{"paper_id":"24e80e9a-653f-4c93-a06f-b4582deb98a1","body_text":"НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ\nДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ\nІМЕНІ АКАДЕМІКА О.М. ЛУК'ЯНОВОЇ НАМН УКРАЇНИ»\nД.О. БАХТІЯРОВА \nУКРАЇНСЬКИЙ ЖУРНАЛ\nПЕРИНАТОЛОГІЯ І ПЕДІАТРІЯНауковолпрактичний журнал\nУКРАИНСКИЙ ЖУРНАЛ\nПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ\nНаучнолпрактический журнал\nНаказом МОН України №1222 від 07.10.2016 р. журнал «Перинатологія і Педіатрія» включено до переліку наукових видань України, в яких\nможуть публікуватися результати дисертаційних робіт на здобуття наукових фахових ступенів доктора і кандидата наук\nГОЛОВНИЙ РЕДАКТОР: Антипкін Юрій Г еннадійович — академік НАН, НАМН України, д.мед.н., професор, директор ДУ «ІПАГ\nімені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», м. Київ\nДавидова Юлія Володимирівна — д.мед.н., професор, магістр держ. управління, керівник відділу акушерських проблем\nекстрагенітальної патології ДУ «ІПАГ імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», м. Київ оф есор, заст. директора ДУ «ІПАГ» М\nЗАСТУПНИКИ: Дронова Вікторія Леонідівна — д.мед.н., професор, заст. директора ДУ «ІПАГ імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», м. Київ\nКвашніна Людмила Вікторівна — д.мед.н., професор, завідувач відділення медичних проблем здорової дитини та  преморбідних станів \nДУ «ІПАГ імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», м. Київ\nОмельченко Людмила Іванівна — д.мед.н., професор, заст. директора ДУ «ІПАГ імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», м. Київ\nНАУКОВІ КОНСУЛЬТАНТИ: Венцківський Борис Михайлович — чл.Бкор. \nНАМН України , д.мед.н., професор, зав. кафедри акушерства \nта гінекології №1 НМУ імені О.О. Богомольця\nАвраменко Т етяна Василівна — д.мед.н., професор, зав. відділення акушерської ендокринології та вад розвитку плода \nДУ «ІПАГ імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», м. Київ\nВЧЕНИЙ СЕКРЕТАР: Марушко Ростислав Володимирович  — д.мед.н., зав. наукового відділення медикоБінформаційних технологій у педіатрії, акушерстві\nта гінекології ДУ «ІПАГ імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», м. Київ\nДИРЕКТОР ПРОЕКТУ: Бахтіярова Дана Олегівна \nВЕРСТКА ТА ДИЗАЙН: Щербатих Володимир Станіславович\nВИПУСКАЮЧИЙ РЕДАКТОР: Шейко Ірина Олександрівна\nВИДАВЕЦЬ ТОВ «ГРУПА КОМПАНІЙ МЕДЕКСПЕРТ»\nСвідоцтво про державну реєстрацію КВ № 24103з13943 ПР від 02.08.2019 р.\nВидається з 1999 р.\nПеріодичність виходу — щоквартально\nРекомендовано вченою радою ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України» \nПротокол № 10 від 1812.2019 р.\nПідписано до друку 28.12.2019 р.\nАдреса для листування: \nТОВ «ГРУПА КОМПАНІЙ МЕДЕКСПЕРТ»,\nЖурнал «У країнський журнал\nПеринатологія і Педіатрія»\nа/c 80, м. Київз211, Україна, 04211\nEлmail:pediatr@medзexpert.com.ua;  \nseminar@medзexpert.com.ua\nhttp://medлexpert.com.ua/\nФормат 60х90/8. Папір офсетний. \nУм. друк. арк. 17. Об л.звид. арк. 13,95\nЗагальний наклад 5000 прим. \nЗам. №29.12/01 від 29.12.2019\nВидруковано у друкарні «Авроразпринт», \nСвідоцтво суб’єкта видавничої справи \nА00 № 777897 від 06.07.2009 р.\nвул. Причальна, 5, м. Київ, тел. (044) 550з52з44\nУ сі статті рецензовані. Цілковите або часткове\nкопіювання у будьзякий спосіб матеріалів,\nопублікованих у цьому виданні, допускається\nлише з письмового дозволу редакції.\nВідповідальність за зміст рекламних матеріалів\nнесе рекламодавець\n©ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», 2019\n©Видавництво «Г рупа компаній МедЕксперт», 2019\nУвага! Здійснити передплату видання «Український журнал Перинатологія і Педіатрія»\nможна у будьлякому відділенні поштового зв’язку України\nПередплатний індекс 22811\nБерезенко В.С. (м. Київ, Україна)\nБулавенко О.В. (м. Вінниця, Україна)\nВолоха А.П. (м. Київ, Україна)\nВолосянко А.Б. (м. ІванозФранківськ, Україна)\nГ натейко О.З. (м. Львів, Україна)\nГ овсеєв Д.О. (м. Київ, Україна)\nГ ордієнко І.Ю. (м. Київ, Україна)\nГ убертус фон Фосс (м. Мюнхен, Німеччина)\nДронов О.І. (м. Київ, Україна)\nДубров С.О. (м. Київ, Україна)\nЗадорожна Т.Д. (м. Київ, Україна)\nЗайченко Г .В. (м. Київ, Україна)\nЗелінська М. (м. Вроцлав, Польща)\nЗнаменська Т.К. (м. Київ, Україна)\nКамінський В.В. (м. Київ, Україна)\nКарпов І.О. (м. Мінськ, Білорусь)\nКирилова Л.Г . (м. Київ, Україна)\nКоренєв М.М. (м. Харків, Україна)\nЛаббе Андре (КлермонзФерранзд’Естенд, Франція)\nЛазоришинець В.В. (м. Київ, Україна)\nЛапшин В.Ф. (м. Київ, Україна)\nЛіві П. (Флоренція, Італія)\nЛиманська А.Ю. (м. Київ, Україна)\nМедведєв М.В. (м. Дніпро, Україна)\nНаконечна А. (Ліверпуль, Велика Британія)\nНяньковський С.Л. (м. Львів, Україна)\nОгородник А.О. (м. Київ, Україна)\nРудзевічієне О. (м. Вільнюс, Литва) \nСлєпов О.К. (м. Київ, Україна)\nУманець Т.Р. (м. Київ, Україна)\nХусаин Ш. (Лондон, Великобритания)\nЦипкун А.Г . (м. Київ, Україна)\nЧернишов В.П. (м. Київ, Україна)\nРЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ:\n«Український журнал Перинатологія і Педіатрія» реферується Інститутом проблем реєстрації інформації НАН України\nКиїв 2019\n«Перинатологія і Педіатрія» включено до науковометричних, реферативних та пошукових баз даних: MEDLINE, Index Coperб\nnicus International, Directory of Open Access Journals (DOAJ), WorldCat, Ulrich, Infobase index, РИНЦ,\nScience index (eLIBRARY .RU) і Google Scholar , CrossRef, Academic Resourse Index, \nScientific Indexing Services, \nBielefeld Academic Search Engine (BASE), Hinari, OAJI. International Innovative Journal Impact Factor (IIJIF), «Джерело». \nСтаттям журналу «Український журнал Перинатологія і Педіатрія» надається DOI\n\nUKRAINIAN JOURNAL\nOF PERINATOLOGY AND PEDIATRICS\nScientific and Practical journal\nBy the Order of the MES of Ukraine № 1222 of 07.10.2016 «Perinatology and Pediatrics» is included to the list of scientific pub lications\nof Ukraine, in which can be published the results of thesis works and achievement of the scientific levels of doctor and candid ate of sciences\nEDITORлINлSHEAF Antypkin Yuriy Gennadyovich — Academician of the NAS, NAMS of Ukraine, Russian Academy of Medical Sciences, Professor\nof the Medical Sciences, Professor, Adviser Director of SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology\nnamed after academician O. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», Kyiv\nDavidova Yuliya Volodimyrivna — Professor of the Medical Sciences, Professor, the Master of Public Administration, the Head of\nobstetrical problems of an extragenital pathology department SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named after\nacademician O. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», Kyiv\nDEPUTY HEAD EDITOR: Dronova Victoria Leonidivna — Professor of the Medical Sciences, Professor, Deputy Director of the SI «Institute of Pediatrics,\nObstetrics and Gynecology named after academician O. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», Kyiv\nKvashnina Lyudmila Viktorivna — Professor of the Medical Sciences, Professor, Head of the medical problems of healthy child\nand premorbid conditions department SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology\nnamed after academician O. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», Kyiv\nOmelchenko Lyudmila Ivanivna— Professor of the Medical Sciences, Professor, Deputy Director of the SI «Institute of Pediatrics,\nObstetrics and Gynecology named after academician O. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», Kyiv\nSCIENTIFIC ADVISERS: Ventskivsky Borys Mykhailovych — Corresponding member of NAMS of Ukraine, Doctor of Medicine, Professor, Head of the\nDepartment of Obstetrics and gynecology No.1 of A.A. Bogomolets National Medical University , Kyiv\nAvramenko T etyana Vasilyvna— Professor of the Medical Sciences, Professor, the Head of the endocrinology obstetric and fetal\nmalformations department SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology\nnamed after academician O. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», Kyiv\nACADEMIC SECRETARY: Marushko Roctislav Vlolodymyrovich— doctor of medical sciences, head of the department of medical information technologies \nin pediatrics, obstetrics and gynecology ,  SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology\nnamed after academician O. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», Kyiv\nPROJECT DIRECTOR Bakhtiarova Dana Olegivna\nLAYOUT AND DESIGN Shcherbatykh Vlolodymyr Stanislavovych\nEXECUTIVE EDITOR Sheiko Irina Olexandrivna\nBerezenko V .S. (Kyiv , Ukraine)\nBulavenko N.V . (Vinnytsia, Ukraine)\nV olokha A.P . (Kyiv , Ukraine)\nV olosyanko A.B. (IvanoщFrankivsk, Ukraine)\nGnateiko O.Z. (Lviv , Ukraine)\nGovseev D.O. (Kyiv, Ukraine)\nGordienko I.Yu. (Kyiv , Ukraine)\nHubertus V on V oss (Munhen, Germany)\nDronov O.I. (Kyiv, Ukraine)\nDubrov S.O. (Kyiv, Ukraine)\nZadorozhna T.D. (Kyiv , Ukraine)\nZaichenko G.V . (Kyiv , Ukraine)\nZnamenska T.K. (Kyiv , Ukraine)\nZelinska M. (Wroclaw, Poland)\nKaminskyi V .V . (Kyiv , Ukraine)\nKarpov I.O. (Minsk, Bilorus’)\nKyrylova L.G. (Kyiv, Ukraine)\nKorenev M.M. (Kharkiv, Ukraine)\nLabbe A. (ClermontзFerrandзd’Estend, France)\nLazorishinetc V .V . (Kyiv , Ukraine)\nLapshyn V .F . (Kyiv, Ukraine)\nLivi P . (Florence, Italy)\nLimanska A.Yu. (Kyiv, Ukraine)\nMedvedev M.V . (Dnipro, Ukraine)\nNakonechna A. (Great Britain)\nNyan'kovskyi S.L. (Lviv, Ukraine)\nOgorodnyk A.O. (Kyiv, Ukraine)\nRudzeviciene O. (Vilnius, Lithuania)\nSliepov O.K. (Kyiv , Ukraine)\nUmanets T.R. (Kyiv , Ukraine)\nHusain S. (London, Great Britain)\nTsypkun A.G. (Kyiv , Ukraine)\nChernyshov V .P . (Kyiv , Ukraine)\nEDITORIAL BOARD:\nPUBLISHER GROUP OF COMP ANIES MED EXPERT, LLC\nCertificate of State Registration КВ 24103з13943 ПР from 02.08.2019\nPublished since 1999 y.\nPublishing frequency — 4 Times/Y ear\nRecommended by the Academic Council SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named after academician O. Lukyanova\nof the National Academy of Medical Sciences of Ukraine» Protocol No. 10 from 18.12.2019 \nPassed for printing 28.12.2019 \nMailing address: \nGROUP OF COMPANIES MED EXPERT , LLC,\n«Ukrainian journal of Perinatology and Pediatrics»,\np/b 80, Kiev , 04211, Ukraine,  \nEлmail: pediatr@medзexpert.com.ua;\nseminar@medзexpert.com.ua\nhttp://medлexpert.com.ua\nFormat 60x90/8. Offset paper. \nConventional printed sheet. 13,95.\nT otal circulation is 5 000 copies. \nOrd. No. 29.12/01 from 29.12.2019\nPrinted in the «Auroraзprint» printing house,\n5, Prichalnaya Str., Kiev , tel. (044) 550з52з44\nCertificate А00 № 777897 from 06.07.2009 y.\nAll articles reviewed. T otal or partial copy \nof materials published in this publication \nat any way is available only by the letter of permission\nof the journal staff. Advertiser is responsible for the\ncontent of advertising materials.\n©SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named after academician O. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», 2019\n©Group companies Med Expert, LLC, 2019\nAttention! Subscribe to the «Ukrainian journal of Perinatology and Pediatrics» \nyou can at every post offices of Ukraine\nSubscription index 22811\nThe «Ukrainian journal of Perinatology and Pediatrics» abstracted by the Institute of Information Recording Problems of Ukraine\nK yiv 2019\nNATIONAL ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES OF UKRAINE\nSTATE INSTITUTION «INSTITUTE OF PEDIATRICS, OBSTETRICS AND GYNECOLOGY\nNAMED AFTER ACADEMICIAN O. LUKYANOV A OF THE NAMS OF UKRAINE»\nD.O. BAKHTIYAROV A \n«Perinatology and Pediatrics» is included in the scientometric,abstract and search databases:\nMEDLINE, Index Copernicus International, Directory of Open Access Journals (DOAJ), WorldCat, Ulrich, Infobase index,\nRICR, Science index (eLIBRARY .RU) і Google Scholar , CrossRef, Academic Resourse Index, Scientific Indexing Services, \nBielefeld Academic Search Engine (BASE), Hinari, OAJI. International Innovative Journal Impact Factor (IIJIF), «Джерело».\n\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal of Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 3\nУКРАИНСКИЙ ЖУРНАЛ ПЕРИНАТОЛОГИЯ И ПЕДИАТРИЯ\nНаучно-практический журнал\nУКРАЇНСЬКИЙ ЖУРНАЛ ПЕРИНАТОЛОГІЯ І ПЕДІАТРІЯ\nНауково-практичний журнал\nЗМІСТ CONTENTS\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ORIGINAL ARTICLES\nГ ерзанич С.О., Мулеса О.Ю., Лоя Н.О., Г ецко Н.В.\nВзаємодія факторів ризику невиношування вагітності\nв умовах природного йодного дефіциту 4\nGerzanich S.O., Mulesa O.Yu., Loya N.O., Hetsko N.V.\nThe interaction of risk factors for early pregnancy\nloss in conditions of natural iodine deficiency\nГ ребініченко Г.О., Г ордієнко І.Ю.,\nТарапурова О.М., Слєпов О.К.\nМожливості двовимірного ультразвукового дослідження\nдля оцінки ступеня герніації печінки в грудну клітку\nпри вродженій діафрагмальній килі у плода\n10\nGrebinichenko G.O., Gordienko I.Y.,\nTarapurova O.M., Sliepov O.K.\nTwo-dimensional ultrasound examination for assessment of the\ndegree of liver herniation into the chest in fetuses\nwith congenital diaphragmatic hernia \nКалугіна Л.В., Задорожна Т.Д., Юско Т.І.\nКлініко-морфологічні особливості хронічного\nсальпінгоофориту з різними варіантами перебігу\nв жінок репродуктивного віку\n16\nKaluginа L.V., Zadorozhnа T.D., Yusko T.I.\nClinical and morphological features\nof chronic salpingoophoritis with different variants\nof the course in women of reproductive age\nЛук'янова І.С., Медведенко Г.Ф., Дзюба О.М., Тарасюк Б.А.\nОсобливості перинатальної діагностики\nй тактики при вроджених вадах серця\n(досвід ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка\nО.М. Лук'янової НАМН України», 2015–2019 рр.)\n24\nLukyanova I.S., Medvedenko G.F., Dziuba О.М., Tarasiuk B.A.\nFeatures of perinatal diagnosis and tactics\nfor congenital heart defects\n(the experience of SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named\nof academician O.M. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», 2015–2019)\nСіромаха С.О., Руснак А.О., Лежненко С.П.,\nОгородник А.О., Давидова Ю.В., Лазоришинець В.В.\nТромбоемболія легеневої артерії у вагітних та породіль 30\nSiromaha S.O., Rusnak A.O., Lezhnenko S.P.,\nOgorodnyk A.O., Davydova Iu.V., Lazorishinets V.V.\nPulmonary embolism in pregnant women and women in childbirth\nОшлянська О.А., Остапенко Ю.Ю., Чайковський І.А.\nОсобливості взаємозв'язків між показниками\nфункціонального стану серцево-судинної системи та\nбіохімічними маркерами ендотеліальної дисфункції\nу дітей з дисплазією сполучної тканини\n39\nOshlanska О.А., Ostapenko Y.Y., Chaikovsky І.А.\nFeatures of the Relationship between Indicators\nof the Cardiovascular System Functional State\nand Biochemical Markers of Endothelial Dysfunction\nin Children with Connective Tissues Dysplasia \nБуднік Т.В., Квашніна Л.В., Мордовець Є.М., Тихоненко Н.О.,\nГ ороховська Т.О., Маркотенко О.О., Виноградова Т.М.\nОцінка впливу різних терапевтичних підходів на характер\nзмін уробіому в дітей із рекурентним перебігом інфекції\nсечової системи\n50\nBudnik T.V., Kvashnina L.V., Mordovets E.M., Tikhonenko N.O.,\nGorokhovska T.O., Markotenko O.O., Vinogradova T.M.\nAssessment of the impact of different therapeutic\napproaches on the urobiome changes\nin children with recurrent urinary tract infection\nОГЛЯДИ REVIEWS\nДронова В.Л., О.І. Дронов, Мокрик О.М., Бакунець Ю.П., Теслюк Р.С.\nОгляд наукових праць із проблем перинатальної допомоги\nвагітним жінкам з уперше виявленими доброякісними\nновоутвореннями грудної залози під час даної вагітності\n58\nDronova V.L., Dronov О.І., Mokryk О.М., Bakunets Y.P., Tesluk R.S.\nThe review of scientific papers on the problem of perinatal care\nfor pregnant women with newly diagnosed benign breast\ntumors during pregnancy\nІщенко Г.І., Деменіна Н.К.\nГ епатити та вагітність (огляд літератури) 64\nIshchenko H.I., Demina N.K.\nHepatitis and Pregnancy (literature review) \nМартич А.М., Явір В.С., Спічак К.О., Сокол І.В., Г овсєєв Д.О.\nЕволюція у поглядах на етіопатогенез розвитку\nпрееклампсії\n69\nMartych A.M., Yavir V.S., Spichak K.O., Sokol I.V., Hovsieiev D.O.\nEvolution of views on the etiopathogenesis\nof preeclampsia\nГ оробець А.О.\nВітаміни і мікроелементи як специфічні регулятори\nфізіологічних та метаболічних процесів в організмі дітей\nта підлітків 75\nGorobets A.O.\nVitamins and microelements as specific regulators\nof physiological and metabolic processes in the body\nof children and adolescents\nКЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК CLINICAL CASE\nМальська А.А., Куриляк О.Б.\nЛеопард синдром: множинний лентигіноз та гіпертрофічна\nкардіоміопатія. Випадок із практики\n93\nMalska A.A., Kuryliak O.B.\nLeopard syndrome: multiple lentiginosis\nand hypertrophic cardiomyopathy. Clinical case\nМІЖНАРОДНІ\nКЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ,\nРЕКОМЕНДАЦІЇ\nTHE INTERNATIONAL\nCLINICAL PROTOCOLS,\nRECOMMENDATIONS\nСтратегічний план дій з прав людини\nта технологиій у біомедицині (2020–2025) 99\nStrategic action plan on human rights\nand technologies in biomedicine (2020–2025)\nUKRAINIAN JOURNAL OF PERINATOLOGY AND PEDIATRICS\nScientific and Practical journal\n4 (80) 2019\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 20194\nВзаємодія факторів ризику невиношування\nвагітності в умовах природного йодного дефіциту\nДВНЗ «Ужгородський національний університет», Україна\nУДК 618.39:612.392.64]щ037\nС.О. Г ерзанич, О.Ю. Мулеса, Н.О. Лоя, Н.В. Г ецко\nНаведено методику оцінки прогностичного значення різних факторів ризику невиношування вагітності (НВ) у першому триместрі в жінок, мешканців\nендемічної зони, зі зміненими параметрами йодноПтиреоїдного гомеостазу (ЙТГ).\nМета — визначити прогностичне значення факторів ризику НВ і вивчити їх взаємодію при ранньому самовільному аборті в жінок із порушенням ЙТГ.\nПацієнти та методи. Обстежено 77 жінок, які проживають в умовах природного йодного дефіциту (47 жінок із самовільним абортом у першому триП\nместрі вагітності і 30 жінок, в яких ця вагітність закінчилася строковими пологами). Високу прогностичну інформативність для розвитку НВ мали 9 кліП\nнікоПлабораторних показників, із яких 4 (йодурія, ТТГ, рівень вільного тироксину і титр АТПТПО) характеризували ЙТГ. Шляхом застосування послідовП\nного аналізу Вальда з оцінкою інформативності ознак побудовано алгоритм прогнозування НВ.\nРезультати. Змінені параметри ЙТГ, обумовлені як дефіцитом йоду, так і аутоімунним компонентом, асоціюються зі збільшенням частоти НВ. Їх самоП\nстійне прогностичне значення реалізується лише при рівні йодурії <49 мкг/л. Відповідно, при рівнях йодурії, що відповідають легкому ступеню йодноП\nго дефіциту або відсутності такого, самостійне прогностичне значення параметрів ЙТГ не є статистично значущим і реалізується лише в поєднанні з\nіншими факторами ризику. Це обумовлює необхідність комплексного преконцепційного дослідження параметрів ЙТГ при оцінці ризику НВ із метою\nдосягнення еутиреоїдного стану на час настання вагітності. Запропоновано методику диференційованої оцінки ризику НВ як з урахуванням ролі окреП\nмих факторів, так і їх впливу в сукупності, зокрема, взаємодії тиреоїдних і нетиреоїдних факторів ризику.\nВисновки.Наведений алгоритм та методика його інтерпретації показали високу значущість параметрів ЙТГ для прогнозування ризику НВ у першому триП\nместрі.\nДослідження виконано згідно з принципами Гельсінської Декларації. Протокол дослідження ухвалено Локальним етичним комітетом зазначеної в робоП\nті установи. На проведення досліджень отримано поінформовану згоду жінок.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.\nКлючові слова: невиношування вагітності, йодний дефіцит, алгоритм прогнозування.\nThe interaction of risk factors for early pregnancy loss in conditions of natural iodine deficiency\nS.O. Gerzanich, O.Yu. Mulesa, N.O. Loya, N.V. Hetsko\nSU «Uzhhorod National University», Ukraine\nA methodology for assessing the prognostic value of various risk factors for early pregnancy loss (EPL) in women with altered p arameters of iodineПthyroid\nhomeostasis (ITH), permanently living in an endemic zone is presented.\nPurpose — to determine the prognostic value of EPL risk factors and to study their interaction in early spontaneous abortion in women w ith ITH disorders.\nPatients and methods. The study involved 77 women living in conditions of natural iodine deficiency (47 women with spontaneous abortion in the first trimester\nand 30 women with fullПterm pregnancy). High informational content was established for 9 clinical and laboratory parameters, of which 4 (ioduria, TSH, the level\nof free thyroxine and the titer of TPOПab) characterized the condition of EPL. By applying Wald's sequential analysis with an assessment of the information conП\ntent of signs, a logistic model to predict the EPL is constructed.\nResults. The altered parameters of ITH due to both iodine deficiency and the autoimmune component are associated with an increase in the  incidence of EPL.\nTheir independent prognostic value is realized only at an iodine excretion level < 49 μg/L. Accordingly, at ioduria levels corresponding to a mild degree of iodiП\nne deficiency, or the absence thereof, the independent prognostic value of ITH parameters is not statistically significant and is realized only in combination with\nother risk factors. This necessitates a comprehensive preПconceptual study of ITH parameters in assessing the risk of EPL in order to achieve an euthyroid conП\ndition by the time of pregnancy. A method for differentiated assessment EPL risk both with regard to the role of individual factors and their influence in the aggreП\ngate, namely the interaction of thyroid and nonthyroid risk factors.\nConclusions. The presented logistic model and the methodology for its interpretation showed the high significance of ITH parameters for predicting the risk of EPL.\nThe research was carried out in accordance with the principles of the Helsinki Declaration. The study protocol was approved by the Local Ethics Committee of\nSU «Uzhhorod National University». The informed consent of the patient was obtained for conducting the studies.\nNo conflict of interest were declared by the authors. No conflict of interest were declared by the authors.\nKey words: early pregnancy loss, iodine deficiency, prediction algorithm.\nВзаимодействие факторов риска невынашивания беременности в условиях природного дефицита йода\nС.Е. Герзанич, О.Ю. Мулеса, Н.А. Лоя, Н.В. Гецко\nГВУЗ «Ужгородский национальный университет», Украина\nПредставлена методика оценки прогностического значения различных факторов риска невынашивания беременности (НБ) в первом триместре у женП\nщин с измененными параметрами йодноПтиреоидного гомеостаза (ЙТГ), постоянно проживающих в условиях эндемичной зоны.\nЦель — определить прогностическое значение факторов риска НБ и изучить их взаимодействие при раннем самопроизвольном аборте у женщин с\nнарушением ЙТГ.\nПациенты и методы. Обследовано 77 женщин, проживающих в условиях естественного йодного дефицита (47 женщин с самопроизвольным абортом\nв первом триместре беременности и 30 женщин, у которых данная беременность закончилась срочными родами). Высокая информативность устаноП\nвлена для 9 клиникоПлабораторных показателей, из которых 4 (йодурия, ТТГ, уровень свободного тироксина и титр АТПТПО) характеризовали состояП\nние ЙТГ. Путем применения последовательного анализа Вальда с оценкой информативности признаков построен алгоритм прогнозирования НБ.\nРезультаты. Измененные параметры ЙТГ, обусловленные как дефицитом йода, так и аутоиммунным компонентом, ассоциируются с увеличением\nчастоты НБ. Их самостоятельное прогностическое значение реализуется только при уровне экскреции йода <49 мкг/л. Соответственно, при уровне\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 2019. 4(80): 4я9; doi 10.15574/PP.2019.80.4\nFor citation: Gerzanich SE, Mulesa OYu, Loya NA, Hetsko NV. (2019). The interaction of risk factors for early pregnancy loss in conditions\nof natural iodine deficiency. Ukrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 4(80): 4я9. doi 10.15574/PP.2019.80.4\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 5\nАктуальність\nЗ\nахворювання, спричинені дефіцитом\nйоду, визнано загальносвітовою проблещ\nмою, особливо актуальною в країнах, де через\nвідсутність системного підходу до масової\nйодної профілактики спостерігається значне\nзростання їх загальної частоти з одночасною\nзміною структури захворюваності, передусім\nсеред найбільш вразливого контингенту —\nдітей і вагітних жінок. За даними останнього\nмоніторингу, по всій території України зберігащ\nється йодний дефіцит легкого ступеня: медіана\nйодурії в не вагітних жінок становить\n<90 мкг/л, у 57% школярів — <100 мкг/л,\nа частка домогосподарств, які вживають йодощ\nвану сіль (>15 мг йоду/кг), складає <20% [10].\nВраховуючи, що далеко не у всіх мешканців\nендемічних регіонів виявляються наслідки\nйодного дефіциту, коло питань, пов'язаних\nіз механізмами реалізації його патогенного\nвпливу, значно розширюється. Поряд із дефіщ\nцитом йоду існують інші суттєві фактори, що\nвпливають на тиреоїдний гомеостаз шляхом\nпосилення або ослаблення впливу йодного\nдефіциту на організм матері і плода [6]. З іншощ\nго боку, вплив більшості фонових зобогенів\nповною мірою виявляється лише на тлі йодщ\nного дефіциту, який у разі його вираженої\nтривалої дії на організм, поряд з іншими негащ\nтивними факторами, призводить до порушення\nйоднощтиреоїдного гомеостазу (ЙТГ) із загрозщ\nливими перинатальними наслідками, оскільки\nпостійне проживання в ендемічній місцевості\nпотребує додаткової мобілізації функції щитощ\nподібної залози (ЩЗ) під час вагітності\nна 10–15% [9]. У зв'язку з цим необхідність\nдослідження ЙТГ у рамках системної діагнощ\nстики причин акушерської патології є обґрунщ\nтованою з позицій доказової медицини, що\nвтілено у практичних рекомендаціях провідних\nпрофесійних спільнот світу (RCOG, ASRM\nта ESHRE) [7].\nНевиношування вагітності (НВ) становить\n10–30% усіх вагітностей, що обумовлює актущ\nальність дослідження цієї проблеми та\nнеобхідність подальшого розвитку, зокрема, у\nнапрямках удосконалення молекулярнощгенещ\nтичних, лабораторних, інструментальних метощ\nдів оцінки, а також прогнозування стану плода\nі новонародженого [1]. Серед причин НВ виділящ\nють анатомічні, генетичні, інфекційні, імунолощ\nгічні та гормональні, причому у 50% вони ще не\nз'ясовані [15]. Беручи до уваги синергізм численщ\nних факторів у патогенезі НВ, важливим є дифещ\nренційований підхід як при оцінці ролі окремих\nфакторів, так і ризику їх взаємопотенціювання.\nМета дослідження — визначити прогнощ\nстичне значення факторів ризику НВ та вивчищ\nти їх взаємодію при ранньому самовільному\nаборті в жінок із порушеннями йоднощтиреоїдщ\nного статусу.\nМатеріали та методи дослідження\nОбстежено 77 вагітних мешканок Закарпатщ\nської області, регіону ендемічного щодо йоднощ\nго дефіциту (47 жінок із самовільним абортом\nу першому триместрі вагітності (основна\nгрупа) і 30 жінок (контрольна), в яких ця вагітщ\nність закінчилася строковими пологами).\nПараметри ЙТГ оцінено за рівнями вільного\nтироксину (fT4) і тиреотропного гормону\n(ТТГ) у сироватці крові відповідно до норм\nТТГ, рекомендованих Американською тиреощ\nдологічною асоціацією для першого триместру\n(0,1–2,5 Од/мл). Рівень йодної забезпеченості\nвагітних визначено за показником йодурії\n(Gutte—Kuntz у модифікації Dunn, 1993),\nступінь аутоімунного ураження ЩЗ — за титром\nантитіл до тиреопероксидази (АТщТПО).\nПараметри, що характеризують ендокринну\nфункцію хоріона, визначено за рівнем у сирощ\nватці крові прогестерону і хоріонічного гонадощ\nтропіну. Отримані показники оцінено щодо\nїх фізіологічних параметрів для відповідного\nтерміну вагітності і представлено в одиницях\nвимірювання МОМ.\nВизначення генетичних поліморфізмів\nтромбофілії, асоційованих із гемостазіологічщ\nйодурии, соответствующем легкой степени йодного дефицита, или отсутствии такового самостоятельное прогностическое значение параметров ЙТГ не\nявляется статистически значимым и реализуется только в сочетании с другими факторами риска. Это обусловливает необходимость комплексного преП\nконцепционного исследования параметров ЙТГ при оценке риска НВ с целью достижения эутиреоидного состояния к моменту наступления беременП\nности. Предложена методика дифференцированной оценки риска НВ как с учетом роли отдельных факторов, так и их влияния в совокупности, а именП\nно, взаимодействия тиреоидных и нетиреоидних факторов риска.\nВыводы. Представленный алгоритм и методика его интерпретации показали высокую значимость параметров ЙТГ для прогнозирования риска НБ в\nпервом триместре.\nИсследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования утвержден Локальным этическим комитеП\nтом указанного в работе учреждения. На проведение исследований получено информированное согласие женщин.\nАвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.\nКлючевые слова: невынашивание беременности, йодный дефицит, алгоритм прогнозирования.\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 20196\nним та фолатним циклом, досліджено методом\nполімеразної ланцюгової реакції (ПЛР):\nген FII — протромбін, ген ITGB3щ βщінтегрин,\nген Серпін 1 (P AIщ1) та MTR: 2756, MTHFR:\n1298 та MTHFR: 677. Гетерозиготне і гомозищ\nготне носійство інтерпретовано як ризик акущ\nшерських ускладнень, зокрема НВ.\nСтатистичну обробку результатів проведено\nза допомогою програми Microsoft Excel 2010.\nТакож застосовано метод неоднорідного посліщ\nдовного аналізу, суттєвою перевагою якого,\nяк і у випадку непараметричних критеріїв оцінщ\nки відмінностей, є можливість його застосуванщ\nня при будьщякому характері розподілу, що\nє важливим під час проведення саме медикощ\nбіологічних досліджень і дає змогу уникнути\nобмежень для нормального розподілу ознак\nу вибірках. У застосуванні послідовної діагнощ\nстичної процедури оцінкою інформативності\nознак є критерій Кульбака, який дозволяє\nоцінити не достовірність відмінностей між розщ\nподілами, а ступінь цих відмінностей. Особлищ\nвістю патометричного алгоритму розпізнаванщ\nня є «зупинка за Вальдом», яка полягає у прищ\nпиненні роботи алгоритму по досягненні\nсумою прогностичних коефіцієнтів одного\nіз двох діагностичних порогів, визначених\nвиходячи із заздалегідь обраного припустимого\nрівня діагностичних помилок (<\n5%). Застощ\nсовано пороги з урахуванням імовірності\nпомилки 0,05, 0,025 і 0,01. При цьому значення\nпорогів відповідно становили для А\n1 = 6,4; 8; 10,\nдля А 2 = щ6,4; щ8; щ10 [2, 5].\nДослідження виконано згідно з принципами\nГельсінської Декларації. Протокол досліщ\nдження ухвалено Локальним етичним комітещ\nтом зазначеної в роботі установи. На проведенщ\nня досліджень отримано поінформовану згоду\nжінок.\nРезультати дослідження та їх обговорення\nПід час розрахунку відносної частоти діагщ\nностичних показників та обчислення їх стащ\nтистичної значущості виявлено достовірні відщ\nмінності за точним методом Фішера (рТМФ)\nта співвідношенням шансів (OR [95% CI]) між\nклінічними групами лише за 9 із 21 досліщ\nдженого клінікощлабораторного показника.\nЦі 9 показників визначено як фактори ризику\nНВ, для яких розраховано прогностичні коефіщ\nцієнти (ПК) із подальшою оцінкою їх інформащ\nтивності (І), відповідно до якої діагностичні\nпоказники упорядковано в міру її зменшення\nі наведено у вигляді диференціальнощпрогнощ\nстичної таблиці (табл.), що є інформаційною\nосновою роботи алгоритму, який базується\nна патометричній процедурі розпізнавання.\nМінімальною інформативністю для включення\nознаки в діагностичну таблицю є I>0,5.\nДостовірне збільшення частоти діагностики\nспадкових тромбофілій виявлене в 78,7% жінок\nосновної групи порівняно із 16,7% жінок конщ\nПоказник Значення\nпоказника\nГрупа обстежених ПК Іосновна (n=47) контрольна (n=30)\n1. Маркери\nтромбофілії\nТак 37 5 3,37 3,93Ні 10 25 я2,96\n2. Повторні епізоди загрози с/а\nпід час цієї вагітності\nТак 31 3 4,10 3,47Ні 16 27 я2,11\n3. Прогестерон\n(<1 МОМ)\nТак 22 1 5,74 3,06Ні 25 29 я1,30\n4. ТТГ\n(>2,5 Од/мл)\nТак 23 2 4,33 2,38Ні 24 28 я1,31\n5. АТяТПО\n(>50 Од/мл)\nТак 28 4 3,25 2,27Ні 19 26 я1,66\n6. Гіпотироксинемія\n(fT4 <0,93 нг/дл)\nТак 25 3 3,63 2,18Ні 22 27 я1,42\n7. Йодурія\n(мкг/л)\n<49 14 2 3,25\n1,3750–99 15 6 1,01\n>100 18 22 я1,41\n8. Урогенітальна\nінфекція\nтак 20 4 2,52 1,01ні 27 26 я0,89\n9. Хоріонічний\nгонадотропін (МОМ)\n<0,5 27 8 1,67 0,880,51–1,5 20 22 я1,18\nТаблиця\nДиференціально-прогностична таблиця\nіз використанням інформативності прогностичних коефіцієнтів показників, абс.\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 7\nтрольної (OR [95% CI] = 18,5 [5,6–60,7]), підщ\nтверджує існуючу на сьогодні концепцію мульщ\nтифакторного характеру НВ, який реалізується\nвзаємним потенціюванням алельного поліморщ\nфізму генів і факторів зовнішньої дії. Зокрема,\nйдеться про виявлений поліморфізм у генах FII —\nпротромбін, ITGB3щ βщінтегрин, Серпін 1\n(P AIщ1), MTR: 2756, MTHFR: 1298 та MTHFR:\n677, асоційованих із гемостазіологічним, ендощ\nтеліальним каскадом та фолатним циклом,\nучасть яких у процесі імплантації і плацентації\nна сьогодні є доведеною [8].\nВажливою клінічною ознакою, яка має негащ\nтивне прогностичне значення щодо НВ, є повщ\nторні епізоди підвищення тонусу матки, діагщ\nностовані методом ультразвукового дослідженщ\nня (OR [95% CI] = 17,4 [4,6–66,4]). Лабораторщ\nним показником із найбільшим значенням\nспіввідношення шансів між клінічними групащ\nми виявився рівень прогестерону <1 МОМ\n(25,5 [3,2–203,1]), який, попри очікування,\nне корелював із хоріонічним гонадотропіном\n(3,7 [1,4–10,0]). Відсутність достовірного\nкорелятивного зв'язку може бути обумовлена\nзастосованою загальноприйнятою методикою\nранжування показників, що вимагатиме її вдосщ\nконалення в подальших дослідженнях. Також\nважливим у плані достовірної відмінності між\nгрупами став факт діагностованої методом\nПЛР урогенітальної інфекції в жінок із НВ\n(4,8 [1,5–16,0]).\nЩо стосується показників, які характеризущ\nють ЙТГ, найвище співвідношення шансів відщ\nмічалося (у порядку зменшення) для ТТГ (13,4\n[2,9–62,9]), гіпотироксинемії (10,2 [2,7–38,4]),\nАТщТПО (9,6 [2,9–62,9]) і йодурії (4,4\n[1,6–12,1]), що вказувало на прямий зв'язок\nміж ризиком НВ і зміненими параметрами\nЙТГ. Так, кратне збільшення частоти антитілощ\nносійства, виявлене в жінок основної групи,\nу поєднанні з аналогічною динамікою ТТГ\nі fT4 підтверджує сучасну концепцію про існущ\nвання як ТТГщзалежного, так і безпосередньо\nтиреоїдного механізму реалізації патогенного\nвпливу АТщТПО при НВ [12]. Підвищення\nтитру АТщТПО розглядається як елемент опощ\nсередкованого впливу через розвиток гіпотищ\nроксинемії, а з іншого боку, — як один із так\nзваних екстратиреоїдних факторів. Воно\nє лише маркером недостатньої імунної толещ\nрантності організму вагітної, а відтак — може\nвважатися самостійною ланкою у каскаді подій,\nщо призводять до переривання вагітності,\nзокрема, за рахунок продукції антитіл до хоріощ\nнічного гонадотропіну і антифосфоліпідних\nантитіл. А це безпосередньо може призводити\nдо реалізації тромбофілічних станів у плаценті\n[13, 14]. Порушення клітинного та гуморальнощ\nго імунітету при високому титрі АТщТПО\nпояснює високий ризик НВ у першому трищ\nместрі в пацієнток навіть при нормальній\nфункції ЩЗ [15], а гіпотироксинемія реаліщ\nзується шляхом патогенного впливу на ангіогещ\nнез і продукцію цитокінів, проліферацію\nтрофобласта і його інвазію [11, 16]. Аналогічні\nвисновки стосовно ролі прощ і протизапальних\nінтерлейкінів, а також судиннощендотеліальнощ\nго фактора росту (VEGF) зроблені нами під\nчас попередніх досліджень [3, 4].\nПодальший аналіз отриманих результатів\nпродовжено шляхом ілюстрації роботи алгощ\nритму прогнозування. Робота алгоритму здійщ\nснюється методом послідовного обчислення\nПК у чіткій відповідності, у порядку зменшенщ\nня їх інформативності (табл.). Тобто наявність\nпевної ознаки відображається в алгоритмі шлящ\nхом додавання відповідного значення ПК\nдо попередніх, а її відсутність — шляхом додащ\nвання відповідного значення ПК зі знаком «щ».\nНаприклад, наявність показника «Маркери\nтромбофілії», із найвищим коефіцієнтом\nінформативності (I=3,93) під № 1 у таблиці,\nвиражаємо шляхом включення в алгоритм ПК,\nщо відповідає значенню «Так» (3,37), і початщ\nкова сума S=0+3,37=3,37. Порівнюємо отрищ\nману суму з прогностичними порогами\nщ6,5<щ3,37<6,4 (жодного з порогів не досягщ\nнуто). Далі: наявність в обстежуваної вагітної\nпоказника № 2 (I=3,47) «Повторні епізоди\nзагрози с/а під час цієї вагітності» виражаємо\nзначенням «Так» (ПК=4,10) і додаємо\nйого до суми прогностичних коефіцієнтів\nS=3,37+4,10=7,47. Порівнюємо суму з прогнощ\nстичними порогами — 6,5<7,47>6,4. Отже, перещ\nвищено поріг А1=6,4, який відповідає p<0,05.\nРоботу алгоритму прогнозування закінщ\nчено, винесено рішення «Високий ризик НВ»\n(p<0,05). Тобто наявність лише перших двох\nознак (№ 1 і № 2) вже з достатньою імовірністю\nсвідчить про високий ризик НВ.\nНаводимо ситуацію, за якої в обстежуваної\nжінки не виявлено жодного з факторів тромбощ\nфілії. Враховуючи, що цей показник із найвищ\nщим коефіцієнтом інформативності (I=3,93)\nподаний під № 1 у таблиці, роботу алгоритму\nпочинаємо із включення в нього ПК, що відпощ\nвідає значенню «Ні» (щ2,96), і початкова сума\nS=0–2,96=щ2,96. Порівнюємо отриману суму\nз прогностичними порогами щ6,5<щ2,96<6,4,\nтобто жодного з порогів не досягнуто. Далі:\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 20198\nнаявність в обстежуваної вагітної показника\n№ 2 (I=3,47) «Повторні епізоди загрози с/а під\nчас цієї вагітності» виражаємо значенням\n«Так» (ПК=4,10) і додаємо його до суми прогщ\nностичних коефіцієнтів S=щ2,96+4,10=1,2.\nПорівнюємо суму з прогностичними порогами\nщ6,5<1,2>6,4; тобто жодного з порогів не досягщ\nнуто. Наступний крок: показник № 3 «Прогещ\nстерон», який у цієї вагітної становить\n<1 МОМ; відповідний ПК становить 5,74 і\nдодається до суми прогностичних коефіцієнтів\nS=щ2,96+4,10+5,74=6,67. Порівнюємо суму\nз прогностичними порогами щ6,5<6,67>6,4.\nОтже, перевищено поріг А1=6,4, який відповіщ\nдає p<0,05, і роботу алгоритму прогнозування\nзакінчено, винесено рішення «Високий ризик\nНВ». Тобто за відсутності маркерів тромбофіщ\nлії, але за наявності повторних епізодів загрози\nс/а під час цієї вагітності та рівня прогестерону\nу крові, нижче критично необхідного\n(<1 МОМ), можна зробити висновок із достатщ\nньою ймовірністю (p<0,05) про високий ризик\nНВ у цієї пацієнтки.\nНаведені приклади, що показують принцип\nроботи алгоритму, дозволяють проаналізувати\nдані ПК для усіх 9 показників і виявити, що\nнаявність лише перших трьох (№ 1, № 2 і № 3)\nознак виражається сумою прогностичних\nкоефіцієнтів S=3,37+4,10+5,74=13,21 та перещ\nвищує пороги А1=6,4 і навіть 10, що відповідає\n99% (p<0,01) імовірності НВ.\nПроте метою нашого дослідження є вивченщ\nня ролі параметрів ЙТГ у формуванні ризику\nНВ, тому моделюємо ситуацію, коли значущі\n«нетиреоїдні» параметри № 1, № 2 і № 3\nу пацієнтки не діагностовані. Тоді, відповідно,\nсума їх ПК становить S=щ2,96+(щ2,11)+\n(щ1,30)=щ6,37. Порівняємо суму з прогностичщ\nними порогами щ6,5<1,2>6,4; тобто жодного\nз порогів не досягнуто. У такому разі в обчищ\nслення включаються наступні за ієрархією\n(табл.) показники (№ 3, 4 … 9) до досягнення\nсумою прогностичних коефіцієнтів (S) величини\nпорога, який відповідає ймовірності 95%. Так,\nнаступний показник № 4 «ТТГ (>2,5 Од/мл)»\n(I=2,38) — значення «Так» (ПК=4,33);\nS=щ6,37+4,33=щ2,04 (порогів не досягнуто).\nНаступний показник № 5 «АТщТПО\n(>50 Од/мл)» (I=2,27) — значення «Так»\n(ПК=3,25); S=щ6,37+4,33+3,25=1,21 (порогів\nне досягнуто). Наступний показник № 6\n«Гіпотироксинемія (fT4<0,93 нг/дл)»\n(I=2,18) — значення «Так» (ПК=3,63);\nS=щ6,37+4,33+3,25+3,63=4,84 (порогів не досягщ\nнуто). Наступний показник № 7 «Йодурія\n(мкг/л)» (I=1,31), який із 3 можливих, наведещ\nних у таблиці, дає, наприклад, значення «50–99»\n(ПК=1,01). У такому разі сума прогностичних\nкритеріїв S=щ6,37+4,33+3,25+3,63+1,01=5,85\n(порогів не досягнуто). Якщо параметр «Йодущ\nрія (мкг/л)» дає значення «<49» (ПК=3,25), то\nS=щ6,37+4,33+3,25+3,63+3,25=8,09 (перевищено\nпоріг А1=8), роботу алгоритму прогнозування\nзакінчено і винесено рішення «Високий ризик\nНВ» (p<0,025).\nПеревірку точності роботи алгоритму прогщ\nнозування проведено шляхом комплексного\nобстеження 18 жінок із діагностованим самощ\nвільним абортом у першому триместрі,\nякі постійно проживають у регіоні із ЙД. Висощ\nкий ризик НВ відмічено в 14 пацієнток,\nпомилкових прогнозів — 4. Серед 22 породіль\nконтрольної групи, які народжували в терміні\n37–42 тижнів, результат алгоритму у вигляді\n«Низький ризик НВ» виявлено у 20 жінок.\nЧутливість прогнозування — 0,778; специфічщ\nність — 0,909. Коефіцієнт позитивної ймовірнощ\nсті (LH+) — 8,56 [2,23–33,0], негативної\nймовірності (LHщ) — 0,24 [0,10–0,59]. Випадків,\nколи після розгляду всіх показників сума не\nдосягла жодного з основних порогів, тобто\nпрогноз вважається невизначеним за недостатщ\nністю інформації, не встановлено.\nОтже, із наведених 9 статистично значущих\nпрогностичних факторів НВ 4 показники\nхарактеризують стан ЙТГ. Їх самостійне прогщ\nностичне значення реалізується лише в сукупщ\nності, тобто коли сума (S) ПК показників № 4,\n№ 5, № 6 і № 7 забезпечує перевищення емпіщ\nричного порога А1=6,4. Це, пощперше, вказує\nна необхідність включення в комплексне обстещ\nження вагітних групи ризику щодо невиношущ\nвання принаймні вказаних 4 параметрів,\nщо характеризують ЙТГ. Пощдруге, слід нагощ\nлосити, що перевищення емпіричного порога\nможливе тільки при значенні параметра\n«Йодурія» на рівні <49 мкг/л (ПК=3,25),\nщо відповідає середньотяжкому ступеню ЙД\nза класифікацією ВООЗ. У разі, коли значення\n«Йодурія» становить 50–99 (ПК=1,01), що\nвідповідає легкому ступеню ЙД, або >100\n(ПК=щ1,41), що свідчить про відсутність ЙД,\nсума ПК цих показників не перевищує порога\nА1=6,4 і виноситься рішення «Низький\nризик НВ».\nТаким чином, змінені параметри ЙТГ,\nобумовлені як дефіцитом йоду, так і аутоімунщ\nним компонентом, асоціюються зі збільшенням\nчастоти НВ. Виявлений у ході цього дослідщ\nження та роботах інших авторів патогенетичщ\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 9\nний зв'язок обґрунтовує доцільність комплексщ\nної оцінки ЙТГ під час планування вагітності\nв жінок із високим ризиком НВ. Враховуючи,\nщо виявлені зміни ЙТГ діагностовані в першощ\nму триместрі, важливим є досягнення еутиреощ\nїдного стану саме до початку вагітності, тому\nпотребує застосування преконцепційного підщ\nходу до медикаментозної корекції йоднощ\nтиреоїдного статусу.\nВисновки\nВиявлені порушення ЙТГ є одним із вагощ\nмих факторів ризику НВ, який реалізується\nшляхом розвитку гіпотироксинемії, спричинещ\nної як аутоімунним ураженням тканини ЩЗ,\nтак і дефіцитом йоду тяжкого ступеня. Застосущ\nвання патометричного алгоритму дає змогу\nвиокремити роль вказаних факторів серед\nінших ключових факторів НВ, враховуючи як\nмонофакторний, так і їх поєднаний вплив\nу патогенезі НВ. Це особливо актуально для\nжінок із різним йоднощтиреоїдним статусом,\nхарактерним в умовах природного ЙД. Тому\nобґрунтованим є комплексне дослідження марщ\nкерів ЙТГ (ТТГ, fT4, титру АТщТПО, йодурії)\nна етапі планування вагітності, враховуючи\nтривалість медикаментозної корекції для досящ\nгнення еутиреоїдного стану.\nПерспективи подальшого розвитку у даноУ\nму напрямку\nНаведена прогностична модель аналогічним\nспособом може бути застосована для оцінки\nфакторів ризику будьщякої акушерської патощ\nлогії шляхом виявлення найбільш інформативщ\nних клінікощлабораторних параметрів та побущ\nдови відповідного алгоритму.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікВ\nту інтересів.\nГ ерзанич Святослав Омелянович — д.мед.н., проф. каф. акушерства та гінекології ДВУЗ «Ужгородський національний університет».\nАдреса: м. Ужгород, пл. Народна, 3. https://orcid.org/0000б0001б7065б0795.\nМулеса Оксана Юріївна — к.тех.н., доц., доц. каф. кібернетики та прикладної математики ДВУЗ «Ужгородський національний університет».\nАдреса: м. Ужгород, пл. Народна, 3. http://orcid.org/0000б0002б6117б5846.\nЛоя Надія Олександрівна — к.мед.н., асистент каф. акушерства та гинекологии ДВУЗ «Ужгородський національний університет».\nАдреса: м. Ужгород, пл. Народна, 3; https://orcid.org/0000б0002б1698б8661.\nГ ецко Наталія Василівна — к.мед.н., асистент каф. акушерства та гинекологии ДВУЗ «Ужгородський національний університет».\nАдреса: м. Ужгород, пл. Народна, 3. https://orcid.org/0000б0001б6040б3942.\nСтаття надійшла до редакції 11.08.2019 р.; прийнята до друку 13.12.2019 р.\nВідомості про авторів:\n1. Antipkin YuG, Davyidova YuV . (2012). Osnovnyie napravleniya razvitiya\nperinatalnoy meditsinyi. Reproduktiv. endokrinologiya. 2: 5–7 [Антипкин\nЮГ , Давыдова ЮВ. (2012). Основные направления развития перинаб\nтальной медицины. Репродуктив. эндокринология. 2: 5–7].\n2. Herzanych SO. (2008). Antytila do tyroperoksydazy i funktsiia shchytovyб\ndnoi zalozy u vahitnykh v umovakh pryrodnoho yodnoho defitsytu.\nPediatriia, akusherstvo ta hinekolohiia. 4: 42–49 [Г енкин АА. (1998).\nО последовательной стратегии Байеса и механизме принятия\nрешений в интеллектуальной системе ОМИС. Клиническая\nлабораторная диагностика. 4: 42–49].\n3. Herzanych SO. (2008). Antytila do tyroperoksydazy i funktsiia shchytovyб\ndnoi zalozy u vahitnykh v umovakh pryrodnoho yodnoho defitsytu.\nPediatriia, akusherstvo ta hinekolohiia. 6: 74–77 [Г ерзанич СО. (2008).\nАнтитіла до тиропероксидази і функція щитовидної залози у вагітних\nв умовах природного йодного дефіциту. Педіатрія, акушерство\nта гінекологія. 6: 74–77].\n4. Herzanych SO, Zadorozhna TD, Dashkevych VIe. (2011). Morfolohichna\nta imunohistokhimichna kharakterystyka platsent zhinok iz riznym\nyodnym zabezpechenniam pid chas vahitnosti. Zdorove zhenschinyi.\n6 (62): 90–94 [Г ерзанич СО, Задорожна ТД, Дашкевич ВЄ. (2011).\nМорфологічна та імуногістохімічна характеристика плацент жінок\nіз різним йодним забезпеченням під час вагітності. Здоровье женб\nщины. 6 (62): 90–94].\n5. Gubler EV . (1990). Informatika v patologii, klinicheskoy meditsine\ni pediatrii. Leningrad: Meditsina: 176 [Гублер ЕВ. (1990). Информатика\nв патологии, клинической медицине и педиатрии. Ленинград:\nМедицина: 176].\n6. Dashkevych VIe, Herzanych SO, Bulyk LM. (2007). Funktsionalnyi stan\nshchytovydnoi zalozy pry nevynoshuvanni vahitnosti v umovakh riznoi\nyodnoi zabezpechenosti. Reproduktivnoe zdorove zhenschinyi. 2: 84–87\n[Дашкевич ВЄ, Г ерзанич СО, Булик ЛМ. (2007). Функціональний стан\nщитовидної залози при невиношуванні вагітності в умовах різної йодб\nної забезпеченості. Репродуктивное здоровье женщины. 2: 84–87].\n7. Zhabchenko IA. (2018). Habitual miscarriage: what you should do and\nwhat you should not do (Review). Health of woman. 1 (127): 9–14 [Жабб\nченко ІА. (2018). Звичне невиношування: що необхідно робити\nі чого робити не слід. Здоровье женщины. 1 (127): 9–14]. doi\n10.15574/HW.2018.127.9\n8. AriasбSosa LA, Acosta ID, LucenaбQuevedo E, Moreno—Ortiz H.,\nEstebanбPerez C, ForeroбCastro M. (2018). Genetic and epigenetic\nvariations associated with idiopathic recurrent pregnancy loss.\nJ Assist Reprod Genet. 35 (3): 355–366.\n9. Glinoer D. (2007). The importance of iodine nutrition during pregnancy.\nPublic Health Nutr . 12 (10): 1542–1546.\n10. Van der Haar F , Gerasimov G, Tyler VQ, Timmer A. (2011).\nUniversal salt iodization in the Central and Eastern Europe,\nCommonwealth of Independent States (CEE/CIS) Region during\nthe decade 2000–09: Experiences, achievements, and lessons learned.\nFood and Nutrition Bulletin. 4 (32) (supplement). United Nations\nUniversity Press: 294.\n11. Haixia Liu, Zhongyan Shan, Chenyan Li, Jinyuan Mao. (2014).\nMaternal subclinical hypothyroidism, thyroid autoimmunity,\nand the risk of miscarriage: a prospective cohort study. Thyroid.\n24 (11): 1642–1649.\n12. Hui He, Shuang Jing, Fei Gong, Yue Qiu Tan, Guang Xiu Lu,\nGe Lin. (2016). Effect of thyroid autoimmunity per se on assisted reproб\nduction treatment outcomes: A metaбanalysis. Taiw J Obstet Ginecol.\n55 (2): 159–165.\n13. Negro R, Formoso G, Mangieri T , Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H.\n(2006). Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women\nwith autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications.\nJ Clin Endocrinol Metab. 91 (7): 2587–25891.\n14. Prummel MF , Wiersinga WM. (2004). Thyroid autoimmunity and miscarriб\nage. Eur J Endocrinol. 150 (6): 751–755.\n15. Stagnaro—Green A. (2011). Thyroid antibodies and miscarriage: where\nare we at a generation later? J Thyroid Res. 2011: 8419–8449.\n16. Thangaratinam Sh, Tan A, Knox E, Kilby MD, Franklyn J, Coomarasamy\nA. (2011). Association between thyroid autoantibodies and miscarriage\nand preterm birth: metaanalysis of evidence. Br Med J. 342 (7806):\nd2616.\nReferenсes/Література\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201910\nМожливості двовимірного ультразвукового\nдослідження для оцінки ступеня\nгерніації печінки в грудну клітку\nпри вродженій діафрагмальній килі у плода\nДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», м. Київ\nУДК 616.36щ053.31:616.26щ073.4щ8\nГ.О. Гребініченко, І.Ю. Г ордієнко, О.М. Т арапурова, О.К. Слєпов\nМета — розробити спосіб оцінки ступеня герніації печінки в грудну клітку у плодів із вродженою діафрагмальною килою при двовимірному ультразвуП\nковому дослідженні; визначити порогові показники і запропонувати робочу клінічну класифікацію ступенів герніації печінки.\nПацієнти та методи. Проаналізовано дані ультразвукових досліджень плодів, як пацієнтів, з ізольованою вродженою діафрагмальною килою та відомиП\nми постнатальними клінічними наслідками. Виміряно площу легень і гернійованої частки печінки в стандартному поперечному зрізі грудної клітки плода\nна рівні 4Пкамерного зрізу серця з подальшим обчисленням печінковоПлегеневого індексу — відношення площі гернійованої частки печінки до площі\nлегень. Порівняно показники у групах, залежно від клінічних наслідків у новонароджених, із використанням tПкритерію Стьюдента. Визначено порогоП\nвий показник за допомогою ROCПаналізу. Розраховано операційні характеристики діагностичного тесту за допомогою 4Ппольних таблиць.\nРезультати.Лівобічна діафрагмальна кила з герніацією печінки виявлена у 92,9%, правобічна — у 7,1%. Середній термін пренатальної оцінки становив\n32,5±6,2 тижня вагітності (діапазон — 20–38 тижнів). Серед новонароджених 35,7% (n=10) були прооперовані й вижили, 64,3% (n=18) померли. СередП\nній показник печінковоПлегеневого індексу в групі зі сприятливими наслідками становив 0,798±0,325 (діапазон — 0,432–1,326), у групі з неонатальною\nсмертю — 2,153±0,931 (діапазон — 1,176–5,276), різниця була статистично достовірною (p<0,001). Визначено пороговий показник індексу 1,2 з оптиП\nмальними операційними характеристиками (чутливість — 94,4%, специфічність — 90,0%, точність — 92,85%). Розроблено робочу клінічну класифіП\nкацію ступенів герніації печінки в грудну клітку: a) індекс <1,0 — герніація легкого ступеня (виживання новонароджених — 100%); б) індекс 1,0–1,5 —\nгерніація середнього ступеня (виживання — 50%), c) індекс >1,5 — герніація тяжкого ступеня (виживання — 0%).\nВисновки. ПечінковоПлегеневий індекс є новим методом кількісної оцінки ступеня герніації печінки в грудну клітку у плодів із діафрагмальною килою\nпри двовимірному ультразвуковому дослідженні. Цей індекс можна використовувати в комплексі з іншими маркерами для прогнозування постнатальП\nних наслідків, планування ведення вагітності, пологів і спеціалізованої допомоги новонародженим.\nДослідження виконано згідно з принципами Гельсінської Декларації. Матеріали дослідження розглядалися комісією з питань етики при ДУ «Інститут\nпедіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України» на етапі планування НДР. На проведення досліджень отримано\nпоінформовану згоду.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.\nКлючові слова: вроджена діафрагмальна кила, герніація печінки.\nTwoОdimensional ultrasound examination for assessment of the degree of liver herniation\ninto the chest in fetuses with congenital diaphragmatic hernia \nG.O. Grebinichenko, I.Y. Gordienko, O.M. T arapurova, O.K. Sliepov\nSI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named of academician O.M. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», Kyiv\nPurpose — to develop a method for assessing the degree of liver herniation into the chest in fetuses with congenital diaphragmatic hern ia by twoПdimensional\nultrasound examination, to determine cutПoff values and to propose a working clinical classification of the degrees liver herniation.\nPatients and methods. Analysis of ultrasound data of fetuses as patients with isolated congenital diaphragmatic hernia and known postnatal clinical o utcome.\nMeasurement of lungs' and herniated liver areas were performed in a standard cross section of fetal thorax, at the level of a fourПchamber view, liverПtoПlung area\nratio was calculated dividing the area of liver by the lungs area. Comparison of data in groups according to postnatal clinical  outcome was performed using\nStudent's tПtest, determination of cutПoff by ROC analysis, calculation of operative characteristics of diagnostic test using contingency tables.\nResults. In 92.9% there was a left diaphragmatic hernia, in 7.1% — right. The mean term of prenatal evaluation was 32.5±6.2 weeks of ges tation (range —\n20–38 weeks). Among newborns, 35.7% (n=10) were operated and survived, and 64.3% died (n=18). The mean liverПtoПlung area ratio  in the group with favoП\nrable outcome was 0,798±0,325 (range — 0,432–1,326), in the group with neonatal death — 2,153±0,931 (range — 1,176–5,276), the difference was statistiП\ncally significant (p<0.001). An optimal cutПoff value 1.2 was identified, with best operational characteristics (sensitivity — 94.4%, specificity — 90.0%, accuraП\ncy — 92.85%). A working clinical classification of liver herniation degrees was proposed: a) index <1.0 — mild liver herniation  (100% survival rate);\nb) index 1.0–1.5 — significant (survival rate — 50%), c) index >1.5 — severe (survival rate — 0%).\nConclusions. LiverПtoПlung area ratio can be a new tool for quantitative assessment of the degree of liver herniation into the chest in fetu ses with congenital\ndiaphragmatic hernia by twoПdimensional ultrasound. It can be used in complex with other markers for prediction of neonatal out come and planning manageП\nment of pregnancy, delivery and specialized help to neonate.\nThe research was carried out in accordance with the principles of the Helsinki Declaration. The study protocol was approved by the Local Ethics Committee\nof SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named of academician O.M. Lukyanova of the NAMS of Ukraine». The info rmed consent of the patient\nwas obtained for conducting the studies. \nNo conflict of interest were declared by the authors.\nKey words: congenital diaphragmatic hernia, liver herniation.\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 2019. 4(80): 10я15; doi 10.15574/PP.2019.80.10\nFor citation: Grebinichenko GO, Gordienko IY, Tarapurova OM, Sliepov OK. (2019). Twoяdimensional ultrasound examination for assessment of the\ndegree of liver herniation into the chest in fetuses with congenital diaphragmatic hernia. Ukrainian Journal of Perinatology an d Pediatrics. 4(80): 10я15.\ndoi 10.15574/PP.2019.80.10\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 11\nВступ\nВ\nроджена діафрагмальна кила (ВДК) —\nце складна вада розвитку, яка виникає\nвнаслідок порушення формування діафрагми\nз утворенням отворів різних розмірів і локаліщ\nзації; через отвір органи черевної порожнини\nпроникають у грудну клітку (ГК) [5]. Водночас\nспостерігається суттєве комплексне ураження\nлегень, наслідком чого є їх гіпоплазія, та легещ\nнева гіпертензія, що є основними причинами\nзахворюваності й смертності при ВДК [10, 12].\nІснують дані про первинне ураження закладки\nлегень, також у динаміці вагітності порушущ\nється формування легень, обумовлене компрещ\nсією органами черевної порожнини та зрушещ\nними органами межистіння [12]. Запропоноващ\nно гіпотезу «подвійного удару» (dualщhit\nhypothesis) для пояснення механізмів внутрішщ\nньоутробного ураження легень при ВДК [9].\nВроджена діафрагмальна кила є вадою, що\nпотребує хірургічної корекції після народженщ\nня. Однак ця патологія має широкий спектр\nанатомічних і клінічних варіантів, і не у всіх\nвипадках, через тяжкий стан новонароджених,\nможна провести оперативне лікування [4].\nПостнатальні наслідки варіюють від повного\nодужання після оперативного лікування\nдо тяжкої інвалідності й смерті [2, 4, 5]. За відщ\nсутності супутньої патології постнатальні\nта післяопераційні наслідки визначаються стущ\nпенем гіпоплазії легень і наявністю легеневої\nгіпертензії [2, 5].\nНаразі пренатальна оцінка ступеня тяжкості\nпатологічного процесу при ізольованій ВДК\nпроводиться переважно шляхом визначення\nступеня гіпоплазії легень плода при ультразвущ\nковому дослідженні (УЗД) і магнітнощрезонанщ\nсній томографії (МРТ). Вимірюють розміри\nлегень (лінійні розміри, площа, об'єм), обчищ\nслюють певні співвідношення (індекси) для\nоцінки відповідності розмірів легень терміну\nвагітності, визначення ступеня гіпоплазії\nта прогнозування постнатальних наслідків [16]. \nДо найбільш широковживаних індексів при\nдвовимірному УЗД належать легеневощкраніщ\nальний (lungщtoщhead ratio — LHR) [14] і легещ\nневощторакальний (lungщthorax transverse area\nratio — L/T R) [7]. LHR є відношенням розращ\nхованої площі легень до окружності голівки,\nвін збільшується з терміном вагітності, тому\nвикористовується у вигляді відношення показщ\nника, визначеного в конкретному випадку,\nдо нормативного у відповідному терміні вагітщ\nності (оbserved to expected LHR, O/E LHR) [8].\nL/T R є відношенням площі легень до площі ГК\nплода і не залежить від терміну вагітності.\nІндекс передбачає вимірювання обох легень,\nпроте в переважній більшості випадків іпсілащ\nтеральна легеня на рівні 4щкамерного зрізу\nсерця не візуалізується [7].\nВозможности двумерного ультразвукового исследования для оценки степени герниации печени\nв грудную клетку при врожденной диафрагмальной грыже у плода\nА.А. Гребиниченко, И.Ю. Гордиенко, Е.Н. Тарапурова, А.К. Слепов\nГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», г. Киев\nЦель — разработать способ оценки степени герниации печени в грудную клетку у плодов с врожденной диафрагмальной грыжей при двумерном ультП\nразвуковом исследовании, определить пороговые показатели и предложить рабочую клиническую классификацию степеней герниации печени.\nПациенты и методы. Проанализированы данные ультразвуковых исследований плодов, как пациентов, с изолированной врожденной диафрагмальП\nной грыжей и известными постнатальными клиническими исходами. Измерена площадь легких и часть печени в стандартном поперечном с резе\nгрудной клетки плода на уровне 4Пкамерного среза сердца, с последующим вычислением печеночноПлегочного индекса — отношения площ ади\nпечени к площади легких. Сравнены показатели в группах, в зависимости от клинических исходов у новорожденных, с использованием tПкритерия\nСтьюдента. Определен пороговой показатель с помощью ROCПанализа. Рассчитаны операционные характеристики диагностического теста\nпри помощи 4Ппольных таблиц.\nРезультаты. В 92,9% определена левосторонняя диафрагмальная грыжа, в 7,1% — правосторонняя. Средний срок пренатальной оценки составил\n32,5±6,2 недель беременности (диапазон — 20–38 недель). Среди новорожденных 35,7% (n=10) были прооперированы и выжили, 64,3% (n =18) умерли.\nСредний показатель печеночноПлегочного индекса в группе с благоприятными исходами составил 0,798±0,325 (диапазон — 0,432–1,326), в группе\nс неонатальной смертью — 2,153±0,931 (диапазон — 1,176–5,276), разница была статистически достоверной (p<0,001). Определен пороговый показатель\nиндекса 1,2 с оптимальными операционными характеристиками (чувствительность — 94,4%, специфичность — 90,0%, точность — 92,85%).  РазработаП\nна рабочая клиническая классификация степеней герниации печени в грудную клетку: a) индекс <1,0 — герниация легкой степени (выживание новорожП\nденных 100%); б) индекс 1,0–1,5 — герниация средней степени (выживание — 50%), c) индекс >1,5 — герниация тяжелой степени (выжи вание — 0%).\nВыводы. ПеченочноПлегочный индекс является новым методом количественной оценки степени герниации печени в грудную клетку у плодов\nс диафрагмальной грыжей при двумерном ультразвуковом исследовании. Он может использоваться в комплексе с другими маркерами для прогноза\nпостнатальных исходов, планирования ведения беременности, родов и специализированной помощи новорожденным.\nИсследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинской Декларации. Материалы исследования рассмотрены комиссией по вопр осам\nэтики при ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины» на этапе планирования НИР. \nАвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. На проведение исследований получено информированное согласие.\nКлючевые слова: врожденная диафрагмальная грыжа, герниация печени.\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201912\nУ відділенні медицини плода ДУ «Інститут\nпедіатрії, акушерства і гінекології імені акадещ\nміка О.М. Лук'янової НАМН України» розрощ\nбили та використовують для оцінки прогнозу\nлегеневощфеморальний індекс [1], а також відщ\nношення площі легені до очікуваної в даному\nтерміні [3], які вирізняються мінімальною кільщ\nкістю додаткових вимірювань і розрахунків. \nГерніація печінки в ГК є окремим важливим\nфактором несприятливого прогнозу, оскільки\nдоведено значне зростання летальності в подібщ\nних випадках [15]. Цей маркер використовують\nу вигляді бінарної характеристики — «liverщup»\n(«печінка вверху») або «liverщdown» («печінка\nвнизу») [11]. Останнім часом з'явилися методи\nкількісної оцінки ступеня герніації печінки\nв ГК на МРТ. Це обчислення відношення об'єщ\nму гернійованої частки печінки відносно об'єму\nГК плода — MRIщLiTR (liver/thoracic volume\nratio) [6], та визначення відношення об'єму герщ\nнійованої частки печінки до загального об'єму\nпечінки — %LH (the ratio of herniated liver\nvolume to total fetal liver volume) [13]. Однак\nМРТ є дороговартісною високотехнологічною\nдіагностичною методикою, при цьому не врахощ\nвує повною мірою стан легень плода.\nДля оцінки ступеня герніації печінки\nна УЗД запропоновано індекс, який передбачає\nобчислення відношення площі печінки до\nплощі ГК плода (ultrasonographic liverщtoщthoraщ\ncic area ratio — USщLiTR) при скануванні\nв поперечній площині на рівні 4щкамерного\nзрізу серця [19]. Однак він також не здатний\nповною мірою визначити ступінь тяжкості\nпатологічного процесу, оскільки потребує\nдодаткової оцінки стану легень. \nМета дослідження — розробити спосіб\nоцінки ступеня герніації печінки в ГК у плодів\nіз ВДК при двовимірному УЗД; визначити\nпорогові показники та запропонувати робочу\nклінічну класифікацію ступенів герніації\nпечінки.\nМатеріали та методи дослідження\nУ відділенні медицини плода ДУ «Інститут\nпедіатрії, акушерства і гінекології імені акадещ\nміка О.М. Лук'янової НАМН України» проанащ\nлізовано дані 200 плодів, як пацієнтів, із ВДК,\nобстежених у 2007–2018 рр. Під час обстеженщ\nня використано методики пренатального скащ\nнування, які розроблялися з 1984 р, їх ефективщ\nність підтверджена патентами на винахід. УЗД\nпроведено на УЗщсканерах HDI 4000,\nACCUVIX V20EXщEXP , ACCUVIX V10L VщEX.\nПід час УЗД діагностовано і детально описано\nсупутню патологію, визначено бік дефекту\nдіафрагми та обсяг органів черевної порожнищ\nни в ГК, з акцентом на наявність/відсутність\nгерніації печінки в ГК. Проведено біометрію\nплода, виміряно площу легень і гернійованої\nчастки печінки в стандартному поперечному\nзрізі ГК плода на рівні клапанів серця (4щкамерщ\nний зріз серця) за допомогою функції обведенщ\nня їх контурів безперервною лінією (manual\ntracing).\nПроаналізовано відношення біометричних\nпоказників у групах плодів з ізольованою ВДК,\nзалежно від клінічних постнатальних наслідків,\nіз використанням критерію Стьюдента для\nсередніх показників, відмінності вважалися\nстатистично достовірними при р<0,05.\nROCщаналіз використано для отримання оптищ\nмальних порогових значень, 4щпольні таблиці —\nдля розрахунку операційних характеристик\nдіагностичного тесту. Статистичну обробку\nданих проведено за допомогою комп`ютерної\nпрограми MS Excel 2010.\nДослідження виконано згідно з принцищ\nпами Гельсінської Декларації. Матеріали\nдослідження розглядалися комісією з пищ\nтань етики при ДУ «Інститут педіатрії, акущ\nшерства і гінекології імені академіка\nО.М. Лук'янової НАМН України» на етапі\nпланування НДР.\nРезультати дослідження та їх обговорення\nСеред обстежених пацієнтів ізольована ВДК\nвідмічалася в 146 випадках, з них у 88,3%\nРис. Вимірювання площі печінки (а) і контрлатеральної легені\n(б) за допомогою функції мануального обведення контурів\n(trace) при ультразвуковому скануванні грудної клітки плода\nз вродженою діафрагмальною килою у поперечній площині\nна рівні 4Пкамерного зрізу серця. Іпсілатеральна легеня в\nданому зрізі не візуалізується. Термін вагітності — 23–24 тиж.\nПЛІ — 2,23. Новонароджений не оперований, помер\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 13\n(n=129) — лівобічна, у 10,3% (n=15) — правощ\nбічна, у 1,4% (n=2) — двобічна кила.\nГерніація печінки в ГК визначалася у 91 площ\nда: у 74 (57,3%) із 129 плодів з ізольованою\nлівобічною килою, у 15 (100,0%) плодів із\nправобічною, а також в обох (100,0%) випадках\nдвобічної кили. Оскільки при двобічних ВДК\nжодна з легень не візуалізувалася на рівні\n4щкамерного зрізу серця, ці випадки виключащ\nлися з аналізу.\nВраховуючи дані зв'язку між ступенем гіпощ\nплазії легень і герніацією печінки в грудну клітщ\nку з погіршенням постнатальних наслідків\nу пацієнтів із ВДК, проведено пошук можливощ\nстей одночасної оцінки цих двох прогностично\nважливих параметрів — зокрема, можливості\nоцінити розміри гернійованої частки печінки\nвідносно розмірів легень. Математичне поєдщ\nнання відношення площі частки печінки\nдо площі ГК плода (USщLiTR) [19], та легеневощ\nторакального індексу (L/T R) [7] зрештою дало\nіндекс відношення площі печінки до площі\nлегень — печінковощлегеневий індекс (ПЛІ). \nМетодологія визначення ПЛІ. При УЗщскащ\nнуванні ГК плода з ВДК у поперечній площині\nотримують стандартний зріз на рівні клапанів\nсерця (4щкамерний зріз серця). Вимірюють\nплощу печінки за допомогою функції мануальщ\nного обведення її контурів (manual tracing),\nодиниці виміру — мм\n2 (рис. а). Потім за допощ\nмогою функції мануального обведення контущ\nрів (trace) вимірюють площу обох легень\nабо лише контрлатеральної легені, якщо іпсілащ\nтеральна легеня не візуалізується в даному\nзрізі, одиниці виміру — мм\n2 (рис. б). ПЛІ\nє відношенням показника площі печінки до\nпоказника площі легень.