{"paper_id":"0825b8f5-33c7-4d2d-8a4d-8b9ed0ac68f9","body_text":"FEMINA 2021;49(3):134-41134 |\nCAPA\n1.  Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, \nUniversidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.\nDescritores\nEndometriose; Diagnóstico; Tratamento\nAutor correspondente:\nJulio Cesar Rosa e Silva\nAv. Bandeirantes, 3.900, Vila Monte Alegre, 14049-900, Ribeirão Preto, SP, Brasil.  juliocrs@usp.br\nComo citar: \nRosa e Silva JC, Valerio FP, Herren H, Troncon JK, Garcia R, Poli Neto OB. Endometriose – \nAspectos clínicos do diagnóstico ao tratamento. Femina. 2021;49(3):134-41.\nEndometriose\nAspectos clínicos do \ndiagnóstico ao tratamento\nJulio Cesar Rosa e Silva1, Fernando Passador Valerio1, \nHelmer Herren1, Julia Kefalás Troncon1, Rodrigo Garcia1, \nOmero Benedicto Poli Neto1\nCAPA\nRESUMO\nA suspeita clínica de endometriose geralmente \nenvolve a história clínica da paciente e exame \nfísico, abordando sua sintomatologia e histó-\nria pessoal e familiar. Entretanto, a apresenta-\nção clínica da doença varia consideravelmente, \nsem características clínicas patognomônicas, \nfato que dificulta o seu diagnóstico. Um diag-\nnóstico presuntivo de endometriose pode ser \nfortemente sugerido pela ultrassonografia \ntransvaginal e pela ressonância magnética em \ncasos de endometrioma ou endometriose in-\nfiltrativa profunda. No entanto, esses exames \nde imagem não possuem a sensibilidade e \na especificidade necessárias quando se tra-\nta de endometriose peritoneal superficial. O \nbiomarcador sérico mais utilizado na investi-\ngação da endometriose foi o CA-125, que não \napresenta sensibilidade (70%-75%) suficiente \npara sua indicação na prática clínica. Portan-\nto, apesar de seu risco e alto custo, a video-\nlaparoscopia e a análise anatomopatológica \nsubsequente ainda se apresentam como o \nprocedimento padrão-ouro para o diagnósti-\nco definitivo de endometriose. Assim, com o \nobjetivo de demonstrar quais exames seriam \nnecessários para o diagnóstico dessa doença, \nrealizamos uma revisão sistemática da litera-\ntura, cujos dados estão descritos a seguir.\nFEMINA 2021;49(3):134-41134 |\n\nFEMINA 2021;49(3):134-41 | 135\nENDOMETRIOSE – ASPECTOS CLÍNICOS DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO\nINTRODUÇÃO\nA endometriose é uma afecção clínica e recorrente ca-\nracterizada pela presença de tecido endometrial fun-\ncional fora da cavidade uterina e do miométrio. Embo-\nra seja considerada uma doença do século XX, é uma \nentidade reconhecida desde o século XVII, tendo sido \ndetalhadamente descrita pela primeira vez por Von Ro-\nkitansky, em 1860, porém sua visão moderna surgiu com \nSampson, em 1927.(1)\nAcredita-se que 6% a 10% das mulheres em idade re-\nprodutiva, 50% a 60% de adolescentes e adultas com \ndores pélvicas e até 50% de mulheres com infertilidade \nsejam afetadas pela doença. (2) Contudo, em seus está-\ngios iniciais ou em mulheres inférteis assintomáticas e \noligossintomáticas, pode ser subdiagnosticada.\nÉ considerada uma doença benigna, ocasionalmente \nacompanhada por tumores ovarianos malignos, espe-\ncialmente endometrioides e adenocarcinomas de célu-\nlas claras, dependendo do nível de progressão, órgãos \nadjacentes afetados e recorrência. (3-6) Tal doença tem \nsido considerada atualmente como um problema de \nsaúde pública, tanto por seu impacto na saúde física e \npsicológica como pelo impacto socioeconômico decor-\nrente dos custos para o seu diagnóstico, tratamento e \nmonitoramento.\nNos últimos 30 anos, estudos estão sendo realizados \ncom o objetivo de desvendar essa enigmática e com-\nplexa doença, buscando entender que diferentes meca-\nnismos etiopatogênicos e fisiopatológicos estão envol-\nvidos, bem como novas terapias. \nETIOPATOGENIA\nDurante a metade do século XX, foram propostas vá-\nrias teorias envolvendo a histogênese da endometrio-\nse, baseadas em evidência clínica e experimental. Há \ntrês principais teorias, revisadas por Ridley,(7) que foram \nagrupadas nas categorias: \n1. Transplantação; \n2. Metaplasia celômica; e \n3. Indução metaplásica devida a fatores bioquímicos \ne endógenos da cavidade peritoneal.\nEntretanto, nenhuma dessas teorias isoladamente \nconsegue justificar a localização de lesões em todos os \ncasos descritos na literatura.(7)\nA teoria mais aceita é a postulada por Sampson, em \n1927,(1) de que haveria aderência de tecido endometrial \npós-menstrual na cavidade peritoneal e demais órgãos, \ndecorrente de fluxo tubário retrógrado. Praticamente 90% \ndas mulheres com tubas uterinas pérvias apresentam \nfluxo retrógrado, no entanto somente 10% delas apresen-\ntariam endometriose. Portanto, outros fatores associados \na tal fluxo seriam capazes de permitir a implantação de \ntecido endometrial fora da cavidade uterina. A metapla-\nsia de células da linhagem peritoneal explica a endome-\ntriose em homens, em pré-púberes e em mulheres que \nnunca menstruaram e a presença de lesões em sítios atí-\npicos, como cavidade pleural e meninges.\nA presença de células endometriais viáveis na luz \nde vasos sanguíneos e linfáticos sugere que focos en-\ndometrióticos distantes podem surgir, em decorrência \nda disseminação dessas células por via hematogênica \ne linfática, explicando, assim, lesões na pleura, cica-\ntriz umbilical, espaço retroperitoneal, vagina e colo do \nútero.