{"paper_id":"286d6f3c-8836-4634-b8d4-706784bac16b","body_text":"Originalien\nJ.Gynäkol.Endokrinol.AT2020·30:90–96\nhttps://doi.org/10.1007/s41974-020-00135-x\nOnlinepubliziert:28.April2020\n©Der/dieAutor(en)2020\nEliana Montanari1,2 · Martino Rolla3 · Gernot Hudelist1\n1 Klinisch-wissenschaftlichesEndometriosezentrum,AbteilungfürGynäkologie,Krankenhausder\nBarmherzigenBrüderWien,Wien,Österreich\n2 UniversitätsklinikfürFrauenheilkundeWien,Wien,Österreich\n3 DepartmentofGynecologyandObstetrics,UniversityofParma,Parma,Italien\nEndometriosediagnostik mittels\nVaginalultraschall – eine\nÜbersicht\nEinleitung\nEndometriose ist eine häufige benigne\nErkrankung, welche Infertilität sowie\nverschiedene Symptome wie chroni-\nscheUnterbauchschmerzen,ausgeprägte\nDysmenorrhö, Dyschezie, Dysurie und/\noderDyspareunieverursachenkann.Die\nVerzögerung der adäquaten Diagnose\nbeträgt im mitteleuropäischen Raum\nbis zu 10 Jahre [1, 2]. Bei Patientinnen\nmit entsprechender Symptomatik stellt\ndie transvaginalsonographische (TVS)\nDarstellung der Beckenorgane neben\nPalpation und Spiegeluntersuchung ei-\nne Untersuchungsmethode erster Wahl\ndar. Die TVS ist allgemein verfügbar,\nkosteneffektiv, hoch aussagekräftig in\nBezug auf tief infiltrierende Endome-\ntriose (TIE) und ovarielle und uterine\nEndometriose (Adenomyose) und nicht\ninvasiv [3]. Optional kann bei TIE eine\nMagnetresonanztomographie (MRT) als\nweiterführende Untersuchung durchge-\nführt werden, wobei beide Methoden\nähnliche Genauigkeiten aufweisen [3].\nWesentlich ist, dass es sich sowohl bei\nder TVS als auch bei der MRT um\nnichtdigitalisierte, untersucherabhängi-\nge Verfahren handelt.\nAdenomyose\nZur sonographischen Beurteilung des\nMyometriums hinsichtlich der Ade-\nnomyose sollten die von der MUSA-\nGruppe(MorphologicalUterusSonogra-\nphic Assessment Group) veröffentlich-\nten Kriterien zur Anwendung kommen\n[4]. Sonographisch darstellbare Ver-\nänderungen, welche auf das Vorliegen\neiner Adenomyose hindeuten, können\neine Verbreiterung des Myometriums\nmit einer ausgeprägten Asymmetrie der\nUterusvorderwandund-hinterwandund\ndastypischeArtefakteiner„fächerförmi-\ngen“Schattenbildungsein( . Abb. 1;[4]).\nWeitere charakteristische Zeichen sind\nein „Striae“-artiges dopplersonographi-\nsches Perfusionsmuster, hyperechogene\nsubendometriale Linien und Knospen,\nmyometrane Zystenbildung oder hyper-\nechogene Inseln oder eine – vor allem\nmitdreidimensionalem(3D)Ultraschall\nin der Koronarebene gut darstellbare\n– irreguläre oder unterbrochene Junk-\ntionalzone [4, 5]. Bei Vorliegen einer\nAdenomyose wird zwischen einer diffu-\nsenForm,welcheüber50%desgesamten\nMyometriumsbetrifft,undeinerfokalen\nForm unterschieden, bei welcher nur\neineoderauchmehrereStellendesMyo-\nAbb. 1 9 Adeno-\nmyoseinderTrans-\nvaginalsonographie\nmetriums, aber insgesamt weniger als\n50% des Myometriums involviert sind\n[4].VoneinerlokalenAdenomyoseabzu-\ngrenzen sind die selten vorkommenden\nAdenomyosezysten, auch Adenomyo-\nme genannt, welche histologisch eine\nzusätzliche kompensatorische Hypertro-\nphie des benachbarten Myometriums\nund flüssigen Inhalt aufweisen [4].