{"paper_id":"350303d0-21c6-498c-ac1b-75ff32ce4d85","body_text":"Сайт издательства «Медиа Сфера»\nсодержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.\nРезультаты поиска: 0\nОпыт комбинированного лечения пациенток с бесплодием, оперированных по поводу наружного генитального эндометриоза\nЖурнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2024;24(3): 77‑81\nПрочитано: 1355 раз\nКак цитировать:\nВ настоящее время эндометриоз признан самым распространенным и тяжело протекающим заболеванием женщин репродуктивного возраста, отрицательно влияющим на общее состояние, работоспособность, качество жизни и фертильность [1]. Эндометриоз является хроническим прогрессирующим и рецидивирующим заболеванием, поражающим 12—60% женщин репродуктивного возраста, которое характеризуется эктопическим разрастанием эндометрия. Эндометриоз является одной из самых распространенных причин болевого синдрома, проявляется дисменореей, диспареунией и приводит к бесплодию. Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза примерно в 3—4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в I триместре) колеблется от 10 до 50% [2, 3].\nДо настоящего времени вопросы эффективного лечения пациенток с наружным генитальным эндометриозом остаются спорными [2]. Однако большинство клиницистов едины в одном: хирургическое лечение повышает частоту наступления беременности [3]. Ранее многими исследованиями [4, 5] было показано, что медикаментозное лечение при эндометриозе не улучшает фертильность. В настоящее время существует мнение, что даже при малых формах эндометриоза (I и II стадии) в связи с риском оперативного лечения должно предлагаться экстракорпоральное оплодотворение [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы сформировалось представление о том, что медикаментозное лечение при эндометриозе может быть достойной альтернативой хирургическому лечению или дополнять его [8]. Первым этапом лечения должно являться хирургическое удаление очагов эндометриоза [3]. При бесплодии у больных с эндометриозом большинство практикующих врачей отдают предпочтение комбинированной терапии: первым этапом является лапароскопия с целью хирургического удаления очагов эндометриоза, вторым этапом — гормональная терапия, направленная на подавление овариальной и менструальной функций [9]. Препараты, обладающие такими свойствами, являются агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), наиболее эффективны при лечении пациенток с тяжелыми формами заболевания и, кроме того, способствуют снижению интра- и постоперационных осложнений, особенно спайкообразования [10—12].\nХирургические и медикаментозные методы лечения не должны противопоставляться. Преимущества и недостатки каждого метода должны быть тщательно взвешены до начала лечения с учетом индивидуальных особенностей наблюдения. Это позволяет свести к минимуму отрицательные результаты и, напротив, максимально достичь положительных. До сих пор остается дискуссионным вопрос о критериях выбора самого эффективного препарата для применения в комбинированном лечении при генитальном эндометриозе, который был бы в то же время наиболее безопасным в каждом индивидуальном случае [13].\nЦель исследования — показать эффективность комплексного лечения пациенток с наружным генитальным эндометриозом, страдающих бесплодием, при применении агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона.\nИсследование проводилось на клинической базе ГБУЗ «ККБ №2» (государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края). В ходе проспективного исследования под динамическим наблюдением исследовательской группы находилось 238 пациенток детородного возраста, обратившихся в период 2022—2024 гг. с установленным диагнозом наружного генитального эндометриоза.\nКритериями включения в исследование являлись следующие: репродуктивный возраст пациенток, индекс массы тела (ИМТ) не более 30 кг/м², установленный диагноз в ходе лапароскопии — наружный генитальный эндометриоз, который был впоследствии подтвержден патоморфологически, первичное или вторичное бесплодие. У всех пациенток было получено информированное согласие на проведение диагностических, медицинских манипуляций и проведение терапии.