\nПроаналізовано показники ПЛІ у 28 випадщ\nках ізольованої ВДК, при яких вагітність закінщ\nчилися пологами, з відомими клінічними нащ\nслідками в новонароджених: 26 випадків лівощ\nбічної ВДК і 2 — правобічної. Серед новонащ\nроджених 35,7% (n=10) були прооперовані\nта вижили, 64,3% (n=18) померли. Серед новощ\nнароджених, які не вижили, 66,7% (n=12)\nне були прооперовані, решта 33,3% (n=6)\nпомерли після операції. Для порівняння:\nсмертність новонароджених з ізольованою\nВДК у метааналізі 2010 р. [15] становила 54,5%,\nза відсутності герніації печінки — 25,5%;\nпрактично всі первинні дослідження, проаналіщ\nзовані в цьому метааналізі, проводилися в кліщ\nніках високорозвинених країн (США, Бельгія,\nНімеччина, Іспанія, Франція, Велика Брищ\nтанія, Японія). \nУ 96,4% випадків іпсілатеральна легеня на\nрівні 4щкамерного зрізу серця не візуалізувалащ\nся, і розрахунок індексу проводився до площі\nлише контрлатеральної легені. Для порівняння\nрозраховувалися найбільш поширені терміннещ\nзалежні легеневі прогностичні індекси: легенещ\nвощфеморальний, відсоток наявної площі легені\nвід очікуваної в зазначеному терміні, O/E LHR\nта L/T R. Результати обчислення ПЛІ і прогнощ\nстичних легеневих індексів залежно від клінічщ\nних наслідків для новонароджених наведено\nв таблиці.\nАналіз даних показав наявність статистично\nвисокодостовірних відмінностей показників\nПЛІ, а також всіх легеневих індексів — легенещ\nвощфеморального, відсотка наявної площі легещ\nні від очікуваної, O/E LHR та L/T R у групах\nіз позитивними і негативними клінічними нащ\nслідками.\nОптимальний пороговий показник для\nпрогнозування неонатальної смертності (точка\nвідліку, cutВoff value), отриманий за допомогою\nROCщаналізу, в нашій популяції становив 1,2.\nТаблиця\nХарактеристика пацієнток та прогностичні індекси відповідно\nдо клінічних наслідків у новонароджених\nОзнака\nКлінічна група\nрновонароджені\nвижили\n(n=10)\nновонароджені\nпомерли\n(n=18)\nВік вагітних, роки (М±σ) 21,7±4,9 26,5±4,5 0,0144*\nТермін пренатального обстеження, тижні (М±σ) 33,3±5,4 32,0±6,8 0,6081\nБік дефекту (абс., %) \n— лівобічна кила \n— правобічна кила\n9 (90,0 %)\n1 (10,0 %)\n17 (94,4 %)\n1 (5,6 %)\n0,6711\n0,6711\nПЛІ (М± σ) 0,797±0,325 2,153±0,931 0,0002*\nЛегеневояфеморальний індекс (М±σ) 0,511±0,055 0,388±0,098 0,0012*\nВідношення показника площі до нормативного, % (М± σ) 46,6±10,2 29,7±12,3 0,0012*\nO/E LHR, % (М± σ) 51,2±16,2 31,23±13,58 0,0018*\nL/T R (М± σ) 0,11±0,04 0,063±0,026 0,0008*\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201914\nОсновні операційні характеристики діагнощ\nстичного тесту при цьому пороговому значенні:\n—  чутливість — 94,4%;\n—  специфічність — 90,0%;\n—  прогностична значущість позитивного\nрезультату — 94,4%;\n—  прогностична значущість негативного\nрезультату — 90,0%;\n—  точність — 92,9%.\nДля клінічного використання ПЛІ запропощ\nновано таку робочу класифікацію ступенів\nгерніації печінки в грудну клітку при ВДК\nу плода відповідно до клінічних наслідків\nдля новонароджених:\nа) ПЛІ <1,0 — герніація печінки легкого стущ\nпеня, при якій очікується висока вірогідність\nвиживання новонародженого; у дослідженій\nгрупі виявлено в 7 (25,0%) із 28 випадків,\nвижило 100% дітей;\nб) ПЛІ 1–1,5 — герніація печінки середнього\nступеня; у дослідженій групі визначено в\n6 випадках (21,4%), смертність — 50%; \nв) ПЛІ >1,5 — герніація тяжкого ступеня,\nпри якій очікується висока летальність; у досліщ\nдженій групі визначено в 15 (53,6%) випадках,\nсмертність — 100%.\nНа розроблену методику отримано рішення\nпро видачу патенту на винахід «Спосіб визнащ\nчення ступеня герніації печінки в грудну клітку\nу плодів з вродженою діафрагмальною килою»,\nзаявка a201807161 від 26.06.2018.\nВисновки\nГерніація печінки в грудну клітку у плодів\nіз ВДК визначалася в 57,3% випадків при лівощ\nбічній, у 100,0% — при правобічній і двобічній\nкилах. Смертність за такого клінічного варіанщ\nту ВДК була дуже високою і в групі з ізольоващ\nними ВДК дорівнювала 64,3%. Проте розмір\nчастки печінки, яка знаходиться в ГК, суттєво\nвпливає на прогноз. Запропонований ПЛІ\nє новим методом кількісної оцінки ступеня герщ\nніації печінки в грудну клітку у плодів із ВДК\nпри двовимірному УЗД. Його можна викощ\nристовувати в комплексі з іншими прогностичщ\nними маркерами для уточнення пренатального\nдіагнозу, визначення ступеня тяжкості патолощ\nгічного процесу при ВДК і предикції постщ\nнатальних наслідків, що дасть змогу обрати\nкоректну тактику ведення вагітності і пологів,\nа також спланувати надання спеціалізованої\nдопомоги новонародженому. Подальші досліщ\nдження необхідні для валідації ПЛІ, каліщ\nбрування порогових показників для різних\nтермінів вагітності і різних клінічних умов,\nа також для розробки прогностичних моделей.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікВ\nту інтересів.\n1. Hordiienko IIu, Hrebinichenko HO, Sliepov OK, Veselskyi VL, Tarapurova\nOM, Nidelchuk OV , Nosko AO. (2013). Novyi lehenevoбfemoralnyi indeks\nv prenatalnii diahnostytsi hipoplazii leheniv u ploda. Zdorove zhenschinyi.\n9: 143–146 [Г ордієнко ІЮ, Гребініченко ГО, Слєпов ОК, Весельський\nВЛ, Тарапурова ОМ, Нідельчук ОВ, Носко АО. (2013). Новий легенеб\nвобфеморальний індекс в пренатальній діагностиці гіпоплазії легенів\nу плода. Здоровье женщины. 9: 143–146].\n2. Hordiienko IIu, Hrebinichenko HO, Tarapurova OM, Velychko AV . (2018).\nVarianty prenatalnoi ultrazvukovoi kartyny pry vrodzhenii diafrahmalnii kyli\nu ploda. Luchevaya diagnostika, luchevaya terapiya. 4: 12–21 [Г ордієнко\nІЮ, Гребініченко ГО, Тарапурова ОМ, Величко АВ. (2018). Варіанти\nпренатальної ультразвукової картини при вродженій діафрагмальній\nкилі у плода. Лучевая диагностика, лучевая терапия. 4: 12–21].\n3. Grebinichenko GO, Gordienko IYu, Tarapurova OM, Slepov OK, Veselskiy\nVL, Nidelchuk OV , Nosko AO, Velychko AV . (2014). An assessment of the\ndegree of fetal lung hypoplasia with two1dimensional ultrasound. Perinaб\ntologiya i pediatriya. 3 (59): 21–25 [Гребініченко ГО, Г ордієнко ІЮ,\nТарапурова ОМ, Слєпов ОК, Весельський ВЛ, Нідельчук ОВ, Носко АО,\nВеличко АВ. (2014). Визначення ступеня гіпоплазії легень\nу плода при двовимірному ультразвуковому дослідженні. Перинатоб\nлогія і педіатрия. 3 (59): 21–25]. doi 10.15574/PP .2014.59.21\n4. Sliepov OK, Ponomarenko OP , Soroka VP , Sliepova LF , Khrystenko VV ,\nHordiienko IIu, Tarapurova OM, Lutsenko SV , Dzham OP , Zhuravel AO.\n(2011). Prychyny pryrodnoi smertnosti novonarodzhenykh z pryrodzheб\nnoiu diafrahmalnoiu hryzheiu. Perinatologiya i pediatriya. 3: 25–27\n[Слєпов ОК, Пономаренко ОП, Сорока ВП, Слєпова ЛФ, Христенко\nВВ, Г ордієнко ІЮ, Тарапурова ОМ, Луценко СВ, Джам ОП,\nЖуравель АО. (2011). Причини природної смертності новонароджеб\nних з природженою діафрагмальною грижею. Перинатология\nи педиатрия. 3: 25–27].\n5. Ackerman KG, Vargas SO, Wilson JA, Jennings RW, Kozakewich HP ,\nPober BR. (2012). Congenital diaphragmatic defects: proposal for\na new classification based on observations in 234 patients. Pediatr\nDev Pathol. 15 (4): 265–274.\n6. Cannie M, Jani J, Chaffiotte C, Vaast P , Deruelle P , HoufflinбDebarge V ,\nDymarkowski S, Deprest J. (2008). Quantification of intrathoracic liver\nherniation by magnetic resonance imaging and prediction of postnatal\nsurvival in fetuses with congenital diaphragmatic hernia. Ultrasound\nObstet Gynecol. 32 (5): 627–632.\n7. Hasegawa T , Kamata S, Imura K, Ishikawa S, Okuyama H, Okada A,\nChiba Y . (1990). Use of lungбthorax transverse area ratio in the antenatal\nevaluation of lung hypoplasia in congenital diaphragmatic hernia.\nJ Clin Ultrasound. 18: 705–709.\n8. Jani Jl, Nicolaides KH, Keller RL, Benachi A, Peralta CF , Favre R, Moreno O,\nTibboel D, Lipitz S, Eggink A, Vaast P , Allegaert K, Harrison M, Deprest J;\nAntenatalбCDHбRegistry Group. (2007). Observed to expected lung area\nto head circumference ratio in the prediction of survival in fetuses with isoб\nlated diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol. 30 (1): 67–71.\n9. Keijzer R, Liu J, Deimling J, Tibboel D, Post M. (2000). Dualбhit\nhypothesis explains pulmonary hypoplasia in the nitrofen model\nReferenсes/Література\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 15\nГребініченко Г анна Олександрівна — к.мед.н., ст . дослідник, ст .н.с. відділення медицини плода ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМН України».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8, тел. (044) 483б92б39. https://orcid.org/0000б0003б4391б6724\nГ ордієнко Ірина Юріївна — д.мед.н., проф., зав. відділенням медицини плода ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМН України».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8. https://orcid.org/0000б0001б7594б4880\nТ арапурова Олена Миколаївна — к.мед.н., пров.н.с. відділення медицини плода ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМН України».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8. https://orcid.org/0000б0003б3249б5872\nСлєпов Олексій Костянтинович — д.мед.н., проф., зав. відділенням хірургічної корекції природжених вад розвитку у дітей ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМН України».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8. http://orcid.org/0000б0002б6976б1209\nСтаття надійшла до редакції 04.08.2019 р.; прийнята до друку 30.11.2019 р.\nВідомості про авторів:\nof congenital diaphragmatic hernia. Am J Pathol. 156:\n1299–1306.\n10. Kitagawa M, Hislop A, Boyden EA, Reid L. (1971). Lung hypoplasia\nin congenital diaphragmatic hernia. A quantitative study of airway, artery,\nand alveolar development. Br J Surg. 58 (5): 342–346.\n11. Kitano Y , Nakagawa S, Kuroda T , Honna T , Itoh Y , Nakamura T ,\nMorikawa N, Shimizu N, Kashima K, Hayashi S, Sago H. (2005). Liver\nposition in fetal congenital diaphragmatic hernia retains a prognostic\nvalue in the era of lungбprotective strategy. J Pediatr Surg.\n40 (12): 1827–1832.\n12. Laudy JA, Wladimiroff JW. (2000). The fetal lung. 2: Pulmonary hypoplaб\nsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 16 (5). 482–494.\n13. Lazar DA, Ruano R, Cass DL, Moise KJ Jr , Johnson A, Lee TC, Cassady\nCI, Olutoye OO. (2012). Defining «liverбup»: does the volume of liver herб\nniation predict outcome for fetuses with isolated leftбsided congenital\ndiaphragmatic hernia? J Pediatr Surg. 47 (6): 1058–1062.\n14. Metkus AP , Filly RA, Stringer MD, Harrison MR, Adzick NS. (1996). Sonoб\ngraphic predictors of survival in fetal diaphragmatic hernia. J Pediatr\nSurg. 31 (1): 148–151.\n15. Mullassery D, Ba'ath ME, Jesudason EC, Losty PD. (2010). Value of liver\nherniation in prediction of outcome in fetal congenital diaphragmatic\nhernia: a systematic review and metaбanalysis. Ultrasound Obstet\nGynecol. 35(5): 609–614.\n16. Ruano R, Takashi E, Da Silva VV , Campos JADB, Tannuri U, Zugaib M.\n(2012). Prediction and probability of neonatal outcome in isolated\ncongenital diaphragmatic hernia using multiple ultrasound parameters.\nUltrasound Obstet Gynecol. 39: 42–49.\n17. Sabharwal AJ, Davis CF , Howatson AG. (2000). Postбmortem findings in\nfetal and neonatal congenital diaphragmatic hernia. Eur J Pediatr Surg.\n10 (2): 96–99.\n18. Shanmugam HBL. (2017). Epidemiology and Prognosis of Congenital\nDiaphragmatic Hernia: A PopulationбBased Cohort Study in Utah. Birth\nDefects Res. 1. 109 (18): 1451–1459.\n19. Werneck Britto IS, Olutoye OO, Cass DL, Zamora IJ, Lee TC, Cassady CI,\nMehollinбRay A, Welty S, Fernandes C, Belfort MA, Lee W, Ruano R.\n(2015). Quantification of liver herniation in fetuses with isolated congeniб\ntal diaphragmatic hernia using twoбdimensional ultrasonography. Ultraб\nsound Obstet Gynecol. 46: 150–154.\nOpen Researcher and Contributor ID (ORCID) — міжнародний ідентифікатор науковця\nСтворення єдиного реєстру науковців та дослідників на міжнародному рівні є найбільш прогресивною та своєчасною ініщ\nціативою світового наукового товариства. Ця ініціатива була реалізована через створення в 2012 році проекту Open Researcher\nand Contributor ID (ORCID). ORCID — це реєстр унікальних ідентифікаторів вчених та дослідників, авторів наукових праць\nта наукових організацій, який забезпечує ефективний зв'язок між науковцями та результатами їх дослідницької діяльності,\nвирішуючи при цьому проблему отримання повної і достовірної інформації про особу вченого в науковій комунікації. \nДля того щоб зареєструватися в ORCID через посилання https://orcid.org/ необхідно зайти у розділ «For researchers»\nі там натиснути на посилання «Register for an ORCID iD». \nВ реєстраційній формі послідовно заповнюються обов'язкові поля: «First name», «Last name», «EУmail», \n«ReУenter EУmail», «Password»(Пароль), «Confirm password» \nВ перше поле вводиться ім'я, яке надане при народженні, пощбатькові не вводиться. Персональна електронна адрещ\nса вводиться двічі для підтвердження. Вона буде використовуватися як Login або ім'я користувача. Якщо раніше вже\nбула використана електронна адреса, яка пропонується для реєстрації, з'явиться попередження червоного кольору.\nНеможливе створення нового профілю з тією ж самою електронною адресою. Пароль повинен мати не менше 8 знащ\nків, при цьому містити як цифри, так і літери або символи. Пароль, який визначається словами «Good» або \n«Strong» приймається системою..  \nНижче визначається «Default privacy for new works» , тобто налаштування конфіденційності або доступності \nдо персональних даних, серед яких «Public», «Limited», «Private». \nДалі визначається частота повідомлень, які надсилає ORCID на персональну електронну адресу, а саме, новини \nабо події, які можуть представляти інтерес, зміни в обліковому записі, тощо: «Daily summery», «W eekly summery»,\n«Quaterly summery», «Never». Необхідно поставити позначку в полі «I'm not a robot» (Я не робот).  \nОстанньою дією процесу реєстрації є узгодження з політикою конфіденційності та умовами користування. Для реєщ\nстрації необхідно прийняти умови використання, натиснувши на позначку «I consent to the privacy policy and conditУ\nions of use, including public access and use of all my data that are marked Public» .\nЗаповнивши поля реєстраційної форми, необхідно натиснути кнопку «Register», після цього відкривається сторінщ\nка профілю учасника в ORCID з особистим ідентифікатором ORCID ID. Номер ORCID ідентифікатора знаходиться \nв лівій панелі під ім'ям учасника ORCID.\nСтруктура ідентифікатора ORCID являє собою номер з 16 цифр. Ідентифікатор ORCID — це URL, тому запис\nвиглядає як http://orcid.org/xxxxщxxxxщxxxxxxxx\n.\nНаприклад: http://orcid.org/0000щ0001щ7855щ1679 . \nІнформацію про ідентифікатор ORCID необхідно додавати при подачі публікацій, документів на гранти і в інших\nнауковощдослідницьких процесах, вносити його в різні пошукові системи, наукометричні бази даних та соціальні мережі.\nПодальша робота в ORCID полягає в заповненні персонального профілю згідно із інформацією, яку необхідно надавати.\nДО УВАГИ АВТОРІВ!\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201916\nКлініко-морфологічні особливості хронічного\nсальпінгоофориту з різними варіантами перебігу\nв жінок репродуктивного віку\nДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», м. Київ\nУДК 618.12щ002+618.11щ002]щ092:618.179\nЛ.В. Калугіна, Т.Д. Задорожна, Т.І. Юско\nМета — дослідити структуру мікробіому піхви та ендометрія у зіставленні особливостей морфофункціонального стану та імуногістохімічних характеП\nристик ендометрія в жінок із хронічним сальпінгоофоритом (ХСО) за різних варіантів перебігу.\nПацієнти та методи. Обстежено 141 жінку із ХСО, середній вік становив 28±5,9 року. До І групи увійшли 69 пацієнток із ХСО, до ІІ групи — 72 пацієнтП\nки із ХСО, ускладненим гідросальпінксом, контрольну групу становили 30 здорових жінок аналогічного віку.\nРезультати. Аналіз клінічної картини та особливостей перебігу ХСО і ХСО, ускладненого гідросальпінксом, показав, що такі пацієнтки страждали\nнасамперед на больовий синдром (78,3% і 95,8%), дисменорею (26,1% і 43,1%), диспареунію (28,9% і 47,2%), що призводило до безпл іддя (від 24,6%\nдо 61,1%) пацієнток із ХСО залежно від типу перебігу, при цьому переважало первинне безпліддя, що становило 21,7% і 44,4%. Зміни мікробіоценоП\nзу піхви в жінок із ХСО, ускладненим гідросальпінксом, порівняно з показниками групи ХСО, характеризувалися збільшенням колонізації умовноПпаП\nтогенною та патогенною мікрофлорою на тлі зниженої концентрації лактобактерій (менше 10\n7 КУО/мл) і достовірно вищою частотою асоціації\n3 і більше бактеріальних культур, у т.ч. інфекцій, що передаються статевим шляхом (Chlamydia trachomatis — 21,3% і 4,0% відповідно, Ureaplasma\nurealiticum/parvum — 48,9% і 26,5%, Gardnerella vaginalis — 68,1% і 44,9%). Оцінка структури мікробіому ендометрія цих пацієнток показала інфіП\nкування умовноПпатогенною і патогенною флорою у 65,31% випадків пацієнток із ХСО та 83% жінок із ХСО, ускладненим гідросальпінксом, а також\nколонізацію Mycoplasma hominis у 14,3% і 12,8% відповідно, Ureaplasma urealiticum/parvum у 14,9% і 8,1% випадків відповідно; з біоптату ендометрія\nздорових жінок виявлені інфекти висівалися у 6,6% і 3,3% відповідно. Аналіз структури морфофункціонального стану та імуногістохімічних характеП\nристик ендометрія виявив, що в жінок із гідросальпінксом переважали поліпи ендометрія (31,91% проти 12,5% у І групі), хронічний ендометрит\n(25,53% і 38,78%) та мікрополіпи, поряд із гіперплазією ендометрія без атипії (12,77% і 10,2%). \nВисновки. Таким чином, найбільш клінічно значущими симптомами ХСО, ускладненого гідросальпінксом, є больовий синдром, дисменорея, диспареуП\nнія. Для мікробіоти піхви жінок із ХСО, ускладненим гіросальпінксом, є характерним збільшення колонізації: умовноПпатогенною і патогенною мікроП\nфлорою на тлі зниженої концентрацій лактобактерій; достовірно вищою частотою асоціації 3 і більше бактеріальних культур. Більш виражений\nхарактер мікробіому ендометрія в цих жінок, імовірно, пов'язаний із періодичним дренуванням гідросальпінксу в порожнину матки. Субфертильність\nі безплідність жінок із гідросальпінксом можуть бути пов'язані не тільки із трубним фактором, а передусім із високою частотою гіперпроліферативП\nної патології ендометрія та хронічним ендометритом унаслідок хронічної інфекції.\nДослідження виконано згідно з принципами Гельсінської Декларації. Протокол дослідження ухвалено Локальним етичним комітетом зазначеної\nв роботі установи. На проведення досліджень отримано поінформовану згоду жінок. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.\nКлючові слова: хронічний сальпінгоофорит, гідросальпінкс, ендометрій, поліпи, мікробіом піхви та ендометрія, хронічний ендометрит.\nClinical and morphological features of chronic salpingoophoritis with different variants\nof the course in women of reproductive age\nL.V. Kaluginа, T.D. Zadorozhnа, T.I. Yusko\nSI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named after academician O.M. Lukyanovа of the NAMS of Ukraine», Kyiv\nPurpose — to investigate the structure of the vaginal microbiome and the endometrium in comparison with the features of the morphofunct ional state\nand immunohistochemical characteristics of endometrium in women with chronic salpingoophoritis (CHF) with different variants of  the course.\nPatients and methods. 141 women with CHF were examined, the average age was 28±5.9 years, group I included 69 patients with CHF, group II formed 72 patiП\nents with CHF, which became more difficult to develop of similar age.\nResults. Analysis of the clinical picture and features of the course of CHF and CHF in combination with hydrosalpinx showed that such pa tients suffer primariП\nly from pain (78.3% and 95.8%), dysmenorrhea (26.1% and 43.1%), dyspareunia (28.9% and 47.2%), leading to infertility (from 24. 6% to 61.1%) of patients\nwith CHF, depending on the type of course, with primary infertility predominating, accounting for 21.7% and correspondingly 44. 4%. Changes in vaginal microП\nbiocenosis in women with CHF in combination with hydrosalpinx compared with CHF group indices were found to have an increase in colonization of conditionally\npathogenic and pathogenic microflora due to reduced concentrations of lactobacilli and bacterium cultures, including sexually t ransmitted infections (Chlamy-\ndia trachomatis — 21.3% and 4.0%, respectively, Ureaplasma urealiticum/parvum (48.9% and 26.5%), Gardnerella vaginalis (68.1% and 44,9% respectively)\nand endometrial microbiome of these patients showed infection with opportunistic and pathogenic flora in 65.31% of patients wit h CHF\nand 83% of women with CHF combined with hydrosalpinx and colonization of Mycoplasma hominis at 14.3% and 12.8%, respectively, Ureaplasma urealit-\nicum/parvum at 14.9% and 8.1% cases, respectively; from endometrial biopsy of healthy women revealed infections were sown in 6.6% and 3.3%,  respectiП\nvely. Analysis of the structure of the morphofunctional state and immunohistochemical characteristics of the endometrium revealed that women with hydrosalП\npinx were dominated by endometrial polyps (31.91% and 12.5% respectively for group I), chronic endometritis (25.53% and 38.78%) , and micropolypses along\nwith endometrial hyperplasia without atypia (12.77% and 10.2%, respectively).\nConclusions. Thus, the most clinically significant symptoms of CHF complicated by hydrosalpinx are pain, dysmenorrhea, dyspareunia. The vagi nal microbioП\nta of women with CHF with gyrosalpinx is characterized by an increase in colonization by opportunistic and pathogenic microflor a against the background\nof reduced concentrations of lactobacilli; significantly higher association rates of 3 or more bacterial cultures, the greater pronounced nature of endometrial\nmyrobomy in these women is likely to be associated with periodic drainage of the hydrosalpinx into the uterine cavity. The subf ertility and infertility of women\nwith hydrosalpinx may be associated not only with the tubal factor but, above all, with the high incidence of hyperproliferative endometrial pathology and chroП\nnic endometritis due to chronic infection.\nThe research was carried out in accordance with the principles of the Helsinki Declaration. The study protocol was approved by the Local Ethics Committee\nof SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named after academician O.M. Lukyanovа of the NAMS of Ukraine». The i nformed consent of the patiП\nent was obtained for conducting the studies. No conflict of interest were declared by the authors. No conflict of interest were  declared by the authors.\nKey words: chronic salpingoophoritis, hydrosalpinx, endometrium, polyps, vaginal and endometrial microbiome, chronic endometritis.\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 2019. 4(80): 16я23; doi 10.15574/PP.2019.80.16\nFor citation: Kaluginа LV, Zadorozhnа TD, Yusko TI. (2019). Clinical and morphological features of chronic salpingoophoritis with different v ariants\nof the course in women of reproductive age. Ukrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 4(80): 16я23. doi 10.15574/PP.201 9.80.16\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 17\nАктуальність дослідження обумовлена тим,\nщо хронічний сальпінгоофорит (ХСО) є однією\nз основних причин порушення репродуктивного\nздоров'я жінок і зустрічається у 60–65% осіб\n[1, 11], а у 30% пацієнток його перебіг ускладнющ\nється гідросальпінксом і призводить до менщ\nструальних розладів, гіперпроліферативної\nпатології органів малого тазу і трубнощперитонещ\nального безпліддя у 35% випадків [12]. На сьощ\nгодні провідна роль запальних захворювань\nмалого тазу доведена в ґенезі розвитку ендомещ\nтріозу, хронічного больового синдрому, втощ\nринного полікістозу яєчників, інсулінорезищ\nстентності, лейоміоми матки і поліпів ендомещ\nтрія [1, 13, 15, 24]. Наслідками ХСО є не тільки\nбезпліддя. Так, при гідросальпінксі частота\nневиношування вагітності збільшується\nу 2 рази, а також висока частота передчасних\nпологів [2, 14]. Саме трубний фактор є основною\nпричиною звернення пацієнток із ХСО за різних\nваріантів перебігу до допоміжних репродуктивщ\nних технологій. Однак при гідросальпінксі зменщ\nшується частота імплантації бластоцисти у 3 ращ\nзи, адже ефективність циклів екстракорпоральнощ\nго запліднення залежить не тільки від якості\nембріонів, але й від функціонального стану ендощ\nметрія в період «вікна імплантації» [16, 17]. \nВідомо, що саме морфофункціональний стан\nендометрія є одним з основних факторів, який\nдетермінує імплантацію, розвиток хоріона та\nембріона і, безумовно, залежить від наявності\nзапальних змін у слизовій оболонці матки. Так,\nрезультативність екстракорпорального заплідщ\nнення з ембріотрасфером при ендометриті\nзначно знижується і становить від 37,2% до\n59,2% [3, 4, 18]. \nСучасні дослідження етіологічних факторів\nзапальних захворювань органів малого тазу\n(ЗЗОМТ) показують переважно полімікробну\nфлору із виявленням в ендометрії Chlamydia\ntrachomatis не більше ніж у 2,7%, а розвиток\nхронічного ендометриту (ХЕ) пов'язують\nсаме з висхідною бактеріальною інфекцією,\nспричиненою умовнощпатогенними мікрооргащ\nнізмами й бактеріальнощвірусними асоціаціящ\nми, а також їх поєднанням [5, 19, 20]. Тому найщ\nбільш актуальними у світі сьогодні є досліщ\nдження щодо субфертильності в пацієнток\nіз ЗЗОМТ. Адже в жінок зі звичним  невинощ\nшуванням і ХЕ в 3 рази частіше порівняно\nіз пацієнтками з інтактним ендометрієм вищ\nявляються такі умовнощпатогенні мікроорганізщ\nми, як Escherichia coli, Streptococcus spp., EnteroВ\ncoccus faecalis, Ureaplasma spp. [6–8, 20]. \nОтже, хронічний запальний процес в оргащ\nнах репродуктивної системи негативно впливає\nна молекулярну взаємодію в ендометрії,\nщо спричиняє ендометріальну дисфункцію.\nКлиникоОморфологические особенности хронического сальпингоофорита\nс различными вариантами течения у женщин репродуктивного возраста\nЛ.В. Калугина, Т.Д. Задорожна, Т.И. Юско\nГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», г. Киев\nЦель — исследовать структуру микробиома влагалища и эндометрия в сопоставлении особенностей морфофункционального состояния и иммуноП\nгистохимических характеристик эндометрия у женщин с хроническим сальпингоофоритом (ХСО) при различных вариантах течения.\nПациенты и методы. Обследована 141 женщина с ХСО, средний возраст составлял 28±5,9 года, в I группу вошли 69 пациенток с ХСО, во II группу —\n72 пациентки с ХСО, осложненным гидросальпинксом, контрольную группу составили 30 здоровых женщин аналогичного возраста.\nРезультаты. Анализ клинической картины и особенностей течения ХСО и ХСО, осложненного гидросальпинксом, показал, что такие пациентки\nстрадали, прежде всего, болевым синдромом (78,3% и 95,8%), дисменореей (26,1% и 43,1%), диспареунией (28,9% и 47,2%), что приво дило к бесП\nплодию (от 24,6% до 61,1%) пациенток с ХСО в зависимости от типа течения, при этом преобладало первичное бесплодие, что составляло 21,7% и\n44,4% соответственно. Изменения микробиоценоза влагалища у женщин с ХСО, осложненным гидросальпинксом, по сравнению с показател ями\nгруппы ХСО, характеризовались увеличением колонизации условноПпатогенной и патогенной микрофлорой на фоне сниженной концентрации лактоП\nбактерий (менее 10\n7 КОЕ/мл) и достоверно более высокой частотой ассоциации 3 и больше бактериальных культур, в том числе инфекций, передаюП\nщихся половым путем ( Chlamydia trachomatis— 21,3% и 4,0% соответственно, Ureaplasma urealiticum/parvum— 48,9% и 26,5%, Gardnerella vaginalis—\n68,1% и 44,9%). Оценка структуры микробиома эндометрия этих пациенток показала инфицирование условноПпатогенной и патогенной фл орой\nв 65,31% случаев пациенток с ХСО и 83% женщин с ХСО, осложненным гидросальпинксом, а также колонизацию Mycoplasma hominis в 14,3%\nи 12,8% соответственно, Ureaplasma urealiticum/parvum в 14,9% и 8,1% случаев соответственно; из биоптата эндометрия здоровых женщин обнаруП\nженные инфекты высевались в 6,6% и 3,3% соответственно. Анализ структуры морфофункционального состояния и иммуногистохимических харакП\nтеристик эндометрия обнаружил, что у женщин с гидросальпинксом преобладали полипы эндометрия (31,91% против 12,5% в I группе), хронический\nэндометрит (25,53% и 38,78%) и микрополипы, наряду с гиперплазией эндометрия без атипии, (12,77% и 10,2% соответственно).\nВыводы. Таким образом, наиболее клинически значимыми симптомами ХСО, осложненного гидросальпинксом, является болевой синдром, дисменоП\nрея, диспареуния. Для микробиоты влагалища женщин с ХСО, осложненным гидросальпинксом, характерно увеличение колонизации: условноПпатоП\nгенной и патогенной микрофлорой на фоне сниженной концентрации лактобактерий; достоверно более высокой частотой ассоциации 3 и больше\nбактериальных культур. Более выраженный характер миробиома эндометрия у этих женщин, вероятно, связан с периодическим дренирова нием\nгидросальпинкса в полость матки. Субфертильность и бесплодие женщин с гидросальпинксом могут быть связаны не только с трубным фактором,\nа прежде всего с высокой частотой гиперпролиферативной патологии эндометрия и хроническим эндометритом вследствие хронической инфекции.\nИсследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования утвержден Локальным этическим комитеП\nтом указанного в работе учреждения. На проведение исследований получено информированное согласие женщин. Авторы заявляют об отс утствии\nконфликта интересов.\nКлючевые слова: хронический сальпингоофорит, гидросальпинкс, эндометрий, полипы, микробиом влагалища и эндометрия, хронический эндометрит.\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201918\nТому вивчення стану внутрішньої оболонки\nматки в пацієнток із ХСО за різних варіантів\nперебігу є надзвичайно актуальним [9, 21–23].\nМета дослідження — дослідити структуру\nмікробіому піхви та ендометрія у зіставленні\nособливостей морфофункціонального стану й\nімуногістохімічних характеристик ендометрія в\nжінок із ХСО за різних варіантів перебігу.\nМатеріали та методи дослідження\nНа І етапі дослідження обстежено 141 жінку\nвіком від 17 до 49 років із ХСО, які звернулися\nдля планування вагітності по консультативну\nдопомогу до відділення ендокринної гінекології\nДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології\nімені академіка О.М. Лук'янової НАМН Україщ\nни». Контрольну групу становили 30 здорових\nжінок аналогічного віку. Під час формування\nгруп враховано такі критерії виключення: вади\nрозвитку статевих органів; виражена ендокринна\nпатологія; екстрагенітальні захворювання в госщ\nтрій або підгострій стадії; вагітність і лактація;\nзлоякісні новоутворення будьщякої локалізації. \nЗа результатами клінікощанамнестичних\nданих об'єктивного обстеження та результатів\n2D ультразвукове дослідження (УЗД) органів\nмалого тазу проведено на ультразвуковому\nапараті Seamens, виробництва Японії, з викорищ\nстанням мультичастотного трансвагінального\nтрансдьюсера з частотою 5,0–7,5 Мгц. Оцінку\nендометрія здійснено за критеріями IETA\n(International endometrial tumor analysis group).\nДослідження проведено на 5–9щй день менструщ\nального циклу. На ІІ етапі обстежених пацієнщ\nток поділено на 2 групи. До І групи увійшли\n69 пацієнток із ХСО, до ІІ групи — 72 пацієнтщ\nки з ХСО, ускладненим гідросальпінксом.\nПроведено мікробіологічні дослідження: оцінщ\nку мікробіоценозу піхви за даними мікроскопії\nмазка, фарбованого за Грамом, і культуральнощ\nго дослідження вагінальних виділень; вивчення\nмікрофлори цервікального каналу і біоптату\nендометрія в аеробних, мікроаерофільних\nі анаеробних умовах культивування. Мікрощ\nбіом ендометрія вивчено на основі морфологічщ\nних зразків, отриманих під час гістероскопії\n(за показаннями) та аспіраційної біопсії за\nдопомогою кюретки Pipelle de Cornie на 5–10щй\nдень менструального циклу. Для виявлення\nможливих бактерій застосовано метод полімещ\nразної ланцюгової реакції (ПЛР). Крім цього,\nмікробіологічне дослідження зразків ендомещ\nтрія проведено за допомогою культуральних\nметодів для виявлення факультативнощанаещ\nробних бактерій і грибів. Усі дослідження\nвиконано в медичній лабораторії «Діла».\nГістологічне та імуногістохімічне дослідженщ\nня ендометрія проведено в лабораторії патоморщ\nфології ДУ «Інститут ПАГ НАМН України»\n(керівник, чл.щкор. НАМН України, д.мед.н.,\nпроф. Задорожна Т.Д.). Аналіз структури морщ\nфофункціонального стану та імуногістохімічщ\nних характеристик ендометрія включав експрещ\nсію маркера плазмоцитів (CD138). \nДля дослідження морфологічних та імуногіщ\nстохімічних особливостей ендометрія у жінок\nіз ХСО використано загальногістологічний\nметод (проведено за стандартною схемою). \nМорфологічний діагноз ХЕ встановлено\nна основі виявлення таких ознак: наявність\nплазматичних клітин CD138 позитивних лімфощ\nцитів і макрофагів, розташованих частіше навкощ\nло залоз і периваскулярно, рідше — дифузно;\nосередковий фіброз строми та фіброзні зміни\nстінок спіральних артерій ендометрія. Діагноз\n«поліп ендометрія» встановлено у разі виявленщ\nня хоча б двох із трьох критеріїв: товстостінні\nсудини у функціональному шарі, фіброзна строщ\nма, порушена архітектоніка залоз.  \nЗапальний процес в ендометрії оцінено\nза допомогою маркерів запалення: СДщ138\n(маркера плазматичних клітин).\nДля імуногістохімічного дослідження ендощ\nметрія використано непрямий стрептавидинпещ\nроксидазний метод, заснований на виявленні\nекспресії відповідного фактора за допомогою\nпервинних і вторинних Kitщмоноклональних\nантитіл до антигенів CD138. Як первинні антитіщ\nла використано моноклональні антитіла виробщ\nництва Thermo Fisher Scientific A natomical\nPathology (Великобританія): CD138 Abщ2 (Clone\nMI 15) — маркер плазматичних клітин.\nДослідження препаратів у прохідному світлі\nпроведено за допомогою мікроскопа Olympus\nAX70 (Японія) з цифровою відеокамерою\nOlympus DP50, з'єднаною з персональним\nкомп'ютером. Мікрофотографування і морщ\nфометричне вивчення препаратів виконано\nз використанням програми A nalisis Pro 3.2\n(Soft Imaging, Німеччина) відповідно до рекощ\nмендацій виробника програмного забезпеченщ\nня. Усі мікрофотографії виконано за допомощ\nгою фотоцифрової апаратури Olympus DP50\nі збережено в базі даних комп'ютера.\nCтатистичний аналiз даних проведено на\nперсональному комп'ютерi за допомогою прощ\nграм SPSS 2000 (SPSS Inc., США) та Exel 2000\n(Microsoft Inc., США) з урахуванням сучасних\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 19\nвимог до статистичної обробки медичної\niнформацiї в наукових, експериментальних і\nклiнiчних дослiдженнях. Аналіз категоріальних\nданих проведено з використанням точного\nдвостороннього критерію Фішера. При р<0,05\nвідмінності між порівнюваними величинами\nвизнано статистично значущими.\nДослідження виконано згідно з принципами\nГельсінської Декларації. Протокол дослідження\nухвалено Локальним етичним комітетом зазнащ\nченої в роботі установи. На проведення досліщ\nджень отримано поінформовану згоду жінок. \nРезультати дослідження та їх обговорення \nЗа анамнестичними даними, середній вік жінок\nв обох основних групах становив 28±5,9 року,\nіндекс маси тіла — 22,5±2,75 кг/м\n2; середня триващ\nлість захворювання — 3±4,2 місяця. Клінічна\nкартина у І та ІІ групах характеризувалася перещ\nдусім больовим синдромом (78,3% і 95,8% відпощ\nвідно, р<0,05), дисменореєю (26,1% і 43,1%,\nр<0,05), диспареунією (28,9% і 47,2%, р<0,05),\nбезпліддям (24,6% і 61,1%, р<0,05), при цьому\nпереважало первинне безпліддя (21,7% і 44,4%\nвідповідно, р<0,05). Середня тривалість періоду\nненастання вагітності в жінок основних груп стащ\nновила 5,1±3,2 року, у І групі — у середньому\n3,3±2,4 роки, у ІІ групі — 4,7±3,5 року.\nЗа даними гінекологічного анамнезу, частощ\nта доброякісних захворювань яєчників у І групі\nстановила 10,1%, у ІІ групі — 15,3%, що достощ\nвірно відрізняло їх від групи контролю\n(р<0,05), у жінок якої в анамнезі не було цієї\nпатології. Патологія ендометрія в І групі\nпацієнток становила 23,2%, у ІІ групі — 34,7%,\nу контрольній групі — 6,7% (р<0,05), що достощ\nвірно нижче, ніж в основних групах. Частота\nоперативних втручань на органах малого тазу\n(аднексектомія, резекція яєчників, тубектомія)\nвиявилася найбільшою у ІІ групі — у 54,2%,\nтоді як у І групі — 33,3%, що практично удвічі\nменше (р<0,05). Питома вага частоти діагнощ\nстичного вишкрібання порожнини матки\nв І групі склала 17,4%, у ІІ групі — 25% проти\nвідповідного показника в контрольній групі —\n6,7% (р<0,05).\nЗа даними 2D УЗД, у жінок основних груп\nбули характерними ознаки злукового процесу:\nзміщення матки відносно середньої осі —\nу 55,3% жінок ІІ групи, у 20,4% пацієнток\nІ групи (р<0,05); гіперехогенні включення\nв стромі яєчника — у 46,6% і 16,3% відповідно\n(р<0,05). Решта ознак (атипове розміщення\nяєчників і нечітка візуалізація структур яєчнищ\nка) діагностувалися практично з однаковою\nчастотою в обох основних групах. Атипове\nрозміщення яєчників відмічалося у 38,3% жінок\nІІ групи, 16,3% жінок І групи і лише в 1 (3,3%)\nпацієнтки контрольної групи (р<0,05). Нечітка\nвізуалізація структури яєчників визначалася\nу 12,2% жінок І групи і 40,4% жінок\nІІ групи (р<0,05). Ехографічно гідросальпінкс\nдіагностувався у вигляді анехогенного утворенщ\nня в проєкції додатків матки, неправильної,\nпереважно витягнутої форми. Однобічне утвощ\nрення спостерігалося у 44 (61,1%) осіб, двобічщ\nне — у 28 (38,9%) жінок. Сонографічні ознаки\nполіпів ендометрія достовірно частіше діагнощ\nстувалися у ІІ групі (31,9%) порівняно з І грущ\nпою — 12,2% (р<0,05). Маркери ХЕ виявлялищ\nся у 59,2% пацієнток І групи і 69,4% жінок\nІІ групи (р<0,05). У контрольній групі ознак\nХЕ не було. Мультифолікулярна структура\nяєчників ідентифікувалася у 22,4% пацієнток\nІ групи і 21,3% жінок ІІ групи, тоді як у конщ\nтрольній групі їх частота становила лише 3,3%\n(р\n1–3,2 –3<0,05). Доброякісні пухлини яєчників\nдіагностувалися у 4,08% жінок І групи\nі 2,12% жінок ІІ групи (р\n1–2 >0,05) та не виявлящ\nлися в контрольній групі. \nОтже, проаналізовані сонографічні особлищ\nвості жінок обстежених груп свідчать, що при\nускладненому перебігу ХСО спостерігаються\nвиражені ураження органів малого тазу,\nпов'язані зі значнішим поширенням інфекції\nта із втягненням у запальний процес не тільки\nдодатків матки, але й ендометрія, що підтверщ\nджується збільшенням частоти сонографічних\nознак хронічного ендометриту в цій групі. \nМікробіом піхви в жінок досліджених\nгруп показав такі особливості. Також слід зазщ\nначити, що достатня кількість лактобацил\n(>10\n7 КУО/мл) була характерною для здорощ\nвих жінок (60%), контамінація лактофлорою\nу пацієнток із ХСО виявлялася значно рідше —\nлише у 22,4% і у 6,4% пацієнток із гідросальщ\nпінксом. У когорті пацієнток із ХСО підвищущ\nвалася кількість умовнощпатогенної та патогенщ\nної мікрофлори піхви на тлі зниження лактощ\nфлори (табл.).\nМонокультура мікроорганізмів виявлялася\nпереважно в групі здорових жінок (63,4%), тоді\nяк у групах жінок із ХСО та його поєднанням із\nгідросальпінксом лише у 20,4% і у 2,1% відщ\nповідно (р<0,05). Мікробіомна характеристика\nпіхви когорти пацієнток із ХСО визначалася\nасоціаціями бактеріальних культур із перещ\nважним поєднанням двох мікроорганізмів.\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201920\nУ І групі частка двох мікробних асоціацій стащ\nновила 69,4%, у ІІ групі — 70,2%, тоді як у конщ\nтрольній групі — 23,4% (р<0,05). Слід зазначищ\nти, що в пацієнток із гідросальпінксом досить\nчасто діагностувалися асоціації 3 мікроорганізщ\nмів і більше (27,7%), що достовірно вище порівщ\nняно з неускладненим перебігом ХСО (10,2%)\nі групою контролю — 6,6% (р<0,05). Асоціації\nанаеробних мікроорганізмів зустрічалися\nу 24,5% пацієнток І групи, у 19,2% жінок ІІ грущ\nпи і у 26,7% осіб контрольної групи. Аеробнощ\nанаеробні асоціації достовірно частіше виявлящ\nлися у ІІ групі — 78,7% (проти 55,1%\nу І групі та 3,3% у контрольній групі, р<0,05).\nУ жінок контрольної групи виявлені монокульщ\nтури були представниками переважно (46,7%)\nаеробів і лише 16,7% анаеробів, тоді як у І групі\nчастота виявлення аеробних і анаеробних\nмонокультур практично не відрізнялася (8,6%\nі 12,8% відповідно). У ІІ групі лише в 1 пацієнтщ\nки мікробом піхви був представлений монощ\nкультурою, яка належала до анаеробів. Слід\nзазначити, що росту мікроорганізмів не було\nлише в контрольній групі у двох пацієнток,\nщо склало 6,6% випадків спостереження.\nUreaplasma urealiticum/parvum діагностуващ\nлася у 26,5% жінок І групи і 49,9% осіб ІІ групи,\nтоді як у контрольній групі — 23,3% (р<0,05).\nУ вагінальній мікрофлорі пацієнток групи конщ\nтролю Chlamydia trachomatis не виявлялася,\nа переважала в пацієнток ІІ групи порівняно\nз І групою (21,3% проти 4,0% відповідно),\n(р\n1щ2<0,05). Найчастіше у всіх трьох групах досщ\nлідження діагностувалася Gardnerella vaginalis,\nоднак у І групі її частота становила 44,9%,\nу контрольній групі — 36,6%, тоді як у ІІ групі —\n68,1% (р\n1– 3,2–3<0,05). Спектр інших мікрооргащ\nнізмів був схожий в усіх трьох групах. Пракщ\nтично у кожної третьої пацієнтки в кожній\nгрупі дослідження виявлявся Streptococcus spp.:\nу І групі — 28,6%, у ІІ групі — 31,9%, у конщ\nтрольній групі — 26,6%. \nЗа результатами, досить значний відсоток\nпацієнток усіх груп дослідження мали стерильщ\nний цервікальний канал. Не було росту мікроорщ\nганізмів у 16 (32%) жінок І групи, 14 (29,8%) осіб\nІІ групи і 10 (33,3%) пацієнток контрольної\nгрупи. Спектр патогенних мікроорганізмів, видіщ\nлених із цервікального каналу жінок досліджуващ\nних груп, був значно меншим порівняно з таким у\nпіхві. Так, з однаковою частотою в групах досліщ\nдження виявлялася Ureaplasma urealiticum/parВ\nvum — у 20,4%, 29,8% і 13,3% відповідно у І, ІІ\nі контрольній групах. Однак під час аналізу частощ\nти виявлення Chlamydia trachomatisвстановлено,\nщо цей мікроорганізм достовірно з вищою частощ\nтою діагностувався у ІІ групі дослідження\n(25,5%) порівняно з І групою (6,1%) і не виявлявщ\nся в контрольній групі (р\n1– 2,<0,05). \nДосить цікаві результати отримано під\nчас культурального дослідження ендометрія\nі ПЛРщдіагностики (рис.).\nІ група\n(n=49)\nабс. 14 13 22 15 7 7 15 3 5 6 2 13 2 15\n% 28,6 26,5 44,9 а 30,6 14,3 14,3 30,6 6,1 10,2 12,2 4,1 26,5а 4,0а 30,6\nІІ група\n(n=47)\nабс. 15 14 32 16 6 8 18 4 6 5 4 23 10 17\n% 31,9 29,8 68,1 34 12,8 17 38,3 8,5 12,8 10,6 8,5 48,9b 21,3 36,2b\nКоня\nтрольна\nгрупа\n(n=30)\nабс. 8 4 11 9 3 4 7 2 4 3 1 7 — 4\n% 26,6 13,3 36,6 а 30 10 13,3 23,3 6,7 13,3 10 3,3 23,3 — 13,3\nГрупа дослідження\nКількість\nStreptococcus spp.\nStaphylococcus spp.\nGardnerella vaginalis\nEubacterium spp.\nSneatia spp.\nMegasphaera spp.\nЕnterococcus faecalis\nMobiluncus spp.\nPeptostreptoc. spp.\nAtopobium vaginae\nMycoplasma hominis\nUreaplasma (urealiticum+parvum)\nChlamydia trachomatis\nCandida spp.\nТаблиця\nМікробіоценоз піхви в жінок досліджених груп\nПримітки: а — різниця достовірна щодо показника ІІ групи (р<0,05); b — різниця достовірна щодо показника контрольної групи (р<0,05). \n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 21\nПорожнина матки у здорових жінок виявищ\nлася не стерильною, частота інфікування стащ\nновила 37,6% випадків. Ріст мікроорганізмів\nвідмічався у 71,01% пацієнток із ХСО і у 83%\nжінок із ХСО, ускладненим гідросальпінксом.\nНайчастіше в ендометрії жінок виявлялися:\nEnterococcus faecalis і Streptococcus spp . Серед\nпатогенних мікроорганізмів — мікоплазма\n(відповідно 14,3% і 12,8% пацієнток), уреащ\nплазма (8,1% і 14,9% випадків). Звертає увагу\nте, що інфікування ендометрія Candida spp .\n(6,1% і 8,5%) спостерігалося лише в когорті\nпацієнток із ХСО. \nАналіз гістологічних досліджень ендометрія\n96 пацієнток (І група — 49 осіб, ІІ група —\n47 жінок) обстежених груп показав, що ендомещ\nтрій, який відповідав фазі менструального\nциклу, був виявлений лише у 35 (36,4%) жінок\nосновних груп, із них у 21 (42,85%) пацієнтки\nІ групи і 14 (29,78%) жінок ІІ групи (р<0,05),\nа також у всіх пацієнток контрольної групи.\nПри цьому в пацієнток основної групи відмічащ\nлася нерівномірність розвитку залоз ендомещ\nтрія, діаметр яких становив від 30 мкн до\n50 мкн. Також у стромі жінок основних груп\nспостерігалася помірна нерівномірна лімфоцищ\nтарна інфільтрація і набряк, а також нерівнощ\nмірний фіброз строми ендометрія з дифузною\nлімфоцитарною інфільтрацією.\nУ структурі патології ендометрія в жінок ІІ грущ\nпи переважали поліпи (31,91% проти 12,5%\nу І групі, р=0,01). Так, в 11 (52,38%) осіб вищ\nявлялися залозисті поліпи, а залозистощфіброзщ\nні утворення — у 47,62% жінок. Ці результати\nпрактично співпадають із висновками дощ\nслідження жінок [23] із трубним фактором\nбезплідності, з яких частота виявлення поліпів\nендометрія становила 42,9%. Отже, хронічна\nперсистуюча інфекція спричиняє виникнення\nметаболічних порушень у тканині ендометрія,\nякі супроводжуються змінами співвідношення\nміж прозапальними і регуляторними цитокінащ\nми, перенапруженням в антиоксидантній\nсистемі та посиленням неоангіогенезу. На\nтлі хронічної мікробної інвазії в ендометрії навщ\nколо окремих маткових залоз і кровоносних\nсудин формуються запальні інфільтрати,\nякі складаються з лімфоцитів, плазмоцитів\nі макрофагів [8, 21], що і лежить в основі патощ\nгенетичних механізмів утворення поліпів у цих\nжінок. \nХронічний ендометрит діагностувався,\nвідповідно до загальноприйнятих критеріїв,\nу 12 (25,53%) жінок ІІ групи і 19 (38,78%)\nпацієнток І групи (р=0,14), а мікрополіпи,\nпоряд із гіперплазією ендометрія без атипії,\nвідмічалися відповідно у 6 (12,77%) пацієнток\nі 5 (10,2%) жінок (р=0,9).\nЕкспресія CD138 у клітинах, як маркер\nверифікації ХЕ, виявлялися в біоптатах 31\n(32,29%) пацієнтки, з них у практично третини\n(38,78%) пацієнток І групи і чверті (25,53%)\nосіб ІІ групи (р>0,05). Реєструвалися переважщ\nно у складі осередкових лімфогістіоцитарних\nінфільтратів — у 22 (70,96%) випадках, проте\nв частини (29,03%) жінок плазмоцити були\nодиничними і розташовувалися дифузно. При\nімуногістохімічній реакції число виявлених\nклітин із маркером CD138 у плазмоцитах\nкогорти пацієнток І групи становило\n15,62±3,01, у пацієнток ІІ групи — 10,1±1,41, на\nвідміну від контрольної групи, в якій подібні\nклітини не виявлялися. \nОтже, ХЕ у пацієнток із ХСО, що супровощ\nджує гіперпроліферацію ендометрія, посилює\nпроцеси склерозування і накопичення продукщ\nтів екстрацелюлярного матриксу, спричиняє\nпояву гіпоксії. А це, імовірно, порушує рецепщ\nторну здатність ендометрія і пригнічує апоптоз,\nстворює передумови для рецидивування гіперщ\nпроліферації ендометрія [16] та, безумовно,\n20,4\n11\n22,4 а,б\n14,3\n12,8\n12,2\n8,1\n14,9\n10,2\n6,1\n8,5\n10,2\n12,8\n8,1\n18,4\n17\n12,2\n01 02 0 3 0\nI група \nII група \nконтрольна\nгрупа\nЕnterococcus faecalis Streptococcus spp.\nCandida spp. Ureaplasma (urealiticum+parvum)\nMycoplasma hominis Немає росту\nПримітки: а — різниця достовірна щодо показника ІІ групи (р<0,05);\nb — різниця достовірна щодо показника контрольної групи (р<0,05).\nРис. Особливості мікробіоценозу ендометрія в жінок досліджеП\nних груп\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201922\nпогіршує прогноз ще до настання вагітності в\nтаких жінок.\nВисновки\nТаким чином, на основі аналізу отриманих\nданих можна зробити такі висновки.\nНайбільш клінічно значущими симптомами\nХСО, ускладненого гідросальпінксом, є больощ\nвий синдром, дисменорея, диспареунія. Також\nу пацієнток цієї групи значно частіше розвищ\nвається первинне безпліддя.\nДля мікробіоти піхви жінок із ХСО, ускладщ\nненим гідросальпінксом, є характерним збільщ\nшення колонізації: умовнощпатогенною та патощ\nгенною мікрофлорою на тлі зниженої конценщ\nтрації лактобактерій; достовірно вищою частощ\nтою асоціації 3 і більше бактеріальних культур;\nпідвищеною концентрацією Ureaplasma urealitВ\nicum/parvum, Gardnerella vaginalis і Chlamydia\ntrachomatis. Вища концентрація компонентів\nмікробіому ендометрія в цих жінок, імовірно,\nпов'язана з періодичним дренуванням гідрощ\nсальпінксу в порожнину матки.\nСубфертильність і безплідність жінок із\nгідросальпінксом можуть бути пов'язані не\nтільки з трубним фактором, а передусім із висощ\nкою частотою гіперпроліферативної патології\nендометрія та хронічним ендометритом унасліщ\nдок впливу хронічної персистуючої інфекції.\nДослідження не мало спонсорської підтримки. \nАвтори заявляють про відсутність конфлікВ\nту інтересів .\n1. Bessmertnaya VS, Samoilov MV , Serebrennikova KG, Baб\nbichenko II (2008). Morphological and immunohistochemical features\nof endometrium in women with primary and secondary infertility.\nPathology Archive. 4: 31–4 [Бессмертная ВС, Самойлов МВ,\nСеребренникова КГ , Бабиченко ИИ. (2008). Морфолоб\nгические и иммуногистохимические особенности эндометрия\nу женщин с первичным и вторичным бесплодием. Архив патологии.\n4: 31–34]. \n2. Dubchak AYe, Zadarazhna TD, Milevsky OV , Dovgan OI. (2015).\nMorphological and immunohistochemical features of the endometrium\nduring the «implant window» in women with infertility on the background\nof chronic inflammatory diseases of the internal genital organs. Woman's\nhealth. 6: 178–181 [Дубчак АЄ, Задарожна ТД, Мілєвський ОВ,\nДовгань ОІ. (2015). Морфологічні та імуногістохімічні особливості\nендометрія в період «вікна імплантації» у жінок з безпліддям на тлі\nхронічних запальних захворювань внутрішніх статевих органів.\nЗдоровье женщины. 6: 178–181]. \n3. Kogan EA, Demura TA, Seidova AA. (2015). Expression of ezrin\nin women's endometrium with tubalбperitoneal factor infertility\nand repeated failures of the IVF program. Obstetrics and Gynecology.\n10: 68–72 [Коган ЕА, Демура ТА, Сеидова АА. (2015). Экспрессия\nэзрина в эндометрии женщин с трубнобперитонеальным фактором\nбесплодия и повторными неудачами програмы ЭКО. Акушерство\nи гинекология. 10: 68–72]. \n4. Kornatska AG, Vovk IB, Chubey GV . (2012). Pelvic inflammatory disease\ncaused by sexually transmitted infections. Gynecology. Review.\nThematic number: 38–39 [Корнацька АГ , Вовк ІБ, Чубей ГВ. (2012).\nЗапальні захворювання органів малого тазу, спричинені інфекціями,\nщо передаються статевим шляхом. Гінекологія. Огляд. Тематичний\nномер: 38–39].\n5. Lyashenko IS. (2017). Tubalбperineal infertility is the most common\ncause of women's sterility. Young scientist. 14.2: 31–33 [Ляшенко ИС.\n(2017). Трубнобперитонеальное бесплодие — самая частая причина\nстерильности женщин. Молодой ученый. 14 (2): 31–33]. \n6. Prilepskaya EA, Zaitsev AV , Tupikina NV . (2015). The role of an interdisб\nciplinary approach in the treatment of infections of the lower\nurinary tract.  Medical aspects of woman's health. 1(87):\n26–33 [Прилепская ЕА, Зайцев АВ, Тупикина НВ (2015).\nРоль междисциплинарного подхода в лечении инфекций\nнижних мочевых путей. Медицинские аспекты здоровья\nженщины. 1 (87): 26–33].\n7. Prokopets VI, Strizhak DA, Petrov YuA. (2017) .The inflammatory\nprocesses of the genitals as a cause of women's sterility. International\nJournal of Applied and Fundamental Research. 1–2: 254–257\n[Прокопец ВИ, Стрижак ДА, Петров ЮА. (2017). Воспалительные\nпроцессы гениталий как причина стерильности женщин.\nМеждународный журнал прикладных и фундаментальных\nисследований. 1–2: 254–257].\n8. Serdyukov SV . (2014) Endometrium: from nuclear receptors to the test\nmodel of new drugs. Molecular medicine. 5: 15–8 [Сердюков СВ.\n(2014). Эндометрий: от ядерных рецепторов до тестбмодели новых\nлекарств. Молекулярная медицина. 5: 15–18].\n9. Yuzko AM. (2017).  Female infertility of tubal origin: (literature review).\nWoman's health. 2: 126–131 [Юзько АМ. (2017). Женское бесплодие\nтрубного происхождения (обзор литературы). Здоровье женщины.\n2: 126–131]. \n10. Akopians AL, Pisarska MD, Wang ET . (2015). The Role of Inflammatory\nPathways in Implantation Failure: Chronic Endometritis and\nHydrosalpinges. Semin Reprod Med. 33 (4): 298–304.\n11. Atalabi OM, Osinaike BB. (2014). Do abnormal findings on hysteroбsalб\nphingographic examination correlate with intensity of procedure associб\nated pain? Afr . J. Reproductive Hlth. 18 (2): 147–151.\n12. Babu G, Singaravelu BG, Srikumar R, Reddy SV , Kokan A. (2017).\nComparative Study on the Vaginal Flora and Incidence of Asymptomatic\nVaginosis among Healthy Women and in Women with Infertility Problems\nof Reproductive Age. 11 (8): DC18бDC22. \n13. Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. (2015). Pelvic Inflammatory\nDisease. N Engl J Med. 372 (21): 2039–2048.\n14. Gonzalez J, Rios Castillo JE, Pomares Toro E, Romero Nieto MI, Casteloб\nBranco C, Arjona Berral JE. (2016). Essure a novel option for the treatб\nment of hydrosalpinx: a case series and literature review. Gynecol\nEndocrinol. 32 (2):166–170.\n15. Haggerty CL et al. (2016). Identification of novel microbes associated with\npelvic inflammatory disease and infertility. Sex Transm Infect. 92 (6): 441–446. \n16. Kaspersen KA et al. (2015). Obesity and Risk of Infection. Epidemiology.\n26 (4): 580–589.\nReferenсes/Література\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 23\nКалугіна Л.В. — д.мед.н., ст .н.с. ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМНУ». Адреса: м. Київ, вул. П. Майбороди 8\nЗадорожна Т амара Данилівна — чл.бкор. НАМН України, д.мед.н., проф., зав. лабораторією патоморфології. ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМНУ».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди 8; тел. (044) 483б92б31. http://orcid.org/0000б0003б 2787б603X\nЮско Т.І. — м.н.с. ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМНУ». Адреса: м. Київ, вул. П. Майбороди 8.\nСтаття надійшла до редакції 30.07.2019 р.; прийнята до друку 02.12.2019 р.\nВідомості про авторів:\n17. Khan KN et al. (2018). Bacterial contamination hypothesis:\na new concept in endometriosis. Reprod Med Biol. 17 (2):\n125–133.\n18. Kroon SJ, Ravel J, Huston WM. (2018). Cervicovaginal microbiota,\nwomen's health, and reproductive outcomes. Fertil Steril. 110 (3):\n327–336.\n19. Miller JM et al. (2018). A Guide to Utilization of the Microbiology\nLaboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: Update by the\nInfectious Diseases Society of America and the American Society for\nMicrobiologya. Clin. Infect. Dis. 67 (6): 813–816.\n20. Moreno I, Franasiak JM. (2017). Endometrial microbiota — new player in\ntown. Fertil. Steril. 108 (1): 32–39.\n21. Soper DE, Brockwell NJ, Dalton HP , Johnson D. (2016). Observations\nconcerning the microbial etiology of acute salpingitis. Am J Obstet\nGynecol. 170 (4): 1008–1017.\n22. Sun Y , Zhang J, Bai W. (2019). Higher Prevalence of Endometrial Polyps\nin Patients with Fallopian Tube Obstruction: A Caseбcontrol Study. J\nMinim Invasive Gynecol. 26 (5): 935–940. \n23. Tai FбW et al. (2018). Association of Pelvic Inflammatory Disease with\nRisk of Endometriosis: A Nationwide Cohort Study Involving 141,460\nIndividuals. J Clin Med. 7 (11): 379.\n24. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention (2015).\nSexually transmitted diseases treatment guidelines, MMWR. Recomm.\nreports Morb. Mortal. Wkly. report. Recomm. Reports. 64 (Rб03): 1–137.\n• Pediatricians\n• Health Practitioners\n• Pediatric Associations and Societies\n• Primary Care Physicians\n• Nurses, Family physicians\n• Physician assistants\n• Neonatologists\n• Research Institutes\n• Educational Institutes\n• Nutrition based companies\n• Pharmaceutical companies engaged in manufacturщ\ning, development and commercialization of drugs\nand surgical equipment's\nAbstract Submission / Registration\npediatrics@pediatricsconferences.com\nGeneral Queries\npediatrics@pediatricsconferences.com\nSponsors / Exhibiting / Advertising\npediatrics@eventsupporting.org\nhttps://pediatrics.conferenceseries.com/\nPediatrics 2020 conference will focus on the latest and exciting innovations in all the areas of Pediatrics research. This year's\nannual congress highlights the theme, «Current Challenges in Delivering Pediatric and Neonatal Research» which reflects the\ninnovative progress in Pediatric disease research. The conference includes child health care workshops, symposiums, special\nkeynote sessions conducted by eminent and renowned speakers who excel in the field of pediatrics which include the topics\npediatric immunology, pediatric hematology and oncology, pediatric allergy, pediatric cardiology, pediatric neurology, pediatric\npsychology, pediatric emergencies etc. This International Pediatric Conference also encourages the active participation\nof young student researchers as we are hosting Poster Award Competition and Y oung research Forum at the conference venue.\n21 st Annual World Congress on Pediatrics\nMarch 27–28, 2020 Barcelona, Spain\nTheme: Current Challenges in Delivering Pediatric and Neonatal Research\nTarget Audience for Pediatrics Conferences:\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201924\nОсобливості перинатальної діагностики й тактики\nпри вроджених вадах серця\n(досвід ДУ «Інститут педіатрії,\nакушерства і гінекології імені академіка\nО.М. Лук'янової НАМН України», 2015–2019 рр.)\nДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», м. Київ\nУДК 618.3:616.12щ053.1:616.13щ073.4.06.055(2015щ2019)\nІ.С. Лук'янова, Г.Ф. Медведенко, О.М. Дзюба, Б.А. Т арасюк \nВроджені вади серця (ВВС) є найпоширенішими в структурі всіх аномалій розвитку та часто спричиняють летальність плодів і новонароджених першого\nмісяця життя. Завдяки успіхам кардіохірургії, сьогодні є можливість виконувати складні реконструктивні операції при ВВС, які раніше вважалися\nнеоперабельними. За таких умов основним завданням в організації допомоги дітям із ВВС є своєчасна діагностика і надання кваліфікованої допомоги\nв кардіохірургічній клініці. Більшість ВВС діагностують під час скринінгового обстеження вагітних із фетальною ехокардіографією. Але не всі ВВС\nможна виявити внутрішньоутробно, у таких випадках надання оптимальної кардіохірургічної допомоги новонародженим може бути несвоєчасним.\nМета — обґрунтувати перинатальну тактику при ВВС у новонароджених до переведення в кардіохірургічний центр.\nПацієнти та методи. Усім вагітним виконано повну ехокардіографію плода зі встановленням топічного діагнозу, функціональної оцінки шлуночків серця,\nа також оцінки гемодинамічних порушень у фетоплацентарній системі, виявлення супутньої патології. Найбільш оптимальними термінами для\nобстеження плода обрали 20–22 і 30–32 тижні вагітності. \nУсього за період 2015–2019 рр. у ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України» за розробленим нами\nалгоритмом обстежено 8 457 вагітних.  Пренатально у 144 із них діагностовано гемодинамічно значущі ВВС.\nЗ метою правильної оцінки стану дитини при народженні ретельно вивчено пренатальний анамнез і дані ультразвукового дослідження плода. Дитині\nпроведено повне клінікоПінструментальне обстеження.\nПренатальне і постнатальне ультразвукове дослідження проведено на апаратах AcusonX300 (Siemens, Німеччина), MyLabTwice (Esaote, Італія).\nРезультати та висновки.Враховуючи дані літератури та аналіз власних досліджень, розроблено преП і постнатальну тактику ведення ВВС у плода\nта новонародженого для надання своєчасної спеціалізованої допомоги цій категорії хворих. Це дасть змогу знизити рівень летальності, провести\nпрофілактику ускладнень, подовжити тривалість і поліпшити якість життя дітей.\nДослідження виконані відповідно до принципів Гельсінської Декларації. Протокол дослідження ухвалений Локальним етичним комітетом зазначеної\nв роботі установи. На проведення досліджень отримано поінформовану згоду батьків дітей.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.\nКлючові слова: вроджені вади серця, плід, вагітність, артеріальна протока, овальне вікно.\nFeatures of perinatal diagnosis and tactics for congenital heart defects (the experience of SI «Institute of Pediatrics,\nObstetrics and Gynecology named of academician O.M. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», 2015–2019)\nI.S. Lukyanova, G.F. Medvedenko, О.М. Dziuba, B.A. Tarasiuk\nSI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named of academician O.M. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», Kyiv\nCurrently, congenital heart defects (CHD) remain the most common in the structure of all developmental abnormalities and often cause mortality of fetuses and\nnewborns in the first month of life. Due to the success of cardiac surgery, complex reconstructive surgery for CHD, which were previously considered inoperaП\nble, became possible.\nUnder these conditions, the main task in organizing assistance to children with CHD complications is the modern diagnosis and timely assistance in a heart surП\ngery clinic. Most CHD are diagnosed during screening examinations of pregnant women with fetal echocardiography. However, it sh ould be noted that not all\nCHD can be detected in utero in the fetus, and in such cases, the provision of optimal cardiac surgery for newborns may not be timely. \nPurpose — to justify the perinatal tactics for CHD of the newborn, before being transferred to the cardiac surgery center.\nPatients and methods. All pregnant women underwent complete fetal echocardiography with the establishment of topical diagnosis, functional assessment of the\nheart ventricles, as well as  assessment of hemodynamic disturbances in the fetoplacental system, and identification of concomitant pathology. The optimal time\nchosen for examination of the fetus was 20–22 and 30–32 weeks of pregnancy. \nDuring the period of 2015–2019 a total of 8457 pregnant women were examined according to the algorithm developed by us in the S tate Institution «Institute of\nPediatrics, Obstetrics and Gynecology named after Academician A.N. Lukyanova of the NAMS of Ukraine». In 144 of them, hemodynamically significant congenП\nital heart defects were diagnosed prenatally.\nIn order to correctly assess the condition of the child at birth, the prenatal history and data of the ultrasound examination of the fetus have been carefully studП\nied. The children underwent complete clinical and instrumental examination.\nPrenatal and postnatal ultrasound was performed on AcusonX300 (Siemens, Germany) and MyLabTwice (Esaote, Italy) devices.\nResults and conclusions. Considering the literature data and the analysis of our own studies, preП and postnatal management tactics have been developed for the\ndetection of CHD in the fetus and newborn to provide timely specialized care to this category of patients to reduce mortality prevention of complications, increasing\nthe duration and quality of children life.\nThe research was carried out in accordance with the principles of the Helsinki Declaration. The study protocol was approved by the Local Ethics Committee parП\nticipating institutions. The informed consent of the patient was obtained for conducting the studies.\nNo conflict of interest were declared by the authors.\nKey words: congenital heart defects, fetus, pregnancy, ductus arteriosus, foramen ovale.\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 2019. 4(80): 24я29; doi 10.15574/PP.2019.80.24\nFor citation: Lukyanova IS, Medvedenko GF, Dziuba ОМ, Tarasiuk BA. (2019). Features of perinatal diagnosis and tactics for congenital heart d efects\n(the experience of SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named of academician O.M. Lukyanova of the NAMS of Uk raine», 2015я2019).\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 4(80): 24я29. doi 10.15574/PP.2019.80.24\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 25\nВступ\nЧ\nастота вроджених вад серця (ВВС)\nу народжених живими дітей становить\nдо 30% усіх вад розвитку — у середньому 1:5000\n[5, 7]. Завдяки успіхам кардіохірургії, сьогодні\nє можливість виконувати складні реконщ\nструктивні операції при ВВС, які раніше вващ\nжалися неоперабельними [3, 4, 8]. У цих умовах\nосновним завданням організації допомоги\nдітям із ВВС є своєчасна діагностика і надання\nкваліфікованої допомоги в кардіохірургічній\nклініці [2, 12]. Більшість ВВС діагностується\nпід час скринінгового обстеження вагітних\nіз проведенням фетальної ехокардіографії\n(ЕхоКГ) [9, 13]. Але слід зазначити, що не всі\nВВС можна виявити внутрішньоутробно.\nНавіть за найвищої кваліфікації лікаря ультразщ\nвукова діагностика (УЗД) серця значною мірою\nзалежить від положення плода, кількості навкощ\nлоплідної рідини, підшкірного жиру жінки та\nкласу ультразвукового апарата (УЗ) апарату,\nа також тяжкості анатомічної вади серця.\nНа основі даних літератури [1, 6, 10, 11]\nта аналізу власних результатів можна виділити\nфактори ризику розвитку ВВС у плода: аномащ\nлії, пов'язані з материнським організмом (60%)\nі пов'язані з плодом (40%), (табл. 1).\nМета дослідження — обґрунтувати\nперинатальну тактику при ВВС у новонарощ\nджених до переведення в кардіохірургічний\nцентр. \nМатеріали та методи дослідження\nВ основі діагностики будьщякої ВВР є система\nскринінгового обстеження вагітних. На пренащ\nтальну ЕхоКГ відібрали вагітних відібрали з\nурахуванням таких критеріїв: вроджені аномалії\nв матері (у т.ч. серця і судин); метаболічні порущ\nшення, такі як цукровий діабет; інфекції\n(TORCHщкомплекс та ін.); екстрагенітальна\nпатологія (набуті вади серця, артеріальна гіперщ\nтензія, захворювання сполучної тканини та ін.);\nзастосування медикаментів, які мають тератогенщ\nну дію (антиконвульсанти, прогестерон); тяжкі\nпорушення функції нирок; вік матері; загроза\nпереривання вагітності в першому триместрі;\nшкідливі фактори на виробництві на ранніх стащ\nдіях гестації; екстракардіальні аномалії плода.\nОсобенности перинатальной диагностики и тактики при врожденных пороках сердца (опыт ГУ «Институт\nпедиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», 2015–2019 гг.)\nИ.С. Лукьянова, Г.Ф. Медведенко, Е.Н. Дзюба, Б.А. Тарасюк\nГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», г. Киев\nВрожденные пороки сердца (ВПС) являются наиболее распространенными в структуре всех аномалий развития и часто приводят к летальности плодов\nи новорожденных в первом месяце жизни. Благодаря успехам кардиохирургии, сегодня появилась возможность выполнять сложные\nреконструктивные операции при ВПС, которые ранее считались неоперабельными. В этих условиях основной задачей в организации помощи детям с\nВПС является своевременная диагностика и оказание своевременной помощи в кардиохирургической клинике. Большинство ВПС диагностируется во\nвремя скринингового обследования беременных с фетальной эхокардиографией. Но не все ВПС можно выявить внутриутробно у плода. В таких\nслучаях оказание оптимальной кардиохирургической помощи новорожденным может быть несвоевременным.\nЦель — обосновать перинатальную тактику при ВПС у новорожденных до перевода в кардиохирургический центр.\nПациенты и методы. Всем беременным выполнена полная эхокардиография плода с постановкой топического диагноза, функциональной оценки\nжелудочков сердца, а также оценки гемодинамических нарушений в фетоплацентарной системе, выявления сопутствующей патологии. Наи более\nоптимальными терминами для обследования плода выбрали 20–22 и 30–32 недели беременности. \nВсего за период 2015–2019 гг. в ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины» по\nразработанному нами алгоритму обследованы 8 457 беременных.  