{"paper_id":"359a99f4-ac80-441d-9186-8c5a067b25cf","body_text":"31\nIatreia Vol. 25 (1): 31 - 41, enero-marzo 2012\nEndometriosis  e infertilidad\nGustavo Adolfo Restrepo Cano*\n*  Médico ginecoobstetra, Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar CentralBogotá\n Correspondencia: Gustavo Adolfo Restrepo Cano; medicgus9@hotmail.com\nRecibido: noviembre 03 de 2010\nAceptado: enero 25 de 2011\nArt 4\nRESUMEN\nObjetivo: revisar la literatura sobre endometriosis en cuanto se relaciona con la infertilidad. \nMetodología: búsqueda en PubMed / Medline, Hinari y Cochrane con los términos Infertilidad, \nEndometriosis, Endometrioma, Laparoscopia y Cistectomía. Se seleccionaron  investigaciones \noriginales, artículos de revisión y meta-análisis, en inglés, francés y español, publicados entre \nenero de 2000 y diciembre de 2010. Se eligieron los que evaluaban la fisiopatología, etiología, \ndiagnóstico y tratamiento de la endometriosis en relación con la infertilidad. \nResultados: la endometriosis es responsable hasta del 15% de los casos de infertilidad femenina. \nLos mecanismos comprobados son: obstrucción tubárica, adherencias y endometriomas. \nLa sobreproducción de prostaglandinas y citocinas podría afectar la función del ovario, las \ntrompas y el  endometrio. En los estadios I y II es superior el tratamiento quirúrgico frente al \nfarmacológico; este último comprende tres ciclos de clomifeno más inseminación intrauterina \n(IIU); de no lograrse el embarazo, se debe  proceder a administrar gonadotropinas más IIU y \npor último a la fertilización in vitro (FIV). \nConclusiones: la endometriosis afecta la fertilidad por mecanismos comprobados pero puede \nhaber otros aún no bien esclarecidos. Se deben tener en cuenta los avances recientes para \nofrecer el mejor tratamiento posible.\nPALABRAS CLAVE\nCistectomía; Endometrioma; Endometriosis; Fertilización In Vitro; Infertilidad; Laparoscopia \nSUMMARY\nEndometriosis and infertility\nObjective: To review the literature on endometriosis in its relationship with infertility. \nMethodology: A search was carried out in PubMed/Medline, Hinari and Cochrane,  with \nthe terms Infertility, Endometriosis, Endometrioma, Laparoscopy, In vitro fertilization and \nCistectomy. Articles in English, French and Spanish published between January 2000 and \n\nIATREIA Vol 25(1) enero-marzo 2012\n32\nSeptember 2010 including original research, review \narticles, and meta-analysis, were selected. Those \ndealing with physiopathology, etiology, clinical \ndiagnosis and treatment of endometriosis in its \nrelationship with infertility were chosen. \nResults: Endometriosis is responsible for up to 15% \nof female infertility cases. Proven mechanisms are \ntubal blockage, adhesions and endometriomas. \nOverproduction of prostaglandins and cytokines \ncould affect the ovaric, tubaric, and endometrial \nfunctions. In stages I and II surgical treatment is better \nthan the pharmacological one. The latter consists of \nthree cycles of clomiphene citrate plus intrauterine \ninsemination. \nIf pregnancy is not achieved, gonadotropin injections \nplus intrauterine insemination should be used. If this \nalso fails, in vitro fertilization (IVF) may be used. \nConclusion: Endometriosis affects fertility by proven \nmechanisms but some others not yet elucidated may \nbe acting as well. Recent advances should be taken \ninto account in order to offer patients the best possible \ntreatment.\nKEY WORDS\n \nCystectomy; Endometriosis; Endometrioma; \nInfertility; In Vitro Fertilization; Laparoscopy\nINTRODUCCIÓN\nLa endometriosis se define como la presencia de \nglándulas endometriales y estroma por fuera de la \ncavidad endometrial y de la musculatura uterina. Estos \nimplantes ectópicos de endometrio suelen estar en la \npelvis, pero pueden ocurrir casi en cualquier parte del \ncuerpo. La endometriosis puede estar asociada con \nmuchos síntomas molestos y debilitantes, tales como \ndolor pélvico, dismenorrea grave y dispareunia, o \nser asintomática; esta última forma se descubre por \nlaparoscopia o cirugía exploratoria (1).