{"paper_id":"1adb33e7-ab44-475c-9933-90962a38276d","body_text":"J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2007; 10 (1) 0\nOffizielles Organ der Österreichischen\nIVF-Gesellschaft\nOffizielles Organ der Österreichischen\nMenopause-Gesellschaft\nIndexed in EMBASE/Scopus/Excerpta Medica\nwww.kup.at/gynaekologie\nHomepage:\nwww.kup.at/gynaekologie\nOnline-Datenbank mit\n Autoren- und Stichwortsuche\nMember of the\nOperative und medikamentöse Therapie der\nEndometriose/Adenomyose\nSchindler AE\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2008; 2 (2)\n(Ausgabe für Österreich), 18-26\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2008; 2 (2)\n(Ausgabe für Schweiz), 18-24\n\n\n\n\n18 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2)\n„„„„„ Einführung\nNachdem in einer vorhergehenden Ausgabe des Journals Epi-\ndemiologie, Pathogenese und Diagnostik abgehandelt worden\nwaren [1], sollen jetzt die Möglichkeiten des differenzierten\nEinsatzes der operativen und medikamentösen Therapieformen\nder Endometriose dargelegt werden. Dies ist von besonderer\nBedeutung, da Endometriose eine progressive Erkrankung ist\nund eine hohe Rezidivhäufigkeit aufweist und die Neuent-\nwicklung von Endometriose sich laufend vollziehen kann,\nsolange eine funktionelle Aktivität der Ovarien (Östrogene)\nvorhanden ist und menstruationsartige Blutungen auftreten.\nBei der Therapie der Endometriose sind verschiedene Formen\nzu unterscheiden:\n1. Symptomatische Behandlung, d. h. Schmerzbehandlung\n2. Operative Behandlung\n3. Medikamentöse Behandlung\n4. Alternative Therapieformen\nDiese verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten können ein-\nzeln oder in Kombination, simultan oder konsekutiv verwendet\nwerden.\nZu den Endometriose-Behandlungsoptionen gehören:\n1.  Chirurgische Verfahren\na. Exzision (z. B. Nabel, Narbe)\nb. Laparoskopie bzw. Thorakoskopie\nc. Laparotomie\nZiel der operativen Verfahren ist die möglichst komplette\nEntfernung der sichtbaren Endometrioseherde.\n2.  Medikamentöse Therapie\na. Östrogen/Gestagen-Kombinationen\nb. Gestagene\nc. GnRH-Agonisten\nd. Danazol\ne. Aromatasehemmer\n1\nf. Cox-2-Hemmer 1\ng. Selektive Progesteronrezeptormodulatoren 1\nh. Östrogenrezeptor- β-Agonisten1\n1 zurzeit in experimenteller bzw. klinischer Untersuchung\n3.  Weitere Therapieansätze\nDieser Bereich ist äußerst umfangreich und komplex. Dazu\ngehören Psychotherapie, Physiotherapie, Ernährungsthera-\npie, Homöopathie, Phytotherapie, Entspannungsverfahren\nund Hypnosetherapie, Reflexzonentherapie und Traditionelle\nChinesische Medizin [2].\nEs soll der Versuch unternommen werden, die verschiedenen\nTherapiemodalitäten (operativ/medikamentös) darzustellen und\nOperative und medikamentöse Therapie\nder Endometriose/Adenomyose\nA. E. Schindler\nKorrespondenzadresse: Professor Dr. Adolf E. Schindler, Institut für Medizinische\nForschung und Fortbildung, D-45122 Essen, Hufelandstraße 55,\nE-Mail: adolf.schindler@uni-due.de\nKurzfassung: Endometriose ist eine der häufigsten\ngutartigen, proliferativen Erkrankungen der Frau. Die\nTherapie konzentriert sich auf drei Problemkreise: 1.\nSchmerzen (vor allem zyklusabhängige Beschwerden,\naber auch zyklusunabhängige Beschwerden, Blasen-\nbeschwerden und Darmbeschwerden), 2. Fertilitäts-\nstörungen (gestörte Konzeption und erhöhte Abortrate),\n3. Beeinträchtigung von Organen bzw. Organfunktio-\nnen (z. B. Ureterstenose, Darmstenose, Blasenwand-\ninfiltration). Da die Endometriose eine progressive\nErkrankung mit hoher Rezidivhäufigkeit ist und wäh-\nrend der Funktion der Ovarien immer wieder neue\nHerde entstehen können, kommt der Therapie ein\nbesonderer Stellenwert zu.\nFür eine erfolgreiche Behandlung ist eine möglichst\nfrühe Erkennung der Endometriose wichtig. Thera-\npeutisch stehen operative Verfahren zur Verfügung,\ndie zum Ziel haben, möglichst alle sichtbaren Endo-\nmetriosegewebe zu entfernen und, falls Schwanger-\nschaft erwünscht ist, fertilitäts- und organerhaltend\nzu operieren. Art und Umfang des operativen Vorge-\nhens sind abhängig vom Befund.\nFür die medikamentöse Behandlung steht eine\nReihe von Substanzgruppen und Präparaten zur Verfü\n-\ngung. Dazu gehören: 1. Östrogen/Gestagen-Kombinati-\non (Pille), wenn möglich als Langzyklus, 2. Gestagene in\nkontinuierlicher Anwendung und mit dem Ziel, eine\nAmenorrhoe zu erreichen, um einen optimalen klini-\nschen Effekt zu erzielen, 3. GnRH-Agonisten, die am\neffektivsten zur Funktionsruhe der Ovarien führen und\ndamit auf die Endometriose einwirken, wobei die durch\nden Östrogenentzug herbeigeführten Symptome\ndurch eine sogenannte Add-back-Therapie kontrolliert\nwerden können. Dies trifft auch für den Knochen-\ndichteverlust zu.