\nAdhäsionen und Endometriose\nim Bereich des Peritoneums\nAdhäsionen im kleinen Becken können\nmittels TVS nur selten direkt darge-\nstelltwerden,z.B.alsvonGewebssepten\ndurchzogene pelvine Flüssigkeitsan-\nsammlung („flapping sail sign“; [ 6]).\nZu indirekten Zeichen („soft marker“)\nuteriner Adhäsionen zählen ein fixier-\nter, retrovertierter, retroflektierter Ute-\nrus („Question-mark“-Uterusform; [7]).\nWeiters kann durch vorsichtigen Druck\n90 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 3 · 2020\n\nAbb. 2 9 Endometriose\ndesOvarsmittypischer\n„groundglassappearan-\nce“(a)unddopplersono-\ngraphischeDarstellung( b)\nAbb. 3 8 DezidualisiertesEndometriommitmehrerenkleinenpapillärenFortsätzen( dünne Pfeile)sowieeinemgrößeren\npapillärenFortsatz( breiter Pfeil;a),welcherinderdopplersonographischenDarstellungvaskularisiertist( b)\nmit der Vaginalsonde und ggf. mittels\nzusätzlicher Palpation von abdominal\nversucht werden, diverse Organe bzw.\nStrukturen zueinander zu verschieben\nunddadurchihreMobilitätzubeurteilen\n(„sliding sign“;[8]). Retrouterine zuein-\nander adhärente Endometriome bzw.\nOvarien werden als „kissing ovaries“\nbezeichnet [9]. Das Vorliegen solcher\n„kissing ovaries“ zeigt eine Assoziation\nmit konkomitanter TIE [9]. Adhäsio-\nnen zwischen Uterus und Darm können\nals negatives „sliding sign“ zur Dar-\nstellung kommen [10]. Diese Methode\nkann auch angewandt werden, um die\nVerschieblichkeit zwischen Uterus und\nHarnblase zu testen, welche bei Adhä-\nsionen zwischendiesenbeidenOrganen\nnicht gegeben ist [10, 12].\nEndometriosezysten des Ovars\nVon den verschiedenen Erscheinungs-\nformen der Endometriose werden im\nRoutineultraschall am häufigsten ein-\noderbeidseitigauftretendeEndometrio-\nsezystenimBereichdesOvarsdetektiert.\nTypischerweise zeigen diese Zysten eine\nhomogene „Ground-glass“-Echogenität\nund sind meist einkammerig, können\naber auch bis zu 4 Kammern aufweisen\n(. Abb. 2a). Im Farbdoppler ist eine feh-\nlende oder geringe Vaskularisation der\nZystenwand typisch für Endometriome\n(. Abb. 2b).ImInnerenderEndometrio-\nsezyste können randständige echoreiche\nAnteile zu sehen sein. Im Gegensatz\nzu papillären Fortsätzen bei Neopla-\nsien erscheinen diese im Farbdoppler\nnicht vaskularisiert und entsprechen\namorphem Inhalt bzw. Detritus [5].\nIm Gegensatz zur Prämenopause\nweisen Endometriosezysten nach der\nMenopause häufiger papilläre Fortsätze\nauf, sind öfters mehrkammerig und der\nZysteninhalt erscheint häufiger anecho-\ngen oder von gemischter Echogenität\n[13]. Außerdem besteht bei Vorliegen\neiner „Ground-glass“-Echogenität, die\nbeiprämenopausalenFrauentypischfür\nEndometriome ist, bei postmenopausa-\nl e nF r a u e nh ä u fi ge i nM a l i g n o m[14].\nPapilläre Fortsätze sollten mittelsDopp-\nlersonographie weiter abgeklärt werden\nund bei atypischem Erscheinungsbild\nbzw. Detektion von M-Kriterien nach\nIOTA sollte eine operative Abklärung\nerfolgen [5].