(8,9) Os mecanismos envolvidos associando endo-\nmetriose e infertilidade ainda não foram plenamente \nesclarecidos; as propostas compreendem: alterações no \nmicroambiente folicular ou no oócito, falência na im-\nplantação, disfunção ovulatória, defeitos imunológicos, \nhiperativação de macrófagos peritoniais,(10) alteração das \ncitocinas no fluido folicular e na circulação sanguínea, \nsíndrome do folículo luteinizado não roto, alterações \nno desenvolvimento embrionário precoce, aumento da \napoptose celular em células da granulosa, além de alte-\nrações endócrinas como fase lútea inadequada e hiper-\nprolactinemia.(11) Há tendência à predisposição genética \ne constitucional à doença. (12) Além das alterações cita-\ndas, é plausível que distorções anatômicas pélvicas es-\ntejam relacionadas à redução da fertilidade encontrada \nem pacientes portadoras de endometriose. Alguns es-\ntudos observacionais de fertilização in vitro, com ciclos \nnaturais, demonstraram que a fase folicular é significati-\nvamente mais longa e a taxa de fertilização é menor em \npacientes com endometriose mínima ou leve, quando \ncomparadas àquelas com fator tubário e infertilidade \nsem causa aparente.(13)  \nRecentemente, uma hipótese para a etiopatogênese \nda endometriose vem sendo estudada. Ela sugere que \ncélulas-tronco endometriais (denominadas endometrial \nMesenchymal Stem Cells ou eMSC) alteradas atingem a \ncavidade peritoneal com a menstruação retrógrada e se \nimplantam no peritônio; ou que eMSCs normais pode-\nriam implantar-se em peritônio com receptividade au-\nmentada; ou ainda as duas coisas combinadas.\nA origem do endométrio ectópico tem sido objeto de \nmuita investigação. Estudos propõem elucidar as alte-\nrações moleculares, tanto no endométrio tópico quanto \nno microambiente peritoneal, que favoreçam a forma-\nção de lesões endometrióticas. Possivelmente, ambos \nse encontram alterados, permitindo adesão, invasão, \nproliferação e crescimento das lesões. \nAssim, a suscetibilidade das mulheres que padecem \nde endometriose depende da interação de fatores ge-\nnéticos, imunológicos, hormonais e ambientais. (8,9) Sen-\ndo assim, temos uma doença enigmática e de difícil \ncompreensão, cuja etiopatogenia complexa nos impõe \na necessidade de conhecimento profundo de diferentes \naspectos fisiopatológicos.\n\nFEMINA 2021;49(3):134-41\n136 |\nCAPA\nQUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO\nA endometriose pode se mostrar assintomática em 2% a \n22% das mulheres,(14) mas, na maioria dos casos, a sinto-\nmatologia envolve dismenorreia, dispaurenia, dor pélvi-\nca não cíclica, disquesia, disúria, alterações nos hábitos \nintestinais e, frequentemente, infertilidade.(15) No entan-\nto, a apresentação clínica é muito variável e nenhum \ndesses sintomas é específico para a endometriose, difi-\ncultando o seu diagnóstico.(16) \nInicialmente a endometriose é investigada com base \nna história clínica da paciente, questionando-se sobre \nsintomatologias e antecedentes pessoais e familiares, e \nno exame físico.(17) No entanto, por causa da sintomato-\nlogia variada, da similaridade de sintomas entre várias \ndoenças ginecológicas, da inexistência de um achado clí-\nnico patognomônico, da alta prevalência de endometrio-\nse assintomática e da sua fraca correlação com a gravida-\nde da doença, esse tipo de diagnóstico é inconclusivo.(18)\nUm histórico completo com a identificação de sinto-\nmas altamente sugestivos de endometriose, apesar de \nnão ser de grande significado diagnóstico, pode ser im-\nportante para determinar um grupo de alto risco para \nendometriose. Assim, apenas esse grupo será conduzido \npara procedimentos diagnósticos detalhados. Além dis-\nso, a identificação da população de alto risco aumentará \na especificidade e a sensibilidade dos testes diagnósti-\ncos subsequentes da endometriose.(16)\nO diagnóstico da endometriose pode ser fortemen-\nte sugerido por meio de ultrassonografia transvaginal \ne ressonância magnética. No entanto, esses exames \nnão apresentam sensibilidade e especificidade ade-\nquadas.(16) O único biomarcador sérico usado com certa \nfrequência em pacientes com endometriose é o CA-125, \nque mostrou potencial diagnóstico para endometriose \nmoderada/grave. No entanto, o CA-125 apresentou baixa \nsensibilidade, com valores de 24% a 94% na concentra-\nção de corte de 35 U/mL.(19)\nAssim, até o momento, o padrão-ouro para o diagnós-\ntico de endometriose consiste na laparoscopia e no diag-\nnóstico histológico baseado nas lesões, sendo este último \nde importância controversa.(20) Dessa forma, a identificação \nvisual ou histológica do tecido endometriótico na cavida-\nde pélvica durante a cirurgia não é apenas o melhor teste \ndisponível, mas o único teste de diagnóstico para endo-\nmetriose que é usado rotineiramente na prática clínica.(20)\nO diagnóstico cirúrgico tem muitas desvantagens, \nquando comparado com um diagnóstico minimamente \ninvasivo, tais como riscos inerentes ao próprio procedi-\nmento (dano ao órgão, hemorragia, infecções e formação \nde aderência), complicações anestésicas e alto custo fi-\nnanceiro associado ao paciente e ao sistema de saúde.(15) \nAlém disso, apenas um terço das mulheres que realizam \num procedimento laparoscópico receberá diagnóstico de \nendometriose, portanto muitas mulheres livres de doen-\nças são desnecessariamente expostas a esse risco.\nAinda, uma situação que agrava o quadro para o diag-\nnóstico de endometriose é o tempo, pois ainda hoje o \ntempo médio desde o início dos sintomas até o diag -\nnóstico cirúrgico varia de cinco a dez anos. (21) E esse \natraso tem consequências significativas para a progres-\nsão da doença, uma vez que impede o tratamento pre-\ncoce, que é importante para a melhora dos níveis de dor, \nbem como para o funcionamento físico e psicológico.