{"paper_id":"38da9fd8-9250-42be-8e17-a82311f32265","body_text":"GYNECOLOGY\n|                        |   Gynecology Vol. 19 No. 1 (2020)30\nМетоды улучшения исходов лечения бесплодия, \nассоциированного с эндометриоидными \nкистами яичников\nЕ.И. Анненкова, В.Е. Радзинский\nФГ АОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; Россия, г. Москва\nАнненкова Елена Игоревна (автор для переписки) — аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского \nинститута ФГ АОУ ВО РУДН. 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. eLIBRARY.RU SPIN: 1246-5632. E-mail: mdannenkova@mail.ru\nРадзинский Виктор Евсеевич — член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом \nперинатологии Медицинского института ФГ АОУ ВО РУДН. 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. eLIBRARY.RU SPIN: 4507-7510. \nORCID: http://orcid.org/0000-0003-956-0466. E-mail: radzinsky@mail.ru\nЦель исследования: улучшить исходы лечения бесплодия, ассоциированного с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ), путем \nразработки алгоритма лечебно-диагностических мероприятий.\nДизайн: рандомизированное сравнительное исследование в параллельных группах.\nМатериалы и методы. Обследованы 82 женщины с бесплодием и ЭКЯ. На основании предыдущего опыта лечения пациенток и с учетом \nданных литературы разработан алгоритм диагностики и лечения бесплодия у женщин с ЭКЯ, проведено исследование его эффектив-\nности. Пациентки разделены на две группы: группа 1 — 38 женщин, при ведении которых был использован стандартный комплекс \nлечебно-диагностических мероприятий; группа 2 — 44 пациентки, при лечении которых применяли разработанный нами алгоритм. \nСравнивали частоту и особенности наступления беременности в зависимости от подхода к ведению женщин с ЭКЯ.\nРезультаты. В группе 1 беременность наступила у 14 (36,8%) пациенток, в группе 2 — у 30 (68,2%) (p = 0,005), при этом беременность \nбыла спонтанной у 6 (42,9%) из 14 пациенток группы 1 и у 21 (70,0%) из 30 участниц группы 2 (p = 0,002). Частота беременности после \nхирургического лечения пациенток с бесплодием и ЭКЯ — 21,4% в группе 1 и 20,0% в группе 2. После повторных операций беремен-\nность наступила у 5 (35,7%) из 14 участниц группы 1 и у 3 (10%) пациенток группы 2 (p = 0,031).\nЗаключение. Продемонстрирована клиническая эффективность применения разработанного алгоритма, который позволяет автома-\nтизировать выбор тактики ведения пациенток с ЭКЯ, снизить длительность принятия врачебных решений и прогнозировать исходы \nлечения бесплодия.\nКлючевые слова: эндометриоидные кисты яичников, бесплодие, беременность, вспомогательные репродуктивные технологии.\nDOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-1-30-33\nРЕЗЮМЕ\nABSTRACT\nКонфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.\nВклад авторов: Анненкова Е.И. — отбор и обследование пациенток, обзор публикаций по теме статьи, сбор клинического материала, \nобработка, анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи; Радзинский В.Е. — проверка критически важного содержания, \nредакция текста рукописи, утверждение рукописи для публикации.\nДля цитирования: Анненкова Е.И., Радзинский В.Е. Методы улучшения исходов лечения бесплодия, ассоциированного с эндометриоидными \nкистами яичников. Доктор.Ру. 2020; 19(1): 30–33. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-1-30-33\nStudy Objective: to improve the treatment outcomes of infertility associated with endometriomas, by developing a diagnostic and treatment \nalgorithm.\nStudy Design: randomised comparative study in parallel groups.