{"paper_id":"23c5858e-ae7b-440c-9944-56e6bfb35c4d","body_text":"J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2007; 10 (1) 0\nOffizielles Organ der Österreichischen\nIVF-Gesellschaft\nOffizielles Organ der Österreichischen\nMenopause-Gesellschaft\nIndexed in EMBASE/Scopus/Excerpta Medica\nwww.kup.at/gynaekologie\nHomepage:\nwww.kup.at/gynaekologie\nOnline-Datenbank mit\n Autoren- und Stichwortsuche\nMember of the\nENZIAN-Klassifikation zur Diskussion gestellt: Eine neue\ndifferenzierte Klassifikation der tief infiltrierenden\nEndometriose\nTuttlies F\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2008; 2 (2)\n(Ausgabe für Österreich), 7-13\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2008; 2 (2)\n(Ausgabe für Schweiz), 6-13\n\n\n\n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 7\n„„„„„ Einleitung\nDas Krankheitsbild der Endometriose kann sehr komplex, aber\nauch sehr different in der klinischen Ausprägung sein. Insbe-\nsondere die tief infiltrierende Endometriose ist eine schwere\nErkrankung, die unerkannt oft ein jahrelanges Leiden verur-\nsacht. Für den Operateur stellt dieses Krankheitsbild eine\nähnlich große Herausforderung dar, wie z. B. die onkologische\nTherapie eines Karzinoms des Ovars oder der Zervix. Das\nProblembewusstsein für diese Erkrankung hat in den letzten\nJahren nicht zuletzt durch die zunehmende Verbreitung der\nendoskopischen Operationstechnik wesentlich zugenommen.\nDie diagnostische Laparoskopie stellt neben der zielgerichteten,\ngründlichen gynäkologischen und sonographischen Untersu-\nchung ein zentrales Element der Diagnostik dieser Erkrankung\ndar. Aber erst die selektive Aufmerksamkeit des Gynäkologen,\nder das retroperitoneale Kompartiment gezielt palpiert und\nsonographisch exploriert, schafft die Möglichkeit, die Aus-\ndehnung der Endometriose auf das Septum rectovaginale mit\norganüberschreitender Infiltration des Rektums oder der Scheide\nzu erfassen. Bei einer rein diagnostischen Laparoskopie, die\nsich allein auf den intraperitonealen Raum beschränkt, könnte\neine tief infiltrierende Endometriose der Aufmerksamkeit des\nOperateurs durchaus entgehen. Die daraus resultierende Ein-\nschränkung in der primären Diagnostik könnte somit zu einer\neingeschränkten Radikalität der Behandlung führen. Durch\neine an die Operation anschließende GnRH-Therapie wird\ndas Operationsergebnis häufig maskiert, sodass das Wieder-\nauftreten der Erkrankung z. B. nach einem Jahr fälschlicherweise\nals Frührezidiv interpretiert wird, obwohl es sich eigentlich um\neine Persistenz der Erkrankung handelt. Eine uneinheitliche\noder ungeeignete Klassifikation der Erkrankung trägt das ihre\ndazu bei, dass Operationsergebnisse oder Operationsstrategien\nnur schwer miteinander verglichen werden können. Bisher wurde\neine Vielzahl an Klassifikationen und Scores zur Beurteilung\nder Endometriose vorgeschlagen, die allesamt immer nur ei-\nnen Teilbereich der vielfältigen Manifestationsformen dieser\nErkrankung abbilden (Tab. 1). Der hier vorgestellte ENZIAN-\nScore versucht erstmals, insbesondere die tief infiltrierende\nEndometriose in Anlehnung an eine onkologische Stadienein-\nteilung in der gesamten Ausprägung zu erfassen. Der Schwer-\npunkt des ENZIAN-Scores liegt dabei auf der retroperitonealen\nErkrankung. Der ENZIAN-Score wurde bei der theoretischen\nEntwicklung im Sinne einer Ergänzung zum weit verbreiteten\nAFS-Score angelegt. Die drei historischen Scoresysteme AFS,\nrAFS (American Fertility Society Revised Classification)\noder ASRM (American Society for Reproductive Medicine’s\nClassification) unterscheiden sich nur unwesentlich im Hin-\nblick auf die Beurteilung der Endometriose [1]. Alle drei Sys-\nteme bergen in sich methodische Probleme, die in vielen Stu-\ndien bereits kritisiert wurden [2–5]. Da der zugrunde liegende\nENZIAN-Klassifikation zur Diskussion gestellt:\nEine neue differenzierte Klassifikation