\nMan muss aber beachten, dass diese medikamen-\ntösen Therapieformen maximal eine Rückbildung der\nEndometriose bewirken können. Bei Beendigung der\nBehandlung (chirurgisch oder medikamentös) ist in ein\nbis mehreren Jahren mit Rezidiven oder neuen Endo-\nmetrioseherden zu rechnen. Deshalb ist für die ope-\nrative und medikamentöse Kontrolle der Endometri-\nose ein individuelles Langzeittherapiekonzept zu er-\nstellen. Eine Reihe von weiteren Substanzgruppen\nwird zurzeit klinisch untersucht.\nAbstract: Operative and Medicinal Therapy of\nEndometriosis/Adenomyosis. Endometriosis is one\nof the most frequent, benign, proliferative diseases\nof the woman. The therapy concentrates on three\nproblems: 1. Pain (mainly menstrual cycle dependent,\nbut also menstrual cycle independent, bladder and\nbowel discomfort), 2. fertility disturbances (decreased\nconception rate and increased abortion rate), 3. im-\npact on organ or organ function (i. e. ureter stenosis,\nbowel stenosis, bladder wall infiltration). Since\nendometriosis is a progressive disease with a high\nrecurrence rate and during the time of ovarian func-\ntion new lesions can develop, therefore, the medici-\nnal therapy has a particular importance.\nFor successful treatment early diagnosis of endo-\nmetriosis is important. For treatment surgical proce-\ndures are available which should aim to remove all\nvisible endometriotic lesions and if pregnancy is\ndesired all operative procedures should be organ-\nand fertility-preserving. Type and extend of opera-\ntion depend upon the individual findings.\nFor medicinal treatment a number of drugs are\navailable: 1. Estrogen/progestogen combination (pill)\nif possible as “long”-cycle, 2. progestogens continu-\nously with the aim to accomplish amenorrhea, in order\nto obtain the optimal clinical effect, 3. GnRH-agonists,\nwhich are most effective to obtain quiescence of the\novaries and by this to reduce endometriosis, but lead\nby this to symptoms which can be alleviated by so\ncalled “add-back” therapy. This also avoids bone\ndensity loss.\nOne has to consider, that medicinal therapy leads\nat most to a regression of endometriosis. After the\nend of treatment (operative or medicinal) one has to\nrealize that after one or several years recurrence\nand/or new endometriotic lesions can be encountered.\nTherefore, the operative and medicinal control of\nendometriosis has to follow an individual long-term\ntherapy concept. A number of further substances are\nat present time experimentally under clinical investi-\ngation. J Gynäkol Endokrinol 2008; 18 (2): 18–26 .\nFor personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. \n\n20 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2)\nihren Einsatz einzeln oder in Kombination (simultan oder\nkonsekutiv) je nach Endometriosebefund (peritoneale bzw.\ntiefinfiltrierende Endometriose, morphologisch aktiv oder in-\naktiv) im Hinblick auf die vorliegende Zielsetzung (Schmerz-\nbehandlung bzw. Fertilitätsproblematik) bestmöglich anzu-\nwenden.\nNach unserer Kenntnis gibt es keine Untersuchungen, die simul-\ntan operative und medikamentöse Therapieformen prospektiv\nund randomisiert verglichen haben. Die Therapieentscheidung\nmuss der behandelnde Arzt mit der betroffenen Frau treffen.\nDiese individuelle Entscheidung hängt u. a. ab von dem Grad\nder vorliegenden Symptome, dem Umfang der Organbeteili-\ngung, der reproduktionsmedizinischen Notwendigkeit (z. B.\nKinderwunsch) und letztendlich auch von der Präferenz der\naufgeklärten Patientin. Hinzu kommt, dass über ein Langzeit-\nkonzept nachgedacht werden muss [3].\n„„„„„ Operative Therapie der Endometriose\nFolgende Endometrioseindikationen werden in Betracht gezo-\ngen:\n1. Peritonealendometriose inkl. Ovarendometriose\n2. Tief infiltrierende Endometriose\n3. Ektope Endometriose\na. Narben (Sectionarbe, Episiotomie)\nb. Nabelendometriose, Inguinalendometriose\nc. Pleura bzw. Lungenendometriose\n4. Adenomyose\nOperative Therapie der peritonealen Endo-\nmetriose/Ovarendometriose\nBei dieser Form der Endometriose befinden sich die Endome-\ntrioseherde oberflächlich auf dem Peritoneum, potenziell im\ngesamten Bauchraum (z. B. auch Zwerchfellkuppeln) oder\nOvar. Dabei ist die Exzision/Exstirpation, die Koagulation\n(mono- oder bipolar) oder die Zerstörung des Endometriose-\ngewebes durch Laserbehandlung vorzunehmen. Dies ist von\nder Lokalisation der Endometriose, der Ausdehnung, der tech-\nnischen Ausstattung und dem Können des jeweiligen Opera-\nteurs abhängig.