\nWährend der Schwangerschaft ist die\nDezidualisierung von Endometriomen\nmöglich, wodurch diese in der TVS\nvaskularisierte papilläre Fortsätze auf-\nweisen, was die Differenzialdiagnose zu\nMalignomen erschwert ( . Abb. 3a, b;\n[15, 16]). Im Gegensatz zu malignomas-\nsoziierten papillären Fortsätzen weisen\ndezidualisierte Endometriome papilläre\nStrukturenmitreinrundlicherFormund\nglatter Kontur auf und zeigen eine Re-\ngression im Laufe der Schwangerschaft\nund Postpartalperiode [15]. Zusätzlich\ntrittbeidezidualisiertenEndometriomen\nkein Aszites auf [15, 16]. Bei Verdacht\nauf ein dezidualisiertes Endometriom\nin der Schwangerschaft ist eine weitere\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 3 · 2020 91\n\nEvaluierung durch einen Experten bzw.\n„expert sonographer“ ratsam.\nBeiDetektioneinesEndometriomsist\neineweiterführendesonographischeAb-\nklärunghinsichtlichdesVorliegenseiner\nTIE empfohlen, da Endometriosezysten\ndesOvars in20% derFälle mit tiefinfil-\ntrierenden Läsionen assoziiert sind [17,\n18].\nTief infiltrierende Endometriose\n(TIE)\nBei der TIE handelt es sich um Läsio-\nnenmitInfiltrationvondiversenBecken-\norganen wie Harnblasenwand, Rektum\noder Colon sigmoideum, Sakrouterinli-\ngamenten(SUL),VaginalwandoderSep-\ntum rectovaginale [19].\nEmpfehlenswert ist die systemati-\nsche Darstellung der Strukturen im\nkleinen Becken. Diesbezüglich wurden\nim Jahr 2016 im Konsensuspapier der\nIDEA-Gruppe (International Deep En-\ndometriosis Analysis Group) sowohl\nder Untersuchungsgang als auch sono-\ngraphische Kriterien für TIE detailliert\nbeschrieben [12]. Das vordere Kompar-\ntiment beinhaltet die Harnblase, den\nuterovesikalen Raum und die Urete-\nren [12]. Die Evaluierung der Harn-\nblasenwand erfolgt bei leicht gefüllter\nHarnblase.DieTIEderHarnblasenwand\nerscheint sonographisch typischerweise\nals ein rundlicher, isoechogener Kno-\nten, welcher zystische Areale beinhalten\nkann. ImBereichderPlicavesicouterina\nzeigt sich die Harnblasenwand regulär\noderirregulärbegrenzt(\n. Abb. 4a, b;[12,\n20]). Am häufigsten sind Endometrio-\nseherde der Harnblase im Bereich der\nHinterwand zu finden, gefolgt von der\nHarnblasenbasis [21]. In einer Metaana-\nlyse aus dem Jahr 2015 lag die gepoolte\nSensitivität der TVS zur Detektion von\nEndometrioseherden im Bereich der\nHarnblase bei 62% und deren Spezifität\nbei 100%, wobei einzelne Studien eine\nSensitivität von bis zu 100% zeigten\n[22]. Additiv können vesikouterine Ad-\nhäsionensichtbarsein(negatives„sliding\nsign“)bzw.beschriebenwerden[ 12].Die\nVisualisierung des pelvinen Abschnitts\nder Ureteren von deren Einmündung in\ndie Harnblase bis circa 2–3cm kranial\nder Kreuzung mit der A. uterina mittels\nZusammenfassung · Abstract\nJ.Gynäkol.Endokrinol.AT2020·30:90–96 https://doi.org/10.1007/s41974-020-00135-x\n©Der/dieAutor(en)2020\nE. Montanari · M. Rolla · G. Hudelist\nEndometriosediagnostik mittels Vaginalultraschall – eine\nÜbersicht\nZusammenfassung\nEndometriose ist einehäufigebenigne\nErkrankung, welche Infertilität und\nverschiedeneSymptomewiechronische\nUnterbauchschmerzen,Dysmenorrhö,Dys-\nchezie,DysurieundDyspareunieverursachen\nkann.Häufigsindoberflächlicheperitoneale\nLäsionenoder Endometriosezystendes\nOvars zufinden,es könnenaberbeitief\ninfiltrierenderEndometriose (TIE) auch\nOrgane wieHarnblase,Ureteren,Darm,\nVagina,SakrouterinligamenteoderSeptum\nrectovaginaleinfiltriertsein.Nebender\nPalpationundSpiegeluntersuchungstellt\ndietransvaginaleSonographie(TVS)eine\nakkurateundleichtverfügbareMethodezur\nDiagnosederTIE,ovariellenEndometriose\nundAdenomyosedar.