\nКритерии исключения: ИМТ >30 кг/м2, онкологические заболевания органов малого таза, доброкачественные заболевания органов малого таза (миома матки), недиагностированное аномальное, вагинальное кровотечение, положительный результат теста на беременность по образцу мочи, злоупотребление алкоголем и/или наркотическая зависимость. В исследование не включались пациентки, у которых диагноз эндометриоза не был подтвержден гистологическим исследованием.\nПроведенное исследование одобрено независимым этическим комитетом федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России.\nОбследование пациенток включало следующее: сбор анамнеза жизни и заболевания, оценку физикальных данных (АД, ЧСС, ЧДД и др.), измерение антропометрических показателей (рост, масса тела, индекс массы тела), гинекологическое исследование. Всем пациенткам было произведено ультразвуковое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием при помощи прибора Mindray-M9 с абдоминальным, трансвагинальным или трансректальным датчиками (3,5 и 6,0 МГц). Всем больным была произведена лапароскопия, которую выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом в плановом порядке в первой фазе менструального цикла с использованием аппаратуры Olympus (Karl Storz, Германия) по обпринятой методике (коагуляция и иссечение очагов наружного генитального эндометриоза).\nВсе пациентки состояли в зарегистрированном браке. Искусственное прерывание беременности в анамнезе было у 97 женщин: у 68 — однократно, у 29 — дважды. Причем 51 аборт был произведен не по медицинским показаниям, 46 — по причине внутриутробной гибели плода в сроках до 12 нед, 2 — из-за грубых пороков развития плода.\nСредний возраст пациенток составил в 1-й группе 31,1±4,5 года, во 2-й группе — 32,3±4,9 года (p=0,97). Согласно пересмотренной классификации Американского общества фертильности (R-AFS), в 1-й группе I стадия распространенности заболевания отмечена у 53 (44,5%) пациенток, II стадия — у 10 (8,4%), III стадия — у 36 (30,2%) и IV стадия — у 20 (16,8%), во 2-й группе соответственно — у 61 (51,2%), у 16 (13,6%), у 29 (24,3%) и у 13 (10,9%) пациенток (χ2=1,86; p=0,82). В обеих группах все пациентки предъявляли жалобы на бесплодие (средняя продолжительность бесплодия в 1-й группе составила 3,2±2,8 года, во 2-й группе — 3,2±1,9 года (p=0,29)); а также на наличие абдоминального болевого синдрома — 65 (54,7%), диспареунии — 40 (33,6%), дисменореи — 40 (33,6%) пациенток, во 2-й группе — соответственно 107 (90%), 42 (35%), 42 (35%) и 35 (30%) пациенток.\nВсем пациенткам перед включением в исследование были проведены лапароскопия, коагуляция и иссечение очагов эндометриоза с гистологическим подтверждением диагноза.\nВ зависимости от проводимого лечения пациентки были разделены на две группы.\nВ 1-ю группу вошло 119 пациенток, которым было проведено только хирургическое лечение: была произведена лапароскопия, которую выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом в плановом порядке в первой фазе менструального цикла с использованием аппаратуры Olympus (Karl Storz, Германия) по общепринятой методике (коагуляция и иссечение очагов наружного генитального эндометриоза).\nВо 2-ю группу включили 119 пациенток, которым было проведено комбинированное лечение: хирургическое вмешательство (лапароскопия, коагуляция и иссечение очагов эндометриоза) в сочетании с послеоперационной супрессивной гормональной терапией. Препараты-супрессоры менструальной и овариальной функций являются агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), в частности, таким препаратом является бусерелин 3,75 мг, который используется в виде внутримышечных инъекций с интервалом 28 дней. Длительность лечения агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона 6 мес.\nСтатистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica v.6.0 с использованием t-теста Стьюдента для групп, представленных параметрическими величинами; оценки корреляционной зависимости для непараметрических, ранговых величин по методу Спирмена (R).