{"paper_id":"251a592f-36cf-41b2-aba4-408a70241fe9","body_text":"349ActA Med  GA. 2023; 21 (4): 349-355. https://dx.doi.org/10.35366/112645\nISSN 1870-7203\nARTÍCULO ORIGINAL\nActA Med  GA. 2023; 21 (4): 00-355 @https://dx.doi.org/00.00000/00000 @\nResumen\nIntroducción: las pacientes con endometriosis que sufren en \nsu calidad de vida son de difícil manejo y hay pocas escalas \nespecíficas para medir esta misma. Objetivo: evaluar la cali-\ndad de vida de las pacientes, previo y posterior al tratamiento \nlaparoscópico-médico a través de una escala original. Material \ny métodos: con un estudio retrospectivo, la calidad de vida \nde cuarenta pacientes con endometriosis confirmada maneja-\ndas con laparoscopia y tratamiento médico fueron evaluadas \ncon una escala original. Resultados: la escala propuesta de \n18 variables fue validada previa a su aplicación. La calidad \nde vida mejoró significativamente después del tratamiento \nlaparoscópico-médico en 15 de las 18 variables estudiadas \ny el coeficiente de correlación de la escala con el grado de \nendometriosis fue de 0.81, considerándola como buena. \nConclusión: la combinación del tratamiento quirúrgico por \nlaparoscopia y tratamiento médico mejora la calidad de vida, \nademás la escala propuesta es útil para su evaluación.\nPalabras clave: endometriosis, calidad de vida, hipoestro-\ngenismo, laparoscopia, escala.\nAbstract\nIntroduction: patients with endometriosis suffer in their quality \nof life are challenging to manage, and there are few specific \nscales to measure it. Objective: to evaluate the quality of \nlife of the patients before and after the laparoscopic-medical \ntreatment through an original scale. Material and methods: \nwith a retrospective study, the quality of life of forty patients \nwith confirmed endometriosis, managed with laparoscopy \nand medical treatment, was evaluated with an original scale. \nResults: the proposed scale of 18 variables was validated \nbefore its application. Quality of life improved significantly \nafter laparoscopic-medical treatment in 15 of the 18 variables \nstudied, and the correlation coefficient of the scale with the \ndegree of endometriosis was 0.81, considering it suitable. \nConclusion:  the combination of surgical treatment by \nlaparoscopy and medical treatment improves the quality of life, \nand the proposed scale is helpful for its evaluation.\nKeywords: endometriosis, quality of life, hypoestrogenism, \nlaparoscopy, scale.\nCorrespondencia:\nDra. Dulce María Ocampo Hernández\nCorreo electrónico: dulceoh@gmail.com\nAceptado: 14-01-2023.\n*  Médico residente de 4to año de Ginecología y Obstetricia, Hospital \nAngeles Pedregal. Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad \nLa Salle. México.\n‡  Gineco -obstetra. Clínica de Endometriosis, Hospital Angeles Pedregal. \nMéxico.\n§  V icerrectoría de Investigación de la Universidad La Salle. México.\nSíganos en Twitter: @actaMHA\nEvaluación de la calidad de vida en pacientes con \nendometriosis mediante una escala original\nEvaluation of the quality of life in patients with endometriosis using an original scale\nDulce María Ocampo Hernández,* Luis Ernesto Gallardo Valencia,‡ Gilberto Guzmán-Valdivia Gómez§\nCitar como: Ocampo HDM, Gallardo VLE, Guzmán-Valdivia GG. Evaluación de la calidad de vida en pacientes con \nendometriosis mediante una escala original. Acta Med GA. 2023; 21 (4): 349-355. https://dx.doi.org/10.35366/112645\nwww.medigraphic.com/actamedica\nINTRODUCCIÓN\nLa endometriosis (E) es una enfermedad frecuente, crónica, \nsistémica, proinflamatoria y dependiente de estrógenos, \ncon proliferación de glándulas endometriales y estroma \nfuera del útero.