{"paper_id":"308c9b6b-b1cb-4b27-9b7b-263aa3967f26","body_text":"UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO \nFACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nRODRIGO ALVES FERREIRA \n \n \n \n \n \n \n \n \nEfeitos do Sistema intra-uterino de Levonorgestrel sobre \nmarcadores de risco cardiovascular de pacientes com \nendometriose: estudo comparativo com o análogo do \nGnRH \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nRIBEIRÃO PRETO \n2009 \n\nRodrigo Alves Ferreira \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nEfeitos do Sistema intra-uterino de Levonorgestrel sobre \nmarcadores de risco cardiovascular de pacientes com \nendometriose: estudo comparativo com o análogo do \nGnRH \n \n \n \n \n \n \nTese apresentada à Faculdade de Medicina \nde Ribeirão Preto da Universidade de São \nPaulo para obtenção do título de Doutor em \nMedicina.  \n \n \n \nÁrea de concentração: Tocoginecologia \nOrientador: Prof. Dr. Rui Alberto Ferriani \n \n \n \n \n \n \nRIBEIRÃO PRETO \n2009 \n\nAUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE \nTRABALHO, POR QUALQUER MEIO CO NVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA \nFINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n    Ferreira, Rodrigo Alves \n \nEfeitos do Sistema intra-uterino de  Levonorgestrel sobre marcadores \nde risco cardiovascular de paci entes com endometriose: estudo \ncomparativo com o análogo do GnRH. \n \nRibeirão Preto, 2009. \n \n62p.: il. ; 30cm \n \nTese de Doutorado, apresentada à F aculdade de Medicina de Ribeirão \nPreto/USP – Área de concentração: Tocoginecologia. \n \nOrientador: Ferriani, Rui Alberto. \n \n1. Endometriose. 2. Agonista do GnRH. 3. Sistema intra-uterino de \nlevonorgestrel. 4. Fatores de risco. 5. Doenças Cardiovasculares. \n \n \n\nFOLHA DE APROVAÇÃO \n \nRodrigo Alves Ferreira \nEfeitos do Sistema intra-uterino de Levonorgestre l sobre marcadores de risco cardiovascular \nde pacientes com endometriose: estudo comparativo com o análogo do GnRH. \n \nTese apresentada à Facu ldade de Medicina de \nRibeirão Preto da Universi dade de São Paulo para \nobtenção do título de Doutor em Medicina. Área de \nconcentração: Tocoginecologia \n \nAprovado em: \n \nBanca Examinadora \nProf. Dr. ___________________________________________________________________  \nInstituição: ______________________________________Assinatura: _________________  \n \nProf. Dr. ___________________________________________________________________  \nInstituição: ______________________________________Assinatura: _________________  \n \nProf. Dr. ___________________________________________________________________  \nInstituição: ______________________________________Assinatura: _________________  \n \nProf. Dr. ___________________________________________________________________  \nInstituição: ______________________________________Assinatura: _________________  \n \nProf. Dr. ___________________________________________________________________  \nInstituição: ______________________________________Assinatura: _________________  \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n“Concedei-me, Senhor, \na serenidade necessária para aceitar as coisas que não posso modificar, \ncoragem para modificar aquelas que posso \ne sabedoria para distinguir umas das outras. \n(Reinhold Niebuhr, 1892-1971) \n \n\nDEDICATÓRIAS \n \n \n \n \nAos meus pais queridos, Caçula e Maria Helena, exemplos para toda \na minha vida. Exemplos de força, de coragem, de união e de amor. \nAo meu irmão, Rafael, parceiro nessa caminhada ribeirãopretana. \n \n \n \n \nÀ Jussara, amada esposa, companheira de todos os momentos \nvividos nessa realização. Seu apoio foi mais do que fundamental... \n \n \n \n \nÀ Ana Carolina que, na sabedoria dos seus 6 anos, conseguiu me \nensinar que o amor compartilhado quando estamos juntos foi capaz \nde fazê-la compreender os meus momentos ausentes. \n \n \n \n\nAGRADECIMENTOS ESPECIAIS \n \nAo Prof. Dr. Rui Alberto Ferria ni, o grande orienta dor, sempre será minha referência como \neducador, cientista, médico e também como ser humano. Minha gratidão lhe será eterna. \n \nÀ Profª. Dr.ª Maria Matheus de Sala, tamb ém responsável por esse momento, por ter \nrealizado o primeiro convite para que eu ingressasse na vida acadêmica. \n \nÀ Profª. Drª. Carolina Sales Vieira Macedo, mi nha querida amiga Carol, pela fundamental \ncolaboração nesse estudo, pelos conhecimentos compartilhados e pela convivência adorável \nnos ambulatórios. \n \nAo Prof. Dr. Júlio César Rosa e Silva, pr ezadíssimo amigo Julinho, pela confiança e \nprincipalmente pela ajuda na realização desse trabalho. \n \nÀ Profa. Dra. Paula Andréa de Albuquerque Salle s Navarro, pela valorosa amizade e por suas \ncontribuições à minha formação profissional e acadêmica. \n \n\nAGRADECIMENTOS \n \nAo Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da  Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, \npelas oportunidades que me foram concedidas, pelas minhas formações acadêmica, \nprofissional e científica. \n \nAos mais do que colegas do Setor de Reprodução Humana do DGO, mas sim verdadeiros \namigos: Profª. Drª. Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva, Prof. Dr. Luiz Alberto Manetta, \nDra. Stael Porto Leite, Profª.  Drª. Rosana Maria dos Reis e Prof. Dr. Wellington de Paula \nMartins pela agradável companhia em todos esses anos. \n \nAos estimados amigos Prof. Dr. Antônio Albert o Nogueira, Prof. Dr. Francisco Cândido dos \nReis, Prof. Dr. Maurício M. Sabino de Freitas, Prof. Dr. Odilon Iannetta e Profª. Drª. Elaine \nChristine Dantas Moisés, pela amizade, pe las contribuições valorosas em todo o meu \naprendizado profissional e científico. \n \nÀs pacientes que participaram desse estudo como voluntárias pela confiança depositada e pela \ninestimável colaboração. \n \nÀ querida amiga Profª. Drª. Mariana Ke falás Oliveira Gomes pela amizade e \ncompanheirismo. \n \nAos colegas pós-graduandos, pela amizade e pelo apoio nas diferentes etapas dessa jornada, \ntenham a certeza de poderem sempre contar comigo. \n \n\nÀ equipe do Laboratório de Reprodução Hu mana (Sandra Aparecida C. Vianna, Maria \nCristina Picinato M. de Araújo, Maria Auxili adora de Pádua Rosa, Marisa Oliva Blanco, \nMarilda H. Y. Dantas, Roberta Cristina Gior genon, Maria Albina V. Bortolieiro e Maria \nAparecida C. Vasconcelos) pelos agradáveis momentos de convívio. \n \nÀ Sta. Suelen Bezerra Soares e à Sra. Ilza Resende Mazzocato, queridas amigas, disponíveis \nem ajudar sempre que solicitadas com eficiência e simpatia. \n \nA todos que compõem o Departamento de Gi necologia e Obstetrícia da Faculdade de \nMedicina de Ribeirão Preto (professores e médicos contratados), pela minha formação \nprofissional. \n \nA todos os funcionários e os médicos resi dentes do Departamento de Ginecologia e \nObstetrícia da Faculdade de Medicina de Ri beirão Preto, pela disponibilidade em ajudar \nquando necessário, especialmente Sra. Rosane Ap arecida Cunha Casula, srs. Ricardo José da \nSilva e Reinaldo Vicente Tavares. \n \nA aqueles que contribuíram, direta ou indiretamente, para realização desse trabalho. \n \n \n\nRESUMO \n \n\n\nFERREIRA, R.A. Efeitos do Sistema intra-uterino de  Levonorgestrel sobre marcadores \nde risco cardiovascular de pacientes com endometriose: estudo comparativo com o \nanálogo do GnRH. 2009. 62 f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, \nUniversidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2009. \n \nINTRODUÇÃO: Aventa-se a hipótese de que  pacientes com endometriose poderiam \napresentar risco elevado para doenças cardiovasculares. Existe, porém, controvérsia quanto ao \nperfil lipídico observado nessas pacientes. OB JETIVOS: avaliar os marcadores de risco \ncardiovascular associados à e ndometriose, comparando-se o efeito sobre eles de dois \ndiferentes tratamentos para esta doença: Sist ema Intra-uterino libera dor de levonorgestrel \n(SIU-LNG) e o análogo do GnRH na forma de de pósito (aGnRH). Marcadores inflamatórios, \nparâmetros clínicos e avaliação lipídica foram utilizados como marcadores de risco \ncardiovascular. MATERIAL E MÉTODOS: Quar enta pacientes entre 18 e 40 anos, com \ndiagnóstico laparoscópico de endometriose, foram randomizadas para receber tratamento com \nSIU-LNG (n=22) e com o aGnRH (n=18), duran te 6 meses. Foram avaliados o índice de \nmassa corporal, a freqüência cardíaca, as pressõ es arteriais sistólica e diastólica, além dos \nseguintes parâmetros laboratoriais: lipidograma (colesterol total (CT), HDL-colesterol (HDL-\nC), LDL-colesterol (LDL-C), tr iglicérides (TGL)), interleucina-6 (IL-6), proteína C reativa \n(PCR), homocisteína, molécula de adesão de  célula vascular (VCAM), fator de necrose \ntumoral α (TNF- α) e contagem de leucócitos (LCT), send o realizados no início e após seis \nmeses de tratamento. RESULTADOS: no grupo do SIU-LNG, houve redução dos níveis do \nVCAM (92,8 ± 4,2ng/mL para 91,2 ± 2,7ng/mL, p=0,04), PCR (0,38 ± 0,30mg/dL para 0,28 \n± 0,21mg/dL, p=0,03), CT (247,0 ± 85,0 mg/dL para 180,0 ± 31,0 mg/dL, p=0,0002), TGL \n(118,0 ± 76,0 mg/dL para 86,5 ± 41,5 mg/dL,  p=0,003), LDL-C (160,5 + 66,0mg/dL para \n114,5 + 25,5mg/dL, p=0,0005) e HDL-C (63,0 + 20,5mg/dL para 48,5 + 10,5mg/Dl, \np=0,002). No grupo do aGnRH, houve aumento da homocisteína (11,5 + 2,9 µmol/L para 13,0 \n+ 2,7µmol/L, p=0,04) e diminuição dos níveis de IL-6 (4,3 + 3,9pg/mL para 2,3 + 0,8pg/mL, \np=0,005), VCAM (94,0 + 3,8ng/mL para 92,0 + 1,6ng/mL, p=0,03) e LCT (7330 + 2554 para \n6350 + 1778, p=0,01). Esse estudo mostra que alguns marcadores de risco cardiovascular são \ninfluenciados por ambos aGnRH e SIU-LNG, mas esse último reduz mais os níveis lipídicos e \npode ter efeitos mais favoráveis em longo prazo. \n \nPalavras-chave: endometriose; sistema intra- uterino de levonorgest rel; agonista do GnRH; \nfatores de risco; doenças cardiovasculares. \n\nABSTRACT \n \n \n\n\nFERREIRA, R.A. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on \ncardiovascular risk mark ers in patients with endometrio sis: a comparative study with \nthe GnRH analogue. 2009. 62 f. Thesis (Doctoral) – Facu ldade de Medicina de Ribeirão \nPreto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2009. \n \nThe aim of this prospective and controlled study was to evaluate th e cardiovascular risk \nmarkers associated with endometriosis and the influence of the levonorgestrel intra-uterine \nsystem (LNG-IUS) compared with the GnRH analogue (GnRHa) leuprolide acetate on these \nrisks after six months of treatment.  \nMethods: This was a randomized, prospective, ope n clinical study, with  44 patients with \nlaparoscopically and histologically confirmed en dometriosis. Patients were randomized into \ntwo groups: LNG-IUS group, 22 patients submitted to LNG-IUS insertion, and GnRHa group, \n22 patients who received a monthly GnRHa in jection for six months. Body mass index, \nsystolic and diastolic arterial blood pressure, heart rate and laboratory cardiovascular risk \nmarkers such as interleukin-6 (IL-6), tumor n ecrosis factor-alpha (TNF-alpha), C-reactive \nprotein (CRP), homocysteine (HMC), lipid pr ofile, total leucocytes, and vascular cell \nadhesion molecule (VCAM) were measured before and six months after treatment. Results: in \nthe LNG-IUS group, there was reduction of the levels of VCAM  (92.8 +4.2 to 91.2+2.7 \nng/mL, p = 0.04), CRP (0.38+0.30 to 0.28+0.21 mg /dL, p = 0.03), total cholesterol \n(247.0+85.0 to 180.0+31.0 mg/dL, p = 0.0002), triglycerides (118.0+ 76.0 to 86.5+41.5 \nmg/dL, p = 0.003), LDL (160.5+66.0 to 114.5+25.5 mg/dL, p = 0.0005) and HDL (63.0+20.5 \nto 48.5+10.5 mg/dL, p = 0.002). The GnRHa gr oup showed an increase of HMC levels \n(11.5+2.9 to 13.0+2.7 µmol/L, p = 0.04) and a reduc tion of IL-6 levels (4.3+3.9 to 2.3+0.8 \npg/mL, p = 0.005), VCAM (94.0+3.8 to 92.0+1.6 ng/ mL, p = 0.03) and total leucocytes \n(7330+2554 to 6350+1778, p = 0.01). Conclusions: This study shows that some \ncardiovascular risk markers are influenced by both GnRHa and LNG-IUS, but the latter had a \ngreater positive impact on the lipid profile, which could lead to a favorable effect during long-\nterm treatment. \n \nKeywords: endometriosis, levonorgestrel, cardiovascular diseases, leuprolide, risk factors. \n\nLISTA DE TABELAS \n \n \n\n\nTabela 1 – Características dos grupos SIU- LNG e aGnRH (acetato de Leuprolide) pré-\ntratamento................................................................................................................. 41 \nTabela 2- Efeitos do SIU-LNG e do aGnRH (A cetato de Leuprolide) sobre marcadores \nclínicos de risco cardiovascular em mulheres com endometriose ........................... 42 \nTabela 3- Efeitos do SIU-LNG e do aGnRH (acet ato de Leuprolide) sobre os marcadores de \nrisco cardiovasculares séricos em pacien tes com endometriose em seis meses de \ntratamento................................................................................................................. 44 \nTabela 4- Efeitos do SIU-LNG e do aGnRH (acetato de Leuprolide) sobre o perfil lipídico em \npacientes com endometriose em seis meses de tratamento...................................... 44 \n \n\nLISTA DE ILUSTRAÇÕES \n \n\n\nFigura 1- Fluxograma do estudo............................................................................................... 