\nВажнейшим критерием эффективности проводимой терапии при наружном генитальном эндометриозе является оценка первичного исхода лечения (частота наступления беременности) и оценка вторичных его исходов (частота болевого синдрома, диспареунии, дисменореи, а также побочных эффектов лечения). Оценка первичных исходов проведена через год после оперативного лечения в обеих группах. Вторичные исходы оценивались ежемесячно в течение 6 мес. после оперативного лечения. Оценка степени тяжести болевого синдрома проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли (E. Huskisson, 1974), оценка степени выраженности побочных эффектов — согласно числовой ранговой шкалы, состоящей из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациенткам предлагалось оценить свои ощущения цифрами от 0 (нет ощущений) до 10 (максимально возможные ощущения). Рецидивы генитального эндометриоза определялись посредством трансвагинального УЗИ.\nНаблюдалась динамика при анализе болевого синдрома по шкале ВАШ в обеих группах: до начала терапии — 7—9 и до 10 баллов в 1-й и 2-й группах соответственно; после лечения — 2—3 и 0—1 балл соответственно. В 1-й группе частота наступления беременности, закончившейся родами, составила 44,5% (n=53). Во 2-й группе в течение года после комбинированного лечения беременность, закончившаяся своевременными родами, наступила у 78,9% (n=94) пациенток. Это на 34,4% выше, чем в 1-й группе (p<0,05), что можно объяснить проведением только хирургического лечения в 1-й группе (рисунок).\nЧастота наступления беременности по результатам данного исследования.\nОценка вторичных исходов проводилась через 6 мес после лечения. Только 8 пациенток 2-й группы отмечали незначительные (2—4 балла) периодические боли внизу живота. При этом все пациентки отмечали существенное снижение интенсивности абдоминального болевого синдрома (до лечения 7—9 баллов). Жалобы на диспареунию через 6 мес. комбинированного лечения пациентки 2-й группы не предъявляли.\nЧастота побочных эффектов на фоне лечения аГнРГ представлена в таблице.\nЧастота вторичных исходов лечения пациенток обследованных групп, абс. (%)\n| Показатель | 1-я группа | 2-я группа |\n| Болевой синдром | Отсутствует у 82 (68,9) | Отсутствует у 111 (93,2) |\n| Дисменорея | Уменьшение у 18 (15,1) | Уменьшение у 101 (84,8) |\n| Диспареуния | Не сохраняется у 72 (60,5) | Не сохраняется у 119 (100) |\n| Рецидивы | Наблюдались через 3 года у 8 (6,7), через 4 года — у 21 (17,6) | Не наблюдались у 112 (94,1), наблюдались через 4 года после лечения у 2 (1,6) |\n| Побочные эффекты | Не отмечались | Отмечались у 107 (89,9) |\nУ 107 (89,9%) пациенток 2-й группы возникали климактерические проявления (головные боли, жар, приливы, потливость, понижение артериального давления, раздражительность), связанные с терапией агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (бусерелин): после 3 мес. терапии — у 6 женщин, через 5 мес — у 12, через 6 мес — у 89 пациенток. Эти данные расценивались как нежелательные явления. В 1-й группе нежелательные явления выявлены не были.\nРезультаты проведенного исследования показали, что частота первичного исхода (частота наступления беременности) после комбинированного лечения пациенток 2-й группы с наружным генитальным эндометриозом независимо от стадии заболевания была достоверно выше, чем у пациенток 1-й группы, получавших только хирургическое лечение (p<0,05).\nЧастота вторичных исходов (абдоминального болевого синдрома, диспареунии, дисменореи) значимо снижалась (p<0,05) в обеих группах. Полученные результаты показали, что после применения каждого из предложенных методов лечения прослеживается улучшение качества жизни больных. Однако по сравнению с применением только хирургического метода лечения (иссечения и коагуляции очагов эндометриоза) у пациенток с тяжелой степенью болевого синдрома при использовании аГнРГ (бусерелина 3,75 мг внутримышечно с интервалом 28 дней — 6 инъекций) последний уменьшался почти в 1,4 раза.\nТаким образом, полученные данные показывают достоверно высокую эффективность применения комбинированной терапии при наружном генитальном эндометриозе с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона как и в отношении повышения частоты наступления беременности, так и в борьбе с болевым синдромом.