{"paper_id":"19ab17d8-bfe4-46a9-ae70-55b4063efd3c","body_text":"MARCO ANTONIO BASSI \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nCinética celular na endometriose profunda  \ninfiltrativa de reto-sigmoide:  \nestudo anátomo-clínico \n \n \n \n \n \n \nTese apresentada à Faculdade de Medicina \nda Universidade de São Paulo para a obte n-\nção do título de Doutor em Ciências  \n  \n \nPrograma de: \nObstetrícia e Ginecologia \n \nOrientador:  \nProf. Dr. Sérgio Podgaec \n \n \n \n \n \n \n \nSão Paulo \n2011 \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nDados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) \nPreparada pela Biblioteca da \nFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo \n \nreprodução autorizada pelo autor\n \n   \n                    \nBassi, Marco Antonio \n     Cinética celular na endometriose profunda infiltrativa de reto : estudo anátomo-\nclínico  /  Marco Antonio Bassi.  .--  São Paulo, 20 11. \n \n    Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Unive rsidade de São Paulo. \nPrograma de Obstetrícia e Ginecologia. \n \n    Orientador: Sérgio Podgaec.  \n      \n   \n \nDescritores:  1.Endometriose  2.Intestino grosso  3.DNA topoisomerases tipo II  \n4.Apoptose  5.Genes p53  6.Proteína c-erbB-2 \n \n \n  \nUSP/FM/DBD-217/11 \n \n   \n \n \n\n iii\nAos meus pais,  \nWilson (in memorian) e Jandira,  \nmeu respeito e gratidão pela vida, pela formação e pelo amor. \n \n \nÀ minha irmã,  \nLurdes,  \npela amizade e apoio. \n \n \nAos meus sogros,  \nRomualdo e Andrelina,  \npelo incentivo e carinho. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nÀ minha esposa, Silvana, \nmulher, mãe e companheira sempre presente,  \nque, com muito amor e carinho,  \nconduz maravilhosamente nossa família.  \nMeu eterno amor e admiração. \n \n \nAos meus filhos, Carolina e Lucas, \nrazões da minha vida. \n\n iv\nAGRADECIMENTOS \n \n \nAo Professor Doutor Maurício Simões Abrão, amigo, exemplo, pela o-\nportunidade, confiança e incentivo para a realização deste trabalho. A m inha \neterna gratidão. \n \nAo Doutor Sérgio Podgaec, pela impecável e competente ori entação \nque recebi para o desenvolvimento desta tese e, principalmente, pela am i-\nzade e companherismo desde o início. \n \nAo Professor Doutor Edmund Chada Baracat, por ter aceitado , apoiado \ne auxiliado o desenvolvimento deste estudo. \n \nAo Professor Doutor Waldir Inácio (in memorian), por ter sido o primeiro \na acreditar que eu poderia chegar até aqui e pelos ensinamentos. Saudade. \n \nAo Professor Doutor Tsutomu Aoki, pelo apoio desde os meus prime i-\nros dias na vida acadêmica. \n \nAo Doutor Victor Arias, pelo estímulo d esde o início, pela realização \ndos estudos de citologia e anatomia patológica, pelo auxílio e entusiasmo na \nexecução deste trabalho. Meu muito obrigado! \n \nÀ Professora Doutora Silvia Regina Rogatto, pelo auxilio na execução \ndesta pesquisa. \n \nAos Doutores Dar io José Del Carlo Romani, Ronaldo Elias Carnut R e-\ngo e Hélio Smolentzov, amigos e companheiros de todos os dias, pelo aux í-\nlio, incentivo, companheirismo e paciência.  \n \n\n v\nAo Doutor Nicolau D’Amico Filho, pela parceria, pelo auxílio importante \nno desenvolvimento da técnica cirúrgica empregada neste estudo, pela am i-\nzade e pela confiança, além do imprescindível auxílio na colet a de material \ndo grupo-controle deste estudo. \n \nAo Doutor João Antonio Dias Júnior, pela paciência, amizade e disp o-\nsição em ensinar, ajudar e incentivar a realização deste estudo. \n \nÀ Sra. Silvana Santos e a Ana Branch, pela ajuda no levantamento b i-\nbliográfico, revisão linguística e editoração do texto. \n \nÀ Sra. Ana Helena Carvalho Pinto, pelo auxílio durante os atos cirúrg i-\ncos. \n \nÀ Sra. Vanessa  Brito Eduardo, pelo auxílio no atendimento, coleta de \ndados, preenchimento dos protocolos e confecção das tabelas, além do c a-\nrinho e atenção, sempre, com todas as pacientes. \n \nÀs pacientes, colaboradoras fundamentais para a realização deste e s-\ntudo, os meus sinceros agradecimentos. \n \nE, sobretudo, a DEUS, por ter me permitido chegar a este objetivo, que \nnão pensava conseguir alcançar um dia, dando -me sempre esperança, saú-\nde e força. \n \n\n vi\nLISTA DE ABREVIATURAS \n \n \nDNA  Ácido desoxirribonucleico \nIA Índice de apoptose (representado pelo índice de positividade \npara detecção de apoptose) \nIP Índice de proliferação celular (representado pelo índice de posi-\ntividade para expressão de topoisomerase II-alfa) \nIRC Índice de renovação celular (representado pelo produto da divi-\nsão do IP pelo IA) \nLOH Perda de heterozigose \nRNA Ácido ribonucleico \nTdT Deoxinucleotidil terminal-transferase \nTOP2A Topoisomerase II-alfa \n  \n \n \n\n vii\nLISTA DE TABELAS \n \nTabela 1 Dados clínicos de 60 pacientes com endometriose do reto-\nsigmoide (grupo experimental) e de 20 pacientes sem endometri-\nose (grupo-controle) ....................................................................... \n \n \n45 \n   \nTabela 2 Distribuição das frequências dos sintomas de 60 pacientes com \nendometriose do reto-sigmoide (grupo experimental) e de 20 p a-\ncientes sem endometriose (grupo-controle) ................................... \n \n \n46 \n   \nTabela 3 Valores relativos ao número e tamanho de lesões observadas em \n60 pacientes com endometriose do reto-sigmoide ....................... \n \n46 \n   \nTabela 4 Distribuição das frequências relativas às camadas intestinais a-\ncometidas em 60 pacientes com endometriose do reto-sigmoide . \n \n47 \n   \nTabela 5 Distribuição das frequências relativas à evidência de apoptose e \nde topoisomerase II -alfa em 60 paciente s com endometriose do \nreto-sigmoide (grupo experimental) e em 20 pacientes sem e n-\ndometriose (grupo-controle) ........................................................... \n \n \n \n51 \n   \nTabela 6 Médias e desvios -padrão dos Índices de Renovação Celular \n(IRC) em estroma e glândula de tecido de 60 pacientes com  en-\ndometriose do reto-sigmoide (grupo experimental) e em tecido de \nendométrio de 20 pacientes sem endometriose (grupo-controle) .. \n \n \n \n53 \n   \nTabela 7 Coeficientes de correlação (CC) e significância estatístic a (p) na \nanálise do grau de relacionamento entre variáveis clínicas e os IP \n(índice de proliferação) e IA (índice de apoptose) em glândula e \nestroma de lesões de 60 pacientes com endometriose do reto-\nsigmoide ......................................................................................... \n \n \n \n \n55 \n   \nTabela 8 Coeficientes de correlação (CC) e significância estatística ( p) na \nanálise do grau de relacionamento entre característ icas das l e-\nsões e os IP (índice de proliferação) e IA (índice de apoptose) em \nglândula e estroma de lesões de 60 pacientes com endometriose \ndo reto-sigmoide ............................................................................. \n \n \n \n \n55 \n   \nTabela 9 Coeficientes de correlação (CC) e significância estatística ( p) na \nanálise do grau de relacionamento entre o estadiamento da d o-\nença e os IP (índice de proliferação) e IA (índice de apoptose) \nem glândula e estroma de lesões de 60 pacientes com endome-\ntriose do reto-sigmoide ................................................................... \n \n \n \n \n56 \n   \n\n viii\n \nTabela 10 Coeficientes de correlação (CC) e significância estatística ( p) na \nanálise do grau de relacionamento entre variáveis clínicas e o \nIRC (índice de renovação celular) em glândula e estroma de l e-\nsões de 60 pacientes com endometriose do reto-sigmoide ........... \n \n \n \n56 \n   \nTabela 11 Coeficientes de correlação (CC) e significância estatística ( p) na \nanálise do grau de relacionamento entre características das l e-\nsões e o IRC (índice de renovação celular) em glândula e estr o-\nma de l esões de 60 pacientes com endometriose do reto-\nsigmoide ......................................................................................... \n \n \n \n \n57 \n   \nTabela 12  Coeficientes de correlação (CC) e significância estatística ( p) na \nanálise do grau de r elacionamento entre o estadiamento da d o-\nença e o IRC (índice de renovação celular) em glândula e estr o-\nma de lesões de 60 pacientes com endometriose do reto-\nsigmoide ......................................................................................... \n \n \n \n \n57 \n\n ix\nLISTA DE FIGURAS \n \n \nFigura 1 Representação esquemática da dinâmica de estudo ...................... 27 \n   \nFigura 2 Peça cirúrgica com lesões endometrióticas em parede intestinal ... 30 \n   \nFigura 3 Estadiamento da endometriose proposto pela American Society \nfor Reproductive Medicine (1996) ................................................... \n \n32 \n   \nFigura 4 Amostra corada com Hematoxilina -eosina (aumento de 100x), e-\nvidenciando ilha de endometriose cercada de tecido da camada \nmuscular própria do i ntestino, sem evidências de fibrose. Obse r-\nvam-se focos isolados de lesão ...................................................... \n \n \n \n33 \n   \nFigura 5 A mesma amostra , evidenciando células epiteliais (de formato c i-\nlíndrico) e células estromais  (as células men ores) (aumento de \n350x) ................................................................................................ \n \n \n34 \n   \nFigura 6 (A) Foco de endometriose estromal em meio à fibrose (HE, 100x); \n(B) Foco de endometriose com padrões estromal e glan dular bem \ndiferenciado (HE, 400x); (C) Foco de e ndometriose de padrões \nestromal e glandular indiferenciado (HE, 400x); (D) Foco de e n-\ndometriose de padrões estromal e glandular misto de diferenci a-\nção (HE, 100x) ................................................................................. \n \n \n \n \n \n35 \n   \nFigura 7 Controle positivo para apoptose em adenocarcinoma endometrial \n(aumento de 1.000x) ....................................................................... \n \n37 \n   \nFigura 8 Controle positivo para apoptose em carcinoma in situ de colo ute-\nrino (aumento de 1.000x) ................................................................ \n \n37 \n   \nFigura 9 Controle positivo para apoptose em endometriose (aumento de \n1.000x) ............................................................................................. \n \n37 \n   \nFigura 10 Corte marcado com anticorpo antitopoisomerase II -alfa. Os n ú-\ncleos das células epiteliais marcados na cor marrom revelam p o-\nsitividade para topoisomerase II-alfa (aumento de 200x) ................ \n \n \n39 \n   \nFigura 11 Controle positivo para a expressão da proteína p53 em câncer de \nmama (aumento de 200x) ............................................................... \n \n39 \n   \nFigura 12 Amostra negativa para a expressão da proteína p53 (aumen to de \n350x) ................................................................................................ \n \n40 \n   \nFigura 13 Amostra negativa para a expressão da proteína c-erbB2 (aumento \nde 350x) ........................................................................................... \n \n40 \n   \n\n x\n \nFigura 14 Representação gráfica das frequências percentuais dos Índices \nde Apoptose (IA) encontrado s em estroma e glândula (p = 0,6 5) \nde lesões de 60 pacientes com endometriose do reto-sigmoide. [Os \níndices de 0 a 5 se referem aos índices mínimo e máximo encontra-\ndos nesta amostra; neste grupo, não foi encontrado o índice 4] .........  \n \n \n \n \n48 \n   \nFigura 15 Representação gráfica das frequências percentuais dos Índices \nde Proliferação (IP) encontrados em estroma e glândula (p = 0,54) \nde lesões de 60 pacientes com endometriose do reto-sigmoide \n[Os índices de 0 a 6 se referem aos índices mínimo e máximo en-\ncontrados nesta amostra; neste grupo não foi encontrado o índice \n5] ...................................................................................................... \n \n \n \n \n \n48 \nFigura 16 Representação gráfica das frequências percentuais dos Índices \nde Apoptse (IA) encontrados em estroma e glândula (p = 0,64) de \nendométrio de 20 pacientes sem endometriose. [Os índices de 0 a \n8 se refe rem aos índices mí nimo e máximo encontrados nesta a-\nmostra; neste grupo não foram encontrados os índices 5, 6 e 7] .... \n \n \n \n \n49 \n   \nFigura 17 Representação gráfica das frequências percentuais dos Índices \nde Proliferação (IP) encontrados em estroma e glândula (p = 0,65) \nem endométrio de 20 pacientes sem endometriose. [Os índices de \n0 a 8 se referem aos índices mínimo e máximo encontrados nesta \namostra; neste grupo não foram encontrados os índices 6 e 7] .....  \n \n \n \n \n50 \n   \nFigura 18 Representação gráfica das frequências dos Índices de Apoptose \n(IA) e de Proliferação (IP) encontrados em estroma e glândula de \ntecido de endometriose de 60 pacientes com endometriose do re-\nto-sigmoide e de endométrio de 20 pacientes sem endometr iose. \n[Os índices de 0 a 8 se referem aos índices mínimo e máximo e n-\ncontrados nesta amostra] ................................................................ \n \n \n \n \n \n52 \n   \nFigura 19 Médias dos Índices de Renovação Celular (IRC) em estroma e \nglândula de tecido de 60 pacientes  com endometriose do reto-\nsigmoide (grupo experimental) e em tecido de endométrio de 20 \npacientes sem endometriose (grupo-controle) ................................ \n \n \n \n54 \n\n xi\nRESUMO \n \n \nBassi MA. Cinética celular na endometriose profunda infiltrativa de reto -\nsigmoide: estudo anátomo-clínico [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, \nUniversidade de São Paulo; 2011.  \n \n \nINTRODUÇÃO: A endometriose, uma doença benigna, tem características invasi-\nvas com potencial proliferativo. O desenvolvimento das lesões pode ocorrer em de-\ncorrência de crescimento celular glandular e/ou estromal ou de alterações na cinéti-\nca celular. Cinética celular refere -se ao equilíbrio entre a morte celular, ou apopt o-\nse, e a proliferação celular, que pode ser avaliada pela expressão de fatores  de \ncrescimento como, por exemplo, a topoisomerase 2-alfa (TOP2A). Também influen-\nciam a cinética celular oncoproteínas como p53 e c -erB2, conhecidas por interferir \nna apoptose, podendo resultar em oncogênese. OBJETIVOS: O objetivo principal \ndeste estudo foi c omparar a cinética celu lar da  endometriose infiltrati va de  reto-\nsigmoide com a do endométrio eutópico de pacientes sem endometriose. Para ta n-\nto, foi avaliada a expressão de apoptose e de TOP2A bem como das oncoproteínas \np53 e c-erB2. MÉTODOS: Foram obtidas amostras de lesões de endometriose e n-\nvolvendo o reto-sigmoide de 60 mulheres com a doença e amostras  de endométrio \neutópico de 20 mulheres sem endometriose. A expressão de TOP2A e das prote í-\nnas p53 e c -erB2 foram quantificadas por técnica imuno -histoquímica. Método \nTUNEL foi utilizado para analisar os padrões de apo ptose, que resultaram em índi-\nce de apopto se (IA). Índice de proliferação celular (IP) foi determinado a partir do \nnível de expressão de TOP2A. Índice de renovação celular (IRC) foi calculado p ela \nrazão entre IP e IA. As análises imuno -histoquímicas foram realizadas tanto no t e-\ncido endometrial como um todo, quanto nos componentes estromal e glandular s e-\nparadamente. Coeficiente de Correlação de Spe arman foi aplicado para identificar \neventuais correlações entre variáveis clínicas, morfológicas (tamanho, quantidade e \nnível de invasão das lesões) e experimentais. RESULTADOS: Na análise da amos-\ntra do tecido como um todo, não foram evidenciadas diferenças entre os grupos ex-\nperimental e controle em relação ao IA (p = 0,389). Por outro lado, o IP foi significa-\ntivamente maior nas amostras -controle (p < 0,001). Na avaliação em que se sep a-\n\n xii\nraram as células estromais dos componentes glandulares, tanto o IP quanto o IRC \nforam significativamente maiores no grupo-controle em comparação com o grupo \nexperimental (IP estromal: p = 0,006; IP glandular: p = 0,001; IRC estromal: p \n=0,032; IRC glandular: p = 0,007). Nas pacientes com endometriose, foi encontrada \ncorrelação entre IP e IRC glandular e o número de lesões (p  = 0,003). Também foi \nobservada correlação entre o IRC glandular e o tamanho das lesões (p = 0,006). \nNão houve diferença entre os grupos no que se refere à expressão de p53 e c -\nerB2. CONCLUSÕES: A cinética celular se mostrou alterada em pacientes com en-\ndometriose do reto-sigmoide, conforme demonstrado pela redução nos níveis e na \nfrequência de TOP2A, e pelos IP e IRC mais baixos; entretanto, apoptose e as ex-\npressões de p53 e c-erB2 se mostraram inalteradas. \n \nPalavras-chave: 1.Endometriose  2.Intestino grosso  3.DNA topoisomerases tipo II  \n4.Apoptose  5.Genes p53  6.Proteína c-erbB-2 \n\n xiii\nABSTRACT \n \n \nBassi MA. Cell kinetics in deep infiltrati ng endometriosis of rect osigmoid: an \nanatomoclinical study [thesis]. São Paulo: Medicine School, University of São \nPaulo; 2011.  \n \n \nBACKGROUND: Endometriosis, a benign disease, has invasive features with its \nproliferative potential. Development of lesions may occur due to stromal and/or \nglandular cell growth and to alterations in cellular kinetics. Cellular kinetics involves \na balance between the regulation of cell death, or apoptosis, and cell growth, that \ncan be eva luated by the expression of growth factors, suc h as topoisomerase 2 -\nalpha (TOP2A). Oncoproteins, such as p53 and c -erB2, known to affect apoptosis \nresulting in oncog enesis, also influence cellular kinetics.  OBJECTIVES: The main \nobjective of this study was to compare the cellular kinetics in deep endometriosis i n-\nvolving the recto -sigmoid to eutopic endometrium from patients without endo metri-\nosis. Apoptosis and TOP2A expression were primarily evaluated, as well as p53 and \nc-erB2 expression . METHODS: Study samples were obtained from endometriosis \nlesions involving the recto-sigmoid in 60 women, and control samples were obtained \nfrom eutopic endometrium from 20 women without endometriosis. The expression of \nTOP-2A, p53 and c -erB2 proteins were quantified using immuno -histochemistry. \nTUNEL method was used in the analysis of apoptosis patterns , and the apoptosis \nindex (AI) was derived. The proliferation index (PI) was derived  from the level of ex-\npression of TOP-2A. Cellular renew index (CRI) was calculated from the ratio of the \nPI and AI. Immunohistochemi cal analyses were performed in two  ways: on the ti s-\nsue collectively, and on the stromal and glandular components separately.  