{"paper_id":"1cfe39b3-efab-4937-b3c5-28eea1afe683","body_text":"300\nRev Dor. São Paulo, 2014 out-dez;15(4):300-3\nABSTRACT\nBACKGROUND AND OBJECTIVES: Endometriosis is a gy-\nnecological condition primarily characterized by chronic pain \nand infertility. T o treat endometriosis-induced pain, the focus is \nstill based on conventional approaches. However, non-pharma-\ncological therapies are new options, but there is still no consen-\nsus about the use of such therapies as effective resource for pain \ncontrol. In light of the above, this study aimed at contributing to \nthe knowledge in this area and at analyzing the literature about \nthe application of such techniques to treat endometriosis pain.\nCONTENTS: Pubmed database was queried, without period \nrestriction, using the word endometriosis crossed with acupunc-\nture, massage, Pilates and cognitive behavioral therapy. Electronic \nquery has identified 61 scientific studies and, according to pre-\n-established inclusion and exclusion criteria, seven were selec-\nted for reading. Three of them have used acupuncture, two have \nused massage and two cognitive behavioral therapy to relieve \nendometriosis pain. Pilates method was not applied to control \nendometriosis pain. All studies have shown effectiveness of the \ntechniques used to improve endometriosis chronic pain.\nCONCLUSION: It was clear that knowledge about this subject \nis scarce, suggesting the need for additional studies. Also, such \noptions should be incorporated to traditional approaches offered \nto patients with endometriosis for having low cost, few adverse \neffects and for presenting satisfactory results for pain relief.\nKeywords: Chronic pain, Endometriosis, Non-pharmacological \napproach, Psychology, Therapy.\nNon-pharmacological approach to pain in endometriosis*\nAbordagem não farmacológica da dor em endometriose \nAlessandra Bernadete Trovó de Marqui1\n*Recebido da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil.\n1. Universidade Federal do T riângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil.\nApresentado em 13 de junho de 2014.\nAceito para publicação em 27 de outubro de 2014.\nConflito de interesses: não há. Fomentos de fomento: não há.\nEndereço para correspondência:\nAlessandra Bernadete T rovó de Marqui \nUFTM, Instituto de Ciências Biológicas e Naturais/ICBN, Deptº de Patologia, Genética e \nEvolução, Disciplina de Genética, Campus I\nPraça Manoel T erra, 330\n38015-050 Uberaba, MG, Brasil.\nE-mail: alessandratrovo@hotmail.com\n© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor\nReSumo\nJUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A endometriose é uma con-\ndição ginecológica caracterizada principalmente por dor crônica \ne infertilidade. Para tratamento da dor associada à endometriose, \no foco ainda é baseado no tratamento convencional. No entanto, \nas terapias com abordagem não farmacológica constituem novas \nopções, mas ainda não há consenso sobre a utilização dessas tera-\npias como recurso efetivo no controle da dor. Diante do exposto, \neste estudo teve como objetivo contribuir com os conhecimentos \nnesta área e analisar a produção bibliográfica a respeito da aplica-\nção dessas técnicas no tratamento da dor em endometriose. \nCONTEÚDO: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica, no \nPubmed, sem restrição de período, utilizando o termo endome-\ntriosis cruzado com acupuncture, massage, Pilates e cognitive beha-\nvioral therapy. Foram identificados na busca eletrônica 61 artigos \ncientíficos e, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão \npré-estabelecidos, sete