\n1-5 Afecta mundialmente a 10-15% de \nlas mujeres en edad reproductiva, premenárquicas y \npostmenopáusicas;\n2,3,6-9 con promedio de 28 años.8 Está \npresente en 50% de las mujeres infértiles 2-4 y en 87% de \nlas mujeres con dolor pélvico crónico.6-8 La prevalencia es \nde 176 millones de mujeres mundialmente.10,11 Es causa \nde infertilidad en 34.5% de las mujeres mexicanas, según \nGarcía LA.\n12\nLos síntomas asociados con endometriosis incluyen: \ndolor pélvico (dispareunia, dismenorrea, dolor no cíclico); \nesterilidad, disfunciones urinarias e intestinales;\n13 disque-\n\nOcampo HDM y cols. Evaluación de endometriosis con escala original\n350 ActA Med  GA. 2023; 21 (4): 349-355. https://dx.doi.org/10.35366/112645\ncia, náuseas, fatiga crónica, síntomas intestinales (diarrea, \nestreñimiento) y masa ovárica;6-14 pueden verse afectados \nnervios pélvicos, uréteres, pared abdominal, diafragma, \npulmones, pericardio y cerebro;\n15 afecta negativamente la \nsalud física, mental, social, la calidad de vida, y el potencial \nacadémico, profesional y económico, provocando ansie -\ndad y depresión.\n10 Los procedimientos quirúrgicos y las \nhospitalizaciones hacen de la endometriosis un problema \nde salud pública.\n16\nEn la literatura se han utilizado varias escalas para la \nmedición de la calidad de vida debido a endometriosis, \nincluidas la EHP-30, EHP-5, SF-36, SF-12 y EQ-5D (s ólo \nlas dos primeras son específicas para endometriosis) y \nninguna validada en latinoamericanas.\n17,18 El perfil de \nsalud de endometriosis de 30 ítems (EHP-30), derivado de \nentrevistas a profundidad de pacientes con endometriosis, \nes actualmente el cuestionario más confiable para medir la \ncalidad de vida relacionada con la salud en mujeres con \nesta afección. Incluye preguntas específicas que abordan \nlos problemas que enfrentan las pacientes con endome -\ntriosis; sin embargo, no toma en cuenta su relación con la \nmenstruación ni ha sido validada en mujeres mexicanas. \nDurante el presente estudio, se desarrolló una nueva escala \noriginal de calidad de vida, utilizando signos, síntomas y \nfactores sociales y psicológicos característicos. Este estudio \npretende medir la evolución de la calidad de vida de las pa-\ncientes antes y después del tratamiento médico-quirúrgico \na través de esta escala.\nMATERIAL Y MÉTODOS\nSe realizó un estudio de cohorte retrospectivo en un \nhospital privado con alrededor de 71 pacientes con en -\ndometriosis por año. La clínica de endometriosis realizó \n45, 27 y 38 tratamientos laparoscópicos anuales en 2019, \n2020 y 2021, respectivamente. Se incluyeron 40 pacien -\ntes entre 15 y 50 años que habían sido diagnosticadas y \ntratadas por endometriosis confirmada por histopatología \ncon tratamiento laparoscópico entre 2018 a 2021, con o \nsin tratamiento médico ≥ 3 meses.\nLos criterios de exclusión fueron pacientes embaraza -\ndas, no sometidas a laparoscopia diagnóstico-terapéutica, \npresencia de enfermedades crónicas degenerativas como \nartritis reumatoide, cáncer, diabetes, hipertensión arterial \nsistémica u otras enfermedades causantes de dolor pélvi -\nco crónico. Se elaboró la escala original con base en los \nsíntomas más referidos por las pacientes en la consulta, los \ncuales afectaban su calidad de vida, comparándolos con \notras escalas. Se validó la escala aplicándola en pacientes \nsanas previa y posteriormente en un grupo piloto de 20 \npacientes con endometriosis, los ítems fueron entendidos y \naceptados por las pacientes. Se comparó esta nueva escala \ncon la EHP-30 en este grupo piloto, donde se obtuvieron \nresultados similares y, por último, a través de un estudio \nde correlación de Pearson con el grado de endometriosis, \ncon un coeficiente de correlación de 0.81, considerándose \nadecuada para medir la calidad de vida (CV).