 12 лет [1].\nДругое исследование, проведенное в Австрии и Германии, показало, что среднее время от появления симптомов до постановки диагноза составляло 10,4 года. При этом 74% пациенток получали хотя бы один ошибочный диагноз [2].\nТакже, согласно обзору, опубликованному учеными из Университета Йорка, среднее время до постановки диа-гноза эндометриоза составляет 6,6 года с максимальными задержками до 27 лет в отдельных случаях1. Такие затруднения в постановке диагноза подчеркивают необходимость повышения настороженности среди врачей первичного звена в отношении кишечных симптомов эндометриоза. Внимательное отношение к анамнезу, выявление цикличности симптомов и тесное междисциплинарное взаимодействие с гинекологами — важнейшие условия для своевременной диагностики и улучшения качества жизни пациенток. Таким образом, эффективная помощь при эндометриозе кишечника невозможна без тесного междисциплинарного сотрудничества, в центре которого находится пациентка с ее уникальной клинической картиной.\nЦель исследования: представить актуальные данные по клиническим проявлениям, диагностике и дифференциальной диагностике кишечного эндометриоза.\nБыл проведен анализ научной литературы, клинических наблюдений и обзоров по диагностике кишечного эндометриоза, включая ретроспективные и проспективные исследования.\nДля подготовки обзора был проведен поиск публикаций в электронных базах данных PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, Google Scholar, eLibrary.ru за период с 1979 по 2025 г. Поиск выполнялся с использованием англоязычных ключевых слов: endometriosis, bowel endometriosis, intestinal endometriosis, colorectal endometriosis, diagnosis, differential diagnosis, gastrointestinal symptoms, irritable bowel syndrome, inflammatory bowel disease, Crohn's disease, celiac disease, colorectal cancer, multidisciplinary approach, а также русскоязычных: эндометриоз кишечника, колоректальный эндометриоз, диагностика, дифференциальная диагностика, гастроэнтерологические симптомы, синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, целиакия, рак толстой кишки, междисциплинарный подход. В анализ включены 25 источников, содержащих оригинальные исследования, клинические наблюдения, систематические обзоры и метаанализы, посвященные клиническим проявлениям, диагностике и дифференциальной диагностике кишечного эндометриоза.\nЭтиология и патогенез заболевания\nЭндометриоз определяется наличием эстрогензависимой ткани, сходной по строению с эндометрием, за пределами матки и характеризуется хроническим воспалительным течением. Это второе по распространенности доброкачественное гинекологическое заболевание у женщин репродуктивного возраста, которым страдают около 7–15% женского населения. Истинный патогенез эндометриоза остается неясным. Различные гипотезы включают целомическую метаплазию [3], перемещение стволовых клеток [4] и эмбриональных остатков [3], наиболее распространенной является гипотеза ретроградного менструального рефлюкса [5]. Все эти гипотезы лишь подтверждают, что эндометриоз — это сложное заболевание, вероятно, многофакторного происхождения [4].\nНаиболее частым местом локализации экстрагенитального эндометриоза является кишечник, а точнее верхняя часть прямой кишки (90% случаев), в области, синтопически близкой к матке, однако он может быть локализован в любом участке нижнего отдела желудочно-кишечного тракта. Процесс, как правило, начинается снаружи кишечной стенки — с серозной оболочки, затем инфильтрирует мышечный слой и, реже, слизистую оболочку, что приводит к втягиванию, утолщению и фиброзу стенки кишечника. Оценочная частота колоректального эндометриоза у пациентов с глубоким эндометриозом варьирует от 5 до 38% [6].\nДлительная задержка с постановкой диагноза после начала симптомов является частым явлением, так как обычно проводимая эндоскопическая диагностика кишки не позволяет получить необходимую информацию. Варианты лечения эндометриоза включают хирургическое удаление очагов поражения и медикаментозную терапию для подавления функции яичников. Высокая частота рецидивов после операций и нежелательные реакции, связанные с приемом медикаментов, делают лечение этого заболевания сложной задачей как для врача-гинеколога, так и для пациентки [7]. Возможно, более глубокое понимание иммунных аспектов эндометриоза было бы полезно при поиске новых стратегий лечения [8].\nНеобходимо помнить, что экстрагенитальный эндометриоз является не просто гинекологической патологией, а системным заболеванием, которое в отдаленной перспективе несет в себе риск развития рецидива эндометриоза любой внерепродуктивной локализации.