(15) \nALTERNATIVAS DIAGNÓSTICAS NÃO \nINVASIVAS POR IMAGEM\nOs exames de imagem mais utilizados para confirmação \ndiagnóstica em pacientes com suspeita de endometrio-\nse são a ultrassonografia transvaginal e a ressonância \nmagnética da pelve, por sua sensibilidade e especifi-\ncidade, que variam de 80% a 94%. Ambos os métodos \ntêm suas indicações e limitações, não existindo até o \nmomento superioridade de um método sobre outro.(22,23)\nA ultrassonografia tem como principais limitações \na identificação de lesões em região de abdome supe-\nrior, ser operador dependente e difícil treinamento de \nultrassonografistas para a investigação de lesões, com \ncurva de aprendizado para a realização de exame espe-\ncializado mais longa. Por outro lado, estudos apontam \nque a ressonância magnética é superior à ultrassono-\ngrafia transvaginal na interpretação de imagens, porém \ntem como barreiras o alto custo e a impossibilidade de \nrealização da avaliação dinâmica de sinais indiretos de \nacometimento pélvico, como aderências.(24,25)\nApesar da grande aplicabilidade de métodos radioló-\ngicos no auxílio do diagnóstico e da programação cirúr-\ngica da paciente com endometriose, o rastreio de lesões \nfrequentemente é realizado de maneira inadequada, \nsubnotificando lesões, e, quando feito adequadamente, \npor vezes as descrições são realizadas de forma incor -\nreta ou incompleta, o que pode comprometer a realiza-\nção correta do seguimento clínico e do planejamento \nde procedimentos invasivos. Dessa forma, estudos pro-\npõem medidas tanto para exames ultrassonográficos \nquanto para ressonância magnética, a fim de padronizar \nos passos técnicos para sua realização e descrição das \nlesões encontradas e, dessa maneira, permitir um pla -\nnejamento cirúrgico mais adequado, com dados mais \nfidedignos aos achados intraoperatórios.(26)\nULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL \nE PROTOCOLO IDEA \nPela fácil acessibilidade, inocuidade e baixo custo, a \nultrassonografia é a primeira escolha em exames não \ninvasivos para avaliação de pacientes com suspeita clí-\nnica de endometriose. Tanto ultrassonografia transvagi-\nnal quanto transretal são capazes de identificar lesões \nintestinais com precisão na descrição de suas carac -\n\nFEMINA 2021;49(3):134-41\n| 137 \nENDOMETRIOSE – ASPECTOS CLÍNICOS DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO\nterísticas e localização, porém, a aplicabilidade da via \ntransretal se torna limitada uma vez que é menos to-\nlerada pelas pacientes e outros possíveis sítios de le-\nsões pélvicas são mais facilmente identificados pela via \ntransvaginal.(27)\nA ultrassonografia transvaginal é capaz de identificar \ntanto lesões propriamente ditas, evidenciadas como no-\ndulações ou espessamentos em estruturas acometidas, \ncomo sinais indiretos de comprometimento pélvico, por \nmeio da avaliação da mobilidade dos órgãos pélvicos.\nEm 2016, foi proposta, em um consenso de especialistas, \na realização do International Deep Endometriosis Analysis \n(IDEA), uma avaliação ultrassonográfica sistemática da pel-\nve feminina com suspeita clínica de endometriose com o \nintuito de pormenorizar os passos técnicos para que to-\ndos o sítios de maior incidência da doença pudessem ser \nrastreados e descrever adequadamente as lesões, quando \nencontradas, quanto à sua localização e características, \npermitindo maior abrangência na investigação.(26)\nEsse estudo preconiza a realização do exame ultras -\nsonográfico em quatro etapas, não importando a sua \nordem de realização; são elas:\n • Avaliação de útero e anexos: como habitualmente \né realizada, verificando-se a mobilidade uterina \nem relação às estruturas adjacentes;\n • Avaliação de soft markers: avaliação de regiões \ncom alteração na consistência da estrutura \navaliada e verificação da mobilidade ovariana;\n • Avaliação do comprometimento do fundo \nde saco de Douglas: com a utilização do \nsinal do deslizamento em tempo real;\n • Avaliação de compartimentos anterior e \nposterior: a fim de identificar lesões em região \nvesical e vias urinárias e alças intestinais.\nQuando são encontradas lesões, devem-se identificar \no local em que elas se encontram, a distância da borda \nanal e se são intestinais, bem como aferir o tamanho \ndelas, com medidas em três planos ortogonais, devendo \nconstar no laudo final.\nO emprego de pressão com o transdutor sobre o colo \nuterino e fundo de saco vaginal ou a utilização da pal -\npação abdominal com a mão livre em fundo uterino \npode auxiliar na observação do deslizamento dessas \nestruturas e possivelmente evidenciar ovários fixos à \nparede lateral abdominal, medialmente ao útero ou ao \nligamento uterossacro.\nEm regiões anexiais, a presença de massas sugestivas \nde endometriomas tem grande importância, pois, além \nde elas acarretarem transtornos de infertilidade e dor \npélvica crônica, também podem ser indicativas de pos -\nsíveis outras lesões de endometriose, como nódulos de \nendometriose profunda e aderências. \nO achado ultrassonográfico denominado kissing ova-\nries, que consiste na visualização de ambos os ovários \nse tocando na região posterior uterina, está relacionado \ncom 18,5% dos casos de endometriose em alças intesti-\nnais, contra 2,5% das pacientes sem esse achado ultras-\nsonográfico, e a 92,5% dos casos de acometimento das \ntrompas uterinas, contra 33% das que não apresentam \ntal alteração radiológica.