\nLa primera mención del término endometriosis la \nhizo en 1885 el patólogo alemán Friedrich Daniel von \nRecklinghausen. La primera descripción patológica \nse le debe al anatomopatólogo Karl Freiherr von \nRokitansky. Y en 1921, John Albertson Sampson (1873-\n1943), médico norteamericano, comenzó una serie de \npublicaciones sobre la enfermedad.\nMETODOLOGÍA\nSe hizo una búsqueda en PubMed, Hinari y Cochrane \ncon los términos Infertilidad, Endometriosis, \nEndometrioma, Laparoscopia y Cistectomía . Se \nseleccionaron  investigaciones originales, artículos de \nrevisión y meta-análisis, en inglés, francés y español, \npublicados entre enero de 2000 y diciembre de 2010. Se \neligieron los que evaluaban la fisiopatología, etiología, \ndiagnóstico y tratamiento de la endometriosis en \nrelación con la infertilidad.\nPREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA\nSe calcula que la endometriosis es responsable \nhasta del 15% de los casos de infertilidad femenina, \nse encuentra aproximadamente en el 12% a 32% de \nlas mujeres en edad reproductiva a las que se les \nhace laparoscopia para determinar la causa del \ndolor pélvico, en el 50% de las mujeres sometidas \na laparoscopia por infertilidad y en el 50% de las \nadolescentes llevadas a este procedimiento para la \nevaluación de dolor pélvico crónico o dismenorrea \n(2). Como resultado del uso de la laparoscopia, \nse ha planteado que la endometriosis se produce \nprincipalmente entre los 25 y 35 años (3). Es infrecuente \nen mujeres premenárquicas y en las posmenopáusicas \nque no están tomando hormonas (4). \nPATOGENIA \nChan y colaboradores en 2004 aportaron la primera \nevidencia de que existen células madre endometriales \n(CME) y células progenitoras endoteliales (CPE), \nmediante clonación de células epiteliales y estromales \ndel endometrio humano. Se identificó el marcador \nABCG2 como específico de las CME; se lo encuentra \ntanto en la capa basal como en la funcional del \nendometrio, lo cual sugiere que ambas capas pueden \ntener el potencial de dar lugar a tejido endometrial \ny, además, generar su propia vasculatura. Un modelo \nhipotético propone que CME se desprenden durante \n\nIATREIA Vol 25(1) enero-marzo 2012\n33\nla menstruación, se implantan retrógradamente sobre \nla superficie de sitios ectópicos como el peritoneo y \ngeneran, gracias a las CPE, implantes endometriósicos \nautosuficientes. De la misma forma, las CPE y CME \nse pueden liberar a la circulación periférica y al \nsistema linfático explicando así la presencia exótica \nde endometriosis en sitios remotos (5).\nSe han encontrado deleciones de 10 kb del gen KLRC2 \nen el cromosoma 12 de células de endometriomas, al \ncompararlas con células de endometrio normal (este \ngen es miembro de la familia de receptores de las células \nNK y está implicado en el proceso de presentación \nde antígenos). Esto apoya la hipótesis de que los \nendometriomas se pueden derivar de metaplasia de \ntejido endometriósico transportado retrógradamente \n(6). Al comparar células endometriósicas con \ncélulas endometriales normales se encontró que los \nniveles del mARN y de la proteína del receptor 2 del \nestrógeno (ESR-2, por la sigla en inglés de estrogen \nreceptor-2) eran más altos y los del receptor 1 (ESR-\n1) de estrógeno, del receptor total de la progesterona \n(PGR) y del receptor B de la progesterona (PGR-B) \neran más bajos. Esto debido a que la secuencia \nbisulfito de la región del promotor CpG (−197/+359) \ndel gen ESR-2 demuestra una metilación más alta \nen células endometriales primarias que en células \nendometriósicas (7). Se ha encontrado aumento en \nel mARN que traduce la proteína del activador del \nplasminógeno tipo uroquinasa (uPA) y de la matriz \nde metaloproteinasa-3 (MMP-3) en tejido endometrial \nde mujeres con endometriosis, lo cual puede facilitar \nel acceso del tejido endometrial al peritoneo y a la \nsuperficie ovárica, así como la invasión de la matriz \nextracelular, lo que lleva a la formación de lesiones \nendometriósicas (8). La osteoprotegerina en el líquido \nperitoneal de pacientes con endometriosis inhibe la \nfunción del factor de necrosis tumoral relacionado \ncon la apoptosis; de esta manera pudiera favorecer la \nausencia de acción citotóxica de las células NK sobre \nel endometrio autólogo.