{"paper_id":"0c920cab-7ba7-46cf-8df8-02f5164ded06","body_text":"DANI EJZENBERG \n \nAvaliação das concentrações das interleucinas 1 -ß e 6 e da \nproteína amilóide A, no líquido peritoneal e no soro de \npacientes com endometriose pélvica \n \nDissertação apresentada ao Departamento de \nGinecologia e Obstetrícia da Faculdade de \nMedicina da Universidade de São Paulo para a \nobtenção do título de Mestre em Ciências \n \nÁrea de concentração: Ginecologia e Obstetrícia \nOrientador: Prof. Dr. Maurício Simões Abrão \n \nSão Paulo \n                                           2007 \n \n \n\n \nDANI EJZENBERG \n \nAvaliação das concentrações das interleucinas 1 -ß e 6 e da \nproteína amilóide A, no líquido peritoneal e no soro de \npacientes com endometriose pélvica \n \nDissertação apresentada ao Departamento de \nGinecologia e Obstetrícia da Faculdade de \nMedicina da Universida de de São Paulo para a \nobtenção do título de Mestre em Ciências \n \nÁrea de concentração: Ginecologia e Obstetrícia \nOrientador: Prof. Dr. Maurício Simões Abrão \n \nSão Paulo \n                                           2007 \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nDEDICATÓRIA \nDedico esta diss ertação aos meus pais, Vânia e Bernardo , que foram \nnestes trinta anos  incomparáveis mestres, tutores, parceiros e amigos. São \nexemplos como pais, profissionais e seres humanos  e f oram parte importante de \ntodas as vitórias alcançadas.  \n \n \n \n \n \n \n \n\n \nAGRADECIMENTO ESPECIAL \n \nAo Prof. Maurício Simões Abrão que estruturou o presente estudo dentro de sua \nárea de investigação, e orientou com atenção, disponibilidade e didatismo.  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \nAGRADECIMENTOS \nÀ Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo  pela contribuição \nfinanceira que viabilizou esta pesquisa. \nÀ minha esposa Daniela  pela compreensão,  incentivo  e colaboração  na \nconcretização deste trabalho. \nAo Dr. Ricardo de Oliveira  pela orientação metodológica e experiência \ncompartilhada.  \nÀ minha irmã Priscila e meu cunhado Fábio pelo apoio e estímulo. \nAos meus avós , Rosa Guinsburg , Helena e Izrael Ejzenberg  ( in memoriam ) \npelo carinho, apoio e estímulo ao longo de toda a vida. \nÀ bióloga Anna Cristina pelo cuidado e dedicação no processamento das \namostras. \nAo Dr. Cristóvão Pitangueira pela supervisão no processamento das amostras. \nÀs pacientes participantes que permitiram a realização deste estudo. \nAos Drs. Walter Pinheiro, Paulo Serafini, Elvio Tognotti, Carlos Izzo e Pedro \nMonteleone, Kaio Jia Bin , do Centro de Reprodução Humana, que apoiaram \nminha dedicação a este projeto. \n\nAo Dr. Sérgio Podgaec  pela colaboração na coleta das amostras e auxílio na \nrevisão desta dissertação. \nAos Drs . Flávia Fairbanks, João Dias e Midgley Gonzalez , do grupo de \nEndometriose pelo auxílio na coleta das amostras. \nÀ Dra Creusa Dal Bó pelo apoio estatístico na análise dos resultados.  \nAo Prof. Edmund Chada Baracat  pelo estímulo à pesquisa científica e revisão \ndesta dissertação. \nAo Centro de Estudos da Ginecologia  pelo apoio financeiro par a a realização \ndeste estudo. \nÀ Prof. Ângela Maggio da Fonseca pelo estímulo e disponibilidade ilimitada para \ncorreção deste estudo. \nÀ Cláudia Vieira pela colaboração na revisão de formato desta dissertação \n\nNormatização adotada \nEsta dissertação está de aco rdo com as seguintes normas, em vigor no momento \ndesta publicação: \nReferências: adaptadas de International Commitee of Medical Journals Editors  \n(Vancouver) \nUniversidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e \nDocumentação. Guia de Apre sentação de dissertações, teses e monografias . \nElaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. \nCrestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. \nSão Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005 \nAbreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journal Indexed in \nIndex Medicus \n \n \n \n \n \n \n\n \nSUMÁRIO \nLista de abreviaturas \nLista de tabelas \nLista das figuras \nResumo  \nSummary \n1. INTRODUÇÃO......................................................................................................1 \n1.1. Diagnóstico....................................................................................................3 \n1.2. Diagnóstico não invasivo...............................................................................3 \n1.3. As citocinas e sua avaliação na endometriose pélvica..................................6 \n1.4. Interleucina 1................................................................................................. 7 \n1.4.1. A interleucina 1 na endometriose.................................................................. 9 \n1.4.2. Efeitos celulares da interleucina 1...............................................................11 \n1.5. Interleucina 6............................................................................................... 13 \n1.5.1. A IL-6 na endometriose............................................................................... 13 \n1.6. Proteína amilóide A......................................................................................15 \n2. OBJETIVOS.....................................................................................................17 \n2.1. Objetivo principal..........................................................................................17 \n2.2. Objetivos secundários..................................................................................17 \n3. CASUÍSTICA E MÉTODOS.............................................................................18 \n3.1. Local do estudo............................................................................................18 \n3.2. Casuística....................................................................................................18 \n3.3. Procedimento cirúrgico................................................................................21 \n3.4. Localização e estadiamento da endometriose.............................................21 \n3.5. Avaliação histológica................................................................................... 23 \n3.6. Métodos laboratoriais...................................................................................23 \n3.7. Método Estatístico....................................................................................... 24 \n4. RESULTADOS................................................................................................26 \n4.1. Dados clínicos nos grupos A, B e C.............................................................26 \n5. DISCUSSÃO....................................................................................................40 \n6. CONCLUSÕES................................................................................................53 \n7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................54 \n8. ANEXOS..........................................................................................................71 \n \n\n \nLista de abreviaturas \n \nAP-1 fator de ativação da proteína 1 \nCa-125- anidrase carbônica \nCOX2- ciclooxigenase 2 \nGNRH- hormônio liberador de gonadotrofinas \nICAM-1s molécula de adesão intercelular 1 solúvel \nICE- enzima conversora de interleucina \nIgG Imunoglobulina G \nIGM- Imunoglobulina M \nIL-1α –Interleucina 1-alfa \nIL-1β- Interleucina 1-beta  \nIL-1RA- receptor antagonista da IL-1 \nIL-3- Interleucina 3 \nIL-6 Interleucina 6 \nIL-7-interleucina 7 \nIL-8 interleucina 8 \nLPS- lipopolissacarides \nMCP-1 proteína quimiotática de monócitos \nNFκβ- fator nuclear ?ß \nPCR- reação de polimerase em cadeia \nSAA- PRoteína amilóide A \nTNF-α- Fator de necrose tumoral alfa \nVEGF- Fator de crescimento do endotélio vascular \n \n \n \n \n \n \n\n \n \nLista de Tabelas \nTabela 1. Fase do ciclo menstrual em que foram realizadas as cirurgias nos três \ngrupos.....................................................................................................................27 \nTabela 2. Sintomas das pacientes dos grupos A e B.............................................28 \nTabela 3 . Estadiamento da American Society for Reproductive Medicine  (1997), \nlocal de apresentação e tipo histológico das pacientes do grupo A.......................29 \nTabela 4 . Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal (LP) e no  sangue nos três grupos \nestudados...............................................................................................................31 \nTabela 5 . Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal, nos três grupos estudados........................32 \nTabela 6 . Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal e no sangue, nos três grupos estudados...33 \nTabela 7 . Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal e no sangue no grupo A.............................37 \n\nTabela 8 . Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal e no sangue no grupo A.............................38 \nLista de figuras \nFigura 1. Classificação da endometriose proposta pela American Society for \nReproductive Medicine...........................................................................................22  \nFigura 2. Curva ROC...........................................................................................  39 \nGráfico 1. Concentração da IL-1β peritoneal em pacientes dos grupos A e B com \ndismenorréia severa / incapacitante.......................................................................35 \nGráfico 2.  Concentração de SAA sérica em pacientes dos grupos A e B com \ninfertilidade.............................................................................................................35 \n\nLista de anexos \nAnexo A. Aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa.........................................71 \nAnexo B. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.......................................72 \nAnexo C. Tabelas complementares.......................................................................74 \nAnexo D                                                                                                                79 \nTabela 1.  Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peri toneal (LP), nos dois grupos estudados segundo a \npresença de dismenorréia severa...........................................................................74 \nTabela 2. Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no sang ue, nos dois grupos estudados  segundo a presença de \ndismenorréia severa...............................................................................................74 \nTabela 3.  Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcado res no líquido peritoneal, nos dois grupos estudados segundo a \npresença de infertilidade........................................................................................75 \nTabela 4.  Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no sangue, nos dois grupos estudados  segundo a  presença de \ninfertilidade..............................................................................................................75 \nTabela 5.  Valores de média, desvio -padrão, mediana, limi tes mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal (LP), nos dois grupos estudados  segundo a \npresença de dismenorréia moderada.....................................................................76 \nTabela 6.  Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no sangue (S), nos dois grupos estudados  segundo a presença \nde dismenorréia moderada.....................................................................................76 \n\nTabela 7.  Valores de média, desvio -padrão, me diana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal (LP), nos dois grupos estudados  segundo a \npresença de dispareunia.........................................................................................77 \nTabela 8.  Valores de média, des vio-padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no sangue, nos dois grupos estudados  segundo a presença de \ndispareunia.............................................................................................................77 \nTabela 9.  Valo res de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal (LP), nos dois grupos estudados  segundo a \npresença de dor acíclica.........................................................................................78 \nTabela 10. Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no sangue, nos dois grupos estudados  segundo a presença de  \ndor acíclica..............................................................................................................78 \n \n \n \n \n \n \n  \n \n \n \n\n \nResumo \nEjzenberg, D. Avaliação das concentrações das interleucinas 1 ß e 6 e da prote ína \namilóide A no líquido peritoneal e no soro de pacientes com endometriose pélvica . \n[Dissertação]. São  Paulo: Faculdade de Medicina, Univ ersidade de São \nPaulo;2007.  \n \nObjetivo: determinar as concentraçõe s séricas e peritoneais das interleucinas 1 ß \n(IL-1ß) e 6 (IL-6) e da proteína amilóide A  (SAA) em pacientes com endometriose  \npélvica. Métodos: foram avaliadas 9 7 pacientes submetidas à video laparoscopia, \n57 com en dometriose (A), 27 com sintomas  sugestivos porém sem endometriose \n(B) e 13 sem sintomas e doenças (C ). Foram coletados no ato  cirúrgico líquido \nperitoneal e sangue. As concentrações dos mediadores foram determinadas em \npg/ml (IL -1 e 6) e ng/ml (SAA)  por  método imunoenzimático e  leitura óptica. \nResultados: (líquido peritoneal e sangue  medianas) IL-1ß: A- 11,22 and 1,83; B - \n15,62 and 1,16; C- 1,92 and 0,80; IL-6: A- 6,80 and 3,70; B- 8,60 and 3,90; C- 3,40 \nand 2,0; SAA- A - 310,30 and 14,01; B - 306,20 and 10,39; C - 53,4 e 9,5. \nConclusão: as concentrações  dos mediadores de inflamação  avaliados  estão \nelevadas no líquid o peritoneal e no soro  das mulheres com endometriose . Estas \nconcentrações foram semelhantes à s das pacientes com sintomas  sugestivos \nporém sem a doença . A fase do ciclo menstrual, o tipo histológico envolvido e o \nlocal de acometimento da doe nça não influíram de forma significante nas \nconcentrações séricas ou peritoneais de IL-1ß, IL-6 e SAA.  \n \n\n \n \nSummary \nEjzenberg, D . Seric and peritoneal assessment of interleukin 1ß, 6 and protein \namyloid A concentrations in patients with pelvic endometriosis. [Dissertation]. São \nPaulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2007. \nObjective: to assess peritoneal and seric interleukin -1ß (IL -1ß), 6 (IL -6), and \nprotein amyloid A  (SAA)  concentrations in patients with  pelvic  endometriosis. \nMethods: 97  patients were submitted to video laparoscopic  surgery , 57  with \nendometriosis (A), 27 with suggestive symptoms but no endometriosis (B ), and 13 \nwithout symptoms and  disea ses (C). Peritone al fluid and blood were collected \nduring the procedure. Mediator’s concentration was determined in pg/ml  (IL-1ß and \nIL-6) and ng/ml (SAA) through immunoenzimatic test and  optic measure. Results: \n(peritoneal fluid and blood -medians) IL-1ß: A- 11,22 and 1,83; B- 15,62 and 1,16; \nC- 1,92 and 0,80; IL-6: A- 6,80 and 3,70; B- 8,60 and 3,90; C- 3,40 and 2,0; SAA- \nA- 310,30 and 14,01 ; B - 306,20 and 10,39; C- 53,4 e 9,5 . Conclusion: the \ninflammation mediators are increased in the peritoneal fluid and blood  of women \nwith pelvic endometriosis. The concentrations are similar to those f ound in patients \nwith suggestive symptoms but no endometriosis . The place of the disease, the \nhistological type and the day of the menstrual cycle didn’t alter peritoneal or seric \nconcentration of these cytokines. \n\n 1 \n1.INTRODUÇÃO \n        A endometriose é definida pelo implante de glândula e/ou estroma \nendometriais em topografia extra -uterina, com localização mais freqüente nos \novários e ligamentos útero -sacros (D`Hooghe e Debrock, 2002). A prevalência \ndesta doença situ a-se entre 10 e 15% da população feminina em idade \nreprodutiva, acometendo até 50% das pacientes com infert ilidade primária \n(D`Hooghe e Debrock , 2002). A moléstia apresenta grande morbidade para as \npacientes e elevados custos para o sistema de saúde (Abbot  et al, 2003). É a \ncausa responsável por 15% das histerectomias e 25 a 35% das laparoscopias \nrealizadas nos Estados unidos. O tratamento cirúrgico é estimado em US$ 5805 e \nos medicamentos em US$2418 por caso (Abbot et al, 2003).  \nA etiopatogenia da endomet riose não está completamente esclarecida e \nvárias teorias têm sido propostas nas últimas décadas. Uma das mais relevantes é \na da menstruação retrógrada, formulada por Sampson em 1921, segundo a qual o \ntecido endometrial ectópico seria proveniente do fluxo menstrual, carreado pelas \ntubas uterinas para a cavidade abdominal. Evidências que reforçam esta teoria \nsão a localização preferencial da endometriose nos ovários e ligamentos útero -\nsacros, onde os resíduos menstruais ficam coletados em maior quantidade, a  \npresença de tecido endometrial viável no fluxo menstrual e a caracterização de \nque 70 a 90% das mulheres em idade reprodutiva apresentam menstruação \nretrógrada (Sampson, 1921; Giudice e Kao, 2004). Entretanto, a teoria de \nSampson é insuficiente para justi ficar casos em que ocorre a implantação do \nendométrio em órgãos e sítios distantes, como no cérebro, pulmão, diafragma, \n\n 2 \nparênquima hepático e nervos periféricos; e os raros casos de endometriose em \nhomens (Donnez e Langendonckt, 2004). Para estes casos outras hipóteses foram \nformuladas para elucidar todo o mecanismo etiopatogênico (D´Hooghe et al, \n2004).  \nA disseminação do tecido endometrial pela via linfática, proposta por \nHalban, ou hematogênica, proposta por Sampson, explicariam a localização de \nimplantes endometrióticos em órgãos ou sítios distantes do útero. Células \nendometriais podem ser encontradas nos linfonodos de um terço das pacientes \ncom a doença (Antsiferova et al, 2005; Abrão et al, 2006).  \n        Os raros casos de endometriose em homens e em mulheres com a Síndrome \nde Rokitansky -Kuster-Hauser podem ser justificados pela teoria de Meyer e \nIwanoff, da metaplasia celômica, que propõe que os focos endometrióticos seriam \noriginados de células do epitélio celômico, com diferenciação tardia em tecido  \nendometrial (Meyer, 1919). \n        A combinação de possíveis mecanismos fisiopatogênicos busca explicar a \ndiscrepância entre a freqüente ocorrência de menstruação retrógrada nas \nmulheres e a prevalência seis vezes menor da doença. A explicação pode ser \npropiciada pela teoria imunológica, onde a ocorrência da endometriose seria \nresultado da incapacidade de erradicação do endométrio que atinge a cavidade \nabdominal pelo sistema imune (Giudice e Kao, 2004). Neste sentido, diversas \nalterações na imunidade foram  descritas em pacientes com endometriose como: \naumento do número de macrófagos peritoniais ativados com inflamação, menor \natividade citotóxica das células Natural Killer e dos linfócitos sanguíneos, presença \n\n 3 \nde auto -anticorpos séricos e produção alterada d e citocinas e fatores de \ncrescimento (Berkkanoglu e Arici, 2003, Antsiferova et al. 2005, Siristatidis et al. \n2006; Podgaec et al, 2007).  Nos dias correntes predominam na literatura \nespecializada a teoria imunológica e a da menstruação retrógrada como caus as \nprincipais da endometriose (Antsiferova et al, 2005; Siristatidis et al, 2006; \nPodgaec et al, 2007). \n1.1 Diagnóstico \nO diagnóstico definitivo da endometriose é realizado através de exame \nanatomopatológico das lesões suspeitas, obtidas em procedimento ci rúrgico \n(Abrão et al 2003). Adicionalmente, durante o ato cirúrgico cada caso da doença \ndeve ter o estadiamento avaliado, segundo os locais de acometimento, extensão \ndas lesões e a presença de aderências, em quatro estádios determinados pela \nAmerican Socie ty for Reproductive Medicine  (ASRM) em 1996. A análise \nhistológica pode fornecer informações adicionais sobre o prognóstico de cada \ncaso, segundo o grau de semelhança das lesões extirpadas com o endométrio \ntópico (Abrão et al, 2003). Contudo, apesar dos mé todos diagnósticos não \ninvasivos não estabelecerem diagnóstico definitivo, auxiliam na decisão quanto à \nnecessidade de uma avaliação invasiva.  \n1.2 Diagnóstico não invasivo \nA endometriose pode se manifestar com diferentes sintomas segundo a \nextensão da doe nça e os sítios acometidos.  Nisolle e Donnez em 1997 \npropuseram um modelo em que a endometriose se manifestaria em três \n\n 4 \napresentações distintas: doença peritoneal, doença ovariana e doença de septo \nretovaginal.  \nOs sintomas mais freqüentemente relacionados  à endometriose são \ndismenorréia, dispareunia de profundidade, infertilidade, algia pélvica e alterações \nurinárias e intestinais cíclicas. A presença de um destes seis sintomas apresenta \nsensibilidade de 76% e especificidade de 58% no diagnóstico da doença  \n(Eskenazi et al 2001). A dismenorréia é a manifestação predominante, \napresentando-se com intensidade variável (Eskenazi et al, 2001). A infertilidade \npode ser secundária às alterações na gametogênese, à alteração no carreamento \noocitário pelas tubas uteri nas, aos efeitos embriotóxicos das citocinas, e à \nlimitação da implantação embrionária (De Hondt et al, 2006; Siristatidis et al, \n2006). As queixas urinárias predominantes são a disúria e a hematúria cíclicas \ndecorrentes do implante vesical de tecido endom etrial. As manifestações \ndigestivas envolvem predominantemente o tenesmo e a enterorragia ( Eskenazi et \nal, 2001 ). O quadro de algia pélvica é secundário às aderências, inflamação e \ninfiltração de feixes nervosos (Wu et al, 2002 ). Com exceção da algia pélvi ca \nacíclica, os demais sintomas apresentam com freqüência intensidade maior em \ndeterminado período do ciclo menstrual (Wu et al, 2002). \nCom o intuito de aumentar o acesso ao diagnóstico e diminuir a realização \nde procedimentos invasivos em um grande contin gente de mulheres com suspeita \nclínica de endometriose, diversos grupos pesquisam métodos para o diagnóstico \nnão invasivo desta moléstia. A ultra -sonografia pélvica transvaginal, e a \nressonância nuclear magnética possibilitam o diagnóstico de endometriose com \n\n 5 \nsensibilidade elevada, atingindo até 90%, porém alguns estudos revelam \nespecificidade limitada, principalmente nos casos de doença inicial, e naqueles \ncom endometriomas pequenos e aderências (Okaro et al, 2006). Recentemente \nAbrão et al (2007) verifica ram sensibilidade de 99% e especificidade de 90% para \no diagnóstico da endometriose profunda com comprometimento retal com a \nutilização do ultra -som transvaginal com preparo intestinal e da ressonância \nmagnética. Nos casos de acometimento da região retroce rvical a sensibilidade  e \nespecificidade dos exames foram  de 97% e 71% respectivamente. O primeiro \nmarcador sérico utilizado para o diagnóstico não invasivo foi o CA -125 por Niloff et \nal em 1984, que havia sido associado inicialmente aos tumores ovarianos p or Bast \net al, em 1983. Abrão et al em 1997 testaram o Ca -125II, a anticardiolipina (IgG e \nIgM) e as proteínas inflamatórias de fase aguda C reativa (PCR) e a proteína \namilóide A (SAA). Neste estudo clínico com 50 pacientes encontraram aumento \nsignificativo dos níveis de CA -125 e de SAA nos casos avançados de \nendometriose frente aos controles (Abrão et al, 1997).  \n Diversos autores passaram a investigar a função de algumas citocinas no \ndiagnóstico da doença, baseados no seu caráter inflamatório e nas altera ções \nimunolológicas verificadas na sua gênese (Koyama et al, 1993; D`Hooghe et al, \n2001; Pizzo et al, 2002). Estudo de Bedaiwy et al em 2002 envolvendo 130 \npacientes e um painel de citocinas mostrou elevadas sensibilidade e \nespecificidade apenas para a int erleucina (IL)-6 sérica (90% e 67%) e para o fator \nde necrose tumoral alfa (TNF-a) peritoneal (100% e 85%) adotando como n ível de \ncorte 2 pg/ml e 15 pg/ml, respectivamente (Bedaiwy et al, 2002). Em contrapartida, \n\n 6 \nSomigliana et al em 2004 em trabalho prospe ctivo com 80 pacientes, 45 com \nendometriose e 35 com outras doenças ginecológicas benignas, não observaram \nbenefício na avaliação adicional da IL -6 aos valores do CA-125 para o diagnóstico \nda endometriose. Neste estudo o CA -125 apresentou sensibilidade de 27% e \nespecificidade de 97% (Somigliana et al, 2004). Martinez et al em 2007 em estudo \ncaso-controle com 119 pacientes observaram aumento da IL -6 sérica \nprincipalmente nos estádios inciais da doença, com sensibilidade de 75% e \nespecificidade de 83% para o diagnóstico quando o nível de corte foi de 25,75 \npg/ml. Na mesma pesquisa, o CA -125 com nível de corte de 35 UI/ml atingiu \nsensibilidade de 47% e especificidade de 97% (Martinez et al, 2007). \n1.3 As citocinas e sua avaliação na endometriose pélvica \nAs citocinas são mediadores celulares, polipeptídeos e glicoproteínas, que \npossuem atividade autócrina, parácrina e por vezes endócrina. Têm como \nprincipal função a regulação da resposta imune em resposta a antígenos ou \nmicroorganismos. Atuam em receptores de mem brana com alta afinidade nas \ncélulas-alvo, que geram sinalização intracelular. Esta estimulação pode resultar \nem atividade celular proliferativa, citostática, quimiotáxica, ou induzir a \ndiferenciação. As citocinas têm ação variada, e algumas, como a IL -3 e  a IL -7, \nalém da mediação do sistema imune têm ação reconhecida na  hematopoiese \n(Berkkanoglu e Arici , 2003; Cao et al, 2004). Quanto às células -alvo, algumas \ncitocinas, como as interleucinas, apresentam pleiotropismo, ou seja, a mesma \ncitocina atua sobre d iferentes células. Este efeito pode ser observado quando \nocorrem efeitos colaterais diversos nas experimentações terapêuticas (Gallinelli et \n\n 7 \nal, 2004). As citocinas são produzidas por células pertencentes ao sistema imune, \nprincipalmente pelos macrófagos e  por outras não específicas deste sistema, \ncomo as células endoteliais, plaquetas e fibroblastos.  \nAlguns autores têm buscado caracterizar perfis de elevações das diversas \ncitocinas frente às doenças inflamatórias (Siristatidis et al., 2006). Como a \nendometriose envolve processo inflamatório pélvico, com alteração da resposta \nimune local, abordar -se-á a seguir duas das principais citocinas envolvidas na \ninflamação: as interleucinas 1 e 6 e sua proteína efetora, a proteína amilóide A.  \n1.4 Interleucina 1 \nA interleucina 1 (IL-1) é uma citocina presente na resposta imune inata, que \nse eleva nas inflamações de variada natureza. É produzida por macrófagos, \nneutrófilos, células epiteliais (queratinócitos) e células endoteliais frente a produtos \nbacterianos, como os lipopolissacárides (LPS), e a outras citocinas como o TNF-a. \nExistem duas formas desta citocina: a IL -1 a e ß, que atuam nos receptores \nleucocitários com a mesma eficiência, embora tenham apenas 30% de \nsemelhança na composição. São produzidas com 33kD e secretadas com 17kD. A \nIL-1 a pode ser ativa mesmo antes de sua clivagem, na forma de 33kD. A IL -1-ß é \nclivada pela enzima conversora (ICE) da família das caspases. A maior parte da \ninterleucina encontrada na circulação sang uínea é do tipo ß. O mecanismo d e \nsecreção desta interleucina permanece incerto por não possuir uma seqüência \nhidrofóbica, que habitualmente a direcionaria ao retículo endoplasmático (Rossi et \nal, 2005).  \n\n 8 \nExistem dois tipos de receptores onde a interleucina 1 atua, ambos da \nchamada superfamília das imunoglobulinas. O receptor do tipo I é o responsável \npela resposta imune na defesa contra infecções microbianas,  e o receptor tipo II é \nencontrado principalmente nos linfócitos tipo B, não gera atividade biológica e atua \napenas como competidor para o receptor do tipo I. Esse está associado à proteína \nacessória IL-1R, presente em vários tipos de células. A porção intracitoplasmática \ndo receptor IL-1 é homóloga à encontrada na espécie Drosophila conhecida como \ntoll. A ligação da IL -1 com seu rece ptor leva à ativação de fatores de transcrição \ncomo fator nuclear ?ß (NF-?ß), e fator de ativação da proteína 1 (AP-1). Os efeitos \nda IL -1 são dependentes da concentração atingida e são semelhantes aos do \nTNF, apesar de serem substâncias diversas em relaçã o à composição e ao \nreceptor de atuação. Os efeitos similares destas citocinas decorrem dos \nmecanismos comuns de transcrição. Apesar destes efeitos similares, a IL -1 não \ninduz à ocorrência da apoptose celular ou ao choque séptico, como faz o TNF \n(Kondera et al, 2005). \nEm baixas concentrações, a IL -1 participa da inflamação local pela ação \nsobre células endoteliais, aumentando o número de moléculas de superfície para \na adesão leucocitária. Em grandes concentrações, passa a ter efeito sistêmico, \ncausando febr e e produção de proteínas hepáticas de fase aguda, como o \nfibrinogênio e a proteína sérica amilóide A. Níveis elevados persistentes desta \ninterleucina podem causar perda de células musculares e adiposas, até à \ncaquexia (Cao et al, 2005). \n\n 9 \n        A IL -1 na infertilidade é avaliada desde os estudos que observaram \nalterações na função espermática com a adição de IL -1 (Fakih et al, 1987, Sueldo \net al 1990). Uda (1992)  propôs  que a IL -1 inibiria a clivagem embrionária e o \ndesenvolvimento do embrião após a nidaçã o, pela diminuição do glicogênio \nintracelular na célula endometrial. Porém Sheth et al em 1991 correlacionaram \naltos níveis de IL -1a (>60 pg/ml) em cultura de embri ões com altas taxas de \ngestação em ciclos de FIV. \nOs macrófagos produzem o antagonista do re ceptor de IL -1 (IL -1 ra) que \ntem estrutura similar à desta citocina, e liga -se aos mesmos receptores, porém \nsem efeito biológico. Este inibidor competitivo é um regulador endógeno da ação \nda IL-1. Pela redundância de efeitos entre a IL -1 e o TNF, o bloquei o da ação da \nprimeira através de antagonistas solúveis ou IL -1 ra, não mostrou benefício em \nensaios experimentais de inflamação, como na artrite (Cao et al, 2005).  \n1.4.1. A interleucina 1 na endometriose \nA IL -1 começou a ser investigada na endometriose at ravés do estudo de \nFakih et al de 1987 que encontraram níveis elevados de IL -1 no líquido peritoneal \nobtido através de punção de fórnice vaginal posterior em 10 de 11 pacientes com \nendometriose, frente a 7 outras que foram submetidas a laqueadura tubárea. \nNeste estudo a IL -1 também mostrou em caráter experimental toxicidade para o \ndesenvolvimento embrionário de ratos. \nA partir deste estudo, diversos autores buscaram verificar a importância das \nconcentrações da IL -1 no líquido peritoneal e no soro. Mori et a l encontraram em \n1991 aumento da IL -1ß no l íquido peritoneal nos casos de endometriose, como \n\n 10\ntambém em pacientes com aderências pélvicas, moléstia inflamatória pélvica, \nmiomas e cistos ovarianos , em relação a mulheres sem alterações. No ano \nseguinte verificaram aumento dos níveis de IL -1 no líquido peritoneal nos estádios \nI/II da endometriose frente aos estádios III/IV, porém não tiveram diferenças \nestatísticas entre os estádios III/IV e pacientes sem alterações pélvicas. Dois anos \napós foi verificado que 3 6% das pacientes com endometriose apresentavam IL -1 \nacima de 20 pg/ml no líquido peritoneal enquanto nas pacientes sem \nendometriose esta porcentagem atingia 7% (Ishimaru et al, 1994). \nKeenan et al (1995)  demonstraram aumento de macrófagos no líquido \nperitoneal e maior produção de IL -1 beta por estas células, frente aos controles. \nContudo, o nível de IL -1-ß no fluido peritoneal n ão diferiu entre as pacientes com \nendometriose e outras doenças benignas. Outros autores observaram níveis mais \nelevados de IL -1-ß no líquido peritoneal frente aos controles  (Ho et al, 1996). \nSkrzypczak et al em 2005 não encontraram no líquido peritoneal diferença \nsignificativa para IL -1ß em casos de endometriose inicial frente a pacientes \ninférteis ou normais. No mesmo ano, outros au tores encontraram aumento da IL -\n1ß no líquido peritoneal em 27 pacientes com endometriose frente a 12 pacientes \nnormais (Sokolov et al, 2005). \nKharfi e Akoum, em 2001, não encontraram diferença entre os níveis \nséricos de IL-1 beta entre pacientes com e sem  endometriose. Em outra pesquisa \ntambém não foi observada diferença entre pacientes com endometriose e \npacientes inférteis quanto ao nível de IL -1 no líquido peritoneal (Calhaz et al, \n2003). Wieser et al, no mesmo ano, em estudo com 92 mulheres com \n\n 11\nendometriose e 69 controles não encontraram diferença nos níveis séricos de IL -\n1ß. Hudelist et al, em 2005 encontraram nos implantes endometri óticos aumento \ndos níveis de IL -1 alfa e da metaloproteinase 1 em relação ao endométrio tópico, \nquando compararam o material de biópsia das 37  pacientes com endometriose \ncom 37 controles. Kondera et al em 2005 também encontraram aumento dos \nníveis séricos de IL -1 a em pacientes com endometriose frente a pacientes sem a  \nmoléstia.  \nOs níveis séricos e peritoneais de IL -1 também têm sido avaliados durante \nos tratamentos de pacientes com endometriose e nas simulações experimentais. \nEm 1990, Mori et al mostraram in vitro inibição da IL-1ß e do TNF-a pelo danazol. \nKoumantakis et al também encontraram diminuição dos níveis séricos de IL -1a e \ndo IL -6 em 10 pacientes com endometriose após a administração de danazol \n(Koumantakis et al 1994). Ho et al mostraram diminuição dos níveis de IL -1 no \nlíquido peritoneal em 14 pacientes com endometriose avançada após utilização \npor 6 meses de agonista de GnRH, enquan to Meresman et al utilizando cultura \ncelular mostraram que a utilização do acetato de leuprolida levou à diminuição dos \nníveis de IL -1ß e fator de crescimento endotelial vascular  (VEGF) e aumento da \nocorrência de apoptose (Ho et al, 1996; Meresman et al, 2003). \n1.4.2 Efeitos celulares da interleucina 1 \nEm 1995 Akoum et al evidenciaram aumento da proteína quimiotática para \nmonócitos (MCP-1), produzida pelas células endometriais em resposta à IL -1 e ao \nTNF-a. Ap ós alguns anos, o mesmo grupo verificou  que o estradiol promove \naumento da responsividade da célula endometrial à IL -1 através da MCP -1 \n\n 12\n(Akoum et al, 2000) e que a IL -1 promove o aumento da IL-8 (Akoum et al, 2001). \nNo ano seguinte o mesmo autor mostrou ação sinérgica do estradiol com a IL-1 na \nprodução de outra proteína quimiotática, a RANTES (Akoum et al, 2002). Em 1998 \nVigano et al demonstraram em cultura de células a produção de molécula de \nadesão intercelular 1 solúvel (ICAM -1s), induzida pela IL -1 em tecidos de \npacientes com endometriose e propuseram que este seria um mecanismo para \nevitar a fagocitose pelas células de defesa. \nEm 2003 Mueller et al mostraram em estudo experiment al aumento de 23 \nvezes na concentração do peptídeo ativador de neutrófilos (ENA), potente agente \nquimiotático, através da ação da IL -1ß. Sillem et al (1999) observaram em estudo \nexperimental o aumento da capacidade de adesão celular endometrial à laminina \ne fibronectina após a ação da IL -1, o que reforça a teoria de Sampson. Lebovic et \nal (2000) concluíram que a neoangiogênese na endometriose seria derivada da \nação da IL-1beta no receptor tipo I, o que estimula a produção da IL -6 e do VEGF. \nMaas et al em 20 01 atribuíram a angiogênese no foco endometriótico ao TNF -a, \nnos casos de endometriose estádio I/II, e não encontraram correlação com os \nníveis de IL -1-ß. Em dois estudos consecutivos, Lebovic et al (2001 e 2002) \nverificaram em cultura de tecido endometrial que a IL -1 também leva ao  aumento \nda RANTES, proteína responsável pelo recrutamento de macrófagos e leucócitos, \ne à supressão do Tob -1, gene responsável pela inibição do ciclo celular; isto pode \nexplicar a proliferação dos focos endometrióticos. Em 2002, Akoum et al \npropuseram que o estradiol exerce efeito sinérgico com a IL -1 sobre a produção \nde RANTES, em estudo experimental. Wu et al (2005) mostraram aumento da \n\n 13\nprodução de ciclooxigenase tipo 2 (COX2) mediada pela IL -1 em pacientes com \nendometriose, por atuação desta citocina no promotor do gene. Neste mesmo ano \nRossi et al através de estudos genéticos identificaram 29 genes que poderiam \nsofrer ação da IL -1ß. Em 2006 Braundmeier e Novak, em trabalho experimental \nmostraram ação da IL-1 sobre as metaloproteinases 1, 2 e 3. \n1.5 Interleucina 6  \nA interleucina 6 (IL -6) é um homodímero, em que cada unidade forma um \ndomínio globular de 4 -a h élices. Atua sobre o receptor do tipo I da família de \nreceptores das citocinas, e a subunidade transdutora de sinais é a gp130, com \npeso molecular de  130 kD. A IL -6 ativa a via de sinalização JAK/STAT, porém, \nesta via pode ser acionada por outras interleucinas (Yamauchi et al, 2004).   \nA IL-6 faz parte dos processos da imunidade inata e da adquirida, produzida \nem resposta ao TNF, à IL -1, e a algumas cé lulas T ativadas. Na resposta inata a \nIL-6 estimula a síntese de proteínas hepáticas, como a proteína amilóide A e o \nfibrinogênio, que constituem parte da resposta de fase aguda da inflamação \nsistêmica. Na imunidade adquirida, a IL -6 estimula o desenvolvim ento dos \nlinfócitos B produtores de anticorpos. Isto pode ser observado nos plasmócitos \nneoplásicos dos mielomas e nas células neoplásicas produtoras de anticorpos \nmonoclonais, denominadas hibridomas (Khan et al, 2005; Hirota et al, 2005). \n1.5.1. A IL-6 na endometriose \nO papel da IL -6 na endometriose tem sido estudado desde 1992, quando \nBouten et al verificaram em cultura de células que os macrófagos do líquido \nperitoneal das pacientes com endometriose produziam maiores concentrações de \n\n 14\nIL-6 frente a pacien tes sem a doença. A contraprova foi verificada quando os \nníveis séricos de IL-6 se mostraram reduzidos após a remoção cirúrgica dos focos \nde endometriose (Imaizumi et al, 1993; Keenan et al, 1994). Keenan et al em 1994 \nmostraram concentrações de IL -6 elevadas em 4 vezes no líquido peritoneal nos \nestágios iniciais da endometriose, e em 8 vezes nos estádios avançados. Em 1996 \nSchroder et al encontraram níveis de IL -6 apenas discretamente elevados no \nfluido peritoneal nos estádios avançados frente aos estádios iniciais e controles; e, \nao contrário, níveis séricos superiores nos estádios iniciais frente aos estádios \navançados e controles.  \nTseng et al, em 1996, mostraram em estudo in vitro  grande aumento da \nprodução de IL-6 pelas células estromais do endométrio após estimulação com IL-\n1ß, e maior produ ção pelas células estromais dos implantes endometrióticos em \nrelação ao endométrio tópico das mesmas pacientes. No ano de 1997 Harada et al \nencontraram níveis maiores e proporcionais de IL -6 no fluido peritoneal, co nforme \no número de lesões ativas (vermelhas), com predomínio na fase secretora. \nTambém Khan et al em 2002 encontraram elevação da IL -6 no fluido peritoneal de \npacientes com endometriose, principalmente com lesões ativas (vermelhas) e em \nestádios iniciais ( I/II). Em contrapartida, Rapkin et al em 2000 não verificaram \ndiferenças no nível peritoneal de IL -6 entre pacientes com endometriose, com \naderências sequelares ou no grupo controle sem doença, através de laparoscopia \npara procedimento de laqueadura.  \nEm 2 002, Khan et al evidenciaram correlação entre os níveis séricos e \nperitoniais de IL -6, e diminuição sérica após a remoção dos focos de doença por \n\n 15\nlaparoscopia, sugerindo que esta citocina poderia ser utilizada como marcador de \natividade da doença e medida de sucesso do tratamento cirúrgico. Darai et al \n(2003), situaram os níveis de IL -6 séricos dos casos de endometriose como \ninferiores aos de tumores malignos ovarianos, e superiores em relação aos \ntumores benignos. Iwabe et al, em 2003, mostraram que pacien tes com \nendometriomas ovarianos apresentavam maiores níveis séricos de IL -6, e que os \nagonistas do GNRH e a cirurgia corretiva levaram à diminuição dos níveis desta \ncitocina. \n  1.6 A proteína amilóide A  \n A proteína amilóide A (SAA) é uma apolipoproteína d e 200 kD produzida \nprincipalmente no fígado, e que integra as proteínas intervenientes na fase aguda \nda inflamação sistêmica. Adicionalmente, também pode ser sintetizada nos \nmacrófagos, monócitos, células endoteliais, células da musculatura lisa, tecido \nsinovial, tecido cerebral e eventualmente em outros tecidos. Os dois genes (SAA1 \ne 2) que codificam esta proteína se encontram no braço cur to do cromossomo 11 \n(Malle e De Beer, 1996).  \n        O mecanismo de ação da SAA não está completamente esclarecido, te ndo \natividades pró -inflamatória e antiinflamatória. Participa do metabolismo e \ntransporte do colesterol, quimiotaxia dos leucócitos, depuração de endotoxinas, \nindução da produção de metaloproteinases, inibição da proliferação de células \nendoteliais e de li nfócitos, e inibe a agregação plaquetária. Também parece \nproteger os tecidos normais contra a ação de neutrófilos ativados (Uhlar e  \nWhitehead, 1999). \n\n 16\n        Os níveis séricos de SAA estão elevados em até milhares de vezes, frente ao \nnível habitual, em resposta ao aumento do TNF-a e às interleucinas 1, 2 e 6, o que \nocorre em casos de infecção ou inflamação. Esta resposta tende a ser rápida, \natingindo seu pico em torno de 50 horas após a afecção aguda, sendo a fração \npredominante o SAA1. Em algumas doenças infla matórias há aumento de SAA, \ncomo na doença de Crohn, artrite reumatóide, doença de Still, e a síndrome de \nBehcet. Em outras doenças , como nos casos de lupus e retocolite ulcerativa, não \nhá aumento desta proteína, pelo padrão de citocinas presente. A SAA p ode estar \nelevada também em casos de neoplasia, como na doença de Hodgkin e nos \ntumores renais, e nas injúrias tissulares químicas ou físicas (Urieli et al, 2000). \nComo a proteína C reativa, a proteína amilóide A constitui um marcador de \natividade de doenç a, e é o melhor destes para indicar rejeição em casos de \ntransplante heterólogo (Malle et al, 1996). Há um único estudo da SAA em relação \nà endometriose de Abrão et al.(1997), que encontraram níveis séricos elevados \nem pacientes nos estádios III/IV. \nConsiderando o caráter inflamatório da endometriose e os dados ainda \ncontroversos sobre o comportamento das interleucinas e de proteínas \ninflamatórias da fase aguda nesta afecção, o presente estudo se propõe a avaliar \nas concentrações de interleucina -1ß e 6 e da prote ína amilóide A, mediadores \ninflamatórios, no líquido peritoneal e no soro de pacientes com endometriose \npélvica.   \n \n \n\n 17\n \n \n2. OBJETIVOS \n2.1 OBJETIVO PRINCIPAL \nAvaliar as concentrações no líquido peritoneal e no soro da IL -1ß, IL-6 e \nSAA em pacientes com endometriose pélvica. \n \n2.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS \n• Comparar as concentrações peritoneais e séricas da IL -1ß, IL -6 e \nSAA nas pacientes com endometriose e sem a doença. \nCorrelacionar as concentrações séricas e no líquido peritoneal de IL -\n1ß, IL-6 e SAA das pacientes com endometriose com: \na) os sintomas apresentados; \nb) as fases do ciclo menstrual; \nc) o tipo histológico da endometriose; \nd) o estádio da doença (ASRM,1997); \ne) os locais de acometimento da doença. \n\n 18\n3. CASUÍSTICA E MÉTODOS \n3.1 Local do estudo  \n Foi desenvolvido estudo prospectivo no Setor de Endometriose da Clínica \nGinecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade \nde São Paulo (HC -FMUSP), de Janeiro de 2004 a Abril de 2007. O estudo foi \naprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade \nde Medicina da Universidade de São Paulo (Protocolo 769/2002-Anexo A). Todas \nas pacientes foram informadas sobre o estudo, leram e assinaram o termo de \nconsentimento pós-informação (Anexo B). A Fundaçã o de Amparo à Pesquisa do \nEstado de São Paulo patrocinou a realização do estudo, através do processo \n05/01218-3. \n 3.2 Casuística \nA partir de abril de 2004, foram avaliadas, consecutivamente, 92 pacientes \ncom suspeita clínica de endometriose e com indicação  de procedimento cirúrgico. \nAdotaram-se os seguintes critérios de inclusão: quadro clínico sugestivo de \nendometriose; idade entre 18 e 40 anos; ausência de doenças auto -imunes e \nneoplasias malignas; não utilização de terapêutica hormonal nos três meses \nprecedentes à inclusão no estudo. As doenças auto -imunes e neoplásicas foram \nexcluídas por meio de anamnese dirigida, exames radiológicos e exames \nlaboratoriais, quando necessários.  \nA suspeita clínica de endometriose foi estabelecida pela anamnese, exame \nfísico e exames  complementares. O quadro clínico foi considerado sugestivo na \npresença de algum dos seis sintomas mais prevalentes nesta doença: \n\n 19\ndismenorréia, dispareunia de profundidade, dor pélvica crônica, infertilidade e \nalterações intestinais e urinárias  cíclicas (Eskenazi et al, 2001). Quanto à \ndismenorréia selecionaram -se os casos de intensidade severa e incapacitante. \nForam classificados como de intensidade severa aqueles em que a dor não tinha \nremissão completa com analgésicos, mas não limitava as ati vidades habituais da \npaciente, e incapacitante quando não melhorava com analgésicos (Eskenazi et al, \n2001). Agrupamos os casos de dismenorréia leve e moderada e de dismenorréia \nsevera e incapacitante para melhor avaliação dos casos.  Na caracterização da \ndor pélvica crônica foi considerada a presença do sintoma, sem relação com o \nciclo menstrual, ao menos por seis meses. Como critério de infertilidade utilizou -se \na ausência de gestação em casal com vida sexual ativa sem uso de método \ncontraceptivo, por ao m enos um ano. Foram considerados, na anamnese, como \nsintomas intestinais sugestivos de endometriose, a alteração cíclica do trânsito \nintestinal como dor à evacuação, puxo, tenesmo e sangramento nas fezes durante \no período menstrual. Entre as alterações urin árias, foram consideradas a disúria e \na hematúria durante as menstruações.  O exame físico foi considerado sugestivo \nde endometriose quando havia nódulos em fundo -de-saco vaginal, útero em \nretroversão fixa, espessamento de ligamentos útero-sacros ou aumento de volume \nanexial. A ultra -sonografia pélvica transvaginal foi realizada em todos os casos e, \nquando necessário, também a ressonância nuclear magnética para exclusão de \ndoenças não-ginecológicas e/ou para o planejamento cirúrgico.  \nO número de casos elegí veis foi previamente avaliado por meio  de cálculo \namostral, que utilizou como base os resultados de estudos anteriores  que \n\n 20\navaliaram a IL-6, mediador considerado relevante  (Bedaiwy et al, 2002 ), com um \nteste de 80% de poder e nível de significância de 5%. Aplicou-se a fórmula  a \nseguir, que resultou em um mínimo de 27 casos tanto para o grupo endometriose \ncomo para o grupo controle sem a doença.  \nFÓRMULA: \nN = 2*{[Z (? /2) + Z (1- ?)]*DESVIO-PADRÃO}2 \n(MÉDIA1 – MÉDIA2)2 \n NA QUAL:  N = TAMANH O DA AMOSTRA; Z(a/2) e Z(ß) = valores obtidos \nna tabela da distribuição N(0,1)  \n  desvio-padrão = 0,45 \nmédia1 – média2=0,3 \n Todas as pacientes avaliadas e dentro dos critérios seletivos, foram \nconvidadas a participar da pesquisa. Foram triadas até alcançar o número mínimo \nde casos e de controles calculados para a amostra. Todas as pacientes \nconcordaram e assinaram o termo de consentimento pós -informação. Foi \nrealizada, a seguir, videolaparoscopia para avaliar e confirmar a doença através \nde biópsia de todas as lesões cavitári as suspeitas de endometriose e de outras \nentidades nosológicas. Excluíram -se os casos onde não havia líquido peritoneal. \nO resultado histológico das lesões separou as pacientes em dois grupos: grupo A \ncom endometriose (n=57) e grupo B (n=27) sem a doença, mas com sintomas \nsugestivos da mesma. \nFoi avaliado também um terceiro grupo - denominado grupo C, composto \npor 15 pacientes que seriam submetidas à esterilização tubária eletiva por \nvideolaparoscopia, com idade entre 18 e 40 anos, do Setor de Planejamento \nFamiliar da Disciplina de Ginecologia da FMUSP. Neste grupo foram \nconsiderados, como critérios de exclusão, a presença de dismenorréia severa ou \n\n 21\nincapacitante, dispareunia de profundidade, infertilidade, dor pélvica acíclica e as \nalterações intestinais e u rinárias cíclicas, doenças auto -imunes e neoplasias \nmalignas, e utilização de terapêutica hormonal no mês precedente à inclusão no \nestudo. Foram excluídos os casos nos quais não havia líquido peritoneal.  \nEstabeleceu-se o número de 15 casos para este grupo, baseado em estudo prévio \nde Bedaiwy em 2002.  \n 3.3 Procedimento cirúrgico \n Foi anotado o dia do ciclo menstrual em que a paciente se encontrava no \nmomento do procedimento cirúrgico. Antes da anestesia geral para a \nvideolaparoscopia, foram colhidos 5 ml de sangue periférico em tubo seco, de veia \ndo membro superior. No início do procedimento não foi realizada a injeção de soro \nfisiológico na cavidade abdominal, para não alterar o líquido peritoneal. Pela \npunção secundária foi feita a coleta de todo o líquido  peritoneal depositado em \nfundo de saco anterior e/ou posterior, que foi armazenado em tubo seco. O \nmaterial foi imediatamente colocado sob refrigeração, encaminhado ao laboratório \npara ser centrifugado, separado em alíquotas, e congelado em freezer à -20ºC. \n3.4 Localização e estadiamento da endometriose \n Após a coleta do líquido peritoneal, as pacientes com lesões suspeitas de \nendometriose foram avaliadas quanto à presença de focos de doença em \nperitônio, ovário e/ou em localização profunda - regiões retro -cervical, para -\ncervical, septo reto -vaginal, reto -sigmóide, ureteres e bexiga. Os casos também \nforam classificados pelos critérios da American Society for Reproductive Medicine  \n(1996), em estádios de I a IV (Figura 1). \n\n 22\nFIGURA 1  - Classificação da endometr iose proposta pela American Society for \nReproductive Medicine (revisada em 1996). \n \nESTÁDIO I (MÍNIMA):             1-5           ESTÁDIO II (LEVE):  6-15 \nESTÁDIO III (MODERADA):  16-40  ESTÁDIO IV (SEVERA):  > 40 \nENDOMETRIOSE < 1 cm  1-3 cm > 3 cm \nSuperficial \nProfunda \nD superficial \nProfunda \nE superficial \nProfunda \nOBLITERAÇÃO DO FUNDO \nDE SACO POSTERIOR \n1 \n2 \n1 \n4 \n1 \n4 \n2 \n4 \n2 \n16 \n2 \n16 \n4 \n6 \n4 \n20 \n4 \n20 \nParcial Completa \n4 40 \nOVÁRIO \nPERITÔNIO \nADERÊNCIAS < 1/3 Envolvido  1/3 - 2/3 Envolvidos > 2/3 Envolvidos \nD Velamentosa \nDensa \nE Velamentosa \nDensa \n1 \n4 \n1 \n4 \n1 \n4* \n2 \n8 \n2 \n8 \n2 \n8* \n4 \n16 \n4 \n16 \n4 \n16 TROMPA \nOVÁRIO \nD Velamentosa \nDensa \nE Velamentosa \nDensa \n1 \n4* \n2 \n8* \n4 \n16 \n* Se as fímbrias tubárias estiverem totalmente envolvidas por aderências, mude o \nescore para 16.  \n \n  \nUsar em caso de trompas\ne ovários normaisE D\n \nUsar em caso de trompas\ne ovários anormaisE D\n \n \n \n\n 23\n3.5 Avaliação histológica \n A avaliação histológica das lesões retiradas seguiu os padrões da \nclassificação proposta por Abrão et al. (2003), que classific aram a doença em \npadrões estromal, glandular bem diferenciado, glandular indiferenciado e glandular \nmisto de diferenciação.  \n Os padrões histológicos observados foram: \n• padrão estromal: presença de estroma morfologicamente similar ao do \nendométrio tópico em qualquer fase do ciclo; \n• padrão glandular bem diferenciado: composto por células epiteliais com \nmorfologia indistinguível dos endométrios tópicos nas diferentes fases do \nciclo menstrual. Estas se apresentam em arranjos superficiais ou \nconstituindo espaços glandulares ou císticos;  \n• padrão glandular indiferenciado: presença de epitélio em diferentes \narranjos sem as características morfológicas vistas no epitélio endometrial \ntópico; \n• padrão glandular misto de diferenciação: presença na mesma localização \nde epitélios de padrão bem diferenciado e indiferenciado. \n Para melhor avaliação dos casos, agrupamos os c asos de padrão bem \ndiferenciado e estromal (sem doença indiferenciada) assim como os casos de \npadrão indiferenciado ou misto (com doença indiferenciada).  \n 3.6 Métodos laboratoriais \nAs amostras de líquido peritoneal e de sangue estocadas foram \ndescongeladas para realização das dosagens de IL-1-ß, IL-6 e  SAA. \n\n 24\nO método laboratorial utilizado para as dosagens das interleucinas 1 -ß e 6  \ne do SAA foi o ELISA, técn ica de ensaio imunoenzimático quantitativo tipo \nsanduíche: anticorpo -antígeno-anticorpo conjugado (Buyalos et al, 1992). \nAnticorpos monoclonais específicos para as referidas citocinas foram pré -fixados \nem uma placa de ELISA. Nesta foram colocadas soluções com concentração pré-\nestabelecida (padrões), as amostras clínicas e a seguir os conjugados (anticorpos \npoliclonais contra IL -1ß,IL-6 e SAA ligados à enzima peroxidase), que foram \npipetados dentro dos poços. Nos poços onde havia IL -1-ß, IL-6 ou SAA presentes \nnas amostras, essas se ligavam  ao respectivo anticorpo imobilizado e ao \nconjugado, formando um complexo. A seguir foi feita lavagem para remover \nsubstâncias não ligadas, e adicionada solução contendo o substrato para a \nperoxidase (tetrametilbenzidina + p eróxido de hidrogênio), observando -se o \naparecimento de cor, proporcional à quantidade do mediador ligado. A seguir a \nreação era suspensa através da adição de solução de ácido sulfúrico 2N, e a \nintensidade da cor medida por leitor de densidade óptica. Como  padrões foram \nutilizados seis soluções de concentrações diferentes e conhecidas de IL -1-ß, IL-6 \ne SAA recombinantes. Para o cálculo dos resultados foram criadas curvas -padrão \ncom base nos resultados da leitura óptica dos padrões. Foram utilizados os kits \nHuman 1L -ß ELISA Kit (BD Biosciences ®, EUA) e Human IL -6 e SAA \n(Biosource®,Bélgica).  \n 3.7 Método Estatístico \nForam analisados pelo teste do qui -quadrado os resultados relativos às \nvariáveis categóricas, na forma de proporções. Foram comparados três grupos , o \ngrupo A com endometriose, o B (pacientes com s intoma e sem endometriose) e o \n\n 25\nC de pacientes sem sintomas. Para as variáveis quantitativas contínuas, os \nresultados foram avaliados quanto à normalidade da distribuição. Para as \ndistribuições não-normais, foi utilizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney e \no teste de Dunn, para comparar as médias, medianas e desvio padrão das \nconcentrações séricas e do fluido peritoneal, dos três grupos do estudo A, B e C. \n As pacientes com endometriose foram categoriza das de acordo com o \nestádio (ASRM, 1997), os locais de acometimento e a classificação histológica. \nEstes subgrupos foram comparados em análise uni e multivariada quanto aos \nníveis médios das interleucinas 1 e 6 e da proteína amilóide A, no fluido peritonea l \ne no soro. Para a análise univariada, foi utilizado o teste não paramétrico de \nMann-Whitney. Os cálculos estatísticos foram realizados com o software Instat 3 \n(SPSS® Inc., USA), adotando-se o nível de significância de 5% (p<0,05). \n\n 26\n4. RESULTADOS \n4.1 Dados clínicos nos grupos A, B e C \nForam avaliadas 97 pacientes consecutivas, com idade entre 18 e 40 anos, \ncom idade média de 32,7 anos, desvio-padrão de 5,2 anos e mediana de 33 anos. \nConstatou-se que não houve diferença significante quanto à média de idade dos \ntrês grupos.  \n Cinqüenta e sete pacientes (58,7%) apresentavam endometriose e \nformaram o grupo A; vinte e sete pacientes (27,8%) possuíam queixas clínicas \nporém sem endometriose e compuseram o grupo B e as treze (13,4%) que não \napresentavam queixas clí nicas nem endometriose e constituíram o grupo C. As \nalterações diagnosticadas nas pacientes do grupo B foram: 4 casos de cisto \novariano, 4 casos de leiomioma, 11 casos de dor pélvica sem alteração à \nvideolaparoscopia e 8 casos de aderências pélvicas.  Por f alta de líquido \nperitoneal, foram excluídos 8 casos das pacientes com suspeita de endometriose \n(grupos A e B) e 2  do grupo C. \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n 27\n Nas Tabela 1 estão descritos os resultados relativos à fase do ciclo \nmenstrual no momento da realização da videolaparosc opia nos três grupos. \nConstatou-se que não havia diferença em relação aos grupos A e B  (p> 0,05), \nhavendo predomínio dos casos na primeira fase do ciclo menstrual. As pacientes \ndo grupo C, por sua vez, apresentaram distribuição eqüitativa em relação às fas es \nfolicular e lútea.   \n \nTABELA 1: Fase do ciclo menstrual em que foram realizadas as cirurgias \nnos três grupos (A: com sintoma e com endometriose, B: com sintoma e \nsem endometriose e C:sem sintoma e sem endometriose \n \n GRUPO \n A (N=58)  B (N=27)  C (N=13) \nFASE DO CICLO N %  N %  N % \nFOLICULAR 47 82,8  19 70,4  6 46,2 \nLÚTEA 10 17,2  8 29,6  7 53,8 \nTOTAL 57 100  27 100  13 100 \n                      AxB p>0,05 (nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado) \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n 28\nNa Tabela 2 estão contidos  os sintomas apresentados pelos grupos \nA e B, destacando -se que as mulheres do grupo C não possuíam queixas \npelo critério seletivo. Houve diferença estatística entre estes grupos em \nrelação à dismenorréia incapacitante (p< 0,01), dispareunia (p<0,01), dor \nacíclica (p<0,01), infertilidade (p=0,02) e alteração intestinal (p=0,01).  \n \nTABELA 2: Sintomas das pacientes dos grupos A e B (A: com sintoma e \ncom endometriose, B: com sintoma e sem endometriose) \n \n        \n GRUPOS   \n A   B   \nSINTOMA N % N % p* \nDISMENORRÉIA LEVE/MODERADA 17 29,3 6 22,2 0,08 \n      \nDISMENORRÉIA SEVERA/INCAPACITANTE 38 65,5 6 22,2 <0,01 \n      \nDISPAREUNIA DE PROFUNDIDADE  31 53,5 9 33,3 <0,01 \n      \nDOR ACÍCLICA 34 58,6 10 37,0 <0,01 \n      \nINFERTILIDADE 21 36,2 6 22,2 0,02 \n      \nALTERAÇÃO INTESTINAL 30 51,7 2 7,4 0,01 \n      \nALTERAÇÃO URINÁRIA 2 3,5 0 0,0 1,00** \n           (*) nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado \n           (**) nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n 29\n  \nAs característi cas das pacientes com endometriose (grupo A) quanto ao \nestadiamento (ASRM, 97), local de acometimento e tipo histológico estão contidos \nna Tabela 3. Verifica-se que os estádios III e IV predominaram sobre os estádios I \ne II. Na maior parte dos casos havia mais de um local de doença na cavidade \nabdominal (94 focos, média de 1,6 sítios/caso) e o padrão histológico era \ncomposto por mais de um tipo (91% das pacientes). \nTABELA 3 : Estadiamento da American Society for Reproductive \nMedicine (1997), local de apresen tação e tipo histológico das \npacientes do grupo A (pacientes com sintoma e com endometriose) \n \nVARIÁVEL CATEGORIA  N % \n I 8 13,8 \nESTÁDIO II 16 27,6 \n III 4 6,9 \n IV 30 51,7 \n    \n    \nLOCAL Peritônio 27 46,6 \n Ovário 36 62,1 \n Profunda 31 53,4 \n    \n    \n BD 1 1,7 \n E 4 6,9 \nTIPO E+BD 18 31,1 \nHISTOLÓGICO* E+I 3 5,2 \n E+M 32 55,1 \n(*) E (estromal), BD (bem diferenciado),  \nM (misto), I (indiferenciado). \n \n \n \n \n \n\n 30\n \nOs resultados referentes às concentrações de IL -1ß, IL-6 e SAA no líquido \nperitoneal e no sangue se  encontram na Tabela 4. Observa -se, em relação ao \nlíquido peritoneal, que as concentrações de IL -1ß dos grupos A e B não diferiram \nentre si  (p>0,05), e foram significativamente maiores que as do grupo C (p=0,03).  \nQuanto à IL -6 como na IL -1, as concentraç ões dos grupos A e B não diferiram \nentre si  (p>0,05) e foram significativamente maiores que as do grupo C (p=0,02). \nEm relação à SAA as concentrações dos grupos A e B não diferiram entre si e \nforam superiores que as do grupo C.  Observa -se dos resultados n o soro em \nrelação à IL -1ß, que as concentrações dos grupos A e B não diferiram entre si \n(p>0,05), as concentrações do grupo A  foram significativamente maiores que as \ndo grupo C (p=0,02) e não houve diferença entre as concentrações dos grupos B \ne C (p>0,05). Quanto à IL -6, as con centrações dos grupos A e B não diferiram \nentre si (p>0,05) e foram significativamente maiores que as do grupo C ( p=0,01). \nEm relação às concentrações séricas de SAA os grupos A, B e  C não diferiram \nentre si (p>0,05).  \n \n\n 31\n \n \nTABELA 4: Valores de média, desvi o-padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal (LP) e no sangue nos três grupos estudados \n(A: com sintoma e com endometriose, B: com sintoma e sem endometriose e C: \nsem sintoma e sem endometriose).   \n  \n    LP   SANGUE\n  \n GRUPO N MEDIANA DP p* MEDIANA DP p* \n A 57 11,22 25,36  1,83 3,68  \nIL-1 B 27 15,62 19,07 < 0,01 1,16 2,10 0,02 \n C 13 1,91 2,49  0,80 0,23  \n         \n A 57 6,80 46,31  3,70 1,70  \nIL-6 B 27 8,60 8,74 0,02 3,90 1,41 < 0,01 \n C 13 3,40 1,90  2,00 0,80  \n         \n A 57 310,30 97,79  14,01 32,30  \nSAA B 27 306,20 88,18 0,01 10,39 8,73 0,35 \n C 13 53,4 58,16  9,5 15,90  \n  \n             (*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis  \n IL-1ß e IL-6 pg/ml, SAA ng/ml \n \n \nNa Tabela 5 apresentam-se as concentrações dos mediadores no líquido  \nperitoneal e no sangue  dos três  grupos , subdividindo os resultados do grupo A \nsegundo estádio inicial (I-II) ou avançado (III-IV). No líquido peritoneal quanto à IL-\n1ß, as concentrações dos grupos A I-II, A III-IV e B não diferiram entre si (p> 0,05), \nmas dife riram significativamente do grupo C (p=0,02). Quanto à IL -6 os grupos \nnão diferiram entre si, com exceção do grupo A I-II frente ao grupo C (p=0,02). Em \nrelação à SAA os grupos A e B não diferiram entre si ; e tiveram concentrações \nsuperiores às do grupo C (p>0,05). No sangue quanto à IL -1ß, as concentrações \ndos grupos A I -II, A III -IV e B não diferiram entre si (p> 0,05), porém as \nconcentrações do grupo A I II-IV diferiram significativamente  das  do grupo C \n(p=0,02). \n\n 32\n \n Quanto à IL-6, os grupos A I-II, A III-IV e B não diferiram entre si (p> 0,05), porém, \nforam significativamente diferentes  do grupo C (p=0,02). Em relação a SAA , os \ngrupos não diferiram entre si (p>0,05).   \n \nTABELA 5: Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal, nos três grupos estudados  (A: com sintoma \ne com endometriose, B: com sintoma e sem endometriose e C: sem sintoma e \nsem endometriose), conforme o estadiamento da ASRM (1997) \n \n    LP   SANGUE  \n GRUPO N MEDIANA DP p* MEDIANA DP p* \n A I-II 22 11,02 34,67  1,72 1,41  \n A III-IV 35 11,22 18,22  1,94 4,64  \nIL-1 B 27 15,62 19,07 < 0,01 1,16 2,10 0,03 \n C 13 1,91 2,49  0,80 0,23  \n         \n A I-II 22 5,05 48,48  3,10 1,65  \n A III-IV 35 7,60 45,48  3,90 1,69  \nIL-6 B 27 8,60 8,74 0,02 3,90 1,41 < 0,01 \n C 13 3,40 1,90  2,00 0,00  \n         \n A I-II 22 323,70 91,29  14,74 13,73  \n A III-IV 35 294,10 97,40 0,02 13,29 41,19 0,27 \nSAA B 27 306,20 88,18  10,39 8,73  \n C 13 53,4 58,16  9,5 15,90  \n(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis  \nIL-1ß e IL-6 pg/ml, SAA ng/ml \n \n \n \n \n \n \n \n\n 33\n \nNa Tabela 6 estão contidos os resultados das concentrações dos \nmarcadores segundo a fase do ciclo menstrual no líquido peritoneal e no sangue.  \nPode-se observar que, ao subdividirmos as concentrações dos mediadores \nsegundo a fase do ciclo, não foram verificadas diferenças entre os grupos A e B e \nintra-grupos (p>0,05).  \n \nTABELA 6: Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal e no sangue, nos três grupos estudados  (A: \ncom sintoma e com endometriose, B: com sintoma e sem endometriose) , \nconforme a fase do ciclo menstrual \n \n  \n    LP   SANGUE   \n GRUPO E FASE N MEDIANA DP P* MEDIANA DP P* \n A FOLICULAR 47 11,02 27,04  1,72 2,04  \n A LÚTEA 10 12,13 7,75 0,56 2,17 7,50 0,44 \nIL-1 B FOLICULAR 19 15,64 17,05  1,39 1,24  \n B LÚTEA 8 17,25 26,92  0,88 3,37  \n         \n A FOLICULAR 47 6,90 49,86  3,75 1,69  \n A LÚTEA 10 5,55 8,93 0,83 3,00 1,69 0,45 \nIL-6 B FOLICULAR 19 9,40 8,94  3,80 1,41  \n B LÚTEA 8 7,80 8,95  4,30 1,49  \n         \n A FOLICULAR 47 314,30 94,36  14,74 34,89  \nSAA A LÚTEA 10 278,00 124,90 0,25 12,57 12,45 0,55 \n B FOLICULAR 19 349,30 87,23  12,57 7,90  \n B LÚTEA 8 241,70 64,57  9,67 10,91  \n(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis  \nIL-1ß e IL-6 pg/ml, SAA ng/ml \n \n  \n \n \n \n \n\n 34\nAs concentrações dos mediadores nos grupos A e B no sangue e no líquid o \nperitoneal, considerando as queixas clínicas das pacientes, estão contidas nas \ntabelas no Anexo C. Observamos que: \n-em relação à dismenorréia severa/incapacitante, houve aumento da IL -1ß no \nlíquido peritoneal das pacientes do grupo B frente às do grupo A  sem esta queixa \n(p=0,03), porém esta correlação não foi observada no sangue (Gráfico 1);  \n- em relação à infertilidade, houve aumento de SAA no sangue das pacientes com \nendometriose e com a queixa, frente aos demais grupos (p=0,02), porém este \naumento não foi verificado no líquido peritoneal (Gráfico 2); \n-em relação à dismenorréia moderada, dor acíclica e dispareunia, não houve \ndiferença significativa no líquido peritoneal ou no sangue entre os grupos A e B .  \nAs queixas de alteração intestinal ocorreram e m apenas 2 pacientes e as \nde alteração urinária não ocorreram no grupo B, não permitindo a comparação \nestatística das concentrações de marcadores frente a estes sintomas nos grupos \nA e B. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n 35\nGRÁFICO 1 \n \nIL-1ß pg/ml \n \nGRÁFICO 2 \n \n \n \n \n \n \n \n \n  SAA ng/ml \n \n \n \nDismenorréia severa/incapacitante\nA sem A com B sem B com\n0\n10\n20\n30\n40\n50\n60\n70\nIL-1β peritoneal\nGrupo\nIL-1b peritoneal\n* \nInfertilidade\nA sem A com B sem B com\n0\n10\n20\n30\n40\n50\n60\n70\nSAA sérica*\nGrupo\nSAA sérica\n\n 36\n \nAo analisarmos as concentrações dos mediadores no grupo A segundo o \nlocal de acometimento da doença, verificamos que a IL -6 sérica apresentou níveis \nsuperiores nos casos de doença exclusivamente no peritônio, em relação às   \npacientes com a doença em outros sítios. Esta diferença não foi verificada no \nlíquido peritoneal. Não existiram diferenças nas concentrações dos mediadores \nséricos ou peritoneais nos casos em que a doença se manifesta no ovário ou em \noutros locais, como també m não verificamos diferenças nos casos de doença \nprofunda frente aos demais casos (Tabela 7). \n As concentrações séricas e peritoneais dos mediadores no grupo A não \nmostraram diferenças significativas comparando -se os casos com tipo histológico \nindiferenciado frente aos demais (Tabela 8). \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n 37\n \n \nTABELA 7: Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal e no sangue no grupo A (com sintoma e com \nendometriose), segundo o principal local de  doença (peritônio, ovário ou doença \nprofunda) \n \n    LP   SANGUE  \nLOCALIZAÇÃO  DOENÇA MEDIANA DP P* MEDIANA DP P* \n IL-1 SEM 11,22 34,76 0,79 2,17 4,18 0,44 \nPERITÔNIO  COM 11,42 18,15  1,50 3,36  \n         \n IL-6 SEM 5,65 48,42 0,31 3,10 1,48 0,01 \n  COM 7,60 45,53  4,00 1,73  \n         \n SAA SEM 310,30 104,90 0,71 13,65 14,38 0,87 \n  COM 310,30 94,37  14,01 40,30  \n         \n IL-1 SEM 11,22 16,77 0,98 1,94 4,11 0,69 \nOVÁRIO  COM 10,62 42,46  1,28 1,59  \n         \n IL-6 SEM 6,90 41,48 0,46 3,80 1,55 0,15 \n  COM 5,15 62,21  3,00 2,17  \n         \n SAA SEM 296,80 106,00 0,51 14,01 23,42 0,54 \n  COM 311,60 70,43  14,74 51,40  \n         \n IL-1 SEM 10,42 33,76 0,34 1,28 2,51 0,64 \nDOENÇA   COM 11,22 18,44  2,17 4,28  \nPROFUNDA         \n IL-6 SEM 5,60 69,95 0,33 3,45 2,27 0,53 \n  COM 8,30 25,65  3,70 1,25  \n         \n SAA SEM 313,00 96,58 0,85 14,74 49,62 0,77 \n  COM 296,80 100,60  14,01 10,00  \n \n (*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Man-Whitney  \n IL-1ß e IL-6 pg/ml, SAA ng/ml \n \n \n \n \n \n \n \n\n 38\n \n \n \nTABELA 8: Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal e no sangue no grupo A (com sintoma e com \nendometriose), segundo a presença de tipo histológico indiferenci ado na forma \npura ou mista (sem e com) \n \n   LP   SANGUE  \n PADRÃO DE \nDIFERENCIAÇÃO MEDIANA DP P* MEDIANA DP P* \nIL-1 BD E/OU E 11,62 36,81 0,56 1,94 3,26 0,82 \n I E/OU M 11,12 9,00  1,83 4,08  \n        \nIL-6 BD E/OU E 5,40 49,11 0,27 3,40 1,72 0,26 \n I E/OU M 7,25 44,53  3,85 1,69  \n        \nSAA BD E/OU E 314,30 91,11 0,24 14,01 13,72 0,89 \n I E/OU M 296,80 101,70  24,01 42,90  \nBD: Bem diferenciada; E:Estromal, I:Indiferenciada, M:Mista \n(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Man-Whitney  \nIL-1ß e IL-6 pg/ml, SAA ng/ml \n \n \n Através dos testes de correlação de Spearman, verificou -se que não é \npossível predizer o nível peritoneal dos mediadores por meio de sua avaliação no \nsoro. Foi detectado, no entanto, que as pacientes dos grupos A e B que \napresentavam níveis mais elevados de IL -1 no peritônio também revelaram níveis \nmais elevados de IL -6. Não foi comprovada correlação entre estas interleucinas e \no SAA. \nAtravés das dosagens dos mediadores foi construída uma curva ROC para se \nestabelecer qual seria o melhor preditor de endometriose. Foram avaliados a IL -1 \nno soro e líquido peritoneal e a IL -6 nos mesmos locais. Segundo a área sob a \ncurva ROC podemos observar que o melhor preditor entre os mediadores \nestudados para a endometriose foi o IL -6 sérico. O ponto de corte 3,45 pg/ml \n\n 39\ndesta interleucina te ve sensibilidade de 52,6%, especificidade de 61,5% acurácia \n52,1%, valor preditivo positivo 61,7% e valor preditivo negativo 42,9%.para o \ndiagnóstico de endometriose na amostra avaliada.  \n  \nFIGURA 2 - Curva ROC avaliando a IL -1, IL -6 e SAA no sangue e fluido \nperitoneal como preditores da presença de endometriose \nROC Curve\nDiagonal segments are produced by ties.\n1 - Specificity\n1,00,75,50,250,00\nSensitivity\n1,00\n,75\n,50\n,25\n0,00\nSource of the Curve\nReference Line\nIl-6s\nIL-6p\nIL-1S\nIL-1p\n \nAREA UNDER THE CURVE \nTEST \nRESULT \nVARIABLE\n(S) \nAREA \nIL-1P ,621 \nIL-1S ,627 \nIL-6P ,417 \n     IL-6S ,668 \n \n \n\n 40\n \n 5. DISCUSSÃO \nO estudo de citocinas e de marcadores inflamatórios em portadoras de \nendometriose vem crescendo nos últimos anos, com a finalidade de esclarecer \npontos obscuros sobre a etiopatogenia da endometriose e também para colaborar \nno diagnóstico desta doença. Procuramos neste estudo desenhar criteriosamente \no método utilizado, selecionando -se 3 grupos de pacientes: com sintomas e com \ndoença, com sintomas e sem doença e sem sintomas e sem doença. Esta \nsubdivisão visou ampliar a análise das pacient es com suspeita de endometriose \nmelhorando a interpretação dos resultados, de forma pioneira. Além disto, \nescolhemos citocinas relacionadas à inflamação, assim como a SAA, pela \ncaracterística inflamatória da doença.  \nDiscutiremos a seguir os resultados encontrados na seqüência analisada: \n5.1 As concentrações peritoneais dos mediadores inflamatórios IL -1b, \nIL-6 e SAA em pacientes com endometriose e seu significado \n  A concentração da IL -1ß no l íquido peritoneal apresentou mediana de \n11,22 pg/ml com média de 20,56± 25,36 pg/ml. Estes resultados também indicam \numa grande dispersão dos resultados -mínimo 7,80 e máximo 144,90 (Tabela 4). \nEstas concentrações foram semelh antes às pacientes do grupo B e foram \nsuperiores com significância estatística ao encontrado para o grupo C. O valor de \nmediana para IL-1ß no líquido peritoneal foi semelhante ao de Sokolov et al (2005) \nque encontraram o valor de 24,3 pg/ml para o grupo de  27 pacientes com \nendometriose, avaliados com método semelhante, e de Ishimaru  et al em 1994 \n\n 41\ncom 34 casos de pacientes com endometriose com valores até 20 pg/ml e 19 \ncasos com concentrações superiores a este valor. Outros autores verificaram \nconcentrações menores que as apresentadas, como Ho em 1996, mas este incluiu \nna sua casuística pacientes medicadas, e de Calhaz  et al  em 2003 (máximo 8,7 \npg/ml), mas este englobou 67 pacientes com endometriose e infertilidade, sem \noutras queixas clínicas. \nA avaliação da s concentrações de IL -6 no líquido peritoneal no grupo A \nresultou em média de 22,16 pg/ml ±46,31 e mediana de 6,8pg/ml. Este valor é \ninferior ao encontrado por Khan  et al em 2002 82,1±13,0,  para todos os estádios, \nporém assemelha -se ao encontrado por este  autor para os estádios III/IV 34,3± \n4,8;. O resultado é compatível com o encontrado por Rapkin  et al  em 2000 de \n15,34 ± 50,56. Não houve diferença estatística em nosso estudo em relação ao \ngrupo B e os valores foram superiores com significância estatística frente ao grupo \nC. Khan em 2002 não verificaram diferença estatística entre 20 pacientes com \nendometriose e 30 pacientes do grupo controle que apresentavam dor pélvica, \ninfertilidade ou dismenorréia como em nosso estudo. No trabalho verificamos um \nDP mui to elevado 45,31, indicando a grande dispersão dos resultados. Isto \ntambém foi observado por Skrzypczak em 2005, quando as medianas de vários \nsubgrupos clínicos com endometriose situaram -se entre 0 a 110 pg/ml e o desvio \npadrão de 49 a 290,3; sendo os valo res mais elevados verificados nas pacientes \nférteis com endometriose.  \nNo líquido peritoneal o valor encontrado para a SAA foi 309,40 ± 97,79 \nng/ml com mediana de 310,30ng/ml. Não foram encontrados outros trabalhos na \nliteratura que tenham avaliado este me diador de fase aguda no líquido peritoneal \n\n 42\nem casos de endometriose  apesar da  SAA ter sido descoberta em 1973 nos  \ncasos de amiloidose e ter sido encontrada posteriormente em outras doenças \ninflamatórias como descrito previamente. É produzida em resposta a  citocinas \nentre elas a IL -1 e a IL -6. Apenas Abrão et al em 1997 avaliaram sua possível \ncorrelação com a endometriose em análise sérica. O elevado desvio padrão \ncomprova a grande dispersão dos resultados para esta proteína. Não foi \nencontrada diferença en tre os grupos A e B e houve diferença estatística para o \ngrupo C. Isto pode se justificar pois a SAA é um marcador de inflamação e na \ncomparação com o grupo C, sem sintomas, houve diferença significante. \nNa análise dos me diadores IL -1ß,IL-6 e SAA no líquido peritoneal \nobservamos grande dispersão dos resultados, a ausência de diferença entre os \ncasos de endometriose e outras afecções ginecológicas benignas e a diferença \nsignificativa frente a pacientes normais evidenciado n ovamente o caráter \ninflamatório da doença, porém não discriminatório frente a outras moléstias com \ncomponente inflamatório. \n5.2-As concentrações séricas dos mediadores inflamatórios IL -1b, IL-6 \ne SAA em pacientes com endometriose e seu significado \n  Os val ores encontrados para IL -1ß no soro (Tabela 4) para o grupo A \nforam: mediana 1,83pg/ml, média de 2,75 pg/ml ± 3,68 dentro de uma faixa de 0 a \n20,62.  Este valor foi similar ao encontrado por Koumantakis et al em 1994, 2,97 \n±2,83 pg/ml. Estes resultados não foram significantemente d iferentes dos \nencontrados no grupo B e foram superiores aos encontrados para o grupo C, \nevidenciando o aspecto inflamatório da doença. Também Pellicer  et al  em 1998, \n\n 43\nKharfi e Akoum  em 2001 e Wieser  et al  dois anos após, não encontraram \ndiferenças entre a I L-1 sérica de pacientes com endometriose frente a pacientes \ncom afecções benignas. \n A concentração sérica de IL-6 para o grupo A teve mediana de 3,70pg/ml e \nmédia de 4,04±1,70 pg/ml (Tabela 5). Estas concentrações também não diferiram \ndaquelas encontradas no grupo B e foram estatisticamente maiores frente ao \ngrupo C. As concentrações são superiores às encontradas por Somigliana et al em \n2004 (máximo de 1,4 pg/ml) e inferiores às verificadas por Bedaiwy  et al em 2002- \n21,58pg/ml (8,22-60,36) também utilizand o a técnica de ELISA, e às observadas \npor Darai et al em 2003 que encontraram  mediana de 18,4 pg/ml ±13,5 através da \ntécnica de radioimunoensaio. Bedaiwy  et al compararam  20 pacientes com \nendometriose, 8 casos de infertilidade sem causa aparente e 11 pacie ntes sem \ndoença. As concentrações de IL -6 encontradas nas pacientes com endometriose \nnão diferiram do grupo com infertilidade e foram superiores ao grupo controle, \ncomo no presente estudo. Somigliana  et al (2004)  avaliou 80 pacientes \nsubmetidas à videolapa roscopia, sendo 45 com endometriose e 35 com outras \nafecções benignas, e também não observou diferença significante entre os níveis \nde IL-6 (nas afecções benignas máximo de 1,9pg/ml). Darai estudou 34 pacientes \ncom endometriomas, 30 com cistos ovarianos be nignos e 13 com neoplasias \nmalignas de ovário. Encontrou diferença significante entre os grupos, sendo que \nos endometriomas apresentaram valores intermediários e as neoplasias malignas \nas maiores concentrações, apesar da grande dispersão dos valores encont rados \npara os casos de endometriose, assim como em nosso estudo. \n\n 44\nA concentração de SAA sérica média (tabela 5)  encontrada foi 21,93 ± \n32,30 ng/ml com mediana de 14,01 ng/ml. As medianas foram assemelhadas para \nos grupos A e B porém houve diferença com o gr upo C (menor). No único estudo \nenvolvendo esta proteína e pacientes com endometriose de Abrão et al (1997) os \nvalores de concentração média variaram de 4,1 ± 0,8 (estádio I/II) a 38,8 ± 17 \n(estádio III/IV). \nEm conjunto a análise das concentrações séricas dos mediadores avaliados \nmostrou novamente grande dispersão dos valores nos casos de endometriose, \ndiferença significante frente a pacientes normais (grupo C), e não mostraram \ndiferença frente a outras afecções benignas, como previamente observado por \nKharfi et al 2001 e Bedaiwy et al 2002.  \n5.3 As concentrações  séricas e peritoneais  dos mediadores \ninflamatórios IL -1b, IL -6 e SAA nos pacientes segundo as \ncaracterísticas da endometriose \nAo subdividirmos os resultados séricos do grupo A segundo o estádio da \ndoença ou fase do ciclo menstrual, e compará -los aos mesmos grupos B e C \nobservamos que persiste a ausência de diferença entre os grupos A e B, e se \nmantêm as diferenças frente ao grupo C. estádio (Tabela 5 e 6).  Ao abordarmos o \nestadiamento frente às conce ntrações dos mediadores estudados observamos no \nlíquido peritoneal níveis semelhantes para IL -1ß nos 4 est ádios, para IL -6 uma \ntendência para níveis mais elevados nos estádios III/IV e para SAA os níveis \ntenderam a serem maiores nos estádios I/II. Na liter atura para IL -1ß os estudos \napresentados salientam não haver diferenças nas concentrações entre os estádios \n\n 45\nou esta seria discretamente superior nos estádios iniciais (I/II) (Mori et al, 1992; \nSokolov et al, 2005). Para a IL -6 nossos resultados são semelha ntes aos de \nSchroder et al  (1996) com aumento discreto nos estádios avançados . Por outro \nlado, Keenan et al em 1995  encontrou níveis quatro vezes maiores nos estádios \navançados frente aos iniciais.  Quanto às concentrações dos mediadores \nencontradas no grup o A frente à fase do ciclo menstrual,  ao avaliarmos as fases \nfolicular e secretora do ciclo menstrual, houve uma tendência de maiores \nconcentrações no sangue e líquido peritoneal de IL -1 na fase lútea e de IL -6 e \nSAA na fase folicula r. A maior parte dos es tudos observa valores superiores para \nIL-1 na fase lútea, não encontra diferenças entre as concentrações de IL -6 frente \nàs duas fases do ciclo e a SAA não foi avaliada previamente.  \nFrente às queixas clínicas apresentadas pelos grupos A e B em relação aos \nmediadores analisados no sangue e no líquido peritoneal pudemos observar uma \ndiferença significativa com IL-1ß nas pacientes com dismenorréia severa no grupo \nB frente às pacientes do grupo A sem a queixa (Gráfico 1). Quanto à infertilidade \nocorreu aumento de SAA no sangue das pacientes com endometriose com esta \nqueixa frente aos demais grupos (Gráfico 2). Não ocorreu diferença em relação à \ndismenorréia moderada, dor acíclica e dispareunia (Tabelas no Anexo C). Não foi \nencontrado na literatura estudo que correlacione estas interleucinas com os \nsintomas apresentados pelas pacientes. O que parte dos trabalhos descreve é a \ndiminuição dos níveis de IL -1 e IL -6 após procedimentos cirúrgicos, que são \nacompanhados muitas vezes de melhora dos sintomas.  \n\n 46\nQuanto ao tipo histológico envolvido, ao avaliarmos a presença de tecido \nindiferenciado observa mos que quando este se encontra presente de forma \nisolada ou associado a tecido diferenciado as concentrações no líquido peritoneal \nde IL-1ß e SAA  tendem a ser menores e de IL -6 tendem a ser maiores que nos \ncasos de tecido diferenciado, porém sem signific ância estatística. Quanto à \navaliação sérica na mesma situação a única diferença frente ao líquido peritoneal  \nconsiste em maiores níveis de SAA nos casos indiferenciados.  Não há relatos \nprévios do estudo destes mediadores frente ao tipo histológico.   \nFrente às concentrações dos mediadores avaliados no grupo A em relação \nao local de acometimento apenas foi observado o aumento da IL -6 sérica nos \ncasos de endometriose com acometimento exclusivo de peritônio. Não foram \nverificados maiores níveis das interleu cinas ou do SAA nos casos de  \nacometimento ovariano ou doença profunda. Os demais trabalhos na literatura não \navaliaram a concentração destes mediadores frente à localização da doença \nproposta por Nisolle e Donnez em 1997. Este resultado poderia indicar que  estas \ncitocinas não estariam relacionadas ao local de acometimento da doença.  \n5.4 Correlações entre o  nível sérico e peritoneal de cada mediador IL -\n1b, IL-6 e SAA nos pacientes com endometriose  \n Ao avaliarmos as medianas dos mediadores estudados no peri tônio frente \naos níveis séricos encontramos valores 8 a 13 vezes superiores no peritônio frente \naos níveis séricos nos grupos A e B e 2 a  3 vezes  superiores em pacientes \nnormais (grupo C) para a IL -1ß; 2 vezes maiores para IL-6 nos grupos A e B  e 1,7 \nvezes maior para o grupo C ; e 22 -30X maior para SAA nos grupos A e B. Não \n\n 47\nchega a ocorrer diferenças significativas entre os grupos A e B pois temos uma \ngrande faixa de distribuição de resultados e estas se sobrepõem  e esta grande \ndiferença entre os níveis refl ete o aumento dos mediadores no sítio de inflamação  \nindependente de sua natureza. \nForam avaliadas as correlações entre os níveis séricos e peritoneais do \nmesmo marcador, e a possibilidade destes mediadores servirem como teste \ndiagnóstico não invasivo para a doença.  \nO teste de correlação de Spearman não encontrou uma relação direta neste \nestudo entre os níveis séricos e peritoneais de cada mediador, o que possibilitaria \na inferência dos níveis peritoneais a partir dos níveis séricos. O único autor que \nencontrou uma correlação direta foi Harada et al em 1997 com a IL-6.  \nAo analisarmos as relações entre concentrações dos três mediadores no \nsangue e no líquido peritoneal através do mesmo teste observamos uma \ncorrelação positiva entre a IL -1ß e a IL -6 no líquido peritoneal para os grupos A e \nB, conforme classicamente é descrito nas reações de imunidade inata. Esta \ncorrelação direta entre IL-1 e IL-6 não foi observada no sangue.  \n5.5 - O significado dos resultados \nO estudo avaliou 84 pacientes com queixas compatíveis com endometriose \npélvica (grupos A e B) e 13 pacientes sem doença alguma. A mediana de idade de \n33 anos corresponde à media do setor de endometriose já avaliada previamente \nem estudo de 2005 (Neme, 2005). É uma doença relacionada fundamentalmente à \nmenacme com declínio da incidência após os 44 anos de idade (Signorello et al, \n\n 48\n1997). Os grupos A e B não apresentaram diferenças em relação à média de \nidade.  \nOs grupos A e B foram operados predominantemente na primei ra fase do \nciclo, mas isto ocorreu de forma aleatória. O grupo C foi operado nas duas fases, \nuniformemente, conforme seria previsível. \nO percentual de casos com endometriose entre os 84 casos com queixas \ncompatíveis foi elevado - 67,8% (57/84) porém compat ível como encontrado para \npacientes sintomáticas. Na literatura o percentual de prevalência da endometriose \nvaria segundo o perfil das pacientes dependendo da amostra avaliada - cerca de \n70% entre as que apresentam algia pévica crônica, 50 a 68% dos casos q uando a \nqueixa é de infertilidade e apenas 5% em pacientes assintomáticas. No presente \nestudo a maior parte das queixas era de dismenorréia, considerado o sintoma \nmais prevalente da doença. No grupo A também houve maior incidência de \ninfertilidade, dispareunia, dor acíclica e sintomas intestinais. O número de queixas \npor paciente também foi significativamente superior no grupo A frente ao grupo B \n(p<0,05). O grupo A apresentou 173 sintomas para os 57 casos, com média de 2,9 \nsintomas/caso enquanto foram 39 e ntre os outros 27 casos sem endometriose, \n1,4/caso. Em nosso meio desde o início dos sintomas até o diagnóstico da doença \ntranscorrem em média sete anos.(Arruda et al, 2003). Isto pode explicar o \npredomínio dos casos dos estádios avançados(III e IV-58,6%) frente aos estádios \niniciais(I/II- 41,4%) em nossa amostra O fato deste estudo ter sido realizado em \nhospital de refência aumenta a probabilidade de uma doença de base para \njustificar a sintomatologia da paciente, pelo tempo de duração do quadro até a \navaliação cirúrgica. No entanto parte das pacientes do grupo B apresentaram \n\n 49\napenas queixas clínicas sem achados à videolaparoscopia. A avaliação dos três \nmediadores de inflamação neste subgrupo são semelhantes ao dos outros \npacientes com doenças de base do gru po B e do próprio grupo A com \nendometriose (p das medianas > 0,05). Isto nos leva à suspeita de que havia \nnestas pacientes uma doença inflamatória em atividade, de causa não identificada \nno momento. Isto fica mais evidente quando os resultados dos grupos A  e B foram \ncomparados com as 13 pacientes submetidas à laqueadura tubárea, sem queixas \nclínicas e sem alterações à videolaparoscopia (grupo C). Ainda com estas \nressalvas, o tamanho da amostra foi adequado à avaliação dos mediadores \n(Somigliana et al, 2004). Em 60,3% dos casos estava presente tecido endometrial \nindiferenciado de forma isolada ou associado a outros tipos histológicos, o que vai \nde acordo com a maior predominância de casos nos estádios III e IV como já \ndescrito por Abrão et al em 2003.  \n5.5.1. Importância diagnóstica dos mediadores séricos IL -1b, IL -6 e \nSAA  para a endometriose \nA avaliação destes marcadores para o diagnóstico da endometriose, \nevidenciou que o melhor a ser utilizado seria a IL -6 sérica. O ponto de corte 3,45 \npg/ml desta interleu cina apresentou sensibilidade de 52,6% e especificidade de \n61,5% sendo superior às descritas para o Ca -125 por Somigliana et al em 2004 e \nMartinez et al  em 2007. Porém estes índices não foram tão elevados quanto os \ndescritos previamente por Bedaiwy et al 2002 com 2pg/ml,  \n \n \n\n 50\n5.5.2. Importância diagnóstica dos mediadores peritoneais IL-1b, IL-6 e \nSAA para a endometriose  \nAs teorias mais aceitas em torno da etiopatogenia da endometriose \nabordam o advento da menstruação retrógrada associada à alterações \nimunológicas que permitem o estabelecimento e desenvolvimento de focos \nectópicos de endométrio. Entre as alterações imunológicas principais temos o \naumento do número de macrófagos peritoniais ativados com inflamação, menor \natividade citotóxica das células Natural Killer (células NK) e dos linfócitos \nsanguíneos a presença de autoanticorpos séricos e produção alterada de citocinas \ne fatores d e crescimento (Berkkanoglu e Arici  2003, Antsiferova et al. 2005, \nSiristatidis et al. 2006). Este estudo se propôs a analisar as c oncentrações das \nprincipais citocinas envolvidas na resposta imune inata a IL -1ß e a IL-6, e uma de \nsuas proteínas efetoras a SAA.  A ação destas citocinas fazem parte das \nalterações imunológicas envolvidas na gênese e perpetuação da doença \nAo se analisar o  caráter inflamatório da endometriose juntamente com os \nresultados de estudos experimentais que evidenciavam aumento dos níveis de IL -\n1 nas culturas de tecido endometriótico esperava -se encontrar maiores \nconcentrações da IL -1 no líquido peritoneal, local d a doença, frente aos níveis \nséricos. Porém para se determinar a ação desta interleucina não bastam somente \nseus níveis mas a concomitante avaliação das concentrações do receptor do tipo \nII e do  antagonista da IL-1.      \n\n 51\nEm 1993 Simon et al caracterizaram a presença de receptor do tipo I no \nendométrio durante todo o ciclo menstrual principalmente na fase lútea inicial (15 o-\n19o dias) e fase lútea tardia (25o-28º dias).  \nO receptor do tipo II da IL -1 tem como única função inibir (inibidor \ncompetitivo) o recep tor do tipo I (Akoum et al, 2000). Em 2001, Akoum et al \nmostraram uma diminuição do receptor tipo II da IL1 em pacientes com \nendometriose, principalmente nos estádios I e II. Kharfi et al, no mesmo ano, \nmostraram que, ao longo de todo o ciclo menstrual, ex istiria nas pacientes com \nendometriose uma diminuição do receptor celular do tipo 2 da IL -1 (Kharfi et al, \n2001; Kharfi e Akoum, 2002). Em 2007 Akoum et al encontraram uma diminuição \ndo receptor do tipo II e um aumento do receptor do tipo I no foco endomet riótico o \nque potencializaria a ação da IL-1 (Akoum et al 2007). \nMori et al em 1992 mostraram um aumento da produção do antagonista do \nreceptor da interleucina 1 (IL-1RA) nos estádios avançados de endometriose (Mori \net al, 1992). Sahakian et al, em 1993, m ostraram que a expressão do  antagonista \ndo receptor da IL -1 ocorre preferencialmente no endométrio tópico frente ao foco \nendometriótico das mesmas pacientes. Isto possibilitaria o crescimento e a \ndiferenciação dos focos endometrióticos, além de uma reação  inflamatória \nexacerbada com aderências (Sahakian et al, 1993). Zhang et al em 2007 \ndetectaram em estudo com 74 pacientes com endometriose e 44 controles uma \ndiminuição significativa do IL -1RA nos casos de endometriose e esta se mostrou \nmais acentuada nos estádios mais avançados (Zhang et al, 2007). Portanto a \nconcentração da IL -1 isolada não determina a real extensão do papel desta \n\n 52\ninterleucina na gênese e manutenção da doença devendo ser considerada a \nconcentração do receptor do tipo II e do antagonista da IL-1 de forma conjunta. \n Este estudo foi pioneiro por agrupar a análise de 3 substâncias afins, \nrelacionadas à inflamação, no sangue e no fluido peritoneal relacionadas a \nimportantes aspectos da doença. Isto permitiu que obtivéssemos subsídios \nadicionais para a compreensão da etiopatogenia da doença e também que \npudéssemos progredir no sentido de encontrarmos um marcador para o \ndiagnóstico laboratorial da endometriose. \n\n 53\n \n6. CONCLUSÕES  \n \n6.1-As concentrações séricas e peritoneais da IL -1ß, IL -6 e SAA mostr aram-se \nelevadas em pacientes com endometriose pélvica. \n6.2 -As concentrações no líquido peritoneal e no soro da IL -1ß, IL-6 e SAA em \npacientes com endometriose pélvica  foram semelhantes às de pacientes sem \nendometriose mas com sintomas, e maiores do que nas que as pacientes sem \nendometriose e sem sintomas. \n6.3 Pacientes com endometriose e  queixa de infertilidade apresentaram níveis \nmais elevados de SAA sérica nas pacientes com endometriose.  \n6.4 A fase do ciclo menstrual, o tipo histológico envolvido e o local de \nacometimento da doença não influíram de forma significante nas concentrações \nséricas ou peritoneais de IL-1ß, IL-6 e SAA.  \n  \n6.5 A IL-1ß, IL6 e SAA apresentam limitada sensibilidade e especificidade para o \ndiagnóstico da endometriose . O melhor parâmetro foi a concentração de IL -6 \nsérica que no ponto de corte 3,45pg/ml teve sensibilidade de  52,6%  e \nespecificidade de 61,5% superiores ao que é descrito para o CA -125, o marcador \nsérico mais empregado atualmente. \n \n \n \n \n \n\n 54\n \n7.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS \n \nD`Hooghe TM, Debrock S . Endometriosis, retrograde menstruation and peritoneal \ninflammation in women and in baboons. Hum Reprod Update. 2002; 8(1):84-8. \n \nAbbott JA, Hawe J, Clayton RD, Garry R. The effects and effectiveness of \nlaparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2 -5 year follow -\nup. Hum Reprod. 2003; 18(9):1922-27.  \n \nSampson JA. Perfora ting hemorrhagic cysts of the ovary, their importance and \nespecially their relation to pelvic adenomas of en dometrial type. Arch Surg. 1921; \n3:245-7. \n \nGiudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet. 2004; 364:1789-99.  \n \nDonnez J, Van Langendonckt A. 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CIDADE  .............................................................  \nCEP:......................................  TELEFONE: DDD (............) ........................................... ........................... \n2.RESPONSÁVEL LEGAL ............................................................................................................................  \nNATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ................................ ................................................. \nDOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO:  M Ž   F Ž   \nDATA NASCIMENTO.: ....../......./...... \nENDEREÇO: ........................................................................................... Nº ................... APTO: ............................. \nBAIRRO: ............................................................................... CIDADE: .................................................................... \nCEP: ............................................ TELEFONE: DDD (............).................................................................................. \n_______________________________________________________________________________________________  \nII - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA \n1.TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA : “Avaliação das concentrações das interleucinas 1 -ß e 6 e da \nproteína amilóide A, no líquido peritoneal e no soro de pacientes com endometriose pélvica ” \nCARGO/FUNÇÃO: chefe do setor de Endometriose  \nINSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 52842 \nUNIDADE DO HCFMUSP: Departamento de Obstetrícia e Ginecologia \n3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA: \n SEM RISCO Ž   RISCO MÍNIMO X  RISCO MÉDIO Ž  \n RISCO BAIXO Ž   RISCO MAIOR Ž  \n (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo) \n4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 36 meses \n_______________________________________________________________________________________________  \n \n\n 73\n       III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU R EPRESENTANTE \nLEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:  \n1. justificativa e os objetivos da pesquisa ; 2. procedimentos que serão utilizados e  propósitos, incluindo a \nidentificação dos procedimentos que são experimentais; 3. desconfortos e riscos esperados; 4. benefícios que  \npoderão ser obtidos; 5. procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo.  \n1. Você está convidada a part icipar de um estudo que mede substâncias que fazem parte da inflamação  e que \ndeverá ajudar no futuro a entender melhor a en dometriose, permitindo novos tratamentos e formas de \ndiagnóstico. \n2. A medição da s substâncias que levam a inflamação são  feitas através de retirada de pequena quantidade de \nsangue e de um líquido de dentro da barriga  sem nenhum prejuízo para sua saúde , quando você tiver que ser \noperada, sempre com anestesia , e que será encaminhada para o laboratório para a medição. Depois o \ntratamento da senhora seguirá o caminho normal, sendo feito o que precisar para curá -la ou melhorar seu \nproblema. \n3. Os riscos são os mesmos que a senhora teria se fosse feito só o tratamento do problema da senhora, pois não \nhaverá aumento do tempo de cirurgia, nem quaisquer outros procedimentos que não os normais para seu \ntratamento. \n____________________________________________________________________________________________ \nIV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:\n1. acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, \ninclusive para dirimir eventuais dúvidas. \n2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto \ntraga prejuízo à continuidade da assistência. \n3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.  \n4. disponibilidade de assistência no HCFMUSP, por eventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa.  \n5. viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa.  \n \n______________________________________________________________________________________  \nV. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO \nACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E \nREAÇÕES ADVERSAS. \nProf. Dr. Maurício Simões Abrão    \nAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 10º andar ICHC tel 3069 6248 \n_______________________________________________________________________________________________  \nVI. OBSERVAÇÕES \nCOMPLEMENTARES:__________________________________________________________________________ \nVII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO \nDeclaro que, após  convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, \nconsinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa  \nSão Paulo,   de   de 200 . \n__________________________________________                            _____________________________________ \nassinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal   assinatura do pesquisador  \n                                                                                                                              (carimbo ou nome Legível)  \n \n \n\n 74\nAnexo C \nTabela 1: Valores de  média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal (LP), nos dois grupos estudados (A: com \nsintoma e com endometriose, B: com sintoma e sem endometriose) segundo a \npresença de dismenorréia severa/incapacitante \n GRUPO N MÉDIA DP MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO P* \n A SEM 20 10,55 2,62 10,12 7,80 18,86  \n A COM 37 24,99 29,56 12,63 8,61 144,90  \nIL-1 B SEM 24 18,72 15,78 14,84 8,01 67,11 0,01 \n B COM 3 43,86 21,55 49,42 20,07 62,08  \n         \n A SEM 20 24,26 55,84 6,05 2,80 233,80  \n A COM 37 21,09 41,45 6,90 1,90 221,80  \nIL-6 B SEM 24 10,35 9,27 7,80 1,90 35,18 0,97 \n B COM 3 11,44 7,83 10,90 3,30 21,00  \n         \n A SEM 20 304,50 98,64 306,20 140,80 460,90  \nSAA A COM 37 311,60 98,96 310,30 95,08 466,30  \n B SEM 24 292,90 94,32 310,30 105,80 404,40 0,96 \n B COM 3 303,10 69,38 283,40 245,70 380,20  \n(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis  \nIL-1ß e IL-6 pg/ml, SAA ng/ml \n \nTABELA 2: Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo  e máximo \ndos marcadores no sangue, nos dois  grupos estudados  (A: com sintoma e com \nendometriose, B: com sintoma  e sem endometriose) segundo a presença de \ndismenorréia severa/incapacitante \nIL-1ß e IL-6 pg/ml, SAA ng/ml  \n GRUPO N MÉDIA DP MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO P* \n A SEM 20 3,63 4,95 1,94 0,61 20,62  \n A COM 37 2,31 2,84 1,83 0,00 16,62  \nIL-1 B SEM 24 1,76 1,38 1,28 0,39 5,28 0,68 \n B COM 3 2,94 4,06 1,05 0,70 10,17  \n         \n A SEM 20 4,04 1,61 3,80 1,90 8,10  \n A COM 37 4,04 1,76 3,45 1,90 8,90  \nIL-6 B SEM 24 3,58 1,09 3,40 1,80 5,30 0,08 \n B COM 3 5,58 1,33 5,45 3,90 7,20  \n         \n A SEM 20 26,29 34,79 13,65 4,60 153,10  \nSAA A COM 37 19,75 31,26 14,01 1,70 195,80  \n B SEM 24 13,94 7,78 12,20 0,98 28,50 0,57 \n B COM 3 14,01 13,05 9,67 6,05 37,19  \n(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis  \n\n 75\n \nTABELA 3: Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal,  nos dois grupos estudados (A: com sintoma \ne com endometriose , B: com sintoma  e sem endometriose) segundo a presença \nde infertilidade \n \n GRUPO N MÉDIA DP MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO P* \n A SEM 38 20,44 28,39 11,22 7,80 144,90  \n A COM 19 20,61 17,81 12,83 8,61 70,12  \nIL-1 B SEM 17 23,19 17,43 16,45 8,61 62,08 0,47 \n B COM 10 23,97 24,57 14,84 8,01 67,11  \n         \n A SEM 38 19,37 41,64 5,55 1,90 221,80  \n A COM 19 28,09 55,89 10,50 2,80 233,80  \nIL-6 B SEM 17 11,10 9,16 9,40 1,90 35,18 0,31 \n B COM 10 9,18 8,11 5,20 1,90 21,00  \n         \n A SEM 38 299,30 108,50 296,80 95,08 466,30  \nSAA A COM 19 331,60 66,61 331,80 189,20 439,40  \n B SEM 17 310,80 99,68 350,60 105,80 404,40 0,38 \n B COM 10 259,70 45,55 245,70 202,70 310,30  \n(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis  \nIL-1ß e IL-6 pg/ml, SAA ng/ml \n \nTABELA 4: Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no sangue, nos dois  grupos estudados  (A: com sintoma e com \nendometriose, B: com sintoma  e sem endometriose) segundo a presença de \ninfertilidade. \n GRUPO N MÉDIA DP MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO P* \n A SEM 38 2,94 4,14 1,94 0,00 20,62  \n A COM 19 2,40 2,70 1,28 0,16 10,84  \nIL-1 B SEM 17 2,03 2,27 1,16 0,39 10,17 0,64 \n B COM 10 1,84 1,54 1,32 0,70 4,61  \n         \n A SEM 38 4,18 1,94 3,50 1,90 8,90  \n A COM 19 3,79 1,14 3,80 1,90 6,90  \nIL-6 B SEM 17 3,89 1,41 3,90 1,80 7,20 0,70 \n B COM 10 4,53 1,41 4,20 3,40 6,90  \n         \n A SEM 38 18,94 32,14 11,84 1,70 195,80  \nSAA A COM 19 27,43 32,73 18,36 7,49 153,10  \n B SEM 17 14,89 9,33 12,57 0,98 37,19 0,03 \n B COM 10 11,00 6,22 9,67 3,87 22,71  \n(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis  \nIL-1ß e IL-6 pg/ml, SAA ng/ml \n \n\n 76\nTABELA 5: Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líqui do peritoneal (LP), nos dois  grupos estudados  (A: com \nsintoma e com endometriose, B: com sintoma  e sem endometriose) segundo a \npresença de dismenorréia leve/moderada. \n \n GRUPO N MÉDIA DP MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO P* \n A SEM 40 24,02 28,88 11,83 7,80 144,90  \n A COM 17 10,82 2,70 10,22 8,41 18,86 0,13 \nIL-1 B SEM 17 21,78 16,47 16,45 8,01 62,08  \n B COM 10 30,59 31,73 14,84 9,82 67,11  \n         \n A SEM 40 20,02 39,91 7,25 1,90 221,80  \n A COM 17 27,61 60,93 5,50 2,80 233,80 0,99 \nIL-6 B SEM 17 11,09 9,59 9,35 1,90 35,18  \n B COM 10 8,75 4,30 8,60 3,70 14,10  \n         \n A SEM 40 303,70 101,40 304,90 95,08 466,30  \nSAA A COM 17 325,10 89,31 318,30 175,80 460,90 0,91 \n B SEM 17 292,90 89,45 310,30 105,80 382,90  \n B COM 10 303,10 100,90 302,20 202,70 404,40  \n(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis  \nIL-1ß e IL-6 pg/ml, SAA ng/ml \n \nTABELA 6: Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no sangue (S), nos dois grupos estudados (A: com sintoma e com \nendometriose, B: com sintoma  e sem endometriose) segundo a presença de \ndismenorréia leve/moderada. \n \n GRUPO N MÉDIA DP MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO P* \n A SEM 40 2,26 2,74 1,72 0,00 16,62  \n A COM 17 4,02 5,34 2,17 0,61 20,62  \nIL-1 B SEM 17 2,18 2,34 1,16 0,39 10,17 0,55 \n B COM 10 1,32 0,74 1,10 0,70 2,39  \n         \n A SEM 40 4,14 1,81 3,80 1,90 8,90  \n A COM 17 3,77 1,39 3,50 1,90 6,90  \nIL-6 B SEM 17 4,11 1,45 3,90 1,90 7,20 0,91 \n B COM 10 3,82 1,36 4,10 1,80 5,10  \n         \n A SEM 40 19,18 30,11 14,01 1,70 195,80  \nSAA A COM 17 29,08 37,60 14,74 4,60 153,10 0,64 \n B SEM 17 14,05 9,67 10,39 0,98 37,19  \n B COM 10 13,65 5,42 11,12 9,67 22,71  \n(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis  \nIL-1ß e IL-6 pg/ml, SAA ng/ml \n \n\n 77\nTABELA 7: Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido peritoneal (LP),  nos dois  grupos estudados  (A: com \nsintoma e com endometriose, B: com sintoma  e sem endometriose) segundo a \npresença de dispareunia \n \n GRUPO N MÉDIA DP MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO P* \n A SEM 26 17,58 18,13 11,02 8,41 70,12  \n A COM 31 23,05 30,50 11,62 7,80 144,90  \nIL-1 B SEM 20 18,91 16,46 14,64 8,01 67,11 0,10 \n B COM 7 37,00 22,30 34,74 16,45 62,08  \n         \n A SEM 26 11,66 14,61 6,60 1,90 64,80  \n A COM 31 31,55 61,22 7,20 2,30 233,80 0,52 \nIL-6 B SEM 20 10,26 9,61 7,80 1,90 35,18  \n B COM 7 11,45 