(28)\nO endometrioma é identificado no exame ultrasso-\nnográfico como uma lesão cística, de conteúdo espesso, \nhomogêneo, com pouca vascularização ao estudo Do-\nppler e com a aparência denominada padrão em “vidro \nfosco”. Na gestação, pode ocorrer a decidualização, com \nmudanças de suas características, mostrando-se como \nlesão irregular, com papilas vascularizadas e conteúdo \nde baixa ecogenicidade, por vezes sendo confundida \ncom lesão maligna.\nA depender do local de acometimento da comorbida-\nde, a lesão de endometriose pode ser evidenciada ul -\ntrassonograficamente como áreas de diferentes formas \nde ecogenicidade.\nLesões retrocervicais e em ligamentos uterossacros \nse caracterizam como áreas irregulares, com ecogenici-\ndade iso ou hipoecogênicas. Habitualmente, os ligamen-\ntos uterossacros são de difícil visualização pelo exame \nultrassonográfico, porém, quando acometidos por foco \nde endometriose, tornam-se espessados e passíveis de \nvisualização, que pode ser facilitado se houver líquido \nlivre em cavidade, mesmo que em pequena quantidade. \nFrequentemente, as pacientes com comprometimento \ndessa região apresentam dor ao se pressionar o trans -\ndutor contra a lesão. O acometimento do nervo hipogás-\ntrio e do plexo sacral pode ocorrer quando há endome-\ntriose retro e paracervical.(29)\nLesões acometendo a parede vaginal podem ser de \ndifícil percepção à primeira vista, pois podem ocorrer \ncomo um espessamento da região hipoecoica da pare-\nde vaginal e ser hipo ou isoecoica, e, em alguns casos, \npodem surgir acompanhadas de áreas císticas em con-\njunto com a nodulação. A infusão de 20-50 mL de gel \nem fundo de saco vaginal, previamente à introdução do \ntransdutor, pode gerar uma interface com melhor evi-\ndência dessas lesões. É aconselhável a suspeita, e por -\ntanto a avaliação mais pormenorizada da parede vagi-\nnal, quando é evidenciada alteração de ecotextura em \nregião de septo retovaginal, definida anatomicamente \ncomo a região que se estende do introito vaginal até a \nporção inferior do colo uterino, e em fórnice vaginal, de-\nfinido como a área entre a porção inferior do colo uteri-\nno e a dobra peritoneal em fundo de saco de Douglas.(30)\nA definição da localização precisa da lesão de endo-\nmetriose, que pode estar acima ou abaixo da reflexão \ndo peritônio, é de extrema importância na programação \ncirúrgica, uma vez que lesões acometendo fórnice va -\nginal e septo retovaginal não são visualizadas durante \nlaparoscopia sem a correta dissecção desses espaços, \no que torna esse procedimento mais trabalhoso e com \n\nFEMINA 2021;49(3):134-41\n138 |\nCAPA\nmais riscos de complicações no intraoperatório, deven-\ndo ser realizado por profissionais experientes. A refle-\nxão peritoneal do fundo de saco de Douglas se encontra \naproximadamente à 7 cm da borda anal.\nA avaliação do compartimento posterior segue com a \nvarredura das alças intestinais desde o septo retovagi-\nnal, como descrito anteriormente, até o sigmoide. O pre-\nparo intestinal por vezes pode auxiliar na investigação \nde lesões intestinais, porém estudos recentes mostram \nque, quando a investigação é realizada por profissional \nexperiente, resultados semelhantes são encontrados \ntanto com preparo intestinal prévio quanto sem ele, ou \nseja, o preparo intestinal deve ser reservado para casos \nespecíficos em que o exame é de difícil execução. Para \nmelhor padronização da localização da lesão, o IDEA \npropôs a divisão das regiões intestinais em reto baixo, \nsendo essa a região não visualizada laparoscopicamen-\nte, e, portanto, abaixo da reflexão peritoneal do fundo \nde saco de Douglas, desse limite até próximo ao tórus \nuterino como reto alto, acima do tórus uterino até re-\ngião de fundo uterino como transição retossigmoide, e \nacima do fundo uterino como sigmoide.(26)\nAs lesões de endometriose normalmente são eviden-\nciadas no trato digestivo na parede anterior das alças, \nnotando-se um espessamento hipoecoico da camada \nmuscular intestinal. Elas podem se manifestar como \nlesões únicas, multifocais (mais de uma lesão acome-\ntendo o mesmo segmento intestinal) ou multicêntricas \n(lesões ocorrendo em mais de uma região intestinal). A \ndescrição adequada do número de lesões, seus tama -\nnhos, distância da borda anal e acometimento ou não \nde camadas mais profundas da parede da alça é de ex-\ntrema importância para a programação de realização de \nshaving intestinal, ressecção com grampeador intestinal \ndiscoide ou ressecção com grampeador linear.\nO exame em compartimento anterior abrange a ava -\nliação de bexiga, espaço vesicuterino e ureteres. O aco-\nmetimento vesical se dá mais frequentemente na base \ne cúpula da bexiga, e em menor proporção nas regiões \nde trígono e bexiga extra-abdominal. As lesões de endo-\nmetriose profunda em compartimento anterior podem se \napresentar como nódulos hipoecoicos, regulares ou não \ne acometimento muscular ou da submucosa vesical.(29)\nA obliteração ou não do espaço vesicuterino pode ser \nevidenciada com a realização do teste do deslizamento, \ncom evidência de deslizamento entre a parede posterior \nvesical e a parede anterior uterina. A presença de sinal de \ndeslizamento negativo não necessariamente está corre-\nlacionada com endometriose, visto que outras situações, \ncomo cesárea prévia, podem se apresentar dessa forma.\nA avaliação de ureter distal deve ser realizada e se-\nguida desde sua porção intravesical até a altura das \nartérias ilíacas comuns. A distância da lesão da junção \nvesicoureteral deve ser descrita a fim de programar ci-\nrurgicamente a necessidade de reimplante ou reanas -\ntomose primária ureteral. A evidência da dilatação em \nseu trajeto e a não visualização de peristalse podem \nsugerir obstrução por compressão extrínseca ou infiltra-\nção intrínseca pela doença. Em todas as mulheres com \nendometriose profunda, a complementação ultrasso-\nnográfica com exame via abdominal para identificação \nrenal deve ser realizada, a fim de avaliar a existência \nde hidronefrose causada por estenose ureteral, uma vez \nque a evidência de endometriose acometendo ureter \npode ser subestimada quando somente for utilizada a \nvia transvaginal.