der\ntief infiltrierenden Endometriose\nF. Tuttlies1, J. Keckstein1, 2, U. Ulrich2, M. Possover2, K. W. Schweppe1, M. Wustlich1, O. Buchweitz2, R. Greb2, O. Kandolf1,\nR. Mangold2, W. Masetti1, K. Neis2, G. Rauter1, N. Reeka2, O. Richter2, A. E. Schindler2, M. Sillem2, V. Terruhn2, H. R. Tinneberg2\nAus der 1 Villacher Endometriose-Arbeitsgruppe, LKH Villach und der 2 Stiftung für\nEndometriose-Forschung (SEF), Deutschland\nKorrespondenzadresse: OA Dr. med. Frank Tuttlies, Abt. für Gynäkologie und Geburts-\nhilfe, LKH Villach, A-9500 Villach, Nikolaigasse 43, E-Mail: frank.tuttlies@lkh-vil.or.at\nKurzfassung: Mit Einführung des ENZIAN-Scores\nwurde eine neue Klassifikation für die Erkrankung\nder Endometriose vorgestellt, die insbesondere die\ntief infiltrierende Endometriose mit der typischen\nretroperitonealen Manifestation berücksichtigt. In\nAnlehnung an onkologische Stadieneinteilungen\nwurde eine Einteilung in vier Schweregrade gewählt,\ndie mit drei Raumachsen zur Lokalisation der Erkran-\nkung erweitert wurden. Der ENZIAN-Score versteht\nsich als eine Ergänzung zu dem bekannten rAFS-Sys-\ntem (revised American Fertility and Sterility Score),\ndas sich lediglich auf die intraperitoneale Manifes-\ntation der Endometriose anwenden lässt. In vielen\nFällen ist die rAFS-Klassifikation nur bedingt oder\ngar nicht geeignet, die Ausdehnung und den Schwe-\nregrad der Erkrankung darzustellen. Am Kollektiv von\nPatientinnen mit Darmendometriose wurde der EN-\nZIAN-Score retrospektiv auf die klinische Wertigkeit\nhin untersucht und bewährte sich in der klinischen\nAnwendung.\nAbstract: ENZIAN Score under Consideration:\nA New Differenciated Classification of Deep\nInfiltrating Endometriosis.  The introduction of the\nENZIAN Score was indicated to classify especially\nthe retroperitoneal endometriosis. Analog to onco-\nlogical classifications four levels and three axis for\nlocalisation of the endometriosis were used. The\nENZIAN Score was planned as a standalone exten-\nsion of the well known rAFS Score (revised American\nFertility and Sterility Score). With respect to the rAFS\nScore only intraperitoneal endometriosis is classi-\nfied and therefore this system has no proper clinical\nevidence. The ENZIAN Score was investigated in a\nretrospective analysis of our population with bowel\nendometriosis, who underwent laparoscopic bowel\nresection. As we pointed out, there was good clinical\nevidence of the ENZIAN Score. J Gynäkol Endo-\nkrinol 2008; 18 (2): 7–13 .\nT abelle 1: Historische Endometriose-Scores: Übersicht\nAutor Jahr\nSampson 1921\nWicks, Larson 1945\nHuffmann 1951\nNorwood 1960\nBeecham 1966\nAcosta 1973\nMitchell, Faber 197 4\nDmowski 1975\nIngersoll 1977\nKistner 1977\nButtram 1978\nCohen 1978\nAFS 1979\nHasson mod. AFS 1981\nrAFS 1985\nLeuven AFS 1994\nChapron 2003\nFor personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. \n\n8 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2)\nAFS-Score sich nur auf die oberflächliche Endometriose be-\nzieht, werden von vornherein schwere Formen der Erkran-\nkung im retroperitonealen Raum nicht miterfasst. Hier soll\nder ENZIAN-Score in Form einer differenzierten Ergänzung\ndas Ausmaß der Erkrankung besser wiedergeben. Die metho-\ndischen Probleme des AFS-Systems wurden versucht zu um-\ngehen. Erste Ergebnisse in der klinischen Evaluation aus dem\neigenen Patientinnenkollektiv bestätigen die klinische Wer-\ntigkeit des ENZIAN-Scores, der in den Jahren 2002 und 2003\nunter der Mitarbeit namhafter Experten aus dem gesamten\ndeutschsprachigen Raum am Weissensee in Kärnten unter der\nLeitung der Villacher Endometriose-Arbeitsgruppe mit der\nStiftung Endometriose-Forschung (SEF), Deutschland, ent-\nwickelt wurde [6].