{"paper_id":"1f054afe-ff97-41dd-9782-58ca5d702cf1","body_text":"Casos Clínicos\nEndometriosis peritoneal masiva asociada a gran elevación \nde CA-125: discrepancia entre hallazgos y clínica\nBlanca Ferri F .1, Pablo Padilla I. 1, Loida Pamplona B. 1, Irene Juárez P . 1; Farida \nAkhoundova1, Inmaculada Soler F .1, Antonio Abad C.1, Vicente Payá A.1\n1 Servicio de Ginecología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. España.\nRESUMEN\nAntecedentes: Frecuentemente, las pacientes con endometriosis presentan una elevación de marcadores \ntumorales Ca 125 y Ca 19.9. No obstante, no existe correlación clara con la expresión clínica ni con el \ngrado de afectación. En algunos casos, es necesario un diagnóstico diferencial con patologías malignas. \nCaso clínico: Mujer de 29 años con clínica aislada de dismenorrea moderada y hallazgo de masas ováricas \nbilaterales con elevación intensa de marcadores tumorales: Ca-125: 7.716 U/mL y Ca-19.9: 995 U/mL. Se \ndecide intervención quirúrgica laparoscópica evidenciándose endometriosis ovárica y extensión peritoneal \nmasiva con afectación de peritoneo parietal abdominal, superficie uterina, fondo de Douglas, parametrios, \nvejiga, hemidiafragma derecho, hígado y serosa intestinal. Se realiza adhesiolisis cuidadosa, quistectomía \ny extirpación de múltiples implantes endometriósicos en cavidad abdominal. Se observó un descenso de \nlos marcadores a las 48 horas: Ca-125 de 253 U/mL y Ca 19.9 de 4,9 U/mL, ambos negativos al mes de \nla cirugía. Conclusión: Una elevación intensa de los marcadores tumorales precisa de diagnóstico diferen-\ncial en el contexto de la endometriosis. Existe una gran discrepancia entre los valores de los marcadores \ntumorales con la clínica y severidad de la endometriosis. Los hallazgos quirúrgicos son fundamentales, \nevidenciando una afectación masiva subdiagnosticada hasta la cirugía.\nPALABRAS CLAVE: Endometriosis, marcadores tumorales\nSUMMARY\nBackground: Frequently, patients with endometriosis present elevated tumor marker Ca 125 and Ca 19.9. \nHowever, there is no clear correlation with the clinical expression or the degree of involvement. In some \ncases, differential diagnosis is necessary with malignancies. Case report: A 29 year old woman with mode-\nrate dysmenorrhea and finding of bilateral ovarian masses with intense elevation of tumor markers, CA125: \n7,716 U/mL and Ca-19.9: 995 U/mL. Laparoscopic surgery is decided evidenced massive ovarian endome-\ntriosis and peritoneal extension with involvement of abdominal peritoneum, uterine surface, Douglas, para-\nmetrium, bladder, right hemidiaphragm, liver and intestinal serosa. Careful liberation of adherences, ovarian \ncystectomy and removal of multiple endometriosic implants. A decrease of tumor markers was observed at \n48 hours (Ca-125: 253 U/mL and Ca-19.9: 4.9 U/mL), and negative one month after surgery. Conclusion: \nAn intense elevated tumor markers accurate differential diagnosis in the context of endometriosis. There is \na large discrepancy between the values of tumor markers with clinical and severity of endometriosis. \nKEY WORDS: Endometriosis, tumor markers \n242 REV CHIL OBSTET GINECOL 2015; 80(3): 242 - 245\n\nINTRODUCCIÓN\nLas pacientes con endometriosis frecuentemen-\nte presentan una elevación de marcadores tumora-\nles Ca 125 y Ca 19.9. No obstante, no existe corre-\nlación clara con la expresión clínica ni con el grado \nde afectación. En algunos casos, cuando son muy \nelevados, se precisa realizar diagnóstico diferencial \ncon patologías malignas. La discordancia entre el \ngrado