{"paper_id":"23ae84b0-ce5f-414b-944f-3f42666331d8","body_text":"UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO \nFACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO \n \n \n \n \n \n \nMARCELO GONDIM ROCHA \n \n \n \n \n \n \n \nMediadores inflamatórios na dor pélvica crônica -  \nIdentificação de possíveis marcadores séricos da doença \n \n \n \n \n \n \n \n \nRIBEIRÃO PRETO \n \n2010 \n\n \n \nMARCELO GONDIM ROCHA \n \n \n \n \n \n \n \nMediadores inflamatórios na dor pélvica crônica -  \nIdentificação de possíveis marcadores séricos da \ndoença  \n \n \nDissertação apresentada à Faculdade de \nMedicina de Ribeirão Pre to da Universidade de \nSão Paulo para obtenção do título de Mestre em \nMedicina. \n \nÁrea de concentração: Ginecologia e Obstetrícia \n \n \nOrientador: Prof. Dr. Omero Benedicto Poli Neto \n \n \n \n \n \n \n \nRIBEIRÃO PRETO \n2010 \n\n \n \nAutorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio \nconvencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFICHA CATALOGRÁFICA \n \n \n \n \n \nRocha, Marcelo Gondim  \n \nMediadores inflamatórios na dor pélvica crônica - Identificação \nde possíveis marcadores séricos da doença, 2010.  \n \n74 p. il., 30cm. \n \nDissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de Medicina \nde Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Ginecologia e \nObstetrícia \n \nOrientador: Poli-Neto, Omero Benedicto \n \n1. Dor pélvica crônica. 2. Óxido nítrico. 3. Metaloproteinases. \n4. Inflamação. 5. Endometriose. \n6. Síndrome miofascial. \n \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nDedicatória \n\n \n \nA minha mãe, Marilena Gondim Rocha, minha grande amiga e \nincentivadora. Médica extremamente dedicada que, através de seu exemplo de \nforça e luta, contribuiu imensamente para minha formação pessoal. \n \nA meu pai, Marcelo de Pontes Rocha, um dos grandes responsáveis por essa \nminha trajetória. Médico competente e dedicado que também fez dessa casa a \nsua casa há alguns anos. Com sua determinação, ensinou-me a buscar meus \nobjetivos e batalhar por eles, assim como ele o fez.  \nÉ um orgulho enorme ser filho de vocês e almejo, algum dia, ser um pai tão \nbom quanto vocês são.  \n  \nAs minhas irmãs, Mariella Gondim Rocha e Carolina Gondim Rocha, \nminhas amigas de toda hora. Com elas aprendi o valor da amizade, da união, \nenfim, da família. \n \nAos meus queridos sobrinhos, Marina e Bernardo, vocês são uma das \ngrandes felicidades da minha vida. \n \nAo meu cunhado, Cleto Dantas Nogueira, um grande médico e um grande \namigo.  \n \nA minha noiva, Luciana Azôr Dib, minha amiga e companheira de todos os momentos. Com \nsua paciência e seu amor me ensinou a querer ser uma pessoa melhor. \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nAo meu orientador, Omero Benedicto Poli Neto , por \nter contribuído indiscutivelmente para a minha formação \nprofissional; por ter sido um grande amigo e ter confiado \nem mim em todos os momentos desta longa caminhada.  \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nAgradecimentos \n\n \n \nA Deus que sempre esteve ao meu lado, dando-me força e coragem para alcançar meus \nobjetivos, apesar das adversidades encontradas nesta trajetória. \n \nA todos os meus familiares que sempre estiv eram ao meu lado e, mesmo a milhares de \nquilômetros, conseguiam estar bem perto. \n \nAo Prof. Dr. José Eduardo Tanus dos Santos, pela disponibilidade em ceder seu laboratório \npara que esse trabalho pudesse ser realizado.  \n \nAo Prof. Dr. Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro, grande pesquisador, por ter aceitado \nparticipar da minha banca de mestrado. \n \nÀ Comissão de Pós-graduação em Tocoginecologia, pela oportunidade de fazer meu mestrado \nneste setor. À grande amiga Suelen Bezerra, pe la disponibilidade e paciência e ao professor \nAntonio Alberto Nogueira, um verdadeiro pai. Sempre disponível e com um grande sorriso no \nrosto, ajudando no que fosse preciso.  \n \nA todos que compõem o Departamento de Gi necologia e Obstetrícia da Faculdade de \nMedicina de Ribeirão Preto ( docentes, médicos contratados e,  principalmente, meus queridos \nresidentes), pela minha formação profissional. \n \nA todos funcionários do Depart amento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de \nMedicina de Ribeirão Preto, pela disponibilida de em ajudar quando necessário, em especial a \nIlza, Ricardo, Reinaldo e Rosane. \n \nA todos que trabalham no Ambulatório de Dor Pélvica Crônica, por terem tornado possível a \nrealização desse trabalho.  \n \n\n \n \nAos amigos da Pós-graduação pela conviv ência diária e sempre divertida, pelo \ncompanheirismo e pela troca de aprendizado e favores durante esse período de especialização. \n \nA todos os meus amigos que conheci em Ribe irão Preto em especial a Ana Carolina dos \nSantos Calderon, Anderson Sanche s de Melo, Isa Alves Rocha, Erciliene Moraes Martins \nYamaguti, Maria Rita de Figueiredo Bagio, Sany Rose Bevervanso Ferrarese e Soraia \nSanches Nakamura, que muito me ajudaram para concretização desta etapa de vida. \n \nÀ grande docente e amiga Carolina Sales Vieira de Macedo, excelente e dedicada \nprofissional, pela confiança e incentivo diário. \n \nAos “meus pais” em Ribeirão Preto, Bira e Ra quel, pelo amor e carinho dipensados durante \nesses quase seis anos longe de casa. \n \nAos meus eternos amigos cearenses de Ribeirão Preto: Dráulio e Ju, Lívia e Eduardo, Camilo, \nGerardo, Bitu, Rômulo, Bob, por tornarem a minha vida aqui ainda mais feliz.  \n \nÀs mulheres que participaram deste estudo como voluntárias, pela colaboração e pela \nconfiança depositada. \n \nÀ FAPESP, CNPq e a CAPES pe lo apoio financeiro imprescindível na confecção desta \npesquisa. \n \nA todos os que contribuíram, di reta ou indiretamente, para r ealização deste trabalho, o meu \neterno agradecimento.  \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nEpígrafe \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n “Heaven  \nI'm in heaven  \nAnd my heart beats  \nSo that I can hardly speak  \nAnd I seem to find  \nThe happiness I seek….”  \n \n \n \n                                                                                                                             Irving Berlin \n \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nResumo \n\n \n \nROCHA, MG. Mediadores inflamatórios na dor pélvica crônica – Identificação de \npossíveis marcadores séricos da doença.  Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, \nUniversidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010. \n \nIntrodução: Dor pélvica crônica é uma doença de elevada prevalência e fisiopatologia \ncomplexa. Os métodos diagnósticos muitas vezes  são insuficientes e, em decorrência, o \ntratamento e seguimento das mulheres é difícil.  Inúmeras doenças que se apresentam com dor \ncrônica tem um perfil inflamatório, que ainda não foi investigado para o tema em questão. \nObjetivos: Quantificar os níveis de óxido nítrico (NO) e das meta loproteinases 2 (MMP-2) e 9 \n(MMP-9) no plasma de mulheres com dor pélvica crônica. \nPacientes e métodos: Foram incluídas 64 mulheres, subdiv ididas em 02 grupos: dor pélvica \ncrônica e grupo controle, com 37 pacientes no primeiro grupo e 27 pacientes no segundo grupo.  \nAs pacientes do grupo de estudo eram seguidas no Ambulatório de Dor Pélvica e Endoscopia e \nas pacientes do grupo controle eram seguidas no Ambulatório de Anticoncepção do Hospital \ndas Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribe irão Preto – USP. Foi realizada a mensuração \nclínica da dor através de uma escala unidimensional (VAS) e uma escala multidimensional \n(McGill). Também foram preenchidas as escala s de ansiedade e depressão (HAD). Indivíduos \ncom qualquer evidência de processos inflam atórios, hipertensão, tabagismo ou uso de \ncontraceptivos hormonais foram excluídos. In divíduos tomando medicaçã o para a dor, como \nanalgésicos ou antiinflamatórios foram solicitados a pará-los 72 horas antes de participar do \nestudo. Foi coletada uma amostra sanguínea de 10 ml, no ato da consulta. Esse material foi \narmazenado em frasco próprio com anti-coagula nte, processado imediatamente no local para \nseparação do plasma e armazenado em freezer, a -70C para mensuração subseqüente. As \nconcentrações de espécies relacionadas ao NO (nitrato) em líquidos foram medidas, sempre em \ntriplicata, pelo método da quimioluminescência, que é um dos mé todos mais simples, sensíveis \n\n \n \ne precisos disponíveis para medir NO. Foi uti lizado um analisador de NO (Sievers Model 280 \nNO Analyzer - Boulder, CO, EUA), o qual pe rmite medir NO em quantidades tão pequenas \nquanto 1 pmol. A atividade das MMP-2 e MMP-9 no plasma serão determinadas pelo método \nda zimografia, que consiste em uma eletrofore se das amostras em um sistema SDS/PAGE que \ninclui o substrato da enzima (gelatina) no ge l de separação, de modo a permitir a evidenciação \ne quantificação da atividade da