\nSchlüsselwörter\nTief infiltrierende Endometriose (TIE) ·\nAdenomyose · Endometriosezyste ·\nTransvaginalsonographie(TVS)·Diagnose\nDiagnosis of Endometriosis by Transvaginal Sonography—An\nOverview\nAbstract\nEndometriosisisacommonbenigndisease\npotentiallycausinginfertilityandvarious\nsymptomssuchas chronic abdominal\npain,dysmenorrhea,dyschezia,dysuria\nand dyspareunia. Frequently, superficial\nperitoneallesionsor endometriomascan\nbefound, butincaseofdeepinfiltrating\nendometriosis(DE),variousstructuresand\norganssuchastheurinarybladder,ureters,\nbowel,vagina,uterosacralligamentsorthe\nrectovaginalseptummaybe infiltrated.\nBesidespalpationandspeculumexamination,\na transvaginalsonography(TVS) should\nalwaysbecarriedout,whichprovidesagood\ndiagnosisandpreoperativeevaluation.Due\ntoitswideavailabilityandcost-effectiveness,\nitisconsideredasthe first-lineimaging\ntechniqueinthediagnosisofendometriosis.\nKeywords\nDeependometriosis(DE)·Adenomyosis·\nEndometrioticcyst·Transvaginalsonography\n(TVS)·Diagnosis\nTVS ist ebenso möglichund kann frühe\nFormen der TIE-assoziierten Ureteren-\nobstruktion zeigen [23, 24], soll jedoch\nnicht dieroutinemäßige sonographische\nKontrolle der Nieren ersetzen, um eine\nHydronephrose auszuschließen [25].\nIm hinteren Kompartiment können\ndie Sakrouterinligamente (SUL), die\nVagina, das Septum rectovaginale, das\nanteriore Rektum, der rektosigmoida-\nle Übergang sowie das Sigma sono-\ngraphisch beurteilt werden [ 12]. Die\nMukosa und Submukosa der norma-\nlen Darmwand stellt sich als echoreiche\nSchicht dar, während die Lamina mus-\ncularis propria echoarm erscheint. Tief\ninfiltrierende Endometrioseherde, wel-\nche den Darm betreffen, können als\nhypo- bzw. anechogene Verdickungen\nim Bereich der Lamina muscularis pro-\npria oder als hypoechogene Knoten\nin diesem Bereich dargestellt werden\n(\n. Abb. 5a, b;[12, 26]).Eine rezente Stu-\ndiezeigteinesteileLernkurve vonca.40\nsupervidierten TVS-Untersuchungen in\neinem Endometriosezentrum bei einer\nnotwendigen Prävalenz der Erkrankung\nvonetwa20%[ 11].DieseLäsionenkön-\nnen verschiedene Formen aufweisen,\nz.B. als Knoten mit einem länglichen\nAusläufer oder bei Vorhandensein von\nAdhäsionenundEinziehungenals„Indi-\nanheaddresssign“inErscheinungtreten\n[12]. Kolorektale Endometrioseherde\ntretenentweder isoliertaufoderaberals\nmultifokale bzw. multizentrische Herde.\nAus diesemGrund ist es wesentlich, alle\neinsehbaren Darmabschnitte zu unter-\nsuchen. Eine zusätzlich durchgeführte\nMRTkannzurDarstellunghöherlokali-\nsierter Endometrioseherde im Rahmen\ne i n e rm u l t i f o k a l e no d e rm u l t i z e n t r i -\n92 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 3 · 2020\n\nschen Darmbeteiligung herangezogen\nwerden [27]. Eine Metaanalyse aus dem\nJahr 2016 konnte zeigen, dass die ge-\npoolteSensitivitätderTVSzurDetektion\nvon Darmendometrioseherden im Be-\nreich des kleinen Beckens bei 91% liegt\nund deren Spezifität bei 97% [28]. Zur\nsonographischen Evaluierung des Gra-\ndes einer Darmstenose bei TIE kann\ndie Füllung des Rektums mit steriler\nKochsalzlösung mithilfe eines Katheters\nhilfreich sein [29–31].