\nDie differenzierte Beurteilung einer Erkrankung, wie sie für die\ntief infiltrierende Endometriose im ENZIAN-Score erstmals\nvorgestellt wurde, erlaubt in Analogie zur stadienadaptierten\nTherapie in der Onkologie erstmals eine Vergleichbarkeit the-\nrapeutischer Interventionen. Es ist zu hoffen, dass der ENZI-\nAN-Score sich ähnlich dem Bekanntheitsgrad z. B. der FIGO-\nKlassifikation bei den operativ interessierten Therapeuten\ndurchsetzt und somit ein Beitrag zur dringend notwendigen\nStandardisierung der Therapie der tief infiltrierenden Endo-\nmetriose geleistet werden kann. Letztendlich ist damit die Hoff-\nnung verknüpft, dass hiermit jahrelange Leidensgeschichten\nbetroffener Patientinnen verkürzt werden könnten.\n„„„„„ Methode\nEntstehung des ENZIAN-Scores\nAuf der Basis zweier Expertenmeetings wurde auf Einladung\nder Villacher Endometriose-Arbeitsgruppe anlässlich einer\nArbeitssitzung der Stiftung für Endometriose-Forschung\nDeutschland zusammen mit weiteren Gästen am Weissensee\nin Kärnten 2002 und 2003 der ENZIAN-Score [6] erarbeitet.\nDie vielfältigen und langjährigen Erfahrungen der eingelade-\nnen Experten in der operativen und medikamentösen Therapie\nder Endometriose waren eine wesentliche Grundlage für die\nErstellung dieser speziellen Klassifikation der tief infiltrie-\nrenden Endometriose, die die Organgrenzen wie ein Malig-\nnom überschreitet und die intestinalen wie die urogenitalen\nOrgansysteme befallen kann.\nBeschreibung des ENZIAN-Scores [6]\nDer AFS-Score ist der am weitesten verbreitete Score und\nwird in der internationalen Literatur am häufigsten angewandt.\nDie Ergebnisse der wissenschaftlichen Beurteilung haben\nallerdings eine Reihe von kritischen Fragen aufgeworfen, die\nauch in den revidierten Fassungen nicht gelöst wurden. In\nAbgrenzung zum rAFS-Score wurde zunächst anhand der ty-\npischen Lokalisationen für eine Endometriose die fehlende\nErfassungsmöglichkeit insbesondere der tiefen retroperitone-\nalen Endometriose beschrieben (Tab. 2). Aus der evidenten\nUnzulänglichkeit des AFS-Scores, die ausgeprägte Endome-\ntrioseerkrankung abzubilden, wurde versucht, in Analogie zu\nden onkologischen Stadieneinteilungen des TNM- oder FIGO-\nSystems, die Erkrankung in vier Schweregrade einzuteilen.\nDie Abgrenzung der Stadien ergibt sich aus der Ausdehnung\nder Erkrankung bezogen auf die Fläche und die Tiefe. Die\nweitere Unterteilung in die Subgruppen a, b und c ergibt sich\naus der Lokalisation der Erkrankung. Die Untergruppe „a“\nbeschreibt das vertikale Kompartiment des Douglas’schen\nRaumes, der Scheide und des Uterus. Die Untergruppe mit der\nBezeichnung „b“ umfasst das horizontale Kompartiment mit\nden Ligamenta sacrouterinae, den Parametrien bis hin zur\nBeckenwand, unter Bezugnahme auf die eventuelle Beteili-\ngung der Ureteren. Die Untergruppe „c“ bezieht sich auf das\nnach dorsal gerichtete vertikale Kompartiment des Septum\nrectovaginale und den darin anschließenden pararektalen Raum\nmit dem Rektum. Dabei wird das Ausmaß einer möglichen\nSigma- oder Rektum-Stenose mit berücksichtigt (Abb. 1). Es\nergeben sich somit drei Raumachsen, die das ganze kleine\nBecken beschreiben (Abb. 2). Nach der räumlichen Darstel-\nlung, die auch Mehrfachnennungen zulässt, um komplexere\nErkrankungen besser abbilden zu können, wurden verschie-\nT abelle 2: Typische Endometrioselokalisationen\nEndometrioselokalisation rAFS ENZIAN\nViszerales Peritoneum + –\nSeptum rectovaginale – +\nVagina – +\nLigg. sacrouterina (+) +\nLigg. lata + –\nUreter – +\nBeckenwand – +\nOvarien + –\nBlase – +\nDarm – +\nAbbildung 1:  Drei verschiedene Kompartimente zur Lokalisation der Endometriose\n(Copyright © F. Tuttlies)\nAbbildung 2: Drei Raumachsen im kleinen Becken zur Lokalisation der Endometriose\n(Copyright © F. Tuttlies)\nA-Kompartiment       B-Kompartiment       C-Kompartiment\nRaumachsen A, B, C\nA Douglas – Septum rectovaginale – Vagina\nB Ligamentum sacrouterinum – Beckenwand\nC Organüberschreitung in Richtung Rektum\nENZIAN-Klassifikation zur Diskussion gestellt\n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 9\nENZIAN-Klassifikation zur Diskussion gestellt\ndene Level für den Schweregrad der Erkrankung erarbeitet.