{"paper_id":"2dfd97ce-6007-418c-9dfc-4c7e5958a96d","body_text":"www.dermatologiepropraxi.cz  / Dermatol. praxi 2016; 10(3): 141–143 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 141\nSDĚLENÍ Z PRAXE\nkožní endometrióza\nSPLŇTE SI S NÁMI\nSVŮJ SEN O IDEÁLNÍ\nDOVOLENÉ!\nAŤ UŽ SNÍTE O ČEMKOLIV!\nKR T ravel, s.r .o.\ncestovní agentura\n+420 739 702 982\ninfo@krtravel.cz\nwww.krtravel.cz\nKožní endometrióza\nMUDr. Lukáš Meričko, MUDr. Tomáš Tichý\n1Klinika chorob kožních a pohlavních, Fakultní nemocnice Olomouc\n2Ústav klinické a molekulární patologie, Fakultní nemocnice Olomouc\nEndometrióza patří mezi benigní onemocnění vyskytující se běžně u žen v reprodukčním věku a je definována přítomností \nendometriální tkáně (žláz a/nebo stromatu) implantované v jakékoliv lokalizaci mimo dutinu děložní. Hlavními symptomy jsou \nchronická bolest podbřišku během menstruace a neplodnost. Léčba zahrnuje chirurgický výkon a medikamentózní, převážně \nhormonální terapii. Článek popisuje případ 41leté pacientky s raritní kožní lokalizací endometriózy v oblasti pupku, která se \nvyskytuje v méně než 1 % všech případů endometriózy, v náhodné koincidenci s maligním melanomem.\nKlíčová slova: endometrióza, kožní endometrióza, tumor oblasti pupku.\nCutaneous endometriosis\nEndometriosis is an benign disease that commonly occurs in women of reproductive age, and is defined as the presence of \nnormal endometrial tissue (glands and/or stroma) abnormally implanted in locations other than the uterine cavity. The main \nsymptoms are chronic pelvic pain during menstruation, and infertility. Treatment includes chirurgical surgery and pharma-\ncological, mainly hormone therapy. The article describes casuistic of 41-year-old woman with a rare umbilikal cutaneous \nlocalization of endometriosis, which occurs in less than 1% of all cases of endometriosis, and in random coincidence with \nmalignant melanoma.\nKey words: endometriosis, cutaneous endometriosis, umbilical tumor.\nEndometrióza je chronické onemocnění cha-\nrakterizované přítomností funkční endometriální \ntkáně, tj. žlázek a/nebo stromatu, mimo dutinu \nděložní.  Je třetím nejčastějším gynekologickým \nonemocněním, postihujícím převážně 2–10 % žen \nve fertilním věku. Až 40 % neplodnosti u žen je \npřičítáno právě tomuto onemocnění. Jsou však \npopisovány i případy endometriózy u postme-\nnopauzálních žen či dokonce u mužů (1). Přesná \nprevalence onemocnění se však odhaduje těžko, \nprotože velké procento nemocných žen bagateli-\nzuje příznaky a přichází k vyšetření až v pozdějších \nfázích. Poprvé toto onemocnění popsal v roce \n1860 Karel Rokitanský – vídeňský patolog, profesor \nanatomického ústavu a rodák z Hradce Králové \n(2, 3). Název onemocnění se používá až od roku \n1927 , kdy John A. Samson použil poprvé termín \nendometrióza a také jako první popsal etiopato-\ngenezi na bázi retrográdní menstruace (4).\nEtiopatogeneze\nOnemocnění je benigní, chronické a multi-\nfaktoriální. K nejvýznamnějším rizikovým fakto-\nrům patří časná menarche (před 1 1. rokem věku), \nkrátký menstruační cyklus, silná menstruace, \nnuliparita, vrozené anomálie Müllerových vý-\nvodů. K dalším rizikovým faktorům, s již menší \nasociací, patří ryšavé vlasy, infertilita, nižší váha \npři porodu, výskyt endometriózy u příbuzných \nprvní linie, zvýšený přísun alkoholu a  kávy, \nhypotyreóza, hypertyreóza, některá imunitní \nonemocnění (revmatoidní artritida, systémo-\nvý lupus erythematodes, sclerosis multiplex). \nNaopak mezi protektivní faktory se řadí kojení, \nmultiparita, kouření, vyšší BMI, cvičení, dieta se \nzvýšeným příjmem zeleniny a ovoce. Přesto, že \nje endometrióza známa déle než 150 let a bylo \npopsáno několik teorií týkající se její patogene-\nze, bývá označována jako „enigmatic disease“, \ntedy „mysteriózní onemocnění“. První teorie, \npopsaná