Spear-\nman’s correlation coefficient was used to identify the correlation between clinical, \nmorphological (size, number and level of invasion of lesions) and the study v a-\nriables. RESULTS: When looked at collectively, there was no difference in the AI \nbetween study and control groups ( p = 0.389). PI, however, was noted to be signif i-\ncantly higher in the control samples (p  < 0.001). When evaluating the stromal cells \nseparately from the glandular components, the PI and CRI were both significantly \n\n xiv\nhigher in the control group compared to the study group (Study stromal PI vs control \nstromal PI; p  = 0.006; Study glandular PI vs study glandular PI; p  = 0.001; Study \nstromal CRI vs control stromal CRI;  p = 0.032; study glandular CRI vs control gla n-\ndular CRI; p = 0.007). In patients with endometriosis, a correlation was found b e-\ntween glandular PI, CRI and number of lesions (p  = 0.003). The same result was \nobserved in the analysis of stromal CRI and lesion size (p  = 0.006). There was no \ndifference in expression of p53 and c-erB2 between groups.  CONCLUSIONS: \nCellular kinetics is altered in endometriosis of the recto-sigmoid, as shown by \nthe decrease in the levels and frequency of TOP2A expression, and lower PI \nand CRI; however, apoptosis  and p53 and c -erB2 expression were un af-\nfected. \n \nKeywords: 1.Endometriosis  2.Bowel  3.DNA topoisomerase t ype II  4.Apoptos is  \n5.Genes p53  6.Protein c-erbB-2 \n\n xv\nSUMÁRIO \n \n \nLista de abreviaturas …....................................................................................... vi \nLista de tabelas ................................................................................................... vii \nLista de figuras .................................................................................................... ix \nResumo ............................................................................................................... xi \nAbstract ............................................................................................................... xiii   \n1. Introdução ...................................................................................................... 1 \n1.1 Endometriose ........................................................................................... 1 \n1.2 Cinética celular e endometriose ............................................................... 5 \n1.2.1 Apoptose ........................................................................................ 5 \n1.2.2 Topoisomerase II-alfa ..................................................................... 9 \n1.3 Mecanismos de controle da cinética celular ............................................. 12 \n1.3.1 Oncoproteína p53 ........................................................................... 14 \n1.3.2 Oncoproteína c-erb2 ...................................................................... 16 \n1.4 Endometriose e câncer ............................................................................ 17   \n2. Proposição ..................................................................................................... 22   \n3. Métodos ......................................................................................................... 23 \n3.1 Local do estudo ........................................................................................ 23 \n3.2 Pacientes .................................................................................................. 23 \n3.2.1 Critérios de inclusão ....................................................................... 24 \n3.3 Métodos .................................................................................................... 25 \n3.3.1 Dinâmica do estudo ........................................................................ 25 \n3.3.2 Quadro clínico ................................................................................ 28 \n3.3.3 Videolaparoscopia com ressecção de segmento de reto-sigmoide  28 \n3.3.4 Videolaparoscopia para realização de laqueadura ........................ 31 \n3.3.5 Estadiamento da endometriose ...................................................... 31 \n3.3.6 Características das lesões de endometriose do reto-sigmoide .... 33 \n3.3.7 Confirmação diagnóstica e classificação histológica ..................... 33 \n3.3.8 Detecção de apoptose ................................................................... 35 \n3.3.9 Reação imuno-histoquímica para pesquisa de p53, c-erB2 e to-\npoisomerase II-alfa .................................................................................. \n \n38 \n3.4 Mensuração dos resultados ..................................................................... 41 \n3.5 Análise estatística .................................................................................... 43   \n4. Resultados ..................................................................................................... 45   \n5. Discussão ...................................................................................................... 59   \n6. Conclusões .................................................................................................... 68   \n7. Anexos ........................................................................................................... 69   \n8. Referências .................................................................................................... 83 \n  \n \n\n \nIntrodução \n1\n1. INTRODUÇÃO \n \n \n1.1 ENDOMETRIOSE \n \nDescrita pela primeira vez por von Rokitansky em 1860 (von \nRokitansky, 1861), a endometriose corresponde à presença de glândula e/ou \nestroma endometriais em sítios ectópicos à cavidade do útero (Metzger e \nHaney, 1989).  \nA endometriose acomete 10% a 15% das mulheres durante a \nmenacma (Eskenazi e Warner, 1997; Abrão et al., 2000; Bia nchi et al., 2007) \ne está presente em 40% a 60% das pacientes com dor pélvica, ressaltando -\nse que 2% a 22% das pacientes são assintomáticas (Farquhar, 2000). Em \n5,3% a 12% dos casos a endometriose pode se instalar na parede intestinal, \nocasião em que o reto-sigmoide é responsável por 55% a 80% de todas as \nlesões observadas nesse sítio (Abrão et al., 2003a; Darai et al., 2005; \nChapron et al., 2006; 2009). Estima -se, ainda, que alguns casos de \nendometriose esteja m relacionados com câncer (Marchevsky e Kaneko,  \n1978; La Grenade e Silverberg, 1988; Bassi et al., 2009). \nUma das primeiras hipóteses da etiopatogenia da endometriose foi \nproposta por Meyer em 1919, conhecida como a teoria da metaplasia cel ô-\nmica que defende a transformação de mesotélio em tecido endometrial.  \nEm 1927, Sampson apresentou a teoria da menstruação retrógrada, \nque ainda é a hipótese mais conhecida, segundo a qual haveria implante de \n\n \nIntrodução \n2\ncélulas endometriais provenientes do refluxo do sangue menstrual pelas t u-\nbas uterinas para a cavid ade abdominal. A ocorrência desse implante seria \ninfluenciada por ambiente hormonal favorável e por fatores imunológicos que \nnão eliminariam essas células desse l ocal impróprio (Weed e Arguembourg, \n1980; Siristatidis et al., 2006).  \nEssas duas teorias propostas já há quase um século ainda constituem \nas duas correntes principais para o entendimento da patogênese da endome-\ntriose. Ao longo dos anos, diversas outras hipóteses foram sugeridas, dentre as \nquais a teoria da disseminação linfática (Halban, 1925); a hipótese de dissemi-\nnação hematogênica (Sampson, 1927); a teoria iatrogênica (Greenhill, 1942); a \nteoria composta (Javert, 1949); a teoria hormonal (Meigs, 1953); a teoria da an-\ngiogênese (Klagsbrun e D'Amore, 1991); e a te oria da inibição das matriz -\nmetaloproteinases (Sharpe-Timms et al., 1995).  \nA teoria imu nológica (Weed e Arguembourg, 1980) foi precursora de \nestudos sobre o papel etiopatogênico das interleucinas (Morgan et al., 1992), \nda apoptose (Kerr et al., 1994) e da catepsina D (Bergqvist et al., 1996). Ne-\nnhuma dessas teorias, porém, conseguiu elucidar de modo absolutamente \nseguro a etiopatogenia da endometriose. \nOs diversos aspectos dessa afecção levaram Nisolle e Donnez (1997) a \nintroduzir conceito segundo o qual a endometriose seria dividida em três d o-\nenças distintas: a doença peritoneal, a ovariana e a do septo retovaginal . A \ndoença peritoneal é caracterizada pela presença de implantes superficiais no \nperitônio; a doença ovariana engloba os implantes superficiais de ovário e os \nendometriomas, que são os cistos típicos dessa afecção; e a doença de sep-\n\n \nIntrodução \n3\nto retovaginal acomete as regiões retrocervical e paracervical, o septo r eto-\nvaginal, o reto-sigmoide, os ureteres e a bexiga de forma infiltrativa, com l e-\nsões de profundidade maior do que cinco milímetros. Esta afec ção também \né denominada de endometriose infiltrativa profunda (Cornillie et al., 1990). \nSinais e sintomas que caracterizam o quadro clínico da endometriose \nreferem-se a queixas como dismenorreia em graus variáveis, dor pélvica \nacíclica, dispareunia de prof undidade, infertilidade e alterações intestinais e \nurinárias cíclicas como puxo, tenesmo, proctorragia, diarreia e/ou \nconstipação durante o período menstrual (Abrão et al., 2003a). Nos casos de \nendometriose intestinal, sintomas mais específicos dependem do  grau de \ncomprometimento da parede do intestin o e incluem dor retal irradiada ao \nperíneo ao defecar (52%), constipação intestinal ou diarreia (25% a 40%) e \nalternância entre constipação e diarreia (14%) (Av erbach et al., 2005). \nAlguns casos apresentam sintomas típicos de suboclusão intestinal , e casos \nmais graves, oclusão intestinal (Assenza et al., 2004).  \nA dor pélvica acíclica geralmente é mais intensa na endometriose \nintestinal, provavelmente devido a perda de fibras nervosas simpáticas nas \ncamadas muco sa e muscular adjacentes às lesões de endometriose na \nparede intestinal e à hiperinervação observada na lesão em si (Wang et al., \n2009; Ferrero et al., 2010).  \nO diagnóstico definitivo da doença ainda é eminentemente histológico, \no que implica na utilizaçã o de métodos invasivos que possibilitem visualizar \nas lesões sugestivas de endometriose e permitam a obtenção de amostra \ntecidual (Abrão et al., 2000). De toda forma, exames de imagem são \n\n \nIntrodução \n4\nrecursos que auxiliam a investigação diagnóstica. O enema opaco tamb ém \npode ser utilizado no diagnóstico de endometriose intestinal, com \nsensibilidade regular e baixa especificidade, com resultados que se \nassociam aos da ultrassonografia transvaginal, porém  com concordância \nmoderada (Ribeiro et al., 2008).  A ressonância ma gnética se mos tra \neficiente auxiliar diagnóstico (Douglas e Rotimi, 2004), porém a \nultrassonografia transvaginal com preparo i ntestinal representa o exame de \nimagem com melhor relação custo -benefício nos casos de endometriose \nprofunda e ovariana (Gonçalves et al., 2009; Abrão et al., 2009).  \nA classificação histológica das lesões endometrióticas permite a \ndistinção entre a endometriose estromal (caracterizada pela presença de \nestroma morfologicamente similar ao do endométrio eutópico em qualquer \nfase do cic lo) e a endometriose glandular (caracterizada pela presença de \nepitélio superficial ou constituindo espaços glandulares ou císticos, \nassociado a tecido com sinais de hemorragia prévia). Conforme a \nsimilaridade com o epitélio endometrial ativo, o padrão gla ndular é \nsubclassificado em bem diferenciado, quando a morfologia das células \nepiteliais não se distingue do endométrio eutópico nas diferentes fases do \nciclo; indiferenciado, quando o epitélio é aplainado ou cuboidal baixo, sem \ncorrespondente endometrial eutópico, assemelhando -se ao mesotélio do \nrevestimento peritoneal, ou quando o epitélio é do tipo mulleriano e distinto do \nendometrial; e com diferenciação mista, quando há presença dos padrões \nanteriores na mesma localização (Abrão et al., 2003a).  \n\n \nIntrodução \n5\n1.2 CINÉTICA CELULAR E ENDOMETRIOSE \n \nA homeostasia de tecidos normais requer equilíbrio adequado entre \nproliferação e morte celular, o que depende das propriedades e da atividade \ndas células ou do conjunto de reações físic o-químicas que ocorrem no \nmicroambiente celular, denominado cinética celular (Harada et al., 2004) . \nEssa atividade tem expressão morfológica que pode ser avaliada por meio da \nanálise da apoptose, ou morte celular programada, cuja expressão determina \no Índice de Apoptose (IA), e da topoisomerase II-alfa (TOP2A), que faz parte \ndo grupo de enzimas intimamente envolvidas em vários estágios da \nproliferação celular, cuja expressão determina o Índice de P roliferação \nCelular (IP) (Deweese et al., 2008; Singh e Bhardwaj, 2008). \n \n1.2.1 Apoptose \n \nA apoptose é evento importante para diversos processos fisiológicos e \npatológicos (Kerr et al., 1994), caracterizado pela fragmentação nuclear, \nformação de co rpos apoptóticos contendo organelas e encolhimento celular \n(Kerr et al., 1994). Nesse fenômeno, o proto -oncogene bcl-2 (B-cell lympho-\nma/leukaemia 2 gene) previne a apoptose promovendo a sobrevivência celu-\nlar ao bloquear o curso apoptótico final que resulta na morte celular (Jones \net al., 1998).  \nHá evidências de que a apoptose está diretamente envolvida na reg u-\nlação do ciclo menstrual, sendo responsável pela eliminação das células s e-\n\n \nIntrodução \n6\nnescentes da camada funcional do endométrio eutópico durante as fases f i-\nnais do período menstrual (Harada et al., 2004). Diversos autores estudaram \na expressão de bcl -2 no endométrio  normal como um indicador indireto da \napoptose. No epitélio glandular, a expre ssão de bcl-2 variou de acordo com \na fase do ciclo menstrual: atingiu um pico na fase proliferativa e se mostrou \nausente na fase secretória (Gompel et al., 1994; Otsuki et al., 1 994; Koh et \nal., 1995). No epitélio estromal houve expressão de bcl-2 apenas nas células \nlinfóides do endométrio na fase secretória final (McLaren et al., 1997). Esses \nachados suportam a hipótese de que a expressão de bcl -2 seria regulada \npelos hormônios esteroides que controlam as alterações endometriais duran-\nte o ciclo menstrual (Otsuki et al., 1995; Koh et al., 1995).  \nDe modo geral, os padrões apoptóticos parecem não diferir em endomé-\ntrio eutópico e ectópico em mulheres com e sem endometriose (Hassa et al., \n2009), mas há controvérsias na literatura a esse respeito. Já foi evidenc iado \nque o índice de apoptose está significativamente reduzido no epitélio glandu-\nlar das células do endométrio eutópico de mulheres com endometriose (Gebel \net al., 1998; Dmowski et al., 2001; Braun et al., 2007), as quais parecem per-\nder a variabilidade cíclica fisiológica da apoptose (Harada et al., 2004). Wata-\nnabe et al. (1997) observaram que as células glandulares do tecido endom e-\ntriótico eutópico apresentam padrão apoptótico cíclico, o que não foi evidenci-\nado no endométrio ectópico de mulheres com endometriose.  \nParece que alterações encontradas no endométrio eutópico e ectópico \nde mulheres com endometriose se referem à regulação da apoptose (G ebel \net al., 1998; Jones et al., 1998; Watanabe et al., 1997; Dmowski et al., 2001). \n\n \nIntrodução \n7\nJones et al. (1998) reportaram expressão aumentada de bcl-2 refletindo \nausência de apoptose nas células estromais de tecido ectópico. Ilad et al. \n(2004) também observaram decréscimo importante de apoptose d etectada \npor expressão aument ada de ubiquitina no componente estromal de tecido \nde endométrio ectópico, o que os levou a sugerir que as células estromais \nteriam papel diferenciado no desenvolv imento da endometriose. Dmowski et \nal. (2001), no entanto, não e ncontraram diferença significativa no índice a-\npoptótico de células estromais de tecido endometriótico ectópico quando \ncompararam mulheres com e sem endometriose.  \nÉ pertin ente propor que diminuição nos índices de morte celular por \napoptose viabilizaria o c rescimento do tecido endometrial ectópico e, assim, \nseria esperada correlação inversa entre o nível de apoptose e a gravidade \nda doença (Harada et al., 2004). De fato, Dmowski et al. (2001) observaram \ntendência acentuada, mas não significativa, de índices reduzidos de apopto-\nse estarem associados a estadios mais avançados da endometriose no tec i-\ndo ectópico.  \nHá autores que não encontraram diferenças nos índices de apoptose \nem tecidos eutópicos e ectópicos de mulheres sem e com endometriose, \nmas evidenciaram proliferação celular significativamente aumentada nos c a-\nsos de endometriose, principalmente nos implantes peritoneais (Aguiar, \n2007), nos quais a redução da apoptose é geralmente mais drástica (Dufour-\nnet et al., 2001). Os índices de proliferação celular ma is altos foram detect a-\ndos no componente estromal do endométrio eutópico ou no componente \nglandular do implante ectópico (Aguiar, 2007).  \n\n \nIntrodução \n8\nParece que a característica invasiva da lesão endometriótica  decorre \nda redução da morte celular associada com aumento da proliferação celular \n(Johnson et al., 2005; Braun et al., 2007); essa assertiva se mostra plausível, \numa vez que já foi evidenciado que a indução de redução da proliferação ce-\nlular e de aumento de apoptose diminuiu o desenvolvimento inicial da doe n-\nça em modelo animal de endometriose (González-Ramos et al., 2008). \nTambém em modelo experimental, Rosa e Silva et al. (20 10) investiga-\nram a caracterização do padrão homeostático de tecido endometrial eutópico \ne ectópico de coelhas submetidas à indução de lesões  endometrióticas. Ob-\nservaram maior índice de proliferação celular tanto no componente glandular \nquanto no estromal do tecido e ctópico nas análises realizadas quatro e oito \nsemanas após a indução das lesões. Não houve diferença no índice de a-\npoptose nos tecidos eutópicos e ectópicos na análise realizada após quatro \nsemanas; todavia, após oito semanas, ficou evidente a redução significativa \nde apoptose no tecido ectópico em relação ao eutópico. Por fim, ao calcul a-\nrem o índice de renovação celular (ou seja, o índice de proliferação celular \ndividido pelo índice de apoptose), observaram tendência acentuada de maior \nproliferação celular nas lesões ectópicas induzidas, revelando o favorec i-\nmento do hospedeiro ao desenvolvimento da doença. \nExperimentos com substância s como a melatonina e a sinvastatina \npara o tratamento da endometriose fundamentado no princípio de que o \naumento de apoptose poderia resultar na regressão da lesão de \nendometriose têm revelado resultados promissores no epitélio glandular e no \nestromal, ra tificando, assim, o papel da redução da apoptose na \nperpetuação da endometriose (Paul et al. 2010; Sokalska et al., 2010). \n\n \nIntrodução \n9\nPor fim, Agic et al. (2009) acreditam que as evidências atualmente \ndisponíveis sugerem que existam diferenças fundamentais nas célula s do \nendométrio de mulheres com e sem endometriose. Admitem que a apoptose \ndesempenha papel importante na fisiopatologia da endometriose, uma vez \nque a prolife ração celular exacerbada e a capacidade aumentada para \nimplantação e sobrevivência em sítios ectó picos são características \nmarcantes das células endometriais de mulheres com endometriose. Para os \nautores, falta apenas esclarecer se as alterações apoptóticas no endométrio \neutópico de mulheres com endometriose seriam decorrentes de um processo \nprimário ou se seriam secundárias ao desenvolvimento e estabelecimento de \nendometriose pélvica.  \n \n1.2.2 Topoisomerase II-alfa \n \nA topoisomerase II é uma enzima nuclear que altera a topologia do \nDNA e é essencial para diversos processos nucleares como a condensação \ncromossômica, a separação da cromatina e o alívio do estresse torsional \nque ocorre durante a dupl icação e a transcrição do DNA (Champoux, 2001). \nUma das duas isoformas dessa enzima é denominada topoisomerase II -alfa \n(TOP2A), que é codificada pelo gene TOP2A e faz parte do grupo de \nenzimas intimamente envolvidas em vários estágios da multiplicação celular , \nestando, por isso, envolvidas na  propagação de células neoplásicas \n(Deweese et al., 2008; Singh e Bhardwaj, 2008). \n\n \nIntrodução \n10\nPara melhor compreensão da ação dessa en zima na célula é \nnecessário relembrar brevemente o ciclo celular, processo em que a célula \neucarionte produz células -filhas para o sustento da homeostasia ou do \ncrescimento tecidual, e que ocorre em quatro fases: G1 ( Gap 1), S (fase de \nsíntese de DNA), G2 (Gap 2) e M (fase de mitose), além de haver uma fase \nde quiescência denominada G0. Nas fases G1 e G2 a célula tem \ndeterminado tempo para crescer e para retificar erros imprevi stos na síntese \nde DNA. Esse ciclo é principalmente controlado pelas ciclinas (A e H), pelas \nquinases dependentes de ciclinas (CDKs), pelas proteínas  inibidoras de \nquinases (CDK-i) e por produtos de genes supressores de tumores (p53 e \nRb). A atividade das CDKs é regulada por mecanismos que incluem a \nfosforilação e a desfosforilação da subunidade quinase, a ativação por \nciclinas, e a inibição por proteínas inibid oras que são elementos importantes \nna supressão de tumores (Solomon, 1993; Sherr, 1994; Reed et al., 1994; \nMorgan, 1995; Sherr e Roberts, 1995). \nPara o estudo morfológico do cicl o celular utiliza -se, entre outros \npossíveis métodos, a reação imuno-histoquímica para detecção de proteínas \nnucleares associadas a esse ciclo, como a enzima TOP2A (Woessner et al., \n1991). Assim, a TOP2A não é detectada nas células G0, mas sua atividade \naumenta drasticamente durante a fase S, atingindo um pico na fase G2 -M, \nvoltando, então, a declinar (Hellemans et al., 1995). Mondal e Parvin (2001) \ndemonstraram que a transcrição sobre os moldes de cromatina resulta no \nacúmulo de tensão na hélice do DNA tornando a atividade de relaxamento da \ntopoisomerase II essencial para a síntese de RNA.  \n\n \nIntrodução \n11\nUma vez que a TOP2A gera quebras na cadeia de DNA para completar \no seu ciclo catalítico, tem o potencial de fragmentar o genoma toda vez em \nque funciona. Desse modo, emb ora essa enzima seja essencial para a \nsobrevivência das células proliferativas, ao mesmo tempo apresenta efeitos \ngenotóxicos significativos, característica que a faz ser cada vez mais \nexplorada para o desenvolvimento de diferentes drogas anticâncer \n(McClendon e Osheroff, 2007). Por outro lado, já há evidências de que essa \nenzima esteja associada a translocações cromossômicas em leucemias \nespecíficas (Deweese et al., 2008). Chen et al. (2009) relataram que a \nexpressão aumentada de TOP2A é fator preditivo ind ependente de \nprognóstico ruim nos casos de leucemia mieloide aguda, razão pela qual pode \nservir como marcador biológico para a estratificação de pacientes leucêmicos. \nTambém já está evidenciado que a expressão aumentada de TOP2A \nestá significativamente ass ociada com alterações na proliferação e na \ndiferenciação celular em tumores colorretais, de estômago, endométrio e de \nmama (Brustmann, 2005; Tsiambas et al., 2006; Coss et al., 2009).  \nSheen-Chen et al. (2010) analisaram a expressão de TOP2A em \namostras de 94 pacientes com câncer de mama primário. Observaram \ndiferentes graus de expressão da TOP2A, mas não encontraram valor \nprognóstico dessa expressão no câncer de mama. Apesar da associação \nentre expressão aumentada da TOP2A e tumores mamários, estudos \nrecentes têm discutido o caráter ainda inconclusivo dessa associação \n(Oakman et al., 2009; Nielsen et al., 2010).   \nA expressão aumentada da TOP2A tem sido associada com as \n\n \nIntrodução \n12\nneoplasias mais agressivas e altamente proliferativas (Hellemans et al., \n1995; Deweese et al., 2008). Além disso, está integralmente envolvida com o \nmecanismo de ação das antraciclinas (Pritchard et al., 2008), razão pela qual \né considerada importante alvo celular para as drogas quimioter ápicas (Li e \nLiu, 2001). Diversos estudos sobre os mecanismos que regulam a expressão \ndo gene TOP2A têm demonstrado como e sse gene pode ser sub -regulado \nna resistência a essas drogas, aumentando o entendimento das funções \nbiológicas da TOP2A (Isola et al., 2000; Mirski et al., 2000).  \nRecentemente, Faggad et a l. (2009) sugeriram que a expressão \naumentada de TOP2A estaria envolvida também na progressão do câncer \nde ovário, o que a torna alvo de futuras investigações que determinem o seu \npapel prognóstico e preditivo na evolução desse tipo de tumor.  \n \n1.3 MECANISMOS DE CONTROLE DA CINÉTICA CELULAR \n \nOs mecanismos que regulam a cinética celular envolvida na endom e-\ntriose não estão completamente elucidados. Entretanto, alguns estudos ev i-\ndenciaram por técnicas de hibridização in situ fluorescente (fluorescence in \nsitu hybridization – FISH) (Shin et al., 1997; Kosugi et al., 1999; Bischoff et \nal., 2002), perda de heterozigose  (loss of heterozygosity  – LOH) (Gomenou \net al., 2000; Obata e Hoshiai, 2000; Thomas e Campbell, 2000) e hibridiz a-\nção genômica comparativa ( comparative genomic hybridization – CGH) (Go-\ngusev et al., 2000) que as alterações genéticas encontradas envolvem reg i-\nões cromossômicas que contêm protoncogenes e/ou g enes supressores de \n\n \nIntrodução \n13\ntumor conhecidos ou putativos, previamente relacionados com câncer de \novário, como, por exemplo, nas regiões 1q21, 9p21 e 17p13.1.  \nEstudo experimental recentemente publicado por Pelch et al. (2010) e-\nvidenciou que os genes 479 e 114 (associados com a matriz extracelular, \nadesões celulares, resposta imunológica, crescimento celular e angiogêne-\nse) se mostraram notadamente alterados em lesões de endometriose ind u-\nzidas em ratas em relação às amostras de endométrio eutópico.  \nProwse et al. (2006) investigaram 15 casos de endometriose ovariana, \napós microdissecção a laser, utilizando 12 m arcadores de microssatélites \nmapeados próximos ou ligados a genes previamente associados com o d e-\nsenvolvimento da endometriose (por exemplo, TP16, TP53, APOA2 e \nPTEN). Os autores não detectaram perda de heterozigose na maioria das \nlesões e somente uma amostra apresentou essa perda no microssatélite cor-\nrespondente à região cromossômica 8p22 . Outros estudos que pesquisaram \nperda de heterozigose por análise de microssatélites (Jiang et al., 1996) e \npor sequenciamento automático de DNA (Jimbo et al., 1997) demo nstraram \na natureza monoclonal do tecido endometriótico. \nPara a finalidade deste estudo, propusemo -nos conhecer o papel de \nduas oncoproteínas específicas, p53 e c-erB2, cuja expressão está bem e s-\ntabelecida em uma série de processos neoplásicos (Ross et al. , 2003; N a-\nkamura et al., 2004; Tomasini et al.; 2008), de modo a investigar a sua forma \nde apresentação na endometriose profunda. \n \n\n \nIntrodução \n14\n1.3.1 Oncoproteína p53 \n  \nO gene TP53 é um dos mais importantes genes supressores tumorais \nfrequentemente mutado em cânceres humanos, o qual codifica uma fosf o-\nproteína nuclear de 53 KDa multifuncional , com atuação na regulação do ci-\nclo celular, integridade do DNA e apoptose. A função primária dessa prote í-\nna p53 na supressão tumoral é atribuída às propriedades de fator transcr i-\ncional e regulador da expressão de diferentes genes celulares (Ad imoolam e \nFord, 2003).  \nUm importante papel da p53 na proteção do genoma celular está ass o-\nciado à remoção e reparo de lesões potencialmente mutagênicas ao DNA \nvia reparo por ex cisão de nucleotí deos (Sengupta e Harris, 2005). Em re s-\nposta a estímulos genotóxicos, a proteína p53 é ativada por uma série de \nmodificações estruturais e, com o a uxílio de um complexo de coativadores, \nliga-se a regiões promotoras específicas, ac ionando a transcrição de ge nes \nimportantes como o XPC, responsável pelo reconhecimento de erros no \nDNA. A proteína XPC se liga diretamente no local do dano ou, dependendo \ndo tipo de erro, requer uma interação preliminar de coativadores proteicos \nespecíficos no sítio da lesão, os qua is posteriormente sofrem imediata d e-\ngradação proteossômica (Sengupta e Harris, 2005). Nakamura et al. (2004) \nsugeriram que a perda ou a inativação dos dois alelos de TP53 e XPC por \nmutações e/ou deleções pode promover instabilidade genômica e predispor \nas células à transformação tumoral.  \n\n \nIntrodução \n15\nSegundo Tomasini et al. (2008) há evidências suficientes na literatura \nde que membros da família TP53 sejam os principais genes reguladores na \nrelação entre instabilidade cromossômica e câncer, pois são responsáveis \npela transcrição de proteínas supressoras de tumores e desempenham p a-\npel importante no controle da ploidia celular.  \nA expressão da proteína p53 no núcleo da célula é considerada ma r-\ncador prognóstico de vários carcinomas, como os de mama, estômago, c ó-\nlon e endométrio. Nesses casos, amostras positivas para p53 seriam indic a-\ndoras de menor sobrevida do paciente e menor tempo livre da doença (Sung \net al., 1996).  \nCoronado Martín et al. (2007) puderam estabelecer forte associação \nentre expressão aumentada de p53 e fa tores prognósticos em carcinomas \nde ovário, incluindo estadio avançado da doença, tipo e grau histológico.   \nInteressante chamar a atenção para o fato de que Jiang et al. (1996) e \nNakayama et al. (2001) não encontraram mutações do gene TP53 em teci-\ndos de e ndometriose. Por outro lado, Saínz de La Cuesta et al. (2004) e n-\ncontraram expressão aumentada de p53 em 82% dos tumores de ovário as-\nsociados com endometriose, em 100% dos casos de endometriose com ati-\npia celular e apenas 11% na endometriose sem atipia celular. Neste sentido, \nZubor et al. (2009) relataram que o aumento da transcrição dos genes pró -\napoptóticos p53 e bcl -x em amostras de endométrio eutópico se mostrou \nsignificativamente associado com a presença de endometriose.    \n \n\n \nIntrodução \n16\n1.3.2 Oncoproteína c-erB2 \n \nA proteína c-erbB2 codificada pelo oncogene ERBB2 é membro da f a-\nmília de receptores transmembrânicos do tipo tirosina-quinase (HER-1, HER-\n2, HER-3, HER-4) e apresenta elevada afinidade com substratos estimulado-\nres de crescimento (Ross et al., 2003). A famí lia ERBB participa das vias de \ntransdução de sinais de proliferação, diferenciação, motilidade e adesão em \numa variedade de linhagens celulares (Baselga e Albanell, 2001). A interação \ndestes receptores tirosina -quinase com fatores de crescimento promove a \nformação de dímeros entre as diferentes proteínas c -erB2 e, consequent e-\nmente, a ativação da divisão celular. A expressão elevada de c -erB2 resulta \nna formação de homodímeros permanentes que se mantêm constitutivamente \nativos e estão associados com vantagens proliferativas (Pupa et al., 2005).  \nNíveis aumentados de expressão do gene ERBB2 são descritos em vá-\nrios tipos de tumores sólidos e, particularmente, no câncer de mama, quando \nmostra associação a prognósticos agressivos (Ross et al., 2003).  \nEstudos de investigação da eventual associação entre câncer de mama \ne expressão de c-erB2 (Ross et al., 2003) demonstraram pior prognóstico re-\nlativo à sobrevida global para os tumores positivos para essa oncoproteína. \nEssa observação, porém, não se aplica ao prognóstico relativo ao tempo livre \nda doença, o que tem sido interpretado como deterioração da resposta ao \ntratamento nos casos de recidiva. Antunes et al. (2004), todavia, não obse r-\nvaram qualquer vantagem na determinação da expressão de c -erB2 como \nfator prognóstico para recidiva e sobrevida ao examinarem 66 peças histol ó-\ngicas de tumores primários de mama. \n\n \nIntrodução \n17\nNos tumores endometriais, a expressão de c -erB2 e bcl -2 parece ter \npapel limitado para a identificação de tumores de risco maior, enquanto fenó-\ntipos malignos m ais agressivos parecem estar fortemente associados com \nexpressão aumentada de p53 e Ki-67 (Pilka et al., 2008).  \nResultados de estudo conduzido por Nasu et al. (1995) sugeriram não \nhaver envolvimento de c -erB2 na patogênese da endometriose ; porém, não \nhá outros estudos relativos a esse tema publicados recentemente.  \n \n1.4 ENDOMETRIOSE E CÂNCER \n \nEvidências em literatura indicam que neoplasias são fenômenos mon o-\nclonais (McDonnel, 1993; Mommers et al., 1999). Postula-se que t umores \nmalignos se desenvolvem em de corrência de estados hiperproliferativos do \nepitélio; porém, mais recentemente se defende que a transformação neopl á-\nsica pode ocorrer em células que perdem a capacidade de entrar em apo p-\ntose, e que qualquer alteração no equilíbrio entre proliferação celular e apop-\ntose pode ter papel crucial no desenvolvimento de neoplasias (Braun et al., \n2007; González-Ramos et al., 2008). \nÍndices de proliferação celular e de apoptose são mais altos em tecidos \ncarcinomatosos do que em epitélios normais (Allan et al., 1992).  Também já \nfoi relatada expressão aumentada de bcl -2 em uma variedade de tumores, \nespecialmente os mamários, nos quais é inversamente proporcional à e x-\npressão de p53 (Zhang et al., 1997), embora ainda não tenha sido estabel e-\ncida relação genética consistent e entre esses marcadores (Sjönströn e Be r-\ngh, 2001; Pilka et al., 2008). \n\n \nIntrodução \n18\nAinda que o desenvolvimento de processos neoplásicos seja pouco \nfrequente em casos de endometriose, que se configura como uma doença \nbenigna, apesar da constante evolução do quadro, Mascaretti et al.  (2007) \nrelataram haver associação eventual entre endometriose e câncer de ovário.  \nSampson (1927) foi o primeiro a relatar que a endometriose poderia f a-\nvorecer o desenvolvimento de neoplasias. Posteriormente, a doença foi a s-\nsociada clinicam ente com subtipos de neoplasias ovarianas, em particular \ncom o carcinoma de endométrio e o de células claras de ovário (Swiersz, \n2002).  \nNa literatura médica, vários tipos de carcinoma e sarcoma foram \ncorrelacionados com focos de endometriose (Benoit et al ., 2006). Bruson et \nal. (1988) relataram que aproximadamente 90% desses casos apresentam \ncarcinomas de endométrio e apenas 5% são tumores de células claras. Há \ncerca de 45 casos de tumores intestinais associados à endometriose \nrelatados até o presente (Sla vin et al., 2000; Jones et al., 2002; Kim et al., \n2009). Desse total, 18 casos são adenocarcin omas primários localizados no \nreto-sigmoide, e os demais incluem sarcoma de células fusiformes, \ncarcinoma de células escamosas, adenoacantoma, carcinossarcomas, \ncarcinoma adenoescamoso, tumor misto de células germinativas, carcinoma \nde células claras, adenofibroma, adenossarcomas, hiperplasias atípicas, \nadenocarcinomas in situ de endométrio e sarcomas do estroma endometrial. \nKim et al. (2009) relataram achado de en dometriose intestinal após \ncirurgia de intento curativo em cinco pacientes assim tratadas p or \napresentarem carcinomas de cólon ou reto, e sugeriram que a endometriose \n\n \nIntrodução \n19\nintestinal deva ser também investigada em mulheres em idade reprodutiva \nque apresentem sintomas gastrointestinais associados com massa intestinal \nde origem desconhecida. \nMais recentemente, Rafailidis et al. (2010) publicaram o caso de \npaciente de 45 anos com queixa de sangramento retal recorrente, cuja \ncolonoscopia revelou presença de massa po lipoide retal. Exame histológico \napós a realização de retossigmoidectomia evidenciou presença de \nendometriose intestinal com envolvimento de nódulo linfático. \nEstudos demonstram que o tecido de endometriose carrega potencial \nproliferativo e de monoclonalid ade (Nilbert et al., 1995). As teorias \netiopatogênicas da endometriose envolvem fatores de crescimento e \ncitocinas associados com a regulação da multiplicação celular e a \nneoangiogênese que podem atuar na carcinogênese (Brinton et al., 1997). \nPodgaec et al . (2007) demonstraram que a endometriose, enquanto doença \ninflamatória, apresenta alterações no componente Th2, representadas por \naumento relativo das citocinas representativas desse padrão de resposta \nimunológica. Parece, também, que os níveis de fator de  crescimento \nendotelial vascular apresentam variações cíclicas no fluido peritoneal em \npacientes com endometriose (Pupo-Nogueira et al., 2007). \nFormas de câncer ovariano podem  estar associadas a essa afecção \n(Erzen e Kovacic, 1998; Stern et al., 2001). Há evidências de que a \nendometriose é fator de risco independente para câncer de ovário (Van Gorp \net al., 2004), e esse risco aumenta proporcionalmente com o tempo de \nduração da endometriose (Melin et al., 2006). \n\n \nIntrodução \n20\nAlterações do gene PTEN foram identificadas em 21% dos endometrio-\nmas de ovário (Hitti et al., 1990). Estudos histoquímicos também evidenciaram \nque alterações em bcl-2 e p53 podem estar associadas com a maligniz ação \nde cistos endometrióticos (Nezhat et al., 2002). \nAté 2002, havia nove relatos de malign ização de endometriose \nintestinal (Mourra et al., 2001; Cho et al., 2002; Jones et al., 2002), e casos \nisolados vêm sendo descritos nos últimos anos (Ulrich et al., 2003; Hoang et \nal., 2005; Leng et al., 2006). Trata -se geralmente de carcinomas \nendometrioides, e alguns se referem à transformação sarcomat osa de baixo \ngrau. \nA possibilidade de malignização da endometriose intestinal torna \nimportante a realização de estudos específicos das características \nmorfofuncionais do tecido endometrial ectópico que o aproximam do fenótipo \nneoplásico (Falco et al., 2007). \nA despeito dessa possibilidade, pode-se dizer que endometriose é uma \nlesão benigna com caráter invasivo, e que, como demonstrado, diversos e s-\ntudos já descreveram associação com neoplasias em razão do seu potencial \nproliferativo e de sua monoclonalidade. Modificações na cinética celular do \ntecido endometrial como um todo e nos compartimentos estromal e glandular \nisoladamente podem se relacionar com o desenvolvimento da endometriose, \nassim como alterações na  participação de oncoproteínas essenciais para o \ncontrole do ciclo celular. \nUma vez que a literatura médica carece de estudos tanto sobre a cin é-\ntica celular quanto sobre a expressão de p53 e c-erB2 em tecido de endome-\n\n \nIntrodução \n21\ntriose intestinal, a presente investiga ção foi desenhada com o intuito de co n-\ntribuir com informações que possam elucidar o caráter proliferativo e benigno \nda endometriose intestinal. \n \n\n \nProposição \n22\n2. PROPOSIÇÃO \n \n \n1. Objetivo primário: \n1.1 Estudar a cinética celular por meio da análise d o índice de prolif e-\nração celular ( expressão de topoisomerase II -alfa), do índice de  apoptose e \ndo índice de renova ção celular (índice de proliferação celular dividido pelo \níndice de apoptose) na endometriose infiltrativa de reto-sigmoide. \n2. Objetivos secundários: \n2.1 Relacionar os resultados d a análise da cinética celular (índices de \nproliferação, apoptose e renovação celular)  na endometriose infiltrativa de \nreto-sigmoide com: \na) as características clínicas das pacientes; \nb) as características morfológicas das lesões; \nc) a classificação histológica das lesões. \n2.2 Avaliar a expressão das oncoproteínas p53 e c -erB2 na endometri-\nose infiltrativa do reto-sigmoide. \n \n \n\n \nMétodos \n23\n3. MÉTODOS \n \n \n3.1 LOCAL DO ESTUDO \n \nEste estudo transversal retrospectivo foi realizado no Setor de End o-\nmetriose da C línica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de \nMedicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), com a aprovação do \nComitê de Ética e m Pesquisa do HCFMUSP, datada de 14 de março de \n2007, conforme Protocolo 1328/06 (Anexo 1), adequado e novamente apro-\nvado em agosto de 2010, e com a aprovação do Comitê de Ética em Pesqui-\nsa do Hospital Heliópolis (Protocolo 761). \n \n3.2 PACIENTES \n \nA aplicação da metodologia de Cochran (1986) para o cálculo amostral \nadequado indicou “n” de 60 pacientes, considerando  adoção da distribuição \nnormal para as variáveis paramétricas; fixação da margem de erro aceitável \nem 17,5%; e representatividade de 50% para a variável-núcleo do estudo. Pe-\nla mesma metodologia e considerando margem de erro aceitável de 20%, de-\nterminou-se amostra mínima composta de 20 elementos para a construção do \ngrupo-controle. \nDesse modo, de um grupo de 100 pacientes com diagnóstico de e n-\ndometriose do reto-sigmoide que, entre 2002 e 2009, foram submetidas à vi-\n\n \nMétodos \n24\ndeolaparoscopia cirúrgica para exerese das le sões, selecionaram-se 60 pa-\ncientes que atendiam rigorosamente aos critérios de inclusão adotados para \no estudo.  \nO grupo-controle, por sua vez, foi formado por 20 pacientes submetidas \nà laqueadura videolaparoscópica e a coleta de endométrio eutópico foi reali-\nzada durante o ato cirúrgico. \nTodas as pacientes leram e assinaram o Termo de Consentimento L i-\nvre e Esclarecido (Anexos 2 e 3).  \n  \n3.2.1 Critérios de inclusão  \n \nForam adotados os seguintes critérios de inclusão para a seleção das \npacientes com endometriose infiltrativa de reto -sigmoide que compuseram o \ngrupo experimental:  \n(1) idade entre 18 e 45 anos;  \n(2) diagnóstico histológico de lesão de endometriose profunda infiltrativa \nde reto, conforme visualização pré -operatória em um ou mais exames dia g-\nnósticos de imagem (ressonância magnética, ultrassonografia e/ou ecoendos-\ncopia baixa);  \n(3) sem história conhecida de câncer; \n(4) sem uso de qualquer medicação hormonal por pelo menos seis m e-\nses antes da cirurgia. \nPara a composição do grupo-controle, foram utilizados os mesmos cri-\ntérios de inclusão , exceto pela h istória clínica, exame clínico e exames de \n\n \nMétodos \n25\nimagem não serem sugestivos de endometriose  e pela confirmação de a u-\nsência de endometriose durante vídeolaparoscopia para laqueadura.  \n \n3.3 MÉTODOS \n \n3.3.1 Dinâmica do estudo \n \nTodas as pacientes com endometriose infiltrativa de reto -sigmoide fo-\nram avaliadas pela história clínica, exame físico e exames complementares \n(CA125, u ltrassonografia pélvica e/ou transvaginal com preparo intestinal, \necoendoscopia baixa e ressonância magnética,  quando indicada), conforme \nindicação clínica para definição da suspeita de endometriose. Todas as p a-\ncientes foram submetidas à colonoscopia com a finalidade de excluir outras \ndoenças colônicas concomitantes.  \nApós a identificação de sintomas da doença, principalmente dor crônica \nrefratária aos tratamentos clínicos prévios, aliada a sintomas e alterações in-\ntestinais, e a confirmação por exames de imagem de sinais de endometriose \ncomprometendo o reto-sigmoide, com profundidade maior q ue a camada \nmuscular int erna, indicou -se a videolaparoscopia com ressecção desse \nsegmento intestinal. \nA videolaparoscopia com ressecção de segmento do reto-sigmoide \ncontendo a lesão e com anastomose primária por duplo grampeamento foi \nrealizada conforme a rotina habitual do servi ço, sempre com a mesma técni-\nca e pela mesma equipe cirúrgica em pacientes sintomáticas, com lesões \n\n \nMétodos \n26\ncomprometendo o reto e o sigmoide, com dois ou mais centímetros de e x-\ntensão, ou multifocais, infiltrando a parede intestinal além da camada muscu-\nlar interna.  \nOs blocos de endometriose fixados em formalina e incluídos em paraf i-\nna foram recuperados dos arquivos do laboratório de Anatomia Patológica e \nrevistos para a escolha de tecido representativo da lesão. As  amostras as-\nsim obtidas e sel ecionadas foram corada s com Hematoxilina -Eosina (HE) e \nanalisadas por dois patologistas em microscópio óptico convencional. \nCom relação ao grupo-controle, as pacientes encaminhadas pelo Pr o-\ngrama de Controle Familiar do Estado de São Paulo, após completa avali a-\nção clínica e labo ratorial, para realização de laqueadura foram interrogadas \nquanto à prese nça de sintomas de endometriose. Realizaram dosagem de \nCA125, BHcG e ultrass onografia pélvica, além de completo exame físico e \nginecológico. Durante o proc edimento videolaparoscópico para laqueadura, \ncompleto inventário da cavidade abdominal e pélvica descartou a presença \nde focos de doença endometriótica, inclusive nas pacientes assintomáticas. \nNa Figura 1 se encontra a representação esquemática da dinâmica do \nestudo. \n \n\n \nMétodos \n27\n \n \nGRUPO EXPERIMENTAL \n \n  \nGRUPO-CONTROLE \n \n \n \n  \n \nQuadro clínico \nExames de imagem \nColonoscopia \n \n \n \n \n \n \n \nIndicação cirúrgica \n  \nIndicação de laqueadura \n \n \n \n \n  \n \n100 pacientes \n \n \n \n \n \n \n \nCritérios de inclusão \n  \nCritérios de inclusão \n \n \n \n \n  \n \n60 pacientes \n \n  \n20 pacientes \n \n \n \n  \n \nBlocos de parafina com \nlesão do reto-sigmoide \n \n  \nBlocos de parafina com \nendométrio eutópico \n \n \n \n \n \n  \nTOP2A \nApoptose \nP53 \nc-erB2 \n \n \nFigura 1. Representação esquemática da dinâmica de estudo. \n\n \nMétodos \n28\n3.3.2 Quadro clínico  \n \nTodas as pacientes foram q uestionadas quanto à presença de cinco \nsintomas associados à endometriose, a saber: \n1) dismenorreia: dor em cólica no período menstrual que, para inclusão \nda paciente no  grupo com doença , devia se apresentar severa (quando a \npaciente referia que a dor não melhorava completamente com analg ésicos, \nembora não a impedisse de exercer suas atividades habituais) ou incapac i-\ntante (quando a paciente referia que a dor a impedia de exercer suas ativ i-\ndades habituais) (Laufer e Goldstein, 1998); \n2) dispareunia de profundidade: dor pélvica durante a relação sexual; \n3) dor pélvica acíclica: dor pélvica sem relação com o ciclo menstrual \npor pelo menos seis meses, sem melhora com a utilização de analgésicos; \n4) alterações intestinais cíclicas: sintomas intestinais durante o período \nmenstrual, incluindo aceleração ou diminuição do trânsito intestinal, dor à \nevacuação, puxo, tenesmo e/ou sangramento nas fezes; \n5) alterações urinárias cíclicas: sintomas urinários durante o período \nmenstrual, incluindo disúria, hematúria, polaciúria e/ou urgência miccional.  \n \n3.3.3 Videolaparoscopia com ressecção de segmento de reto-sigmoide \n \nCom a paciente em decúbito dorsal horizontal e posição semiginecol ó-\ngica, sob anestesia geral, agulha de Veres era introduzida em incisão umbil i-\ncal, confeccionando-se pneumoperitônio com 2,5 litros de CO 2, procedimen-\n\n \nMétodos \n29\nto seguido p ela colocação de trocáter de 11 mm para a introdução de ótica \nde 0 (zero) grau. Mais dois trocáteres de 5 mm eram colocados na medi ana, \num entre a crista ilí aca e o hipocôndrio direito, em linha hemiclavicular, e o \noutro contralateral na mesma posição. Um último trocáter de 12 mm era, e n-\ntão, colocado em FID baixa mais mediana, lateralmente aos vasos epigástr i-\ncos.  \nEm seguida, as lesões e o grau de comprometimento da pelve eram iden-\ntificados. Procedia-se à manipulação uterina com manipulador previamente in-\ntroduzido.  \nLiberava-se, primeiro, o cólon sigmoideo pela face medial do mesentério \ne, então, a goteira parietocólica esquerda, seguindo-se a identificação de ure-\nter e vasos, além da emergência do plexo sacro e nervo hipogástrico com sua \npreservação.  \nRealizava-se a ligadura de vasos do reto e/ou do sigmoide, conforme a \naltura da lesão. Procedia-se à dissecção até abaixo da reflexão peritoneal ou \nda lesão identificada, com margem de pelo me nos 2 cm de reto livre de d o-\nença, efetuando-se a sua secção com grampeador linear 45 mm  (Ethicon®, \nJohnson & Johnson do Brasil). Outras lesões associadas em outros sítios de \ndoença na pelve e fora dela eram tratadas quando necessário.  \nRealizava-se abertura de incisão Pfannenstiel com 3 a 4 cm de largura \npara a retirada de peça do reto (Figura 2 ) e a introdução de ogiva de gra m-\npeador circular 33  mm (Ethicon®, Johnson & Johnson do Brasil) para ana s-\ntomose término-terminal, que ocorria após a reintrodução do i ntestino na ca-\nvidade e o seu fechamento.  \n\n \nMétodos \n30\n \n  \nFigura 2. Peça cirúrgica com lesões de endometriose em parede intestinal no \nmomento de sua retirada (à esquerda) e e com a pinça se aproximando de uma \ndas lesões (à direita). \n \n \n \nA anastomose era realizada com  grampeador circular, e realizavam-se \nas provas de segurança. Para tanto, era introduzida seringa de 60 cc com ar \nem reto e, com a pelve cheia de soro, avaliava -se a presença ou não de e x-\ntravasamento de ar pela anastomose; em seguida, injetava-se soro com azul \nde metileno também com seringa de 60 cc pelo reto, para novamente avaliar \nextravasamento pela linha de sutura. Por fim, realizava -se drenagem da ca-\nvidade com dreno a vácuo, retirada de pneumoperitô nio e dos trocáteres e \nfechamento da pele. \n \n\n \nMétodos \n31\n3.3.4 Videolaparoscopia para a realização de laqueadura \n \nCom a paciente sob anestesia geral, posicionada em decúbito dorsal \nhorizontal e em posição semiginecológica, colocava-se o espéculo vaginal, \npinçava-se o colo uterino e introduzia -se o dispositivo plástico PIPELLE® \n(Cooper Surgical) para obtenção de biópsia de endométrio eutópico por suc-\nção, colocando -se, em seguida, o manipulador uterino. A  agulha de Veres \nera, então, introduzida em incisão umbilical, confeccionando-se pneumoperi-\ntônio com 2,5 litros de CO 2, procedimento que era seguido pela colocação \nde trocáter de 11 mm para a introdução de ótica de zero (0) grau. Mais dois \ntrocáteres de 5 mm eram colocados nas fossas ilíacas direita e esquerda \nbaixas, mais medianas, lateralmente aos vasos epigástricos. \nNa sequência, era realizado inventário de toda a cavidade abdominal e \npélvica, momento em que era excluída a presença de qualquer lesão, inclu-\nindo-se endometriose. \nApreendia-se, então, a tuba uterina e procedia -se à cauterização do \nseu terço médio e à sua secçã o. Por fim, procedia-se à revisão de hemosta-\nsia e terminava-se o procedimento com o fechamento da pele.  \n \n3.3.5 Estadiamento da endometriose  \n \nDe acordo com os critérios estabelecidos em 1985 e revistos em 1996 \npela American Society for Reprodutive Medicin e (ASRM, 1997), a endom e-\ntriose foi classificada, durante o procedimento cirúrgico, em estadios I a IV, \nconforme a Figura 3. \n\n \nMétodos \n32\n    \nEstadio I (mínima): 1-5 Estadio II (leve): 6-15 \nEstadio III (moderada): 16-40 Estadio IV (severa): > 40 \n    \n ENDOMETRIOSE < 1 cm 1 - 3 cm > 3 cm \n     \nPERITÔNIO Superficial 1 2 4 \nProfunda 2 4 6 \n     \n \nOVÁRIO \nD Superficial 1 2 4 \nD Profunda 4 16 20 \nE Superficial 1 2 4 \nE Profunda 4 16 20 \n     \nOBLITERAÇÃO DO FUNDO \nDE SACO POSTERIOR \nParcial Completa \n4 40 \n   \n ADERÊNCIAS < 1/3 envolvido 1/3 – 2/3 envolvi-\ndos \n> 2/3 envolvidos \n     \n \nOVÁRIO \nD Velamentosa 1 2 4 \nD Densa 4 8 16 \nE Velamentosa 1 2 4 \nE Densa 4 8 16 \n     \n \nTROMPA \nD Velamentosa 1 2 4 \nD Densa 4* 8* 16 \nE Velamentosa 1 2 4 \nE Densa 4* 8* 16 \n     \n(*) Se as fímbrias tubárias estiverem totalmente envolvidas por aderências, mude o escore para 16.  \n     \nPorcentagem de implantes:     \nLesões vermelhas (claras, vermelhas, rosadas, em chama, vesíc u-\nlas): \n%  \nLesões brancas (brancas, amareladas, marrons, defeito s de peri-\ntônio): \n%  \nLesões pretas (pretas, depósitos de hemossiderina, azuis):  %  \n   \nEndometriose adicional:  \n  \nPatologias associadas:  \n \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 3. Estadiamento da endometriose proposto pela  \nAmerican Society for Reproductive Medicine (1996). \n\n \nMétodos \n33\n3.3.6 Características das lesões de endometriose do reto-sigmoide \n \nA análise anátomo-patológica de cada segmento de reto-sigmoide res-\nsecado permitiu ao patologista determinar o número de lesões presentes \n(por contagem), o tamanho dessas lesões (com uso de régua milimétrica), \nexpresso em milímetros, e a camada da parede intestinal acometida. \n \n3.3.7 Confirmação diagnóstica e classificação histológica \n \nAs amostras de endometriose FFEP (fixadas em formalina e em blocos \nde parafina) foram coradas com Hematoxi lina-Eosina (HE) e analisadas em \nmicroscópio óptico convencional para a confirmação diagnóstica da doença \nendometriótica. As Figuras 4 e 5 ilustram amostra corada com HE evidenc i-\nando ilha de endometriose cercada de tecido da camada muscular própria \ndo intestino.  \n \n \n \n \n \n \nFigura 4. Amostra corada com H e-\nmatoxilina-Eosina (aumento de \n100x), evidenciando ilha de end o-\nmetriose cercada de tecido da c a-\nmada muscular própria do intestino, \nsem evidências de fibrose. Obse r-\nvam-se focos isolados de lesão. \n \n \n\n\n \nMétodos \n34\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 5. A mesma amostra, eviden-\nciando células epiteliais (de formato \ncilíndrico) e células estromais (as \ncélulas menores) (aumento de 350x). \n \n \n \nA análise histológica dos tecidos ressecados seguiu os padrões da \nclassificação proposta por Abrão et al. (200 3b), que divide a doença em: a) \npadrão estromal: presença de estroma morfologicamente similar ao do e n-\ndométrio eutópico em qualquer fase do ciclo (Figura 6a); b) padrão glandular \nbem diferenciado: presença de epitélio superficial ou constituindo espaços \nglandulares ou císticos, composto por células epiteliais com morfologia indis-\ntinguível dos endométrios tópicos na diferentes fases do ciclo menstrual (F i-\ngura 6b); c) padrão glandular indiferenciado: presença de epit élio superficial \nou constituindo espaços glandulares ou císticos, sem as características mo r-\nfológicas vistas no epitélio endometrial eutópico (Figura 6c); d) padrão gla n-\ndular misto de diferenciação: presença, na mesma localização, de epitélios \ncom padrão bem diferenciado e indiferen ciado (Figura 6 d). Para efeitos do \nestudo, foram agrupadas as lesões indiferenciadas e mistas (com indifere n-\nciação) e as lesões bem diferenciadas e estromais (sem indiferenciação). \n \n\n\n \nMétodos \n35\nFigura 6. (A) Foco de endometriose estromal em meio à f ibrose (HE, 100x); (B) Foco \nde endometriose com padrões estromal e glandular bem diferenc iado (HE, 400x); (C) \nFoco de endometriose de padrões estromal e glandular indiferenciado (HE, 400x); (D) \nFoco de endometriose de padrões estromal e glandular misto de diferenciação (HE, \n100x). \n  \n \n3.3.8 Detecção de apoptose \n \nApoptose foi detectada por meio da marcação de pontos de quebra \nde DNA por DUPT -biotina mediada por deoxinucleotidil terminal -transferase \n(TUNEL) realizada com o emprego do kit Apop -Tag Plus Peroxidase ( Inter-\ngen Company, Burlington, MA, USA) por técnica previamente descrita e m o-\ndificada (Gavrieli et al., 1992; Ansari et al., 1993). \nCortes histológicos de tecido endometrial (5 μ) fixados em formol a \n10% e emblocados em parafina foram montados em lâminas previamente s i-\nlanizadas (3-aminopropiltrietoxisilano, Sigma do Brasil). Depois de despar a-\n\n\n \nMétodos \n36\nfinizados e re-hidratados, as lâminas foram l avadas com PBS com pH = 7,2, \ne os cortes foram submetidos à digestão em solução de tripsina (Si gma do \nBrasil) a 0,25mg% em estufa a 37ºC por dois minutos e lavados em água \ndeionizada.  \nO bloqueio da peroxidase endógena foi alcançado lavando -se as l â-\nminas com água oxigenada a 3%. Depois da aplicação de tampão de equil í-\nbrio fornecido pelo fabricante, as lâminas foram incubadas com solução co n-\ntendo a enzima deoxinucleotidil terminal -transferase (TdT) e nucleotídeos \nconjugados à digoxigenina por uma hora a 37ºC . Interrompeu-se a reação \npela incubação das lâminas em tampão de interrupção fornecido pelo fabr i-\ncante por 10 minutos à temperatura ambiente. Depois da lavagem das lâm i-\nnas, foram identificados os nucleotídeos incorporados. Para tanto, os co rtes \nforam incubados com anticorpo antidigosigenina conjugado à perox idase, e \na reação foi revelada com diaminobenzidina (DAB). A contracoloração foi fei-\nta com hematoxilina de Harris. Utilizou -se tecido endometrial como contr ole \npositivo. O controle negativo foi obtido p ela substituição da so lução de enzi-\nma TdT e nucleotídeos  conjugados à digoxigenina por tampão fosfa to. As \nFiguras 7 a 9  ilustram positividade para apoptose respectivamente em ad e-\nnocarcinoma endometrial, em carcinoma in situ de colo de útero e e m endo-\nmetriose. A detecção de apoptose em material colhido a fresco das pacie n-\ntes do grupo-controle foi realizada com os mesmos métodos empregados \npara o grupo experimental. \n \n\n \nMétodos \n37\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 7. Controle positivo \npara apoptose em aden o-\ncarcinoma endometrial \n(aumento de 1.000x). \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 8. Controle positivo \npara apoptose em carc i-\nnoma in situ de colo uteri-\nno (aumento de 1.000x). \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 9. Controle positivo \npara apoptose em endome-\ntriose (aumento de 1.000x). \n \n\n\n \nMétodos \n38\n \n3.3.9 Reação imuno-histoquímica para pesquisa de p53, c-erB2 e  \ntopoisomerase II-alfa \n \nA reação imuno-histoquímica para pesquisa de proteína p53, c -erbB2 \ne topoisomerase II -alfa (TOP2A) foi realizada utilizando -se anticorpos da \nmarca DAKO (Glostrup, Dinamarca), por técn ica descrita previamente, com \npequenas modificações (Gorczyca et al., 1995). Brevemente, os cortes histo-\nlógicos de tecido intestinal (5 m) fixado em formol a 10% em blocos de paraf i-\nna foram montados em lâm inas previamente silanizadas (3 -aminopropiltrie-\ntoxisilano, marca Sigma). Após desparafinização e re -hidratação, foram imu-\nnocorados utilizando-se o método do complexo stre ptavidina-biotina-peroxi-\ndase (kit LSAB+, DAKO, Glostrup, Dinamarca). O bloqueio da peroxidase \nendógena foi alcançado lavando-se as lâminas com água oxigenada a 3%, e \na recuperação antigênica por calor úmido em ta mpão citrato 10 mM, pH 6,0 \n(quatro minutos marcados após atingir -se o ponto de fervura), util izando-se \npanela de pressão convencional. Os anticorpos primários utilizados foram \nantirreceptor de proteína p53 (clone DO7, monoclonal, DAKO, Glostrup, D i-\nnamarca) diluído a 1/300, antioncoproteína c -erbB2 (policlonal, DAKO, Glos-\ntrup, Dinamarca) diluído a 1/200 e antitopoisomerase II -alfa (clone Ki -S1, \nmonoclonal, DAKO, Glostrup, Dinamarca) diluído a 1/50.  \nCortes histológicos de amígdalas palatinas serviram de controles posi-\ntivos para TOP2A. Carcinomas mamários com positividade conhecida para \nproteína p53 e oncoproteína c -erbB2 foram utilizados como controles posit i-\nvos para essas reações. Os  controles negativos foram obtidos substituindo -\n\n \nMétodos \n39\nse o anticorpo primário por soluçã o salina tamponada. As Figuras 10  e 11 i-\nlustram amostras positivas para TOP2A e para expressão da proteína p53. \nAs Figuras 12 e 13 ilustram amostras negativas para a expressão da proteí-\nna p53 e para a expressão do produto de oncongene c-erbB2. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 10. Corte marcado \ncom anticorpo antit opoi-\nsomerase II -alfa. Os n ú-\ncleos das células epiteliais \nmarcados na cor marrom \nrevelam positividade para \ntopoisomerase II -alfa (au-\nmento de 200x). \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 1 1. Controle posit i-\nvo para a expressão da \nproteína p53 em câncer de \nmama (aumento de 200x). \n \n \n \n\n\n \nMétodos \n40\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 12. Amostra nega-\ntiva para a expressão da \nproteína p53 (aumento de \n350x). \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFigura 13. Amostra negat i-\nva para a expressão da \noncoproteína c -erbB2 (au -\nmento de 350x). \n \n \nA reação imuno-histoquímica para pesquisa de proteína p53, c -erbB2 e \nTOP2A em material das pacientes do grupo-controle foi realizada com os \nmesmos métodos empregados para o grupo experimental. \n \n\n\n \nMétodos \n41\n3.4 MENSURAÇÃO DOS RESULTADOS \n \nA análise dos resultados para detecção de apoptose, TOP2A, p53 e c-\nerB2 foi realizada por quantificação direta. Brevemente, utilizou -se microscó-\npio marca Nikon modelo Labophot com ocular de 26,5 mm (10x) e diâmetro \nde campo de 0,53 mm em aumento de 40x (campo de 0,22 mm 2) para co n-\ntagem de células. Foram consideradas áreas com maior número de n úcleos \nmarcados pela reação imuno-histoquímica (coloração acastanhada).  \nUma reação foi considerada positiva para a proteína p53 quando pelo \nmenos 30% dos núcleos das células epiteliais se apresentavam fortemente \ncorados no tecido. A avaliação dos resultados para a oncoproteína c-erbB2 \nseguiu um sistema de pontuações (escores). Assim:  \n0: nenhuma célula positiva ou positividade em menos de 10% das c é-\nlulas;  \n(1+): imunorreatividade de membrana, fraca e irregular em pelo m e-\nnos 10% das células;  \n(2+): imunorreatividade de membrana, de intensidade fraca a mod e-\nrada, porém regular em mais de 10% das células; \n(3+): imunorreatividade de membrana, com forte intensidade, em pelo \nmenos 10% das células. \nForam considerados positivos casos com pontuação 2+ e 3+. Os d e-\nmais foram considerados negativos.  \n\n \nMétodos \n42\nPara avaliação da apoptose, foram considerados elementos apoptót i-\ncos aqueles que se enquadravam nos critérios morfológicos descritos como \ncorpos apoptóticos, a saber: células com diminuição do volume citoplasmát i-\nco, marginação da cromatina, vitrificação, condensação e fragmentação c i-\ntoplasmática presentes no interior de macrófagos , células epiteliais ou livres \npelo estroma.  \nDe acordo com os critérios histológicos previamente padronizados e \nadotados pelo patologista, pelo menos 500 células de cada corte foram con-\ntadas para a avaliação do índice de apoptose, e 1.000 células para avaliação \nda expressão da TOP2A. \nOs resultados foram expressos como índices de positividade (quoc i-\nente entre o número de núcleos marcados e o número total de núcleos co n-\ntados) e individualizados para o componente epitelial e para o componente \nestromal do teci do endometriótico. O índice de positividade para TOP2A foi \ndenominado índice de proliferação celular (IP), e se considerou evidência de \nTOP2A mediante IP >1. O índice de positividade para células apoptóticas foi \ndenominado índice de apoptose (IA), e se con siderou evidência de apoptose \nmediante IA >1. O quociente IP/IA também foi calculado, resultando em índice \nde renovação celular (IRC). Esses índices são representados por números a-\nleatórios de zero (fenômeno ausente) ao infinito. \n \n\n \nMétodos \n43\n3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA \n \nOs dados coletados foram tabulados em planilha Excel (Microsoft®) pa-\nra aplicação dos cálculos pertinentes por meio do programa SSPS para \nWindows™, versão 17.0.  \nAplicou-se a Prova do Qui -quadrado para a comparação das frequê n-\ncias observadas nos grupos de estudo no que concerne à raça e ao quadro \nclínico das pacientes e à evidência de apoptose e de TOP2A. Pelo mesmo \nteste, compararam-se as frequências relativas ao IA e ao IP encontrados em \nestroma e em glândula tanto no grupo experimental quanto no grupo -\ncontrole. \nO Teste t de Student foi aplicado para a comparação de dados expre s-\nsos em médias + desvios-padrão, como a idade das pacientes (comparação \nentre os grupos de estudo) , o IP, o IA  e o IRC (comparação entre os ach a-\ndos em estroma e em glândula).  \nO grau de relacionamento entre o IP, o IA e o IRC em estroma e glâ n-\ndula e as variáveis de interesse (idade, quadro clínico, estadiamento da do-\nença [ASRM, 1996], número de lesões, tamanho da lesão, camada acomet i-\nda da camada intestinal e classificação histológica ) foi determinado com a \naplicação da Análise de Correlação de Spearman , que gera um coeficiente \nde correlação que varia de -1 a +1. Quanto mais distante de zero e mais \npróximo das extremidades, maior a correlação entre as variáveis. Coeficie n-\ntes positivos (entre 0 e +1) indicam que as variáveis se correlacionam no \nmesmo sentido, enquanto coeficientes negativos (entre -1 e 0) indicam que \n\n \nMétodos \n44\nas variáveis se correlacionam em sentido oposto. Essas correlações podem \nser classificadas em perfeitas (=1), fortes (>0,7 5), médias (>0,50), fracas \n(<0,50) e inexistentes (=0), e sofrem grande influência do tamanho e da var i-\nabilidade das amostras, razão pela qual se deve buscar o valor de p que de-\ntermina a significância do coeficiente de correlação encontrado. \nFoi adotado o nível de significância de 5% (p < 0,050) para a avaliação \ndos resultados da aplicação dos testes estatísticos. \n\n \nResultados \n45\n4. RESULTADOS \n \n \nOs dados clínicos individuais das 60 pacientes com endometriose do re-\nto-sigmoide do grupo experimental e das 20 pacientes sem en dometriose do \ngrupo-controle se encontram nos Anexos 4 e 5 , respectivamente. As médias \nde idade dos grupos experimental e co ntrole foram similares (p = 0,5 28), as-\nsim como não houve diferença na distribuição das frequências relativas à raça \n(p = 0,229) das pacientes na comparação entre os grupos (Tabela 1). \n \n \nTabela 1. Dados clínicos de 60 pacientes com endometriose do reto-sigmoide (grupo \nexperimental) e de 20 pacientes sem endometriose (grupo-controle). \nDados clínicos Grupos p \n Experimental Controle  \nIdade    \nMenor 22 26  \nMaior 45 40  \nMédia + Desvio-padrão 33,8 + 5,9 32,9 + 4,3 0,528 \nRaça    \nBranca 50 (83,3%) 16 (80,0%)  \nNegra 6 (10,0%) 4 (20,0%)  \nAmarela 4 (6,7%) 0 (-) 0,229 \n \n \nA distribuição das frequências relativas aos sintomas clínicos referid os \npelas pacientes com endometriose do reto-sigmoide e sem endometriose es-\ntá na Tabela 2 e, como esperado, as poucas ocorrências de sintomatol ogia \nno grupo-controle foram significativamente menos frequentes do que no gr u-\npo experimental. A frequência de alterações urinárias cíclicas encontrada no \n\n \nResultados \n46\ngrupo experimental (15,0%) não foi significativa em relação ao gr upo-\ncontrole, embora nenhumas das pacientes desse último grupo tenha relat a-\ndo esse sintoma. \n \n  \nTabela 2. Distribuição das frequências dos sintomas de 60 pacientes com endometri-\nose do reto-sigmoide (grupo experimental) e de 20 pacientes sem endometriose (gru-\npo-controle). \n \nSintomas \nGrupos  \np Experimental \n(n = 60) \nControle \n(n = 20) \nn % n % \nDismenorreia 60 100,0% 3 15,0% < 0,001* \nAlterações intestinais cíclicas 50 83,3% 1 5,0%  < 0,001* \nDor pélvica crônica 49 81,7% 0 0 < 0,001* \nDispareunia de profundidade 49 81,7% 2 10,0% < 0,001* \nAlterações urinárias cíclicas 9 15,0% 0 0 0,367 \n \n \n \nA caracterização das lesões de endometriose do reto-sigmoide nas pa-\ncientes do grupo experimental, em relação ao número e tamanho, está apre-\nsentada na Tabela 3, e as camadas intestinais acometidas pela doença estão \nindicadas na Tabela 4.  \n \n \nTabela 3. Valores relativos ao número e tamanho (em milímetros) de lesões \nobservadas em 60 pacientes com endometriose do reto-sigmoide. \nCaracterísticas Valores \nda lesão Mínimo Máximo Média Desvio-padrão \nNúmero 1,0 4,0 1,3 0,6 \nTamanho (mm) 8,0 65,0 26,9 12,3 \n \n\n \nResultados \n47\nTabela 4. Distribuição das frequências relativas às camadas intes-\ntinais mais profundas acometidas em 60 pacientes com endome-\ntriose do reto-sigmoide. \nCamadas Frequências \nacometidas n % \nMucosa 3 5,0% \nSubmucosa 17 28,3% \nMuscular interna 39 65,0% \nMuscular externa 1 1,7% \nTotal 60 100,0% \n \n \nTodas as pacientes com endometriose do reto-sigmoide do grupo experi-\nmental se encontravam no estadio III ou IV da classificação da ASRM (1996).  \nHistologicamente, todas as lesões ex ibiam padrão glandular, sendo 56 \n(93,3%) do tipo indiferenciado e as demais quatro (6,7 %) do tipo sem indif e-\nrenciação. Neste grupo de pacientes com endometriose do reto-sigmoide \nnão foram encontradas lesões de padrão estromal puro.  \nInicialmente, foram comparadas as frequências em que os diferentes IA \ne IP foram encontrados em estroma e glândula da lesão intestinal (n o grupo \nexperimental) e do endométrio eutópico (no grupo-controle). \nNo grupo de pacientes com endometriose do reto-sigmoide, foram e n-\ncontradas evidências de apoptose em estroma e glândula em, respectivamen-\nte, 50,0% e 55,0% dos casos (Figura 14). Expressão de TOP2A em estroma e \nglândula foi evidenciada em 76 ,7% e 70,0% das amostras, re spectivamente \n(Figura 15). Não houve diferença significativa entre os índices de proliferação \ncelular do estroma e da glândula (p = 0,54), nem entre os índices de apoptose \nnesses compartimentos (p = 0,67 ), indicando que o tecido de endometriose \ncresce homogeneamente.  \n\n \nResultados \n48\n50,0 45,0\n26,7\n26,7\n6,7 5,0\n23,315,0\n0,0\n10,0\n20,0\n30,0\n40,0\n50,0\n60,0\n70,0\n80,0\n90,0\n100,0\nEstroma Glândula\nÍndice de Apoptose (IA)\nFrequências percentuais\n0 1 2 3 5\n \nFigura 1 4. Representação gráfica das frequências percentuais dos Índices de \nApoptose (IA) encontrados em estroma e glândula (p = 0,65) de lesões de 60 pa-\ncientes com endometriose do reto-sigmoide. [Os índices de 0 a 5 se referem aos \níndices mínimo e máximo encontrados nesta amostra ; neste grupo, não foi e n-\ncontrado o índice 4.]  \n \n \n \n \n23,3 30,0\n43,3 35,0\n6,7 6,7\n26,7 25,0\n0,0\n10,0\n20,0\n30,0\n40,0\n50,0\n60,0\n70,0\n80,0\n90,0\n100,0\nEstroma Glândula\nÍndice de Proliferação (IP)\nFrequências percentuais\n0 1 2 3 4 6\n \nFigura 15. Representação gráfica das frequências percentuais dos Índices de \nProliferação (IP) encontrados em estroma e glândula (p = 0, 54) de lesões de \n60 pacientes com endometriose do reto-sigmoide. [Os índices de 0 a 6 se r e-\nferem aos índices mínimo e máximo encontrados nesta amostra; neste grupo \nnão foi encontrado o índice 5.] \n\n \nResultados \n49\nNo grupo-controle, foram encontradas evidências de apoptose em e s-\ntroma e glândula em 60,0% e 55,0% das amostras, respectivamente (F igura \n16). A expressão de TOP2A foi encontrada tanto em estroma quanto em \nglândula em 100,0% casos (Figura 17). Não houve diferença estatística entre \nos índices de proliferação celular do estroma e da glândula (p = 0,65),  assim \ncomo entre os índices de apoptose nesses compartimentos (p = 0,64).  \n \n \n40,0 45,0\n30,0 25,0\n10,0\n10,0\n5,0\n5,0\n5,0\n15,0 10,0\n0,0\n10,0\n20,0\n30,0\n40,0\n50,0\n60,0\n70,0\n80,0\n90,0\n100,0\nEstroma Glândula\nÍndice de Apoptose (IA)\nFrequências percentuais\n0 1 2 3 4 8\nFigura 16. Representação gráfica das frequências percentuais dos Índices de Apoptse \n(IA) encontrados em estroma e glândula (p = 0,64) de endométrio de 20 pacientes sem \nendometriose. [Os índices de 0 a 8 se referem aos índices mínimo e máximo enco n-\ntrados nesta amostra; neste grupo não foram encontrados os índices 5, 6 e 7.] \n \n \n \n\n \nResultados \n50\n20,0\n5,0\n20,0\n35,0\n10,0\n15,0\n5,0 10,0\n5,0 5,0\n30,0\n40,0\n0,0\n10,0\n20,0\n30,0\n40,0\n50,0\n60,0\n70,0\n80,0\n90,0\n100,0\nEstroma Glândula\nÍndice de Proliferação celular (IP)\nFrequências percentuais\n1 2 3 4 5 8\nFigura 17. Representação gráfica das frequências percentuais dos Índices de Prolifer a-\nção (IP) encontrados em estroma e glândula (p = 0,65) em endométrio de  20 pacientes \nsem endometriose. [Os índices de 0 a 8 se referem aos índices mínimo e máximo encon-\ntrados nesta amostra; neste grupo não foram encontrados os índices 6 e 7.] \n \n \n \nForam, então, comparadas as frequências relativas às evidências de \nTOP2A e de apo ptose entre os grupos , bem como as médias e desvios -\npadrão dos IP e IA.  \nEvidências de TOP2A tanto em estroma (p = 0,006) quanto em glându-\nla (p = 0,001) foram significativamente mais frequentes nas amostras de e n-\ndométrio de pacientes sem endometriose , quan do comparadas com as a-\nmostras de lesões de endometriose do reto -sigmoide. Essa diferença não foi \nobservada em relação às evidências de apoptose (Tabela 5).  \nAs médias do IP em estroma (2,8 + 1,6) e glândula (3,2 + 1,6) no gru-\npo-controle foram significativamente maiores (p < 0,001) do que essas m é-\ndias observadas nas lesões de end ometriose (respectivamente, 1,2 + 0,9 e \n\n \nResultados \n51\n1,2 + 1,2). Já as médias do IA em estroma (1,1 + 1,2) e glândula (1,4 + 1,9) \nno grupo-controle foram estatisticamente similares (p = 0,389) às  observa-\ndas nas lesões com endometriose (respectivamente, 0,8 + 1,1 e 0,9 + 0,9). \n \n \nTabela 5. Distribuição das frequências relativas à evidência de apoptose e topoisome-\nrase II-alfa em 60 pacientes com endometriose do reto-sigmoide (grupo experimental) \ne em 20 pacientes sem endometriose (grupo-controle). \nEvidências  Grupo experimental Grupo-controle  \np   (n = 60) (n = 20) \n  n % n %  \nApoptose Estroma 30 50,0% 12 60,0% 0,303 \n Glândula 33 55,0% 11 55,0% 0,806 \n       \nTopoisomerase II-alfa Estroma 46 76,7% 20 100,0% 0,006* \n Glândula 42 70,0% 20 100,0% 0,001* \n       \n \n \n \nA título de ilustração, a distribuição das frequências percentuais relat i-\nvas aos índices de apoptose e de proliferação celular em estroma e glândula \ndas 60 pacientes com endometriose do reto-sigmoide e das 20 mulheres \nsem endometriose encontra-se representada na Figura 18. \n\n \nResultados \n52\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nIA \n \n \n \n \n \n \nEstroma \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nGlândula \n0\n10\n20\n30\n40\n50\n60\n0 1 2 3 4 5 8\nFrequências percentuais\n \n0\n10\n20\n30\n40\n50\n0 1 2 3 4 5 8\nFrequências percentuais\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nIP \n \n \n \n \n \n \nEstroma \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nGlândula \n0\n10\n20\n30\n40\n50\n60\n70\n0 1 2 3 4 6 8\nFrequências percentuais\n \n0\n10\n20\n30\n40\n50\n60\n70\n0 1 2 3 4 6 8\nFrequências percentuais\n \n  Grupo experimental  Grupo-controle  \n \nFigura 18. Representação gráfica das frequências dos Índices de Apoptose (IA) e de \nProliferação (IP) encontrados em estroma e glândula de tecido de endometriose de 60 \npacientes com endometriose do reto-sigmoide e de endométrio de 20 pacientes sem \nendometriose. [Os índices de 0 a 8 se referem aos índices mínimo e máximo enco n-\ntrados nesta amostra.] \n \n\n \nResultados \n53\nNa sequência, foram estabelecidas e comparadas as médias e os des-\nvios-padrão do IRC (produto do índice de proliferação dividido pelo índice de \napoptose) em estroma e glândula de ambos os grupos. \nNão foi observada diferença significativa nas médias do IRC, quando \ncomparados estroma e glândula tanto nas pacientes com endometriose do \nreto-sigmoide (p = 0,992) quanto nas pacientes sem endometriose (p  = \n0,744) (Tabela 6 ). Por outro lado, os IRC médios foram significativamente \nmais baixos entre as mulheres com endometriose do reto-sigmoide, compa-\nradas às mulheres do grupo-controle, tanto em estroma (p = 0,032) quanto \nem glândula (p = 0,007), conforme Figura 19. \n \nTabela 6. Médias dos Índices de Renovação Celular (IRC) em estroma e \nglândula de tecido de 60 pacientes com endometriose do reto-sigmoide \n(grupo experimental) e em tecido de endométrio de 20 pacientes sem en-\ndometriose (grupo-controle). \nGrupo experimental Grupo-controle \nEstroma Glândula Estroma Glândula \n0,9 + 0,9 0,9 + 1,2 2,4 + 2,1 2,2 + 1,6  \np = 0,922 p = 0,744 \n \n\n \nResultados \n54\n0,9\n2,4\n0,9\n2,2\n0 0,5 1 1,5 2 2,5\nÍndices de Renovação Celular (IRC)\nEstroma\nGlândula\nGrupo experimental Grupo-controle\n \nFigura 19. Médias e desvios-padrão dos Índices de Renovação Celular (IRC) em e s-\ntroma e glândula de tecido de 60 pacientes com endometriose do reto-sigmoide (gru-\npo experimental) e em tecido de endométrio de 20 pacientes sem endometriose (gru-\npo-controle). \n \n \n \nA seguir, buscou-se determinar eventuais correlações do IP, do IA e do \nIRC com os dados clínicos das pacientes, com as características da l esão e \ncom o estadiamento da doença.  \nDe modo geral, no grupo de pacientes com endometriose do reto-\nsigmoide não foi evidenciado grau significativo de relacionamento dos sinto-\nmas clínicos com o IP nem com o IA (Tabela 7 ). Ressalte-se que, uma vez \nque todas as pacientes com endometriose do reto-sigmoide (100%) relata-\nram dismenorreia, essa análise não foi possível com esse sintoma clínico.  \n \np = 0,007 \np = 0,032 \n\n \nResultados \n55\nTabela 7. Coeficientes de correlação (CC) e significância estatística (p) na análise do \ngrau de relacionamento entre variáveis clínicas e os IP (índice de proliferação) e IA \n(índice de apoptose) em glândula e estroma de lesões de 60 pacientes com endome-\ntriose do reto-sigmoide. \n \nVariáveis \nclínicas \nIP IA \nEstroma Glândula Estroma Glândula \nCC p CC p CC p CC p \nIdade 0,05 0,969 -0,03 0,820 0,08 0,513 0,05 0,654 \n         \nAlterações intestinais  \ncíclicas \n-0,02 0,897 0,11 0,407 0,22 0,079 0,08 0,508 \nDor pélvica crônica -0,11 0,411 -0,17 0,188 0,13 0,311 0,03 0,802 \nDispareunia de  \nprofundidade \n0,09 0,489 0,126 0,337 0,09 0,489 0,01 0,921 \nAlterações urinárias  \ncíclicas \n-0,29 0,064 -0,20 0,091 -0,07 0,611 -0,04 0,732 \n \n \nPor outro lado, quando analisadas as  características das lesões, o IP \nem glândula mostrou-se positivamente correlacionado com o  número de l e-\nsões, ou seja, quanto maior o número de lesões, maior o índice de positiv i-\ndade para TOP2A (Tabela 8). Não houve grau de relacionamento significat i-\nvo entre os IP e IA e as demais características da lesão. \n \n \nTabela 8. Coeficientes de correlação (CC) e significância estatística ( p) na análise do \ngrau de relacionamento entre características da lesão e os IP (índice de proliferação) e \nIA (índice de apoptose) em estroma e glândula de lesões de 60 pacientes com endome-\ntriose do reto-sigmoide. \n \nCaracterísticas  \nda lesão \nIP IA \nEstroma Glândula Estroma Glândula \nCC p CC p CC p CC p \nNúmero de lesões 0,07 0,568 0,35 0,006 -0,16 0,909 0,14 0,272 \nTamanho das lesões 0,19 0,143 0,20 0,150 -0,19 0,150 0,06 0,670 \nCamadas acometidas -0,14 0,293 -0,03 0,825 -0,06 0,654 -0,05 0,727 \nClassificação histológica 0,03 0,849 -0,05 0,704 -0,09 0,513 0,03 0,802 \n \n\n \nResultados \n56\nNão foi observada correlação significativa entre os IP e IA e o estadiamen-\nto da doença (Tabela 9). \n \nTabela 9. Coeficientes de correlação (CC) e significância estatística ( p) na análise do \ngrau de relacionamento entre o estadimaneto da doença e os IP (índice de proliferação) \ne IA (índice de apoptose) em estroma e glândula d e lesões de 60 pacientes com endo-\nmetriose do reto-sigmoide. \n IP IA \n Estroma Glândula Estroma Glândula \n CC p CC p CC p CC p \nEstadiamento da doença -0,13 0,329 0,07 0,611 -0,04 0,784 -0,11 0,381 \n \n \nQuando a análise dos dados visou à verificação do grau de relacionamen-\nto entre variáveis clínicas e IRC (Tabela 10), não foi estabelecido grau de rela-\ncionamento significativo.  \n \n \nTabela 10. Coeficientes de correlação (CC) e significância estatística (p) na análise do \ngrau de relacionamento entre variáveis clínicas e o IRC (índice de renovação celular) \nem glândula e estroma de lesões de 60 pacientes com endometriose do reto-\nsigmoide. \nVariáveis \nclínicas \nIRC \nEstroma Glândula \nCC p CC p \nIdade 0,12 0,510 0,13 0,477 \n     \nAlterações intestinais cíclicas -0,03 0,874 0,02 0,912 \nDor pélvica crônica -0,19 0,299 0,04 0,825 \nDispareunia de profundidade 0,09 0,320 0,10 0,579 \nAlterações urinárias cíclicas -0,27 0,126 -0,15 0,354 \n \n \n\n \nResultados \n57\nJá na verificação do grau de relacionamento entre características da lesão \nde endometriose do reto-sigmoide e o IRC (Tabela 11), foi evidenciada correla-\nção positiva significativa entre o tamanho das lesões e o IRC no estroma (p = \n0,006), bem como ente o número de lesões e o IRC em glândula (p = 0,003). \n \n \nTabela 11. Coeficientes de correlação (CC) e significância estatística (p) na análise do \ngrau de relacionamento entre características da lesão e o IRC (índice de renovação \ncelular) em glândula e estroma de lesões de 60 pacientes com endometriose do reto-\nsigmoide. \nCaracterísticas \nda lesão \nIRC \nEstroma Glândula \nCC p CC p \nNúmero de lesões -0,01 0,478 0,49 0,003* \nTamanho das lesões 0,47 0,006* 0,30 0,089 \nCamadas acometidas -0,04 0,823 0,19 0,289 \nClassificação histológica -0,08 0,647 -0,20 0,264 \n \n \nNão foi observada correlação significativa entre o IRC e o estadiamento \nda doença (Tabela 12). \n \n \nTabela 12. Coeficientes de correlação (CC) e significância estatística (p) na análise do \ngrau de relacionamento entre o estadiamento da doença e o IRC (índice de renovação \ncelular) em glândula e estroma de lesões de 60 pacientes com endometriose do reto-\nsigmoide. \n IRC \n Estroma Glândula \n CC p CC p \nEstadiamento da doença -0,18 0,329 0,13 0,470 \n \n \n \n\n \nResultados \n58\nPor fim, n os estudos imuno -histoquímicos, não foi observada positiv i-\ndade para a proteína p53 nem para a oncoproteína c-erB2 nas pacientes dos \ndois grupos de estudo. \n\n \nDiscussão \n59\n5. DISCUSSÃO \n \n \nNossos estudos sobre os conhecimentos diagnósticos, clínicos e \nterapêuticos dos implantes intestinais de tecido endometriótico e sobre a sua \nrelação com processos neoplásicos evidenciar am a necessidade de maior \ncompreensão do caráter benigno dessa doença e do seu eventual potencial \npara malignidade (Bassi et al., 2009).  \nSabe-se que a endometriose é uma lesão de natureza benigna, mas \ncom caráter invasivo. Diferentes estudos já relataram a sua correlação com \nfenômenos neoplásicos devido ao seu potencial proliferativo e à sua \nmonoclonalidade (Sampson, 1927; Nilbert et al., 1995; Erzen e Kovacic, \n1998; Stern et al., 2001; Van Gorp et al., 2004; Melin et al., 2006). É \nnecessário, contudo, esc larecer qual a influência de condições da cinética \ndesse tecido e de seus compartimentos histológicos sobre a difusão da \ndoença nos tecidos distantes de seu sítio primário uterino, assim como qual \na influência de oncoproteínas-chave para o controle do ciclo celular. \nFoi nesse sentido que o presente trabalho visou realizar estudo \nanátomo-clínico da endometriose profunda e correlacionar os achados com \ndados histológicos e moleculares na tentativa de contribuir para a \ncompreensão da influência de aspectos do ciclo celular no tecido ectópico no \nque se refere à cinética de renovação celular.  \nNa amostra composta de 60 pacientes com endometriose do reto-\nsigmoide pudemos observar que a maioria delas apresentava os s inais e \n\n \nDiscussão \n60\nsintomas que classicamente caracterizam o quadro clínico da endometriose \n(Abrão et al., 1999), especialmente representados por dismenorreia \n(100,0%), alterações intestinais cíclicas (83,3%), dor pélvica crônica (81,7%), \ndispareunia de profundidade (81,7%) e alterações urinárias cíclicas ( 15,0%). \nAlguns desses sintomas (dismenorreia, alterações intestinais cíclicas e \ndispareunia de profundidade) também foram relatados por algumas das \npacientes sem endometriose, mas com frequência significativamente menor.  \nNa maioria dos caso s de endometriose do reto-sigmoide (65,0%), as \nlesões infiltravam até a camada muscular interna; 20  lesões acometiam ain-\nda a su bmucosa (28,3%) ou a mucosa (5,0%). Em média, essas pacientes \napresentavam 1,3 + 0,6 lesões medindo 26,9 + 12,3 mm. \nEmbora tenhamos adotado critério que considera como endometriose \nprofunda infiltrativa de reto -sigmoide com indicação para ressecção de se g-\nmento intestinal a lesão infiltrando até pelo menos a camada muscular inte r-\nna da p arede intestinal (Cornillie et al., 1990), em um caso (1,7%) o exame \nhistológico evidenciou que a lesão estava comprometendo a camada muscu-\nlar externa, o que poderia evitar a ressecção segmentar, apesar de a im a-\ngem ultrassonográfica ter sugerido co mprometimento da camada muscular \ninterna. Os exames ultrassonográficos, portanto, foram p recisos em 98,3%, \ncorroborando o papel adjuvante imprescindível desse exame na avaliação \ndiagnóstica das lesões endometrióticas implantadas no intestino (Abrão et \nal., 2003a; Abrão et al., 2004; Gonçalves et al., 2009).  \nCom relação ao estudo do tecido da endometriose propriamente dito, é \nimportante lembrar que a  identificação de células morfologicamente alter a-\n\n \nDiscussão \n61\ndas constituem o método -padrão para o estudo quantitativo da apoptose, \nmesmo quando essas alterações morfológicas são identificadas com o aux í-\nlio de métodos para a detecção de corpos apoptóticos com corantes fluore s-\ncentes e para a detecção de DNA fragmentado pela marcação das extrem i-\ndades dos segmentos da molécula (Gavrieli et al., 1992; Parton et al., 2001; \nHolubec et al., 2005). \nO equilíbrio entre proliferação celular (aqui determinado pela expressão \nde TOP2A) e apoptose tem papel fundamental na homeostasia tecidual. A l-\nterações não fisiológicas nesse equilíbrio, geralmente secundárias a alter a-\nções nos genes envolvidos na regulação do ciclo celular, te ndem a resultar \nem acúmulo de células no tecido, queira por aumento no número de células \nem proliferação, queira por diminuição no número de células que entram em \napoptose possibilitando o crescimento do tecido. \nAo acessarmos as características biológicas da lesão de endometriose no \nque se refere à cinética celular, podemos chamar a atenção para os seguintes \nachados:  \na) Não houve diferenças entre o índice de apoptose, o índice de prolife-\nração e o índice de renovação celular, quando comparamos o componente \nglandular e o componente estromal da lesão endometriótica, caracterizando \ncrescimento homogêneo desse tecido.  \nb) Houve correlação significativa positiva entre o número de lesões e IP \ne IRC em glândula, e entre o tamanho das lesões e IRC em estroma, o que \nrepresenta achado ainda não observado anteriormente em endometriose do \nreto-sigmoide. \n\n \nDiscussão \n62\nCom relação ao IP e IRC em glândula ter em sido positivamente corr e-\nlacionados com o número de lesões, não encontramos na literatura pertinen-\nte informações sobre a possibil idade de haver mais de uma lesão de end o-\nmetriose em um mesmo segmento do intestino. Pode-se, contudo, especular \nque facilitadores dessas múltiplas lesões ectópicas de endometriose  devem \nincluir aspectos imunológicos e humorais das pacientes, bem como a pr o-\npensão de determinados sítios orgânicos a favorecer a instalação e a man u-\ntenção da doença. \nO achado de correlação positiva significativa entre os IRC estromais e \no tamaho da lesão parece ratificar que lesões maiores seriam mais infiltrat i-\nvas, preferencialmente pela via estroma l (Jones et al., 1998) , especialmente \nse considerarmos que essa correlação não foi encontrada nos IRC glandul a-\nres.  \nEncontramos frequência de evidências de proliferação celular menor \nem estroma e glândula de lesões de endometriose do reto-sigmoide em re-\nlação às amostras de endométrio de pacientes sem endometriose . De toda \nforma, considerando apenas o grupo experimental, esses índices foram bas-\ntante altos. Os índices de renovação celular também se mostraram signific a-\ntivamente mais baixos  nas pacientes com endometriose do que no grupo-\ncontrole.  \nPudemos observar evidências de apoptose em 50% das amostras e s-\ntromais e em 5 5% das amostras glandulares nas lesões de endometriose  \nque não foram diferentes dos achados do grupo-controle (respectivamente, \n60,0% e 55,0%). \n\n \nDiscussão \n63\nDiferentes autores relataram redução significativa de apoptose no \ncomponente glandular (Watanabe et al., 1997; Gebel et al., 1998; Dmowski \net al., 2001; Harada et al., 2004)  ou no estroma (Jones et al., 1998; Ilad et \nal., 2004) de te cido endometriótico ectópico. Jones et al. (1998) reportaram, \ninclusive, a ausência de apoptose nas células estromais de tecido ectópico. \nAlguns trabalhos sugerem que, nas células glandulares de tecido endometr i-\nótico ectópico há perda da variabilidade cícl ica característica da apoptose \nencontrada no tecido eutópico (Watanabe et al., 1997; Dmowski et al., 2001). \nIlad et al. (2004) sugeriram que irregular idades no processo apoptótico das \ncélulas estromais teriam papel crucial no desenvolvimento da endometriose.  \nHá autores que defendem que não há diferenças na apoptose de end o-\nmétrio eutópico ou ectópico em pacientes com ou sem endometriose, e que o \ntema ainda carece de evidências que o esclareçam (Aguiar, 2007; Hassa et \nal., 2009). Nossos achados parecem ratificar essa assertiva, pelo menos no \nque tange à comparação entre lesões de endometriose e tecido de endom é-\ntrio de mulheres sem a doença.  \nEm 2007, Aguiar demonstrou índices de proliferação celular significat i-\nvamente aumentados nos casos de endometriose, principalmente no compo-\nnente estromal do endométrio eutópico ou no componente glandular do i m-\nplante ectópico. Também já foi observada tendência acentuada de maior proli-\nferação celular em lesões ectópicas induzidas em modelos animais (Rosa e \nSilva et al., 2010).  \nEstudos defendem que a característica invasiva do endométrio em sítio \nectópico resulta da associação entre a morte celular reduzida e proliferação \n\n \nDiscussão \n64\ncelular aumentada (Johnson et al., 2005; Braun et al., 2007). Na tentativa de \nconfirmação dessa hipótese,  Gonzáles-Ramos et al. (2008) induziram a r e-\ndução da proliferação celular e o aumento de apoptose em modelo animal \nde endometriose, e observaram que o desenvolvimento inicial da doença se \nmostrou significativamente diminuído. Os nossos resultados sugerem que o \ntecido com endometriose cresce de forma homogênea, o que é ratificado pe-\nlo fato de o IP e o IRC terem sido correlacionados positivamente com tam a-\nnho e número de lesões. \nDiferentes autores vêm associando os graus de expressão da TOP2A \ncom diferentes tumores (Faggad et al., 2009; Sheen-Chen et al., 2010), espe-\ncialmente com aqueles mais agressivos e altamente proliferativos (Hell e-\nmans et al., 1995; Deweese et al., 2008), e nosso estudo ratificou que o ca-\nráter proliferativo da endometriose pode ser decorrente de alterações na pro-\nliferação celular, mas não de defeito na morte celular programada. \nÉ fato que tanto a redução de apoptose quanto o aumento da prolifer a-\nção celular alteram o equilíbrio da cinética celular, e que essa alteração d e-\nsempenha papel sabid amente crucial no desenvolvimento de neoplasias \n(McDonnel, 1993; Mommers et al., 1999). Talvez esteja aí uma das razões \nque explicam o fenótipo neoplásico da endometriose e a possibilidade de \nmalignização de endometriose intestinal (Falco et al., 2007). \nEmbora já tenha sido relatada correl ação inversa entre apoptose red u-\nzida e a gravidade da endometriose (Dmowski et al., 2001; Harada et al., \n2004), nossos dados não permitiram relacionar o IA com qualquer outra vari-\nável clínica.  \n\n \nDiscussão \n65\nEncontramos correlação positiva entre o tamanho da lesão e o IRC em \nestroma. Esses achados permitem inferir, a exemplo de Ilad et al. (2004), que \no componente estromal desempenha papel predominante no crescimento do \ntecido endometriótico. A diferença é que Ilad et al. (2004) atribuíram o desen-\nvolvimento da endometriose às irregularidades no processo apoptótico nas \ncélulas estromais, o que, na interpretação de Harada et al. (2004), estaria d i-\nretamente relacionado com o aumento no número de receptores de estróg e-\nnos expressos no estroma ectópico. Nossos dados, por outro lado, o atribuem \na alterações no índice de renovação celular no estroma, por razões a serem \nesclarecidas.  \nNeste estudo não foi observada positividade para p53 nem para c-erB2 \nnas lesões analisadas, sugerindo que a atividade dos oncogenes que codif i-\ncam essas proteínas não está alterada. Assim, no nosso material, p odemos \nconcluir que tais oncoproteínas não influenciaram a cinética celular do tecido \nendometriótico implantado na parede intestinal. \nSchneider et al. (1998) não e ncontraram expressão de p53 em 16 a-\nmostras de tecido endometriótico. Prefumo et al. (2003), por sua vez, e ncon-\ntraram expressão aumentada tanto de p53 quanto de c-erB2 em 13 casos de \nadenocarcinoma endometrioide ovariano associado com endometriose.  \nEmbora tenham encontrado positividade focal para proteína p53 no \ncomponente glandular do tecido de endometriose, Nakayama et al. (2001) \nnão encontraram mutações gênicas. Segundo esses autores, essa ausência \nde mutações gênicas em lesões com endometriose não é ach ado inespera-\ndo, principalmente se considerarmos que, mesmo em carcinomas de ov á-\n\n \nDiscussão \n66\nrios, essas mutações não são part icularmente frequentes, e, quando estão \npresentes, ocorrem tardiamente no processo de carcinogênese ovariana.  \nEm estudo envolvendo 410 casos de  câncer epitelial de ovários e 521 \ncasos de endometriose (Saínz de La Cuesta et al., 2004), foram destacados \ngrupos compostos de 17 casos (4,1%) de câncer associado com endometr i-\nose; seis c asos de endometriose atípica; 17 casos de endometriose; e sete \ncasos de endométrio saudável para análise imuno -histoquímica para avali a-\nção da expressão de oncoproteínas. Expressão aumentada de p53 foi detec-\ntada em 82,4% dos casos de câncer associado com endometriose e em t o-\ndos os casos de endometriose atípica. Em apenas d ois casos (11,8%) de \nendometriose e em nenhuma amostra de tecido endometrial normal foi o b-\nservado p53 mutante. Não houve diferenças entre os grupos na expressão \nde c -erB2. Esses achados sugerem que a expressão aumentada de p53 \npossa ser forte fator predito r de endometriose com pote ncial pré-maligno, o \nque não significa dizer que toda lesão endometriótica tenha esse potencial.  \nCoronado Martín et al. (2007) realizaram análise imuno-histoquímica de \n124 amostras de tecido de câncer epitelial de ovário e de 30 amostras de te-\ncido ovariano normal. Não foi identificada expressão aumentada de p53 nem \nde c -erB2 em nenhuma das amostras de tecido normal. Expressão de c -\nerB2 foi detectada em 24,2% dos casos de câncer ovariano, e foi significat i-\nvamente correlacionada com  estadio avançado da doença e com menores \ntaxas de sobrevida, tanto geral quanto livre da doença.  \nEm resumo, pudemos constatar que o índice de proliferação celular em \nglândula de tecido de endometriose no reto-sigmoide se correlaciona positi-\n\n \nDiscussão \n67\nvamente com o número de lesões nesse segmento intestinal , o que pod eria \nnos reportar às teorias propostas por Meyer (1919) e Sampson (1927)  sobre \nimplantes continuados do endométrio em cavidade abdominal, associados \ncom algum tipo de favorecimento do microambiente relac ionado ao hosp e-\ndeiro, que exerceria papel importante nesse controle e no aparecimento de \nmúltiplas lesões, abrindo novas perspectivas de estudo em relação a e sses \nfatores.   \nA mesma correlação positiva foi evidenciada entre o índice de renov a-\nção celular e o número de lesões (em glândula) e o tamanho da lesão (em \nestroma).  \nPor fim, n ossos achados sugerem que os fatores que regulam o cre s-\ncimento da endometriose que compromete a parede do reto-sigmoide prova-\nvelmente não sofram influências das oncoproteínas p53 e c-erbB-2, corrobo-\nrando com os conhecimentos que se têm até os dias de hoje sobre o caráter \nbenigno da endometriose, embora mantendo o desafio de conhecer a ra zão \npor que uma doença benigna apresenta, tal qual uma neoplasia maligna, \ncomportamento agress ivo e invasivo aos diversos órgãos, principalmente \nquando afeta o segmento intestinal.    \n\n \nConclusões \n68\nCONCLUSÕES \n \n \nEste estudo permitiu as seguintes conclusões: \n \n- Foi evidenciada positividade para  apoptose e topoisomerase II -alfa \ntanto em lesões de endometriose do reto-sigmoide quanto em tecido de e n-\ndométrio eutópico de mulheres sem endometriose. \n- Evidências de proliferação celular foram menos frequentes e índices \nde proliferação e de renovação celular foram mais baixos em amostras de \nlesões de endometriose do reto-sigmoide em relação às amostras de end o-\nmétrio de mulheres sem endometriose. \n- Não houve correlação entre índices positivos para apoptose, prolif e-\nração celular e renovação celular e os sintomas clínicos referidos pelas p a-\ncientes com endometriose do reto-sigmoide.  \n- O número de lesões apresentou correlação positiva com os índices de \nproliferação e de renovação celular na glândula.  \n- O tamanho das lesões apresentou correlação positiva com os  índices \nde renovação celular no estroma. \n- A classificação histológ ica das lesões não foi correlacionada com os \níndices de apoptose, proliferação ou renovação celular. \n- Não houve expressão das oncoproteínas p53 e c -erB2 na endometri-\nose infiltrativa do reto-sigmoide. \n\n \nAnexos \n69\nANEXOS \n \n \nANEXO 1. APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA. \n \n\n\n \nAnexos \n70\nANEXO 2. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO \nASSINADO PELAS PACIENTES COM  \nENDOMETRIOSE DO RETO-SIGMOIDE. \n \n \nHOSPITAL DAS CLÍNICAS \nDA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO \nCAIXA POSTAL, 8091 – SÃO PAULO - BRASIL \n \n \n \nTERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO \n(Instruções para preenchimento no verso) \n \n \nI - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL \n \n1. NOME DO PACIENTE .:............................................................................. ........................................... \nDOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO :    M      F   \nDATA NASCIMENTO: ......../......../......  \nENDEREÇO ............................................................................................ Nº .................... APTO: ............ \nBAIRRO:  ...................................................................... CIDADE  ............................................................ \nCEP:.........................................  TELEFONE: DDD (............) ................................................................... \n2. RESPONSÁVEL LEGAL ....................................................................................................................... \nNATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ............................................................................... \nDOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................   SEXO:  M      F    \nDATA NASCIMENTO.: ....../......./...... \nENDEREÇO: .......................................................................................... Nº ............ APTO: ..................... \nBAIRRO: .................................................................... CIDADE: ............................................................... \nCEP: ............................................ TELEFONE: DDD (............) ................................................................ \n \n \nII - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA \n \n1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Pesquisa de ploidia de DNA, apoptose, p53, c-erBB 2 e \ntopoisomerase II alfa em lesão de endometriose infiltrativa de intestino. \n2. PESQUISADOR: Dr. Marco AntonioBassi \n3. CARGO/FUNÇÃO: Pós-Graduando do Departamento da Ginecologia da Faculdade de Medicina da \nUniversidade de São Paulo. INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 69.806 \n4. UNIDADE DO HCFMUSP: Disciplina de Ginecologia HCFMUSP \n5. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA: \n   SEM RISCO X  RISCO MÍNIMO —  RISCO MÉDIO — \n   RISCO BAIXO —  RISCO MAIOR —  \n    (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo) \n6. DURAÇÃO DA PESQUISA : 05 anos \nIII - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU \nREPRESENTANTE LEGAL  \nSOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO: \n \n\n\n \nAnexos \n71\n1. Justificativa e os objetivos da pesquisa : A senhora está sendo admitida nesta pesquisa, por ter \nsido submetida a tratamento cirúrgico para endometriose profunda infiltrativa, com retirada de um p e-\nqueno segmento intestinal, e (ou) de fragmentos de outros órgãos e tecidos. Nesta doença, o endomé-\ntrio, que é a parte do útero que se desprende e sangra durante a menstruação, pode crescer fora do \nútero, em outros lugares, como os ovários, o tecido que reveste o abdome internamente (chamado de \nperitônio) e outras localizações como o intestino, bexiga e outros órgãos. Para o tratamento da sua \ndoença, a senhora foi submetida a uma cirurgia e durante o ato cirúrgico fragmentos de tecido foram \nretirados por apresentarem endometriose. Estes fragmentos foram e nviados para exame anátomo -\npatológico (no qual se utiliza um microscópio para avaliar cortes muito finos dos tecidos que foram reti-\nrados da senhora). Para obter um maior conhecimento clínico e científico das doenças, o corpo clínico \ndeste hospital (médicos e pesquisadores) desenvolvem pesquisa clínica e científica. Por esta pesquisa \né possível conhecer melhor os mecanismos da doença e, portanto, oferecer novas possibilidades de \ndiagnóstico e tratamento. O objetivo desta pesquisa é analisar pequenos fragmentos do tecido doente \nretirados na cirurgia, sem comprometer o diagnóstico da doença para que sejam utilizados em estudos \npara se conhecer melhor as causas da doença e novas possibilidades de diagnóstico e tratamento.  \n2. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimen-\ntos que são experimentais: A senhora foi submetida a uma videolaparoscopia, que é um tipo de c i-\nrurgia na qual são realizados 3 ou 4 pequenos cortes na barriga e os médicos realizaram a cirurgia \nobservando o interior da barriga em uma televisão. Durante a cirurgia, o seu médico removeu o tecido \ndoente. Este tecido foi enviado para a análise final do diagnóstico, por um médico patologista. O diag-\nnóstico foi confirmado pela análise destes matérias e os mesmos estão arquivados no laboratório de \npatologia clínica . Agora precisamos utilizar uma diminuta fração de todo este material que já foi anali-\nzado, e, que agora esta arquivado no laboratório de patologia, para podermos realizar a pesquisa que \nestamos propondo \n3. Desconfortos e riscos esperados: Não haverá nenhum desconforto ou risco para a relização des-\nta pesquisa, uma vez que serão utilizados diminutos fragmentos de material já coletados durante a ci-\nrurgia que a sra. realizou, e que estão guardados no laboratório de patologia clínica, \n4. Benefícios que poderão ser obtidos: com esta pesquisa da qual a senhora está participando, ten-\ntamos descobrir se os achados encontrados poderão ajudar futuras pacientes no que tange ao seu \ntratamento. Concordando com o uso deste material, do modo descrito, é necessário esc larecer que \nvocê não terá quaisquer benefícios ou direitos financeiros sobre os eventuais resultados decorrentes \nda pesquisa. Se você não concordar em doar o fragmento da peça para pesquisa, sua decisão não in-\nfluenciará, de modo algum, o seu tratamento. Salientamos que você tem a liberdade de retirar o co n-\nsentimento em qualquer fase da pesquisa sem prejuízos a seu cuidado e que você terá direito de a-\ncesso sobre os eventuais resultados desta pesquisa e toda assistência necessária caso assim o dese-\njar. Os pesquisadores estarão à sua disposição para quaisquer esclarecimentos e no endereço abaixo \nespecificado \n5. Custos: a senhora não terá custos ao participar do estudo. \n6. Tratamento alternativo: não existem diferenças nos tratamentos realizados em virtude de sua par-\nticipação ou não neste estudo. \n \nIV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA \nPESQUISA CONSIGNANDO: \n \nSua participação no presente estudo é voluntária. A senhora pode optar por não participar ou \ninterromper sua participação no estudo a qualquer momento, sem sanção nem perda de benefícios \naos quais pudesse ter direito. Se decidir interromper antes de terminar o estudo, será solicitado a vol-\ntar ao consultório/hospital para uma visita final. \nHavendo interesse subsequente da paci ente os pesquisadores se comprometem a descartar \nas amostra colhidas imediatamente após notificacao oficial da paciente ou de seus representantes le-\ngais. \nO pesquisador assegura TOTAL sigilo e privacidade quanto aos dodos armazenados e obtidos \ncom este estudo. \nO Dr. Marco Antonio Bassi pode retirar a senhora do estudo sem o seu consentimento por \nqualquer uma das seguintes razões: a) com base em critérios para melhorar seu atendimento médico; \n\n \nAnexos \n72\nb) se a senhora deixar de seguir o esquema do estudo; c) desenvolvi mento de efeitos adversos gr a-\nves. \n \nV. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO \nACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS \nCLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS. \n \nO Dr. Marco Antonio Bassi estará à sua disposição, a qualquer momento, para discutir as dúvi-\ndas que a senhora possa ter a respeito de sua endometriose, este estudo e sua participação. O co n-\nsultório do Dr. Marco Anoónio Bassi fica na Rua Albuquerque Lins, 537 cj. 112 e o número do telefone \nde seu consultório é (11) 3825-2262, durante o horário comercial ou pelo pager (11) 4196-7060, códi-\ngo BASSI após este horário e durante os finais de semana ou feriados.  \nO contato com o Dr. Marco Antonio Bassi ou um de seus auxiliares em caso de emergência \npode ser feito através deste número. Se o desenho do estudo ou o uso da informação forem alterados \nou se surgir alguma descoberta significativa durante o estudo que possam afetar seu desejo em parti-\ncipar, a senhora será informada e será obtido novamente o seu consentimento.  \nSe tiver quaisquer dúvidas sobre seus direitos como indivíduo de pesquisa ou queixas referen-\ntes a este estudo de pesquisa, a senhora deverá telefonar para: \n \n \nDr. Marco Antonio Bassi \n End.: Rua Albuquerque Lins, 537 – cj. 112 – São Paulo – Capital \nTel. 11- 3825-2262 – cep. 05088-000 \n \n \nVI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES: \n \n__________________________________________________________________________________\n__________________________________________________________________________________ \n \n \n \nVII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO \n \nAo assinar este termo de consentimento livre e esclarecido, reconheço que li e compreendi a \ninformação precedente descrevendo este estudo. Minhas dúvidas foram satisfatoriamente esclarec i-\ndas e estou assinando este termo de consentimento livre e esclarecido indicando meu desejo de parti-\ncipar. Compreendo que receberei uma cópia assinada deste termo. \nAo assinar este termo de consentimento livre e esclarecido, não abdiquei de nenhum de meus \ndireitos legais aos quais eu pudesse fazer jus como participante de um estudo de pesquisa. \n \n \n \nSão Paulo,            de                                de                             . \n \n \n \nassinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal \n \n \nassinatura do pesquisador \n(crimbo ou nome Legível) \n\n \nAnexos \n73\nANEXO 3. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO \nASSINADO PELAS PACIENTES SEM ENDOMETRIOSE  \nDO RETO-SIGMOIDE (GRUPO-CONTROLE). \n \nÉ necessário que a senhora leia atentamente e entenda o estudo antes de assinar este documento. \nPor isso, se não entender qualque r palavra ou informação, por favor, peça todas as explicações \nnecessárias para a sua compreensão. A senhora não deve aceitar a participação sem entender \ntotalmente os objetivos e a sua importância no estudo.  