\nDie Einteilung in vier verschiedene Level, wie sie in der On-\nkologie häufig angewandt wird, hat sich dabei angeboten und\nin der Praxis bewährt.\nDas Stadium I beinhaltet sämtliche isolierte Endometriose-\nformationen zwischen Zervix und Septum rectovaginale unter\n1 cm, das Stadium II die Ausdehnung nach kaudal, lateral oder\ndorsal größer als 1 cm, am Rektum unter 1 cm. Das Stadium III\nbeinhaltet die Tumorausdehnungen zwischen 1 und 3 cm am\nRektum und die Beeinträchtigung der Funktion der benach-\nbarten harnableitenden Organe, wenn die Ausdehnung bis zur\nBeckenwand reicht. Das Stadium IV stellt das höchste Stadium\ndar, das den ausgedehnten Befall der vertikalen, dorsalen und\nhorizontalen Kompartimente beschreibt (Abb. 3). Die Aus-\ndehnung der Endometriose auf die Nachbarorgane wie die\nBlase und der interne Anteil der Ureteren im Unterschied zur\nexternen Kompression durch die Beckenwandinfiltration wer-\nAbbildung 3:  ENZIAN-Score (Nachdruck aus [6], Abdruck mit Genehmigung von Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart)\n\n\n10 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2)\ndes Operationsberichtes festgelegt. Die Operation wurde mit\nVideo und Einzelbildern dokumentiert, sodass retrospektiv\neine Nachbeurteilung des Situs möglich war. Die Beurteilung\nder klinischen Anwendbarkeit wurde am Ende des Beobach-\ntungszeitraums in Form einer Befragung der vier Hauptopera-\nteure erhoben.\nBei jeder Endometrioseoperation wurde die Diagnose histolo-\ngisch bestätigt.\nAlle Patientinnen wurden präoperativ von einem Facharzt\ngynäkologisch untersucht. V om selben Untersucher wurde eben-\nfalls präoperativ ein transvaginaler Ultraschall durchgeführt.\nBis auf 8 Patientinnen erhielten alle Patientinnen präoperativ\neine Magnetresonanztomographie des kleinen Beckens und\ndes Abdomens.\n„„„„„ Ergebnisse\nAm LKH Villach wird der ENZIAN-Score seit 2003 in der\nklinischen Routine verwendet. Nach der zu erwartenden Einge-\nwöhnungsphase wurde der Score in die klinische Beurteilung\nim Rahmen des Operationsberichtes sowie bei der Erarbei-\ntung der Diagnose problemlos in den Klinikalltag integriert.\nAlle vier Hauptoperateure waren im Jahre 2006 einstimmig\ndavon überzeugt, dass der ENZIAN-Score den vorgefundenen\nSitus besser abbilden kann als z. B. der rAFS-Score. Durch die\nMöglichkeit von Mehrfachnennungen entsteht einerseits ein\ndifferenziertes Bild der Erkrankung, das andererseits durch\ndie Kodierung eine Vereinfachung und Übersichtlichkeit er-\nhält und eine relevante Zusammenfassung der wesentlichen\nBefunde ermöglicht. Der Mehraufwand für die Dokumentati-\non wurde als nicht relevant eingestuft, da anhand der V orlage\n(Abb. 3) eine einfache und schnelle Erstellung des Scores\nmöglich ist. Die Festlegung der Score-Level hatte im V orfeld\nder Erstellung des OP-Berichtes zudem einen abstrahierenden\nEffekt, der die Beschreibung des Situs strukturiert und letzt-\nendlich vereinfacht hat.\nT abelle 3: Legende der verwendeten Abkürzung beim ENZIAN-\nScore\nE Endometriosetumor\nF Extragenitale Endometriosemanifestation\nSuffix 1–4 ENZIAN-Level\nA Raumachse a : Douglas – Septum rectovaginale – Vagina\nB Raumachse b: Ligamentum sacrouterinum – Ligg.\ncardinalia – Beckenwand\nC Raumachse c: sagittale Organgrenzüberschreitung in\nRichtung Rektum\nB Blasenbeteiligung\nU Intrinsische Ureterbeteiligung\nI Intestinale Beteiligung (Sigma Coecum Appendix Ileum)\nA Adenomyose des Uterus\nO Andere Lokalisationen mit Benennung\nden gesondert mit einem eigenen Suffix und einem vorange-\nstellten „F“ als entfernte Manifestation beschrieben. Ebenso\nwird eine Infiltration des übrigen Darmes einschließlich des\nAppendix oder aber des Diaphragmas gesondert klassifiziert\n(Tab. 3). Mehrfachnennungen sind vorgesehen und haben den\nCharakter einer umfassenden Beschreibung, sodass die Mani-\nfestation der Erkrankung nicht wie in einem Punktesystem\nlediglich quantitativ eingeht, sondern ein Schwerpunkt auf\nder qualitativen Beschreibung zu liegen kommt.