\nSo konnte gezeigt werden, dass die laparoskopische Exzision\nder Endometriose effektiver als Placebo ist, um Schmerzen zu\nbeheben oder zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbes-\nsern. Der Placeboeffekt liegt bei 30 % und ist stadiumabhän-\ngig. Keine Verbesserung durch die Operation hatten 20 % [4].\nBei der ovariellen Endometriose können die oberflächlich\ngelegenen Herde ebenfalls abgetragen werden bzw. thermisch\nzerstört werden. Die Ovarendometriose in Form des Endome-\ntrioms erfordert die Exstirpation als optimale Therapieform.\nPunktion des Endometrioms ist ineffektiv. Um den Ovargewebs-\nverlust (ovarielle Reserve) möglichst günstig zu gestalten, ist\ndie Eröffnung des Endometrioms, die Entleerung des Inhalts\nund Laserkoagulation der Endometrioseherde vorgeschlagen\nworden. Die Rezidivrate ist verglichen mit der Gesamtexstir-\npation höher (18,4 % versus 6,4) [5].\nDie vollständige Exstirpation des Ovarendometrioms hat neben\ndem geringen Rezidivrisiko (OR 0,41, 95 % KI, 0,18–0,43)\nauch eine Verminderung erneuter Beschwerden wie Dysme-\nnorrhoe (OR 0,15, 95 % KI, 0,06–0,38) und Dyspareunie (OR\n0,08, 95 % KI, 0,01–0,51) zur Folge. Auch die Zahl weiterer\nchirurgischer Eingriffe ist vermindert (OR 0,21, 95 % KI,\n0,05–0,70) [6].\nEs muss nochmals darauf hingewiesen werden, dass Endo-\nmetriomexstirpation zu einer Verminderung der ovariellen\nReserve führen kann. Dies muss besonders bei Endometriom-\nrezidiv und bestehendem Kinderwunsch berücksichtigt wer-\nden.\nUm eine Schmerzausschaltung bzw. -reduzierung zu bewirken,\nkann unabhängig von Endometriosebefall entweder (1) eine prä-\nsakrale Nervenresektion (PSN) oder (2) eine laparoskopische\nuterine Nervenabtragung (LUNA) vorgenommen werden.\nBei einem Vergleich beider Verfahren nach 12 Monaten war\nPSN effektiver als LUNA (OR 0,10, 95 % KI, 0,03–0,32) [7].\nBezogen auf die Fertilität ist bei einer operativen Entfernung\nder Endometrioseherde eine Verbesserung der Fekundabilität\nberichtet worden. So stieg die Fekundabilität, die bei minima-\nler und milder Endometriose 0,03 betrug, nach der operativen\nSanierung auf 0,47 an [8].\nOperative Therapie der tiefinfiltrierenden\nEndodometriose\nJe nach Lokalisation und Größe des Befundes sind umfangrei-\nche (teils interdisziplinäre) operative Eingriffe erforderlich.\nDeshalb sollen nach Chapron [8] folgende V oraussetzungen\ngegeben sein:\n1. Schmerz- oder Organ-beeinträchtigende Herde sollten ope-\nriert werden.\n2. Die Patientinnen müssen umfangreich aufgeklärt werden\n(funktionelle Resultate, Komplikationsrisiko, Rezidivmög-\nlichkeiten usw.).\n3. Gesamtexzision der Veränderungen nach Möglichkeit in\neinem Eingriff.\n4. Diagnose und chirurgisch optimale Behandlung erfordern\neine multidisziplinäre Zusammenarbeit.\n5.\nDie schwierigen Eingriffe sollten in einem Zentrum erfolgen.\nDabei kann es notwendig werden, Sakrouterinligamente zu\nrezessieren, Ureterolyse, ggf. Ureterresektion, vorzunehmen,\nBlasenteilresektion, Sigma- bzw. Rektumresektionen durch-\nzuführen, ebenso andere Darmresektionen und Appendekto-\nmie. Der Erfolg ist von der Qualität des Eingriffs abhängig.\nEin komplette chirurgische Behandlung der tiefinfiltrieren-\nden Endometriose mit Darmbeteiligung ergibt nach Chapron\nin 86 % ein zufriedenstellendes Ergebnis. Als Komplikationen\nwerden Darmfisteln in 3–5 % und Blasenentleerungsschwie-\nrigkeiten angegeben [9]. Keckstein berichtete 2006 über eine\nVerbesserung der Schmerzsymptomatik in 95 %, die Sexualität\nwar bei 75 % verbessert und bei Sterilitätspatientinnen lag die\nSchwangerschaftsrate bei 55 % [10]. Die 4-Jahres-Rezidivrate\nwurde von Busacca et al. für eine solitäre tiefe Endometriose\n(Fallzahl 1106) mit 30,6 % angegeben [11]. Je höher der post-\ntherapeutische AFS-Score ist, desto kürzer ist das rezidivfreie\nOperative und medikamentöse Therapie der Endometriose/Adenomyose\n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 21\nIntervall [12]. Frauen mit Resektion der rektovaginalen Endo-\nmetriose haben eine bessere Lebensqualität 12 Monate nach\nder Operation. Nach 12 Monaten berichteten noch 62 % über\neinen guten Verlauf [12].