\nWeitere Strukturen wie die SUL kön-\nn e ni nd e rT V Sn u rb e ip a t h o l o g i s c h e n\nVeränderungen visualisiert werden. Im\nBereichderSUListTIEalsechoarmeVer-\ndickung mit regulären oder irregulären\nRändern zu sehen [12]. Auch Endome-\ntrioseherde der Vaginalwand (normale\nSonoanatomie\n. Abb. 6a) stellen sich in\nder TVS als hypoechogene Knoten mit\nglatteroderirregulärerBegrenzungoder\nals Verdickungen der Vaginalwand dar\n(. Abb. 6b;[12]). HäufigisteineFortset-\nzung der TIE in das SRV, welches nach\nHierstehteineAnzeige.\nK\nIDEA-Kriterien in der TVS im Normal-\nfallalshyperechogeneSchichtkaudalder\nCervix uteri zwischen Vagina und Rek-\ntumzusehenist[ 12,32].Knotenindie-\nsem Bereich zeigen sich ebenfalls hypo-\nechogen mit glatter oder irregulärer Be-\ngrenzung(\n. Abb. 7).SeltenkanndasSRV\nauchisoliertbetroffensein[ 12,33].Cha-\nrakteristische „sanduhrförmige“ Knoten\nkönnen in der TVS beobachtet werden,\nwenn sich Endometrioseherde von der\nanterioren Rektumwand bis in den hin-\nterenFornixvaginaeausbreiten[ 12].Als\nHilfestellungbeiderDetektionvonTIE-\nHerden kann die sogenannte „tender-\nness-guided“ TVS-Untersuchung ange-\nwandt werden, bei welcherdie Patientin\nangibt, in welchen Bereichen sie einen\nvorsichtigen Druck mit der Vaginalson-\nde als schmerzhaft wahrnimmt [34–36].\nZur diagnostischen oder präoperati-\nven sonographischen Evaluierung bzw.\nfür das chirurgische „Staging“ der TIE\nwurde die#Enzian-Klassifikation entwi-\nckelt, welche eine genaue Beschreibung\nd e rT I E - L ä s i o n e ni nd e nv e r s c h i e d e n e n\nKompartimenten ermöglicht und routi-\nnemäßigzurAnwendungkommensollte\n[37]. Studien zur sonographischen An-\nwendbarkeit der #Enzian-Klassifikation\nlaufen.\nEndometriose außerhalb des\nkleinen Beckens\nIn seltenen Fällen können Endometrio-\nseherde auch außerhalb des kleinen Be-\nckens vorkommen. Wie bereits erwähnt\nkönnenEndometrioseläsionennichtnur\nimRektum,sondernauchinanderenAb-\nschnittendesDarmswiedemDünndarm\noder der Appendix vermiformis gefun-\ndenwerden.Endometrioseherdekönnen\naber z.B. auch nach einer Sectio caesa-\nreaalssogenannteBauchdeckenendome-\ntrioseauftreten.IndiesemFallwerdenbei\nPalpation der Bauchdeckenahe derSec-\ntionarbeeinodermehrerederbeKnoten\ngetastet, welche im subkutanen Fettge-\nwebe und/oder der Muskulatur der Ab-\n\nOriginalien\nAbb. 4 9 Tiefin-\nfiltrierenderEndo-\nmetrioseherdder\nHarnblaseimQuer-\nschnitt( a)undim\nLängsschnitt( b)\nAbb. 5 9 Transvaginalso-\nnographischeDarstellung\neinesEndometrioseherds\ndesRektums( Asterisk)mit\nnormaleranteriorerDarm-\nwand( 2A s t e r i s k e)undnor-\nmalerposteriorerDarm-\nwand( 3A s t e r i s k e; a)sowie\nSegmentresektatdesRek-\ntumsmittiefinfiltrieren-\ndemEndometrioseherd( b)\nAbb. 6 9 NormaleSono-\nanatomiederCervixute-\nri( 2A s t e r i s k e),derVaginal-\nwand( Plus),desSeptum\nrectovaginale(SRV, Aste-\nrisk)undderanterioren\nRektumwand( Raute; a);\nCervixuteri( 2A s t e r i s k e),\nnormaleVaginalwand( As-\nterisk),tiefinfiltrierendeEn-\ndometriose(TIE)derVagi-\nna( Plus)undTIEdesRek-\ntums( 2 Pluszeichen; b)\ndominalwand liegen und typischerweise\nv.a. während der Menstruation Schwel-\nlungenundSchmerzenverursachen[ 38].