enzima. \nResultados: Os níveis plasmáticos de NO foram maiores nas pacientes com DPC quando \ncomparadas às pacientes do grupo controle ( 16.8 ± 7.9 versus 12.2 ± 2.4, respectivamente (P = \n0.0016). Especificamente, os níveis plasmáticos de NO foram maiores nas pacientes com DPC \nde origem visceral quando comparadas às pacientes com dor exclusivamente somática ou aos \ncontroles saudáveis (19.2 ± 8.9 versus 12.4 ± 1.8 versus 12.2 ± 2.4, respectivamente) \n(P=0.0001). Não observamos uma correlação entre os níveis plasmáticos de NO e a duração \ndos sintomas (em meses) (Spearman r = 0.04, 95%CI:-0.34 to 0.40, P = 0.84) ou com a \nintensidade dos sintomas dolorosos: EAV (Spearman r =:-0.18, 95%CI:-0.52 to 0.20, P=0.34), \nou McGill (Spearman r = -0.06, 95%CI:-0.41 to 0.30, P =0.72). Com relação às MMP´s, não \nhouve diferença estatística entre os dois grupos. \nConclusões: Os níveis plasmáticos de NO encontra m-se elevados em mulheres com DPC, \nespecialmente naquelas com dor de origem vi sceral. Este fato pode ser considerado uma \npossibilidade no seguimento de pacientes com DPC, visto que pode ser usado como um \nmarcador sérico para a doença. Já a dosagem das MMP-s não se mostrou útil como marcador \nplasmático para mulheres com DPC. \n \nPalavras-chave: Dor pélvica crônica; óxido nítrico;  metaloproteinases; inflamação; \nendometriose, síndrome miofascial. \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nAbstract \n\n \n \nROCHA, MG. Inflammatory mediators in women with chronic pelvic pain . Ribeirão \nPreto Medical School, University of São Paulo, Ribeirão Preto, 2010. \n \nBackground: Chronic pelvic pain is a dise ase of high prevalence and a complex \npathophysiology. The diagnostic methods are ofte n inadequate and, consequently, treatment \nand follow-up of women is quite difficult. Several diseases that present with chronic pain has \nan inflammatory profile, which has not yet been  investigated for the topic. Aim: to quantify \nlevels of nitric oxide (NO) and metalloprotei nases 2 (MMP-2) and 9 (MMP-9) in plasma of \nwomen with chronic pelvic pain. Methods: 64 women were included in the sudy and divided \ninto 02 groups: chronic pelvic pain and cont rol group with 37 patients in the first group and \n27 patients in the second group. Patients in the study group were follo wed at the Endoscopy \nand Pelvic Pain Unit  and the control group patients were followed in the Contraception Unit \nof the Hospital of the Medica l School of Ribeirão Preto – University of São Paulo. We \nperformed the measurement of clinical pa in by a unidimensional scale (VAS) and a \nmultidimensional scale (McGill). Anxiety and depression scales were also filled. Individuals \nwith any evidence of inflammation, hypertension,  smoking or use of hormonal contraceptives \nwere excluded. Individuals ta king medication for pain, such  as painkillers or anti-\ninflammatory drugs were asked to stop them  72 hours before entering the study. A blood \nsample was collected from 10 ml during the appo intment. This material was stored in bottle \nitself with anti-coagulant (EDTA and / or hepari n), processed immediately on site for plasma \nseparation and stored in a -70 ºC freezer. The c oncentrations of species related to NO were \nmeasured in liquid, always in triplicate by th e method of chemiluminescence, which is one of \nthe most simple, sensitive and accurate availa ble to measure NO. We used a NO analyzer \n(Sievers Model 280 NO Analyzer - Boulder, CO, USA), which allows the measurement of \nNO in quantities as small as 1 pmol. The ac tivity of MMP-2 and MMP-9 in plasma was \n\n \n \ndetermined by the zymography method, which consists of an electrophoresis of the samples in \nan SDS / PAGE system, which includes the enzyme  substrate (gelatin) in the gel separation, \nallowing the disclosure and quantification of enzyme activity. Results: Plasma NO levels were \nhigher in CPP women than in controls (16.8 ± 7.9 versus 12.2 ± 2.4, respectively) (P=0.0016). \nFurthermore, plasma nitrate levels were hi gher in CPP women with evidence of pain of \nvisceral origin than in CPP women with ev idence of an exclusive somatic component or \ncontrols (19.2 ± 8.9 versus 12.4 ± 1.8 vers us 12.2 ± 2.4, respectively) (P=0.0001). No \ncorrelation was detected between NO levels and duration of symptoms or intensity of pain. \nRegarding the MMP's, there was no statistical difference between the two groups. Conclusion: \nPlasma levels of NO are elevated in women with  CPP, especially those with visceral pain. \nThis fact can be considered an option in trea ting patients with CPP as it can be used as a \nserum marker for the disease. On the other ha nd, MMP´s did not turn out to be a good serum \nmarker for women with  CPP. \n \nKey words: chronic pelvic pain, visceral pain, nitric oxide, metalloproteinases, inflammation, \nendometriosis. \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nLista de Tabelas \n\n \n \nTabela 1. Caracterização dos indivíduos incluídos no estudo ................................................. 50 \n \n \n \n \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nLista de Gráficos \n\n \n \nGráfico 1 -  Concentração de Óxido Nítrico no plasma de mulheres com dor pélvica \ncrônica ...................................................................................................................................... 51 \n \nGráfico 2 - Concentração de Metaloproteinase - 2 no plasma de mulheres com dor pélvica \ncrônica ...................................................................................................................................... 52 \n \nGráfico 3 - Concentração de Metaloproteinase – 9 no plasma de mulheres com dor pélvica \ncrônica ...................................................................................................................................... 53 \n \n \n \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nLista de Abreviaturas \n\n \n \nNO – Óxido nítrico  \nDPC – Dor pélvica crônica   \nMMP-2 – Metaloproteinase 2  \nMMP-9 – Metaloproteinase 9   \nNOS – Óxido nítrico sintetase  \niNOS – Óxido nítrico sintetase induzida \nnNOS – Óxido nítrico sintetase neuronal \neNOS - Óxido nítrico sintetase endotelial  \nMEC – Matriz extracelular  \nTIMP – Inibidor tecidual das metaloproteinases  \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nSumário \n\n \n \n \n1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................................26 \n1.1 Fisiopatologia .................................................................................................................28 \n1.2 Dor como evento inflamatório........................................................................................28 \n1.3 O papel da inflamação neurogênica................................................................................29 \n1.4 Óxido nítrico e inflamação .............................................................................................30 \n1.5 Associação entre óxido nítrico e doenças associadas à dor pélvica crônica ..................30 \n1.6 Evidências da associação entre óxido nítrico e dor pélvica crônica...............................31 \n1.7 Metaloproteinases e inflamação tecidual........................................................................32 \n1.8 Associação entre MMPs e doenças associadas à dor pélvica crônica ............................33 \n \n2. JUSTIFICATIVA ...............................................................................................................34 \n \n3. OBJETIVOS .......................................................................................................................36 \n \n4. CASUÍSTICA E MÉTODOS ............................................................................................38 \n4.1 Casuística........................................................................................................................39 \n4.1.1 Casos........................................................................................................................39 \n4.1.2 Controles..................................................................................................................39 \n4.2 Critérios de inclusão .......................................................................................................40 \n4.2.1 Casos........................................................................................................................40 \n4.2.2 Controles..................................................................................................................40 \n4.3 Critérios de exclusão ......................................................................................................40 \n4.4 Métodos ..........................................................................................................................40 \n4.4.1 Modelo de Estudo....................................................................................................40 \n4.4.2 Variáveis do Estudo.................................................................................................41 \n4.4.3 Mensuração clínica da dor.......................................................................................42 \n4.4.3.1 Unidimensional.................................................................................................42 \n4.4.3.2 Multidimensional..............................................................................................42 \n4.4.3.3 Outras ...............................................................................................................43 \n4.5 Operacionalização ..........................................................................................................44 \n4.5.1 Instrumento para coleta de informações – formulário.............................................44 \n4.5.2 Coleta do sangue......................................................................................................44 \n4.5.3 Determinação das concentrações plasmáticas de nitratos .......................................44 \n4.5.4 Determinação das atividades plasmáticas de MMP-2 e MMP-9.............................46 \n\n \n \n4.6 Banco de dados...............................................................................................................47 \n4.7 Análise estatística ...........................................................................................................47 \n4.8 Aspectos éticos ...............................................................................................................47 \n \n5. RESULTADOS ...................................................................................................................48 \n \n6. DISCUSSÃO .......................................................................................................................54 \n \n7. CONCLUSÃO.....................................................................................................................60 \n \n8. REFERÊNCIAS .................................................................................................................62 \n \nANEXO....................................................................................................................................71 \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n1. Introdução \n\nIntrodução   |   27 \n \nDor pélvica crônica é um problema de saúde  pública. A prevalência geral estimada é \nde 3,8% em mulheres (superior à enxaqueca, asma e dor nas costas) (Zondervan, Yudkin  et \nal., 1999b; a; Zondervan e Barlow, 2000), varia ndo de 14 a 24% em mulheres na idade \nreprodutiva, com impacto direto na sua vida c onjugal, social e profissional. Não sabemos sua \nreal prevalência em países em desenvolvime nto, como o Brasil, mas estima-se que seja \nsuperior àquela encontrada em países desenvolvidos (Latthe, Latthe  et al., 2006). Em recente \nestudo realizado por nosso grupo de  pesquisa, a prevalência de DPC em Ribeirão Preto ficou \nem torno de 11,5% das mulheres. Se separarmos  apenas aquelas no me nacme, esses valores \ngiram em torno de 15,1% (resultados ainda não pub licados).  Tem um custo direto e indireto, \nincluindo gastos médicos, exames laboratoria is, redução de produtividade, estimado em 39 \nbilhões de dólares por ano (Mathias, Kuppermann et al., 1996; Parker, Leondires et al., 2006) \ne é responsável por 40% a 50% das laparoscopias ginecológicas (no nosso serviço essa taxa se \nencontra entre 10% e 15%), cerca de 10% das consultas ginecológicas e 12% de todas as \nhisterectomias realizadas (Howard, 1993; Broder, Kanouse et al., 2000; Gambone, Mittman et \nal., 2002). Apesar de não haver um consenso, a dor pélvica crônica (D PC) é definida, mais \ncomumente, como dor pélvica não menstrua l, com duração de pelo menos 6 meses \nsuficientemente severa para in terferir com as atividades ha bituais, e que necessita de \ntratamento clínico e/ ou ci rúrgico (Howard, 1993). A etiologi a não é clara e, usualmente, \nresulta de uma complexa interação entre os sist emas gastrintestinal, urinário, ginecológico, \nmúsculo-esquelético, neurológico, psicológico e endócrino, influencia do ainda por fatores \nsocioculturais (Howard, 2003). As  estratégias atuais de tratam ento freqüentemente resultam \nem insucessos, o que é frustrante para a pacien te e para o profissional de saúde. Investigações \nsobre a fisiopatologia da doença são fundamentai s para a proposição de medidas terapêuticas \nmais eficazes e seguimento clínico mais objetivo. \n \n\nIntrodução   |   28 \n \n1.1 Fisiopatologia \nVários são os mecanismos que corroboram para a manutenção e/ ou evolução da dor \npélvica crônica. Entre eles pode mos citar: 1) mudanças neur oplásticas que ocorrem no corno \nposterior da medula espinhal em conseqüência de  mudanças eletrofisiológicas, bioquímicas e \nmetabólicas promovidas pelo estímulo nocivo in icial; o que leva à inflamação neurológica \ndevido à liberação, dentre outros, de fator de cr escimento neural e substância P na periferia, \nlocal de origem do estímulo, exacerbando o mesmo;  2) Sensibilidade cruzada entre vísceras \nque compartilham uma mesma iner vação (reflexo víscero-visceral ); e 3) desenvolvimento de \num reflexo víscero-muscular que pode culminar  não só em repercussões disfuncionais como \ndificuldade miccional, incontinência urinária , mas também no desenvolvimento de síndrome \nmiofascial e geração de novos pontos de dor (Butrick, 2003). Consequentemente, há uma \nsobreposição de sintomas como dispareuni a, dismenorréia, queixas gastrintestinais, \ngeniturinárias e músculo-esqueléticas. \n \n1.2 Dor como evento inflamatório \nAté recentemente, as teorias usadas para explicar a origem da dor eram baseadas na \nsintomatologia, marcadores genéticos, autoan ticorpos, etc. Não havi a uma regra geral que \npudesse ser usada para diferentes entidades qu e unificasse as teorias em uma só. Omoigui \npropôs uma nova teoria na qual se tem a dor como evento inflamatório, ou seja, toda a origem \nda dor seria proveniente da inflamação e da resposta inflamatória gerada por cada entidade \npatológica (Omoigui, 2007b; a).   Atualmente, o tratamento de doenças que se expressam com \ndor crônica, como por exemplo, artrite, dor lombar , cistite intersticial, fibromialgia, migrânea,  \nainda tem como alvo central um único mediator inflamatório, geralmente uma prostaglandina. \nO fenômeno inflamatório caracteriza-se por uma “sopa” de mediadores bioquímicos que estão \npresentes em todas as síndromes  dolorosas. É por isso que se faz necessário o conhecimento \n\nIntrodução   |   29 \n \ndo perfil inflamatório de cada síndrome dol orosa a fim de propor um tratamento \nindividualizado e com uma melhor resposta. Na DPC em mulheres ainda não encontramos \nesse perfil inflamatório na literatura. \n  \n1.3 O papel da inflamação neurogênica \nAtualmente vem sendo dada ênfase ao papel da inflamação neurogênica na fisiopatologia \nda dor pélvica crônica (Wesselmann, 2001). Para embasar essa hipótese parte-se do princípio, \nuniversalmente aceito, que estímulos nocivos, por dano tecidual, podem aumentar a produção de \nsubstâncias promotoras de dor que estão presen tes nas terminações dos nociceptores aferentes \nprimários e são liberadas quando o nociceptor é estimulado. Por outro lado, quando uma fibra \nsensitiva é estimulada eletricamente o impulso caminha não só em direção à medula espinhal \n(sentido ortodrômico), mas também no sentido inverso, para a periferia (sentido anti-drômico). \nQuando esse estímulo anti-drômico chega à peri feria, há liberação de inúmeros mediadores \ninflamatórios, como óxido nítrico (NO), substância P, CGRP (proteína relacionada ao gene da \ncalcitonina), neuroquinina A e B, dentre outros. Esses elementos são os mediadores da inflamação \nneurogênica, caracterizada por vasodilatação, edema, e hiperalgesia (Wesselmann, 2001). Isso gera \nmais lesão tecidual o que fecha o ciclo e faz o estímulo doloroso perpetuar. Por sua vez, as células \ninflamatórias podem exercer algumas de suas atividades pela liberação de enzimas degradativas no \nespaço extracelular. Entre o grupo dessas enzimas, as metaloproteinases se destacam por serem \nmoléculas-chaves no remodelamento da matrix extracelular (Le, Xue et al., 2007).  \nEsse mecanismo permite interpretar que a dor pélvica crônica tem, ao menos em \nparte, um componente inflamatório crônico im portante. Neste momento temos interesse na \navaliação do papel do óxido nítrico como media dor primário do processo inflamatório e do \npapel das metaloproteinases e seus mecanismos reguladores como eventos secundários à lesão \ntecidual, por sua vez, decorrente do processo inflamatório. \n\nIntrodução   |   30 \n \n1.4 Óxido nítrico e inflamação \nÉ cada vez mais evidente que o NO é um importante modulador da cascata \ninflamatória. Tanto nos transtornos inflam atórios agudos como nos crônicos, o NO tem \ninfluência sobre diversos processos fisiopatol ógicos como a interação leucócito-endotélio, a \ninfiltração de leucócitos ativados nos sítios inflamatórios, dentre outros. \n \n1.5 Associação entre óxido nítrico e doenças associadas à dor pélvica crônica \nÉ amplo o conhecimento da associação entr e dor pélvica crônica e algumas doenças, \ncomo: síndrome do intestino irritáve l (Longstreth, 1994; Walker, Gelfand  et al., 1996), cistite \nintersticial (Butrick, 2003), endometriose (Whiteside e Falcone, 2003; Berkley, Rapkin  et al., \n2005; Fauconnier e Chapron, 2005), depressão (Walker, Sullivan  et al. , 1993; Lorencatto, \nPetta et al. , 2006) e doenças músculo-esqueléticas (P rendergast e Weiss, 2003; Tu, As-Sanie  \net al., 2005b; a; 2006). Interessantemente, o óxido nítrico também está associado à maioria \ndessas doenças e, provavelmente, tem um papel importante na respectiva fisiopatologia dessas \nsituações. \nO NO pode estar envolvido na fisiopatolo gia da hipersensibilidade visceral em \npacientes com síndrome do cólon irritável, uma vez que o uso de inibidores seletivos das NOS \nmelhoraram os sintomas dos  pacientes(Kuiken, Klooker  et al. , 2006), embora não pareça ter \npapel relevante na sensação ou tônus retal normal.  Na cistite intersticial, a presença de óxido \nnítrico intra-vesical permite não só mensurar a inflamação, mas também avaliar objetivamente \na resposta ao tratamento individual, o que o torna um marcador útil no manejo da cistite \nintersticial clássica(Hosseini, Ehren  et al. , 2004). Com relação à endometriose, grandes \nquantidades de NO e NOS estão presentes no tecido endometrial de mulheres com \nendometriose, implicando um possível papel para  o NO na patogênese da endometriose (Wu, \nChao et al., 2003). O iNOS é a isoforma predominante  em fagócitos mononucleares, como os \n\nIntrodução   |   31 \n \nmonócitos e os macrófagos. Essa isoforma é cap az de produzir grandes quantidades de NO, \nfazendo com que haja uma atividade pró-inflamat ória importante. Em mulheres inférteis com \nendometriose, os macrófagos peritoneais e xpressam maiores níveis de iNOS e produzem \nmaiores quantidades de NO (Osborn, Haney  et al. , 2002), justificando sua elevada \nconcentração em fluido peritoneal de mulher es com endometriose e seu ambiente pró-\ninlfamatório (Dong, Shi  et al. , 2001). Estudos mostram que os níveis séricos de NO, \nespecialmente de nitratos, estão elevados em pacientes com depressão (Suzuki, Yagi  et al. , \n2001) e que inibidores de NOS tem um papel antidepressivo em  animais (Karolewicz, Bruce  \net al., 1999). Além disso, está asso ciado à fisiopatologia de outras doenças, como a doença \ncelíaca, a artrite reumatóide e a doença inflam atória intestinal que possuem um componente \ninflamatório importante (Rueda, Lopez-Nevot et al., 2002; Gonzalez-Gay, Llorca et al., 2004; \nTajouri, Martin et al., 2004; Oliver, Gomez-Garcia  et al., 2006) ou aquelas com mecanismos \nmantenedores e perpetuadores de dor semelhante à dor pélvica crônica, como a dor nas costas \nou lombalgia crônica(Sprott, Gay et al., 2006) e dor orofacial crônica (Gratt e Anbar, 2005). \n \n1.6 Evidências da associação entre óxido nítrico e dor pélvica crônica \nHá alguns anos o papel do óxi do nítrico (NO) em vári os processos biológicos e \nfisiopatológicos vem sendo estudado, desde a bi ologia tumoral até a tr ansmissão neuronal, \ninclusive o seu papel na inflamação crônica (Laroux, Pavlick et al., 2001). O NO é um radical \nlivre gasoso, lipossolúvel, produzido pela c onversão de L-arginina a L-citrulina por uma \nclasse de enzimas denominadas óxido nítric o sintetases (NOS) (Moncada e Higgs, 1993). \nExistem três isoformas de NOS: a neuronal (nNOS), presente no cérebro e no sistema \nintestinal; a endotelial (eNOS), presente nas células endoteliais e a induzida (iNOS) que, \ncomo o nome diz, tem produção induzida por diversos mecanismos, incluindo estímulos \ninflamatórios (Moncada, 1997; Murad, 1998). As duas primeiras, em geral, produzem \n\nIntrodução   |   32 \n \npequenas quantidades, benéficas, de óxido nítr ico, mas a iNOS pode produzi-lo em grande \nquantidade e por tempo prolongado  (Gratt e Anbar, 2005). Há evid ências significativas que \nassociam diretamente o óxido nítrico ao dese nvolvimento e à manutenção da nocicepção. \nSabe-se que o óxido nítrico aumenta a sensibi lidade de nociceptores periféricos (Coutaux, \nAdam et al. , 2005) e os inibidores de iNOS têm ef eito analgésico na dor neuropática e \ninflamatória (De Alba, Clayton  et al. , 2006). A associação entre óxido nítrico, nocicepção e \ninflamação crônica, embasa nossa hipótese qu e o óxido nítrico possa ter um papel na \nfisiopatologia da dor pélvica crônica em mulheres. \n \n1.7 Metaloproteinases e inflamação tecidual \nAs metaloproteinases de matrix (MMPs) são uma família de endopeptidases zinco-\ndependentes, secretadas como pró-enzimas, que  degradam a matrix extracelular (MEC). Há \nvárias décadas tem sido claramente demons trado que as MMPs são moléculas-chaves \nassociadas com o remodelamento da MEC, o qual é importante em uma série de processos \nfisiológicos e patológicos(Birkedal-Hansen, 1995) . Sua atividade é controlada pela regulação \ntranscricional, ativação da pró-enzima e inibi ção por inibidores teci duais específicos de \nMMPs (TIMPs) (Bode, Fernandez-Catalan  et al. , 1999). A identificação de novos substratos \npara as MMPS fora da matrix extracelular envo lvidos na inflamação, ressaltaram os diversos \npapéis das MMPs. Estas enzimas podem aumentar a invasão leucocitária e regular a atividade \ninflamatória de proteases, citocinas e quimocinas. Interessantemente, os membros da família \nMMP parecem ter uma “personalidade dupla” , no qual as MMPs podem favorecer tanto a \nação anti como pró-inflamatória (Le, Xue et al., 2007). \nVários estudos mostram que a interação  entre as MMPs e TIMPs (inibidores \nteciduais das MMPS) é a responsáv el pela modulação do processo  inflamatório, inclusive em \ndoenças inflamatórias neuromusculares (Katoh, Hirano  et al. , 2002; Matache, Stefanescu  et \n\nIntrodução   |   33 \n \nal., 2003; Gardner, Borgmann  et al. , 2006; Hurnaus, Mueller-Felber  et al. , 2006), a qual \nguarda estreita relação com a dor pélvica crôn ica, como descrito nos itens acima. Modelos \nanimais de indução de inflamação crônica têm observado aumento dos níveis séricos e locais \nde MMP-2 (uma colagenase tipo IV com 72 kDa, inibida pela TIMP-2, e sintetizada \nbasicamente por células mesenquimais como fibr oblastos, macrófagos e células epiteliais e \nendoteliais) e MMP-9 (uma colagenase tipo IV com 92kDa, inibida pela TIMP-1, e produzida \npor células inflamatórias como monócitos/ macr ófagos, neutrófilos e eosinófilos) (Corbel, \nTheret et al. , 2001; Corbel, Belleguic  et al. , 2002; Lanchou, Corbel  et al. , 2003). Apesar \ndessas evidências, não há estudos evidenciando o papel das MMPs com dor pélvica crônica. \n \n1.8 Associação entre MMPs e doenças associadas à dor pélvica crônica \nAlguns estudos têm observado maior atividade proteolítica das MMPs, juntamente com \numa redução da expressão de se us inibidores específicos (TIMPs) no endométrio eutópico de \npacientes com endometriose (Szamatowicz, Laudanski et al., 2002; Collette, Bellehumeur et al., \n2004; Collette, Maheux et al., 2006). Por outro lado, a gravidade da lesão da endometriose está \nassociada à redução da capacidade fagocitária dos macrófagos definida pela redução da atividade \nda MMP-9 expressada por eles, independente da atividade do TIMP-1 (Wu, Shoji et al., 2005). \nTambém há estudos apontando relação sign ificativa das MMPs/ TIMPs com síndromes \ninflamatórias intestinais (Baugh, Perry  et al. , 1999; Louis, Ribbens  et al. , 2000; Mckaig, \nMcwilliams et al., 2003) e aderências peritoniais (Chegini, Kotseos et al., 2001; Chegini, 2002; \nCheong, Shelton et al., 2003), que por sua vez são causas importantes de dor pélvica crônica. \nAcreditamos que a expressão de MMP-2 e MMP-9 esteja relacionada ao processo de \nremodelamento da MEC conseqüente à injúria in flamatória presente na  dor pélvica crônica, \nindependente da causa primária.  \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n2. Justificativa \n \n\nJustificativa   |   35 \n \nA dor pélvica crônica é uma doença de alta prevalência, causada por uma \nheterogeneidade de doenças outras, cujo tratam ento clínico e/ ou cirú rgico adequado, muitas \nvezes não culmina em remissão dos sintomas. Além disso, os custos financeiros para \npacientes e promotores de saúde são bastante  elevados. Acreditamos que a compreensão dos \nmecanismos fisiopatológicos imbricados na gênese, manutenção e perpetuação da doença \ntrará informações essenciais para o delineamento de melhores estratégias de tratamento para a \ndor pélvica crônica. Particularmente, acreditam os que, se confirmar a associação entre NO \ncom dor pélvica crônica, novos caminhos para a terapêutica serão abertos, especialmente \nàquelas pacientes não-respondedoras ao tratam ento habitual de sua doença primária ou \nàquelas sem doença primária identificável. Como a endometriose é a principal causa \nginecológica de DPC e as metaloproteinase s parecem estar envolvidas no crescimento de \nimplantes endometriais, entendemos que se cons eguirmos demonstrar uma relação entre DPC \ne a expressão plasmática das metaloproteinases, poderemos ter um novo alento para o \nseguimento de pacientes com essa patologia. \n \n \n \n \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n3. Objetivos \n \n\nObjetivos   |   37 \n \nQuantificar os níveis de NO, MMP-2 e MMP- 9 no plasma de mulheres com dor pélvica \ncrônica; \n \nVerificar a correlação entre os níveis plasmáticos de NO, MMP-2 e MMP-9 com a duração e a \nintensidade dos sintomas de dor; \n \nVerificar a associação dos níveis plasmátic os de NO, MMP-2 e MMP-9 com as causas \nimputadas de dor pélvica crônica (endometriose e síndrome miofascial). \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n4. Casuística e Métodos \n \n\nCasuística e Métodos   |   39 \n \n4.1 Casuística \nFoi realizado um estudo incluindo mulheres  de uma série prospectiva de março de \n2008 a novembro de 2009 junto ao Ambulatório de dor pélvica crôn ica do Hospital das \nClínicas da Faculdade de Medicina de Ribe irão Preto da Universidade São Paulo e no \nAmbulatório de Dor Pélvica Crônica do Centro  de Saúde Escola Pr of. Dr. Joel Domingos \nMachado (CSE – Cuiabá), localizado no Distrito Oeste (Sumarezinho) da cidade de Ribeirão \nPreto-SP, sob a responsabilidade da FMRP-USP. Esse estudo foi submetido e aprovado pelo \nComitê de Ética em Pesquisa do HC FMRPUSP sob o nº 0112.0.004.000-07, e todas as \nmulheres que preencheram os critérios de inclus ão e manifestaram o desejo de participarem \ndo projeto, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. \nSessenta e quatro pacientes (37 pacientes com DPC e 27 pacientes sem queixas \nginecológicas compatíveis com DPC) preencher am os critérios de inclusão no período do \nestudo. \n \n4.1.1 Casos \nForam incluídas mulheres com dor pélvica crônica definida como uma dor constante, \nem região hipogástrica, com uma duração mínima de seis meses, suficientemente severa para \ninterferir com as atividades habituais, e que necessita de tratamento clínico e/ ou cirúrgico. \nNão foi considerado dor pélvica crônica, casos de dores exclusivamente associadas ao ciclo \nmenstrual, relação sexual ou mulheres que estiveram grávidas no último período de um ano.  \n \n4.1.2 Controles \nMulheres saudáveis atendidas pelo setor de  ginecologia no Centro  Médico Social e \nComunitário de Vila Lobato (assistência prim ária à saúde) e que fizeram coleta de sangue \npara outros exames da sua rotina.  \n\nCasuística e Métodos   |   40 \n \n4.2 Critérios de inclusão \n \n4.2.1 Casos  \n• Diagnóstico de dor pélvica crônica. \n• Concordância com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. \n \n4.2.2 Controles \n• Mulheres saudáveis que aceitaram partic ipar do estudo e que estiveram de \nacordo com os termos do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. \n \n4.3 Critérios de exclusão \n• Mulheres com diagnóstico de osteoart rite, artrite reumatóide, asma, lupus, \ntrauma agudo ou cirurgia a menos de 3 meses, câncer, gravidez, hipertensão \nou qualquer outra doença sistêmica que tenha um componente inflamatório \ncrônico significativo; \n• Mulheres usuárias de contraceptivos orais nos últimos 3 meses. \n• Uso de medicamentos analgésicos ou antinflamatórios nas últimas 72h \n• Tabagismo ou uso de drogas ou cafeína \n• Prática de atividade física em nível competitivo \n \n4.4 Métodos \n \n4.4.1 Modelo de Estudo \nEstudo observacional tipo caso-controle com pareamento por idade e atividade física. \n \n\nCasuística e Métodos   |   41 \n \n4.4.2 Variáveis do Estudo \n• Idade: número de anos completos. \n• Dor pélvica crônica: presença ou ausência. \n• Tempo de dor: em meses. \n• Intensidade da dor: avaliada pela escal a visual analógica de dor, escala de \ncategoria numérica e questionário McGill de dor. \n• Causa primária da dor pélvica crônica. \n• Dismenorréia: presença ou ausência. \n• Dispareunia: presença ou ausência. \n• Impacto da dismenorréia e/ ou dispar eunia nas atividades diárias: leve, \nmoderada ou severa. \n• Nº. de gestações. \n• Nº. de partos. \n• Nº. de abortos. \n• Nº. de cesárias. \n• Nº. de fórceps. \n• Epsiotomia prévia. \n• Cirurgias na região inferior do abdome. \n• Hemograma. \n• Níveis sangüíneos de nitratos. \n• Níveis sangüíneos de MMP-2. \n• Níveis sangüíneos de MMP-9.  \n \n\nCasuística e Métodos   |   42 \n \n4.4.3 Mensuração clínica da dor \nOs instrumentos que foram utilizados nesta etapa já foram validados e são aplicáveis \ntanto em pesquisa científica quanto na clínica aplicada. A mensuração clínica da dor foi \nrealizada através de uma escala unidimensional e uma escala multidimensional (Ong e \nSeymour, 2004): \n \n4.4.3.1 Unidimensional \n \n• Escala analógica visual de dor \nConsta de uma linha ininterrupta de 10cm de  extensão na qual a paciente é orientada \na marcar o ponto que corresponde à dor referi da, lembrando que o início da escala (0) \ncorresponde à ausência de dor e o término da es cala (10) corresponde à pior dor já vivenciada \n(parto sem analgesia, infarto do miocárdio, dor de dente, litíase urinária) ou imaginada. Tem \ncomo vantagem a simplicidade, é amplamente utilizada independente do idioma, \ncompreensível pela maioria dos pacientes.  \n \n \n \n4.4.3.2 Multidimensional \n \n• Questionário McGill de dor \nConsiderado o melhor instrumento e o mais u tilizado para caracterizar e discernir os \ncomponentes afetivo, sensitivo e avaliativo da  dor, quando se pretende obter informações \nqualitativas e quantitativas a partir de descri ções verbais. É considerado um instrumento \nuniversal, capaz de padronizar a linguagem da dor. \nAusência \nde dor \nPior dor \nvivenciada \n\nCasuística e Métodos   |   43 \n \nConsta de um questionário com 78 descri tores de dor, agrupados em 4 classes \n(sensorial, afetivo, avaliativo e miscelânea) e 16 subclasses.  \n \n4.4.3.3 Outras \nA presença e severidade da dismenorréia  foram avaliadas através de um sistema \nmultidimensional destacando o impacto social dos sintomas dolorosos. Este método descreve \na dor conforme a limitação da capacidade de trabalho, a coexistência de sintomas sistêmicos e \na necessidade do uso de analgésicos (Andersch e Milsom, 1982): \n0 = Ausente; \n1 = Leve: Desconforto pélvico ocasional que  não prejudica a atividade diária, uso \neventual de medicação; \n2 = Moderada: Dor durante grande parte do ci clo, afeta a atividade diária, responsiva \nao uso de medicação; \n3 = Severa: Dor persistente por todo o ciclo, com limitação importante da atividade \ndiária, uso freqüente de analgésicos potentes, sem resposta efetiva. \n \nA presença e severidade da dispareunia pr ofunda serão avaliadas através de uma \nescala que caracteriza a dor de acordo com a limitação da atividade sexual (Biberoglu e \nBehrman, 1981) da seguinte maneira: \n0 = Ausente; \n1 = Leve: Dor tolerável, não leva à interrupção da relação sexual; \n2 = Moderada: Dor intensa o suficiente para levar à interrupção da relação sexual; \n3 = Severa: Dor que impede a relação sexual. \n \n\nCasuística e Métodos   |   44 \n \n4.5 Operacionalização \n \n4.5.1 Instrumento para coleta de informações – formulário \nTodas as mulheres com o diagnóstico de dor pélvica crônica foram atendidas pela \nequipe médica das instituições lotadas acima e submetidas à entrevista e exame físico que \nsegue formulário padronizado e adotado pelo  Setor de vídeo-endoscopia do Depto.de \nGinecologia e Obstetrícia do HC-FMRP-USP. \n \n4.5.2 Coleta do sangue \nA coleta do sangue foi realizada após a consulta médica (ou no dia que a paciente \nretornou para colher sangue para eventuais exam es solicitados na consulta e essenciais para \nesclarecimento diagnóstico) por um dos pesquisa dores envolvidos utilizando seringa e agulha \ndescartáveis. A partir dessa coleta foram realizadas as dosagens de hemoglobina, hematócrito, \nplaquetas, glóbulos brancos e contagem difere ncial. Foi armazenado em frasco próprio com \nanticoagulante, processado imediatamente no lo cal para separação do plasma e armazenado \nem freezer, a -70C para mensuração futura. \n• Foi solicitado a todas as mulheres do estudo que não usassem medicamentos \nantiinflamatórios durante as 72 horas  que antecederem a coleta do sangue \n(Gratt e Anbar, 2005) e que estivessem em jejum de 12 horas. \n \n4.5.3 Determinação das concentrações plasmá ticas de nitratos (Metzger, Souza-\nCosta et al., 2005; Nagassaki, Sertorio et al., 2006) \nOs níveis plasmáticos de espécies relaci onadas ao NO refletem a atividade da NOS. \nO NO participa de várias e complexas reações químicas no organismo. Sua curta meia-vida e \nas suas pequenas concentrações dificultam a avaliação quantitativa da  produção in vivo de \n\nCasuística e Métodos   |   45 \n \nNO pelos tecidos. Por este motivo, quantificaçõe s de espécies relacionadas ao NO têm sido \nusadas para avaliar a produção de NO. Entre elas, as concentrações plasmáticas dos principais \nprodutos da oxidação do NO (nitr itos e nitratos) são mais comume nte utilizadas. Os nitritos \nderivam da reação do NO com oxigênio em so lução e são biologica mente ativos. É um \ncomponente instável com dosagens muito inferior es aos nitratos. Em virtude disso não foi \ndosado no presente estudo. Os nitratos, que são biologicamente inativos, são produzidos \natravés da oxidação dos nitritos pela oxihemogl obina nas hemácias. Medidas destes produtos \ndo NO após 12 horas de jejum refletem a produção endógena de NO, independentemente de \nfatores dietéticos.  \nAs concentrações de espécies relaciona das ao NO em líquidos foram medidas, \nsempre em triplicata, pelo método da quimi oluminescência, que é um dos métodos mais \nsimples, sensíveis e precisos di sponíveis para medir NO. Foi utilizado um analisador de NO \n(Sievers Model 280 NO Analyzer - Boulder, CO, EUA), o qual permite medir NO em \nquantidades tão pequenas quanto 1 pmol. \nResumidamente, a medida das concentr ações de produtos da oxidação de NO \n(nitritos e nitratos) em amostras líquidas re quer que estes produtos da oxidação do NO sejam \nreduzidos a NO (gás). As quantidades de NO produzidas são medidas após reação do NO com \nozônio numa câmara do analisador de NO. Ne sta câmara, a reação do NO com ozônio cria \nmoléculas de NO2 que, no seu estado excitado, emitem luz proporcionalmente às quantidades \nde NO liberado pela amostra. O analisador cont ém um detector de luz que transforma o sinal \nluminoso em sinal elétrico, que é finalmente convertido em sinal analógico e registrado. \nDeterminação da concentração de nitratos : A concentração plasmática de nitratos é \nmedida de forma idêntica à descrita no item anterior, com a diferença de que a solução \nredutora é aquecida a 90ºC e composta de 3 mL  de Vanádio (III) a 0.1 M e 3 mL de HCl a \n1M. Esta solução reduz os nitratos e nitrito s presentes na amostra a gás NO. Portanto, a \n\nCasuística e Métodos   |   46 \n \nconcentração real de nitratos corresponde à diferença entre a concentração medida com a \nsolução de Vanádio (nitratos e nitritos) e a co ncentração medida no item anterior (somente \nnitritos). \n \n4.5.4 Determinação das atividades plasmá ticas de MMP-2 e MMP-9 (Gerlach, \nUzuelli et al., 2005; Souza-Tarla, Uzuelli et al., 2005; Martinez, Lopes et al., 2006) \nA atividade das MMP-2 e MMP-9 no plasma foram determinadas pelo método da \nzimografia, que consiste em uma eletroforese  das amostras em um sistema SDS/PAGE que \ninclui o substrato da enzima (gelatina) no gel de separação, de modo a permitir a evidenciação \ne quantificação da atividade da enzima. Um microlitro de plasma, tr atado com tampão de \namostra não-redutor, será utilizado para eletrofo rese. As enzimas das amostras tratadas foram \nseparadas por eletroforese em um sistema de scontínuo de tampões, conforme a técnica de \nSDS-PAGE descrita por Laemmli, em géis de poliacrilamida na concentração de 12%, \ncontendo gelatina (substrato enzimático) na concentração de 1%, preparados no próprio \nlaboratório. \nApós a corrida, os géis foram submetidos  a dois banhos de Triton X-100 (a 2%, em \nágua) para remover o SDS e, em seguida, permaneceram submersos durante 16 horas em \nsolução de Tris-HCl a 50 mM, pH 7,4, contendo CaCl2 a 10 mM , à temperatura de 37C. Em \nseguida, os géis foram fixados e corados com solução de Coommassie Blue (metanol a 50%, \nácido acético a 5% e Coomassie Blue G-250 a 0,5%, em água) por 3 horas, sendo então \ndescorados até a visualização da s bandas características de atividade de MMPs: bandas claras \ncontra um fundo azul escuro, devido  à coloração da gela tina incorporada ao gel e ausência de \ncoloração nos locais onde houve degradação de gelatina. \nA quantificação da atividade gelatinolítica foi realizada através de densitometria das \nbandas e comparação entre a presença da forma ativa (menor massa molecular) e a forma \n\nCasuística e Métodos   |   47 \n \ninativa (maior massa molecular) das enzimas. Dessa maneira, podemos comparar a atividade \ntotal das gelatinases entre os diferentes grupo s e, ainda, comparar em quais amostras houve \npredomínio das formas ativas das gelati nases no plasma. Resultados das análises \ndensitométricas de três corridas de uma mesma am ostra (em géis diferentes, corridos em dias \ndiferentes) foram utilizados para a obtenção da atividade enzimática média daquela amostra, \nvalor que foi plotado em gráfico e comparado com outras amostras. \n \n4.6 Banco de dados \nOs dados obtidos foram registrados e transf eridos para o banco de dados eletrônico. \nA confecção do banco de dados e das planilhas pa ra a análise estatística, tabelas e gráficos \nforam realizadas com auxílio do aplicativo FileMaker Pro 8 Advanced. O aplicativo Microsoft \nWord® versão 7.0 foi o editor de texto. Os dados de identificação pessoal foram codificados e \nmantidos sob sigilo. \n \n4.7 Análise estatística \nA análise estatística foi realizada com a ajuda do programa GraphPad Prism (Prism \n5, 2007) for Windows. \n \n4.8 Aspectos éticos \nOs princípios de confiabilidade dos da dos obtidos, manutenção da autonomia dos \nparticipantes, sigilo à identif icação pessoal e beneficência/  não-maleficência dos propósitos \nforam respeitados. O projeto somente foi iniciado  após aprovação pela Comissão de Pesquisa \ndo Departamento de Ginecologia e Obstetrícia e pelo Comitê de  Ética em Pesquisa do HC da \nFMRPUSP. \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n5. Resultados \n\nResultados   |   49 \n \nAs caracterização da casuística está apresentada na Tabela 1.  \nOs níveis plasmáticos de NO foram maiores nas pacientes com DPC quando \ncomparadas às pacientes do grupo controle (16.8 ± 7.9 versus 12.2 ± 2.4, respectivamente) (P \n= 0.0016) (Gráfico 2). Especificamente, os ní veis plasmáticos de NO foram maiores nas \npacientes com DPC de origem visceral ou peritoneal quando comparadas às pacientes com \ndor exclusivamente somática ou aos controles saudáveis (19.2 ± 8.9 versus 12.4 ± 1.8 versus \n12.2 ± 2.4, respectivamente) (P=0.0001) (Gráfico  3). Não observamos uma correlação entre \nos níveis plasmáticos de NO e a duração dos sintomas (em meses) (Spearman r = 0.04, \n95%CI:-0.34 to 0.40, P = 0.84) ou com a intens idade dos sintomas avaliado pela EAV \n(Spearman r =:-0.18, 95%CI:-0.52 to 0.20, P=0 .34), ou inventário Mc Gill (Spearman r = -\n0.06, 95%CI:-0.41 to 0.30, P =0.72). Os níveis plasmáticos das MMPs 2 e 9 não diferiram \nentre as pacientes com DPC e as mulheres saudáveis (1.464 ± 0.1392 versus 1.245 ± 0.1412 e  \n0.5004 ± 0.3541 versus 0.5571 ± 0.8360, respectivamente) (P = 0.2803 e P = 0.3769, \nrespectivamente) (Gráficos 2 e 3).  \n \n\nResultados   |   50 \n \n \n \n \n \nTabela 1: Caracterização dos indivíduos incluídos no estudo \nParâmetros \nControles \n(n=27) \nCasos (n=37) P \nIdade, anos (média ± DP) 32.0±1.8 34.7±1.0 0.22 \nParidade (mediana, variância) 1.5, 0-11 1, 0-3 0.19 \nBDI (mediana, variância) 3, 0-16 11, 0-16 0.08 \nDuração da dor, meses (mediana, \nvariância) \n--- 30, 6-120 --- \nEAV (média ± DP) --- 81.8±3.2 --- \nMcGill (média ± DP) --- 33.8±2.8 --- \nGlóbulos vermelhos (média·106  ± DP) 4.5 ± 0.1 4.6±0.1 0.28 \nHematócrito (média ± DP) 40.2± 0.5 40.8±0.6 0.54 \nHemoglobina (média ± DP) 13.3± 0.2 13.5±0.2 0.63 \nLeucócitos (média·103 ± DP) 7.1±0.4 8.0±0.4 0.18 \nBDI: inventário de depressão de Beck; EAV: escala analógica visual, em milímetros;  \nDP: desvio padrão da média. \n \n\nResultados   |   51 \n \n \n \n \n \n \n \n \nNO\ncontroles casos somatica visceral\n0\n10\n20\n30\n40\n50\n \n \nGráfico 1: Concentração de NO \n \n \n \n \n \n \n \n\nResultados   |   52 \n \n \n \n \n \nMMP-2\ncontroles casos pré casos pós\n0.00\n0.25\n0.50\n0.75\n1.00\n1.25\n1.50\n1.75\n2.00\n2.25\n2.50\n2.75\n3.00\n3.25\n \nGráfico 2: Concentração de MMP-2 \n \n \n \n \n \n \n \n\nResultados   |   53 \n \n \n \n \n \nMMP-9\ncontroles casos pré casos pós\n0.5\n1.5\n2.5\n3.5\n4.5\n \nGráfico 3: Concentração de MMP-9 \n \n \n \n \n \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n6. Discussão \n\nDiscussão   |   55 \n \nA dor pélvica crônica (DPC) ainda se cons titui de um grande desafio para os \nprofissionais da área da saúde visto que podemos ter diferentes etiologias e consequentemente \ndiferentes tratamentos para a mesma patologia.  