\nTief infiltrierende Endometriose und Kinderwunsch\nDafür ist die komplette Resektion der Endometrioseherde er-\nforderlich. Dies muss aber fertilitätserhaltend geschehen. Es\nbesteht in diesen Fällen keine Indikation für eine medikamen-\ntöse suppressive Therapie. Bei Anwendung von Maßnahmen\nder assistierenden Reproduktion ist eine Endometriosepro-\ngression möglich, wenn es zu keiner ausgetragenen Schwan-\ngerschaft kommt.\nOperative Therapie der Adenomyose\nBei der operativen Behandlung ist grundsätzlich zu unter-\nscheiden, ob es sich um eine diffuse Adenomyose oder ein\nAdenomyom handelt. Für die diffuse Adenomyose ist eigent-\nlich die Hysterektomie die operative Therapie der Wahl. Dies\nkommt natürlich bei V orliegen von Kinderwunsch primär\nnicht in Frage. In diesen Fällen wäre eine Behandlung mit\nGnRH-Agonisten angezeigt, um die Rückbildung der Adeno-\nmyose zu bewirken (was ultraschallmäßig kontrolliert werden\nsollte), um dann gezielt eine Konzeption mit oder ohne repro-\nduktionsmedizinische Maßnahmen anzustreben. Kürzlich ist\nvon japanischer Seite zur Uteruserhaltung bei diffuser Adeno-\nmyose die sogenannte 3-Lappen-Technik propagiert worden.\nInwieweit dies erfolgreich bei Frauen mit Kinderwunsch an-\nwendbar ist, bedarf entsprechender Untersuchungen.\nBei Adenomyom ist die Exstirpation mit Erhaltung des Uterus\nmöglich. Eine eigentliche Trennschicht (Kapsel) ist nicht vor-\nhanden und es muss mit starken Blutungen gerechnet werden.\nUnsererseits wird in diesen Fällen, wie beim Myom, eine GnRH-\nAgonisten-V orbehandlung vorgenommen, was nach unserer\nErfahrung eine adäquate uteruserhaltende Operation ermöglicht.\n„„„„„ Medikamentöse Therapie der Endo-\nmetriose\nDie Anwendung der verschiedenen medikamentösen Therapie-\nformen zur Behandlung der Endometriose kann folgender-\nmaßen eingeteilt werden:\n1. Primärbehandlung (Kurz- und Langzeit) für Schmerzbe-\nhandlung\n2. Postoperative Behandlung (Kurz- und Langzeit)\n3. Rezidivbehandlung (Kurz- und Langzeit)\nDabei ist prinzipiell eine symptomatische Behandlung (Schmerz)\nvon einer endometriosebezogenen Behandlung zu unterschei-\nden, die direkt oder indirekt auf die Endometriose einwirkt.\nSymptomatische medikamentöse Therapie der\nEndometriose\nDabei geht es um die Behebung bzw. Verminderung von Be-\nschwerden, die durch Endometriose verursacht werden. Hierbei\nhandelt es sich um nicht steroidale Antiphlogistika als Schmerz-\nOperative und medikamentöse Therapie der Endometriose/Adenomyose\n\n22 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2)\nGestagene\nUm Schmerzen, aber auch die Größe der Endometrioseherde\ngünstig zu beeinflussen, ist grundsätzlich eine kontinuierliche\nAnwendung vorzunehmen, wobei die Dosierung des gewähl-\nten Gestagens individuell so gestaltet werden sollte, dass es\nzu einer Amenorrhoe kommt. In Tabelle 2 sind die Gestagene\nangegeben, die bei Endometriose verwendet wurden.\nZiele bei der Behandlung der Endometriose mit Gestagenen sind:\n1. Behandlung der Symptomatik\n2. Erzielung einer Regression bzw. Status quo der Endome-\ntriose\n3. Vermeidung von\na. Progression\nb. Neuauftreten von Endometrioseherden\n4. Mitbehandlung anderer klinischer Probleme\na. Androgenisierungserscheinungen (Akne, Hirsutismus,\nAlopezie)\nb. Myome\nc. Blutungsstörungen (Hypermenorrhoe, Menorrhagie)\nDie Behandlung mit Gestagenen kann oral und parenteral\n(i.m., s.c., intrauterin) erfolgen. Die Gestagene wirken über\nverschiedene Mechanismen. Dazu gehören:\n1. Hemmung der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse\nund damit Blockade der Ovarfunktion (im optimalen Fall\n= Amenorrhoe)\n2. Vermeidung der Implantation\n3. Direkte sekretorisch-deziduale Wirkung mit Regression\nder Endometriose (dies kann durch einen Defekt der 17 α-\nHydroxysteroiddehydrogenase Typ II beeinträchtigt werden),\nsodass die Wirkung auf die Umwandlung von Östradiol zu\nÖstron in der Endometriosezelle beeinträchtigt ist. Dabei\nist die Östradiolproduktion in der Endometriosezelle durch\neine zelluläre Aromataseaktivität erhöht.