\nSítios raros de acometimento por endometriose, como \npleura e diafragma, não devem ser rastreados rotineira-\nmente, por sua baixa incidência, sendo reservada a inves-\ntigação aprofundada dessas localidades caso a paciente \ntenha queixas compatíveis com tal acometimento. \nRESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA ENDOMETRIOSE \nA ressonância magnética é usualmente realizada como \nforma adicional em casos complexos de endometriose \ne para programação cirúrgica mais precisa em determi-\nnados casos em que a ultrassonografia mantiver incer -\ntezas.\nEm 2017, a European Society of Urogenital Radiology \n(ESUR) propôs protocolos para a padronização das in-\nterpretações dos exames e da indicação de ressonância \nmagnética em endometriose.(30)\nAs recomendações propostas propõem que seja rea-\nlizada a manutenção da ultrassonografia transvaginal \ncomo primeira escolha para a investigação da paciente \ncom suspeita clínica de endometriose e que a ressonân-\ncia seja solicitada em casos de queixas típicas com re-\nsultados negativos na ultrassonografia ou em casos de \nlesões em andar superior de abdome ou de múltiplos \nsítios de lesões.(30)\nOutro benefício reportado é a curva mais rápida de \naprendizado no diagnóstico por imagem de endome-\ntriose, em comparação com a ultrassonografia, e a van-\ntagem de poder ser realizada por diversos profissionais \nem tempos distintos, pois a investigação é feita com \nimagem após o exame, e não durante ele.\nAs lesões ovarianas, a depender de sua etiologia, \npodem ser mais bem diferenciadas pelas imagens ob-\ntidas por ressonância magnética, bem como as lesões \nem plexo sacral podem ser mais bem identificadas do \nque quando comparadas com imagens obtidas por ul -\ntrassonografia.\nTRATAMENTO\nO tratamento deve ser individualizado, levando-se em \nconta sempre os sintomas da paciente e o impacto da \ndoença e de seu tratamento sobre a sua qualidade de \nvida. Uma equipe multidisciplinar especializada deve \nser, sempre que possível, envolvida, na tentativa de for-\n\nFEMINA 2021;49(3):134-41\n| 139 \nENDOMETRIOSE – ASPECTOS CLÍNICOS DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO\nnecer um tratamento capaz de abranger todos os aspec-\ntos biopsicossociais da paciente.\nO uso de terapias medicamentosas para endometrio-\nse é baseado no fato de que a endometriose é respon-\nsiva aos hormônios. Duas condições fisiológicas – gravi-\ndez e menopausa – estão frequentemente associadas à \nresolução da dor provocada pela endometriose. Os aná-\nlogos farmacológicos dessas condições são os proges -\ntagênios e os contraceptivos orais combinados (COCs), \nque levam a condições hormonais semelhantes à ob-\nservada durante a gravidez, e os androgênios e agonis -\ntas do GnRH (GNRHa), que promovem a supressão do \nestrogênio endógeno.\nConforme as evidências documentadas a seguir, po-\ndemos concluir que o tratamento clínico medicamento-\nso para a dor pélvica associada à endometriose é alta -\nmente eficaz, com taxas de sucesso que variam de 80% \naté 100% de melhora e intervalo livre dos sintomas, que \npode chegar a até dois anos. As drogas hormonais in-\nvestigadas – progestagênios isolados, anticoncepcionais \norais combinados, gestrinona, danazol e GnRHa – mos -\ntram-se igualmente efetivas no alívio da dor. Contudo, \nos efeitos adversos apresentados e os custos são dife-\nrenciados e devem ser levados em consideração quan-\ndo da escolha terapêutica.(31) \nPROGESTAGÊNIOS E CONTRACEPTIVOS \nORAIS COMBINADOS\nEmbora a progesterona cause alterações secretoras no \nendométrio durante a fase lútea do ciclo menstrual \nnormal, os progestagênios sintéticos causam atrofia en-\ndometrial por diminuição da síntese de receptores de \nestrogênio. Kistner, em 1958,(32) foi o primeiro a usar essa \nclasse de medicamento para tratar a endometriose com \naltas doses de progestagênios, levando a um estado de \npseudogravidez.\nO acetato de medroxiprogesterona (AMP) é um dos \nprogestagênios mais utilizados com o objetivo de tratar \na dor pélvica associada a endometriose, porém os da -\ndos da literatura são controversos. Luciano et al.(33) mos-\ntraram melhora da dismenorreia e da dispaurenia em, \nrespectivamente, 88% e 83% das pacientes usuárias de \n50 mg/dia de AMP oral.(33) Os implantes de endometrio-\nse apresentavam atrofia e pseudodecidualização após \nbiópsia realizada durante uma laparoscopia diagnóstica \nposterior.(33) Porém, Harrison e Barry-Kinsella, em 2000,(34) \nmostraram, em um estudo prospectivo, randomizado e \nplacebo-controlado, que essa medicação não apresen-\ntou melhora significantemente maior que o placebo no \ncontrole da dismenorreia em pacientes com endome-\ntriose depois de 12 semanas de uso contínuo e oral de 50 \nmg/dia, além de apresentarem alta incidência de efeitos \ncolaterais (40%), como acne, dor localizada e vasodilata-\nção, que não foram bem descritos nesse trabalho.