\nUm die beschreibende Komponente der ENZIAN-Klassifika-\ntion zu untermauern, wurde vom Expertengremium einhellig\ngefordert, dass unbedingt eine histologische Bestätigung der\nEndometriose in den verschiedenen Kompartimenten vorlie-\ngen muss. Bestehende Adhäsionen wie die Obliteration des\nDouglas’schen Raumes erfordern daher für eine sichere Erhe-\nbung des ENZIAN-Scores eine differenzierte Präparation des\nretroperitonealen und subperitonealen Raumes, da sonst das\nStadium nicht entsprechend erhoben werden kann. Sollte we-\nder eine Histologie vorliegen noch eine entsprechende Präpa-\nration erfolgt sein, sollte der ENZIAN-Score mit dem Suffix\n„x“ ergänzt werden, womit sich in der Verwendung des\nScores lediglich der klinische Verdacht ohne die entsprechen-\nde Bestätigung widerspiegelt (Tab. 3).\n„„„„„ Patienten\nIn einer retrospektiven Untersuchung wurde die klinische Wer-\ntigkeit des ENZIAN-Scores über einen einjährigen Zeitraum,\nvon Januar bis Dezember 2006, untersucht. Am Beispiel der\ntief infiltrierenden Endometriose mit Darmbeteiligung sollte\ndie Anwendbarkeit des Scores im klinischen Alltag, sowohl in\nder präoperativen als auch in der postoperativen Phase, über-\nprüft werden. Zur Erfassung der endometriosetypischen Sym-\nptomatik wurde ein seit Jahren etablierter eigener Endometri-\nose-Fragebogen verwendet, der von der Patientin präoperativ\nausgefüllt wurde. In acht Untergruppen werden hierbei anam-\nnestische Daten, von der Familienanamnese bis zur aktuellen\nEndometriose-Symptomatik und Details zur V ortherapie, er-\nhoben.\nV om Operateur wurde der ENZIAN-Score parallel mit dem\nrAFS-Score direkt postoperativ im Rahmen der Erstellung\nT abelle 4: Auswertung 60 Patientinnen mit Darmendometriose\n2006\nAnzahl an Voroperationen\nKeine   20 % 12 Pat.\n1   36 % 22 Pat.\n2   20 % 12 Pat.\n3   12 %   7 Pat.\n4     7 %   4 Pat.\n5     2 %   1 Pat.\n6     3 %   2 Pat.\nGesamt 100 % 60 Pat.\nT abelle 5: Auswertung 60 Patientinnen mit Darmendometriose\n2006\nFertilität\nPrim. Sterilität 47 % 28 Pat.\nSek. Sterilität 25 % 15 Pat.\nKein Kinderwunsch 28 % 17 Pat.\nLatenter Kinderwunsch 23 % 14 Pat.\nENZIAN-Klassifikation zur Diskussion gestellt\n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 11\nENZIAN-Klassifikation zur Diskussion gestellt\nAm Beispiel einer schwierigen Subgruppe sollte die Wertigkeit\ndes ENZIAN-Scores retrospektiv überprüft werden. Die Daten\nder innerhalb eines Jahres an der gynäkologischen Abteilung\ndes LKH Villach in Zusammenarbeit mit den chirurgischen\nFachkollegen operierten Patientinnen mit einer schweren Darm-\nendometriose wurden anhand des Krankenhausinformations-\nsystems retrospektiv ausgewertet. In 12 Monaten wurden von\nJanuar bis Dezember 2006 aus einer Gruppe von knapp 400\nPatientinnen mit einer laparoskopisch nachgewiesenen Endo-\nmetrioseerkrankung insgesamt 60 Patientinnen mit einer schwe-\nren Darmendometriose laparoskopisch operiert. Die Patientin-\nnen waren zwischen dem 21. und 54. Lebensjahr. Jede fünfte\nPatientin hatte keine V oroperation, allerdings hatten 80 % zwi-\nschen 1 und 6 V oroperationen (Tab. 4). Eine gestörte Fertilität\nlag bei 72 % der Patientinnen vor. Knapp die Hälfte (47 %) der\nPatientinnen hatte eine primäre Sterilität (Tab. 5).