\nCon consentimiento informado, se aplicó la escala de \ncalidad de vida propuesta de acuerdo con los síntomas y \ncambios clínicos posteriores al tratamiento (Tabla 1).\nEn la escala se toman en cuenta signos y síntomas que \nse presentan durante la menstruación o independiente \nde ella que influyen en la calidad de vida de la paciente. \nA continuación, cada variable se calificó en función de su \nfrecuencia de aparición en una escala de cero a cuatro; a \nmayor número de puntos, peor calidad de vida. El puntaje \nse califica de cero a 72: ≤ 5 puntos (calidad de vida exce-\nlente), 6 a 20 puntos (buena), 21 a 50 puntos (regular), 51 \na 60 puntos (mala) y 60 a 72 puntos (muy mala).\nCon los hallazgos de la laparoscopia quirúrgica, las \npacientes fueron clasificadas de acuerdo al grado de en -\ndometriosis usando la escala de la Sociedad Americana \nde Medicina Reproductiva, también fueron agrupadas \npor el tratamiento quirúrgico y médico que recibieron; \nfinalmente, se comparó la calidad de vida antes y después \ndel tratamiento con la escala propuesta.\nLa muestra se dividió en dos grupos, con base en el tipo \nde tratamiento médico recibido: aquellas que recibieron \nleuprorelina y aquellas que recibieron leuprorelina más \notro medicamento. Se consideraron las siguientes varia -\nbles: peso, talla, índice de masa corporal (IMC), ejercicio, \nalcoholismo y tratamientos previos para endometriosis.\nAnálisis estadístico. Para las variables cualitativas se \nutilizó la media aritmética y desviación estándar, y se usó \nel análisis bivariado para comparar los grupos, utilizando \nla prueba de χ\n2, la prueba exacta de Fisher o la prueba t \nde Student (ajustadas mediante la prueba de Kolmogórov-\nSmirnov).\nRESULTADOS\nLa distribución de la calidad de vida en las 40 pacientes \nestudiadas antes del tratamiento médico y quirúrgico fue: \nexcelente (2.5%), buena (17.5%), regular (72.5%), mala \n(5%) y muy mala (2.5%), de modo que se encuentran \ncon mayor frecuencia en calidad de vida regular y buena \n(Tabla 2).\nPosterior al tratamiento médico y quirúrgico, se ob -\nservó mejoría en la calidad de vida, ya que 97.5% de las \npacientes se encontraron con regular a excelente calidad \nde vida (Tabla 3).\nCuatro pacientes no recibieron tratamiento médico \npostquirúrgico y las 36 restantes fueron tratados de la \nsiguiente manera: 19 mujeres con leuprorelina 3.75 mg \n\nOcampo HDM y cols. Evaluación de endometriosis con escala original\n351ActA Med  GA. 2023; 21 (4): 349-355. https://dx.doi.org/10.35366/112645\nTabla 1: Escala de calidad de vida en pacientes con endometriosis.\nNunca (0)\nMuy ocasional-\nmente (1)\nOcasionalmente \n(2)\nSeguido \n(3)\nSiempre \n(4)\nEn los últimos seis meses, ¿qué tan seguido ha presentado durante la menstruación…\n1. Dolor importante?\n2. Diarrea o estreñimiento?\n3. Dolor al evacuar?\n4. Distensión abdominal?\n5. Náusea o vómito?\n6. Dolor al orinar?\n7. Dolor de cabeza?\n8. Incapacidad para trabajar?\n9. Incapacidad para realizar sus \nlabores diarias?\nEn los últimos seis meses, independientemente de su menstruación, ¿qué tan seguido ha…\n10. Presentado dolor abdominal?\n11. Percibido dolor al tener relaciones \nsexuales?\n12. Experimentado cambios en \nestado de ánimo como ansiedad o \ntristeza?\n13. Notado sensación de soledad, \nincomprensión por sus familiares?\n14. Sufrido fatiga crónica?\n15. Presentado sensación de \nincomprensión por su médico?\n16. Sentido que los síntomas están \narruinando su vida?\n17. Advertido que su apariencia ha \nsido afectada?\n18. Experimentado dificultad para \nembarazarse?