Пренатально у 144 из них диагностированы гемодинамически значимые ВПС.\nС целью правильной оценки состояние ребенка при рождении тщательно изучены пренатальный анамнез и данные ультразвукового исследования\nплода. Ребенку проведено полное клиникоПинструментальное обследование.\nПренатальное и постнатальное ультразвуковое исследование проведено на аппаратах AcusonX300 (Siemens, Германия), MyLabTwice (Esaote, Италия).\nРезультаты и выводы. Учитывая данные литературы и анализ собственных исследований, разработано преП и постнатальную тактику ведения при\nвыявлении ВПС у плода и новорожденного для оказания своевременной специализированной помощи данной категории больных. Это позво ляет\nснизить уровень летальности, провести профилактику осложнений, увеличить продолжительность и повысить качество жизни детей.\nИсследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом\nучреждений. На проведение исследований получено информированное согласие родителей детей.\nАвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.\nКлючевые слова: врожденные пороки сердца, плод, беременность, артериальный проток, овальное окно.\nТаблиця\nФактори ризику вроджених вад серця у плода\nМатеринські Плодові\nІнфекції\nВік від 35 років\nЕкстрагенітальна патологія\nОбтяжений сімейний анамнез\nАномальні біохімічні маркери\nЗагроза переривання з ранніх\nтермінів вагітності\nСиметрична затримка\nрозвитку плода\nІнші екстракардіальні\nаномалії\nПорушення ритму\nі провідності у плода\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201926\nКрім того, вивчили серцевощсудинну систему\nплода при підозрі на серцеву патологію, виявлещ\nну при рутинному обстеженні в жіночій консульщ\nтації. Найоптимальнішими термінами для обстещ\nження плода обрали 20–22 і 30–32 тижні вагітнощ\nсті. Після 36–37 тижнів значно складніше отрищ\nмати повноцінне зображення серця плода, осощ\nбливо при фіксованому передньому вигляді\nплода, унаслідок вираженого відбиття ультразщ\nвукових хвиль від ребер і хребта. Усім вагітним\nвиконали повну ЕхоКГ плода зі встановленням\nтопічного діагнозу, функціональної оцінки шлущ\nночків серця, а також оцінки гемодинамічних\nпорушень у фетоплацентарній системі, виявленщ\nня супутньої патології. Ще до пологів поінфорщ\nмували батьків про особливості перебігу виявлещ\nної патології, можливості хірургічного лікуванщ\nня. Якщо сім'я вирішила зберегти вагітність, то\nце обговорили із залученням мультидисципліщ\nнарного консиліуму (акушерищгінекологи, неощ\nнатологи, спеціалісти з УЗД і кардіохірурги).\nРезультати повідомили у відділення неонатолощ\nгії з визначеним терміном наступного постнащ\nтального обстеження (1щша година, 1щша доба,\nпісля закриття артеріальної протоки, перед\nвипискою зі стаціонару, 1щй місяць життя, 3щй\nмісяць життя тощо). Така послідовність дала\nзмогу найбільш ретельно обстежити новонарощ\nджених і прийняти правильне рішення щодо\nподальшої тактики ведення. \nУсього за період 2015–2019 рр. у ДУ «Інстищ\nтут педіатрії, акушерства і гінекології імені\nакадеміка О.М. Лук'янової НАМН України»\n(ДУ «ІПАГ ім. акад. О.М. Лук'янової НАМН\nУкраїни») за розробленим нами алгоритмом\nобстежили та спостерігали 8 457 вагітних.\nПренатально у 144 із них діагностували гемощ\nдинамічно значущі ВВС.\nПісля народження обстежили всіх дітей, які\nперебували у відділенні інтенсивної терапії новощ\nнароджених у зв'язку з ВВС, встановленими під\nчас пренатального ЕхоКГ, і тих, які знаходилися\nу відділеннях новонароджених без пренатальнощ\nго діагнозу ВВС, але мали такі показання:\n— пренатальні рекомендації щодо ЕхоКГ\nновонародженому у зв'язку з виникненщ\nням питань під час обстеження плода,\nпідозра на ВВС;\n— несприятливий сімейний анамнез — ВВС\nу батьків або попередніх дітей;\n— генетична або будьщяка вроджена патолощ\nгія в дитини;\n— клінічні симптоми патології серцевощсущ\nдинної системи.\nЗ метою правильної оцінки стану дитини\nпри народженні ретельно вивчили пренатальщ\nний анамнез і дані УЗД плода, особливо в терщ\nміни 18–22 і 30–32 тижні вагітності, коли найщ\nбільш вірогідно виявити ВВС. Особливої\nуваги потребували новонароджені з позасерщ\nцевими вадами розвитку і стигмами диземщ\nбріогенезу, у зв'язку з частими поєднаннями\nїх із кардіальною патологією, наприклад\nсиндром Дауна, синдром ДіщДжорджи та ін.\nДитині провели повне клінікощінструментальщ\nне обстеження.\nОсновні клінічні симптоми, на які звернули\nувагу неонатологи:\n— центральний ціаноз після народження\nабо той, що розвинувся з часом;\n— змінені серцеві тони;\n— порушення ритму, тахікардія або брадищ\nкардія, не пов'язані із соматичною патолощ\nгією;\n— послаблений або відсутній периферичний\nпульс;\n— тахіпное у стані спокою дитини;\n— олігурія, набряки тканин. \nВиявлені патологічні ознаки дали підстави\nнеонатологу направити дитину на ЕхоКГ і конщ\nсультацію кардіолога.\nПренатальне і постнатальне УЗД провели на\nапаратах AcusonX300 (Siemens, Німеччина),\nMyLabT wice (Esaote, Італія).\nДослідження виконані відповідно до принщ\nципів Гельсінської Декларації. Протокол\nдослідження ухвалений Локальним етичним\nкомітетом зазначеної в роботі установи.\nНа проведення досліджень отримано поінфорщ\nмовану згоду батьків дітей.\nРезультати дослідження та їх обговорення\nЧастота ВВС, які мають клінічне значення\nв неонатальному періоді, відносно велика.\nУ більшості випадків акушери і неонатологи\nпоінформовані про ці вади заздалегідь завдяки\nпроведенню фетальної ЕхоКГ. Для неонатощ\nлогів у повсякденній практиці велике значення\nмає те, чи встановлена ВВС є дуктусзалежною.\nПри деяких вадах у новонароджених відкрита\nартеріальна протока (ВАП) може бути єдиним\nшляхом забезпечення системного або легеневощ\nго кровообігу. Тому підтримка ВАП у цих\nвипадках є необхідною для збереження гемодищ\nнаміки і життя малюку на етапі перебування\nв перинатальному центрі до переведення\nна лікування в кардіохірургічне відділення.\nЗа результатами проведених досліджень із виящ\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 27\nвлених 224 випадків ВВС у 154 (69%) вади\nсерця діагностовані пренатально і підтверджені\nпісля народження, з них із дуктусзалежним\nкровотоком — 95 (42%).\nОбструктивні вади з дуктусзалежним кровощ\nтоком включали: критичний аортальний\nстеноз, виражену коарктацію аорти, перервану\nдугу аорти, синдром гіпоплазії лівих відділів\nсерця, атрезію (стеноз) легеневої артерії, атрещ\nзію трикуспідального клапана, синдром гіпощ\nплазії правих відділів серця і складні поєднанщ\nня цих анатомічних вад. Велику частку\n(153 випадки) обстежених становили діти\nз гемодинамічно значущими ВВС, з них пренащ\nтально встановлений діагноз у 144 дітей, тобто\nу 9 дітей ВВС вчасно діагностовані, завдяки\nрозробленому нами алгоритму, вже після нарощ\nдження. До кардіохірургічних центрів у ранщ\nньому неонатальному періоді, а особливо\nв першу добу життя, переведені 62% новонарощ\nджених.\nДосить значну групу новонароджених стащ\nновили діти, в яких пренатально діагностовані\nВВС без виражених ознак порушення гемодищ\nнаміки. До таких вад належали невеликі, гемощ\nдинамічно незначні дефекти міжшлуночкової\nта міжпередсердної перегородок, незначні стещ\nнози аорти й легеневої артерії, тривале зберещ\nження ВАП, правобічна або подвійна дуга\nаорти без ознак порушення гемодинаміки.\nКлінічно в цих дітей після народження перещ\nважно не виявили ознак гіпоксемії, гіперкапнії,\nпорушення серцевих тонів і ритму. Такі діти\nв неонатальному періоді не потребували лікущ\nвання, але для них розробили алгоритм спостещ\nреження з рекомендаціями кардіологів.\nОсобливу увагу звертали на тривале збереженщ\nня такої фетальної комунікації, як ВАП, тому\nщо в деяких випадках при її закритті може\nсформуватися і стати критичною коарктація\nаорти (рис. 1).\nІз 70 дітей, яким встановили ВВС під час\nЕхоКГ, у 61 дитини після народження виявили\nмаленькі, гемодинамічно незначні дефекти\nміжшлуночкової перетинки, ці діти потребуващ\nли тільки спостереження. У 9 випадках виявищ\nли гемодинамічно значущі ВВС: 2 випадки\nтранспозиції магістральних артерій, 2 випадки\nРис. 1. Новонароджений Щ., переведений до відділення реанімації та інтенсивної терапії із діагнозом «Асфіксія тяжкого ступеня»:\nа, б — 1Пша доба життя (дуга аорти візуалізувалася на всіх сегментах, кровотік у черевній аорті пульсуючий); в, г — 4Пта доба,\nпісля закриття артеріальної протоки, патологічний спектр кровотоку в сегменті А та черевній аорті. Коарктація аорти\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201928\nвираженого стенозу легеневої артерії (матещ\nрів під час вагітності не спостерігали в ДУ\n«ІПАГ ім. акад. О.М. Лук'янової НАМН\nУкраїни»), 1 випадок коарктації аорти,\nщо сформувалася на 4–5щту добу після закщ\nриття артеріальної протоки (рис. 1), 1 випащ\nдок тотального аномального дренажу легещ\nневих вен, 1 випадок пухлини передсердя\nвеликих розмірів (рис. 2).\nУ 2 випадках діагностували гемодинамічно\nзначущі ВАП, дітей прооперували фахівці ДУ\n«Національний інститут серцевощсудинної хірурщ\nгії ім. акад. М.М. Амосова» в умовах відділення\nреанімації та інтенсивної терапії ДУ «ІПАГ\nім. акад. О.М. Лук'янової НАМН України».\nВисновки\nОтже, враховуючи літературні дані [1–13],\nвласні спостереження та проведений аналіз,\nможна виділити таку послідовність надання\nмедичної допомоги при ВВС в умовах перинащ\nтального центру на дохірургічному етапі.\nПренатальна тактика:\n1. Організація скринінгового обстеження\nвагітних в оптимальні для оцінки анатомії та\nфункції серця терміни гестації — 20–22 тижщ\nні вагітності.\n2. Проведення фетальної ЕхоКГ у динаміці\nдля визначення гемодинамічних порущ\nшень, загрозливих для плода, і стану фетощ\nплацентарного комплексу.\n3. Інформування батьків про перебіг виявщ\nленої патології, можливості хірургічного\nлікування (особливо, якщо сім'я вирішила\nзберегти вагітність) із залученням мультищ\nдисциплінарного консиліуму (спеціалісти\nз пренатального УЗД і кардіохірурги, акущ\nшерищгінекологи, неонатологи).\n4. Інформування відділення неонатології\nпро ВВС у плода з описом виявлених\nанатомічних вад і загального стану.\nПостнатальна тактика:\n1. Оцінка клінічного стану новонародженого\nз ВВС, виявленою пренатально (колір шкіри\nі слизових, дихальні розлади, сатурація\nО\n2, вимірювання артеріального тиску на кінцівщ\nках, феморальний пульс, характер серцевих\nтонів, порушення ритму).\n2. Проведення ЕхоКГ з оцінкою ступеня гемощ\nдинамічних порушень, визначення — чи є ВВС\nдуктусзалежною, розмір артеріальної протоки\nі овального вікна.\n3. При дуктусзалежній ваді серця і невещ\nликих розмірах ВАП показана інфузія прощ\nстагландину, починаючи з мінімальних доз,\nі співпраця з кардіохірургічним центром для\nвизначення подальшої тактики, часу скерущ\nвання для уточнення діагнозу і хірургічного\nлікування.\n4. Якщо під час ЕхоКГ за анамнестичними\nта клінічними показаннями (за відсутності\nданих фетальної ЕхоКГ) виявлені ознаки гемощ\nдинамічно значущої ВВС, тактика така сама,\nяк наведено вище.\n5. У разі ВВС без ознак порушення гемощ\nдинаміки рекомендована консультація в карщ\nдіохірургічному центрі, оскільки протягом\nнеонатального періоду ці показники можуть як\nполіпшуватися, так і погіршуватися.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікВ\nту інтересів.\nа \nб  \nРис. 2. Пухлина правого передсердя (а, б). Останнє пренатальП\nне УЗД проведено в 32 тиж. вагітності, патології не виявлено.\nНа 3Птю добу життя у зв'язку з систолічним шумом проведено\nЕхоКГ і  виявлено об'ємне утворення в правому передсерді, що\nзаймало більше 2/3 його порожнини і супроводжувалося\nпорушенням гемодинаміки. Стан дитини прогресивно погірП\nшувався (зниження сатурації О2 — до 60–70%), у зв'язку з\nчим дитину переведено в кардіохірургічний центр для операП\nтивного лікування\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 29\nЛук'янова Ірина Сергіївна — д.мед.н, проф., керівник відділення променевої діагностики та пренатальної кардіології ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової Н АМНУ».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8; тел. (044) 483б14б46.\nМедведенко Г алина Федорівна — к.мед.н., пров.н.с. відділення променевої діагностики та пренатальної кардіології ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМНУ» .\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8; тел. (044)483б14б46.\nДзюба Олена Миколаївна — к.мед.н., ст .н.с. відділення променевої діагностики та пренатальної кардіології ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМНУ».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8; тел. (044)483б14б46.\nТ арасюк Борис Андрійович — д.мед.н, гол.н.с. відділення променевої діагностики та пренатальної кардіології ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМНУ».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8; тел. (044)483б14б46.\nСтаття надійшла до редакції 23.07.2019 р.; прийнята до друку 12.12.2019 р.\nВідомості про авторів:\n1. Zinkovskyi MF , Lazoryshynets VV , Rudenko NN. (2013). Pryntsypy\nlikuvannia ditei z vrodzhenymy vadamy sertsia. Doktor . 2:\n23–25 [Зіньковський МФ, Лазоришинець ВВ, Руденко НН.\n(2013). Принципи лікування дітей з вродженими вадами серця.\nДоктор. 2: 23–25].\n2. Lukianova I.S., Truba Y .P ., Medvedenko G.F ., Zhadan O.D., Ivanova L.A.\nCongenital anomalies of the aortic arch: perinatal management. Perinaб\ntologiya i pediatriya. 2 (62): 16–21 [Лукьянова ИС, Медведенко ГФ,\nЖадан ЕД, Труба ЯП. (2015). Аномалии дуги аорты: проблемы преб\nнатальной и постнатальной тактики. Перинатологія і педіатрія.\n2 (62): 16–21]. 10.15574/PP .2015.62.16\n3. Lukyanova IS, Medvedenko GF , Zhuravel IA, Tarasyuk BA, Ivanova LA.\n(2016). Prenatalnyie i postnatalnyie paralleli pri kriticheskih vrozhdennyб\nih porokah serdtsa u ploda. Akusherstvo, hinekolohiia, henetyka. 3(2):\n31–38 [Лукьянова ИС, Медведенко ГФ, Журавель ИА, Тарасюк БА,\nИванова ЛА. (2016). Пренатальные и постнатальные параллели при\nкритических врожденных пороках сердца у плода. Акушерство, гінеб\nкологія, генетика. 3 (2): 31–38].\n4. Yaschuk NS, Koval AP , Ditkovskiy IA, Cherpak BV , Lukyanova IS, Davyidoб\nva YuV , Lazorishinets VV . (2016). Interventsii u ploda pri vrozhdennyih\nporokah serdtsa. Visnyk sertsevoбsudynnoi khirurhii. 1: 91б94 [Ящук НС,\nКоваль АП, Дитковский ИА, Черпак БВ, Лукьянова ИС, Давыдова\nЮВ, Лазоришинец ВВ. (2016). Интервенции у плода при врожденб\nных пороках сердца. Вісник серцевобсудинної хірургії. 1: 91–94]. \n5. Dolk H, Loane M, Garne E (2011). Congenital Heart Defects in Europe Preб\nvalence and Perinatal Mortality, 2000 to 2005. Circulation. 123: 841–849. \n6. Donofrio МТ , MoonбGrady AJ, Hornberger LK et al. (2014, May 13).\nDiagnosis and Treatment of Fetal Cardiac Disease A Scientific Statement\nFrom the American Heart Association. Circulation: 1–61.\n7. Francine R, Pascale S, Aline H. (2014). Congenital Anomalies: Prevalenб\nce and Risk Factors. Universal Journal of Public Health. 2 (2): 58–63. \n8. Freud LR, McElhinney DB, Marshall AC, Marx GR et al. (2014, Aug 19).\nFetal aortic valvuloplasty for evolving hypoplastic left heart syndrome:\npostnatal outcomes of the first 100 patients. Circulation. 130 (8): 638–645.\n9. Hamilton LE, Lew ЕО, Matshes EW. (2011). GrownбUp Congenital Heart\nDisease and Sudden Death in a Medical Examiner's Population. Journal\nof Forensic Sciences. 56: 5: 1206–1212. \n10. Linde D, Konings E et al. (2011). Birth prevalence of congenital heart\ndisease worldwide. A systematic review and metaбanalysis. J Am Coll\nCardiol. 58: 2241–2247. \n11. MoonбGrady AJ, Morris SA, Belfort M et al. (2015, Jul 28). International\nFetal Cardiac Intervention Registry: A Worldwide Collaborative  Descripб\ntion and Preliminary Outcomes. J Am Coll Cardiol. 66 (4): 388–399. \n12. Tworetzky W, McElhinney DB. (2009). In Utero Valvuloplasty for Pulmoб\nnary Atresia With Hypoplastic Right Ventricle: T echniques and outcomes.\nPediatrics. 124: 510–518. \n13. Tulzer G, Arzt W. (2013). Fetal cardiac interventions: Rationale, risk\nand benefit. Semin Fetal Neonatal Med. 18 (5): 298–301.\nReferenсes/Література\nW e will be based at the Oud Sint Jan (Old Saint John Site).\nBARD (Biliary Atresia and Related Diseases)\nBARD will  join us on 10th & 11th for their 2nd Congress.\nOur Headquarters hotel will be the Grand Hotel Casselbergh, a ten minute walk from the Oud Sint Jan and you can book\nthis hotel via our concierge service (BAPS receives no percentage).\nhttps://congress.baps.org.uk/location/\nBruges with BARD\nBruges will host our 67th Annual Scientific Meeting in 2020, 8 th — 10 th July 2020\n\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201930\nТромбоемболія легеневої артерії\nу вагітних та породіль\n1ДУ «Національний інститут серцевоясудинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН України», м. Київ\n2ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», м. Київ\nУДК 618.3+618.7.616.2щ005.7\nС.О. Сіромаха 1 , А.О. Руснак 1 , С.П. Лежненко 1 ,\nА.О. Огородник 1,2 , Ю.В. Давидова 1,2 , В.В. Лазоришинець 1\nМета — знизити показники материнської смертності та інвалідизації шляхом удосконалення діагностичної й лікувальної програм у вагітних/породіль\nіз венозним тромбоемболізмом (ВТЕ) та найнебезпечнішою його формою — тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА).\nПацієнти та методи.Відповідно до сучасних міжнародних рекомендацій стосовно дій за підозри ТЕЛА, а також з урахуванням власного досвіду роботи\nнаціональної мультидисциплінарної команди «Акушерська кардіологія та кардіохірургія» обґрунтовано та запроваджено модифікований алгоритм\nобстеження та медичного супроводу вагітних/породіль за підозри ТЕЛА. Наведено методики лікування ТЕЛА у вагітних/породіль залежно від\nїх клінічного стану, результату стратифікації тяжкості ТЕЛА та ризику летальності. За досвідом національної мультидисциплінарної команди (pregnancy\nheart team), сформованої у 2013 р. на базі двох академічних установ — ДУ «НІССХ імені М.М. Амосова НАМН України» та ДУ «ІПАГ ім ені академіка\nО.М. Лук'янової НАМН України», викладено алгоритм лікування гострої масивної ТЕЛА у вагітних/породіль. Наведено клінічні випадки лікування\nгострого ВТЕ у вагітних/породіль. Ці випадки цікаві з точки зору клініциста і дають змогу виявити недоліки супроводу й отримані ускладнення.\nРезультати. Венозний тромбоемболізм є загрозливою екстрагенітальною патологією, а гостра ТЕЛА — провідною причиною материнської смертності\nу світі. Діагностичний алгоритм при ВТЕ спрямований на своєчасне виявлення та лікування масивної ТЕЛА високого ризику. Тромбопрофілактика\nу вагітних/породіль із факторами ризику виникнення ВТЕ є важливою складовою у профілактиці розвитку ТЕЛА. Вибір оптимального ме тоду\n(або комбінації методів) лікування ТЕЛА слід проводити персоналізовано після стратифікації тяжкості уражень та ризику 30Пденної летальності.\nВисновки. Мультидисциплінарний підхід на всіх етапах діагностики ВТЕ у вагітних/породіль є обов'язковою складовою кардіологічного та акушерського\nсупроводу вагітних із ВТЕ та дає змогу ефективно використовувати ресурси (уникати дублювання функцій); розширює можливості контролю; поліпшує\nякість допомоги (скорочення часу, уніфікація підходів, діяльність за сумісно розробленим протоколом); підвищує рівень знань і надбання спільного\nклінічного й наукового досвіду, в якому — запорука збільшення ефективності у вирішенні подальших клінічних завдань.\nДослідження виконано згідно з принципами Гельсінської Декларації. Протокол дослідження ухвалено Локальним етичним комітетом зазначених\nу роботі установ. На проведення досліджень отримано поінформовану згоду жінок.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.\nКлючові слова: венозний тромбоемболізм, вагітність, післяпологовий період, кардіохірургія.\nPulmonary embolism in pregnant women and women in childbirth\nS.O. Siromaha1, A.O. Rusnak1, S.P. Lezhnenko1, A.O. Ogorodnyk1,2, Iu.V. Davydova1,2, V.V. Lazorishinets 1\n1SI «Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery of the NAMS of Ukraine», Kyiv\n2 SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named of academician O.M. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», Kyiv \nThe aim is to reduce maternal mortality and disability rates by improving diagnostic and treatment programs in pregnant women / women with venous thromП\nboembolism (VTE) and its most dangerous form — pulmonary embolism (PE).\nPatients and methods. In accordance with the current international guidelines for action on suspicion of PE, as well as taking into account the national multidisП\nciplinary team of Obstetric Cardiology and Cardiac Surgery, a modified algorithm for examination and medical support of pregnan t women / parturient women\nwas substantiated and implemented. Methods for the treatment of calves in pregnant women / women in childbirth depending on the ir clinical condition,\nthe result of stratification of the severity of calves and the risk of mortality are presented. According to the experience of a national multidisciplinary team (pregП\nnancy heart team), formed in 2013 on the basis of two academic institutions — NICVS named after M.M. Amosov National Academy of  Medical Sciences\nof Ukraine and Institute of Peditrics, Obstetrics and Gynecology named after academician O.Lukyanova of the NAMS of Ukraine, th e algorithm of treatment of\nacute massive PE in pregnant women / parturient women in childbirth is presented. Clinical cases of treatment of acute VTE in pregnant women /parturient women\nin childbirth are given. These cases present the practical and scientific interest  from the point of view of the clinician and allow to identify the shortcomings of\nthe support and the complications obtained.\nResults. Venous thromboembolism is a threatening extragenital pathology, and acute PE is the leading cause of maternal mortality in the world. The diagnostic\nalgorithm for VTE is aimed at the timely detection and treatment of a highПrisk massive body. Thromboprophylaxis in pregnant wo men / parturient women\nin childbirth with risk factors for VTE is an important component in the prevention of the development of DVT. The choice of th e optimal method (or combinaП\ntion of methods) for the treatment of BOD should be made personalized after stratification of the severity of the lesions and the risk of 30Пday mortality.\nConclusions. A multidisciplinary approach at all stages of VTE diagnosis in pregnant women /parturient women in childbirth is a necessary component of cardiac\nand obstetric care for pregnant women with VTE and enables efficient use of resources (avoiding duplication of functions); extends control capabilities; improves\nthe quality of assistance (reduction of time, unification of approaches, activities under jointly developed protocol); enhances the knowledge and value of shared\nclinical and scientific experience, which is the key to increasing efficiency in solving further clinical problems.\nThe study was carried out in accordance with the principles of the Declaration of Helsinki. The study protocol was approved by the Local Ethics Committee\nof the institutions mentioned. The informed consent of women was obtained from the studies.\nThe authors declare no conflict of interest.\nKey words: venous thromboembolism, pregnancy, postpartum period, cardiac surgery.\nТромбоэмболия легочной артерии у беременных и родильниц\nС.О. Сиромаха 1, А.О. Руснак 1, С.П. Лежненко 1, А.А. Огородник 1,2, Ю.В. Давыдова 1,2, В.В. Лазоришинец 1\n1ГУ «Национальный институт сердечноПсосудистой хирургии имени Н.М. Амосова НАМН Украины», г. Киев\n2 ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», г. Киев\nЦель — снизить показатели материнской смертности и инвалидизации путем усовершенствования диагностической и лечебной программ\nу беременных/родильниц с венозным тромбоэмболизмом (ВТЭ) и опасной его формой — тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).\nПациенты и методы. Согласно современным международным рекомендациям по действиям при подозрении ТЭЛА, а также с учетом собственного\nопыта национальной мультидисциплинарной команды «Акушерская кардиология и кардиохирургия» обоснован и введен модифицированный алгоритм\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 2019. 4(80): 30я38; doi 10.15574/PP.2019.80.30\nFor citation: Siromacha SO, Rusnak AO, Lezhnenko SP, Ogorodnyk AO et al. (2019). Pulmonary embolism in pregnant women and women in childbirth .\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 4(80): 30я38. doi 10.15574/PP.2019.80.30\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 31\nВ\nенозний тромбоемболізм (ВТЕ), клінічщ\nно представлений тромбозом глибоких\nвен (ТГВ) або тромбоемболією легеневої артещ\nрії (ТЕЛА), є глобальним третім за частотою\nгострим серцевощсудинним синдромом після\nінфаркту та інсульту. В епідеміологічних досліщ\nдженнях щорічні показники захворюваності на\nТЕЛА коливаються в межах 39–115 на 100 тис.\nнаселення; при ТГВ частота захворюваності\nстановить 53–162 на 100 тис. населення [17].\nТромбоемболія легеневої артерії являє\nсобою різке припинення кровотоку в гілках\nлегеневої артерії внаслідок обтурації її тромбом\nабо емболом і є частиною синдрому тромбозу\nсистеми верхньої і нижньої порожнистих вен.\nУ теперішній час ТЕЛА розглядають як елещ\nмент єдиного патологічного процесу — ВТЕ.\nВ економічно розвинутих країнах, в яких\nза останні 30 років знизився рівень материнсьщ\nкої смертності від геморагічних ускладнень,\nгіпертензивних ускладнень вагітності і сепсису,\nТЕЛА, пов'язана з вагітністю, залишається\nпровідною причиною материнської смертності\n[14]. За даними світової літератури, частота\nтромбоемболічних ускладнень під час вагітщ\nності коливається в межах 2–5 випадків\nна 1000 пологів. ТЕЛА виникає в 0,1 випадку\nна 1000 вагітних віком до 35 років і 0,4 випадку\nна 1000 вагітних віком від 35 років; ТГВ —\n0,304 і 0,72 випадку на 1000 відповідно. Сумарщ\nно ризик розвитку ВТЕ під час вагітності колищ\nвається в межах 0,05–1,8% і зустрічається\nв 10 разів частіше порівняно з не вагітними [1,\n14]. Показник материнської смертності\nпри ВТЕ становить 1,08 випадку на 100 тис.\nпороділь [12]. Серед причин материнської\nсмертності в Україні ТЕЛА посідає четвертещ\nп'яте місце. \nСлід зазначити, що існує значний оверлап\nміж клінічними симптомами ВТЕ й ознаками\nфізіологічних змін під час вагітності, такими як\nтахікардія, набряк ніг і задишка. Крім того,\nіснують певні необґрунтовані відтермінування\nпроведення візуальних методів дослідження\nпід час вагітності (комп'ютерна томографія\n(КТ), легенева ангіографія, вентиляційнощ\nперфузійне сканування), які пояснюються\nнебажанням опромінювати плід. Нещодавно\nпроведене дослідження показало, що ТЕЛА\nможе бути виключена без КТ лише у 16% вагітщ\nних жінок на основі діагностичних шкал, вищ\nзначення Dщдимеру та компресійної ультрасощ\nнографії обох ніг. Однак вчасне проведення КТ,\nлегеневої ангіографії за клінічних показань дає\nзмогу провести необхідний комплекс заходів\nі знизити ризик смерті або віддалених постщ\nтромботичних ускладнень.\nНаразі існують певні розбіжності в рекоменщ\nдаціях щодо діагностики ТЕЛА у вагітних. Так,\nрекомендації 2011 року Американського торащ\nкального товариства і товариства радіології\nгрудної клітки виключають використання\nтесту на Dщдимері для діагностики ТЕЛА\nу вагітних. Однак у нещодавньому проспективщ\nному дослідженні за участю 498 вагітних із кліщ\nнічно підозрюваним діагнозом ТЕЛА викорищ\nстано алгоритм YEARS (клінічні ознаки ТГВ,\nкровохаркання, ТЕЛА, як найбільш вірогідний\nдіагноз) та рівень Dщдимеру. У цьому досліщ\nдженні показання для проведення опромінющ\nобследования и медицинского ведения беременных/родильниц при подозрении ТЭЛА. Приведены методики лечения ТЭЛА у беременных/родильниц\nв зависимости от клинического состояния пациенток, результата стратификации тяжести ТЭЛА и риска летальности. По опыту национал ьной\nмультидисциплинарной команды (pregnancy heart team), сформированной в 2013 г. на базе двух академических учреждений — ГУ «НИССХ\nимени Н.М. Амосова НАМН Украины» и ГУ «ИПАГ имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», изложен алгоритм лечения острой масс ивной\nТЭЛА у беременных/родильниц. Приведены клинические случаи лечения острого ВТЭ у беременных/родильниц. Эти случаи интересны с точки зрения\nклинициста и позволяют выявить дефекты ведения и полученные осложнения.\nРезультаты. Венозный тромбоэмболизм является угрожающей экстрагенитальной патологией, а острая ТЭЛА — ведущей причиной материнской\nсмертности в мире. Диагностический алгоритм при ВТЭ направлен на своевременное выявление и лечение массивной ТЭЛА высокого риск а.\nТромбопрофилактика у беременных/родильниц с факторами риска ВТЭ является важной составляющей в профилактике развития ТЭЛА. Выбо р\nоптимального метода (или комбинации методов) лечения ТЭЛА следует проводить персонализировано после стратификации тяжести пораж ений\nи риска 30Пдневной летальности.\nВыводы. Мультидисциплинарный подход на всех этапах диагностики ВТЭ у беременных/родильниц является обязательной составляющей\nкардиологического и акушерского сопровождения беременных с ВТЭ и позволяет эффективно использовать ресурсы (избегать дублирован ия\nфункций); расширяет возможности контроля; улучшает качество помощи (сокращение времени, унификация подходов, деятельность по совместно\nразработанным протоколам); повышает уровень знаний и приобретения общего клинического и научного опыта, в котором — залог увели чения\nэффективности в решении дальнейших клинических задач.\nИсследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования утвержден Локальным этическим комитетом\nуказанных в работе учреждений. На проведение исследований получено информированное согласие женщин. Авторы заявляют об отсутств ии\nконфликта интересов.\nКлючевые слова: венозный тромбоэмболизм, беременность, послеродовой период, кардиохирургия.\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201932\nвальних методів дослідження (КТ, ангіографія)\nбазувалися на трьох клінічних критеріях\nта рівні Dщдимеру (<500 нг/мл, <1000 нг/мл,\n>1000 нг/мл). За даними авторів, застосування\nтакого алгоритму дає змогу попередити\nнеобґрунтовані опромінення під час КТ [3, 18].\nБільшість жінок із ВТЕ, пов'язаним із вагітщ\nністю, мають чіткі фактори ризику (вроджена\nі набута патологія системи гемостазу, хірургічні\nпроцедури і вимушена гіподинамія під час вагітщ\nності, допоміжні репродуктивні технології,\nсистемна інфекція, багатоплідна вагітність тощо),\nа ожиріння є загальним фактором ризику [13].\nБільшість випадків ВТЕ відбуваються антещ\nнатально, рівномірно розподіляючись по всіх\nтрьох триместрах [4]. Понад 50% ВТЕ відбуващ\nються до 20щго тижня вагітності [8]. ТГВ станощ\nвлять 75–80% антенатальних ВТЕ, а тромбози\nтазових вен — 10–12% ТГВ. Загалом ТЕЛА\nдорівнює 20–25% усіх ВТЕ, пов'язаних із вагітщ\nністю [9, 11], летальність при ТЕЛА сягає 30%.\nЗа своєчасного й адекватного лікування ТЕЛА\nсмертність можна знизити до 1–3% [5].\nПідвищена увага до проблеми тромбоембощ\nлічних ускладнень під час вагітності пов'язана з\nтяжкими віддаленими наслідками (передусім\nризиком смерті, посттромбофлеботичним синщ\nдромом і хронічною легеневою гіпертензією) [7].\nМета дослідження — знизити показники\nматеринської смертності та інвалідизації шлящ\nхом удосконалення діагностичної й лікувальної\nпрограм у вагітних/породіль із ВТЕ та найнещ\nбезпечнішою його формою — ТЕЛА.\nМатеріали та методи дослідження\nВ існуючих клінічних рекомендаціях\nіз медичного супроводу вагітних із ВТЕ\nалгоритм обстеження не уніфікований. Осощ\nбливо це стосується обстеження за підозри\nТЕЛА. Є певні розбіжності в методах і терщ\nмінах діагностичної програми. Інтеграція\nміжнародного досвіду, урахування цих сучащ\nсних міжнародних рекомендацій стосовно\nдій за підозри ТЕЛА, а також власного досщ\nвіду національної мультидисциплінарної кощ\nманди «Акушерська кардіологія та кардіощ\nхірургія», дало змогу обґрунтувати та запрощ\nвадити модифікований алгоритм, який ми\nвикористовуємо в практичній роботі (рис. 1).\nВажливим моментом у виконанні цього\nалгоритму є обов'язкове призначення низьщ\nкомолекулярних гепаринів (НМГ) ще до\nдіагностичної програми, що сприяє поліпщ\nшенню результатів ведення випадків, як\nкороткочасних, так і віддалених.\nЯкщо в процесі виконання діагностичного\nалгоритму в пацієнтки підтверджується\nпідозра на ТЕЛА, украй важливим насщ\nтупним моментом діагностики є стратищ\nфікація ризику розвитку фатальних ускладщ\nнень у цієї вагітної/породіллі. Оцінка стущ\nпеня ризику гострої ТЕЛА починається\nза підозри захворювання та початку діагнощ\nстичної програми.\nВизначення ступеня тяжкості ТЕЛА і ризищ\nку ранньої (стаціонарної або 30щденної) смертщ\nності узагальнено в таблиці.\nРизик\nранньої\nсмертності\nІндикатори ризику\nнестабільна\nгемодинамікаа\nклінічні параметри тяжкості і/або\nкоморбідності ТЕЛА: PESI класу\nIII–V або sPESI > 1\nдисфункція ПШ\nза даними Ехо-КГ\nабо ангіо-КТ\nпідвищений рівень\nкардіотропонінуб\nВисокий + (+) + (+)\nПомірний\nпомірноя\nвисокий – + + +\nпомірноя\nнизький – + один або жодного позитивного\nНизький – – –\nоцінювання\nнеобов'язкове; якщо\nпроведено — негативне\nТаблиця\nСтратифікація ризику ранньої (стаціонарної або 30-денної) смерті залежно\nвід ступеня тяжкості легеневої емболії [17]\nПримітки: PESI — Pulmonary Embolism Severity Index; sPESI = simplified Pulmonary Embolism Severity Index [17];\nа — явища зупинки серця або обструктивного шоку (систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або необхідні вазопресори для досяг нення\nартеріального тиску > 90 мм рт. ст., незважаючи на адекватну інфузійну терапію в поєднанні з гіпоперфузією органів) або стійкої гіпотензії\n(систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або падіння систолічного артеріального тиску > 40 мм рт. ст. протягом 15 хв, не викликаною\nвперше виявленою аритмією, гіповолемією або сепсисом);\nб — підвищення лабораторних біомаркерів, таких як NTщproBNP > 600 нг/л, HщF ABP > 6 нг/мл або копептин > 24 пмоль/л, може надавати\nдодаткову прогностичну інформацію.\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 33\nОтже, у разі виявлення вагітної/породіллі\nз ВТЕ і підозри ТЕЛА застосовано такий\nпокроковий принцип медичного супроводу.\n1. Залучення всіх членів мультидисципліщ\nнарного колективу (pregnancy heart team).\n2. Призначення НМГ у терапевтичних дозах.\n3. Виконання діагностичного алгоритму\n(рис. 1).\n3.1. Виявлено тромбоз глибоких вен — лікущ\nвання ВТЕ і профілактика ТЕЛА.\n3.2. Виявлено ТЕЛА — проведення стратищ\nфікації тяжкості ТЕЛА і ризику 30щденної\nсмертності. \n4. Після стратифікації тяжкості ТЕЛА —\nвибір лікувальної й перинатальної тактики. \n5. Реалізація програм кардіологічного\nта акушерського супроводу, реабілітація та\nпрофілактика посттромбофлеботичного синщ\nдрому. \nВажливим питанням є профілактика тромщ\nбоемболічних ускладнень вагітності. У пракщ\nтичній діяльності наша pregnancy heart team\nкерується узагальненими думками експертів\nКоролівського коледжу з акушерства та гінекощ\nлогії (2015) щодо термінів проведення тромбощ\nпрофілактики:\n— Антенатальна тромбопрофілактика для\nжінок з анамнезом попереднього ВТЕ має\nпочинатися на початку вагітності, наскільки\nце можливо.\n— Жінки без анамнезу попереднього ВТЕ\nта без конкретних факторів ризику в першому\nтриместрі або на момент госпіталізації, але з\nчотирма іншими факторами ризику, повинні\nотримувати антенатальну профілактику протящ\nгом усієї вагітності.\n— Жінки без анамнезу попереднього ВТЕ\nта без конкретних факторів ризику в першому\nтриместрі або на момент госпіталізації, але\nз трьома іншими факторами ризику, можуть\nрозпочинати антенатальну профілактику\nна 28щму тижні гестації [4].\nОкрема тактика застосовується під час прощ\nведення тромбопрофілактики у вагітних, які\nмають фактори ризику ВТЕ вже в першому\nтриместрі вагітності.\nКлінічні ознаки ТЕЛА та позитивний Dядимер\nКлінічні ознаки ТЕЛА та позитивний Dядимер\n• ЕКГ\n• Трансторакальна ЕхояКГ Рентгенографія ОГП з метою диференційної діагностики\n• Дуплексна двовимірна компресійна ультрасонографія\nПроксимального ТГВ не виявлено, але є ознаки\nдесатурації та/або зміни на рентгенограмі та/або\nознаки перевантаження та дисфункції ПШ,\nвисокого тиску в ЛА за даними ЕхояКГ\nСпецифічні обстеження для ТЕЛА\n• При нормальній рентгенограмі ОПГ => КТяангіографія ЛА\nабо МРТ в ангіоярежимі\n• При патологічній рентгенограмі ОПГ => КТяангіографія ЛА\nКонсультація лікаряякардіолога,\nщо має досвід діагностики ТЕЛА при вагітності\nРезультат\nнегативний\nТЕЛА виключено\nПродовжити НГМ в терапевтичних дозах \n• Оцінити важкість ТЕЛА та ризик смертності\n• Подальший медичний супровід — силами мультидисциплінарної команди,\nщо має досвід лікування ТЕЛА у вагітних/породіль\n• Скласти план ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду\nРезультат\nпозитивний\nПроксимальний\nТГВ виявлено\nРис. 1. Модифікований алгоритм обстеження та медичного супроводу вагітної/породіллі за підозри на ТЕЛА\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201934\nПринципи тромбопрофілактики в таких\nпацієнток:\n— Жінки, госпіталізовані з hyperemesis\ngravidarum, повинні отримувати тромбопрофіщ\nлактику НМГ до зникнення симптоматики.\n— У пацієнток із синдромом гіперстимущ\nляції яєчників слід розглянути питання про\nтромбопрофілактику НМГ вже в першому трищ\nместрі.\n— Жінки після екстракорпорального\nзапліднення та з трьома іншими факторами\nризику повинні отримувати тромбопрофілакщ\nтику НМГ ще в першому триместрі [16].\nPregnancy heart team — це принцип, що має\nбути наріжним каменем у визначенні тактики\nмедичного супроводу вагітних/породіль із\nТЕЛА протягом усієї вагітності та у післяполощ\nговому періоді. \nНа ранній стадії діагностики важливо виявищ\nти пацієнтів із масивною ТЕЛА високого ризищ\nку. Саме ця клінічна форма потребує\nневідкладного алгоритму діагностики та негайщ\nної реперфузії [17]. І саме нестабільна гемощ\nдинаміка є маркером ТЕЛА високого ризику\n(клас доказовості IB) [17]. \nМетодики лікування ТЕЛА у вагітних/пощ\nроділь різні залежно від клінічного стану\nпацієнтки, результату проведеної стратифікації\nтяжкості ТЕЛА і ризику летальності. НМГ\nє препаратами вибору для лікування ВТЕ під\nчас вагітності та в післяпологовому періоді.\nРекомендовану терапевтичну дозу НМГ розщ\nраховують на масу тіла на початок вагітності\n(наприклад, еноксапарин 1 мг/кг маси тіла\n2 рази/добу, дальтепарин 100 МО/кг маси тіла\n2 рази/добу або тинзапарин 175 МО/кг), цільощ\nве значення антищXa 0,6–1,2 МО/мл досягаєтьщ\nся протягом 4–6 год. Нефракціонований\nгепарин (НФГ) зазвичай використовують в\nургентному лікуванні масивних легеневих\nемболій. Введення НФГ припиняють\nза 4–6 год до передбачуваних пологів і віднощ\nвлюють інфузію через 6 год після пологів, якщо\nнемає ускладнень у вигляді кровотечі. Тромбощ\nлізис: тромболітики застосовують лише\nв пацієнток із вираженою гіпотензією або\nшоком. Після тромболізису починають інфузію\nНФГ зі швидкістю 18 од/кг/год. Після стабіліщ\nзації вагітних/породіль переводять із НФГ\nна НМГ. Досвід використання каващфільтрів\nВагітна з підозрою на ТЕЛА\nПризначення НМГ\nв терапевтичній дозі\nЗалучення фахівців\nмультидисциплінарної команди\nВиконання діагностичної\nпрограми\nГостра ТЕЛА\nнизького ризику\nНМГ в терапевтичній дозі\nЗа 4 год до пологів зупия\nнити, через 6 годин після\nпологів — відновити\nдо 6 тижня післяпологоя\nвого будинку\nГостра ТЕЛА\nвисокого\nта середнього ризику\nГемодинаміка\nнестабільна\nТромболізис\nПродовжуємо\nінфузію НФГ\nКонтроль КТ через\n24–48 год (в залежності\nвід клінічного стану)\nТромбектомія до 28 тиж\nвагітності — fetus in uteroз\nфетальним моніторингом\nз 28 тижня — після екстреного\nкесарського розтину якщо\nдозволяє клінічна ситуація\nГемодинаміка\nстабільна\nНФГ в навантая\nжувальній\nдозі + інфузія\nПерехід на НГМ в\nтерапевтичній дозі\nЗа 4 год до пологів зупия\nнити, через 6 годин після\nпологів — відновити\nдо 6 тижня післяпологовоя\nго періоду\nНегативна\nдинаміка\nПротипокази до тромбозізису\nПозитивний клінічний ефект\nЕфект є\nБез\nефекту\nРис. 2. Оригінальний алгоритм медичного супроводу вагітної з гострою ТЕЛА, розроблений фахівцями мультидисциплінарної\nкоманди ДУ «НІССХ імені М.М. Амосова НАМН України» та ДУ «ІПАГ імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України»\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 35\nпід час вагітності обмежений, і ризик, пов'язащ\nний з процедурою, високий. Тимчасовий каващ\nфільтр може бути доцільним у жінок, які нарощ\nджують або в яких невдовзі очікуються пологи,\nякі мали <2 тижні антикоагулянтної терапії,\nта в жінок із рецидивним ВТЕ, незважаючи\nна адекватне лікування, або в жінок, яким антищ\nкоагулянтна терапія протипоказана [3, 14].\nПеркутанну механічну тромбоектомію (ПМТ)\nдля масивної та субмасивної гострої ТЕЛА в\nУкраїні не використовують через малий досвід\nі відсутність необхідних виробів медичного\nпризначення.\nКардіохірургія є завжди опцією вибору за\nнеефективного або неможливого тромболізису\nпри масивній гострій ТЕЛА високого ризику.\nДосвід виконання тромбектомії при гострій\nмасивній ТЕЛА під час вагітності, особливо\nз fetus in utero, є вкрай малим [9]. Проте з урахщ\nуванням величезного досвіду вітчизняних карщ\nдіохірургів виконання операцій на «відкритощ\nму» серці та за наявності багаторічної співпраці\nфахівців у pregnancy heart team, такі операції\nцілком можливі та досить безпечні як для матещ\nрі, так і для плода. \nЗа досвідом національної мультидисципліщ\nнарної команди (pregnancy heart team), сфорщ\nмованої у 2013 р. на базі двох академічних устащ\nнов — ДУ «Національний інститут серцевощ\nсудинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН\nУкраїни» (ДУ «НІССХ імені М.М. Амосова\nНАМН України») та ДУ «Інститут педіатрії,\nакушерства і гінекології імені академіка О.М.\nЛук'янової НАМН України» (ДУ «ІПАГ імені\nакадеміка О.М. Лук'янової НАМН України»),\nпринципи лікування гострої масивної ТЕЛА\nу вагітних/породіль викладено в такому алгощ\nритмі (рис. 2).\nПротягом 2014–2019 рр. командою фахівців\n(pregnancy heart team) двох академічних інстищ\nтутів — ДУ «НІССХ імені М.М. Амосова\nНАМН України» та ДУ «ІПАГ імені академіка\nО.М. Лук'янової НАМН України» забезпечено\nвисокоспеціалізований мультидисциплінарний\nмедичний супровід більш ніж у 2780 вагітних\nіз патологією серця та судин. Абсолютну\nбільшість із них після стратифікації материнсьщ\nкого та перинатального ризиків віднесено\nдо I–II класу ризиків за модифікованою шкащ\nлою ВООЗ, які не потребували госпіталізації\nв кардіохірургічний заклад. Проте 134 жінки\nз високих класів ризику госпіталізовано до ДУ\n«НІССХ імені М.М. Амосова НАМН України»\nдля медикаментозної або хірургічної корекції\nсерцевої патології або патологічних станів, що\nїї ускладнювали. Група вагітних/породіль\nіз ВТЕ становила 7 пацієнток, із яких 5 — вагітщ\nні, 2 — породіллі. У цій групі у 2 вагітних\nі 2 породіль із ТЕЛА високого ризику проведещ\nно 4 оперативні втручання (3 операції тромбекщ\nтомії з легеневої артерії зі штучним кровообіщ\nгом, 1 — ендоваскулярна імплантація каващ\nфільтра). Материнських втрат, як ранніх так\nі пізніх, не виявлено. Однак відмічено одну\nперинатальну втрату плода на 14щму тижні\nвагітності в пацієнтки після екстракорпоральщ\nного запліднення та гострого ВТЕ.\nДослідження виконано згідно з принципами\nГельсінської Декларації. Протокол дослідження\nухвалено Локальним етичним комітетом зазнащ\nчених у роботі установ. На проведення досліщ\nджень отримано поінформовану згоду жінок.\nРезультати дослідження та їх обговорення\nНаводимо опис декількох клінічних випадТ\nків лікування гострого ВТЕ у вагітних/порощ\nділь. Ці випадки є цікавими з точки зору клініщ\nциста і дають змогу виявити недоліки супровощ\nду й отримані ускладнення.\n1. Породілля П. , 29 років. Доставлена до ДУ\n«НІССХ імені М.М. Амосова НАМН України»\nкаретою швидкої допомоги 12.02.2016 у колапщ\nтоїдному стані. Діагноз при госпіталізації:\n«ВТЕ. Гостра масивна ТЕЛА високого ризику.\nКолапс. Стан після проведення серцевощлегенещ\nвої реанімації. НК 3. Гострий рецидивний\nтромбоз глибоких вен лівої нижньої кінцівки.\nСтан після пологів 24.01.2016. Стан після\nпостановки каващфільтра 12.02.2016. За даними\nКТщангіографії — гостра масивна ТЕЛА обох\nголовних гілок легеневої артерії».\nПісля виконання діагностичного алгоритму\nза принципом fast track пацієнтку екстрено\nРис. 3. Рентгенографія пацієнтки П. при масивній ТЕЛА\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201936\nдоставлено до операційної протягом 40 хв після\nгоспіталізації. Цікавими є типові зміни на рентщ\nгенограмі (рис. 3) та електрокардіограмі — ЕКГ\n(рис 4). Виконано тромбоектомію з гілок легещ\nневої артерії під відеоконтролем обсягу втрущ\nчання та анулопластику тристулкового клапащ\nна зі штучним кровообігом.\nПороділлю виписано з кардіохірургічного\nстаціонару в задовільному стані та переведено\nна етап реабілітації під подальше спостереженщ\nня мультидисциплінарної команди 19.02.2016.\n2. Пацієнтка С., 39 років, 28 тижнів вагітнощ\nсті. Доставлена до ДУ «НІССХ імені М.М. Амощ\nсова НАМН України» каретою швидкої допощ\nмоги 01.12.2016 із діагнозом: «ВТЕ, ТЕЛА,\nтромбоз глибоких вен лівої нижньої кінцівки\n(вени стегна та клубова вена від 27.11.2016),\nТЕЛА (28.11.2016). Системний тромболізис\n(28.11.2016), ретромбоз стегнових вен зліва\n(01.12.2016) Тромбофілія. Вагітність II,\n27–28 тижнів».\nЗ історії хвороби виявлено такі цікаві факти: \n27.11.2016 госпіталізовано до обласної\nлікарні з вираженою симптоматикою дихальної\nнедостатності та підозрою на двобічну нижньощ\nдольову пневмонію; \n28.11.2016 проведено КТщангіографію\nта встановлено клінічний діагноз: «ВТЕ, ТГВ,\nсубмасивна ТЕЛА високого ризику». Проведещ\nно системний тромболізис альтеплазою в дозі\n50 мг (вага пацієнтки — 74 кг) із подальшою\nінфузією НФГ 1500 од/кг + еноксапарин 0,6 мл\n2 рази/добу. \n01.12.2016 — повторний ТГВ. Пацієнтку\nпереведено до ДУ «НІССХ імені М.М. Амосова\nНАМН України». При госпіталізації — клінічні\nознаки ТЕЛА. ЕКГщознаки перевантаження\nправого шлуночка, негативний зубець Т\nу ІІІ відведенні, БПНПГ. ЕхощКГщознаки перещ\nвантаження правого шлуночка, ГЛА, розрахунщ\nковий тиск у правому шлуночку — 45 мм рт. ст. \n02.12.2016 виконано контрольну КТщангіощ\nграфію (ТЕЛА субмасивна середнього ризику\nзі слабопозитивною динамікою). \n03.12.2016 з огляду на рецидивний характер\nТГВ і нестабільні тромби в системі НПВ,\nмультидисциплінарною командою прийнято\nрішення провести імплантацію тимчасового\nкаващфільтра в НПВ. Антикоагулянтна терапія\nскладалася з інфузії НФГ під контролем\nАЧТЧ, еноксапарину (1 мг/кг) і варфарину\nпід контролем МНО. Значне поліпшення кліщ\nнічного статусу. \n19.12.2016 проведено контрольну ангіогращ\nфію НПВ (по нижньому полюсу каващфільтра —\nмасивні тромбомаси, кровотік збережений).\nВидалення каващфільтра не показано. \n28.12.2016 пацієнтку в задовільному стані\nпереведено до ДУ «ІПАГ імені академіка\nО.М. Лук'янової НАМН України».\nПологи фізіологічні в терміні 39 тижнів,\nжодних ускладнень під час пологів або післящ\nпологовому періоді не виявлено, стан новонащ\nродженого задовільний.\nУ наведеному випадку субоптимальні теращ\nпевтичні дози альтеплази під час тромболізису\nспровокували рецидив ВТЕ і не дали змоги\nдосягти бажаного ефекту лікування ТЕЛА\nРис. 4. Динаміка ЕКГ у пацієнтки П. при госпіталізації (А)\nта через 5 днів після оперативного втручання (В). При госпітаП\nлізації (А) спостерігається такий ЕКГПсимптом МакДжина—\nУайта (тріада SІПQІІІПTІІІ: поява зубця Q у III стандартному\nвідведенні з одночасним збільшенням амплітуди зубця S\nу I стандартному відведенні та інверсією зубця T у III стандартП\nному відведенні)\nРис. 5. Тромбоз загальної клубової вени. Компресійна доплерП\nультрасонографія. Дані ДУ «НІССХ імені М.М. Амосова НАМН\nУкраїни»\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 37\nна спеціалізованому етапі надання медичної\nдопомоги на рівні обласної лікарні.\n3. Пацієнтка К ., 37 років. Госпіталізована\nДУ «НІССХ імені М.М. Амосова НАМН Укращ\nїни» з діагнозом: «ВТЕ. Гострий ілеофеморальщ\nний тромбоз справа. Вузлова лейоміома матки\nвеликих розмірів. Вагітність II, 37–38 тижнів».\nВиконано протокол обстеження (рентгеногращ\nфія, ЕКГ, ЕхощКГ та компресійна доплерщ\nультрасонографія). Під час компресійної\nдоплерщультрасонографії (рис. 5) виявлено\nконусоподібний тромб клубової вени справа.\nПід час виконання діагностичної програми\nв пацієнтки розпочалася пологова діяльність\nі протягом 1,5 год народився хлопчик (2900 г,\n50 см, 8 балів за шкалою Апгар).\nПацієнтка в післяпологовому періоді отрищ\nмувала антикоагулянтну терапію еноксапащ\nрином у дозі 1 мг/кг протягом 2 тижнів перещ\nбування в клініці ДУ «НІССХ імені М.М. Амощ\nсова НАМН України» з подальшою пролонщ\nгацією терапії за місцем проживання.\n4. Пацієнтка Г ., 33 роки. Госпіталізована\nдо ДУ «НІССХ імені М.М. Амосова НАМН\nУкраїни» 14.02.2018. Після проведення діагщ\nностичної програми встановлено клінічний\nдіагноз: «ВТЕ. Гострий тромбоз внутрішньої\nяремної вени. Вагітність I, 10–11 тижнів, двійня.\nСтан після екстракорпорального запліднення,\nсиндром гіперстимуляції яєчників, полісерощ\nзит». Адекватну антикоагулянтну терапію\n(розрахункова терапевтична доза еноксапарину)\nпризначено лише в ДУ «НІССХ імені М.М. Амощ\nсова НАМН України». 05.03.2018 пацієнтку\nз незначною позитивною динамікою переведещ\nно до ДУ «ІПАГ імені академіка О.М. Лук'янощ\nвої НАМН України». У терміні 14–15 тижнів\nвідбувся спонтанний викидень, вишкрібання\nпорожнини матки, післяабортний період —\nбез ускладнень. Слід зазначити, що під\nчас перебування в ДУ «НІССХ імені М.М. Амощ\nсова НАМН України» проведено обстеження\nна вроджену тромбофілію та антифосфоліщ\nпідний синдром і виявлено гомозиготний стан\nзначущих факторів згортання, що становить\nукрай високий ризик тромбоемболічних\nускладнень і потребує стимуляції овоцитів\nта ембріотрансферу із застосуванням антикоащ\nгулянтів.\n5. Пацієнтка С. , 38 років. Госпіталізована\nдо Вінницької обласної клінічної лікарні імені\nМ.І. Пирогова 05.08.2019 з клінічними ознакащ\nми ТЕЛА. Після виконання діагностичної прощ\nграми, включно з КТщангіографією (рис. 6),\nвстановлено клінічний діагноз: «ВТЕ. Гостра\nмасивна ТЕЛА високого ризику. Вагітність II,\n24–25 тижнів».\nПісля проведення телемедичного консиліщ\nуму із залученням членів мультидисципліщ\nнарного колективу pregnancy heart team вирішещ\nно виконати невідкладне оперативне втручанщ\nня. Спеціалістами ДУ «ІПАГ імені акаде\nміка О.М. Лук'янової НАМН України»\nта ДУ «НІССХ імені М.М. Амосова НАМН\nУкраїни» проведено виїзне оперативне втрущ\nчання в пацієнтки на базі Вінницької обласної\nклінічної лікарні імені М.І. Пирогова — тромщ\nбектомію з легеневої артерії + анулопластику\nтристулкового клапана зі штучним кровообігом\nта fetus in utero. Під час втручання виконано\nоригінальну методику фетального моніторингу\n[2] та дотримано особливих параметрів штучнощ\nго кровообігу для збереження життєдіяльності\nплода. За допомогою екстреного втручання\nвидалено численні тромби з головних і дольощ\nвих гілок легеневої артерії (рис. 7).\nПацієнтка С. виписана зі стаціонару в задощ\nвільному стані 23.08.2019 із пролонгованою\nантикоагулянтною терапією НМГ і препаратащ\nми для захисту плода — гестагени (прогестещ\nрон), а також терапією супроводу — аргініну\nгідрохлорид, внутрішньовенні препарати заліза\nдля відновлення депо заліза (комплекс гідрокщ\nсиду заліза (III). 13.11.2019 народила здорову\nРис. 6. Дані КТПангіографії пацієнтки С. Масивна ТЕЛА обох\nосновних гілок легеневої артерії\nРис. 7. Видалені тромби з основних і дольових гілок легеневої\nартерії в пацієнтки С.\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201938\n1. Makatsariia AD, Bitsadze VO, Akinshyna SV . (2007). Trombozy i tromб\nboembolii v akusherskoбhinekolohichnii praktytsi: molekuliarnoб\nhenetychni mekhanizmy i stratehiia profilaktyky tromboembolichnykh\nuskladnen (ker . dlia likariv). Moskva: OOO «Medychne informatsiine\nahentstvo». [Макацарія АД, Біцадзе ВО, Акіньшина СВ. (2007).\nТромбози і тромбоемболії в акушерськобгінекологічній практиці:\nмолекулярнобгенетичні механізми і стратегія профілактики тромб\nбоемболічних ускладнень (кер. для лікарів). Москва: ООО «Медичб\nне інформаційне агентство»].\n2. Siromakha SO, Lazoryshynets VV , Ohorodnyk AO, Davydova YuV ta in.\n(2018). Sposib monitoruvannia stanu plodu pid chas operatsii na sertsi\nmateri zi shtuchnym krovoobihom. Patent na korysnu model № 129560\nvid 12.11.2018. [Сіромаха СО, Лазоришинець ВВ, Огородник АО,\nДавидова ЮВ та ін. (2018). Спосіб моніторування стану плоду під час\nоперації на серці матері зі штучним кровообігом. Патент на корисну\nмодель № 129560 від 12.11.2018].\n3. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik\nPO. (2012). VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy:\nantithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American\nCollege of Chest Physicians evidenceбbased clinical practice guidelines.\nChest. 141 (2) (suppl): e691Sбe736S.\n4. Bourjeily G, Paidas M, Khalil H et al. (2010). Pulmonary embolism\nin pregnancy. Lancet. 375: 500–512.\n5. De Stefano V , Grandone E, Martinelli I. (2013). Recommendations\nfor prophylaxis of pregnancyбrelated venous thromboembolism in carriб\ners of inherited thrombophilia. Comment on the 2012 ACCP guidelines.\nJ Thromb Haemost. \n6. ESC. (2018). Guidelines for the management of cardiovascular diseases\nduring pregnancy. European Heart Journal. 00: 1–83.\n7. EsteveбValverde E, FerrerбOliveras R. (2016, Apr). 12 Obstetric\nantiphospholipid syndrome. Rev Clin Esp. 216 (3): 1–11.\n8. Gherman RB, Goodwin TM, Leung B et al. (1999). Incidence, clinical\ncharacteristics, and timing of objectively diagnosed venous thromboemб\nbolism during pregnancy. Obstet Gynecol. 94: 730–734.\n9. Greer IA. (2012). Thrombosis in pregnancy: updates in diagnosis\nand management. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program).\n2012: 203–207.\n10. HajjбChahine J, Jayle C, Tomasi J, Corbi P . (2010). Successful surgical\nmanagement of massive pulmonary embolism during the second trimesб\nter in a parturient with heparinбinduced thrombocytopenia. Interact\nCardiovasc Thorac Surg. 11: 679–681.\n11. James AH, Jamison MG, Brancazio LR et al. (2006). Venous thromboemб\nbolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk facб\ntors, and mortality. Am J Obstet Gynecol. 194: 1311–1315.\n12. Knight M, Kenyon S, Brocklehurst P , et al (eds.) on behalf of MBRRACEб\nUK. (2014). Saving Lives, Improving Mothers' Care — Lessons learned\nto inform future maternity care from the UK and Ireland Confidential\nEnquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009–2012. Oxford,\nUniversity of Oxford. \n13. Knight M, Ukoss. (2008). Antenatal pulmonary embolism: risk factors,\nmanagement and outcomes. BJOG. 115: 453–461.\n14. Louise E. Simcox, Laura Ormesher , Clare Tower , Ian A Greer . (2015).\nPulmonary thromboбembolism in pregnancy: diagnosis and manageб\nment. Breath. 11: 282–289.\n15. NelsonбPiercy C, MacCallum P , Mackillop L. (2015). 6 Greenбtop\nGuideline No. 37a — reducing the risk of venous thromboembolism\nduring pregnancy and the puerperium. London, Royal College\nof Obstetricians and Gynaecologists. \n16. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy\nand the Puerperium. (2015). Greenбtop Guideline Royal College\nof Obstetricians and Gynaecologists No. 37a. \n17. Stavros V . Konstantinides, Guy Meyer , Cecilia Becattini et al. (2019). ESC\nGuidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary\nembolism developed in collaboration with the European Respiratory\nSociety (ERS). European Heart Journal. 00: 1–61.\n18. Van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM et al; Artemis Study Investigaб\ntors. (2019). Pregnancyбadapted YEARS algorithm for diagnosis of\nsuspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 380 (12): 1139–1149.\nReferenсes/Література\nдівчинку (3950 г, 53 см, 10 балів за шкалою\nАпгар).\nВисновки\nВенозний тромбоемболізм є загрозливою\nекстрагенітальною патологією, а його різновид —\nгостра ТЕЛА — провідною причиною матещ\nринської смертності у світі. \nДіагностичний алгоритм при ВТЕ спрямощ\nваний на своєчасне виявлення та лікування\nнайскладнішої його форми — масивної ТЕЛА\nвисокого ризику.\nТромбопрофілактика у вагітних/породіль\nіз факторами ризику виникнення ВТЕ є важлищ\nвою складовою у профілактиці розвитку ТЕЛА.\nВибір оптимального методу (або комбінації\nметодів) лікування ТЕЛА слід проводити перщ\nсоналізовано після стратифікації тяжкості уращ\nжень та ризику 30щденної летальності.\nМультидисциплінарний підхід на всіх етащ\nпах діагностики ВТЕ у вагітних/породіль\nє обов'язковою складовою кардіологічного\nта акушерського супроводу вагітних із ВТЕ та\nдає змогу ефективно використовувати ресурси\n(уникати дублювання функцій); розширює\nможливості контролю; поліпшує якість допощ\nмоги (скорочення часу, уніфікація підходів,\nдіяльність за сумісно розробленим протокощ\nлом); підвищує рівень знань та надбання спільщ\nного клінічного й наукового досвіду, в якому —\nзапорука збільшення ефективності у вирішенні\nподальших клінічних завдань.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікВ\nту інтересів .\nСіромаха Сергій Олегович — гол. лікар ДУ «НІССХ імені М.М. Амосова НАМН України». Адреса: м. Київ, вул. Амосова, 6.\nРуснак А.О. — зав. відділення малоінвазивної реконструктивної хірургії ДУ «НІССХ імені М.М. Амосова НАМН України». Адреса: м. Київ, вул. Ам осова, 6.\nЛежненко С.П. — ДУ «НІССХ імені М.М. Амосова НАМН України». Адреса: м. Київ, вул. Амосова, 6.\nОгородник Артем Олександрович — ст .н.с. відділення акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМНУ».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8; https://orcid.org/0000б0002б6871б7935\nДавидова Юлія Володимирівна — д.мед.н., магістр державного управління, зав. відділенням акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ «ІПАГ імені акад . О.М. Лук'янової\nНАМНУ». Адреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8; тел. (044) 483б90б69. https://orcid.org/0000б0001б9747б1738\nЛазоришинець Василь Васильович — академік НАМН України, д.мед.н., проф., директор ДУ «НІССХ імені М.М. Амосова НАМН України».\nАдреса: м. Київ, вул. Амосова, 6; тел. (044) 275б42б33.\nСтаття надійшла до редакції 15.07.2019 р.; прийнята до друку 27.10.2019 р.\nВідомості про авторів:\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 39\nОсобливості взаємозв'язків між показниками\nфункціонального стану серцево-судинної системи\nта біохімічними маркерами ендотеліальної\nдисфункції у дітей з дисплазією сполучної тканини\n1ДУ «Інститут педіатрії акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», м. Київ\n2ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України», м. Київ\n3Інститут кібернетики імені В.М. Глушкова НАН України, м. Київ\nУДК 616.1щ008.6+616.13/.14:611.018.74]:616щ018.2щ007.17]щ053.2щ07\nО.А. Ошлянська 1 , Ю.Ю. Остапенко 2, І.А. Чайковський 3\nМета — проаналізувати взаємозв'язок між окремими показниками функціонального стану серцевоПсудинної системи (ССС) і провідними біохімічними\nпоказниками в дітей з клінічними ознаками дисплазії сполучної тканини (ДСТ).\nПацієнти та методи.Проведено загальноклінічне, інструментальне обстеження й додаткове біохімічне дослідження у 109 дітей віком 9–17 років із зони\nпідвищеного радіаційного контролю, на базі стаціонару клініки ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України». Проаналізовано\nскарги хворих, об'єктивний статус, дані інструментальних методів дослідження: електрокардіографії (ЕКГ), дані, отримані за допомогою інформаційноП\nвимірювального комплексу пульсокардіологічної діагностики, а також біохімічні показники (LПаргінін, сумарна кількість нітритів і нітратів у крові,\nпоказники ліпідного обміну та 25(ОН)D3 у сироватці крові). Проведено математичний аналіз показників із використанням методів статистичного аналізу\nв пакеті Microsoft Exel та кореляційного аналізу за допомогою програми SPSS.\nРезультати. Найбільш інформативним серед біохімічних маркерів потенціального ризику розвитку ендотеліальної дисфункції (ЕД) у дітей з ДСТ є вміст\nNO в сироватці крові. Максимальний вплив ЕД у дітей з ДСТ виявляється у вигляді порушень вегетативної регуляції, що оптимально визначати за\nпоказниками вегетативного дисбалансу (LFn і HFn) при оцінці ЕКГ програмноПапаратним комплексом (ПАК) «КардіоПпульс». Виявлена з воротна\nзалежність між вмістом вітаміну Д у сироватці крові дітей з ДСТ і ступенем вегетативних порушень за даними оцінки ЕКГ ПАК «КардіоПпульс». ЕД у дітей\nз клінічними ознаками ДСТ приводить до розвитку кардіометаболічних порушень. \nВисновки. ДСТ є незалежним фактором порушень регуляції стану ССС у дітей, що опосередковується ендотелійзалежними механізмами регуляції\nсудинного тонусу та зумовлює вторинні кардіометаболічні зміни. Окремі показники оцінки ЕКГ та ПАК «КардіоПпульс», зокрема, використання оцінки\nсиметрії зубця Т та його тривалості, можна вважати скринінговими факторами виявлення ранніх ознак ЕД при ДСТ у дітей.\nДослідження виконані відповідно до принципів Гельсінської Декларації. Протокол дослідження ухвалений Локальним етичним комітетом усіх\nзазначених у роботі установ. На проведення досліджень отримано поінформовану згоду батьків дітей.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.\nКлючові слова: діти, судинні порушення, дисплазія сполучної тканини.\nFeatures of the Relationship between Indicators of the Cardiovascular System Functional State\nand Biochemical Markers of Endothelial Dysfunction in Children with Connective Tissues Dysplasia \nО.А. Oshlanska 1, Y.Y. Ostapenko2, І.А. Chaikovsky3\n1SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named of academician O.M. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», Kyiv\n2 SI «National Research Center for Radiation Medicine of the NAMS of Ukraine», Kyiv\n3V.M. Glushkov Institute of Cybernetics of the NAS of Ukraine, Kyiv\nPurpose — to analyze the connections between individual indicators of cardiovascular functional status and leading biochemical parameters in children with clinП\nical signs of connective tissue dysplasia (DST).\nPatients and methods. General clinical, instrumental examination and additional biochemical study of 109 children aged 9–17 years from the zones of increased\nradiation control at the hospital of the National Scientific Center of Radiation Medicine of the National Academy of Medical Sc iences of Ukraine, complaints of\npatients, description of objective status and data of instrumental methods of research: electrocardiography (ECG), data obtained with the help of informationП\nmeasuring complex of pulsocardiac diagnostics, analysis of biochemical parameters (LПarginine, total amount of nitrites and nit rates in blood, indicators of\nmetabolism and 25(OH)D 3 in serum). Correlation analysis of the obtained results is made.\nResults. The most informative among the biochemical markers of the potential risk of developing endothelium dysfunction (ED) in children with DST is the serum\nNO content. The maximum effect of ED in children with DST is manifested in the form of disorders of autonomic regulation, which is optimally determined by the\nindices of vegetative imbalance (LFn and HFn) when evaluating the ECG using PAC «CardioПpulse». The inverse relationship was found between the content of\nvitamin D in the serum of children with DST and the degree of vegetative disorders according to the ECG evaluation of PAK CardioПPulse. ED in children with clinП\nical signs of DST contributes to the development of cardiometabolic disorders.\nConclusions. Therefore, the presence of DST is an independent factor in disorders of the regulation of the cardiovascular system (CVS) in children, which is mediП\nated by endotheliumПdependent mechanisms of regulation of vascular tone and contributes to the development of secondary cardiom etabolic changes. Thus,\nsome indicators of the ECG and PAC cardioПpulse assessment, in particular the use of the evaluation of the symmetry of the tooth T and its duration, may be conП\nsidered as screening factors for the detection of signs of endothelial dysfunction in DST in children and be unfavorable factor s for the further development of\npathology of CVS.\nThe research was carried out in accordance with the principles of the Helsinki Declaration. The study protocol was approved by the Local Ethics Committee parП\nticipating institutions. The informed consent of the patient was obtained for conducting the studies.\nNo conflict of interest were declared by the authors.\nKey words: children, vascular disorders, undifferentiated connective tissue dysplasia.\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 2019. 4(80): 39я49; doi 10.15574/PP.2019.80.39\nFor citation: Oshlanska ОА, Ostapenko YY, Chaikovsky ІА. (2019). Features of the Relationship between Indicators of the Cardiovascular System\nFunctional State and Biochemical Markers of Endothelial Dysfunction in Children with Connective Tissues Dysplasia. Ukrainian Jo urnal of Perinatology\nand Pediatrics. 4(80): 39я49. doi 10.15574/PP.2019.80.39\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201940\nО\nстанніми роками актуальним є вивченщ\nня особливостей функціонування\nсполучної тканини в дітей та її участі в патогещ\nнезі багатьох захворювань, що обумовлено\nнаявністю її похідних у всіх тканинах та оргащ\nнах людини [9]. Показники поширеності дисщ\nплазії сполучної (ДСТ) можна порівняти\nз поширеністю основних соціально значущих\nнеінфекційних захворювань (13,0–85,0%) [19,\n21]. За даними ряду авторів, близько 30%\nлюдей мають ДСТ [12].\nВсеосяжне поширення сполучної тканини\nв організмі визначає і поліорганність клінічних\nпроявів і вторинних уражень при ДСТ: кісщ\nтковощсуглобові зміни, шкірні, м'язові, очні\nхвороби, ураження серцевощсудинної системи\n(ССС), органів дихання, шлунковощкишкового\nтракту, нирок, зовнішні дисморфії тощо [22].\nОстанніми роками, на тлі збільшення кількості\nзахворювань ССС, з'явилася необхідність\nдетально дослідити роль факторів, що впливащ\nють на їх розвиток, а також вивчити особливощ\nсті клінічної картини і ускладнень [2]. \nПопередні дослідники відмічають, що кільщ\nкість скарг із боку ССС під час огляду дітей\nз ДСТ суттєво вища (до 42%), ніж у дітей без\nДСТ. Це пояснюється наявністю при ДСТ\nчисленної кількості структурних аномалій\nССС [1]. \nСпектр первинних серцевощсудинних уращ\nжень при ДСТ надзвичайно широкий, він предщ\nставлений різноманітними аномаліями серця\nі судин, які здебільшого не супроводжуються\nгемодинамічними порушеннями та вториннищ\nми ураженнями. Саме тому при ДСТ особливу\nувагу приділяють вивченню механізмів регулящ\nції стану ССС. Доведено, що в основі останніх\nпри ДСТ частіше за все лежить дисфункція\nендотелію [20]. Оскільки ендотеліальний\nрелаксуючий механізм є одним з основних\nмеханізмів саморегуляції тонусу артеріальних\nсудин, що пристосовує їх просвіт до зміни\nлінійної швидкості кровотоку. Порушення\nвазорегуляції вважається одним із ранніх прощ\nявів ендотеліальної дисфункції (ЕД) [13].