foram selecionados para leitura. T rês deles \nempregaram acupuntura, dois massagem e dois terapia cognitiva \ncomportamental para alívio da dor em endometriose. O método \nPilates não foi aplicado para controle da dor em endometriose. \nT odos os estudos mostraram eficácia das técnicas empregadas na \nredução da dor crônica nessa doença. \nCONCLUSÃO: Ficou evidente que a produção de conhecimen-\nto sobre a temática é escassa, o que sugere a necessidade de estu-\ndos adicionais. Ainda, tais opções deveriam ser incorporadas ao \ntratamento convencional oferecido a pacientes com endometrio-\nse por serem de baixo custo, exibirem poucos efeitos adversos e \napresentarem resultados satisfatórios para o alívio da dor.\nDescritores: Dor crônica, Endometriose, Psicologia, T erapêuti-\nca, T ratamento não farmacológico.\nInTRodução\nEndometriose é uma condição ginecológica crônica caracterizada \nprincipalmente por dor crônica e infertilidade que acomete cerca \nde 10% das mulheres em idade reprodutiva. É definida pela pre-\nsença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. Os sintomas \nincluem dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica (DPC), di-\nsuria, disquezia e infertilidade. A dismenorreia, também conheci-\nda como cólica menstrual, é uma dor pélvica que ocorre antes ou \ndurante o período menstrual. A dispareunia corresponde à dor na \nrelação sexual, disuria e disquezia são definidas como dor ao urinar \ne defecar, respectivamente\n1. Dois estudos independentes mostraram \nque a prevalência de dismenorreia foi de 94,42 e 573; 74,32 e 60%3 \ndas mulheres relataram dor crônica e a dispareunia esteve presente \nARTIGo de ReVISão\ndoI 10.5935/1806-0013.20140065\n\n301\nAbordagem não farmacológica da dor em endometriose Rev Dor. São Paulo, 2014 out-dez;15(4):300-3\nem 70,12 e 47%3 das pacientes investigadas. Das mulheres com dis-\npareunia, 80% alteraram seu comportamento sexual ao interromper \nou evitar as relações sexuais devido à dor3. Dentre os sintomas mais \ncomuns coexistentes relacionados à dor destacaram-se dores nas \ncostas e pernas em 75,7% e tontura/dores de cabeça em 60,7%\n2. \nDevido aos sintomas da doença, as pacientes exibem redução da \nprodutividade no trabalho e taxas elevadas de absenteísmo\n2-4.\nAs queixas álgicas constantes relatadas pelas pacientes com endo-\nmetriose exercem impacto negativo, direto e indireto, na vida das \nportadoras dessa doença. Assim, para controle dessa dor, são empre-\ngados tratamentos convencionais à base de hormônios e/ou cirurgia. \nOs tratamentos farmacológicos desencadeiam vários efeitos adversos \n(fogachos, alterações emocionais, diminuição da massa óssea, resse-\ncamento vaginal, ganho de peso, acne, diminuição da libido, hirsu-\ntismo, entre outros) e a cirurgia está associada a risco de recidiva ou \ncomplicações\n5. Um estudo recente mostrou que os gastos com cirur-\ngia em endometriose corresponderam a 29% e aqueles com fárma-\ncos foram responsáveis por 10% dos custos com cuidados à saúde\n6. \nPara tratamento da dor associada à endometriose, o foco ainda é \nbaseado no tratamento convencional. No entanto, as terapias com \nabordagem fisioterapêutica (Pilates e massagem), acupuntura e psi-\ncológica (terapia cognitiva comportamental (TCC)) constituem \nnovas opções, mas ainda não há consenso sobre a utilização dessas \nterapias como recurso efetivo no controle da dor. \nDiante do exposto, o objetivo deste estudo foi contribuir com os co-\nnhecimentos nesta área e analisar a produção bibliográfica a respeito \nda aplicação dessas técnicas no manuseio da dor em endometriose. \n  \nConTeúdo\nT rata-se de uma pesquisa bibliográfica realizada no Pubmed, sem \nrestrição de período, utilizando o termo endometriosis cruzado com \nacupuncture, massage, pilates e cognitive behavioral therapy.