\nTotal de puntos: \nCalidad de vida:\nExcelente: ≤ 5\nBuena: 6-20\nRegular: 21-50\nMala: 51-60\nMuy mala: 61-72\nCriterios para la frecuencia\nCon relación a la menstruación Independientemente de la menstruación\nNunca: ninguna vez lo he experimentado\nMuy ocasionalmente: menos de la mitad de los ciclos\nOcasionalmente: la mitad de los ciclos menstruales\nSeguido: más de la mitad de los ciclos menstruales\nSiempre: en todos los ciclos menstruales\nNunca: ninguna vez lo he experimentado\nMuy ocasionalmente: lo he experimentado \ndurante menos de 3 meses\nOcasionalmente: en 3 de los 6 meses\nSeguido: durante más de 3 meses, en los últimos \n6 meses\nSiempre: todos los meses\n\nOcampo HDM y cols. Evaluación de endometriosis con escala original\n352 ActA Med  GA. 2023; 21 (4): 349-355. https://dx.doi.org/10.35366/112645\nmensuales; ocho con leuprorelina 3.75 mg más un implante \nsubdérmico liberador de etonogestrel; cinco recibieron \nsistema intrauterino (SIU) liberador de levonorgestrel junto \ncon leuprorelina; una paciente recibió un implante sub -\ndérmico; otra recibió SIU liberador de levonorgestrel; una \nrecibió anticonceptivos orales combinados; y otra, acetato \nde triptorelina 3.75 mg. La duración media del tratamiento \nfue de seis meses y la mediana de 7.12 meses.\nEl tratamiento quirúrgico se basó en la localización y \nprofundidad de las lesiones durante la laparoscopia de la \nsiguiente manera: seis pacientes se sometieron a ablación \nde ligamentos uterosacros con resección o coagulación \nde implantes endometriósicos y desperitonización con \nenergía bipolar avanzada. En 10 mujeres, las lesiones en-\ndometriósicas superficiales se coagularon utilizando energía \nbipolar avanzada junto con adherenciólisis, más resección \nde nódulos o focos endometriósicos profundos; en una \nmujer, el drenaje del endometrioma de ovario derecho se \ncombinó con salpingectomía derecha debido a hidrosál -\npinx. Cinco pacientes fueron sometidas a histerectomía \ntotal con salpingooforectomía bilateral y adherenciólisis; \nen seis se resecaron endometriomas ováricos y se realizó \ncoagulación bipolar de lesiones endometriósicas con o sin \nadherenciólisis. A 12 pacientes se les extirparon focos o \nnódulos endometriósicos.\nEn la Tabla 4 se muestra el dolor abdominal durante la \nmenstruación, la sensación de que los síntomas estaban \narruinando la vida de las pacientes, los trastornos digestivos \ncomo diarrea o estreñimiento durante la menstruación, \ndisquecia, distensión abdominal, fatiga, dispareunia, los \ntrastornos del estado de ánimo como ansiedad o triste -\nza, los cuales mejoraron significativamente después del \ntratamiento.\nLas pacientes que expresaron soledad o incomprensión \npor sus familiares (no relacionada con la menstruación), la \nincapacidad para trabajar durante la menstruación o para \nrealizar las tareas diarias, y la sensación de incomprensión \npor sus médicos, disminuyó posterior al tratamiento.\nLa disuria y la cefalea durante la menstruación se infor-\nmaron en porcentajes bajos antes del tratamiento y no se \nobservaron cambios después del tratamiento.\nUsando la escala de la American Society for Reproductive \nMedicine para medir endometriosis durante la laparoscopia, \nsiete pacientes fueron clasificados como estadio I, ocho en \nestadio II, ocho en estadio III y 17 como estadio IV . Las mu-\njeres con endometriosis en estadio I no mostraron mejoría, \nprobablemente debido al pequeño tamaño de la muestra; se \nobservó una mejoría significativa en las pacientes con estadio \nII (p = 0.001), pero no se observó mejoría en las mujeres \ncon estadio III, posiblemente debido a una N pequeña, por \núltimo, se observó mejoría significativa en los pacientes con \nestadio IV (p < 0.0001) como demuestra la Tabla 5.