\nMaterials and Methods. 82 women with infertility and endometriomas were evaluated. An infertility diagnostic and treatment algorithm for \npatients with endometriomas was developed on the basis of previous therapies and taking into account literature data; and its efficiency was \ntested. Patients were allocated to one of two groups: group 1 — 38 patients managed with a traditional set of diagnostic and therapeutic \ntools; group 2 — 44 patients managed with the help of our new algorithm. We compared the rate and characteristics of pregnancies \ndepending on the method used to manage patients with endometriomas.\nStudy Results. In group 1, 14 (36.8%) patients conceived, whereas in group 2, 30 (68.2%) (p = 0.005) patients were pregnant; pregnancies \nwere spontaneous in 6 (42.9%) out of 14 patients in group 1 and in 21 (70.0%) out of 30 patients in group 2 (p = 0.002). The rate of \npregnancies after surgical treatment of infertility and endometriomas was 21.4% and 20.0% in group 1 and group 2, respectively. After \na repeated surgery, 5 (35.7%) out of 14 patients in group 1 and 3 (10%) patients in group 2 (p = 0.031) managed to conceive.\nConclusion. The clinical efficiency of the new algorithm was demonstrated; it allows automating the selection of the management strategy \nfor patients with endometriomas, reducing the time required for medical decisions, and forecasting infertility treatment outcomes.\nKeywords: endometriomas, infertility, pregnancy, assisted reproductive technologies.\nMethods to Improve the Treatment Outcomes for Infertility \nAssociated with Endometriomas\nE.I. Annenkova, V.E. Radzinskiy\nPeople’s Friendship University of Russia; 6 Miklukho-Maklay Str., Moscow, Russian Federation 117198\n\nГИНЕКОЛОГИЯ\nГинекология Том 19 № 1 (2020)  |                       | 31\nВВЕДЕНИЕ\nПо современным представлениям, эндометриоз — это хро-\nническое доброкачественное эстроген-зависимое заболева-\nние, при котором за пределами полости матки происходит \nдоброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и \nфункциональным свойствам подобной эндометрию. Распрост-\nраненность данного заболевания составляет 5–10% [1–3].\nУ 44% женщин, страдающих эндометриозом, выявляются \nэндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ), которые неред-\nко сочетаются с трубным бесплодием [4, 5]. ЭКЯ является \nнаиболее частым проявлением генитального эндометриоза \nи встречается преимущественно у женщин репродуктивного \nвозраста [5–7].\nСуществует общее мнение, что ЭКЯ диаметром до 3 см \nследует оставлять без лечения [8, 9]. Однако возникают два \nвопроса: какова максимальная продолжительность выжи-\nдательной тактики и следует ли ее применять у всех паци-\nенток с эндомет риозом? Несомненно, выжидательную так -\nтику нужно исключить у женщин с тазовой болью; в таких \nслучаях хирургичес кое вмешательство является методом \nвыбора [9, 10]. Однако тактика лечения при отсутствии \nклиничес ких проявлений до настоящего времени активно \nдискутируется. Установлено, что образование ЭКЯ приво-\nдит к снижению овариального резерва, и данный процесс \nпрогрессирует, если ЭКЯ остается в структуре яичниковой \nткани или тем более увеличивается в размерах [11, 12]. \nУменьшение овариального резерва приводит к снижению \nфертильности у таких пациенток и наступлению преждевре-\nменной менопаузы [13].