\nO AMP de depósito é uma formulação contracepti-\nva que tem sido adotada por alguns pesquisadores no \ntratamento da endometriose. Em um estudo controlado \ncomparativo entre o AMP de depósito de 150 mg a cada \n90 dias e o uso de COC associado ao danazol 50 mg/dia, \nos autores mostraram que os dois tratamentos foram \nigual e altamente efetivos no controle da dor, princi-\npalmente após seis meses de tratamento, atingindo-se \no máximo de satisfação das pacientes após 12 meses. \nPorém, promoveram alta incidência de efeitos colate-\nrais, apresentados por cerca de 30% das usuárias, e não \nhouve avaliação da eficácia dessa abordagem após os 12 \nmeses de tratamento.(35)\nA gestrinona, um progestagênio com atividade an-\ndrogênica, também tem sido utilizada no tratamento da \nendometriose e, quando comparada ao GnRHa, parece \nter efeito semelhante no controle da dor e na satisfa -\nção das pacientes.(36,37) Porém, essa medicação apresenta \nefeitos colaterais, que muitas vezes não são suportados \npelas pacientes, tais como amenorreia, spotting, acne, \nhirsutismo, edema e ganho de peso, que pode chegar \na até 3 kg em seis meses de tratamento. A posologia \nadequada é de 200 a 300 mg/semana e deve ser sempre \nseguida pelo parâmetro clínico da amenorreia.\nOutros progestagênios orais podem ser usados e já \nforam testados no tratamento da endometriose, tais \ncomo acetato de ciproterona, desogestrel, acetato de \nnoretindrona, levonorgestrel, didrogesterona, entre ou-\ntros, porém mais estudos devem ser realizados para de-\nfinir a sua utilização em pacientes com dor pélvica e \nendometriose.(38,39)\nOutras vias de administração de progestagênios têm \nsido testadas, tais como o implante subdérmico de eto-\nnorgestrel e o sistema intrauterino com liberação de \nlevonorgestrel (SIU-LNG). Existem alguns estudos na li-\nteratura que evidenciam a boa eficácia do SIU-LNG no \nalívio da dor associada à endometriose. Vercellini et al., \nem 1999,(40) e Fedele et al., em 2001,(41) foram os primeiros \na testar o SIU-LNG em endometriose, mostrando a sua \nboa efetividade no controle da dor. Porém, Petta et al., \nem 2005,(42) em um estudo prospectivo, randomizado e \ncontrolado, mostraram uma diminuição importante, já \nno primeiro mês de uso, da dor pélvica crônica secundá-\nria à endometriose. Associada à melhora clínica, obser-\nvou-se também a diminuição dos valores séricos de CA-\n125, marcador tumoral utilizado na prática clínica para o \nacompanhamento da endometriose.(42)\nOs COCs são a primeira escolha de tratamento clínico \nem muitos centros. Vercellini et al., em 1993, (43) realiza-\nram o primeiro estudo controlado utilizando essa tera -\npêutica e a compararam ao uso do GnRHa, demonstran-\ndo que o uso de COC, mesmo que cíclico, tem eficácia \nsimilar à administração de GnRHa na redução da dor \npélvica associada à endometriose. (43) Por ser um trata -\nmento simples, barato, de fácil manejo e com bons re-\n\nFEMINA 2021;49(3):134-41\n140 |\nCAPA\nsultados embasados pela literatura, os COCs têm sido \namplamente utilizados no controle da dor pélvica asso-\nciada à endometriose. Porém, ainda não está claro qual \nseria o mecanismo pelo qual esse regime de tratamento \nage sobre os focos de endometriose.\nSeria interessante notar que, em pacientes cujo prin-\ncipal sintoma é a dismenorreia, o uso contínuo de COC, \nisto é, sem pausa, levando à amenorreia, deve ser consi-\nderado, promovendo melhores resultados em curto pra-\nzo no controle da dismenorreia e na melhora da quali-\ndade de vida das pacientes.(44)\nAGONISTAS DO GNRH \nSeu uso em endometriose foi descrito pela primeira vez \nem 1982, em um estudo-piloto em que cinco pacientes \nutilizaram essa medicação subcutânea diariamente por \num mês e apresentaram melhora clínica significativa.(45) \nDesde então, vários estudos foram realizados, compa -\nrando essa classe de drogas com os tratamentos para \nendometriose já existentes, mostrando excelente res -\nposta terapêutica, com melhora significativa na dor \npélvica associada à endometriose e maior tempo para \nrecidiva dos sintomas e para o aparecimento de lesões \ncísticas ovarianas (endometriomas). \nO tempo exato de utilização dessa classe de medica-\nmento no tratamento clínico da dor associada à endo-\nmetriose ainda não está definido na literatura. Alguns \nautores preconizam o uso por seis meses, outros, por \ntrês meses, porém a tendência parece ser utilizar pelo \nmenor tempo necessário. Hornstein et al.(46) compararam \no uso de GnRHa por três e seis meses de tratamento em \npacientes com dor pélvica associada à endometriose e \nevidenciaram não haver diferença entre os dois perío-\ndos de tratamento no que se refere a melhora da dor, \ntempo de recidiva dos sintomas ou necessidade de tra-\ntamento clínico ou cirúrgico posterior.(46)\nMas, com certeza, o grande inconveniente do uso de \nGnRHa no tratamento da dor associada à endometriose \né a ocorrência de efeitos adversos secundários ao hi-\npoestrogenismo, sendo os principais as ondas de calor \ne o ressecamento vaginal, que podem estar presentes \nem até 90% dos casos. Porém, esses não são os úni-\ncos efeitos colaterais; entre os menos frequentes, pode-\nmos citar cefaleia, tontura, labilidade emocional, acne, \nmialgia, edema, redução do volume mamário, ganho de \npeso, diminuição da libido e insônia. Outro grande pro-\nblema é a perda de massa óssea decorrente do hipoes-\ntrogenismo induzido por seu uso, que pode variar de \n3% a 6% em um período de seis meses de uso e até 12% \nem um ano. Para evitar essa perda óssea e minimizar os \nefeitos colaterais, pode-se utilizar a terapia add-back, \nque é a utilização de baixas doses de progestagênios \nisolados ou associados a estrogênios durante o uso de \nGnRHa.(47) Todavia, considerações cautelosas devem ser \nfeitas quando da análise da prescrição de agonistas do \nGnRH para mulheres jovens, antes da aquisição do pico \nde massa óssea.