\nDas C-Kompartiment, das die Organüberschreitung im Sep-\ntum rectovaginale mit der Beteiligung des Darmes beschreibt,\nwurde bei 1 Patientin als ENZIAN 2c beschrieben, bei 32 Pa-\ntientinnen mit ENZIAN 3c, bei 27 Patientinnen mit ENZIAN\n4c (Tab. 6). Die Mehrfachnennungen der verschiedenen EN-\nZIAN-Level, die die Komplexität der Erkrankung widerspie-\ngeln, verteilten sich zwischen 1 und maximal 6 Nennungen pro\nPatientin. In der subjektiven Beurteilung des Operateurs konnte\nmit dieser Möglichkeit der Mehrfachnennung das Krankheits-\ngeschehen ausreichend gut abgebildet werden (Abb. 4). Der\nVergleich zwischen den AFS-Stadien und dem ENZIAN-\nScore zeigte bei immerhin 15 von 60 Patientinnen mit einer\nschweren Darmendometriose nach dem AFS-System eine mi-\nnimale oder milde Einstufung. Allein die V okabeln „minimal“\nund „mild“ sind in diesem Zusammenhang nicht geeignet und\nzeigen die Unvereinbarkeit oder Unzulänglichkeit des AFS-\nSystems bei dieser Erkrankungsform (Tab. 6).\nDie Auswertung der anamnestischen Daten in Bezug auf den\nENZIAN-Level konnte nur vollständig für insgesamt 49 Pati-\nentinnen ausgewertet werden. Davon waren 29 Patientinnen\nmit einem ENZIAN 3c und 20 Patientinnen mit einem ENZI-\nAN 4c bewertet. Der Fragebogen wurde präoperativ im Rah-\nmen des ersten stationären Aufenthaltes von der Patientin selbst\nausgefüllt. Das ENZIAN-Stadium zeigte eine gute Korrelation\nhinsichtlich Schmerzen am Darm allgemein. Etwa jede zweite\nPatientin gab Schmerzen bei der Defäkation an. Bei etwa einem\nDrittel waren die Beschwerden am Darm zyklusabhängig. Ein\nwesentliches Leitsymptom für die Darmendometriose sind\nBlutungen aus dem Darm. Die Verteilung war allerdings nicht\neinheitlich: In der Enzian-3c-Gruppe traten Darmblutungen\nbei 65 %, in der Enzian-4c-Gruppe lediglich bei 15 % auf.\nBlutauflagerungen oder Schleimauflagerungen am Stuhl waren\nin beiden Gruppen wieder ähnlich verteilt mit einem Drittel\nbzw. der Hälfte der Patientinnen. Dyspareunie allgemein und\npositionsabhängige Beschwerden beim Geschlechtsverkehr\nwurden etwa von jeder zweiten Patientin (zwischen 41 % und\n52 %) angegeben (Tab. 7).\nZusammenfassend kann ein eindeutiger Bezug zwischen dem\nENZIAN-Stadium und der bestehenden Klinik festgestellt\nwerden. Weitere Daten zum postoperativen Verlauf und der\npostoperativen Fertilität stehen im Moment noch aus, sind\naber bereits in Planung.\n„„„„„ Diskussion\nDie AFS-basierte Stadieneinteilung in minimal, mild, moderat\nund schwer anhand eines Scores, der sowohl Endometriose-\nmanifestationen als auch Verwachsungen zugleich einbezieht,\nist an sich schon schwierig. Die Gewichtung der einzelnen\nBefundsituationen wurde nicht anhand empirischer Daten\nfestgelegt, sondern willkürlich aufgrund von theoretischen\nÜberlegungen. Im Falle einer minimalen, nicht infiltrieren-\nden Endometriose, die sich lediglich auf der Peritonealober-\nfläche manifestiert, ist die beschreibende Komponente des\nAFS-Systems mit der Einbeziehung einer Zeichnung durchaus\nT abelle 6: Auswertung 60 Patientinnen mit Darmendometriose\n2006\nAFS 1 AFS 2 AFS 3 AFS 4 Summe\nENZIAN 1c 0 0   0   0   0\nENZIAN 2c 0 1   0   0   1\nENZIAN 3c 2 3 14 10 29\nENZIAN 4c 3 6   7 14 30\nSumme 5 10 21 24 60\nT abelle 7: Klinische Symptomatik abhängig vom ENZIAN-Stadium\nENZIAN-Stadium 3c (29 Pat. 100 %) 4c (20 Pat. 100 %)\nSchmerzen am Darm\nallgemein 21 72 % 16 80 %\nZyklusabhängige\nDarmschmerzen 10 35 % 5 25 %\nDarmkrämpfe 16 55 % 6 30 %\nDefäkationsschmerzen 14 48 % 10 50 %\nDarmblutungen 19 65 % 3 15 %\nBlutauflagerungen\nam Stuhl 7 24 % 6 30 %\nSchleimauflagerungen 15 52 % 10 50 %\nDyspareunie insgesamt 15 52 % 9 45 %\nPositionsabhängigkeit\nDyspareunie 12 41 % 9 45 %\nSexualität durch\nErkrankung beeinflusst 21 72 % 13 65 %\nIntensität Dyspareunie\nVAS 1–10 6 (3–9 Range) 6 (3–10 Range)\nAbbildung 4: Mehrfachnennungen ENZIAN-Score bei Darmendometriose: ENZIAN-\nAuswertung Villach 2006 (ges. 60) (Copyright © F. Tuttlies)\n\n\n12 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2)\nsinnvoll, allerdings werden sämtliche retroperitonealen Mani-\nfestationen nicht miterfasst. Daraus ergibt sich von vornherein\nein klares Defizit dieses Systems. Eine Reihe anderer Autoren\nhaben diesen Mangel an klinischer Wertigkeit im Kontext von\nUnterleibsschmerzen allgemein oder