\nКроме того, наличие ЭКЯ вызывает образование спаек \nмежду яичником, маточной трубой и широкой связкой матки, \nчто также уменьшает вероятность наступления беременнос-\nти. Все эти данные свидетельствуют в пользу хирургичес-\nкого лечения ЭКЯ, особенно у молодых женщин с беспло-\nдием [14–16]. Однако известно, что хирургическое лечение \nтоже снижает овариальный резерв яичников, способствуя \nтем самым репродуктивному старению и ускоряя наступление \nменопаузы, особенно в случае повторных операций [10, 15].\nВышеизложенное подтверждает необходимость прове-\nдения исследований, направленных на совершенствование \nтактики ведения женщин с бесплодием и ЭКЯ.\nЦель исследования: улучшить исходы лечения беспло-\nдия, ассоциированного с ЭКЯ, путем разработки алгоритма \nлечебно-диагностических мероприятий.\nМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ\nВ 2017–2019 г. на базе Центральной клинической боль-\nницы № 1 филиала НЧУЗ «Научный клинический центр \nОАО «Российские железные дороги», филиала № 2 ФБУЗ \n«Лечебно-реабилитационный центр» Минэкономразвития \nРоссии обследованы 82 женщины с бесплодием и ЭКЯ. \nИх средний возраст составил 32,8 года (от 18 до 45 лет).\nНа основании предыдущего опыта лечения данной кате-\nгории пациенток и с учетом данных литературы нами разра-\nботан алгоритм диагностики и лечения бесплодия, представ-\nленный на рисунке 1. Проведено исследование клинической \nэффективности применения предложенного подхода к веде-\nнию пациенток с ЭКЯ и бесплодием. Участницы конвертным \nметодом рандомизированы на две группы: группу 1 состави-\nли 38 женщин, при ведении которых был использован стан-\nдартный комплекс лечебно-диагностических мероприятий; \nв группу 2 вошли 44 пациентки, при лечении которых приме-\nняли разработанный нами алгоритм.\nДлительность наблюдения составила 1 год после лечения. \nВ ходе исследования проводили комплексное обследование \nи лечение пациенток с применением хирургических методов \nи/или ВРТ, а также оценивали исходы лечения и анализиро-\nвали частоту наступления беременности.\nСравнивали частоту наступления беременности в зави-\nсимости от подхода к ведению пациенток с ЭКЯ: спонтан-\nная беременность, беременность, возникшая после одной \nили нескольких операций, с применением ВРТ.\nХирургическое лечение ЭКЯ осуществлялось лапароско-\nпическим доступом в соответствии с принципом максималь-\nного сохранения ткани яичника и овариального резерва.\nДля обеспечения удобства использования алгоритма нами \nразработана программа принятия врачебных решений в ходе \nведения женщин с бесплодием и ЭКЯ, которая позволила \nавтоматизировать выбор тактики ведения пациенток с ЭКЯ. \nРис. 1. Алгоритм диагностики и лечения \nбесплодия у пациенток с эндометриоидными \nкистами яичников (ЭКЯ)\nУльтразвуковое исследование        ЭКЯ\nВспомогательные репродуктивные технологии\n< 4 см\nБолевой синдром Есть\nНет\nНет\nНет\n< 35 лет ≥ 35 лет\nБолевой синдром\nОдносторонняя \nЭКЯ\nРанее  \nоперированная \nЭКЯ\nАнтимюллеров \nгормон  \n< 1 нг/мл  \nи/или число \nантральных \nфолликулов \n< 10\nАнтимюллеров \nгормон  \n≥ 1 нг/мл  \nи/или число \nантральных \nфолликулов \n≥ 10\nЛапароскопия, вылущивание капсулы \nкисты, удаление очагов эндометриоза\nБеременность \nчерез 0–5 мес\nНеоперированная \nЭКЯ\nДвусторонняя \nЭКЯ\n≥ 4 см\nConflict of interest: The authors declare that they do not have any conflict of interests.\nFor citation: Annenkova E.I., Radzinskiy V.E. Methods to Improve the Treatment Outcomes for Infertility Associated with Endometriomas.  \nDoctor.Ru. 2020; 19(1): 30–33. (in Russian) DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-1-30-33\nContribution: Annenkova, E.I. — patients selection and evaluation, thematic publications reviewing, collection of clinical materials, data review, \nanalysis and interpretation, manuscript preparation; Radzinskiy, V.E. — review of critically important material, manuscript editing, approval of \nthe manuscript for publication.\n\nGYNECOLOGY\n|                        |   Gynecology Vol. 19 No. 1 (2020)32\nНа рисунках 2, 3 представлен интерфейс программы, этапы \nвведения данных и получения результата в виде рекоменда-\nции и прогноза.\nПо нашему мнению, после выявления ЭКЯ по резуль-\nтатам УЗИ при определении дальнейшей тактики ведения \nнеобходимо принимать во внимание следующие характе-\nристики: возраст, ранее проведенное хирургическое лече-\nние по поводу ЭКЯ, наличие болевого синдрома, размер \nкисты (4 см и более или менее 4 см), наличие сохраненного \nовариального резерва.\nРазмеры кисты менее 4 см и отсутствие болевого синдро-\nма позволяют рекомендовать пациентке ВРТ. Женщинам \nс размерами ЭКЯ менее 4 см и тазовыми болями следует \nвыполнять хирургическое лечение. При этом в ходе лапаро-\nскопии производятся вылущивание капсулы кисты и удале-\nние очагов эндометриоза. Аналогичный подход применяет-\nся и в ходе лечения пациенток с односторонними кистами \nболее 4 см и болевым синдромом, которым ранее хирурги-\nческое лечение ЭКЯ не выполняли.\nОсновным методом ВРТ в настоящем исследовании \nбыло ЭКО, при необходимости — с дополнительной про-\nцедурой инъекции сперматозоида в цитоплазму ооци-\nта. Использовался стандартный протокол, включающий \nиндукцию суперовуляции, пункцию фолликулов и полу-\nчение ооцитов, инсеминацию ооцитов и культивирование \nэмбрионов, перенос эмбрионов в полость матки с после-\nдующей поддержкой лютеиновой фазы и диагностикой \nбеременности.\nТактика ведения пациенток в программах ВРТ с крупными \nЭКЯ и с впервые выявленными кистами включала удаление \nкист (при больших размерах — свыше 6 см) и использование \nсвежих циклов.\nСтандартный комплекс лечебно-реабилитационных меро-\nприятий у пациенток группы 1 включал оперативное лечение \n(удаление) кист размерами более 3 см или проведение дли-\nтельной (до 6 месяцев) медикаментозной терапии с исполь-\nзованием гестагенов.\nОсложнений при пункциях больших кист в ходе проведе-\nния исследования не было.\nСтатистическая обработка полученных данных выпол-\nнялась с помощью пакетов программ Statsoft Statistica 10 \nи Microsoft Excel 2016. Нормальность распределения оцени-\nвалась с применением критерия Колмогорова — Смирнова. \nДля всех качественных показателей были рассчитаны часто-\nты встречаемости признаков в процентах от численности \nгрупп. Различия между группами по количественным пока-\nзателям с использованием попарных межгрупповых сравне-\nний оценивали при помощи рангового непараметрического \nкритерия Манна — Уитни. Достоверность множественных \nи попарных межгрупповых различий подтверждалась при \nнедостижении р порогового уровня статистической значи-\nмости нулевой гипотезы 0,05.\nРЕЗУЛЬТАТЫ\nКлиническая эффективность предложенного подхода к \nведению пациенток с ЭКЯ и бесплодием была статистичес-\nки значимо выше в группе 1: беременность наступила \nу 14 (36,8%) пациенток, тогда как в группе 2 — у 30 (68,2%) \n(p = 0,005) ( рис. 4).\nАнализ особенностей наступления беременности в зави-\nсимости от подхода к ведению женщин с бесплодием и ЭКЯ \nпоказал, что спонтанная беременность наступила у 6 (42,9%) \nиз 14 пациенток группы 1 и у 21 (70,0%) из 30 участниц груп-\nпы 2, которых вели в соответствии с предложенным нами \nалгоритмом (p = 0,002). Частота беременности после хирур-\nгического лечения пациенток с бесплодием и ЭКЯ — 21,4% \nв группе 1 и 20,0% в группе 2.