\nCONCLUSÃO\nA prevalência da endometriose é bastante elevada, es -\npecialmente em pacientes portadoras de infertilidade \ne dor pélvica crônica. O impacto biopsicossocial dessa \nintrigante e enigmática doença é elevado, tanto em nível \nindividual como de saúde pública. O tratamento sempre \ndeve ser individualizado, levando em consideração não \napenas as evidências existentes em relação à eficácia \ndos diferentes regimes terapêuticos, mas também todas \nas demais variáveis determinantes do sucesso terapêu-\ntico, visando, em última instância, à promoção da me-\nlhoria global da qualidade de vida das pacientes. \nREFERÊNCIAS\n1. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual \ndissemination of endometrial tissue into the pelvic cavity. \nAm J Obstet Gynecol. 1927;14(4):422-69. doi: 10.1016/S0002-\n9378(15)30003-X\n2. Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med. \n2010;362(25):2389-98. doi: 10.1056/NEJMcp1000274\n3. Ruiz-Velasco V. Endometriosis. Ciudad de México: Intersistemas; \n2004.\n4. Fernandez H, Harmas A. [Clinical presentation and natural history \nof endometriosis]. Rev Prat. 1999;49(3):258-62. French.\n5. Brosens I, Puttemans P, Benagiano G. Endometriosis: a life cycle \napproach? Am J Obstet Gynecol. 2013;209(4):307-16. doi: 10.1016/j.\najog.2013.03.009\n6. Vercellini P, Crosignani PG, Abbiati A, Somigliana E, Viganò P, \nFedele L. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the \nother side of the story. Hum Reprod Update. 2009;15(2):177-88. doi: \n10.1093/humupd/dmn062\n7. Ridley JH. The histogenesis of endometriosis: a review of facts and \nfancies. Obstet Gynecol Survey. 1968;23(1):1-35.\n8. Sampson JA. Metastatic or embolic endometriosis due to the \nmenstrual dissemination of endometrial tissue into the venous \ncirculation. Am J Pathol. 1927;3(2):93-110.\n9. Crosignani P, Olive D, Bergqvist A, Luciano A. Advances in the \nmanagement of endometriosis: an update for clinicians. Hum \nReprod Update. 2006;12(2):179-89. doi: 10.1093/humupd/dmi049\n10. Wu MY, Ho HN. The role of cytokynes in endometriosis. Am J Reprod \nImmunol. 2003;49(5):285-96. doi: 10.1034/j.1600-0897.2003.01207.x\n11. D’Hooghe TM, Debrock S, Hill JA, Meuleman C. Endometriosis and \nsubfertility: is the relationship resolved? Semin Reprod Med. \n2003;21(2):243-54. doi: 10.1055/s-2003-41330\n12. Simpson JL, Elias S, Malinak LR, Buttram VC Jr. Heritable aspects \nof endometriosis. I. Genetic studies. Am J Obstet Gynecol. \n1980;137(3):327-31. doi: 10.1016/0002-9378(80)90917-5\n13. Cahill DJ, Wardle PG, Maile LA, Harlow CR, Hull MG. Ovarian \ndysfunction in endometriosis-associated and unexplained \ninfertility. J Assist Reprod Genet. 1997;14(10):554-7. doi: \n10.1023/a:1022568331845\n14. Farquhar CM. Extracts from the “clinical evidence”. Endometriosis. \nBMJ. 2000;320(7247):1449-52. doi: 10.1136/bmj.320.7247.1449\n15. Fassbender A, Burney RO, O DF, D’Hooghe T, Giudice L. Update on \nbiomarkers for the detection of endometriosis. Biomed Res Int. \n2015;2015:130854. doi: 10.1155/2015/130854\n\nFEMINA 2021;49(3):134-41\n| 141 \nENDOMETRIOSE – ASPECTOS CLÍNICOS DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO\n16. Berker B, Seval M. Problems with the diagnosis of endometriosis. \nWomens Health (Lond). 2015;11(5):597-601.  doi: 10.2217/whe.15.44\n17. Riazi H, Tehranian N, Ziaei S, Mohammadi E, Hajizadeh E, Montazeri \nA. Clinical diagnosis of pelvic endometriosis: a scoping review. BMC \nWomens Health. 2015;15:39. doi: 10.1186/s12905-015-0196-z\n18. Ballard KD, Seaman HE, de Vries CS, Wright JT. Can symptomatology \nhelp in the diagnosis of endometriosis? Findings from a national \ncase-control study – Part 1. BJOG. 2008;115(11):1382-91. doi: \n10.1111/j.1471-0528.2008.01878.x\n19. Rosa E Silva AC, Rosa E Silva JC, Ferriani RA. Serum CA-125 in the \ndiagnosis of endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2007;96(3):206-7. \ndoi: 10.1016/j.ijgo.2006.11.016\n20. Gupta D, Hull ML, Fraser I, Miller L, Bossuyt PM, Johnson N, et \nal. Endometrial biomarkers for the non-invasive diagnosis of \nendometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4(4):CD012165. doi: \n10.1002/14651858.CD012165\n21. Morassutto C, Monasta L, Ricci G, Barbone F, Ronfani L. Incidence \nand estimated prevalence of endometriosis and adenomyosis in \nnortheast italy: a data linkage study. PLoS One. 2016;11(4):e0154227. \ndoi: 10.1371/journal.pone.0154227\n22. Mattos LA, Goncalves MO, Andres MP, Young SW, Feldman M, Abrão \nMS, et al. Structured ultrasound and magnetic resonance imaging \nreports for patients with suspected endometriosis: guide for \nimagers and clinicians. J Minim Invasive Gynecol. 2019;26(6):1016-25. \ndoi: 10.1016/j.jmig.2019.02.017\n23. Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Roseau G, Thomassin-Naggara I, \nDarai E. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal \nsonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic \nresonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. \nFertil Steril. 2009;92(6):1825-33. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.09.005\n24. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe \nT, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with \nendometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400-12. doi: 10.1093/\nhumrep/det457\n25. Young SW, Dahiya N, Patel MD, Abrão MS, Magrina JF, Temkit M, et al. \nInitial accuracy of and learning curve for transvaginal ultrasound \nwith bowel preparation for deep endometriosis in a US tertiary \ncare center. J Minim Invasive Gynecol. 