{"paper_id":"27a5aced-55f8-4a58-9f08-c566970dbde2","body_text":"FACULDADE. DE ME.DICINA DE RIBEIRÃO PRETO \nUNIVERSIDADE DE SÃO PAULO \nNÍVEIS DE CA-125 , 17 í3 :E.STRADIOL E PR.06:E.STERONA NO SORO \nE NO FLUIDO PERITONEAL DE MULHERES COM E SEM \nENDOMETRIOSE PÉLVICA \nRIBEIRÃO PRITTO \n1999 \n\nAMARAL, Vivian Ferreira do \nNíveis de CA-125, 17beta estradiol e progesterona em \nmulheres com e sem endometriose pélvica. Ribeirão Preto, \n1999. \n97 p. : il. ; 30cm \nDissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de \nMedicina de Ribeirão Preto/USP -Área de concentração: \nTocoginecologia. \nOrientador: Moura, Marcos Dias de \n1. Endometriose,2. Ca-125, 3. Laparoscopia\n\nFACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO \nUNIVERSIDADE DE SÃO PAULO \nNÍVEIS DE CA-125 , 17 � ESTRADIOL E PROGESTERONA NO SORO E \nNO FLUIDO PERITONEAL DE MULHERES COM E SEM ENDOMETRIOSE \nPÉLVICA \nDissertação de Mestrado \napresentada ao Departamento de \nGinecologia e Obstetrícia da \nFaculdade de Medicina de \nRibeirão Preto da Universidade \nde São Paulo. \nAluna - Vivian Ferreira do Amaral \nOrientador- Prof. Dr. Marcos Dias de Moura \n1999 \n\n• • • lllTv /wmerrv &f-- uub fado-Cfa& � d � �\n� \ng- � � cw-mlll(J-&, tuJ1ffi /2o-ra, /la/ o-idcv � \n� {p diou:b coatraú:lcv /lfr 6-erco-& �.:, \n\n meu,s,, jxd& falo--� � � e, bzcertâo-o-,\nmi, todo& O;f/ � � �\n{b�de,,lllLlL&IL/Tb� \nAfr V� irfftão- e, � de, \n� e, ea:em#o-de, � Jo-r-\nlUTbideai. \n� � \nÁ g-� niinb� ite, � e,\nanwe, r;ae, � tam;o-- te� do-- nzetú\nco-rwfoio--�Cb�afu;e,tra6a/lw-_ \n\nAgradecimentos \nAo Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do Paraná pela \nminha formação profissional. \nAo Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de\nRibeirão Preto FMRP-USP pela realização desse trabalho. \nAo Prof. Dr. Marcos Dias de Moura, pelas orientações e por fazer-me enxergar que \na paciência e perserverança trazem sabedoria e vitória. \nAo Prof.Dr. Marcos Felipe Silva de Sá, pela amizade e exemplo profissional. \nAos Profs. Drs. Nelson Okano e Roberto Sales de Meirelles, pela amizade, e \nincentivo desde minha chegada a Ribeirão Preto. \nAo Prof. Dr. Amaury Lelis Dai Fabbro, pela colaboração na análise estatística \n'A Maria Bernadete Malerbo, pela colaboração e pela revisão das referências \nbibliográficas. \n'A amiga Dra Márcia Mendonça Carneiro, pelo apoio nas horas difíceis desta \ntrajetória trazendo-me a certeza de que tudo vale a pena. \nÁos colegas de pós - graduação, pelo convívio diário, principalmente Adriano,\nMarcelo, Dirlane, Evaldo e, em especial, Adriana Campolungo e Francisco José\nCândido dos Reis, pela cooperação. \nÀs funcionárias do Laboratório de Reprodução Humana, Maria Cristina, Maria\nAparecida e Marilda pelo carinho e pela amizade diária, e, em especial à Maria\nAlbina Bortolliero e Sandra Cavichiollo Viana, pela colaboração e apoio técnico. \nÀ secretária da pós graduação llza Alves Rezende Mazzocato pela dedicação, \ndisponibilidade e solidariedade no decorrer desta conquista. \nAos funcionários do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de \nMedicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo pela colaboração durante \nesta caminhada, Claire Taís Montiani Scandar, Iara Maria Corrêa, Rosane\nAparecida Cunha Casula, sra. Elettra Green e, em especial, Cláudia Helena\nAprobato e Reinaldo Vicente Tavares, pela amizade e disponibilidade. \nAo Prof.Dr.Francisco Mauad Filho pela amizade e oportunidades. \nAos Profs. Dr.Hélio Angotti Carrara e Jurandyr Moreira de Andrade pelas \ncolaborações. \nÀ CNPq, pelo auxílio recebido. \n\nAGRADECIMENTOS ESPECIAIS \nAo mestre e amigo Prof.Dr. Laerte Justino de Oliveira, que tanto \nme incentivou e pela confiança em minha capacidade profissional. \nAo Prof. Dr. Maurício Simões Abrão, por auxiliar em minha \nformação, pelo incentivo, amizade e oportunidades. \nProf.Dr Rui Alberto Ferriani, pelo incentivo, orientações e \ncontribuições primorosas em relação ao meu desenvolvimento \ncientífico. \nProf .Dra Maria Matheus de Sala pela amizade, disponibilidade e \nincentivo em todos os momentos desta trajetória \n\nHomenagem \nv 'C,1 /Jlelf mJd, !i3yf.' Ç;);,. 40\n3cm\n2 4 \n4 6 \n2 4 \n16 \n2 4 \n16 20 \nParcial 1 Completa \n4 1 40 \n1/3 - 2/3 Envolvidos > '113 EovoMdos\n2 4 \n8 16 \n2 4 \n8 16 \n2 4 \n8* 16 \n2 4 \n8* 16 \n*Se as fímbrias tubáreas estiverem totalmente envolvidas por aderências, mude o escore\npara 16.