\nCon base en la correlación entre signos y síntomas y el \ngrado de endometriosis, la r de Pearson fue de 0.81, lo \nque sugiere que, a mayor grado de endometriosis peor \ncalidad de vida. El IMC y la titulación no se correlacionaron \n(r = 0.21).\nNo se encontró diferencia significativa entre los gru -\npos que tomaron leuprorelina y leuprorelina más otros \nfármacos, se encontró mejoría postratamiento en ambos \ngrupos (p = 0.0002), independientemente del estadio de \nendometriosis.\nDISCUSIÓN\nComo antecedente, las escalas EHP-30, SF-36, SF-12 y \nEQ-5D han sido utilizadas para medir la calidad de vida \nde las pacientes con endometriosis, evaluando sus as -\npectos clínicos, emocionales y la capacidad para realizar \nactividades cotidianas. Sin embargo, esas escalas sólo han \nsido validadas y aplicadas en Brasil, Reino Unido, EUA y \nAustralia; o no son específicas para pacientes con endo -\nmetriosis, como la encuesta de salud corta de 36 ítems de \nMOS (SF-36).\n18,19\nAdemás, no se tienen en cuenta los trastornos digesti -\nvos, disquecia, distensión abdominal, fatiga, dispareunia \nTabla 2: Puntuación mediante escala \nde calidad de vida, propuesta previo al \ntratamiento médico y quirúrgico.\nCalidad de vida n Promedio (%)\nExcelente 1 2.5\nBuena 7 17.5\nRegular 29 72.5\nMala 2 5.0\nMuy mala 1 2.5\nTabla 3: Puntuación mediante escala de \ncalidad de vida, propuesta posterior al \ntratamiento médico y quirúrgico.\nCalidad de vida n Promedio relativo (%)\nExcelente 10 25\nBuena 19 72.5\nRegular 10 97.5\nMala 1 100\nMuy mala 0\n\nOcampo HDM y cols. Evaluación de endometriosis con escala original\n353ActA Med  GA. 2023; 21 (4): 349-355. https://dx.doi.org/10.35366/112645\nindependientemente de la menstruación, disuria, dolor de \ncabeza, náuseas o vómitos; las variables que hemos visto \nson prevalentes en pacientes con endometriosis; Khong y \ncolaboradores\n19 evaluaron el EHP-30 como instrumento \nde autoinforme sobre el estado de salud, y lo encontraron \nadecuado.\nBasándonos en escalas anteriores como la EHP-30, \nconformamos una nueva escala original que incorpora \nlos síntomas coexistentes informados en la literatura\n19,20 \ny por los pacientes, así como si se produjo o no con la \nmenstruación, con 18 variables (Tabla 1).\nSegún lo informado por Selcuk y su equipo,\n21 los sínto-\nmas más comunes de endometriosis son: dolor abdomi -\nnal y pélvico, trastornos emocionales, debilidad, falta de \napoyo social y alteración de autoimagen. Según la escala \nEHP-5, 56% de los turcos expresaron incomprensión por \nsu médico; 55% frustración por un tratamiento que había \nfallado; 52% miedo a relaciones sexuales; 49% infertilidad; \n47% dificultad para trabajar y 28% dificultad para cuidar \na sus hijos.\nEn cuanto al tratamiento médico, Falcone\n6 reporta la \nefectividad de los agonistas de la GnRH en la inhibición \nde la esteroidogénesis ovárica a través de la supresión \ncentral de la liberación de gonadotropinas, reduciendo así \nlos síntomas de endometriosis; el tratamiento con acetato \nde leuprorelina ha demostrado ser efectivo, reduciendo \nel dolor pélvico en 50 a 90%. Independientemente de la \netapa de endometriosis, la leuprorelina sola o en combi-\nnación con otros agentes mostró eficacia en este estudio.\nComptour y colegas\n22 examinaron la respuesta al trata-\nmiento médico después de la cirugía. Después de tres años, \nTabla 4: Presentación clínica en las pacientes con endometriosis.