37 \n \n\nLISTA DE ABREVIATURAS \n \n\n\naGnRH - agonista do hormônio liberador de gonadotrofinas \nCOCs – contraceptivos orais combinados \nCT – colesterol total \nDP – desvio padrão da média \nDPC – dor pélvica crônica \nDCV – doenças cardiovasculares \nFC – freqüência cardíaca \nHDL – lipoproteína de alta densidade \nHDL-C – HDL colesterol \nHHO – eixo hipotálamo hipófise ovariano \nLDL – lipoproteína de baixa densidade \nLDL – C – LDL colesterol \nFig. - figura \nGnRH - hormônio liberador de gonadotrofinas \nICAM-1 – molécula intra-celular de adesão tipo 1 \nIL-1 – Interleucina-1 \nIL-6 – Interleucina-6 \nIMC – índice de massa corporal \nLCT – leucócitos \nLNG – levonorgestrel \nMPA – acetato de medroxiprogesterona \nMMPs - metaloproteases  \nNK – células natural killers \nPAD – pressão arterial diastólica \nPAS – pressão arterial sistólica \n\nPCR – proteína C reativa \nPDGF – fator de crescimento derivado de plaquetas \nSIU – sistema intra-uterino \nSIU-LNG – sistema intra-uterino liberador de levonorgestrel \nTIMPs – inibidores teciduais de metaloproteases (tissue inhibitors of metalloproteases) \nTNF – fator de necrose tumoral (Tumoral necrosis factor) \nTNF-α – fator de necrose tumoral alfa \nTNF-β – fator de necrose tumoral beta \nTGF-β - fator de crescimento transformador β \nTGL – triglicérides \nVCAM-1 – molécula de adesão de célula vascular tipo 1 \nVEGF - fator de crescimento endotelial vascular \n \n\nSUMÁRIO \n \n\n\nSUMÁRIO∗ \n \nINTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 22 \n1. Endometriose........................................................................................................................ 23 \n1.1 1.3.Endometriose e inflamação .......................................................................................... 24 \n1.2 Endometriose e Sistema Cardiovascular ............................................................................ 26 \n1.3 Opções terapêuticas para endometriose.............................................................................. 28 \n1.3.1. Sistema intra-uterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) ...................................... 30 \n1.3.1.1. SIU-LNG no tratamento da dor pélvica associada à endometriose............................. 31 \nOBJETIVO ............................................................................................................................. 33 \nCASUÍSTICA E MÉTODOS ................................................................................................ 35 \nRESULTADOS ....................................................................................................................... 40 \nDISCUSSÃO ........................................................................................................................... 45 \nCONCLUSÕES....................................................................................................................... 51 \nREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS** ............................................................................. 52 \nARTIGO.................................................................................................................................. 56 \n \n                                                \n \n∗ A redação desta tese foi realizada segundo as “Diretrizes para apresent ação de dissertações e teses da USP” \n(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Diretrizes para a apresentação de dissertações e teses da USP: \ndocumentos eletrônicos ou impressos. São Paulo: SIBi-USP, 2004, 110p.). **As referências bibliográficas foram \nredigidas conforme normas da International Comittee of Medical Journal Editors (Vancouver Style) -  Grupo de \nVancouver. \n\nINTRODUÇÃO \n \n\n\n 23\n1. Endometriose \nA presença de tecido endometrial funci onante ectópico, ou seja, fora da cavidade \nuterina, caracteriza a endometriose. Em mulheres no menacme, estima-se a prevalência de \nendometriose de 5 a 10% (1, 2), porém essa in cidência é controvers a devido ao grande \nnúmero de subdiagnósticos e à grande variação entre as populações estudadas. Pacientes com \nendometriose podem apresentar dor pélvica crôni ca, dismenorréia, infertilidade e distúrbios \nmenstruais (3), interferindo significantement e na qualidade de vida das mulheres que a \napresentam (4). \nApesar de descrita há vários anos, os  conhecimentos sobre a fisiopatologia, a \npatogênese e a evolução espontânea dessa doenç a ainda são escassos. Existem muitas teorias \nque tentam explicar o aparecimento dos focos de endometriose, mas nenhuma delas consegue \nisoladamente justificar os diferentes comportamentos da endometriose. \nUma das hipóteses mais propagadas para a sua etiologia, ch amada teoria de Sampson, é \na de que haveria aderência de tecido endometr ial pós-menstrual na cavidade peritoneal e \ndemais órgãos devido ao fluxo tubário retrógrado. Porém, com a realização de um número \nmaior de laparoscopias, surgiu a comprovação de que praticamente 90% das mulheres têm \ntrompas pérvias com fluxo retrógrado e, no enta nto, a maioria não apresenta endometriose, \nfazendo com que essa hipótese não tenha força suficiente para explicar completamente a \netiologia dessa moléstia. Baseado nisso, alguns  autores vem defendendo a presença de que \nalgum outro fator, ou fatores associados ao fluxo retrógrado, seriam capazes de permitir a \nimplantação deste tecido na cavidade abdominal . Discute-se a idéia de que a endometriose \nseria decorrente de um desequilíbrio entre fatores pró e antiinflamatórios que \ncomprometeriam a integridade da matriz extr acelular favorecendo a implantação do tecido \nendometrial descamado na cavidade abdominal, promovendo o desenvolvimento dos focos de \nendometriose (5). \n\n 24\n1.1. Endometriose e inflamação \nJá foi descrito que a adesão entre o tecido endometrial e o peritôni o ocorreria por meio \ndas integrinas, que modulam a adesão celular (6), como a molécula intra-celular de adesão \ntipo 1 (ICAM-1) e a molécula das células vasc ulares de adesão tipo 1 (VCAM-1) (7). A \nmatriz extracelular peritoneal  é invadida pelas células do e ndométrio aderido ao peritônio, \nprovavelmente devido a uma diferença de co ncentração entre enzimas de degradação de \ncomponentes da matriz extracelular e seus reguladores. As metaloproteases (MMPs) são \nenzimas zinco-dependentes com capacidade de promover a remode lação da matriz \nextracelular quando associados a seus inibidores (TIMPs- tissue inhibitors of \nmetalloproteases). Vários estudos demonstraram um  aumento na quantidade de algumas \nMMPs e redução de TIMPs produzidos pelo endo métrio tópico e ectópico de paciente com \nendometriose quando comparados com o endométrio de pacientes sem a doe nça, justificando \numa maior capacidade invasora deste tecido no fluxo menstrual retrógrado (5). \nOutros marcadores inflamatórios, como as citocinas e fatores de crescimento, também \napresentam papel importante no surgimento e desenvolvimento dos implantes endometriais. \nCitocinas e fatores de crescimento são proteína s ou glicoproteínas, em geral sintetizados por \nleucócitos e outras células pa ra o meio extracelular, levando a atividades autócrina e \nparácrina, além de promoverem comunicação ce lular com o sistema imunológico. À citocina \nInterleucina-1 (IL-1), produzida por macróf agos e monócitos ativados, é atribuída a \nestimulação da angiogênese em lesões endomet rióticas, através da estimulação de outros \nfatores angiogênicos, como a IL-6 e o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) (8), e \ntambém promoveria maior atividade das ICAMs- 1 (9). Células epiteliais e estromais do \nendométrio produzem a IL-6, ao serem estimuladas, dentre outros, pela IL-1 e pelo fator de \ncrescimento tumoral (TGLF) (8, 10). As concen trações de IL-6 durante  o ciclo menstrual são \nvariáveis, isto é, são menores durante a fase proliferativa e maiores na fase secretora (11). \n\n 25\nZarmakoupis e cols. demonstraram que a IL-6 inibe a proliferação das células estromais \nendometriais (12). Assim, como o estrogênio estim ula a proliferação endo metrial, acredita-se \nque isso ocorra pela redução da síntese de inibidores do crescimento celular endometrial como \na IL-6. Estudos in vitro, em pacientes com endometriose, demonstraram alterações na resposta \nda IL-6 em macrófagos presentes no sangue e no peritônio e no estroma endometrial (13, 14, \n15). Os resultados são conflitantes em relação ao que foi encontrado no fluido peritoneal de \npacientes com endometriose, onde alguns estudos demonstraram aumento na concentração de \nIL-6 (16, 17) enquanto outros revelaram diminuição (18, 19) e um estudo não encontrou \ndiferenças entre pacientes com endometrios e e o grupo controle ( 20). O VEGF produzido \npelos implantes endometrióticos estimula a ne ovascularização  (21). A IL-1 estimula a \nprodução de VEGF, assim como a hipóxia teci dual, o fator de crescimento derivado de \nplaquetas (PDGF), fator de crescimento transformador β (TGLF-β) e as prostaglandinas. (8, \n22, 23). Os fatores de necrose tumoral (TNF) sã o citocinas que apresentam ações diversas no \norganismo. Enquanto a TNF- β é produzida pelos linfócitos, a TNF- α é sintetizada pelos \nmacrófagos, monócitos ativados, células natural-killers (NK), neutrófilos, células \nendometriais, dentre outras. Estudos demonstraram que a concentração elevada de TNF- α no \nfluido peritoneal de pacientes com endometriose se relaciona com o estágio da doença  (24) e \nseja devida a maior atividade dos macrófagos e monócitos (13, 25). \nOutras evidências também relacionam o estresse oxidativo e o estado inflamatório \nintrínsecos com o aparecimento e desenvolvime nto da endometriose (26, 27, 28, 29). Além \ndisso, a endometriose também tem sido asso ciada a outras doenças metabólicas, como \ndislipidemia, resistência insulínica e aterosclerose (30, 31). \n \n\n 26\n1.2. Endometriose e sistema cardiovascular. \nAs doenças cardiovasculares (DCV) repres entam a principal causa de morte em \nmulheres após a menopausa (32). O evento pr imordial para o desenvolvimento de doenças \ncardiovasculares é a presença de ateroscleros e, que é um processo crônico, progressivo e \nsistêmico, caracterizado por resposta inflamatór ia e fibroproliferativa da parede arterial a \nagressões ao endotélio (33). Os principais fatores de risco relacionados com lesão arterial são: \nobesidade, hipercolesterolemia, hipertensão arte rial sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo, \nhiperhomocisteinemia, envelhecimento e suscetibilidade genética (34). \nAs lesões iniciais dessa moléstia já estão presentes em adolescentes e adultos jovens, \nlevando décadas para manifestar sintomatologia clínica  (35). A disfunção endotelial causada \npelos fatores de risco anteriormente citados se ria o primeiro passo para o desenvolvimento da \naterosclerose, alterando as propriedades homeostáticas no rmais do endotélio. Assim, as \ndiferentes formas de agressão endotelial aumentam permeabilidade endotelial e a adesão do \nmesmo a leucócitos e plaquetas. Além disso, a injúria ao endotélio faz com que este apresente \npropriedades pró-coagulantes ao invés de anti -coagulantes e sintetize moléculas vasoativas, \ncitocinas e fatores de crescimento. Se a res posta inflamatória não remover ou neutralizar \nefetivamente os agentes promotores de disf unção, ela pode se perpetuar e estimular a \nmigração e proliferação de células musculares lisas na área de inflamação (34). A manutenção \ndessa resposta leva ao espessamento da parede arterial, a migração de macrófagos e linfócitos \npara área afetada, aumentando o dano arterial  pela produção de enzimas hidrolíticas e \ncitocinas que podem promover necrose focal co m conseqüente fibros e (36). Esse ciclo \ncontínuo de acumulação de células mononucleares, migração e proliferação de células \nmusculares lisas e formação de fibrose, leva  a formação da placa composta por uma capa \nfibrosa sobre uma camada lipídic a e de células necróticas, re sponsável pelas manifestações \nclínicas da aterosclerose devido à obstrução ao fluxo sangüíneo na artéria acometida. \n\n 27\nA possível associação entre endometriose e aterosclerose tem sido aventada (31). A \nendometriose afeta mulheres jovens, enquanto a aterosclerose é considerada doença de idades \nmais avançadas. No entanto, ambas as doenças são caracterizadas por aumento da atividade \nmacrofágica e produção de citocinas inflamatórias. Devido ao fato da inflamação exercer \npapel crucial no desenvolviment o da aterosclerose, acre dita-se que pacientes com \nendometriose, que se traduz por uma doença in flamatória crônica, possam apresentar risco \naumentado para doenças cardiovasculares (DCV) (31).  \nAlguns marcadores inflamatórios, comume nte descritos em pacientes de risco \naumentado para DCV, como a IL-6, o fator de necrose tumoral α (TGLF-α) (37, 38), presença \nde macrófagos ativados, expressão de mol éculas de adesão celular (ICAM e VCAM), \nmarcadores de estresse oxidativo (39, 40, 41) , entre outros, vêm sendo descritos como \naumentados tanto no fluido peritoneal como no soro de pacientes portadoras de endometriose. \nTambém foi descrito aumento de metaloprotei nases (MMPs), importante para destruição da \nmatriz extracelular, tanto em pacientes ateroscleróticas (42) como em pacientes \nendometrióticas (5) e aumento de  proteína C reativa, preditor bioquímico inflamatório de \nmaior valor para DCV (43, 44). Por outro lado, alterações do metabolismo lipídico são \nfortemente relacionadas a risco cardiovascular  (45). Atualmente, poucos autores compararam \no perfil lipídico basal de mulheres portadoras de endometriose com controles, porém nenhum \ndeles avaliou as pacientes sem o efeito de medicações que potencialmente podem alterar a \nsíntese de lipoproteínas (1, 10, 11). Devido a esta limitação, têm sido descritos desde um \nperfil lipídico desfavorável até ausência de alteração nestas variáveis (1, 30, 46, 47). \nJá vimos que alguns dos tratamentos clínicos atualmente propostos para a endometriose, \ncom melhora significativa da dor pélvica provocada pela doen ça, são os análogos do GnRH \n(aGnRH) e o sistema intra-uterino liberador  de levonorgestrel (SIU-LNG) (48) e que, \nenquanto o primeiro atua através do bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano levando a \n\n 28\num quadro de hipoestrogenismo, com repercussões negativas sobre o metabolismo lipídico \n(46), o SIU-LNG provoca atrofi a das glândulas endometriais (49). Existem, entretanto, \nespeculações de que o progestágeno abso rvido sistemicamente poderia influenciar \nnegativamente o metabolismo lipídico (50) embora exista relato com resultado diferente (51). \nAssim, como as pacientes portadoras de endo metriose são jovens e assintomáticas do ponto \nde vista cardiovascular, a av aliação de disfunção endotelial, um evento precoce no \naparecimento da aterosclerose, irá contribuir  para a investigação da associação dessas duas \ndoenças que apresentam várias características  fisiopatológicas comu ns. Além disso, caso \nexista associação, possibilita a intervenção precoce preventiva do aparelho cardiovascular \nnesse grupo de pacientes. Como a proposta de tratamento de pacientes com endometriose é \nem geral por períodos prolongados, e estas pacientes podem já apresentar elevação de \nmarcadores inflamatórios e de disfunção endotelia l, torna-se importante avaliar os efeitos dos \ndiferentes tratamentos sobre eventuais fatore s de risco de doença cardiovascular, como \nmarcadores inflamatórios e lipoproteínas. Dessa  forma, o objetivo deste estudo foi avaliar a \ninfluência do SIU-LNG sobre os marcadores in flamatórios e de risco cardiovascular em um \nperíodo de seis meses, comparado ao tratamento clássico com aGnRH. \n \n1.3. Opções terapêuticas para a endometriose \nOs esquemas terapêuticos atualmente pr opostos variam de ci rúrgico a clínico, \nexclusivos ou associados, na dependência do quadro clínico da paciente e do desejo ou não de \nconcepção. \nAo contrário dos procedimentos cirúrgicos, os medicamentos hormonais não reduzem \nas lesões, apenas realizam a supressão da função ovariana. Também são utilizados anti-\ninflamatórios não esteroidais, visando espe cificamente à melhora da sintomatologia \nenvolvendo a dor pélvica e a dismenorréia. Tr atamento hormonal inclui o uso do análogo do \n\n 29\nGnRH (aGnRH), considerado o padrão ouro (52), progestágenos, de rivados do androgênio \n(Danazol) e contraceptivos orais combinados  (COC). Os análogos do GnRH são drogas \nsintéticas com estrutura molecular semelhante  à do próprio GnRH, com a substituição de um \ndos aminoácidos da cadeia do polipeptídio orig inal. A ligação inicial ao  receptor produz um \nefeito positivo de liberação de gonadotrofinas chamado de efeito \"flare-up\". Depois, a \npermanência no receptor leva a um bloqueio do mesmo com um efeito inibidor que cursa com \na supressão do eixo hipotálamo- hipófise-ovário (HHO) (53). O uso de análogos do GnRH, \ncom bloqueio hipofisário prolongado e criação  de um estado hipoestrogênico, acarreta \nmelhora significativa nos quadros de dor pélv ica e melhora nas taxa s de fertilidade nas \npacientes submetidas a procedimento de Reprod ução Assistida (54), porém apresenta efeitos \ncolaterais importantes. Com a s upressão da atividade ovariana, o estado de hipoestrogenismo \ncriado acarreta sintomatologia i gual à observada em mulheres na pós-menopausa, além de \nlevarem a redução da massa óssea, principalm ente se utilizadas po r período superior a 6 \nmeses (55), muito embora a terapia de add-back possa ser utilizada concomitantemente ao \ntratamento prolongado com aGnRH (56). \nOs contraceptivos orais combinados (COCs), em uso contínuo ou cíclico, também têm \napresentado um efeito equivalente ao dos an álogos de GnRH, quando usados por um período \nmaior do que seis meses. Provavelmente é o efei to simultâneo e contínuo da progesterona que \npermite o tratamento da endometriose (57). Tem a vantagem de repor os estrogênios não \nproduzidos pela hipófise supressa, mas aprese nta limitações, contra-indicações e efeitos \ncolaterais dos estrogênios sintéticos e progest agênios. Já é bem estabelecido o aumento do \nrisco de episódios tromboembólic os relacionados ao uso do CO Cs (58) e interferência no \nsistema imunológico relacionado com reagudização  ou piora na evolução de doenças auto-\nimunes como o Lúpus Eritematoso Sistêmico e a Síndrome de Anticorpo Anti-Fosfolípides \n(59). \n\n 30\nUm progestágeno também utilizado em pacientes com endometriose é o acetato de \nmedroxiprogesterona (60), na forma intramuscular de depósito, que também acarreta o \nhipoestrogenismo e logo, a redução da massa óssea em longo prazo. Por outro lado, quando a \nqueixa principal é a dor pélvica ou a paciente nã o tem o desejo de uma gestação, o MPA e os \nCOC são utilizados visando o alívio sintomático (61). Porém, estes também tem seus efeitos \ncolaterais bem conhecidos: ganho de peso, acne, mastodinia e irregularidade menstrual. \nPor tudo isso, o maior desafio a ser enfrenta do é a aderência ao tratamento prolongado \nda endometriose. \n \n1.3.1. Sistema Intra-útero liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) \nHouve, então, a necessidade de se pesquisa r novas altern ativas terapêuticas. E uma \nbem promissora foi inicialmente desenvolvida por Luukainen et al., em 1970 (62). Trata-se de \num dispositivo plástico com formato de um  “T” (SIU-LNG), medindo 32mm, envolvido em \nsua haste vertical por um cilindro contendo 52mg de levonorgestrel, um potente progestágeno, \nderivado da 19-nortestosterona, que é coberto por uma membrana sintética \n(polydimethylsiloxane) a qual promove a liberação intra-uterina de 20 µg do esteróide por dia, \ndurante 5 anos. Tal possibilidade de um tratamento prolongado, sem a necessidade do uso \ndiário do medicamento, coloca-o em uma situ ação favorável à sua aderência. O SIU-LNG \nage, promovendo a atrofia e inatividade do endométrio, através de sua atividade \nprogestagênica (60), sem no entanto inibir a ovulação e a produção estrogênica ovariana (63, \n64).  \n \n\n 31\n1.3.1.1. Sistema Intra-útero liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) no \ntratamento da dor pélvica associada à endometriose \nApesar de inicialmente desenvolvido como  contraceptivo, o SIU-LNG vem sendo \nutilizado em outras situações. Fedele et al., em 1997, estudou 23 mulheres portadoras de \nadenomiose e que já após 1 ano de util ização do SIU-LNG, foi observado redução do \nsangramento menstrual em 16 delas e diminuição significativa do volume uterino (65). Foram \nobservados resultados semelhantes em outros estudos que também avaliaram mulheres com \nesta mesma patologia (66, 67). \nVercellini et al. acompanharam 20 paci entes com diagnóstico laparoscópico de \nendometriose, identificando uma considerável  redução da perda sanguínea menstrual bem \ncomo da dismenorréia (68) após a utili zação do SIU-LNG por 12 meses. O mesmo autor \ncomparou dois grupos de mulheres com endo metriose, após terem sido submetidas à \nlaparoscopia cirúrgica, reali zando o tratamento com o SI U-LNG (n=20) versus conduta \nexpectante (n=20), observando-se recorrência de  dismenorréia moderada ou severa em 10% \ndas pacientes no primeiro gr upo contra 45% nas do segundo (69). Em um estudo clínico \nrandomizado publicado por Petta et  al. (48), 82 pacientes co m dor pélvica crônica (DPC) e \nendometriose foram divididas em dois grupos de  tratamento: um recebeu o SIU-LNG (n=39) \ne o outro se submeteu a aplicações intramusculares mensais de aGnRH (Lupron depot \n3,75mg) (n=43). Já após o primeiro mês de  tratamento, foi observada a diminuição \nsignificante da DPC, através da análise da escala visual de dor, sem diferença entre os grupos, \npermanecendo assim até o sexto mês desse estudo. As taxas de amenorréia foram de 70% e \n98% ao final do estudo, respectivamente no grupo do SIU-LNG e do aGnRH. Fedele et al. \nencontraram redução da dismenorréia e da disp areunia bem como das lesões presentes em 11 \nmulheres portadoras de endometriose do sept o retovaginal, após 12 meses de uso do SIU-\nLNG (70). Em 2004, Lockhat et al avaliaram 34 mulheres com diagnóstico laparoscópico de \n\n 32\nendometriose submetidas à colocação do SIU-LNG, identificando melhora significante na \nDPC e além da redução do estádio da doença no “second look” laparoscópico, realizado após \n6 meses de tratamento nas 29 pacientes que permaneceram no estudo (71). Três pacientes \ndesistiram devido a DPC, uma devido ao apar ecimento de acne e uma por razões pessoais. \nAquelas que continuaram usando o SIU-LNG fora m avaliadas semestralmente, durante mais \n30 meses (72). A taxa de continuidade do uso do SIU-LNG foi de 68%, 62% e 56%, \nrespectivamente após 12, 24 e 36 meses do início do tratamento. As razões mais freqüentes \npara a descontinuação do método foram irregula ridade menstrual (14 ,7%), dor abdominal \n(11,8%) e ganho de peso (8,8%). No entanto, o controle da DPC e da perda sanguínea \nmenstrual permaneceram menores até o final do  estudo entre aquelas que continuaram com o \nSIU-LNG. \nExistem diversos estudos que demonstraram benefícios tais como redução do \nsangramento menstrual e do volume uterino em mulheres portadoras de miomatose uterina \n(73, 74, 75, 76). \n \n \n\nOBJETIVO \n\n\n 34\nO objetivo deste estudo foi avaliar a infl uência do SIU-LNG sobre os marcadores \ninflamatórios e de risco cardiovascular em um período de seis meses, comparado ao \ntratamento clássico com GnRHa. \n \n\n \n \nCASUÍSTICA E MÉTODOS \n \n\n\n36 \nTrata-se de um ensaio clínico aberto, randomizado, prospectivo e controlado, no qual foram \navaliadas 40 pacientes portadoras de endometriose com idade entre 18 e 40 anos e com a função \novariana preservada, selecionadas de maneira consecutiva no ambulatório de dor pélvica e \nendoscopia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. O diagnóstico \nde endometriose foi confirmado por laparoscopia e histologia realizadas entre 3 e 24 meses antes \nda inclusão no estudo.  Todas apresentavam dor pélvica crônica e estavam sem tratamento \nmedicamentoso no momento da randomização, há pe lo menos três meses para contraceptivos \nhormonais orais e há seis meses para progestágenos de depósito e análogos do GnRH. \nO tamanho amostral foi calculado pelo pr ograma GraphPad StatMate® (Graphpad \nSoftware, San Diego Califórnia, USA). Com um a inclusão de 16 pacientes com endometriose \ne sem tratamento, detectaríamos uma alteração  superior ou igual a 20% na média do low-\ndensity lipoprotein colesterol (LDL-C) consider ando os resultados de Al-Omari et al. (77), \ncom α = 5% e poder de teste de 90% , durante o período de seis meses de tratamento. Foi \nincluído um número maior de pacientes do que o necessário considerando a possibilidade de \nperda ao longo do seguimento. \nForam excluídas pacientes obesas (Índice de Massa Corporal – IMC>30Kg/m\n2), tabagistas, \ndiabéticas, etilistas ou usuárias de drogas, pacientes com desejo atual de concepção, portadoras de \ndoenças crônicas, portadoras de processos inflamatórios e/ou infecciosos agudos e/ou crônicos, \npacientes com antecedente pessoal e/ou familia r de eventos tromboem bólicos ou em uso de \nmedicações que conhecidamente interfiram nos marcadores de inflamação em período inferior a \n15 dias (como antiinflamatórios hormonais e não hormonais). \nEste estudo foi aprovado pelo Comitê de É tica em Pesquisa do referido hospital e todas \nas pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. \nForam selecionadas 62 pacientes para a rea lização desse estudo. No entanto, seis não \nquiseram participar e 12 foram excluídas por nã o se enquadrarem nos critérios de inclusão. \n\n37 \nRealizou-se a alocação das 44 pacientes restan tes através de uma seqüência de randomização \ngerada pelo software GraphPad StatMate for Windows (GraphPad StatMate version 1.01i, \nGraphPad Software, San Diego California USA, www.graphpad.com), tendo sido 22 \ncolocadas no grupo SIU-LNG e 22 no grupo aGnR H. No grupo aGnRH, uma das pacientes \nengravidou antes da aplicação  do medicamento e três pacientes mudaram-se para outra \ncidade, perdendo o seguimento nesse estudo. Ao final, o grupo SIU-LNG foi composto de 22 \npacientes submetidas à colocação do SIU-LNG,  realizada conforme todas as instruções \ncriadas pelo laboratório fabricante e sempre  por um único examinador, enquanto o grupo \naGnRH constituiu-se de 18 pacientes tratad as com acetato de leuprolida 3,75mg, com \naplicações intra-musculares mensais, por um período de seis meses. (Fig. 1).  \n \nWomen assessed for eligibility (n=62) \nExcluded (n=18) \n  Not meeting inclusion criteria (n=12) \n  Refused to participate (n=6) \nRandomized: 44\nAllocated to SIU-LNG (n=22) \n  Received SIU-LNG (n=22) \nAllocated to GnRHa (n=22) \n  Received GnRHa (n=21) \n  Did not received GnRHa (n=1) \n    Patient became pregnant before \ninsertion \nLost to follow up (n=0) \nDiscontinued intervention (n=0) \nAnalyzed (n=22) \nLost to follow up (n=3) \n  Patients have moved to another town. \nDiscontinued intervention (n=0) \nAnalyzed (n=18) \nFigura1: Fluxograma do estudo \n\n38 \nAs pacientes foram avaliadas quanto ao IMC, pressão arterial sistólica e diastólica (PAS \ne PAD), freqüência cardíaca (FC), escore de do r e a dosagem de marcadores inflamatórios e \nde lesão endotelial previamente ao início do  tratamento e após seis meses de uso das \nmedicações. Foi utilizada a escala visual analógica para avaliação do escore de dor. As \npacientes relatavam a intensidade da dor apresentada diariamente. A escala visual consiste em \numa avaliação subjetiva da dor em uma escala en tre 0 e 10, onde 0 representa ausência de dor \ne 10 a maior intensidade de dor (78). A paciente anotava em uma linha não graduada de 10 \ncm a intensidade da dor apresentada. \nForam colhidos 20 mL de sangue total para análise dos marcadores  inflamatórios e de \nrisco cardiovascular, após jejum de 12 horas. Os marcadores séricos analisados foram: a \ninterleucina 6 (IL-6), o fator de necrose tumoral- α (TNF-α) e a homocisteína, todos avaliados \natravés do método de quimiluminescênci a, utilizando-se o aparelho DPC Immulite\n® 1000 \n(Diagnostic Products Corporation, Siemens ®, Los Angeles, CA, USA ®). A proteína C reativa \nfoi realizada pelo método de imunoensaio turb idimétrico com látex, com aparelho Konelab \n60i (Wiener lab., Rosário, Argentina). O leucograma foi dosado por contagem automatizada, \nutilizando-se o aparelho Coulter Gens e Cou lter STKS (Florida, USA). Do perfil lipídico, \nforam dosados: colesterol total (CT), high-density lipoprotein colesterol (HDL-C), low-\ndensity lipoprotein colesterol (LDL-C) e triglicérides (T GL). O aparelho utilizado foi o BT \n3000 plus (Wiener lab\n®, Rosario, Argentina). Para o colesterol total, TGL e HDL-C o método \nempregado foi o enzimático. O LDL-C foi calcula do a partir da fórmula de Friedewald: LDL-\nC = colesterol total – (HDL-C + TGL/5), uma vez que não havia, nas amostras, dosagem de  \nTGL superior a 400mg/dL (79). A molécula de adesão das células vasculares (VCAM) foi \ndosada pelo método de Elisa (R &D Systems, Minneapolis, MN, EUA). Todas estas variáveis \nforam dosados imediatamente antes do início das medicações e após 6 meses de uso das \nmedicações. \n\n39 \nFoi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificação da normalidade das \namostras. Para as variáveis cuja distribuição era normal, utilizou-se o teste t não pareado para \na comparação inter-grupos e o teste t pareado pa ra intra-grupo. Na ausência de distribuição \nnormal, os testes utiliza dos foram o Mann-Whitney e o Wilcoxon, respectivamente para \ncomparações inter-grupos e intra-grupo. As aná lises estatísticas foram realizadas com o \nauxílio dos softwares SPSS 16.0  for Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) e \nGraphPad 5.0 for Windows (GraphPad Software, San Diego, California, USA). O nível de \nsignificância adotado foi de 5%.  \n \n\n \n \nRESULTADOS \n \n\n\n41 \nA média de idade das pacientes foi de 28,8 + 4,9 anos e 31,4 + 5,8 anos nos grupos SIU-\nLNG e aGnRH, respectivamente, sem diferença estatística entre ambos (p=0,14). Não houve \ndiferença pré-tratamento entre os marcadores cl ínicos e laboratoriais de risco cardiovascular \nbem como no perfil lipídico entre os dois grupos (Tabela 1). \n \nTabela 1 – Características dos grupos SIU-LNG e aGnRH pré-tratamento. \nSIU-LNG \n(n=22) \naGnRH \n(n=18) \nValor p  \nBasal \n(media + DP) \nBasal \n(média + DP) \nbasal SIU-LNG x \nbasal aGnRH \nDor (Escala de dor) 7,3+ 1,6 7,2+ 1,5 0,66 \nIMC (Kg/m2) 23,6±4,3 24,5±4,5 0,97 \nPA sistólica (mmHg) 107,7±9,7 112,8±13,2 0,29 \nPA diastólica (mmHg) 72,3±6,1 75,5±7,8 0,14 \nFC (bpm) 74,2±4,6 76,8±5,9 0,12 \nHomocisteína(µmol/L) 12,4±3,7 11,5±2,9 0,56 \nIL-6 (pg/mL) 2,26 +\n 0,67 2,98±1,5 0,07 \nVCAM (ng/mL) 93,0±3,3 93,9±4 0,36 \nLeucócitos(x 10\n3 células) 7,3±2,1 7,5±2,6 0,83 \nPCR (mg/dL) 0,39±0,3 0,4±0,3 1,0 \nTNF-α (pg/mL) 6,0±1,5 5,83±1,8 0,76 \nCT (mg/dL) 242,3 +\n 82,2 228,6 +  57,7 0,95 \nTGL (mg/dL) 115,3 +  75,8 128,9 +  91,4 0,93 \nLDL-C (mg/dL) 158,7 +  65 142,7 +  40 0,81 \nHDL-C (mg/dL) 60,5 +  19,3 60 +  15,6 0,94 \nIMC= Índice Massa Corporal, PA= Pressão Arterial, FC= Freqüência Cardíaca, IL-6: Interleucina-6, VC AM-1: molécula de adesão de célula \nvascular, PCR: proteína C reativa; TNF: fator de necrose tumora l, CT: colesterol total, TGL: triglicérides, LDL-C: LDL colester ol e HDL-C: \nHDL colesterol. \n\n42 \nEntre as variáveis clínicas analisadas (Tabela 2), não houve variação entre o período pré \ne o pós-tratamento dos dois grupos de estudo. \n \nTabela 2 – Efeitos do SIU-LNG e do aGnRH (A cetato de Leuprolide) sobre marcadores \nclínicos de risco cardiovascular em mulheres com endometriose \nSIU-LNG \n(n=22) \naGnRH \n(n=18) \n \nBasal \n(media + DP) \n6 meses \n(média + DP)\nBasal \n(média + DP) \n6 meses \n(média + DP) \nIMC (Kg/m2) 23,6±4,3 23,8±4,5 24,5±4,5 24,3±4,5 \nPA sistólica \n(mmHg) \n107,7±9,7 105,9±10,1 112,8±13,2 111,7±12,9 \nPA diastólica \n(mmHg) \n72,3±6,1 71,8±6,6 75,5±7,8 75,0±6,2 \nFC (bpm) 72,4±4,6 72,8±5,8 76,8±5,9 78,0±7,9 \nIMC= Índice Massa Corporal, PA= Pressão Arterial, e FC= Freqüência Cardíaca. \np>0,05 para todas as variáveis  \n \nEm ambos os grupos, houve redução signi ficativa do escore de dor de 7,3+ 1,5 para \n1,2+1,75 (grupo SIU-LNG) e de 7,1+ 1,46 para 0,7+ 1,37 (grupo aGnRH) após seis meses de \ntratamento (p<0,001). Porém, essa melhora nã o foi diferente entre as duas medicações \navaliadas (p=0,21). \nQuanto à dosagem dos marcadores sérico s, não houve diferença nos valores pré-\ntratamento entre os grupos (Tabela 3). O gr upo SIU-LNG apresentou redução dos níveis \nséricos de VCAM e da PCR (Tabela 3). Em re lação ao lipidograma, observou-se, durante o \nperíodo de tratamento, redução de 25,4%  dos níveis de CT (Basal: 242,3 +  82,2mg/dL vs. 6 \nmeses: 180,8 +  31,6mg/dL, p=0,0007), de 20,8% dos níveis de HDL-C (Basal: 60,5 +  \n\n43 \n19,3mg/dL vs. 6 meses: 47,9 + 10,8mg/dL, p=0,0048), de 27,2% dos níveis de LDL-C (Basal: \n158,7 +  65mg/dL  vs.  6 meses: 115,6 +  25,3mg/dL, p=0,0016) e 25,8% dos níveis de TGL \n(Basal: 115,3 + 75,8mg/dL vs. 6 meses: 85,5 + 41,2mg/dL, p=0,0079) (Tabela 4). \nO grupo de usuárias de aGnRH apresentou  elevação dos níveis de homocisteína, \ndiminuição do número de leucócitos totais e da  IL-6 (Tabela 3). Os demais marcadores não \napresentaram modificação no período de tratamento nesse grupo (Tabela 3). \nEm relação aos níveis lipídicos, houve 25 pacientes com o nível de CT acima do \nrecomendado (200mg/dL) no início do estudo, sendo 13 do grupo SIU-LNG e 12 do grupo \naGnRH, o que contribuiu para a média ter sido elevada. Em ambos os grupos, sete pacientes \npossuíam valores superiores à 300mg/dL, se ndo cinco do grupo SIU-LNG. Avaliando-se os \nresultados do grupo aGnRH (tabela 4), não houve variação nos valores do CT (Basal: 228,6 +\n \n57,7mg/dL vs. 6 meses: 223,5 + 58,4mg/dL, p=0,58), do HDL-C (Basal: 60 + 15,6mg/dL vs. 6 \nmeses: 54,7 + 16,6mg/dL, p=0,08), do LDL-C (Basal: 142,7 +  40mg/dL vs. 6 meses: 138,9 +  \n42,8mg/dL, p=0,54) e dos TGL (Basal: 128,9 +  91,4mg/dL vs. 6 meses: 149,2 +  76,9mg/dL, \np=0,26). \nComparando-se os resulta dos pós-tratamento entre os grupos, o grupo SIU-LNG \napresentou menores níveis de CT (SIU-LNG: 180,8 +  31,6 mg/dL vs. aGnRH: 223,5 +  58,4 \nmg/dL, p=0,0055), TGL (SIU-LNG: 85,5 +  41,2 mg/dL vs. aGnRH: 149,2 +  76,9 mg/dL, \np=0,0011) e de LDL-C (115,6 +  25,3 mg/dL vs. 138,9 + 42,8 mg/dL, p=0,0144). Nas demais \nvariáveis, não houve diferença entre os grupos no período pós-tratamento (Tabelas 3 e 4). \n\n44 \nTabela 3 – Efeitos do SIU-LNG e do aGnRH (acetato de Leuprolide) sobre os marcadores de \nrisco cardiovasculares séricos em pacientes com endometriose em seis meses de tratamento \nSIU-LNG \n(n=22) \naGnRH \n(n=18) \n \nBasal \n(média+DP) \n6 meses \n(média+DP) \nBasal \n(média+DP) \n6 meses \n(média+DP) \nHomocisteína(µmol/L) 12,4±3,7 11,4±3,8 11,5±2,9 13,1±2,6* \nIL-6 (pg/mL) 2,26 +  0,67 2,24 +  0,56 2,98±1,5 2,15 +  0,3* \nVCAM (ng/mL) 93,3±3,3 91,5±2,5* 93,7±4 92,2±1,5 \nLeucócitos(x 10\n3 células) 7,3±2,1 6,9±1,7 7,5±2,6 6,5±1,8* \nPCR (mg/dL) 0,39±0,3 0,29±0,2* 0,4±0,3 0,37±0,30 \nTNF-α (pg/mL) 6,0±1,5 6,3±1,3 5,83±1,8 5,81±1,7 \nIL-6: Interleucina-6, VCAM-1: molécula de adesão de célula vascular, PCR: proteína C reativa e TNF: fator de necrose tumoral.  \n* p<0,05 comparado ao pré-tratamento \n \n \n \nTabela 4 – Efeitos do SIU-LNG e do aGnRH (acetato de Leuprolide) sobre o perfil lipídico \nem pacientes com endometriose em seis meses de tratamento \n SIU-LNG (n=22) aGnRH (n=18) \n Basal 6 meses Basal 6 meses \nCT (mg/dL) 242,3 +  82,2 180,8 +  31,6* τ 228,6 + 57,7 223,5 +  58,4 \nTGL (mg/dL) 115,3 +  75,8 85,5 +  41,2*τ 128,9 +  91,4 149,2 +  76,9 \nLDL-C (mg/dL) 158,7 +  65 115,6 +  25,3* τ 142,7 + 40 138,9 +  42,8 \nHDL-C (mg/dL) 60,5 +  19,3 47,9 +  10,8* 60 +  15,6 54,7 +  16,6 \nCT: colesterol total, TGL: triglicérides, LDL-C: LDL colesterol e HDL-C: HDL colesterol. \nOs valores estão expressos em média+ DP. \n* p<0,05 comparado ao pré-tratamento. \nτ p<0,05 comparando-se os pós-tratamentos.\n \n\n \n \nDISCUSSÃO \n \n\n\n46 \nNesse trabalho, avaliamos as alterações do perfil lipídico em paci entes portadoras de \nendometriose submetidas ao tratamento com SI U-LNG, comparativamente ao uso de aGnRH, \nmodalidade já consagrada de tratamento. Nossos dados mostraram que o uso do SIU-LNG em \nportadoras de endometriose promoveu uma redução significativa nos níveis de CT, TG, LDL-\nC e HDL-C, além de uma diminuição dos marca dores inflamatórios VCAM e PCR após seis \nmeses de avaliação, enquanto que o uso de aGnRH não promoveu modificações das variáveis \nlipídicas após o mesmo período de tratamento, embora tenha tido efeitos favoráveis sobre os \nmarcadores inflamatórios IL-6 e leucócitos e desfavoráveis sobre a homocisteína.  \nNão há estudos prévios em pacientes co m endometriose envolvendo comparação \nrandomizada dos tratamentos utili zados nesse trabalho (SIU-LNG  versus a GnRH) para \navaliação de marcadores de risco cardiovascul ar. Porém há estudos que avaliaram os efeitos \ndo aGnRH portadoras de endometriose. À se melhança de nossos achados, estes estudos \nmostraram que o uso de aGnRH não promoveu al teração dos níveis da s lipoproteínas (80, \n81),. Entretanto, há relatos at é de piora do perfil lipídico após o uso de leuprolida em \npacientes com leiomiomatose (82, 83) e do uso de triptorrelina em pacientes com \nendometriose (84, 85). \nOs esteróides sexuais atuam de maneira ma rcante sobre perfil lipídico, e algumas \nalterações podem ter um impacto sobre a aterogên ese. Os efeitos dos progestágenos sintéticos \nsobre o perfil lipídico variam conforme a resp ectiva atividade androgênica, a dose e a via de \nadministração e associação ou não com estrogêni o. Quando combinado com o etinilestradiol, \no levonorgestrel oral está associado a um aumento do LDL- C e diminuição do HDL-C (1, 45, \n86, 87). Em contraste, o uso de combinações  com desogestrel, progestágeno de menor \nafinidade androgênica, resulta em aumento do HDL-C, sem modificação do LDL-C (46, 88). \nO uso de levonorgestrel exclusivo, sob a form a de implantes, promove diminuição do CT, \nTG, LDL-C e HDL-C em mulheres normais (30, 47, 48, 89, 90, 91), em bora outros estudos \n\n47 \nmostrem apenas redução dos níveis de CT e do HDL-C, quando comparado aos níveis \nencontrados em não-usuárias de métodos hormona is (51), sem alteração dos níveis de LDL-C \ne TGL. Por outro lado, ao contrário dos nosso s achados, o uso de levonorgestrel sob a forma \nde dispositivo intra-uterino nã o promoveu diferenças significant es nas concentrações séricas \nde CT, TGL, LDL e HDL, quando estudado  em população normal ou em pacientes com \nmenorragia (50, 92), e promoveu em outro est udo com mulheres norma is, com desejo de \nanticoncepção, aumento nos níveis de HDL, co mparadas com outras que não utilizavam \nnenhum contraceptivo hormonal (93). \nEm nosso estudo, o uso do SIU-LNG esteve as sociado a um decréscimo de todas as \nlipoproteínas após 6 meses de sua inserção quando comparado ao período pré-medicação, ao \ncontrário do observado no grupo em uso de aG nRH e diferente do encontrado nos estudos \nanteriores citados, quando o SIU-LNG foi u tilizado em populações com mulheres normais. \nEmbora o SIU-LNG produza altas concentrações locais de LNG no tecido endometrial com \nbaixas concentrações plasmáticas, há sempre uma chance de ter um efeito metabólico, a \ndepender do tempo de uso e da população estudada. O uso de progestágenos ganha \nimportância em populações de maior risco meta bólico, como possivelmen te são as pacientes \ncom endometriose. Modificações dos valores do lipidograma são importantes, pois alteram o \nrisco de arteriosclerose e doença coronariana, ressaltan do-se o papel do LDL-C na \naterogênese, sendo, por isso, o parâmetro mais  importante a ser normalizado em casos de \ndislipidemia (85).  \nA importância clínica de uma diminuição de  LDL-C se deve ao seu envolvimento na \naterogênese. Situações como tabagismo, hiperten são arterial, diabetes mellitus e dislipidemia \npodem promover a lesão endotelial, que contribui para a expressão de moléculas de adesão \n(VCAM, P-selectina) e a liberação de citocinas (interleucina 1, TNF- α). Conseqüentemente, \nocorre a migração de células mononucleares (leucócitos e monócitos) e a penetração das \n\n48 \npartículas do LDL que serão oxidadas no esp aço subendotelial. Quando os monócitos se \nlocalizam no espaço subendotelial, ocorre a tr ansformação destas células em macrófagos, que \nfagocitam as partículas de LDL oxidadas e formam as células espumosas. Estas células \nperpetuam o status inflamatório aumentado, predispõem a migração de miócitos modificados \nda camada média para a camada íntima arterial e a formação de colágeno, contribuindo para a \nformação da placa ateromatosa. Assim, o níve l elevado de LDL pode ser o gatilho para um \nprocesso proliferativo celula r nos vasos arteriai s, culminando com o desenvolvimento da \naterosclerose (94).  \nÉ possível que as mulheres com endometri ose apresentem maior predisposição à \naterogênese, mas esta associação ainda não foi comprovada. Níveis elevados de LDL-C foram \nobservados no fluido peritoneal (FP) de mulher es com endometriose (31). Entretanto, estes \nautores não correlacionaram as dosagens plasmá ticas de LDL-C com os seus níveis no FP e \ntambém não avaliaram os outros parâmetros  do perfil lipídico. Se a quantidade de \nlipoproteínas presentes no FP tiver relação com os seus níveis plasmáticos (95), pode-se \nesperar que os níveis séricos de LDL-C sejam mais elevados em mulheres com endometriose.  \nA ação do SIU-LNG favorável, com diminuição  do LDL-C, se contrapõe à ação do \naGnRH, que não mostrou efeitos sobre o CT  e LDL-C, o que poderia trazer vantagens \nmetabólicas desse tipo de tratamento, além de outras vantagens clínicas de seu uso em tempo \nprolongado sobre aceitabilidade e adesão ao tratamento, já comprovadas (48, 96). A \ndiminuição de HDL-C não é desejável do ponto de vista metabólico, mas há evidências de \nque, após um ano de tratamento, os níveis de HDL-C tendem a se normalizar novamente em \nusuárias de SIU-LNG (97) \nObtivemos uma diminuição significativa nos  níveis de VCAM e PCR nas pacientes \nusuárias do SIU-LNG, o que pode corrobo rar uma ação favorável sobre o processo \ninflamatório. A PCR é um marcador sensível de  atividade inflamatória e tem sido utilizada \n\n49 \ncomo um fator de risco independente para DCV, particularmente coronariopatia.  