\nСупрессивная терапия при наружном генитальном эндометриозе с использованием а-ГнРГ (бусерелин-депо 3,75 мг), направленная на снижение уровня эстрогенов, является патогенетически обоснованной. Комбинированное (хирургическое и медикаментозное) лечение позволяет достигнуть лучших результатов в преодолении бесплодия у пациенток с наружным генитальным эндометриозом.\nУчастие авторов:\nКонцепция и дизайн исследования — Л.Ю. Багдасарян, В.В. Пономарев, Г.А. Пенжоян\nСбор и обработка материала — Л.Ю. Багдасарян, В.В. Пономарев, Г.А. Пенжоян\nСтатистическая обработка — Л.Ю. Багдасарян, В.В. Пономарев, Г.А. Пенжоян\nНаписание текста — Л.Ю. Багдасарян, В.В. Пономарев, Г.А. Пенжоян\nРедактирование — Л.Ю. Багдасарян, В.В. Пономарев, Г.А. Пенжоян\nАвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.\nParticipation of the authors:\nConcept and design of the study — L.Yu. Bagdasaryan, V.V. Ponomarev, G.A. Penzhoyan\nData collection and processing — L.Yu. Bagdasaryan, V.V. Ponomarev, G.A. Penzhoyan\nStatistical processing of the data — L.Yu. Bagdasaryan, V.V. Ponomarev, G.A. Penzhoyan\nText writing — L.Yu. Bagdasaryan, V.V. Ponomarev, G.A. Penzhoyan\nEditing — L.Yu. Bagdasaryan, V.V. Ponomarev, G.A. Penzhoyan\nAuthors declare lack of the conflicts of interests.\nЛитература / References:\n- Louis GM, Backonja U, Schliep KC, Sun L, Peterson CM, Chen Z. Women’s reproductive history before the diagnosis of incident endometriosis. J Womens Health (Larchmt). 2016;25:10:1021-1029. https://doi.org/10.1089/jwh.2015.5712\n- Артымук Н.В., Тачкова О.А., Данилова Л.Н. Современные возможности медикаментозного контроля эндометриоза. Доктор Ру. 2015;11:112:39-44.\n- Эндометриоз, диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации по ведению больных. Под. ред. Адамян Л.В. М. 2013;62.\n- Lessey BA. Medical management of endometriosis and infertility. Fertil Steril. 2000;73:6:1089-1096.\n- Pritts EA, Taylor RN. An evidence-based evaluation of endometriosis-associated infertility. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32:3:653-667.\n- Brichant G, Audebert A, Nisolle M. Minimal and mild endometriosis: which impact on fertility? Rev Med Liege. 2016;71:5:236-241.\n- Grzechocinska B, Wielgos M. Management of infertility in women with endometriosis. Neuro Endocrinol Lett. 2012;33:7:674-679.\n- Derouich S, Attia L, Slimani O, Bouzid A, Mathlouthi N, Ben Temim R, Makhlouf T. Medical treatment of endometriosis. Tunis Med. 2015;93:7:407-412.\n- Sanghera S, Barton P, Bhattacharya S, Horne AW, Roberts TE; PRE-EMPT research group. Pharmaceutical treatments to prevent recurrence of endometriosis following surgery: a model-based economic evaluation. BMJ Open. 2016;6:4:e010580. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-010580\n- Muñoz-Hernando L, Muñoz-Gonzalez JL, Marqueta-Marques L, Alvarez-Conejo C, Tejerizo-García Á, Lopez-Gonzalez G, Villegas-Muñoz E, Martin-Jimenez A, Jiménez-López JS. Endometriosis: alternative methods of medical treatment. Int J Womens Health. 2015;7:595-603. https://doi.org/10.2147/IJWH.S78829\n- Sugimoto K, Nagata C, Hayashi H, Yanagida S, Okamoto A. Use of dienogest over 53weeks for the treatment of endometriosis. J Obstet Gynaecol Res. 2015;41:12:1921-1926. https://doi.org/10.1111/jog.12811\n- Takaesu Y, Nishi H, Kojima J, Sasaki T, Nagamitsu Y, Kato R, Isaka K. Dienogest compared with gonadotropin-releasing hormone agonist after conservative surgery for endometriosis. J Obstet Gynaecol Res. 2016;42:9:1152-1158. https://doi.org/10.1111/jog.13023\n- Leone Roberti Maggiore U, Ferrero S, Salvatore S. Urinary incontinence and bladder endometriosis: conservative management. Int Urogynecol J. 2015;26:1:159-162. https://doi.org/10.1007/s00192-014-2487-6\nПодтверждение e-mail\nНа test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.\nПодтверждение e-mail\nМы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.","source_license":"CC0","license_restricted":false}