\nDiese können mittels Abdominalsono-\ngraphie als hypoechogene, inhomogene\nLäsionen dargestellt werden, welche ei-\nne irreguläre Begrenzung sowie echoge-\nne Punkte oder dicke echogene Strän-\nge als sonographisches Korrelat der Fi-\nbrose aufweisen können oder aber zys-\ntischodermultizystisch erscheinen[ 38].\nWeichgewebsmalignome müssen bei ei-\nnem raschen Wachstum und fehlender\nSchmerzhaftigkeitindiesemBereichdif-\nferenzialdiagnostischinErwägunggezo-\ng enw er den[38]. Abgesehenvon Sectio-\nnarben können z.B. auch Narben von\nTrokareinstichstellen oder Amniozente-\nseeinstichkanäle betroffen sein [38]. In\nanderenLokalisationen,wiez.B.derLun-\nge,demZwerchfelloderdemGehirn,ist\neine Diagnose mittels Ultraschall nicht\nmöglich. Hier ist bei Verdacht auf das\nVorliegen eines Endometrioseherds eine\nEvaluierungmittelsCTbzw.MRTdurch-\nzuführen [39].\nKorrespondenzadresse\nD r .E l i a n aM o n t a n a r i ,P h D\nKlinisch-wissenschaftlichesEndometriosezen-\ntrum,AbteilungfürGynäkologie,Krankenhaus\nderBarmherzigenBrüderWien\nWien,Österreich\neliana.montanari@meduniwien.ac.at\nFunding. OpenaccessfundingprovidedbyMedical\nUniversityofVienna.\n94 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 3 · 2020\n\nAbb. 7 9 Tief\ninfiltrierendeEn-\ndometriosedes\nRektums( 2P l u s -\nzeichen)undder\nVagina( Plus)mit\nkaudalerFortset-\nzunginsSeptum\nrectovaginale(SRV),\nwelchessichkaudal\nderCervixuteri( As-\nterisk)befindet\nEinhaltung ethischer Richtlinien\nInteressenkonflikt. E.Montanari,M.RollaundG.Hu-\ndelistgebenan,dasskeinInteressenkonfliktbesteht.\nFürdiesenBeitragwurdenvondenAutorenkeine\nStudienanMenschenoderTierendurchgeführt.\nFürdieaufgeführtenStudiengeltendiejeweilsdort\nangegebenenethischenRichtlinien.\nOpen Access.DieserArtikelwirdunterderCreative\nCommonsNamensnennung4.0InternationalLizenz\nveröffentlicht,welchedieNutzung,Vervielfältigung,\nBearbeitung,VerbreitungundWiedergabeinjegli-\nchemMediumundFormaterlaubt,sofernSieden/die\nursprünglichenAutor(en)unddieQuelleordnungsge-\nmäßnennen,einenLinkzurCreativeCommonsLizenz\nbeifügenundangeben,obÄnderungenvorgenom-\nmenwurden.\nDieindiesemArtikelenthaltenenBilderundsonstiges\nDrittmaterialunterliegenebenfallsdergenannten\nCreativeCommonsLizenz,sofernsichausderAbbil-\ndungslegendenichtsanderesergibt.Soferndasbe-\ntreffendeMaterialnichtunterdergenanntenCreative\nCommonsLizenzstehtunddiebetreffendeHandlung\nnichtnachgesetzlichenVorschriftenerlaubtist,istfür\ndieobenaufgeführtenWeiterverwendungendesMa-\nterialsdieEinwilligungdesjeweiligenRechteinhabers\neinzuholen.\nWeitereDetailszurLizenzentnehmenSiebitteder\nLizenzinformationauf http://creativecommons.org/\nlicenses/by/4.0/deed.de.\nLiteratur\n1. 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