\n4. Entzündungshemmend\n5. Senkung der Makrophagenzahl und -aktivität\nEine Übersicht über die Prinzipien der Gestagenbehandlung\nder Endometriose ist in Tabelle 3 wiedergegeben. In Tabelle 4\nT abelle 2: Gestagenmonopräparate zur Behandlung der Endo-\nmetriose\nProgesteronderivate Dydrogesteron\nMedrogeston\n17α-Hydroxyprogesteronderivate Medroxyprogesteronacetat\nCyproteronacetat\nChlormadinonacetat\n19-Nortestosteronderivate Norethisteronacetat\nLevonorgestrel (Minipille, Mirena®)\nDesogestrel (Minipille)\nT abelle 3: Prinzipien der Gestagenbehandlung der Endometriose\nWirkungsweise Länge der Neben- Art der\nBehandlung wirkungen Anwendung\nFunktionelle Ovarruhe Kontinuierliche Gewichts- Oral\nSekretorisch-deziduale Langzeit- zunahme Parenteral\nUmwandlung mit behandlung Blutungs-\nRegression probleme\nMilieuverbesserung Akne bei 19-\nNortestosteron-\npräparaten\nOperative und medikamentöse Therapie der Endometriose/Adenomyose\nmittel (z. B. Acetylsalicylsäure, Indometacin, Diclofenac, Ibu-\nprofen) und zyklisch verwendete hormonale Kontrazeptiva\nals Einphasenpräparate. Diese führen aber nicht zu einer Re-\nduzierung der eigentlichen Endometrioseherde und schützen\nauch nicht vor einer Neuentwicklung von Endometriose.\nIndirekte und direkte Einwirkung auf die Endometrioseläsio-\nnen wird durch folgende Medikamente bzw. Substanzgruppen\nbewirkt:\n1. Einphasenpräparate (Östrogen/Gestagen-Kombination) in\nForm des „Lang“-Zyklus\n2. Gestagene\n3. GnRH-Agonisten\n4. Danazol (in Deutschland nicht mehr auf dem Markt)\nNoch im Experimentalstadium oder in klinischer Untersu-\nchung sind folgende Substanzgruppen:\n1. GnRH-Antagonisten\n2. Aromatasehemmer\n3. Cox-2-Hemmer\n4. Selektive Progesteronrezeptormodulatoren\n5. Östrogenrezeptor- β-Agonisten\nÖstrogen/Gestagen-Kombination\nDie von Kistner 1959 initiierte Östrogen/Gestagen-Kombi-\nnationsbehandlung wurde kontinuierlich mit steigenden Dosen\ndurchgeführt (im Sinne einer Pseudogravidität). Das Endo-\nmetrium, aber auch die Endometriose werden dabei dezidua-\nlisiert und später erfolgt Degeneration und Regression. Wegen\nder häufigen Nebenwirkungen (Ödeme, Durchbruchsblutun-\ngen, Gewichtszunahme usw.) kam es zu einer hohen Thera-\npieabbruchrate und deshalb wurde diese Behandlungsform\nzunächst wieder verworfen. Ohne Zweifel hatte aber eine solche\nBehandlung eine gute Wirkung auf die Endometriose-assozi-\nierten Beschwerden von 60 bis über 90 % [13]. Vercellini et al.\nhaben neuerdings von einer Behandlung von Endometriose-\nschmerzen mit einer Pille (0,02 mg EE/0,15 mg Desogestrel)\nberichtet, wobei ein deutlicher Effekt auf verschiedene\nSchmerzmöglichkeiten untersucht wurde. Man sieht (Tab. 1)\nzum einen die klinische Wirkung, aber zum anderen das\nWiederauftreten bzw. Stärkerwerden der Symptome 6 Monate\nnach Absetzen der Pille [14].\nUnter dem Gesichtspunkt Schmerzbehandlung bei Endome-\ntriose sollte die kontinuierliche Anwendung einer Östrogen/\nGestagen-Kombination für endometriosebedingt wiederkeh-\nrende Dysmenorrhoe bei fehlendem Effekt der zyklischen\nAnwendung erfolgen. Untersuchungen zu histomorphologi-\nschen Effekten der zyklischen bzw. kontinuierlichen Anwen-\ndung der Einphasenpräparate fehlen jedoch.\nT abelle 1: Behandlung von endometriosebedingten Beschwerden\nmit der Pille (0,02 mg EE und 0,51 mg Desogestrel) [14]\nSymptom Ausgangs- Unter Pille 6 Monate\nwert nach 6 Monaten nach Pille\nDysmenorrhoe 8,0 ± 1,9 3,7 ± 2,1 7 ,4 ± 1,7\nDyspareunie 6,3 ± 3,3 3,9 ± 2,9 5,6 ± 2,7\nNichtzyklische 4,2 ± 3,0 1,9 ± 2,5 3,6 ± 2,6\nUnterbauchschmerzen\nSignifikanz p < 0,01\n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 23\nsind die Gestagene, die für die Behandlung der Endometriose\neingesetzt wurden, mit Handelsnamen und Dosierungsanga-\nben aufgeführt. Beispiele für die Effektivität von einigen Ge-\nstagenen bei der Behandlung der Endometriose sind in Tabelle\n5 wiedergegeben. Bezogen auf die Veränderung der Endo-\nmetrioseherde, kontrolliert durch Laparoskopie, ergaben sich\nunter 6-monatiger Behandlung mit 2 mg Dienogest die in Ta-\nbelle 6 zusammengefassten Daten [16].\nDie Rate und der Zeitpunkt des Wiederauftretens von Beschwer-\nden stehen in Beziehung zur verwendeten Gestagendosis, wie\ndies für Medrogeston gezeigt wurde [17]. Das Wiederauftreten\nvon Symptomen nach 4 Jahren lag bei 25 mg Medrogeston bei\n60 % und bei Anwendung von 75 mg Medrogeston bei 40 %.\nFür die postoperative Nachbehandlung mit Gestagenen erga-\nben sich bessere Schmerzfreiheit und eine eindeutige Redu-\nzierung der Endometriose bei laparoskopischer Kontrolle ver-\nglichen mit Placebo [18].