Caso tenha dificuldade para a leitura deste \ndocumento, a senhora pode pedir para que o pesquisador leia em voz alta na frente de testemunhas , \ne depois a senhora dirá se entendeu e se quer participar da pesquisa. Se não puder assinar o \ndocumento, será necessário que as testemunhas assinem pela senhora. \n \nNATUREZA E OBJETIVO DO ESTUDO \n \nO endométrio é o tecido que reveste a parte interna do útero e é, também, a parte do útero que sangra \ndurante a menstruação. Em algumas mulheres, o tecido endometrial pode crescer fora do útero, em \noutros lugares, como os ovários, o intestino, a bexiga, o peritônio - tecido que reveste a parte interna \ndo abdômen. A essa doença se dá o nome de endometriose, que pode causar dor às vezes bastante \nintensa, sangramentos, alterações intestinais e urinárias desconfortáveis e dificuldade para engravidar \nou infertilidade. O nosso objetivo nesta pesquisa composta de diferentes estudos relativos à \nendometriose é obter maior conhecimento científico da doença endometriose. Para entender por que e \ncomo ocorre a endometrio se, necessitamos comparar amostras de tecidos de pacientes com \nendometriose com amostras de endométrio de pacientes saudáveis sem endometriose. Por isso, \nestamos convidando a senhora para participar, se quiser, desta pesquisa que deverá permitir que \npossamos conhecer um pouco melhor os mecanismos da doença e, assim, oferecer novas \npossibilidades de diagnóstico mais rápido e tratamento mais eficaz para as pacientes com \nendometriose. Ressaltamos que o material colhido será utilizado nos diferentes estudos que compõem \na pesquisa maior intitulada  “ENDOMETRIOSE: BASES MOLECULARES DA RESPOSTA \nIMUNOLÓGICA”. \n \nPROCEDIMENTO DO ESTUDO \n \nPara que a senhora possa decidir se quer ou não quer aceitar este nosso convite para participar da \npesquisa, esclarecemos, desde já, que, qualquer que seja a sua decisão, o procedimento cirúrgico de \nlaqueadura para o qual a senhora está sendo admitida neste hospital será realizado exatamente da \nforma como aprovada e combinada com a senhora, sem nenhuma modificação e sem qualquer \ninterferência de sua resposta ao nosso convite. Por isso, a senhora tem toda a liberdade de recusar ao \nconvite. Esclarecemos, também, que o estudo consiste de três procedimentos: (1) coleta de 5 ml de \nfluido peritoneal (um líquido que normalmente existe no interior de sua cavidade abdominal); (2) coleta \nde sangue na quantidade aproximada de 20 ml, que é uma quantia considerada pequena e sem riscos \npara sua saúde; e (3) retirada de um pequeno fragmento de endométrio do seu útero. Esses \nprocedimentos só serão realiza dos quando a senhora já estiver devidamente preparada para a sua \ncirurgia, inclusive sob anestesia, de modo que a senhora não sentirá qualquer desconforto. A \nobtenção desses materiais não causará nenhum risco adicional para a sua cirurgia nem acarretará \naumento no tempo da operação. Estes materiais coletados serão identificados por códigos formados \npor números e letras e, portanto, sua privacidade e identidade não serão reveladas. \n \nRISCOS ESPERADOS \n \nA senhora já deve ter sido informada de que o procedimento  cirúrgico ao qual a senhora será \nsubmetida poderá trazer alguns desconfortos, e asseguramos que os procedimentos do estudo para o \nqual a senhora está sendo convidada não apresentará nenhum risco adicional. Para a coleta do fluido \nperitoneal, um pequeno instrumento que permite a aspiração do liquido será usado na mesma incisão \nque será feita para a cirurgia de laqueadura. Para a coleta do fragmento de endométrio (o tecido que \nreveste a parede interna do útero), será utilizado um instrumento chamado cureta de pipele, que é um \ninstrumento plástico estéril e flexível, parecido com um canudinho plástico, que permite que se aspire \numa pequena parte da parede interna do útero, sem a necessidade de qualquer outra incisão (corte). \nDurante a coleta de fluido peritone al e durante a coleta de fragmento do endométrio, os riscos de \nocorrer algum evento adverso são mínimos. Depois da cirurgia, esses procedimentos de estudo \n\n \nAnexos \n74\npodem ocasionar, em número pequeno de pacientes, algum corrimento escuro ou pequeno \nsangramento, como ocorre no final da uma menstruação. Em poucos casos, também pode ocorrer um \ndesconforto doloroso de pequena intensidade e, em raríssimos casos, pode haver risco de perfuração \nuterina, porém essa complicação nunca foi de scrita com a utilização desse método . Essas \nocorrências, porém, geralmente desaparecem em no máximo até um dia após o procedimento. \nQuanto à coleta de sangue, no local da punção da veia para a coleta, podem ocorrer sangramentos \nque causem hematomas, que podem causar dor, mas não trarão nenhu m prejuízo futuro, e que \ngeralmente desaparecem em alguns dias. \n \nBENEFÍCIOS \n \n- Os resultados da pesquisa sobre a qual a senhora está sendo esclarecida e para a qual a senhora \nestá sendo convidada a participar não trar ão para a senhora nenhum benefício dire to nem qualquer \ndireito financeiro. Por outro lado, esses resultados ajudarão a compreender melhor a doença \nendometriose e permitirão que desenvolvamos tratamentos mais eficientes para as mulheres que \npossuem essa doença.  \n- Sua participação é voluntária e você terá tempo suficiente para decidir se quer ou não participar \ndele. Caso tenha dúvidas sobre algum risco relacionado à sua participação, a senhora deve perguntar \nquantas vezes forem necessárias até sentir -se confortável para decidir. Se decidir partic ipar, poderá \nretirar a sua autorização a qualquer momento se assim desejar, sem nenhum prejuízo pa ra o seu \nacompanhamento clínico. \n- O profissional poderá retirá -la do estudo a qualquer momento, caso julgue que é a melhor opção \npara a senhora. \n- Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital Heliópolis. Qualquer dúvida sobre os \nseus direitos de participante na pesquisa poderão ser esclarecidos diretamente com o dr. Odilon Victor \nPorto Denardin, no endereço Rua Cônego Xavier, 276 m 10º andar, Sacomã, São Paulo, SP, ou pelo \ntelefone (11) 2215-1100.  \n- Caso a senhora apresente algum problema decorrente da sua participação direta no estudo, a senhora \ndeve procurar o dr. Maurício Simões Abrão, em qualquer período, no telefone (11) 5180-3344. \n \nCONFIDENCIALIDADE DOS REGISTROS \n \nNesse estudo somente suas iniciais e um número especial do estudo identificarão a senhora. Caso os \nresultados do estudo sejam publicados ou apresentados em congressos médicos ou reuniões \ncientíficas, sua identidade não será revelada em hipótese alguma. \n \nTERMO DE PARTICIPAÇÃO E ASSINATURA \n \nAceito participar da pesquisa “ENDOMETRIOSE: BASES MOLECULARES DA RESPOSTA \nIMUNOLÓGICA”, e declaro que li e não tenho nenhuma dúvida sobre os termos de esclarecimento \nacima. Autorizo, também, o uso  das informações obtidas na pesquisa em publicações em revistas \nmédicas e apresentações em congressos, desde que meus dados pessoais sejam mantidos em sigilo. \n \n \n \nNome completo do Paciente \n \n________________________________________ Data:________________________ \nAssinatura do Paciente \n \n \nNome completo do Médico responsável \n \n__________________________________________ Data:______________________ \nAssinatura e carimbo de Médico responsável \n \n \nNome completo da Testemunha \n \n__________________________________________ Data:______________________ \nAssinatura da Testemunha \n\n \nAnexos \n75\nANEXO 4. \nDADOS CLÍNICOS DE 60 PACIENTES COM  \nENDOMETRIOSE DO RETO-SIGMOIDE. \nINICIAIS IDADE RAÇA DISME- DOR DISPAREUNIA ALTERAÇÕES ALTERAÇÕES \n      NORREIA PÉLVICA DE URINÁRIAS INTESTINAIS  \n        CRÔNICA PROFUNDIDADE CÍCLICAS CÍCLICAS \nAAG 32 BRANCA s s s n s \nACDSG 27 BRANCA s s s n s \nACH 45 BRANCA s s s n s \nADST 33 BRANCA s s n n s \nAPDC 22 BRANCA s s s s s \nAPNDLP 29 BRANCA s s s n s \nCDF 32 BRANCA s s s n s \nCFRE 26 BRANCA s s n n s \nCGIM 35 BRANCA s s s n n \nCMMC 32 BRANCA s s n n s \nCMSM 40 BRANCA s n s s s \nCSFL 30 BRANCA s s s n s \nECR 41 BRANCA s n n n s \nEMM 44 BRANCA s s s n s \nFDSDNEN 26 BRANCA s s s n s \nFGAF 25 BRANCA s n s n n \nFNA 33 AMARELA s s s n s \nFOSDO 31 BRANCA s n s s s \nFRB 38 BRANCA s s s n s \nFSMC 34 BRANCA s s s n s \nGASR 39 NEGRA s s s n s \nGNB 34 BRANCA s s s n s \nGRB 31 BRANCA s s s n s \nICB 37 BRANCA s s s n s \nIGPF 43 BRANCA s s s s s \nJABB 34 BRANCA s s s n n \nJYHN 34 AMARELA s n s n s \nKRM 27 BRANCA s s s n n \nLFML 22 BRANCA s s s n s \nLGODSS 38 BRANCA s s s n s \nLSBDM 37 NEGRA  s s n n s \nMAFR 29 BRANCA s s n n s \nMAMC 40 BRANCA s n n n n \nMARP 34 BRANCA s s n n s \nMBL 40 NEGRA s s s n s \nMCAF 44 BRANCA s s s s s \nMCDPLM 30 BRANCA s s s s s \nMDLAS 40 BRANCA s s s n s \nMFM 30 NEGRA s s s n s \nMGRM 27 BRANCA s s s n S \nMHFG 45 BRANCA s s s n n \nMIAS 39 NEGRA s n s n s \n\n \nAnexos \n76\nINICIAIS IDADE RAÇA DISME- DOR DISPAREUNIA ALTERAÇÕES ALTERAÇÕES \n      NORREIA PÉLVICA DE URINÁRIAS INTESTINAIS  \n        CRÔNICA PROFUNDIDADE CÍCLICAS CÍCLICAS \nMN 34 AMARELA s s s n s \nMZLB 42 BRANCA s n n n n \nNOKF 32 AMARELA s s s n s \nNSDN 30 BRANCA s s s n s \nPRR 30 BRANCA s n n n n \nRASMM 34 BRANCA s s s n s \nRCSPS 38 NEGRA s s s s s \nRDSS 31 BRANCA s s s n s \nRMF 31 BRANCA s n s n n \nSAAS 40 BRANCA s s s n s \nSAP 32 BRANCA s s s n s \nSDMNB 29 BRANCA s s n s s \nSFHT 41 BRANCA s n s n s \nSHBS 33 BRANCA s s s n s \nSRNO 43 BRANCA s s s n s \nTCCML 29 BRANCA s s s n s \nTDP 22 BRANCA s s s s s \nVMDS 29 BRANCA s s s n n \n \n\n \nAnexos \n77\nANEXO 5. \nDADOS CLÍNICOS DE 20 PACIENTES SEM ENDOMETRIOSE. \nINICIAIS IDADE RAÇA DISME- DOR DISPAREUNIA ALTERAÇÕES ALTERAÇÕES \n      NORREIA PÉLVICA DE URINÁRIAS INTESTINAIS  \n        CRÔNICA PROFUNDIDADE CÍCLICAS CÍCLICAS \nALF 29 BRANCA n n n n n \nAMA 34 NEGRA n n n n n \nAPS 29 BRANCA n n n n n \nDBS 35 BRANCA n n n n n \nECPN 33 BRANCA s n n n n \nEOGN 34 BRANCA n n n n n \nES 33 BRANCA n n n n n \nFTO 28 BRANCA n n n n n \nIS 26 NEGRA n n n n n \nLSSL 27 BRANCA n n s n n \nMAM 38 NEGRA n n n n n \nMDSM 27 BRANCA n n n n n \nMFFS 33 NEGRA n n n n n \nMIS 35 BRANCA n n n n n \nMJS 35 BRANCA s n s n s \nMLA 40 BRANCA n n n n n \nMSA 37 BRANCA n n n n n \nRABB 30 BRANCA s n n n n \nRJSL 35 BRANCA n n n n n \nSTAN 40 BRANCA n n n n n \n \n\n \nAnexos \n78\nANEXO 6. \nCARACTERÍSTICAS DAS LESÕES EM 60 PACIENTES COM  \nENDOMETRIOSE DO RETO-SIGMOIDE. \nINICIAIS ESTADIA- NÚMERO TAMANHO CAMADA TIPO \n  MENTO DE DAS INTESTINAL HISTOLÓGICO \n    LESÕES LESÕES ACOMETIDA   \nAAG 4 2 15 e 20 MUSCULAR INTERNA S / INDIFERENCIAÇÃO \nACDSG 4 1 35 SUBMUCOSA INDIFERENCIADO \nACH 4 1 16 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nADST 4 1 15 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nAPDC 4 1 22 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nAPNDLP 4 1 30 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nCDF 4 1 8 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nCFRE 4 1 35 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nCGIM 4 1 28 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nCMMC 4 2 25 e 20 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nCMSM 4 1 30 SUBMUCOSA INDIFERENCIADO \nCSFL 4 1 25 MUCOSA INDIFERENCIADO \nECR 4 2 20 e 22 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nEMM 4 2 43 e 32 SUBMUCOSA INDIFERENCIADO \nFDSDNEN 3 1 17 SUBMUCOSA INDIFERENCIADO \nFGAF 4 1 29 SUBMUCOSA INDIFERENCIADO \nFNA 3 1 15 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nFOSDO 4 1 25 SUBMUCOSA INDIFERENCIADO \nFRB 4 1 18 SUBMUCOSA INDIFERENCIADO \nFSMC 3 1 35 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nGASR 4 4 10 14 16 e 28 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nGNB 4 1 65 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nGRB 4 1 9 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nICB 4 2 40 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nIGPF 4 1 20 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nJABB 4 1 15 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nJYHN 3 1 32 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nKRM 4 1 20 MUCOSA INDIFERENCIADO \nLFML 4 1 18 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nLGODSS 4 1 15 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nLSBDM 4 1 45 SUBMUCOSA INDIFERENCIADO \nMAFR 4 3 40 SUBMUCOSA INDIFERENCIADO \nMAMC 4 1 60 SUBMUCOSA INDIFERENCIADO \nMARP 4 1 25 SUBMUCOSA INDIFERENCIADO \nMBL 4 3 20 22 e 27 SUBMUCOSA INDIFERENCIADO \nMCAF 4 1 32 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nMCDPLM 3 1 19 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nMDLAS 4 1 34 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \n\n \nAnexos \n79\n \nINICIAIS ESTADIA- NÚMERO TAMANHO CAMADA TIPO \n  MENTO DE DAS INTESTINAL HISTOLÓGICO \n    LESÕES LESÕES ACOMETIDA   \nMFM 4 1 35 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nMGRM 4 1 20 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nMHFG 4 1 34 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nMIAS 4 1 32 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nMN 4 1 30 MUSCULAR INDIFERENCIADO \nMZLB 4 2 20 e 25 SUBMUCOSA INDIFERENCIADO \nNOKF 4 2 10 e 15 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nNSDN 4 1 35 SUBMUCOSA S / INDIFERENCIAÇÃO \nPRR 4 1 34 MUSCULAR INTERNA S / INDIFERENCIAÇÃO \nRASMM 3 2 35 e 25 SUBMUCOSA INDIFERENCIADO \nRCSPS 4 1 12 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nRMF 3 1 27 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nRDSS 4 1 28 SUBMUCOSA S / INDIFERENCIAÇÃO \nSAAS 4 1 25 MUCOSA INDIFERENCIADO \nSAP 4 1 19 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nSDMNB 4 2 60 e 30 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nSFHT 4 1 30 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nSHBS 4 1 29 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nSRNO 3 1 55 SUBMUCOSA INDIFERENCIADO \nTCCML 4 1 60 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nTDP 4 1 20 MUSCULAR INTERNA INDIFERENCIADO \nVMDS 4 1 15 MUSCULAR EXTERNA INDIFERENCIADO \n \n\n \nAnexos \n80\nANEXO 7 \nACHADOS IMUNO-HISTOLÓGICOS EM 60 PACIENTES COM  \nENDOMETRIOSE DO RETO-SIGMOIDE. \nINICIAIS \nPesquisa \npara  \np53 \nPesquisa \npara  \nc-erB2 \nÍndice de Proliferação \n(Topoisomerase II-alfa \nem mil células contadas) \nÍndice de Apoptose \n(em 500 células \ncontadas) \n \nÍndice de Renovação \n   ESTROMA GLÂNDULA ESTROMA GLÂNDULA ESTROMA GLÂNDULA \nAAG Negativo Negativo 1 1 0 2 NA 0,5 \nACDSG Negativo Negativo 2 0 2 0 1,0 NA \nACH Negativo Negativo 1 2 0 1 NA 2,0 \nADST Negativo Negativo 1 0 3 0 0,33 NA \nAPDC Negativo Negativo 2 1 0 0 NA NA \nAPNDLP Negativo Negativo 1 1 3 1 0,33 1,0 \nCDF Negativo Negativo 0 0 1 1 0 0 \nCFRE Negativo Negativo 0 1 0 0 NA NA \nCGIM Negativo Negativo 1 0 0 0 NA NA \nCMMC Negativo Negativo 1 2 0 1 NA 2,0 \nCMSM Negativo Negativo 0 2 2 1 0 2,0 \nCSFL Negativo Negativo 1 0 2 1 0,5 0 \nECR Negativo Negativo 1 0 2 0 0,5 NA \nEMM Negativo Negativo 1 2 0 0 NA NA \nFDSDNEN Negativo Negativo 2 2 1 0 2,0 NA \nFGAF Negativo Negativo 2 4 0 0 NA NA \nFNA Negativo Negativo 2 0 2 0 1,0 NA \nFOSDO Negativo Negativo 0 2 0 0 NA NA \nFRB Negativo Negativo 2 1 3 2 0,67 0,5 \nFSMC Negativo Negativo 2 0 0 2 NA 0 \nGASR Negativo Negativo 2 6 0 1 NA 6,0 \nGNB Negativo Negativo 3 2 1 1 3,0 2,0 \nGRB Negativo Negativo 1 1 0 0 NA NA \nICB Negativo Negativo 2 1 3 1 0,67 1,0 \nIGPF Negativo Negativo 1 0 2 1 0,5 0 \nJABB Negativo Negativo 0 2 1 1 0 2,0 \nJYHN Negativo Negativo 3 3 1 0 3,0 NA \nKRM Negativo Negativo 2 1 0 2 NA 0,5 \nLFML Negativo Negativo 2 2 0 1 NA 2,0 \nLGODSS Negativo Negativo 0 1 5 0 0 NA \nLSBDM Negativo Negativo 1 3 0 3 NA 1,0 \nMAFR Negativo Negativo 0 1 1 2 0 0,5 \nMAMC Negativo Negativo 1 0 0 0 NA NA \nMARP Negativo Negativo 2 1 0 2 NA 0,5 \nMBL Negativo Negativo 3 2 2 2 1,5 1,0 \nMCAF Negativo Negativo 1 0 0 0 NA NA \nMCDPLM Negativo Negativo 1 1 0 2 NA 0,5 \nMDLAS Negativo Negativo 1 1 1 0 1,0 NA \nMFM Negativo Negativo 1 0 0 2 NA 0 \nMGRM Negativo Negativo 1 2 1 0 1,0 NA \nMHFG Negativo Negativo 0 1 0 0 NA NA \nMIAS Negativo Negativo 1 1 0 2 NA 0,5 \nMN Negativo Negativo 0 1 1 0 0 NA \nMZLB Negativo Negativo 2 2 1 0 1,0 NA \n\n \nAnexos \n81\nINICIAIS \nPesquisa \npara  \np53 \nPesquisa \npara  \nc-erB2 \nÍndice de Proliferação \n(Topoisomerase II-alfa \nem mil células contadas) \nÍndice de Apoptose \n(em 500 células \ncontadas) \n \nÍndice de Renovação \n   ESTROMA GLÂNDULA ESTROMA GLÂNDULA ESTROMA GLÂNDULA \nNOKF Negativo Negativo 0 1 0 3 NA 0,33 \nNSDN Negativo Negativo 1 3 0 0 NA NA \nPRR Negativo Negativo 2 0 0 1 NA 0 \nRASMM Negativo Negativo 1 1 1 0 1,0 NA \nRCSPS Negativo Negativo 0 0 0 2 NA 0 \nRDSS Negativo Negativo 1 0 2 1 0,5 0 \nRMF Negativo Negativo 1 3 0 3 NA 1,0 \nSAAS Negativo Negativo 1 1 1 0 1,0 NA \nSAP Negativo Negativo 0 1 1 0 0 NA \nSDMNB Negativo Negativo 0 0 0 1 NA 0 \nSFHT Negativo Negativo 2 1 0 2 NA 0,5 \nSHBS Negativo Negativo 3 2 1 2 3,0 1,0 \nSRNO Negativo Negativo 2 0 1 2 1,0 0 \nTCCML Negativo Negativo 1 2 0 1 NA 2,0 \nTDP Negativo Negativo 0 0 2 0 0 NA \nVMDS Negativo Negativo 1 2 1 0 1,0 NA \n \n\n \nAnexos \n82\nANEXO 8 \nACHADOS IMUNO-HISTOLÓGICOS EM 20 PACIENTES  \nSEM ENDOMETRIOSE. \nINICIAIS \nPesquisa \npara  \np53 \nPesquisa \npara  \nc-erB2 \nÍndice de Proliferação \n(Topoisomerase II-alfa \nem mil células contadas) \nÍndice de Apoptose \n(em 500 células \ncontadas) \n \nÍndice de Renovação \n   ESTROMA GLÂNDULA ESTROMA GLÂNDULA ESTROMA GLÂNDULA \nALF Negativo Negativo 3 8 1 2 3 4 \nAMA Negativo Negativo 3 3 0 1 NA 3 \nAPS Negativo Negativo 4 3 3 4 1,33 0,75 \nDBS Negativo Negativo 3 2 3 0 1 NA \nECPN Negativo Negativo 3 3 0 0 NA NA \nEOGN Negativo Negativo 8 4 1 0 8 NA \nES Negativo Negativo 3 4 0 0 NA NA \nFTO Negativo Negativo 3 2 2 3 1,5 0,67 \nIS Negativo Negativo 1 4 0 0 NA NA \nLSSL Negativo Negativo 2 5 1 1 2 5 \nMAM Negativo Negativo 5 3 1 2 5 1,5 \nMDSM Negativo Negativo 1 2 0 0 NA NA \nMFFS Negativo Negativo 3 1 4 0 0,75 NA \nMIS Negativo Negativo 2 3 0 1 NA 3 \nMJS Negativo Negativo 2 2 0 0 NA NA \nMLA Negativo Negativo 3 2 2 8 1,5 0,25 \nMSA Negativo Negativo 4 3 2 1 2 3 \nRABB Negativo Negativo 2 2 1 3 2 0,67 \nRJSL Negativo Negativo 1 2 1 1 1 2 \nSTAN Negativo Negativo 1 5 0 0 NA NA \n\n \nReferências \n83\n8. REFERÊNCIAS* \n \n \nAbrão MS, Carvalho FM, Marques JA, Melo P, Schupp T, Noronha S. Histologic \nclassification of endometriosis: Its importance to the therapeutic response. In: World \nCongress of Endometriosis 4. Salvador, 1994. [Proceedings, p. 19]. \nAbrão MS, Dias JA Jr., Podgaec S. Histórico e aspectos epidemiológicos da end o-\nmetriose: Uma doença prevalente e de conhecimento antigo. In: Abrão MS. End o-\nmetriose: Uma visão contemporânea. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p. 1-11. \nAbrão MS, Gonçalves MO, Ajossa S, Melis GB, Guerriero S. The sonographic dia g-\nnosis of deep endometriosis. J Ultrasound Med 2009; 28(3):408-9. \nAbrão MS, Neme RM, Averbach M, Petta CA, Aldrighi JM. Rectal ultrasound with a \nradial probe in the assessment of rectovaginal endometriosis. J Am Gynecol Lapar \n2004; 11:50-4. \nAbrão MS, Neme RM, Averbach M. Endometriose de septo retovaginal: Doença de  \ndiagnóstico e tratamento específico. 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