\nOs critérios de inclusão dos artigos foram: 1) estar intimamente re-\nlacionado ao objetivo deste estudo, sendo a seleção realizada pela \nanálise do título e/ou abstract; 2) estar publicado no idioma inglês \nou português; 3) com disponibilidade gratuita do manuscrito na ín-\ntegra; 4) com aplicação do(s) método(s) em humanos; 5) ser artigo \ndo tipo original/pesquisa. Foram excluídos artigos de revisão, atuali-\nzação, carta ao editor, relato de caso e relato de experiência.\nForam identificados na busca eletrônica 61 artigos científicos e sete \ncumpriram com os critérios estabelecidos e foram incluídos neste \nestudo. Os resultados dessa pesquisa bibliográfica estão resumidos \nna tabela 1. \nT rês estudos avaliaram a contribuição da acupuntura no controle \nda dor em endometriose\n7-9. No estudo de 2002, 67 pacientes com \nendometriose e dismenorreia foram divididas em dois grupos, sen-\ndo 37 submetidas a acupuntura auricular (EAT) e 30 tratadas com \nfármacos chineses (CD). Os escores para pré e pós-tratamento no \ngrupo EAT foram 12,19±2,42 e 5,53±2,17, respectivamente, com-\nparados a 11,22±3,11 (pré) e 10,34±3,51 (pós-tratamento) no gru-\npo CD. Ao se comparar os efeitos terapêuticos dos dois tratamentos, \na taxa efetiva total foi de 91,9% para EAT e 60% para CD. Ambos \nos resultados destacaram a superioridade da acupuntura na diminui-\nção da dor em endometriose\n7. Um estilo japonês de acupuntura foi \naplicado em 14 mulheres jovens (idade média: 17 anos) com diag-\nnóstico de endometriose e DPC\n8. Nove pacientes foram submetidas \na acupuntura ativa e cinco a acupuntura sham, em um total de 16 \nsessões de acupuntura, duas vezes por semana por oito semanas con-\nsecutivas. A média (desvio padrão) dos níveis de dor antes do início \ndo tratamento foi 7,7 (2,3) e 7,6 (0,9) para acupuntura ativa e sham, \nrespectivamente. Após 4 semanas, o declínio foi significativamente \nmaior no grupo acupuntura ativa quando comparado ao controle, \nisto é, -4,8 (2,4) versus -1,4 (2,1), respectivamente. Após 8 semanas \ne 6 meses do início do estudo, a redução da dor no grupo ativo per-\nmaneceu ligeiramente maior, mas a diferença entre os grupos não \nfoi estatisticamente significativa [ativa versus sham após 8 semanas: \n-4,3 (3,6) versus -3,8 (1,7); ativa versus sham após 6 meses: -3,6 \n(3,0) versus -2,8 (3,8)]\n8. No estudo conduzido por Rubi-Klein et \nal.9, 83 pacientes foram divididas em dois grupos e cada um recebeu \nduas unidades de 10 sessões de acupuntura, duas vezes por semana \npor um período de cinco semanas. O grupo 1 foi composto por 42 \nTabela 1. Resultados da busca eletrônica no Pubmed\nAutores Descritores \nutilizados\nNº. de artigos \nidentificados\nNº de artigos excluídos/Motivo Nº. de artigos sele-\ncionados para leitura\nXiang et al.7 \nWayne et al.8 \nRubi-Klein et al.9 \nEndometriosis \nand acupuncture\n35 32 excluídos\n12 artigos de revisão\n8 estudos em outros idiomas (7 em chinês)\n1 carta ao editor\n7 não relacionados ao tema\n3 artigos de revisão e publicados em outro idioma\n1 relato de caso\n3\nValiani et al.10 \nMissmer e Bove11 \nEndometriosis \nand massage\n5 3 excluídos\n2 relato de caso\n1 não relacionado ao objetivo do estudo\n2\n- Endometriosis \nand Pilates\n8 8 excluídos\nNenhum dos artigos mencionou a aplicação do mé-\ntodo Pilates em endometriose no título e/ou resumo\n-\nLorençatto et al.12 \nMendes