\nНеспецифические симптомы могут скрываться под маской различных заболеваний, поскольку не учитывается связь с циклически возобновляющимися геморрагическими выделениями. Немаловажно и то, что экстрагенитальный эндометриоз снижает качество жизни пациенток, нарушает их репродуктивную и социальную роль. И только профилактическая работа с женщинами, ранняя диагностика и адекватная тактика их ведения приводят к успешному излечению [9].\nМногогранность клинических проявлений эндометриоза кишечника и трудности дифференциальной диагностики в реальной практике\nЭндометриоз желудочно-кишечного тракта чаще всего встречается в ректосигмовидной кишке (90% случаев кишечного эндометриоза), затем в прямой кишке, подвздошной кишке (12%), аппендиксе (8%) и слепой кишке (6%) [10]. Также сообщалось о случаях эндометриоза в поперечной ободочной кишке [11] и желудке [12].\nЭндометриоз желудочно-кишечного тракта следует подозревать у пациенток, которые жалуются на глубокую диспареунию, дизурию, предменструальную диарею, гематохезию, запор, боль в положении сидя и боль в области промежности. Симптомы обычно синхронизированы с менструацией, но могут проявляться и вне менструального цикла [13].\nНа настоящий момент в литературе представлен ряд исследований, указывающих на важность своевременной диагностики эндометриоза, начиная с кабинета врача-терапевта или врача общей практики [1, 2, 9, 14]. В то же время, согласно большинству изученных нами исследований, установлено, что женщины с подтвержденным эндометриозом вынесли негативный опыт от общения с врачами первичного звена в связи с непониманием врачами их проблем и длительным процессом диагностики [14, 15].\nЕще в 2008 г. были проведены интервью с женщинами, страдающими эндометриозом. Выборка была сформирована в специализированной клинике по лечению эндометриоза, у всех участниц был диагностирован эндометриоз на основании лапароскопии. По мнению большинства включенных в выборку женщин, врачи общей практики недостаточно осведомлены об этом заболевании и скептически относятся к рассказам пациенток о хронической тазовой боли. В ряде случаев сообщалось, что женщинам приходилось убеждать врачей общей практики поверить им и дать направление к гинекологу [14].\nАналогичные сведения продемонстрированы в исследовании, проведенном ранее — в 2006 г. Задержка постановки диагноза проявлялась как на индивидуальном, так и на медицинском уровне. Позднее установление диагноза на индивидуальном уровне связано с неспособностью женщин проводить различия между «нормальными» и «ненормальными» менструальными циклами. Хотя женщины признавали свои менструальные циклы часто слишком обильными и вредными для своего здоровья, они воспринимали это как «верхнюю границу» нормы, считая себя скорее «неве-зучими», чем больными. Иногда эту особенность связывали с наследственностью, так, женщины, знавшие о подобных симптомах у своих матерей, как правило, откладывали обращение за медицинской помощью. Отсроченная постановка диагноза с точки зрения медицинского уровня — это задержка врачом общей практики направления к узкому специалисту, которая варьировала от 1 мес. до 22 лет, при этом большинство женщин сообщили о нескольких визитах к семейному врачу до направления к специалисту.\nЖенщины часто говорили о том, что семейный врач «отмахивался» от них. Большинство женщин упомянули, что, по их мнению, врачи не верили в серьезность их симптомов или считали их вымышленными (гиперболизированными). Многие вспоминали, как семейный врач говорил им, что, поскольку их боли были «просто обычными менструальными болями», им было предложено с этим смириться, изменить образ жизни, например увеличить физическую активность, также пациенткам назначали нестероидные противовоспалительные препараты и обезболивающие. Из-за недостатка знаний о том, какой уровень боли может считаться «нормальным», многие женщины усомнились в том, что испытывали эти симптомы, и большинство заявило, что в какой-то момент им казалось, что «боль у них в голове» или что они «сходят с ума» [15].\nКазалось бы, вышеупомянутые исследования являются устаревшими и недостаточно обширными по выборке, но в 2021 г. было проведено анонимное анкетирование более 400 врачей общей практики по вопросам о распознавании симптомов эндометриоза, их выявлению и лечению. Типичные симптомы эндометриоза были известны 76,8% врачей общей практики, но только 36% «часто» или «всегда» предполагали эндометриоз при упоминании пациентками данных симптомов [16].