\nPorcentagem de implantes\n• Lesões Vermelhas (lesões claras, vermelhas, rosadas, em chama, vesículas)\n• Lesões Brancas ( brancas,amareladas,marrons,defeito peritoneais)\n• Lesões Pretas (pretas,depósito de hemossiderina e azuis)\nEndometriose adicional: ________ _ Patologias associadas:. _______ _ \nE Usar cm caso de trompas D E Usar em caso de trompas D \n� \n-;)À \nFigura 6 - Classificação da endometriose pélvica segundo critérios da ASRM (1996) \n\n28 \nCasuística e métodos \n8.4 BIÓPSIA \nAs lesões sugestivas de endometriose pélvica eram biopsiadas via \nlaparoscópica com material específico, conforme ilustrado nas Figuras 7 e 8. \nA seguir, o material era imerso em formol e analisado para confirmação \ndiagnóstica, ou seja, a presença, entre outros de glândulas e/ou estremas \nendometriais. \nFigura 7 - Lesão típica ( pigmentada), representada em A e outra atípica \n(não pigmentada), representada em B, ambas sugestivas de endometriose \npélvica \nFigura 8 - Biópsia de lesão sugestiva de endometriose pélvica, via \nlaparoscópica. Nota-se retração cicatricial em peritônio vesicouterino \n\nv-WfD/l/ !Yert'f:UYv áo- .Ánztud 29 \nCasuística e métodos \n8.5 ANÁLISE LABORATORIAL \nRealizada no Laboratório de Reprodução Humana do Departamento de \nGinecologia e Obstetrícia (FMRP-USP). \nCA-125 \nO CA-125 foi mensurado com o kit da DIAGNOSTIC PRODUCTS \nCORPORATION (DPC), IMMULITE System, Los Angeles, CA pelo método \nde quimioluminescência, realizado em duplicata. Para validação dos \nresultados obtidos, utilizou-se amostra padrão de média 10,7 U/mL, dosada \n20 vezes em um mesmo ensaio, obtendo-se erro intra-ensaio de 3,8%. A \nsensibilidade mensurada pelo sistema automatizado foi de 0,2 U/ml. Todas \nas amostras foram dosadas com um mesmo kit em único ensaio. \n17 J3 ESTRADIOL \nO 17 p estradiol foi dosado com kit da DIAGNOSTIC PRODUCTS \nCORPORATION (DPC), IMMULITE System, Los Angeles, CA pelo método \nde quimioluminescência, realizado em duplicata. O erro intra-ensaio foi de \n7,2%, avaliado a partir da análise por 20 vezes de uma amostra no valor de \n132,2 pg/ml. A sensibilidade mensurada pelo sistema automatizado foi de \n\nVwirm, fFert'ell'a/ do-, .Á.nuud 30 \nCasuística e métodos \n12 pg/ml. Todas as amostras foram dosadas com um mesmo kit em único \nensaio. \nPROGESTERONA \nA progesterona foi dosada com o kit da DIAGNOSTIC PRODUCTS \nCORPORATION (DPC),IMMULITE System, Los Angeles, CA pelo método \nde quimioluminescência em duplicata. O erro intra-ensaio foi de 5%, avaliado \na partir da análise por 20 vezes de amostra no valor de 22,0 ng/ml. A \nsensibilidade mensurada pelo sistema automatizado foi de 0,2 ng/ml. Todas \nas amostras foram dosadas com um mesmo kit em único ensaio. \nB.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA\nForam utilizados os testes de Kruskal Wallis para variáveis não \nparamétricas, Anova na presença de duas ou mais variáveis e Fisher \nquando a proporção esperada foi menor do que cinco. Os dados foram \nanalisados utilizando o programa STATA, sendo aceita significância para \np<0.05. \n\n4 RESULTADOS \n\nVw1mv ?Terrt:llYI/ do-- .AnuuYzi 32 \nResultados \n4 DADOS GERAIS \nAs principais queixas referidas pelas 35 mulheres, portadoras de endometriose \npélvica, foram a dismenorréia (91,0%), a infertilidade (71,4% ) e a dispareunia \n(57, 1 %). Os principais sintomas estão representadas na Tabela 1. \nTabela 1- Principais sintomas referidos pelas mulheres portadoras de endometriose \n(Grupo A). Algumas mulheres referiam mais de um sintoma. \nSintomas Nº de pacientes % \nDismenorréia 32 91,0 \nInfertilidade 25 71,4 \nDispareunia 20 57, 1 \nDor do meio 19 54,2 \nAlgia pélvica crônica 16 45,7 \nSinusorragia 2 5,6 \nAlteração intestinal cíclica 2 5,6 \nAlteração urinária cíclica 1 2,8 \n\nvtOt/J/1/ g-� do- .Amarai 33 \nResultados \nA idade média da menarca nas mulheres do Grupo A (12,7±1,4 anos) foi mais \nelevada do que nas mulheres do Grupo B (11,7±0,6 anos) (p=0.01) (Tabela 2). Vinte \ne cinco mulheres do Grupo A apresentaram tipo sangüíneo O positivo enquanto que \napenas 7 mulheres do Grupo B apresentavam esse tipo, sendo essa diferença \nestatisticamente significativa (p=0.012). Os demais tipos sangüíneos não tiveram \nmaior prevalência em qualquer dos grupos (Tabela 2). Também não houve \npredominância de irregularidade menstrual entre os dois grupos (A e B), sendo que \na maioria das mulheres tinha ciclos menstruais regulares (Tabela 2). \nTabela 2 - Distribuição da idade da menarca, tipagem sangüínea e regularidade do \nciclo menstrual nas mulheres do Grupo A e Grupo B \nMenarca \nTipagem sanguínea \nA+\ng+\nAB\n+\no +\no-\nCiclos menstruais \nRegulares \nIrregulares \nGRUPO A \n12,7±1,4 \n5 \n1 \n2 \n25 \n2 \n24 \n11 \nGRUPO B \n11,7±0,6 \n7 \n1 \n1 \n7 \n1 \n14 \n3 \np \n0.01 \nNS \nNS \nNS \n0.012 \nNS \nNS \nNS \n\nv{,{)W/l/ g-� do-.