7,01 11,20 3,30 21,00  \n         \n A SEM 26 303,10 100,30 300,90 95,08 458,20  \nSAA A COM 31 314,40 97,50 321,00 127,40 466,30  \n B SEM 20 288,30 96,98 306,20 105,80 404,40 0,92 \n B COM 7 314,30 60,92 315,60 245,70 380,20  \n(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis  \nIL-1ß e IL-6 pg/ml, SAA ng/ml \n \nTABELA 8: Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no sangue, nos dois  grupos estudados  (A: com sintoma e com \nendometriose, B: com sintoma  e sem endometriose) segundo a presença de \ndispareunia \n \n GRUPO N MÉDIA DP MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO P* \n A SEM 26 3,32 4,77 1,94 0,00 20,62  \n A COM 31 2,21 2,22 1,50 0,16 10,84 0,67 \nIL-1 B SEM 20 1,80 1,49 1,14 0,39 5,28  \n B COM 7 2,40 3,17 1,28 0,70 10,17  \n         \n A SEM 26 3,82 1,67 3,40 1,90 8,90  \n A COM 31 4,24 1,73 3,80 1,90 8,10  \nIL-6 B SEM 20 3,56 1,10 3,40 1,80 5,30 0,13 \n B COM 7 5,11 1,50 4,75 2,80 7,20  \n         \n A SEM 26 14,91 12,93 11,84 1,70 60,37  \nSAA A COM 31 28,45 42,44 16,55 6,77 195,80  \n B SEM 20 13,97 7,59 11,84 0,98 28,50 0,11 \n B COM 7 13,92 11,40 9,67 1,70 37,19  \n(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis  \nIL-1ß e IL-6 pg/ml, SAA ng/ml \n \n \n\n 78\nTABELA 9: Valores de média, desvio -padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no líquido p eritoneal (LP), nos dois  grupos estudados  (A: com \nsintoma e com endometriose, B: com sintoma  e sem endometriose) segundo a \npresença de dor acíclica. \n \n GRUPO N MÉDIA DP MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO P* \n A SEM 25 27,81 35,56 11,62 7,80 144,90  \n A COM 32 15,62 14,15 11,02 8,41 81,18  \nIL-1 B SEM 19 26,70 20,82 17,35 9,82 67,11 0,13 \n B COM 8 17,99 15,93 11,72 8,01 49,42  \n         \n A SEM 25 28,29 49,04 11,50 1,90 221,80  \n A COM 32 18,14 44,77 5,55 1,90 233,80  \nIL-6 B SEM 19 10,04 9,32 7,80 1,90 35,18 0,08 \n B COM 8 11,70 8,13 10,90 1,90 26,10  \n         \n A SEM 25 297,70 99,62 310,30 95,08 450,10  \nSAA A COM 32 317,90 97,49 313,00 135,40 466,30 0,86 \n B SEM 19 284,30 89,87 302,20 105,80 404,40  \n B COM 8 308,30 91,04 350,60 146,20 382,90  \n(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis  \nIL-1ß e IL-6 pg/ml, SAA ng/ml \n \nTABELA 10: Valores de média, desvio-padrão, mediana, limites mínimo e máximo \ndos marcadores no sangue, nos dois  grupos estudados  (A: com sintoma e com \nendometriose, B: com sintoma  e sem endometriose) segundo a presença de dor \nacíclica. \n GRUPO N MÉDIA DP MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO P* \n A SEM 25 1,94 1,74 1,28 0,00 6,17  \n A COM 32 3,35 4,57 2,17 0,16 20,62  \nIL-1 B SEM 19 1,88 2,27 1,05 0,61 10,17 0,37 \n B COM 8 2,18 1,84 1,28 0,39 5,28  \n         \n A SEM 25 3,54 1,56 3,40 1,90 8,10  \n A COM 32 4,37 1,73 3,85 1,90 8,90  \nIL-6 B SEM 19 3,88 1,33 3,90 1,80 6,90 0,30 \n B COM 8 4,34 1,59 4,00 2,60 7,20  \n         \n A SEM 25 17,73 12,94 14,74 3,15 60,37  \nSAA A COM 32 25,04 41,19 13,29 1,70 195,80  \n B SEM 19 15,10 8,84 11,12 6,05 37,19 0,76 \n B COM 8 11,92 8,67 9,67 0,98 23,43  \n(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis \nIL-1ß e IL-6 pg/ml, SAA ng/ml \n  \n \n\n 79\nAnexo D \n \nAvaliação peritoneal e sérica da IL -1ß, IL-6 e proteína amilóide A em pacientes com endometrio se \npélvica \n \nResumo \nObjetivo: determinar as concentrações séricas e peritoneais das interleucinas 1ß (IL-1ß) e 6 (IL-6) e \nda proteína amilóide A (SAA) em pacientes com endometriose pélvica. Métodos: foram avaliadas \n84 pacientes submetidas à videolaparoscopi a, 57 com endometriose (A), e 13 sem sintomas e \ndoenças (B). Foram coletados no ato cirúrgico líquido peritoneal e sangue. As concentrações dos \nmediadores foram determinadas em pg/ml (IL -1 e 6) e ng/ml (SAA) por método imunoenzimático e \nleitura óptica. Resultados: no líquido peritoneal e sangue as medianas foram IL -1ß: A - 11,22 e \n1,83; B- 1,92 and 0,80; IL-6: A- 6,80 e 3,70; B- 3,40 and 2,0; SAA- A- 310,30 e 14,01; B- 53,4 e 9,5. \nConclusão: as concentrações dos mediadores de inflamação avaliados estão elevadas no líquido \nperitoneal e no soro das mulheres com endometri ose frente a paciente sem doença ou sintomas \nsugestivos. A fase do ciclo menstrual, o tipo histológico envolvido e o local de acometimento da \ndoença não influíram de forma significante nas concentrações séricas ou peritoneais de IL -1ß, IL-6 \ne SAA. \n \n \nIntrodução \n       O padrão-ouro para o diagnóstico da endometriose pélvica é o exame \nanatomopatológico das lesões obtidas através de procedimento cirúrgico, \npreferencialmente por laparoscopia1. Como partes dos casos de endometriose são \niniciais e poderiam ser tr atados através de medicação hormonal, os autores têm \nbuscado encontrar exames não invasivos para o diagnóstico desta doença. Entre \nos exames hoje utilizados estão os métodos de imagem - ultrassonografia e \nressonância magnética, assim como os marcadores sér icos da doença, como o \nCA-1252. Porém, a sensibilidade dos métodos de imagem é limitada para casos \niniciais, e o CA125 apresenta sensibilidade de 25 a 40% 3. Estes limites hoje \n\n 80\nexistentes para o diagnóstico não -invasivo, e a constatação da natureza \ninflamatória da endometriose, levaram diversos autores a avaliar a concentração \nde mediadores de inflamação no sangue e no líquido peritoneal, como exames \ndiagnósticos para a doença . As interleucinas 1 e 6 têm sido avaliadas com \nresultados diversos. A IL-1 começou a ser investigada na endometriose através do \nestudo de Fakih et al de 1987 que encontraram níveis elevados de IL -1 no líquido \nperitoneal obtido através de punção de fórnice vaginal posterior em 10 de 11 \npacientes com endometriose, frente a 7 outras que fo ram submetidas a \nlaqueadura tubárea4. O papel da IL -6 na endometriose tem sido estudado desde \n1992, quando Boutten et al verificaram em cultura de células que os macrófagos \ndo líquido peritoneal das pacientes com endometriose produziam maiores \nconcentrações de IL-6 frente a pacientes sem a doença 5. Estudo de Bedaiwy et al \nem 2002 envolvendo 130 pacientes e um painel de citocinas mostrou elevadas \nsensibilidade e especificidade apenas para a interleucina (IL) -6 sérica (90% e \n67%) e para o fator de necrose tum oral alfa (TNF -a) peritoneal (100% e 85%) \nadotando como nível de corte 2 pg/ml e 15 pg/ml, respectivamente 6. Como a \nproteína C reativa, a proteína amilóide A constitui um marcador de atividade de \nfase aguda de doença, e é o melhor destes para indicar reje ição em casos de \ntransplante heterólogo. Estudo da SAA em relação à endometriose de Abrão et \nal.(1997) encontraram níveis séricos elevados em pacientes nos estádios III/IV7. \nNeste cenário, os autores do presente estudo se propuseram a avaliar o \npapel da co ncentração de IL1, IL6 e SAA no diagnóstico da endometriose, em \ncomparação com o padrão ouro - a análise histológica das lesões intrabdominais. \n\n 81\n \n  Casuística e métodos \n Foi desenvolvido um estudo prospectivo na Clínica Ginecológica do \nHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, de \nJaneiro de 2004 a Abril de 2007. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e \nPesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de \nSão Paulo (Protocolo 601/2003). Todas as pacientes foram informadas sobre o \nestudo, leram e assinaram o termo de consentimento pós-informação. A Fundação \nde Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo patrocinou a realização do estudo, \natravés do processo 05/01218-3. \n Casuística \nA partir de abril de 2004 foram triadas 84 pacientes com suspeita clínica de \nendometriose e indicação de avaliação cirúrgica. A suspeita clínica de \nendometriose foi estabelecida através de anamnese, exame físico e exames  \ncomplementares. O quadro clínico foi considerado sugest ivo na presença de \nalgum dos seis sintomas mais prevalentes nesta doença: dismenorréia, \ndispareunia de profundidade, dor pélvica crônica, infertilidade, alterações \nintestinais e urinárias  cíclicas 8. Quanto à dismenorréia, foram selecionados os \ncasos de int ensidade severa e incapacitante 8. O exame físico foi considerado \nsugestivo de endometriose quando havia nódulos em fundo de saco vaginal, útero \nem retroversão fixa, espessamento de ligamentos utero-sacros ou aumento de \nvolume anexial. Outros critérios seletivos desta amostra foram: idade entre 18 e 40 \nanos, ausência de doenças auto -imunes e neoplasias malignas, e não utilização \n\n 82\nde terapêutica hormonal nos três meses precedentes ao estudo . A \nultrassonografia pélvica transvaginal foi realizada em todos os cas os e quando \nnecessário também a ressonância nuclear magnética para exclusão de doenças \nnão-ginecológicas e/ou para o planejamento cirúrgico.  Foram critérios de exclusão \nos casos com doenças auto -imunes e neoplásicas (anamnese, exames \nradiológicos e laboratoriais) e os casos onde não havia líquido peritoneal (n=5). \n As pacientes triadas foram convidadas a participar da pesquisa , e  \nassinaram o termo de consentimento pós -informação. A videolaparoscopia \nconfirmou o diagnóstico de endometriose em 57 casos, através de biópsia  \ncirúrgica e exame histológico de todas as lesões cavitárias suspeitas de \nendometriose ou de outra doença, e que constituíram a amostra do estudo, o \ngrupo A. O grupo controle B foi composto por 13 pacientes que foram submetidas \nà laqueadura tubárea eletiva por videolaparoscopia, com idade entre 18 e 40 anos, \ne que concordaram em participar da pesquisa.  Neste grupo foram observados \ncomo critérios de exclusão a presença de dismenorréia severa ou incapacitante, \ndispareunia de profundidade, infert ilidade, dor pélvica acíclica ou alterações \nintestinais e urinárias cíclicas, doenças auto -imunes e neoplasias malignas, \nutilização de terapêutica hormonal no mês precedente à inclusão no estudo , e \nausência de líquido peritoneal (n=2).  \nAs pacientes com en dometriose do (grupo A) tinham idade média de 32,7 ±5,2 \nanos e mediana de 33 anos, semelhante ao grupo controle (B)- 33,8±2,2 (p=0,28). \nAs demais características das pacientes com endometriose estão na Tabela 1 - \nestadiamento pelos critérios da American Soci ety for Reproductive Medicine  \n\n 83\n(1996), local de acometimento e tipo histológico  das lesões9. Observa-se que os \nestádios mais avançados III e IV predominaram sobre os estádios I/II. Na maior \nparte dos casos havia mais de um local de doença na cavidade abdomi nal (94 \nfocos, média de 1,6 sítios/caso) e o padrão histológico era composto por mais de \num subtipo em 91% das pacientes 10.Quanto à fase do ciclo menstrual das \npacientes no momento da realização da videolaparoscopia para comprovação \ndiagnóstica, a maior pa rte das pacientes estava na fase folicular - 47 (82,8%), \nenquanto no grupo controle eram 6 pacientes (46,2%) nesta fase. \n Coleta de exames e procedimento cirúrgico \n Antes da anestesia para a videolaparoscopia, foram coletados 5 ml de \nsangue periférico de m embro superior em tubo seco. Na passagem da agulha de \nVeress não foi realizada injeção de soro fisiológico na cavidade abdominal, pela \npunção secundária foi feita a coleta de todo o líquido  peritoneal depositado em \nfundo-de-saco vaginal anterior e/ou poste rior, que foi armazenado em tubo seco. \nO material foi imediatamente colocado sob refrigeração, centrifugado, separado \nem alíquotas e congelado a -20ºC. O procedimento cirúrgico, e a inspeção de toda \na cavidade abdominal e pélvica  (peritôneo, ovári o, regiõe s retro -cervical, para -\ncervical, septo reto-vaginal, reto-sigmóide, ureteres e bexiga) foram realizados por \num dos autores, e todas as lesões suspeitas de endometriose ou de outras \nmoléstias foram biopsiadas.  Os casos também foram classificados  pelos crité rios \nda American Society for Reproductive Medicine (1996), em estádios de I a IV9. \n\n 84\nA avaliação histológica das lesões retiradas seguiu a classificaçã o proposta por \nAbrão et al (2003) em padrões  estromal, glandular bem diferenciado, glandular \nindiferenciado e glandular misto de diferenciação10.  \n  \nMétodos laboratoriais \nAs amostras de sangue e líquido peritoneal estocadas foram \ndescongeladas simultaneamente para realização das dosagens da IL -1-ß, da IL-6 \ne do SAA. O método laboratorial utilizado para as dosagens das interleucinas 1 -ß \ne 6 e do SAA foi o ELISA, ténica de ensaio imunoenzimático quantitativo tipo \nsanduíche: anticorpo -antígeno-anticorpo conjugado 3,6. Anticorpos monoclonais \nespecíficos para as interleucinas foram pré-fixados em uma placa de ELISA. Nesta \nforam colocadas seis soluções padrões  de IL-1-ß, IL -6 e SAA, e as amostras \nclínicas, e a seguir os conjugados de anticorpos policlonais contra IL-1 e contra IL-\n6 ligados à peroxidase. Após a l avagem para remover substâncias não ligadas, \numa solução contendo tetrametilbenzidina e peróxi do de hidrogênio era \nadicionada, observando -se o aparecimento de cor. A reação era interrompida \natravés da adição de solução de ácido sulfúrico 2N, e a intensidade da cor medida \npor um leitor de densidade óptica. Os resultados de cada mediador foram \ncalculados em relação à curva -padrão, estabelecida na l eitura óptica d e seis \nconcentrações de padrões pré-estabelecidos. Foram utilizados os kits Human 1L-ß \nELISA Kit (BD Biosciences®, EUA) e Human IL-6 e SAA (Biosource®, Bélgica).  \n Na análise estatística dos resultados  referentes aos grupos e subgrupos do \nestudo foram utilizados os testes do Ch i-quadrado e Fisher para a compa ração de \n\n 85\nproporções. A comparação dos resultados de cada variável contínua  foi precedida \nda verificação da distribuição normal dos dados. Para as distribuições não-normais \nforam utilizados os testes não-paramétricos de Mann -Whitney e o teste de Dunn, \npara comparação das medianas.  Foi utilizado o teste de Spearman para \ncorrelações entre variáveis. Foi utilizada a curva ROC para verificação de \nsensibilidade e especificidade de diferentes variáveis. Os cálculos estatísticos \nforam realizados com o software INSTAT 3 (SPSS ® inc., USA), adotando -se o \nnível de significância de 5%.  \n \nResultados \nOs resultados referentes às concentrações de IL -1ß, IL-6 e SAA no líquido \nperitoneal e no sangue se encontram na Tabela 2. No líquido peritoneal as \nconcentrações de IL -1ß, IL-6 e SAA foram maiores no grupo A em relação ao \ncontrole. No sangue as concentrações das interleucinas 1 e 6 também foram \nsignificativamente maiores no grupo A, porém não alcançaram significância na \navaliação do SAA . \nAQUI TABELA 2 \n       As concentrações d os mediadores no líquido peritoneal e no sangue \ndas pacientes com endometriose (grupo A) foram distribuídas segundo o estádio \ninicial (I/II) e avançado (III/IV), os resultados estão contidos na tabela 3. As \nconcentrações de IL-1ß, IL-6 e SAA entre os subgrupos A I-II, A III-IV não diferiram \nno líquido peritoneal assim como no soro.   \n              \nAQUI TABELA 3                       \n \n\n 86\nNa tabela 4 estão contidos os resultados das concentrações dos \nmarcadores no líquido peritone al e no sangue  segundo a fase do ciclo menstrual \ndas pacientes com endometriose (grupo A). Não foram observadas diferenças nas \nconcentrações dos três mediadores inflamatórios tanto no sangue como no líquido \nperitoneal.  \nAQUI TABELA 4 \n \nNa tabela 5 estão con tidos os resultados das concentrações dos \nmarcadores no líquido peritoneal e no sangue segundo o tipo  histológico das \nlesões endometrióticas . F oram agrupados os casos do grupo A com aspecto \nhistológico diferenciado,  classificados como bem definido ou estro mal, e \ncomparados com os restantes, de aspecto indiferenciado isolado ou misto 10. Não \nforam observadas diferenças nas concentrações dos três mediadores \ninflamatórios tanto no sangue como no líquido peritoneal.  \nAQUI TABELA 5 \n \n \n Foi utilizado o teste de correlação de Spearman para avaliar a possibilidade \nde predição das concentrações peritoneais dos marcadores a partir dos valores \nséricos. O teste não mostrou correlação significante (p>0,05). Entretanto, foi \nconstatado que as pacientes do grupo A que apresen tam níveis mais elevados de \nIL-1 no peritônio também apresentam níveis mais elevados de IL -6 (p<0,05). Não \nfoi constatada correlação entre estas interleucinas e o SAA. \nCom os resultados das dosagens dos mediadores IL -1 e IL-6 no soro e líquido \nperitoneal foi construída uma curva ROC, para se estabelecer qual seria o melhor \n\n 87\npreditor de endometriose. A maior área sob a curva ROC foi da IL-6 sérica (0,668), \nseguida da IL-1 sérica (0,627), da IL-1 peritoneal 0,621, e da IL-6 peritoneal \n(0,427). P ortanto, a IL -6 sérica foi o melhor preditor dentre os mediadores \nestudados para a endometriose no grupo A. \nAQUI FIGURA 1 \nDiscussão \nConcentrações peritoneais  dos mediadores inflamatórios \nQuanto às concentrações dos mediadores encontrados nas pacientes do \ngrupo endometriose (grupo A), o valor de mediana para IL -1ß no líquido peritoneal \nfoi semelhante ao verificado por Sokolov et al (2005) que encontraram 24,3 pg/ml \nem um grupo de 27 pacientes, avaliadas com metodologia semelhante, e ao de \nIshimaru em 1994, com mediana cerca de 20 pg/ml em 34 casos de \nendometriose11,12. Alguns outros autores verificaram concentrações menores que \nas apresentadas, como Ho em 1996, mas este incluiu na sua casuística pacientes \njá medicadas, e Calhaz em 2003 que teve um valor máximo de 8,7 pg/ml, mas \neste avaliou uma casuística heterogên ea que englobou pacientes com \nendometriose e outros sem doença aparente13,14. \nNo presente estudo, as concentrações da IL -6 no líquido peritoneal no \ngrupo A resultaram em mediana de 6,8 pg/ml  ±46,31. Estes valores são inferiores \nao encontrado por Khan em 2 002 - 82,1±13,0 para todos os estádios da doença, \nporém próximos ao verificado por este autor para os casos de estádio III/IV - 34,3± \n4,8 pg/ml 15. O resultado que observamos é compatível com o encontrado por \nRapkin em 2000 de 15,34 ± 50,56 pg/ml, que també m mostra extensa dispersão \n\n 88\ndos valores encontrados, assim como Skrzypczak em 2005, quando as medianas \nde grupos de pacientes com endometriose situaram -se entre 0 a 110 pg/ml e o \ndesvio padrão de 49 a 290,316,17. Para este autor; as maiores concentrações da IL-\n6 foram verificadas nas pacientes férteis com endometriose.  \nNo líquido peritoneal verificaram -se para a SAA uma concentração média e \num valor da mediana semelhantes, respectivamente 309,40±97,79 ng/ml e 310,30 \nng/ml, ambas superiores ao grupo controle . Não foram encontrados outros \ntrabalhos na literatura que tenham avaliado este mediador de fase aguda no \nlíquido peritoneal em casos de endometriose,  apesar da SAA ter sido  descoberta \ndesde 1973 nos  casos de amiloidose, e ter sido avaliada posteriorment e em \noutras doenças inflamatórias7. É reconhecido que a SAA é produzida, entre outros \nestímulos, em resposta à ação das citocinas IL-1 e IL-6, mas isto não foi verificado \nno estudo – não houve associação entre as concentrações destas interleucinas e \nda SAA.  \nAs concentrações peritoneais dos mediadores inflamatórios IL -1β, IL -6 e \nSAA nas pacientes com endometriose mostraram -se elevadas em relação ao \ngrupo controle (tabela 2), como também foi verificada a associação entre as \nconcentrações da IL -1ß e da IL -6 no líquido peritoneal destas pacientes. Estas \nconstatações indicam que há na endometriose pélvica uma inflamação local, como \nobservado por outros autores6,11. Porém, alguns aspectos dos resultados como a \nextensa faixa de variação das concentraç ões das interleucinas e da SAA no \nlíquido peritonial e as concentrações similares nos estádios mais avançados \n(estádios III e IV) aos estádios iniciais limita a utilização destes mediadores como \n\n 89\nmarcadores de atividade da doença.Além das concentrações dos mediadores \ndeve-se avaliar também sua interação com os receptores específicos como na IL -\n1. Desta forma pode-se explicar a intensidade variável dos sintomas apresentados  \ncom iguais concentrações de mediadores inflamatórios  peritone ais. Outros \nreconhecem frente a estes achados, haver indícios de que além da inflamação na \nendometriose possam ocorrer outros mecanismos fisiopatogênicos, associados.  \n  \nAs concentrações séricas dos mediadores inflamatórios \nA IL -1ß no soro (Tabela 2) teve mediana de 1,83 pg/ml, m édia de 2,75 \npg/ml ± 3,68, e uma faixa de valores entre 0 e 20,62.  Estes resultados são \nsimilares aos encontrados por Koumantakis et al em 1994, 2,97 ±2,83 pg/ml18.  \nAs concentrações séricas de IL -6 para o grupo A tiveram mediana de 3,70 \npg/ml, média de 4,04 e um desvio padrão de 1,70 pg/ml, proporcionalmente menor \nque o da IL -1 (Tabela 2). As concentrações são superiores às encontradas por \nSomigliana em 2004 (valor máximo de 1,4 pg/ml), e inferiores às verificadas por \nBedaiwy em 2002 - 21,58 pg/ml (8,22 -60,36), que também utilizou a técnica de \nELISA, e à observada por Darai em 2003 que encontrou mediana de 18,4 pg/ml \n±13,5 através de radioimunoensaio19.  \nA concentração de SAA sérica  média (tabela 2) encontrada foi 21,93 ± \n32,30 ng/ml com mediana de 14,01 n g/ml, semelhante ao verificado nas pacientes \ndo grupo controle. Abrão et al em 1997 avaliaram a possível correlação da SAA \nsérica com a endometriose. Neste estudo da proteína de fase aguda,  \n\n 90\nencontraram uma concentração média de 4,1 ± 0,8 (estádio I/II) a 38,8 ± 17 \n(estádio III/IV), resultado semelhante ao do grupo A7. \nA elevação dos níveis séricos dos marcadores nos casos de endometriose, \nfrente ao grupo controle, indica que parte das  interleucinas séricas pode refletir a \ninflamação gerada pelo foco pélvic o de endometriose,passando de uma \ninflamação local a um quadro sistêmico.  Porém a dispersão dos valores \nencontrados para cada interleucina foi elevada. A verificação de alteração na \nconcentração sérica destas interleucinas e a grande dispersão dos valores  nos \ncasos de endometriose, haviam sido previamente observadas por Kharfi 2001 e \nBedaiwy 200220.  \nAs concentrações séricas e peritoneais  dos mediadores inflamatórios \nsegundo as características da endometriose \nAo subdividirmos os resultados séricos do grupo  A segundo o estádio da \ndoença ou a fase do ciclo menstrual, observa -se que não há diferença significante \ndas concentrações ( tabelas 3 e 4).  No líquido peritoneal, as concentrações dos \nmediadores mostram semelhança para a IL-1ß nos 4 est ádios, para IL -6 houve \numa tendência para níveis mais elevados nos estádios III/IV, não significante, e \npara a SAA os níveis tenderam a serem maiores nos estádios I/II. Na literatura, a \nIL-1ß n ão apresenta diferença nas concentrações entre o s estádios, e, \neventualmente seria discretamente superior nos estádios iniciais (I/II) 11,21. Para a \nIL-6 nossos resultados são semelhantes aos de Schroder (1996), com aumento \ndiscreto nos estádios avançados 22. Por outro lado, Keenan em 1994 encontrou \nníveis quatro vezes maiores nos estádios avançados frente aos iniciais 23. Em \n\n 91\nconjunto, estas observações não indicam de forma absoluta reação inflamatória \ninespecífica mais intensa nos estádios avançados. \nAs concentrações dos mediadores séricos e peritoneais no  grupo A não \ndiferiram nas fases folicular e secretora do ciclo menstrual. Parte dos autores \nobservaram valores superiores para a IL -1 na fase lútea, e não encontraram \ndiferença entre as concentrações de IL -6 nas duas fases do ciclo;  a SAA não foi \navaliada previamente frente à fase do ciclo3,24.  \nQuanto ao tipo histológico envolvido, ao avaliarmos o grau de diferenciação \ndo tecido endometriótico (tabela 5) não houve associação significante com as \nconcentrações séricas ou peritoniais dos três mediadores ava liados com a \npresença de tecido indiferenciado de forma isolada ou mista.   \nCorrelação entre o nível sérico e peritoneal dos mediadores IL -1b, IL-6 \ne SAA nas pacientes com endometriose  \n As medianas das concentrações dos mediadores tiveram valores \nsuperiores no peritônio frente aos níveis séricos, de forma semelhante nos dois \ngrupos. Nos casos de endometriose as concentrações peritoniais foram 22,14 \nvezes maiores para a SAA, 6,13 vezes para a IL -1 e 1,83 vez  para a IL -6; \nenquanto no grupo B eram 5,62 vezes maiores para a SAA, 2,38 vezes para a IL-1 \ne 1,70 vez  para a IL -6. Foram avaliadas as correlações entre os níveis séricos e \nperitoneais do mesmo marcador, pela possibilidade das concentrações séricas \nrefletirem as concentrações peritoneais . O teste de corr elação de Spearman não \nencontrou uma relação direta significativa entre os níveis séricos e peritoneais \npara os mediadores estudados em cada paciente. O único autor que comprovou \n\n 92\numa correlação direta foi Harada em 1997, para a IL -624. No presente estudo, o \nmelhor marcador para o diagnóstico da endometriose foi a IL -6 sérica, como \ndescrito previamente por Bedaiwy 2002. Este autor obteve melhores índices de \nsensibilidade e especificidade com nível de corte acima de 2pg/ml. No presente \nestudo, acima do ponto de corte 3,45 pg/ml a IL -6 apresentou sensibilidade de \n52,6% e especificidade de 61,5% no diagnóstico da endometr iose, tendo perfil \nsuperior ao CA -1253,25. O reconhecimento da natureza inflamatória da \nendometriose pélvica e de sua repercussão sérica auxili a na compreensão da \netiopatogenia da doença, e indica que a busca por marcadores inflamatórios \nséricos pode ser um caminho promissor para o diagnóstico não-invasivo. \nAo analisar-se as relações entre as concentrações dos três mediadores no \nsangue e no líqui do peritoneal, através do teste de Spearman, foi verificada a \ncorrelação positiva entre a IL -1ß e a IL -6 no líquido peritoneal para os grupos A e \nB, conforme classicamente é descrito nas reações de imunidade inata. Esta \ncorrelação direta entre IL -1 e IL -6 não foi observada no sangue. A contraprova \ndesta associação é verificada após a remoção dos focos endometrióticos, que \nconstatam a diminuição dos níveis de IL -1 e IL-6, acompanhadas muitas vezes de \nmelhora dos sintomas24. \n \nCaracterísticas da amostra e a implicação no perfil dos mediadores \nO estudo avaliou 84 pacien tes com queixas compatíveis com endometriose \npélvica (grupos A) e 13 pacientes sem doença alguma.  A mediana de idade do \ngrupo A, 33 anos, é semelhante a verificada habitualmente nos serviços \n\n 93\nespecializados, com início na menacme e declínio de incidência ap ós os 44 anos \nde idade, o que afasta alguma possível interferência do fator etário 25. Os grupos A \ne B não apresentaram diferenças em relação à média de idade. O grupo A foi \noperado predominantemente na primeira fase do ciclo, como analisado \npreviamente, mas a fase do ciclo não teve correlação com as concentrações dos \nmediadores. O grupo C foi operado nas duas fases, uniformemente, conforme \nseria previsível para pacientes sem doença. \nCom relação às queixas clínicas das pacientes predominou a dismenorréia, \nhabitualmente o sintoma mais frequente da doença25. Na literatura o percentual de \nprevalência da endometriose varia segundo o perfil das pacientes - cerca de 70% \nentre as que apresentam algia pévica crônica, 50 a 68% naquelas com \ninfertilidade e apenas 5% em  pacientes assintomáticas. No grupo A também \nhouve maior incidência de infertilidade, dispareunia, dor acíclica e sintomas \nintestinais em comparação com população da mesma faixa etária 25. O número de \nqueixas por paciente foi elevado - 173 sintomas para 57 casos, com média de 2,9 \nsintomas/caso. Em nosso meio desde o início dos sintomas até o diagnóstico da \ndoença transcorrem em média sete anos.(Arruda et al, 2003). Isto pode explicar o \npredomínio dos casos dos estádios avançados (III e IV-58,6%) frente aos estádios \niniciais (I/II- 41,4%) na presente amostra. O fato deste estudo ter sido realizado em \nhospital de refência aumenta a probabilidade de selecionar os casos mais \navançados.  \nO grupo controle B foi reduzido, com apenas 13 pacientes hígidas \nsubmetidas à laqueadura tubárea eletiva, sem queixas clínicas e sem alterações à \nvideolaparoscopia, e que se dispuseram a participar do estudo. É difícil a obtenção \n\n 94\nde controles com este perfil,  por este motivo muitos autores constituem grupos \ncontroles inadequados, principalmente recrutados entre casos sem endome triose \nporém com sintomatologia 6. O tamanho da amostra foi adequado à avaliação dos \nmediadores3.  \nQuanto à característica do tecido endometrial encontrado, em 60,3% dos \ncasos o tecido era indiferenciado, de forma isolada ou associada a outros tipos \nhistológicos. Esta predominância de tecido pouco diferenciado ocorre nos estádios \nIII e IV freqüentes na amostra, como já descrito por Abrão 10. \nEm conclusão, foram observados dados que reforçam a teoria inflamatór ia \nna fisiopatogenia da endometriose, sem desconsiderar que alterações \nimunológicas locais e sistêmi cas também têm sido observadas 15-17. A \nespecificidade diagnóstica dos mediadores séricos IL -1β, IL -6 e SAA para a \nendometriose deverá ser cotejada  ainda, com os achados em outras doenças. Há \nrelatos de aumento nas concentrações de mediadores em pacientes com outras \nafecções ginecológicas benignas 14-16.  .Fica portanto ressalvada uma possível \ninespecificidade das alterações verificadas nas concentrações dos m ediadores \nfrente a outras doenças com componente inflamatório .  \nOs marcadores peritoniais e séricos de IL -1ß, IL6 e SAA apresentam limitada \nsensibilidade e especificidade para o diagnóstico da endometriose. O melhor \nparâmetro foi a concentração de IL -6 sérica que acima do ponto de corte 3,45 \npg/ml teve sensibilidade de 52,6% e especificidade de 61,5%, superiores ao que é \ndescrito para o CA-125, o marcador sérico mais empregado atualmente. \n \n\n 95\nBIBLIOGRAFIA \n1. Abbott JA, Hawe J, Clayton RD, Garry R. The effects and effectiveness of \nlaparoscopic excision of endometriosis: a pros pective study with 2 -5 year \nfollow-up. Hum Reprod. 2003; 18(9):1922-27.  \n2. Abrão MS, Gonçalves MOC, Dias JA, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. \nComparison between clinical examination, transvaginal sonography and \nmagnetic resonance imaging for the diagnosis o f deep endometriosis \nHuman Reprod 2007 in press. \n3. Somigliana E, Vigano P, Tirelli AS, Felicetta I, Torresani E, Vignali M, Di \nBlasio AM.  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ANN EPIDEMIOL. 1997; 7(4):267-741. \n \n \n\n 99\nTabela 1- Características das mulheres com endometriose quanto à localização, \nestadiamento e tipo histológico das lesões  \n \n            CARACTERÍSTICA N % \nSINTOMAS   \n         Dismenorréia  leve/moderada 17 29,3 \n         Dismenorréia severa/incapacitante 38 65,5 \n         Dispareunia de profundidade  31 53,5 \n         Dor acíclica 34 58,6 \n         Infertilidade 21 36,2 \n         Alteração Intestinal 30 51,7 \n        Alteração urinária 2 3,5 \n   \n  ESTÁDIO                        I 8 13,8 \n                                             II 16 27,6 \n                                             III 4 6,9 \n                                             IV 30 51,7 \n   \nLOCALIZAÇÃO            Peritônio 27 46,6 \n                                            Ovário 36 62,1 \n                                            Profunda 31 53,4 \n   \nTIPO                             BD 1 1,7 \nHISTOLÓGICO*           E 4 6,9 \n                                     E+BD 18 31,1 \n                                            E+I 3 5,2 \n                                            E+M 32 55,1 \n* E (estromal), BD (bem diferenciado), M (misto), \n(indiferenciado)             \n\n 100\nTabela 2- Concentrações séricas e peritoniais das interleucinas 1, 6 e da SAA no \nlíquido peritoneal e no sangue em crianças com endometriose e no grupo controle  \n  \n LÍQUIDO PERITONEAL SANGUE  \n GRUPO N MEDIANA DP P* MEDIANA DP P* \nA 57 11,22 25,36 1,83 3,68 IL-1 \n B 13 1,91 2,49 < 0,01 0,80 0,23 0,02 \nA 57 6,80 46,31 3,70 1,70 IL-6 \n B 13 3,40 1,90 0,02 2,00 0,80 < 0,01 \nSAA& A 57 310,30 97,79 14,01 32,30 \n B 13 53,4 58,16 0,01 9,5 15,90 0,35 \n       (*) Kruskal-Wallis          & Substância Amilóide A \n\n 101\n \n \nTabela 3- Concentrações séricas e peritoniais das interleucinas 1, 6 e da SAA no \nlíquido peritoneal e no sangue de pacientes com endometriose conforme o \nestadiamento&  \n \n \n GRUPO       LÍQUIDO PERITONEAL SANGUE \nMEDIADOR ESTÁDIO& N MEDIANA DP P* MEDIANA DP P* \nA I-II 22 11,02 34,67 1,72 1,41 \nA III-IV 35 11,22 18,22 0,80 1,94 4,64 0,48     IL-1 \nB 13 1,91 2,49  0,80 0,23  \n         \nA I-II 22 5,05 48,48 3,10 1,65 \nA III-IV 35 7,60 45,48 0,24 3,90 1,69 0,33     IL-6 \nB 13 3,40 1,90  2,00 0,00  \n         \nA I-II 22 323,70 91,29 14,74 13,73 \nA III-IV 35 294,10 97,40 0,54 13,29 41,19 0,47     SAA \nB 13 53,4             58,16  9,5 15,90  \n             & ASRM (1997)                             * teste de Kruskal-Wallis        DP desvio padrão \n \n \n\n 102\n \n \nTabela 4 - Concentrações dos marcadores no líquido peritoneal e no sangue \nsegundo a fase do ciclo menstrual das pacientes com endometriose (grupo A) \n \n GRUPO A LÍQUIDO PERITONEAL SANGUE \nMEDIADOR FASE N MEDIANA DP P* MEDIANA DP P* \nFOLICULAR 45 11,02 27,04 1,72 2,04     IL-1  LÚTEA 12 12,13 7,75 0,62 2,17 7,50 0,43 \n         \n FOLICULAR 45 6,90 49,86 3,75 1,69     IL-6  LÚTEA 12 5,55 8,93 0,69 3,00 1,69 0,29 \n         \n FOLICULAR 45 314,30 94,36 14,74 34,89     SAA  LÚTEA 12 278,00 124,90 0,33 12,57 12,45 0,57 \n* teste de Kruskal-Wallis             DP desvio padrão \n \n\n 103\n \nTabela 5 - Concentrações dos marcadores no líquido peritoneal e no sangue \nsegundo a diferenciação histológica das lesões endometrióticas \n \n  LÍQUIDO PERITONEAL SANGUE \nMEDIADORES DIFERENCIAÇÃO \nHISTOLÓGICA MEDIANA DP P* MEDIANA DP P* \nBD E/OU E& 11,62 36,81 1,94 3,26       IL-1 I E/OU M# 11,12 9,00 0,56 1,83 4,08 0,82 \n        \nBD E/OU E& 5,40 49,11 3,40 1,72       IL-6 I E/OU M# 7,25 44,53 0,27 3,85 1,69 0,26 \n        \nBD E/OU E& 314,30 91,11 14,01 13,72       SAA I E/OU M# 296,80 101,70 0,24 24,01 42,90 0,89 \n& diferenciados  BD: Bem diferenciada; E:Estromal, \n# indiferenciados I:Indiferenciada, M:Mista \n* teste de Mann-Whitney  \n\n 104\nROC Curve\nDiagonal segments are produced by ties.\n1 - Specificity\n1,00,75,50,250,00\nSensitivity\n1,00\n,75\n,50\n,25\n0,00\nSource of the Curve\nReference Line\nIl-6s\nIL-6p\nIL-1S\nIL-1p\n \nFigura 1 - Curva ROC com  a sensibilidade e especificidade das diferentes \nconcentrações séricas e peritoneais dos mediadores IL -1 e IL-6 no diagnóstico da \nendometriose","source_license":"CC0","license_restricted":false}