\nПісля встановлення її провідної ролі в ініціющ\nванні, прогресуванні і клінічних проявах\nчисленних захворювань ЕД розглядають\nне тільки як маркер судинних порушень, але\nй як індикатор запальних процесів та інтещ\nгральний показник стану організму [14].\nКлючову роль у виникненні ЕД відводять\nоксидативному стресу — процесу накопичення\nу клітинах вільних радикалів, які негативно\nвпливають на функцію і цілісність клітини\n[18]. ЕД потовщує судинну стінку і, відповідно,\nпідвищує її опір. Для оцінки виразності ЕД\nдосліджують вміст у крові біологічно активних\nОсобенности взаимосвязи между показателями функционального состояния\nсердечноОсосудистой системы и биохимическими маркерами эндотелиальной дисфункции\nу детей с дисплазией соединительной ткани\nЕ.А. Ошлянская 1, Ю.Ю. Остапенко 2, И.А. Чайковский 3\n1ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», г. Киев\n2 ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины», г. Киев\n3Институт кибернетики имени В.М. Глушкова НАН Украины, г. Киев\nЦель — проанализировать взаимосвязь между отдельными показателями функционального состояния сердечноПсосудистой системы (ССС) и\nведущими биохимическими показателями у детей с клиническими признаками дисплазии соединительной ткани (ДСТ).\nПациенты и методы. Проведено общеклиническое, инструментальное обследование и дополнительное биохимическое исследование у 109 детей в\nвозрасте 9–17 лет из зоны повышенного радиационного контроля, на базе стационара клиники ГУ «Национальный научный центр радиаци онной\nмедицины НАМН Украины». Проанализированы жалобы больных, объективный статус, данные инструментальных методов исследования:\nэлектрокардиографии (ЭКГ), данные, полученные с помощью информационноПизмерительного комплекса пульсокардиологической диагности ки, а\nтакже биохимические показатели (LПаргинин, суммарное количество нитритов и нитратов в крови, показатели липидного обмена и 25(О Н)D3 в\nсыворотке крови). Проведен корреляционный анализ полученных результатов.\nРезультаты. Наиболее информативным среди биохимических маркеров потенциального риска развития эндотелиальной дисфункции (ЭД) у детей с\nДСТ является содержание NO в сыворотке крови. Максимальное влияние ЭД у детей с ДСТ проявляется в виде нарушений вегетативной регуляции,\nкоторые оптимально определять по показателям вегетативного дисбаланса (LFn и HFn) при оценке ЭКГ програмноПаппаратным комплексом (ПАК)\n«КардиоПпульс». Обнаружена обратная зависимость между содержанием витамина Д в сыворотке крови детей с ДСТ и степенью вегетатив ных\nнарушений по данным оценки ЭКГ ПАК «КардиоПпульс». ЭД у детей с клиническими признаками ДСТ приводит к развитию кардиометаболич еских\nнарушений.\nВыводы. ДСТ является независимым фактором нарушений регуляции состояния ССС у детей, опосредуется эндотелийзависимыми механизмами\nрегуляции сосудистого тонуса и приводит к развитию вторичных кардиометаболических изменений. Таким образом, отдельные показатели оценки ЭКГ\nи ПАК «КардиоПпульс», в частности, использование оценки симметрии зубца Т и его продолжительности, можно считать скрининговыми факторами\nвыявления признаков ЭД при ДСТ у детей.\nИсследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом\nучреждений. На проведение исследований получено информированное согласие родителей детей.\nАвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.\nКлючевые слова: дети, сосудистые нарушения, недифференцированная дисплазия соединительной ткани.\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 41\nречовин або факторів, що ушкоджують ендотещ\nлій, рівень яких корелює з ЕД [3]. Одним\nіз таких факторів є оксид азоту (NO). Деякі\nавтори [7, 11, 15] вивчали ЕД у дітей з ДСТ\nі довели, що в цій групі обстежених дітей частіщ\nше спостерігається ЕД, обумовлена підвищенщ\nням тонусу судин і порушенням ендотелійщ\nзалежної вазодилатації. Проте особливості\nвзаємозв'язків між біохімічними маркерами ЕД\nі функціональними порушеннями ССС при\nДСТ у дітей недостатньо вивчені.\nМета дослідження — проаналізувати взаєщ\nмозв'язок між окремими показниками функщ\nціонального стану ССС і провідними біохімічщ\nними показниками в дітей з ДСТ.\nМатеріали та методи дослідження\nПроведено загальноклінічне, інструментальщ\nне обстеження і додаткове біохімічне досліщ\nдження у 109 дітей віком 9–17 років із зони\nпідвищеного радіаційного контролю, які перещ\nбували на стаціонарному лікуванні в дитячому\nендокринологічному відділенні клініки Націощ\nнального наукового центру радіаційної\nмедицини НАМН України. Серед обстежених\n73 дитини були з ДСТ, 36 дітей — без ДСТ.\nДо групи дітей з ДСТ увійшли діти з якнайщ\nменше трьома ознаками ДСТ у різних системах\nорганізму [3]. Середній вік обстежених стащ\nновив 13,37±0,25 року в дітей з ДСТ і\n13,58±0,37 року  у дітей без ДСТ. \nУ групі пацієнтів, залучених до дослідженщ\nня, на момент обстеження клінічних, інструщ\nментальних і лабораторних ознак ураження\nССС не виявлено гострих респіраторних вірущ\nсних інфекцій або загострення іншої хронічної\nсоматичної патології, яка б могла вплинути\nна зазначені показники.\nУ межах біохімічного дослідження додаткощ\nво визначено вільний Lщаргінін (LA), вміст NO\nі вітаміну Д (25щгідроксивітаміну D) у сироватщ\nці крові. Вміст вільного Lщаргініну визначено\nза допомогою спектрофотометричного методу\nСакагучі [4]; вміст NO — за сумарною кількістю\nнітритів і нітратів спектрофотометричним\nметодом із попередньою депротеїнізацією [4],\nметаболіт 25щгідроксивітаміну D — за методом\nелектрохемілюмінесцентного аналізу [17].\nФункціональний стан ССС визначено у всіх\nдітей за оцінкою стандартної 12щканальної ЕКГ\nта інноваційною методикою інструментальнощ\nвимірюваним комплексом пульсокардіологічщ\nної діагностики (ІВК ПКД) за допомогою прощ\nграмнощапаратного комплексу (ПАК) «Кардіощ\nпульс» [5, 10]. Окрім загальноприйнятих\nпоказників (тривалість зубців, сегментів, інтерщ\nвалів, комплексів та їх амплітуди), за допомощ\nгою ПАК «Кардіощпульс» виміряно ряд додатщ\nкових параметрів ЕКГ: стандартне відхилення\n(ступінь загальної варіабельності серцевого\nритму), рівень загального адаптаційного потенщ\nціалу вегетативної регуляції (SDNN); швидкіcть\nколивання частоти серцевих скорочень — ЧСС\n(міра симпатичної активності) (LF); абсолютна\nспектральна потужність регуляції (RMSSD);\nентропія; абсолютна спектральна потужність\nв області низьких частот високочастотних\nхвиль, що являє собою ступінь активності ядер\nблукаючого нерва (парасимпатична активщ\nність) (HF); співвідношення симпатичної\nі парасимпатичної регуляції (LF/HF); індекс\nбалансу співвідношення симпатичного і паращ\nсимпатичного відділів вегетативної нервової\nсистеми (ВРІ); узагальнені ознаки серцевої\nнедостатності (СН) за даними всіх зубців\nу І відведенні; симетрію зубця Т. Показники\nпульсової хвилі мали індекси 1 і 2 (права і ліва\nрука відповідно): амплітуда пульсової хвилі\n(АПХ), амплітуда дикротичної хвилі (АДХ),\nвисота інцизури пульсової хвилі (ВІ), індекс\nдикротичної хвилі (ІДХ), тривалість анакрощ\nтичної фази пульсової хвилі (ТАФ), тривалість\nдикротичної фази пульсової хвилі (ТДФ), трищ\nвалість фази вигнання (ТФВ), індекс висхідної\nхвилі (ІВХ), час наповнення (ЧН), тривалість\nсистолічної фази серцевого циклу (ТС), триващ\nлість діастолічної фази серцевого циклу (ТД),\nчас відображення пульсової хвилі (ЧВХ) тощо.\nПісля визначення усереднених значень\nстандартних інтервалів ЕКГ, за допомогою\nПАК додатково автоматично розраховано інтещ\nгральні показники: K1 ((PQ+QT c)/RR), K2\n((QT c+0.5QR)/(PQ+QT c)); індекс Макруза; псищ\nхоемоційний індекс (співвідношення потужності\nспектра ряду RщR інтервалів у різних діапазонах з\nурахуванням когерентності серцевого ритму) [5].\nПроведено математичний аналіз досліджущ\nваних показників із використанням парамещ\nтричних методів статистичного аналізу в пакеті\nMicrosoft Exel та кореляційного методу за\nдопомогою програми SPSS із визначенням крищ\nтеріїв Спірмена [6].\nДослідження виконані відповідно до принщ\nципів Гельсінської Декларації. Протокол досліщ\nдження ухвалений Локальним етичним комітещ\nтом усіх зазначених у роботі установ. На провещ\nдення досліджень отримано поінформовану\nзгоду батьків дітей.\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201942\nРезультати дослідження та їх обговорення\nВ обстежених дітей виявлено численну втощ\nринну патологію. Під час аналізу спектра\nсупутньої патології в обстежених дітей за данищ\nми історій хвороби та амбулаторних карт відміщ\nчено вегетативну дисфункцію у 20 (27,4%)\nдітей з ДСТ та 7 (19,44%) дітей без ДСТ. \nУраження щитоподібної залози загалом\nвстановлено у 65 (89,04%) дітей з ДСТ (вузлощ\nвий зоб — у 4 дітей, нетоксичний дифузний\nзоб 1щго А ст. — у 48 обстежених, 2щго ст. —\nу 3 пацієнтів, хронічний аутоімунний тиреоїдит —\nу 10 пацієнтів) та у 25 (69,44%) дітей без ДСТ\n(нетоксичний дифузний зоб 1щго А ст. —\nу 19 обстежених, 2щго ст. — в 1 обстеженого, хрощ\nнічний аутоімунний тиреоїдит — у 5 пацієнтів). \nПорушення толерантності до вуглеводів\nі передчасний статевий розвиток виявлено\nу 2 дітей з ДСТ та в 1 дитини без ДСТ; інсуліщ\nнорезистентність — відповідно в 11 і 5 обстежещ\nних, дисфункцію гіпоталамуса — у 17 і 9 дітей.\nПри ДСТ ожиріння 1щго ст. встановлено лише\nв 7 пацієнтів, 2щго ст. — в 11 обстежених, передщ\nожиріння — у 3 дітей. За відсутності ДСТ\nожиріння 2щго ст. зареєстровано у 6 дітей,\n3щго ст. — в 1 обстеженого, передожиріння —\nу 4 дітей, надлишкову масу тіла — у 3 пацієнтів.\nХронічний гастрит і гастродуоденіт у стадії\nремісії виявлено у 19 дітей з ДСТ та у 8 пацієнщ\nтів без ДСТ.\nЗа результатами загального аналізу крові\nвстановлено анемію у 3 пацієнтів з ДСТ та\nв 1 дитини без ДСТ. Зміни вмісту тромбоцитів,\nлейкоцитів та зміни в лейкоцитарній формулі в\nобстежених дітей не виявлені. Швидкість\nосідання еритроцитів (ШОЕ) у дітей з ДСТ\nбула загалом у межах нормальних значень\nі суттєво не відрізнялася від показника у діщ\nтей без ДСТ (у дітей з ДСТ —\n9,7±7,5 мм/год, у дітей без ДСТ —\n7,9±4,4 мм/год). Концентрація циркулюючих\nімунних комплексів (ЦІК) з малою масою\n(4,166 кДа) у дітей з ДСТ була навіть меншою\n(10,8±3,6 одиниці оптичної щільності), ніж\nу дітей без ДСТ (32,6±5,1 одиниць оптичної\nщільності), аналогічні особливості виявлені і\nпід час оцінки вмісту ЦІК із великою масою\n(7,2 кДа): у дітей з ДСТ — 92,9±13,8 одиниць\nоптичної щільності, у дітей без ДСТ —\n128,2±15,2 одиниць оптичної щільності.\nУ 57 (78,08%) дітей з ДСТ виявлено зміни\nна стандартній 12щканальній ЕКГ (проти\n23 (63,88%) дітей без ДСТ). Серед них\nу 35 (47,94%) обстежених з ДСТ відмічено\nпомірні метаболічні порушення міокарда\n(без ДСТ — у 13 (36,11%)). \nОкремі, найбільш інформативні за результащ\nтами наших попередніх досліджень, показники\nваріабельності ритму серця, стану міокарда\nта пульсової хвилі за даними оцінки ЕКГ за\nдопомогою ІВМ ПКД ПАК «Кардіощпульс»\nу дітей з та без ДСТ наведено в таблиці 1.\nЗа даними таблиці 1, аналіз регуляції функщ\nцій серця за даними ЕКГ, зареєстрованої ІВК\nТаблиця 1\nПоказники варіабельності ритму серця, стану міокарда та пульсової хвилі за даними оцінки ЕКГ\nза допомогою ІВМ ПКД ПАК «Кардіо-пульс» у дітей з і без ДСТ, М±m\nПримітка: * — різниця вірогідна порівняно з показником у групі дітей без ДСТ (p<0,05).\nПоказник, од. виміру Значення показника в групах дітей\nз ДСТ (n=73) без ДСТ (n=36)\nRMSSD, мс 53,51±3,63 68,25±2,37*\nLFn 67,65±5,23 42,2 ±5,33*\nHFn 47,57±2,95 57,75±3,32*\nАПХ 4409,12±651,2 2828,75±624,6*\nАДХ 2542,29±354,6 1380,75±307,9*\nВІ 2637,56±371,8 1606,92±391,8*\nАмплітуда зубця р у І відведенні 426,66±111,01 700,92±112,65*\nАмплітуда зубця Q у І відведенні я(55,29±14,69) я(16,25±16,97)*\nАмплітуда зубця R у І відведенні 2112,1±204,12 4077,25± 648,86*\nАмплітуда зубця S у І відведенні я(511,96 ±587,2) я(668,58±630,1)*\nАмплітуда зубця Т у І відведенні 1593,15±88,19 2607±57,60*\nПлоща зубця Т у І відведенні 63,28±3,59 102,88±4,38*\nПідйом т. J над ізолінією 19,37±14,10 44,39±40,77*\nЗміщення сегмента ST через 0,08 с після точки J у I відведенні 0,32±0,02 0,46±0,06*\nПлоща комплексу QRS у I відведенні 0,09±0,00 0,13±0,01*\nПлоща зубця Т у I відведенні 60,10±2,24 79,61±6,53*\nТривалість інтервалу QT 0,44±0,002 0,42±0,005*\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 43\nПКД ПАК «Кардіощпульс», показав, що порущ\nшення електрофізіологічних показників міощ\nкарда в дітей з ДСТ були виразнішими. Найщ\nбільш зміненими серед показників ІВК ПКД у\nдітей з ДСТ були показники симпатичної та\nпарасимпатичної регуляції (LFn, HFn), індекс\nспіввідношення фаз ЕКГ, амплітуда зубця R\nу І відведенні та площа зубця Т у І відведенні.\nЗазначене показало більш суттєве клінічне знащ\nчення вегетативного дисбалансу в розвитку\nССС змін при ДСТ. Зміни амплітуди зубця p\nу І відведенні, суттєві ознаки асиметрії зубця Т\nу дітей з ДСТ свідчили про приховані порушенщ\nня кардіометаболізму, що могло розглядатися\nяк прогностично несприятливий фактор\nподальшого розвитку патології міокарда. \nДля оцінки їх залежності від біохімічних\nпоказників ЕД досліджено окремі найінформащ\nтивніші біохімічні показники і вміст гормонів,\nщо відображають функцію щитоподібної залощ\nзи (табл. 2).\nЗа даними таблиці 2, у дітей з ДСТ виявлено\nбільший вміст Lщаргініну, NO і нижчий рівень\n25щгідроксивітаміну D, метаболіту вітаміну Д\nу сироватці крові.  \nПід час кореляційного аналізу оцінено всі\nдоступні електрофізіологічні параметри за ІВК\nПКД ПАК «Кардіощпульс П», дані яких вже опущ\nбліковані нами в попередніх друкованих робощ\nтах [8]. Результати аналізу наведено в таблиці 3.\nЗа даними таблиці 3, вміст глюкози, холестещ\nрину, ліпопротеїдів і тригліцеридів сироватки\nТаблиця 2\nПоказники біохімічного та ендокринологічного дослідження в сироватці крові дітей з і без ДСТ, M±m\nПоказник Значення показника в групах дітей\nз ДСТ (n=33) без ДСТ (n=24)\nLяаргінін (LA), мкмоль/л 240,13±10,62 225,96±14,89*\nОксид азоту (NO), мкмоль/л 9,56±6,47 6,47±1,43*\nВітамін Д (25(ОН)D 3 (вD), нг/мл 13,49± 3,01 21,68±5,68*\nГлюкоза крові (Г), ммоль/л 4,98±0,06 4,88±0,06\nАспартатамінотрансфераза (АСТ), МО/л 23,41±0,64 22,77±0,76\nАланінамінотрансфераза (АЛТ), МО/л 15,78±0,79 15,25±1,03\nХолестерин (ХС), мкмоль/л 4,25±0,11 4,24±0,19\nβяліпопротеїди (βЛП), ммолль/л 31,22±1,07* 36,12±2,5\nТригліцериди (ТГ), од/л 1,22±0,16 1,26±0,11\nЛужна фосфатаза (ЛФ), МО/л 471,16±12,34 531±31,4\nαяамілаза (αА), од/л 124,49±7,33 70,2±0*\nТироксин (Т4), нмоль/л 12,64±0,33 12,33±0,38\nАнтитіла до тиреопероксидази (аТРО), МО/л 51,67±15,03 65,02±13,3\nАнтитіла до тиреотропного гормону (аТТГ), МО/л 27,18±2,76 95,68±2,5\nПримітка: * — різниця вірогідна порівняно з показником у групі дітей без ДСТ (p<0,05).\nТаблиця 3\nКореляційні зв’язки (значення r) між електрофізіологічними параметрами стану\nсерцево-судинної системи, біохімічними та імунологічними показниками в обстежених дітей\nПоказники\nЕКГ\nза ПАК\n«Кардіо-\nпульс»\nБіохімічні, ендокринологічні показники\nLА NO вD Г АСТ АЛТ ХС ТГ β-ЛП ЛФ α-а ТТГ FT4 аTPO аТТГ ЦІК 1 ЦІК 2\nОперативний\nконтроль\nрегуляції\n0,048 0,213 0,345 0,099 я0,048 я0,095 0,041 0,153 0,077 0,017 0,146 0,218 0,052 0,111 0,056 я0,104 я0,184\nЧСС я0,197 я0,188 я0,503 0,038 0,069 0,082 0,166 0,097 0,093 0,220 я0,072 0,092 0,049 я0,089 я0,071 0,031 я0,002\nSDNN 0,251 0,152 0,905 0,066 я0,054 я0,166 я0,157 я0,060 я0,083 я0,084 0,120 0,014 0,022 я0,028 0,080 я0,205 я0,069\nRMSSD 0,269 0,138 0,918 0,036 я0,022 я0,127 я0,206 я0,067 я0,122 я0,054 0,123 я0,030 0,047 я0,031 0,107 я0,161 я0,001\nІндекс\nнапруження я0,226 я0,261 я0,894 я0,111 0,095 0,263 0,030 я0,071 0,016 0,124 я0,139 я0,075 0,065 я0,065 я0,027 0,240 0,211\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201944\nПоказники\nЕКГ\nза ПАК\n«Кардіо-\nпульс»\nБіохімічні, ендокринологічні показники\nLА NO вD Г АСТ АЛТ ХС ТГ β-ЛП ЛФ α-а ТТГ FT4 аTPO аТТГ ЦІК 1 ЦІК 2\nТриангуляря\nний індекс\nя0,279 я0,196 я0,929 я0,122 0,008 0,143 я0,017 0,042 0,073 0,110 я0,128 я0,001 0,049 0,013 я0,007 0,213 0,138\nPNN50 0,289 0,236 0,833 0,055 0,037 я0,085 я0,142 я0,102 я0,150 я0,066 0,153 я0,030 0,021 я0,003 0,145 я0,148 я0,063\nPNN20 0,304 0,233 0,757 0,047 0,033 я0,083 я0,100 я0,079 я0,103 я0,077 0,189 0,002 я0,001 0,023 0,060 я0,107 я0,055\nSDSD 0,258 0,078 0,877 0,029 я0,038 я0,129 я0,210 я0,041 я0,081 я0,037 0,115 я0,023 0,081 я0,049 0,099 я0,162 я0,001\nСтан резеря\nву регуляції\nя0,163 я0,113 я0,891 0,072 я0,057 0,015 0,204 0,082 0,162 я0,007 я0,071 0,052 я0,006 0,048 я0,059 0,033 я0,100\nВегетативя\nний баланс 1\nя0,190 я0,061 я0,289 0,079 я0,133 я0,080 0,087 0,158 0,093 0,012 я0,030 0,095 я0,032 0,096 0,003 я0,020 я0,031\nВегетативя\nний баланс 2\nя0,219 я0,248 я0,916 я0,127 0,083 0,245 0,006 я0,070 0,011 0,077 я0,150 я0,088 0,030 я0,060 я0,031 0,286 0,255\nЗагальний\nрівень біоя\nенергетики\n0,194 0,108 0,771 0,080 я0,040 я0,157 я0,212 я0,010 я0,086 0,044 0,063 я0,037 0,041 я0,061 0,041 я0,147 0,051\nАктивність\nВЦР я0,145 я0,384 я0,720 0,066 я0,047 0,020 0,329 я0,100 0,207 0,094 я0,014 0,088 0,011 0,164 я0,063 0,149 0,027\nАктивність\nПРР\nя0,264 я0,290 я0,753 0,125 я0,109 я0,084 0,312 0,012 0,184 0,124 я0,017 0,057 я0,018 0,126 я0,081 0,035 0,007\nЕнтропія 0,330 0,210 0,552 0,000 0,065 я0,062 я0,101 я0,106 я0,118 я0,118 0,174 0,030 я0,021 0,092 0,051 я0,059 0,008\nФрактальний\nіндекс\n0,133 0,010 я0,499 я0,029 0,116 0,092 я0,027 0,004 0,044 0,047 0,000 0,113 я0,068 0,126 0,100 я0,041 0,054\nDFA я0,096 я0,343 я0,790 0,057 я0,028 я0,035 0,229 я0,055 0,124 я0,010 я0,082 0,004 я0,028 0,021 я0,163 0,172 я0,002\nVLF 0,148 я0,164 0,276 0,226 я0,092 я0,108 0,141 я0,129 0,111 0,093 0,087 0,025 0,049 0,010 я0,078 0,065 я0,047\nLF 0,232 0,178 0,793 0,056 я0,003 я0,140 я0,181 0,015 я0,029 0,030 0,047 я0,068 0,089 я0,072 0,016 я0,094 0,015\nHF 0,141 0,116 0,737 0,026 я0,034 я0,139 я0,280 0,015 я0,154 0,025 0,047 я0,028 0,001 я0,060 0,081 я0,202 0,087\nLFn я0,129 я0,060 я0,361 0,161 я0,149 я0,083 0,117 я0,056 0,003 я0,001 я0,019 я0,004 я0,053 я0,015 я0,096 0,007 я0,007\nHFn 0,092 0,095 0,361 я0,086 0,134 0,075 я0,142 я0,105 я0,150 0,003 0,059 я0,054 я0,033 я0,076 0,018 я0,022 0,021\nІнтегральні\nпоказники\nя0,278 я0,128 я0,452 я0,032 я0,108 я0,180 0,190 я0,017 0,130 я0,090 0,078 0,036 я0,114 0,146 я0,052 0,071 0,010\nФункціональя\nний стан за\nБаєвським\n0,324 0,143 0,434 0,001 0,042 0,100 я0,180 0,022 я0,124 0,084 я0,065 я0,044 0,110 я0,184 0,051 я0,034 я0,043\nКомплекся\nний показя\nник регуляції\nя0,139 я0,013 я0,809 0,099 я0,070 я0,044 0,198 0,118 0,166 я0,013 0,015 0,131 я0,003 0,093 я0,036 я0,005 я0,149\nЧСС я0,197 я0,188 я0,503 0,038 0,069 0,082 0,166 0,097 0,093 0,220 я0,072 0,092 0,049 я0,089 я0,071 0,031 я0,002\nОперативя\nний контроль\nстану міоя\nкарда\n0,403 0,160 я0,181 я0,090 я0,098 я0,026 я0,018 я0,144 я0,108 я0,028 я0,070 я0,041 0,059 я0,003 0,029 я0,040 я0,011\nЗсув сегменя\nта ST над\nізолінією\nя0,275 0,201 я0,294 0,116 0,008 0,047 0,021 0,120 0,041 0,099 я0,114 я0,221 0,070 я0,143 я0,018 я0,023 я0,176\nВисота\nзубця Т над\nізолінією\n0,038 0,304 0,206 0,093 0,066 я0,120 я0,188 я0,144 я0,309 я0,106 я0,016 я0,228 я0,006 я0,199 я0,171 я0,225 0,012\nСиметрія\nзубця Т макя\nсимальних\nпохідних\nя0,009 я0,022 я0,165 0,082 я0,275 я0,213 0,013 я0,003 0,181 0,115 0,017 0,103 я0,069 0,104 0,039 я0,089 я0,192\nПродовження табл. 3\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 45\nСиметрія зубця\nТ за відношеня\nням площ трия\nкутників\n0,134 0,150 я0,479 я0,156 0,018 0,010 я0,067 я0,006 я0,112 я0,104 я0,083 я0,115 0,062 я0,022 я0,102 0,132 0,195\nІндекс співвідя\nношення\nфаз ЕКГ\n0,348 0,152 я0,500 0,112 я0,212 я0,186 я0,121 я0,045 я0,039 я0,050 я0,114 я0,031 0,111 0,063 0,091 0,125 0,057\nК1 я0,209 я0,196 я0,550 0,062 0,085 0,094 0,181 0,074 0,091 0,173 я0,100 0,128 0,005 я0,112 я0,091 0,057 0,022\nК2 0,075 я0,020 0,001 я0,032 0,023 я0,174 я0,049 0,105 я0,104 я0,029 0,114 0,180 я0,107 0,145 я0,030 я0,084 0,104\nЗолотий поділ 0,180 0,219 0,511 я0,059 я0,066 я0,009 я0,174 я0,112 я0,101 я0,142 0,059 я0,184 0,020 0,064 0,079 я0,042 я0,027\nСтан резерву\nміокарда \nя0,253 я0,286 я0,410 я0,003 я0,093 0,067 0,207 0,153 0,189 я0,145 я0,009 0,053 0,151 я0,044 0,070 я0,011 я0,050\nІндекс амплія\nтуд і площ\nзубців у І відя\nведенні\nя0,293 я0,111 я0,103 0,147 0,109 0,156 0,252 0,242 0,224 я0,101 0,182 0,096 0,024 0,012 0,061 0,079 0,058\nАмплітуда\nзубця Р\n0,090 0,001 0,045 0,042 0,117 я0,040 я0,049 0,095 0,170 0,183 я0,026 я0,116 0,053 я0,057 я0,217 я0,116 я0,147\nАмплітуда\nзубця Q\n0,002 0,109 0,013 0,058 я0,142 я0,095 я0,140 0,125 я0,036 я0,438 я0,140 я0,068 0,003 я0,129 я0,294 я0,097 0,026\nАмплітуда\nзубця R\nя0,243 я0,058 я0,250 я0,067 0,110 0,253 0,134 0,264 0,258 0,209 0,027 0,053 0,007 0,031 0,167 0,035 я0,161\nАмплітуда\nзубця S\n0,029 я0,343 я0,636 я0,111 я0,059 я0,059 0,093 0,069 я0,040 я0,252 я0,099 0,134 0,160 0,047 0,008 я0,191 я0,129\nАмплітуда\nзубця T\nя0,243 0,298 я0,124 0,088 0,216 0,052 я0,026 0,274 я0,002 0,072 0,006 я0,164 0,001 я0,253 я0,089 я0,224 я0,265\nПлоща зубця Р 0,201 я0,216 0,028 0,120 я0,137 я0,101 я0,159 я0,118 я0,141 0,031 я0,011 я0,023 я0,032 я0,059 я0,026 я0,021 я0,034\nПлоща комя\nплексу QRS\nя0,148 я0,001 я0,405 я0,128 0,013 0,259 0,030 0,191 0,128 0,129 я0,101 я0,056 0,056 0,021 0,225 0,004 я0,222\nПлоща зубця Т я0,249 0,331 я0,047 0,140 0,188 0,022 я0,020 0,239 я0,010 0,049 я0,004 я0,197 я0,042 я0,226 я0,095 я0,216 я0,257\nВідношення\nплощ P/QRS\n0,166 я0,025 0,517 0,274 0,083 я0,209 я0,067 я0,184 я0,106 я0,060 0,021 я0,059 я0,062 я0,016 я0,171 я0,075 0,072\nВідношення\nамплітуд\nзубців R/P\nя0,236 я0,047 я0,156 0,019 0,027 0,254 0,188 0,244 0,177 0,094 0,041 0,118 я0,008 0,105 0,384 0,020 я0,189\nВідношення\nамплітуд\nзубців Q/R\nя0,005 я0,085 0,020 я0,063 0,180 0,053 0,146 я0,135 0,001 0,461 0,123 0,059 я0,006 0,095 0,221 0,106 я0,020\nВідношення\nамплітуд\nзубців R/T\nя0,063 я0,258 я0,061 я0,045 я0,042 0,238 0,143 0,059 0,285 0,164 0,014 0,192 0,043 0,286 0,292 0,158 я0,016\nВідношення\nамплітуд\nзубців R/S\nя0,199 я0,087 я0,574 0,117 я0,059 0,037 я0,061 0,246 0,077 0,014 я0,001 0,072 0,067 я0,031 я0,076 я0,039 0,019\nПідйом точки\nJ над ізолінією\n0,017 я0,058 я0,618 я0,153 я0,097 0,019 я0,050 0,192 я0,007 я0,222 я0,252 я0,004 0,217 я0,069 я0,009 я0,091 я0,100\nІндекс тривая\nлості інтервая\nлів ЕКГ\nя0,148 я0,293 я0,502 я0,065 я0,191 я0,054 0,097 0,012 0,136 я0,100 я0,140 я0,003 0,156 я0,075 0,012 я0,053 я0,087\nТривалість\nзубця Р\nя0,129 0,162 я0,044 я0,011 я0,094 0,045 я0,055 я0,009 0,111 0,059 я0,071 я0,064 я0,183 я0,090 0,039 я0,096 я0,193\nТривалість\nзубця Q\nя0,150 я0,022 0,099 я0,043 0,214 0,137 0,070 я0,100 я0,044 0,100 0,139 0,098 0,013 0,175 0,213 0,017 я0,165\nТривалість\nзубця S\nя0,001 0,030 0,587 0,008 0,103 я0,003 0,003 я0,023 0,018 0,045 0,046 0,003 я0,059 я0,006 я0,017 0,029 0,058\nТривалість\nсегмента PQ\nя0,084 я0,079 я0,186 0,090 я0,051 0,129 0,061 я0,061 0,116 0,001 я0,175 я0,110 0,042 я0,215 я0,072 0,116 0,007\nПоказники\nЕКГ\nза ПАК\n«Кардіо-\nпульс»\nБіохімічні, ендокринологічні показники\nLА NO вD Г АСТ АЛТ ХС ТГ β-ЛП ЛФ α-а ТТГ FT4 аTPO аТТГ ЦІК 1 ЦІК 2\nПродовження табл. 3\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201946\nТривалість\nкомплексу\nQRS\n0,118 я0,230 0,493 0,050 я0,159 я0,065 0,174 я0,032 0,273 0,000 0,000 0,489 0,084 0,876 0,135 0,000 0,000\nТривалість\nсегмента QT\n0,106 0,098 0,425 0,019 0,026 я0,103 я0,168 я0,053 я0,176 я0,255 0,067 0,063 я0,180 0,092 0,014 0,007 0,080\nТривалість\nінтервалу QT\nя0,159 я0,174 я0,421 0,082 0,121 я0,034 0,068 0,074 я0,044 я0,035 я0,011 0,250 я0,173 0,006 я0,072 0,054 0,098\nТривалість\nQTcF\nя0,064 я0,087 я0,099 0,073 0,104 я0,078 я0,025 0,032 я0,112 я0,147 0,028 0,223 я0,216 0,047 я0,048 0,047 0,114\nТривалість\nТряТе\nя0,125 0,059 я0,478 я0,106 0,079 я0,049 я0,053 0,285 0,108 я0,011 я0,010 0,025 0,048 я0,037 я0,138 я0,008 я0,008\nІндекс\nМакруза\nя0,012 0,261 0,107 я0,073 0,077 я0,067 я0,113 0,291 0,023 0,004 0,016 0,031 0,005 я0,008 я0,099 я0,031 я0,021\nВідношення\nтривалості\nTpяTe/JTA\nя0,004 я0,007 0,330 0,082 я0,177 я0,310 я0,021 0,064 0,162 0,078 я0,089 я0,020 я0,102 0,005 0,029 я0,034 я0,086\nВідношення\nтривалості\nTpяTe/JT\nя0,101 я0,014 я0,655 0,005 я0,191 я0,085 0,121 0,011 0,145 0,109 я0,141 я0,118 0,022 я0,010 0,026 я0,048 я0,117\nВідношення\nтривалості\nJta/JT\n0,101 0,014 0,655 я0,009 0,222 0,171 я0,075 0,041 я0,098 я0,094 0,142 0,097 я0,041 0,006 я0,030 0,056 0,110\nІндекс\nстаціонарності\nміокарда \n0,138 0,007 0,148 я0,057 я0,019 0,105 0,059 0,097 я0,181 0,000 я0,070 0,041 0,037 0,007 я0,119 0,023\nКут альфа Т 0,238 я0,196 0,177 я0,114 я0,209 я0,029 я0,151 я0,295 я0,012 0,054 я0,134 0,034 0,143 0,130 0,051 0,146 0,224\nОзнаки серцея\nвоясудинної\nнедостатності\nза 1 відведеня\nням \n0,171 я0,026 0,517 0,274 0,082 я0,210 я0,068 я0,185 я0,107 я0,060 0,021 я0,061 я0,063 я0,015 я0,171 я0,075 0,072\nКомплексний\nпоказник міоя\nкарда за 1 відя\nведенням\n0,154 я0,036 я0,613 я0,120 я0,161 0,057 0,106 0,020 0,057 я0,099 я0,088 0,011 0,159 я0,016 0,100 я0,028 я0,073\nПорушення\nритму\nя0,086 0,046 я0,005 0,029 0,036 0,027 я0,118 я0,120 я0,181 0,071 0,000 0,096 0,057 я0,077 я0,051 0,132 я0,132\nСтан нервовоя\nпсихічного\nнапруження\nза Машиним\nя0,054 я0,115 я0,394 я0,089 0,061 0,017 0,000 0,029 0,058 0,079 я0,061 0,029 я0,102 0,029 я0,063 0,299 0,327\nІндекс\nемоційного\nнапруження\nя0,004 0,285 0,479 я0,006 я0,031 я0,078 0,020 0,101 0,082 я0,074 0,039 я0,117 0,070 я0,068 я0,020 я0,119 я0,034\nПсихоемоційя\nний індекс\nя0,021 0,224 0,676 0,144 я0,090 я0,061 0,049 0,027 я0,007 я0,088 0,053 я0,047 0,122 я0,039 0,051 я0,315 я0,279\nЧСС 0 0 0 0,230 0,135 я0,136 0,008 я0,128 я0,144 0,071 0 я0,094 0,001 я0,233 0,062 я0,253 я0,256\nШвидкість\nпульсової\nхвилі \n0 0 0 я0,080 я0,078 я0,076 я0,259 я0,039 я0,052 я0,268 0 я0,228 0,021 я0,007 я0,193 я0,194 я0,349\nАПХ1 я0,095 я0,143 я0,683 я0,003 я0,128 0,011 я0,042 0,216 0,044 0,172 я0,084 я0,003 я0,112 0,047 0,016 0,062 0,013\nАПХ2 я0,148 я0,084 я0,736 0,005 я0,105 0,095 0,021 0,340 0,126 0,141 я0,126 0,051 я0,049 я0,058 я0,056 я0,082 0,111\nАДХ1 я0,092 я0,164 я0,455 я0,037 я0,105 0,014 0,005 0,188 0,092 0,133 я0,004 я0,032 я0,116 0,091 я0,039 0,026 0,016\nАДХ2 я0,124 я0,157 я0,105 я0,007 я0,043 0,145 0,070 0,199 0,125 0,130 0,108 0,050 я0,061 я0,009 я0,055 я0,075 0,107\nВІ 1 я0,093 я0,212 я0,545 я0,032 я0,072 0,035 я0,001 0,219 0,092 0,154 я0,032 я0,030 я0,116 0,076 я0,019 0,034 0,008\nВІ 2 я0,171 я0,156 я0,534 я0,044 я0,028 0,156 0,078 0,294 0,164 0,143 я0,046 0,066 я0,038 я0,032 я0,044 я0,085 0,112\nІДХ1 0,045 я0,063 0,791 0,113 0,124 я0,012 0,022 я0,166 я0,074 0,006 0,029 я0,006 0,038 я0,027 0,011 я0,116 я0,290\nІДХ2 я0,008 я0,166 0,752 я0,173 0,131 0,006 я0,036 я0,224 я0,077 я0,022 0,152 0,003 0,045 0,047 0,063 я0,083 0,014\nТАФ1 0,197 я0,049 0,524 0,018 0,051 0,071 я0,127 0,059 0,002 я0,036 0,029 я0,036 0,122 0,017 0,014 я0,056 0,074\nТАФ2 0,234 0,098 0,910 0,109 0,079 0,018 я0,220 я0,014 я0,153 я0,050 0,056 я0,015 я0,027 0,031 0,029 я0,135 я0,011\nПоказники\nЕКГ\nза ПАК\n«Кардіо-\nпульс»\nБіохімічні, ендокринологічні показники\nLА NO вD Г АСТ АЛТ ХС ТГ β-ЛП ЛФ α-а ТТГ FT4 аTPO аТТГ ЦІК 1 ЦІК 2\nПродовження табл. 3\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 47\nкрові — у межах фізіологічної норми, а також\nактивність трансаміназ, α щамілази в усіх обстещ\nжених дітей суттєво не вплинули на електрофіщ\nзіологічні показники.\nВиявлено зворотний нещільний взаємозв'ящ\nзок між активністю ЛФ у сироватці крові та\nамплітудою зубців Q і S ЕКГ за даними оцінки\nПАК «Кардіощпульс», що свідчило про потенщ\nційно спільні механізми розвитку порушень\nмінерального обміну та електрофізіологічних\nпорушень у дітей, порушень, опосередкованих\nкальційзалежними механізмами.\nПід час кореляційного аналізу (табл. 3) встащ\nновлено найтісніші зв'язки між вмістом вітаміщ\nну Д у сироватці крові дітей та показниками\nоцінки ЕКГ за ПАК «Кардіощпульс» (SDNN,\nRMSSD, індекс напруження, тріангулярний\nіндекс та ін.), які відображають вегетативну\nрегуляцію функціонування міокарда.\nАутоімунні ендокринні порушення чинять\nнезалежний вплив на стан ССС, переважно на\nтривалість інтервалу QRS. \nПодальший аналіз показників стану ССС\nу дітей з ДСТ показав, що ДСТ є незалежщ\nним фактором ССС порушень, що відображащ\nється у відмінностях наступних електрофіщ\nзіологічних показників у дітей з і без ДСТ\n(табл. 4).\nЗа даними таблиці 4, більш суттєва взаємощ\nзалежність виявлена при оцінці взаємозв'язків\nТДФ1 0,069 0,255 0,029 я0,177 я0,028 я0,005 я0,109 я0,081 я0,034 я0,164 0,036 я0,080 я0,047 0,116 0,048 0,149 0,099\nТДФ2 0,084 0,180 0,094 я0,131 я0,068 я0,039 я0,098 я0,161 я0,084 я0,206 0,037 я0,149 я0,022 0,112 0,054 0,085 0,010\nТФВ1 0,142 0,200 0,395 я0,116 0,004 0,030 я0,136 я0,029 я0,023 я0,133 0,039 я0,073 0,025 0,089 0,040 0,078 0,104\nТФВ2 0,159 0,186 0,232 я0,063 я0,024 я0,025 я0,166 я0,137 я0,129 я0,187 0,052 я0,127 я0,029 0,103 0,055 0,015 0,004\nІВХ1 я0,121 0,195 я0,355 я0,067 я0,247 я0,120 0,070 0,042 0,053 я0,085 0,018 я0,050 я0,272 0,172 0,081 0,117 0,149\nІВХ2 я0,023 0,200 я0,507 я0,040 я0,186 я0,037 0,129 0,063 0,140 я0,125 я0,005 я0,097 я0,187 0,069 я0,031 0,219 я0,023\nЧН1 0,193 я0,127 0,420 я0,030 0,196 0,122 я0,146 я0,024 я0,032 я0,002 0,003 0,018 0,266 я0,098 я0,053 я0,024 я0,023\nЧН2 0,142 я0,160 0,610 я0,004 0,171 0,024 я0,202 я0,120 я0,191 0,007 0,023 0,040 0,168 я0,014 0,075 я0,177 0,022\nТС1 0,102 я0,076 0,564 я0,089 я0,121 0,016 я0,081 0,101 0,022 я0,372 0,014 0,010 0,007 0,037 0,019 я0,041 0,055\nТС2 0,256 0,048 0,374 0,026 я0,027 я0,025 я0,237 я0,014 я0,105 я0,062 0,029 я0,073 я0,039 0,045 0,045 я0,094 0,006\nТД1 0,058 0,301 0,141 я0,140 0,013 0,019 я0,115 я0,092 я0,042 я0,165 0,048 я0,097 0,030 0,115 0,045 0,076 0,053\nТД2 0,060 0,219 0,205 я0,103 я0,018 я0,020 я0,091 я0,183 я0,117 я0,224 0,053 я0,134 я0,017 0,117 0,050 0,077 0,001\nПоказник ЕКГ\nза ПАК «Кардіо-пульс»\nПоказник кореляції в групі дітей\nз NO з LA з LA/NO\nз ДСТ без ДСТ з ДСТ без ДСТ з ДСТ без ДСТ\nЧСС 0,315 я0,188 я0,197 я0,324 я0,230 я0,355\nRMSSD 0.138 я0,336 0,269 0,434 0,139 0,330\nPNN50 0.236 я0,450 0,289 0,324 0,110 0,447\nLFn я0,060 0,735 я0,129 я0,372 я0,154 я0,796\nHFn 0,095 я0,735 0,092 0,372 0,086 0,796\nОперативний контроль стану міокарда 0,160 я0,287 0,403 0,131 0,039 0,390\nСтан резерву міокарда я0,286 я0,379 я0,253 я0,354 0,046 0,035\nАПХ1 я0,143 я0,101 я0,095 я0,018 0,253 я0,024\nАПХ2 я0,084 0,189 я0,148 я0,134 0,165 я0,004\nВІ 1 я0,212 я0,112 я0,093 я0,108 0,312 я0,118\nВІ 2 я0,156 0,133 я0,171 я0,079 0,210 0,079\nВисота зубця Т над ізолінією 0,304 0,722 0,038 0,193 я0,122 я0,277\nСиметрія зубця Т відносно ізолінії 0,150 я0,440 0,124 я0,288 я0,136 0,311\nК1 я0,196 0,247 я0,209 я0,359 я0,207 я0,334\nК2 я0,020 0,132 0,075 0,009 я0,065 0,056\nТаблиця 4\nВзаємозв'язки між вмістом оксиду азоту і розвитком змін серцево-судинної системи\nза показниками ЕКГ за ПАК «Кардіо-пульс» у дітей з і без ДСТ (коефіцієнт кореляції, r)\nПоказники\nЕКГ\nза ПАК\n«Кардіо-\nпульс»\nБіохімічні, ендокринологічні показники\nLА NO вD Г АСТ АЛТ ХС ТГ β-ЛП ЛФ α-а ТТГ FT4 аTPO аТТГ ЦІК 1 ЦІК 2\nПродовження табл. 3\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201948\nміж вмістом NO в сироватці крові та показнищ\nків ЕКГ за ПАК «Кардіощпульс», тоді як оцінка\nвмісту Lщаргініну або їх співвідношення має\nменше значення.\nСлід зазначити, що взаємозалежність біохіщ\nмічних маркерів ЕД та електрофізіологічних\nпоказників стану міокарда суттєво відрізняється\nу дітей з і без ДСТ. Так, у дітей без ДСТ існує\nпряма залежність — збільшення рівня NO супрощ\nводжується зростанням ЧСС, тоді як у дітей з\nДСТ ця залежність змінюється на протилежну.\nОскільки чим більша абсолютна різниця\nміж коефіцієнтами кореляції в дітей з і без\nДСТ, тим більший дисбаланс притаманний цим\nпоказникам при ДСТ, найбільш чутливими\nДСТщзалежними індикаторами порушень\nфункціонального стану міокарда в дітей були\nLFn і HFn.\nТакож виявлено суттєвий вплив ДСТ\nу дитини на інші показники вегетативної регущ\nляції (RMSSD і PNN50).\nНеобхідно відмітити, що виявлено послащ\nблення ступеня кореляційної залежності між\nрівнем NO і тривалістю та симетрією зубця Т,\nщо відображає зменшення чутливості кардіощ\nміоцитів до вмісту NO в крові у дітей з ДСТ.\nЗ іншого боку, не виявлено суттєвого впливу\nвмісту NO на інтегральні показники стану міощ\nкарда в дітей з і без ДСТ. Зазначене дає змогу\nприпустити, що наявність ДСТ є незалежним\nфактором порушень регуляції стану ССС\nу дітей, що опосередковується ендотелійзалежщ\nними механізмами регуляції судинного тонусу\nта спричиняє розвиток вторинних кардіометащ\nболічних змін. Таким чином, окремі показники\nоцінки ЕКГ та ПАК «Кардіощпульс» можуть\nвважатися скринінговими факторами виявленщ\nня ознак ендотеліальної дисфункції при ДСТ\nу дітей та бути несприятливими факторами\nподальшого розвитку патології ССС. \nВисновки\nМіж біохімічними маркерами ЕД та елекщ\nтрофізіологічними показниками функціональщ\nного стану міокарда в дітей з ДСТ існують\nпевні взаємозв'язки.\nНайбільш інформативним серед біохімічних\nмаркерів потенціального ризику розвитку ЕД\nу дітей з ДСТ є вміст NO в сироватці крові.\nМаксимальний вплив ЕД у дітей з ДСТ вищ\nявляється у вигляді порушень вегетативної\nрегуляції, що оптимально визначали за показщ\nниками вегетативного дисбалансу (LFn і HFn)\nпри оцінці ЕКГ ПАК «Кардіощпульс». Таким\nчином, ЕКГ ПАК «Кардіощпульс» дає змогу оціщ\nнити ступінь ЕД у дітей з ДСТ неінвазивним\nметодом.\nВиявлена зворотна залежність між вмістом\nвітаміну Д у сироватці крові дітей з ДСТ і стущ\nпенем вегетативних порушень за даними оцінщ\nки ЕКГ ПАК «Кардіощпульс».\nЕД у дітей з ДСТ зумовлює кардіометабощ\nлічні порушення. Для виявлення їх ранніх\nознак можна використовувати оцінку симетрії\nзубця Т і його тривалості за даними ПАК\n«Кардіощпульс».\nАвтори заявляють про відсутність конфлікВ\nту інтересів.\n1. Dotsenko NYa, Boev SS, Shehunova IA, Dedova VO. (2014). Vzaimosvyaz\nmezhdu aritmicheskim sindromom i displaziey soedinitelnoy tkani. Arytб\nmolohiia. 40: 39—45 [Доценко НЯ, Боев СС, Шехунова ИА, Дедова\nВО. (2014). Взаимосвязь между аритмическим синдромом\nи дисплазией соединительной ткани. Аритмологія. 40: 39—45].\n2. Zaremba YeKh, Rak NO. (2017). Zminy arterii i ven u khvorykh na arteriб\nalnu hipertenziiu pry nedyferentsiiovanii dysplazii spoluchnoi tkanyny.\nSimeina medytsyna. 1: 69—71 [Заремба ЄХ, Рак НО. (2017). Зміни\nартерій і вен у хворих на артеріальну гіпертензію при недиференціб\nйованій дисплазії сполучної тканини. Сімейна медицина. 1: 69—71].\n3. Katerenchuk IP , Tsyhanenko IV . (2017). Endotelialna dysfunktsiia ta karб\ndiovaskuliarnyi ryzyk: prychyny, mekhanizmy rozvytku, klinichni proiavy,\nlikuvannia y profilaktyka. Kyiv: Medknyha: 255 [Катеренчук ІП, Цигаб\nненко ІВ. (2017). Ендотеліальна дисфункція та кардіоваскулярний\nризик: причини, механізми розвитку, клінічні прояви, лікування\nй профілактика. Київ: Медкнига: 255].\n4. Korenman IN. (1975). Fotometricheskiy analiz. Metodyi opredeleniya\norganicheskim soedineniem. Moskva: Himiya:80 [Коренман ИН.\n(1975). Фотометрический анализ. Методы определения органичеб\nским соединением. Москва: Химия: 80].\n5. Kucherenko AG, Matkeritov DA, Markov HM. (2002). Oksid azota\npri hronicheskom glomerulonefrite u detey. Pediatriya. 2: 17—20 [Кучеб\nренко АГ , Маткеритов ДА, Марков ХМ. (2002). Оксид азота при хроб\nническом гломерулонефрите у детей. Педиатрия. 2: 17—20].\n6. Lang TA. (2011). Kak opisyivat statistiku v meditsine. Annotirovannoe\nrukovodstvo dlya avtorov, redaktorov i retsenzentov. Moskva: Prakб\nticheskaya meditsina: 480 [Ланг ТА. (2011). Как описывать статистиб\nку в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редактоб\nров и рецензентов. Москва: Практическая медицина:  480].\n7. Martyinov AI, Gudilin VA, Drokina OV , Kalinina IYu, Nechaeva GI, Tsikunoб\nva YuS. (2015). Disfunktsiya endoteliya u patsientov s displaziyami soeб\ndinitelnoy tkani. Lechaschiy vrach. 2: 18 [Мартынов АИ, Гудилин ВА,\nReferenсes/Література\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 49\nДрокина ОВ, Калинина ИЮ, Нечаева ГИ, Цикунова ЮС. (2015).\nДисфункция эндотелия у пациентов с дисплазиями соединительб\nной ткани. Лечащий врач. 2: 18].\n8. Oshlianska OA, Hyndych YuIu, Kryzhanovska VV , Olepir OV , Chaikovskyi IA,\nDehtiaruk VI. (2018). Otsiniuvannia stanu sertsevoбsudynnoi\nsystemy v ditei z dysplaziieiu spoluchnoi tkanyny za dopomohoiu innoб\nvatsiinoho informatsiinoбvymiriuvalnoho kompleksu. Kardiologiya:\not nauki k praktike. 5—6 (34): 28—49 [Ошлянська ОА, Гиндич ЮЮ,\nКрижановська ВВ, Олепір ОВ, Чайковський ІА, Дегтярук ВІ.\n(2018). Оцінювання стану серцевобсудинної системи в дітей\nз дисплазією сполучної тканини за допомогою інноваційного інфорб\nмаційнобвимірювального комплексу. Кардиология: от науки\nк практике. 5—6 (34): 28—49].\n9. Strelkov NS, Kildiyarova RR, Mingazova DF , Lapteva RF . (2009). Soediб\nnitelnaya tkan u detey v norme i pri patologii. Kuban. nauch. med. vestn.\n(6): 74—75 [Стрелков НС, Кильдиярова РР , Мингазова ДФ, Лаптева\nРФ. (2009). Соединительная ткань у детей в норме и при патологии.\nКубан. науч. мед. вестн. (6): 74—75].\n10. Chaykovskiy IA. (2013). Analiz elektrokardiogrammyi v odnom, shesti\ni dvenadtsati otvedeniyah s tochki zreniyainformatsionnoy tsennosti:\nelektrokardiograficheskiy kaskad. Klin. informatika i telemeditsina.\n9 (10): 20—31 [Чайковский ИА. (2013). Анализ электрокардиограмб\nмы в одном, шести и двенадцати отведениях с точки зренияинфорб\nмационной ценности: электрокардиографический каскад. Клин.\nинформатика и телемедицина. 9 (10): 20—31].\n11. Chemodanov VV , Krasnova EE. (2009). Osobennosti techeniya zaboleб\nvaniy u detey s displaziey soedinitelnoy tkani. Ivanovo: IvGMA Roszdraб\nva. 140 [Чемоданов ВВ, Краснова ЕЕ. (2009). Особенности течения\nзаболеваний у детей с дисплазией соединительной ткани. Иваноб\nво: ИвГМА Росздрава. 140].\n12. Iudici M, Irace R, Riccardi A, Cuomo G, Vettori S, Valentini G. (2017,\nFeb 2). Longitudinal analysis of quality of life in patients with undifferenб\ntiated connective tissue diseases. Patient Relat Outcome Meas.\n8: 7—13. doi: 10.2147/PROM.S117767.\n13. Tomczyk M, Nowak W, Ja?wa A. (2013). Endothelium in physiology\nand pathogenesis of diseases. Postepy Biochem. 59 (4): 357—364. \n14. Frueh J, Maimari N, Homma T , Bovens SM, Pedrigi RM, Towhidi L,\net al. (2013, Jul 15). Systems biology of the functional and dysfunctioб\nnal endothelium. Cardiovasc Res. 99 (2): 334—341. doi:\n10.1093/cvr/cvt108.\n15. Tomczyk M, Nowak W, Jazwa A. (2013). Endothelium in physiology\nand pathogenesis of diseases. Postepy Biochem. 59 (4): 357—364.\n16. Quintana DS, Guastella AJ, Outhred T et al. (2012). Heart rate variabiliб\nty is associated with emotion recognition: direct evidence for a relaб\ntionship between the autonomic nervous system and social cognition.\nInt. J. Psychophysiol. 86 (2): 168—172.\n17. Holick MF . (2007). Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 357: 266—281.\n18. Higashi Y , Maruhashi T , Noma K, Kihara Y . (2014, May). Oxidative\nstress and endothelial dysfunction: clinical evidence and\ntherapeutic implications. Trends Cardiovasc Med. 24 (4): 165—169.\ndoi: 10.1016/j.tcm.2013.12.001.\n19. Gunnarsson R, Hetlevik SO, Lilleby V , Molberg ?. (2016, Feb).\nMixed connective tissue disease. Best Pract Res Clin Rheumatol.\n30 (1): 95—111. doi: 10.1016/j.berh.2016.03.002.\n20. O'Sullivan M, Bruce IN, Symmons DP . (2016, Feb). Cardiovascular\nrisk and its modification in patients with connective tissue\ndiseases. Best Pract Res Clin Rheumatol. 30 (1): 81—94.\ndoi: 10.1016/j.berh.2016.03.003\n21. Pepmueller PH. (2016, MarбApr). Undifferentiated connective tissue\ndisease, mixed connective tissue disease, and overlap syndromes\nin rheumatology. Mo Med. 113 (2): 136—140.\n22. Weiner SM. (2018, Jan). Renal involvement in connective tissue\ndiseases. Dutsch Med Wochenschr . 143 (2): 89—100.\ndoi: 10.1055/sб0043б106563.\nОшлянська Олена Анатоліївна — д.мед.н., доц. каф. педіатрії №1 НМАПО імені П.Л. Шупика, гол.н.с. відділення захворювань сполучної тканини у дітей ДУ «ІПАГ імені акад. О.М.\nЛук'янової НАМН України». Адреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8; тел. (044) 483б62б20.\nОстапенко Ю.Ю. — ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України». Адреса: м. Київ, вул. Ю. Іллєнка, 53; тел. (044) 483б72б4 0.\nЧайковський І.А. — Інститут кібернетики імені В.М. Г лушкова НАН України. Адреса: м. Київ, просп. Акад. Г лушкова, 40; тел. (044) 526б20б08.\nСтаття надійшла до редакції 03.08.2019 р.; прийнята до друку 17.12.2019 р.\nВідомості про авторів:\nПередплату (з кур'єрською доставкою) можна оформити на сайті підписного агентства «АСщМедиа»\nweb: www .smartpress.com.ua/ або за тел. 044щ353щ88щ16, 044щ500щ05щ06 — відділ продажів. Передплатний\nіндекс «Український журнал Перинатологія і Педіатрія» — 22811\nУВАГА!\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201950\nОцінка впливу різних терапевтичних підходів\nна характер змін уробіому в дітей із рекурентним\nперебігом інфекції сечової системи\n1Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна\n2ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», м. Київ\n3Київська міська дитяча клінічна лікарня № 1, Україна\nУДК 616.6щ022.7щ053.2щ039.35щ085.281:615.33.015.8щ035щ036.8\nТ.В. Буднік 1 , Л.В. Квашніна 2, Є.М. Мордовець 3 , Н.О. Тихоненко 3 ,\nТ.О. Г ороховська 3 , О.О. Маркотенко 3 , Т.М. Виноградова 3\nМета — вивчити функціональну динаміку уробіому в дітей із рекурентною інфекцією сечової системи (ІСС) на тлі традиційної й альтернативної терапії\nу групах порівняння.\nПацієнти та методи. Проведено проспективне відкрите рандомізоване, паралельно з дизайном незалежних груп, клінічне дослідження в період\n2018–2019 рр. У дослідженні взяла участь 21 дівчинка віком від 7 до 18 років із рекурентним перебігом ІСС (3–5 епізодів принаймні за останній рік)\nв активну фазу захворювання. Учасниць дослідження поділили на 3 групи (по 7 пацієнток у кожній): у 1Пй групі застосовували в якості базисної терапії\nза емпіричним призначенням комбінацію антибіотика (цефалоспорин ІІІ генерації) і офіційної полівалентної урологічної вакцини; у 2Пй групі —\nантибактеріальний засіб (такий самий цефалоспорин ІІІ генерації, як і в 1Пй групі); у 3Пй групі (пацієнти без лихоманки) — лише урологічну вакцину. \nСеред методів дослідження — загальноклінічні, лабораторні, фізичні, інструментальні, аналітикоПстатистичні. \nМатематичну обробку отриманих даних проводили за допомогою програми STATISTICA 13 (StatSoft Inc) і електронних таблиць MS Excel. Крім оцінки\nстандартних опцій описової статистики — оцінки медіани, середнього квадратичного відхилення (Ме±SD), вирішували інші статистичні завдання для\nнепараметричних величин — оцінка ймовірності події методом відношення шансів (ВШ) із 95% довірчим інтервалом (ДІ), сили взаємозв'язку між\nпараметрами за критерієм кореляції Пірсона χ\n2 . Для усіх видів аналізу статистично значущими вважали відмінності при р<0,05 за tПкритерієм Вілкоксона.\nРезультати.Встановлено ефективність застосування вакцинотерапії без антибактеріальної терапії в пацієнта із рекурентною ІСС, який не має ознак\nсистемної запальної реакції. Виявлено можливість відновлення антибактеріальної чутливості резистентних штамів патогенів у разі застосування\nполікомпонентної урологічної вакцини циклами від 6 міс. Стандартна вакцинація препаратом Урівак — 3 цикли протягом 3 міс. у режимі чергування\n10Пденного застосування з 20Пденною перервою. За клінічної потреби і відновлення антибактеріальної чутливості мікроорганізмів курс терапії можна\nподовжити до 6–12 міс.\nВисновки. Показано, що подальше прикладне вивчення альтернативного засобу вакцинотерапії дасть змогу персоніфікувати і скоротити призначення\nантибіотиків пацієнтам із ІСС, а також встановити механізми відновлення антибактеріальної чутливості мікроорганізмів.\nДослідження виконані відповідно до принципів Гельсінської Декларації. Протокол дослідження ухвалений Локальним етичним комітетом зазначених\nу роботі установ. На проведення досліджень отримано поінформовану згоду батьків дітей.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.\nКлючові слова: інфекція сечової системи, діти, уробіом, антибактеріальна резистентність, полікомпонентна вакцина.\nAssessment of the impact of different therapeutic approaches on the urobiome changes\nin children with recurrent urinary tract infection\nT.V. Budnik1, L.V. Kvashnina2, E.M. Mordovets3, N.O. Tikhonenko3, T.O. Gorokhovska3, O.O. Markotenko3, T.M. Vinogradova3\n1Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Academy, Kyiv, Ukraine\n2 SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named of academician O.M. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», Kyiv\n3Kyiv City Children's Clinical Hospital № 1, Ukraine\nThe aim is to investigate functional dynamics of urobiome in children with recurrent urinary tract infection (UTI) against the background of traditional and alterП\nnative therapy in comparison groups.\nPatients and methods. A prospective, open, randomized, parallel to the design of independent groups, clinical trial was conducted during 2018–2019. T he trial\ninvolved 21 girls aged 7 to 18 years old with recurrent course of UTI (at least 3–5 episodes in the last year) in the active ph ase of the disease. The trial particП\nipants were divided into 3 groups (7 patients each): in the 1st group, a combination of antibiotic (cephalosporin III generation) and official multivalent urologП\nical vaccine were used as basic empirical therapy; in the 2nd group — antibacterial agent (the same cephalosporin III generatio n as in the 1st group); in the 3\nrd\ngroup (patients without fever) — only urological vaccine. \nThe research methods include general clinical, laboratory, physical, instrumental, analytical and statistical. Statistical proc essing of the obtained data was perП\nformed using the STATISTICA 13 program (StatSoftInc) and MSExcel. In addition to evaluating the standard options of descriptive statistics — estimating mediП\nan, mean square deviation (Ме±SD), we also solved other statistical problems for nonparametric variables: assessment of the probability of an event using the\nodds ratio (OR) method with a 95% confidence interval (CI), the strength of the correlation between the parameters according to  the Pearson correlation\ncriterion χ2 . For all types of analysis, the differences were considered statistically significant at p <0.05 according to the Wilcoxon tПt est.\nResults. The efficacy of vaccine therapy without antibacterial therapy in patients with recurrent UTI who have no signs of a systemic in flammatory response\nhas been established. The possibility of restoring the antibacterial sensitivity of resistant pathogen strains in case of multi component urological vaccine use\nin cycles of 6 months or more has been found. Standard vaccination with Urivac: 3 cycles for 3 months in a regimen of alternati ng 10Пday use with a 20Пday\nbreak. In case of medical necessity and restoration of the antibacterial sensitivity of pathogens, the course of therapy can be  extended up to 6–12 months. \nConclusions. It has been shown that further applied research of alternative vaccine treatment agent will allow individualizing and reducing antibiotics use\nfor patients with UTIs, as well as establishing mechanisms of restoring antibacterial sensitivity of microorganisms.\nKey words: urinary tract infection, children, urobiome, antibacterial resistance, multicomponent vaccine.\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 2019. 3(79): 50я57; doi 10.15574/PP.2019.79.50\nFor citation: Budnik TV, Kvashnina LV, Mordovets EM, Tikhonenko NO et al. (2019). Assessment of the impact of different therapeutic approache s\non the urobiome changes in children with recurrent urinary tract infection. Ukrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 4 (80): 50я57.\ndoi 10.15574/PP.2019.80.50\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 51\nВступ\nП\nодолання антибактеріальної резищ\nстентності (АБР), утримання темпів її\nзростання, а також можливість відновлення\nчутливості патогенів до антибіотиків є надващ\nжливими питаннями сьогодення. Особливої\nактуальності вони набувають за поширеності\nв сучасному суспільстві мікробнощзапального\nзахворювання — інфекції сечової системи (ІСС).\nЦя нозологія потребує адекватного клінічнощ\nго рішення з приводу доцільності призначення й\nправильності етіотропного вибору антибіотика.\nВпровадження в ІІ половині ХХ ст. у широку\nклінічну практику антибіотикотерапії (АБТ) ще\nне остаточно вирішило проблему ефективної\nтерапії ІСС у дорослих і дітей [3, 4, 15]. Навпаки,\nзавдяки потужному розвитку індустрії виробщ\nництва і необмеженому застосуванню антибіотищ\nків, на початку XXI ст. в усьому світі зросла\nрецидивна інфекційна урологічна патологія\nна тлі високих темпів селекції резистентних\nдо терапії штамів мікроорганізмів [1–3, 8–10].\nБільшість рецидивів ІСС виникає унасліщ\nдок реінфікування, хоча в багатьох випадках\nпроцес обумовлений персистенцією мікроорщ\nганізмів на уротелії (формування внутрішньощ\nклітинних бактеріальних спільнот) або наявщ\nністю осередків інфекції, таких як каменів,\nсторонніх тіл, дивертикул уретри, інших анощ\nмалій розвитку сечової системи [4, 17, 22].\nОстаннім часом багато уваги приділяють біощ\nплівковим утворенням (змішані спільноти\nмікроорганізмів) у підтриманні персистенції\nінфекції, існують дані про сприятливі умови\nв біоплівкових нішах для передавання між\nбактеріями генетичної інформації, яка кодує\nрезистентність [18, 20]. \nЯк правило, інфекційне захворювання верхщ\nніх і нижніх сечових шляхів у дітей має висхідщ\nний тип інфікування внаслідок локального\nпоширення фекальної флори з періанальної\nдо сечостатевої ділянки, звідки патогенні оргащ\nнізми поширюються висхідним шляхом через\nсечовипускальний канал [5, 7]. При цьому\nмайже у 85% випадків ІСС збудником є EscheВ\nrichia coli, у 10–15% — Staphylococcus saprophytiВ\ncus, і лише незначна частка припадає на EnteroВ\nbacteriaceae, Proteus і Klebsiella spp. [5, 7].\nАле за минулі 100 років так і не дійшли єдищ\nного висновку про патогенез рекурентної ІСС\nу дітей без вроджених вад розвитку органів\nсечової системи (ОСС). Хоча висхідний шлях\nОценка влияния разных терапевтических подходов на характер изменений уробиома у детей\nс рекурентным течением инфекции мочевой системы\nТ.В. Будник 1, Л.В. Квашнина 2, Е.М. Мордовец 3, Н.О. Тихоненко 3, Т.О. Гороховская 3, О.О. Маркотенко 3, Т.М. Виноградова 3\n1Национальная медицинская академия имени П.Л. Шупика, г Киев, Украина\n2 ГУ «Институт педиатрии акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», г. Киев\n3Киевская городская детская клиническая больница № 1, Украина\nЦель — изучить функциональную динамику уробиома у детей с рекуррентной инфекцией мочевой системы (ИСС) на фоне традиционной\nи альтернативной терапии в группах сравнения.\nПациенты и методы. Проведено проспективное открытое рандомизированное, параллельно с дизайном независимых групп, клиническое\nисследование в период 2018–2019 гг. В исследовании приняла участие 21 девочка в возрасте от 7 до 18 лет с рекуррентным течением  ИСС\n(3–5 эпизодов, по крайней мере, за последний год) в активную фазу заболевания. Участниц исследования разделили на 3 группы (по 7 пациенток в\nкаждой): в 1Пй группе применяли в качестве базисной терапии по эмпирическому назначению комбинацию антибиотика (цефалоспорин ІІІ генерации)\nи официальной поливалентной урологической вакцины; во 2Пй группе — антибактериальный препарат (такой же цефалоспорин ІІІ поколения, как\nи в 1Пй группе); в 3Пй группе (пациенты без лихорадки) — лишь урологическую вакцину. \nСреди методов исследования — общеклинические, лабораторные, физические, инструментальные, аналитикоПстатистические. \nМатематическую обработку полученных данных проводили с помощью программы STATISTICA 13 (StatSoft Inc) и электронных таблиц MS Excel. Кроме\nоценки стандартных опций описательной статистики — оценки медианы, среднего квадратичного отклонения (Ме±SD), решали другие\nстатистические задачи для непараметрических величин — оценка вероятности события методом отношения шансов (ОШ) с 95% доверитель ным\nинтервалом (ДИ), силы взаимосвязи между параметрами по критерию корреляции Пирсона χ\n2 . Для всех видов анализа статистически значимыми\nсчитали различия при р<0,05 по tПкритерию Уилкоксона.\nРезультаты. Установлена эффективность применения вакцинотерапии без антибактериальной терапии у пациента с рекуррентной ИСС, который не\nимеет признаков системной воспалительной реакции. Выявлена возможность восстановления антибактериальной чувствительности резистентных\nштаммов патогенов в случае применения поликомпонентной урологической вакцины циклами от 6 мес. Стандартная вакцинация препаратом Уривак —\n3 цикла в течение 3 мес. в режиме чередования 10Пдневного применения с 20Пдневным перерывом. При клинической необходимости\nи для восстановления антибактериальной чувствительности микроорганизмов курс терапии можно продлить до 6–12 мес.\nВыводы. Показано, что дальнейшее прикладное изучение альтернативного препарата вакцинотерапии позволит персонифицировать и сократить\nназначение антибиотиков пациентам с ИСС, а также установить механизмы восстановления антибактериальной чувствительности микроорганизмов.\nИсследования выполнены в соответствии с принципами Хельсинского Декларации. Протокол исследования утвержден Локальным этическим\nкомитетом указанных в работе учреждений. На проведение исследований получено информированное согласие родителей детей.\nАвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.\nКлючевые слова: инфекция мочевой системы, дети, уробиом, антибактериальная резистентность, поликомпонентная вакцина.\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201952\nпотрапляння збудників є домінуючим, певної\nуваги заслуговує лімфогенний шлях, пов'язащ\nний із загальною системою лімфообігу між\nОСС і кишечником [20, 21]. У нормі лімфа\nвідтікає від нирок і сечовивідних шляхів\nдо кишечника, тому поширення бактерій\nз порожнини кишечника до ОСС лімфатичнищ\nми судинами не можливе; крім того, сама слищ\nзова кишечника є бар'єром для проникнення\nмікроорганізмів у кров і лімфу. Однак в умовах\nпорушення бар'єрних властивостей слизової\nоболонки кишки і лімфостазу ймовірність інфіщ\nкування ОСС флорою кишечника значно зросщ\nтає. Така ситуація виникає при тривалій диспещ\nпсії (діарея, хронічні запори), колітах, інфекщ\nційних захворюваннях кишечника, порущ\nшеннях його моторики і, звичайно, дисбіозі.\nУ випадку лімфогенного шляху інфікування\nв сечі ідентифікують представників кишкової\nмікрофлори [12, 17].\nВ останні десятиліття набули популярності\nнаукові публікації щодо ІСС та її рекурентного\nперебігу, представлені концепцією втрати\nпротекторної ролі не лише «здорового» мікрощ\nбіому кишечника, але й дисбалансу уробіому.\nТрадиційно вважали, що сечовивідні шляхи\nі сеча є стерильними. Проте останні дані свідщ\nчать про наявність мікробіому сечовивідних\nшляхів у здорових людей, який відіграє важлищ\nву роль у підтримці загального здоров'я сечі\n[12, 16, 20]. Подібно кишковому мікробіому,\nуробіом відіграє захисну роль, запобігаючи\nколонізації патогенів, але, своєю чергою, за певщ\nних умов спричиняє ІСС [15, 16].\nРаніше знання про мікробіом обмежувалися\nчерез неспроможність традиційних методів\nкультивувати та ідентифікувати конкретні ізощ\nляти. Усе змінилося з появою метагеномного\nсеквенування, яке дало змогу ідентифікувати\nвиди бактерій на основі ампліфікації і секвенущ\nвання характерних областей гена 16S рРНК\n[20]. Цей новий аналітичний інструмент не\nтільки поглибив знання про роль кишкового\nмікробіому в підтримці загального здоров'я,\nале й дав змогу ідентифікувати мікробіоми в\nорганах і тканинах, які раніше вважалися стещ\nрильними (нирки, сечовий міхур, простата,\nуретра). Оскільки метагеномне дослідження\nсечовивідних шляхів все ще в «зародковому»\nстані, отримані дані дійсно показують зв'язок\nміж зміненим складом мікробіому сечі і розлащ\nдами з боку урологічного тракту [18, 22]. \nТак, кілька команд науковців досліджували\nмікробіоту жіночого сечового міхура. За їхніми\nданими, у жінки уробіом має низьку біомасу\nпорівняно з вагінальним, і в ньому переважащ\nють види кількох родів, найчастіше LactobacilВ\nlus, Gardnerella і Streptococcus [11]. Fok et al.\nповідомили про результати секвенування 16S\nу 126 дорослих жінок, у яких проаналізували\nпроби сечі (забір катетером), а також вагінальщ\nні і промежинні мазки — Lactobacillus був\nнайбільш поширеним родом у сечі сечового\nміхура (30%) і в піхві (26%) [20].\nВ іншому дослідженні ТомасщВайт та ін. опищ\nсали різноманітність бактерій, виділених із сечощ\nвого міхура жінок із гіперактивним сечовим\nміхуром шляхом секвенування 149 геномів\nіз 79 різних видів бактерій. Потім вони порівнящ\nли домени білка, які кодуються в 64 геномах\nсечового міхура в жінок без гіперактивного сечощ\nвого міхура, із кодованими доменами 92 вагіщ\nнальних і 152 шлунковощкишкових штамів, кульщ\nтивованих від безсимптомних жінок [19]. Цей\nаналіз виявив частковий збіг функцій у межах\nсечового міхура і піхви, але мав чітку відмінність\nвід шлунковощкишкової мікробіоти. Дослідженщ\nня показало, що бактерії сечового міхура і кишечщ\nника різняться між собою — навіть ізоляти однощ\nго і того ж виду істотно різняться; меншою мірою\nце стосується вагінальних бактерій. За висновкащ\nми, переважання лактобацил не відрізняється\nу дорослих жінок із нетриманням сечі і у жінок\nбез нетримання, але деякі представники роду\nLactobacillusпов'язані із симптомами порушення\nсечовипускання. Показано ризик ІСС із виснащ\nженням Lactobacillus inersі збагаченням різномащ\nнітної суміші уропатогенів.\nТаким чином, людський організм являє\nсобою одну величезну екосистему, яка функціощ\nнує в динамічному балансі. Крім того, припускащ\nють, що корисні функції мікробіоти є не тільки\nрезультатом конкуренції між видами мікрооргащ\nнізмів або побічними продуктами їх метаболізщ\nму, але й обумовлені прямою взаємодією між\nмікроорганізмами і клітинамищгосподарями [17,\n19, 20, 21]. Отже, ці взаємодії модулюють функщ\nції клітинщгосподарів. Це припущення є відправщ\nною точкою для великих досліджень мікробіоти.\nТим не менш, це було б неможливо, якби не розщ\nробка нових аналітичних методів.\nЗ огляду на вищезазначене перспективним\nнапрямом є вивчення якісного, кількісного та\nфункціонального стану уробіому в розумінні\nпатогенезу ініціації та підтримання інфекційщ\nнощзапального процесу в урологічному тракті,\nа також в оцінці ефективності терапевтичних\nзаходів та прогнозі захворювання.\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 53\nМета дослідження — вивчити функціональщ\nну динаміку уробіому в дітей із рекурентною\nІСС на тлі традиційної й альтернативної теращ\nпії у групах порівняння.\nМатеріали та методи дослідження\nПроведено проспективне відкрите рандомізощ\nване, паралельно з дизайном незалежних груп,\nклінічне дослідження в період 2018–2019 рр. \nОб’єкт дослідження — рекурентна ІСС\nу дітей. Предмет дослідження — комплексне\nвивчення стану уробіому, сечового осаду, кліщ\nнічних показників стану пацієнта і характеру\nїх змін на тлі терапії.\nУ дослідженні взяла участь 21 дівчинка віком\nвід 7 до 18 років із рекурентним перебігом ІСС\n(3–5 епізодів принаймні за останній рік) в активщ\nну фазу захворювання. Учасниць дослідження\nподілили на 3 групи (по 7 пацієн ток у кожній): у\n1щй групі застосовували в якості базисної терапії\nза емпіричним призначенням комбінацію антищ\nбактеріального препарату (цефалоспорин ІІІ\nгенерації) і офіційної полівалентної урологічної\nвакцини; у 2щй групі — антибактеріальний засіб\n(такий самий цефа лоспорин ІІІ генерації,\nяк і в 1щй групі); у 3щй групі (пацієнти без лихощ\nманки) — лише урологічну вакцину (табл. 1).\nСеред застосованих методів дослідження:\nзагальноклінічний — для оцінки стану пацієнщ\nта; лабораторні методи: клінічний (аналіз крові,\nсечі загальний, за Нечипоренком, Земницьким\nта ін., за необхідності), біохімічний (ниркові\nпроби з визначенням швидкості клубочкової\nфільтрації, протеїнограма, Сщреактивний білок,\nпоказники транспорту солей, скринінговий\nуринарний дипстик — тест); фізичний (масщ\nспектрометрія, за новітньою технологією\nMALDIщTOF (матриксщасоційована лазерна\nдесорбціящіонізація з визначенням часу прольощ\nту) для ідентифікації мікроорганізмів та визнащ\nчення мінімальної інгібуючої концентрації\n(МІК) 90 (європейський стандарт визначення\nчутливості мікроорганізмів EUCAST, 2018);\nінструментальний (ультразвукова діагностика\nнирок і сечового міхура, цистоуретрографія,\nекскреторна урографія); аналітикощстатистичний.\nМатематичну обробку отриманих даних\nпроводили за допомогою програми  STATISTICA\n13 (StatSoft Inc) і електронних таблиць\nMS Excel. Крім оцінки стандартних опцій описощ\nвої статистики — оцінки медіани, середнього кващ\nдратичного відхилення (Ме±SD), вирішували\nінші статистичні завдання для непараметричних\nвеличин — оцінка ймовірності події методом відщ\nношення шансів (ВШ) із 95% довірчим інтерващ\nлом (ДІ), сили взаємозв'язку між параметрами за\nкритерієм кореляції Пірсона χ\n2. Для усіх видів\nаналізу статистично значущими вважали відмінщ\nності при р<0,05 за tщкритерієм Вілкоксона.\nДіагностика бактеріальних збудників . На сьощ\nгодні в умовах високої мутагенності мікрооргащ\nнізмів дискодифузійний метод визначення чутщ\nливості патогенів є низько діагностичним через\nневизначені критерії оцінки отриманих резульщ\nтатів. За рекомендаціями міжнародних організащ\nцій EUCAST (Європейський комітет із визнащ\nчення чутливості до антибіотиків), CLSI (Міжщ\nнародний інститут із клінічних лабораторних\nстандартів), пріоритет в ідентифікації збудників\nта оцінці їх чутливості надають більш точним\nметодам діагностики, таким як масщспектромещ\nтрія (MALDIщTOF) й автоматичне визначення\nчутливості з оцінкою МІК 90 [13]. МІК 90 —\nце найменша концентрація антибіотика, яка\nпригнічує ріст 90% досліджуваних штамів.\nТехнологія MALDI базується на роботі\nлазера, що пронизує біологічний субстрат\n(у цьому разі — культуру збудників), піднімающ\nчи у вакуум специфічні білки і надаючи їм певщ\nного заряду. Детектором є масщспектрометр\nTOF , який аналізує спектр білків, порівнює їх із\nбазою даних мікроорганізмів (що налічує\nблизько 7000 штамів) і видає точний результат.\nПрилад дає змогу ідентифікувати майже всі\nвідомі на сьогодні мікроорганізми, а його діагщ\nностичну точність прирівнюють до методу секщ\nвенування генів, тобто вірогідність точної іденщ\nтифікації становить 99% [13, 20]. Актуальною\nє швидкість процесу діагностики, у цьому\nвипадку термін виконання становить одну добу. \nАвтоматичне визначення чутливості до\nантибіотиків із визначенням  МІК проводили\nметодом серійних розведень, який сьогодні\nвважають «золотим» стандартом. Оцінку\nрезультату виконували на аналізаторі Vitek 2\nCompact з інтегрованою системою Advanced\nExpert System. У системі використовували\nспеціальні картки, які містять розведення\nантибіотиків для визначення чутливості.\nКартки виробляються у промислових умовах\nі проходять багаторівневий контроль якості,\nтому застосування Vitek 2 Compact мінімізує\nТаблиця 1\nРозподіл контингенту досліджуваних\nпо групах за напрямом терапії \n1-ша група, n=7 2-га група, n=7 3-тя група, n=7\nАБТ + ВТ АБТ ВТ\nПримітка: АБТ — антибактеріальна терапія, ВТ — вакцинотерапія.\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201954\nвплив людського фактора на результат і\nвиключає помилки [13]. \nКожний зразок висівали одночасно на\n4–6 поживних середовища, що давало змогу\nвиявляти максимальну кількість мікроорганізщ\nмів у найкоротші терміни. Живильні середощ\nвища й апаратне обладнання виготовлені світощ\nвим лідером у галузі мікробіології — bioMerieux\n(Франція).\nОтриманий лабораторний результат вклющ\nчав цифрове значення МІК антибіотиків різних\nкласів для конкретного штаму збудника\nі дозволяв обрати оптимальний препарат для\nлікування — із найменшим МІК. Тобто для\nкожної людини визначали МІК певного антищ\nбіотика, яка допомагала подолати хворобу\nза мінімальних ризиків для організму й поперещ\nдити резистентність. Кількість проведених дослідщ\nжень із використанням методів MALDIщTOF\nі МІК 90 наведено в таблиці 2.\nВакцинотерапія як альтернатива антибакВ\nтеріальній терапії . У якості урологічної вакцищ\nни використовували оригінальний полікомщ\nпонентний засіб Урівак (Bioveta, Чехія),\nдо складу якого входять ліофілізовані штами\nтипових уропатогенів: Escherichia coli (CCM\n7593), Enterococcus faecalis(CCM 7591), KlebsielВ\nla pneumonia (CCM 7589), Proteus mirabilis\n(CCМ 7592), Pseudomonas aeruginosa(CCM 7590),\nPropionibacterium acnes(CCM 7083). Унікальний\nсклад продукту запатентований у 80 країнах\nсвіту відповідно до Будапештської системи депощ\nнування мікроорганізмів (Catalog of Cultures\nof Microorganisms). Препарат за інструкцією\nпризначають дітям від 7 років внутрішньо по\n1 капсулі вранці натщесерце за умови запивання\nдостатньою кількістю води. Стандартна вакцинащ\nція передбачає 3 цикли протягом 3 міс. у режимі\nчергування 10щденного застосування з 20щденщ\nною перервою. За клінічною потребою триващ\nлість курсу терапії можна подовжити до\n6–12 міс. Протипоказання до застосування — індищ\nвідуальна підвищена чутливість до препарату.\nДослідження виконані відповідно до принципів\nГельсінської Декларації. Протокол дослідження\nухвалений Локальним етичним комітетом зазнащ\nчених у роботі установ. На проведення досліджень\nотримано поінформовану згоду батьків дітей.\nРезультати дослідження та їх обговорення\nУ дослідженні взяли участь дівчатка з\nускладненим, рекурентним перебігом ІСС.\nДіагнози визначали як хронічний цистит або\nхронічний пієлонефрит у стадії загострення\n1–2щго ступеня активності. Серед контингенту\nспостереження не було пацієнтів з ознаками\nсистемної запальної реакції (СЗР). Рандомізащ\nцію хворих проводили за віком і клінікощлабощ\nраторними параметрами за допомогою таблиці\nвипадкових чисел (табл. 3).\nСлід зазначити, що позитивну клінічну\nі лабораторну динаміку виявили в усіх групах\nспостереження із клінічним одужанням наприщ\nкінці 2щго тижня терапії, але в розрізі цього\nдослідження ми також визначили реакцію\nмікробних агентів сечі на терапію в різних грущ\nпах спостереження.\nЗа результатами бактеріологічного досліщ\nдження серед зазначеного контингенту дослідщ\nжуваних, штами Escherichia coli виявили\nу 76,2% (16/21) випадків, Klebsiella pneumonia—\nу 14,3% (3/21), Enterococcus faecalis —\nу 9,5% (2/21). У 19% (4/21) випадків виявили\nмікстщуропатогенів із кишковою паличкою,\nсеред яких були у т.