e Figueiredo13 \nEndometriosis and \ncognitive behavio-\nral therapy\n13 11 excluídos\n3 artigos de revisão\n8 não relacionados ao tema\n2\nTotal 61 54 7\n\n302\nT rovó-Marqui ABRev Dor. São Paulo, 2014 out-dez;15(4):300-3\npacientes com endometriose e o grupo 2 por 41. Na unidade 1, o \ngrupo 1 realizou acupuntura e o grupo 2 não e na unidade 2 ocorreu \no inverso, de acordo com delineamento crossover. O grupo 1 exibiu \numa redução significativa da intensidade da dor após as primeiras 10 \nsessões e o grupo 2 apresentou alívio da dor após o crossover. \nApenas dois estudos empregaram a massagem para controle da dor \nem endometriose\n10,11. Em um deles a técnica de massagem foi apli-\ncada em 23 pacientes com endometriose e dismenorreia e os escores \nda escala analógica visual (EAV) foram medidos em três períodos \ndistintos como apresentado na tabela 2. Antes da intervenção, cerca \nde 52% das pacientes referiam dor intensa e seis semanas após a in-\ntervenção 65% delas relataram ausência de dor menstrual\n10. O outro \nestudo empregou massagem e acupuntura para alívio de dores nas \npernas\n11. Das 94 pacientes com endometriose avaliadas, 48 (51%) \nrevelaram a presença desse sintoma. A dor nas pernas foi bilateral, \nunilateral esquerda e unilateral direita em 59, 24 e 17%, respecti-\nvamente, com escore mediano na EAV de 5. Em 46% dos casos, o \nclínico não sugeriu qualquer opção de tratamento para esse sintoma. \nEntretanto, a maioria das mulheres realizou vários tipos de trata-\nmento e 2/3 delas referiram benefícios. A massagem e a acupuntura \nforam realizadas por 61 (25) e 31% (12), respectivamente, com rela-\nto de melhora da dor em 79 (19) e 67% (8) dos casos\n11. \nO método Pilates não foi aplicado nas pacientes com endometriose \npara controle da dor.\nDois estudos avaliaram o papel da TCC no controle da dor em en-\ndometriose\n12,13. O segundo estudo propôs a aplicação da TCC em \nmulheres portuguesas com endometriose com a finalidade de me-\nlhor conhecer a doença, em uma perspectiva psicológica, na dimen-\nsão qualitativa e quantitativa. O delineamento da TCC foi baseado \nnos sintomas psicológicos e físicos (ansiedade, estresse, depressão, \ndor, fadiga), relacionamento (parceiro/sexualidade, família e social) e \ntrabalho\n13. O primeiro estudo avaliou 128 mulheres brasileiras com \nendometriose, divididas igualmente em dois grupos, que receberam \nou não a intervenção do Grupo de Apoio Psicológico e Fisioterapêu-\ntico às Mulheres com Endometriose (GAPFAME)\n12. O GAPFAME \nfoi oferecido a todas as mulheres do Ambulatório de Endometriose \ndo CAISM/UNICAMP como tratamento complementar aos de-\nmais atendimentos e procedimentos usuais (clínico e cirúrgico). Foi \ndefinido e estruturado com base nos princípios da TCC e também \nnas experiências relatadas de outras intervenções multidisciplinares \nde dor crônica, tendo como principal objetivo transmitir informa-\nções sobre a endometriose e promover a reabilitação do bem-estar fí-\nsico, emocional e social das mulheres com a doença. Foi estruturado \nem 10 encontros semanais, com duração de 2h30, sendo a primeira \nhora destinada à fisioterapia e as demais à intervenção psicológica. \nA intensidade da dor foi medida pela EAV no grupo de apoio e \nsem intervenção e os valores obtidos foram 4,2±3,3 e 6,6±2,4, res-\npectivamente, expressos como média±desvio padrão. No grupo de \napoio, os níveis de dor foram avaliados semanalmente e houve uma \nredução significativa ao longo do tempo da intervenção (da primeira \nà nona semana, p<0,0001), atingindo o valor de 2,6±2,6 na última \nsemana. A média