de endometriosis, la clínica y la analítica es \nun tema controvertido (1). Presentamos un caso \nclínico en el que se muestra esta discordancia con \nmarcadores tumorales extremadamente elevados. \nCaso clínico\nMujer de 29 años, nuligesta, sin antecedentes \nmédico-quirúrgicos de interés. Menarquia a los 14 \naños y ritmo menstrual normal. Es remitida a la \nconsulta de ginecología por el hallazgo ecográfico \nde quistes en ambos ovarios compatibles con en-\ndometriomas. Paciente con clínica aislada de dis-\nmenorrea moderada con Escala Analógica Visual \n(VAS): 4, sin dolor continuo, dispareunia, disuria o \ndisquecia. \nAl tacto bimanual, se observa una movilización \ncervical muy reducida con ligamentos uterosacros \nrígidos, útero de tamaño normal y poco móvil. Se \nrealiza una ecografía transvaginal en la que se obje-\ntiva un ovario derecho de 29 x 28 mm con un quiste \nendometriósico de 90 x 78 mm, ovario izquierdo de \n35 x 28mm con endometrioma de 50 mm. Se soli-\ncitan marcadores tumorales y una resonancia mag-\nnética (RMN) como pruebas complementarias. En \nla analítica llama la atención la elevación intensa \nde marcadores tumorales con un Ca-125 de 7.716 \nU/mL y un Ca-19.9 de 995 U/mL. La RMN coinci -\ndió con los hallazgos ecográficos de endometriosis \novárica bilateral. Se decide intervención quirúrgica \nlaparoscópica en la que se evidencia una extensión \nperitoneal masiva. La cavidad abdominal y pélvica \ncon implantes endometriósiscos extensos que cu-\nbren toda la superficie pélvica (Figura 1), llegando a \nla cúpula diafragmática, con compromiso de serosa \nhepática (Figura 2) e intestinal, superficie uterina, \nparametrios, plica vesical, fondo de saco de Do-\nuglas (Figura 3) y con afectación de peritoneo pa-\nrietal abdominal. Además se observan quistes en-\ndometriósicos en ambos ovarios, en el derecho de \n10 cm y dos endometriomas de 4 cm en el ovario \nizquierdo. Se realiza adhesiolisis cuidadosa, exé-\nresis de endometriomas, extirpación de múltiples \nimplantes endometriósicos en cavidad abdominal \ny coagulación de focos de endometriosis, quedan -\ndo enfermedad residual. El posoperatorio cursó de \nforma satisfactoria y es dada de alta sin ninguna \nincidencia a las 48 horas. En el posoperatorio, en el \nsegundo día de la intervención se solicitan marca-\ndores que descienden a Ca-125 de 253 U/mL y Ca \n19.9 de 4,9 U/mL, y en el control el primer mes tras \nla cirugía fueron Ca-125: 20U/mL y CA 19.9: 4,9 U/\nmL. La anatomía patológica confirmó los hallazgos \nmacroscópicos informando como endometriosis las \npiezas remitidas. Se indicaron anticonceptivos ora-\nles posteriores a la intervención. Se realizaron con-\ntroles en los meses 1º, 3º, 6º, 12º y 24º posteriores \na la intervención manteniéndose la paciente asinto-\nmática y con marcadores tumorales negativos.\nFigura 1 . Anatomía pélvica desestructurada por la \nendometriosis.\nFigura 2. Afectación por endometriosis de serosa \nhepática y de cúpula diafragmática.\n243ENDOMETRIOSIS PERITONEAL MASIVA ASOCIADA A GRAN ELEVACIÓN ... / BLANCA FERRI F. y cols.\n\nFigura 3. Afectación de la plica vésico-uterina, su-\nperficie uterina y parametrios.\nDISCUSIÓN\nSe estima que la prevalencia estimada de la \nendometriosis es de 5 a 15% entre las mujeres en \nedad fértil. Su prevalencia es mayor en algunos \nsubgrupos llegando a estar presente entre el 20 a \n48% de las mujeres que sufren de infertilidad y en \nel 40 a 60% de las pacientes con dismenorrea (1).