\nProbablemente los factores genéticos influyen en la \nsusceptibilidad a presentar la endometriosis (9). Si \nuna mujer la sufre, una parienta en primer grado \ntiene un 7% de probabilidad de desarrollarla en \ncomparación con el 1% de personas sin relación de \nparentesco; también se ha observado la concordancia \nen gemelas (10). Investigaciones posteriores han \nrelacionado la presencia del alelo HLA-B7 con la \nsusceptibilidad a padecer endometriosis; dicho alelo \nes responsable de inhibir la actividad citotóxica de \nlos linfocitos T asesinos naturales (NK) lo que sugiere \nque el crecimiento del tejido ectópico endometrial \nse encuentra bajo control genético. La inmunidad \ncelular deficiente puede resultar en una incapacidad \npara reconocer la presencia de tejido endometrial \nen lugares anormales, disminuyendo su acción \ncitotóxica sobre el endometrio autólogo (11). Existe \nuna mayor concentración de leucocitos y macrófagos \nen la cavidad peritoneal y en el endometrio ectópico \n(12) en comparación con mujeres sin endometriosis. \nEstas células secretan citocinas (interleucinas 1, 6 \ny 8; factor de necrosis tumoral [FNT]) y factores de \ncrecimiento en el líquido peritoneal de mujeres con \nendometriosis. Una hipótesis plantea que la secreción \nde citocinas por las células inflamatorias en la cavidad \nperitoneal conduce a la proliferación de los implantes, \nreforzada además por la contracción de capilares \n(probablemente por el factor de crecimiento vascular \nendotelial) y la quimiotaxis de los leucocitos a estos \nfocos de inflamación peritoneal (13). El estrés oxidativo \npuede ser otro componente de la reacción inflamatoria. \nEl sistema inmune puede desempeñar un papel \ndeterminante del alcance y de las manifestaciones \nclínicas de la enfermedad (14). Estas mujeres tienen \ntasas más altas de enfermedades inflamatorias \nautoinmunes: hipotiroidismo, fibromialgia, síndrome \nde fatiga crónica, alergias y asma (15).\nLa teoría de las células madre endometriales (CME) se \nsuma a las teorías clásicas para explicar la patogénesis \nde la endometriosis: teoría de la implantación o \ntrasplante de la enfermedad endometriósica, de la \nextensión directa (Cullen), de las metástasis linfáticas \ny vasculares (Halban), de la metaplasia celómica y de \nlos restos embrionarios (16). \nLos sitios más comunes de la endometriosis, en orden \ndecreciente de frecuencia, son los siguientes: ovarios, \nfondos de saco anterior y posterior, ligamentos anchos, \nligamentos útero-sacros, útero, trompas de Falopio, \ncolon sigmoide, apéndice y ligamentos redondos (17). \nCon menor frecuencia se encuentra la endometriosis \nen otros sitios: vagina, cuello uterino, tabique recto-\nvaginal, ciego, íleon, canales inguinales, cicatrices \nabdominales o perineales, vejiga, uréteres y ombligo \n(18). Raramente se ha informado la endometriosis en \n\nIATREIA Vol 25(1) enero-marzo 2012\n34\nla mama, páncreas, hígado, vesícula biliar, riñones, \nuretra, extremidades, vértebras, otros huesos, nervios \nperiféricos, pulmón, diafragma y sistema nervioso \ncentral (19). El aspecto y el tamaño de los implantes \nson muy variables: desde parches blanquecinos \nopacos o de coloración amarillo-marrón o ampollas \ntransparentes o de color rojizo o rojo-azul hasta la \nsimple rugosidad de la superficie peritoneal.