Ánull'al 34 \nResultados \n4.1 AVALIAÇÃO DO CA-125 SÉRICO E NO FLUIDO PERITONEAL \nOs níveis de CA-125 séricos nas mulheres com endometriose pélvica (Grupo \nA) variaram de 8,3 a 115,3 U/mL, sendo a média encontrada de 39, 1±45,8 U/mL.\nNas mulheres do grupo controle (Grupo B) os valores do CA-125 sérico foram \nsignificativamente menores (p=0.005) apresentando uma variação de 2,7 a 25,0 \nU/ml e uma média de 10,5±5,9 U/mL (Tabela 3 e Figura 9). \nNo fluido peritoneal o valor mínimo do CA-125 obtido em mulheres com \nendometriose pélvica (Grupo A) foi de 268,0 U/ml e o máximo foi de 7 615,0 U/mL, \nsendo a média de 1 469,4±1 350,4 U/ml. Em mulheres do grupo controle (Grupo B) \nos níveis de CA-125 no fluido peritoneal foram significativamente menores do que no \nGrupo A (p=0.028), sendo o valor mínimo de 221,0 U/mL e o máximo de 2 345,0 \nU/ml com média de 888,7±784,3 U/mL (p=0.028) (Tabela 3 e Figura 9). \nTabela 3 - Valores médios do CA-125 sérico e no fluido peritoneal nas mulheres dos \nGrupos A e B \nSoro \nCA-125 \n(U/ml) \nFluido peritoneal \nGrupo A \n(n=35) \n39,1±45,8 \n1 469,4±1 350,4 \nGrupo B \n(n=17) \n10,5±5,9 \n888,7±784,3 \np \n0.005 \n0.028 \n\n-\nVtuituv f!7ãY'tvYu du-hnaral \n1600 \n1400 \n1200 \n1000 \n800 \n600 \n400 \n200 \no \nSoro \nb \n1469,48 \n■ Grupo A\n■ Grupo B\nb \n888,76 \nFluido Peritoneal \n35 \nResultados \nFigura 9 - Níveis do CA-125 no soro e no fluido peritoneal de mulheres portadoras \nde endometriose pélvica (Grupo A) e mulheres controle (Grupo B) \na= p< 0,005 \nb= p< 0,028 \nAo compararmos os valores do CA-125, obtidos no soro e no fluido peritoneal, \nobservamos haver correlação entre os mesmos. O coeficiente de correlação (r) foi \nde 0,4880 e o coeficiente de determinação (r2) foi 0,2381. \nAo aplicarmos o teste para a tendência à inclinação, o resultado foi \nestatisticamente significante (p=0.002). Observamos então a tendência linear de \nnossas amostras com a equação: Y=14,293 + 0,01831X onde observam-se 9 \n\n36 \nResultados \namostras acima da linha, 26 amostras abaixo da linha e 14 amostras no mesmo \nnível (Figura 10). A tendência linear de nossas amostras não foi estatisticamente \nsignific ante (p=0,49) como pode ser observado na Figura 1 O. \n200· \n150 \nC) \nCJ) \ni.n 100-\n50-\nI] @ \n!] \nD \n5.000 \nCA-125-FP \no \nFigura 10 - Correlação dos níveis em U/ml de CA-125 séricos (CA-125-SG) e no \nfluido peritoneal (CA-125-FP) de mulheres portadoras de endometriose pélvica \n(Grupo A) \n\n37 \nResultados \nComparando-se os níveis do CA-125 sérico de mulheres portadoras de \nendometriose pélvica com o estadiamento da doença, observou-se que a média foi \nde 8,3±4, 1 U/ml em mulheres com endometriose mínima (grau 1), 14,8±8,0 U/ml em \ncasos de endometriose leve (grau li), 37,8±37,9 U/ml em casos de endometriose \nmoderada (grau Ili) e 115,3±35,4 U/ml em estádio severo da doença (grau IV). \nObserva-se diferença estatística entre os níveis séricos do CA-125 nos diferentes \nestádios da doença (p=0.0001) (Tabela 4 e Figura 11). Ao correlacionarmos os \nníveis de CA-125 no fluido peritoneal de mulheres com endometriose pélvica e o \nestadiamento observamos que a média deste marcador foi de 808,7±505,5 U/ml no \nestágio Id a doença, 981,6±547,7 U/mL no estágio li, foi de 1 554,3±871,8 U/mL no \nestágio Ili e 2 817,0±2 553,6 U/mL em estágio IV (Tabela 4 e Figura 12). Observa-se \ndiferença estatística entre os níveis do CA-125 no fluido peritoneal nos diferentes \nestádios da endometriose (p=0.03). \nO volume de fluido peritoneal, correlacionado aos estágios da endometriose \npropostos pela ASRM (1997) demonstraram que, quanto mais avançada a doença, \nmenor o volume de fluido peritoneal presente à laparoscopia. Encontraram-se \nvolumes de fluido peritoneal entre 1 O e 15 mi em estágio I da doença, volumes entre \n7,5 e 12,0 mL em estágio li, volumes entre 5 e 10 mi em estágio Ili e volumes entre \n5 e 8 mi em estágio IV (Tabela 4). \n\n38 \nResultados \nTabela 4- Níveis médios de CA-125 sérico e no fluido peritoneal e o estadiamento \nda endometriose (Grupo A) e variação do volume de fluido peritoneal comparado ao \nestadiamento da doença \nESTADIAMENTO CA-125 sérico* CA-125 -fluido peritoneal** Volume de fluido peritoneal \nli \n111 \nIV \n(U/ml) \n8,3±4,1 \n14,8±8,0 \n37,8±37,9 \n115,3±35,4 \n(U/ml) \n808, 75±505,5 \n981,6±547,7 \n1 554,3±871,8 \n2 817,0±2 553,6 \n(ml) \n10,0-15,0 \n7,5-12,0 \n5,0-10,0 \n5,0-8,0 \nAvaliação intergrupos: *p=0.0001 e **p=0.03 (valor de corte do CA-125 = 16 U/ml). \n115,3 \n120 p=0,001 \n100 \n] \n□ Estadio 1 \n80 \nli Estadio li \n'º 60 l!J Estadio III \n40 □ Estadio IV u \n20 \nEstadiamento \nFigura 11- Níveis de CA-125 sérico e estadiamento da endometriose pélvica \n(Grupo A) \n\nVwituu 2T er1'eÜ'a, do--Jún{U'{l,i \n3000\n2500\nI 2ººº \non 1500M \n� 1000\nsoo \n0-1'-1'----\nEstadiamento \n2817\n39 \nResultados \n□ Estadio 1 \n■ Estadio li\nIli Estadio Ili \nl!I Estadio IV\nFigura 12- Níveis de CA-125 no fluido peritoneal e estadiamento da endometriose \npélvica (Grupo A) \nConsiderando-se no Grupo A apenas as mulheres com queixas de \ndismenorréia não encontramos significância estatística nos níveis de CA-125 no soro \n(média de 36,3±45,SU/ml) e no fluido peritoneal (média de 1 425, 1± 1 399,3U/ml). \nAs lesões sugestivas de endometriose, visualizadas durante a laparoscopia, \nforam divididas em: típicas ou pigmentadas (pretas) sugestivas de doença crônica e \natípicas ou não pigmentadas sugestivas de doença ativa. Ao correlacionarmos essas \nlesões (típicas e atípicas) com os níveis de CA-125 séricos e no fluido peritoneal não \nencontramos significância estatística (Tabela 5). \n\n40 \nResultados \nTabela 5 - Correlação entre os níveis de CA-125 sérico e no fluido peritoneal \ne o tipo de lesão endometriótica, visualizada à laparoscopia: típica ou \npigmentada (preta) e atípica ou não pigmentada (vermelha) \nTipo de lesão \nCA-125 ATÍPICA TÍPICA p \n(U/ml) (N=16) (N=19) \nSérico 22,5±25,7 53,0±54,4 NS* \nFluido peritoneal 1 627,2±1704,3 1 282, 1±760,8 NS* \n* não-significante\nNão houve correlação entre a presença de dismenorréia em mulheres \ndo Grupo A e a presença de implantes endometrióticos não pigmentados \n(lesões vermelhas), visualizados durante a laparoscopia. Esses implantes \nsugerem maior atividade da doença e conseqüente aument o no mecanismo \nde prostaglandinas. A presença de algia pélvica crônica não demonstrou \ncorrelação com o estadiamento proposto pela ASRM (1997) nem com a \nlocalização e características de implantes endometr ióticos. \n\n41 \nResultados \n4.2 AVALIAÇÃO DO 17[3 ESTRADIOL (E2) E DA PROGESTERONA (P4) \nAvaliando-se os níveis de 17p estradiol no soro de mulheres com \nendometriose pélvica (Grupo A), observamos variação de 23,7 a 544,0 \npg/ml com média de 128,4±138,8 pg/ml. Nas mulheres do grupo controle \n(Grupo B), observamos variação de 20,5 pg/ml com média de 107,8±124,9 \npg/ml. Não houve diferença estatística entre os dois grupos (Tabela 6 e \nFigura 13). Os níveis de 17� estradiol no fluido peritoneal de mulheres com \nendometriose pélvica (Grupo A) variaram de 20,6 a 540,0 pg/ml, com média \nde 163,4±148,3 pg/ml, enquanto que no Grupo B a variação dos níveis 17� \nestradiol foi de 29,4 a 860,0 pg/ml, média de 275,8±237, 1 pg/ml. Essas \ndiferenças não foram estatisticamente significantes (Tabela 6 e Figura 13). \nOs níveis de progesterona sérica das mulheres do Grupo A variaram \nde 0,3 a 22,3 ng/ml, com média de 2,9±5,6 ng/ml enquanto que a variação \ndos níveis de progesterona em mulheres do Grupo B foram de O, 7 a 41, 1 \nng/ml, média de 8,7±15,1 ng/ml. Os níveis de progesterona sérica no \nGrupo A foram significativamente menores do que no Grupo B (p=0.01) \n(Tabela 6 e Figura 14). No fluido peritoneal das mulheres do Grupo A, \nobservamos uma variação dos valores de progesterona de 0,6 a 61,5 ng/ml, \ncom média de 5,7±12,5 ng/ml, enquanto que, em mulheres do Grupo B, a \nvariação foi de 0,6 a 106,0 ng/ml, com média de 27,4±35,0 ng/ml. Os níveis \nde progesterona, observados no fluido peritoneal do Grupo A foram \n\nVwiun, !?TerreúYz, dr .ÃmaMt/ 42 \nResultados \nsignificativamente menores do que no Grupo B (p=0.00042) (Tabela 6 e \nFigura 14). \nTabela 6 - Valores médios do 17� estradiol (E2) e da progesterona (P4) no \nsoro e no fluido peritoneal das mulheres do grupo A e B \nHormônio Grupo A Grupo B p \n17 � estradiol sérico (pg/ml) 128,4±138,8 107,8±124,9 NS \n17 � estradiol no fluido peritoneal (pg/ml) 163,4±148,3 275,8±237, 1 NS \nProgesterona sérica (ng/ml) 2,9±5,6 8,7±15,1 0.01 \nProgesterona no fluido peritoneal(ng/ml) 5,7±12,5 27,4±35,0 0.00042 \n\n400 \n350 \n300 \n- 250\n200\n150\n100\n50 \no \nli Grupo A \n■ Grupo B\nNS \n275,88 \n178 estradiol sérico 178 estradiol no FP \n43 \nResultados \nFigura 13 - Níveis de 17 � estradiol séricos e no fluido peritoneal (FP) das \nmulheres com endometriose pélvica (Grupo A) e mulheres controle (Grupo \nB) \n40 \n35 \n30 \nÊ 25 \ne1 20 \n,s 15 \n10 \n5 \no \na \nProgesterona sérica \nb \nProgesterona FP \nb \nGrupo A \n□ Grupo 8\nFigura 14 - Níveis de progesterona sérica e no fluido peritoneal (FP) de \nmulheres do Grupo A e do Grupo B \na=0.01 \nb=0.00042 \n\n5 DISCUSSÃO \n\n45 \nDiscussão \nA endometriose ainda persiste como patologia enigmática pelas \ndiversas formas e manifestações que a compõem. \nDesde as últimas décadas tem-se observado aumento na incidência \ndessa moléstia na população geral (JANSEN & RUSSEL, 1986; REDWINE, \n1987a; MARTIN et ai., 1989). KONINCKX (1994) descreveu a endometriose \nsuperficial como fenômeno habitual e normal na vida da mulher e o \ndesenvolvimento e evolução dessa doença ocorreriam, em algumas \nmulheres, mediante alterações imunológicas. \nA evolução da videolaparoscopia tem oferecido mudança importante \nem relação à endometriose. As principais vantagens da sua aplicação visam \npermitir o diagnóstico e tratamento mais conservador, melhor observação \nmacroscópica das lesões endometrióticas e conseqüentemente melhor \navaliação da doença (WILLIAMS & PRATT, 1977; MARTIN et ai., 1989; \nBARBOSA, 1998). Permanece ainda sem resposta a partir de que estágio a \nendometriose começa a ser considerada doença, manifestando sintomas e \nnecessitando de terapêutica adequada (BROSENS, 1997). \n\n46 \nDiscussão \nAtualmente acredita-se que a endometriose superficial é condição \nfisiológica e intermitente da mulher no menacme, enquanto que a evolução \nda doença, caracterizada como endometriose profunda, e os cistos \novarianos endometrióticos seriam abordados como doença verdadeira \n(VERCELLINI et ai., 1996; KONINCKX, 1994, 1998). \nA presença da doença em mulheres assintomáticas e sem a \nvisualização de seus implantes durante o procedimento cirúrgico foram \ndescritas por MURPHY et ai. (1986) e NISOLLE & DONNEZ (1997). Esses \nautores biopsiaram peritônio considerado normal durante o ato operatório e \nobservaram resultados compatíveis com a doença, sugerindo, assim, \nincidência mais elevada da endometriose do que se supõe. A especificidade \ndos métodos diagnósticos disponíveis em relação à severidade da doença e \nescolha terapêutica inspiram novos estudos, rotineiramente. As divergências \npersistem, envolvendo a história natural da endometriose, a sua \nsintomatologia, extensão , localização e estadiamento da doença (JANSEN \n& RUSSEL, 1986; REDWINE et ai., 1987; HOUSTON et ai., 1988; FEDELE \net ai., 1992; EVERS, 1998; BATT, 1999). \nConsiderando as múltiplas teorias sobre a etiopatogenia da doença, \naliados à diversidade de comportamento, NISOLLE & DONNEZ (1997) \npropuseram a subdivisão da endometriose em três formas que podem \ncoexistir. \nA endometriose peritoneal, partindo-se do princípio de que a \nregurgitação tubária de fragmentos endometriais seria o fator inicial desse \n\n47 \nDiscussão \nprocesso, ao chegarem no peritônio, essas células se implantariam nesse \nlocal. Como conseqüência imediata, haveria neovascularização local, \nproliferação e migração celular, originando as chamadas lesões vermelhas. \nA seguir, o processo inflamatório e a fibrose decorrentes determinariam a \nformação das lesões negras. Subseqüentemente, as glândulas e/ou estrema \nresiduais, subperitoneais originariam as lesões brancas, cicatriciais. A \nsegunda forma proposta seria a endometriose ovariana, embora haja \ncontrovérsias sobre a gênese dos cistos endometrióticos. A terceira forma \nseria a endometriose de septo retovaginal: também denominada \nadenomiose externa e muitas vezes surge como a ponta de um iceberg na \nvisualização do fundo de saco de Douglas. Sendo assim, originar-se-ia de \nremanescentes müllerianos existentes naquela musculatura, que se \ntransformariam em glândulas e/ou estrema, formando nódulos locais . Essas \ndiferentes formas da doença apresentam comportamento clínico variado \n(ABRÃO et al.,1998, KONINCKX, 1998). Em nosso estudo não obtivemos \nnenhum caso de endometriose de septo retovaginal, apenas as peritoniais e \novarianas. \nOs principais fatores epidemiológicos referidos em alguns estudos se \nassemelham aos encontrados em nossa avaliação (BARBIERI, 1990; \nMATORRAS et ai., 1995; ABRÃO et ai., 1995). O desenvolvimento \nprogressivo da endometriose, nos diversos locais da pelve, com o passar \ndos anos inspirou REDWINE (1987a) a avaliar a disseminação da doença \nentre grupos com faixa etária variando de 16 a 52 anos. Não encontrou \n\n48 \nDiscussão \nacometimento da doença em mulheres de idade mais avançada, mas \nobservou maior incidência em nulíparas. Ao verificarmos a faixa etária das \nmulheres selecionadas para o nosso estudo, observamos variação de 18 a \n39 anos. A não correlação da intensidade da algia pélvica, localização e \nextensão da doença continua sem resposta. \nA incidência de algia pélvica, principalmente a dismenorréia em \nmulheres portadoras de endometriose, associada à infertilidade e à \ndispareunia compõem a tríade característica da doença. A severidade da \ndoença e a intensidade dos sintomas apresentados pelas mulheres com \nessa moléstia é motivo de controvérsias (BUTTRAM, 1979; PERPER et ai., \n1995; MATORRAS et ai., 1996; SCENKEN, 1992; VERCELLINI et ai., 1996; \nBATT, 1999). \nEm nosso estudo observamos a presença de dismenorréia como a \nprincipal sintomatologia, algia pélvica crônica e dor no meio do ciclo (91,0%, \n45,0% e 54,2%, respectivamente). Apenas 2 mulheres (5,6%) relataram \nepisódio de sinusorragia, 2 mulheres apresentaram alteração intestinal \ncíclica (5,6%) e 1 apresentou alteração urinária cíclica (2,8%). A presença de \nqualquer desses sintomas acima mencionados não teve correlação com a \nseveridade da doença nem presença de determinadas lesões. \nFEDELE et ai. (1992), após avaliação da intensidade e extensão da \nalgia pélvica, utilizando dois esquemas graduados por escores, constataram \nque a intensidade dos sintomas independe do estadiamento e dos implantes \n\n'Uvimv ETCMeira/ do- .Anuvai 49 \nDiscussão \nendometrióticos. KON I NCKX et ai. ( 1991) encontraram correlação entre as \nlesões infiltrativas profundas e a algia pélvica. \nBUTTRAM (1979) encontrou pouca correlação entre a intensidade da \ndismenorréia e dispareunia e a gravidade da doença, enquanto que FEDELE \net ai. (1990) não encontraram correlação entre a tríade dismenorréia, algia \npélvica e dispareunia com a presença das diversas lesões endometrióticas \nnem com o estadiamento da doença (ASRM, 1997). Em 1992, FEDELE et ai. \nrealizaram estudo abrangente observando a algia pélvica entre pacientes \ncom endometriose e controles. Constatou que a intensidade da dor era \nmaior em estádios mais avançados (Ili e IV) do que em estádios I e li, \nembora sem significância estatística em relação à severidade dos sintomas \ncomparados ao grupo controle. A única significância encontrada foi em \nrelação à bilateralidade dos cistos endometrióticos e a dismenorréia. \nPERPER et ai. (1995) encontraram correlação entre a dismenorréia e a \npresença de diversos implantes, enquanto que BROSENS et ai (1994) não \nencontraram relação entre o estadiamento e o número de implantes \nendometrióticos, pois, na vigência de endometriose grau 1 (mínima), pode-se \nencontrar única ou diversas lesões atípicas disseminadas ou implantes não \nativos. Em nosso estudo também não encontramos correlação entre o \nnúmero dos implantes endometrióticos e a intensidade da algia pélvica ou \ndismenorréia e o estadiamento da endometriose da ASRM (1997). \nBROSENS et ai (1994) observaram que em 93% dos cistos endometrióticos \ntípicos há acúmulo de debris menstruais nos cistos de inclusão ovarianos, \n\nVWf,(U// if errwYZ- do-Ánuual 50 \nDiscussão \nresultando em progressiva invaginação do córtex ovariano. Em 1996, \nDONNEZ et ai. postularam que a metaplasia celômica nos cistos de inclusão \novariano seria responsável pelo aparecimento da doença naquele local, \nbaseados no potencial metaplásico do epitélio celômico pélvico, \ndemonstrado nas teorias etiopatogênicas dos tumores epiteliais de ovário. \nTeorias à parte, o comportamento da doença que se desenvolve \nexclusivamente nesse local tem características sabidamente distintas da \nperitoneal ou de septo retovaginal (ABRÃO et ai., 1998). \nOs diferentes tipos de implante podem sugerir estágios diferentes da \ndoença associados a fisiopatologias diferentes (FEDELE, 1990; VERCELLINI \net ai., 1996; NISOLLE et al.,1993). As fases do ciclo menstrual mais \nfidedignas em relação à visualização de implantes parecem estar na fase \nfolicular e na fase lútea precoces (KONINCKX et ai., 1991; REDWINE et ai., \n1987a; MUZII et ai., 1997). Supõe-se que as lesões vermelhas caracterizam \na atividade da doença e possuem maior produção de prostaglandina e, \nportanto, mais dor (REDWINE, 1987b; VERNON et ai., 1986; VERCELLINI \net ai., 1996). Em nosso estudo não pudemos constatar essa afirmativa pois \nao avaliarmos a presença das lesões vermelhas ou ativas, comparadas à \npresença da dor, esse dado não foi estatisticamente significante. A \ncoloração dos implantes refletem os achados hemorrágicos, vasculares, \nhemopigmentados e fibrose (BROSENS, 1997). As lesões pretas e brancas \ntêm sido representadas como evolução da lesão vermelha, caracterizando \nassim um estágio mais crônico da doença além da reação inflamatória local, \n\n51 \nDiscussão \napós sangramento recorrente e conseqüente fibrose. Diversos estudos \nsugerem que, com o passar dos anos, ocorre um decréscimo na incidência \nde lesões não pigmentadas, principalmente as vermelhas (REDWINE, \n1987b; NISOLLE et ai., 1993; BROSENS et ai., 1994). \nA importância de um marcador da doença inspira muitos estudos. \nDentre eles, o CA-125, glicoproteína de alto peso molecular (>20 000 Da) de \norigem epitelial e encontrado em células normais, tem sido o mais fidedigno \nmarcador da doença (KABAWAT et ai., 1983; KONINCKX & MARTIN, 1992; \nBARBIERI et ai., 1986; PITTAWAY et ai., 1995; ABRÃO et ai., 1997; IMAI et \nai., 1998, BARBOSA, 1998). As lesões endometrióticas também têm sua \norigem embriológica no epitélio celômico, justificando a investigação do \nmarcador na vigência da endometriose (BARBIERI et ai., 1986). Em \nmulheres normais, o CA-125 pode ser encontrado no endométrio e na \npresença de irritação peritoneal (MUYLDERMANS et ai., 1995). A presença \ndo CA-125 na circulação sangüínea, em níveis bastante elevados na \nvigência de cisto ovariano endometriótico (doença endometriótica) e/ou \nendometriose com infiltração profunda ,sugere que esse antígeno passe \npara a circulação a partir das células endometriais de pacientes com \nendometriose (BARBIERI et ai., 1986; MUYLDERMANS et ai., 1995; \nPITTAWAY et ai., 1995). A liberação do CA-125 no nível do endométrio, \natingiria a circulação hematogênica e linfática via peritonial a partir da \nmenstruação retrógrada, possibilitando o contato com as reações \ninflamatórias locais e liberando assim o CA-125 celômico (MUYLDERMANS \n\ncpw«l/v g:-eMe(/Yl, do-ÁmmYtl 52 \nDiscussão \net ai., 1995; BON et ai., 1999). Outra maneira de justificar o aumento do CA-\n125 no sangue seria seu acesso à cavidade abdominal pelo refluxo tubário \nresultando em absorção pelos linfáticos peritoniais (APLIN et ai., 1994; BON \net ai., 1999). Entre os supostos mecanismos, ainda persistem as dúvidas em \nrelação ao real mecanismo de liberação do CA-125 na circulação, pois a \nmenstruação retrógrada ainda é controversa e na pós-menopausa os níveis \ndesse marcador sofrem alteração, relembrando, assim, a utilização do \nmesmo no diagnóstico de câncer de ovário (BRUMSTED et ai., 1990; APLIN \net ai., 1994; BON et ai., 1999). Considerando-se a endometriose mínima \ncomo um fato normal e intermitente em muitas mulheres, a realização do \nCA-125 na suspeita da endometriose nos traria a possibilidade de diferenciar \nos graus mais elevados da doença, acompanhados de algia pélvica da \ndoença inicial. \nAs concentrações de CA-125 em mulheres portadoras de \nendometriose pélvica, classificadas como mínima e leve, atingem valores \nabaixo de 35 U/ml que seria o valor de corte para carcinoma de ovário \n(BAST et al.,1983; NILOFF et ai., 1984; LAMBERT, 1987; JACOBS & BAST, \n1989). Em mulheres com endometriose moderada e severa níveis séricos \n<35 U/ml encontraram uma sensibilidade desse marcador de O . a 93% \n(MORETUZZO et al.,1988; TAKAHASHI et al.,1988). A sensibilidade e \nespecificidade de uma amostra dependem do corte utilizado e as baixas \nconcentrações aumentam a sensibilidade, mas diminuem a especificidade. \nOs índices de corte do CA-125 são variáveis devido às variáveis de \n\nVwiaa, .35 U/ml). A melhor fase relatada por \neles, para avaliar o CA-125, foi a menstrual concordando, assim, com o \nestudo realizado por ABRÃO et ai. (1998). O CA-125 de nova geração, \ndevido à inclusão de mais um anticorpo monoclonal de captura, parece ter \nmaior sensibilidade e especificidade (HORNSTEIN et ai., 1992; COLACURCI \net ai., 1996; KONINCKX et ai., 1996; ABRÃO et ai., 1997; IMAI et ai., 1998; \nMOL et ai., 1998; BARBOSA et ai., 1998). Em nosso estudo, ao avaliarmos \nos níveis do CA-125 séricos, observamos que os valores médios desse \nmarcador, em mulheres portadoras de endometriose pélvica (Grupo A) foram \nde 39, 1±45,8 U/ml e em mulheres normais (Grupo B) foram de 10,5±5,9 \nU/ml (p=0.005). Ao compararmos os valores do CA-125 séricos e no fluido \nperitoneal ao estadiamento da doença (Tabela 4 e Figuras 11 e 12) \n\n55 \nDiscussão \nconstatamos uma tendência linear estatisticamente significativa do aumento \ndesse marcador em relação à gravidade da doença (p=0.0001 e p=0.03, \nrespectivamente). Diversos autores encontraram aumento dos níveis de CA-\n125 séricos correlacionados com a gravidade da doença, destacando-se \nentão o potencial diagnóstico desse marcador em pacientes portadoras