\nGinecólogos y pacientes creen que el dolor pél-\nvico crónico asociado a la endometriosis es causado \npor las lesiones de la endometriosis (1). Sin embar-\ngo, en muchas ocasiones el dolor no se relaciona \ncon el tipo de lesión o persiste tras las cirugías. A lo \nlargo del tiempo se ha intentado asociar el grado del \ndolor con el grado de endometriosis, sin embargo no \nse ha conseguido realizar una asociación adecuada, \ncomo ocurre en nuestro caso (2,3). \nSe ha intentado algunas teorías que expliquen \nel dolor persistente tras la exéresis de las lesiones \nendometriósicas y el dolor continuo. Una de ellas \nestá basada en que la experiencia del dolor es de-\nbida a la actividad en el sistema nervioso central \n(SNC) (4). Relaciona el dolor de la endometriosis \ncon una afectación del sistema nervioso en el que \nlas lesiones de endometriosis pueden desarrollar \nsu propio suministro nervioso, creando así una in-\nteracción directa y bidireccional entre las mismas \ny el SNC. De esta forma, el dolor persistiría tras \nla exéresis de las lesiones o en momentos del ci-\nclo fuera de la menstruación debido a los cambios \ncreados en el SNC (3,4). \nLa endometriosis es una enfermedad crónica, \nhormono-dependiente, con un curso clínico muy \nvariable. Por lo tanto, el tratamiento debe ser dise-\nñado de acuerdo a las necesidades individuales de \nla paciente. La biología de la endometriosis implica \nque la mejor manera de tratar a los pacientes sinto-\nmáticos es con una combinación individualizada de \ncirugía y farmacoterapia (por lo general tratamien-\nto anti-estrogénica), asociado o no a tratamientos \ncomplementarios (5). \nEn cuanto al tratamiento médico, ha demostra-\ndo su eficacia para estabilizar la enfermedad o tras \nuna cirugía para la no reaparición de las lesiones. \nUsualmente, los tratamientos utilizados son anti-\nconceptivos hormonales, gestágenos, análogos de \nla GnRh combinados o no con analgésicos. Cada \nfármaco se utiliza de forma individualizada depen -\ndiendo del tipo de paciente (6). \nEl estándar dorado en la endometriosis es el \ntratamiento quirúrgico vía laparoscópica. Sin em-\nbargo, debe existir una indicación para realizar la \ncirugía. La razón principal para el tratamiento qui-\nrúrgico es el dolor relacionado con la endometriosis \no la infertilidad (7). Por lo que el tipo de intervención \nserá diferente según las condiciones y la situación \nante la que nos encontremos. Aún existe controver-\nsia sobre si se debe realizar una intervención qui-\nrúrgica a las pacientes jóvenes, asintomáticas con \nendometriomas ováricos (8,9). En nuestro caso, \nnos encontramos ante una paciente joven con de-\nseo genésico a futuro, por lo que se debe respetar \nel máximo el tejido ovárico posible. La indicación \nquirúrgica en este caso, fue el tamaño de los quis-\ntes y la gran elevación del marcador tumoral. \nExisten estudios que apoyan que existe una \ncorrelación entre el grado de elevación de los mar-\ncadores tumorales Ca-125 y Ca-19.9 y el grado de \nendometriosis. El metaanálisis de Ben y cols (10), \nconcluía que la elevación del Ca-125 detectaba los \ncasos de endometriosis grado III-IV y lo proponía \ncomo marcador de rutina en la enfermedad. Poste-\nriormente, existen más estudios que han relaciona-\ndo los marcadores con el grado de endometriosis \npara identificar la endometriosis grado IV (11,12). \nSin embargo, el umbral de elevación de los mismos \nse encuentra en la mayoría de ellos en un nivel mu-\ncho menor (Ca-125 > 38,5 U/ml; Ca 19.9 > 13 U/ml) \nque en nuestro caso. \n La gran elevación de los marcadores en este \ncaso hacía pensar en un diagnóstico diferencial \ncon un proceso