Esses diferentes órgãos e sistemas, de uma \nforma ou de outra, levam a um mesmo resultado  final, a geração de uma síndrome dolorosa \nque geralmente compromete a qualidade de vida das pacientes. Omoigui em 2007 propôs uma \nteoria unificadora, ou “lei da dor”, na qual ele afirma que t oda a origem da dor advém da \ninflamação e/ou da resposta inflamatória (Omoigui, 2007a). Nesse mesmo trabalho, ele afirma \nque o tratamento das síndromes dolorosas deve riam ser baseadas na determinação do perfil \ninflamatório da síndrome dolorosa, na inibiç ão ou supressão dos mediadores inflamatórios \nproduzidos naquela síndrome dolorosa por bloqueadores dos mediadores inflamatórios ou por \nintervenção cirúrgica, quando necessária, na in ibição ou supressão da transmissão nervosa, \nseja no neurônio aferente, seja no neurônio eferente (motor) por drogas anti-convulsivantes ou \nbloqueio anestésico e por modulação da transmi ssão neuronal através de opióides (Omoigui, \n2007a). Seguindo a mesma linha de raciocínio, re solvemos, ainda que inicialmente, fazer um \nperfil inflamatório das pacientes com DPC. Ap esar de encontrarmos na literatura o perfil \ninflamatório de algumas patologias que pode m levar a quadros álgicos crônicos, como a \nfibromialgia, a cistite intersticial, a ar trite (Omoigui, 2007b), não encontramos estudos que \nabordem, de uma maneira geral, esse perf il inflamatório independentemente do fator \netiológico.  \nTem sido repetidamente demonstrado em modelos murinos, que o óxido nítrico \naumenta a sensibilidade das regiões noc iceptoras periféricas (Steel, Terenghi  et al. , \n1994)(Meller, Cummings et al., 1994)(Wiertelak, Furness et al., 1994) e que os inibidores da \nNOS agem como substâncias analgésicas (Meller, Dykstra et al., 1994)(Babbedge, Wallace et \nal., 1993)(Malmberg e Yaksh, 1993)(Bjorkman, 1995) . O efeito álgico do NO pode ocorrer \ntanto a nível espinhal quanto a nível periférico. Além disso, in jeções intradérmica de NO em \n\nDiscussão   |   56 \n \nhumanos foram capazes de provocar dor em car áter dose-dependente (Wiertelak, Furness  et \nal., 1994)(Meller, Dykstra  et al. , 1994)(Dickenson, 1995)(Gordh, Karlsten  et al. , 1995). Isso \nnos leva a crer que o conhecimento dos níveis  de NO em síndromes dolorosas como a DPC \npode ser de grande valia no acompanhamento durante o tratamento dessa patologia. \nÉ amplo o conhecimento da associação entr e dor pélvica crônica e algumas doenças, \ncomo: síndrome do intestino irritáve l (Longstreth, 1994; Walker, Gelfand  et al., 1996), cistite \nintersticial (Butrick, 2003), endometriose (Whiteside e Falcone, 2003; Berkley, Rapkin  et al., \n2005; Fauconnier e Chapron, 2005), depressão (Walker, Sullivan  et al. , 1993; Lorencatto, \nPetta et al. , 2006) e doenças músculo-esqueléticas (P rendergast e Weiss, 2003; Tu, As-Sanie  \net al., 2005b; a; 2006). Interessantemente, o óxido nítrico também está associado à maioria \ndessas doenças e, provavelmente, tem um papel importante na respectiva fisiopatologia dessas \nsituações. O NO pode estar envolvido na fisiopat ologia da hipersensibilidade visceral em \npacientes com síndrome do cólon irritável, uma vez que o uso de inibidores seletivos das NOS \nmelhoraram os sintomas dos  pacientes(Kuiken, Klooker  et al. , 2006), embora não pareça ter \npapel relevante na sensação ou tônus retal normal.  Na cistite intersticial, a presença de óxido \nnítrico intra-vesical permite não só mensurar a inflamação, mas também avaliar objetivamente \na resposta ao tratamento individual, o que o torna um marcador útil no manejo da cistite \nintersticial clássica (Hosseini, Ehren  et al. , 2004). Nesse trabalho, os autores fizeram a \ndosagem de NO usando uma cânula de silicone na bexiga. Através dela, foi infundido cerca \nde 25 ml de ar ambiente e, 5 minutos após, es se ar foi retirado e levado a um aparelho que \nanalisava a quantidade de NO intravesical. Atra vés desse trabalho, os  autores conseguiram \ndescobrir um novo marcador de atividade de ssa doença, visto que houve uma correlação \nsignificativa entre as mudanças nos sintomas e mudanças na formação de NO nos indivíduos \ncom cistite instersticial clássica. Infelizmente, a dor pélvica crônica apresenta diversos fatores \netiológicos. O que torna a dosagem in locu dessa substância algo ex tremamente difícil de ser \n\nDiscussão   |   57 \n \nrealizado. É por isso que a dosagem plasmáti ca do NO torna-se uma nova ferramenta para o \nacompanhamento das pacientes com DPC. Com re lação à endometriose, grandes quantidades \nde NO e NOS estão presentes no tecido endo metrial de mulheres com endometriose, \nimplicando um possível papel para o NO na  patogênese da endometriose (Wu, Chao  et al. , \n2003), isso poderia justificar os níveis elevados dessa substâ ncia encontrados na corrente \nsanguínea, uma vez que o NO tem a propriedade de rapidamente se difundir. Mesmo sendo \nrapidamente destruído pela hemoglobina quando liberado na corrente sanguínea, os níveis de \nNO mostraram-se bastante elevado nas paci entes com DPC, favorecendo o seu uso como \nferramenta para o seguimento desas pacientes.  Adicionalmente, macrófagos peritoneais de \nmulheres com endometriose associada à infert ilidade expressam maiores níveis de iNOS e \nproduzem maiores quantidades de NO (Osborn, Haney  et al. , 2002), o que justifica sua \nelevada concentração em fluido peritoneal  de mulheres com endometriose (Dong, Shi  et al. , \n2001). Estudos mostram que os níveis séricos de NO, especialmente de nitratos, estão \nelevados em pacientes co m depressão (Suzuki, Yagi  et al. , 2001) e que inibidores de NOS \ntem um papel antidepressivo em animais (Karolewicz, Bruce  et al. , 1999). Além disso, está \nassociado à fisiopatologia de outras doen ças com componente inflamatório importante \n(Rueda, Lopez-Nevot et al. , 2002; Gonzalez-Gay, Llorca  et al. , 2004; Tajouri, Martin  et al. , \n2004; Oliver, Gomez-Garcia  et al. , 2006) ou aquelas com mecanismos mantenedores e \nperpetuadores de dor semelhante à dor pélvic a crônica, como a dor nas costas ou lombalgia \ncrônica(Sprott, Gay et al. , 2006) e dor orofacial crônica (G ratt e Anbar, 2005). Observou-se \nneste estudo que os níveis plasmáticos de NO foram maiores nas p acientes com DPC quando \ncomparadas às pacientes do grupo controle ( 16.8 ± 7.9 versus 12.2 ± 2. 4, respectivamente (P \n= 0.0016) corroborando com os resultados encontra dos na literatura quando diferentes fatores \netiológicos eram estudados separadamente.Em te rmos práticos, isso é de suma importância, \n\nDiscussão   |   58 \n \nvisto que uma dosagem sanguínea é mais fácil e f actível de ser realizada rotineiramente que \numa amostragem do fluido peritoneal. \nAlguns estudos têm observado maior ativid ade proteolítica das MMPs, juntamente \ncom uma redução da expressão de seus inib idores específicos (TIMPs) no endométrio \neutópico de pacientes com endo metriose (Szamatowicz, Laudanski  et al. , 2002; Collette, \nBellehumeur et al., 2004; Collette, Maheux et al., 2006). Por outro lado, a gravidade da lesão \nda endometriose está associada à redução da cap acidade fagocitária dos macrófagos definida \npela redução da atividade da  MMP-9 expressada por eles, independente da atividade do \nTIMP-1 (Wu, Shoji  et al. , 2005). Também há estudos apontando relação significativa das \nMMPs/ TIMPs com síndromes inflamatórias intestinais (Baugh, Perry  et al. , 1999; Louis, \nRibbens et al. , 2000; Mckaig, Mcwilliams  et al. , 2003) e aderências pe ritoniais (Chegini, \nKotseos et al., 2001; Chegini, 2002; Cheong, Shelton et al., 2003), que por sua vez são causas \nimportantes de dor pélvica crônica. A comp leta remodulação da matriz extracelular é \nnecessária para que haja o cres cimento dos implantes ectópicos e isso se faz com a presença \ndas MMPs. As células do estroma endometria l expressam várias MMPs, incluindo MMP-2 e \nMMP-9, as quais parecem desempenhar um pa pel fundamental no desarranjo da matriz \nextracelular. A expressão alte rada dessas proteinases podem levar a um estabelecimento e a \numa progressão da endometriose, pois já foi relatado que uma expressão gênica aberrante de \nMMP-2 e MMP-9 estaria presente em focos eut ópicos e ectópicos de endometriose (Hulboy, \nRudolph et al. , 1997; Chung, Wen  et al. , 2001; Shaco-Levy, Sharabi  et al. , 2008; Di Carlo, \nBonifacio et al., 2009).    \nEntre as causas ginecológicas, a endometriose  merece atenção espe cial visto que é a \npatologia mais prevalente.  Diversos mecanismos parecem estar envolvidos na gênese das \nqueixas álgicas relacionadas à endometriose, de ntre os quais podemos citar as aderências, a \nextensão das lesões, os micro-sangramentos reco rrentes das lesões e, principalmente, o grau \n\nDiscussão   |   59 \n \nde infiltração das lesões. Es te último parece ser o mais be m entendido quando se discute a \nrelação de endometriose e do r pélvica crônica (Fauconnier e Chapron, 2005).Vários autores \ntêm mostrado a relação existente entre as metalo proteinases e endometriose. Essa relação tem \nsido evidenciada principalmente nos focos de  endometriose, existi ndo poucos estudos que \ncorrelacionem com a sua concentração plasmátic a. Alguns autores demonstraram que as \nconcentrações de metaloproteinases e seus inibidores não podem ser usados como uma \nferramenta válida para inferir a severidade  da endometriose (Salata, Stojanovic  et al. , 2008) \nnos levando a crer que, talvez, não exista um a relação entre os níveis de MMP´s no foco \nprimário e no plasma.  