\nLa endometriosis del ovario (52% de los casos) \npuede presentarse como implantes superficiales \no como masas pélvicas compuestas quísticas y \nsólidas (endometriomas) que contienen sangre, \nlíquidos y desechos menstruales. En la cápsula del \nquiste puede haber alteraciones epiteliales como \nhiperplasia compleja o atipias cuya importancia \nclínica no se ha definido (20). Los endometriomas \n(quistes de Sampson) son muy activos. Su contenido \ntípicamente es negro con aspecto de chocolate o \npetróleo espeso y se asemeja a un hematometra \nporque histológicamente muestra el endometrio \ntípico de la cavidad uterina, con los mismos cambios \nvasculares de necrosis y sangrado al momento de la \nmenstruación. \nSe ha encontrado una asociación fuerte entre \ndispareunia y lesiones del fondo de saco posterior, \nasí como una correlación entre el estadio de la \nendometriosis y la intensidad de la dismenorrea.\nCLASIFICACIÓN \nSe han desarrollado varios sistemas para la \nestadificación de la endometriosis, basados en la \nlocalización anatómica y la gravedad. El  sistema \nmás utilizado lo presentó la Sociedad Americana de \nMedicina Reproductiva (ASRM) en 1979 y lo revisó \nen 1996. Este sistema asigna puntos con base en el \ntamaño, la profundidad y ubicación de los implantes \nde endometriosis y las adherencias asociadas. Se \nenfocó en las mujeres con infertilidad con el fin de \nayudar a predecir el éxito en el logro del embarazo \ndespués de tratar la endometriosis (21). Es útil porque \nproporciona un enfoque estándar para la presentación \nde fallas en la fertilidad, pero no se correlaciona \nbien con los síntomas del paciente. Parece existir \nuna correlación negativa entre la endometriosis y la \nfertilidad, especialmente en los estadios avanzados \n(22). Usualmente la endometriosis se clasifica como \nmínima, leve, moderada o grave. La enfermedad \nmínima se caracteriza por implantes aislados sin \nadherencias. La forma  leve  consiste en implantes \nsuperficiales menores de cinco cm en total, repartidos \nen el peritoneo y los ovarios, sin adherencias de \nimportancia. En la enfermedad moderada hay  \nmúltiples implantes, tanto superficiales como \nprofundos, al igual que adherencias peritubáricas \ny periováricas. La enfermedad grave s e caracteriza \npor múltiples implantes superficiales y profundos, \ncon afectación de los ovarios, adherencias firmes y \ndensas, así como endometriomas. \nCUADRO CLÍNICO\nLas manifestaciones clínicas de la endometriosis se \nagrupan en tres categorías generales: dolor pélvico, \ninfertilidad y masa pélvica. El dolor es el síntoma más \ncomún: aproximadamente tres cuartas partes de las \npacientes sintomáticas experimentan dolor pélvico o \ndismenorrea; el dolor pélvico puede ser crónico pero \na menudo es más intenso durante la menstruación \no la ovulación. La gama de otros síntomas incluye \ndispareunia, subfertilidad y síntomas vesicales. Por \notra parte, muchas mujeres con endometriosis son \ncompletamente asintomáticas (23).\nLas decisiones de tratamiento se deben individualizar \nteniendo en cuenta la intensidad de los síntomas, la \nextensión y localización de la enfermedad, si existe \ndeseo de embarazo, la edad, los efectos secundarios \nde la medicación, las tasas de complicaciones \nquirúrgicas y los costos (24).\nENDOMETRIOSIS COMO CAUSA DE INFERTILIDAD\nLa endometriosis es responsable del 10% de los \ncasos de infertilidad. Los trastornos de la ovulación, \nla obstrucción de las trompas y las anormalidades \ndel semen (las más importantes de ellas: \nazoospermia, oligozoospermia, teratozoospermia y \nastenozoospermia) dan cuenta de aproximadamente \nel 75%; en el 15% restante la causa, hasta ahora, es \ndesconocida (25). La endometriosis leve o moderada \nestá relacionada con subfertilidad con tasas de \nembarazo del 17,7% a nueve meses. La endometriosis \nes un factor neto de  subfertilidad, aún más claro en \n\nIATREIA Vol 25(1) enero-marzo 2012\n35\nlos estadios III y IV . En series de casos se ha informado \nuna tasa de fecundidad de un 3% después de 12 meses \nen casos de endometriosis en estadio IV (26).