Samsonem, se opírá o tzv. retrográd-\nní menstruaci – transport buněk endometria \npřes vejcovod až na ovarium, do malé pánve \na  peritoneum. Rozsev částeček endometria \nkrví cestou vejcovodu je považován dosud za \njeden z nejdůležitějších patologických procesů \nu tohoto onemocnění. Je prokázáno, že téměř \nkaždá žena prodělává retrográdní menstruaci \n(5), ale k rozvoji endometriózy jsou zapotřebí \ndalší faktory. Mayerova metaplastická teorie \npopisuje vznik endometriózy metaplazií z de-\ndiferencovaných buněk v peritoneální dutině \n(6). Halbanova teorie klade důraz na diseminaci \nbuněk endometria hematogenní čí lymfogenní \ncestou, eventuálně autoimplantací při operacích \n(7). Další teorie popisuje diferenciaci kmenových \nbuněk v kostní dřeni. Na vývoji onemocnění se \npodílejí i genetické a imunitní faktory.\nKORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Lukáš Meričko, mericko.lukas@fnol.cz\nKlinika chorob kožních a pohlavních \nFN Olomouc I. P . Pavlova 6, 779 00 Olomouc \nCit. zkr: Dermatol. praxi 2016; 10(3): 141–143\nČlánek přijat redakcí: 1. 4. 2016\nČlánek přijat k publikaci: 26. 4. 2016\n\nDERMATOLOGIE PRO PRAXI  / Dermatol. praxi 2016; 10(3): 141–143 / \nwww.dermatologiepropraxi.cz142\nSDĚLENÍ Z PRAXE\nk ožní endometrióza\nKlinické příznaky\nDominantními klinickými projevy jsou cyk -\nlicky vázané bolesti břicha, dysmenorea a in -\nfertilita. Další příznaky bývají variabilnější podle \npočtu a hlavně lokalizace ložisek endometriózy \n(tabulka 1). Podle lokalizace se endometrióza dělí \nna genitální a extragenitální. Genitální forma \nmůže postihovat ovarium, vejcovod, děložní \nvazy, Douglasův prostor, peritoneum a myomet-\nrium (adenomyomatóza); extragenitální orgány \npostižené endometriózou mohou být rectosig -\nmoideum, umbilicus, hráz, apendix, močovod, \ndno pánevní, plíce aj. Kromě srdce a mozku byly \npopsány případy endometriózy prakticky všech \norgánů těla.\nDiagnostika se opírá o pečlivou anamnézu \nvčetně gynekologické, se zaměřením na cyklic-\nky vázané bolestivé symptomy, dále o fyzikální \nvyšetření doplněné o zobrazovací metody, ze -\njména ultrasonografii a magnetickou rezonan -\nci, eventuálně diagnostickou laparoskopii. Ta \numožňuje mj. odběr tkáně k histologickému \nvyšetření, které přispěje k definitivní diagnóze. \nLaboratorní metody se zaměřují na abnormality \nhormonálního spektra i dalších parametrů (lep -\ntin, Ca – 125, Ca 19–9, anti-fosfolipidové a kardio-\nlipidové protilátky, růstové faktory - epidermální, \nfibroblastický, IL-6, TNF) (8).\nTerapie\nZákladem terapie je chirurgická interven -\nce s odstraněním ložisek endometriózy. Další \nmožností je medikamentózní terapie, která \ndoplňuje chirurgickou léčbu, nebo se zahajuje \njako primární v případě nemožnosti provedení \nchirurgického výkonu, např. při mnohočetných \na difuzních ložiscích, při neúspěšné chirurgické \nintervenci, v koincidenci extragenitální a geni -\ntální endometriózy a při recidivě onemocnění. \nK základním medikamentům patří hormonální \nantikoncepce (COC), progesteron, Gn-RH agonis-\nti a antagonisti a danazol – syntetický steroidní \nhormon, inhibitor hypofyzárních gonadotro -\npinů. Léčba by měla zahrnovat i terapii bolesti \na řešení infertility včetně asistované reprodukce.\nPopis případu\nNynější onemocnění:  41letá žena byla \nodeslaná k  dermatologickému vyšetření na \nnaše pracoviště pro 2 roky trvající, pozvolna \nse zvětšující útvar v oblasti pupku. Projev byl \nněkdy bolestivý, nepravidelně (jednou za 2–4 \nměsíce) docházelo ke spontánní perforaci a vý -\nronu tmavohnědé tekutiny, vždy v návaznosti na \nmenstruační cyklus, v období menses. Pacientka \nbyla odeslána z onkologické ambulance, kde \nbyla dispenzarizovaná pro maligní melanom \nv anamnéze. Ten byl diagnostikován ve spádové \nkožní ambulanci asi 2 měsíce před příchodem \npacientky k nám. Jednalo se o histologicky ve -\nrifikovaný, superficiálně se šířící melanom (SSM) \nna pravé hýždi, Breslow 0,35 mm. Do měsíce \nbyla provedena reexcize s bezpečnostním le -\nmem 0,5 cm, bez nálezu nádorové tkáně. Několik \nměsíců před zjištěním maligního melanomu si \npacientka nechala odstranit asi 40–50 kožních \nprojevů včetně névů v soukromém laserovém \npracovišti, s rekurencí 2 névů v jizvě.