O nosso estudo verifico u que a expressão no plasma não foi diferente \nentre as pacientes casos e as pacientes do grupo controle, ou seja, as dosagens podem até estar \nelevadas no local do evento, mas no plasma isso não se verifica. Um outro ponto a ser \nconsiderado é que polimorfismos de MMP-2 e MMP-9  parecem estar envolvidos no processo \ninflamatório da endometriose (Saare, Lamp  et al. , ; Sillem, Prifti  et al. , 2001). Isso poderia \njustificar a ausência de difere nça estatística no nosso estudo entre os grupos estudados e os \ncasos controles, necessitando, talvez, que uma dosagem individualizada desses polimórficos \nfosse realizada. É possível que se consiga iden tificar um marcador plasmático nas pacientes \ncom DPC, visto que acreditamos que essas substâncias estão, de alguma forma, relacionadas à \ngênese dessa patologia. Entretanto, as MMP´s parecem não conseguir refletir a sua expressão \ntecidual com os seus níveis plasmáticos. \n \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n7. Conclusão \n\nConclusão   |   61 \n \nPodemos concluir neste estudo que os níve is plasmáticos de NO estão aumentados \nem mulheres com Dor Pélvica Crônica quando comp aradas àquelas saudáveis. Essa alteração \né ainda mais evidente quando a dor é de or igem visceral, podendo vir a ser um importante \nmarcador plasmático dessa patologia. Po r outro lado, os níveis plasmáticos de \nmetaloproteinases não foram diferentes quando se comparou o grande grupo de DPC com as \npacientes controles, mostrando que, apesar das MMPs estarem relacionadas à patogênese de \nalgumas doenças que causam DPC, particular mente endometriose, sua dosagem plasmática \nnão reflete isso. Estudos veri ficando se existem polimorfism os envolvidos nessa patologia \ndevem ser realizados a fim de checarmos se as MMPs podem também atuar como marcadores \nplasmáticos na DPC. \n \n \n \n \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n8. Referências  \n\nReferências   |   63 \n \nAndersch, B. e I. Milsom. An epidemiologi c study of young women with dysmenorrhea. Am \nJ Obstet Gynecol, v.144, n.6, p.655-60. 1982. \nBabbedge, R. C., P. Wallace , et al.  L-NG-nitro arginine p-nitr oanilide (L-NAPNA) is anti-\nnociceptive in the mouse. Neuroreport, v.4, n.3, Mar, p.307-10. 1993. \nBaugh, M. D., M. J. Perry, et al. Matrix metalloproteinase levels are elevated in inflammatory \nbowel disease. Gastroenterology, v.117, n.4, p.814-22. 1999. \nBerkley, K. J., A. J. Rapkin , et al.  The pains of endometriosis. Science , v.308, n.5728, \np.1587-9. 2005. \nBiberoglu, K. O. e S. J. Behrman. Dosage aspe cts of danazol therapy in endometriosis: short-\nterm and long-term effectiveness. Am J Obstet Gynecol, v.139, n.6, p.645-54. 1981. \nBirkedal-Hansen, H. Proteolytic remodeling of  extracellular matrix. Curr Opin Cell Biol , v.7, \nn.5, p.728-35. 1995. \nBjorkman, R. 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Uma delas é sua e a outra é do pesquisador \nresponsável. Em caso de recusa você não será  penalizada de forma alguma. Em caso de \ndúvida você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da \nFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Univ ersidade de São Paulo ou pelo telefone (16) \n3602-2228. Título do Projeto: Mediadores inflam atórios na dor pélvica crônica Pesquisador \nResponsável: Prof. Dr. Omero Benedicto Po li Neto (16) 3602- 2407 / 2311 Pesquisadores \nparticipantes: Prof. Dr. Ant onio Alberto Nogueira (16) 3602- 2589 / 2311 Prof. Dr. Francisco \nJosé Candido dos Reis (16) 3602-2589 / 2311 Prof . Dr. José Eduardo Tanus dos Santos (16) \n3602-3163 1) Este projeto prete nde basicamente estudar a lterações de substâncias \ninflamatórias no sangue e peritônio (fina memb rana que reveste o interior da cavidade \nabdominal e pélvica) relaciona das à dor pélvica crônica. 2) Você poderá participar da \nprimeira e/ ou da segunda etapa do projeto c onsentindo separadamente ao final desse termo. \nSua participação na 1ª etapa será  permitir a obtenção de 10ml de sangue na primeira consulta \ne após 3 e 6 meses de tratamento. Se você consen tir, e caso haja necessidade de cirurgia para \no diagnóstico ou tratamento da sua doença, sua participação na 2ª etapa será permitir a \nobtenção de líquido da cavidade pe ritoneal (presente na maioria das mulheres) e amostra de \nperitônio de 1x1cm englobando a lesão encontra da durante a cirurgia ou de uma região \naleatória da pelve caso não forem localizad as quaisquer lesões. Salientamos que este \nprocedimento não compromete sua recuperação a pós a cirurgia, não inte rferirá no tempo para \nalta hospitalar, e não compro mete seu tratamento em quais quer circunstâncias. Caso você \nesteja incluída no grupo contro le (sem dor pélvica crônica) referente às pacientes que serão \nsubmetidas à laparoscopia por outros motivos, informamos que não haverá incisões (cortes) \nadicionais e que não haverá prolongamento do tempo cirúrgico em mais que 2 ou 3 minutos, \nnem prolongará sua estadia no hospital ou su a recuperação pós-operatória, tampouco \ninterferirá no resultado da ciru rgia principal; 3) Você não terá  gastos financeiros adicionais, \n\nAnexo   |   73 \n \npois as avaliações serão feitas no mesmo período  de sua consulta médica e/ ou procedimento \ncirúrgico. 4) Caso ha ja dano comprovadamente decorrente da pesquisa você terá direito à \nindenização. 5) O projeto não interferirá no te mpo para o diagnóstico definitivo da causa do \nseu problema, tampouco nas eventuais indicações cirúrgicas ou nos tratamentos propostos. 6) \nOs pesquisadores se comprometem que você será devidamente acompanhada e assistida \ndurante todo o período de sua participação no pr ojeto, bem como de que lhe será garantida a \ncontinuidade do seu tratamento, após a conclusão dos trabalhos da pesquisa. 7) Os resultados \nda pesquisa serão importantes para entende r melhor a doença em questão (dor pélvica \ncrônica) e, certamente trarão informações que podem facilitar o tratamento de mulheres com a \ndoença ou que, futuramente, venham a desenvolvê -la. 8) Você terá a segurança de não ser \nidentificada e ter mantido o caráter confidencial  da informação relacionada à sua privacidade. \n9) Nos comprometemos a prestar-lhe informaçã o atualizada durante o estudo, ainda que esta \npossa afetar a sua vontade de continuar dele  participando. 10) Você pode retirar o seu \nconsentimento para participar deste estudo a qua lquer momento, inclusive sem justificativas e \nsem qualquer prejuízo para você. 11) Você terá a garantia de receber a resposta a qualquer \npergunta ou esclarecimento de qualquer dúvi da a respeito dos procedimentos, riscos, \nbenefícios e de outras situações  relacionadas com a pesquisa. Qu alquer questão a respeito do \nestudo ou de sua saúde deve ser dirigida aos responsáveis pelo projeto, designados no início \ndeste termo, o que poderá ser realizada no Am bulatório AGDE que ocorre às 6ª feiras no \nperíodo da manhã no balcão 1 – verde claro do Hospital das Clínicas da Faculdade de \nMedicina de Ribeirão Preto, Ambulatório de Gi necologia; ou no Ambulatório de dor pélvica \ncrônica do CSE – Cuiabá que ocorre às 4ª feiras no período da manhã; ou ainda pelos \ntelefones de contato informados no início de sse termo. O Comitê de Ética em Pesquisa do \nHCRP pode lhe oferecer informações cas o você não queira falar com nenhum dos \npesquisadores responsáveis por este estudo. Eu, \n___________________________________________________________________, abaixo \nassinado, concordo em participar do estudo “M ediadores inflamatórios na dor pélvica \ncrônica” , como sujeito. Fui devidamente info rmada em detalhes pelo(s) pesquisador(es) \n\nAnexo   |   74 \n \nresponsável(is) no que diz resp eito ao objetivo da pesquisa , aos procedimentos que serei \nsubmetida, aos riscos e benefícios, à forma de  ressarcimento no caso de eventuais despesas, \nbem como à indenização se houver danos decorren tes da pesquisa. Decl aro que tenho pleno \nconhecimento dos direitos e das condições que me foram asseguradas e que posso retirar meu \nconsentimento a qualquer momento, sem que isto  leve a qualquer penalidade ou interrupção \nde meu acompanhamento/ assistência/ tratamen to. Declaro, ainda, que concordo inteiramente \ncom as condições que me foram apresentadas  e que, livremente, manifesto a minha vontade \nde participar desse estudo. Ri beirão Preto, _____ de ____________________________ de \n___________. Se você concordar com a 1ª etapa da pesquisa assine abaixo: \n \n __________________________________________________ Assinatura do voluntário  \n \n___________________________________________________Assinatura do investigador/ \ntestemunha  \n \nSe você concordar com a 2ª etapa da pesquisa assine abaixo:  \n \n___________________________________________________Assinatura do voluntário  \n \n___________________________________________________Assinatura do investigador/ \ntestemunha","source_license":"CC0","license_restricted":false}