\nSigno o síntoma\nTratamiento\np\nAntes\nPromedio % (DE)\nDespués\nPromedio % (DE)\n1 Dolor abdominal o pélvico* 75 (1.03) 15 (1.15) ≤ 0.05\n2 Arruina mi vida 72.5 (1.69) 30 (1.16) ≤ 0.05\n3 Mala apariencia 67.5 (1.6) 32.5 (1.33) ≤ 0.05\n4 Distensión abdominal* 65 (1.34) 32.5 (1.53) ≤ 0.05\n5 Ansiedad/tristeza 62.5 (1.46) 30 (1.44) ≤ 0.05\n6 Dolor abdominal 57.5 (1.4) 7.5 (1.14) ≤ 0.05\n7 Soledad/incomprensión por sus familiares 55 (1.39) 27.5 (1.55) ≤ 0.05\n8 Incapacidad para trabajar* 52.5 (1.43) 5 (0.93) ≤ 0.05\n9 Incapacidad para realizar labores cotidianas* 52.5 (1.43) 12.5 (1.31) ≤ 0.05\n10 Fatiga 47.5 (1.54) 27.5 (1.44) ≤ 0.05\n11 Dispareunia 40 (1.48) 5 (1.03) ≤ 0.05\n12 Disquecia* 35 (1.6) 2.5 (0.90) ≤ 0.05\n13 Trastornos digestivos* 30 (1.47) 12.5 (1.23) ≤ 0.05\n14 Cefalea* 25 (1.46) 12.5 (1.23) NS\n15 Incomprensión por médico 25 (1.33) 15 (0.67) ≤ 0.05\n16 Náusea o vómito* 5 (1.03) 5 (0.90) NS\n17 Disuria* 2.5 (0.70) 2.5 (0.46) NS\n18 Dificultad para embarazarse 3 (7.5) 3 (7.5) NS\n* Durante la menstruación.\nDE = desviación estándar. NS = no significativo.\nTabla 5: Correlación del grado de endometriosis \ny su mejoría utilizando la escala original.\nEstadio ASRM n Mejora calidad de vida\nI 7 NS\nII 8 0.0011\nIII 8 0.18\nIV 17 < 0.0001\nASRM = American Society for Reproductive Medicine.  \nNS = no significativo.\n\nOcampo HDM y cols. Evaluación de endometriosis con escala original\n354 ActA Med  GA. 2023; 21 (4): 349-355. https://dx.doi.org/10.35366/112645\nreportaron mejoría en los síntomas, similar a lo encontrado \nen el presente estudio, principalmente en dolor abdominal \ny pélvico, incluyendo dificultades sexuales.\nEn su metaanálisis, Arcoverde y colaboradores\n17 \ncompararon el impacto del tratamiento quirúrgico en \nla calidad de vida, encontrando que la cirugía mejoró \nsignificativamente la salud y la calidad de vida, es -\npecialmente el dolor. En 2020, Rindos y su equipo\n23 \ndeterminaron que la escisión quirúrgica laparoscópica \ndel implante endometriósico mejoró todos los dominios \nde la calidad de vida, incluida la reducción del dolor, \nhasta por 6.8 años.\nEn este trabajo, encontramos mejoría en la mayoría \nde los síntomas que afectan la calidad de vida de las \npacientes después del tratamiento quirúrgico, por lo que \nes recomendable el tratamiento quirúrgico laparoscópico \ncomo parte de un abordaje integral y temprano en estas \nmujeres.\nEstudios del Colegio Americano de Obstetras y \nGinecólogos reportan que el dolor pélvico no está \nrelacionado con la severidad de la enfermedad, ni \ntampoco depende de la ubicación de los implantes.\n24 \nSin embargo, en el presente estudio, este síntoma se \nobservó en 75% de las pacientes durante la menstrua -\nción y en 57.5% sin ella, independientemente del grado \nde endometriosis; después del tratamiento, se observó \nmejoría significativa.\nUtilizando la escala American Society for Reproductive \nMedicine (ASRM), Zondervan KT y colaboradores\n20 indican \nque la severidad de endometriosis no está asociada con \nlos síntomas y, por lo tanto, con la CV . Sin embargo, en el \npresente trabajo encontramos que, a mayor gravedad de la \nenfermedad peor calidad de vida, debido a la prevalencia \nde síntomas, por lo que consideramos necesario aplicar la \nnueva escala propuesta en más pacientes para corroborar \nlo encontrado en este estudio.\nZondervan y colegas\n20 reportan que hasta 30% de las \npacientes con endometriosis son infértiles y de 20 a 50%, \npor el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.\n7-21 \nEn nuestro estudio no encontramos esta correlación, proba-\nblemente por el pequeño tamaño de la muestra y la falta de \nseguimiento en pacientes con diagnóstico de infertilidad, \ncomo describimos en la Tabla 4.\nCONCLUSIONES\nEl tratamiento quirúrgico laparoscópico disminuye los sín-\ntomas, por lo tanto, mejora la calidad de vida de manera \nsignificativa.\nLa escala original propuesta permite medir de manera \nadecuada la calidad de vida en pacientes con endome -\ntriosis.\nREFERENCIAS\n 1.  Ulett Araya NM. 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