\nАвторы указывают, что врач общей практики играет первостепенную роль в ведении женщин с эндометриозом, выявляя ранние вызывающие подозрение симптомы, активно оказывая первичную медико-санитарную помощь с назначением первых визуализирующих исследований и/или начального медикаментозного лечения, а также направления к узкому специалисту — акушеру-гинекологу, что позволяет сократить время до постановки диагноза и улучшить прогноз заболевания. Авторы сообщают, что на момент 2021 г. в среднем женщины до 6–7 раз сообщают о характерных симптомах эндометриоза своему терапевту, прежде чем получают верный предварительный диагноз и направление к узкому специалисту, а временной интервал в диагностике заболевания колеблется от 6 до 12 лет [16].\nВ поисках исследований на тему поздней диагностики эндометриоза кишечника удается найти множество описаний клинических случаев, когда данное заболевание выявлялось уже на стадии образования плотного эндометриоидного инфильтрата, вызвавшего острую кишечную непроходимость. В подобных случаях авторы заостряют внимание на том, что эндометриоз кишечника, который традиционно считается одной из болезней «великих симулянтов», является редкой, но потенциально смертельной причиной болей в животе, если его неправильно диагностировать. Подчеркивается важность знаний о данной патологии, их распространения среди врачей первичного звена, а также среди специалистов узких клинических и хирургических направлений [13, 17, 18].\nКишечный эндометриоз — одна из наиболее трудных для диагностики форм экстрагенитального эндометриоза, нередко имеющая маски других желудочно-кишечных заболеваний. Его симптоматика может напоминать воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), опухоли, синдром раздраженного кишечника (СРК), целиакию и прочие патологические состояния.\nСиндром раздраженного кишечника и кишечный эндометриоз часто сопровождаются болью в животе, вздутием, запорами или диареей. Особенно сложно отличить эти заболевания у женщин репродуктивного возраста, поскольку менструальные колебания могут усиливать оба состояния.\nОтличия СРК от кишечного эндометриоза:\n-\nПри СРК боль чаще связана с приемом пищи и облегчается после дефекации.\n-\nПри эндометриозе боль может быть циклической, усиливаться во время менструации, что не характерно для СРК.\n-\nНаличие глубокой диспареунии (боли при половом акте), дизурии или гинекологического анамнеза (бесплодие, дисменорея) может указывать на эндометриоз.\nВ обзоре V. Remorgida et al. [19] подчеркивается, что эндометриоз часто ошибочно диагностируется как СРК, особенно при поверхностных формах, не затрагивающих слизистую оболочку.\nДругое заболевание, входящее в круг дифференциальной диагностики, — это глютенчувствительная целиакия. Целиакия (син.: глютеновая энтеропатия) — иммунозависимое заболевание с поражением тонкой кишки и системными аутоиммунными проявлениями. Болезнь возникает у генетически предрасположенных людей с наличием человеческого лейкоцитарного антигена HLA DQ2 или DQ8 аллелями и только в ответ на употребление в пищу растительного белка глютена.\nЦелиакия может проявляться диареей, потерей массы тела, вздутием живота и анемией. Эти симптомы часто перекрещиваются с кишечным эндометриозом.\nОтличия целиакии от кишечного эндометриоза:\n-\nЦелиакия нередко сопровождается нарушением всасывания, дефицитом железа, фолатов, витамина B12, что не встречается при кишечном эндометриозе.\n-\nСкринингом на целиакию является анализ крови на антитела (IgA) к тканевой трансглутаминазе и/или антитела к эндомизию (Anti-Endomysial аntibodies, аnti-EMA).\n-\nВажна биопсия тонкой кишки, на основании результатов которой проводится оценка выраженности по M.N. Marsh атрофии ворсинок [20].\n-\nКлючевое отличие: при целиакии симптомы обычно не цикличны и не зависят от менструального цикла.\nГлютенчувствительная целиакия может изредка встречаться у женщин с эндометриозом, но диагностическая путаница возможна только на начальных этапах. В обзоре A. Olvera-Acevedo et al. [13] подчеркивают, что необходимо исключать целиакию у женщин с хронической диареей и болями в животе до постановки диагноза эндометриоза.\nЯзвенный колит (ЯК) чаще всего поражает прямую и сигмовидную кишку, как и эндометриоз. Общие симптомы: ректальное кровотечение, тенезмы, боль в левом нижнем квадранте живота.\nОтличия ЯК от кишечного эндометриоза:\n-\nДля ЯК характерны постоянные симптомы без цикличности.\n-\nКолоноскопия показывает диффузное воспаление слизистой оболочки, возможно язвы, начиная с прямой кишки и последовательно распространяющееся вверх — на сигмовидную кишку и выше.\n-\nГистология, характерная для ЯК: хронический воспалительный инфильтрат, крипт-абсцессы.\n-\nПри эндометриозе слизистая часто не затронута, а патологический процесс развивается в серозной и мышечной оболочках кишки.\nВ некоторых источниках подчеркивается, что кишечный эндометриоз может клинически и морфологически напоминать ВЗК, но отличия выявляются при более глубоком гистологическом анализе [21].