de \nendometriose pélvica estádios 111 e IV (BARBIERI et ai., 1986; HORNSTEIN \net ai., 1992; O'SHAUGHNESSEY et ai., 1993; ABRÃO et ai., 1997; MOL et \nai., 1998; BARBOSA, 1998). No fluido peritoneal, alguns estudos \nencontraram os níveis de CA-125 mais elevados na vigência de \nendometriose estádios I e 11 (EISERMAN & COLLINS, 1989; GURGAN et ai., \n1990), enquanto outros autores observaram o aumento do CA-125 nos \ncasos de endometriose estádios Ili e IV (BARBIERI et ai., 1986; \nMORETUZZO et ai., 1988; BARBATI et ai., 1992, 1994), conforme os achados \nem nosso estudo. \nO fluido peritoneal de pacientes portadoras de endometriose revela \naumento do número de macrófagos mais acentuado na fase folicular (ARICI \net ai., 1997). O aumento da ativação no nível dos macrófagos promove \nmaior secreção local de diversos produtos entre eles, fatores de crescimento \ne citocinas, os quais estariam envolvidos no mecanismo de implantação e \nposterior desenvolvimento e proliferação dos implantes endometrióticos. Tais \nalterações contribuem no mecanismo da infertilidade devido ao exsudato \nintra-peritonial de causa desconhecida, mesmo na presença de função \novulatória normal (HALME et ai., 1982; DUNSELMAN et ai., 1988). \n\nC{-1oian, fTeMY:Üa, cio--.Anuva/ 56 \nDiscussão \nAs células NK teriam a função diminuída, explicando, assim, o \naparecimento de lesões não pigmentadas em estágios iniciais da doença. \nEssas lesões não possuem áreas de esclerose circundando-as. São \nmorfologicamente ativas e sua incidência regride com o avançar da idade \n(REDWINE, 1987b; KONINCKX et ai., 1991; OOSTERL YNCK et ai., 1992). \nA extensão dos implantes endometriais são inversamente proporcionais ao \nprocesso inflamatório crônico intraperitonial caracterizado pela quantidade \nde fluido peritonial, e número de leucócitos polimorfonucleares (HANEY et \nai., 1984; ARICI et ai., 1997). O fluido peritoneal normal contém o número de \nleucócitos entre 0,5 a 2,0 x 106/ mi, dos quais mais de 85% são macrófagos\n(fagócitos mononucleares), 8% leucócitos e 2% polimorfonuclear leucócitos. \nOs macrófagos denotam ação efetora de células mediadores de citotoxidade \nde diferentes células alvo (HANEY et ai., 1984; BADAWY et al.,1984; HO et \nai., 1997; KONINCKX et ai., 1998). Em nosso estudo pudemos comprovar \nque o volume de fluido peritoneal nas pacientes com endometriose pélvica \nfoi inversamente proporcional ao estadiamento da doença, enquanto que, no \ngrupo controle muitas vezes tivemos que excluir pacientes do estudo pela \nausência de fluido peritoneal. Alguns estudos também observaram essa \ncorrelação inversa (HANEY et ai., 1984; BADAWY et ai., 1984; FISK.& TAN, \n1988). \nPITTAWAY et ai. (1986, 1987) avaliaram as variações séricas do CA-\n125, constatando que as mesmas corresponderam à superfície envolvida \npela endometriose, sugerindo, portanto, aumento dos níveis desse marcador \n\n57 \nDiscussão \nno fluido peritoneal de 1 O a 100 vezes. Observou-se também a elevação \ndesse marcador no fluido peritoneal de forma progressiva semelhante à \nencontrada no soro (FEDELE et ai., 1988; MORETUZZO et ai., 1988; \nKONINCKX et ai., 1993; MUYLDERMANS et ai., 1995). \nEm nosso trabalho pudemos confirmar essa afirmativa, onde foram \nencontrados valores desse marcador no fluido peritoneal de 100 a mais de \n1000 vezes, comparados aos valores no soro. A média obtida em mulheres \nportadoras de endometriose pélvica foi de 1 469,4±1 350,4 U/ml e em \nmulheres normais foi de 888,7±784,3 U/ml (p=0.03). Este trabalho permitiu \ncorrelacionar os níveis de CA-125 séricos e no fluido peritoneal, sugerindo, \nassim, produção e detecção via hematogênica e posterior liberação linfática \ndesse marcador mostrando assim a atividade da doença. Nossos dados não \nnos permitem maior discussão a respeito de tais achados e não há qualquer \ntrabalho na literatura que tenha estabelecido essa correlação. KONINCKX & \nMARTIN (1991), após avaliarem o CA-125, concluíram que a doença \nsuperficial aumenta seus níveis no fluido peritoneal enquanto que a doença \nprofunda manifesta-se pela elevação desse marcador no sangue. Não \npudemos comprovar esses achados em nosso estudo pois os níveis de CA-\n125 aumentaram de acordo com a infiltração mais profunda da doença, tanto \nno sangue quanto no fluido peritoneal de mulheres portadoras de \nendometriose pélvica, quando comparados às pacientes normais (p=0.0001 \ne p=0.03 respectivamente). KONINCKX et ai. (1992) dosaram CA-125, 17� \nestradiol (E2) e progesterona (P4) do conteúdo de cistos ressecados \n\ncpw«Ul,, fhr-reü