\nПосле повторных операций беременность наступила \nу 5 (35,7%) из 14 участниц группы 1, тогда как в группе жен-\nщин, которых вели в соответствии с разработанным нами \nподходом, таких случаев было только 3 (10%) (p = 0,031).\nРис. 2. Вид меню программы поддержки принятия \nрешений до введения данных пациентки\nРис. 3. Интерфейс программы после анализа \nданных пациентки\nРис. 4. Частота наступления беременности \nв зависимости от подхода к ведению пациенток \nс бесплодием и эндометриоидными кистами \nяичников.\n* P = 0,005\nгруппа 1 группа 2\n24 (63,2%) \n14 (31,8%)*  \n30 (68,2%)*  \n14 (36,8%)\nбеременность наступила\nбеременность не наступила\n\nГИНЕКОЛОГИЯ\nГинекология Том 19 № 1 (2020)  |                       | 33\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nПроведенное исследование продемонстрировало клиничес-\nкую эффективность применения разработанного алгорит-\nма диагностики и выбора метода лечения женщин с эндо-\nметриоидными кистами яичников (ЭКЯ) и бесплодием. \nДля удобства его применения в повседневной практической \nдеятельности специалистов была разработана программа \nподдержки принятия врачебных решений в ходе ведения \nженщин с бесплодием и ЭКЯ.\nСледует отметить, что полученные нами данные согла-\nсуются с результатами других авторов [2, 7, 10]. В настоя-\nщее время многие исследователи полагают, что к вопросу \nо хирургическом лечении ЭКЯ малого размера следует под-\nходить очень внимательно. Небольшие по размерам кисты \nне следует лечить хирургическим путем, особенно у паци-\nенток старше 35 лет. У женщин с диагностированным бес-\nплодием и у тех, кто не смог забеременеть самостоятельно \nв течение 1–1,5 года регулярной половой жизни без контра-\nцепции, а также при наличии противопоказаний к проведе-\nнию прог раммы ЭКО следует рассматривать хирургический \nметод лечения [8]. У пациенток с бесплодием и ЭКЯ диамет-\nром более 4 см также нужно проводить оперативное лечение \nиз-за риска разрыва кист или их перекрута.\nМы полагаем, что использование предложенной и апро-\nбированной в рамках работы программы дало возможность \nавтоматизировать выбор тактики ведения пациенток с ЭКЯ, \nповысить точность и снизить длительность принятия врачеб-\nных решений, позволяя специалисту получать рекомендации \nпо ведению таких женщин и прогнозировать исходы лече-\nния бесплодия.\nНеобходимо отметить, что для внедрения разработанного \nалгоритма в клиническую практику целесообразно внести \nизменения в действующие рекомендации по эндометриозу, \nсогласно которым необходимо удаление эндометриоидных \nкист во всех ситуациях, за исключением рецидивирующих \nэндометриоидных кист диаметром до 3 см.\nЛИТЕР АТУР А / REFERENCES\n1. Смирнова Т.А., Жукович А.С. Современные аспекты лечения \nэндометриоидных кист яичников малого размера у пациен-\nток репродуктивного возраста. Мед. журн. 2019; 2: 108–14. \n[Smirnova T.A., Zhukovich A.S. Modern aspects of treatment of \nendometriotic ovarian cysts is a small size in women of reproductive \nage. Med. J. 2019; 2: 108–14. (in Russian)]\n2. Li X., Zeng C., Zhou Y.F., Yang H.X., Shang J., Zhu S.N. et al. \nEndometriosis fertility index for predicting pregnancy after \nendometriosis surgery. Chin. Med. J. (Engl.). 2017; 130(16): 1932–\n7. DOI: 10.4103/0366-6999.211892\n3. Evans M.B., Decherney A.H. Fertility and endometriosis. Clin. \nObstet. Gynecol. 2017; 60(3): 497–502. DOI: 10.1097/\nGRF.0000000000000295\n4. Мешкова О.