de dor encontrada no grupo sem intervenção foi \nmaior do que a relatada pelas mulheres no início do grupo de apoio. \nNo entanto, não houve nenhum critério específico para a seleção \ndos grupos que justificasse a diferença encontrada referente à EAV . \nAo final dos grupos, foram frequentes os relatos de melhoras refe-\nrentes ao aspecto físico e emocional associados à diminuição da dor. \nNesse sentido, a intervenção proposta no grupo de apoio atingiu \nplenamente seus objetivos, pois promoveu redução nos escores de \ndor e depressão contribuindo para a melhora da qualidade de vida \ndas pacientes\n12. \ndISCuSSão \nEm endometriose, a dor crônica é o sintoma que mais aflige as por-\ntadoras, pois ela tem impacto negativo na qualidade de vida das mu-\nlheres, afetando os relacionamentos, a capacidade no trabalho e a \nfuncionalidade, entre outros aspectos da vida diária. \nOs resultados dos estudos apresentados mostraram que a acupuntu-\nra foi efetiva no tratamento da dor em endometriose, mas dois deles \nreforçaram a necessidade de pesquisas adicionais\n8,9. Um deles con-\ncluiu que o pequeno tamanho da amostra empregada nesse estudo \npiloto limitou a obtenção de conclusões definitivas, mas enfatizou a \nreceptividade das pacientes jovens com endometriose ao tratamen-\nto\n8. Uma revisão da literatura publicada em 201114 identificou 24 \nestudos que empregaram acupuntura para controle da dor em en-\ndometriose. No entanto, apenas um cumpriu com os critérios de in-\nclusão e foi considerado nesta revisão. Os autores concluíram que a \nevidência científica que suporta a eficácia da acupuntura para dor na \nendometriose é limitada, com base nos resultados de um único es-\ntudo\n14. A acupuntura tem sido aplicada com sucesso no tratamento \nda dor pélvica, infertilidade e dismenorreia, todos sintomas frequen-\ntes em pacientes com endometriose\n15. Também tem sido utilizada \ncomo uma terapia complementar satisfatória no tratamento da dor \nem odontologia\n16. Um achado interessante foi que sete artigos publi-\ncados em chinês empregaram a acupuntura para tratamento da dor \nem pacientes com endometriose. Isso ocorreu porque a acupuntura \né uma das ciências mais antigas e respeitadas do mundo, principal-\nmente pelos orientais, em especial na China, onde essa técnica mi-\nlenar começou a se difundir como segredo de família\n16.\nA massagem também foi efetiva no manuseio da dor em endome-\ntriose minimizando os sintomas de dor menstrual e dores nas per-\nTabela 2. Escores da dor menstrual de acordo com escala analógica visual em três períodos distintos \nIntensidade da dor menstrual Antes da intervenção\n(n e %)\nImediatamente após a intervenção\n(n e %)\nSeis semanas após a intervenção\n(n e %)\n0 (nenhuma dor) 0 (0) 8 (34,8) 15 (65,2)\n1-3 (leve) 1 (4,3) 6 (26) 7 (30,5)\n4-6 (moderada) 10 (43,4) 5 (21,7) 1 (4,3)\n7-10 (intensa) 12 (52,3) 4 (17,3) 0 (0)\nTotal 23 (100) 23 (100) 23 (100)\n\n303\nAbordagem não farmacológica da dor em endometriose Rev Dor. São Paulo, 2014 out-dez;15(4):300-3\nnas, sendo esses considerados relacionados e coexistentes à endome-\ntriose, respectivamente10,11. \nApesar de não existirem artigos publicados sobre aplicação de Pi-\nlates em endometriose, dois estudos destacaram a eficácia desse \nmétodo na redução da dor crônica da coluna vertebral\n17 e disme-\nnorreia primária18. O primeiro estudo identificou diminuição sig-\nnificativa de 66% da dor no grupo experimental (20 universitárias \ncom idade entre 18 e 25 anos com diagnóstico de escoliose não \nestrutural) (p=0,0002)\n17. A pesquisa de 2012 submeteu as pacien-\ntes com dismenorreia