\nFISIOPATOLOGÍA \nEl mecanismo de alteración de la fertilidad en la \nendometriosis puede implicar distorsión anatómica \nde la pelvis, adherencias, endometriomas o \nproducción de sustancias (prostaglandinas, citocinas, \nfactores de crecimiento) hostiles a la función \novárica normal, la ovulación, la fertilización y la \nimplantación. Los mecanismos realmente válidos \nson la obstrucción tubárica, las adherencias pélvicas \ny los endometriomas ováricos que distorsionan las \nrelaciones anatómicas y limitan el acceso de los \novocitos y los espermatozoides y alteran la movilidad \nde las fimbrias principalmente en los estadios III y \nIV (27). Fenómenos como anovulación, disfunción \nendocrina, síndrome de folículo luteinizado no \nroto, fase lútea inadecuada, disfunción autoinmune, \nalteración de la calidad del óvulo y afectación \ndel esperma son mecanismos teóricos, aún no \ncomprobados, para explicar la infertilidad en la \nendometriosis en estadios I y II (28). Sin embargo, \nlos dos mecanismos más probables para explicar la \ninfertilidad en estos estadios son la foliculogénesis \ndeteriorada con la maduración del ovocito afectada \nen la fase folicular tardía y el efecto antiespermático. \nLa endometriosis en estadio I o II puede ser el único \nhallazgo anormal detectado durante la evaluación de \nla infertilidad, pero no hay evidencia de alta calidad \npara demostrar que en su etapa temprana sea la causa \nde la infertilidad en estas pacientes. Se propone como \nhipótesis que la endometriosis mínima o leve está \nasociada con la sobreproducción de prostaglandinas, \nmetaloproteinasas, citocinas y quimiocinas lo que \nlleva a un proceso inflamatorio peritoneal que afecta \nal ovario, la función de las trompas y el endometrio \ny procesos como la foliculogénesis, la fertilización o \nla implantación (29). Además, un trayecto mulleriano \ncon un ambiente defectuoso podría afectar el \nfuncionamiento normal del endometrio perjudicando \nla implantación (30). También puede estar implicada \nla resistencia a la progesterona por reducción, en el \nendometrio, de la concentración de receptores de sus \ncoactivadores (por ejemplo: HIC-5) (31).\nHay buena evidencia de que la endometriosis moderada \no grave causa infertilidad. En un estudio de monos con \nendometriosis inducida experimentalmente, la tasa \nde embarazo fue alrededor del 40% en los controles \nnormales, el 12% en los animales con endometriosis \navanzada y nula en los que tenían adherencias a los \novarios (32). Las adherencias pélvicas graves en la \nendometriosis avanzada pueden contribuir de varias \nmaneras a la reducción de la fertilidad: 1) influyendo \nnegativamente la liberación de los ovocitos, 2) \nbloqueando la entrada de los espermatozoides en \nlas trompas, 3) inhibiendo la función de las fimbrias \ntubáricas de recolectar los óvulos; otros mecanismos \npodrían ser: foliculogénesis anormal, potencial \nreducido de fertilización de los ovocitos y aumento \nde la apoptosis en las células de la granulosa (33). \nLa reducción de las tasas de embarazo en las mujeres \ncon endometriosis avanzada también puede ser \ndebida al agotamiento prematuro del pool de \nfolículos ováricos (34)..En el trabajo inicial del equipo \nde Brístol se concluyó que existían menos ovocitos \nmaduros en las pacientes con endometriosis llevadas \na fertilización in vitro sin estimulación (35).  \nModificaciones menores de la retroalimentación sobre \nlas gonadotropinas podrían ser otra causa de infertilidad \nen estas pacientes. Sin embargo, estos hallazgos han \nsido cuestionados por algunos autores (36). \nEl impacto negativo sobre la implantación continúa \nsiendo materia de debate porque no se ha comprobado \nen pacientes con endometriosis el aumento de \nabortos espontáneos y de comorbilidades obstétricas \nasociadas (37).\nBÚSQUEDA DE ENDOMETRIOSIS EN LA INFERTILIDAD  \nVarios estudios sobre infertilidad inexplicada en \npacientes sin argumentos clínicos para diagnosticar \nendometriosis y a quienes se les hizo laparoscopia \nrefuerzan el concepto de la inutilidad de este \nprocedimiento como herramienta de primera línea \npara la detección de endometriosis (38). Parece \nnecesaria la búsqueda de endometriosis en pacientes \ninfértiles pero el uso de la laparoscopia como \nprocedimiento de primera línea está indicado en \ncircunstancias específicas: cuando el diagnóstico de \nendometriosis es obvio (endometriomas detectados \n\nIATREIA Vol 25(1) enero-marzo 2012\n36\nen el ultrasonido, nódulo rectovaginal) y cuando hay \nargumentos clínicos o paraclínicos: dismenorrea, \ndispareunia, tacto vaginal anormal, antígeno \ncarcinoembrionario 125 superior a 25 UI y sospecha \nde adherencias en el ultrasonido.\nTRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA DE LA \nINFERTILIDAD POR ENDOMETRIOSIS \nEn la figura 1 se propone un algoritmo para el \ntratamiento de la infertilidad por endometriosis. En \nun principio, es importante identificar y tratar todas \nlas causas reversibles de infertilidad en la pareja. \nLos ensayos clínicos aleatorios concluyen que \nfármacos como el danazol o agonistas de la hormona \nliberadora de gonadotropinas (GnRH, por la sigla en \ninglés de gonadotropin releasing hormone)  para la \nsupresión de la endometriosis no mejoran la fertilidad \no las tasas de embarazo (39,40). En quienes se hayan \ndescartado otras causas de infertilidad, el tratamiento \nno difiere de los casos en que se considera que la \ncausa es inexplicable: tres o cuatro ciclos de citrato de \nclomifeno e inseminación intrauterina; este esquema \nterapéutico se aplica también para la endometriosis \nen los estadios I y II (41). Los ensayos aleatorios \nmuestran que la inducción de la ovulación y la \ninseminación intrauterina se deben usar juntas y que \nesta terapia combinada mejora la tasa de fecundidad \nen mujeres con endometriosis en fase temprana (42). \nSi el embarazo no se produce después de clomifeno \ne inseminación intrauterina (IIU), se plantean tres \nescenarios; a) proceder a la laparoscopia para tratar \nde hacer un diagnóstico definitivo de endometriosis \ne iniciar un tratamiento quirúrgico; b) proceder a \nlas inyecciones de gonadotropina más IIU; c) hacer \nfertilización in vitro (FIV). Influyen en esta decisión \nla edad de la mujer y otros factores observados \ndurante la evaluación de la infertilidad (ejemplo: \nel factor masculino). Para las mujeres menores de \n35 años, un enfoque razonable es la laparoscopia \ncon resección de la endometriosis, seguida por un \nperíodo prolongado de intento de concepción (hasta \nde doce meses) antes de recurrir a la inducción de la \novulación más IIU (42). Para las mujeres mayores de \n35 años, se pueden hacer inducción de la ovulación e \nIIU inmediatamente después de la cirugía. La premura \nen hacer esta intervención es para garantizar que en \ncaso de ser necesaria la FIV , el tratamiento se inicie \nantes de que disminuya el pool de folículos  ováricos. \nEl metanálisis de Adamson (39) demostró la \nsuperioridad del tratamiento quirúrgico sobre \nel tratamiento médico en todos los tipos de \nendometriosis. Este metanálisis de 1994 ha aportado \npor más de una década conclusiones válidas en este \nsentido. \nEn lo que respecta a la endometriosis mínima y leve, \nel estudio de Jacobson demuestra la superioridad de \nla cirugía (42). Guzick, en otro estudio multicéntrico, \nlogró el 33% de embarazos pero, al parecer, el \nbeneficio atribuible a la cirugía fue solo el 13% (30,7% \nde pacientes embarazadas en el grupo tratado frente \nal 17,7% de embarazos en el grupo no  tratado) (43). \nPara la enfermedad moderada a grave (III-IV), no \nse cuenta con estudios aleatorizados controlados \nque permitan una conclusión adecuada (44). Sin \nembargo, en la serie de Adamson se informó el 35% \nde embarazos después de la cirugía y el 3% sin ella, \ny Guzick, utilizando la clasificación de endometriosis \nde la  Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, \nencontró tasas de embarazo del 33,3% y 29,5% en las \netapas III y IV respectivamente (43). Sin embargo, hay \nmuchos informes con tasas de éxito que van desde el \n20% al 80%. La mayoría de estos no distinguen entre \nendometriosis profunda y superficial lo cual hace \nimposible obtener conclusiones. \nLa cirugía consiste en la