\nMit einer randomisierten Vergleichsstudie von niedrig dosierten\nGestagenen mit einer niedrig dosierten Ethinylestradiol (EE)/\nCyproteronazetat (CPA)- Kombination (0,01 mg EE/3 mg CPA)\nergab sich nach 12 Monaten für Dysmenorrhoe, nicht zyklus-\nabhängige Schmerzen und Dysschezie Folgendes:\n● Östrogen/Gestagen-Präparat: Behandlungserfolg 62 %\n● Nur-Gestagen-Präparat: Behandlungserfolg 72 % [19]\nDie Schlussfolgerung der Autoren war: Gestagene kontinuierlich\nsind eine effektive, kostengünstige Therapieform der ersten\nWahl und eine Alternative zu wiederholten Operationen, wenn\nkein Kinderwunsch besteht. Als besondere Form der Gestagen-\nbehandlung der Endometriose hat sich in den letzten Jahren die\nAnwendung von Mirena\n® herausgestellt. Durch die intrauterine\nFreisetzung von Levonorgestrel mit hoher Konzentration im\nUterus und kleinen Becken verglichen mit den Spiegeln im\nperipheren Blut konnten die Symptome der Endometriose ver-\nOperative und medikamentöse Therapie der Endometriose/Adenomyose\nT abelle 4: Behandlung der Endometriose mit Gestagenen\n1. Orale 17ααααα-Hydroxyprogesteronderivate\nGestagen Präparat Dosierung\nMedroxyprogesteron- Clinovir ® 30–100 mg tgl.\nacetat\nCyproteronacetat Androcur ® 10–100 mg tgl.\nMedrogeston Prothil ® 25–75 mg tgl.\n2. Orale 19-Nortestosteronpräparate\nNorethisteronacetat Norethisteronacetat 10 mg tgl.\nJenapharm®\nDesogestrel Cerazette ® 0,075–0,150 mg tgl.\n3. Parenterale Gestagenpräparate\nMedroxyprogesteron- Depot-Clinovir ® 159 mg i.m.\nacetat alle 3 Monate\nCyproteronacetat Androcur-Depot ® 300 mg alle 4 Wochen\nEtenogestrel Implanon ® 68 mg s.c. //\nImplantation alle 3 Jahre\nLevonorgestrel Mirena ® 20 µg/Tag intrauterin //\nalle 5 Jahre\nbessert und die Herde regressiv gestaltet werden [20, 21].\nAuch bei postoperativer Anwendung nach laparoskopischer\nTherapie der Endometriose werden das Rezidivrisiko und das\nAuftreten von Dysmenorrhoe mit Mirena\n® signifikant redu-\nziert [22]. Die vorhandenen Daten sprechen dafür, dass eine\nkontinuierliche Gestagenbehandlung eine effektive Therapie\nder Endometriose-assoziierten Schmerzsymptomatik ist. Allei-\nnige zyklische Gestagenbehandlung ist nicht wirksam. Der\noptimale Gestageneffekt bei der Behandlung der Endometrio-\nse wird erreicht, wenn eine anhaltende Amenorrhoe erzielt\nwird. Gestagene sind somit eine therapeutische Möglichkeit\nder Langzeitbehandlung der Endometriose und der damit ver-\nbundenen Beschwerden.\nDabei ist die Zielsetzung:\n1. Kontrolle der vorhandenen Endometrioseherde\n2. Vermeidung neuer Endometrioseherde\n3. Behandlung der Symptomatik\n4. Kontrazeption ist gegeben\n5. Je nach Gestagen sind Zusatzwirkungen erzielbar,\nz. B. antiandrogener Effekt\nEs handelt sich somit um eine kostengünstige Behandlungsform.\nGnRH-Agonisten\nBisher sind die in Tabelle 7 zusammengefassten GnRH-Ago-\nnisten zur klinischen Anwendung gekommen. Der Hauptwir-\nkungsmechanismus besteht in der Suppression der Hypotha-\nlamus-Hypophysen-Ovar-Achse und damit in der sicheren\nund konstanten Senkung des Serum-Östradiol-Spiegels, wie\nT abelle 5: Effektivität von Gestagenen bei der Behandlung von\nendometriosebedingten Beschwerden [15]\nGestagen Art der Behandlung Schmerzaufhebung\nn%\nCyproteronacetat 10 mg tgl. x 20 Tage/ 7/7 100\nZyklus für 6 Monate\n12,5 mg tgl. für 6 Monate 34/45 75\nMedroxy- 50 mg tgl. für 3 Monate 35/40 87\nprogesteronacetat 150 mg i.m./3 Monate 36/40 90\nfür 12 Monate\nDienogest 2 mg für 6 Monate 18/29 62\n88/101 87\n88/97 91\n18/35 52\nNorethisteron- 5–20 mg tgl. für 6 Monate 48/52 92\nacetat 10 mg tgl. für 6 Monate 46/48 96\nLynestrenol 10 mg tgl. für 6 Monate 11/22 50\nLevonorgestrel 20 µg tgl. intrauterin 12/20 60\nfür 12 Monate 11/11 100\nT abelle 6: Laparoskopisch kontrollierte Veränderung der\nEndometrioseherde unter 6-monatiger Behandlung mit 2 mg\nDienogest [16]\nVeränderungen der Dienogestbehandlung\nEndometrioseherde  2 mg tgl. für 6 Monate\nn%\nNicht mehr nachweisbar 65 65,0\nTeilweise zurückgebildet 20 20,0\nUnbeeinflusst 16 15,0\nGesamt 101 100,0\n\n24 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2)\nparoskopie zusammen mit einer GnRH-Agonisten-Behand-\nlung die Therapie der Wahl [28]. Weiterhin wird empfohlen,\nvor Maßnahmen der assistierten Reproduktion bei Frauen mit\nEndometriose eine Behandlung mit GnRH-Agonisten über 3–\n6 Monate vorzunehmen [28].