Nos \nhepatócitos, a produção de PCR é regulada pela ação do fator de necrose tumoral e da \ninterleucina-6 (98). O SIU-LNG foi capaz de diminuir os níve is de PCR sem alterar TNF- α e \nIL-6, o que sugere uma ação hepática direta, talvez na redução de síntese protéica. \nEfeitos metabólicos do aGnRH são clar amente relacionados ao estado de \nhipoestrogenismo, como por exemplo em relaçã o a piora do perfil lipídico, à semelhança do \nque ocorre com mulheres na pós menopausa (99, 100, 101). Entretanto, tal resultado pode não \nter sido observado nesse estudo  pelo curto período de uso do aGnRH. Além disso, houve um \naumento de 14% da homocisteína, que tem si do associada à maior ocorrência de eventos \naterotrombóticos. Diversos artigos demonstraram aumento nos níveis séricos de homocisteína \nem mulheres na pós-menopausa e que reduziram após a realização de terapia de reposição \nestrogênica (102, 103, 104, 105). Em relação ao  levonorgestrel, artigos que avaliaram \ncontraceptivos orais que continham este progest ágeno demonstraram não haver alteração na \nhomocisteinemia (106, 107), o qu e vai de encontro aos nossos achados no grupo SIU-LNG, \nembora reconheçamos a limitação desse achado, pois não foram avaliados os níveis séricos de \nfolato em ambos os grupos. \nHouve diminuição dos leucócitos totais ap enas no grupo aGnRH, embora esse dado \nisolado não tenha um grande significado clínic o. A resposta inflamatória sistêmica envolve \nalterações nos níveis de leucócitos circul antes, mas recentes estudos têm proposto que a \navaliação de subpopulações leucocitárias, como a taxa neutrófilo-linfócito, seja um melhor \níndice de resposta inflamatór ia em pacientes com doenças crônicas ou com endometriose \n(108, 109).  \nOs níveis séricos de TNF- α não variaram em nenhum dos grupos de tratamento. \nNumerosos investigadores tem sugerido que há uma associação entre a presença de \nendometriose e um sistema imune alterado (110, 111). Um aumento da inflamação peritoneal, \n\n50 \nevidenciado por elevação das citocinas per itoneais, é bem estabelecido (112). Citocinas \ninflamatórias, especialmente a TNF- α, que são produzidas pelos macrófagos, tem um \nimportante papel na fisiopatol ogia da endometriose. O TNF- α podem ativar leucócitos \ninflamatórios que podem levar a produção de outra s citocinas pró-inflamatórias, como IL-1, \nIL-6 e mais TNF-α (113), que estimulam a adesão de células endometriais e também induzem \nas metaloproteinases, ambas necessárias para o desenvolvimento da doença (114). Entretanto, \nessas alterações ocorrem em tecidos e FP, e os  níveis séricos nem sempre refletem essas \nalterações teciduais. \nPode-se questionar se o efeito benéfico obti do sobre os níveis de  lipoproteínas após o \nuso de SIU-LNG seja decorrente  apenas da intervenção terapê utica, que envolvia orientação \ndietética e prática de exercícios  físicos. Estas orientações er am semelhantes aos dois grupos \nde estudo, e não se observou variação significativa do peso corporal em nenhum dos grupos, o \nque seria esperado se a aderência fosse satisfatória. Assim, esp eculamos que esse efeito seja \ndecorrente da ação direta do levonorgestrel.  Uma hipótese seria a mediação da redução \nhepática da síntese e/ou catabolismo das lipoproteínas, uma vez que a redução atingiu todas as \nvariáveis lipídicas analisadas (115). \n\n \n \nCONCLUSÕES \n \n\n\n52 \nNossos dados permitem concluir que, em paci entes portadoras de endometriose, o uso \nde SIU-LNG, promoveu uma redução significativa nas lipoproteínas, além de uma diminuição \nde alguns marcadores inflamatórios após seis  meses de avaliação. Obviamente, não podemos \ninferir sobre esses efeitos em tempo prolongado de tratamento. En tretanto, essa perspectiva é \nfavorável, tendo em vista que o tratamento cla ssicamente empregado para a endometriose, o \naGnRH, não promoveu modificações das vari áveis lipídicas após o mesmo período de \ntratamento. Dados anteriores de nosso grupo mostram que o uso de SIU-LNG tem efeito \ncomparável ao uso de aGnRH em relação à dor associada a endometriose em curto (48) e \nlongo prazo (96), tendo sido capaz de reduzir também os níveis de CA-125 (116). \n \n\n \n \n \nREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS \n \n\n\n54 \n \n1. Pretta S, Remorgida V, Abbamonte LH, An serini P, Ragni N, Del Sette M, et al. \nAtherosclerosis in women with endometriosi s. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 \nJun;132(2):226-31. \n2. Dabrosin C, Gyorffy S, Margetts P, Ro ss C, Gauldie J. Therapeutic effect of \nangiostatin gene transfer in a murine model of endometriosis. Am J Pathol. 2002 \nSep;161(3):909-18. \n3. Ling FW. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic \npelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol. \n1999 Jan;93(1):51-8. \n4. Marques A, Bahamondes L, Aldrighi JM,  Petta CA. Quality of life in Brazilian \nwomen with endometriosis assessed through a medical outcome questionnaire. J Reprod Med. \n2004 Feb;49(2):115-20. \n5. Chung HW, Lee JY, Moon HS, Hur SE, Park MH, Wen Y, et al. Matrix \nmetalloproteinase-2, membranous type 1 matrix  metalloproteinase, an d tissue inhibitor of \nmetalloproteinase-2 expression in ectopic and eutopic endometrium. Fe rtility and sterility. \n2002 Oct;78(4):787-95. \n6. Witz CA, Cho S, Montoya-Rodriguez IA , Schenken RS. The alpha(2)beta(1) and \nalpha(3)beta(1) integrins do not  mediate attachment of endom etrial cells to peritoneal \nmesothelium. Fertility and sterility. 2002 Oct;78(4):796-803. \n7. Seli E, Berkkanoglu M, Arici A. Pathogenesi s of endometriosis. Obstet Gynecol Clin \nNorth Am. 2003 Mar;30(1):41-61. \n8. Lebovic DI, Bentzien F, Chao VA, Garrett EN, Meng YG, Taylor RN. Induction of an \nangiogenic phenotype in endometriotic stroma l cell cultures by interleukin-1beta. Mol Hum \nReprod. 2000 Mar;6(3):269-75. \n9. Vigano P, Gaffuri B, Somigliana E, Bus acca M, Di Blasio AM, Vignali M. Expression \nof intercellular adhesion molecule (ICAM)-1 mRNA and protein is enhanced in endometriosis \nversus endometrial stromal cells in culture. Mol Hum Reprod. 1998 Dec;4(12):1150-6. \n10. Laird SM, Li TC, Bolton AE. The production of placental protein 14 and interleukin 6 \nby human endometrial cells in culture. Human reproduction (Oxford, England). 1993 \nJun;8(6):793-8. \n11. Tabibzadeh SS, Santhanam U, Sehgal PB, May LT. Cy tokine-induced production of \nIFN-beta 2/IL-6 by freshly explanted human  endometrial stromal cells. Modulation by \nestradiol-17 beta. J Immunol. 1989 May 1;142(9):3134-9. \n12. Zarmakoupis PN, Rier SE, Maroulis GB, B ecker JL. Inhibition of  human endometrial \nstromal cell proliferation by interleukin 6. Human reproduc tion (Oxford, England). 1995 \nSep;10(9):2395-9. \n13. Braun DP, Gebel H, House R, Rana N,  Dmowski NP. Spontaneous and induced \nsynthesis of cytokines by peripheral blood monocytes in patients with endometriosis. Fertility \nand sterility. 1996 Jun;65(6):1125-9. \n\n55 \n \n14. Rier SE, Parsons AK, Becker JL. Alte red interleukin-6 pr oduction by peritoneal \nleukocytes from patients with endometriosis. Fertility and sterility. 1994 Feb;61(2):294-9. \n15. Tseng JF, Ryan IP, Milam TD, Murai JT, Sc hriock ED, Landers DV, et al. Interleukin-\n6 secretion in vitro is up-regul ated in ectopic and eutopic e ndometrial stromal cells from \nwomen with endometriosis. J Clin Endocrinol Metab. 1996 Mar;81(3):1118-22. \n16. Koyama N, Matsuura K, Okamura H. Cytokine s in the peritoneal fluid of patients with \nendometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 1993 Oct;43(1):45-50. \n17. Rier SE, Zarmakoupis PN, Hu X, Becker JL . Dysregulation of interleukin-6 responses \nin ectopic endometrial stromal cells: correlation  with decreased solubl e receptor levels in \nperitoneal fluid of women with endomet riosis. J Clin Endo crinol Metab. 1995 \nApr;80(4):1431-7. \n18. Buyalos RP, Funari VA, Azziz R, Wa tson JM, Martinez-Maza O. Elevated \ninterleukin-6 levels in peritoneal fluid of patients with pelvic pathology. Fertility and sterility. \n1992 Aug;58(2):302-6. \n19. Keenan JA, Chen TT, Chadwell NL, To rry DS, Caudle MR. In terferon-gamma (IFN-\ngamma) and interleukin-6 (IL-6) in periton eal fluid and macrophage-conditioned media of \nwomen with endometriosis. Am J Reprod Immunol. 1994 Oct;32(3):180-3. \n20. Taylor RN, Ryan IP, Moore ES, Hornung D,  Shifren JL, Tseng JF. Angiogenesis and \nmacrophage activation in endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 1997 Sep 26;828:194-207. \n21. Nisolle M, Casanas-Roux F, Anaf V, Mi ne JM, Donnez J. Morphometric study of the \nstromal vascularization in peritoneal en dometriosis. Fertility and sterility. 1993 \nMar;59(3):681-4. \n22. Ben-Av P, Crofford LJ, Wilder RL, Hla T.  Induction of vascul ar endothelial growth \nfactor expression in synovial fibroblasts by pr ostaglandin E and interl eukin-1: a potential \nmechanism for inflammatory angiogenesis. FEBS Lett. 1995 Sep 18;372(1):83-7. \n23. Brogi E, Wu T, Namiki A, Isner JM. I ndirect angiogenic cytokines upregulate VEGF \nand bFGF gene expression in vascular sm ooth muscle cells, whereas hypoxia upregulates \nVEGF expression only. Circulation. 1994 Aug;90(2):649-52. \n24. Eisermann J, Gast MJ, Pineda J, Odem RR, Collins JL. Tumor necrosis factor in \nperitoneal fluid of women undergoing laparo scopic surgery. Fertilit y and sterility. 1988 \nOct;50(4):573-9. \n25. Keenan JA, Chen TT, Chadwell NL, Torry  DS, Caudle MR. IL-1 beta, TNF-alpha, \nand IL-2 in peritoneal fluid and m acrophage-conditioned media of women with \nendometriosis. Am J Reprod Immunol. 1995 Dec;34(6):381-5. \n26. Van Langendonckt A, Casanas-Roux F, Donn ez J. Oxidative stre ss and peritoneal \nendometriosis. Fertility and sterility. 2002 May;77(5):861-70. \n27. Jackson LW, Schisterman EF, Dey-Rao R, Browne R, Armstrong D. Oxidative stress \nand endometriosis. Human reproduction (Oxford, England). 2005 Jul;20(7):2014-20. \n\n56 \n \n28. Oner-Iyidogan Y, Kocak H, Gurdol F, Korkmaz D, Buyru F. Indices of oxidative \nstress in eutopic and ectopic endometria of  women with endometriosis. Gynecol Obstet \nInvest. 2004;57(4):214-7. \n29. Szczepanska M, Kozlik J, Skrzypczak J, Mikolajczyk M. Oxidative stress may be a \npiece in the endometriosis puzzle. Fertility and sterility. 2003 Jun;79(6):1288-93. \n30. Crook D, Howell R, Sidhu M, Edmonds DK, Stevenson JC. Elevated serum \nlipoprotein(a) levels in young women with endometriosis. Metabolism. 1997 Jul;46(7):735-9. \n31. Santanam N, Song M, Rong R, Murphy AA,  Parthasarathy S. Atherosclerosis, \noxidation and endometriosis. Free radical research. 2002 Dec;36(12):1315-21. \n32. Desai MM, Zhang P, Hennessy CH. Surve illance for morbidity and mortality among \nolder adults--United States, 1995-1996. MMWR  CDC Surveill Summ. 1999 Dec 17;48(8):7-\n25. \n33. Luz P, Uint L. Endotélio na aterosclerose:  interações celulares e vasomotricidade. In: \nLuz P, editor. Endotélio e doenças cardiovasculares. São Paulo: Editora Ateneu; 2003. p. 133-\n60. \n34. Ross R. Atherosclerosis--an inflamma tory disease. N Engl J Med. 1999 Jan \n14;340(2):115-26. \n35. Strong JP, Malcom GT, McMahan CA, Tracy  RE, Newman WP, 3rd, Herderick EE, et \nal. Prevalence and extent of atherosclerosis in  adolescents and young adu lts: implications for \nprevention from the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study. JAMA. \n1999 Feb 24;281(8):727-35. \n36. Falk E, Shah P, Fuster V. Pathogenesis of plaque disruption. In: Fuster V, Ross R, \nTopol E, editors. Atherosclerosis and coronary artery disease. Philadelphia: Lippincott-Raven; \n1996. p. 492-510. \n37. Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M, Sacks F, Le page S, Braunwald E. Elevation of tumor \nnecrosis factor-alpha and increased risk of recurrent coronary events after myocardial \ninfarction. Circulation. 2000 May 9;101(18):2149-53. \n38. Ridker PM, Rifai N, Stampfer MJ, He nnekens CH. Plasma concentration of \ninterleukin-6 and the risk of future myocar dial infarction among apparently healthy men. \nCirculation. 2000 Apr 18;101(15):1767-72. \n39. Kalu E, Sumar N, Giannopoulos T, Patel P,  Croucher C, Sherriff E, et al. Cytokine \nprofiles in serum and peritoneal fluid from in fertile women with and without endometriosis. \nThe journal of obstetrics and gynaecology research. 2007 Aug;33(4):490-5. \n40. Koga K, Osuga Y, Yoshino O, Hirota Y,  Yano T, Tsutsumi O, et al. Elevated \ninterleukin-16 levels in the peritoneal fl uid of women with endometriosis may be a \nmechanism for inflammatory reactions associated  with endometriosis. Fertility and sterility. \n2005 Apr;83(4):878-82. \n\n57 \n \n41. Barrier BF, Sharpe-Timms KL. Expression of  soluble adhesion molecules in sera of \nwomen with stage III and IV endometriosis.  Journal of the Society for Gynecologic \nInvestigation. 2002 Mar-Apr;9(2):98-101. \n42. Newby AC. Dual role of matrix metallopr oteinases (matrixins) in intimal thickening \nand atherosclerotic plaque rupture. Physiological reviews. 2005 Jan;85(1):1-31. \n43. Verma S, Buchanan MR, Anderson TJ. Endot helial function testing as a biomarker of \nvascular disease. Circulation. 2003 Oct 28;108(17):2054-9. \n44. Abrao MS, Podgaec S, Filho BM, Ramos LO, Pinotti JA, de Oliveira RM. The use of \nbiochemical markers in the diagnosis of pelv ic endometriosis. Human reproduction (Oxford, \nEngland). 1997 Nov;12(11):2523-7. \n45. Schaefer EJ. Lipoproteins, nutrition, a nd heart disease. Am J Clin Nutr. 2002 \nFeb;75(2):191-212. \n46. Crook D, Gardner R, Worthi ngton M, Nolan J, Steven son JC, Shaw RW. Zoladex \nversus danazol in the treatment of pelvic endometriosis: effects on plasma lipid risk factors. \nHorm Res. 1989;32 Suppl 1:157-60. \n47. Verit FF, Erel O, Celik N. Serum paraoxona se-1 activity in women with endometriosis \nand its relationship with the stage of the disease. Human reproduc tion (Oxford, England). \n2008 Jan;23(1):100-4. \n48. Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, Hassa n D, Rosa ESJC, Podgaec S, et al. \nRandomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH \nanalogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Human \nreproduction (Oxford, England). 2005 Jul;20(7):1993-8. \n49. Critchley HO, Wang H, Jones RL, Ke lly RW, Drudy TA, Gebbie AE, et al. \nMorphological and functional f eatures of endometrial deci dualization following long-term \nintrauterine levonorgestre l delivery. Human reproducti on (Oxford, England). 1998 \nMay;13(5):1218-24. \n50. Nilsson CG, Kostiainen E, Ehnholm C. Serum lipids and high- density-lipoprotein \ncholesterol in women on long-term sustained low-dose IUD treatment with levonorgestrel. Int \nJ Fertil. 1981;26(2):135-7. \n51. Morin-Papunen L, Martikainen H, McCarthy MI, Franks S, Sovio U, Hartikainen AL, \net al. Comparison of metabolic and inflamma tory outcomes in women who used oral \ncontraceptives and the levonorgestrel-releasing intrauterine device in  a general population. \nAm J Obstet Gynecol. 2008 Jun 2. \n52. Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S,  Farquhar C, Smith SK. Gonadotrophin-\nreleasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst \nRev. 2000(2):CD000346. \n53. Camargos A, Lemos C. Endometriose. In: Halbe HW, editor. Tratado de Ginecologia. \nSão Paulo: Editora Rocha Ltda; 2000. p. 1323-34. \n\n58 \n \n54. Shaw R. Evaluation of treatment with gonadotrophin-releasing hormone analogues. In: \nSHAW R, editor. Endometriosis - Current Understanding and Management: Blackwell \nScience; 1995. p. 206-34. \n55. d'Arcangues C. WHO statement on hormo nal contraception and bone health. \nContraception. 2006 May;73(5):443-4. \n56. Surrey ES. Add-back therapy: extending sa fety and efficacy of GnRH analogues in the \ngynecologic patient. Gynecol Obstet Invest. 1998;45 Suppl 1:31-4; discussion 5. \n57. Shifren JL, Tseng JF, Zaloudek CJ, Ryan IP, Meng YG, Ferrara N, et al. Ovarian \nsteroid regulation of vascular  endothelial growth factor in the human endometrium: \nimplications for angiogenesis during the me nstrual cycle and in the pathogenesis of \nendometriosis. J Clin Endocrinol Metab. 1996 Aug;81(8):3112-8. \n58. Rosendaal FR, Van Hylckama Vlieg A,  Tanis BC, Helmerhorst FM. Estrogens, \nprogestogens and thrombosis. J Thromb Haemost. 2003 Jul;1(7):1371-80. \n59. Jungers P, Dougados M, Pelissier C, Kuttenn F, Tron F, Lesavre P, et al. Influence of \noral contraceptive therapy on the activity of sy stemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. \n1982 Jun;25(6):618-23. \n60. Schindler AE, Campagnoli C, Druckmann R,  Huber J, Pasqualini JR, Schweppe KW, \net al. Classification and pharmacology of proge stins. Maturitas. 2003 Dec 10;46 Suppl 1:S7-\nS16. \n61. Vercellini P, De Giorgi O, Oldani S, Cortesi I, Panazza S, Crosignani PG. Depot \nmedroxyprogesterone acetate versus an oral contraceptive combined with very-low-dose \ndanazol for long-term treatment of pelvic pain  associated with endom etriosis. Am J Obstet \nGynecol. 1996 Aug;175(2):396-401. \n62. Luukkainen T, Lahteenmaki P, Toivonen J. Levonorgestrel-releasing intrauterine \ndevice. Ann Med. 1990 Apr;22(2):85-90. \n63. Nilsson CG, Lahteenmaki P, Luukkainen T. Levonorgestrel plasma concentrations and \nhormone profiles after insertion and after one year of treatment with  a levonorgestrel-IUD. \nContraception. 1980 Mar;21(3):225-33. \n64. Tasci Y, Caglar GS, Kayikcioglu F, Ce ngiz H, Yagci B, Gunes M. Treatment of \nmenorrhagia with the levonorgestrel releasing intrauterine system: effects on ovarian function \nand uterus. Arch Gynecol Obstet. 2008 Dec 10. \n65. Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, Portue se A, Dorta M. Treatment of adenomyosis-\nassociated menorrhagia with a levonorgestrel-re leasing intrauterine device. Fertility and \nsterility. 1997 Sep;68(3):426-9. \n66. He SM, Wei MX, Han YH, He  LH. [Effect of levonorgestrel-releasing intrauterine \nsystem in the treatment of adenomyosis]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2005 Aug;40(8):536-\n8. \n67. Fong YF, Singh K. Medical treatment of a gr ossly enlarged adenomyotic uterus with \nthe levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception. 1999 Sep;60(3):173-5. \n\n59 \n \n68. Vercellini P, Aimi G, Panazza S, De Gi orgi O, Pesole A,  Crosignani PG. A \nlevonorgestrel-releasing intraute rine system for the treatment  of dysmenorrhea associated \nwith endometriosis: a pilot study. Fertility and sterility. 1999 Sep;72(3):505-8. \n69. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Ai mi G, Zaina B, Crosi gnani PG. Comparison \nof a levonorgestrel-re leasing intrauterine device vers us expectant management after \nconservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertility and sterility. 2003 \nAug;80(2):305-9. \n70. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Port uese A, Raffaelli R. Use of a levonorgestrel-\nreleasing intrauterine device in the treatmen t of rectovaginal endomet riosis. Fertility and \nsterility. 2001 Mar;75(3):485-8. \n71. Lockhat FB, Emembolu JO, Konje JC. The evaluation of the effectiveness of an \nintrauterine-administered proge stogen (levonorgestre l) in the symptomatic treatment of \nendometriosis and in the staging of the di sease. Human reproduction (Oxford, England). 2004 \nJan;19(1):179-84. \n72. Lockhat FB, Emembolu JO, Konje JC. Th e efficacy, side-effects and continuation \nrates in women with symptomatic endometriosi s undergoing treatment with an intra-uterine \nadministered progestogen (levonorgestrel): a 3 year follow-up. Human reproduction (Oxford, \nEngland). 2005 Mar;20(3):789-93. \n73. Fong YF, Singh K. Effect of the levonorgest rel-releasing intrau terine system on \nuterine myomas in a renal transplant patient. Contraception. 1999 Jul;60(1):51-3. \n74. Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A. Use of a levonorgestrel-\nreleasing intrauterine system to treat bleedi ng related to uterine leiomyomas. Fertility and \nsterility. 2003 May;79(5):1194-8. \n75. Magalhaes J, Aldrighi JM, de Lima GR. Uterine volume and menstrual patterns in \nusers of the levonorgestrel-relea sing intrauterine system with idiopathic menorrhagia or \nmenorrhagia due to leiomyomas. Contraception. 2007 Mar;75(3):193-8. \n76. Rosa e Silva JC, de Sa Rosa e Silva AC , Candido dos Reis FJ, Manetta LA, Ferriani \nRA, Nogueira AA. Use of a levonor gestrel-releasing intrauterine device for the symptomatic \ntreatment of uterine myomas. J Reprod Med. 2005 Aug;50(8):613-7. \n77. Al-Omari WR, Nassir UN, Izzat B. Estroge n 'add-back' and lipid profile during GnRH \nagonist (triptorelin) therapy. Int J Gynaecol Obstet. 2001 Jul;74(1):61-2. \n78. Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):594-611. \n79. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the c oncentration of low-\ndensity lipoprotein cholesterol in  plasma, without use of the pr eparative ultracentrifuge. Clin \nChem. 1972 Jun;18(6):499-502. \n80. Wheeler JM, Knittle JD, Miller JD. Depot leuprolide acetate versus danazol in the \ntreatment of women with symptomatic endometriosis: a multicenter, double-blind randomized \nclinical trial. II. A ssessment of safety. The Lupron Endo metriosis Study Group. Am J Obstet \nGynecol. 1993 Jul;169(1):26-33. \n\n60 \n \n81. Cheung TK, Lo KW, Lam CW, Lau W, Lam PK . A crossover study of triptorelin and \nleuprorelin acetate. Fertility and sterility. 2000 Aug;74(2):299-305. \n82. Palomba S, Orio F, Jr., Russo T, Falbo A, Cascella T, Doldo P, et al. Long-term \neffectiveness and safety of Gn RH agonist plus raloxifene administration in women with \nuterine leiomyomas. Human reproduction (Oxford, England). 2004 Jun;19(6):1308-14. \n83. Somekawa Y, Chiguchi M, Is hibashi T, Wakana K, Aso T. Efficacy of ipriflavone in \npreventing adverse effects of leuprolide. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Jul;86(7):3202-6. \n84. Al-Omari WR, Nassir UN, Sulaiman WR. Es trogen and lipid profile in patients with \nendometriosis treated by GnRH agonist. Int J Gynaecol Obstet. 1999 Aug;66(2):191-2. \n85. Expert Panel on Detection, Evaluation, a nd Treatment of High Blood Cholesterol in \nAdults. Executive summary of the Third Re port of the National Cholesterol Education \nProgram (NCEP) Expert Panel on Detecti on, Evaluation, and Trea tment of High Blood \nCholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97. \n86. Godsland IF, Crook D, Simpson R, Proudler T, Felton C, Lees  B, et al. The effects of \ndifferent formulations of oral contraceptive agents on lipid and carbohydrate metabolism. N \nEngl J Med. 1990 Nov 15;323(20):1375-81. \n87. Notelovitz M, Feldman EB, Gillespy M, Gudat J. Lipid and lipoprotein changes in \nwomen taking low-dose, triphasic oral contra ceptives: a controlled, comparative, 12-month \nclinical trial. Am J Obstet Gynecol. 1989 May;160(5 Pt 2):1269-80. \n88. Crook D, Godsland IF, Worthington M, Felton CV, Proudler AJ, Stevenson JC. A \ncomparative metabolic study of two low-estr ogen-dose oral contraceptives containing \ndesogestrel or gestodene progestins. Am J Obstet Gynecol. 1993 Nov;169(5):1183-9. \n89. Singh K, Ratnam SS. A study on the effects of Norplant implantable contraceptive on \nlipid, lipoprotein, and apolipoprotein metabolism in Singaporean women. Contraception. 1997 \nAug;56(2):77-83. \n90. Singh K, Viegas OA, Loke D, Ratnam SS. E ffect of Norplant-2 rods on liver, lipid and \ncarbohydrate metabolism. Contraception. 1992 May;45(5):463-72. \n91. Singh K, Viegas OA, Loke DF, Ratnam SS. Ef fect of Norplant implants on liver, lipid \nand carbohydrate metabolism. Contraception. 1992 Feb;45(2):141-53. \n92. Kayikcioglu F, Gunes M, Ozdegirmenci O, Haberal A.  Effects of levonorgestrel-\nreleasing intrauterine system on glucose a nd lipid metabolism: a 1-year follow-up study. \nContraception. 2006 May;73(5):528-31. \n93. Graff-Iversen S, Tonstad S. Use of pr ogestogen-only contraceptives/medications and \nlipid parameters in women age 40 to 42 years:  results of a population- based cross-sectional \nNorwegian Survey. Contraception. 2002 Jul;66(1):7-13. \n94. Linton MF, Fazio S. Class A scavenger re ceptors, macrophages, and atherosclerosis. \nCurr Opin Lipidol. 2001 Oct;12(5):489-95. \n\n61 \n \n95. Le Goff D. Follicular fluid lipoproteins in  the mare: evaluation of HDL transfer from \nplasma to follicular fluid. Biochim Biophys Acta. 1994 Jan 3;1210(2):226-32. \n96. Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, Hassan D,  Rosa ESJC, Podgaec S, et al. A 3-year \nfollow-up of women with endometriosis and pelvic  pain users of the levonorgestrel-releasing \nintrauterine system. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009 Jan 30. \n97. Ng YW, Liang S, Singh K. Effects of Mire na (levonorgestrel-rele asing intrauterine \nsystem) and Ortho Gynae T380 intrauterine copper device on lipid metabolism--a randomized \ncomparative study. Contraception. 2009 Jan;79(1):24-8. \n98. Jialal I, Devaraj S, Venugopal SK. C-reactiv e protein: risk marker or mediator in \natherothrombosis? Hypertension. 2004 Jul;44(1):6-11. \n99. Campos H, McNamara JR, Wilson PW, Ordova s JM, Schaefer EJ. Differences in low \ndensity lipoprotein subfractions and apolipopr oteins in premenopausal and postmenopausal \nwomen. J Clin Endocrinol Metab. 1988 Jul;67(1):30-5. \n100. Granfone A, Campos H, McNamara JR, Schaefer MM, Lamon-Fava S, Ordovas JM, \net al. Effects of estrogen replacement on pl asma lipoproteins and apolipoproteins in \npostmenopausal, dyslipidemic women. Metabolism. 1992 Nov;41(11):1193-8. \n101. Walsh BW, Schiff I, Rosner B, Greenberg  L, Ravnikar V, Sacks FM. Effects of \npostmenopausal estrogen replacement on the c oncentrations and metabolism of plasma \nlipoproteins. N Engl J Med. 1991 Oct 24;325(17):1196-204. \n102. Wouters MG, Moorrees MT, van der Moor en MJ, Blom HJ, Boers GH, Schellekens \nLA, et al. Plasma homocysteine and menopaus al status. European journal of clinical \ninvestigation. 1995 Nov;25(11):801-5. \n103. Andersson A, Brattstrom L, Israelsson B, Isaksson A, Hamfelt A, Hultberg B. Plasma \nhomocysteine before and after methionine loading with regard to age, gender, and \nmenopausal status. European journal of clinical investigation. 1992 Feb;22(2):79-87. \n104. van der Mooren MJ, Wouters MG, Blom HJ, Schellekens LA, Eskes TK, Rolland R. \nHormone replacement therapy may reduce high  serum homocysteine in postmenopausal \nwomen. European journal of clinical investigation. 1994 Nov;24(11):733-6. \n105. Madsen JS, Kristensen SR, Klitgaard NA, Bladbjerg EM, Abrahamsen B, Stilgren L, \net al. Effect of long-term hormone repla cement therapy on plasma homocysteine in \npostmenopausal women: a randomized contro lled study. Am J Obstet Gynecol. 2002 \nJul;187(1):33-9. \n106. Merki-Feld GS, Imthurn B, Keller PJ. Eff ects of two oral cont raceptives on plasma \nlevels of nitric oxide, homocysteine,  and lipid metabolis m. Metabolism. 2002 \nSep;51(9):1216-21. \n107. Seeger H, Petersen G, Schulte-Wintrop E, Teichmann AT, Mueck AO. Effect of two \noral contraceptives containing ethinylestrad iol and levonorgestrel on serum and urinary \nsurrogate markers of endothelial function. Int J Clin Pharmacol Ther. 2002 Apr;40(4):150-7. \n\n62 \n \n108. Cho S, Cho H, Nam A, Ki m HY, Choi YS, Park KH, et  al. Neutrophil-to-lymphocyte \nratio as an adjunct to CA-125 for the diagnosis  of endometriosis. Fe rtility and sterility. 2008 \nDec;90(6):2073-9. \n109. Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphoc yte counts--rapid and simple parameter of \nsystemic inflammation and stress in critically ill. Bratisl Lek Listy. 2001;102(1):5-14. \n110. Berkkanoglu M, Arici A. Immunology and endometriosis. Am J Reprod Immunol. \n2003 Jul;50(1):48-59. \n111. Denny E, Khan KS. Systematic reviews of qualitative evidence: what are the \nexperiences of women with endometriosis? J Obstet Gynaecol. 