resección de los \nendometriomas ováricos y los implantes peritoneales,  \nasí como la resección de las adherencias en la pelvis \npara restaurar la anatomía y la función. Incluso si la FIV \nes la última instancia, la escisión de la endometriosis \nprofunda infiltrante en la laparoscopia puede mejorar \nlas tasas de embarazo con la FIV (45). \nClomifeno más IIU \nLa mayoría de los ensayos clínicos que evalúan el \nuso de clomifeno más IIU se han centrado en las \nmujeres con endometriosis en etapa temprana (46). \nLos beneficios de estos tratamientos probablemente \ntambién se extienden a las mujeres con enfermedad \navanzada si las trompas son permeables y las \nadherencias se han resecado quirúrgicamente. Al \nparecer las tasas de embarazo por ciclo disminuyen \nsignificativamente después de tres o cuatro ciclos de \nclomifeno más IIU. Por lo tanto, después de estos se \n\nIATREIA Vol 25(1) enero-marzo 2012\n37\ndebe pasar a las inyecciones de gonadotropina más \nIIU (47,48). El principal inconveniente de este enfoque \nes el aumento de la tasa de gestaciones múltiples, \ncon un 20% de gemelos. La tasa de embarazo por \nciclo disminuye significativamente después de tres o \ncuatro ciclos de gonadotropina. Por lo tanto, después \nde estos se debe hablar con la pareja acerca de las \nventajas de proceder a la fertilización in vitro.  \nLos resultados con la FIV son tan buenos en las \nmujeres con endometriosis leve a moderada como \nen las que sufren enfermedad tubárica de otro origen. \nEn el pasado, los resultados con endometriosis grave \nhabían sido malos, pero la experiencia más reciente \nindica buenas tasas de embarazo (quizás como \nreflejo de los avances técnicos). La mayoría de los \nautores comunican una tasa de embarazos similar a \nla del grupo control (pacientes con factor tubárico o \ninfértiles de causa desconocida) independientemente \ndel grado de la endometriosis aunque otros señalan \nun menor índice de gestaciones especialmente en los \nestadios III y IV de la enfermedad. En las pacientes \nque han tenido múltiples tratamientos quirúrgicos \npara resección de endometriosis ovárica, la reserva \novárica se puede ver afectada por la escisión repetida \nde tejido ovárico sano, lo que las pone en riesgo \nde ser clasificadas como bajas respondedoras a los \nprotocolos de estimulación ovárica controlada (49). \nLa FIV es el procedimiento con la tasa más alta \nde embarazo por ciclo para el tratamiento de la \ninfertilidad en general. Las series observacionales han \nFigura 1. Tratamiento de la infertilidad por endometriosis\nLaparoscopia*\nEstadios I-II\nMenores de 35 años\nMayores de 35 años\no\nManejo expectante\nseis a doce meses\nClomifeno + \nIIU tres ciclos\nGonadotrofinas + IIU\nFertilización in vitro\nEstadios III-IV\nFertilización in vitro\nResección completa\nClomifeno + IIU\nGonadotrofinas + IIU\nFertilización\nin vitro\n* Laparoscopia si existe argumento clínico o ecográfico en favor de la endometriosis IIU: Inseminación intrauterina\n\nIATREIA Vol 25(1) enero-marzo 2012\n38\ninformado que los procedimientos de FIV en mujeres \ncon endometriosis muestran tasas de embarazo de \naproximadamente 30% (50). No se ha encontrado que \nla FIV sea menos eficaz en mujeres con endometriosis \nque en otras sin ella (51).  \nExisten factores que influyen en el resultado de la cirugía \nde la endometriosis: la edad, la duración de la infertilidad, \nla calidad de la reserva ovárica, las enfermedades uterinas \nasociadas, el factor masculino, el tipo de adherencias y la \ngravedad de la afectación tubárica (52).