\nIn einer Cochrane-Analyse konnte gezeigt werden, dass die\nRate der Lebendgeburten pro Frau signifikant höher bei den\nFrauen war, die mit GnRH-Agonisten behandelt wurden, ver-\nglichen mit Kontrollen (RR 9,19, 95 % KI, 1,8–78,2). Die kli-\nnische Schwangerschaftsrate pro Frau war ebenfalls signifi-\nkant erhöht (RR 4,28, 95 % KI, 2,00–9,15). Die Autoren zogen\ndie Schlussfolgerung, dass die Anwendung von GnRH-Ago-\nnisten für 3–6 Monate vor IVF und ICSI bei Frauen mit Endo-\nmetriose die Wahrscheinlichkeit einer klinischen Schwanger-\nschaft um das 4-Fache erhöht [29]. Diese Art der Behandlung\nwird durch die Anwendung des 3-Monats-Präparates (Trenan-\ntone\n®) nicht nur vereinfacht, sondern auch kostengünstiger\ngestaltet.\nDie Erfahrungen mit GnRH-Agonisten bei Frauen mit Endo-\nmetriosebehandlung können folgendermaßen zusammenge-\nfasst werden:\n1. Frühe Endometriosestadien sind immunologisch und me-\ntabolisch aktiver als die Spätstadien.\n2. Die frühen Stadien reagieren besser auf eine Hormonthe-\nrapie (z. B. mit GnRH-Agonisten) als die fortgeschrittenen.\n3. Die absolute Rezidivrate und die rezidivfreie Zeit sind für\ndie Frühstadien deutlich niedriger bzw. länger als für die\nSpätstadien.\n4. Die konsequente Behandlung minimaler und leichter En-\ndometriose fördert die Fertilität als spontane Konzeption\noder nach Stimulation.\n5.\nDas aktive frühe Angehen der Frühstadien ist als beste Prä-\nvention der endometriosebedingten Sterilität anzusehen.\nDie optimale Langzeitstrategie zum Management der Pa-\ntientin mit Rezidiv ist die Optimierung der Primärtherapie!\n6. Symptomfreiheit, verzögertes Rezidiv und Erfüllung des\nKinderwunsches führen zur Steigerung der Lebensqualität.\nEs ergeben sich folgende Schlussfolgerungen:\n● GnRH-Agonistenbehandlung ist zurzeit die effektivste me-\ndikamentöse Therapieform, um Endometriose-assoziierte\nSchmerzen zu behandeln.\nAbbildung 1:  Östradiol-Serumspiegel und menstruationsartige Blutungen während\nder 24-wöchigen Behandlung mit Leuprorelinacetat-Depot (n = 161 vollständige Be-\nobachtungen): eigene, unveröffentlichte Ergebnisse\nin Abbildung 1 wiedergegeben. Dies führt nach den ersten 4\nWochen in den allermeisten Fällen zu einer Amenorrhoe.\nDadurch können typische klimakterische Symptome ausgelöst\nwerden, was das Wesentlichste am Nebenwirkungsspektrum\nder GnRH-Agonisten ist. Bei der Langzeitbehandlung kann\nder durch Östrogenmangel bedingte Knochendichteverlust\nmittels einer sogenannten Add-back-Behandlung ausgeglichen\nwerden, ohne die Effektivität auf die Endometriosebehandlung\nmessbar zu beeinflussen.\nFür die Add-back-Behandlung kommen infrage:\n1. Gestagene\n2.\nÖstrogen/Gestagen-Kombination (Präparate für die Hormon-\nsubstitution im Klimakterium) und Tibolon\nEinige Behandlungsergebnisse sind in Tabelle 8 zusammen-\ngefasst. Für die postoperative GnRH-Agonisten-Behandlung\nhat sich ein günstiger Effekt auf das Wiederauftreten von Be-\nschwerden zeigen lassen [23]. Mit einigen Untersuchungen\nwurde gezeigt, dass bei gering und mäßig ausgeprägter Endo-\nmetriose der therapeutische Effekt der GnRH-Agonisten größer\nist (z. B. Atrophieverteilung, Drüsenfläche, Cytoplasmafläche,\nStromaausdehnung usw.) als bei schweren Endometriosefor-\nmen. Damit wird die Forderung nach einer möglichst frühen und\numfangreichen Therapie unterstrichen [13]. Bedeutsam ist, dass\nim Bereich der Reproduktionsmedizin eine längere GnRH-\nV orbehandlung (2–7 Monate) zur wesentlichen Verbesserung\nder Schwangerschaftsrate bei ART-Maßnahme führt \n[24, 25].\nWeiterhin wurde bei Frauen mit Endometriose gezeigt, dass vor\nMaßnahmen der ART eine 6-monatige V orbehandlung mit\nGnRH-Agonisten die klinische Schwangerschaftsrate er höht\n[26, 27]. Bei mäßigen und schweren Endometriose-assoziier-\nten Fertilitätsstörungen ist die Kombination von operativer La-\nOperative und medikamentöse Therapie der Endometriose/Adenomyose\nT abelle 8: Behandlungsergebnisse mit GnRH-Agonisten\nAutor GnRH- Subjektiver Objektiver\nAgonist  Erfolg (%) Erfolg (%)\nHenzl et al. 1988 Nafarelin 79 79\nShaw 1990 Goserelin 80 93\nFrentz u. Schweppe 1990 Buserelin 85 69\nZorn et al. 1990 Triptorelin 87 68\nSchindler 1999 Leuprorelin 90 84\nT abelle 7: GnRH-Agonisten für die Therapie der Endometriose\nGnRH- Position Position Art der Dosis\nAgonist 6 10 Applikation\nNatürliches Gly Gly-NH2 i.v.; sc Variabel\nGnRH entsprechend\nder Indikation\nLeuprorelin- D-Leu NH- sc; i.m. 1 mg tgl.