ч. Staphylococcus epidermidis,\nMorganella morganii, Citrobacter freundii, EnteroВ\nТаблиця 2\nКількість проведених досліджень\nіз використанням MALDI-TOF і МІК 90\nНа по-\nчатку\nтерапії\nЧерез\n1 місяць\nтерапії\nЧерез\n3 місяці\nтерапії\nЧерез\n6 місяців\nтерапії\nЧерез\n9 місяців\nтерапії\nЧерез\n12 місяців\nтерапії\n21 21 9 5 3 1\nЗагалом: 60\nТаблиця 3\nКлінічна характеристика хворих у групах спостереження на початку терапії\nСимптоми\nзахворювання\n1-ша група,\nn=7 % (абс.)\n2-га група,\nn=7 % (абс.)\n3-тя група,\nn=7 % (абс.)\nДизурія 71,4 (5) 57,1 (4) 57,1 (4)\nУргентність сечовипускання 28,6 (2) 42,8 (3) 42,8 (3)\nБіль у животі або попереку 42,8 (3) 28,6 (2) 28,6 (2)\nТемпературна реакція 57,1 (4) 42,8 (3) 0 (0)\nПозитивний нітритний тест 57,1 (4) 42,8 (3) 42,8 (3)\nЛейкоцитурія 71,4 (5) 85,7 (6) 71,4 (5)\nБактеріурія 71,4 (5) 85,7 (6) 85,7 (6)\nПримітка: p>0,05 — вірогідність розбіжності показників за tщкритерієм Вілкоксона.\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 55\nbacter cloacae (рис. 1). Загальна кількість резищ\nстентних штамів уропатогенів серед обстежещ\nних становила 33,3% (7/21) пацієнтів.\nТенденції змін видового складу і функціощ\nнального стану уробіому у групах спостереженщ\nня протягом курсів терапії наведено на рис. 2–4.\nТак, у 1щй групі на тлі лікування (стандартний\nкурс АБТ +1 цикл вакцинації протягом\n10 діб) не виявили санації сечі (рис. 2).\nПри цьому в 42,8% (3) виявили вихідну флору\n(Escherichia coli в таких же або менших титрах),\nв 57,2% (4/7) змінилася мікробна флора на інший\nпатоген, наприклад, замість Escherichia coliтипуващ\nли Enterococcus faecalisабо Staphylococcus epidermiВ\ndis. У 3 дітей цієї групи виявили резистентні штами\nкишкової палички, резистентність зберігалася\nі через місяць після терапії. Надалі ці діти застосощ\nвували вакцинний засіб Урівак під контролем\nстану уробіому за показниками МІК 90 (табл. 4).\nУ 2щй групі у 57% (4/7) хворих на тлі АБТ\nвиявили санацію сечі, у 43% (3/7) пацієнтів —\nзбереження патогенної флори в сечі, але вже\nз резистентністю до вживаного антибіотика\nі навіть представників інших класів βщлактамів\n(рис. 3). Причому в 1 пацієнта типували резищ\nстентні штами до АБТ, а у 2 пацієнтів — після\nкурсу АБТ. Отже, ВШ імовірності АБР унасліщ\nдок АБТ становило 4,5±1,32 при 95% ДІ [0,34;\n60,1], що засвідчило високий ризик її розвитку.\nУ 14,3% (1/7) випадків умовнощпатогенну\nфлору ( Escherichia coli) замістив більш агресивщ\nний агент ( Klebsiella pneumonia). У ході подальщ\nшого клінічного спостереження за цією групою\nвиявили повторні епізоди ІСС у 42,8% (3/7)\nвипадків у найближчі 3 міс. Уже після цього\nфакту пацієнтам призначили вакцинотерапію.\nУ 3щй групі хворих, які не мали лихоманки\nв період загострення ІСС і отримували тільки\nвакцину, виявили персистування патогенів\n(рис. 4).\nАле у 100% пацієнтів відбулися зміни у\nвидовому складі мікробів (замість агресивних\nпредставників і змішаної флори з'являлися\nумовнощпатогенні збудники) після 3 циклів\nвакцинації, і найважливіше, що відновилася\nчутливість раніше резистентних штамів бактещ\nрій до представників βщлактамів антибактещ\nріального ряду вже після 6 і 9 циклів лікування\nвакциною (табл. 4).\nУ 3щй групі у 14% (1/7) пацієнтів відмітили\nзагострення ІСС із температурною реакцією\nта іншими ознаками запалення на 3щму циклі лікущ\nвання, яке потребувало призначення стандартного\nкурсу АБТ і більш тривалого режиму вакцинації.\nEcsherichia coli\nKlebsiella pneumonia\nEnterococcus faecalis\nРис. 1. Структура етіологічного фактора серед обстежених (%)\n57\n43\n0\n10\n20\n30\n40\n50\n60\nсанація сечі\nз'явились резистентні штами \nРис. 3. Характер змін уробіому у 2Пї групі через 1 міс. терапії (%)\n100 100\n0\n20\n40\n60\n80\n100\n120\nзаміна патогенної флори на умовно-патогенну\nпісля 3-х циклів вакцинації \nвідновлення чутливості патогенів\nпісля 9-ти циклів вакцинації \nРис. 4. Характер змін уробіому в 3Пй групі на тлі терапії (%)\n42,8\n57,2\n0\n10\n20\n30\n40\n50\n60\n70\nвихідна мікробна флора \nзаміщення патогенної флор и умовнопатогенною \nРис. 2. Характер змін уробіому в 1Пй групі через 1 місяць\nтерапії (%)\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201956\nАналіз показника ВШ (табл. 4) показав висощ\nку ймовірність (ВШ*=4,5±1,3; р<0,05) розвитку\nАБР навіть після 1щго курсу стандартної АБТ у\n2щй групі пацієнтів. Високу ймовірність віднощ\nвлення чутливості мікробної флори у результаті\nвакцинотерапії зафіксували у 3щй групі пацієнщ\nтів після 6щго циклу терапії (ВШ=4,5±1,3,\nДІ [0,34; 60,1]). Водночас, як після 3 циклів теращ\nпії у цих пацієнтів вже виявили тенденцію відщ\nновлення чутливості патогенів, бо статистична\nймовірність становила ВШ=1,88±1,13, 95%\nДІ [0,2; 17,2]. Стосовно 1щї групи (ВТ+АБТ) слід\nзазначити, що темпи відновлення чутливості\nбули повільнішими порівняно з пацієнтами 3щї\nгрупи — наприкінці 9щго циклу терапії стали\nзіставними з показниками 3щї групи.\nКрім того, на прикладі 1щї та 3щї груп виящ\nвили вищу ймовірність відновлення чутливості\nурологічних штамів залежно від тривалості\nвакцинотерапії (ВШ=4,5 після 6 циклів\n>ВШ=1,88 після 3 циклів).\nПро це свідчить аналіз кореляційного зв'язщ\nку між показниками тривалості курсу вакцищ\nнотерапії і наявністю резистентних штамів за\nкритерієм Пірсона (рис. 5). Коефіцієнт сили\nкореляції досить високий, наближається\nдо 1,0 (r=0,94) при р<0,05 вже після 3щго\nциклу вакцинотерапії.\nОтже, захисна імуноактивна функція урощ\nбіому людини є надзвичайно важливою. Антищ\nгени патогенних мікроорганізмів вакцинного\nзасобу поліпшують імунну відповідь у сечощ\nвивідних шляхах, активують неспецифічний\nімунітет слизових оболонок, специфічну імунщ\nну відповідь організму, приводять до якісної\nперебудови уробіому і підвищують його функщ\nціональну спроможність. \nОтримані нами результати повністю корещ\nлюються із сучасними літературними даними\nстосовно того, що вакцинотерапія є ефективщ\nною на будьщякій стадії хвороби: її застосовущ\nють і в розпал захворювання, і для профілакщ\nтики, а очікувана клінічна ефективність спрящ\nмована на зменшення кількості і тяжкості\nінфекційних загострень [3, 7, 11, 14]. Але ми\nвперше визначили можливість «лікування»\nАБР, тобто відновлення чутливості уропатогещ\nнів до антибіотиків, шляхом застосування поліщ\nкомпонентної урологічної вакцини більш трищ\nвалими циклами від 6 міс.\nВисновки\nВстановлено ефективність застосування вакщ\nцинотерапії без АБТ у пацієнта із рекурентною\nІСС, який не має ознак СЗР. Критерієм ефекщ\nтивності терапії є клінічне й бактеріологічне\nодужання пацієнта, відсутність резистентних\nштамів мікроорганізмів або відновлення\nїх чутливості до антибіотиків, і, як наслідок,\nвідсутність повторних епізодів ІСС.\nВиявлено можливість відновлення антищ\nбактеріальної чутливості резистентних штамів\nпатогенів у разі застосування полікомпонентщ\nної урологічної вакцини циклами від 6 міс.\nСтандартна вакцинація препаратом Урівак —\n3 цикли протягом 3 міс. у режимі чергування\n10щденного застосування з 20щденною перерщ\nвою. За клінічної потреби і відновлення антищ\nбактеріальної чутливості мікроорганізмів,\nкурс терапії можна подовжити до 6–12 міс.\nКритерієм бактеріологічної ефективності\nScatterplot: Var1     vs. Var3     (Casewise MD deletion)\nVar3     = -1,500 + 1,3750 * Var1\nCorrelation: r = ,94324\n0\n2\n4\n0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0\nVar1\n-1,0\n-0,5\n0,0\n0,5\n1,0\n1,5\n2,0\n2,5\n3,0\n3,5\n4,0\nVar3\n024\n0,95 Conf.Int.\nРис. 5. Кореляційний зв'язок тривалості вакцинотерапії та\nнаявності резистентних штамів\nТаблиця 4\nДинаміка резистентності патогенів на тлі терапії за результатами MALDI-TOF і МІК 90, абс. (ВШ)\nТермін\nобстеження \n1-ша група,\nn=7, абс. (ВШ)\n2-га група,\nn=7, абс. (ВШ)\n3-тя група,\nn=7, абс. (ВШ)\nНа початку терапії 3 1 3\nЧерез 1 міс. 3 3 (4,5)* 3\nЧерез 3 міс. 3 — 2 (1,88)’\nЧерез 6 міс. 2 — 1 (4,5)•\nЧерез 9 міс. 1 (4,5)• — 0\nЧерез 12 міс. 0 — 0\nПримітки: ВШ — відношення шансів; * — порівняно у 2щй групі зі станом на початку терапії; •’ — порівняно у 3щй групі через 3 і 6 циклів\nзі станом на початку терапії; місяці терапії; • — порівняно в 1щй групі через 9 циклів зі станом на початку терапії.\n\nОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 57\nй терміну тривалості терапії можуть бути\nрезультати мікробіологічної ідентифікації\nметодом масщспектрометрії MALDIщTOF із\nвизначенням чутливості штамів МІК 90.\nПодальше прикладне вивчення альтернащ\nтивного засобу вакцинотерапії дасть змогу перщ\nсоніфікувати і скоротити призначення антибіощ\nтиків пацієнтам із ІСС, а також встановити\nмеханізми відновлення антибактеріальної чутщ\nливості мікроорганізмів.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікВ\nту інтересів .\nБуднік Т етяна Василівна — к.мед.н., доц. каф. нефрології та нирковобзамісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика.\nАдреса: м. Київ, вул. Дорогожицька, 9. https://orcid.org/0000б0003б3956б3903\nКвашніна Людмила Вікторівна — д.мед.н., проф., керівник відділення медичниих проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'я нової НАМНУ».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8; тел. (044) 483б90б56. \nМордовець Єлізавета Михайлівна — зав. дитячим нефрологічним відділенням ДМКЛ № 1. Адреса: м. Київ, вул. Богатирська, 30.\nТихоненко Наталія Олександрівна — лікар дитячий нефролог ДМКЛ № 1. Адреса: м. Київ, вул. Богатирська, 30.\nГ ороховська Т етяна Олександрівна — лікар дитячий нефролог ДМКЛ № 1. Адреса: м. Київ, вул. Богатирська, 30.\nМаркотенко Ольга Олегівна — лікар дитячий нефролог ДМКЛ № 1. Адреса: м. Київ, вул. Богатирська, 30.\nВиноградова Т етяна Миколаївна — лікар дитячий нефролог ДМКЛ № 1. Адреса: м. Київ, вул. Богатирська, 30.\nСтаття надійшла до редакції 24.07.2019 р.; прийнята до друку 15.11.2019 р.\nВідомості про авторів:\n1.   Bondar MV , Pylypenko MM, Svintukovskyi MIu ta in. (2016). Antybiotykoб\nrezystentnist mikroorhanizmiv: mekhanizmy rozvytku y shliakhy zapoб\nbihannia. Medytsyna neotlozhnikh sostoianiy. 3 (74): 11–15. [Бондар\nМВ, Пилипенко ММ, Свінтуковський МЮ та ін. (2016). Антибіотикореб\nзистентність мікроорганізмів: механізми розвитку й шляхи запобіганб\nня. Медицина неотложных состояний. 3 (74): 11–15].\n2.   Budnik TV . (2015). Antibiotikorezistentnost v kontekste infektsii mochevyivoб\ndyaschih putey. Semeynaya meditsina. 4 (60): 78–85. [Будник ТВ. (2015).\nАнтибиотикорезистентность в контексте инфекции мочевыводящих\nпутей. Семейная медицина. 4 (60): 78–85]. \n3.   Budnik TV . (2019). Pytannia ratsionalnoho vykorystannia antybiotykiv\nv likuvanni infektsii sechovykh shliakhiv ta stratehiia upravlinnia antybiotyб\nkorezystentnistiu. Semeynaya meditsina. 1 (81): 1–5 [Буднік ТВ. (2019).\nПитання раціонального використання антибіотиків в лікуванні\nінфекції сечових шляхів та стратегія управління антибіотикорезиб\nстентністю. Семейная медицина. 1 (81): 1б5]. \n4.   Zaytsev AV , Tupikina NV . (2014). Retsidiviruyuschaya infektsiya mochevyб\nih putey – mezhdistsiplinarnaya problema. Meditsinskiy sovet: 36–44.\n[Зайцев АВ, Тупикина НВ. (2014). Рецидивирующая инфекция\nмочевых путей – междисциплинарная проблема. Медицинский\nсовет: 36б44].\n5.   Ivanov DD, Kushnirenko SV . (2009). Lechenie tsistita s pozitsiy dokazatelб\nnoy meditsinyi. Ukrainskyi terapevtychnyi zhurnal. 1: 30–32. [Иванов ДД,\nКушниренко СВ. (2009). Лечение цистита с позиций доказательной\nмедицины. Український терапевтичний журнал. 1: 30–32].\n6.   Ivanov DD, Kushnirenko SV . (2015). Infektsii sechovykh shliakhiv u prakб\ntytsi simeinoho likaria. Semeynaya meditsina. 2 (58): 46–50. [Іванов ДД,\nКушніренко СВ. (2015). Інфекції сечових шляхів у практиці сімейного\nлікаря. Семейная медицина. 2 (58): 46б50].\n7.   Kriuchko TO, Kuzmenko NV , Kharshman VP , Koziar NH. (2019). Retsydyб\nvuiuchyi tsystyt u ditei: rezervy profilaktyky Semeynaya meditsina.\n2 (82): 43–48 [Крючко ТО, Кузьменко НВ, Харшман ВП, Козяр НГ .\n(2019). Рецидивуючий цистит у дітей: резерви профілактики. Сімейб\nна медицина. 2 (82): 43–48].\n8.   Palagin IS i dr . (2012). Sovremennoe sostoyanie antibiotikorezistentnosti\nvozbuditeley vnebolnichnyih infektsiy mochevyih putey v Rossii: rezultatyi\nissledovaniya «DARMIS» (2010б2011). Klin. mikrobiol. antimikrob. himioter .\n14; 4: 280–303. [Палагин ИС и др. (2012). Современное состояние антиб\nбиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочеб\nвых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010–2011).\nКлин. микробиол. антимикроб. химиотер. 14; 4: 280–303].\n9.   Perepanova TS, Kozlov RS i dr . (2012). Empiricheskiy vyibor antimikrobб\nnyih preparatov pri neoslozhnennoy infektsii nizhnih mochevyih putey:\nissledovanie rezistentnosti vozbuditeley «DARMIS». Eksperimentalnaya\ni klinicheskaya urologiya. 2: 78б83. [Перепанова ТС, Козлов РС и др.\n(2012). Эмпирический выбор антимикробных препаратов при необ\nсложненной инфекции нижних мочевых путей: исследование резиб\nстентности возбудителей «ДАРМИС». Экспериментальная и клиниб\nческая урология. 2: 78б83]. \n10.  Suhorukova MV , Eydelshteyn MV , Skleenova EYu i dr . (2014). Antibiotiб\nkorezistentnost nozokomialnyih shtammov Enterobacteriaceae v statб\nsionarah Rossii: rezultatyi mnogotsentrovogo epidemiologicheskogo\nissledovaniya MARAFON v 2011б2012 gg. Klinicheskaya mikrobiologiya\ni antimikrobnaya himioterapiya. 16; 4: 254б265. [Сухорукова МВ,\nЭйдельштейн МВ, Склеенова ЕЮ и др. (2014). Антибиотикорезиб\nстентность нозокомиальных штаммов Enterobacteriaceae в стациоб\nнарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического\nисследования МАРАФОН в 2011б2012 гг . Клиническая микробиолоб\nгия и антимикробная химиотерапия. 16; 4: 254б265].\n11.  Angelini KJ. (2017, MarбApr). An Integrative Review of Current Research\non the Role of the Female Urinary Microbiota in Overactive Bladder\nSymptoms. Urol Nurs. 37 (2): 94–100.\n12.  Aragon IM, HerreraбImbroda B, QueipoбOrtuno MI, Castillo E, Del Moral\nJS, GomezбMillan J, Yucel G, Lara MF . (2018, Jan). The Urinary Tract\nMicrobiome in Health and Disease. Eur Urol Focus. 4 (1): 128–138. \n13.  Clinical & Laboratory Standards Institute: CLSI Guidelines. Retrieved\nfrom http: https://clsi.org.\n14.  European Association of Urology. (2015). Guidelines on urological infections.\n15.  FloresбMireles AL, Walker JN, Caparon M, Scott J. Hultgren.\n(2015). Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms\nof infection and treatment options. Nature Reviews Microbiology.\n13: 269–284.\n16.  Hiergeist A, Gessner A. (2017, Mar). Clinical implications of the microbioб\nme in urinary tract diseases. Curr Opin Urol. 27 (2): 93–98.\n17.  Kline KA, Lewis AL. (2016, Apr). GramбPositive Uropathogens,\nPolymicrobial Urinary Tract Infection, and the Emerging Microbiota of the\nUrinary Tract. Microbiol Spectr: 4 (2): 27–40.\n18.  Magistro G, Stief CG (2019, Jan). The Urinary Tract Microbiome:\nThe Answer to All Our Open Questions. Eur Urol Focus. 5 (1): 36–38.\n19.  Schneeweiss J, Koch M, Umek W. (2016, Sep). The human urinary\nmicrobiome and how it relates to urogynecology. Int Urogynecol J. 27 (9):\n1307–1312. \n20.  Tina Gao, Kymora B. Scotland (2019). The Role of Bacteria in Urology\n(Bacteria in the Genitourinary Tract: The Microbiota and Efforts\nto Address Infection). Springer Nature Switzerland AG: 193: 1–6.\n21.  Whiteside SA, Razvi H, Dave S, Reid G, Burton JP . (2015, Feb).\nThe microbiome of the urinary tract б a role beyond infection. Nat Rev\nUrol. 12 (2): 81–90.\n22.  Wolfe AJ, Brubaker L Nat Rev Urol. (2019, Feb). Urobiome updates\nadvances in urinary microbiome research. 16 (2): 73–74.\nReferenсes/Література\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201958\nОгляд наукових праць із проблем перинатальної\nдопомоги вагітним жінкам з уперше виявленими\nдоброякісними новоутвореннями грудної залози\nпід час даної вагітності\n1ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», м. Київ\n2Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна\n3Київська міська клінічна лікарня № 10, Україна\nУДК 618.3:618.19щ006:618.29 (048.8)\nВ.Л. Дронова 1 , О.І. Дронов 1,2,3 , О.М. Мокрик 1 ,\nЮ.П. Бакунець 1,2,3 , Р.С. Т еслюк 1\nНаведено огляд наукових праць із проблем перинатальної допомоги вагітним жінкам з уперше виявленими доброякісними новоутвореннями грудної\nзалози під час цієї вагітності. Наша зацікавленість зазначеним питанням обумовлена зростанням частоти виявлення доброякісних новоутворень грудної\nзалози під час вагітності в Україні. Відомо, що на тлі дифузних або локалізованих гіперпластичних процесів у грудній залозі, рак виникає в рази частіше,\nніж в інтактних молочних залозах. Усе вищенаведене вказує на необхідність дотримання принципу мультидисциплінарності та спадкоємності між\nлікарями акушерамиПгінекологами, мамологами, онкологами та сімейними лікарями у веденні такого контингенту пацієнток для своєчасного виявлення\nй адекватного хірургічного лікування новоутворень на тлі вагітності за її збереження.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.\nКлючові слова: доброякісні новоутворення грудної залози, вагітність.\nThe review of scientific papers on the problem of perinatal care for pregnant women\nwith newly diagnosed benign breast tumors during pregnancy\nV.L. Dronova1, О.І. Dronov 1,2,3, О.М. Mokryk 1, Y.P. Bakunets1,2,3, R.S. Tesluk1\n1SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named of academician O.M. Lukyanova of the NAMS of Ukraine», Kyiv \n2 Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine\n3Kyiv City Clinical Hospital № 10, Ukraine\nThe article presents a review of scientific papers on the problem of perinatal care for pregnant women with newly diagnosed benign breast tumors during pregП\nnancy. Our interest in this issue is due to an increase in the frequency of detection of benign breast tumors during pregnancy in Ukraine. It is well known that\nagainst the background of diffuse or localized hyperplastic processes in the mammary gland, cancer occurs many times more often  than in intact mammary\nglands. All of the above, dictates the need to adhere to the principle of multidisciplinarity and succession between obstetrici anПgynecologists, mammologists,\noncologists and family doctors in the management of this patient population, with the aim of timely detection and adequate surg ical treatment of these tumors\nduring pregnancy with its preservation.\nNo conflict of interest were declared by the authors.\nKey words: benign breast tumors, pregnancy.\nОбзор научных трудов по проблеме перинатальной помощи беременным женщинам с впервые\nвыявленными доброкачественными новообразованиями грудной железы во время данной беременности\nВ.Л. Дронова 1, А.И. Дронов 1,2,3, А.Н. Мокрик 1, Ю.П. Бакунец 1,2,3, Р.С. Теслюк 1\n1ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», г. Киев\n2 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина\n3Киевская городская клиническая больница № 10, Украина\nПредставлен обзор научных трудов по проблеме перинатальной помощи беременным женщинам с впервые выявленными доброкачественными\nновообразованиями грудной железы во время беременности. Наша заинтересованность данным вопросом обусловлена увеличением частоты\nвыявления доброкачественных новообразований грудной железы во время беременности в Украине. Известно, что на фоне диффузных\nили локализованных гиперпластических процессов в грудной железе, рак возникает в разы чаще, чем в интактных молочных железах.\nВсе вышеизложенное диктует необходимость соблюдения принципа мультидисциплинарности и приемственности между врачами акушерамиП\nгинекологами, маммологами, онкологами и семейными врачами при ведении данного контингента пациенток для своевременного выявлени я\nи адекватного хирургического лечения данных новообразований на фоне беременности с ее сохранением.\nАвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.\nКлючевые слова: доброкачественные новообразования грудной железы, беременность.\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 2019. 4(80): 58я63; doi 10.15574/PP.2019.80.58\nFor citation: Dronova VL, Dronov ОІ, Mokryk ОМ, Bakunets YP, Tesluk RS. (2019). The review of scientific papers on the problem of perinatal c are for\npregnant women with newly diagnosed benign breast tumors during pregnancy. Ukrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 4( 80): 58я63.\ndoi 10.15574/PP.2019.80.58\nД\nоброякісне утворення — це новоутвощ\nрення внаслідок порушення процесів\nділення і росту клітин. Головна відмінність\nдоброякісного утворення від злоякісного —\nповільний ріст і відсутність агресії. Клітини\nдоброякісних новоутворень не тільки не метащ\nстазують в інші органи, але й практично не\nвідрізняються від здорових клітин.\nЗа статистичними даними, у 75–80% жінок\nрепродуктивного віку, а відповідно, у вагітних,\nвиявляють доброякісні захворювання грудної\nзалози. Тобто доброякісні процеси діагностущ\nють у кожної четвертої жінки віком до 30 років.\nЗа літературними даними, доброякісні патолощ\nгічні процеси діагностують у 60% жінок віком\nвід 30 років [2, 5, 6, 10].\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 59\nПротягом останніх років в Україні значно\nзросла серед жінок репродуктивного віку\nчастота фібрознощкістозної хвороби молочних\nзалоз, що в подальшому може спричинити\nбільш тяжке захворювання — рак грудної\nзалози. За літературними даними, рак грудної\nзалози на тлі фібрознощкістозної хвороби\nмолочних залоз розвивається у 3–5 разів частіщ\nше, ніж у жінок з інтактними грудними залощ\nзами. У 2,8% жінок із цією патологією рак\nгрудної залози діагностують під час вагітності\nабо в період лактації [1, 3, 4, 9].\nЗа численними морфологічними дослідженщ\nнями, рак грудної залози на тлі дифузних гіперщ\nпластичних процесів виникає у 2–3 рази частіщ\nше, при локалізованих формах — у 25–30 разів\nчастіше, ніж в інтактних молочних залозах\n[2, 5, 6, 10]. \nВідомо, що до підвищення ризику розвитку\nзахворювань грудної залози та гіпогалактії\nведуть несприятливі фактори довкілля.\nЄ достовірні дані, що захворювання грудної\nзалози зустрічаються у 2,0–2,5 раза частіше\nв мешканок міст, ніж у жінок, що проживають\nу сільській місцевості [4, 9].\nГрудні залози є частиною репродуктивної\nсистеми жінки та являють собою класичний\n«органщмішень» щодо дії принаймні 15 гормощ\nнів. Грудні залози в жінок у зв'язку з фізіощ\nлогічними особливостями організму жінки\nперебувають у стані змін процесів проліферації\nта інволюції відповідно до фаз менструального\nциклу та коливань концентрації статевих\nгормонів. Окрім того, відбуваються зміни\nу зв'язку з віком жінки, вагітністю й лактацією.\nРозміри та форма грудної залози, співвіднощ\nшення між залозистою, сполучною та жировою\nтканиною в них змінюються залежно від віку,\nпід час вагітності та лактації [4, 8, 9].\nХарактерною рисою грудної залози є складщ\nність чіткої диференціації фізіологічних і патощ\nлогічних змін, що обумовлено передусім тим,\nщо цей орган ніколи не перебуває в стані морщ\nфофункціональної стабільності — у зв'язку\nз високою чутливістю до гормональних фактощ\nрів, а також впливом на її структуру як геніщ\nтальної, так і екстрагенітальної (соматичної\nта ендокринної) патології, та, особливо, психощ\nемоційного статусу [4, 7–9]. Вагітність і лактащ\nція також являють собою динамічні процеси,\nпід час яких відбуваються постійні гормональщ\nні зміни відповідно до терміну гестації та\nпотреб організму жінки, плода і новонароджещ\nного. За наявності відповідних факторів ризику\nта дисбалансу у співвідношенні естрогени/прогещ\nстерон у жінок можуть посилюватися патологічні\nзміни в грудній залозі на тлі фізіологічної проліщ\nферації під час підготовки до лактогенезу та лакщ\nтопоезу, а за умови нетривалого періоду грудного\nвигодовування — і після завершення лактації. \nПрогестерон, що продукується жовтим\nтілом у І триместрі вагітності та плацентою\nу ІІ триместрі вагітності, призводить до проліщ\nферації та розвитку протоків, інволюції жирощ\nвої тканини та посилення васкуляризації\nгрудної залози. Мононуклеарні запальні клітищ\nни також проникають у тканину молочної залощ\nзи. Естрогени стимулюють систему молочного\nпротоку, що розвивається, тоді як прогестерон\nстимулює розвиток дольки. Проліферативний\nпроцес найбільш виражений протягом перших\n20 тижнів вагітності. Ріст дольки продовжуєтьщ\nся у ІІ та ІІІ триместрах  шляхом клітинної прощ\nліферації, а також  шляхом збільшення розміру\nклітин. У ІІ триместрі секреторні речовини\nнакопичуються в епітеліальних клітинах дольщ\nки ацинуса, а в ІІІ триместрі підвищення рівня\nпролактину сприяє диференціації альвеолярщ\nних клітин та ініціює лактогенез.\nУ ІІ половині вагітності проліферативний\nпроцес уповільнюється, а зміни в шляху секрещ\nції, які беруть участь у виробленні молока,\nнавпаки, збільшуються. Розмір дольки збільщ\nшується та міжлобулярна жирова тканина знищ\nкає, поки дольки не будуть розділені лише тонщ\nкими шарами сполучної тканини.\nЗміни на шляху секреції не відбуваються\nрівномірно в грудній залозі під час вагітності.\nНа думку деяких авторів, локалізована гіперщ\nплазована лактуюча аденома, що може утворющ\nвати одне або декілька ущільнень, виявлених за\nдопомогою методів візуалізації, є крайнім прощ\nявом неоднорідності цього процесу [13]. \nДоброякісні ураження грудної залози,\nщо частіше за все розвиваються під час вагітщ\nності, включають лактуючу аденому, кісти,\nінфаркти грудної залози, галактоцеле та\nгігантомастію. Крім того, доброякісні ураженщ\nня грудної залози, які мали місце до вагітності,\nтакі як фіброаденоми, грудні гемартоми —\nможуть збільшуватися в розмірах під час\nвагітності, ставати гетерогенними та піддаващ\nтись інфаркту. Тому під час ультразвукового\nдослідження або мамографії вони можуть\nвиглядати «підозріло», що потребує виконанщ\nня трепанщбіопсії грудної залози для виклющ\nчення злоякісного новоутворення грудної\nзалози під час вагітності. \n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201960\nУльтразвук використовують як метод візуащ\nлізації першої лінії. Він дає змогу точно діагнощ\nстувати прості кістозні ураження та інколи\nдопомагає підтвердити думку лікаря про те, що\nнасправді немає ущільнень у грудній залозі,\nа є лише нормальна фіброгландулярна тканина.\nПід час мамографії в 4 проєкціях вагітна\nжінка отримує дозу опромінення близько\n3 мГр, а доза опромінення отримана маткою —\nнижче 0,03 мГр [15]. Таким чином, плід отрищ\nмує незначну дозу опромінення [19–21]\nвід 0,001 до 0,01 мГр, тобто від 0,03 до 0,3 мЗв\n(залежить від маси плода і терміну вагітності).\nЦей рівень впливу слід порівнювати з природщ\nним щотижневим опроміненням плода, яке оціщ\nнюють у 0,02 мГр [12]. Дозу до 1 мГр вважають\nдопустимою для плода [18]. Порогове значенщ\nня, вище за яке існує ризик для плода, станощ\nвить 50 мГр. Мамографію можна виконувати\nза допомогою свинцевого екрана або фартуха,\nякий удвічі зменшує дозу для плода та заспокощ\nює пацієнта. Тим не менше, навіть якщо\nпацієнтка не знає, що вона вагітна, а мамогращ\nфію виконують без свинцевої сітки, то ризику\nдля плода немає [16].\nМамографію призначають навіть за мініщ\nмальних сумнівів після клінічного й/або ультщ\nразвукового обстеження, оскільки вона може\nбути особливо інформативною для діагностики\nв разі раку молочної залози [12]. Крім того,\nякщо ураження складається з жирової тканини,\nможна стверджувати що воно доброякісне\nта виключити виконання біопсії.\nЗа сучасними даними, ін'єкція гадоліну,\nпотрібна для виконання магнітнощрезонансної\nтомографії молочних залоз, протипоказана\nпід час вагітності.\nЦитологічна оцінка на тлі вагітності може\nспричинити як хибнонегативні, так і хибнощ\nпозитивні результати. Хибнопозитивні резульщ\nтати обумовлені нетиповими ядерними знащ\nхідками (лактаційна гіперплазія, розширення\nядра, гіперхромія) і значним мітозом клітин,\nщо спостерігається. У разі виявлення нетипощ\nвих даних не потрібно ототожнювати їх із вагітщ\nністю — взяття біопсії в таких випадках\nобов'язкове.\nТонкоголкова пункційна біопсія може бути\nвикористана в дослідженні болісних кіст із\nгустим вмістом або за підозри на абсцес.\nТрепанщбіопсія є «золотим стандартом»\nу діагностиці ущільнень грудної залози.\nЯк правило, її виконують за допомогою ультщ\nразвукового наведення, а інколи — стереотакщ\nсичного наведення (мікрокальцифікації), але\nв такому разі зростає відсоток ускладнень\n(виникнення нориці, інфікування, кровотеча)\nта є потреба в більш тривалій компресії.\nКлініцисти повинні знати, що після пологів\nі годування груддю деякі доброякісні порушенщ\nня регресують спонтанно.\nЛактуюча аденома\nЛактуюча аденома — це доброякісна\nпухлина, здебільшого представлена єдиним\nущільненням, але можливі двобічні й мнощ\nжинні аденоми. Виявляється виключно\nу ІІІ триместрі вагітності та під час лактації,\nукрай рідко — у І та ІІ триместрах, і регресує\nпісля припинення лактації. Ця патологія\nхарактеризується безболісною рухомою\nмасою, що може ущільнитися і стати болісщ\nною, коли обумовлена інфарктом.\nМакроскопічно являє собою жовті, дольчащ\nсті, гарно відмежовані маси, але без капсули.\nПід час мікроскопічного дослідження\nлактуючої аденоми виявляють:\n— проліферацію секреторних дольок, роздіщ\nлених тонкими шарами сполучної тканини;\n— альвеолярний простір, заповнений білкащ\nми, ліпідами і молозивом;\n— подвійний шар епітеліальних і міоепітеліщ\nальних клітин. \nПід час імуногістохімічного дослідження\nвиявляють значне зв'язування білка S100.\nУльтразвукове дослідження виявляє ущільщ\nнення доброякісного зовнішнього вигляду,\nвіднесене до категорії BIщRADS 3 (однорідна гіпощ\nехогенна зі збереженою зональністю маса, головна\nвісь якої паралельна шкірі), що імітує фіброаденощ\nму. Інколи буває складно відрізнити ураження\nвід сусідньої фіброгландулярної тканини.\nНа мамограмах лактуюча аденома прощ\nявляється у вигляді чітко визначеної маси.\nІнколи вона має щільність жиру або демонщ\nструє рівень рідини та жиру (тому що секреторщ\nні долі містять молозиво) і тому може бути\nдіагностована, як доброякісна [11, 19].\nГалактоцеле\nГалактоцеле — це кіста, що утримує молоко та\nвиникає під час закупорки молочного протоку.\nКлінічно виявляється одним або декількома\nущільненнями. За допомогою ультразвуку\nгалактоцеле візуалізується у вигляді круглих або\nовальних структур, вигляд яких залежить від\nпропорцій рідини, білка і жиру, які вони містять.\nГалактоцеле може: \n— бути безеховим; \n— містити рівень рідини та жиру;\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 61\n— бути гіпоехогенним або з тонким «ехо»;\n— бути зі складною геометрією і товстою\nстінкою в разі запалення.\nПід час мамографії галактоцеле виявляється\nу вигляді чітко визначеної жирової маси або\nщільності рідини, інколи з рівнем рідини, тому\nїї можна діагностувати як доброякісну.\nДля встановлення діагнозу здебільшого\nдостатньо клінічного й ультразвукового обстещ\nження, але в разі сумніву проводять цитологічщ\nне дослідження [14, 19].\nІнфаркт молочної залози\nПід час вагітності кровотеча і некроз можуть\nвиникати в гіпертрофованій тканині молочної\nзалози або всередині іншого, існуючого раніше,\nущільнення. Інфаркт звичайно відбувається\nв фіброаденомі, лактуючій аденомі та гемарщ\nтомі. Клінічно виявляється болісним, погано\nвідмежованим від оточуючих тканин утвощ\nренням, яке щільно зв'язане зі шкірою і супрощ\nводжується регіонарною лімфоаденопатією\n(запальна реакція на некроз тканин).\nЗа допомогою методів візуалізації утворення\nє твердим і часто неоднорідним, пов'язаним\nз аксилярною лімфаденопатією (BIщRADS 4\nабо 5), що потребує проведення трепанщбіопсії. \nТонкоголкову аспіраційну біопсію не рекощ\nмендують унаслідок ненадійності методу за\nрахунок некрозу.\nГігантомастія (макромастія)\nГігантомастія — це дуже рідкісне захворющ\nвання (зустрічається 1 на 100 тис. вагітнощ\nстей), що характеризується значною гіпертрощ\nфією грудних залоз невизначеної етіології,\nвиникає під час вагітності та має двобічний\nхарактер. Гіпертрофія обумовлена залозищ\nстою і сполучною тканинами, але не жировою\nтканиною. Кожна молочна залоза може важищ\nти до 7 кг, а інколи — і більше. Крім дискомщ\nфорту, ця патологія може спричинити серйозщ\nні ускладнення — виразки на шкірі уражених\nгрудних залоз, інфаркт молочної залози, крощ\nвотечу з розширених судин грудної залози.\nДіагноз встановлюють на підставі клінічного\nобстеження. \nВиконання трепанщбіопсії в цьому випадку\nне доцільне через ризик вторинного інфікуванщ\nня і спричинення кровотечі. \nТакі пацієнтки потребують оперативного\nлікування на тлі вагітності.\nФіброаденома\nФіброаденома належить до доброякісних\nутворень, що найчастіше зустрічаються під час\nвагітності. Може:\n— бути виявленою de novo;\n— суттєво збільшитися в розмірах за рахущ\nнок високого рівня естрогенів; \n— спровокувати інфаркт, але це характерно\nлише для фіброаденом зі значними розмірами. \nПід час клінічного дослідження виявляють\nдостатньо щільне, рухоме утворення, яке стає\nболісним і нерухомим при інфаркті.\nУльтразвукове дослідження візуалізує типощ\nвий зовнішній вигляд утворення: овальну\nформу, головну вісь паралельно до шкіри,\nгіпоехогенну й однорідну структуру, гарно розщ\nмежовану та з можливим заднім посиленням\n(BIщRADS 3). Такі фіброаденоми потребують\nретельного клінічного спостереження і провещ\nдення ультразвукового дослідження 1 раз\nна 1–2 місяці. Біопсію проводять лише для\nуникнення стресу, обумовленого постійним\nмоніторингом.\nОднак під час вагітності, за рахунок ішещ\nмічних змін, кровотеч та збільшення розмірів\nможуть спостерігатися більш нетипові\nрезультати. Як наслідок, фіброаденома може\nвиглядати гетерогенною, з погано визначещ\nними нечіткими межами та рідинним компощ\nнентом [17]. Фіброаденоми атипового виду\n(BIщRADS 4) потребують обов'язкового прощ\nведення біопсії.\nУ разі діагностування фіброаденоми до\nвагітності та за стабільної ультразвукової карщ\nтини додатковий моніторинг не проводять.\nДопустимим вважають збільшення розміру\nдо 20% порівняно з попередніми зображеннями\n[19], якщо зовнішній вигляд все ще залишащ\nється доброякісним (BIщRADS 3). Трепанщбіощ\nпсію проводять у разі значного збільшення\nрозмірів, морфологічної неоднорідності та\nнеоднозначності трактування результатів ультщ\nразвукового дослідження.\nРутинного моніторингу (клінічного та\nультразвукового) під час вагітності потребущ\nють множинні фіброаденоми, класифіковані\nяк BIщRADS 3. У разі виникнення сумнівів\nнайбільш неоднозначна («підозріла») фіброщ\nаденома може підлягати проведенню біопсії.\nФіброзноТкістозна хвороба\nПеребіг фібрознощкістозної хвороби у\nвагітних пацієнток не відрізняється від перещ\nбігу в не вагітних. Кісти можуть бути простищ\nми й складними, поодинокими та множиннищ\nми. Термін «складні» кісти вживають\nвиключно для кіст зі щільним рідким вмістом\nі без стінок. Пункцію виконують лише\nдля діагностування «складних» кіст, а також\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201962\nдля дренування кіст, що знаходяться під\nтиском, і/або болісних.\nГемартома\nГемартома являє собою м'яке, безболісне\nдоброякісне утворення («груди в грудях»).\nДіагноз встановлюють за допомогою ультращ\nзвукового дослідження. Зазвичай він не виклищ\nкає сумнівів, однак потребує уточнення в разі\nзбільшення розмірів і зміни зовнішнього\nвигляду утворення, обумовленого інфарктом.\nУ таких випадках гемартоми діагностують\nяк нетипові. Під час мамографії виявляють\nщільність жиру, що дає змогу діагностувати\nїї як доброякісну. Якщо це не так, то виконання\nтрепанщбіопсії є обов'язковим.\nВисновки\nБільшість (80%) уражень грудної залози,\nдіагностовані під час вагітності, є доброякіснищ\nми. Частина з них найчастіше зустрічається\nсаме в репродуктивному віці (фіброаденома,\nкіста, гемартома), інші — лише під час вагітнощ\nсті (лактуюча аденома, галактоцеле, інфаркт\nмолочної залози доброякісного походження).\nРак грудної залози на тлі вагітності є сьогодні\nдосить частим, грізним захворюванням, що\nпотребує швидкого підтвердження або спрощ\nстування.\nУльтразвукове дослідження є методом\nвізуалізації першої лінії. Мамографія доповнює\nрезультати клінічного й ультразвукового\nобстежень у разі виникнення сумнівів та є абсощ\nлютно безпечною для ембріона і плода.\nДоброякісні ураження грудної залози, вищ\nявлені до вагітності, такі як фіброаденоми,\nгрудні гемартоми, можуть збільшуватися в розщ\nмірах під час вагітності, ставати гетерогенними\nта піддаватись інфаркту. Тому під час ультразщ\nвукового дослідження або мамографії вони\nможуть виглядати «підозріло», що потребує\nвиконання трепанщбіопсії грудної залози для\nвиключення злоякісного новоутворення грудщ\nної залози під час вагітності.\nТрепанщбіопсія є «золотим стандартом»\nу діагностиці ущільнень грудної залози та\nвиконується за допомогою ультразвукового\nнаведення.\nТонкоголкова пункційна біопсія використощ\nвується для взяття біопсійного матеріалу лише\nпри кістозних ураженнях.\nУраження молочної залози, класифіковані\nяк BIщRADS 3, потребують ретельного клінічщ\nного спостереження і ультразвукового досліщ\nдження 1 раз на 1–2 місяці.\nУраження молочної залози, класифіковані\nяк BIщRADS 4 або BIщRADS 5, потребують\nобов'язкового проведення трепанщбіопсії під\nчас вагітності.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікВ\nту інтересів .\n1. Porter P . (2008). «Evropeizatsiya» riska razvitiya raka molochnoy zheleб\nzyi. Meditsinskie aspektyi zdorovya zhenschinyi. 3 (12): 70б71. [Porter\nP . (2008). «Европеизация» риска развития рака молочной железы.\nМедицинские аспекты здоровья женщины. 3 (12): 70б71].\n2. Gromova AM, Gromova AL. (2006). Osobennosti ginekologicheskogo\nobsledovaniya bolnyih s zabolevaniyami molochnyih zhelez. Akusherб\nstvo i ginekologiya. 6: 39–40. [Громова АМ, Громова АЛ. (2006).\nОсобенности гинекологического обследования больных с заболеб\nваниями молочных желез. Акушерство и гинекология. 6: 39б40]. \n3. Zhabchenko IA. (2012). Rak molochnoy zhelezyi, assotsiirovannyiy\ns beremennostyu. Reproduktivnoe zdorove. Vostochnaya Evropa. 4\n(22): 119б129. [Жабченко ИА. (2012). Рак молочной железы, ассоб\nциированный с беременностью. Репродуктивное здоровье. Восб\nточная Европа. 4 (22): 119б129].\n4. Zotov AS, Belik EO. (2005). Mastopatii i rak molochnoy zhelezyi.\nMoskva: MEDpressinform: 112. [Зотов АС, Белик ЕО. (2005). Мастоб\nпатии и рак молочной железы. Москва: МЕДпрессинформ: 112].\n5. Zotov AS, Velik EO, Cheshuk VE. (2004). Mastopatiya i rak molochnoy\nzhelezyi. Kiev: 87. [Зотов АС, Велик ЕО, Чешук ВЕ. (2004). Мастопаб\nтия и рак молочной железы. Киев: 87]. \n6. Lasachko SA, Kvashenko VP , Yashina EG. (2007). Diagnostika i vozб\nmozhnosti terapii mastodinii v praktike akusheraбginekologa. Novosti\nfarmatsii i meditsinyi. 3 (207): 8. [Ласачко СА, Квашенко ВП, Яшина\nЕГ . (2007). Диагностика и возможности терапии мастодинии\nв практике акушерабгинеколога. Новости фармации и медицины.\n3 (207): 8].\n7. Lutsenko NS. (2006). Mastopatiya: problemyi i resheniya. Reprodukб\ntivnoe zdorove zhenschinyi. 1 (25): 55б58. [Луценко НС. (2006).\nМастопатия: проблемы и решения. Репродуктивное здоровье\nженщины. 1 (25): 55б58].\n8. Radzinskiy VE, Ordiyants IM, Maslennikova MN, Pavlova EA. (2012).\nMolochnyie zhelezyi i ginekologicheskie bolezni: ot obschnosti\npatologicheskih vozzreniy k prakticheskim resheniyam (metodichesб\nkoe pismo). Moskva: Redaktsiya zhurnala Status Praesens:\n16. [Радзинский ВЕ, Ордиянц ИМ, Масленникова МН, Павлова ЕА.\n(2012). Молочные железы и гинекологические болезни:\nот общности патологических воззрений к практическим решеб\nниям (методическое письмо). Москва: Редакция журнала Status\nPraesens: 16].\n9. Radzinskiy VE. (2010). Molochnyie zhelezyi i ginekologicheskie bolezб\nni. Moskva: Mediabyuro Status prezens: 304 [Радзинский ВЕ. (2010).\nМолочные железы и гинекологические болезни. Москва: Медиабб\nюро Статус презенс: 304].\n10. Sinitsyin VA, Rudneva TV . (2007). Lechenie bolnyih s fibroznoб\nkistoznoy mastopatiey, soprovozhdayuscheysya bolevyim\nsindromom. Zhinochiy likar . 6: 31б33. [Синицын ВА,\nРуднева ТВ. (2007). Лечение больных с фибрознобкистозной\nмастопатией, сопровождающейся болевым синдромом.\nЖіночий лікар. 6: 31б33].\n11. Parnes A, Akalin A, Quinlan R, Vijayaraghavan G. (2013). AIRP best\ncases in radiologicбpathologic correlation. Lactating adenoma Radioб\ngraphics. 33: 455–459.\nReferenсes/Література\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 63\nДронова Вікторія Леонідівна — д.мед.н., проф., зав. відділенням оперативної гінекології ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМН України».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8. https://orcid.org/0000б0002б3863б8910\nДронов Олексій Іванович — д.мед.н., проф. зав. каф. загальної хірургії №1 НМУ імені О.О. Богомольця. Адреса: м. Київ, пр. Г олосіївський, 59Б; тел. (044 ) 524б59б42; гол.н.с. відділення\nоперативної гінекології ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМН України». Адреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8. https://orci d.org/0000б0003б4033б3195\nМокрик Олександра Миколаївна — к.мед.н., ст .н.с., оперативної гінекології ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМН України».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8. https://orcid.org/0000б0002б9587б0740\nБакунець Юрій Петрович — к.мед.н., м.н.с., оперативної гінекології ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМН України».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8.\nТ еслюк Роман Святославович — к.мед.н., ст .н.с., оперативної гінекології ДУ «ІПАГ імені акад. О.М. Лук'янової НАМН України».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8.\nСтаття надійшла до редакції 06.08.2019 р.; прийнята до друку 16.12.2019 р.\nВідомості про авторів:\n12. Robbins J, Jeffries D, Roubidoux M, Helvie M. (2011). Accuracy of\ndiagnostic mammography and breast ultrasound during pregnancy\nand lactation AJR. Am J Roentgenol. 196: 716–722.\n13. Rozen P . (2001). Rozens breast pathology (2d ed.). Lippincott Williams\nand Wilkins. New York.\n14. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, Gomez A, Guerrero R, de las Heras P\net al. (2007). Radiological evaluation of breast disorders related to\npregnancy and lactation Radiographics. 27: S101–S124.\n15. Sechopoulos I, Suryanarayanan S, Vedantham S, D’Orsi C, Karellas A.\n(2008). Radiation dose to organs and tissues from mammography:\nMonte Carlo and phantom study. Radiology. 246: 434–443.\n16. Sechopoulos I, Suryanarayanan S, Vedantham S, D’Orsi C,\nKarellas A. (2008). Radiation dose to organs and tissues from\nmammography: Monte Carlo and phantom study Radiology.\n246: 434–443.\n17. Son E, Oh K, Kim E. (2006). Pregnancy associated breast disease:\nradiologic features and diagnostic dilemmas. Yonsei Med J. 47: 34–42.\n18. Tremblay E, Therasse E, ThomassinбNaggara I, Trop I. (2012). Guideliб\nnes for use of medical imaging during pregnancy and lactation Radioб\ngraphics. 32: 897–911.\n19. Vashi R, Hooley R, Butler R, Geisel J, Philpotts L. (2013). Breast imaб\nging of the pregnant and lactating patient: physiologic changes\nand common benign entities AJR. 200: 329–336.\n20. Vashi R, Hooley R, Butler R, Geisel J, Philpotts L. (2013). Breast imaб\nging of the pregnant and lactating patient: imaging modalities and\npregnancyбassociated breast cancer AJR. Am J Roentgenol. 200:\n321–328.\n21. Wang P , Chong S, Kielar A, Kelly A, Knoepp U, Mazza M et al. (2012).\nImaging of the pregnant and lactating patients: part 1, evidenceбbased\nreview and recommendations AJR. Am J Roentgenol. 198: 778–784.\nЗміни в оформленні списку літератури\nПерший (основний) варіант наводиться одразу після тексту статті, джерела подаються в алфавітному порядку.\nСписок літератури наводиться латиницею. Джерела українською та російською мовами наводяться у перекладі на\nанглійську мову, але так, як вони показані та реєструються на англійських сторінках сайтів журналів. Якщо джерело\nне має аналога назви на англійській мові — воно наводиться у транслітерації. Таке оформлення списку літератури\nнеобхідне для аналізу статті та посилань на авторів у міжнародних наукометричних базах даних, підвищення індексу\nцитування авторів.\nДругий варіант повторює перший, але джерела українською та російською мовами подаються в оригінальній\nформі. Цей варіант необхідний для оформлення електронних версій журналу на українській і російській сторінках,\nцитованості у кирилічних наукометричних базах.\nПриклади оформлення джерел літератури\nЖурнальна публікація\nAuthor AA, Author BB, Author CC. (2005). Title of the article. Title of Journal. 10(2);3:49щ53.\nКнижка\nAuthor AA, Author BB, Author CC. (2006). Titile of the book. Sity: Publisher: 256.\nРозділ у книжці\nAuthor AA, Author BB, Author CC. (2006). Titile of the chapter(s) of the book. In book Author(s). Titile of the book.\nEds. Name. Sity: Publisher: 256.\nІнтернетТресурс\nAuthor AA, Author BB, Author CC. (2006). Titile of article. Title of Journal/book. URLщadress.\nУВАГА! ВАЖЛИВА ІНФОРМАЦІЯ!\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201964\nГ епатити та вагітність (огляд літератури)\nДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України», м. Київ\nУДК 618.3:616.36\nГ.І. Іщенко, Н.К. Деменіна\nСьогодні гепатити становлять глобальну проблему в сучасній охороні здоров'я, зі змінами в епідеміології внаслідок різних факторів. Поширеність\nвірусу гепатиту В (HBV) і С (HCV) у популяції пов'язана з факторами ризику передачі вірусу, такими як переливання крові та її препаратів, стоматологічП\nні і хірургічні процедури, використання татуювань, біологічних матеріалів, ін'єкційних засобів, поряд із сексуальним і вертикальним шляхом передачі.\nУ статті наведено огляд літератури щодо сучасних поглядів на вагітність та віруси гепатиту В (HBV) або С (HCV), а також щодо останніх досягнень у зниП\nженні частоти їх передачі від матері до дитини. \nПоказано, що вагітні з гострим вірусним гепатитом мають вищий ризик захворюваності та смертності порівняно з вагітними з хронічним вірусним\nгепатитом.\nРизик вертикальної передачі вірусів гепатиту вищий у вагітних із гострим інфікуванням, ніж при хронічній формі. Грудне вигодовування є безпечним\nдля жінок із хронічним HBV або HСV за умови відсутності пошкодження сосків. Гостре інфікування HAV під час вагітності зустрічається рідко.\nВедення вірусного гепатиту під час вагітності потребує оцінки ризику передачі дитині, визначення віку гестації на момент зараження і ризику декомпенП\nсації матері, а також обізнаності щодо побічних ефектів противірусних препаратів.\nУ подальшому важливо провести більше досліджень у цій царині серед вагітних, а також запровадити пренатальний скринінг на гепатит В і С, оскільП\nки, незважаючи на сучасні досягнення в лікуванні, все ще не має змоги остаточно вилікувати ці захворювання, але можна принаймні поліпшити якість\nжиття пацієнтів із хронічними захворюваннями. Також слід запровадити обов'язкову імунопрофілактику в усіх новонароджених, а особливу увагу приП\nділити пацієнтам із факторами ризику HBV, провести швидку діагностику і направити на конкретні щеплення.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.\nКлючові слова: вагітність, гепатит В, гепатит С.\nHepatitis and Pregnancy (literature review) \nH.I. Ishchenko, N.K. Demina\nSI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology named after academician O.M. Lukyanovа of the NAMS of Ukraine», Kyiv\nToday, hepatitis is a global problem in modern healthcare, with changes in epidemiology due to various factors. The prevalence of hepatitis B (HBV) and C (HCV)\nviruses in the population is associated with risk factors for transmission of the virus, such as blood and blood products trans fusion, dental and surgical proceП\ndures, tattooing, use of biological materials, use of injectable substances, along with sexual and vertical transmission.\nThis article provides a review of literature concerning current views on pregnancy and hepatitis B (HBV) or C (HCV) viruses, as well as recent advances in reducП\ning the frequency of their transmission from mother to child. \nIt has been shown that pregnant women with acute viral hepatitis have a higher risk of morbidity and mortality compared with pr egnant women with chronic\nviral hepatitis.\nThe risk of vertical transmission of hepatitis viruses is higher in pregnant women with acute infection than in women with its chronic form. Breastfeeding is safe\nfor women with chronic HBV or HCV when there is no nipple injuries. Acute HAV infection during pregnancy is rare.\nManagement of viral hepatitis during pregnancy requires assessing the risk of its transmission to the baby, determining the age of gestation at the time of infecП\ntion and the risk of decompensation of the mother, as well as understanding the adverse effects of antiviral drugs.\nIn the future, it is important to conduct more studies among pregnant women in this field, as well as to introduce prenatal screening for hepatitis B and C, because,\ndespite the current advances in its treatment, it is still not possible to cure these diseases completely, but it is possible to improve the quality of life of patients\nwith chronic diseases. It is also necessary to introduce mandatory immunization in all newborns, and special attention should be given to patients with HBV risk\nfactors, conduct rapid diagnosis and direct them to specific vaccinations.\nKey words: pregnancy, hepatitis B, hepatitis C.\nГепатиты и беременность (обзор литературы)\nА.И. Ищенко, Н.К. Деменина\nГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», г. Киев\nСегодня гепатиты представляют глобальную проблему в современном здравоохранении, с изменениями в эпидемиологии вследствие разных фактоП\nров. Распространенность вируса гепатита В (HBV) и С (HCV) в популяции связана с факторами риска передачи вируса, такими как переливание крови\nи ее препаратов, стоматологические и хирургические процедуры, использование татуировок, биологических материалов, инъекционных препаратов,\nнаряду с сексуальным и вертикальным путем передачи.\nВ статье представлен обзор литературы о современных взглядах на беременность и вирусы гепатита В (HBV) или С (HCV), а также о последних достиП\nжениях в снижении частоты их передачи от матери к ребенку. \nПоказано, что беременные с острым вирусным гепатитом имеют более высокий риск заболеваемости и смертности по сравнению с береме нными\nс хроническим вирусным гепатитом.\nРиск вертикальной передачи вирусов гепатита более высок у беременных с острым инфицированием, чем при хронической форме. Грудное выкармлиП\nвание является безопасным для женщин с хроническим HBV или HСV при условии отсутствия повреждения сосков. Острое инфицирование HAV\nво время беременности встречается редко.\nВедение вирусного гепатита во время беременности требует оценки риска передачи ребенку, определения возраста гестации на момент заражения\nи риска декомпенсации матери, а также понимания побочных эффектов противовирусных препаратов.\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 2019. 4(80): 64я68; doi 10.15574/PP.2019.80.64\nFor citation: Ishchenko HI, Demina NK. (2019). Hepatitis and Pregnancy (literature review).\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 4(80): 64я68. doi 10.15574/PP.2019.80.64\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 65\nСьогодні у світі вірус гепатиту В (HBV)\nстановить глобальну проблему в сучасній охощ\nроні здоров'я, зі змінами в епідеміології внасліщ\nдок різних факторів, включаючи вакцинацію\nта міграційну політику. Приблизно 2 млрд осіб\nу світі уражені HBV , а 20 млн ужуються\nщорічно, близько 240 млн — хронічні носії\nцього вірусу [22].\nУ сучасних реаліях спостерігається пандещ\nмія вірусу гепатиту С (HCV), її розподіл\nне однаковий у різних регіонах світу. За данищ\nми Всесвітньої організації охорони здоров'я,\n3% населення світу має хронічне ураження цим\nвірусом, щороку уражується 3–4 млн людей,\n130–170 млн хронічних носіїв мають високий\nризик розвитку хронічної хвороби печінки,\nцирозу і гепатоцелюлярної карциноми.\nПриблизно 350 тис. випадків смерті щороку\nпов'язані із захворюванням печінки внаслідок\nHCV . За прогнозами, незважаючи на повільне\nзростання рівня захворюваності на HCV у розщ\nвинених країнах, смертність від захворювань\nпечінки унаслідок HCV зростатиме протягом\nнаступних 20 років [16, 17, 25].\nБільшість вагітних із HCV мають хронічне\nураження, яке не впливає ні на вагітність, ні на\nдитину, але приблизно 3–5% передають цей\nвірус дитині під час народження [11].\nПоширеність HBV і HCV у популяції пов'ящ\nзана з факторами ризику передачі вірусу,\nтакими як переливання крові і її препаратів,\nстоматологічні та хірургічні процедури, викощ\nристання татуювань, біологічних матеріалів,\nін'єкційних речовин, поряд із сексуальним\nі вертикальним шляхом передачі [2, 6].\nРівень передачі вірусного гепатиту В від\nматері дитині знизився приблизно до 5%\nу країнах, включаючи США, які розпочали\nпісляпологову неонатальну вакцинацію проти\nHBV та імунопрофілактику гепатиту В. \nОднак частота передачі HBV новонароджещ\nним становить майже 30%, при рівні HBV у\nматері понад 200 тис. МО/мл (>6 log\n10 копій ml щ\n1). Для цих пацієнтів, згідно з новими інструкщ\nціям Європейської асоціації з вивчення печінки\n(EASL) та АзійськощТихоокеанської асоціації з\nвивчення печінки (AP ASL), відзначено, що,\nкрім вакцинації новонароджених та імунопрощ\nфілактики, лікування противірусними засобащ\nми, такими як тенофовір дизопроксил фумарат\nабо тельбівудин під час вагітності, починаючи з\n32 тижнів вагітності, є безпечним та ефективщ\nним у запобіганні передачі вірусу\nвід матері дитині [13].\nНа відміну від HВV , поки немає доступних\nабо рекомендованих терапевтичних препаратів\nдля зниження ризику материнськощплодової\nтрансмісії HCV , яка залишається на рівні від\n3 до 10%. Материнськощплодову трансмісію\nHCV можна звести до мінімуму, уникаючи, за\nможливості, застосування електродів у ділянці\nшкіри голови плода та пологових травм.\nМолодих жінок із HCV слід направляти на\nлікування після пологів, а новонародженим —\nзабезпечити ретельний нагляд для виключення\nінфікування. Зараз доступні нові, кращі в перещ\nносимості схеми лікування HCV , які мають\nполіпшити результати для всіх заражених\nлюдей.\nВагітні з гострим вірусним гепатитом\nмають вищий ризик захворюваності та смертщ\nності порівняно з вагітними із хронічним вірущ\nсним гепатитом. Ризик смерті найвищий при\nгострому вірусному гепатиті Е, а швидкість\nпередачі дитині може бути найвищою при\nзараженні HВV . \nРизик вертикальної передачі вірусів гепатищ\nту вищий у вагітних із гострим інфікуванням,\nніж при хронічній формі. У цілому ризик не\nзбільшується при амніоцентезі, фетальному\nмоніторингу або вагінальних пологах, і кесарів\nрозтин не рекомендований для запобігання\nпередачі вірусу гепатиту [7].\nГрудне вигодовування є безпечним для\nжінок із хронічним HBV або HСV за умови\nвідсутності пошкодження сосків. Вакцини\nпроти гепатиту А та В безпечно вводити під час\nвагітності [3].\nВедення вірусного гепатиту під час вагітнощ\nсті потребує оцінки ризику передачі дитині,\nВ дальнейшем важно провести больше исследований в этой области среди беременных, а также ввести пренатальный скрининг на гепати т В\nи С, поскольку, несмотря на современные достижения в лечении, все еще нет возможности вылечить эти заболевания окончательно, но  можно,\nпо крайней мере, улучшить качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями. Также необходимо обеспечить обязательную иммунопрофилакП\nтику у всех новорожденных, а особое внимание уделить пациентам с факторами риска HBV, провести быструю диагностику и направить на конкретные\nпрививки.\nАвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.\nКлючевые слова: беременность, гепатит В, гепатит С.\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201966\nвизначення віку гестації на момент зараження\nі ризику декомпенсації матері, а також обізнащ\nності у розумінні побічних ефектів противірущ\nсних препаратів.\nВірусний гепатит А (HA V) асоціюють зі\nзначною захворюваністю та смертністю, оскільщ\nки щороку у світі повідомляють про 1,4 млн\nвипадків [24]. \nОднак у США поширеність захворюваності\nзменшилася на 95% із моменту запровадження\nвакцинації проти HA V у 1995 р., а у 2013 р.\nрівень захворюваності становив 0,6 на 100 тис.\nнаселення [9].\nГостре інфікування HA V під час вагітності\nзустрічається рідко. \nКілька великих популяційних досліджень\nпоказують, що підвищений ризик передчасних\nпологів (11,5% і 7,9%), низька вага плода —\nменше 2500 г (10,4% і 7,8%), передчасний розщ\nрив плодових оболонок (8,9% і 6,9%), гестаційщ\nний діабет (13,2% і 8,8%) і вроджені аномалії\n(7,2% і 5,1%) при вагітності пов'язані з інфікущ\nванням HBV або HСV у матері [5, 10, 20].\nНовонароджені, інфіковані HBV перинащ\nтально, мають понад 95% шансів стати хрощ\nнічними носіями HBV . Тому дуже важливо\nзапровадити максимально ефективні заходи\nдля запобігання материнськощплодовій передащ\nчі вірусу.\nХронічну інфекцію HBV діагностують за\nнаявністю поверхневого антигену гепатиту В\n(HBsAg) у сироватці крові довше за 6 місяців\n[15]. Це маркер активної вірусної форми та\nінфікування.\nІмуностійкі хворі із хронічним HBV мають\nнормальний рівень аспартаттрансамінази\nв сироватці крові (AST) та аланінтрансамінази\n(ALT), але мають дуже високий рівень ДНК\nHBV; зазвичай, це — діти, підлітки або молоді\nлюди. Неактивними носіями HBV є особи\nHBsAgщпозитивні, HBeAgщнегативні, а також\nносії антитіл до гепатиту B із невизначеним або\nнизьким рівнем ДНК HBV і нормальними\nтестами функціонування печінки. Пацієнти\nз хронічною активною інфекцією HBV мають\nпідвищений рівень AST і ALT, можуть бути\nпозитивними щодо HBeAg і мають рівень ДНК\nHBV понад 20 тис. МО/мл [15].\nЦентри контролю захворювань (CDC) рекощ\nмендують обстежувати всіх вагітних на HBsAg\n(рис.). Повторний скринінг слід проводити\nу HBsAgщнегативних жінок із факторами ризищ\nку зараження HBV (у жінок азійського\nпоходження, у разі вживання наркотиків, при\nрізноманітних сексуальних контактах, в ув'язщ\nнених, за аномального рівня ALT) при надхощ\nдженні на пологи.\nНайважливішим фактором ризику матещ\nринськощплодової трансмісії HBV є материнсьщ\nкий рівень ДНК вірусу понад 200 тис. МО/мл\n[19, 26, 27, 30]. \nЦентри контролю та профілактики захворющ\nвань (CDC) і Консультативний комітет\nіз питань імунізації (ACIP) рекомендують ввощ\nдити вакцину проти HBV та HBIG немовлятам\nіз високим ризиком інфікування протягом\n12 год після пологів із подальшим завершенням\nсерії вакцин проти гепатиту В протягом першощ\nго року життя [8].\nНовонароджені від матерів із невідомим стащ\nтусом HBsAg на момент народження повинні\nотримати вакцину проти HBV протягом 12 год\nпісля народження; якщо в матері виявлено\nпозитивний HBsAg, то немовля повинно отрищ\nмати HBIG якомога швидше (протягом 7 діб\nвід народження).\nЗначний рівень недостатньої імунопрофіщ\nлактики в новонароджених від жінок із висощ\nким рівнем HBV приводить до противірусної\nтерапії протягом останнього триместру вагітщ\nності, яка могла б знизити материнськощплодощ\nву передачу вірусу за рахунок зниження рівня\nДНК HBV на момент пологів.\nЛамівудин застосовують у більшості досліщ\nджень, але це препарат Сщкласу при вагітності,\nтоді як тельбівудин і тенофовір — це препарати\nкласу В при вагітності. Дані антиретровірущ\nсного реєстру свідчать, що застосування ламіщ\nвудину і тенофовіру під час вагітності, навіть\nу першому триместрі, не приводить до збільщ\nшення частоти вроджених вад розвитку [4].\nОстанні рекомендації Європейської асоціщ\nації з вивчення печінки (EASL) стосуються\nпротивірусного лікування вагітності для жінок\nіз хронічним HBV . Запропоновано таке: жінки\nРис. Дослідження на наявність HBsAg у всіх вагітних жінок\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 67\nз легким ступенем захворювання печінки\nі низьким рівнем ДНК ВГВ (хронічна неактивщ\nна форма HBV) закінчують вагітність до протищ\nвірусного лікування; жінки з помірною патолощ\nгією печінки і відсутністю цирозу (хронічна\nактивна форма HBV) проходять противірусне\nлікування і припиняють лікування до вагітнощ\nсті, якщо є вірусна відповідь; жінки із занедбащ\nними формами захворювання печінки (цироз)\nотримують противірусне лікування до, під час\nі після вагітності; жінки з легким ступенем защ\nхворювання печінки та дуже високим рівнем\nДНК HBV (імунорезистентна хронічна інфекщ\nція HBV) отримують противірусний засіб катещ\nгорії В в останньому триместрі вагітності [12]. \nЧисленні наукові дослідження показали,\nщо годування груддю є безпечним для дітей,\nмами яких хронічно інфіковані HBV . Тому\nАмериканська академія педіатрії зазначає, що\nгодування груддю не протипоказано [14].\nХронічна інфекція HCV є основною проблещ\nмою охорони здоров'я в США, більшість випадщ\nків вірусного гепатиту відмічається у дорослих,\nуражується 1–2% населення [1].\nРутинний скринінг вагітних на хронічний\nHCV не рекомендують, оскільки лікування\nв цей час не проводяться під час вагітності [29]. \nВагітні із факторами ризику інфікування\nHCV повинні підлягати обстеженню.\nУ більшості жінок із хронічним гепатитом С\nне має ознак/симптомів захворювання печінки\nпід час вагітності і навіть можливе поліпшення\nпоказників АSТ і АLТ у сироватці крові [5, 10].\nБагато досліджень свідчать, що передача\nHCV відбувається лише тоді, коли жінки\nмають позитивний РНК HCV , підтверджений\nметодом полімеразної ланцюгової реакції, і це\nбільш ймовірно, коли матері мають високий\nрівень РНК HCV на момент пологів [28]. \nПологи шляхом кесаревого розтину не знищ\nжують ризик передачі HCV від HCVщпозитивщ\nних ВІЛщнегативних матерів; Консенсусні\nположення та рекомендації не рекомендують\nкесарів розтин для цих пацієнтів [18]. \nДотепер стандартне лікування HCV провощ\nдили пегільованим інтерфероном і рибавірищ\nном. Хоча молоді жінки, як правило, добре реащ\nгують на лікування, рибавірин є тератогенним\n(вагітність, категорія X) засобом, а інтерферон\nчинить внутрішньоутробний вплив на плода\n(вагітність, категорія С). Таким чином, лікущ\nвання не рекомендують під час вагітності або\nяк профілактику у новонароджених.\nНемовлята, народжені жінками з HCV ,\nмають материнські антитіла до HCV , які можна\nвиявити до 12–15 місяців життя.\nПісляпологове спостереження за хронічним\nгепатитом С є особливо важливим, оскільки\nнове покоління пероральних препаратів проти\nHCV , що застосовуються 12 тижнів для генотищ\nпу 1 HCV або 2 HCV і протягом 24 тижнів\nдля генотипу 3 HCV , може досягти стійких відщ\nповідей на рівні 90%. Ці пацієнти мають бути\nнаправлені на лікування гепатиту С після\nзакінчення отримання ними грудного вигодощ\nвування [21].\nНаявність вакцини проти HBV і поява\nнових препаратів, здатних впливати на хронічщ\nну форму захворювання, крім обізнаності\nу засобах, що запобігають передачі, включаючи\nвертикальну, дає змогу контролювати це захвощ\nрювання.\nЗ метою запобігання поширеності HСV\nу світі необхідно посилити первинну профілакщ\nтику, розробити вакцини і нові підходи до втощ\nринної й третинної профілактики, зменшити\nкількість випадків хронічних захворювань\nпечінки, а також поліпшити якість життя носіїв.\nДля планування стратегії розроблення\nпрофілактики і лікування цих інфекцій, без\nзгубних наслідків для матері та її дитини, слід\nпровести дослідження щодо поширеності\nта впливу цих захворювань на вагітних [11].\nВажливо провести більше досліджень у цій\nцарині серед вагітних, а також запровадити\nпренатальний скринінг на гепатит В і С,\nбез винятку, оскільки, незважаючи на сучасні\nдосягнення в лікуванні, все ще не має змоги\nостаточно вилікувати ці захворювання, але\nможна принаймні поліпшити якість життя\nпацієнтів із хронічними захворюваннями.\nТакож слід запровадити обов'язкову імунопрощ\nфілактику в усіх новонароджених, а особливу\nувагу — приділити пацієнтам із факторами\nризику HBV , провести швидку діагностику\nі направити на конкретні щеплення.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікВ\nту інтересів.\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201968\nІщенко Г анна Іванівна — к.мед.н., н.с. відділення профілактики та лікування гнійнобзапальних захворювань в акушерстві ДУ «ІПАГ імені акад. О.М.Лук'ян ової НАМН України».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8. https://orcid.org/0000б0003б0700б4517\nДеменіна Надія Казимирівна — к.мед.н., н.с. відділення профілактики та лікування гнійнобзапальних захворювань в акушерстві ДУ «ІПАГ імені акад. О.М.Лук'ян ової НАМН України».\nАдреса: м. Київ, вул. П. Майбороди, 8. https://orcid.org/0000б0003б04б68б2566\nСтаття надійшла до редакції 13.08.2019 р.; прийнята до друку 28.11.2019 р.\nВідомості про авторів:\n1. Alter MJ. (1997). Epidemiology of hepatitis C. Hepatology. 26 (3, 1):\n62S–65S. \n2. Andrade AF , Oliveira–Silva M, Silva SG, Motta IJ, Bonvicino CR. (2006).\nSeroprevalence of hepatitis B and C virus markers among blood donors\nin Rio de Janeiro, Brazil, 1998–2005. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de\nJaneiro. 101 (6): 673–676. \n3. Beasley RP , Stevens CE, Shiao IS, Meng HC. (1975). Evidence against\nbreastбfeeding as a mechanism for vertical transmission of hepatitis B.\nLancet. 1975; 2: 740–741.\n4. Benaboud S, Pruvost A, Coffie PA, Ekouevi DK, Urien S, Arrive E, Blanche S\net al. (2011). Concentrations of tenofovir and emtricitabine in breast milk\nof HIVб1бinfected women in Abidjan, Cote d'Ivoire, in the ANRS 12109\nTEmAA Study, Step 2. Antimicrob Agents Chemother .\n55: 1315–1317.\n5. Berkley EM, Leslie KK, Arora S, Qualls C, Dunkelberg JC. (2008). Chroб\nnic hepatitis C in pregnancy. Obstet Gynecol. 112 (2. Pt 1): 304–310.\n6. Bruggmann P , Berg T , Оvrehus AL, Moreno C, Brandaao Mello CE, Rouб\ndotбThoraval F et al. (2014). Historical epidemiology of hepatitis C virus\n(HCV) in selected countries. J Viral Hepat. 21 (1): 5–33.\n7. Centers for Disease Control and Prevention. (1998, Oct. 16). Recomб\nmendations for prevention and control of Hepatitis C Virus infection and\nHCVбRelated chronic disease. MMWR Recomm Rep. 47 (RRб19): 1–39.\n8. Centers for Disease Control and Prevention. (2011). Assessing compleб\nteness of perinatal hepatitis B virus infection reporting through compariб\nson of immunization program and surveillance dataбUnited States.\nMMWR Morb Mortal Wkly Rep. 60 (13): 410–413.\n9. Centers for Disease Control and Prevention. (2016). Viral hepatitisбstatiб\nstics & surveillance. www.cdc.gov/hepatitis/statistics/2013surveillanб\nce/commentary.htm#hepatitis A [Accessed 2016 December 7].\n10. Connell LE, Salihu HM, Salemi JL, August EM, Weldeselasse H, Mbah\nAK. (2011). Maternal hepatitis B and hepatitis C carrier status and periб\nnatal outcomes. Liver Int.; 31 (8): 1163–1170. \n11. Dunkelberg JC, Berkley EM, Thiel KW, Leslie KK. (2014). Hepatitis B and\nC in pregnancy: a review and recommendations for care. J Perinatol. 34:\n882–891.