Schwangerschaftsraten\nuntersucht und eine unzureichende Korrelation zwischen den\nklinischen Fragestellungen und dem AFS-Score-System her-\nausgearbeitet [2–5]. In der klinischen Anwendung zeigte sich\ndas ENZIAN-System wesentlich differenzierter und spezifi-\nscher in der Abbildung der klinischen Situation. So konnte der\nOperateur wesentlich klarer und ausreichend komprimiert das\nklinische Bild des OP-Situs wiedergeben. Die Mehrfachnen-\nnung erwies sich als ein guter Maßstab für die Abbildung der\nKomplexität der Erkrankung. Die individuelle Ausdehnung\nund der Schweregrad der tief infiltrierenden Endometriose\nwurden exakt wiedergegeben und nicht durch ein theoretisches\nPunktesystem ohne empirischen Hintergrund verschlüsselt.\nDie ENZIAN-Klassifikation ist im Unterschied zur AFS-\nKlassifikation ausschließlich auf die Beschreibung der Endo-\nmetrioseerkrankung ausgerichtet. Das ursprüngliche Ziel des\nAFS-Systems ist dagegen die Beschreibung der Fertilitäts-\nbedingungen, die zwar die Endometriose miteinbezieht, aber\ndie retroperitoneale Erkrankung von vornherein ausklammert.\nEin zweigleisiges System, das wesentliche Erkrankungsaus-\nprägungen der Endometriose negiert, sollte dringend modifi-\nziert werden, um keine Pseudoklassifikation zu erstellen. Es ist\ngrundsätzlich zu erwägen, ob zwei unterschiedliche Aspekte\nin einem Punktesystem überhaupt bewertet werden können.\nEine Aufteilung in beide Fragestellungen wäre hier sicher sinn-\nvoller. So könnte eine beiderseitige Ergänzung sowohl des\nAFS-Systems als auch der ENZIAN-Klassifikation möglicher-\nweise ein vernünftiger Weg sein, der je nach Fragestellung\neine unterschiedliche, aber differenzierte Sichtweise erlaubt.\nDas AFS-System könnte in Anlehnung an seine ursprüngliche\nGrundkompetenz die Beurteilung der Fertilitätsfaktoren be-\ndienen, der auf die peritoneale und ovarielle Endometriose\nerweiterte ENZIAN-Score wäre als eine ideale Ergänzung für\ndie umfassende Beurteilung der Endometriose geeignet.\nUm die wissenschaftliche Diskussion über die tief infiltrie-\nrende Endometriose und ihrer Behandlung klarer führen zu\nkönnen, sollten die teils nebulösen Formulierungen, wie nicht\nnäher bezeichnete Endometrioseknoten oder diffuse Nodules,\nin wissenschaftlichen Arbeiten vermieden werden. Erst die ein-\ndeutige Definition des Ausmaßes der Erkrankung macht eine\nstatistische Vergleichbarkeit von therapeutischen Strategien\nmöglich. Ob z. B. ein Darmwand-Shaving oder eine V ollwand-\nSegmentresektion die bessere Alternative ist, kann nur mit\neindeutig definierten Patientinnen-Kollektiven geklärt wer-\nden. Hier bietet der ENZIAN-Score eine differenzierte Mög-\nlichkeit, Daten zu erfassen und statistischen Auswertungen\nzugänglich zu machen. Die vollständige Ausdehnung einer\nEndometriose kann erst durch eine komplette histologische\nAufarbeitung und Bestätigung in Analogie zur Onkologie die\nFrage nach einer Persistenz oder einem Frührezidiv der Er-\nkrankung klären. In diesem Zusammenhang ist die direkt\npostoperativ verabfolgte GnRH-Therapie kritisch zu hinter-\nfragen, da persistierende Beschwerden durch die hormonelle\nTherapie maskiert werden und offensichtlich die Radikalität\nder chirurgischen Therapie der bestimmende Faktor für die\nDauer der rezidivfreien Zeit ist. In jedem der angeführten Dis-\nkussionspunkte könnte der ENZIAN-Score hilfreich sein, die\nErgebnisse vergleichbar zu machen.\nDas ENZIAN-System wurde als Ergänzung bestehender Sys-\nteme geplant, könnte aber im Sinne einer Vereinheitlichung\nAbbildung 5: Beispiel für ENZIAN-Stadium E3c (Rektuminfiltration zwischen 1 und 3 cm): a) Sonographiebefund; b) ENZIAN-Klassifikation; c) Präparat; d) OP-Situs: Blick in\nden Douglas (Copyright © F. Tuttlies)\na) b)\nc) d)\nENZIAN-Klassifikation zur Diskussion gestellt\n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 13\nENZIAN-Klassifikation zur Diskussion gestellt\nOA Dr. Frank Tuttlies\n1990 Staatsexamen Humanmedizin Universität\nUlm, Deutschland. Bis 1996 Facharztausbil-\ndung an der Universitätsfrauenklink in Ulm\nund Tübingen, Deutschland. Seit 1998 Ober-\narzt an der Abt. für Gynäkologie und Geburts-\nhilfe LKH Villach, Österreich.