2006 Aug;26(6):501-6. \n112. Gomez-Torres MJ, Acien P, Campos A, Vela sco I. Embryotoxicity of peritoneal fluid \nin women with endometriosis. Its relation with cytokines and lymphocyte populations. Human \nreproduction (Oxford, England). 2002 Mar;17(3):777-81. \n113. Richter O, Mallmann P, van der Ven H, Kr ebs D. [TNF-alpha secretion by peritoneal \nmacrophages in endometriosis]. Zentralbl Gynakol. 1998;120(7):332-6. \n114. Jerzak M, Baranowski W, Rechberger T, Gors ki A. Enhanced T cells interactions with \nextracellular matrix proteins in infertile women with endom etriosis. Immunol Lett. 2002 Apr \n1;81(1):65-70. \n115. Chan DC, Barrett PH, Watts GF. Lipoprotei n kinetics in the metabolic syndrome: \npathophysiological and therapeuti c lessons from stable isotope  studies. Clin Biochem Rev. \n2004 Feb;25(1):31-48. \n116. de Sa Rosa e Silva AC, Rosa e Silva JC , Nogueira AA, Petta CA, Abrao MS, Ferriani \nRA. The levonorgestrel-releasing intrauterine device reduces CA-125 serum levels in patients \nwith endometriosis. Fertility and sterility. 2006 Sep;86(3):742-4. \n \n\nARTIGO \n \n \n\n\n1 \nEffects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cardiovascular risk \nmarkers in patients with endometriosis: a comparative study with GnRH analogue  \n \nRodrigo Alves Ferreiraa,b*, Carolina Sales Vieiraa, Júlio César Rosa-e-Silvaa, Ana Carolina J. \nSá Rosa-e-Silvaa, Antonio A. Nogueiraa, Rui A. Ferriania. \n \naDepartment of Obstetrics and Gynecology, University of São Paulo, Ribeirão Preto School of Medicine, \nRibeirão Preto, SP, 14049-900, Brazil \nbDepartment of Medicine, Federal University of São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP, 13565-905, Brazil \n \n*Corresponding author: Rodrigo Alves Ferreira \nRodovia Washington Luis, Km 235 - Cx. Po stal 676 - São Carlos, SP, Brasil, CEP-\n13565-905 \nTel: +55 16 33518340              Fax: +55 16 32536075 \nEmail: rodrigoalf@ufscar.br\n \n \n\n2 \n \nAbstract \nBackground: The study was conducted to evaluate the cardiovascular risk markers associated \nwith endometriosis and the influence of the levonorgestrel intrauteri ne system (LNG-IUS) \ncompared with the GnRH analogue (GnRHa) leuprolide acetate on these risk markers after six \nmonths of treatment.  \nStudy design: This was a randomized, prospective, open clinical study, with 44 patients with \nlaparoscopically and histologically confirmed en dometriosis. Patients were randomized into \ntwo groups: the LNG-IUS group, comprised of 22 patients who underwent LNG-IUS \ninsertion, and the GnRHa group, comprised of 22 patients who received a monthly GnRHa \ninjection for six months. Body mass index; systol ic and diastolic arterial blood pressure; heart \nrate; and laboratory cardiovascular  risk markers such as interl eukin-6 (IL-6), tumor necrosis \nfactor-alpha (TNF-alpha), C-reactive protein (CRP), homocysteine (HMC), lipid profile, total \nleukocytes, and vascular cell adhesion molecule  (VCAM) were measured before and six \nmonths after treatment. \nResults: After six months of treatment, a significant reduction in pain score occurred in both \ngroups with no significant difference in improvement between the two medications evaluated. \nIn the LNG-IUS group, from pretreatment to post treatment period, th ere was a significant \nreduction in the levels (mean+\nSD) of VCAM (92.8 + 4.2 to 91.2+ 2.7 ng/mL, p =.04), CRP \n(0.38+0.30 to 0.28+0.21 mg/dL, p =.03), total cholesterol (247.0+ 85.0 to 180.0+31.0 mg/dL, \np =.0002), triglycerides (118.0+  76.0 to 86.5+ 41.5 mg/dL, p =.003), LDL (160.5+ 66.0 to \n114.5+25.5 mg/dL, p =.0005), and HDL (63.0+ 20.5 to 48.5+ 10.5 mg/dL, p =.002). The \nGnRHa group showed an increase in HMC levels (11.5+ 2.9 to 13.0+2.7 µmol/L, p =.04) and \na reduction in IL-6 levels (4.3+ 3.9 to 2.3+0.8 pg/mL, p =.005), VCAM (94.0+ 3.8 to 92.0+1.6 \n\n3 \nng/mL, p =.03), and total leukocytes (7330+2554 to 6350+1778, p = .01). In the GnRH group, \nthe remaining variables, including lipid profile, did not show any statistical difference. \nConclusions: This study shows that some cardiovascul ar risk markers are influenced by both \nGnRHa and the LNG-IUS, but the latter had a greater positive impact on the lipid profile, \nwhich could lead to a favorable effect during long-term treatment. \n \nKeywords: endometriosis, levonorgestrel, cardiovascular diseases, leuprolide, risk factors. \n\n4 \n1. Introduction  \nA possible association between  endometriosis and atherosc lerosis has been proposed \n[1]. Endometriosis affects young wo men, whereas atherosclerosis oc curs   at more advanced \nages. However, both diseases are characte rized by increased macrophage activity and \nproduction of inflammatory cytokines. Because  inflammation plays a crucial role in the \ndevelopment of atherosclerosis, patients w ith endometriosis, which represents a chronic \ninflammatory disease, are believed to be  at a possible higher risk for developing \ncardiovascular diseases (CVD) [1].  \nSome inflammatory markers commonly detected in patients at increased risk for CVD, \nsuch as interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha ) [2, 3], presence of \nactivated macrophages, and expr ession of cell adhesion molecule s, such as intercellular \nadhesion molecule (ICAM) and vascular ce ll adhesion molecule (VCAM), markers of \noxidative stress [4-6], among others, have been re ported to be increased both in the peritoneal \nfluid (PF) and serum of patients with endometri osis. There are reports of an increase in \nmetalloproteinases (MMPs), which have an important action on the destruction of the \nextracellular matrix both in patie nts with atherosclerosis [7] and endometriosis [8], and of an \nincrease in C-reactive protein ( CRP), a biochemical inflammatory  marker of great value as a \npredictor for CVD [9, 10] . In addition, changes in lipid me tabolism are strongly related to \ncardiovascular risk [11]. Few investigators have  compared the basal lipid profile of women \nwith endometriosis to that of a control group, and none of them have evaluated patients in the \nabsence of the effect of medication that may pot entially alter the synthesis of lipoproteins [1, \n10, 11]. Because of this limitation, results of lipid profile of women with endometriosisWITH \nWHAT, PLEASE STATE ranging from  an unfavorable lipid prof ile to no change in these \nvariables [12-15]. \n\n5 \nSome of the clinical treatments curr ently proposed for endometriosis, with a \nsignificant improvement in the pelvic pain caused by the disease, are GnRH analogues \n(GnRHa) and the levonorgestrel -releasing intrauterine system  (LNG-IUS) [16]. GnRHa acts \nby blocking the hypothalamus-pitu itary-ovarian axis, leading to signs and symptoms of \nhypoestrogenism with negative e ffects on lipid metabolism [13] . In contrast, the LNG-IUS \ncauses atrophy of the endometrial glands due to  a predominantly local effect of progestogen \n[17]; however, it has been specu lated that systemically absorbed progestogen may adversely \ninfluence lipid metabolism [18, 19].  \nSince the treatment proposed for patients with  endometriosis is usually of long-term \nduration and because these patients may already present with elevation of inflammatory and \nendothelial dysfunction markers, it is important to  evaluate the effects of different treatments \non risk factors for CVD, such as inflammato ry markers and lipoproteins. Thus, the objective \nof the present study was to evaluate the in fluence of the LNG-IUS on inflammatory and \ncardiovascular risk markers in women treated wi th this IUS for six months and to compare it \nto the effect of classical treatment with GnRHa. \n \n2. Patients and methods  \nA randomized, prospective, open label, cont rolled clinical assay was carried out to \nevaluate 44 patients with endometriosis, aged 18 to 40 years, consecutively selected at the \npelvic pain and endoscopy outpatient clinic of the University Hospital, Faculty of Medicine of \nRibeirão Preto, Brazil. The diagnosis of e ndometriosis was confirmed by laparoscopy and \nhistology performed 3 to 24 months before incl usion in the study. All patients had chronic \npelvic pain, and none of them had been treated w ith either oral hormone contraceptives for at \nleast three months or with depot progestogens or GnRHa for at l east six months at the time of \nrandomization.  \n\n6 \n            Sample size was calculate d with the GraphPad StatMate® program (Graphpad \nSoftware, San Diego, CA, USA). By including 16 untreated patients with endometriosis, a \nmean change of 20% or more in low-dens ity lipoprotein choleste rol (LDL-C) would be \ndetected on the basis of the results re ported by Al-Omari et al. [20], with α = 5% and a 90% \ntest power during the six-month period of tr eatment. A larger number of patients than \nnecessary was included due to a possible loss of patients during follow-up. \nExclusion criteria were as follows: obes e patients with a body mass index (BMI) ≥30 \nkg/m2, smokers, diabetics, alcohol or drug users,  patients currently wishing to conceive, \npatients with chronic disease, patients with  acute and/or chronic inflammatory and/or \ninfectious processes, and patients with a pers onal and/or family history of thromboembolic \nevents or taking medications known to inte rfere with inflammation markers (such as \nhormonal and non-hormonal anti-inflammatory ag ents) for a period of less than 15 days \nbefore the study.  \nThe study was approved by the Institutional Re view Board of the Hospital, and all \npatients gave written informed consent to participate. Sixty-two patients were first selected for \nthe study. However, six refused to participat e and 12 were excluded because they did not \nsatisfy the inclusion criteria. The remaini ng 44 patients were randomized by a computer \nprogram (GraphPad Software, San Diego, Ca, USA) at a 1:1 proportion to the LING-IUS \ngroup (N = 22) and to the GnRHa group (N = 22). In the GnRHa group, one patient became \npregnant before the administration of the drug, a nd three patients moved to another city and, \nthus, were lost to follow-up. Thus, the LNG-IU S group finally consisted of 22 patients who \nhad undergone placement of the device according to the manufacturer’s instructions, always \nby the same examiner, while the GnRHa group consisted of 18 patients treated with 3.75 mg \nleuprolide injected intramuscularly on a monthly basis for a period of six months (Fig. 1).  \n\n7 \nBMI, systolic and diastolic arterial pressu re, heart rate, pain sc ore, lipid profile, \ninflammatory markers and markers of endothelia l injury were determ ined in all patients \nbefore the beginning of treatment and after six m onths of use of the therapies. The pain score \nwas determined using a visual analogue scale.  The patients reported th e intensity of pain \nexperienced daily. The visual scale consists of a subjective eval uation of pain on a scale from \n0 to 10, where 0 represents the absence of pain and 10 the highest intensity of pain [21]. The \npatients marked on a non-graduated 10 cm line for the intensity of pain they felt. \nAfter a 12-h fast, 20 mL of whole blood were  collected. The serum markers analyzed \nwere IL-6, TNF-alpha and homocysteine , all of which were determined by \nchemiluminescence using a DPC Immulite ® 1000 instrument (Diagnostic Products \nCorporation, Siemens®, Los Angeles, CA, USA ®). C-reactive protein was determined by the \nlatex turbidimetric immunoassay using a Konelab 60i instrument (Wiener Lab ®, Rosario, \nArgentina). The leukogram was determined by automated counting using the Coulter Gens \nand Coulter STKS instruments (Miami, FL, US A). The lipid profile was determined by \nmeasuring total cholesterol (TC), high-density lipoprotein  cholesterol (HDL-C), low-density \nlipoprotein cholesterol (LDL-C), and triglycerides (TG) using a BT 3000 plus instrument \n(Wiener Lab®, Rosario, Argentina). TC, TG and HDL -C were determined by the enzymatic \nmethod. LDL-C was calculated by the Friedewald formula: LDL-C = total cholesterol – \n(HDL-C + TG/5); there was no TG value higher than 400 mg/dL detected in any sample [22]. \nVCAM was determined by ELISA (R&D System s, Minneapolis, MN, USA). All of these \nvariables were determined immediately be fore the beginning of treatment with the \nmedications and after six months of their use. \nSimilar guidelines for dietary guidance and fo r the practice of physical exercise were \ngiven for both groups. \n\n8 \nThe Kolmogorov-Smirnov test was used to determine the normality of the sample. \nData regarding variables with a normal distribution were analyzed statistically by the unpaired \nt-test for intergroup comparison and by the paired  t-test for intragroup comparisons. In the \nabsence of a normal distribution, data were analyzed statistically by the Mann-Whitney and  \nWilcoxon test for inter- and intragroup compar isons, respectively. The statistical analyses \nwere performed using SPSS 16.0 for Windows so ftware (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) and \nthe GraphPad 5.0 for Windows software (GraphPad Software, San Diego, CA, USA), with the \nlevel of significance set at 5%.  \n \n3. Results  \nPatient age (mean ± SD) was 28.8 +  4.9 years for the LNG-IUS group and 31.4 +  5.8 \nyears for the GnRHa group, with no signifi cant difference between groups (p =.14). \nRegarding the clinical variables investigated (T able 1), no significant change was observed in \neither group between the pre- and post-treatment periods. \nAfter six months of treatment, a significan t reduction in pain score occurred in both \ngroups, from 7.3+1.5 to 1.2+1.75 for the LNG-IUS group and from 7.1+ 1.46 to 0.7+1.37 for \nthe GnRHa group (p<.001), with no significant  difference in improvement between the two \nmedications evaluated (p = .21). \nMean serum marker values did not differ be tween groups before treatment (Table 2). \nThe LNG-IUS group had  a significant reduction in mean serum VCAM and CRP at 6 months \nof treatment (Table 2). Also, during the treatment period, the LNG-IUS group had a \nsignificant reduction of 25.4% in m ean TC levels (basal: 242.3 +\n 82.2 mg/dL vs. 6 months: \n180.8 + 31.6 mg/dL, p = .0007), of 20.8% in mean HDL-C levels (basal: 60.5 +  19.3 mg/dL \nvs. 6 months: 47.9 + 10.8 mg/dL, p = .0048), of 27.2% in mean LDL-C levels (basal: 158.7 +  \n\n9 \n65 mg/dL vs. 6 months: 115.6 +  25.3 mg/dL, p = .0016), and of 25.8% in mean TG levels \n(basal: 115.3 + 75.8mg/dL vs. 6 months: 85.5 + 41.2 mg/dL, p = .0079) (Table 3). \nDuring the treatment period, the GnRHa gr oup had  a signifiicant increase in \nhomocysteine levels (basal: 11.5 +  2.9µMol/L vs. 6 months: 13.1 +  2.6 µMol/L), a decrease \nin mean total leukocyte number (basal: 7500 +  2600 leukocytes vs. 6 months: 6500 +  1800 \nleukocytes, p = .0153) and of mean IL-6 (basal: 2.98 +  1.5 pg/mL vs. 6 months: 2.15 +  0.3 \npg/mL, p = .0087) (Table 2), and no significant ch anges in the remaining markers. Regarding \nlipid values, the GnRHa group showed no signi ficant variation in me an TC, HDL-C, LDL-C \nor TG levels (Table 3). \nComparison of the post-treatment results be tween the two groups revealed that the \nLNG-IUS group had significantly lower le vels of mean TC (LNG-IUS: 180.8 +  31.6 mg/dL \nvs. GnRHa: 223.5 +  58.4 mg/dL, p = .0055), TG (LNG-IUS: 85.5 +  41.2 mg/dL vs. GnRHa: \n149.2 + 76.9 mg/dL, p = .0011), and LDL-C (115.6 + 25.3 mg/dL vs. 138.9 + 42.8 mg/dL, p = \n.0144) than the GnRHa group, with no significant difference between the groups regarding the \nremaining variables (Tables 2 and 3). \n \n4. Discussion \nOur data showed that the us e of the LNG-IUS by women wi th endometriosis resulted \nin a significant reduction in TC, TG, LDL-C and HDL-C levels, as well as a decrease in the \ninflammatory markers VCAM and CRP after si x months of treatment, whereas the use of \nGnRHa (leuprolide) did not promote significant changes in lipid variables after the same \nperiod of time, although it had favorable eff ects on the inflammatory marker IL-6 and \nleukocytes, but unfavorable effects on homocysteine.  \nSex steroids have a marked influence on th e lipid profile, and some alterations can \nhave an impact on atherogenesis. The use of  a LNG-releasing implan t causes a reduction in \n\n10 \nTC, TG, LDL-C and HDL-C in normal women [14-16, 23-25], although other studies have \nonly shown a reduction in TC and HDL-C when compared to women using no hormonal \ncontraceptives [19], with no changes in LDL-C or TG levels. On the other hand, in contrast to \nthe present findings, the use of the LNG-IUS di d not cause significant changes in serum TC, \nTGL, LDL-C or HDL-C concentrations in a normal population or in patients with \nmenorrhagia [18, 26], and, in another study in  normal women who use this method for birth \ncontrol, it caused an increase in HDL-C levels  when compared to women taking no hormonal \ncontraception [27]. \nModifications in lipid profile values are im portant because they increase the risk of \narteriosclerosis and coronary disease. LDL- C plays a particularly important role in \natherogenesis and it is, therefore, the most im portant parameter to be normalized in cases of \ndyslipidemia [28]. Thus, , since LDL-C contribut es to the formation of the atheromatous \nplaque its reduction is clinically important.  \nThe favorable action of the LNG-IUS, with a reduction of LDL-C, is in contrast to the \naction of GnRHa, which had no effect on TC or  LDL-C. Thus, treatm ent with the LNG-IUS \nmay have metabolic advantages in addition to  patient’s acceptance and compliance with its \nprolonged use, as previously reported [16, 29]. The reduction of HDL-C is not desirable from \na metabolic viewpoint, but there is evidence that , after one year of tr eatment, HDL-C levels \ntend to normalize among users of the LNG-IUS [30]. \nWe observed a significant redu ction of mean VCAM and CRP levels in patients using \nthe LNG-IUS, a fact that may support a favor able action of the implant against an  \ninflammatory process. CRP is a sensitive marker of inflammatory activity that has been used \nas an independent risk factor for CVD, especially  coronary artery disease. In the hepatocytes, \nCRP production is regulated by the action of TNF and IL-6 [31]. The LNG-IUS  reduced CRP \n\n11 \nlevels without changing TNF-alpha or IL-6  levels, which regulate its production [32], \nsuggesting a direct hepatic action, perhaps on the reduction of protein synthesis. \nThe metabolic effects of GnRHa, mainly a worsening of the lipid profile, are  related to a \nstate of hypoestrogenism, like that occurring in postmenopausal women [32-34]. However, this \nresult may not have been observed in the present study due to the short period of use of GnRHa. \nIn addition, there was a 14% increase in homocysteine, which has been associated with a more \nfrequent occurrence of atherothrombotic events. Studies on oral contraceptives containing LNG \nfound that there was no change in homocysteinemia [35, 36], a fact that agrees with our findings \nfor the LNG-IUS group, although we do recognize the limitations of this result because we did not \ndetermine the serum levels of folate in either group. \n A reduction of total leukocytes occurred only in the GnRHa group, although this result \nalone, is not of great clinical significance.  \n It may be questioned whether the beneficial effect on lipoprotein levels after the use of \nthe LNG-IUS was simply due to the therapeutic intervention, which involved dietary guidance \nand the practice of physical exercise.  No significant variation in mean body weight was \nobserved in either group, a fact that would be  expected with satisfactory compliance. Thus, \nwe speculate that this effect may be due to a direct action of LNG. A hypothesis would be that \nthis occurs via the mediating role of the hepatic reduction of lipoprotein synthesis and/or \ncatabolism because the reduction occurred in all lipid variables analyzed [37].  \n Thus, the present data permit us to concl ude that the use of the LNG-IUS promoted a \nsignificant reduction in lipoprot eins among women with endometriosis, as well as the \nreduction of some inflammatory markers after si x months of treatment. Obviously, we cannot \npredict the duration of these effects with prolonged treatment courses. However, this \nperspective is favorable because the treatment cl assically used for endometriosis, GnRHa, did \nnot cause significant changes in the lipid variables after the same period of treatment.  \n\n12 \n \nReferences \n[1]   Santanam N, Song M, Rong R, Murphy AA, Parthasarathy S. Atherosclerosis, oxidation \nand endometriosis. Free Rad Res 2002;36:1315-21. \n[2]  Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M, Sacks F, Lepage S, Braunwald E. Elevation of tumor \nnecrosis factor-alpha and increased risk of recurrent coronary events after myocardial \ninfarction. Circulation 2000;101:2149-53. \n[3]  Ridker PM, Rifai N, Stampfer MJ, Hennekens CH. Plasma concentration of interleukin-6 \nand the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men. Circulation \n2000;101:1767-72. \n[4]  Kalu E, Sumar N, Giannopoulos T, et al. Cytokine profiles in serum and peritoneal fluid \nfrom infertile women with and without endometriosis. J Obstet Gynaecol Res 2007;33:490-5. \n[5]  Koga K, Osuga Y, Yoshino O, et al. Elevated interleukin-16 levels in the peritoneal fluid \nof women with endometriosis may be a mechanism for inflammatory reactions associated \nwith endometriosis. Fertil Steril 2005;83:878-82. \n[6]  Barrier BF, Sharpe-Timms KL. Expression of soluble adhesion molecules in sera of \nwomen with stage III and IV endometriosis. J Soc Gynecol Investig 2002;9:98-101. \n[7]  Newby AC. Dual role of matrix metalloproteinases (matrixins) in intimal thickening and \natherosclerotic plaque rupture. Physiol Rev 2005;85:1-31. \n[8]  Chung HW, Lee JY, Moon HS, et al. Matrix metalloproteinase-2, membranous type 1 \nmatrix metalloproteinase, and tissue inhibitor of metalloproteinase-2 expression in ectopic and \neutopic endometrium. Fertil Steril 2002;78:787-95. \n[9]  Verma S, Buchanan MR, Anderson TJ. Endothelial function testing as a biomarker of \nvascular disease. Circulation 2003;108:2054-9. \n\n13 \n[10]  Abrao MS, Podgaec S, Filho BM, Ramos LO , Pinotti JA, de Oliveira RM. The use of \nbiochemical markers in the diagnosis of pelvic endometriosis. Hum Reprod 1997;12:2523-7. \n[11]  Schaefer EJ. Lipoprotei ns, nutrition, and heart diseas e. Am J Clin Nutr 2002;75:191-\n212. \n[12]  Pretta S, Remorgida V, Abbamonte LH,  et al . Atherosclerosis in women with \nendometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;132:226-31. \n[13]  Crook D, Gardner R, Worthington M, Nolan J, Stevenson JC, Shaw RW. Zoladex versus \ndanazol in the treatment of pelvic endometriosis: effects on plasma lipid risk factors. Horm \nRes 1989;32 (Suppl1):157-60. \n[14]  Crook D, Howell R, Sidhu M, Edmonds DK, Stevenson JC. Elevated serum \nlipoprotein(a) levels in young women with endometriosis. Metabolism 1997;46:735-9. \n[15]  Verit FF, Erel O, Celik N. Serum para oxonase-1 activity in women with endometriosis \nand its relationship with the stage of the disease. Hum Reprod 2008;23:100-4. \n[16]  Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS,  et al. Randomized clinical tr ial of a levonorgestrel-\nreleasing intrauterine system and a depot GnRH  analogue for the treatment of chronic pelvic \npain in women with endometriosis. Hum Reprod 2005;20:1993-8. \n[17]  Critchley HO, Wang H, Jones RL, et al. Morphological and functional features of \nendometrial decidualization following long-term intrauterine levonorgestrel delivery. Hum \nReprod 1998;13:1218-24. \n[18]  Nilsson CG, Kostiainen E, Ehnholm C. Serum lipids and high-density-lipoprotein \ncholesterol in women on long-term sustained low-dose IUD treatment with levonorgestrel. Int \nJ Fertil 1981;26:135-7. \n[19]  Morin-Papunen L, Martik ainen H, McCarthy MI, et al . Comparison of metabolic and \ninflammatory outcomes in women who used or al contraceptives and the levonorgestrel-\n\n14 \nreleasing intrauterine device in a gene ral population. Am J Obstet Gynecol 2008; \n199(5):529.e1-529.e10. \n[20]  Al-Omari WR, Nassir UN, Izzat B. Estrogen 'add-back' and lipid profile during GnRH \nagonist (triptorelin) therapy. Int J Gynaecol Obstet 2001;74:61-2. \n[21]  Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2003;101:594-611. \n[22]  Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-\ndensity lipoprotein cholesterol in  plasma, without use of the pr eparative ultracentrifuge. Clin \nChem 1972;18:499-502. \n  [23]  Singh K, Ratnam SS. A study on the effects of Norplant  implantable contraceptive on \nlipid, lipoprotein, and apolipoprotein meta bolism in Singaporean women. Contraception \n1997;56:77-83. \n[24]  Singh K, Viegas OA, Loke D, Ratnam SS. Effect of Norplant-2 rods on liver, lipid and \ncarbohydrate metabolism. Contraception 1992;45:463-72. \n[25]  Singh K, Viegas OA, Loke DF, Ratnam SS. Effect of Norplant implants on liver, lipid \nand carbohydrate metabolism. Contraception 1992;45:141-53. \n[26]  Kayikcioglu F, Gunes M, Ozdegirmen ci O, Haberal A. Effects of levonorgestrel-\nreleasing intrauterine system on glucose a nd lipid metabolism: a 1-year follow-up study. \nContraception 2006;73:528-31. \n[27]  Graff-Iversen S, Tonstad S. Use of progestogen-only contracep tives/medications and \nlipid parameters in women age 40 to 42 years:  results of a population- based cross-sectional \nNorwegian Survey. Contraception 2002;66:7-13. \n[28]  Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in \nAdults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education \nProgram (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood \nCholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97. \n\n15 \n[29]  Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, et al . A 3-year follow-up of women with \nendometriosis and pelvic pain users of the levo norgestrel-releasing intrauterine system. Eur J \nObstet Gynecol Reprod Biol 2009;143:128-9. \n[30]  Ng YW, Liang S, Singh K. Effects of Mirena (levonorgestrel-re leasing intrauterine \nsystem) and Ortho Gynae T380 intrauterine copper device on lipid metabolism--a randomized \ncomparative study. Contraception 2009;79:24-8. \n[31]  Jialal I, Devaraj S, Venugopal SK. C-reactive protein: risk marker or mediator in \natherothrombosis? Hypertension 2004;44:6-11. \n[32]  Campos H, McNamara JR, Wilson PW, Ordovas JM, Schaefer EJ. Differences in low \ndensity lipoprotein subfractions and apolipopr oteins in premenopausal and postmenopausal \nwomen. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:30-5. \n[33]  Granfone A, Campos H, McNamara JR, et al. Effects of estrogen replacement on plasma \nlipoproteins and apolipoprotei ns in postmenopausal, dyslipidemic women. Metabolism \n1992;41:1193-8. \n[34]  Walsh BW, Schiff I, Rosner B, Greenberg L, Ravnikar V, Sacks FM. Effects of \npostmenopausal estrogen replacement on the concentrations and metabolism of plasma \nlipoproteins. N Engl J Med 1991;325:1196-204. \n [35]  Merki-Feld GS, Imthurn B, Keller PJ. Effects of two oral contraceptives on plasma \nlevels of nitric oxide, homocysteine, and lipid metabolism. Metabolism 2002;51:1216-21. \n[ 3 6 ]   S e e g e r  H ,  P e t e r s e n  G ,  S c h u l t e - W i n t rop E, Teichmann AT, Mueck AO. Effect of two \noral contraceptives containing ethinylestrad iol and levonorgestrel on serum and urinary \nsurrogate markers of endothelial function. Int J Clin Pharmacol Ther 2002;40:150-7. \n[37]  Chan DC, Barrett PH, Watts GF. Lipopr otein kinetics in the metabolic syndrome: \npathophysiological and therapeuti c lessons from stable isotope  studies. Clin Biochem Rev \n2004;25:31-48.","source_license":"CC0","license_restricted":false}