2017;24(7):1170-6. doi: \n10.1016/j.jmig.2017.07.002\n26. Guerriero S, Condous G, van den Bosch T, Valentin L, Leone FP, Van \nSchoubroeck D, et al. Systematic approach to sonographic evaluation \nof the pelvis in women with suspected endometriosis, including \nterms, definitions and measurements: a consensus opinion from the \nInternational Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound \nObstet Gynecol. 2016;48(3):318-32. doi: 10.1002/uog.15955\n27. Reid S, Lu C, Condous G. Can we improve the prediction of pouch of \nDouglas obliteration in women with suspected endometriosis using \nultrasound-based models? A multicenter prospective observational \nstudy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(12):1297-306. doi: 10.1111/\naogs.12779\n28. Craig EV, Shannon LM, Andreotti RF. \nThe complementary role of ultrasound and magnetic \nresonance imaging in the evaluation of endometriosis: \na review. Ultrasound Q. 2020;36(2):123-32. doi: 10.1097/\nRUQ.0000000000000458\n29. Abrão MS, Petraglia F, Falcone T, Keckstein J, Osuga Y, Chapron C. \nDeep endometriosis infiltrating the recto-sigmoid: critical factors to \nconsider before management. Hum Reprod Update. 2015;21(3):329-\n39. doi: 10.1093/humupd/dmv003\n30. Bazot M, Bharwani N, Huchon C, Kinkel K, Cunha TM, Guerra A, et \nal. European society of urogenital radiology (ESUR) guidelines: MR \nimaging of pelvic endometriosis. Eur Radiol. 2017;27(7):2765-75. doi: \n10.1007/s00330-016-4673-z\n31. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D’Hooghe T, Dunselman G, \nGreb R, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of \nendometriosis. Hum Reprod. 2005;20(10):2698-704. doi: 10.1093/\nhumrep/dei135\n32. Kistner RW. The use of newer progestins in the treatment of \nendometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1958;75(2):264-78. doi: \n10.1016/0002-9378(58)90384-3\n33. Luciano AA, Turksoy RN, Carleo J. Evaluation of oral \nmedroxyprogesterone acetate in the treatment of endometriosis. \nObstet Gynecol. 1988;72(3 Pt 1):323-7.\n34. Harrison RF, Barry-Kinsella C. Efficacy of medroxyprogesterone \ntreatment in infertile women with endometriosis: a prospective, \nrandomized, placebo-controlled study. Fertil Steril. 2000;74(1):24-30. \ndoi: 10.1016/s0015-0282(00)00577-x\n35. Vercellini P, De Giorgi O, Oldani S, Cortesi I, Panazza S, Crosignani \nPG. Depot medroxyprogesterone acetate versus an oral \ncontraceptive combined with very low-dose danazol for long-\nterm treatment of pelvic pain associated with endometriosis. \nAm J Obstet Gynecol. 1996;175(2):396-401. doi: 10.1016/s0002-\n9378(96)70152-7\n36. Nieto A, Tacuri C, Serra M, Keller J, Cortés-Prieto J. Long-term follow-\nup of endometriosis after two different therapies (gestrinone and \nbuserelin). Clin Exp Obstet Gynecol. 1996;23(4):198-204.\n37. Gestrinone Italian Study Group. Gestrinone versus a gonadotropin-\nreleasing hormone agonist for the treatment of pelvic pain \nassociated with endometriosis: a multicenter, randomized, \ndouble-blind study. Fertil Steril. 1996;66(6):911-9. doi: 10.1016/s0015-\n0282(16)58682-8\n38. Fedele L, Arcaini L, Bianchi S, Baglioni A, Vercellini P. Comparison \nof cyproterone acetate and danazol in the treatment of pelvic pain \nassociated with endometriosis. Obstet Gynecol. 1989;73(6):1000-4. \ndoi: 10.1097/00006250-198906000-00019\n39. Muneyyirci-Delale O, Karacan M. Effect of norethindrone acetate in \nthe treatment of symptomatic endometriosis. Int J Fertil Womens \nMed. 1998;43(1):24-7.\n40. Vercellini P, Aimi G, Panazza S, De Giorgi O, Pesole A, Crosignani PG. \nA levonorgestrel-releasing intrauterine system for the treatment of \ndysmenorrhea associated with endometriosis: a pilot study. Fertil \nSteril. 1999;72(3):505-8. doi: 10.1016/s0015-0282(99)00291-5\n41. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A, Raffaelli R. Use of \nlevonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment \nof rectovaginal endometriosis. Fertil Steril. 2001;75(3):485-8. doi: \n10.1016/s0015-0282(00)01759-3\n42. Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, Hassan D, Rosa e Silva JC, Podgaec \nS, et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing \nintrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment \nof chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reprod. \n2005;20(7):1993-8. doi: 10.1093/humrep/deh869\n43. Vercellini P, Trespidi L, Colombo A, Vendola N, Marchini M, \nCrosignani PG. A gonadotropin-releasing hormone agonist versus \na low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with \nendometriosis. Fertil Steril. 1993;60(1):75-9.\n44. Edelman AB, Gallo MF, Jensen JT, Nichols MD, Schulz KF, Grimes \nDA. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined oral \ncontraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. \n2005;(3):CD004695. doi: 10.1002/14651858.CD004695.pub2\n45. Meldrum DR, Chang RJ, Lu J, Vale W, Rivier J, Judd HL. “Medical \noophorectomy” using a long-acting GnRH agonist – a possible \nnew approach to the treatment of endometriosis. J Clin Endocrinol \nMetab. 1982;54(5):1081-3. doi: 10.1210/jcem-54-5-1081\n46. Hornstein MD, Yuzpe AA, Burry KA, Heinrichs LR, Buttram VL Jr, \nOrwoll ES. Prospective randomized double-blind trial of 3 versus \n6 months of nafarelin therapy for endometriosis associated pelvic \npain. Fertil Steril. 1995;63(5):955-62.\n47. Surrey E; the Add-Back Consensus Working Group. Add-back \ntherapy and gonadotropin-releasing hormone agonists in the \ntreatment of patients with endometriosis: can a consensus \nbe reached? Fertil Steril. 1999;71(3):420-4. doi: 10.1016/s0015-\n0282(98)00500-7","source_license":"CC0","license_restricted":false}