\nОдной из основных причин диагностических трудностей является сходство симптоматики с болезнью Крона, особенно при локализации эндометриоидной ткани в терминальном отделе подвздошной кишки или толстой кишке. В таких случаях пациентки могут предъявлять жалобы на абдоминальную боль, диарею, ректальное кровотечение и потерю массы тела — классические симптомы воспалительного поражения кишечника. Также описаны случаи, когда эндометриоз терминального отдела подвздошной кишки был ошибочно принят за болезнь Крона. Гистологическое исследование после резекции помогло установить правильный диагноз [22].\nПоражения кишечной нервной системы могут вызывать тошноту, рвоту и вздутие живота, если они затрагивают сплетение Ауэрбаха, сплетение Мейснера или интерстициальные клетки Кахаля [19].\nНе менее часто эндометриоз кишечника ошибочно принимается за колоректальный рак, особенно при инвазивном поражении стенки кишки. Пациентки могут жаловаться на запоры, боли при дефекации, наличие крови в стуле. Корейскими исследователями описано пять случаев, когда эндометриоз толстой кишки клинически и радиологически напоминал злокачественные новообразования [23]. Особое внимание необходимо уделять дифференциации с неспецифическими воспалительными процессами. В некоторых источниках подчеркивается, что более 50% пациенток были первоначально направлены на лечение с предварительным диагнозом ВЗК или дивертикулита [24].\nВ некоторых публикациях авторы подчеркивают важность мультидисциплинарного подхода с участием гастроэнтеролога, хирурга и гинеколога для установления точного диагноза [25].\nЗаключение\nНа основании проведенного обзора литературы становится очевидным, что кишечный эндометриоз представляет собой диагностический вызов для врачей терапевтического профиля: гастроэнтерологов, врачей общей практики и терапевтов. Из-за схожести клинической картины с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (такими как СРК, ВЗК, целиакия и опухоли) эндометриоз нередко остается нераспознанным в течение длительного времени.\nВ этой связи всем врачам терапевтического профиля необходимо проявлять высокую клиническую настороженность при ведении пациенток с желудочно-кишечными жалобами, особенно женщин репродуктивного возраста. Обязательной частью первичного осмотра должно стать целенаправленное выявление жалоб, характерных для эндометриоза, таких как циклические боли в животе, связанные с менструацией, диспареуния, дизурия, хронические тазовые боли и бесплодие. Также критически важен тщательный сбор анамнеза, включающий гинекологические и менструальные аспекты, что может направить врача на путь выявления экстрагенитальной формы эндометриоза.\nРанняя диагностика кишечного эндометриоза позволяет значительно сократить время до постановки диагноза, чтобы начать адекватное лечение, улучшая качество жизни пациентки и снижая риск инвалидизирующих осложнений.\nСведения об авторах:\nШуганова Полина Витальевна — ассистент кафедры поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0009-0009-9935-2164\nВикторова Инна Анатольевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0001-8728-2722\nТрухан Дмитрий Иванович — д.м.н., доцент, профессор кафедры поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0002-1597-1876\nКонтактная информация: Викторова Инна Анатольевна, e-mail: vic-inna@mail.ru\nПрозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.\nКонфликт интересов отсутствует.\nСтатья поступила 19.05.2025.\nПоступила после рецензирования 11.06.2025.\nПринята в печать 08.07.2025.\nAbout the authors:\nPolina V. Shuganova — Assistant Professor of the Department of Outpatient Therapy and Internal Diseases, Omsk State Medical University; 12, Lenina str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0009-0009-9935-2164\nInna A. Viktorova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Outpatient Therapy and Internal Diseases, Omsk State Medical University; 12, Lenina str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8728-2722\nDmitry I. Trukhan — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor, Professor of the Department of Outpatient Therapy and Internal Diseases, Omsk State Medical University; 12, Lenina str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1597-1876\nContact information: Inna A. Viktorova; e-mail: vic-inna@mail.ru\nFinancial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.\nThere is no conflict of interest.\nReceived 19.05.2025.\nRevised 11.06.2025.\nAccepted 08.07.2025.\n1University of York. Endometriosis diagnosis can take up to 27 years, research shows [Internet]. York (UK): University of York; 2024 Feb 22. (Электронный ресурс.) URL: https://www.york.ac.uk/news-and-events/news/2024/research/diagnosis-endometriosis-delay/ (дата обращения: 19.05.2025).","source_license":"CC0","license_restricted":false}