maligno. Posteriormente, se obser-\nvó la correlación de los marcadores con el grado de \nextensión masiva de la enfermedad. Sin embargo, \nestos hallazgos no se correspondían con la sinto-\nmatología de la paciente. \nDados los hallazgos de la cirugía se intentó \nrealizar la resección de todos los implantes y dejar \nlos tejidos libres. Se ha discutido el tipo de cirugía \na realizar en una paciente asintomática dadas las \nadherencias y las complicaciones que se pueden \ngenerar en este tipo de cirugía (13). El tratamiento \nquirúrgico debe encaminarse al tratamiento del \n244 REV CHIL OBSTET GINECOL 2015; 80(3)\n\ndolor y la recuperación de la función reproductiva, \nmediante la eliminación de los implantes y la \nreconstitución de la anatomía pélvica alterada \n(14,15). El tratamiento definitivo consistiría en la \nhisterectomía con salpingooforectomía bilateral \nmás la exéresis de todos los implantes. Se considera \ncirugía conservadora cuando se intenta mantener \nla fertilidad de la paciente. Nos encontramos ante \nuna paciente joven con deseo de preservación de \nla fertilidad por lo que se realizó un tratamiento \nconservador. \nOtro tipo de cirugía de efectividad controvertida \nes la ablación laparoscópica de los nervios útero-\nsacros (LUNA), cuando existe enfermedad mo-\nderada y asociada a la exéresis de los implantes \nreduce el dolor asociado a endometriosis a los 6 \nmeses de seguimiento (16,17). Sin embargo, en \neste caso la paciente permanecía asintomática por \nlo que no era una técnica indicada. En cuanto a los \nendometriomas, se realizó una quistectomía con \nconservación del máximo tejido sano posible, pues \nse ha visto que la tasa de recidiva de la punción y \naspiración de los endometriomas es muy alta (8,9). \nNo existen estudios aleatorios y controlados \nque objetiven si la extirpación quirúrgica de focos \nendometriósicos mejora la fertilidad en casos mo-\nderados o severos de endometriosis. Sin embargo, \nparece haber una relación inversamente proporcio-\nnal entre el grado de endometriosis y la tasa acu-\nmulativa de embarazos espontáneos después de \nintervenciones quirúrgicas de endometriosis (18). \nLa paciente ha presentado una evolución satisfac-\ntoria con un seguimiento posterior mayor a 24 me-\nses tras la cirugía realizada, sin deseo actual de \nembarazo.\nCONCLUSIÓN\nEn algunos casos de endometriosis, existe una \ngran discrepancia entre los valores de los mar-\ncadores tumorales, la clínica y la severidad de la \nenfermedad. Una intensa elevación de los marca-\ndores tumorales precisa de diagnóstico diferencial \nen el contexto de la endometriosis. La laparoscopia \nconfirman el diagnóstico y posteriormente los mar-\ncadores tumorales ayudan en el seguimiento de la \nenfermedad. En este caso, los hallazgos quirúrgi -\ncos fueron fundamentales, evidenciando una afec-\ntación masiva subdiagnosticada. \nREFERENCIAS\n1. Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med 2009;360:268-\n79.\n2. Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, Vieira M, \nDousset B, Breart G. Relation between pain symp-\ntoms and the anatomic location of deep infiltrating en-\ndometriosis. Fertil Steril 2002;78:719-26.\n3. Stratton P, Berkley KJ. Chronic pelvic pain and en-\ndometriosis: translational evidence of the relationship \nand implications. Human Reprod Updte 2011;17:327-\n46. \n4. Fraser IS, Tokushige N, Markham R, Russell P. Sen-\nsory nerve endings and endometriotic implants. Fertil \nSteril 2008;89:1847. \n5. D’Hooghe T, Hummelshoj L. 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