\n1. Schultes G. [Classification of endome-\ntriosis]. Wien Med Wochenschr 1999; 149:\n361–5.\n2. Guzick DS, Bross DS, Rock JA. Assess-\ning the efficacy of The American Fertility\nSociety’s classification of endometriosis:\napplication of a dose-response methodo-\nlogy. Fertil Steril 1982; 38: 171–6.\n3. Canis M, Bouquet DJ, Wattiez A, Pouly\nJL, Mage G, Manhes H, Bruhat MA. Clas-\nsification of endometriosis. Baillieres Clin\nObstet Gynaecol 1993; 7: 759–74.\n4. Chapron C, Fauconnier A, Vieira M,\nBarakat H, Dousset B, Pansini V, Vacher-\nLavenu MC, Dubuisson JB. Anatomical\ndistribution of deeply infiltrating endome-\ntriosis: surgical implications and proposi-\ntion for a classification. Hum Reprod 2003;\n18: 157–61.\n5. Keckstein J, Ulrich U, Kandolf O,\nWiesinger H, Wustlich M. [Laparoscopic\ntherapy of intestinal endometriosis and\nthe ranking of drug treatment]. Zentralbl\nGynakol 2003; 125: 259–66.\n6. Tuttlies F , Keckstein J, Ulrich U, Possover\nM, Schweppe KW, Wustlich M, Buchweitz\nO, Greb R, Kandolf O, Mangold R, Masetti\nW, Neis K, Rauter G, Reeka N, Richter O,\nSchindler AE, Sillem M, Terruhn V, Tinne-\nberg HR. [ENZIAN-score, a classification\nof deep infiltrating endometriosis].\nZentralbl Gynakol 2005; 127: 275–81.\n7. Fruscalzo A, Tuttlies F , Ritter O, Rauter G,\nKandolf O, Oberwinkler KH et al. Gynaeco-\nlogical examination coupled with trans-\nvaginal ultrasound in the diagnosis of recto-\nsigmoidal endometriosis. 7 . Deutscher Endo-\nmetriose Kongress, Berlin, 26.–29.9.2007.\n8 A.D.\nfür die Fragestellungen der Ovarial- und Peritoneal-Endome-\ntriose ergänzt werden. Da meistens mit der Endometriose bei\njungen Frauen auch Fragen der Fertilität verknüpft sind, wäre\neine zweigeteilte Dokumentationsform vorstellbar, die beide\nAspekte in getrennter Form darstellt. Der ENZIAN-Score hat\nsich jedenfalls in der klinischen Anwendung bewährt (s. a. kli-\nnisches Beispiel für ein ENZIAN-Stadium E3c in Abb. 5) und\nkann für operativ interessierte Therapeuten, die sich mit der\nBehandlung der Endometriose auseinandersetzen, empfohlen\nwerden.\nAuch in der präoperativen Diagnostik hat sich der Score be-\nwährt. In der Kombination einer differenzierten Tastuntersu-\nchung des hinteren Kompartimentes mit der in der gynäkolo-\ngischen Praxis heute überall verfügbaren Vaginalsonographie\nkann in bis zu 97 % eine klare Aussage über die Beteiligung\ndes Darmes bei einer tief infiltrierenden Endometriose prä-\noperativ getroffen werden. Der positive V orhersagewert liegt\ndabei bei 92 %, der negative V orhersagewert bei 99 % [7].\nDer ENZIAN-Score erweist sich auch präoperativ als eine\nideale Möglichkeit bei der Erstellung der Arbeitsdiagnose\nund kann somit bei der Planung des zu erwartenden Opera-\ntionsaufwandes und der entsprechenden V orbereitungen hilf-\nreich sein.\nEs bleibt aus unserer Sicht zu wünschen, dass der ENZIAN-\nScore einen ähnlichen Bekanntheitsgrad wie die AFS-Klassi-\nfikation erreicht, aber spezifisch für die Endometriose eine\ndifferenzierte und reproduzierbare Einteilung zur Verfügung\nstellt, die einen eindeutigen Bezug zur Klinik hat und die Be-\nhandlungsergebnisse im Sinne der Patientinnen verbessern hilft.\nDie Online-Publikation des ENZIAN-Scores ist auf der Home-\npage www.endometriose-villach.at geplant.\nLiteratur:\n\nMitteilungen aus der Redaktion\nHaftungsausschluss\nDie in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte \nund autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-\nfaltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen \nund deren Wirkungen bzw. 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