\n12. European Association For The Study Of The Liver . (2012). Clinical practiб\nce guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection.\nJ Hepatol. 57 (1): 167–185. \n13. European Association For The Study Of The Liver . (2017). Clinical\nPractice Guidelines on the management of hepatitis B virus\ninfection. European Association for the Study of the Liver . J Hepatol.\n67: 370–398. \n14. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O'Hare D, Schanler RJ et\nal. (2005). Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 115 (2):\n496–506.\n15. Keeffe EB, Dieterich DT , Han SH, Jacobson IM, Martin P , Schiff ER et al.\n(2008). A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B\nvirus infection in the United States: 2008 update. Clin Gastroenterol\nHepatol. 6(12): 1315–1341.\n16. Messina JP , Humphreys I, Flaxman A, Brown A, Cooke GS, Pybus OG\net al. (2015). Global distribution and prevalence of hepatitis C virus\ngenotypes. Hepatology. 61: 77–87.\n17. Mohamed AA, Elbedewy TA, ElбSerafy M, ElбToukhy N, Ahmed W, Ali El\nDin Z. (2015). Hepatitis C virus: a global view. World J Hepatol.\n7: 2676–2680. \n18. National Institutes of Health Consensus Development Conference Stateб\nment (2002). Management of hepatitis C: 2002, June 10–12, 2002.\nHepatology. 36 (5, 1): S3–20. \n19. Pan CQ, Duan ZP , Bhamidimarri KR, Zou HB, Liang XF , Li J et al. (2012).\nAn algorithm for risk assessment and intervention of mother to child tranб\nsmission of hepatitis B virus. Clin Gastroenterol Hepatol. 10 (5):\n452–459. \n20. Pergam SA, Wang CC, Gardella CM, Sandison TG, Phipps WT , Hawes SE.\n(2008). Pregnancy complications associated with hepatitis C: data from\na 2003–2005 Washington state birth cohort. Am J Obstet Gynecol.\n199 (1): 38 e31бe39.\n21. Schmidt WN, Nelson DR, Pawlotsky JM, Sherman KE, Thomas DL,\nChung RT . (2014). Directбacting antiviral agents and the path to interб\nferon independence. Clin Gastroenterol Hepatol; 12 (5): 728–737. \n22. Shao Z, Al Tibi M, WakimбFleming J. (2017, Mar .). Update on viral hepaб\ntitis in pregnancy. Cleve Clin J Med. 84 (3): 202–206.\n23. Van Zonneveld M, van Nunen AB, Niesters HG, de Man RA, Schalm SW,\nJanssen HL. (2003). Lamivudine treatment during pregnancy to prevent\nperinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Viral Hepat.\n10 (4): 294–297. \n24. World Health Organization. (2016). Hepatitis A fact sheet.\nwww.who.int/mediacentre/factsheets/fs328/en/. [Accessed 2016\nDecember 7].\n25. World Health Organization. (2017). Hepatitis C fact sheet updated\n[Accessed 2017 Nov 29]. \n26. Xu DZ, Yan YP , Choi BC, Xu JQ, Men K, Zhang JX et al. (2002). Risk facб\ntors and mechanism of transplacental transmission of hepatitis B virus:\na caseб control study. J Med Virol. 67 (1): 20–26. \n27. Xu WM, Cui YT , Wang L, Yang H, Liang ZQ, Li XM et al. (2009). Lamivudiб\nne in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus\ninfection: a multicentre, randomized, doubleбblind, placeboбcontrolled\nstudy. J Viral Hepat. 16 (2): 94–103. \n28. Yeung LT , King SM, Roberts EA. (2001). Motherбtoбinfant transmission\nof hepatitis C virus. Hepatology. 34 (2): 223–229.\n29. Zanetti AR, Tanzi E, Newell ML. (1999). Motherбtoбinfant transmission\nof hepatitis C virus. J Hepatol. 31 (1): 96–100.\n30. Zou H, Chen Y , Duan Z, Zhang H, Pan C. (2012). Virologic factors associб\nated with failure to passiveбactive immunoprophylaxis in infants born\nto HBsAgбpositive mothers. J Viral Hepat. 19 (2): e18бe25.\nReferenсes/Література\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 69\nЕволюція у поглядах\nна етіопатогенез розвитку прееклампсії\nНаціональний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна\nУДК 618.3щ06:616.8щ009.24]щ036.3щ02щ092\nА.М. Мартич, В.С. Явір, К.О. Спічак, І.В. Сокол, Д.О. Г овсєєв\nВивчення пізніх гестозів, особливо прееклампсії, триває багато десятиліть. Термін «прееклампсія» історично є наймолодшим серед інших — токсемії,\nтоксикозу, нефропатії, гестозу, пізнього гестозу. Проте зміна назви не означає кращого розуміння методів лікування, профілактики, діагностики\nта етіології. Відсутність глибоких знань щодо етіології прееклампсії обумовлює недосконалість сучасного лікування та профілактики і залишається\nневичерпним джерелом для дискусій. Пошук орієнтирів та виокремлення найбільш вагомих етіопатогенетичних ланок прееклампсії сприяє кращому\nрозумінню даної патології та пошуку терапевтичних і діагностичних підходів.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.\nКлючові слова: прееклампсія, дефектна імплантація, міометральна зона з'єднання.\nEvolution of views on the etiopathogenesis of preeclampsia\nA.M. Martych, V.S. Yavir, K.O. Spichak, I.V. Sokol, D.O. Hovsieiev\nBogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine\nThe study of late preeclampsia, especially preeclampsia, has been going on for many decades. The term «preeclampsia» is histori cally the youngest among\nothers — toxemia, toxicosis, nephropathy, preeclampsia, late preeclampsia. However, the name change did not imply a better unde rstanding of treatment,\nprevention, diagnosis and etiology. The lack of inПdepth knowledge in the latter causes the imperfection of modern treatment an d prevention and remains\nan inexhaustible source for discussion. The search for landmarks and the identification of the most important etiopathogenetic links of preeclampsia contributes\nto a better understanding of this pathology and the search for therapeutic and diagnostic approaches.\nNo conflict of interest was declared by the authors.\nKey words: preeclampsia, defective implantation, myometrial junctional zone.\nЭволюция во взглядах на этиопатогенез развития преэклампсии\nА.Н. Мартич, В.С. Явир, К.О. Спичак, И.В. Сокол, Д.А. Говсеев\nНациональный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина\nИзучение поздних гестозов, особенно преэклампсии, ведется уже много десятилетий. Термин «преэклампсия» исторически самый молодой среди других —\nтоксемии, токсикоза, нефропатии, гестоза, позднего гестоза. Однако изменение названия не означает лучшего понимания методов леч ения,\nпрофилактики, диагностики и этиологии. Отсутствие глубоких познаний относительно этиологии преэклампсии обуславливает несоверше нство\nсовременного лечения и профилактики и остается неисчерпаемым источником для дискуссий. Поиск ориентиров и выделение наиболее зн ачимых\nэтиопатогенетических звеньев преэклампсии способствует лучшему пониманию данной патологии и поиску терапевтических и диагностических подходов.\nАвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.\nКлючевые слова: преэклампсия, дефектная имплантация, миометральная зона соединения.\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 2019. 4(80): 69я74; doi 10.15574/PP.2019.80.69\nFor citation: Martych AM, Yavir VS, Spichak KO, Sokol IV, Govsieiev DO. (2019). Evolution of views on the etiopathogenesis of preeclampsia.\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 4(80): 69я74. doi 10.15574/PP.2019.80.69\nІсторія вивчення прееклампсії\nП\nрирода прееклампсії здавна цікавила\nлюдство. Ще за часів Гіппократа\n(460–377 рр. до н.е.) судомні напади, які винищ\nкали у вагітних жінок та мали раптовий харакщ\nтер, назвали еклампсією — «спалах блискавки».\nЗрозуміло, що тогочасні лікарі бачили вже кліщ\nнічно виражену неврологічну картину, і аж\nдо XVII ст. вважалось, що еклампсія — це\nформа епілепсії, яка властива вагітним жінкам.\nУ 1843 р. J.C.V . Lever виявив у сечі жінок\nз прееклампсією велику кількість білка і вперше\nвисунув думку про прееклампсію як симптомощ\nкомплекс, який складається із судом, набряків,\n«отруєння внутрішніми отрутами» з обов'язкощ\nвою наявністю білка у сечі. Дещо пізніше, у 1894 р.,\nколи у лікарську практику увійшло рутинне\nдослідження артеріального тиску (АТ) за допощ\nмогою тонометрів, до попередньо перелічених\nсимптомів додалося ще й підвищення АТ. Артещ\nріальна гіпертензія (АГ) була виявлена у всіх\nжінок з прееклампсією та еклампсією, і в 1928 р.\nВ. Цангемейстер сформулював свою знамениту\nтріаду (набряки, протеїнурія, АГ), що була прищ\nтаманна нефропатії у вагітних, яку зараз назищ\nвають прееклампсією. Судомні напади почали\nрозглядати як кульмінацію «занедбаної» прещ\nеклампсії. Провідним етіологічним фактором\nЦангемейстер вважав плаценту, що перегукущ\nється із сучасними поглядами на етіологію.\nСучасні погляди на етіологію прееклампсії\nЕтіологія прееклампсії досі невідома, попри\nте, що відомий її патогенез. Щодо етіології\nвисувається багато гіпотез, такі як ішемія плащ\nценти, імунологічна втрата толерантності між\nплодом і матір'ю, ендотеліальна дисфункція,\nгестаційний ендотеліоз, порушення імплантації\nтощо, проте жодну з них не можна назвати досщ\nконалою. Єдине, що можна стверджувати, то це\nте, що прееклампсія має чіткий морфологічний\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201970\nсубстрат — порушення морфологічного перещ\nтворення м'язовощеластичного шару спіральщ\nних артерій, вони зберігають свою здатність\nдо скорочення, що і обумовлює каскад реакцій,\nякі мають системний характер.\nЗрозуміло, що найбільш логічно буде «звищ\nнуватити» в усьому плаценту, оскільки тращ\nдиційно вважається, що прееклампсія триває\nдоти, доки плацента залишається в плаценщ\nтарному ложі. Попри логічність цього судженщ\nня, усе ж таки залишається багато питань.\nТому патогенетичні фактори умовно можна\nподілити на дві групи: ті, які виникли внаслідок\nідіопатичного порушення плацентації, і ті,\nякі виникли внаслідок вторинного впливу\nна плаценту.\nІшемія плаценти\nПід час вагітності відбувається гестаційне\nремоделювання судин матки, його мета —\nзабезпечити адекватне кровопостачання плода.\nРемоделювання відбувається за допомогою\nагресивної інвазії трофобласта, руйнується\nгладком'язовий та еластичний шар спіральних\nсудин.\nІнвазія трофобласта відбувається в дві\nхвилі: перша відбувається на 6–8 тижні\nв децидуальній оболонці, порушення в цій\nхвилі інвазії призводить до смерті ембріона і\nвикидня, друга хвиля відбувається на 16–18 тижщ\nні і забезпечує збільшення матковощплацентарщ\nного кровообігу за рахунок ремоделювання\nсудин міометральних сегментів матки. Власне\nпрееклампсія виникає тоді, коли в другій хвилі\nпорушується процес елімінації гладком'язових\nта еластичних клітин стінки артеріол.\nУ 80–90 роки ХХ ст. було доведено, що прещ\nеклампсія виникає внаслідок порушень перещ\nбудови стінки спіральних артерій [7]. Було\nвиявлено, що у жінок з першою вагітністю,\nособливо, якщо вона настала швидко після\nсексуального дебюту, прееклампсія виникала\nчастіше, ніж у жінок з вагітністю, відстроченою\nвід початку статевого життя. Це наштовхує\nна думку про те, що організм жінки повинен\nпідготуватися до вагітності, особливо\nрепродуктивна система, для того, щоб створити\nхороші умови для подальшої імплантації\nі забезпечення глибокої плацентації. \nДана гіпотеза етіології пояснює причину\nклінічних проявів прееклампсії і доволі логічно\nвписується у патогенетичну послідовність:\nнедорозвиненість/недозрілість репродуктивної\nсистеми жінки > порушення інвазії трофоблащ\nста у другій хвилі > ішемія плаценти > вивільщ\nнення активних цитокінів > ендотеліальна дисщ\nфункція > клінічні прояви. Стає зрозуміло,\nщо ішемію можна розглядати лише як наслідок\nпорушення інвазії, а не як першу ланку пускощ\nвого механізму. Тому даний етіологічний\nчинник розглядається вже не в контексті тригещ\nра, а скоріше ланки патогенезу. Логічно,\nщо вчені продовжили свій пошук у напрямку\nфакторів, які можуть вплинути на імплантацію.\nДоволі поширеною є теорія імунологічної нетощ\nлерантності між плодом і матір'ю.\nІмунна дезадаптація як фактор ризику\nпрееклампсії\nСеред науковців доволі популярною залищ\nшається думка про те, що прееклампсію можна\nрозглядати як стан імунологічної дезадаптації,\nберучи за основу напівалогенність плода\nдля материнського організму. Але в цьому конщ\nтексті можна розглядати багато ускладнень\nвагітності, які мають відмінну від прееклампсії\nприроду (ЗВУР, плацентарна дисфункція,\nізоімунізація тощо).\nОпонуючи даній теорії, можна навести багащ\nто аргументів, наприклад те, що прееклампсія\nвиникає тільки після 20щго тижня вагітності,\nа плодові антигени потрапляють у материнське\nрусло значно раніше, резусщнесумісність плоду\nне збільшує ризик прееклампсії (даний аргущ\nмент доволі спірний, можна припустити, що\nв різних патологічних процесах беруть участь\nрізні антигени).\nНа захист імунної теорії можна привести\nдослідження A. Baksu [1] про зниження ризику\nвиникнення прееклампсії у жінок із повторною\nвагітністю у 5–10 разів, ніж у першороділь.\nПричиною може бути недостатній розвиток\nтолерантності імунної системи матері до плода.\nБільше того, існують дослідження, які підщ\nтверджують роль батька у розвитку преекламщ\nпсії у контексті експозиції антигенів батька\nв організмі жінки. Інвазивний цитотрофобласт\nу процесі плацентації експресує на своїй\nповерхні комбінацію з HLAщантигенів: батьківщ\nський HLAщC та материнські HLAщG і HLAщE.\nМатеринські антигени пригнічують натуральні\nкілери та цитотоксичну відповідь Тщклітинної\nланки, батьківський антиген постійно елімінущ\nється з поверхні трофобласта для запобігання\nімунним атакам матері, якщо відбувається\nпорушення «змивання» антигена батька, відміщ\nчається підвищення ризику виникнення важкої\nпрееклампсії [25,28]. Цікавим дослідженням,\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 71\nяке ілюструє вплив присутності батьківського\nантигена, є визначення впливу орального сексу\nна подальший ризик виникнення прееклампсії\n[11]. У дослідженні наведено дані, які свідчать,\nщо чим більша експозиція сім'яної рідини\nв травному тракті жінки, тим менший ризик\nвиникнення прееклампсії. \nПроте ми не маємо достатньо даних, які\nвказували б на конкретний антиген чи біолощ\nгічно активний агент, який сприяє порушенщ\nню імплантації. Науковий пошук ведеться\nу напрямку дослідження балансу імунних факторів\nTh1щTh2 [2]. Продукція цитокінів (TNF , ILщ6)\nклітинами хелперної ланки впливає на матещ\nринські ендотеліальні клітини, спричиняючи\nїх дисфункцію, що, у свою чергу, призводить\nдо підвищення проникності клітинної стінки,\nпротеїнурії та АГ. Вплив цитокінів потребує\nбільш детального дослідження, оскільки при\nнамаганні вплинути цими факторами на культущ\nру клітин ендотелію, виділену із пуповинної\nвени [5], відмічається тільки вивільнення прокощ\nагулянтів судинозвужувальних факторів та\nмітогенів, без видимих морфологічних змін.\nВищенаведені дані вказують на те, що прещ\nеклампсію потрібно розглядати як мультищ\nфакторну патологію, морфологічною основою\nякої є порушення імплантації трофобласта,\nа факторів, що обумовлюють порушення\nімплантації, безліч, і вичленити із цього переліщ\nку провідний наразі неможливо. \nПлацентація та плацентарне ложе\nПлацентація людини — унікальний процес\nу людському організмі, який поєднує у собі\nімунну, метаболічну, гемодинамічну та молекущ\nлярну взаємодію між материнським організщ\nмом та плодом. Під час плацентації відбуваютьщ\nся судинні зміни, пов'язані з децидуалізацією\nматеринських тканин у відповідь на інвазію\nтрофобласта. Ці зміни відбуваються послідовщ\nно — спочатку ендометрій, а потім міометрій,\nа саме його внутрішня частина, яку ще називащ\nють зоною з'єднання (ЗЗ). Зона з'єднання —\nце внутрішня третина міометрія, яка разом з\nендометрієм формує ендометріальнощміомещ\nтральну частину фетоплацентарного інтерфейщ\nсу. Діксон та Робертс (1958) назвали цю струкщ\nтуру плацентарним ложем [14]. Зрозуміло,\nщо анатомічної різниці між плацентарним\nложем і навколишніми тканинами матки немає,\nпоняття умовне і було введене для зручного\nпозначення материнської частини фетоплаценщ\nтарного кровообігу.\nМорфологічні особливості міометральної\nзони з'єднання \nЗона з'єднання міометрія має набагато більщ\nше спільного з ендометрієм, ніж із зовнішнім\nміометрієм. На це вказує, передусім, спільне\nембріологічне походження з парамезонефрощ\nтичної протоки. Зовнішній міометрій не паращ\nмезонефротичний [19,24]. Ідея того, що ЗЗ\nявляє собою окрему структуру в міометрії,\nне нова. У 1898 р. Вертом і Груздєвим те,\nщо зараз називається ЗЗ, було названо «археміощ\nметрієм» [30]. Попри те, що сама концепція\nвисунута давно, тільки з появою УЗД високої\nроздільної здатності та МРТ було доведено,\nщо внутрішній шар міометрія є відмінною\nструктурою, не тільки через інше ембріональне\nпоходження, але і з точки зору його спеціалізощ\nваних функцій [19,24]. МРТ ЗЗ має вигляд\nлінії низької інтенсивності, яка затиснута\nміж зовнішнім міометрієм і циклічним ендомещ\nтрієм [18]. Зона з'єднання суттєво відрізняєтьщ\nся у різних жінок і залежить від гормонального\nфону (менархе, менопауза, фаза менструальнощ\nго циклу, використання оральних контрацептищ\nвів). Ці відмінності дуже ускладнюють систещ\nматизацію зональної анатомії матки на МРТ\n[9,23]. Спершу вважалось, що ЗЗ може відповіщ\nдати stratum basale ендометрія [15], проте\nцей тезис був швидко відкинутий. Згодом\nЗЗ вважали судинним шаром міометрія, який\nвнаслідок підсиленої перфузії візуалізувався\nна МРТ, але і це було відкинуто після досліщ\nдження Scout і співавт. [29], у якому на МРТ\nдосліджували видалені матки, і там теж добре\nвізуалізувалась ЗЗ. Тільки 10 років тому після\nпроведеного морфометричного та імуногістохіщ\nмічного аналізу наука отримала відповіді\nпро структуру ЗЗ. Було виявлено, що ЗЗ склащ\nдається з нормальних міоцитів, проте з більшим\nядернощцитоплазматичним співвідношенням,\nніж у міоцитах зовнішнього шару міометрія.\nТакож на імуногістохімічному аналізі ЗЗ інтенщ\nсивно зафарбовувався ендотеліальний маркер\nсудин CD31, що свідчить або про більшу\nваскуляризацію, або про більш високий рівень\nактивації ендотелію. За допомогою того самого\nметоду було визначено, що міоцити ЗЗ експрещ\nсують рецептори до естрогену та прогестерону\n«в унісон» з ендометрієм, що обумовлює\nциклічні зміни товщини ЗЗ [27,31].\nЗона з'єднання та імплантація \nІніціація імплантації розпочинається із\nнабуття ендометрієм адгезивних властивостей,\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201972\nяке забезпечує адгезію та імплантацію бластощ\nцисти. Цей процес має назву «вікно імплантащ\nції». Після імплантації розпочинається процес\nдецидуалізації ендометрія, який включає\nтрансформацію стромального ендометрія в спещ\nціалізовані децидуальні клітини, активацію\nматкових натуральних кілерів (uNK) та макщ\nрофагів, зміни в клітинах міометрія та вже згащ\nдане раніше ремоделювання судин [13].\nВагому роль в імплантації та децидуалізації\nвідіграють uNK, вони виступають ключовими\nрегуляторами ангіогенезу в децидуальній\nтканині. Регуляція ангіогенезу відбувається\nшляхом виділення uNK ангіогенних факторів,\nмітогенів ендотеліальних клітин і різноманітщ\nних хемокінів. Саме завдяки цим взаємодіям\nвідбувається координація трофобласта в конщ\nтексті ремоделювання спіральних судин.\nДецидуальні клітини, в свою чергу, теж прощ\nявляють синтетичну активність та починають\nекспресувати різноманітні цитокіни та хемощ\nкіни, найбільш помітним з них виступає\nILщ15, який стимулює перетворення інертних\nNK в активні uNK [20]. Крім того, рівень\nекспресії ILщ15 та кількість uNK корелюють з\nсубендометріальним судинним наповненням\nпід час лютеїнової фази циклу [17].\nУнікальні МРщзображення, які були отримащ\nні випадково під час циклу зачаття, показали\nпояву маси з низькою інтенсивністю, яка розщ\nташована в ЗЗ на 7щй день після овуляції,\nімовірно, у зоні імплантації [17], що може\nсвідчити про потребу в адекватній перфузії\nендометрія для імплантації. \nЦікаво, що при позаматковій вагітності ніщ\nяких змін на рівні ЗЗ не спостерігається [17].\nДефектна глибока плацентація\nДослідження цього питання почалися ще\nв 50щх роках ХХ ст. Boyd та Hamilton у своїй\nмонументальній роботі [4] описали, що функщ\nціональний зв'язок між спіральними артеріями\nта простором навколо ворсин трофобласта\nзбільшується в останні три місяці вагітності\nза рахунок фактичного збільшення калібру\nсудин і зменшення морфологічної присутності\nцитотрофобласта. \nДещо пізніше Browne та V eall [10] провели\nдослідження фетоплацентарного кровообігу\nу вагітних з прееклампсією і виявили значне\nзниження кровообігу, прямо пропорційне важщ\nкості стану вагітної. \nСпостереження за вищеперерахованими\nдослідженнями надихнули Dixon та Robertson\n[14] і Renaer та Brosens [26] на розробку метощ\nдів біопсії плацентарного ложа для уточнення\nпатоморфології спіральних артерій на пізніх\nтермінах вагітності у жінок з прееклампсією.\nУ ході дослідження стало зрозуміло, що плащ\nцентарне ложе, а особливо децидуальна\nоболонка і міометрій, контролюють формущ\nвання матковощплацентарних артерій. Дане\nдослідження було розкритиковане Hamilton.\nОсновною тезою Hamilton було те, що\nнеможливо «впіймати» момент переходу фізіощ\nлогічних змін у патологічні, що обумовлює\nвисокий рівень похибки даного досліду. \nДослідження морфології плацентарного\nложа продовжувались з перемінним успіхом,\nпоки Brosens і співавт. [8] не зібрали серію\nгістологічних зразків із маток з невиділеним\nпослідом, видалених під час кесарського розщ\nтину у жінок з прееклампсією та у жінок\nз нормальним перебігом вагітності, що дозвощ\nлило простежити хід матковощплацентарних\nартерій від міометрія, через децидуальну\nоболонку та базальну мембрану, до міжворсинщ\nчастого простору плаценти. Цими зразками\nвони змогли проілюструвати, що при норщ\nмальній вагітності ремоделювання відбуваєтьщ\nся від кінця спіральних артерій до радіальних\nартерій у міометрії. Глибока плацентація вклющ\nчає в себе ремоделювання близько 90% матщ\nковощплацентарних артерій, що і забезпечує\nадекватне кровопостачання плода.\nПри прееклампсії фізіологічні зміни у спіщ\nральних судинах були відсутні, оскільки\nміграція трофобласта не поширилась за межі\nдецидуоміометрального з'єднання. Як наслідок —\nспіральні артерії зберігають свої м'язові\nта еластичні тканини, залишаються вазореакщ\nтивними і більш вузькими в діаметрі, ніж норщ\nмальні матковощплацентарні артерії (200 нм\nі 500 нм відповідно).\nРоль патології міометрія у дефектній глиУ\nбокій імплантації\nНезрозумілими залишаються основні мехащ\nнізми дефектної імплантації, але все більше\nданих різноманітних досліджень свідчать,\nщо порушення глибокої плацентації пов'язане\nз аномаліями міометрія. Поза вагітністю міомещ\nтрій — це вузькоспеціалізована гормонщзащ\nлежна структура, яка зазнає змін із віком та\nруйнується при такій патології, як ендометріоз\nта аденоміоз.\nДефектна глибока плацентація може бути\nвикликана структурними змінами міометрія\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 73\nвнаслідок ендометріозу/аденоміозу. На відміну\nвід ендометрія, міометрій не є легкодоступним\nдля біохімічних і молекулярних досліджень,\nале його структура і функції можуть бути оціщ\nнені за допомогою ультразвуку високої\nроздільної здатності та МРТ. Таким чином,\nоцінка стану міометрія при прегравідарній підщ\nготовці може бути корисною для виділення\nгруп ризику з можливим дефектом глибокої\nімплантації [6].\nОбговорення\nМатеринська та перинатальна смертність —\nсаме ці два фактори найточніше характеризують\nпрееклампсію як вкрай важку патологію, що\nчасто зустрічається в акушерській практиці. Вже\nне одне століття прееклампсія зберігає статус\nнерозпізнаної та загадкової патології і стимулює\nвчених досліджувати цю патологію все більше\nі більше. Багато різноманітних гіпотез і теорій\nбуло висунуто, проте єдине, про що можна говощ\nрити з впевненістю, то це про морфологічний\nсубстрат прееклампсії. Безумовно, велике знащ\nчення мають різноманітні порушення співвіднощ\nшення біологічно активних агентів та імунних\nклітин, але виділити якийсь специфічний факщ\nтор станом на сьогодні неможливо.\nТому в даному огляді розглядається етіопащ\nтогенез прееклампсії у контексті синергічності\nпатологічних змін на морфологічному та на\nмолекулярному рівнях. Взаємозалежність цих\nзмін і їх непослідовність та незрозумілість прищ\nчиннощнаслідкових зв'язків обумовлює складщ\nність розуміння етіології прееклампсії. Попри\nвиявлення морфологічного субстрату важким\nдля розуміння та маловивченим залишається\nвплив тих чи інших факторів на імплантацію\nта ремоделювання судин матки. \nБагато досліджень вказують на порушення\nангіогенних (VEGF , PIGF) та антиангіогенних\nфакторів (sFltщ1) [12,16,21,22], що має безпощ\nсередній вплив на ремоделювання спіральних\nсудин, не можна також забувати про імовірну\nроль плода у виникненні прееклампсії, а саме\nпродукцію плодом NSE (нейроспецифічної\nенолази — гліколітичного ферменту, що видіщ\nляється на пізніх стадіях нейронального дифещ\nренціювання плода та початку синаптогенезу\nі збігається в часі з маніфестом прееклампсії —\n20 тижнів вагітності) [3]. \nПідвищення рівнів NSE у жінок може запущ\nскати імунну реакцію, яка обумовлює ендотещ\nліальну дисфункцію, і слугувати фактором,\nякий сприяє виникненню клінічно вираженої\nпрееклампсії. Звісно, станом на сьогодні,\nговорити про NSE як про маркер виявлення\nпрееклампсії не доводиться, оскільки ремодещ\nлювання судин матки відбувається дещо раніщ\nше, ніж виділення плодом NSE.\nПопри велику кількість факторів, як сприящ\nють розвитку прееклампсії, єдиною видимою\nілюстрацією цього процесу є порушення інвазії\nтрофобласта у міометральну ЗЗ. Власне\nможливість моніторингу стану міометрія за\nдопомогою УЗД та МРТ відіграє вагому роль\nу формуванні груп ризику жінок з можливим\nвиникненням даної патології при вагітності.\nЗрозуміло, що метод дещо примітивний, порівщ\nняно з моніторингом співвідношень біологічно\nактивних речовин організму вагітної та дощ\nслідженням імунних реакцій, але завдяки прощ\nстоті та відсутності високої специфічності\nінших методів залишається інформативним\nвже не одне десятиліття. \nАвтори заявляють про відсутність конфлікВ\nту інтересів.\n1. Baksu A, Taskin M, Goker N, Baksu B, Uluocak A. (2006). Plasma\nHomocysteine in Late Pregnancies Complicated with Preeclampsia and\nin Newborns. American Journal of Perinatology. 23(01): 31–36.\ndoi:10.1055/sб2005б918889 \n2. Bellos I, Karageorgiou V , Kapnias D, Karamanli KE, Siristatidis C.\n(2018). The role of interleukins in preeclampsia: A comprehensive reviб\new. Am J Reprod Immunol.80(6):e13055. doi:10.1111/aji.13055\n3. Bergman L, Zetterberg H, Kaihola H, Hagberg H et al. (2018). Bloodбbaб\nsed cerebral biomarkers in preeclampsia: Plasma concentrations of\nNfL, tau, S100B and NSE during pregnancy in women who later develop\npreeclampsia — A nested case control study. PLOS ONE. 13(5):\ne0196025. doi:10.1371/journal.pone.0196025 \n4. Boyd JD, Hamilton WJ. (1970). The human placenta. Cambridge: Heffer\nand Sons. \n5. Brockelsby JC, Anthony FW, Johnson IR, Baker PN. (2000). The effects\nof vascular endothelial growth factor on endothelial cells: a potential\nrole in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol.182(1,Pt 1): 176–183.\ndoi:10.1016/s0002б9378(00)70510б2\n6. Brosens I, Derwig I, Brosens J, Fusi L et al. (2010). The enigmatic uteriб\nne junctional zone: the missing link between reproductive disorders and\nmajor obstetrical disorders? Hum Reprod. 25(3): 569—574.\ndoi:10.1093/humrep/dep474\n7. Brosens I, Dixon HG, Robertson WB. (1977). Fetal growth retardation\nand the arteries of the placental bed. Br J Obstet Gynaecol.84(9): 656—\n663. doi:10.1111/j.1471б0528.1977.tb12676.x \n8. Brosens I, Robertson WB, Dixon HG. (1967). The physiological responб\nse of the vessels of the placental bed to normal pregnancy. J Pathol\nBacteriol. 93(2): 569—579. doi:10.1002/path.1700930218 \nReferenсes/Література\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201974\nМартич Андрій Миколайович — каф. акушерства и гінекології післядипломної освіти НМУ імені О.О. Богомольца. Адреса: м. Київ, просп. В. Лобановського, 2; т ел.: (044) 275б80б77.\nЯвір Владислав Сергійович — каф. акушерства и гінекології післядипломної освіти НМУ імені О.О. Богомольца. Адреса: м. Київ, просп. В. Лобановського, 2; т ел.: (044) 275б80б77.\nСпічак Катерина Олегівна — каф. акушерства и гінекології післядипломної освіти НМУ імені О.О. Богомольца. Адреса: м. Київ, просп. В. Лобановського, 2; т ел.: (044) 275б80б77.\nСокол Інна Вікторівна — асистент каф. акушерства и гінекології післядипломної освіти НМУ імені О.О. Богомольца. Адреса: м. Київ, просп. В. Лобановськ ого, 2; тел.: (044) 275б80б77.\nГ овсєєв Дмитро Олександрович — к.мед.н., доц. каф. акушерства и гінекології післядипломної освіти НМУ імені О.О. Богомольца. Адреса: м. Київ, просп. В. Лоба новського, 2; тел.:\n(044) 275б80б77. https://orcid.org/0000б0001б9669б0218\nСтаття надійшла до редакції 29.07.2019 р.; прийнята до друку 12.12.2019 р.\nВідомості про авторів:\n9. Brown HK, Stoll BS, Nicosia SV et al. (1991).\nUterine junctional zone: correlation between histologic findings\nand MR imaging. Radiology.179(2): 409—413.\ndoi:10.1148/radiology.179.2.1707545 \n10. Browne JCM, Veall N. (1953). The maternal placental blood flow in norб\nmotensive and hypertensive women. J Obstet Gynaecol Br Emp.60(2):\n141—147. doi:10.1111/j.1471б0528.1953.tb07668.x\n11. Carin A Koelman, Audrey BC Coumans, Hans W Nijman, Ilias IN Doxiaб\ndis et al. (2000). Correlation between oral sex and a low incidence of\npreeclampsia: a role for soluble HLA in seminal fluid? J Reprod Immuб\nnol. 46(2): 155—166. doi:10.1016/s0165б0378(99)00062б5\n12. Dekker G, Robillard PY , Roberts C. (2011). The etiology of preeclamб\npsia: the role of the father . J Reprod Immunol. 89(2): 126—132.\ndoi:10.1016/j.jri.2010.12.010 \n13. Dietl J, Honig A, Kammerer U, Rieger L. (2006). Natural killer cells and\ndendritic cells at the human fetoбmaternal interface: an effective coopб\neration? Placenta. 27(4—5): 341—347. doi:10.1016/j.placenб\nta.2005.05.001\n14. Dixon HG, Robertson WB. (1958). A study of the vessels of the placenб\ntal bed in normotensive and hypertensive women. J Obstet Gynaecol Br\nEmp.65(5): 803—809. doi:10.1111/j.1471б0528.1958.tb08876.x\n15. Hricak H, Alpers C, Crooks LE, Sheldon PE. (1983). Magnetic resonanб\nce imaging of the female pelvis: initial experience. AJR Am J Roentgeб\nnol.141(6): 1119—1128. doi:10.2214/ajr .141.6.1119 \n16. Lamarca B. (2012). Endothelial dysfunction. An important mediator in\nthe pathophysiology of hypertension during preбeclampsia. Minerva\nGinecol.64(4): 309—320.\n17. Ledee N, Chaouat G, Serazin V , Lombroso R et al. (2008). Endometrial\nvascularity by threeбdimensional power Doppler ultrasound and cytokiб\nnes: a complementary approach to assess uterine receptivity. J Reprod\nImmunol.77: 57—62.\n18. Lee JK, Gersell DJ, Balfe DM, Worthington JL et al. (1985). The uterus:\nin vitro MRбanatomic correlation of normal and abnormal specimens.\nRadiology.157: 175—179.\n19. Leyendecker G. (2000). Redefining endometriosis: endometriosis is an\nentity with extreme pleiomorphism. Hum Reprod. 15: 4—7.\n20. Manaster I, Mizrahi S, GoldmanбWohl D, Sela H et al. (2008). Endomeб\ntrial NK cells are special immature cells that await pregnancy. J Immuб\nnol.181: 1869—1876.\n21. Marusic J, Prusac IK, Tomas SZ et al. (2013). Expression of inflammatory\ncytokines in placentas from pregnancies complicated with preeclampsia\nand HELLP syndrome. J Matem Fetal Neonatal Med.26(7): 680—685.\n22. Matsuzaki К, Harada М, Nishitani H, Matsuda T . (2005). Cerebral hyperб\nperfusion in a patient with eclampsia with perfusionбweighted magnetic\nresonance imaging. Radiat Med.23(5): 376—379.\n23. McCarthy S, Scott G, Majumdar S, Shapiro B et al. (1989). Uterine junб\nctional zone: MR study of water content and relaxation properties.\nRadiology.171: 241—243.\n24. Noe M, Kunz G, Herbertz M, Mall G, Leyendecker G. (1999). The cyclic patб\ntern of the immunocytochemical expression of oestrogen and progesteб\nrone receptors in human myometrial and endometrial layers: characterizaб\ntion of the endometrialбsubendometrial unit. Hum Reprod.14: 190—197.\n25. Redman CW, Sargent IL. (2010). Immunology of preбeclampsia. Am J\nReprod. Immunol. 63;6: 534—543.\n26. Renaer M, Brosens I. (1963). Spiral arterioles in the decidua basalis in\nhypertensive complications of pregnancy. Ned Tijdschr Verloskd Gynaб\necol. 63: 103—118.\n27. Richards PA, Tiltman AJ. (1995). Anatomical variation of the oestrogen\nreceptor in normal myometrium. Virchows Arch.427: 303—307.\n28. Saito S, Sakai M, Sasaki Y , Nakashima A, Shiozaki A. (2007). Inadequate toleб\nrance induction may induce preeclampsia. J Reprod Immunol.76: 30—39.\n29. Scoutt LM, Flynn SD, Luthringer DJ, McCauley TR, McCarthy SM.\n(1991). Junctional zone of the uterus: correlation of MR imaging and\nhistologic examination of hysterectomy specimens. Radiology.179:\n403—407.\n30. Werth R, Grusdew W. (1898). Untersuchungen u ber die entwicklung\nund morphologie der menschlichen uterusmuskulatur . Arch Gynakol.\n55: 325—409.\n31. Wiczyk HP , Janus CL, Richards CJ, Graf MJ et al. (1988). Comparison of\nmagnetic resonance imaging and ultrasound in evaluating follicular and\nendometrial development throughout the normal cycle. Fertil Steril.49:\n969—972.\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 75\nВітаміни і мікроелементи\nяк специфічні регулятори\nфізіологічних та метаболічних процесів\nв організмі дітей та підлітків\nНаціональний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна\nУДК 612.015.6+613.27.612.015.31щ053.2+053.6\nА.О. Г оробець\nВ огляді показано, що вітаміни не є джерелом енергії або пластичного матеріалу, проте відіграють надважливу роль специфічних регуляторів\nфізіологічних та метаболічних процесів, які лежать в основі реалізації більшості життєво важливих функцій організму, збалансованої роботи усіх його\nорганів і систем. З іншого боку, мікроП і макроелементи є незамінними (есенційними) речовинами і включають кілька десятків сполук, які беруть участь\nу побудові органів, тканин, клітин та їх компонентів, підтримці іонного балансу в клітинах, обміні води, регуляції активності багатьох ферментів.\nВисвітлено основні причини вітамінної недостатності дитячого віку та вікова потреба вітамінів і мікроелементів у різні періоди дитинства та підліткового\nвіку. Зроблено акцент на важливості питання щодо необхідності додаткової суплементації дітей комплексами вітамінів і мікроелементів та необхідності\nіндивідуального підходу для вирішення проблеми в кожному окремому випадку, оскільки останнім часом стиль харчування дітей і підлітків в Україні\nвсе більше набуває рис західної дієти, враховуючи збіднення ґрунтів і, відповідно, зменшення вітамінів і мікроелементів у плодах, що на них зростають.\nОсобливо вразливими категоріями залишаються діти перших років життя, оскільки саме в цей період відбуваються процеси дозрівання органів і тканин\nорганізму, а також підлітки, більшість яких мають спотворену харчову поведінку і порушення режиму харчування. Наведено групи дітей, для яких\nдодаткова суплементація є обов'язковою: з анорексією, поганим апетитом і ті, які практикують дієти; із хронічними захворюваннями (муковісцидоз,\nзапальні захворювання кишечника, печінки тощо); із сімей із несприятливим соціальноПекономічним середовищем, сироти/покинуті діти; ті,\nякі перебувають у дієтологічних програмах щодо зменшення зайвої ваги; ті, які не вживають молока і молочних продуктів; діти із затримкою розвитку.\nАвтор заявляє про відсутність конфлікту інтересів.\nКлючові слова: вітаміни, мікроелементи, фізичні та метаболічні процеси, діти.\nVitamins and microelements as specific regulators of physiological and metabolic processes\nin the body of children and adolescents\nA.O. Gorobets\nBogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine\nThe review shows that vitamins are not a source of energy or plastic material, but they play an important role in specific regu lators of physiological and metaП\nbolic processes that underlie the implementation of most vital functions of the body, balanced work of all its organs and systems. On the other hand, it is emphaП\nsized that microП and macroelements are essential substances and include a several  compounds involved in the construction of organs, tissues, cells and their\ncomponents, the maintenance of ionic balance in cells, the regulation of the activity of many enzymes. The main causes of vitam in deficiency in childhood and\nthe age requirement of vitamins and trace elements in different periods of childhood and adolescence are highlighted. The impor tance of the issue of the need\nfor additional complementation of children with complexes of vitamins and trace elements and the need for an individual approach to solve the problem in each\ncase is emphasized, as lately the diet of children and teenagers in Ukraine has become increasingly a feature of the Western diet, given the depletion of soils and,\nconsequently, the reduction of vitamins and trace elements in the growing fruits. Particularly vulnerable categories are children of the first years of life, because\nduring this period are the processes of maturation of organs and tissues of the body, as well as teenagers, most of which have distorted eating behavior and eatП\ning disorders. The groups of children for whom supplementation is mandatory are listed: with anorexia, poor appetite and those who practice dieting; with chronП\nic diseases (cystic fibrosis, inflammatory bowel disease, liver, etc.); families with disadvantaged socioПeconomic background, orphans / abandoned children;\nthose who are in diet programs to reduce weight; those who do not consume milk and dairy products; children with developmental delays.\nNo conflict of interest were declared by the author.\nKey words: vitamins, microelements, physiological and metabolic processes, children.\nВитамины и микроэлементы как специфические регуляторы физиологических\nи метаболических процессов в организме детей и подростков\nА.А. Горобец \nНациональный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина\nВ обзоре показано, что витамины не являются источником энергии или пластического материала, однако играют важнейшую роль специф ических\nрегуляторов физиологических и метаболических процессов, которые лежат в основе реализации большинства жизненно важных функций организма,\nсбалансированной работы всех его органов и систем. С другой стороны, акцентировано внимание, что микроП и макроэлементы являютс я\nнезаменимыми (эссенциальными) веществами и включают несколько десятков соединений, участвующих в построении органов, тканей, клеток и их\nкомпонентов, поддержке ионного баланса в клетках, регуляции активности многих ферментов. Освещены основные причины витаминной\nнедостаточности детского возраста и возрастная потребность витаминов и микроэлементов в разные периоды детства и подросткового возраста.\nСделан акцент на важности вопроса о необходимости дополнительной суплементации детей комплексами витаминов и микроэлементов\nи необходимости индивидуального подхода для решения проблемы в каждом отдельном случае, поскольку в последнее время стиль питания детей\nи подростков в Украине все больше приобретает черты западной диеты, учитывая обеднение почв и, соответственно, уменьшение витам инов\nи микроэлементов в растущих на них плодах. Особенно уязвимыми категориями остаются дети первых лет жизни, поскольку именно в этот период\nпроисходят процессы созревания органов и тканей организма, а также подростки, большинство которых имеют искаженное пищевое пове дение\nи нарушение режима питания.  Представлены группы детей, для которых дополнительная суплементация является обязательной: с анорексией, плохим\nаппетитом и те, которые практикуют диеты; с хроническими заболеваниями (муковисцидоз, воспалительные заболевания кишечника, печени и др.);\nиз семей с неблагоприятной социальноПэкономической средой, сироты/брошенные дети; находящиеся на диетологических программах по\nуменьшению лишнего веса; не употребляющие молока и молочных продуктов;  дети с задержкой развития.\nАвторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.\nКлючевые слова: витамины, микроэлементы, физиологические и метаболические процессы, дети.\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 2019. 4(80): 75я92; doi 10.15574/PP.2019.80.75\nFor citation: Gorobets AO. (2019). Vitamins and microelements as specific regulators of physiological and metabolic processes in the body of children\nand adolescents. Ukrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 4(80): 75я92. doi 10.15574/PP.2019.80.75\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201976\nВ\nітаміни — низькомолекулярні органічні\nсполуки з високою біологічною активщ\nністю, необхідні для нормальної життєдіяльнощ\nсті людини. Ці сполуки складаються з вуглецю,\nводню, кисню, азоту, сірки, фосфору та інших\nхімічних елементів, не синтезуються (або синтещ\nзуються у вкрай низьких кількостях) в організмі\nі надходять до нього з їжею [2, 9, 14, 16].\nНеможливо переоцінити значущість вітаміщ\nнів для підтримання здоров'я дітей та підлітків.\nНа відміну від макронутрієнтів (білків, жирів\nі вуглеводів), вітаміни не є джерелом енергії\nабо пластичного матеріалу, проте відіграють\nнадважливу роль специфічних регуляторів\nфізіологічних та метаболічних процесів, які\nлежать в основі реалізації більшості життєво\nважливих функцій організму, збалансованої\nроботи усіх його органів і систем. Так, зокрема,\nвітаміни необхідні для забезпечення ростових\nпроцесів, підтримання нормального кровотвощ\nрення і статевої функції, адекватного функціощ\nнування нервової, серцевощсудинної і травної\nсистем, ендокринних залоз, а також для підтрищ\nмання зору і нормальних властивостей шкіри.\nВітамінам належить виключно важлива роль\nу забезпеченні адекватної імунної відповіді;\nфункціонуванні систем метаболізму ксенобіощ\nтиків, формуванні антиоксидантного потенціащ\nлу організму, а, отже, підтриманні стійкості\nлюдини до різноманітних інфекцій, отрут,\nрадіоактивного випромінювання та інших\nнесприятливих зовнішніх факторів. Доведена\nтакож здатність деяких вітамінів, зокрема А, В,\nЕ і С, зменшувати ризик розвитку злоякісних\nновоутворень у людини [3, 4, 9]. \nВ основі високої біологічної активності\nвітамінів лежить їх участь у побудові ферментщ\nних систем в якості, так званих, коферментів\n(низькомолекулярних небілкових речовин,\nщо утворюють комплекс із білковою частиною\nферментів і безпосередньо здійснюють хімічні\nреакції, які каталізуються цим ферментом; при\nцьому білковий фрагмент ферментів відповідає\nза високу специфічність їх дії). Ця функція\nвластива практично усім водорозчинним\nвітамінам, а також жиророзчинному вітаміну К.\nІншою важливою функцією вітамінів є їх\nучасть у побудові та функціонуванні клітинних\nмембран і мембран органел, що характерно усім\nжиророзчинним вітамінам [5, 11, 14].\nВраховуючи високі потреби молодого організщ\nму, що постійно зростає і розвивається,\nу вітамінах, за неадекватного їх надходження,\nпорушеного всмоктування чи функціонування в\nорганізмі, у дітей виникає вітамінна недостатщ\nність. Залежно від глибини і тяжкості вітамінної\nнедостатності виділяють три її форми: авітаміноз,\nгіповітаміноз і субнормальну забезпеченість вітащ\nмінами (яку також називають маргінальною або\nбіохімічною формою вітамінної недостатності). \nПід терміном «авітаміноз» розуміють патощ\nлогічний стан практично повного виснаження\nвітамінних ресурсів організму, що супроводжущ\nється виникненням симптомокомплексу,\nхарактерного і специфічного для дефіциту того\nчи іншого вітаміну (наприклад, цинги чи пелащ\nгри). Під терміном «гіповітаміноз» розуміють\nстан різкого (проте не повного) зниження запащ\nсів вітаміну в організмі, що викликає низку пещ\nреважно мало специфічних і не різко виражещ\nних клінічних симптомів, часто загальних для\nрізних видів гіповітамінозів (як от зниження\nапетиту, працездатності, швидка втомлющ\nваність тощо), а також деяких більш специфічщ\nних мікросимптомів. Субнормальна забезпечещ\nність вітамінами є доклінічною стадією дефіцищ\nту вітамінів, що виявляється переважно порущ\nшенням метаболічних та фізіологічних реакцій,\nу яких бере участь цей вітамін, а також окремищ\nми специфічними мікросимптомами [12].\nОсновні причини вітамінної недостатності\nдитячого віку:\nІ. Аліментарна недостатність:\n1. Нераціональне харчування, що зумовлює\nдефіцит вітамінів у раціонах харчування\nвагітних та матерів, які годують груддю, що,\nвідповідно, призводить до зниження запасів\nвітамінів в організмі новонародженого та зменщ\nшення їх рівня в молоці.\n2. Нераціональне штучне вигодовування\nз переважним використанням кефіру, коров'ящ\nчого молока, неадаптованих сумішей для дитящ\nчого харчування.\n3. Кількісні та якісні порушення введення\nприкормів.\n4. Низький вміст вітамінів у добових раціощ\nнах харчування дітей дошкільного і шкільного\nвіку, обумовлений нераціональним раціоном і\nобмеженим споживанням продуктів — джерел\nвітамінів.\n5. Втрати і руйнування вітамінів у процесі\nтехнологічної переробки продуктів харчуванщ\nня, їх тривалого і неправильного зберігання та\nнераціональної кулінарної обробки.\n6. Дія антивітамінних факторів, які містятьщ\nся в продуктах харчування.\n7. Наявність вітамінів у продуктах у погано\nзасвоюваній формі. Розбалансування хімічного\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 77\nскладу раціону і порушення оптимальних співщ\nвідношень між вітамінами та іншими нутрієнщ\nтами, а також між окремими вітамінами.\n8. Харчові збочення і релігійні заборони щодо\nнизки продуктів у певних національних груп.\n9. Анорексія, у тому числі anorexia nervosa.\nІІ. Порушення нормального кишкового\nмікробіоценозу, особливо тих біотопів, що відщ\nповідають за синтез вітамінів:\n1. Захворювання шлунковощкишкового\nтракту (ШКТ).\n2. Нераціональна медикаментозна терапія.\nІІІ. Порушення засвоєння та обміну вітамінів:\n1. Порушення всмоктування вітамінів у ШКТ:\nА) захворювання шлунка;\nB) захворювання кишечника;\nС) захворювання гепатобіліарної системи;\nD) конкуренція з абсорбцією інших нутрієнщ\nтів і вітамінів;\nЕ) вроджені дефекти і/або незрілість трансщ\nпортних і ферментних механізмів абсорбції\nвітамінів.\n2. Утилізація вітамінів, що надходять з їжею,\nв кишечнику паразитами або патогенною кишщ\nковою мікрофлорою.\n3. Порушення нормального метаболізму вітащ\nмінів і утворення їх біологічно активних форм:\nА) спадкові дефекти;\nВ) недоношеність;\nС) набуті захворювання, дія інфекційних\nагентів.\n4. Порушення утворення транспортних\nформ вітамінів:\nА) спадкові;\nВ) наслідок незрілості метаболічних процещ\nсів (недоношеність тощо);\nС) набуті.\n5. Антивітамінні ефекти лікарських засобів\nта інших ксенобіотиків.\nIV . Підвищені потреби у вітамінах:\n1. Періоди особливо інтенсивного росту.\n2. Особливі кліматичні умови.\n3. Інтенсивні фізичні навантаження.\n4. Високі нервовощпсихічні навантаження,\nстрес.\n5. Інфекційні захворювання, інтоксикація.\n6. Вплив несприятливих екологічних факторів\n(радіонукліди, пестициди, важкі метали тощо).\n7. Захворювання внутрішніх органів і залоз\nвнутрішньої секреції.\n8. Підвищена екскреція вітамінів (захворющ\nвання нирок тощо).\nКласичні авітамінози у наш час зустрічаютьщ\nся вкрай рідко і переважно зумовлені глибокими\nпорушеннями всмоктування нутрієнтів, у тому\nчислі вітамінів, при синдромі мальабсорбції\n(у дітей раннього віку найчастіше спричинені\nцеліакією, ферментопатіями, алергічною ентерощ\nпатією, а в дітей старшого віку — хронічними\nентеритами, резекцією тонкого кишечника),\nгепатобіліарній патології, різноманітних спадкощ\nвих порушеннях (вітамін Дщрезистентний рахіт,\nнедостатність вітаміну Е при абеталіпопротеїнещ\nмії, фолатзалежна мегалобластна анемія, зумощ\nвлена вродженим порушенням всмоктування\nфолатів у тонкому кишечнику). Значно більш\nпоширеними є гіповітамінози в дітей унаслідок\nпорушення кишкового всмоктування, гепатобіщ\nліарних порушень, за тривалого парентеральнощ\nго харчування, глибоких і тривалих порушеннях\nпринципів раціонального вигодовування дітей\nпершого року життя і харчування дітей більш\nстаршого віку, нераціональної хіміотерапії,\nтривалих інфекційних захворювань та інтоксищ\nкаціях; у недоношених дітей, для яких харакщ\nтерна незрілість процесів всмоктування, трансщ\nпортування і метаболізму вітамінів, а також\nутворення їх активних форм. У періоді новонащ\nродженості часто мають місце гіповітамінози\nЕ та, особливо, К. Нерідко в дітей зустрічається\nпоєднання кількох вітамінів, що визначається\nяк полігіповітаміноз [9, 12, 16].\nНайпоширенішою формою вітамінної недощ\nстатності сьогодні є субнормальна забезпещ\nченість вітамінами, можлива в практично здощ\nрових дітей різного віку. Її основні причини:\nнераціональне вигодовування дітей першого\nроку життя, порушення харчування вагітних\nі матерів, які годують груддю, широке вживанщ\nня рафінованих продуктів, позбавлених вітаміщ\nнів унаслідок руйнування їх у процесі виробщ\nництва; втрати вітамінів при тривалому і неращ\nціональних зберіганні і кулінарній обробці прощ\nдуктів; гіподинамія [2, 4, 6, 8].\nПопри те, що субнормальна забезпеченість\nвітамінами не має значних клінічних порушень,\nвона значно знижує стійкість дітей до впливу\nінфекційних і токсичних факторів; фізичну\nі розумову працездатність; сповільнює терміни\nодужання дітей з різноманітними захворюванщ\nнями, у тому числі дітей з тяжкими травмами,\nопіками, у постопераційних хворих, а також\nспричиняє часті загострення хронічної патощ\nлогії верхніх дихальних шляхів, ШКТ, гепатощ\nбіліарної системи. Субнормальна забезпечещ\nність вітамінами вагітної жінки призводить до\nпорушень розвитку плода і може бути однією\nз причин формування вроджених вад розвитку.\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201978\nДефіцит вітамінів у харчуванні матері, як годує\nгруддю, призводить до зменшення їх вмісту в\nмолоці, а, отже, до зниженого забезпечення\nними дитини на природному вигодовуванні.\nЦе, своєю чергою, знижує імунну відповідь\nмалюка, порушує нормальний перебіг його\nфізіологічного і метаболічного дозрівання, прощ\nцеси росту і розвитку [1,3,6,8].\nВітаміни поділяють на три групи: водорозщ\nчинні вітаміни, жиророзчинні вітаміни і вітаміщ\nноподібні сполуки. До водорозчинних вітамінів\nналежать вітамін С і вітаміни групи В (тіамін,\nрибофлавін, піридоксин, ніацин, ціанокобалащ\nмін, фолієва і пантотенова кислота, біотин).\nЖиророзчинними є вітаміни А, D, Е і К. Вітащ\nміноподібні сполуки включають холін, інозит,\nвітамін U, ліпоєву, оротову і пангамову кислощ\nти, вітамін Р і карнітин. Нижче наведено харакщ\nтеристики основних вітамінів, продукти харчущ\nвання, в яких вони містяться в найбільшій кільщ\nкості, а також ознаки недостатності.\nВодорозчинні вітаміни\nВодорозчинні вітаміни, крім ціанокобаламіщ\nну, не акумулюються в організмі, тому їх конщ\nцентрація в тканинах залежить від споживання.\nЗасвоюваність із продуктів харчування зазвищ\nчай висока, обмін їх сполук між внутрішньощ\nі позаклітинною рідиною відбувається легко;\nекскретуються із сечею. Водорозчинні вітаміни\nберуть участь як коферменти в обміні енергії,\nбілків, амінокислот і нуклеїнових кислот, як\nкосубстрати — у ферментативних реакціях.\nВітамін С . Основними формами вітаміну С\nє аскорбінова кислота і окислена форма — дегіщ\nдроаскорбінова кислота. Аскорбінова кислота\nкаталізує реакції гідроксилювання в багатьох\nпроцесах біосинтезу, включаючи гідроксищ\nлювання проліну в процесі утворення колагену.\nСаме тому цей вітамін є необхідним для норщ\nмального перебігу регенеративних процесів\nі загоєння тканин. Окрім того, вітамін регулює\nстійкість організму до різноманітних вірусних\nта бактеріальних факторів, дії отрут, підтримує\nадекватне кровотворення та проникність\nсудин. Аскорбінова кислота бере участь в окисщ\nнощвідновних реакціях, у процесах всмоктуванщ\nня заліза, обміні холестерину і гормонів кори\nнаднирників. Потреба дітей у вітаміні залежно\nвід віку становить 30–75 мг на добу [7]. Основщ\nним і практично єдиним харчовим джерелом\nвітаміну С є плоди та овочі. Найвищим є вміст\nаскорбінової кислоти в шипшині, чорній смощ\nродині, солодкому перці, високим — в укропі,\nпетрушці, часнику, цвітній капусті, апельсинах,\nгоробині. Достатньо високим є вміст вітаміну С\nу білокачанній (у тому числі квашеній) капусті,\nяблуках, лимонах, мандаринах, черешні, щавлещ\nві, шпинаті. Вміст вітаміну С у молоці матері,\nяка годує груддю, прямо залежить від його вміщ\nсту в раціоні жінки [1, 3, 5, 8, 16].\nАвітаміноз аскорбінової кислоти призводить\nдо розвитку клінічних ознак цинги. Цинга\nв дітей маніфестує неспокоєм, розм'якшенням\nкісток із набряками та псевдопаралічем ніг. Хвощ\nроба може виникнути в малюків, яких вигодовущ\nють на першому році життя коров'ячим не збагащ\nченим молоком, або ж за позбавленого овочів\nі фруктів раціону. Прогресування захворювання\nвідзначається виникненням субперіостальних\nкрововиливів, ясневих кровотеч іпетехій, гіперщ\nкератозом волосяних фолікулів та послідовним\nрозвитком ментальних розладів. При хронічній\nцинзі визначається анемія, спричинена кровотещ\nчами, зниженим всмоктуванням заліза і порущ\nшенням метаболізму фолатів [2, 4, 10, 12]. \nУ разі більш поширених сьогодні гіповітаміщ\nнозів С і сублінічної забезпеченості цим вітаміщ\nном спостерігається зниження працездатності,\nкволість, слабкість у ногах, дратівливість,\nкровоточивість ясен, гінгівіт, гіпохромна анещ\nмія, зниження стійкості до інфекцій. Субкліщ\nнічна забезпеченість аскорбіновою кислотою\nє доволі поширеним явищем в Україні і спостещ\nрігається в значної частини населення, вклющ\nчаючи дітей дошкільного і шкільного віку, вагітщ\nних і матерів, які годують груддю. Найважливіщ\nшою причиною гіповітамінозу С є аліментарщ\nний фактор, а саме — низьке споживання овочів,\nфруктів, а також руйнування вітаміну в процесі\nкулінарної обробки продуктів [4, 9, 16].\nЦингу в дітей лікують препаратами аскорбіщ\nнової кислоти в добовій дозі 100–300 мг, розпощ\nділених на кілька введень (пероральних,\nвнутрішньом'язових, внутрішньовенних або\nпідшкірних) протягом кількох днів [4, 16].\nВітаміни групи В\nТіамін (вітамін В\n1). Вітамін B 1 функціонує\nяк кофермент у біохімічних реакціях, пов'ящ\nзаних із метаболізмом вуглеводів, декарбоксищ\nлюванням α щкетокислот і пірувату, а також\nреакціях пентозного шляху за участю транщ\nскетолази. Тіамін бере участь у декарбоксилюванщ\nні амінокислот із розгалуженим бічним ланцюгом.\nВітамін руйнується під час пастеризації та стерищ\nлізації молока. Добова потреба у вітаміні залежно\nвід віку становить 0,3–1,2 мг [3, 15, 12, 15]. \nДо найбільш багатих тіаміном продуктів\nналежать хліб і хлібобулочні вироби з борошна\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 79\nгрубого помелу, крупи (особливо гречана, вівсящ\nна, пшоняна), зернобобові (горох, квасоля, соя),\nпечінка та інші субпродукти. Доволі високий\nвміст вітаміну в деяких м'ясних продуктах (свищ\nнина, телятина). Молоко, молочні продукти,\nплоди і овочі (за винятком зеленого горошку,\nкартоплі та цвітної капусти) містять незначні\nкількості тіаміну. Надзвичайно багаті на тіамін\nдріжджі, що використовуються в медичній пракщ\nтиці як додаткове джерело вітаміну В\n1 [12, 15]. \nАвітаміноз тіаміну трапляється в алкоголіщ\nків, описані також випадки в осіб після баріащ\nтричної операції з приводу тяжкого ожиріння.\nДитяча форма беріщбері розвивається між\n1 і 4щм місяцями життя в дітей, яких вигодовущ\nють грудним молоком матері, що мають дефіщ\nцит тіаміну (страждають на алкоголізм), у\nмалюків із білковощенергетичною недостатніщ\nстю, які перебувають на парентеральному харщ\nчуванні, а також у дітей, яких вигодовують\nкип'яченим молоком. У дітей превалює гостра\nволога форма з кардіологічною симптоматищ\nкою; до типових ознак належать анорексія, апащ\nтія, блювання, неспокій і блідість із подальшим\nрозвитком задишки, ціанозу і смерті від серцещ\nвої недостатності. Також характерним є афощ\nнічний плач: зазовнішнім виглядом дитини\nвидно, що вона плаче, проте будьщякі звуки відщ\nсутні. Інші симптоми включають периферичну\nнейропатію і парестезії.\nГіповітаміноз В\n1 виявляється менш виразною\nсимптоматикою з боку нервової системи (головщ\nний біль, дратівливість, периферичні поліневрищ\nти), серцевощсудинної системи (тахікардія,\nзадишка, кардіалгії) та органів травлення (знищ\nження апетиту, біль у животі, нудота, закрепи).\nНайпоширенішими причинами гіповітамінозу\nв нашій країні є мальабсорбція вітаміну, а також\nоднобічне харчування продуктами переробки\nзерна тонкого помелу, надлишок вуглеводів\nу раціоні, вживання їжі з високим вмістом тіаміщ\nнази (сира риба, особливо короп, оселедець,\nдеякі морські риби і тварини) [5, 10, 12]. \nСлід зазначити, що висока інтенсивність\nпроцесу навчання, пов'язана з високим функщ\nціональним навантаженням нервової системи\nдитини, потребує забезпечення організму\nвищими кількостями тіаміну для адекватних\nпроцесів метаболізму в нервовій тканині. Недощ\nстатнє забезпечення дітей і підлітків тіаміном\nпризводить до зниження ефективності навчанщ\nня, виникнення швидкої втоми й астенічних\nстанів [10, 12]. \nЗа критично тяжкого стану беріщбері тіамін\nпризначають парентерально (довенно або внущ\nтрішньом'язово) у добовій дозі 10–25 мг. Якщо\nстан не критичний, тіамін призначають пероральщ\nно в добовій дозі 10–50 мг протягом 2 тижнів,\nнадалі — по 5–10 мг протягом 1 місяця [4, 16].\nРибофлавін (вітамін В\n2). Рибофлавін\nнеобхідний для підтримання нормальних влащ\nстивостей шкіри, слизових оболонок ротової\nпорожнини і статевих органів, забезпечення\nзору і кровотворення. Вітамін є основним\nкомпонентом коферментів найважливіших\nокиснощвідновних ферментних систем —\nтак званих флавопротеїдів, що забезпечують\nокислення харчових субстратів. При цьому\nутворюється АТФ, яка акумулює енергію,\nщо може бути використана в реалізації низки\nфізіологічних функцій організму. Поряд із цим\nрибофлавін бере участь у побудові зорового\nпурпуру, екрануючи очі від надмірної дії ультщ\nрафіолетового випромінювання [3, 6, 9,12]. \nДобова потреба в рибофлавіні залежно\nвід віку коливається в межах 0,4–1,5 мг [7]. Найщ\nвищим є вміст рибофлавіну в печінці, сушених\nгрибах, дріжджах, молоці і молочних продуктах\n(особливо твердий і м'який сир), яйцях. Багаті\nна рибофлавін також яловичина, телятина, м'ясо\nптиці, деякі види риб, зернобобові і деякі види\nкруп (гречана, вівсяна) [12, 13].\nАрибофлавіноз характеризується ангулярщ\nним стоматитом, глоситом, хейлозом, себорейщ\nним дерматитом навколо носа і рота, а також\nочними симптомами, що включають зниження\nсльозовиділення, фотофобію, васкуляризацію\nрогівки й формування катаракт. У тяжких\nвипадках можливий розвиток орогенітального\nсиндрому зі значним ураженням слизової обощ\nлонки анального отвору і зовнішніх статевих\nорганів. Субклінічний дефіцит рибофлавіну\nвиявлений у пацієнтів із діабетом, дітей із сімей\nз низьким соціальнощекономічним статусом,\nхронічними захворюваннями серця, а також у\nмалюків, які отримували тривалу фототерапію\nз приводу гіпербілірубінемії. Іншими причинащ\nми субнормальної забезпеченості вітаміном є\nхронічна патологія ШКТ, різке зниження спощ\nживання молока і молочних продуктів, застощ\nсування ліків — антагоністів рибофлавіну\n(акрихін та його похідні) [2, 10, 12, 16]. \nЛікувальна добова доза становить 2,5–10 мг,\nрозподілених на кілька застосувань [4, 16]. \nНіацин (вітамін РР) . Основними сполукащ\nми ніацину є нікотинова кислота і нікотинамід\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201980\n(ніацинамід). Нікотинамід, головна форма\nвітаміну, функціонує як компонент коферменщ\nтів нікотинамідаденіндинуклеотиду (НАД) та\nаденіндинуклеотидфосфату (НАДФ). Ніацин\nбере участь у багатьох обмінних процесах,\nвключаючи синтез жирів, внутрішньоклітинне\nдихання і гліколіз [6, 9,12,14].\nВстановлюючи потреби в ніацині, необхідно\nвраховувати вміст триптофану в харчуванні\nдитини, оскільки триптофан перетворюється\nна ніацин. Ніацин стабільний у продуктах харщ\nчування і добре витримує нагрівання та зберіщ\nгання. Близько 70% загальної кількості еквіващ\nлентів ніацину грудного молока отримуються\nсаме з триптофану [12, 13].\nДобові потреби дітей у ніацині становлять\nвід 5 мг ніацинових еквівалентів (НЕ) у дітей\nперших місяців життя до 17 мг НЕ — у дітей\nвіком 14–17 років; 1 мг еквівалента ніацину\nвідповідає 1 мг ніацину або 60 мг амінокислоти\nтриптофану [7]. \nНайбагатше джерело ніацину — крупи\n(особливо гречана і рисова), хліб грубого помещ\nлу, бобові, м'ясо, печінка, нирки, риба, дріжджі,\nсушені гриби. Попри невисокий вміст ніацину\nу молоці, воно багате на триптофан, тому\nє потенційним джерелом вітаміну РР [12, 15]. \nТяжка форма недостатності вітаміну РР\nперебігає у вигляді пелагри — патології, що\nхарактеризується ураженням ШКТ, шкіри\nі нервовощпсихічної сфери. Класичною є тріада\nсимптомів (3 «Д»): дерматит, діарея, деменція.\nДіарея виявляється випорожненнями рідкої\nконсистенції, проте не частими (1–2 рази\nна добу), дерматит — симетричною еритемою\nна відкритих ділянках тіла (особливо часто —\nна обличчі і кистях рук), деменція — енцефалощ\nпатією, психотичними реакціями, галюцинащ\nціями. Легкі форми недостатності ніацину виявщ\nляються дратівливістю, змінами чутливості\nшкіри, порушеннями з боку ШКТ [2, 10, 13]. \nОсновна причина недостатності ніацину\nв сучасних умовах — хронічні захворювання\nШКТ, що зумовлюють порушення всмоктуванщ\nня вітаміну, а також нераціональне харчування\nдітей та підлітків. Деколи недостатність вітаміщ\nну РР виникає на тлі лікування препаратами\nгідразидів ізонікотинової кислоти, а також\nциклосерином, які є антагоністами піридокщ\nсину, що є необхідним для перетворення трипщ\nтофану в ніацин. Описані випадки розвитку\nпелагри у дітей з однобічним харчуванням\nіз використанням кукурудзи як основного прощ\nдукту раціону, в якій ніацин міститься у зв'язащ\nній мало засвоюваній формі. Низький вміст\nніацину в кукурудзі поєднується з низьким\nвмістом в її білках триптофану, що, як зазначащ\nлося, є важливим джерелом ніацину [12]. \nЛікувальна добова доза при пелагрі стащ\nновить 50–100 мгvніацину, розподілених\nна 3 застосування [4]. \nПіридоксин (вітамін В\n6). До вітаміну В 6\nналежать три природні піридини: піридоксин\n(піридоксол), піридоксаль і піридоксамін. Фосщ\nфати останніх двох піридинів метаболічно та\nфункціонально пов'язані і конвертуються\nв печінці в коферментну форму піридоксальщ\nфосфат. Метаболічні функції вітаміну B\n6 охощ\nплюють реакції взаємоперетворення амінокищ\nслот, утворення серотоніну та ніацину з трипщ\nтофану, метаболічні реакції в головному мозку,\nобмін вуглеводів, розвиток імунної системи,\nа також біосинтез гемащі простагландинів.\nПіридоксаль і піридоксамін руйнуються під час\nнагрівання (втрати вітаміну за теплової обробщ\nки становлять 20–35%); термічна обробка\nспричиняє дефіцит вітаміну B\n6 і судоми в\nмалюків, яких вигодовують сумішами, отримащ\nними з порушеннями в процесі виробництва.\nКозяче молоко містить недостатні кількості\nвітаміну B\n6 [6, 8, 12,14].\nДобова потреба дитячого населення в пірищ\nдоксині становить 0,4–1,5 мг залежно від віку\n[7]. Потреби дітей, які отримують ізоніазид або\nпеніциламін, у вітаміні можуть бути вищими,\nоскільки ці препарати зв'язують вітамін. Пірищ\nдоксин є доволі поширеним у продуктах харчущ\nвання. Його вміст є найвищим у пшеничному\nборошні, пшоні, курячій печінці, м'ясі, деяких\nвидах риби, картоплі, моркві, капусті [3, 9, 15].\nАліментарний дефіцит вітаміну B\n6 або порущ\nшення його всмоктування в дітей призводить\nдо розвитку гіпохромної мікроцитарної анемії,\nблювання, діареї, порушення розвитку, в'ялощ\nсті, підвищеної збудливості та судом, перифещ\nричних поліневритів, уражень шкірних покрищ\nвів і слизових оболонок (себорейний дерматит,\nангулярний стоматит, хейлоз, кон'юнктивіт,\nглосит). Окрім патологічних станів, пов'язаних\nіз порушенням всмоктування піридоксину,\nіншими причинами дефіциту можуть бути трищ\nвале застосування протитуберкульозних прещ\nпаратів і циклосерину, які взаємодіють із вітащ\nміном, перетворюючи його на неактивну\nформу, а також спадкові дефекти функціонущ\nвання В\n6щзалежних ферментів, які лежать в\nоснові спадкових захворювань (гомоцистинущ\nрії, цистатіонінурії, спадкової ксантуренурії —\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 81\nсиндромі Кнаппа—Кромвера, піридоксинзащ\nлежного судомного синдрому і піридоксинзалщ\nежної анемії) [9, 12, 16].\nВітамін B 6 є доволі нетиповим водорозчинщ\nним вітаміном, оскільки лише вкрай високі\nйого дози (>\n500 мг на добу) можуть спричинищ\nти розвиток сенсорної нейропатії. \nПри судомному синдромі дітям грудного\nі старшого віку рекомендують піридоксин\nу початковій добовій дозі 50–100 мг пероральщ\nно, довенно, внутрішньом'язово або підшкірно.\nЛікувальна добова доза за вітамінної недостатщ\nності, зумовленої застосуванням лікарських\nпрепаратів, становить 10–50 мг, профілактична —\n1–2 мг/кг. За аліментарного дефіциту дітям\nпризначають вітамін у добовій дозі 5–25 мг\nпротягом тижня, надалі — піридоксин у складі\nмультивітамінного комплексу в добовій дозі\n1,5–2,5 мг [4, 16].\nВітамін В\n12. Вітамін B 12 є одним із вітамінів\nіз найскладнішою молекулярною будовою,\nякий складається з коринового кільця, що\nмістить атом кобальту (подібно до заліза\nв гемоглобіні). Іон кобальту знаходиться в\nактивному центрі кільця і слугує ділянкою для\nприкріплення алкільних груп у процесі їх перещ\nміщення. Вітамін бере участь у передаванні\nодновуглецевих фрагментів і тісно пов'язаний\nз функціонуванням і взаємоперетворенням\nфолатів. Вітамін В\n12 є вкрай важливим для\nзабезпечення нормального обміну жирів\nі вуглеводів, продукції енергії, біосинтезу білка\nта нуклеїнових кислот [6, 9, 12, 14].\nНа противагу іншим водорозчинним вітаміщ\nнам, процес всмоктування вітаміну В\n12 є комщ\nплексним і включає відщеплення вітаміну від\nотриманого з їжею білка і зв'язування його\nз глікопротеїном — внутрішнім фактором ,\nщо секретується слизовою оболонкою шлунка\n(парієтальними клітинами). Комплекс кобалощ\nмінщвнутрішній фактор ефективно всмоктуєтьщ\nся в дистальній частині клубової кишки.\nПісля всмоктування вітамін В\n12 потрапляє\nдо системи ворітної вени і транспортується\nу зв'язаному стані зі специфічним протеїном —\nтранскобаламіном ІІ. Його значні запаси\nв печінці є також нетиповими як для водорозщ\nчинного вітаміну. Ефективна ентерогепатична\nциркуляція захищає від розвитку дефіциту на\nмісяці і роки. Харчовими джерелами вітаміну\nє виключно продукти тваринного походження.\nУ рослинних продуктах його практично немає.\nОсобливо високий вміст вітаміну В\n12 у печінці,\nнирках, м'ясі, деяких видах риб, яєчному жовщ\nтку, сирі, морепродуктах. На відміну від інших\nвітамінів групи В, вітаміну В 12 практично немає\nв пекарських і пивних дріжджах [2, 12, 13, 15].\nВікові добові потреби у вітаміні В 12 стано щ\nвлять 0,5—2,0 мкг [7]. Особи, які дотримуються\nсуворого вегетаріанства, повинні вживати\nдобавки вітаміну В\n12.