\nTratamiento de segunda línea después del fracaso \nde la cirugía\nSe ha demostrado la futilidad del tratamiento \npostoperatorio con progestágenos, danazol o  los \nagonistas de la GnRH dado que, además de ser más \ncostosos, se retrasa la obtención del  embarazo y se \npresentan con frecuencia efectos secundarios (39). \nEn los casos de endometriosis tratados por \nlaparoscopia, la probabilidad de embarazo se calcula \nen el rango de 30% a 35% en ausencia de cualquier \notro tratamiento; el 80% de estos se producen en el \nprimer año y el 60% en los primeros seis meses (45). \nSolo hay dos publicaciones en la literatura sobre \nestudios de la reintervención comparada con la FIV \ny concluyeron la superioridad de esta última, aunque \nla tasa de éxito después de una nueva operación \nno es despreciable (20%) (53). Fedele comparó los \nresultados en la fertilidad después de la primera o \nla segunda intervención; encontró después de la \nprimera cirugía  una tasa de embarazo natural del \n23,8% en comparación con solo el 12,5% después de \nla reintervención; las tasas de embarazo con la FIV \nfueron del 22,2%  después de la cirugía inicial y 23% \ndespués de la reintervención (54).   \nDespués de la primera cirugía satisfactoria en \nuna paciente sin ningún otro factor para tratar se \nrecomienda un período de espera de seis a 12 meses \nen función de la edad de la paciente. Este plazo podrá \nreducirse en las mujeres con otro factor de infertilidad \n(trastornos de la ovulación, incompatibilidad \nmoco-semen, subfertilidad masculina) dado que \nla probabilidad de embarazo natural despu és de la \ncirugía es baja. El uso de gonadotropina menopáusica \nhumana/hormona folículo estimulante (HMG/ FSH) \no de clomifeno + HMG/FSH es una opción efectiva \naunque menos que cuando se asocia con la IIU. \nEn todos los casos en que existen factores de mal \npronóstico (edad, adherencias), se acepta el uso \ndirecto de la FIV .\nSe han observado tasas reducidas de ovulación en los \novarios con endometriomas adyacentes ipsilaterales \ncomparadas con las de los ovarios contralaterales \nsin dichas lesiones (22% frente a 50%) (55). Continúa \nsiendo polémico si la resección de un endometrioma \nasintomático mejora la fertilidad. Una preocupación \nimportante es que la resección de los endometriomas \nresulta en la pérdida de pequeños folículos adyacentes \na la pared del quiste; esto lleva a reducir los ovocitos, \nlo que puede afectar la fertilidad (56).  Esta posibilidad \nha sido apoyada por varios estudios que compararon \nel ovario operado con el contralateral durante la \nhiperestimulación de la FIV y se observó que el \novario operado produjo menos folículos dominantes, \novocitos y embriones de alta calidad que el ovario \nintacto (57). Incluso, en una serie de casos tres de \n126 pacientes (edad media: 30,4 años), desarrollaron \ninsuficiencia ovárica inmediatamente después de la \nextirpación de los endometriomas ováricos bilaterales \n(58). Sin embargo, en un metanálisis de cinco estudios \nen los que se comparó la cirugía con no hacer ningún \ntratamiento en mujeres con endometriomas no \nse encontró diferencia significativa en las tasas de \nembarazo (59).  \nPara confirmar el diagnóstico histológico, mejorar \nel acceso a los folículos y posiblemente mejorar \nla respuesta ovárica, se recomienda la cistectomía \nlaparoscópica para las lesiones de cuatro cm o más \nde diámetro (60). En presencia de endometrioma se \nrequieren dosis más altas de gonadotropinas y una \nestimulación más larga lo que lleva a una reducción \novocitaria pero no impacta el resultado de la FIV \nen términos de embarazo (61). Después de estos \nprocedimientos la función ovárica puede quedar \nafectada por una lesión del tejido ovárico por la \nelectrocoagulación, por trauma de los vasos ováricos \n(particularmente en el hilio), por la inflamación \nlocal debida a una reacción autoinmune o por la \neliminación excesiva de tejido ovárico normal.\nREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS\n1.  Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N Engl J \nMed.1993 Jun 17 328(24):1759-69. \n\nIATREIA Vol 25(1) enero-marzo 2012\n39\n2.  Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, \nBarbieri RL, Marshall LM, Hunter DJ. Incidence \nof laparoscopically confirmed endometriosis by \ndemographic, anthropometric, and lifestyle factors.\nAm J Epidemiol.2004 Oct 15;160(8):784-96. \n3.  Laufer M. 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