\nRodinná anamnéza byla nevýznamná, kož -\nní onemocnění či melanom se v rodině nevy -\nskytují. V  osobní anamnéze pacientka udávala \narteriální hypertenzi v léčbě a polinózou, bez \ndalších vážnějších onemocnění. V  alergologic-\nké anamnéze uváděla pacientka přecitlivělost \nna pyl, prach a penicilinová antibiotika. Pokud \njde o  farmakologickou anamnézu , pravidel-\nně dlouhodobě užívá Valsacor, Loradur Mite, \nHipress, Moxostad, Kalium chloratum. Z  gyne-\nkologické anamnézy: menarche ve 12 letech, \nprimigravida, primipara, cyklus pravidelný. \nDysmenoreu, dyspareunie, menoragie ani me -\ntroragie pacientka neuváděla.\nPři klinickém vyšetření  byl zjištěn um -\nbilikálně palpačně tuhý útvar vel 1× 1× 1 cm, \nexofyticky rostoucí, lehce narůžovělé barvy, \ntoho času nebolestivý, bez známek hemoragie \n(obrázek 1). Na kůži trupu a končetin vícečetné \ndrobné pigmentové névy, dermatoskopicky \ns mírnými známkami dysplazie, dále četné po -\nvrchové jizvy po odstranění cca 40 névů laserem \nv privátním zařízení, v dekoltu 2 rekurentní névy \nv těchto jizvách.\nZe zobrazovacích vyšetření  pacientka \npodstoupila RTG srdce a plic a UZ inguinálních \nuzlin, bez nálezu patologie, UZ břicha prokázal \ncholecystolitiázu, bez vztahu ke sledovanému \nonemocnění, a dále v oblasti pupku poměrně \nohraničenou, nehomogenně echogenní forma-\nci, velikosti 9× 10 mm, s vaskularizací, dorsálně \ns těsným vztahem ke stěně břišní, bez zřetelné \nkomunikace se střevem.\nPacientce byl následně tento útvar v umbili-\nkální krajině excidován spolu s dvěma rekurent-\nními névy v dekoltu.\nHistologické vyšetření  útvaru z  pup -\nku popisuje polypoidní kožní excizi velikosti \n19 × 10 × 10 mm, s ložiskem endometriózy a bu-\nněčnou fibrózou, v okolí endometriálních žlázek \nlymfocytární infiltráty a siderofágy (obrázek 2).\nDiagnóza byla uzavřena jako umbilikální kož-\nní endometrióza. Pacientka byla odeslána na \ngynekologické vyšetření k došetření možného \nvýskytu ložisek endometriózy v dutině břišní, \nta však zatím neprokázána. Vzhledem k nepří -\ntomnosti dalších ložisek endometriózy nebylo \nzapotřebí medikamentózní terapie, chirurgická \nléčba byla v tomto případě kurativní.\nPro anamnézu maligního melanomu je \npacientka nadále sledovaná na onkologické \nambulanci s pravidelnými ročními kontrolami, \nvčetně vyšetření UZ břicha, RTG srdce a plic \nTab. 1. Frekvence symptomů u pacientek s endo-\nmet ri ózou \nDysmenorea 82 %\nDyspareunie 48 %\nChronické cyklické bolesti břicha 38 %\nInfertilita 27 %\nObstipace 37 %\nBolesti v jizvě 8 %\nBolesti při defekaci 5 %\nRektální krvácení 2 %\nTenesmus 2%\nObr. 1. Lokální nález, umbilikální nodulus velikosti \n1 × 1 cm\nObr. 2. Histopatologické vyšetření, barvení hematoxy-\nlin – eozinem, zvětšení 40 × \n\n\nwww.dermatologiepropraxi.cz\n /  D ermatol. praxi 2016; 10(3): 141–143  /  D ERMATOLOGIE PRO PRAXI 143\nSDĚLENÍ Z PRAXE\nk ož ní endometrióza\na laboratorních parametrů. Pokračuje také dis -\npenzarizace v gynekologické ambulanci a na \nnašem pracovišti, včetně vyšetření digitálním \ndermatoskopem.