А., Дигаева М.А., Богданов Д.Ю., Саакова А.Л. \nПроблема вторичного бесплодия: распространенность и совре-\nменные методы лечения. Эндоскопическая хирургия. 2015; \n21(4): 69–75. [Meshkova O.A., Digaeva M.A., Bogdanov D.Yu., \nSaakova A.L. Secondary infertility: incidence and current methods of \ntreatment. Endoscopic Surgery. 2015; 21(4): 69–75. (in Russian)]. \nDOI: 10.17116/endoskop201521469-75\n5. Дубровина С.О., Берлим Ю.Д., Красильникова Л.В., Арешян К.А., \nМячина Ю.М., Воронова О.В. Прогнозирование рецидива эндо-\nметриоидных кист яичников. Фарматека. 2017; 12(345): 51–5. \n[Dubrovina S.O., Berlim Yu.D., Krasilnikova L.V., Areshyan K.A., \nMyachina Yu.M., Voronova O.V. Prediction of recurrence of \nendometrioid ovarian cysts. Pharmatheca. 2017; 12(345): 51–5. \n(in Russian)]\n6. Di Nisio V., Rossi G., Di Luigi G., Palumbo P., D'Alfonso A., Iorio R. \net al. Increased levels of proapoptotic markers in normal ovarian \ncortex surrounding small endometriotic cysts. Reprod. Biol. 2019; \n19(3): 225–9. DOI: 10.1016/j.repbio.2019.08.002\n7. Han S., Lee H., Kim S., Joo J., Suh D., Kim K. et al. Risk factors \nrelated to the recurrence of endometrioma in patients with long-\nterm postoperative medical therapy. Ginekol. Pol. 2018; 89(11): \n611–17. DOI: 10.5603/GP.a2018.0105\n8. Dunselman G.A., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C., \nD'Hooghe T., De Bie B. et al. ESHRE guideline: management of \nwomen with endometriosis. Hum. Reprod. 2014; 29(3): 400–12. \nDOI: 10.1093/humrep/det457\n9. Schliep K.C., Mumford S.L., Peterson C.M., Chen Z., Johnstone E.B., \nSharp H.T. et al. Pain typology and incident endometriosis. Hum. \nReprod. 2015; 30(10): 2427–38. DOI: 10.1093/humrep/dev147\n10. Nowak-Psiorz I., Ciećwież S.M., Brodowska A., Starczewski A. \nTreatment of ovarian endometrial cysts in the context of recurrence \nand fertility. Adv. Clin. Exp. Med. 2019; 28(3): 407–13. DOI: \n10.17219/acem/90767\n11. Seyhan A., Ata B., Uncu G. The impact of endometriosis and its \ntreatment on ovarian reserve. Semin. Reprod. Med. 2015; 33(6): \n422–8. DOI: 10.1055/s-0035-1567820\n12. Hart R.J., Hickey M., Maouris P., Buckett W. Excisional surgery versus \nablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database \nSyst. Rev. 2008; 2: CD004992. DOI: 10.1002/14651858.CD004992.\npub3\n13. Uncu G., Kasapoglu I., Ozerkan K., Seyhan A., Oral Yilmaztepe A., \nAta B. Prospective assessment of the impact of endometriomas and \ntheir removal on ovarian reserve and determinants of the rate of \ndecline in ovarian reserve. Hum. Reprod. 2013; 28(8): 2140–5. DOI: \n10.1093/humrep/det123\n14. Al-Obaidy K.I., Idrees M.T. Endometriosis with cystic degeneration: \na rare disease of males. Int. J. Surg. Pathol. 2019; 27(3): 311–14. \nDOI: 10.1177/1066896918797438\n15. Owczarek D., Malinowski A., Wilczynski M. Ovarian reserve \nevaluation after laparoscopic cyst enucleation, depending on \napplied haemostasis technique and with particular consideration \nof endometrial cysts. Prz. Menopauzalny. 2018; 17(1): 22–7. DOI: \n10.5114/pm.2018.74899\n16. Ofer A., Shulman L.P., Singh S.S. Improving the treatment and \nmanagement of endometriosis: improving the treatment and \nmanagement of endometriosis: an overview of current and novel \napproaches. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016; 214(5): 672. DOI: \n10.1016/j.ajog.2015.12.022  \nПоступила / Received: 18.09.2019\nПринята к публикации / Accepted: 30.11.19","source_license":"CC0","license_restricted":false}