a um protocolo de 16 exercícios, de solo e \nbola, voltados para a região pélvica, baseados no método Pilates. \nO valor médio da dor, de acordo com a EAV , antes do tratamento \nfoi de 7,89±1,96 e após 2,56±0,56 (p<0,001)\n18. Ambos os estu-\ndos mostraram que o Pilates proporcionou alívio das dores, com \nótimos resultados17,18. Nesse sentido, e considerando a ausência de \nartigos científicos aplicando esta técnica no controle da dor endo-\nmetriótica, sugere-se a utilização do referido método como recurso \nnão farmacológico para o tratamento da dor em mulheres com \nendometriose. \nEm relação à TCC, outro estudo confirmou o sucesso dessa es-\ntratégia para o manuseio da dor\n19. Nessa pesquisa, 79 indivíduos \ncom dor crônica (72 do gênero feminino) de diferentes etiolo-\ngias participaram de um Programa de Controle da Dor Crônica, \ncom abordagem psicoeducativa e enfoque cognitivo-compor-\ntamental, liderado por uma enfermeira e realizado por equipe \nmultidisciplinar (fisioterapeuta, enfermeiro, psicólogo, terapeuta \nocupacional e nutricionista). Ao final do programa (duração: \noito semanas), observou-se redução significativa na intensidade \nda dor, incapacidade e sintomas depressivos\n19. Os resultados en-\ncontrados nesse estudo evidenciaram os benefícios desse tipo de \ntratamento no manuseio da dor crônica e corroboraram aqueles \npublicados previamente por Lorençatto et al.\n12. Os autores do \nestudo de 2012 sugerem que essa intervenção seja utilizada em \ncentros especializados no tratamento da dor, centros de reabilita-\nção ou serviços de medicina preventiva\n19. Já Lorençatto et al.12 re-\ncomendam a incorporação dessa abordagem ao tratamento con-\nvencional oferecido às pacientes com endometriose. No entanto, \nisso exigiria a participação de uma equipe multiprofissional para \nsua aplicação e efetividade. \nVale ainda considerar que o impacto econômico dessas técnicas e \no custo da sessão não são significativos e onerosos ao paciente. O \ntratamento alternativo é seguro, não possui contraindicações e os \nefeitos adversos são praticamente ine xistentes, desde que o paciente \nseja atendido por um profissional habilitado e que os princípios da \ntécnica sejam seguidos à risca, considerando as condições sis têmicas \napresentadas por cada indivíduo.\nOs dados evidenciaram que o tratamento não farmacológico/cirúr-\ngico da dor em endometriose ainda é pouco explorado e utilizado na \nárea da saúde. Nessa direção, mais pesquisas devem ser realizadas para \nque se conheça a real contribuição dessas terapias no alívio da dor. No \nentanto, os escassos trabalhos publicados mostraram resultados pro-\nmissores dessas técnicas no controle da dor em endometriose. \nConCLuSão\nAs poucas pesquisas apresentadas neste estudo mostraram que acu-\npuntura, Pilates, massagem e TCC proporcionaram redução nos \nescores de dor em pacientes com endometriose. Contudo, mais es-\ntudos voltados para essa temática devem ser realizados com amostra \nmaior e em outras condições caracterizadas por dor crônica, para \ncomprovar os resultados das pesquisas aqui apresentadas. Tais op-\nções deveriam ser incorporadas ao tratamento convencional ofere-\ncido a pacientes com endometriose por serem de baixo custo, exibi-\nrem poucos efeitos colaterais e apresentarem resultados satisfatórios \nno alívio da dor. Ainda, ficou evidente a importância da inclusão de \numa equipe multiprofissional no atendimento à endometriose, em \nvirtude da complexidade dessa condição ginecológica.\nRefeRênCIAS\n1. Bulun SE. Endometriosis. 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