\nДефіцит вітаміну В 12 у дітей зустрічається\nрідко. Ранні діагностика та лікування цієї патощ\nлогії в дитинстві є вкрай важливими через\nнебезпеку розвитку необоротних невролощ\nгічних порушень. Більшість випадків захворющ\nвання в дитинстві пов'язані з порушеннями\nвсмоктування. Такі стани включають вроджену\nперніціозну анемію (за якої відсутній внутрішщ\nній фактор), ювенільну перніціозну анемію\n(аутоімунну) і порушення пов'язаного з транщ\nскобаламіном ІІ транспорту. Резекція шлунка\nабо кишечника, синдром надмірного бакщ\nтеріального росту в тонкому кишечнику також\nспричиняють розвиток недостатності вітаміну\nВ\n12. Діти, яких вигодовують виключно матещ\nринським молоком, отримують задовільні\nкількості вітаміну В\n12, якщо мати не є суворою\nвегетаріанкою і не отримує додаткової суплещ\nментації вітаміном [2, 8, 12].\nЗниження сироваткових рівнів вітаміну В\n12\nта поява гіперсегментованих нейтрофілів і макщ\nроцитів (важко відрізнити від дефіциту\nфолатів) є ранніми клінічними ознаками недощ\nстатності. Дефіцит вітаміну В\n12 також зумощ\nвлює розвиток неврологічної симптоматики,\nвключаючи депресію, периферичну нейропащ\nтію, ознаки ураження задніх рогів спинного\nмозку, деменцію й можливу кому. У пацієнтів\nіз дефіцитом вітаміну В\n12 визначається підвищ\nщений рівень метилмалонової кислоти в сечі.\nБільшість випадків недостатності вітаміну\nВ\n12 у грудному та дитячому віці не пов'язані\nз аліментарним дефіцитом і потребують пожитщ\nтєвого лікування [12, 16].\nЗа аліментарного дефіциту вітамін признащ\nчають перорально у дозі 25–250 мкг на тиждень\nабо у дозі 500 мкг 1 раз на тиждень у формі\nінтраназального гелю. За анемії пероральне\nзастосування вітаміну не рекомендують через\nнизький ступінь усмоктування, а довенну інфущ\nзію — через швидке виведення препарату; вітащ\nмін вводять внутрішньом'язово або ж глибоко\nпід шкіру. За очевидних неврологічних розщ\nладів у немовлят і дітей грудного віку препарат\nвводять у добовій дозі 1000 мкг протягом\nщонайменше 2 тижнів, надалі призначають підщ\nтримувальну дозу — 50–100 мкг на місяць\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201982\nабо 100 мкг на добу протягом 6–7 днів. За позищ\nтивної клінічної динаміки призначають 100 мкг\nпрепарату через день протягом 7 днів; потім\nпрепарат уводять кожні 3–4 дні протягом\n2–3 тижнів, надалі — у дозі 100 мкг на місяць\nупродовж життя. За потреби можливе одночащ\nсне призначення препарату фолієвої кислоти\n(1 мг на добу протягом місяця). У періоді гемащ\nтологічної ремісії за відсутності явних невролощ\nгічних розладів препарат можна вводити\nу формі інтраназального гелю в дозі 500 мкг\nна тиждень [4, 16].\nФолієва кислота (вітамін В\n9). Біологічна\nроль і молекулярні механізми дії фолієвої\nкислоти дуже подібні до ролі і механізму дії\nвітаміну В\n12. Фолієва кислота, як і вітамін В 12,\nнеобхідна для нормального кровотворення\nі побудови коферментів, які каталізують синтез\nнуклеїнових кислот і перетворення метіоніну.\nФолієва кислота особливо важлива для процещ\nсів росту і розвитку, які характеризуються\nвисокою швидкістю синтезу білка і нуклеїнощ\nвих кислот, а також (разом із вітаміном В\n12) для\nпопередження ожиріння печінки. Фолати значщ\nно термолабільні. Теплова стерилізація молочщ\nної суміші в процесі її приготування в домашщ\nніх умовах може знизити їх кількість удвічі.\nВтрати фолієвої кислоти збільшуються в разі\nподрібнення продуктів та їх тривалого відварющ\nвання у воді (втрата фолацину може сягати\n80–90% вихідного рівня вітаміну в продукті)\n[6, 9, 12, 14].\nДобова потреба у фолієвій кислоті зростає\nз віком від 25 мкг у новонароджених і дітей перщ\nших місяців життя до 400 мкг у дітей пубертатщ\nного віку [7].\nХарчовими джерелами фолієвої кислоти\nє хліб із борошна грубого помелу, гречана і вівщ\nсяна крупи, пшоно, квасоля, цвітна капуста,\nзелена цибуля, листові овочі, печінка, м'який\nі твердий сир. Згущене молоко та козяче молощ\nко містять мало фолатів [5, 12, 13].\nНедостатність фолієвої кислоти супровощ\nджується розвитком мегалобластної гіперхромщ\nної анемії. Поряд із порушенням синтезу\nеритроцитів змінюються білий і мегакаріоцищ\nтарний ростки з розвитком лейкоцитощ і тромщ\nбоцитопенії. Іншими патологічними виявами\nє порушення з боку ШКТ у вигляді стоматиту,\nгастриту, ентериту. Дефіцит фолієвої кислоти\nпід час вагітності є однією з важливих причин\nрозвитку анемії вагітних і може лежати в оснощ\nві тяжких вроджених уражень нервової систещ\nми плода (аненцефалія, spinabifida тощо).\nПрофілактика таких порушень може бути\nуспішною за умови призначення 200–400 мкг\nфолієвої кислоти в передконцепційний період\nабо протягом перших місяців вагітності\n[2, 4, 12, 13].\nНедостатність фолацину є доволі поширещ\nним явищем і найчастіше виявляється у недощ\nношених дітей, вагітних жінок і матерів,\nякі годують груддю. Однією з основних причин\nє аліментарний фактор, пов'язаний з обмеженіщ\nстю харчових джерел фолієвої кислоти та\nїї швидким руйнуванням у процесі кулінарної\nобробки. Причинами більш тяжких форм дефіщ\nциту можуть бути нераціональна терапія сульщ\nфаніламідами, що блокують синтез вітаміну\nкишковою мікрофлорою, протисудомними\nпрепаратами, які прискорюють катаболізм\nфолієвої кислоти в організмі, а також хронічні\nентерити, що супроводжуються синдромом\nмальабсорбції [8, 12, 16].\nЗа вітамінної недостатності дітям грудного\nвіку призначають фолієву кислоту в добовій\nдозі 50 мкг, дітям віком від 1 до 10 років —\nу початкової дозі 1 мг на добу з поступовим\nпереходом на підтримувальну дозу — 0,1–0,4 мг\nна добу. Початкова доза для дітей віком від\n11 років становить 1 мг на добу, підтримувальщ\nна — 0,5 мг [4, 16].\nБіотин (вітамін Н) . Біотин іноді назищ\nвають мікровітаміном, оскільки для нормальщ\nної життєдіяльності організму його потрібно\nвкрай мало. Основна біологічна роль вітаміну\nН пов'язана з тим, що він входить до складу\nферментів, які беруть участь у метаболізмі\nглюкози: піруватдегідрогенази і транскетолази.\nБіотин сприяє утворенню жирних кислот; бере\nучасть у метаболізмі амінокислот і вуглеводів;\nзабезпечує нормальне функціонування потощ\nвих залоз, нервової тканини, кісткового мозку,\nчоловічих сім'яних залоз, клітин шкіри та\nволосся; мінімізує симптоми дефіциту цинку\n[1, 3, 6, 16].\nДобові потреби залежно від віку дитини стащ\nновлять 5–40 мкг [7]. Багаті на біотин такі прощ\nдукти: печінка, нирки, дріжджі, соя, жовтки\nяєць, арахіс, кукурудза, рис, вівсяна крупа,\nбобові, цвітна капуста, горіхи, сир [3, 6, 12].\nМікрофлора кишечника синтезує біотин\nу достатній для організму кількості. Дефіцит\nвітаміну Н в організмі може виникнути\nза порушень травлення, обумовлених атрофією\nслизової оболонки шлунка і тонкої кишки,\nа також у разі тривалого застосування антибіощ\nтиків і сульфаніламідів. Проявами гіповітаміщ\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 83\nнозу є сухе лущення шкіри, стомлюваність,\nдепресія, нудота, втрата м'язових рефлексів,\nгладенький білий язик, дифузне випадіння\nволосся, гіперхолестеринемія, анемія, кон'юнкщ\nтивіт, збільшення печінки. Дефіцит біотину\nчасто виникає під час вагітності і може зумощ\nвлювати тератогенний вплив на плід [4, 12, 13]. \nЖиророзчинні вітаміни\nЖиророзчинні вітаміни зазвичай відкладащ\nються у вигляді запасів в організмі, тому\nїх недостатність, спричинена аліментарними\nфакторами, розвивається повільніше порівнящ\nно з водорозчинними вітамінами. Засвоєння\nжиророзчинних вітамінів залежить від адещ\nкватного споживання жирів, нормального травщ\nлення та абсорбції. Складність процесу норщ\nмального засвоєння жиру та можливість його\nпорушення при багатьох патологічних станах\nпояснює більшу поширеність дефіцитів цієї\nгрупи вітамінів [1, 3, 12].\nВітамін А (ретинол) . Вітамін А включає\nнизку близьких за структурою сполук: ретинол,\nдегідроретинол, ретиналь, ретинолева кислота,\nефіри цих речовин та їх просторові ізомери.\nВітамін А міститься в біологічних мемщ\nбранах, багато в чому впливаючи на їх функщ\nціональні якості, бере участь у метаболізмі ліпіщ\nдів, глюкопротеїдів, глікозаміногліканів\n(потрібних для побудови епітеліальних клітин\nсполук), амінокислот, вуглеводів, у синтезі\nбілка в тканинах.\nАщпровітаміни — каротини ( α щ, βщ, γщізомещ\nри), які містяться в рослинах і тваринних\nпродуктах, перетворюються в організмі на вітащ\nмін А. Найбільш поширеним та активним\nє βщкаротин; ферментативне розщеплення\n(гідроліз) однієї його молекули призводить до\nутворення двох молекул вітаміну А. У тваринщ\nних продуктах вітамін А міститься у вигляді\nефіру — пальмітату. Метаболічні функції вітащ\nміну А в сітківці забезпечуються ретиноломі\nретиналем, в інших органах — ретинолевою\nкислотою [1, 12, 13, 15]. \nВажливими функціями вітаміну А є його\nучасть у диференціюванні епітеліальних\nклітин, імуностимулююча функція (за рахунок\nприскорення проліферації лімфоцитів та актищ\nвації фагоцитозу), участь у синтезі хондроїщ\nтинсульфатів кісткової тканини та інших видів\nсполучної тканини, антиоксидантна дія.\nКаротиноїди лютеїн, зеаксантин і кантаксантин\nнакопичуються в сітківці і беруть участь\nв її функціонуванні; βщкаротин, накопичуючись\nв яєчниках, захищає яйцеклітини від перекисщ\nного окислення; лікопен має виражений трощ\nпізм до жирової тканини та ліпідів, тому\nчинить антиоксидантний вплив на ліпопротеїщ\nди, а також деякий антитромбогенний вплив.\nВелика кількість лікопену в раціоні знижує\nризик раку підшлункової залози. βщкаротин\nважливий для профілактики раку молочної\nзалози, оскільки знижує чутливість її клітин до\nестрогенів [13].\nРослинний каротин та ефіри ретинолу з тващ\nринних джерел, які потрапили до організму\nз продуктами харчування, вивільняють ретищ\nнол після гідролізу панкреатичними та кишкощ\nвими ферментами. Необхідним етапом у процещ\nсі всмоктування є емульгування ретинолу\nта його ефірів. Емульгуюча система в кишечнищ\nку складається із жовчних кислот, моногліцещ\nридів та жирних кислот. Тому всмоктування\nретинолу поліпшується за одночасного його\nнадходження з жирною їжею. На всмоктування\nвітаміну А впливає низка факторів: білковощліщ\nпідний склад їжі, перетравлюваність їжі\nта наявність у ній окислювальних і відновних\nагентів, стан органів травлення (ентерогепащ\nтична циркуляція жовчних кислот, жовчовищ\nвідна функція печінки, секреторна функція\nпідшлункової залози та тонкої кишки), гормощ\nнальний статус організму. Ефіри ретинолу\nтранспортуються хіломікронами до печінки\n(яка є головним депо вітаміну А в організмі),\nде зберігаються у формі ретинол пальмітату.\nРетинол транспортується з печінки до органівщ\nмішеней за допомогою ретинолзв'язуючого\nбілка з вивільненням вільного ретинолу в ткащ\nнинищмішені. Надалі ретинолзв'язуючий білок\nекскретується через нирки. При хворобах\nнирок зменшується екскреція ретинолзв'ящ\nзуючого білка, тоді як при ураженнях паренхіщ\nми печінки або мальнутриції знижується його\nсинтез. Негативний вплив на засвоєння карощ\nтину та вітаміну А чинять продукти згірклості\nжирів, зокрема перекиси, що утворюються\nпри окисленні ненасичених жирних кислот.\nПроцес руйнування тим інтенсивніший, чим\nбільше нітратів міститься в продуктах.\nЗасвоєння каротину залежить від стану ендощ\nкринної системи, особливо щитоподібної залощ\nзи. Припускають, що порушення функції\nостанньої впливає на трансформацію каротину\nв кишечнику [12, 13, 16].\nРекомендовані для дітей добові потреби\nу вітаміні А становлять 400 мкг ретинолових\nеквівалентів (РЕ) у дітей першого півріччя\nжиття, 500 мкг — у дітей віком 7 місяців —\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201984\n10 років і 600 мкг РЕ — у дітей від 10 років [7].\nПри цьому 25% добової потреби повинно забезщ\nпечуватися каротиноїдами, 75% — вітаміном А.\nОдин РЕ відповідає 1 мкг ретинолу або 6 мкг\nβщкаротину (або 22 мкг інших каротиноїдів);\n1 мкг ретинолу відповідає 3,3 міжнародним\nодиницям (МО). Потреби у вітаміні А можуть\nзростати в разі тривалої діареї, хвороб очей,\nтонкої кишки, підшлункової залози, жовчовищ\nвідних шляхів, після резекції шлунка, при трищ\nвалих інфекційних захворюваннях [12, 13].\nХарчові джерела вітаміну А включають\nпечінку (яловича, куряча, свиняча, печінка\nтріски), риб'ячий жир, вершкове масло, вершщ\nки, тверді сири, сметана, молоко, м'який сир,\nкурячі яйця. βщкаротин міститься переважно\nв продуктах рослинного походження (червонощ\nпомаранчевих овочах і плодах, зелені): моркві,\nобліписі, горобині, шипшині, перці солодкому,\nчеремші, петрушці, шпинаті, щавлі, зеленій цибущ\nлі, салаті, гарбузі, томатах, абрикосах [3, 5, 6].\nДо дефіциту вітаміну А в організмі призвощ\nдить тривале незбалансоване, переважно білкове,\nхарчування, нестача вітаміну в їжі, особливо в\nзимовощвесняний період. Іншими важливими\nфакторами є тривала нестача повноцінних білків\nі жирів у раціоні, захворювання печінки та жовщ\nчовивідних шляхів, підшлункової залози, кишечщ\nника, значна резекція тонкої кишки, синдром\nмальабсорбції, дефіцит вітаміну Е в їжі [4, 10, 12].\nКлінічними проявами гіповітамінозу А є\nсухість шкіри, гіперкератоз ліктів і колін, фоліщ\nкулярний гіперкератоз, вугрі, гноячкові уращ\nження шкіри; сухість і тьмяність волосся, ламщ\nкість і посмугованість нігтів; порушення\nадап тації в темряві («куряча сліпота»), блефащ\nрит, ксерофтальмія, при авітамінозі — кератомащ\nляція, перфорація рогівки та сліпота; порушення\nімунологічного статусу, схильність до інфекційщ\nних захворювань; підвищення ризику виникненщ\nня злоякісних захворювань [4, 5, 10, 12, 13].\nОскільки організм людини не здатний ефекщ\nтивно виводити надлишок вітаміну А, може\nвиникнути гострий та хронічний гіпервітаміноз\nА. Найчастіше причиною є лікування препаратащ\nми вітаміну А в добових дозах понад 50 000 МО.\nПід час вагітності перевищення добової дози\nв 5 000 МО може спричинити затримку росту\nплода та порушення формування його сечових\nшляхів. Клінічні прояви гіпервітамінозу А\nвключають гіперемію і свербіж шкіри, лущення\nшкіри на губах, долонях та інших місцях, себощ\nрею, випадіння волосся; біль та набряки вздовж\nдовгих трубчастих кісток; головний біль, дращ\nтівливість, збудженість, сплутаність свідомості,\nдвоїння в очах, сонливість або безсоння; гідрощ\nцефалію, підвищення внутрішньочерепного\nтиску; кровотечу з ясен або виразок ротової\nпорожнини, нудоту, блювання, діарею, гепатощ\nлієнальний синдром. Надлишок βщкаротину\nможе викликати псевдожовтяницю; підсилює\nдію гепатотропних отрут; порушує засвоєння\nінших каротиноїдів — зеаксантину й лютеїну\n[2, 10, 12, 13, 16].\nНедостатність вітаміну А лікують признащ\nченням 7 500–15 000 МО препарату вітаміну А\nна добу протягом 10 днів; для лікування дітей\nвіком 1–8 років застосовують добові дози вітащ\nміну А 17 500–35 000 МО протягом 10 днів;\nлікувальна добова доза для дітей віком від\n8 років становить 100 000 МО протягом 3 днів\nіз переходом на добову дозу 50 000 МО протящ\nгом 14 днів. Надалі призначають мультивітаміщ\nни, що містять вітамін А: дітям із малою масою\nдоза не встановлена, дітям до 8 років —\n5 000–10 000 МО на добу, від 8 років —\n10 000–20 000 МО на добу щоденно [4, 16]. \nВітамін Е (токоферол) . Вітамін Е має\nвісім природних активних сполук. Найбільш\nактивною з них є α щтокоферол, який становить\nблизько 90% усієї кількості вітаміну Е в оргащ\nнізмі людини, а також доступний у продажу\nу формі ацетату або сукцинату. Вітамін Е є біощ\nлогічним антиоксидантом, що інгібує процеси\nперекисного окислення ліпідів клітинних мемщ\nбран. Він елімінує вільні радикали, що виникли\nв умовах зменшеної кількості молекулярного\nкисню і впливу окислювальних ферментів.\nВітамін Е бере участь у процесах тканинного\nдихання та метаболізмі білків, жирів і вуглевощ\nдів. Також токоферол стимулює діяльність м'ящ\nзів, сприяючи накопиченню в них глікогену\nта нормалізуючи обмінні процеси; підвищує\nстійкість еритроцитів до гемолізу; сповільнює\nстаріння тканин організму. З кишечника\nвсмоктується близько половини вітаміну Е,\nякий міститься в їжі. Його абсорбція потребує\nнаявності жирних кислот. Після всмоктуванщ\nнятокоферол ацетат розщеплюється до вільнощ\nго токоферолу, який транспортується хіломіщ\nкронами через лімфатичну систему. Для найщ\nбільш повного всмоктування вітаміну необхідщ\nні жовч і секрет підшлункової залози. У разі\nпорушення відтоку жовчі всмоктування вітаміщ\nну Е гальмується [6, 9, 12, 13].\nДобова потреба у вітаміні Е становить\n3–15 мг токоферолового еквіваленту (ТЕ) [7].\nВітамін Е міститься майже у всіх продуктах\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 85\nхарчування, але найвищий його вміст — в оліях\n(соєвій, кукурудзяній, бавовняній, соняшникощ\nвій, оливковій, льняній), зародках пшениці та\nкукурудзи, в сої, гороху, вівсяних зернах, житі,\nпшениці, крупах (перловій, вівсяній, гречаній,\nкукурудзяній), квасолі, маслі вершковому, м'ясі,\nрибі (тріска, палтус, судак, скумбрія, оселедець),\nкреветках, кальмарах, яйцях, молоці [9, 12, 15].\nГіповітаміноз Е виявляється повільно прогрещ\nсуючою слабкістю, міалгіями і м'язовою слабкіщ\nстю; порушенням статевої функції (зниження\nпотенції в чоловіків, схильність до викиднів\nу жінок), розвитком ранніх гестозів вагітності.\nМожливим є також гемоліз еритроцитів, обумощ\nвлений порушенням стабільності їх мембран;\nатаксія, гіпорефлексія, дизартрія, гіпоестезія за\nрахунок демієлінізації та гліозу в спинному\nмозку; можлива дегенерація сітківки ока внасліщ\nдок вторинного порушення обміну вітаміну А;\nнекробіотичні зміни в гепатоцитах, канальцевощ\nму епітелії нирок із розвитком гепатонекрозів\nі нефротичного синдрому. У недоношених дітей\nдефіцит вітаміну Е супроводжується гемолітичщ\nною анемією, порушенням зору [4, 12, 13, 16].\nНа тлі застосування вітаміну Е можливий\nрозвиток гіпервітамінозу, за якого визначають\nтромбоцитопенію та гіпокоагуляцію, ослабленщ\nня сутінкового зору, диспепсичні явища, гіпощ\nглікемію, слабкість, головний біль, ослаблення\nпотенції в чоловіків, судоми [13]. \nНедоношеним дітям і дітям із малою масою\nтіла при народженні призначають 25–50 МО\nна добу Dщ α щтокоферолу перорально протягом\nодного тижня. У разі порушення всмоктування\nжирів і патології печінки призначають\n10–25 МО/кг водорозчинної форми вітаміну Е.\nПри серпоподібноклітинній анемії і таласемії\nлікувальна доза вітаміну Е становить 450 МО і,\nвідповідно, 750 МО на добу [4, 16].\nВітамін D. Холекальциферол (вітамін D\n3)\nє формою вітаміну D, що синтезується у ссавщ\nців із неактивних попередників у шкірі під\nвпливом сонячного проміння. Ергокальцифещ\nрол (вітамін D\n2) організм отримує з їжею.\nДля набуття активної форми вітаміни D 3 і D2\nпроходять низку метаболічних перетворень.\nВітаміни мають однакову силу впливу. Постійщ\nне носіння закритого одягу, недостатнє перебущ\nвання на сонці і темний колір шкіри зменшущ\nють утворення вітаміну D у шкірі та епідермісі\n[4, 12, 13, 18, 19].\nВітамін D (D\n2і D3) перетворюється в печінщ\nці на кальцидіол, або 25щгідроксивітамін\nD (25щ[OH]щD); цей метаболіт, якому притащ\nманна невисока активність, транспортується\nплазмозв'язуючим глобуліном до нирок,\nде перетворюється на найбільш активну форщ\nму — кальцитріол, або 1,25щдигідроксивітамін\nD(1,25щ[OH]2щD). Дія 1,25щ(OH)2щD полягає\nу зменшенні кількості матричної РНК\n(мРНК) клітин колагену кісток і збільшенні\nкількості мРНК, що кодує синтез вітамінщ\nDщзалежного кальційзв'язуючого білка в\nкишечнику (що безпосередньо забезпечує\nтранспорт кальцію з кишечника у кров).\nАнтирахітична дія вітаміну D вірогідно опосещ\nредкована забезпеченням необхідної конценщ\nтрації кальцію та фосфору в позаклітинному\nпросторі кісток та їх підвищеним всмоктущ\nванням із кишечника. Вітамін D може чинити\nпрямий анаболічний вплив на кісткову ткащ\nнину. 1,25щ(OH)2щD є прямим антагоністом\nпаратгормону щитоподібної залози і пригнічує\nйого секрецію [12, 14].\nДефіцит вітаміну D виявляється рахітом\nу дітей і остеомаляцією в постпубертатному\nвіці. Попри велику значущість недостатнього\nперебування на сонці та зниженого споживанщ\nня вітаміну D, інші фактори, як от вживання\nлікарських засобів (фенобарбіталу, фенітоїну),\nсиндром мальабсорбції, можуть підвищувати\nризик розвитку вітамін Dщдефіцитного рахіту.\nУ групі ризику знаходяться діти на грудному\nвигодовуванні, особливо ті, які мають темну\nпігментовану шкіру [2, 8, 12, 13].\nПатофізіологія рахіту полягає в порушенні\nростових процесів кісток, особливо в зоні\nматриксу епіфізарного хряща, який втрачає\nздатність до мінералізації. Некальцифікована\nостеоїдна тканина формує рахітичні метафізи —\nзони нерівномірно потовщеної тканини з порущ\nшеною структурою. Під впливом тиску на\nці швидше м'які, ніж ущільнені, зони, виникащ\nють чисельні кісткові деформації, а також бічні\nвипинання або опуклості в кінцевих відділах\nкісток. \nКлінічні прояви рахіту зазвичай маніфестущ\nють протягом перших двох років життя і стають\nочевидними лише за кілька місяців після збідщ\nненого вітаміном харчування. Краніотабес\nзумовлений витонченням зовнішньої пластинщ\nки черепа і при пальпації імітує відчуття, які\nвиникають при натисканні на м'ячик для гри\nу пінгщпонг. Також пальпаторно визначають\nпотовщення ребернощхрящових з'єднань\n(«реброві чотки»), зап'ястків і щиколоток.\nВелике тім'ячко збільшене, можливе його пізнє\nзакриття. При тяжкому рахіті можуть виникати\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201986\nсколіоз і виразний лордоз. У дітей старшого віку\nможуть визначатися варусне та вальгусне\nвикривлення кінцівок, а також переломи трубчащ\nстих кісток за типом зеленої гілки [2, 10, 12, 18]. \nДіагноз рахіту базується на даних анамнезу з\nхарактерним зниженням споживання вітаміну D\nі недостатнім перебуванням на сонці. Рівень\nсироваткового кальцію зазвичай залишається\nнормальним, проте може бути зниженим; рівень\nфосфору в сироватці знижується, активність\nлужної фосфатази підвищується. У разі зниженщ\nня рівня сироваткового кальцію нижче 7,5 мг/дл\nможе виникнути тетанія. Рівні 24,25щ(OH)\n2щD\nвизначити неможливо, сироваткові рівні 1,25щ\n(OH)\n2щD зазвичай нижче 7 нг/мл, хоча можуть\nзалишатися нормальними. Найкращий показщ\nник статусу вітаміну D — рівень 25щ(OH)щD.\nТипові радіографічні зміни дистальних відділів\nліктьової та променевої кісток включають їх розщ\nширення, характерний вигляд увігнутих чашок\nістесаних контурів із нечіткістю демаркаційної\nлінії. Між дистальними ділянками ліктьової\nі променевої кісток і п'ястковими кістками вищ\nзначається збільшений простір широкого неосищ\nфікованого метафазу [2, 4, 10, 12, 16].\nСироваткові рівні вітаміну D у дітей, нарощ\nджених від матерів з адекватним забезпеченщ\nням організму вітаміном, залишаються норщ\nмальними щонайменше протягом двох місяців\nжиття, проте в подальшому, у разі недостатньощ\nго перебування на сонці або відсутності додатщ\nкової суплементації вітаміном D, у них може\nрозвинутися рахіт. Американська Академія\nПедіатрії рекомендує додаткове призначення\nвітаміну D усім малюкам на грудному вигодощ\nвуванні в дозі 400 МО на добу, починаючи\nневдовзі після народження і доти, доки дитина\nотримуватиме 1 000 мл на добу спеціалізованої\nсуміші або фортифікованого вітаміном D молощ\nка [4, 19, 20]. У зв'язку з високим рівнем дефіщ\nциту вітаміну D у популяції (75–90%), що\nпов'язано, з одного боку, з обмеженою кількіщ\nстю харчових джерел вітаміну D (курячі яйця,\nвершкове масло, печінка, риб'ячий жир),\nа з іншого — зі зниженням утворення вітаміну\nв шкірі у ті часи доби, в які перебування на\nсонці є безпечним, рекомендують продовжуващ\nти застосування курсом препаратів вітаміну\nі надалі, включаючи дорослий вік. Токсичні\nефекти хронічного гіпервітамінозу Д, який тращ\nпляється вкрай рідко, переважно внаслідок\nідіосинкразії до вітаміну D, включають гіперщ\nкальцемію, м'язову слабкість, поліурію і нефрощ\nкальциноз [13].\nМінеральні солі та мікроелементи\nМінеральні солі і мікроелементи, так само,\nяк і вітаміни, є незамінними (есенційними)\nречовинами і включають кілька десятків спощ\nлук, які беруть участь у побудові органів,\nтканин, клітин та їх компонентів, підтримці\nіонного балансу в клітинах, обміні води, регущ\nляції активності багатьох ферментів. Частина\nмікроелементів (особливо кальцій і фосфор)\nє для людини і джерелом пластичного матеріащ\nлу. Залежно від вмісту в організмі мінеральні\nречовини поділяють на макроелементи (натрій,\nкалій, кальцій, фосфор, магній, хлориди,\nсульфати тощо), вміст яких коливається в\nмежах від 25 г до 1,2 кг і мікроелементи (залізо,\nмідь, цинк, хром, марганець, йод, фтор, селен\nтощо), вміст яких не перевищує сотень і навіть\nдесятків міліграм [4, 12, 17].\nКальцій. Кальцій є найбільш доступним\nмінералом. 95% кальцію міститься в кістках,\nа 1% — у позаклітинній рідині, усередині клітин\nта їх мембранах. Позакістковий кальцій бере\nучасть у регуляції проведення нервового\nімпульсу, скорочення м'язів, згортання крові та\nпроникності клітинних мембран. Є два різні\nкісткові пули кальцію фосфату — великий,\nу якому кальцій кристалізований, і менший,\nв якому кальцій знаходиться в аморфному\nстані. Кальцій у кістках знаходиться в постійщ\nному обороті за рахунок одночасних процесів\nреабсорбції та утворення кісткової тканини.\nЗдебільшого мінералізація кістки відбувається\nв підлітковому віці. Пік мінеральної щільності\nкісток припадає на молодий дорослий вік\nі залежить від попереднього та поточного спощ\nживання кальцію, фізичної активності та горщ\nмонального статусу (тестостерон, естроген)\n[11, 12, 14, 17].\nКальцій може надходити з різних продуктів\nхарчування, серед яких найбільш вживаним\nі багатим на кальцій джерелом є молочні прощ\nдукти. Одна чашка молока (приблизно 300 мг\nкальцію) еквівалентна 3/4 чашки йогурту, 42,5 г\nсиру чеддер, 2 чашкам морозива, 4/5 чашки\nмигдалю або 71 г сардин. Інші джерела кальцію\nвключають деякі зелені листові овочі (броколі,\nкапуста кале), коржики з кукурудзяного\nборошна (тортильї) з лаймом, преципітований\nкальцієм тофу, а також збагачені кальцієм соки,\nкрупи та хлібобулочні вироби [12, 13].\nНизка аліментарних факторів здатна суттєщ\nво знизити всмоктування кальцію в кишечнику\nвнаслідок утворення погано розчинних комщ\nплексів із ним. Це, наприклад, рослинні волокщ\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 87\nна; фітин, що входить до складу зернових,\nзернобобових, горіхів і насіння; фосфати, на які\nбагаті м'ясо і риба; щавлева кислота, що у велищ\nкій кількості міститься у щавлі, шпинаті, какао\nі шоколаді. Найбільшу небезпеку для всмоктущ\nвання кальцію проте становить надлишкове\nнадходження жирів, при розщепленні яких\nу кишечнику утворюються вільні жирні кислощ\nти, які у взаємодії з кальцієм утворюють нерозщ\nчинні кальцієві мила, що екскретуються\nз калом. Натомість лактоза поліпшує засвоєння\nкальцію, запобігаючи утворенню нерозчинних\nкальцієвих комплексів, знижуючи рН у кишечщ\nнику [12, 14, 17].\nТипового синдрому недостатності кальцію\nне існує, оскільки рівні кальцію в крові\nта внутрішньоклітинному просторі чітко регущ\nлюються. У разі необхідності організм здатний\nмобілізувати кальцій з кісток і підвищувати\nабсорбцію аліментарного кальцію. Остеопороз,\nякий розвивається в дитинстві, зазвичай\nобумовлений білковощкалорійною недостатніщ\nстю, дефіцитом вітаміну С, терапією стероїднищ\nми препаратами, ендокринними порушеннями,\nіммобілізацією, незавершеним остеогенезом\nабо дефіцитом кальцію (у недоношених\nмалюків). Вважають, що першочерговим метощ\nдом профілактики розвитку остеопорозу\nв постменопаузальному періоді є досягнення\nмаксимальної кісткової маси шляхом забезпещ\nчення оптимального рівня споживання кальцію\nв ранньому й підлітковому періодах дитинства.\nМінеральний статус кісток можна відстежуващ\nти двоенергетичною рентгенівською абсорбціощ\nметрією [12, 13].\nВікові потреби в кальції зростають від 400 мг у\nновонароджених до 500 мг у дітей віком 7–12 міщ\nсяців, від 800 мг у дітей від 2 років життя до\n1200 мг у підлітків [7]. Є точка зору, щовище\nспоживання може підвищувати ризик розвитку\nуролітіазу, закрепів, порушувати функції\nнирок та гальмувати кишкове всмоктування\nінших мінералів (заліза, цинку) [13].\nФосфор. Фосфор разом із кальцієм бере\nучасть у побудові кісткової тканини, міститься\nв організмі у кількості 600–900 г. Фосфор\nє важливим компонентом багатьох біологічно\nважливих органічних сполук — нуклеїнових\nкислот, фосфоліпідів, АТФ, креатин фосфату\nтощо, і у зв'язку з цим бере участь у процесах\nзберігання і передавання спадкової інформації,\nпобудові і функціонуванні різноманітних клащ\nсів біомембран, трансформації енергії харчових\nсубстратів в енергію хімічних зв'язків макроерщ\nгічних сполук та їх використання для реалізації\nрізних фізіологічних функцій. Залишок фосщ\nфорної кислоти входить до складу коферменщ\nтів, а також циклічних аденозинмонофосфату\nі гуанозиндифосфату, які відіграють важливу\nроль у гормональній регуляції процесів обміну\nречовин. Неорганічний фосфат є одним зі склащ\nдових буферної системи, що підтримує\nкислотнощосновну рівновагу в організмі. Рекощ\nмендована добова потреба становить 300–1200 мг\nзалежно від віку дитини. Фосфор міститься\nпрактично у всіх продуктах. Надходження фосщ\nфору до організму забезпечують молочні прощ\nдукти, яйця, риба, м'ясо, квасоля, горох, карщ\nтопля, капуста, хліб. Дефіцит фосфору зустріщ\nчається вкрай рідко, його клінічними проявами\nє більу кістках, схильність до переломів, слабщ\nкість. За надлишку фосфору в немовлят\nможливий розвиток судом [12, 13, 17].\nМагній. В організмі людини магній міститьщ\nся у кількості 25 г, він входить до складу кісток,\nразом із кальцієм і фосфором забезпечує форщ\nмування кісткової тканини. Бере участь\nу більш ніж 300 ферментативних реакцій\nяк кофактор, завдяки чому відіграє важливу\nроль у вуглеводному, білковому, ліпідному\nобмінах. Магній має спазмолітичну та судищ\nнорозширювальну дію, стимулює перистальтищ\nку кишечника та жовчовиділення, знижує нерщ\nвове збудження. В мозку магній бере участь\nу формуванні каталітичних центрів, стабілізащ\nції регуляторних сайтів, синтезі всіх нейропепщ\nтидів, нейроспецифічних білків, деградації нейщ\nромедіаторів — норадреналіну, ацетилхоліну,\nкомунікативній та сигнальних функціях,\nщо впливає на психоемоційний стан дитини\nта її здатність до навчання. Особливе значення\nмає магній для психічного та інтелектуального\nрозвитку дітей [11, 13].\nМагній міститься в багатьох харчових прощ\nдуктах: цільному зерні, висівках, горіхах, бобах,\nгороху, квасолі, капусті, сливах, печінці, яловищ\nчині, креветках, молюсках, молоці [6, 9, 15].\nДобові потреби залежно від віку коливаються\nвід 50 мг у дітей перших місяців життя\nдо 400 мг у дітей пубертатного віку [7].\nЗа нестачі магнію порушується функціонущ\nвання серцевощсудинної системи (за рахунок\nзменшення еластичності судин); виникають\nдегенеративні зміни, а також утворення конщ\nкрементів у нирках; погано ростуть зуби; винищ\nкає схильність до карієсу, судом, міалгій,\nчастих застуд, алергії, фурункульозу, вугрового\nвисипу. Крім того, дефіцит магнію приводить\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201988\nдо роздратованості, безпричинного неспокою,\nдевіантних форм поведінки, депресії, гіперакщ\nтивності, м'язової слабкості, мігреней. У дівчащ\nток дефіцит магнію може бути причиною\nпередменструального синдрому [2, 10, 12, 13].\nЗа надлишкового надходження магнію\nз їжею шкідлива дія на організм не визначена.\nДодаткову суплементацію магнієм рекомендущ\nють при артеріальній гіпертензії, порушеннях\nнервової системи, серцевого ритму, судомах\nі гестозах вагітності [4, 13].\nЗалізо. Залізо — найбільш поширений\nмікроелемент, бере участь у синтезі гемоглобіщ\nну, міоглобіну і входить до складу залізовмісщ\nних ферментів. Вміст заліза в організмі регулющ\nється передусім шляхом модуляції його кишщ\nкового всмоктування, яке залежить від запасів\nзаліза в організмі, кількості заліза та його\nформи в їжі, а також поєднання продуктів\nхарчування в раціоні. У харчових продуктах\nзалізо представлене двома формами. Перша\nз них — гемове залізо, що є складовою гемоглощ\nбіну і міоглобіну, які надходять з м'ясом, і рідко\nперебільшує чверть усієї кількості заліза,\nяку споживає малюк. Всмоктування гемового\nзаліза відносно ефективне, на нього не впливащ\nють інші складові раціону [3, 4, 11, 12, 16].\nІнша форма — негемове залізо, існує\nу вигляді солей заліза і представляє основну\nчастку заліза, яку споживає малюк. Всмоктущ\nвання негемового заліза залежить від складу\nїжі. Всмоктування заліза посилюється аскорбіщ\nновою, лимонною й бурштиновою кислотами,\nм'ясом, рибою, домашньою птицею, цукром\nі сірковмісними амінокислотами. Інгібіторами\nє ахілія, фосфати, фітати, антациди, білки\nмолока і сої, альбумін, поліфеноли (включаючи\nтаніни в чаї), солі цинку. Ступінь кишкового\nвсмоктування заліза з грудного молока,\nщо містить незначну його кількість, становить\n10%; а 4% всмоктується зі збагачених залізом\nсумішей на основі коров'ячого молока і фортищ\nфікованих сухих дитячих зернових каш\n[2, 4, 8, 12, 13, 17].\nНайбільше заліза міститься у червоному\nм'ясі тварин, печінці, селезінці, нирках, рибі,\nптиці, яєчному жовтку, а також у сої, квасолі,\nгороху, яблуках, гречці, хлібі. Добова потреба\nстановить від 4 мг у новонароджених дітей\nдо 18 мг у дівчат пубертатного віку і 15 мг —\nу хлопцівщпідлітків [7]. \nУ доношених малюків забезпечення організщ\nму залізом достатнє, тому потреби в екзогеннощ\nму залізі до 4щмісячного віку незначні. Дефіцит\nзаліза трапляється рідко протягом перших\n4 місяців життя доношеної дитини, якщо не\nбуло значних крововтрат. Після 4 місяців запащ\nси заліза виснажуються, і за відсутності екзощ\nгенного їх поповнення ризик розвитку анемії\nпрогресивно зростає, що пов'язано з високими\nпотребами в залізі для забезпечення процесів\nкровотворення та росту [8, 12, 13, 16].\nНедоношені малюки і діти з низькою масою\nтіла при народженні мають знижені запаси\nзаліза в організмі, оскільки значна його кільщ\nкість надходить від матері до плода протягом\nтретього триместру вагітності. На додаток,\nпостнатальні потреби в залізі у таких дітей\nє вищими через високі темпи росту і в разі\nчастого проведення флеботомій. Потреби\nв залізі можуть задовольнятися додатковою\nсуплементацією (препаратами заліза сульфату)\nабо залізовмісними продуктами прикорму.\nУ нормальних обставинах єдиною альтернатищ\nвою грудному вигодовуванню дітей першого\nроку життя можуть бути збагачені залізом\nмолочні формули. У недоношених дітей на грудщ\nному вигодовуванні, які додатково не отримущ\nють препаратів заліза, може розвиватися залізощ\nдефіцитна анемія. Недоношені малюки, яких\nвигодовують сумішами, повинні отримувати\nлише збагачені залізом формули [4, 12, 16].\nУ дітей старшого віку дефіцит заліза може\nбути пов'язаний з аліментарними факторами,\nяк от відмова від м'ясної продукції, вживання\nнадмірної кількості коров'ячого молока і прощ\nдуктів із низькою біодоступністю заліза. Дефіщ\nцит заліза також може бути зумовлений\nкрововтратою, пов'язаною з місячними, виразщ\nкою шлунка, а також запальними захворюванщ\nнями кишечника. Крім розвитку анемії, дефіщ\nцит заліза призводить до порушень із боку\nбагатьох тканин (м'язової, центральної нерщ\nвової системи). Дефіцит заліза і анемія спричищ\nняють виникнення в'ялості, зниження пращ\nцездатності, порушення розвитку когнітивних\nфункцій, що може бути необоротним у разі\nвиникнення дефіциту протягом перших 2 років\nжиття. Іншими проявами дефіциту заліза\nє м'язова слабкість, койлоніхії, спотворення\nсмаку та нюху, хейліт, атрофічний езофагіт\nта гастрит, дисфункція сфінктерного апарату\nрізних органів та систем, гіпотонічні закрепи,\nсхильність до вірусних та бактеріальних інфекщ\nцій [2, 10, 12, 13].\nДіагноз залізодефіцитної анемії встановлющ\nють при мікроцитарній гіпохромній анемії,\nзниженому рівні феритину сироватки крові,\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 89\nнизькому рівні сироваткового заліза, зниженні\nсатурації трансферину залізом, нормальному\nабо підвищеному показнику ширини розподілу\nеритроцитів і підвищеній залізозв'язуючій\nздатності сироватки. Показники середнього\nоб'єму еритроцитів і кількості еритроцитів знищ\nжені, рівень ретикулоцитів низький. Дефіцит\nзаліза не обов'язково супроводжується анемією\n[2, 4, 13, 16]. \nПідвищене насичення організму залізом\nможе бути викликане підвищеним його всмокщ\nтуванням, парентеральним введенням або обома\nмеханізмами. Надлишок заліза значною мірою\nдепонується у вигляді гемосидерину в клітинах\nретикулоендотеліальної системи або в паренхіщ\nматозних органах. Безпечна кількість аліментарщ\nного заліза становить 45 мг на добу [13].\nЛікування залізодефіцитної анемії передбащ\nчає корекцію харчування для забезпечення адещ\nкватного надходження заліза і призначення\nпрепаратів заліза (у вигляді сульфату заліза)\nз розрахунку 3–6 мг/кг на добу, розділених\nна 3 застосування. Протягом 3–7 днів після\nпочатку лікування визначають ретикулоцитоз.\nКурс лікування пероральними формами заліза\nповинен тривати 5 місяців. У рідкісних випадщ\nках, коли пероральне застосування препарату\nє неможливим, застосовують довенне його ввещ\nдення. Парентеральне лікування асоційоване\nз ризиком розвитку анафілаксії, тому його\nпризначають суворо за протоколом, включающ\nчи введення пробної дози [4, 12, 13, 16].\nЦинк. Цинк є другим за поширеністю мікрощ\nелементом і бере важливу участь в обміні\nта синтезі білків, метаболізмі нуклеїнових\nкислот і стабілізації клітинних мембран. Цинк\nє кофактором понад 200 ферментів і є необхідщ\nним учасником чисельних процесів клітинного\nметаболізму. Адекватне надходження цинку\nє критично важливим протягом періодів інтенщ\nсивного росту для забезпечення процесів прощ\nліферації тканин (імунної системи, шкіри, загощ\nєння ран, відновлення цілісності ШКТ); фізіощ\nлогічні функції, в яких цинк відіграє ключову\nроль, включають нормальний ріст, сексуальне\nдозрівання та імунологічні функції [11, 13, 17].\nСлід зазначити, що 20–40% цинку, який надщ\nходить з їжею, всмоктується у дванадцятипалій\nі проксимальній частині тонкої кишки. Основщ\nним харчовим джерелом цинку є тваринні\nпродукти (червоне м'ясо, яйця, печінка, морещ\nпродукти), включаючи жіноче молоко, в якому\nвін знаходиться в готовій до всмоктування\nформі. Помірні кількості цинку також містятьщ\nся в бобових, горіхах, насінні і цільнозернових,\nпроте фітинова кислота інгібує його всмоктущ\nвання з цих джерел. Низька біодоступність\nцинку, пов'язана з дією фітинової кислоти,\nє більш значущим фактором поширеного дефіщ\nциту цинку, ніж його низьке споживання.\nЦистеїн та гістидин підвищують абсорбцію\nцинку. Вживання великої кількості цинку\nможе порушувати біодоступність міді. Фолієва\nкислота може перешкоджати всмоктуванню\nцинку за недостатнього надходження останньощ\nго з їжею, що має значення під час вагітності.\nЦинк екскретується через ШКТ [13, 14]. \nПотреби в цинку коливаються у межах від\n3 до 15 мг [7]. За постійних втрат, як при хрощ\nнічній діареї, потреби в цинку докорінно зросщ\nтають [4, 13].\nКарликовість, зумовлена дефіцитом цинку,\nвперше описана в групі дітей Середнього\nСходу, у яких визначалися низькі рівні цинку\nу волоссі, поганий апетит, зниження гостроти\nсмакових відчуттів, гіпогонадизм і низький\nзріст. У країнах, що розвиваються, суплементащ\nція цинком знижує рівень захворюваності й\nсмертності від діареї та пневмонії, а також стищ\nмулює ріст. Легкий та помірний дефіцит цинку\nє значно поширеною проблемою у країнах, що\nрозвиваються, особливо серед населення\nз високими показниками низькорослості. Дефіщ\nцит цинку легкого ступеня виникає в дітей\nвіком від одного року, яких продовжують вигощ\nдовувати материнським молоком за відсутньощ\nго надходження цинку з продуктами прикорму,\nа також у дітей молодшого віку з недостатнім\nспоживанням цинку з їжею або за низької його\nбіодоступності [4, 16].\nВисоке інфекційне навантаження також\nможе підвищувати ризик розвитку дефіциту\nцинку у країнах, що розвиваються. Гострий,\nнабутий, тяжкий дефіцит цинку виникає\nу пацієнтів на повному парентеральному харщ\nчуванні без додаткової суплементації препаращ\nтами цинку, а також у недоношених немовлят,\nяких вигодовують грудним молоком без додатщ\nкової фортифікації [4, 10, 12]. \nКлінічні прояви легкого дефіциту цинку\nвключають анорексію, затримку росту, імущ\nнологічні порушення. Симптоми помірного\nдефіциту включають порушення статевого\nрозвитку, огрубілість шкірних покривів, гепащ\nтоспленомегалію. Ознаками тяжкого дефіциту\nє периферичний і периорифіціальний еритемащ\nтоз, дерматит із лущенням шкіри, порушення\nросту та імунологічних функцій, діарея, зміни\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201990\nнастрою, алопеція, нічна сліпота та фотофобія\n[10, 12, 13]. \nДіагностика дефіциту цинку є доволі складщ\nною. Найчастіше визначають концентрацію\nцинку в плазмі, проте його рівень при незначщ\nному дефіциті часто не змінюється; при помірщ\nному і тяжкому дефіциті рівень цинку зазвичай\nстановить менше 60 мкг/дл. Гострий інфекційщ\nний процес також може призводити до зниженщ\nня рівнів сироваткового цинку [13, 16]. \nСтандартом діагностики дефіциту цинку\nє відповідь на пробну суплементацію у вигляді\nполіпшення лінійного росту, підвищення ваги,\nнормалізації апетиту та імунологічних функщ\nцій. Оскільки фармакологічний вплив цинку\nна ці функції відсутній, позитивна відповідь\nна суплементацію вважається очевидним докащ\nзом існуючого дефіциту. За підозри на дефіцит\nклінічно безпечним і раціональним підходом\nвважають емпіричне введення препарату цинку\n(з розрахунку 1 мкг/кг на добу) [4, 13]. \nЕнтеропатичний акродерматит є аутосомнощ\nрецесивним розладом, що маніфестує протягом\n2–4 тижнів після введення прикорму. Він\nхарактеризується гострим периоральним\nі перианальним дерматитом, алопецією та\nпорушенням розвитку. Захворювання розвищ\nвається внаслідок тяжкої недостатності цинку,\nзумовленої специфічним дефектом кишкового\nвсмоктування. Сироваткові рівні цинку значно\nзнижені, активність лужної фосфатази низька.\nЛікування полягає у призначенні високих доз\nпероральних препаратів цинку. Відносно\nрідкісним станом, що зумовлює виникнення\nтяжкої недостатності цинку, є дефект секреції\nцинку молочною залозою, що призводить до\nаномально низької його концентрації в жіночощ\nму молоці. У немовлят, яких вигодовують матещ\nринським молоком, особливо недоношених,\nрозвиваються класичні симптоми недостатнощ\nсті цинку: порушення росту, діарея і дерматит.\nОскільки здатність всмоктування цинку\nв малюків не порушена, лікування полягає\nв суплементації цинком на період грудного\nвигодовування, яке при цьому можна успішно\nпродовжувати. Наступні діти цієї жінки також\nповинні отримувати додаткову суплементацію\nцинком у разі вигодовування материнським\nмолоком. Надмірне споживання спричиняє\nнудоту, блювання, біль у животі, головний біль,\nзапаморочення і судоми [4, 10, 12, 13, 17].\nМарганець. Марганець необхідний для норщ\nмального росту, підтримання репродуктивної\nфункції, процесів остеогенезу і нормального\nметаболізму сполучної тканини. Він також бере\nучасть у регуляції вуглеводного і ліпідного\nобмінів, стимулює біосинтез холестерину.\nВведення марганцю має гіпоглікемічний ефект.\nУ зв'язку зі зниженням вмісту марганцю у ткащ\nнинах і крові хворих на цукровий діабет припущ\nскають його участь у процесах синтезу та метащ\nболізму інсуліну [11, 13, 17].\nДостеменні дані щодо фізіологічної потреби\nлюдини в марганці відсутні. Припускають, що\nмінімальна добова потреба дорослої дитини стащ\nновить 2–3 мг, а рекомендований добовий рівень\nспоживання — 2,5–5 мг. У дітей віком 1–3 років\nпозитивний баланс марганцю визначають за\nйого споживання в кількості 150–200 мкг/кг.\nВміст марганцю у м'ясі, рибі, морепродукщ\nтах, молочних виробах, яйцях невисокий, тоді\nяк зернові, бобові та горіхи містять великі його\nконцентрації. Зі збільшенням ступеня очищенщ\nня зернових вміст марганцю в них прогресивно\nзнижується. Надзвичайно багаті на марганець\nкава та чай. Так, в одній чашці чаю міститься\n1,3 мг марганцю [3, 6, 9, 13].\nЄ дані щодо можливого розвитку недостатщ\nності марганцю в дітей. Найбільш характерщ\nними симптомами є гіпохолестеринемія, знищ\nження маси тіла, нудота, блювання. У хворих\nіз певними типами епілепсії визначається знищ\nження марганцю в крові. Ризик появи дефіциту\nмарганцю зростає в людей, які зловживають\nалкоголем [12, 13].\nПри пероральному надходженні марганець\nвідноситься до найменш отруйних мікроелещ\nментів. Випадки інтоксикації в людей не описащ\nні. Інтоксикація в людини спостерігається\nза тривалого вдихання великих кількостей марщ\nганцю на виробництві, її проявами є тяжкі\nпорушення психіки, включаючи дратівливість,\nгіпермоторику, галюцинації («марганцеве\nбезумство») [12].\nМідь . Вміст міді в організмі людини станощ\nвить 75–150 мг. Частина міді з харчового раціощ\nну абсорбується в кишечнику, транспортується\nпортальною системою в печінку та з'єднується\nз церулоплазміном. Церулоплазмін надходить\nу кров і доставляє мідь до тканин. Мідь є друщ\nгим (після заліза) кровотворним біомікроелещ\nментом. Вона бере активну участь у синтезі\nгемоглобіну й утворенні інших залізопорфірищ\nнів; відіграє важливу роль у процесах перетвощ\nрення заліза, яке надходить з їжею, в органічно\nзв'язану форму, стимулює дозрівання ретикущ\nлоцитів та перетворення їх на еритроцити,\nсприяє переносу заліза до кісткового мозку,\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 91\nактивує еритропоез (через фермент цитохрощ\nмоксидазу кісткового мозку) [13, 14].\nВікові потреби в міді становлять від 0,3 мг\nдо 2,5 мг залежно від віку дитини [7]. Багатими\nна мідь продуктами вважають такі, які містять\n0,3–2 мг міді на 100 г продукту. До таких прощ\nдуктів належать морепродукти, горіхи, насіння,\nкакао, боби, висівки, зародкові частини зерен,\nпечінка та м'ясо. Більшість злакових продуктів,\nшоколад, а також овочі і фрукти (помідори,\nбанани, виноград, картопля, сухофрукти), гриби\nта більшість сортів м'яса містять проміжну кільщ\nкість міді. Інші овочі і фрукти, м'ясо птиці,\nмолочні продукти містять невисокі концентрації\nміді (менше 0,1 мг на 100 г) [3, 6, 12, 13, 17].\nЗалізо, цинк, аскорбінова кислота впливащ\nють на біодоступність міді в тому разі, якщо\nїх включають до харчового раціону у великих\nкількостях. Надмірна кількість заліза у формі\nнеорганічних солей призводить до симптомів\nдефіциту міді. Виснаження запасів міді спостещ\nрігається в тих людей, які тривалий час застощ\nсовували високі дози цинку [2, 12, 13]. \nОзнаками дефіциту міді є нормоцитарна\nта гіпохромна анемія, лейкощ та нейтропенія.\nМожливий розвиток остеопорозу, переломи\nв краях метафізів. Виразний дефіцит міді супрощ\nводжується гіпокупремією та низьким рівнем\nцерулоплазміну. При помірному, але тривалому,\nдефіциті можливі артрити, втрата пігментації,\nзахворювання серця та поява неврологічної симщ\nптоматики. Дефіцит міді спостерігається в\nпацієнтів, які тривалий час перебувають на\nпарентеральному харчуванні. До дефіциту міді\nтакож призводять захворювання, що супровощ\nджуються синдромом мальабсорбції, а також\nфістули, тривале застосування антацидів і висощ\nких доз цинку, нефротичний синдром, білковощ\nенергетична недостатність [2, 10, 12, 13, 16].\nДо мідьдефіцитних хвороб належать хвороба\nМенкеса («хвороба курчавого волосся») і синщ\nдром Марфана. Хвороба Менкеса пов'язана з\nпорушенням всмоктування міді в кишечнику і\nвиявляється в дітей протягом перших двох років\nжиття тяжкими ураженнями центральної нервощ\nвої системи, порушенням структури волосся та\nкровоносних судин. Синдром Марфана обумощ\nвлений конституційною недостатністю мідьзалщ\nежного ферменту лізілоксидази і характеризущ\nється аномаліями скелету, порушеннями будови\nеластичних і колагенових волокон, розвитком\nаневризми аорти тощо. Класичним прикладом\nпорушення обміну міді є хвороба Вільсона,\nпов'язана з генетично обумовленою недостатніщ\nстю церулоплазміну і патологічним перерозпощ\nділом міді в організмі: зниженням її концентращ\nції в крові і накопиченням в органах, переважно\nпечінці та головному мозку [4, 10, 12, 13]. \nНадмірне надходження міді в організм може\nвикликати гостру або хронічну інтоксикацію.\nГостра токсична дія міді виявляється масивним\nгемолізом, нирковою недостатністю, гастроентещ\nритом. Хронічна інтоксикація міддю та її солями\nсупроводжується функціональними розладами\nнервової системи, ураженнями нирок, печінки,\nзубів, ШКТ, шкіри. Описані випадки отруєння\nміддю в разі вживання кислих продуктів, які збещ\nрігалися в мідній тарі, а також при вживанні води\nза експлуатації мідних водостічних систем [13]. \nВисновки\nВважаючи на те, що останнім часом стиль\nхарчування дітей і підлітків в Україні все більщ\nше набуває рис західної дієти, враховуючи збідщ\nнення ґрунтів і, відповідно, зменшення вітащ\nмінів і мікроелементів у плодах, що на них\nзростають, проблема дефіциту вітамінів і мінещ\nралів у раціоні, а, отже, і в організмі дітей набущ\nває великого розмаху. Особливо вразливими\nкатегоріями залишаються діти перших років\nжиття, оскільки саме в цей період відбуваються\nпроцеси дозрівання органів і тканин організму,\nа також підлітки, більшість яких мають спотвощ\nрену харчову поведінку і порушення режиму\nхарчування. Тому питання необхідності\nдодаткової суплементації дітей комплексами\nвітамінів і мікроелементів є важливими\nі повинні вирішуватися індивідуально в кожнощ\nму окремому випадку. Водночас існують групи\nдітей, для яких додаткова суплементація\nє обов'язковою. Сюди належать такі категорії:\n• діти з анорексією, поганим апетитом,\nі ті діти, які практикують дієти;\n• діти з хронічними захворюваннями (мукощ\nвісцидоз, запальні захворювання кишечщ\nника, печінки тощо);\n• діти з сімей із несприятливим соціальнощ\nекономічним середовищем, дітищсирощ\nти/покинуті діти;\n• діти, які перебувають у дієтологічних прощ\nграмах щодо зменшення зайвої ваги;\n• діти, які не вживають молока і молочних\nпродуктів;\n• діти із затримкою розвитку.\nАвтор заявляє про відсутність конфлікту\nінтересів.\n\nОГЛЯДИ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201992\n1. Beketova NA, Spiricheva TV , Pereverzeva OG i dr . (2009). Izuchenie\nobespechennosti vodoб i zhirorastvorimyimi vitaminami vzroslogo truб\ndosposobnogo naseleniya v zavisimosti ot vozrasta i pola. Voprosyi pitaб\nniya. 6: 53б59. [Бекетова НА, Спиричева ТВ, Переверзева ОГ и др.\n(2009). Изучение обеспеченности водоб и жирорастворимыми витаб\nминами взрослого трудоспособного населения в зависимости\nот возраста и пола. Вопросы питания. 6: 53б59].\n2. Borovik TE, Ladodo KS (red.). (2015). Klinicheskaya dietologiya detskoб\ngo vozrasta. Rukovodstvo dlya vrachey. Moskva. [Боровик ТЭ, Ладодо\nКС (ред.). (2015). Клиническая диетология детского возраста.\nРуководство для врачей. Москва].\n3. Emelyanova TP (sost.). (2001). Vitaminyi i mineralnyie veschestva.\nPolnyiy spravochnik dlya vrachey. Moskva.: ID «Ves». [Емельянова ТП\n(сост .). (2001). Витамины и минеральные вещества. Полный\nсправочник для врачей. Москва.: ИД «Весь»].\n4. Markdante KDzh, Klihman RM. (2019). Osnovy pediatrii za Nelsonom\n(Per . 8бho anhl. vyd.T . 1). Kyiv. [Маркданте КДж, Клігман РМ. (2019).\nОснови педіатрії за Нельсоном (Пер. 8бго англ. вид.Т . 1). Київ].\n5. Martinchik AN, Maev IV , Yanushkevich OO. (2005). Obschaya nutritsioloб\ngiya. Moskva: MEDpressбinform. [Мартинчик АН, Маев ИВ, Янушкевич\nОО. (2005). Общая нутрициология. Москва: МЕДпрессбинформ].\n6. Mindel E (sost.). (1997). Spravochnik po vitaminam i mineralnyim\nveschestvam (per . s angl.). Moskva: Meditsina i pitanie. [Миндел Э\n(сост .). (1997). Справочник по витаминам и минеральным вещеб\nствам (пер. с англ.). Москва: Медицина и питание].\n7. Ministerstvo okhorony zdorov'ia Ukrainy (2017). Pro zatverdzhennia\nnorm fiziolohichnykh potreb naselennia Ukrainy v osnovnykh kharchoб\nvykh rechovynakh i enerhii. Nakaz No. 1073 vid 03.09.2017. [Міністерб\nство охорони здоров'я України (2017). Про затвердження норм\nфізіологічних потреб населення України в основних харчових речоб\nвинах і енергії. Наказ № 1073 від 03.09.2017]. https://zakon.raб\nda.gov.ua/laws/show/z1206б17/page.\n8. Pitanie materi i rebenka (2008). Noveyshaya entsiklopediya meditsinб\nskihznaniy. Moskva: Eksmo. [Питание матери и ребенка (2008).\nНовейшая энциклопедия медицинскихзнаний. Москва: Эксмо].\n9. Rebrov VG, Gromova OA. (2003). Vitaminyi i mikroelementyi. Moskva.\n[Ребров ВГ , Громова ОА. (2003). Витамины и микроэлементы. Москва].\n10. Samur PK, Kinh K. (2012). Kharchuvannia u pediatrii (4бte vyd.).\nLviv: Medytsyna svitu. [Самур ПК, Кінг К. (2012). Харчування\nу педіатрії (4бте вид.). Львів: Медицина світу].\n11. Skalnyiy AV . (2010). Mikroelementyi: bodrost, zdorove, dolgoletie. Mosб\nkva: Eksmo. [Скальный АВ. (2010). Микроэлементы: бодрость, здоб\nровье, долголетие. Москва:Эксмо].\n12. Tutelyan VA, Kon IYa (Red.). (2013). Detskoe pitanie. Rukovodstvo dlya\nvrachey. 3бeizd. Moskva. [Тутельян ВА, Конь ИЯ (Ред.). (2013). Детб\nское питание. Руководство для врачей. 3беизд. Москва].\n13. Kharchenko NV , Anokhina HA (Red.). (2012). Diietolohiia. Kyiv. [Харченб\nко НВ, Анохіна Г А (Ред.). (2012). Дієтологія. Київ].\n14. Shabrov AV , Dadali VA, Makarov VA. (2003). Biohimicheskie svoystva\nmikronutrientov pischi. Moskva: Eksmo. [Шабров АВ, Дадали ВА,\nМакаров ВА. (2003). Биохимические свойства микронутриентов\nпищи. Москва: Эксмо].\n15. Shtabskyi BM, Fedorenko VI; Tsypriian VI (Red.). (2007). Hihiiena kharchuб\nvannia z osnovamy nutrytsiolohii. Pidruchnyk (u 2 kn.). Kyiv: Medytsyna.\n[Штабський БМ, Федоренко ВІ; Ципріян ВІ (Ред.). (2007). Гігієна харчуб\nвання з основами нутриціології. Підручник (у 2 кн.). Київ: Медицина].\n16. Kliegman RM, Stanton BF , St Geme JW et al. (2016). Nelson T extbook of\nPediatrics (20 ed). Elsevier: Philadelphia.\n17. Krebs NF , Hambidge KM, Duggan C et al. (2008). Trace elements. Nutritб\nion in Pediatrics: Basic Science and Clinical Applications (4thed).\nBC Decker: Hamilton, Ontario.\n18. Kumar J, Munter P , Kaskel F et al. (2009). Prevalence and association of\nvitamin D deficiency in US children: NHANES 2001б2004. Pediatrics. 124\n(3):e362бe370. \n19. Spirichev VB. (2013) To the substantiation of the joint use of vitamin D\nand the rest of the 12 vitamins necessary to the creation and realization\nof the vital functions of its hormoneбactive form (the vitamin D + 12 vitaб\nmins approach). J Nutr Ther . 2 (1): 1б7. \n20. Wagner CL, Greer FR. (2008). Prevention of rickets and vitamin D deficiency\nin infants, children and adolescents. Pediatrics: 122.\nReferenсes/Література\nГ оробець Анастасія Олександрівна — к.мед.н., доц. каф. педіатрії № 1 НМУ імені О.О. Богомольця. Адреса: м. Київ, вул. М. Коцюбинського, 8, тел. (044) 462б17б89.\nhttps://orcid.org/0000б0002б7610б9278\nСтаття надійшла до редакції 30.06.2019 р.; прийнята до друку 02.11.2019 р.\nВідомості про авторів:\n\nКЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 93\nЛеопард синдром: множинний лентигіноз та\nгіпертрофічна кардіоміопатія. Випадок із практики\n1Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Україна\n2КНП ЛОР «Львівська обласна дитяча клінічна лікарня «ОХМАТДИТ», Україна\nУДК 616.5щ003.829:616.127:616щ056.7]щ079.4\nА.А. Мальська 1 , О.Б. Куриляк 2\nЛеопард синдром (ЛС) — аутосомноПдомінантне захворювання, що характеризується множинними лентиго і плямами «кави з молоком», порушеннями\nна електрокардіограмі (ЕКГ), очним гіпертелоризмом / обструктивною кардіоміопатією, стенозом легеневої артерії, патологією геніталій (у чоловіків),\nзатримкою росту та глухотою. Частота цього синдрому не відома, у літературі описано близько 200 клінічних випадків.\nКлінічний випадок.Наведено клінічний випадок дівчинки із ЛС, госпіталізованої до відділення КНП ЛОР «Львівська обласна дитяча клінічна лікарня\n«ОХМАТДИТ» зі скаргами на труднощі в навчанні, порівняно з однолітками, швидку втому, головний біль, задишку і прискорене серцебиття під час\nфізичного навантаження. \nПід час огляду виявлено стан середньої тяжкості. Шкіра та слизові оболонки блідоПрожеві, гіпертелоризм очей, множинне пігментоване ластовиння,\nпоширене по всьому тілу, гіпергідроз долонь. Фізичний розвиток нижчий за середній, дисгармонійний за зростом. Периферичні лімфатичні вузли не\nзбільшені. У легенях — везикулярне дихання. Хрипи не вислуховуються. Аускультативно тони серця приглушені, ритмічні, частота серцевих скорочень —\n90 уд./хв, інтенсивний (4/6) систолічний шум у 2–4Пму міжребер'ї зліва і на верхівці. Артеріальний тиск — 110/60 мм рт. ст. Під час комплексного\nобстеження ЕКГ діагностовано ознаки систолічного перенавантаження та гіпертрофії лівого шлуночка, а також ознаки ішемії задньої і бокової стінки\nлівого шлуночка. \nПід час ЕхоПкардіографічного обстеження діагностовано гіпертрофічну кардіоміопатію, асиметричну, обструктивну форму. Із внутрішньосерцевим\nградієнтом — 66–106 мм рт. ст.\nНа консультації у ЛОРПлікаря діагностовано двобічну сенсоневральну приглухуватість ІІ ступеня, більш виражену зліва. Консультація окуліста —\nVis OD:OS=0,4:0,4. Очне дно — без патологічних змін. Корекція зору — (П3). Діагноз «Змішаний астигматизм, амбліопія». Під час огляду в дитячого\nгінеколога не виявлено патології з боку геніталій.\nПісля параклінічних обстежень дитину скеровано на консультацію генетика і встановлено клінічний діагноз «Леопард синдром, синдром множинного\nлентиго».\nВисновки. Фенотип ЛС є надзвичайно гетерогенним із клінічними ознаками, що варіюють від незначної дисморфії обличчя і множинних лентиго до\nтяжкої форми гіпертрофічної кардіоміопатії, розумової відсталості й глухоти. Наявність множинних лентиго дає змогу запідозрити синдром і вчасно\nпровести ретельне клінічне та генетичне обстеження. \nВідсутність лентиго в ранньому дитинстві та схожість клінічних ознак із синдромом Нунана утруднює ранню діагностику синдрому. Найчастіше в дітей\nіз ЛС діагностується гіпертрофічна кардіоміопатія, яка має бути під ретельним контролем кардіолога для попередження раптової серцевої смерті.\nАвтори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.\nКлючові слова: Леопард синдром, лентиго, гіпертелоризм очей, гіпертрофічна кардіоміопатія, PTPN11 ген.\nLeopard syndrome: multiple lentiginosis and hypertrophic cardiomyopathy. Clinical case\nA.A. Malska1, O.B. Kuryliak2\n1Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Ukraine\n2 CNO LRR «Lviv Regional Children's Clinical Hospital «OHMATDYT», Ukraine \nLeopard syndrome (LS) is an autosomal dominant disease characterized by multiple lentigo and cafeПauПlait spots, ECG disorders,  ocular hypertellorism,\nobstructive cardiomyopathy, pulmonary artery stenosis, male and female genital pathology. The frequency of this syndrome is unk nown, nearly 200 clinical\ncases have been described in the literature so far.\nThe clinical case. The article presents the clinical case of a girl with Leopard syndrome who was admitted to the pediatric department of Lviv Regional Hospital\nOHMATDYT with the complaints of learning difficulties compared to her peers, fatigue, frequent headaches, shortness of breath, and exacerbations during exerП\ncise. On examination: general state of moderate severity. Skin and mucous membranes pale — pink, hypertellorism of the eyes was  determined, multiple pigП\nmented lentigenes spread throughout the body and hyperhidrosis of the palms. Physical development — below average. Peripheral l ymph nodes not enlarged.\nOn ausculation: vesicular breath sounds, muffled heart tones, heart rate 90 beats / min, intense (4/6) systolic murmur in 2–4 intercostal space to the left and\nat the apex. Arterial blood pressure — 110/60 mmHg. Signs of systolic overload and left ventricular hypertrophy and of the left ventricular posterior and laterП\nal ischemia on ECG. Hypertrophic cardiomyopathy, an asymmetric, obstructive form, was diagnosed during the echoПcardiographic e xamination. With intracП\nardiac gradient — 66–106 mmHg.\nENT doctor consultation revealed bilateral sensoneural hearing loss of II degree, more pronounced on the left. Ophthalmologist consultation — Vis OD: OS =\n0.4: 0.4. The fundus — pathological changes were not detected. Vision correction — (П3). The diagnosis is mixed astigmatism, am blyopia. Pathology of genП\nitalia was not found on examination by a pediatric gynecologist.\nAfter the paraclinical examinations, the child was referred for consultation by a geneticist and a clinical diagnosis was estab lished «Leopard syndrome,\nmultiple lentigo syndrome». \nConclusions. The phenotype of LS is extremely heterogeneous with clinical manifestations ranging from minor facial dysmorphia and multiple lentigo to patients\nwith severe hypertrophic cardiomyopathy, mental retardation and deafness. The presence of multiple lentigenes makes it possible to suspect the syndrome and\nto conduct a thorough clinical and genetic examination in a timely manner.\nThe absence of lentigo in early childhood and the similarity of the clinic to Noonan syndrome complicates early diagnosis of th e syndrome. Most often chilП\ndren with LS are diagnosed with hypertrophic cardiomyopathy, which should be closely monitored by a cardiologist to prevent sud den cardiac death.\nNo conflict of interest were declared by the authors.\nKey words: Leopard syndrome, lentigo, ocular hyperthellorysm, hypertrophic cardiomyopathy; lentigines; PTPN11 gene.\nUkrainian Journal of Perinatology and Pediatrics. 2019. 4(80): 93я98; doi 10.15574/PP.2019.80.93\nFor citation: Malska AA, Kuryliak OB. (2019). Leopard syndrome: multiple lentiginosis and hypertrophic cardiomyopathy. Clinical case. Ukraini an Journal\nof Perinatology and Pediatrics. 4(80): 93я98. doi 10.15574/PP.2019.80.93\n\nКЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201994\nВступ\nЛ\nеопард синдром (ЛС) — вкрай рідкісний\nсиндром, що поєднує в собі вроджені\nаномалії обличчя, шкіри та серцевощсудинної\nсистеми. Назва «Леопард» — це абревіатура\nосновних патологій при цьому синдромі:\nL — lentigines (ластовиння), E — EK G disturщ\nbances (зміни на електрокардіограмі — (ЕКГ)),\nO — ocular hyperthellorysm (гіпертелоризм\nочей), P — pulmonary stenosis (стеноз легеневої\nартерії), A — abnormal genitalia (патологія геніщ\nталій), R — retardation of growth (затримка\nросту) та D — deafness глухота [1]. Також\nу літературі згадано інші назви захворювання,\nтакі як синдром множинного ластовиння, карщ\nдіошкірний синдром і прогресивний кардіоміощ\nпатичний лентигіноз.\nЛеопард синдром — аутосомнощдомінантне\nзахворювання, що характеризується множинщ\nними лентиго і плямами «кави з молоком»,\nпорушеннями на ЕКГ, очним гіпертелоризмом/\nобструктивною кардіоміопатією, стенозом\nлегеневої артерії, патологією геніталій (у чолощ\nвіків), затримкою росту та глухотою. У 85%\nвипадків це гетерозиготна мутація, що виявщ\nляється у 7, 12 та 13 екзоні PTPN11 гена,\nа також гена RAF1 та BRAF . Частота цього синщ\nдрому невідома, у літературі описано близько\n200 клінічних випадків.\nДисморфія обличчя включає очний гіпертещ\nлоризм, птоз і низькопосаджені вуха. Зріст,\nяк правило, — у межах 25 перцентиля. З боку\nсерцевощсудинної системи найчастіше виявщ\nляється гіпертрофічна кардіоміопатія з уращ\nженням лівого шлуночка, порушенням ритму.\nЛентиго може бути вродженим, але найчастіше\nпроявляється до 4–5щго річного віку, їх кільщ\nкість значно збільшується до досягнення\nпубертатного віку. Клінічна діагностика ЛС\nможе бути значно утрудненою, особливо в ранщ\nньому дитинстві, до появи множинного лентищ\nго, що, зазвичай, з'являється до 5щрічного віку.\nУ близько 15–25% дітей із ЛС також винищ\nкає нейросенсорна глухота. Як правило, вона\nдіагностується в ранньому дитинстві, проте\nможе виникати і в дорослому віці.\nФенотип ЛС є надзвичайно гетерогенним\nіз клінічними ознаками, що варіюють від нещ\nзначної дисморфії обличчя та множинних\nлентиго до тяжкої форми гіпертрофічної карщ\nдіоміопатії, розумової відсталості й глухоти.\nНаявність множинних лентиго дає змогу запіщ\nдозрити синдром і провести ретельне клінічне\nй генетичне обстеження. \nЛеопард синдром: множественный лентигиноз и гипертрофическая кардиомиопатия. Случай из практики\nА.А. Мальская 1, О.Б. Куриляк 2\n1Львовский национальный медицинский университет имени Даниила Галицкого, Украина\n2 КНП ЛОР «Львовская областная детская клиническая больница «ОХМАТДЕТ», Украина\nЛеопард синдром (ЛС) — аутосомноПдоминантное заболевание, характеризующееся множественными лентиго и пятнами «кофе с молоком»,\nнарушениями на электрокардиограмме (ЭКГ), глазным гипертелоризмом / обструктивной кардиомиопатией, стенозом легочной артерии, патологией\nгениталий (у мужчин), задержкой роста и глухотой. Частота данного синдрома неизвестна, в литературе описано около 200 клинических случаев.\nКлинический случай. Представлен клинический случай девочки с ЛС, госпитализированной в отделение КНП ЛОР «Львовская областная детская\nклиническая больница «ОХМАТДЕТ» с жалобами на трудности в обучении, по сравнению со сверстниками, быструю утомляемость, головны е боли,\nодышку и учащенное сердцебиение при физической нагрузке.\nПри осмотре выявлено состояние средней тяжести. Кожа и слизистые оболочки бледноПрозовые, гипертелоризм глаз, множественные\nпигментированные веснушки, распространенные по всему телу, гипергидроз ладоней. Физическое развитие ниже среднего, дисгармоничн ое\nпо росту. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких — везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Аускультатив но тоны\nсердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений — 90 уд./мин, интенсивный (4/6) систолический шум в 2–4Пм межреберье слева и\nна верхушке. Артериальное давление — 110/60 мм. Во время комплексного обследования, ЭКГ диагностированы признаки систолической перегрузки\nи гипертрофии левого желудочка, а также признаки ишемии задней и боковой стенки левого желудочка.\nПри ЭхоПкардиографическом обследовании диагностирована гипертрофическая кардиомиопатия, асимметрическая, обструктивная форма\nс внутрисердечным градиентом — 66–106 мм рт. ст.\nНа консультации у ЛОРПврача диагностирована двусторонняя сенсоневральная приглуховатость II степени, более выраженная слева. Консультация\nокулиста — Vis OD:OS=0,4:0,4. Глазное дно — без патологий. Коррекция зрения — (П3). Диагноз «Смешанный астигматизм, амблиопия».  На осмотре\nу детского гинеколога патология со стороны гениталий не обнаружена.\nПосле проведенных параклинических обследований ребенок направлен на консультацию генетика и установлен клинический диагноз «Лео пард\nсиндром, синдром множественного лентиго».\nВыводы. Фенотип ЛС чрезвычайно гетерогенный, клинические проявления варьируют от незначительной дисморфии лица и множественных лентиго\nдо тяжелой формой гипертрофической кардиомиопатии, умственной отсталости и глухоты. Наличие множественных лентиго позволяет заподозрить\nсиндром и своевременно провести тщательное клиническое и генетическое обследование.\nОтсутствие лентиго в раннем детстве и сходство клинических проявлений с синдромом Нунана затрудняет раннюю диагностику синдрома. Чаще всего\nу детей с ЛС диагностируется гипертрофическая кардиомиопатия, которая должна быть под тщательным контролем кардиолога с целью\nпредупреждения внезапной сердечной смерти. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.\nКлючевые слова: Леопард синдром, лентиго, гипертелоризм глаз, гипертрофическая кардиомиопатия, PTPN11 ген.\n\nКЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 95\nКлінічний випадок\nДо відділення старшого дитинства госпіталіщ\nзовано дівчинку віком 7 років зі скаргами на\nтруднощі в навчанні, порівняно з однолітками,\nшвидку втому, головний біль, задишку та прищ\nскорене серцебиття під час фізичного навантащ\nження. \nЗ анамнезу відомо, що дівчинка народилащ\nся від ІІ вагітності, ІІ пологів шляхом кесарещ\nвого розтину з вагою 3500 г, зростом 51 см.\nНезначно відставала у фізичному і психомощ\nторному розвитку. У дитинстві хворіла на\nобструктивний бронхіт, гострі респіраторні\nзахворювання, ангіну. Зі слів матері, у віці\n5 років з'явилося ластовиння на шкірі тулуба\nта кінцівок, яке поступово поширювалося\nдедалі більше (рис. 1).\nПід час огляду виявлено стан середньої тяжщ\nкості. Шкіра та слизові оболонки блідощрожеві,\nгіпертелоризм очей, множинне пігментоване\nластовиння, поширене по всьому тілу, гіпергіщ\nдроз долонь. Фізичний розвиток нижчий\nРис. 1. Множинне лентиго на тулубі\nРис. 2. Електрокардіограма, І–ІІІ стандартні відведення, avR,\navL, avF (депресія сегмента ST)\nРис. 3. Електрокардіограма, відведення V1ПV6 (елевація сегменП\nта ST над ізолінією, депресія сегмента ST, від'ємний зубець T)\nРис. 4. Гіпертрофія верхньої третини міжшлуночкової перегоП\nродки. Гіпертрофія лівого шлуночка\nРис. 5. Недостатність на мітральному клапані 2+\nРис. 6. Градієнт у вихідному тракті лівого шлуночка 86 мм рт. ст.\n\nКЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201996\nза середній, дисгармонійний за зростом. Перищ\nферичні лімфатичні вузли не збільшені. У легещ\nнях — везикулярне дихання. Хрипи не\nвислуховуються. Аускультативно тони серця\nприглушені ритмічні, Частота серцевих скорощ\nчень — 90 уд./хв, інтенсивний 4/6 систолічний\nшум у 2–4щму міжребер'ї зліва і на верхівці.\nАртеріальний тиск — 110/60 мм рт. ст. Живіт\nм'який, безболісний, печінка +1 см нижче\nреберної дуги. Селезінка не пальпується.\nНабряків немає, сечовиділення вільне, діурез\nдостатній. Під час комплексного обстеження,\nна ЕКГ діагностовано ознаки систолічного\nперенавантаження і гіпертрофії лівого шлуночщ\nка з ознаками ішемії задньої та бокової стінки\nлівого шлуночка (рис. 2–3).\nПід час Ехощкардіографічного обстеження\nдіагностовано гіпертрофію лівого шлуночка,\nвиражену асиметричну гіпертрофію верхньої\nтретини міжшлуночкової перегородки —\n0,9–2,1 см (норма — 0,7 см), (рис. 4).\nЗадня стінка лівого шлуночка — 0,9 см\n(норма — 0,7 см). Лівий шлуночок — 4,2 см.\nЛіве передсердя — 2,8 см. Дефекти перегородок\nне виявлені. Аорта висхідна 2,2 см, дуга —\n2,0 см. Низхідна — 1,8 см. Клапан — без патолощ\nгічних змін. Градієнт тиску у вихідному тракті\nлівого шлуночка зростає у динаміці 68–106 мм\nрт. ст. Легенева артерія — 2,5 см. Візуалізовано\nаномалію хордального апарату стулок мітральщ\nного клапана: вкорочені хорди задньої мітральщ\nної стулки та обмежено рухома задня мітральна\nстулка, помірний стеноз і недостатність\nмітрального клапана, реєструється феномен\nSAM і регургітація на мітральному клапані 2+\n(рис. 5). Коронарні артерії відходять типово,\nпроксимальна частина лівої коронарної артерії\nдилятована до 4,5 мм.\nФункція аортального, легеневого і трикуспіщ\nдального клапанів не порушена. Скоротливість\nміокарда добра, фракція викиду — 66–68%.\nВисновок: гіпертрофічна кардіоміопатія, асищ\nметрична, обструктивна форма. Внутрішньощ\nсерцевий градієнт — 66–106 мм рт. ст. (рис. 6).\nДля попередження виникнення життєво\nзагрозливих аритмій дитині призначено атенощ\nлол у дозі 1 мг/кг 2 рази на добу і спостереженщ\nня в кардіолога 1 раз на рік.\nНа консультації в ЛОРщлікаря діагностоващ\nно двобічну сенсоневральну приглухуватість\nІІ ступеня, більш виражену зліва. Вогнищева\nпатологія з боку центральної нервової системи\nне виявлена. Консультація окуліста – Vis\nOD:OS=0,4:0,4. Очне дно – без патологічних змін.\nКорекція зору – (щ3). Діагноз – Змішаний\nастигматизм, амбліопія. На огляді в дитячого\nгінеколога патології з боку геніталій не виявлено.\nПісля параклінічних обстежень дитину скещ\nровано на консультацію генетика та встановлещ\nно клінічний діагноз «Леопард синдром – синщ\nдром множинних лентиго». \nОбговорення\nЛеопард синдром – рідкісне аутосомнощдощ\nмінантне захворювання, яке є алельним варіанщ\nтом синдрому Нунана, у 85% випадків це гетещ\nрозиготна мутація, що виявляється у 7, 12 та\n13 екзоні PTPN11 гена, а також гена RAF1 і\nBRAF . Генетичні дослідження мутації провощ\nдяться в крові, війках хоріону та в амніотичній\nрідині. ЛС клінічно схожий на синдром Нунана\nі нейрофіброматоз 1щго типу. ЛС є аутосомнощ\nдомінантним захворюванням із повною пенещ\nтрацією і варіабельною експресивністю. Якщо\nуражений один із батьків, то існує 50щвідсоткощ\nва імовірність виникнення цього захворювання\nв дітей. ЛС має бути запідозреним у дітей,\nу яких пренатально діагностовано гіпертрофічщ\nну кардіоміопатію. У такому разі необхідно\nпроводити ДНКщтест.\nУперше цей синдром описано у 1936 р.\nZeisler та Becker, які виявили у 24щрічної жінки\nмножинне ластовиння, кількість якого прогрещ\nсивно збільшувалася від народження до пуберщ\nтатного віку, килеподібну грудну клітку, гіперщ\nтелоризм очей, прогнатію та представили цей\nклінічний випадок на з'їзді Американської асощ\nціації дерматологів [2, 3].  У 1966 р. Walther та\nінші науковці описали родину із порушеннями\nна ЕКГ, систолічним шумом і лентигінозом.\nУ 1968 р. Мatthews описав лентиго і порушенщ\nня на ЕКГ. Через кілька десятків років Gorlin\nта інші автори переглянули цю патологію і прищ\nдумали акронім «Леопард синдром», який\nвже відображає значно ширше поняття захвощ\nрювання [1]. У 1975 р. V oron та інші науковці\nпрезентували статтю, у якій представили діагщ\nностичні критерії синдрому та наголосили\nна дуже різноманітній клінічній картині синщ\nдрому.\nЧастота та поширеність ЛС не відома [1].\nУ літературі описано близько 200 клінічних\nвипадків ЛС. У групі так званих нейрощкардіощ\nлицевощшкірних синдромів, ЛС є другим\nнайчастішим після синдрому Нунана [4].\nЛС дуже часто пропускають або діагностують\nнеправильно, оскільки клінічні ознаки можуть\nбути незначно вираженими.\n\nКЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 97\nКлінічно найбільш характерною ознакою\nсиндрому є лентиго [1]. Характерними є зміни\nз боку обличчя, воно дисморфічне і суттєво зміщ\nнюється з віком. Дисморфія обличчя є менш\nвираженою при народженні та у грудному віці.\nГіпертелоризм очей, як правило, виявляється\nв усіх немовлят, а плоске перенісся і дисморфія\nвух — у 87% дітей. Птоз повік, низько посаджещ\nні, великі вуха та птеригіум шиї зустрічаються\nз меншою частотою (37%) [2]. Зміни з боку серщ\nцевощсудинної системи відмічаються у близько\n70% пацієнтів [5]. \nНайбільш характерними є зміни на ЕКГ.\nВідхилення електричної осі серця вліво, розтащ\nшування осі у діапазоні щ60 та –120 градусів.\nЦя ознака не завжди наявна, іноді може бути\nєдиною клінічною ознакою, відтак слугує\nважливою клінічною підказкою. \nУ 2007 р. італійські науковці Limongelli\nта інші автори опублікували власне дослідженщ\nня, в якому встановили, що порушення на ЕКГ\nвиникають у 75% пацієнтів, включаючи ознаки\nгіпертрофії лівого чи обох шлуночків, у 46%\nчасто асоціюються із qщхвилями (19%), подовщ\nженим інтервалом QT c (23%) і порушеннями\nпроцесів реполяризації (42%) [5].  Порушення\nпровідності діагностуються у 23%, а зміни\nзубця Р — у 19% пацієнтів.\nУ дослідженнях попередніх років вказано,\nщо найчастішою серцевою аномалією в дітей\nіз ЛС є стеноз легеневої артерії з або без дисщ\nплазії клапана. Але, за останніми дослідженнящ\nми, ця цифра є значно нижчою – 10–20%. Гіпещ\nтрофічна кардіоміопатія є найчастішою аномащ\nлією, що становить загрозу життю пацієнта\nіз ЛС. Як правило, вона є асиметричною\nіз задіяним лівим шлуночком у майже 80%\nвипадків та асоціюється зі значною обструкцією\nвихідного тракту лівого шлуночка. [5, 6]. У літещ\nратурі описано летальні наслідки в пацієнтів\nіз ЛС та гіпертрофічною кардіоміопатією [7]. \nКардіоміопатія може бути вродженою, але\nклінічно маніфестує вже в пізньому дитинстві.\nРозвиток кардіоміопатії, як правило, передує\nвиникненню множинного лентиго, але гіперщ\nтрофія стінки міокарда може прогресувати\nпаралельно з його виникненням. У літературі\nописано кілька клінічних випадків прогресующ\nчої кардіоміопатії, яка спричинила смерть\nпротягом першого місяця життя. Японські наущ\nковці в журналі Circulation у 2018 р. опублікущ\nвали статтю, у якій зробили висновок про\nпришвидшену проліферацію кардіоміоцитів\nміокарда новонародженого із ЛС після гістощ\nлогічного дослідження міокарда. Дослідники\nпровели імуногістохімічне дослідження\nнуклеарного протеїну, маркера клітинної прощ\nліферації Kiщ67 (MIBщ1), кількість якого значно\nпідвищена в дітей із ЛС [10].\nТакож описано випадки пролапсу мітральщ\nного клапана, розщеплення стулок або його\nінші морфологічні аномалії у близько у 42%\nпацієнтів із ЛС. Менш часто ЛС асоціюється\nіз дефектами міжпередсердної і міжшлуночкощ\nвої перегородок, аномаліями коронарних артещ\nрій, аневризмою верхівки і некомпактним міощ\nкардом, множинними дефектами перегородки,\nізольованим розширенням лівого шлуночка\nі фіброеластозом [5].\nЗ боку шкіри характерне множинне лентиго,\nяке і є визначальною клінічною ознакою ЛС,\nчасто воно може не виявлятися у грудному віці.\nЛентиго характеризуються плоскими, чорнощ\nкоричневими макулами, розміром 1–2 мм,\nпоширеними переважно на обличчі, шиї, верхщ\nній частині тулуба, які не уражують слизові\nоболонки. У більшості випадків лентиго з'явщ\nляється вже у віці 4–5 років, а їх кількість значщ\nно збільшується до досягнення пубертатного\nвіку, що спостерігалося і в нашої пацієнтки.\nПоява лентиго не пов'язана із впливом\nсонячних променів, що відрізняє його від весщ\nнянок. При гістологічному дослідженні лентищ\nго характеризується накопиченням пігменту\nв дермісі та у глибших шарах дерми із збільшещ\nною кількістю меланоцитів на одиницю площі\nшкіри. Також характерними є плями «кави\nз молоком», що виникають у близько половини\nпацієнтів та подібні до тих, що визначаються\nпри нейрофіброматозі І типу, і виглядають\nзначно темнішими у чорношкірих пацієнтів [6].\nЦі плями можуть бути вродженими і виявлящ\nються, як правило, на долонях, підошвах,\nобличчі, шкірі голови та зовнішніх геніталіях.\nУ деяких пацієнтів також визначаються ділянщ\nки гіпопігментації на шкірі.\nФізичний розвиток дітей із ЛС, як правило,\nнижчий за середній – у 25 % дітей спостерігащ\nється затримка росту (нижче 3 перцентиля\nза зростом) [8]. Але вага при народженні є норщ\nмальною або вищою за середню у третини дітей\nіз ЛС [9]. \nДля ЛС характерними є аномалії скелету.\nПід час огляду виявляється широка килеподібщ\nна або запала грудна клітка – близько у 75%\nновонароджених. Прогнатія нижньої щелепи,\nсколіоз, гіпермобільність суглобів діагностущ\nються рідко [8]. Характерними є зміни з боку\n\nКЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 201998\nсечостатевої системи. Двосторонній крипщ\nторхізм виникає у близько 50% хлопчиків,\nчасто діагностується гіпоспадія та гіпоплазія\nгеніталій. Статеве дозрівання відбувається\nіз затримкою, у дівчаток можлива гіпоплазія\nяєчників. З боку видільної системи можливі\nзнахідки — підковоподібна нирка, проте рідко.\nУ близько 15–25% дітей із ЛС також винищ\nкає нейросенсорна глухота. Як правило, вона\nдіагностується в ранньому дитинстві, проте\nможлива і в дорослому віці.\nЗ боку нервової системи характерною є гіпотощ\nнія новонароджених, що призводить до затщ\nримки психомоторного розвитку. Труднощі\nв навчанні виникають у близько 30% дітей, \nа розумова відсталість виникає вкрай рідко.\nУ літературі описані гематологічні ускладненщ\nня, такі як мієлодисплазія, гостра мієлоїдна\nлейкемія і нейробластома [9].  \nВисновки\nФенотип ЛС є надзвичайно гетерогенним\nіз клінічними ознаками, що варіюють від нещ\nзначної дисморфії обличчя і множинних ленщ\nтиго до тяжкої форми гіпетрофічної кардіощ\nміопатії, розумової відсталості та глухоти.\nНаявність множинних лентиго дає змогу запіщ\nдозрити синдром і провести ретельне клінічне\nта генетичне обстеження. \nВідсутність лентиго в ранньому дитинстві\nта схожість клінічних ознак із синдромом\nНунана утруднює ранню діагностику синщ\nдрому.\nНайчастіше у дітей із ЛС діагностується\nгіпертрофічна кардіоміопатія, яка має бути під\nретельним контролем кардіолога для поперещ\nдження раптової серцевої смерті. \nАвтори заявляють про відсутність конфлікВ\nту інтересів.\nМальська Андріана Андріївна — к.мед.н., асистент каф. пропедевтики педіатрії та медичної генетики Львівського НМУ імені Д. Г алицького.\nАдреса: м. Львів, вул. М. Лисенка, 31а; тел. +38 (032) 260б01б88. https://orcid.org/0000б0003б3484б153X\nКуриляк Ольга Борисівна — к.мед.н., обласний дитячий кардіолог , КНП ЛОР ЛОДКЛ ОХМАТДИТ . Адреса: м. Львів, вул. Лисенка, 31. https://orcid.org/0000б0002 б0441б6236\nСтаття надійшла до редакції 03.07.2019 р.; прийнята до друку 18.11.2019 р.\nВідомості про авторів:\n1. Gorlin RJ, Anderson RC, Moller JH. (1971). The Leopard (multiple\nlentigines) syndrome revisited. Birth Defects Orig Artic Ser . 7 (4): 110–115.\n2. Sarkozy A, Digilio MC, Dallapiccola B. (2008). Leopard syndrome.\nOrphanet J Rare Dis. 3: 13.\n3. Morteza Moatamedi A, Mohammad Derakhshan. (2019). Leopard synб\ndrome: a case report and literature review. Clinical Medicine. 19 (3): s23.\n4. ВentiresбAlj M, Kontaridis MI, Neel BG (2006). Stops along the RAS\npathway in human genetic disease. Nat Med. 12: 283–285.\n10.1038/nm0306б283.\n5. Limongelli G, Pacileo G, Marino B, Digilio MC, Sarkozy A, Elliott P ,\nVersacci P , Calabro P , De Zorzi A, Di Salvo G, Syrris P , Patton M, McKenna\nWJ, Dallapiccola B, Calabro R. (2007). Prevalence and clinical signifiб\ncance of cardiovascular abnormalities in patients with the LEOPARD synб\ndrome. Am J Cardiol. 100: 736б741. 10.1016/j.amjcard.2007.03.093.\n6. Sarkozy A, Conti E, Digilio MC, Marino B, Morini E, Pacileo G, Wilson M,\nCalabro R, Pizzuti A, Dallapiccola B (2004). Clinical and molecular analyб\nsis of 30 patients with multiple lentigines LEOPARD syndrome. J Med\nGenet. 41: e68б10.1136/jmg.2003.013466.\n7. Limongelli G, Sarkozy A, Pacileo G, Calabro P , Digilio MC, Maddaloni V ,\nGagliardi G, Di Salvo G, Iacomino M, Marino B, Dallapiccola B, Calabro R\n(2008). Genotypeбphenotype analysis and natural history of left ventricuб\nlar hypertrophy in LEOPARD syndrome. Am J Med Genet A. 46: 620–628.\n8. Gorlin JR, Cohen MM, Levn LS: Leopard syndrome. Syndromes of the\nhead and neck. Edited by: Gorlin JR, Cohen MM, Levn LS. (1990). New\nYork: Oxford University Press: 461б464.\n9. Ucar C, Calyskan U, Martini S, Heinritz W (2007). Acute myelomonocytic\nleukemia in a boy with LEOPARD syndrome (PTPN11 gene mutation posб\nitive. J Pediatr Hematol Oncol. 28: 123–125.\n10. Yu Nakagama, Ryo Inuzuka, Kayoko Ichimura, Munetoshi Hinata, Hiroki\nTakehara, Norihiko Takedo. (2018). Accelarated Cardiomyocyte proliferб\nation in the heart of a neonate with LEOPARD Syndromeбassociated\nFatal Cardiomyopathy. Circulation: Heart Failure. 11: 1–3.\nReferenсes/Література\n\nМІЖНАРОДНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ, РЕКОМЕНДАЦІЇ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 99\n1. W e are now at a turning point in human rights in biomedicine. This became evident during the\nInternational Conference that was held in Strasbourg on 24–25 October 2017 on the occasion of\nthe 20th anniversary of the Convention on Human Rights and Biomedicine (Oviedo Convenщ\ntion), the only international legally binding instrument exclusively concerned with human\nrights in biomedicine. The Conference concluded that the principles enshrined in the Oviedo\nConvention remain of crucial relevance and that, in the 20 years since the Convention came into\nforce, important new human rights challenges have emerged that need to be addressed.\n2. Bioethics is often construed as a «culture of limits». However, its role should be to accompany\nprogress in science and to reflect on and to protect and promote human rights. Bioethics serves\nto safeguard human rights principles and goes to the heart of how we want to shape both the\nlives of individuals and the broader society . Human rights challenges are posed by scientific and\ntechnological developments as well as by the evolution of established practices in the biomediщ\ncal field.\n3. New technologies are emerging, for instance in the field of genetics, and some technologies, such\nas those involving artificial intelligence and big data, are being combined to produce new appliщ\ncations. The application of emerging and converging technologies in biomedicine results in a\nblurring of boundaries, between the physical and the biological sciences, between treatment and\nresearch, and between medical and nonщmedical purposes. Although they offer significant opporщ\ntunities within and beyond the field of biomedicine, they also raise new ethical challenges relaщ\nted to inter alia identity, autonomy, privacy, and nonщdiscrimination. The Committee on Bioщ\nethics has been discussing these emerging and converging technologies for some time and has\ndeveloped considerable expertise in addressing the human rights challenges posed by them. \n4. Important human rights challenges are also emerging through established practices in the field\nof biomedicine. Changes in the perception of the decisionщmaking capacity in children, persons\nwith mental health difficulties, and vulnerable older persons, are prompting reconsideration of\nINTRODUCTION\nSTRATEGIC ACTION PLAN\nON HUMAN RIGHTS AND TECHNOLOGIES\nIN BIOMEDICINE (2020–2025)\nAdopted by the DH-BIO at its 16 th meeting (19–21 November 2019)\nDHбBIO (2018) 22 Final\n(Provisional version)\nStrasbourg, 29 November 2019\nCOMMITTEE ON BIOETHICS (DH-BIO)\nCOUNCIL OF EUROPE\n\nМІЖНАРОДНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ, РЕКОМЕНДАЦІЇ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 2019100\nthe balance between protection and respect for autonomy . In addition, important demographic\nchanges, such as migration and ageing populations, coupled with budgetary restrictions in\nhealthcare, are resulting in new or increasing barriers to accessing healthcare services. At the\nsame time, there is unprecedented scientific progress, which results in innovative therapies that\nare not always available or affordable to disadvantaged individuals and groups. This developщ\nment indicates that, in addition to the traditional focus on patient's rights, there is a need to guaщ\nrantee equitable access to healthcare.\n5. The Council of Europe is uniquely placed to address these developments through its Committee\non Bioethics with regard to the Oviedo Convention, and has an important role in being a forum\nfor continuous reflection and discussion to root the answers to new ethical challenges in human\nrights and shared European values.\nVision and approach\nof the Strategic Action Plan \n6. In January 2018, a drafting group was established to elaborate the Strategic Action Plan. A numщ\nber of drafting group meetings were held, the fruits of which were presented and discussed durщ\ning plenary meetings of the Committee on Bioethics, notably in June and November 2018 and in\nJune 2019. The feedback received from member States' delegations was incorporated in the\nStrategic Action Plan. T o ensure synergy with others information was provided to, and\nexchanges held with, a number of Council of Europe committees. There were also exchanges\nwith a number of intergovernmental bodies as a means of developing longщterm strategic coщ\noperation. The Strategic Action Plan was adopted by the Committee on Bioethics at its 16\nth\nmeeting in Strasbourg on 19–21 November 2019.\n7. The Strategic Action Plan was developed by the Committee on Bioethics based on a number of\npreparatory studies, replies to questionnaires, and the findings of international conferences. The\nStrategic Action Plan also considers the work that has been done or that is currently under way\nin other Council of Europe committees and other intergovernmental organisations.\n8. The Strategic Action Plan is built on four thematic pillars. Three of these pillars correspond to\nthree critical human rights aspects that are affected by the new developments: governance of\ntechnologies; equity in healthcare; and physical and mental integrity . The fourth pillar is transщ\nversal and concerns coщoperation and communication. These pillars contain strategic objectives\nand actions. \n9. Priority actions for the 2020–2025 reference period were determined on the basis of several criщ\nteria, including the demonstrated need; the feasibility in light of available resources, expertise,\nand time; the impact on Council of Europe member States and their populations; the potential\nto elicit changes in policy or practice over the longer term; and opportunities to pool resources\nand increase impact through coщoperation with the other committees of the Council of Europe\nand/or with other intergovernmental organisations. The range of activities has also been balщ\nanced to ensure that due attention is given to building on previous work by the Committee on\nBioethics and to the implementation of previously elaborated tools. \n10. The proposed actions take into account complementarity and coщoperation with internal and\nexternal key partners. Several issues identified as posing important human rights challenges in\nThe vision and approach of the Strategic A ction Plan are to protect human dignity and the\nhuman rights and fundamental freedoms of the individual with regard to the application of biology\nand medicine. The Strategic A ction Plan puts particular emphasis on addressing the challenges\nposed by new technological developments and by the evolution of established practices in the field\nof biomedicine.\n\nМІЖНАРОДНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ, РЕКОМЕНДАЦІЇ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 101\nthe field of biomedicine, such as migrant health, have not been included because they are already\nbeing comprehensively addressed by other bodies. Further, it should be noted that various\nactions should be considered as building blocks for future work to be extended beyond the lifeщ\ntime of the current Plan.\n11. The timeline introduced at the end of the Strategic Action Plan outlines the expected year of\ndelivery of the outcomes of the actions. In realising a specific action, the Committee on Bioethics\nintends to initiate work well in advance of the expected year of delivery and a number of modalщ\nities will be determined, including the establishment of drafting groups, the commissioning of\nexpert reports, and the organisation of seminars.\n\nМІЖНАРОДНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ, РЕКОМЕНДАЦІЇ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 2019102\n12. Research and innovation are particularly difficult to govern because they create novelty and surщ\nprise. Rolling out technology into society is a complex and unpredictable process. The full extent\nof the risks and unintended consequences of a given innovation can only be fully appreciated\nwith experience, and by that time, control and change can be difficult, if not impossible, as the\ntechnology becomes embedded in social infrastructures or human culture. The ways in which\ntechnology is steered and controlled have significantly changed. Whereas before technology was\ngoverned mainly by national governments that adopted regulations to protect the rights and\nfreedoms of citizens, new technologies are now governed in more heterogeneous and flexible\nways by a variety of stakeholders, arguably with less focus on the protection of human rights. \n13. Governance frameworks are necessary to optimise the chances of stimulating innovation that\ncontributes to human flourishing, whilst minimising applications that have negative conseщ\nquences for individuals and society . Therefore, the first pillar of the Strategic Action Plan\naddresses the governance of technologies, emphasising that it is necessary to change the way in\nwhich technologies with an application in biomedicine are governed. Governance models are\nrequired to guarantee that the protection of human rights is a guiding consideration throughout\nthe entire process of research, development, and application. In addition, ongoing dialogue\nbetween the public, scientists, and policy makers should be ensured so that technological develщ\nopments are robustly deliberated, democratic, and legitimate.\n14. T echnological innovation often creates its own dynamic. Major technological breakthroughs in\nfields such as artificial intelligence, genome editing, and neurotechnology have the potential to\nadvance biomedicine and healthcare. However, uncertainty exists about the impact and direcщ\ntion of these developments. For example, artificial intelligence is increasingly proficient in diagщ\nnostics but depends on massive amounts of patient data which may impact on transparency and\npatient trust, thereby necessitating the provision of guidance for healthcare professionals.\nGenome editing techniques which introduce inheritable changes in the human genome raise\nserious concerns about the possibilities of irreversible harm to future persons. Developments in\nneurotechnologies, such as deep brain stimulation, brainщcomputer interfaces, and artificial neuщ\nral networks, raise the prospect of increased understanding, monitoring, but also of control of the\nhuman brain, raising issues of privacy, personhood, and discrimination. \n15. The role of governance in biomedicine is often restricted to facilitating the applications of techщ\nnology and to containing the risks that come to light. In this way, human rights considerations\nwill only come into play at the end of the process, when the technological applications are\nalready established, and the technological pathways often have become irreversible. T o overщ\ncome this problem, there is a pressing need to embed human rights in technologies which have\nan application in the field of biomedicine. This implies that technological developments are from\nthe outset oriented towards protecting human rights. For that reason, governance arrangements\nneed to be considered which seek to steer the innovation process in a way which connects innoщ\nvation and technologies with social goals and values.\nGOVERNANCE OF TECHNOLOGIES\nEmbedding human rights in the development of technologies which have an application\nin the field of biomedicine.\n\nМІЖНАРОДНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ, РЕКОМЕНДАЦІЇ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 103\n16. In order to guarantee that the directions of innovation and the ethical challenges raised by techщ\nnological developments are robustly deliberated, governance should go hand in hand with broad\nand informed public dialogue. Fostering a dialogue between the public, scientists, and policy\nmakers should promote democratic governance and transparency in the field of biomedicine.\nThis can assist policy makers in public consultations and, therefore, in ascertaining the most\nappropriate governance models needed for biomedical technologies and their applications. This\nis in line with Article 28 of the Oviedo Convention which states «that the fundamental questions\nraised by the developments of biology and medicine are the subject of appropriate public discusщ\nsion in the light, in particular, of relevant medical, social, economic, ethical and legal implicaщ\ntions, and that their possible application is made the subject of appropriate consultation».\nA ctions:\n— Examining Article 13 of the Oviedo Convention in the light of developments in gene editing\ntechnologies. \nIn its statement of December 2015 on gene editing technologies, the Committee on Bioethics made\na commitment to examining the ethical and legal challenges raised by genome editing technologies in\nthe light of the principles laid down in the Oviedo Convention. T o this end, this action necessitates\nan examination of the practical and legal implications of Article 13 of the Oviedo Convention as it\nrelates to the use of gene editing technologies in the context of research, and of clinical applications\nof gene editing in somatic cells and the germline. The examination may indicate a need to clarify or\namend Article 13.\n— Assessing the relevance and sufficiency of the existing human rights framework to address the\nissues raised by the applications of neurotechnologies.\nApplications in the field of neurotechnology raise issues of privacy, personhood, and discrimination.\nIt therefore needs to be assessed whether these issues can be sufficiently addressed by the existing\nhuman rights framework or whether new human rights pertaining to cognitive liberty, mental privacy,\nand mental integrity and psychological continuity, need to be entertained in order to govern neuroщ\ntechnologies. Alternatively, other flexible forms of good governance may be better suited to regulating\nneurotechnologies.\n— Developing a report on the application of AI in healthcare, in particular regarding its impact on\nthe doctorУpatient relationship.\nArtificial Intelligence (AI) has the potential to improve diagnostic and therapeutic outcomes for patiщ\nents. Although deep learning algorithms in a variety of tasks in radiology and in medicine generally have\ndemonstrated significant promise, it is likely to be several years before AI is mainstreamed into the\nhealthcare domain. The predictive capability of AI raises concerns about privacy and discrimination.\nMoreover, as AI evolves, it will create new complexities for the doctorщpatient relationship. In the light\nof these challenges, the Committee on Bioethics intends to prepare a report highlighting the role of\nhealthcare professionals in respecting the autonomy, and right to information, of the patient, and in\nmaintaining transparency and patient trust as critical components of the therapeutic relationship.\nA ctions:\n— Translating the Guide to public debate on human rights and biomedicine in nonУofficial\nlanguages and disseminating it in Council of Europe member States.\nThe Guide to public debate, presented at the highщlevel seminar held in Strasbourg on 4 June 2019,\nis a tool for policy makers to help them engage with the public. It aims at raising public awareness,\npromoting discussion between different actors, groups, and individuals, including those who are marщ\nginalised and disadvantaged, and at facilitating consultation of the public by authorities with a view\nto making policy decisions. Translating the Guide to public debate into nonщofficial languages and disщ\nFostering public dialogue to promote democratic governance and transparency in the field\nof biomedicine.\n\nМІЖНАРОДНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ, РЕКОМЕНДАЦІЇ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 2019104\nseminating it will foster public debate initiatives in Council of Europe member States, including\nin countries and regions where public debate is less developed.\n— Promoting dialogue amongst the public, practitioners, and policy makers to ensure that\npatient and public interest is a key priority in the development and regulation of genomic medicine.\nThe future success of personalised medicine depends upon access to and sharing of exceptionally\nlarge amounts of genomic and other health data from patients and healthy individuals. The concept\nof solidarity recognises our common vulnerability to illness, and that we will all need healthcare\nat some point in our lives. Solidarity emphasises the willingness to accept certain potential costs\n(e.g. sharing our genetic data) in order to realise the common good, in this case better healthcare.\nAltruism and solidarity are intertwined with the principle of reciprocity . In agreeing to share genetic\ninformation, this gives rise to certain obligations on the part of researchers, healthcare professionals,\nand the state. These include providing information to data donors, including in relation to incidental\nfindings, robust governance mechanisms, and equitable access to the treatments developed. In the\ninterests of patients and the general public, the Committee on Bioethics intends to promote\na dialogue between the public, practitioners, and policy makers on how to incorporate the principle\nof reciprocity in the governance of genomic medicine.\n17. Since the adoption of the Oviedo Convention, developments in biomedicine and in society have\ntaken place that result in increasing disparities in access to healthcare. For instance, an increasщ\ning number of innovative treatments and healthcare technologies have entered the market yet,\nbecause of their price, may not be accessible to everyone. In a parallel development, broader\nsocial and demographic changes (e.g. ageing populations and migration) are causing some groups\nin society to systematically face more difficulties in accessing healthcare. These difficulties are\ncompounded by budget cuts which are putting pressure on healthcare systems and are increasщ\ning the risk of inequities in healthcare. These inequities are especially harmful for individuals\nand groups who are already disadvantaged.\n18. The second pillar of the Strategic Action Plan addresses the increasing risk of health disparities\nby promoting equity, in accordance with the right to equitable access to healthcare pursuant to\nArticle 3 of the Oviedo Convention. This obliges States Parties to the Convention to adopt the\nnecessary measures to prevent discrimination, thereby implying the identification, reduction,\nand ultimately elimination of disparities in access to existing and new treatments and technoloщ\ngies. This necessitates special efforts to improve access for disadvantaged individuals and groups,\nand to ensure that new developments do not create or exacerbate existing disadvantage.\n19. New developments in healthcare hold the promise of greatly improved health but can entail, at\nthe same time, risks of deepening inequalities and new forms of discrimination and marginalisaщ\ntion. For instance, innovative treatments, such as for cancer, multiple sclerosis or very rare medщ\nical conditions, are often expensive and may only be affordable to a small portion of the populaщ\ntion. Similarly, new healthcare technologies, such as health apps, telemedicine, and healthcare\nassistive robots, may only be available to those who possess the knowledge, skills, and financial\nmeans to use them. Consequently, it is necessary to encourage member States to ensure that new\ntreatments and healthcare technologies are made available in an equitable and timely manner.\nEQUITY IN HEALTHCARE\nPromoting equitable and timely access to appropriate innovative treatments and technologies\nin healthcare.\n\nМІЖНАРОДНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ, РЕКОМЕНДАЦІЇ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 105\n20. There is concern that existing healthcare resources are less accessible to certain patient populaщ\ntions because of their particular social circumstances. More specifically, the issue of equitable\naccess to healthcare for older persons is an enduring challenge for member States. For instance,\nolder persons frequently experience difficulties when accessing basic healthcare as a result of\nageщbased rationing, priorityщsetting, and poorly founded concerns regarding their capacity to\nmake healthcare decisions. In addition, access to clinical trials and innovative treatments and\nhealthcare technologies often depends on information found on the internet and social media\nwhich may be more difficult for older persons to glean. Combating such health disparities is\ntherefore important, for instance by making healthcare services and resources more accessible to\nolder persons and by training healthcare professionals to ascertain their level of health literacy\nand capacity to participate in decisionщmaking. Such efforts are consistent with, and build on,\nRecommendation CM/Rec(2014)2 of the Committee of Ministers to member States on the proщ\nmotion of human rights of older persons.\nCombating health disparities created by social and demographic changes in Council of Europe\nmember States.\nA ction:\n— Elaborating a draft Recommendation on equitable and timely access to innovative treatУ\nments and technologies in healthcare systems. \nIt is essential that innovative treatments and new healthcare technologies are made available in an\nequitable and timely manner. However, in view of the competing demands on healthcare services, it\nmay be a challenge to know how best to achieve this goal. T o assist member States, the Committee on\nBioethics intends to prepare a Recommendation laying down principles to ensure that patients may\nbenefit timely and affordable access to safe and effective medicines, and that fairness and consistency\nin decision making regarding equitable access to the products of innovation are promoted.\nThe Recommendation, while allowing flexibility at member State level, would ensure that deciщ\nsions regarding access to innovative treatments and interventions would take account of fundamenщ\ntal principles such as justice and beneficence. Moreover, a harmonised framework across member\nStates would help to combat inequities between them and to empower them. This is especially releщ\nvant considering that many citizens travel between states to access innovative treatments and techщ\nnologies, which is a challenge for all member States.\nA ction:\n— Developing a Guide to health literacy for older persons in order to empower them to access\nhealth care of appropriate quality on an equitable basis with other groups in society .\nIt has been well documented that older persons experience difficulties in exercising their right to\naccess health care services. This has become even more challenging as a result of the emergence of\ninnovative treatments and new healthcare technologies that are very expensive and may require speщ\ncific knowledge and skills to obtain. At the same time, established practices in healthcare have become\nmore patient centered and attentive to human rights, in a way that increasingly recognises the rights\nand decisionщmaking capacity of older persons. T o this end, it is essential that they understand health\ninformation and know what healthcare services are available and how best to access them. In response\nto this need, the Committee on Bioethics intends to prepare a Guide to health literacy for older perщ\nsons in order to empower them to be more effective advocates in accessing healthcare services and in\nmaking appropriate decisions regarding their health.\n\nМІЖНАРОДНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ, РЕКОМЕНДАЦІЇ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 2019106\n21. T echnological developments in the field of biomedicine create new possibilities for intervention\nin individual behaviour. For instance, certain technologies raise the prospect of increased underщ\nstanding, monitoring, and control of the human brain, while other developments allow for the\npermanent health monitoring of individuals. These developments raise novel questions relating\nto autonomy, privacy, and even freedom of thought. Moreover, the evolution of existing pracщ\ntices, such as the collection and sharing of genomic and health data, may give rise to similar conщ\ncerns. There should also be consideration of other important social trends (e.g. pressure of social\nmedia on young people) and changing societal perceptions in how to balance the protection and\nrespect for autonomy of children, persons with mental health difficulties, and vulnerable older\npersons, with increased recognition of their decisionщmaking capacities.\n22. In the light of these developments, the third pillar of the Strategic Action Plan addresses conщ\ncerns for physical and mental integrity . Guaranteeing respect for a person's integrity in the\nsphere of biomedicine is one of the central tenets of the Oviedo Convention. This is understood\nas the ability of individuals to exercise control over what happens to them with regard to, inter\nalia, their body, their mental state, and the related personal data.\n23. There are changes in the general perception of the autonomy and protection of children regardщ\ning their capacity to participate in decisionщmaking. This is confirmed and endorsed by human\nrights instruments, notably the UN Convention on the Rights of the Child, which recognises\nthat children are rightsщholders with a progressively evolving ability to make their own deciщ\nsions. However, on matters concerning their health and general wellщbeing, there is uncertainty\nas to how the increased recognition of their decisionщmaking capacity should be addressed.\nFinding the right balance between autonomy and protection is a challenge when considering\nthat children's rights are situated within a larger set of parental rights and responsibilities which\nalso focus on their best interests.\n24. Every child is a rights holder in his or her own capacity as recognised in Article 14 of the UN\nConvention on the Rights of the Child. The child's autonomy can be conceptualised as\n«the child's right to an open future», meaning a right to have one's future options kept open until\none can make one's own decisions. The content of the right to an open future therefore includes\nrestrictions on what parents (and others) can do for children, and, on some interpretations, indiщ\ncates what parents (and others) ought to provide children with. There are challenges regarding\nEQUITY IN HEALTHCARE\nStrengthening children's participation in the decisionУmaking process on matters regarding\ntheir health.\nSafeguarding children's rights in relation to medical practices which have future or longУterm\nimplications for them.\nA ction:\n— Developing a Guide to good practice concerning the participation of children in the decisionУ\nmaking process on matters regarding their health.\nAcknowledging the need to recognise the evolving nature of the decisionщmaking capacity of chilщ\ndren also in matters regarding their own health, the Committee on Bioethics intends to prepare a\nGuide, containing principles and good practices, to involving children in medical decision making.\nThis will include consideration of the rights of the child, the rights and responsibilities of the child's\nlegal representatives, and the child's interests interconnected with those of their family members. The\nGuide should primarily target healthcare professionals but should also be accessible to the children's\nparents and/or legal representatives.\n\nМІЖНАРОДНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ, РЕКОМЕНДАЦІЇ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 107\n25. The issue of mental health is expected to be one of the biggest challenges facing healthcare sysщ\ntems in the future. Mental healthcare should be treated no differently to physical healthcare in\nthat a human rightsщbased approach should be adopted in both. It is vital that the rights and selfщ\ndetermination of all patients, including persons with mental health difficulties, be promoted and\nthat they may actively participate to the greatest possible extent in all decisions regarding their\ntreatment and care. In this context, the development and use of voluntary measures and pracщ\ntices in mental healthcare should be promoted.\nthe most appropriate interventions which parents and others should be allowed to take in order\nto safeguard the health of the child. In this respect, the discussion on intersex children may proщ\nvide elements that would be also relevant for other medical practices having future or longщterm\nimplications for the child.\nSafeguarding the rights of persons with mental health difficulties. \nA ction:\n— Organising a seminar on relevant legislation and good practices with regard to early interУ\nvention on intersex children.\nResolution 2191(2017) of the Parliamentary Assembly of the Council of Europe on promoting the\nhuman rights of and eliminating discrimination against intersex people calls for «medically unnecesщ\nsary, sexщ«normalising» surgery» on intersex babies to be prohibited, along with other treatments\npracticed on intersex children and young people without their informed consent. It recommended to\ncarry out further research into the longщterm impact of these treatments and to ensure that, unless\nthere is an immediate risk to the life of a child, altering the sex characteristics of children is postponed\nuntil the child can participate in the decision. In response, the Committee on Bioethics intends to\norganise a seminar focusing on how the Resolution can be upheld in practice, by identifying good\npractices in dealing with interventions on intersex children\nA ctions:\n— Elaborating a legal instrument to protect the human rights and dignity of persons with menУ\ntal disorders with regard to involuntary placement and/or involuntary treatment.\nThe deprivation of liberty involved in involuntary admission and treatment impacts on a person's\nright to freedom from cruel, inhuman or degrading treatment (Article 3), right to liberty (Article 5),\nand the right to respect for private life (Article 8) as enshrined in the European Convention on\nHuman Rights. In this connection, Article 5 of the Oviedo Convention refers to the principle of free\nand informed consent for any medical treatment. Article 7 of the Oviedo Convention constitutes an\nexception to the general rule of consent for the protection of persons who have a mental disorder. T o\nthis end, three conditions must be satisfied: the person must have a serious mental health problem; the\ntreatment must aim to alleviate the mental health problem; and without treatment of the mental\nhealth problem, serious harm to their health is likely to result. More recently, Recommendation\nRec(2004)10 of the Committee of Ministers has detailed the conditions under which a person may be\nsubjected to compulsory medical treatment (Article 18) and the conditions for involuntary treatment\n(Article 19). The Committee on Bioethics seeks to build on its previous work in this area to ensure\nthat involuntary detention of persons is a last resort and, in this case, when strictly necessary, that the\nhuman rights and dignity of patients are consistently and effectively upheld.\n— Developing a Compendium of good practice to promote voluntary measures in the field of\nmental healthcare.\nIn mental healthcare for persons with psychosocial disabilities the focus is shifting towards avoidщ\ning recourse to involuntary measures. T o assist member States in this shift, the Committee on\nBioethics intends to develop a Compendium of good practice to promote voluntary measures in menщ\ntal healthcare, both at a preventive level and in situations of crisis, by focusing on examples in memщ\nber States.\n\nМІЖНАРОДНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ, РЕКОМЕНДАЦІЇ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 2019108\n26. Many of the challenges raised by new developments in biomedicine necessitate effective and effiщ\ncient coщoperation with other organisations and bodies. This is an opportunity to share knowlщ\nedge, experience, and skills. It also allows for the pursuit of mutual interests and the realisation\nof common goals in innovative ways, with synergy and without duplication of resources. The\nimportance and relevance of such coщoperation is reflected in the objective of the UN\nInteragency Committee on Bioethics to which the Council of Europe is an associate member.\nCoщoperation concerns both normative and methodological aspects, i.e. how and on what issues\nthe Committee on Bioethics should coщoperate with other actors in the field. All actions should\nbe visible, and achievements strategically communicated to raise awareness and to inform pubщ\nlic policy . Consequently, the fourth pillar of the Strategic Action Plan is focused on transversal\ncoщoperation and communication as a prerequisite for achieving the strategic objectives in the\nStrategic Action Plan.\n27. The resources of the Committee on Bioethics should be deployed to maximise its efficiency and\nto ensure that it makes a unique contribution to the challenges presented to it. It is therefore\nessential for the Committee to develop longщterm strategic coщoperation with other actors in the\nfield of bioethics, both within and outside of the Council of Europe.\nCO-OPERATION AND COMMUNICATION\nDeveloping longУterm strategic coУoperation with Council of Europe committees and other\nintergovernmental bodies working in the field of bioethics.\nEnsuring the communication and dissemination of the outputs of the Committee on Bioethics to\ninternal and external stakeholders in order to maximise their uptake and utility .\nA ctions:\n— Reviewing the working methods of the Committee on Bioethics in order to elaborate a\nFramework for effective coУoperation with Council of Europe committees and other intergovernУ\nmental organisations working in the field of bioethics.\nIn view of the need to ensure effective coщoperation, the Committee on Bioethics considers it\nimportant to review its working methods and to elaborate a standardised mechanism for coщoperation\nwith other bodies. A framework should set out ways to prioritise requests to comment on initiatives\nfrom other bodies and to strengthen collaboration with the Parliamentary Assembly of the Council of\nEurope, other Council of Europe committees, other intergovernmental organisations working in the\nfield of bioethics, and policy makers at member State level, in order to best achieve shared objectives.\n— Establishing links and coУoperation with National Training Institutions to help diffuse the\nHELP course on bioethics in Council of Europe member States.\nThe European Programme for Human Rights Education for Legal Professionals (HELP), togethщ\ner with the Bioethics Unit of the Council of Europe, have developed an online training course on\nbioethics. The course addresses ethical and legal issues raised by developments in the field of biomedщ\nicine and brings attention to the principles enshrined in legal instruments developed by the\nCommittee on Bioethics and other committees and bodies of the Council of Europe, and adopted by\nthe Committee of Ministers, as well as to relevant case law of the European Court of Human Rights.\nT o raise awareness of key human rights principles in the biomedical field and to encourage interdisciщ\nplinary interaction and learning, the Committee on Bioethics intends to diffuse its HELP course on\nbioethics not only to legal professionals but also to health professionals and other categories of users.\nThis includes its rollщout in cooperation with the National Training Institutions for legal and health\nprofessionals.\n\nМІЖНАРОДНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ, РЕКОМЕНДАЦІЇ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 109\n28. T o raise awareness of human rights principles and the challenges raised by developments in the\nfield of biomedicine, it is important for the work of the Committee on Bioethics to be widely\ncommunicated and rendered more visible to all stakeholders. This will facilitate an increased\nunderstanding of the contribution of the Committee on Bioethics, and of the Council of Europe\nmore generally, to protecting human rights in the field of biomedicine. It is therefore essential for\nthe Committee on Bioethics to develop effective dissemination strategies for its outputs which\nare accessible to a wide range of different relevant stakeholders. This helps to inform public polщ\nicy . This will require considering the most effective ways to communicate outputs to target audiщ\nences and to engage stakeholders throughout the process. In this regard, it is important to recogщ\nnise that young people should be a key focal point for bioethical deliberations, considering that\nthey will experience the impacts of emerging and converging technologies and that they will be\nshaping the future of society .\nIMPLEMENTATION\nA ctions:\n— Developing an annual online Bulletin covering the work of the Committee on Bioethics,\nbioethical developments in Council of Europe member States, and the case law of the European\nCourt of Human Rights.\nT o ensure communication and dissemination of bioethical developments in the Council of Europe,\nan annual online bulletin oriented towards lay audiences should be developed. The bulletin should\nprovide information on the work of the Committee on Bioethics and its impact on Council of Europe\nmember States, the work of organs, committees and other bodies of the Council of Europe in the field\nof biomedicine, relevant case law of the European Court of Human Rights, and bioethical developщ\nments in Council of Europe member States. The bulletin intends to serve as a platform for informaщ\ntion to be shared between member States which makes connections between States with similar interщ\nests. It should also serve as a useful means of communicating and promoting the work of the\nCommittee on Bioethics and the Council of Europe to relevant third parties.\n— Hosting a Y outh Forum for Bioethics to provide young people with an opportunity to share\ntheir views on bioethical topics and to inform the work of the Committee on Bioethics.\nAs a way to bring the voice of European youth into bioethics discussions at the Council of Europe,\nthe Committee on Bioethics intends to host a (oneщoff) Y outh Forum. The Forum should provide a\nspace for younger people to interact with the Committee on Bioethics and to provide input on bioethщ\nical issues, thereby empowering them to represent and advocate their needs and interests. Moreover,\nit will provide the Committee on Bioethics with valuable insights from younger people to inform its\nown work. The Y outh Forum should, where appropriate, act as a model that could be used in the\nfuture.\nTimeframe: The Strategic Action Plan is intended to be implemented within a timeframe of six\nyears (2020–2025).\nMethodology: The proposed actions will be carried out in the light of the principles set out in the\nOviedo Convention and its Additional Protocols, in the relevant Recommendations of the Committee\nof Ministers, as well as in reports, guides, and position statements issued by the Committee on\nBioethics. The findings of the International Conference on the 20th A nniversary of the Oviedo\nConvention, the International Conference on Emerging T echnologies and Human Rights, and the\nHighщLevel Seminar on International CaseщLaw in Bioethics will also be used as a basis. The proposed\nactions take into account complementarity and coщoperation with other Council of Europe bodies and\nother relevant intergovernmental organisations.\n\nМІЖНАРОДНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ, РЕКОМЕНДАЦІЇ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 2019110\nThe timeline indicates the year in which it is estimated that the action will be delivered; work will be initiated in advance o f the year\nindicated as there may be a number of subПactions required to realise the final outcome. \n\nМІЖНАРОДНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ, РЕКОМЕНДАЦІЇ\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Ukrainian journal Perinatology and Pediatrics     4 (80) 2019 111\nLIST OF SOURCES\n—  Proceedings of the International Conference on the 20th A nniversary of the Oviedo Convenщ\ntion: Relevance and Challenges, 24–25 October 2017, Strasbourg, available at https://rm.coe.int/enщ\nglishщproceedingsщ20щanni/168089e570\n—  Rapporteur Report on the International Conference on the 20th A nniversary of the Oviedo\nConvention: Relevance and Challenges, 24–25 October 2017, Strasbourg, available at\nhttps://rm.coe.int/oviedoщconferenceщrapporteurщreportщe/168078295c\n—  Committee on Bioethics. The Rights of Children in Biomedicine: Challenges Posed by Scientiщ\nfic Advances and Uncertainties. Report prepared by Zillen, Kavot; Garland, Jameson and Slokenberщ\nga, Santa. Uppsala University, 2017, available at https://rm.coe.int/16806d8e2f\n—  Committee on Bioethics. From Law to Practice: T owards a Roadmap to Strengthen Children's\nRights in the Era of Biomedicine. Report prepared by Liefaard, T on; Hendriks, Aart and Zlotnik,\nDaniella. Universiteit Leiden, 2017, available at https://rm.coe.int/leidenщuniversityщreportщbiomeщ\ndicineщfinal/168072fb46\n—  Proceedings of the High Level Seminar on International CaseщLaw in Bioethics: Insight and\nForesight, 5 December 2016, Strasbourg, available at https://rm.coe.int/proceedingsщcaselawщ\n/1680736452\n—  Proceedings of the International Conference on Emerging T echnologies and Human Rights,\n4–5 May 2015, Strasbourg, available at https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServiщ\nces/DisplayDCTMContent?documentId=0900001680495b44\n—  Committee on Bioethics. Report on Ethical Issues Raised by Emerging Sciences and T echnoloщ\ngies. Report prepared by Strand, Roger and Kaiser, Matthias. Bergen University, 2015, available at\nhttps://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/Displaщ\nyDCTMContent?documentId=090000168030751d\n—  Committee on Bioethics. From Bio to NBIC Convergence — From Medical Practice to Daily\nLife. Report prepared by van Est, Rinie; Stemerding, Dirk; Rerimassie, Virgil; Schuijff, Mirjam; Timщ\nmer, Jelte and Brom, Frans. The Hague, Rathenau Instituut, 2014, available at https://rm.coe.int/Coщ\nERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=0900001680307575\nGender equality and diversity: Throughout the implementation of the Strategic Action Plan, genщ\nder equality and respect for diversity will be ensured, in particular in partnership with the Gender\nEquality Rapporteur designated by the Committee on Bioethics. Gender balance and respect for\ndiversity will be promoted in the composition of working groups and panels and in the appointment\nof rapporteurs, chairs, and external experts. A n approach that is sensitive to gender equality and\ndiversity has been integrated in the process of identifying priorities for the Strategic Action Plan and\ngender equality and diversity specific challenges that may arise during the implementation of its\nactions will be monitored, evaluated, and addressed.\nLeadership: The actions proposed under the Strategic Action Plan are intended to be carried out\nunder the responsibility of the Committee on Bioethics and, where appropriate, in coщordination with\nother Council of Europe bodies or intergovernmental organisations.\nFunding: The implementation of actions will be covered by existing budgetary allocations providщ\ned from the Council of Europe's Ordinary Budget. For some actions, such as translating and dissemщ\ninating the Guide to public debate on human rights and biomedicine, the rollщout of the HELP course\non bioethics, and the DHщBI O Y outh Forum, the implementation depends on voluntary contributions.\nReporting: The Committee on Bioethics will prepare midщterm and final reports to be communiщ\ncated to the Steering Committee on Human Rights and to the Committee of Ministers. The midщterm\nreport will contain a review of progress in respect of the objectives and actions in the Strategic Action\nPlan, and an assessment of their ongoing relevance.\n\nhttp://med-expert.com.ua\nISSN: 2706-8757        Український журнал Перинатологія і Педіатрія     4 (80) 2019112\nАвторська стаття направляється до редакції електронною поштою у форматі MS W ord. Стаття супроводжується\nофіційним направленням від установи, в якій була виконана робота, з візою керівництва (наукового керівника),\nзавіреним круглою печаткою установи, експертним висновком про можливість відкритої публікації, висновком\nетичного комітету установи або національної комісії з біоетики. На останній сторінці статті мають бути власноручні\nпідписи всіх авторів та інформація про відсотковий внесок у роботу кожного з авторів.\nПриймаються оригінали супровідних документів з примірником рукопису, підписаного автором(ами), надіслані\nпоштою, або скановані копії вищезазначених документів і першої (титульної) сторінки статті з візою керівництва,\nпечаткою установи і підписами всіх авторів у форматі Adobe Acrobat (*.pdf), надіслані на електронну адресу редакції.\nСтатті приймаються українською, російською або англійською мовами.\nСтруктура матеріалу : вступ (стан проблеми за даними літератури не більше ніж 5–7щрічної давності); мета,\nзавдання, матеріали та методи; результати дослідження та їх обговорення (висвітлення статистично опрацьованих\nрезультатів дослідження); висновки; перспективи подальших досліджень у даному напрямку; список літератури (два\nваріанти); реферати українською, російською та англійською мовами.\nРеферат є незалежним від статті джерелом інформації, коротким і послідовним викладенням матеріалу публікації\nза основними розділами і має бути зрозумілим без самої публікації. Його обсяг не повинен бути менше 300–350 слів.\nОбов'язково подаються ключові слова (від 3 до 8 слів) у порядку значущості, що сприятиме індексуванню статті\nв інформаційнощпошукових системах. Реферат до оригінальної статті повинен мати структуру, що повторює структуру\nстатті: мета дослідження; матеріали і методи; результати; висновки; ключові слова. Усі розділи у рефераті мають бути\nвиділені в тексті жирним шрифтом. Для інших статей (огляд, лекція, клінічний випадок тощо) реферат повинен\nвключати короткий виклад основної концепції статті та ключові слова.\nОформлення статті. На першій сторінці зазначаються: індекс УДК ліворуч, ініціали та прізвища авторів, назва\nстатті, назва установ, де працюють автори та виконувалось дослідження, місто, країна. За умови проведення досліджень\nіз залученням будьщяких матеріалів людського походження, в розділі «Матеріали і методи» автори повинні зазначати,\nщо дослідження проводилися відповідно до стандартів біоетики, були схвалені етичним комітетом установи або\nнаціональною комісією з біоетики. Те саме стосується і досліджень за участю лабораторних тварин.\nНаприклад: «Дослідження виконані відповідно до принципів Гельсінської Декларації. Протокол дослідження ухвалений\nЛокальним етичним комітетом (ЛЕК) всіх зазначених у роботі установ. На проведення досліджень було отримано\nпоінформовану згоду батьків дітей (або їхніх опікунів)».\n«Під час проведення експериментів із лабораторними тваринами всі біоетичні норми та рекомендації були\nдотримані».\nКількість ілюстрацій (рисунки, схеми, діаграми, фото) має бути мінімальною. Діаграми, графіки, схеми будуються\nу програмах W ord або Exсel; фотографії повинні мати один із наступних форматів: PDF , TIFF , PSD, EPS, AI, CDR, QXD,\nINDD, JPG (150–600 dpi).\nТаблиці та рисунки розташовують у тексті статті відразу після першого згадування. У підпису до рисунку наводять\nйого назву, розшифровують усі умовні позначки (цифри, літери, криві тощо). Таблиці мають бути оформлені\nвідповідно до вимог ДАК, бути компактними, пронумерованими, мати назву. Номери таблиць, їхні заголовки і цифрові\nдані, оброблені статистично, повинні точно відповідати наведеним у тексті статті.\nПосилання на літературні джерела у тексті позначаються цифрами у квадратних дужках та відповідають нумерації\nу списку літератури. Статті зі списком літературних джерел у вигляді посилань на кожній сторінці або кінцевих\nпосилань не приймаються.\nНеобхідно подавати два варіанти списку літератури.\nПерший (основний) варіант наводиться одразу після тексту статті, джерела розташовуються за алфавітом. Список\nлітератури наводиться латиницею. Джерела на українській та російській мовах наводяться у тому написанні, як вони\nзазначені та реєструються на англійських сторінках сайтів журналів. Якщо джерело не має назви англійською мовою —\nвоно наводиться у транслітерації. Таке оформлення списку літератури необхідно для аналізу статті та посилань на\nавторів у міжнародних наукометричних базах даних, підвищення індексу цитування авторів.\nДругий варіант повторює перший, але джерела на українській та російській мовах подаються в оригінальній формі.\nЦей варіант необхідний для оформлення електронних версій журналу на російській та українській сторінках,\nцитованості у кирилічних наукометричних базах.\nЗгідно з Наказом МОН України №40 від 12.01.2017 р. «Про затвердження вимог до оформлення дисертацій»\nоформлення списку літератури здійснюється відповідно стилю AP A (American Psychological Association style), що може\nвикористовуватися у дисертаційних роботах.\nПриклади оформлення літературних джерел :\nAuthor AA, Author BB, Author CC. (2005). Title of the article. Title of Journal. 10(2);3:49– 53.\nAuthor AA, Author BB, Author CC. (2006). Titile of the book. Sity: Publisher: 256.\nУ тексті статті допускаються загальноприйняті скорочення, а також авторські скорочення, які обов'язково\nрозшифровуються у тексті при першому згадуванні та залишається незмінними по всьому тексту. У кінці статті автори\nмають заявити про наявність будьщяких конкуруючих фінансових інтересів щодо написання статті. Зазначення\nконфлікту інтересів або його відсутності у статті є обов'язковим.\nПриклад: «Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів» або «Матеріал підготовлений за підтримки\nкомпанії…»\nСтаття закінчується відомостями про усіх авторів. Зазначаються прізвище, ім'я, по батькові (повністю), вчений\nступінь, вчене звання, посада в установі/установах, робоча адреса з поштовим індексом, робочий телефон і адреса\nелектронної пошти; ідентифікатор ORCID (https://orcid.org/register). Автор, відповідальний за зв'язок із редакцією,\nнадає свій мобільний/контактний номер телефона. \nВідповідальність за достовірність та оригінальність наданих матеріалів (фактів, цитат, прізвищ, імен, результатів\nдосліджень тощо) несуть автори.\nРедакція забезпечує рецензування статей, виконує спеціальне та літературне редагування, залишає за собою право\nскорочувати обсяг статей. Відмова авторам у публікації статті може здійснюватися без пояснення причин и не\nвважається негативним висновком щодо наукової та практичної значущості роботи.\nСтатті, оформлені без дотримання правил, не розглядаються і не повертаються авторам.\nРедколегія\nПравила подачі та оформлення статей","source_license":"CC0","license_restricted":false}