\nDiskuze\nEndometrióza je velice časté gynekologické \nonemocnění s raritním výskytem na kůži, kde \nse popisuje v přibližně 0,5–1  %  všech případů \nendometriózy (9). Nejčastější kožní lokalizací je \noblast pupku, dále v jizvách po abdominálních \noperacích – po sectio caesarea, po laparosko -\npických, převážně gynekologických operacích, \na na perineu. I když ložisko endometriózy může \nbýt kdekoliv na kůži, popisuje se klesající čet -\nnost výskytu s narůstající vzdáleností od uteru. \nAž 15  %  kožní endometriózy má koincidenci \ns genitální endometriózou (10). Klinicky se kožní \nendometrióza vyskytuje jako nodulus velikos -\nti kolem 0,5–2,5  c m, intermitentně namodralé \nbarvy s hemoragií, někdy může mít barvu kůže. \nSubjektivně bývá bolestivý, nebo zcela asympto-\nmatický. Ložisko bývá hormonálně dependentní \na může prodělávat stejný menstruační cyklus \njako endometrium v děložní dutině (1 1).\nV diferenciální diagnostice kutánní endo -\nmetriózy je třeba pomýšlet na další benigní kožní \nnodulární útvary, jako je pyogenní granulom, \nlipom, dermatofibrom, dermoidní cysta, keloidní \njizva, trombotizovaný hemangiom, hernie, z ma-\nligních lézí pak zejména na nodulární maligní \nmelanom a tzv. Sister Mary’s Joseph nodule – \numbilikální kožní metastázu karcinomu malé \npánve a břicha.\nU čistě kožní lokalizace endometriózy se \npopisuje méně častý výskyt bolestí břicha, který \nje naopak dominantním příznakem klasické en-\ndometriózy. Také další celkové příznaky a kom-\nplikace včetně infertility jsou výrazně méně \nčasté. Chirurgická terapie je často dostačující \na plně kurativní. Asi nejzávažnější komplika -\ncí kožní endometriózy je 1% riziko maligního \nzvratu v adenokarcinom, eventuálně „clear cell“ \nkarcinom (12).\nZávěr\nČlánek popisuje případ pacientky s raritně \nse vyskytující kožní umbilikální endometriózou. \nCílem sdělení je upozornit na toto onemocnění, \nzejména v rámci diferenciální diagnostiky aty -\npických útvarů v oblasti pupku, jizev po břiš -\nních operacích a na perineu. Ke stanovení dia -\ngnózy endometriózy mohou významně přispět \ncyklické změny útvaru s hemoragií, podobně \njako u naší pacientky, kde bylo s ohledem na \nanamnézu maligního melanomu pomýšleno \nv první fázi na tuto malignitu. Dalším záměrem \nje upozornit na nutnost mezioborové spolu -\npráce, v tomto případě dermatologa s gyne -\nkologem.\nLITERATURA\n1. Martin JD Jr, Hauck AE. Endometriosis in the male. Am Surg. \n1985; 51(7): 426–430.\n2. Batt RE . A history of endometriosis. London. Springer. \n2011: 13–38.\n3. Benagiano G, Brosens I. Who identified endometriosis? Fer-\ntil Steril. 2011; 95: 13–16.\n4. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstru-\nal dissemination of endometrial tissue into the peritoneal ca-\nvity. Am J. Obstet Gynecol. 1927; 14: 422–469.\n5. Sasson I E and Taylor HS. “Stem cells and the pathogenesis \nof endometriosis,” Annals of the New York Academy of Sci -\nences, 2008; 1127: 106–115.\n6. Burney RO, Giudice LC. Pathogenesis and pathophysiology \nof endometriosis. Fertil. Steril. 2012; 98 (3): 511–519.\n7. Halban J. Hysteroadenosis metastica (die lymfogene ge -\nnes dersog. Adenofibromatosis hetertopica). Wein Klin Wo -\nchenschr. 1924; 37: 1205.\n8. Fassbender A, Burney RO, Dorien FO, D’Hooghe T, Giudi -\nce L. Update on Biomarkers for the Detection of Endometrio -\nsis. BioMed Research International. 2015; 14: 6–10.\n9. Agarwal A, Fong YF. Cutaneous endometriosis. Singapore \nMed J. 2008; 49(9): 704–709.\n10. Dadhwal V, Gupta B, Dasgupta C, Shende U, Deka D. Pri -\nmary umbilical endometriosis: a rare entity. Arch Gynecol \nObstet. 2011; 283(1): 119–120.\n11. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, \nD’Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap \nA, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W. ESHRE guide-\nline: management of women with endometriosis. Hum Re -\nprod. 2014; 29(3): 400–412.\n12. Melin A, Sparen P , Bergqvist A. The risk of cancer and the \nrole of parity among women with endometriosis. Human \nReprod 2007; 22(1): 27–28.\nSACZ1650043_SKK_185x40.indd   1 25.02.16   13:55","source_license":"CC0","license_restricted":false}