\nacetat Ethylamid 3,75 mg/Monat\n(Enantone) 11,25 mg/3 Monate\nGoserelin D-Ser Aza-Gly sc 3,6 mg/Monat\n(Zoladex) (Implantat)\nT ryptorelin D-Trp – sc; i.m. 3,75 mg/Monat\n(Decapeptyl)\nBuserelin D-Ser NH- intranasal; 900 mg tgl.\n(Suprecur) Ethylamid sc\nNavarelin\n(Synarela) D-Naphthyl- – intranasal 400–800 mg\namin tgl.\n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 25\nOperative und medikamentöse Therapie der Endometriose/Adenomyose\n● Niedrig dosierte Add-back-Therapie minimiert die Ne-\nbenwirkungen der Langzeit-GnRH-Behandlung, ohne den\ntherapeutischen Effekt zu gefährden.\n● Insgesamt scheinen die GnRH-Agonisten die Fertilitäts-\nchancen zu verbessern, besonders bei den schweren Formen\nder Endometriose in Verbindung mit modernen Methoden\nder Reproduktionsmedizin.\n● Die medikamentöse Therapie der Endometriose hat eine\nSchlüsselstellung bei der Behandlung Endometriose-asso-\nziierter Beschwerden, der Krankheitsprogression und der\nRezidivrate.\n● Medikamentöse Therapien können effektiv die Endometriose-\nassoziierte Schmerzproblematik beeinflussen bzw. beheben.\n● Medikamentöse Therapie kann zur Erhaltung und Wieder-\nherstellung der Fertilität beitragen.\nDa Danazol in Deutschland nicht mehr verfügbar ist, wurden\ndazu keine Ausführungen gemacht.\nEine umfassende Darstellung aller Aspekte der Endometriose\nist im Internet unter \nwww.cme-bits.de nachzulesen bzw. nach-\nzuarbeiten.\nZukünftig werden weitere Medikamente zur Behandlung der\nEndometriose verfügbar werden. Dazu gehören:\n1. Selektive Östrogenrezeptormodulatoren (z. B. Raloxifen)\n2. Aromatasehemmer (z. B. Letrozol, Aromasin, Arimidex)\n3. Progesteronrezeptorantagonisten (z. B. Onapriston)\nAbbildung 2:  Algorithmus bei endometriosebedingter Schmerzsymptomatik\nAbbildung 3: Algorithmus bei Sterilität und Kinderwunsch (IVF = In-vitro-Fertilisation;\nICSI = Intrazytoplasmatische Spermieninjektion)\n4. Progesteronrezeptormodulatoren (z. B. RU486)\n5. Cox-2-Hemmer\nZusammenfassend wird für die Schmerzsymptomatik, die\ndurch Endometriose bedingt wird, der in Abbildung 2 darge-\nstellte Algorithmus vorgeschlagen; bei Kinderwunsch ist der\nentsprechende Algorithmus in Abbildung 3 dargestellt.\nLiteratur:\n1. Schindler AE. Epidemiologie, Patho-\ngenese und Diagnostik der Endometriose.\nJ Fertil Reprod 2007; 17: 22–7.\n2. Becherer E, Schindler AE. Endometriose.\nKohlhammer Verlag, Stuttgart, 2002.\n3. Farquhar CM. Endometriosis. Brit Med J\n2007; 334: 249–53.\n4. 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School Dallas/TX/USA. 1971 Habilita-\ntion „Steroide im Fruchtwasser“, Privatdozent\nUniversität Tübingen. 1979 Professor Univer-\nsitätsfrauenklinik Tübingen. 1986–2002 Direk-\ntor Abt. Gynäkologie und gynäkologische Onkologie, Universitätsklinikum\nEssen. 1986–2002 geschäftsführender Direktor Zentrum für Frauenheilkun-\nde, Universitätsklinikum Essen. 1997–2002 Direktor Abt. Geburtshilfe und\nperinatale Medizin, Universitätsklinikum Essen. Ab 2002 Direktor Institut\nfür Medizinische Forschung und Fortbildung, Essen.\nAuszeichnungen: Lynch Memorial Award Pacific Coast, Obstetrical and\nGynecological Society 1965, Frederick Purdue Award, American College\nof Obstetricans and Gynecologists 1967, Vesalius-Medaille der Stadt\nAugsburg 1978. Herausgeber oder Mitglied bei zahlreichen wissenschaftli-\nchen Zeitschriften. Autor und Koautor von mehr als 500 Publikationen in\nnationalen und internationalen wissenschaftlichen Zeitschriften. Mitglied\nin mehr als 20 nationalen und internationalen Gesellschaften. Präsident\nbzw. Vorstandsmitglied in 6 nationalen und internationalen Gesellschaften\nbzw. Stiftungen sowie mehrere Ehrenmitgliedschaften bei in- und aus-\nländischen medizinischen Gesellschaften.\n\n26 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2)\nOperative und medikamentöse Therapie der Endometriose/Adenomyose\ntriosis after conservative surgery. Gynecol\nEndocrinol 1987; 1: 363–71.\n19. Vercellini P , Pietropaolo G, de Giorgi O,\nPasin R, Chiodini A, Crosignani PG. Treat-\nment of symptomatic rectovaginal endo-\nmetriosis with an estrogen-progestin com-\nbination versus low dose norethindrone\nacetate. Fertil Steril 2005; 84: 1375–87.\n20. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G,\nPortuese A, Raffaelli R. Use of the levonor-\ngestrel-releasing intrauterine device in the\ntreatment of rectovaginal endometriosis.\nFertil Steril 2001; 75: 485–8.\n21. 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